PREVENCION CARDIOVASCULAR

EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL (MAPA). USO ACTUAL

MARIO BENDERSKY Profesor de Farmacologa. Universidad Nacional de Crdoba. Jefe Unidad de HTA. Instituto Modelo de Cardiologa Crdoba Direcci n postal: Mario Bendersky. IMC. Av. Sagrada Familia 330. 5003 Crdoba. Argentina.
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El monitoreo ambulatorio de presin arterial (MAPA) es una metodologa incruenta que ha contribuido a un mayor conocimiento de la fisiologa tensional y de las variaciones diurnas del perfil tensional. Ha permitido estratificar mejor los pacientes ya que permite reconocer los hipertensos de guardapolvo blanco, un grupo con buen pronstico entre cuyos integrantes deben acentuarse las medidas no farmacolgicas de tratamiento, pues no es necesario administrar drogas. Tambin permite clasificar a los pacientes segn el comportamiento de la presi n nocturna e identificar a los pacientes con insuficiente o exagerado descenso tensional nocturno que constituyen grupos de mayor riesgo. Adem s, el MAPA hace posible un seguimiento importante de los pacientes tratados con drogas y permite valorar su eficacia, la duracin del efecto y el reconocimiento de los pacientes refractarios verdaderos al tratamiento, lo cual impide sobretratarlos. Dados los resultados de estudios como el SystEur, que prueban tambin un mayor valor pronstico que las mediciones de consultorio, este mtodo puede ser considerado un complemento muy til en el diagnstico y tratamiento de los pacientes. Rev Fed Arg Cardiol 29: 518-521, 2000 En esta presentaci n consideraremos, en primer lugar, la importancia del MAPA en el diagnstico de la hipertensi n arterial (HTA) o de situaciones relacionadas con la estratificaci n de riesgo de los pacientes. Luego describiremos el papel actual de esta metodologa en lo que respecta a la evaluacin de los tratamientos antihipertensivos. Diagnstico La importancia del mtodo est relacionada con el hecho de que los valores obtenidos, especialmente los promedios tensionales, presentan una correlacin elevada con los diversos daos tisulares que causa la HTA (daos de rgano blanco), correlacin ms alta que la que surge de las mediciones en consultorio, lo cual hace pensar que estn ms cerca de la TA verdadera de los pacientes. Los valores obtenidos por mediciones en el consultorio tienen una correlacin pobre con esos da os, pero presentan un valor pronstico que todava no ha sido suficientemente probado con el MAPA, probablemente por un escaso tiempo de seguimiento. Hay trabajos de investigacin recientes, realizados sobre todo en el norte de Italia, que demuestran un mayor valor pronstico de los datos obtenidos por MAPA en relacin con las mediciones casuales en consultorio, pero todava estos trabajos son escasos y necesitan confirmacin. Los resultados del trabajo SystEur son concordantes con los italianos y tambin revelan mayor valor pronstico de las mediciones por MAPA. No obstante todava en la actualidad continuamos considerando como patrn de referencia (gold standard) a las mediciones repetidas en el consultorio, y utilizamos el nuevo mtodo como complementario para aclarar situaciones grises, confusas, en el diagnstico de la HTA o en la estratificacin de riesgo CV de los pacientes. Un buen ejemplo de estas situaciones es la llamada hipertensin de consultorio o hipertensin de guardapolvo blanco (HGB) en la que los pacientes presentan repetidamente cifras tensionales elevadas en el consultorio mientras que las mediciones ambulatorias automticas en un da normal revelan promedios tensionales normales. La HGB es una situacin bastante comn; se ha establecido una incidencia de 1 cada 4/5 pacientes en los que se diagnostica HTA leve en el consultorio y la incidencia crece en los sujetos aosos, sobre todo con TA sist lica elevada. Lgicamente la cantidad disminuye a medida que crecen las cifras tensionales, o sea que es ms rara en hipertensos moderados y severos.

Los estudios efectuados en este grupo de pacientes con HGB revelan resultados bastante controvertidos y confirman que nos encontramos ante una situaci n gris de diagnstico; no obstante la mayor parte de los seguimientos demuestran mejor pronstico y menores daos tisulares hipertensivos en los pacientes con HTA de consultorio que en los pacientes hipertensos establecidos, y valores muy cercanos a los hallados en normotensos, por lo cual la tendencia actual es implementar cambios de estilo de vida (medidas no farmacolgicas) y controles peridicos, pero no drogas antihipertensivas. Se sabe, entonces, que un nmero significativo de pacientes con diagn stico de HTA leve a quienes no se les efectu MAPA y que estn bajo tratamiento farmacolgico, probablemente no lo necesitan. Deberamos sospechar la HGB en casos de TA elevada en consultorio, sin daos de rgano blanco, situaci n frecuente en la prctica mdica cotidiana; algunos de estos pacientes seran hipertensos de consultorio. La situaci n inversa, sujetos normotensos en el consultorio mdico e hipertensos en el resto de un da normal, es menos frecuente y ms difcil de sospechar; se observa ms en mdicos y son pacientes con daos tisulares mayores que lo que sugieren sus tomas en la consulta. Deber an ser tratados enrgicamente. Otras circunstancias, como aquellas en las que el paciente plantea sntomas compatibles con cambios tensionales o sntomas cardiovasculares paroxsticos difciles de explicar, son indicaciones del MAPA. Otra utilidad del MAPA referida al diagnstico es el conocimiento del perfil tensional de los pacientes, sobre todo el comportamiento nocturno y la velocidad de ascenso matinal de la presin arterial. A pesar de que la repetitibilidad de los cambios nocturnos no es buena, revela una forma reaccional en muchos pacientes y, lo que es ms importante, esta modalidad demostr correlacin con daos y pronstico, de manera que puede tener trascendencia prctica. Los pacientes se clasifican, segn el porcentaje de descenso nocturno de la presi n, en: dippers que son aquellos cuya presin nocturna desciende entre un 10% y un 20% (comportamiento de la mayora, entre el 65% y el 75%); non dippers que son aquellos cuya TA nocturna desciende menos de un 10% (entre 20 y 25%); unos pocos cuya presin nocturna es ms elevada que la diurna y a los que podemos definir como pacientes con ritmo circadiano invertido; y por ltimo, pacientes cuya TA nocturna desciende ms de un 20% (overdippers). Distintos estudios han demostrado menos daos tisulares y mejor pronstico en pacientes dippers cuyo comportamiento parecera ser normal y el ms benigno. Los pacientes non dippers presentan mayor incidencia de hipertrofia ventricular y ms eventos CV en seguimientos longitudinales de varios aos; los overdippers presentan mayor incidencia de infartos lacunares cerebrales y episodios de isquemia miocrdica silente. En los resultados de un seguimiento a ms de 3 aos realizado en el centro de Italia por Verdecchia y col, los hipertensos nondippers mostraron peor pronstico que los dippers y tambin los pacientes hipertensos de guardapolvo blanco presentaron una tasa de eventos similar a los normotensos y superior a los grupos de hipertensos. Hoy sabemos que dentro del frecuente grupo de pacientes que reducen o invierten el descenso tensional nocturno hay muchos pacientes con trastornos neurovegetativos, como diabticos, cardiotrasplantados, insuficientes renales, apneicos del sueo y pacientes con HTA secundaria. Al ascenso brusco de la presin en las primeras horas de la maana se le atribuye ser uno de los factores desencadenantes de IAM y ACV en esas horas, y el MAPA permite su estudio. Frecuentemente esta velocidad de aumento es mayor en pacientes con un descenso exagerado de la presi n nocturna y se les llama pickers. Es deseable un ascenso matinal menos brusco y en pacientes hipertensos tratados, la medicacin debera enlentecer la pendiente. Evaluacin de tratamientos La indicacin menos discutida del MAPA, es la evaluacin de los tratamientos de la HTA. En investigaciones de grupos italianos (estudios PIUMA y SAMPLE) la regresi n ventricular con tratamiento farmacolgico se correlacion mejor con las mediciones del MAPA que las de consultorio, lo que confirma el valor del mtodo para evaluar los cambios inducidos por tratamientos. Se pueden comparar los valores pre vs postratamiento de los promedios de 24 horas, diurno y nocturno, que son los parmetros que han demostrado mayor valor, las cargas tensionales (% del tiempo con TA

elevada por encima de los valores lmite de corte: 135/85 mmHg para el da, y 120/75 mmHg para la noche), las variaciones circadianas da-noche, y sobre todo la duracin del efecto de drogas. La variabilidad tensional se debe medir con mtodos continuos, por ejemplo intraarteriales, pero los desvos estndar de los promedios, obtenidos con MAPA, se acercan al concepto de variabilidad, y en algunos estudios han demostrado correlaciones con el pronstico de los pacientes. La duracin del efecto hipotensor es un detalle importante porque incidir en la cantidad de tomas diarias de cada medicamento. Est probado que a medida que se aumenta la cantidad de tomas, disminuye la adherencia de los pacientes al tratamiento, y el mayor cumplimiento se observa cuando se usa una monodosis diaria. Dado que en distintos trabajos se prob que la adherencia de los pacientes al tratamiento antihipertensivo es de menos del 50% al ao, es que el punto adquiere relevancia especial. Una forma de medicin de la duracin del efecto es el clculo de la relacin valle:pico de la accin de una droga. Una vez administrada la droga el efecto aumenta, llega a un pico mximo, y luego va descendiendo lentamente, a medida que disminuye la concentraci n plasmtica y a nivel del receptor. Le llamamos pico al efecto mximo y valle al efecto en el momento de administrar la medicaci n al da siguiente (24 horas de la toma inicial). La relacin valle:pico valora entonces cu nto queda a las 24 horas del efecto mximo de la medicaci n o la accin residual en el momento de la nueva toma. Cuanto ms cerca de la unidad, o del 100% si se expresa en porcentaje, mayor el efecto residual y menor fluctuacin tensional. Se acepta que las drogas que han sido estudiadas y muestran una relaci n valle:pico mayor del 50%, son las que pueden administrarse una sola vez por da. El mayor efecto residual permite el olvido de una toma, sin picos peligrosos al tomarla ms tarde, pues se conserva todav a parte de la accin, y adems la menor fluctuacin tensional con estos medicamentos evita reflejos, que podran ser responsables de una mayor incidencia de efectos adversos (por ejemplo, menos mareos o palpitaciones por violento efecto hipotensor) y pueden tener importancia en la proteccin tisular. Ruzicka y col probaron que formas de accin prolongada y relacin V:P elevada poseen mayor capacidad de regresi n de la hipertrofia ventricular, a pesar de efectos antihipertensivos similares a otras de accin ms aguda. Una ventaja ms de las drogas con mayor relaci n valle:pico, o sea accin ms prolongada, es que impiden el ascenso brusco de la presin a la maana siguiente, al que se atribuye, aunque sea en parte, importancia en el desencadenamiento de infartos y ACV a esa hora, tal como ya fue explicado anteriormente. Tambin podemos valorar la duraci n del efecto medicamentoso con esta metodologa, analizando el descenso tensional, comparativo contra placebo, o contra otra droga, ocurrido en las ltimas horas del estudio, por ejemplo estudiando cunto baj la TA en el perodo que va entre las 4 y las 8 de la maana. As se podr tener una idea bastante veraz acerca de cmo estamos cubriendo teraputicamente esas horas de mayor vulnerabilidad CV. Las cifras lmite entre normo e hipertensi n todava se discuten, aunque se debe remarcar que las poblaciones normotensas estudiadas con MAPA muestran presiones promedio de 24 horas de 120/75 mmHg o menos, con cifras nocturnas an inferiores. Recordar que los promedios del MAPA son menores a los valores registrados en el consultorio. Uno de cada cuatro o cinco pacientes catalogados de resistentes al tratamiento, poseen cifras normales al estudiarse con MAPA, y el reconocimiento de esta situacin evita sobretratarlos. En resumen: El MAPA es una metodologa que nos permite acercar ms a la presin verdadera de nuestros pacientes, y ha mejorado notablemente el diagnstico y el control teraputico antihipertensivo. SUMMARY AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING (ABPM). CURRENT USE Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) is a non-invasive methodology which has contributed to a better knowledge of BP physiology and daily variations of pressure profile. ABPM let physicians to better

stratify patients, it let us to recognize White-Coat Hypertensives , a group with good prognosis in whom physicians must emphasize non-pharmacological therapy. ABPM also let physicians to classify patients looking at night BP changes, identifying patients with not enough or exaggerated nocturnal BP lowering, both of them are high risk groups patients.Besides, ABPM makes possible drug-treated patient follow-up, evaluating drug efficacy, effect duration, and identifying true refractory to therapy hypertensive patients. Taking into account that some study results have proven more prognostic value than office BP records (SystEur Study), this method is emerging as a very useful complementary method for diagnostic and treatment of hypertensive patients. Lecturas sugeridas
Bendersky M, Kuschnir E: El MAPA en la evaluacin de la efectividad de drogas antihipertensivas. Rev Fed Arg Cardiol 23: 19, 1994. Bendersky M, Paart MS, Resk J, Bargero P, Kuschnir E: MAPA, evaluacin de pacientes con inversi n del ritmo circadiano. Rev Fed Arg Cardiol 24: 202, 1995. Bendersky M, Resk J, Roldn E, Kuschnir E: Relacin valle:pico por MAPA en HTA esencial. Rev Fed Arg Cardiol 25: 317, 1996. Csajka C, Buclin T y col: Pharmacokinetic-pharmacodynamic profile of angiotensin II receptor antagonists. Clin Pharmacokinetic 32: 1, 1997. Mancia G: Ambulatory blood pressure monitoring: research and clinical application. J Hypertens 8 (Suppl 7): S1, 1990. Mc Innes GT: Angiotensin II antagonists. Therapeutics 4: 273, 1997. Resk J, Bendersky M, Sgammini H, Rold n E, Breglia R, Kuschnir E: El MAPA en la evaluacin del efecto teraputico de drogas antihipertensivas: un estudio con nifedipina OROS. Rev Fed Arg Cardiol 21: 361, 1992. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G y col: Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 24: 793, 1994. Staessen J, Bieniaszewski L, O Brien E y col: Noceturnal BP fall on ambulatory monitoring in a large international database. Hypertension 29: 30, 1997. White WB: Analysis of ambulatory BP data in antihypertensive drug trials. J Hypertens 9 (Suppl I): 27S, 1991. White WB, Zanchetti A: Chronobiology in cardiovascular disease. Proceedings from the European Society of Cardiology. Blood Pressure Monitoring 3: 27, 1998. Tope CETIFAC Bioingenier a UNER 1994-2000. Reservados todos los derechos