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Sade, trabalho e formao profissional

Antenor Amncio Filho M. Cecilia G. B. Moreira

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros AMNCIO FILHO, A., and MOREIRA, MCGB., orgs. Sade, trabalho e formao profissional [online]. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997. 138 p. ISBN 85-85471-04-2. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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SADE, TRABALHO FORMAO PROFISSIONAL

FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidente Eloi de Souza Garcia Vice-Presidente de Ambiente, Comunicao e Informao Maria Ceclia de Souza Minayo EDITORA FIOCRUZ Coordenadora Maria Ceclia de Souza Minayo Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Carolina . Bori Charles Pessanha Hooman Momen Jaime L. Benchimol Jos da Rocha Carvalheiro Luiz Fernando Ferreira Miriam Struchiner Paulo Amarante Paulo Gadelha Paulo Marchiori Buss Vanize Macdo Zigman Brener Coordenador Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes

SADE, TRABALHO FORMAO PROFISSIONAL

Antenor Amncio Filho M. Cecilia Q. B. Moreira


Organizadores

Copyright 1997 dos autores Todos os direitos desta edio reservados FUNDAO OSWALDO CRUZ/EDITORA ISBN:85-85471-04-2 Capa, Projeto Grfico e Editorao Eletrnica Anglica Mello Imagem da Capa Ilustrao baseada no desenho "Propores da figura humana", de Leonardo da Vinci (Galleria Dell'Accademia, Veneza) Reviso Fani Knoploch Digitao Cenira Fernandes Superviso Editorial Walter Duarte

A PUBLICAO DESTE LIVRO RESULTADO DE TRABALHO DESENVOLVIDO PELA SECRETARIA EDITORIAL DE DIVULGAO DA ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, DA FUNDAO OSWALDO CRUZ.

Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho A484s Amncio Filho, Antenor (Org.) Sade, trabalho e formao profissional./Organizado por Antenor Amncio Filho e M. Cecilia G. B. Moreira - Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997. 138p. 1. Ocupaes em sade. 2. Educao profissional. 3 Pessoal tcnico de sadeeducao. I. Moreira, M. Cecilia G. B. (Org.). CDD.- 20. ed. -610.73

1997 EDITORA FIOCRUZ Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Trreo - Manguinhos 21041-210 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: 590-3789 ramal 2009 Fax.: (021) 280-8194

AUTORES

Alina Maria de Almeida Souza Professora do Departamento de Sade Coletiva e Ncleo de Estudos de Sade Pblica da Universidade de Braslia

Hsio de Albuquerque Cordeiro Professor do Instituto de Medicina Social da Uerj

J o a q u i m Alberto C a r d o s o d e M e l o Professor do Departamento de Cincias Sociais da Ensp/Fiocruz e da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz

Maria Ceclia de Souza Minayo Professora Adjunta do Departamento de Cincias Sociais da Ensp/Fiocruz

M a r i a U m b e l i n a C a i a f a Salgado Professora do Programa de Ps-Graduao em Educao da Universidade Federal do Esprito Santo

M a r l i a Bernardes M a r q u e s Professora e Pesquisadora da Fiocruz

Roberto Passos N o g u e i r a Assessor do Ministrio da Sade

Rogrio V a l l e Professor d o Programa de Engenharia de Produo da C o p p e / U F R J

A Joaquim Alberto Cardoso de Melo

SUMRIO

PREFCIO APRESENTAO INTRODUO I. S A D E : C O N C E P E S P O L T I C A S P B L I C A S 1. SADE D O E N A C O M O EXPRESSO CULTURAL

11 13 19

Maria Ceclia de Souza Minayo


2. O C O N C E I T O DE NECESSIDADES DE SADE AS POLTICAS SANITRIAS

31 41 49

Hsio de Albuquerque Cordeiro 3. Debate


II. R E L A E S D E T R A B A L H O N O S E T O R S A D E 4. EDUCAO SADE: DIMENSES DA V I D A DA EXISTNCIA HUMANA

Joaquim Alberto Cardoso de Melo


5. As DIMENSES D O TRABALHO EM SADE

65 71 77

Roberto Passos Nogueira 6. Debate


III. F O R M A O PROFISSIONAL: DIAGNSTICO PARTICIPANTES PARADIGMA DA ORGANIZAO D O TRABALHO A FORMAO

7.

Novo

PROFISSIONAL NA REA DA SADE

Maria Umbelina Caiafa Salgado


8. PROFISSIONALIZAO DE TRABALHADORES DE SADE DE NVEL M D I O : PROBLEMAS DESAFIOS

83

Alina Maria de Almeida Souza 9. Debate


IV. A Q U E S T O T E C N O L C I C A A Q U A L I F I C A O PROFISSIONAL

93 99

10. CINCIA, T E C N O L O G I A QUALIFICAO PROFISSIONAL EM SADE

Marlia Bernardes Marques


11. QUALIFICAO T C N I C A QUALIFICAO S O C I A L : EM BUSCA DE UMA VISO PS-HABERMASIANA

109

Rogrio Vallc 12. Debate


HOMENAGEM A JOAQUIM ALBERTO C A R D O S O DE MELO

11 7 121
127

PREFCIO

Em 1989, quando a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, da Fundao Oswaldo Cruz, realizou o seminrio Choque Terico II, sobre o tema "Sade, trabalho e formao profissional", colocava um desafio aos participantes: daquele evento deveriam brotar sementes de novas propostas para a formao de profissionais, para a superao do conceito de que o trabalhador de sade um 'recurso' que d sustentao ao sistema de sade. O seminrio aglutinou um conjunto de profissionais comprometidos com um projeto educacional preocupado com o homem e no com o mercado de trabalho, em busca de referenciais capazes de resgatar a unidade entre teoria e prtica, entre o saber e o fazer. Nele discutiram-se desde as concepes de sade at a qualificao necessria aos trabalhadores diante dos novos desafios tecnolgicos colocados pela sociedade. Nos debates, analisou-se a concepo mdica sobre doena, que a hegemnica, enquanto base para todo o processo tradicional de interveno dos profissionais. " preciso educar a populao para, pelo menos, entender e saber tratar as doenas." A partir da, se coloca a transmisso de determinado saber como finalidade da atuao profissional, sem que se considere a maneira como a sociedade (ou grupos dela) v a questo e que cdigos manipula. Historicamente, as polticas pblicas construdas em nosso pas entenderam este binmio sade-doena como uma dicotomia, fragmentando Sade Pblica e Medicina Curativa. Isto tanto do ponto de vista da articulao entre os diferentes nveis de ateno, quanto no tocante organizao dos servios e sua gesto pelas diferentes esferas de governo. Nessa maneira de ver, uma coisa prevenir, cuja responsabilidade cabe a uma dada esfera de governo, e outra curar, o que compete a outra esfera, as quais mantm entre si permanente embate na obteno de recursos financeiros e de 'recursos humanos' para cumprir seus objetivos. Discutiu-se tambm, no seminrio, a privatizao das aes e servios de sade, ocorrida no Brasil, que fortaleceu a concepo do processo sade-doena,

voltada para a fora de trabalho, bem como o princpio da lucratividade do trabalho de prestao de cuidados de sade. Debateu-se, ainda, o processo de trabalho em sade, considerando, em primeiro lugar, que ele parte de um processo geral e, portanto, compartilha caractersticas comuns com os demais; em segundo lugar, que um servio que se funda numa inter-relao pessoal particular e intensa. Ademais, fragmentado, ainda que integre os aspectos intelectual e manual, tendo na regulao de sua produo um de seus aspectos mais complexos. Como atender, ento, intensa profissionalizao e exacerbada competitividade exigidas pelo processo produtivo atual? o seminrio prosseguiu instigante, discutindo tanto a viso radical que separa a tcnica da sociedade, quanto aquela que as funde, propondo uma compreenso do relacionamento entre ambas, que possuem racionalidades prprias, mas se questionam permanentemente. As apresentaes e os debates que se desenvolveram no seminrio certamente alimentaram pistas e apontaram possibilidades que a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio vem implementando, servindo de base para os que atuam no sentido de alterar o referencial tradicional da formao de profissionais. um dos modos encontrados pela Escola Politcnica de pensar-fazer, aprender-ensinar.

Arlindo Fbio Gmez de Souza Socilogo e sanitarista da Ensp/Fiocruz

APRESENTAO

Decorridos tantos anos do evento que hoje nos apresentado em forma de livro, julgamos pertinente compartilhar com o leitor os vestgios de uma histria (estria?) que sobrevivem leviandade de nossa memria, sempre, e cada vez mais, suscetvel aos modismos e novidades. E, ingenuidade seria negar, vestgios marcados pela certeza do ineditismo dos que foram autores e personagens de um projeto nos primrdios de sua construo. Contamos com a generosidade do leitor para com as paixes das que fazem esta apresentao. Todavia, reconhecemos, essa generosidade no precisar ser exagerada, pois, afinal de contas, sempre resta a certeza de que, nos textos que compem este livro, est salvaguardada a objetividade da discusso. Quanto sua pacincia... no podemos abrir mo. Pacincia para atravessar esta apresentao, o prefcio, a introduo. Sem estes itens, isto que se apresenta no poderia ser reconhecido como um livro... Pacincia (ou crena?) para com uma apresentao realizada a seis mos, em que trs personagens daquele "contexto histrico" pretendem sintetizar os fragmentos da memria de um grupo de (ex)jovens, que, talvez por charme, ainda hoje se apresentam como inexperientes profissionais. Em comum, todas as personagens, provavelmente por falta de originalidade, no percurso destes sete anos que nos distanciam daquelas discusses, saram em busca de 'novidades', e, inegavelmente, as verses que sobreviveram esto 'contaminadas' pelas 'novidades' apreendidas. Dito de outra forma, foram em busca do 'aprimoramento' profissional, e, no menos importante, no desistiram da briga pela 'busca de si'. Registramos a suspeita de que, por no serem 'competentes' o suficiente para escapar das marcas do tempo em que vivem, todas as personagens tanto falam de 1989 como de um passado longnquo quando ousam retratar aqueles anos idos, quanto o fazem a partir do presente. Mas, por maior (ou menor) que seja nosso compromisso com a objetividade, no conseguimos nos subtrair da certeza de que a vitalidade que pulsa neste livro s

poder ser compartilhada se conseguirmos, mesmo que palidamente, transportar o leitor para as motivaes dos que, por privilgio, viveram aquele momento. Do que trata o projeto? Do que fala este livro? Da "Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio: uma utopia em construo". Mas no se iludam (ou, se for o caso, no se assustem), no foram poucos os questionamentos e conseqentes discusses sobre a pertinncia da expresso 'utopia'. Bobagens. O termo ficou, e cada um acreditou na sua. O que demostra a pertinncia do termo. A referida expresso foi ttulo de um documento elaborado em 1987, quando da realizao do seminrio Choque Terico I, dois anos aps o incio das atividades desta Escola. Dentre outros temas e projetos discutidos por Srgio Arouca, Adindo Fbio e Luiz Fernando na comemorao pelo desafio de assumir a direo da mais importante instituio de pesquisas biolgicas na Amrica Latina, estava o de resgatar uma tradio iniciada por Oswaldo Cruz: a articulao entre a pesquisa, a produo, as atividades especficas dos servios de sade e o ensino. Era a partir deste princpio que a futura Escola deveria assumir a tarefa de coordenar e instituir a formao de profissionais tcnicos na Fundao Oswaldo Cruz. Joaquim Venncio seria o arqutipo (ou mito?) desse projeto. O que eu sei eu passo adiante - este foi o lema de um dos primeiros projetos assumidos pela Escola Politcnica, o Fazendo e Aprendendo. Um projeto que, dentre outros mritos, resgatou a tradio do princpio do trabalho fundamentado na relao mestre-aprendiz. Um projeto que nos permitiu constatar o orgulho do saberfazer dos marceneiros, tipgrafos, jardineiros, mecnicos etc. Da mesma forma, pesquisadores de diferentes laboratrios da instituio se dispuseram ao exerccio da arte da iniciao de jovens adolescentes nos 'mistrios' da pesquisa cientfica. No resistimos tentao de demonstrar o quanto este foi um projeto pioneiro tambm no que se refere preocupao com o social: a clientela era constituda por adolescentes, filhos dos funcionrios que recebessem os menores salrios na instituio, ou moradores das comunidades vizinhas. Os que participavam do projeto necessariamente deveriam comprovar suas matrculas na rede escolar de ensino e mensalmente recebiam uma bolsa de estudo. Caso o 'jovem aprendiz', por motivos justificados, estivesse afastado dos bancos escolares, a Escola ofertava a realizao do ensino na forma supletiva. Certamente, muitas das atividades desenvolvidas pela Escola Politcnica nos anos subseqentes, como, por exemplo, o Programa de Vocao Cientfica e o Curso Tcnico de Segundo Grau, em alguma medida, devem seus xitos s iniciativas daquele projeto. importante destacar que os jovens adolescentes no eram nossa clientela exclusiva. Desde sua origem, a Escola desenvolve seu trabalho em duas vertentes

principais: uma voltada para a formao de futuros profissionais e outra destinada qualificao e atualizao de profissionais j inseridos no mercado de trabalho. Eram tempos da VIII Conferncia Nacional de Sade, eram tempos de discutir a implantao da Reforma Sanitria do Pas, reforma esta que, pela particularidade do processo de trabalho que se realiza no setor sade, impunha a atualizao e reviso do processo de formao educacional dos profissionais que atuam neste setor. Por ser mais prazeroso e sedutor, iniciamos o trabalho pelo resgate da tradio. Afinal, como resistir aos encantos de Ricamor (Ritamor?)? Como no nos apresentarmos quelas milcias que durante anos, da plancie, construram e desconstruram planos para a ocupao do Castelo? Correndo o risco da indiscrio... bem verdade que, decorridos poucos dias da ocupao do Castelo, no foi difcil constatar a presena, dentre os sobreviventes que compunham a milcia, de marceneiros com alergia ao p da madeira, entomologistas que nunca tiveram coragem de segurar uma barata, telefonistas surdas, sanitaristas que sabiam da existncia de favelas por ouvir falar, porteiros mudos, assim como a inexistncia de expertos em educao. Aprender-fazer-ensinar-saber-fazer-ensinar-aprender... primeiros tempos. Assim foram nossos

No nos faltava bom humor e restavam-nos resqucios de exerccios de autocrtica, uma prtica que imaginamos tenha algum grau de parentesco com os exerccios de autoflagelao, muito comuns em algumas das diversas seitas medievais. Ouvimos dizer que Maria Beltro, com o grupo da paleoparasitologia, encontrou, em suas escavaes no campus de Manguinhos, alguns instrumentos que poderiam demonstrar que estes exerccios ainda eram praticados por contemporneos de Oswaldo Cruz. Os trabalhos de interpretao ainda no foram concludos, dizem, por culpa de um dos integrantes da equipe que insiste na hiptese de que estes eram instrumentos dos quais, vez ou outra, Ricamor lanava mo. Quanto a ns, atravs desses exerccios de autocrtica e conforme os instrumentos que gradativamente estavam sendo introduzidos para avaliar a produtividade do trabalho desenvolvido, julgvamos que o desafio principal ainda no havia sido respondido: como atualizar o projeto de Oswaldo Cruz? Por quais caminhos, por quais referenciais tericos responder aos desafios da formao de tcnicos diante das transformaes que ocorriam nos diferentes processos de trabalho neste final de sculo? No lembramos quem deu o nome, mas a busca de respostas a questes como estas nos levou realizao dos seminrios denominados Choque Terico I e Choque Terico II, ocorridos, respectivamente, em 1987 e 1989. Provavelmente, o nome e a proposta surgiram por termos acreditado que corramos o risco de excesso de pragmatismo, por estarmos excessivamente envolvidos pelas tarefas e paixes do cotidiano. Iniciava-se, de forma mais sistemtica, a construo da prtica da reflexo e formulao terica dos trabalhos desenvolvidos pelos profissionais desta Escola.

De qualquer forma, vista de hoje, a denominao dada aos seminrios nos parece extremamente adequada para marcar o ingresso da Escola no segundo dos desafios, a modernidade. Resolvemos iniciar as discusses pelo aspecto em que os indicadores, objetivos, sugeriam estar nossa maior fragilidade: os assuntos da educao. Fomos adotando e sendo adotados por novos mestres: Joaquim Alberto Cardoso de Melo e Gaudncio Frigotto. Pelas mos deles, fomos ampliando nossos crculos de discusses. Nesse momento, fomos privilegiados pela interlocuo com Dermeval Saviani, Miriam Jorge Warde, Nilda Alves e Zaia Brando. Mas, em um aspecto, quando da feitura desta apresentao, no conseguimos convergir para uma concluso: no tivemos condies de avaliar se fomos excessivamente modernos ou se, apesar dos esforos, nunca o fomos. O fato que o documento atravs do qual imaginvamos estar ingressando na "modernidade", aquele que fala de uma utopia em construo, insiste em que determinadas certezas deveriam continuar pautando o trabalho realizado por esta Escola: a certeza de que, apesar do caos, desorganizao e desmoralizao que sofrem os servios pblicos no Pas, a Fiocruz uma instituio respeitada pela populao e seu compromisso principal com essa populao; um documento que afirma que o projeto da Escola Politcnica no pretende mais do que explorar todas as potencialidades 'pedaggicas' da Fiocruz, a fim de que a populao, mais do que simples usuria dos seus servios e produtos, de fato tenha acesso ao conhecimento que aqui produzido; um documento que se insere no interior de uma conjuntura em que o debate da sade e da educao se colocam como coisa pblica. Se tnhamos iluses de que o seminrio nos apresentaria respostas s questes que a vivncia do cotidiano do trabalho tinha apontado, rapidamente elas se dissiparam. bem verdade que rebuscamos nosso vocabulrio, o que, por vezes, contribuiu para dificultar o dilogo, institucional ou pessoal. Passamos a falar de politecnia, de omnilateralidade, de reflexo da prxis, da diviso do trabalho intelectual e manual, da terceira (ou quarta?) revoluo industrial. Afinal, a automao do processo de trabalho est a demandar maior ou menor qualificao do trabalhador? Mas, se a razo estiver do lado dos que concluem que este um processo que acentua a desqualifi cao, como pensar a formao de tcnicos em nvel de segundo grau de ensino? De qualquer forma, delineava-se o horizonte das questes a serem enfrentadas terica e praticamente. Sem considerar o tanto de convergncia que possa existir no que se refere definio das polticas sociais para as reas da sade e da educao, era preciso identificar os vasos intercomunicantes, no caso, definidores para uma proposta de formao de profissionais para o setor sade.

Explicitou-se o entendimento de que a categoria trabalho era o eixo definidor da construo de uma proposta curricular. Trabalho entendido como capacidade exclusivamente humana de transformar a natureza, uma capacidade que permite ao homem produzir e modificar suas prprias condies de vida. Nas palavras de Der meval Saviani, " sobre a base do trabalho que surgiu a necessidade de conhecer a realidade e, portanto, a instruo e a educao". No mnimo, podemos testemunhar que o Choque Terico I nos legou os seguintes desafios: definir uma proposta de formao profissional que buscasse a superao das dicotomias entre um ensino propedutico e um ensino profissionalizante, entre a teoria e a prtica, entre o saber e o fazer. Mas, acima de tudo, que os currculos e a prtica pedaggica desenvolvidos nos cursos realizados por esta Escola, fossem os de formao ou os de qualificao profissional, no perdessem de vista a formao do homem em sua integridade, visto que a competncia tcnica no dispensa, ao contrrio, exige o domnio dos conhecimentos produzidos pela humanidade. Em relao quele primeiro seminrio, podemos constatar importantes avanos. O principal deles reside no fato de que o leitor no precisa depender dos fragmentos de nossas memrias. Sobreviveu um 'fragmento' em forma de 'materiali dade objetiva'. O que no nos impede de insistir em que este livro deve ser entendido como a continuao daquele dilogo. Deve ser apreendido como um dos fios que ao longo destes anos tem tecido os caminhos da utopia que motivou a construo da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio. com grande emoo que ns, integrantes da comisso organizadora do seminrio Choque Terico II, cumprimos o papel de apresentar o leitor s discusses travadas naquele evento. Cidade de So Sebastio do Rio de Janeiro, novembro de 1996. Bianca Antunes Cortes
Pesquisadora da Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz

Ignez Maria Ferreira Siqueira


Professora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz

Lcia Maria Dupret Vassalo do Amaral

Baptista

Professora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz

INTRODUO

O acelerado avano cientfico e tecnolgico que vem ocorrendo nas duas ltimas dcadas, com destaque para a crescente aplicao de um elenco de tecnologias referenciadas na microeletrnica, tem causado alteraes significativas nas formas de organizao do trabalho e nos processos de produo de bens e servios. Nessa transio, o modelo de produo em massa (taylorista/fordista) vai sendo substitudo por um novo paradigma tcnico-econmico, calcado na denominada "produo flexvel", que se apia, entre outras medidas, na reduo do tamanho das empresas, na terceirizao das atividades como instrumento de absoro de mo-de-obra, na gesto descentralizada, na organizao no-hierarqui zada. Essas mudanas tm repercusso direta no perfil profissional do trabalhador, tornando necessrio que, em sua formao, adquira o domnio de tcnicas diversificadas para atuar (e sobreviver) num contexto que faz emergir novas habilitaes e suprime outras, por obsoletas. Em face desse panorama, a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, da Fiocruz, que se revela um espao possvel de reflexo, formulao de diretrizes e desenvolvimento de aes prticas no campo do ensino tcnico em sade, realizou, em 1989, um seminrio sobre o tema "Trabalho, sade e educao", com o objetivo de pensar as transformaes que ocorrem no processo de trabalho em sade, tendo por horizonte a implantao e consolidao do Sistema nico de Sade. A realizao do seminrio constituiu importante e pertinente opo institucional, em especial pelo fato de a Escola procurar estabelecer e tornar real um processo de educao politcnica que, como bem assinala Deluiz (1996:120), deve corresponder e expressar " a sntese dialtica entre formao geral, formao profissional e formao poltica, promovendo o esprito crtico no sentido de uma qualificao individual e do desenvolvimento autnomo e integral dos sujeitos como indivduos e atores sociais, possibilitando no s sua insero, mas

tambm a compreenso e o questionamento do mundo tecnolgico e do mundo sociocultural que os circundam".


1

A Escola Politcnica tem a sade como objeto-sntese e o ensino politcnico como especificidade de trabalho e, sem dvida, o seminrio representou uma relevante contribuio para se debater, de maneira comprometida, a realidade sanitria, instigando a construo/aproximao de confluncias entre a sade e a educao, visando a formar pessoal de nvel mdio. Os textos deste livro expressam de modo crtico aspectos tericos, tico-polticos e prticos desse processo. Organizado em forma de mesas-redondas seguidas de debates, o seminrio abrangeu quatro grandes temas: "Sade: concepes e polticas pblicas", " R e laes de Trabalho no Setor Sade", "Formao Profissional: diagnstico e participantes" e " A Questo Tecnolgica e a Qualificao Profissional". As exposies foram gravadas, transcritas e editadas pelos organizadores do livro, sendo os textos, j em formato de artigos, submetidos a cada um dos autores para apreciao, adendos ou supresses, e aprovao. Igual procedimento foi adotado em relao aos debates, com os organizadores assumindo a responsabilidade de selecionar, dentre inmeras perguntas/comentrios dos participantes do seminrio, aquelas mais relacionadas com as temticas do evento. Apenas o artigo do professor Joaquim Cardoso de Melo, falecido em 27/06/93, no foi revisado por ele. Cabe ainda chamar a ateno para o fato de que, exceo de um, os textos no incluem referncias bibliogrficas, tendo sido essa a opo dos prprios autores. Sade e doena como expresso cultural, de Maria Ceclia Minayo, aborda a representao social de sade e de doena, "entendendo concepo social como a idia que fazemos a respeito de qualquer fato ocorrido na sociedade e vivenciado pelo indivduo". As idias, concepes ou representaes que se estabelecem no imaginrio social, elaboradas pela classe dominante, so reinterpretadas em cada segmento especfico da sociedade. Essa reinterpretao, embora contenha elementos gerais das idias dominantes, possui componentes culturais, etrios, tnicos, econmicos, identificadores de determinado estrato social. A autora reflete sobre as contradies de nossa sociedade, na qual a doena pensada a partir tanto do indivduo e de causas endgenas a ele quanto da prpria sociedade, do ambiente, das condies de vida e de trabalho. Na sociedade brasileira, "desigual, injusta e inqua", a doena tratada essencialmente como algo meramente orgnico, biomdico, separando o sujeito do seu contexto integral de vida. A doena concebida como uma especialidade, e o corpo doente como o espao da doena e no da vida; sade seria o corpo em per-

DELUIZ, N. As mudanas no mundo do trabalho e no mundo vivido: conseqncias para uma nova relao entre educao geral e formao profissional numa perspectiva de politecnia. In: Market, W. (Org.) Trabalho, Educao e Politecnia. Campinas: Papirus, 1996. Da mesma autora, recomenda-se a obra Formao do Trabalhador: produtividade e cidadania. Rio de Janeiro: Shape, 1996.

feito funcionamento, mantido assim mediante o cuidado mdico localizado, "capaz de intervir e consertar a mquina produtiva". A autora chama a ateno para o fato de que a concepo de doena e a maneira de trat-la observada na classe dominante tambm aplicvel classe trabalhadora. Essa "ideologia da doena" se expressaria por meio das "doenasmetforas" (como sfilis, cncer, Aids). As "doenas-metforas" incomodam e agridem mais a sociedade do que a morte pela fome, pela desnutrio, pela malria, pelos acidentes de trabalho, que, no entanto, ficam "subsumidas no quadro geral de preocupaes da sociedade" por terem maior incidncia sobre os trabalhadores de baixa renda. Ceclia Minayo discute ainda o conceito de sade coletiva, que se contrape " viso medicalizada, que entende o setor como o conjunto de instituies e prticas curativas", incluindo tambm no texto elementos para uma discusso sobre as dificuldades das camadas populares para decodificar a linguagem mdica, hegemnica, o que a induz a procurar uma expresso prpria, assentada sobre a leitura que faz de seus valores, de sua vida e de seu corpo. Para essa populao, no existe contradio entre o saber cientfico e o popular: ela relativiza e combina as formas e faz transparecer, na sua fala, o conceito ampliado de sade, no se limitando (ou se contentando) em localizar a doena apenas no corpo. O conceito de necessidades de sade e as polticas sanitrias, de Hsio Cordeiro, explicita formas como a sociedade se organiza para atender s necessidades de sade, enfocando-as em trs dimenses. A primeira, a necessidade de sade no idntica entre as pessoas de uma mesma classe e muito menos entre classes distintas, e essa viso particularizada repercute no modo como os indivduos se relacionam com os servios de sade, sejam eles pblicos ou privados . Na segunda, a contraposio entre "o saber cientfico do mdico, o saber dominante, e a concepo do indivduo que recorre ao servio mdico" ocasiona uma dissimetria entre a linguagem mdica (pela qual o profissional identifica e classifica determinada doena) e a forma pouco objetiva como o doente relata os sintomas do que o est afligindo. A terceira diz respeito necessidade de sade do ponto de vista "dos planejadores de sade, dos sanitaristas, dos profissionais de sade pblica", que usualmente no coincide com o dos especialistas mdicos. Tendo em considerao as trs dimenses (ou percepes), o autor discute as polticas de sade, alertando para a importncia de entender poltica (ou polticas) como "um processo de contradies e de relaes entre grupos que disputam o poder de forma distinta". Analisa o carter excludente assumido pelas polticas pblicas de sade nas ltimas dcadas, que primaram por apro

fundar a dicotomia entre sade pblica e assistncia mdica, privilegiando a expanso do atendimento hospitalar privado. O autor menciona que essa dicotomia gerou uma fragmentao to acentuada das polticas sociais no campo da sade que a prpria doena foi separada por nvel de competncia, ou seja, dependendo do tipo de doena, a responsabilidade e os cuidados deveriam ser assumidos por uma das esferas de poder (a federal, a estadual ou a municipal), traduzindo uma forma tambm desintegrada de cuidar do fenmeno vida e tornando distante a relao entre usurio (populao) e o servio de sade. Ademais, ao se conceber a preservao e manuteno da sade como imperativo para manter ativa ou restabelecer a fora de trabalho, fazendo do indivduo um recurso do capital, criou-se "um sentido de lucratividade do trabalho de prestao de cuidados de sade". A sade, alm de restabelecer a capacidade de trabalho do indivduo, tornou-se tambm objeto de lucro, de acumulao capitalista, "consubstanciado e estruturado na forma de empresas mdicas". De acordo com Hsio Cordeiro, a diferena de concepes tem reflexos diretos na prpria organizao do sistema de sade, ocasionando desigualdades quer no acesso ao servio, quer na qualidade do cuidado de sade e na forma diferenciada com que, dependendo da classe social do doente, o atendimento mdico prestado. O autor elenca fatores que impulsionaram o movimento da Reforma Sanitria em nosso pas com o objetivo de implantar um Sistema nico de Sade, entre eles a necessidade de romper com a dicotomia entre sade pblica e medicina curativa (ou assistencial) e promover a "integralidade das aes de sade", destacando que a formulao das polticas de sade deve ser traduzida na democratizao do direito de acesso de toda a populao a servios de sade de qualidade, dependendo seu xito, na prtica, da formao tanto tcnica quanto poltica dos responsveis por sua execuo. Educao e sade: dimenses da vida e da existncia humana, de Joaquim Alberto Cardoso de Melo, retoma o debate sobre os campos da sade pblica e da assistncia mdica, enfocando-os como um conjunto, pois separ-los seria reger-se por um raciocnio pontual e limitado, o mesmo que, alis, estaria sendo aplicado para distinguir, enquanto setores autnomos, a educao e a sade. Para ele, a questo deveria ser trabalhada pela tica mais ampla das relaes sociais, cujos embates e contradies se projetam na organizao social. As intersees que vinculam, fazem interagir e resultam em movimentos e aes que repercutem no conjunto desses "campos" so indicadas em sucinto resgate histrico da sade pblica (inicialmente "aes de controle do Estado sobre o meio ambiente"), das mudanas de enfoque e de destinao, ao longo do tempo, de recursos financeiros para a sade, de iniciativas que objetivam repensar um sistema com acentuados sinais de esgotamento. Estende sua reflexo ao papel da escola na formao de profissionais para a sade, situando-a tanto como um instrumento para atender ao mercado de trabalho, como um espao onde se pode

"apontar ou criar uma outra maneira de pensar a formao dos profissionais", escapando de um posicionamento de carter passivo frente a imposies do mercado. Alerta que "deve-se pensar a formao tcnica profissional para alm do mbito da sade e pensar sade pblica para alm do mbito da assistncia mdica", procurando encontrar limites e proceder a transformaes na relao homem/homem/natureza para preservar e manter a prpria existncia humana. Adverte que, se o discurso e a prtica mdica dominantes se fundam numa ordem biolgica, a qual submete pacientes e profissionais de sade, isto no significa que as pessoas estejam obrigatoriamente reduzidas a ela. O agir social abriga e faz conviver outras ordens, outros discursos, variadas representaes, constituindo um complexo de relaes mais abrangente que pode incentivar e impulsionar movimentos que visem a mudanas, posto que a dimenso social, "com as representaes do que sejam cincia e tcnica", comporta uma gama de relaes sociais intersubjetivas. Por um vis filosfico, o autor acrescenta ainda elementos para pensar "sade e educao como uma articulao com a vida e a existncia", discorrendo sobre diferenciaes que determinam esses conceitos, reforando a importncia de se refletir sobre o que cada um deles (vida e existncia) significa e representa na trajetria percorrida pelo homem para construir sua viso de mundo. As dimenses do trabalho em sade, de Roberto Passos Nogueira, inicia uma discusso a respeito do problema do trabalho em sade, no qual destaca trs aspectos fundamentais e interdependentes: a) inclui-se no conjunto dos demais processos de trabalho que ocorrem em outros campos e identifica-se com ele; b) distingue-se e caracteriza-se por ser um "servio" que se realiza sobre pessoas e no sobre objetos; e c) um servio "que se funda numa inter-relao pessoal muito intensa", requerendo a participao e o envolvimento de quem consome e de quem presta esse servio. So destacadas como particularidades do trabalho em sade " a tecnicalidade ou direcionalidade tcnica inerente a qualquer processo de trabalho humano", mas que possui de especfico uma "natureza coletiva", em razo da diversidade de atores que o ato tcnico em sade exige e comporta, o qual se desenvolve sob o comando e o controle do profissional mdico. Em termos funcionais mais globais, realada a integrao entre seus aspectos intelectual e manual, pois quem detm a direcionalidade tcnica tambm "participa diretamente do ato tcnico final". Por fim, destaca a marcante fragmentao dos atos tcnicos, cuja tendncia se ampliar medida que novas tecnologias vo sendo incorporadas e utilizadas no processo. O autor instiga a refletir quanto a competncias tcnicas e postura tica requeridas do profissional que atua nessa rea em que mltiplas intervenes so realizadas de maneira pontual no corpo do doente (que comumente ignora a finalidade de tais intervenes e no esclarecido sobre elas). Para subsidiar a reflexo, Roberto Passos Nogueira - partindo de definio genrica postulada por Marx - aprofunda o questionamento em relao ao que vem a ser "servio de

sade", destaca-o de outros tipos de servios e, com isto, insere indagaes para um debate a respeito da natureza econmica desse servio, abordando a questo da remunerao e do controle do ato mdico. Ressalta tambm a relevncia do dilogo que deve necessariamente se estabelecer no apenas entre o profissional da sade e o doente, mas tambm entre o coletivo dos trabalhadores da sade e os usurios dos servios. O novo paradigma da organizao do trabalho e a formao profissional na rea da sade, de Maria Umbelina Caiafa Salgado, situa as especificidades da formao profissional na rea da sade, "dentro do quadro econmico, poltico e social do Pas." Considera que as questes do trabalho, da participao e da cidadania devem ser discutidas a partir da anlise da organizao do processo de trabalho e das relaes sociais subjacentes. Mostra que o Brasil, como pas perifrico, sofre as contradies e desequilbrios de uma modernizao dependente e que, como em outros pases subdesenvolvidos, a deciso de internacionalizar a economia conduz a um processo de oligopolizao, em um movimento oposto ao ocorrido nos pases do chamado Primeiro Mundo, onde a oligopolizao alavancou a internacionalizao. Se, nos pases de economia avanada, o processo de concentrao de capital demorou sculos, nos denominados de Terceiro Mundo ele se deu em poucas dcadas, resultando num quadro muito mais dramtico, mais selvagem, num choque violento e perverso. Discorre sobre o esgotamento do modelo da produo em massa e a transio, que atualmente acontece, no sentido da adoo de um paradigma assentado na produo flexvel, isto , "no mais se aumenta a planta da fbrica, mas criam-se pequenas empresas autnomas, embora do mesmo grupo, que prestam servios empresa maior". Esse modelo, alm de reduzir custos e aumentar a produtividade e o lucro, segmenta e enfraquece a organizao dos trabalhadores, proporcionando um controle maior da fora de trabalho por parte dos detentores dos meios de produo. A autora alerta para o significado novo que, diante desse cenrio de transio, assumem as relaes entre educao e trabalho, destacando a importncia dos "conceitos de requalificao, reprofissionalizao e politecnia". Indicando contradies na crise de paradigmas que se vm instalando e entendendo que a definio dessas contradies de carter poltico, chama a ateno tanto para a educao bsica e sua importncia para a cidadania como para o papel do ensino e do profissional tcnico (em especial em reas "de interesse claramente coletivo", como educao, sade e saneamento), numa situao de significativas mudanas polticas, econmicas, sociais e culturais. Profissionalizao de trabalhadores de sade de nvel mdio: problemas e desafios, de Alina Maria de Almeida Souza, discute a formao de pessoal tcnico para a sade diante da conjuntura nacional e das diretrizes e propostas do movimento da Reforma Sanitria. Assinala que as possibilidades e alternativas de mudana na sade requerem, fundamentalmente, opo e deciso de cunho poltico, visando a

enfrentar e a alterar o real. Isto porque a luta dos profissionais que tm a perspectiva da sade pblica aponta para um reordenamento da sociedade, que, hoje, apresenta e discute um projeto incompleto de Sistema nico de Sade e vivencia uma prtica de sade predominantemente privatista. Alina Souza explicita dificuldades a serem superadas e acrescenta que, para a consecuo do sistema pretendido, " a profissionalizao na rea da sade deve avanar em duas direes: qualificar os trabalhadores e formar novas geraes de tcnicos para ingressar no setor", criando compromisso e ampliando a conscincia sanitria desse contingente. Nesse horizonte, defende uma articulao maior entre a educao e a sade, para que, de modo conjunto, sejam pensadas e implementadas metodologias para profissionalizar os trabalhadores e desenhar processos metodolgicos que possibilitem aos jovens da escola regular "iniciar seu processo de profissionalizao antes de integrar-se fora de trabalho", o que implicaria aliar ensino/servio, ensino/trabalho. Esse seria, pois, o 'desenho' e os objetivos de uma escola tcnica de sade: "que recupere e legitime os que j esto trabalhando sem preparao especfica e que forme novos profissionais para o mercado", tendo em vista as necessidades do Sistema nico de Sade. A autora expe que um dos grandes desafios de uma escola tcnica de sade trabalhar com a realidade da sade, com "toda a prtica especfica acumulada e a necessidade de sua reviso", sem perder a dimenso dos aspectos coletivos do conhecimento, de modo a consubstanciar o ensino da cooperao e o sentido de equipe de trabalho nas especificidades de cada um dos campos tcnicos. Cincia, tecnologia e qualificao profissional em sade, de Marlia Bernardes Marques, remete ao debate das implicaes das novas tecnologias no mundo do trabalho, indicando mudanas que a sua incorporao e utilizao promovem na diviso social do trabalho e nas caractersticas da fora de trabalho. Relata que a inexistncia, no Brasil, de "estudos setoriais que forneam uma base emprica" restringe, obrigatoriamente, a possibilidade de realizar uma anlise mais acurada sobre o assunto e aborda o problema a partir das caractersticas e condies de nosso pas subdesenvolvido. Utilizando indicadores numricos, reala a baixa escolaridade da populao, a "acentuada tendncia de queda" da taxa de formalidade no mercado de trabalho e a conseqente reduo da renda do trabalho na composio do Produto Interno Bruto, destacando o flagrante aumento da concentrao de renda, o que amplia e agrava ainda mais a situao de misria social. Explicita que o Brasil precisa formular, com urgncia, um modelo de desenvolvimento que, para se tornar vivel, deve ter como referncia " a modernizao tecnolgica, a distribuio de renda e a d e m o c r a c i a " , proporcionando o crescimento econmico e o atendimento s necessidades sociais requeridas pela populao e utilizando, de maneira equilibrada e no-predatria, os recursos naturais de que o Pas dispe. Para escapar de um modelo dependente e perverso, prope a alternativa de transformar a estrutura social " a partir da tecnologia,

ajustada a uma demanda do mercado interno que resulte da ampliao de programas sociais e da elevao de salrios reais". A escolha tecnolgica correta se coloca como o desafio com que o Pas se defronta, e essa uma deciso poltica que implica optar por uma modernidade tcnica ou tica. A mudana ou progresso tecnolgico possuem condicionantes sociais e polticos, so produto de relaes sociais determinadas e "marcam profundamente os trabalhadores por meio das alteraes que promovem na natureza e nas relaes de trabalho". Tais modificaes no processo de trabalho compreendem limites dados pelas relaes entre capital e trabalho e pela atuao do Estado, por meio de polticas pblicas. Nesse contexto de transio, a autora ressalta que a formao profissional na sade tem que estar perpassada pela problemtica da incorporao e utilizao de novas tecnologias, pois estas diversificam e alteram a importncia das ocupaes (criando e valorizando novas e tornando obsoletas outras), exigindo do trabalhador maior qualificao e tempo de escolaridade. A formao tcnica deve contemplar a apropriao e o domnio de habilidades especficas, sem que isto signifique reduzir ou eliminar a posse, pelo indivduo, de uma slida formao geral. Qualificao tcnica e qualificao social: em busca de uma viso ps-haber masiana, de Rogrio Valle, analisa a qualificao segundo o desenvolvimento histrico da teoria e sua insero na prtica. Nessa perspectiva, ressalta que, em dado momento, a tcnica se constitua enquanto autnoma em relao s "opes polticas e s caractersticas culturais de uma sociedade", com a evoluo desta subordinada e condicionada a um determinismo tcnico. Avalia que o ponto de ruptura com essa viso foi a reflexo da Escola de Frankfurt, que atribua ao desenvolvimento tcnico e cientfico um papel cerceador evoluo da sociedade, passando a considerar tcnica e cincia como fatores de opresso. Do ponto de vista do autor, ambas as vises - tcnica divorciada da sociedade e tcnica como instrumento de dominao - "parecem inadequadas", porque "exclusivamente sistmicas": ou a sociedade um sistema social caracterizado por um "desenvolvimento tecnolgico intenso", ou submetida a um processo regulador da tcnica, cujo predomnio no admitiria resistncias. Assinala que a sociedade no apenas "uma grande mquina", pois se por um lado um sistema, por outro um "mundo da vida", elaborado e construdo a partir da experincia vivenciada que confere s pessoas capacidade e lucidez suficientes para no se conformarem, para se aperceberem de que " a opresso e a resistncia, o positivo e o negativo, a dor e a alegria, o trabalho e o lazer" convivem e interagem. Isto confere sociedade uma dinmica que a faz superar pretenses de demarcar limites. O ideal seria "reunir a perspectiva sistmica e a do mundo da vida" num processo comum de construo. O autor acrescenta ser preciso evitar duas formas do que denomina "deformao ideolgica": buscar legitimar decises polticas por meio da tcnica, bem

como assumir um "voluntarismo poltico que julgue poder passar por cima de assuntos que requerem reflexo propriamente tcnica". So duas racionalidades - a tcnica e a social - que se questionam de modo permanente, e no nvel da experincia, da prtica empreendida com suficiente e equivalente conhecimento e compreenso dessa problemtica, por parte dos sujeitos da ao comunicativa, que se criam condies para que se estabelea o equilbrio entre as duas esferas. Este livro, a nosso ver, um conjunto de inquietaes e questionamentos ainda em busca de superao. nossa convico e nosso desejo que ele seja til para ampliar o debate sobre alteraes necessrias no processo de formao do profissional de nvel mdio para a sade, contribuindo como subsdio na formulao de propostas educacionais que tenham o trabalho como orientador e emancipador das aes humanas.

Os

Organizadores

SADE:
CONCEPES POLTICAS PBLICAS

SADE DOENA C O M O EXPRESSO CULTURAL


Maria Ceclia de Souza Minayo

Concepes e representaes como integrantes da realidade social


Pretendo discutir a questo da representao social de sade e doena, apresentando alguns elementos conceituais para refletir sobre o assunto, no do ponto de vista histrico, mas do ponto de vista social, entendendo concepo social como a idia que fazemos a respeito de qualquer fato ocorrido em sociedade e vivenciado pelo indivduo. O homem um ser que, ao mesmo tempo, cria cultura e simboliza suas vivncias, sendo capaz de express-las. A expresso dessas vivncias que constitui a representao social, que possui sempre elementos conscientes e inconscientes. Assim, no preciso, necessariamente, elaborar ou redefinir a idia que tenho de mulher, de trabalho, de religio, de espao, de tempo. Ela est presente e histrica e socialmente construda. A idia de tempo que atualmente possumos, por exemplo, corresponde concepo dominante de que tempo dinheiro, tempo se gasta, se aproveita, se desperdia. Ns marcamos e dividimos o tempo, espaamos o dia diferentemente da sociedade da Idade Mdia ou de uma sociedade primitiva. Ns nos localizamos e nos organizamos de uma dada forma, concebemos o espao econmico de uma certa maneira, e assim por diante. Segundo Marx (1980), essas idias, concepes ou representaes no so necessariamente conscientes. Em uma sociedade dividida em classes, elas so construdas pelas classes dominantes. No entanto, essas concepes, marcadas pela ideologia dominante, so reinterpre tadas em cada segmento especfico da sociedade. Por exemplo, a idia que eu possa ter de vida e morte - embora contenha elementos gerais das idias dominantes - possivelmente no ser idntica quela que possuem os componentes da classe trabalhadora pobre, porque cada elemento da nossa representao social reinterpretado pelo grupo a que pertencemos, pela vivncia que temos na so

ciedade. Da mesma forma, essa reinterpretao ter um vis cultural de gnero, de idade, de pertinncia a determinado pas, grupo tnico etc. A concepo, a viso de mundo , pois, composta das idias dominantes em determinada sociedade. Weber (1974) afirma que, em qualquer sociedade, haver sempre idias dominantes. Desse modo, seria impossvel viver o capitalismo sem a idia de espao e de tempo dominantes na sociedade. Embora se possam reinter pretar de alguma forma, essas concepes so uma mistura das idias filosficas de nosso tempo, uma mistura do prprio senso comum que elaborado atravs da experincia dos diversos grupos sociais, vivenciadas no plano das contradies. Por isso nossas representaes sociais, nossas concepes sociais so capazes de revelar a natureza contraditria da sociedade em que vivemos, do grupo social que freqentamos e, de certa forma, representamos. Do ponto de vista mais geral, a representao social no meramente uma opinio, a opinio a integra. A maneira como se constri um hospital ou um centro de sade, de certa forma, cristaliza uma representao social prpria de sade e doena. Num hospital em que a enfermaria de pediatria s possui espao para a criana sozinha, desacompanhada da me, est-se expressando um tipo de concepo de sade e doena que pode ser resolvida apenas por intervenes mdicas. Ou seja, na concepo dominante, sade e doena so algo organicamente localizado, a ser tratado por meio de um medicamento, de uma cirurgia. Esse o modelo biomdico dominante em nossa sociedade. Thomaz (1963), renomado fenomenologista, afirma o seguinte: " O problema das idias que a gente tem, o problema das questes que a gente pensa que aquilo que a gente pensa real nas suas conseqncias." Chamo a ateno para isso porque, em determinadas correntes de pensamento, h uma tendncia a valorizar, isoladamente, ora a idia, ora o fato material. Parto do princpio de que uma concepo social ou uma representao social capaz de revelar a natureza contraditria da realidade: ela une a base material e a idia que vigora na sociedade. Se a idia influencia a base material, esta, por sua vez, tambm repercute na elaborao das concepes vigentes.

Concepes sociais de sade e doena


Do ponto de vista da sade-doena, embora esse binmio acompanhe nossa existncia desde que o homem um ser social, pensar esse fenmeno como um fato social, como uma questo de interesse maior para a sociedade, um enfoque recente para o qual tem sido decisiva a contribuio de socilogos e antroplogos. Significa refletir que a doena, alm de ser um fato biolgico, uma realidade construda tanto historicamente, como dentro da expresso simblica coletiva e individual do sujeito. O antroplogo Lvy-Strauss (1970) chama a ateno para isso ao

afirmar que a dor que sentimos, o esforo que julgamos passvel ou no de realizao muito mais funo de uma criao social do que de uma realidade do nosso corpo. Isto , o corpo capaz de executar determinados atos que a sociedade julgue que ele capaz de fazer. Esse mesmo enfoque dado quando ele aborda o problema do racismo, ao dizer que a questo da cor - como elemento importante para avaliar a capacidade de um ser humano - tambm uma realidade construda. Portanto, em que sentido se pode pensar o fenmeno sade e doena do ponto de vista mais geral e, depois, pens-lo mais especialmente para a sociedade? Pelo fato de sade e doena estarem vinculadas a duas questes fundamentais para todos ns - a vida e a morte - , poderamos dizer que a concepo de sade e doena particularmente reveladora do grupo social. Ela mostra, de forma muito especial, como o indivduo se situa na sociedade e como esta se situa em relao ao indivduo. Ou seja, construmos um discurso social-histrico sobre sade e doena, um discurso social-histrico sobre o corpo e um discurso sobre a vida e sobre a morte. Sade e doena, portanto, no so apenas efeitos biolgicos, mas tambm acontecimentos culturais historicamente construdos de diferentes formas em diferentes sociedades. Nossa sociedade capitalista, marcada pela desigualdade, tem uma concepo de sade e doena que expressa a natureza contraditria da prpria sociedade. De modo geral, pode-se dizer que o tema da doena costuma ser tratado, algumas vezes, a partir do indivduo e de causas endgenas a seu organismo e psiquismo, e outras, a partir da prpria sociedade, do ambiente, das condies de vida e trabalho. Quando proveniente do indivduo, a idia de doena inclui questes como, por exemplo, o fatalismo. Muitas vezes, explicada tambm de forma transcendental e no apenas pela tica social. Nessa viso de fatalidade, de desperdcio da sade pelo sujeito, atribui-se a ele, quase sempre, a culpa pelos problemas que o acometem. A explicao pelo enfoque mais social da sade inclui, particularmente, a questo do modo de vida como algo externo que provoca a doena. Por esse ngulo, concebe-se a poluio atmosfrica, a violncia, o estresse, o ritmo de trabalho e o ambiente familiar como elementos prejudiciais sade. Existe a uma contradio: a sade fator, funo do indivduo, mas o modo de vida de tal forma 'adoecedor' que prejudica a sade das pessoas. Atualmente, existe uma tendncia a explicar a sade como um bem que o indivduo pode perder; bem cujo capital inicial devido a uma infncia bem nutrida; e a doena, por sua vez, como resultante do modo de vida. Pensando, porm, de forma dialtica, h sempre uma ligao entre o indivduo e a sociedade, entre o indivduo e a qualidade de vida. A prpria 'biologia' trabalhada pela sociedade cria, como diria Marx, uma 'segunda natureza'. Cabe ento indagar: - Que modo de vida externo esse que parece capaz de neutralizar o sujeito da ao? Do ponto de vista das classes mdias, Herslish (1983) detecta a explicao do modo de vida como algo fetichizado, concebido

como fora de ns, a-histrico, que nos prejudica como se fssemos vtimas incapazes de mudar a realidade. uma explicao bastante positivista e esttica da doena. Na nossa sociedade capitalista, desigual, injusta e inqua, para pensar sade e doena, tm-se que assumir as contradies geradas pelas desigualdades econmicas, polticas, sociais e ideolgicas, que se expressam nas concepes e prticas de sade e doena. Nessa sociedade contraditria, sade e doena so pensadas, em primeira instncia, como fatores de produo, e o sistema de sade organizado de forma a tornar o indivduo produtivo. Assim, se uma pessoa tiver uma crise depressiva ou algum outro problema de ordem emocional, ao solicitar um atestado mdico num posto de sade, para no ter descontado um dia do salrio, possivelmente no obter o documento. Isto porque no tem uma doena localizada no corpo. Certamente, diro: "Voc pode trabalhar, isso problema da sua cabea, voc tem que reagir". A concepo de doena a localizada no corpo, uma concepo biomdica e que se encontra vinculada questo da produo. A morte pensada como uma parada de funcionamento do organismo, e a vida equivale a ter sade, isto , ao bom funcionamento de todos os rgos do corpo. Grosso modo, a concepo biomdica reduz a doena e a sade ao contorno biolgico individual, separando o sujeito de seu contexto integral de vida. Quando uma pessoa procura o mdico, este no quer saber de que ambiente ela vem, que problemas enfrenta. Importante localizar a doena, entendida como uma especialidade, e o corpo doente encarado como espao da doena, e no como espao da vida. Em ltima instncia, vai-se cada vez mais sofisticando uma linha de especializao (e de fragmentao) que concebe a doena por meio das mensagens infracorporais fornecidas pelos exames. A sade seria o reverso, seria o corpo em perfeito funcionamento. Para a viso dominante, o importante o cuidado mdico fragmentado, localizado, capaz de intervir e consertar 'a mquina produtiva'. Essa concepo mdica a mesma tanto para a classe dominante quanto para a classe trabalhadora, at para seus estratos mais baixos. Mas a classe dominante usa outros recursos, tem seus cuidados para proteger aquele 'capital inicial', aquela acumulao primitiva de sade que daria sustentao ao corpo. Ela est mais vinculada a uma viso global, que inclui lazer, cuidados corporais, assistncia aos sofrimentos emocionais, potencializao do espao e do tempo de vida. Os cuidados mdicos para a classe dominante incluem um leque de possibilidades que no esto disponveis para outros grupos. A classe dominante est mais preocupada em analisar o modo de vida enquanto opressor por si mesmo, sem sujeitos: "Estamos numa sociedade na qual a violncia, o ambiente poludo, as relaes estressantes no tm jeito, os conflitos so muitos, ns somos vtimas". como se houvesse algo externo prejudicando, mas algo que no tivesse soluo.

A doena como metfora


Gostaria de reforar que a concepo de doena (no de sade) observada na classe dominante, bem como a maneira de trat-la, a mesma que se aplica classe trabalhadora. a doena biomdica, localizada nos rgos e, particularmente, aquela que busca mensagens infracorporais. Penso que a forma mais concreta dessa 'ideologia da doena' se expressa por meio das chamadas 'doenas-metforas', que simbolizam fortemente o tipo de sociedade em que ocorrem, inclusive pela falsa idia de que elas ultrapassam a questo de classe. A Aids, o cncer e, nas sociedades mais antigas, a sfilis so doenas que, para a sociedade, atingiram indiscriminadamente todas as classes. No bem verdade, mas, como elas alcanam tambm a classe dominante, tornam-se muito chocantes para a sociedade, que imediatamente reage frente a elas. Numa perspectiva sociolgica, elas apareceriam como uma espcie de anomalias sociais e indicariam desordens, desvios, devassido, limite e incapacidade do ser humano diante do mal. So doenas que remetem morte, e, diante delas, a sociedade reflete sobre o seu prprio desaparecimento. Isso se expressa de forma muito particular nas teorias milenaristas e nas religies e crenas populares. Segundo Sontag (1984), "essas doenas-metforas fazem com que nos encontremos com a nossa concepo arcaica e moderna de mal". Trememos diante delas porque assinalariam um limite humano, nos colocariam o desafio da prpria capacidade de sobrevivncia. So, portanto, metforas da sociedade, metforas muito fortes de tudo aquilo que, tambm individualmente, se acha colocado para ns. Para o sistema mdico, em especial, elas tambm expem o desafio e o limite de suas potencialidades. Contraditoriamente, porm, ao mesmo tempo em que se depara com o limite, o sistema mdico dominante refora uma ideologia muito prpria, que a de vencer a doena. Essa sensao de onipotncia uma concepo do mdico em relao sua funo e em relao sade e doena na sociedade. Ou seja, ante o desafio, a corporao reafirma a ideologia de que um dia a morte ser vencida. O que interessante em relao a essas doenas-metforas que elas se contrapem a doenas muito prprias das populaes trabalhadoras e de baixa renda. Sabemos que hoje, no Brasil, a Aids mata muito menos que a fome, pois a mortalidade infantil, tendo a desnutrio como causa associada, muito grande. Por ano, so registrados 650 mil novos casos de malria, 250 mil novos casos de hansenase, a desnutrio ameaa a vida de cerca de trinta por cento das crianas brasileiras. Mais de um milho de acidentes de trabalho e doenas profissionais atingem os brasileiros anualmente, com cerca de cinco mil mortes por essa causa. No entanto, elas no mobilizam, no so contempladas por nenhum discurso poltico em favor da sade.

A contradio que a doena, enquanto expresso das condies adversas de vida e trabalho, discriminada inclusive pelo prprio sistema mdico, que se abstm de enfrent-la. As enfermidades prprias do trabalho, da desnutrio, da fome, que atingem desde as camadas mais pobres at o operariado, ficam de certa forma subsumidas no quadro geral de preocupaes da sociedade. Recordo que, num curso de especializao ministrado no Acre, deparei-me com um mural de informaes repleto de dados sobre Aids, embora a incidncia da doena naquele estado fosse nula na poca. Um dos exerccios realizado no curso foi estabelecer um quadro epidemiolgico da regio, ainda que de modo superficial. No trabalho, foi observado o elevado nmero de acidentes de trnsito e a altssima incidncia de malria. Diferentemente da Aids, esses agravos sade no haviam recebido nenhum destaque. Nosso imaginrio social marcado por essas doenas que aparecem de forma muito gritante, fazendo com que sejam encaradas como prioritrias, mesmo no constituindo um problema local, isto , uma situao de fato.

A concepo de sade-doena das camadas populares


Com relao s camadas populares (consideradas aqui como o conjunto da populao de baixa renda), a concepo de sade e doena, de acordo com o exposto anteriormente sobre representao social, contraditria. Numa primeira instncia, ela tambm assume a questo da produo. Um estudo que realizei junto a seis favelas do Rio de Janeiro sobre representaes sociais, sade e doena demonstrou que os moradores entrevistados expressavam a concepo dominante nesse campo, ou seja, doena como impossibilidade de trabalhar, de realizar os afazeres rotineiros e cotidianos. As pessoas diziam que, quando ficam "perrengues" e no conseguem trabalhar, " a gente fica quieto, fica parado", E, se perguntadas quando percebem que uma criana est doente, a reflexo mais ou menos na mesma linha: pela falta de atividade, pelo fato de a criana ficar quieta, calada, parar de brincar. A representao social de sade e doena, portanto, est muito ligada atividade fsica e capacidade para trabalhar. Essa equivalncia da doena ao no-trabalho ou no-atividade no natural, mas socialmente construda de acordo com a ideologia de que nosso corpo feito para produzir. Produo essa que, para a classe trabalhadora, tem um valor estipulado sob a forma de salrio. uma equivalncia construda com base na realidade social, pelo modo de produo vigente. Os trabalhadores sabem disso na prpria carne: se no trabalham, no tm o que comer. Sade, doena e trabalho

constituem, portanto, uma interdependente e cotidiana relao, que pode ser traduzida pela prpria concepo da vida. A classe dominante possui uma dissimetria em relao linguagem mdica. No sabe, nem tem necessidade e capacidade para conhecer termos mdicos. Mas, se uma enfermeira, por exemplo, 'traduz' determinado vocbulo tcnico em linguagem coloquial, qualquer membro da classe mdia ou das elites capaz de entender do que se est falando, porque a viso de mundo semelhante. Essa dissimetria da linguagem pode ser considerada para os estratos da classe dominante, mas, para a classe trabalhadora, no se resume apenas ao problema de linguagem. H uma oposio de valores que est muito mais ligada categoria de vida, prpria expresso que a classe possui de sade e doena. Ao mesmo tempo em que a classe trabalhadora usa a no-atividade para falar de doena, ela utiliza, ainda que erroneamente, expresses antomo-fisiolgicas para falar sobre o assunto, de certa maneira copiando o discurso mdico. Sabe nome de remdio, repete nome de doenas e reinterpreta diagnsticos feitos pelo mdico. Isso j foi observado e pesquisado tambm por Boltanski na Frana (1984). Por outro lado, essa classe tem um outro cdigo de leitura de seu corpo, de seus valores, de sua vida, e isso coloca os mdicos em xeque. Sobretudo porque a doena explicada por meio de condies existenciais ou, s vezes, de intervenes sobrenaturais. Na verdade, quando est falando de doena, a populao est se referindo a um conjunto de situaes infelizes na sua vida, enquanto ao mdico interessam, para diagnstico, os sintomas que configurem a doena enquanto ente biofisiolgico. H, pois, duas concepes em jogo: uma hegemonica, a mdica; a outra, que vem tentando se expressar. Muitas vezes, os mdicos vo dizer: " preciso educar a populao para, pelo menos, entender e saber tratar as doenas". Mas no basta educar a populao neste sentido de interveno. preciso entender como ela v a questo, qual o seu cdigo, sem perder de vista que nas concepes sociais de sade e doena existe bom senso tanto da parte do mdico quanto da populao. Seria importante para o mdico perceber o grau de bom senso contido nas queixas do paciente, porque esse discurso diferenciado uma linguagem de uma classe que expressa conflitos reais, que se forma nas condies de vida e que condensa vrios tipos de experincias. agir de maneira preconceituosa considerar que a classe trabalhadora no sabe explicar sua doena e sade. Sua linguagem prpria reflete o saber da experincia e, inclusive, contm muitos elementos do esquema mdico dominante. A populao pobre que vai aos centros de sade, aos hospitais, desconcerta o mdico, porque questiona o seu saber, relativiza-o e o combina com muitas outras crenas e prticas. Desconcerta-o tambm porque traz para o campo, dito cientfico, a eficcia simblica j tratada e creditada pela antropologia (LvyStrauss, 1970: Douglas, 1970; Minayo, 1994).

Para essa classe, o mdico um intermedirio de suas carncias, e a passividade diante do sistema mdico uma forma de resistncia. A me que leva o filho ao mdico freqentemente est dizendo alguma coisa e preciso entender isso. Ao solicitar um remdio, ela tambm est expressando o seu pedido de socorro e de mediao. dessa forma que exprime suas necessidades, insegurana e impotncia. Mas, por outro lado, ela busca outros meios, como a 'medicina caseira' e as prticas teraputicas religiosas. Para a populao pobre, no existe a menor contradio entre ir ao mdico e, logo em seguida, procurar uma rezadeira. Ela acredita no mdico, mas no totalmente, assim como tambm no acredita totalmente no padre ou na rezadeira. Ela combina as formas, porque esses 'especialistas' lhe do respostas diferentes. O que se observa nessas camadas populares que elas no restringem a doena ao ponto de vista biomdico, mas tm uma concepo de sade e doena muito mais ampla. Relacionam a questo da infelicidade, do modo de viver, com a ecologia ao se referirem ao ar impuro, vala negra, s mudanas no tempo, assim como ao mau-olhado, 'coisa feita' ou a outras interferncias. Elas reclamam da alimentao, do salrio, das condies de trabalho, e assim todo o chamado conceito ampliado de sade transparece na fala de qualquer pessoa dos estratos populares.

A sade coletiva enquanto conceito contraditrio


O conceito de sade coletiva (que hoje fundamenta a prpria poltica de sade) enfoca a sade sob um prisma abrangente, que inclui trabalho, lazer, alimentao, condies de vida, indo ao encontro tanto da fala experiencial, vivida, da classe trabalhadora, como da fala mais organizada dos sindicatos, que expressam o pensamento mais elaborado, via intelectuais orgnicos dessa classe. O que se percebe no movimento da sade coletiva o seu carter minoritrio, de resistncia, diante da viso medicalizada que entende o setor como o conjunto de instituies e prticas curativas, haja vista a baixa remunerao dos que atuam nos programas preventivos e de ateno bsica e a alta proporo do oramento voltada para as atividades curativas. importante observar, porm, que, do mesmo modo, o modelo filosfico da sade coletiva apenas toca na questo cultural das representaes e da fala dos diferentes grupos sociais para consider-las integrantes do paradigma de sade e doena. Essas concepes, formadas pela experincia de vida, so parte do esquema que produz a cura dentro da realidade social. As camadas populares invocam Deus na sade e na doena, mas isso no significa que elas expliquem a doena apenas por meio da religio. No existe essa oposio. A etiologia popular explica sade e doena por condies de vida, por questes emocionais, salariais, religiosas. Quando fala em Deus, sua forma de

chamar a ateno para alguma coisa que o sistema de sade no capta. Isto porque a doena algo mais integral, d em gente, e gente no s corpo, gente muito mais que isso: parte de um ecossistema integrado e um sistema social carregado de contradies e possveis consensos (Minayo, 1988). O grande desafio da sade coletiva essa concepo mais abrangente que integra as polticas sociais, as condies de vida e tambm a sensibilidade para a riqueza e a diversidade cultural.

Referncias Bibliogrficas
Boltanski, L. As Classes Sociais e o Corpo. Rio de Janeiro: Graal, 1984. Douglas, M. Pureza e Perigo. So Paulo: Perspectiva, 1970. Herslish, C. Sant et Maladie. Paris: La Haye Mouton, 1983. Lvy-Strauss, C. Magia e religio. In: Antropologia Estrutural. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1970. Marx, . A ideologia alem. In: Obras Escolhidas. 2.ed. So Paulo: Alfa e mega, 1980. Minayo, M. C . S. Uma concepo popular da etiologia. Cadernos de Sade Pblica, 4(4):363-381,1988. Minayo, M. C . S. Representaes da cura no catolicismo popular. In: Alves, P. C. & Minayo, M. C. S. (Orgs.) Sade e Doena: um olhar antropolgico. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1994. Sontag, S. A Doena como Metfora. Rio de Janeiro: Graal, 1984. Thomaz, W. & Znarniecki, C. The polish peasant in Europa and America. In: Sociological Research. New York: Harcourt Brace, 1963. Weber, . A tica Protestante e o Esprito do Capitalismo. So Paulo: Perspectiva, 1974.

O CONCEITO DE NECESSIDADES DE SADE AS POLTICAS SANITRIAS


Hsio de Albuquerque Cordeiro

No mbito das representaes sociais que envolvem o processo sadedoena, um problema interessante a ser abordado pensar de que forma (ou formas) a sociedade se organiza para atender necessidade de sade. Essa necessidade traduz-se em trs dimenses, que, embora no sejam obrigatoriamente complemen tares, representam suas prprias verdades. A primeira delas refere-se ao fato de a necessidade de sade, enquanto representao social, no se traduzir da mesma forma em cada classe, frao de classe ou grupo social. O u seja: o que se pode expressar como necessidade de sade e se transformar numa ao qualquer para buscar apoio, auxlio, cuidado de sade no idntico entre as pessoas de uma mesma classe e muito menos entre classes distintas. Ademais, essa representao da necessidade repercute na forma como as pessoas se relacionam com os servios de sade, pblicos ou privados. A segunda dimenso situa-se do ponto de vista do mdico, que expressa a necessidade de sade de uma forma bastante distinta, estabelecendo-se, assim, um choque entre o saber cientfico do mdico, o saber dominante, e a concepo do indivduo que recorre ao servio mdico. A fala dessa pessoa que busca o mdico para relatar seus sofrimentos, suas mazelas, seus modos de vida no coincide, na maioria dos casos, com aquilo que o mdico espera. Tampouco esse relato corresponde a uma definio objetiva de doena. Em geral, um conjunto de sintomas diferentes daqueles que esto transcritos nos consagrados livros de patologia, de anatomia patolgica, de fisiopatologia, em que os profissionais de sade estudam. I
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Essa diferena de percepes da necessidade de sade resulta, muitas vezes, numa relao conflitante. Em alguns casos, o mdico recusa-se at mesmo a aceitar que dado problema esteja relacionado sade. E, na maioria das vezes, ele procura impor sua concepo, sua viso, enquadrando determinado conjunto de sintomas numa categoria de diagnstico: "Isto hipertenso arterial, isto lcera no estmago."

Uma terceira dimenso, a dos planejadores de sade, dos sanitaristas, dos profissionais de sade pblica, tambm freqentemente no coincide com as definies do mdico. Tampouco coincide com a percepo ou com a definio de necessidade de sade por parte dos indivduos que compem as vrias classes sociais. A definio das chamadas prioridades de sade, que expressa o modo pelo qual essas necessidades so entendidas pelos planejadores de sade, usualmente tem uma forma de percepo distinta das outras. Ao dizer: "No prioridade nesse momento fazer transplantes renais; vamos destinar mais recursos para combater diarria infecciosa e desidratao em crianas de zero a um ano", o planejador de sade est comprando uma briga com os nefrologistas, que afirmam: "No, a minha especialidade que importante. Todos os que tiverem um rim funcionando mal tm o direito de ter esse rim substitudo", o que uma verdade tambm, at no discurso democrtico, da universalizao do cuidado da sade. J o planejador, com um vis mais tecnocrtico, dir: "No, vamos alocar recursos aqui, formar tais tipos de especialistas, formular tal tipo de programa." Isso freqentemente difere do que os especialistas mdicos dizem e, muitas vezes, no corresponde s necessidades socialmente determinadas e percebidas pela populao, entendida no como um todo homogneo, mas como uma estrutura de classes. Essa questo aponta para o problema da prpria poltica de sade. Para precisar melhor este conceito, importante salientar que poltica de sade no se resume poltica oficial ou institucional de sade, dos aparelhos de Estado. Existem polticas de sade formuladas por grupos de interesse, por grupos de presso, por grupos corporativos. H, tambm, aquelas vinculadas a grupos sociais marginalizados, ou excludos dos sistemas de cuidados de sade, que se organizam nos movimentos populares para pressionar por reformulaes no sistema de sade. preciso entender a poltica de sade (ou as polticas de sade) como qualquer poltica, como um processo de contradies e de relaes entre grupos que disputam o poder de forma distinta. Disputam fatias de poder no sentido de impor ou de colocar em marcha seu projeto de sade ou seu projeto de sociedade. Nos ltimos vinte anos, as polticas de sade traduziram fundamentalmente um projeto excludente, que no contemplou os movimentos populares, no contemplou reivindicaes por outras polticas de sade e prestigiou, basicamente, um conjunto de articulaes, de relaes, que se foram dando em torno do Estado para sustentar determinado modelo. Isto se deu, primeiro, estabelecendo-se uma profunda dicotomia entre a sade pblica e a assistncia mdica, em particular a assistncia mdica hospitalar. Historicamente, no Brasil, consolidou-se uma forma bastante esquizofrnica de concepo: de um lado, no Ministrio da Sade, um conjunto de instituies foi-se especializando em sade pblica; de outro lado, um segundo conjunto de instituies, vinculadas Previdncia Social, foi-se organizando para dar assistncia mdica e hospitalar, separando no s as formas de per

ceber e de representar a doena, mas tambm as formas de interveno do Estado no sentido de promover umas ou outras. Em conseqncia dessa separao, a sade pblica, historicamente, foi perdendo prestgio e recursos, tendo seus oramentos reduzidos de tal forma que, entre 1969 e 1970, o do Ministrio da Sade representava apenas 0,9% do oramento global da Unio, enquanto, na dcada de 50, girava em torno de 3 a 4%. Embora a sade pblica nunca tenha tido muito prestgio, constata-se que a situao se agravou mais ainda a partir da dcada de 70, quando se reduziram os projetos de sade pblica e se hipertrofiaram os projetos de organizao da assistncia mdica e hospitalar. Esse movimento partiu de um mecanismo de concentrao de poder e de recursos econmicos na Previdncia Social, no ento INPS, criado em 1967. Dez anos depois, deu-se o segundo momento de maior concentrao, com a criao do Inamps e uma reestruturao de todo o sistema da Previdncia Social, orientado por uma viso e por uma poltica de expanso do atendimento hospitalar, atendimento esse constitudo fundamentalmente pela rea hospitalar privada. Ademais, o movimento direcionou a ampliao do mercado de consumo de medicamentos e de equipamentos mdicos a partir da ao do Estado via Previdncia Social, estabelecendo o que se vem constituindo como o complexo mdico-industrial. Essa estruturao proporcionou uma forma de organizao intensamente privada da prestao da assistncia mdica, articulada com as indstrias farmacutica e de equipamentos e, mais recentemente, com o seguro-sade, uma espcie de presena do capital financeiro Organizando' o setor sade privado, intrometendo-se no setor pblico e esvaziando o projeto de organizao pblica do sistema de sade. A partir do processo iniciado em 1966 - e considerando que estamos hoje enfrentando um processo contraditrio e transitrio de reordenao desse sistema de sade - , estabeleceu-se, em termos de polticas oficiais de sade, uma separao crescente entre 'sade pblica' e 'medicina curativa', com um esvaziamento institucional da chamada sade pblica e uma privatizao acelerada e intensa dos recursos da Previdncia Social. Privatizao no s dos recursos dos trabalhadores, mas tambm dos consumidores, pois hoje todas as pessoas que adquirem qualquer bem esto contribuindo indiretamente para a Previdncia Social, j que a parcela do empregador se transfere ao preo da mercadoria consumida. Esse tipo de concepo certamente contribui para fragmentar a prpria concepo de sade e doena. Essa dicotomia foi representada por uma fragmentao extremamente acentuada das polticas sociais no campo da sade. No exagero dizer que essas polticas no s segmentaram a sade pblica, como tambm a medicina curativa, separando as doenas por nvel de competncia: doenas federais, doenas estaduais e doenas municipais. "Malria da esfera federal, com a Sucam, mas tratar criana j se tornou uma tradio das Secretarias Municipais." Essa segmentao traduz uma forma tambm bastante desintegrada de cuidar do fenmeno vida.

porque se lida com o vetor, com o vrus ou com o sistema, de modo que a relao entre a populao e o servio de sade se apresenta de forma totalmente rompida. O que ocorreu de grave no Brasil foi um processo intenso de privatizao, ao se restringir o mbito do processo de sade e doena ao restabelecimento ou restituio - da fora de trabalho, e, principalmente, ao se criar um sentido da lucratividade do trabalho de prestao de cuidados de sade. Assim, alm de ser uma forma de restabelecer a capacidade de trabalho do indivduo, tambm se tornou objeto de lucro, objeto de um processo especfico de transformao e de crescimento, de acumulao capitalista, consubstanciado e estruturado na forma das empresas mdicas. So, portanto, dois processos simultneos, o que leva ao entendimento de que, na prpria organizao do sistema de sade, no h uma nica representao da doena. Assim que o empresrio da sade - ou aquele que vende a aplice do seguro-sade - , o sanitarista e o mdico liberal - que atende no consultrio do subrbio - vo expressar concepes bem distintas em relao ao processo sade e doena. Isso tem gerado e ampliado um sistema de desigualdades. Mesmo admitindo que a questo das relaes entre a populao e os servios j esteja mais ou menos equacionada, temos que pensar que existem outras formas de desigualdade, e uma delas refere-se ao acesso ao servio. A situao da populao da rea rural do Pas ainda extremamente precria, correspondendo, em mdia, a menos de uma consulta/ano por habitante. A rea urbana - onde se situam dois teros da populao - est na faixa de duas consultas/ano por habitante. evidente que essa mdia reflete muito mal tambm as desigualdades, pois certamente alguns segmentos dessa populao urbana, das classes mdias para cima, tm mais facilidade de acesso, tm mais consultas, vo ao mdico mais ou menos quando querem. Ainda que a populao urbana das favelas freqentemente busque a ateno mdica, constata-se que, ainda assim, na mdia, esse acesso muito precrio. Na Baixada Fluminense, h um dficit de quase trs milhes de consultas/ano. H, portanto, um diferencial de acesso das pessoas aos servios, desigualdade essa que se expressa em funo das classes, bem como das regies do Pas, j que o nmero de consultas por habitante no Nordeste menor do que no Sul e Sudeste. H um acesso diferencial em relao qualidade do cuidado de sade, no s em termos da ateno e da forma como se estabelecem as relaes mdicopaciente, como at, por exemplo, no tempo gasto na consulta com pacientes de classes sociais distintas. Analisando o contedo dessa relao, observa-se que o mdico, ao se relacionar com uma pessoa empiricamente classificada como 'classe mdia alta', no to impositivo, mais atencioso, d muito mais explicaes, procurando usar uma linguagem que se aproxime do universo conceituai daquele paciente. Quando se relaciona com um trabalhador ou com um paciente das chamadas classes populares, o

tempo de consulta menor, e o contedo da consulta muito prescritivo: "Voc vai tomar esse remdio porque vai lhe fazer bem". No interessa muito explicar o mecanismo da doena e o mecanismo de atuao daquele medicamento. uma relao muito mais assimtrica do que aquela com um paciente das classes dominantes. H ainda um diferencial de gastos em sade. Embora, no Brasil, o gasto pblico em sade no chegue a cinqenta dlares por habitantes/ano, ele est mais concentrado nas regies Sul e Sudeste, exatamente porque foi muito direcionado para o atendimento hospitalar de natureza privada. Esse contexto acrescido de um conjunto de desigualdades das prprias formas de adoecer e de morrer. Desigualdades que se traduzem com maior gravidade, com maior freqncia, num maior grau de sofrimento para as classes dominadas, para os segmentos mais pobres das classes trabalhadoras. Costumase dizer: "Presso alta, infarto, cncer, isso doena de rico." Pobre morre de diarria, de desidratao, de infeco respiratria aguda; morre de cncer de pulmo, de cncer de mama, de cncer de colo uterino, de cncer de estmago; morre por homicdio, de acidentes, de vrias formas de violncia. Morre, inclusive - mais do que o rico - de infarto, derrame, acidente vascular cerebral, leso nos rins, hipertenso. Isto significa que nas camadas mais pobres no s se concentram as doenas, como tambm se revestem de maior gravidade aquelas popu larmente identificadas como 'doenas de rico'. Esse conjunto de desigualdades reflete polticas oficiais, pblicas, que na realidade tiveram muito pouco de pblicas, j que visaram primordialmente ao fortalecimento de um setor mdico empresarial, cuja forma de funcionamento e dinmica de crescimento reforaram uma concepo baseada no lucro. Uma concepo, portanto, de reproduo e ampliao das desigualdades sociais, que contribuiu para excluir segmentos importantes da populao brasileira do acesso aos servios de sade. Todo o movimento de denncia e de luta contra o crescimento desse complexo mdico-empresarial, assim como a prpria politizao do conceito de sade e doena, ampliando-se o sentido do processo sade e doena, que caracteriza o conceito ou o movimento da Reforma Sanitria. Ou seja, o entendimento de que preciso ter um conjunto de polticas sociais articuladas, integradas, para mudar concepes de modos de vida, de alguma forma ligadas gnese de uma dada situao de sade e doena da populao. Esses problemas tm que ser encarados de forma articulada e integrada por meio de polticas que enfrentem os agravos ligados ao meio ambiente, falta de saneamento, questo do salrio, s condies do ambiente de trabalho, aos riscos que se traduzem no processo de trabalho e prpria qualidade dos servios de sade. Mais ainda: seria preciso aproximar essas duas concepes de sade pblica e de medicina curativa que se divorciaram, promovendo o que os sanitaristas e os planejadores de sade passaram a chamar de "integralidade das aes de sade". Isto significa entender que no adianta assistncia mdica se no houver tambm

melhores condies de nutrio, de saneamento, enfim, melhores condies de vida. preciso que essas aes sejam conjuntas e, mais ainda, que isso se traduza num direito de toda a populao. Implica, portanto, a universalizao do acesso ao servio de sade, rompendo com uma outra concepo, a do seguro-sade. Quando se organizaram os institutos de aposentadoria e penso como uma forma de seguro social para a classe operria e vrios outros segmentos de trabalhadores do Pas, no sentido de dar maior garantia em situaes de perda de emprego, de doena, isso representou um avano nos trinta primeiros anos deste sculo. Representou absorver conquistas extraordinrias das lutas da classe operria europia dos sculos dezoito e dezenove, mas que, numa viso atual, representam uma concepo restrita do direito social. A idia do seguro social a de que o trabalhador deve contribuir com uma parcela do seu salrio para que, na aposentadoria, na doena, na invalidez, tenha condies de se manter. Essa concepo do seguro, contudo, exclui setores que no esto na fora de trabalho. Se a pessoa estiver desempregada ou se trabalhar no setor informal da economia, no contribui para nenhuma forma de Previdncia Social e, portanto, tambm no tem qualquer direito. Essa concepo do seguro social est sendo rompida segundo o conceito de universalizao, que a forma mais abrangente, a forma da Seguridade Social entendida como algo que coincide com a universalizao do acesso. De acordo com esse conceito, no preciso ser trabalhador inserido no mercado formal de trabalho para obter atendimento mdico, para ter inclusive certos direitos sociais, certos benefcios, como seguro-desemprego. O idoso sem nenhuma forma de subsistncia tem garantido, pela Constituio, o direito de receber pelo menos um salrio mnimo para sua manuteno. Situo todo esse processo e essa formulao das polticas de sade na atualidade dentro desse marco da universalizao, do reconhecimento do direito sade e do direito social, do direito numa concepo mais ampla do que a do seguro, que o da Seguridade Social, dentro de um princpio de integralidade, isto , o de colocar juntas, do ponto de vista de contedos das aes de sade, as partes tanto preventiva quanto curativa. A aprovao de uma lei complementar Constituio vai reordenar o Sistema de Sade no Brasil, unificando as partes preventiva e curativa via Ministrio da Sade, para, institucionalmente, se traduzir em integralidade das aes. Esse conjunto de propostas ainda uma espcie de iderio de lutas. Pela histria dos sistemas de sade do Brasil, pode-se entender por que razes surgiram, surgem e surgiro oposies a essas propostas. O setor privado encara com muito temor o fortalecimento e a reordenao do setor pblico, fazendo uma ofensiva bastante intensa pelos meios de comunicao, no sentido de buscar uma alternativa, fora do Estado, para o financiamento da rea privada com a poupana das pessoas que podem pagar seguro-sade. Atua, assim, de forma at bastante inteligente com a crise, com as dificuldades de fortalecimento do setor pblico e com o que este signi

fica em termos de formulao de alternativas para a melhoria do acesso e da qualidade. Jogando com essas dificuldades, o setor privado oferece alternativas do tipo: "Esse negcio de posto de sade fica para os pobres; vocs, da classe mdia, que vem televiso colorida, tm uma alternativa melhor, uma forma de buscar e escolher o seu mdico, por meio do seguro-sade". Prope-se, assim, uma nova forma de diferenciao de classes no acesso ao servio de sade. Nessa discusso, um desafio importante na defesa do servio pblico de sade consiste em explicitar que no basta ser pblico, preciso que seja democratizado no sentido do acesso, do controle social, da fiscalizao e, mais ainda, que ele funcione no sentido da qualidade do atendimento, recebendo recursos que permitam efetivamente tornar disponvel o que h de moderno para o conjunto da populao. A percepo hoje de que o servio pblico, nessa competio de mercado de consumo de sade, deve oferecer servios que contemplem tambm a classe mdia, a classe dominante, no sentido de fortalecer a concepo de um servio pblico de sade. O desafio que se enfrenta o de ampliar realmente o acesso para cerca de quarenta milhes de pessoas que hoje esto praticamente margem do sistema oficial de sade. So pessoas que tm estratgias prprias de sobrevivncia, que buscam solues alternativas para seus problemas de sade em outros sistemas, como os vinculados s religies ou as prticas populares, como forma de resolver o problema do sofrimento que decorre da doena.

DEBATE

Considerando as diferentes concepes de sade e polticas pblicas, que tipo de formao seria mais adequado e que necessidades deveriam estar contempladas na formao de pessoal de nvel mdio (tcnico) da rea de sade? Alm disso, a di cotomia sade pblica e assistncia mdica no seria uma diviso necessria, por constiturem duas reas de competncias distintas, que no se confundem e nem se fundem? Controle das doenas, do meio ambiente, implica polticas distintas da atuao mdica. Ademais, ser que o Estado tem que oferecer servios para toda a populao, seja servio mdico ou educao? Ou ser que o Estado, hoje, no o equivalente ao asilo que j existia na Idade Mdia para atender a quem fosse morrer? Como defender a sade ou o ensino pblico e gratuito, dadas as condies em que esses servios so oferecidos?

Hsio Cordeiro
No se trata de defender o servio pblico na forma em que ele se encontra. Entre os pases capitalistas de industrializao tardia, o grau de desigualdade social dos mais profundos em termos de acesso aos servios ou de salrios. Imaginar que, no Brasil, oitenta milhes de pessoas recebem menos de cinco salrios mnimos e que, desse contingente, quarenta milhes vivem abaixo da linha da pobreza absoluta, recebendo menos de um salrio, se aperceber do grau de precariedade da situao no s de sade, mas de vida dessas pessoas. Acredito que a conquista de novos instrumentos se d por meio da poltica pblica - no a do Estado ex cludente, no a do Estado autoritrio, mas a do Estado democrtico. A ao da poltica pblica da rea econmica e social firma-se como condio necessria para promover uma reduo dessas desigualdades sociais. Para isso ocorrer com eficcia, tem-se que promover mudanas na rea do deteriorado ensino pblico, bem como

na rea de sade, j que as modificaes institucionais da sade ainda no atingiram a 'ponta da linha' para atender melhor populao. preciso defender uma concepo de poltica distinta da que vem sendo proposta no Brasil em todo debate sobre a ao do Estado. Hoje, est em voga - e um assunto debatido tanto pela esquerda, quanto pelos setores mais conservadores e liberais - a idia de que o Estado cresceu demais, que as instituies do Estado so ineficientes, que o servio pblico pssimo, que o funcionrio pblico no trabalha e, portanto, que a qualidade do servidor inferior. preciso recuperar e recolocar a concepo de Estado e a concepo de poltica pblica. De que forma? Todos os argumentos sempre levam seguinte concluso: como o Estado no funciona, como os servios so ruins, resta fortalecer o privado, o filantrpico, enfim, fortalecer a sociedade fora do Estado, como se isso fosse o suficiente para promover uma reduo das desigualdades sociais. Isso o que o chamado pensamento neoliberal est propondo, as vrias vertentes neoliberais discutem esta questo: "Se o Estado cresceu muito e no funciona, vamos reduzi-lo. Existe a questo dos 'marajs' do funcionalismo pblico, o inchao da burocracia do Estado, desse modo no adianta pagar melhor aos professores nem aos profissionais de sade, pois qualquer ao estatal fadada ao insucesso". s vezes, encontramos o mesmo discurso em alguns pensadores da esquerda (ou das esquerdas), no sentido de fortalecer mais a sociedade civil, porm diminuindo o mbito das polticas pblicas. Imagino que s se pode defender o servio pblico por meio de uma formulao distinta da prpria concepo da relao do Estado com as classes sociais e da restituio da dignidade do servio pblico. Isso s pode ser conseguido por meio de um debate ideolgico profundo, em que se definam prioridades e, fundamentalmente, por meio de recursos oramentrios que considerem essas prioridades. impossvel resolver a questo da qualidade do servio pblico sem definir uma poltica econmica ou uma poltica social que solucione alguns estrangulamentos em relao tanto dvida externa quanto estrutura do gasto pblico, numa perspectiva de combate recesso e posio ideolgica, na esfera social, de que o Estado precisa gastar menos, e, na rea econmica, ideologia da privatizao das empresas estatais. Nesse campo, alis, alguns mais moderados e conscienciosos chegam a afirmar: "Vamos privatizar somente as ineficientes, as deficitrias, mas vamos preservar, por exemplo, a Petrobrs". Outros so mais audaciosos: "Vamos privatizar inclusive a Petrobrs, porque assim haver concorrncia e ela se tornar mais eficiente". Esse enfoque 'anti-Estado' das chamadas posies neoliberais tem que ser combatido, em funo de uma nova concepo, de uma nova democratizao do Estado, de uma ampliao dos canais de participao em relao s polticas pblicas e de uma valorizao do servio pblico. Na questo da sade pblica e da medicina curativa, h saberes distintos envolvidos. O metabolismo do fgado, por exemplo, envolve um saber mdico bem localizado, distinto do saber que trata dos

vetores ou dos riscos ambientais. Mas o problema est menos nesses saberes e mais na organizao da ao estatal, na destinao de recursos para o desenvolvimento das aes. Ou seja: na hora de alocar recursos ou de definir prioridades para tal ou qual rea, melhor que isto se d numa nica instituio e no em instituies que disputam o poder entre si. O oramento do Inamps da ordem de quatro bilhes de dlares, o do Ministrio da Sade dez vezes menor. O Ministrio da Sade pode propor tal ou qual prioridade, mas, se essa prioridade no se traduzir em recursos, de nada adiantar. Com o outro conjunto de decises situado na esfera da medicina curativa, privilegiava-se outro tipo de ao, a hospitalar. lgico que no suponho que basta juntar os dois oramentos e repartir o dinheiro para que tudo se resolva, mesmo porque se gasta mal e pouco em sade. Tambm no se conseguir ampliar o gasto em sade em curtssimo prazo (hoje, o Brasil gasta em torno de 5% do Produto Interno Bruto em sade, 2,5% pblico e 2,5% privado). Algumas estimativas apontam que, s para recuperar os servios pblicos de sade - considerando aumento de salrios, isonomia, tempo integral, recuperao fsica da rede, que se deteriorou nos ltimos anos - , seria necessrio aumentar os recursos de 2,5% para 5%. Parece pouco, mas, quando se imagina tal percentual dentro do volume do que representa o Produto Interno Bruto brasileiro, os nmeros crescem muito. Competem com os nmeros da dvida externa e com os do pagamento dos juros. No , portanto, uma questo de efetuar pequenas modificaes aqui ou ali. Isso implica no s muito dinheiro, mas tambm a formulao de uma poltica econmica e social integrada. De qualquer modo, a idia da unificao garante, pelo menos, que as prioridades se expressem com mais nitidez. Vamos resolver o problema da malria em Rondnia por aes dirigidas ao meio ambiente, ao tratamento dos doentes, ao combate aos vetores. Isso tem que se traduzir em um volume de recursos e em sua aplicao correta, pois tambm no adianta fornecer os recursos e desvi-los para outra finalidade.

Ceclia Minayo
Muitas contradies permanecero no processo da chamada Reforma Sanitria, que vai mudando de atores e autores. Muitos dos que pensaram a Reforma j no esto mais atuando na sua implantao. Sonho com o dia em que qualquer bairro popular tenha seu centro de sade ou seu hospital, sua unidade primria ou secundria, onde as pessoas possam ter atendimento gratuito s suas necessidades mdicas. A isso eu chamo servio pblico. Quando penso no que possvel realizar para que a populao tenha o seu servio de sade, sem enfrentar filas, com um tratamento digno, com saneamento bsico, no tenho a menor dvida

de que isso dever do Estado, mesmo porque ns contribumos por meio dos impostos para ter esses direitos assegurados. O desafio conseguir institucionalizar um ideal agindo contra a mar da desvalorizao e do desrespeito populao, pois, freqentemente, a ao passa a se dar desvinculada, descolada do idealizado, desvirtuando-se totalmente a idia de pblico e da Reforma Sanitria. A contradio que a Reforma Sanitria enfrenta conta, de um lado, com a pequena participao dos movimentos populares, dos sindicatos, e, de outro, coincide com a prpria crise, real ou fictcia, que o Estado brasileiro atravessa. H dados econmicos positivos em relao ao crescimento do PIB e ao crescimento da exportao, mas isso no se vem refletindo em melhoria da qualidade de vida. Em 1970, por exemplo, o peso da massa salarial no PIB representava 38%, e agora significa 30%. Ento, h uma crise real e uma crise criada pela classe dominante. As contradies esto passando pelo econmico, pelo poltico e tm repercusso concreta na possibilidade de implantao de um sistema universal. Quanto formao dos que trabalham com sade, deve-se ter como princpio norteador que eles vo tratar com seres humanos. Do ponto de vista filosfico, isso significa colocar esta concepo no 'corao' de qualquer currculo. Para isso, no basta incluir Antropologia e Sociologia como disciplinas optativas nos currculos do mdico e do pessoal tcnico. Trata-se de fundamentar a 'ao tcnica' por uma ideologia claramente 'humanstica'. A questo tcnica muita sria, mas, do meu ponto de vista, o tcnico que no for totalmente envolvido pelo humano ser um tcnico de rob, no um tcnico de gente. Penso dessa maneira em relao formao de todo o pessoal que trabalha com a sade.

A viso popular da sade e da doena parece central. Contudo, considero no ter sido abordada, com a nfase devida, a questo do sobrenatural, do porqu da doena e como se materializa a justificativa do sobrenatural na viso popular, no sentido de dar uma resposta quilo que o indivduo desconhece. Resposta que, por um lado, talvez represente uma forma de acomodao, mas que tambm pode significar, para o indivduo, a perspectiva de mudana de que ele necessita. Parece-me que a questo educacional est muito prxima dessa viso popular do porqu da doena e da sade. Ela uma viso mais totalizante do que a da classe dominante, que positivista, fragmentria, porque assim lhe interessa. Desse modo, o processo educativo deveria deixar de se restringir ao ensino, educao stricto sensu, e abranger at as lideranas sindicais, que so fundamentalmente corporativistas e que, no mais das vezes, tm uma viso fetichizada de que as

cincias, sejam da natureza ou sociais, constituem, em si, a verdade. No seria essa a resposta para compreender o ensino como processo, para construir uma viso de sade totalizante, integral, resgatando o que h de totalizante e de integral na viso popular, tentando descartar o elemento mtico, que no responde efetivamente? Como resgatar a prpria condio de agente revolucionrio, de agente de transformao social, na medida em que o sobrenatural tem esse lado material, mas utilizado pelas foras dominantes como uma fora de acomodao? Gostaria ainda de abordar um segundo tpico: o da Reforma Sanitria. Jaime Oliveira, em um de seus trabalhos, compara as reformas da sade italiana e brasileira, que so distintas principalmente pelo fato de que a italiana vem 'de baixo para cima', e a brasileira caminha no sentido inverso. Alm disso, a italiana tinha uma perspectiva que no findava na prpria reforma da sade, e, sim, na superao do modo de produo capitalista, mediante a ocupao de posies, quebra do Estado, implantao do socialismo. No Brasil, segundo esse autor, o que existe ainda um modelo um tanto ou quanto 'social-democrata', por questes conjunturais. Ele atribui o peso dos equvocos principalmente aos partidos polticos, aos quais caberia tentar trabalhar essa viso da transio, da guerra de posies, de a Reforma Sanitria representar um processo de luta maior, mais ampla.

Ceclia Minayo
Os ncleos de bom senso que existem no pensamento popular so altamente aproveitveis do ponto de vista tanto da educao enquanto interferncia, como da educao enquanto inter-relao. Coordenei uma pesquisa em seis favelas da Penha, no s na parte de entrevistas individuais e visitas domiciliares, mas tambm promovendo reunies para discutir sade. Constatei que as pessoas tm essa concepo ampliada de sade e que sabem expressar muito bem as prioridades que lhes interessam em relao a esse tema. Participei de reunies em que as pessoas afirmavam com clareza: " N a nossa favela, neste momento, a gente precisa de conteno de encosta". Outro depoimento revelador foi o de uma senhora que buscou o hospital, e o mdico lhe disse: "Isso aqui uma gangrena, tem que cortar a perna". Ela fugiu, e todos a apoiaram: "Voc no vai cortar a perna, ns vamos cuidar". Ento, contando com a mdica do centro de sade e fazendo uma srie de tratamentos alternativos, a senhora foi-se recuperando. Houve, assim, um real enfrentamento. Em relao a esse tema, penso que o conceito de salrio em Marx pode contribuir para o debate Para ele, o salrio tem duas funes: cobrir a necessidade de subsistncia e atender s necessidades sociais. Em cada poca, h um nvel de vida que no mais dado somente pelas necessidades bsicas. A partir da, todos temos direito e devemos brigar, porque h o direito, mas no o acesso. A populao de

favela - estou falando de favela no Rio de Janeiro - tem a compreenso de que precisa lutar pelo acesso ao hospital, mas tambm pelo saneamento, pois o que est prejudicando sua vida so os ratos, as valas negras e a falta de gua encanada e potvel. Em outros casos, a populao tem que partir para uma luta ecolgica, porque determinada fbrica est causando um nvel de poluio prejudicial vida dela. No caso da Penha, o movimento popular assumiu essa reivindicao. Junto a essas questes, surge tambm a do sobrenatural, mas que aparece de uma forma que no s mgica, e isso que s vezes confunde, como se a mgica substitusse a cincia. No bem assim. Os ncleos de bom senso existem no s no pensamento popular, mas no de todos ns e, por isso, nos tornam passveis de mudana e transformao. esse limite que nos ajuda a pensar a educao no sentido poltico de mudana. Em vrias discusses com a populao, pude observar recorrentemente a frase "foi Deus quem me curou", seguida de "pelas mos de dona fulana (curandeira)". Mas essa reverncia a Deus nunca ocultou a crtica aos servios e profissionais considerados omissos ou s condies de vida e trabalho geradoras de doena.

Hsio Cordeiro
difcil comparar os processos das reformas italiana e brasileira. Em primeiro lugar, o processo brasileiro ocorreu num contexto absolutamente dife-rente, de transio democrtica, de passagem de um regime autoritrio, ditatorial, para um mnimo de conquistas democrticas. A mobilizao em torno da sade no tinha o sentido da passagem do capitalismo ao socialismo, mas sim da passagem da ditadura para algum grau de regime democrtico dentro da prpria ordem capitalista. lgico que a questo no estava colocada s nesses termos. Existem vrios projetos de Reforma Sanitria, da mesma forma que existem vrios projetos de socialismo. Provavelmente, o projeto socialista do PT no exatamente o projeto socialista do PCB ou do PC do B. H, tambm, vrios socialismos em questo, e um aspecto em que se avanou nesse debate o de que, na maioria das vezes, na arena do debate poltico, ningum tem absoluta segurana de que sua verdade seja a nica. Isso foi algo importante a que os movimentos socialistas conseguiram chegar. No projeto da Reforma Sanitria brasileira, vrias estratgias foram colocadas em marcha, umas com uma viso mais transformadora do modo de produo e outras mais de consolidao democrtica. No campo especfico da sade, h dificuldades e enfrentamentos extremamente localizados, mas importantes, dentro do processo de reordenao do sistema de sade e no interior da prpria organizao de um dos seus componentes, os servios. No sei se vm de cima para baixo ou de fora para dentro, mas houve e h um movimento crescente no s dos sanitaristas, mas tambm de movimentos populares, e uma crescente ampliao da conscincia

sanitria em relao no apenas aos determinantes da sade e doena, mas tambm ao direito sade, necessidade de fortalecer outro tipo de servio pblico de sade que nos d mais qualidade, mais acesso etc. Pode ser que os processos de deciso tenham sido menos participativos, mas no podemos negar que, nos ltimos dez anos, a chamada conscincia sanitria se ampliou muito no Pas, especialmente por meio dos movimentos populares, dos movimentos sindicais. Um setor importante de resistncia unificao do sistema de sade era a rea sindical, que tinha a sua concepo do seguro social. Argumentava-se: "Quando houver a unificao, vou perder o direito de ser atendido no hospital de Ipanema, que do INPS". Nas dcadas de 40 e 50, houve enorme resistncia Lei Orgnica da Previdncia Social, que unificaria todos os benefcios, pois os bancrios no queriam se igualar aos comercidos. Naquele momento, a chamada solidariedade da classe operria, ou da classe trabalhadora, desapareceu. Era o bancrio disputando com o comercirio e o rodovirio urbano, que tinha menor salrio e era mais doente, e o laptec possua um precrio hospital em Bonsucesso. Isso para assinalar que o movimento social de superao de uma srie de entraves Reforma Sanitria ocorreu simultaneamente ao desenvolvimento do prprio processo da Reforma. A construo e a superao das vrias ideologias em choque foram, esto sendo e sero um movimento de luta poltica muito intensa. Atualmente, o processo italiano enfrenta dificuldades enormes, com o movimento mdico corporativo se opondo reforma. Isso sem mencionar que a aprovao da legislao da Reforma Sanitria italiana ocorreu mediante uma grande coalizo entre os partidos Socialista, Comunista e o Democrata Cristo. Do ponto de vista da legitimao do processo poltico por meio da ordenao legal, isto , como se constituem distritos sanitrios, como se organiza o sistema, como se fortalece o poder local, tudo isso ocorreu a partir de um acordo poltico entre os trs grandes partidos e as trs grandes centrais sindicais a eles vinculadas. Atualmente, vem ocorrendo um certo desmoronamento da reforma italiana em funo da esperada ruptura da coalizo entre o Partido Comunista, de um lado, e os partidos Socialista e Democrata Cristo, de outro. Tambm contribui para isso a resistncia corporativa da categoria mdica, que extremamente forte. Contudo, a reforma avanou em outras dimenses, que ainda no alcanamos, como, por exemplo, na rea da sade do trabalhador e da presena dos sindicatos na fiscalizao e controle do ambiente de trabalho. Os centros comunitrios, as unidades mdico-sanitrias possuem especialistas que medem a exposio aos agentes qumicos, fsicos e biolgicos. Ao lado disso, tcnicos do movimento sindical fazem as medies para conferir os dados fornecidos pela fbrica e pelo servio de sade. Analisando retrospectivamente o processo da reforma italiana - processo mais demorado que o nosso, porm igualmente difcil - , penso que ele est longe de

apontar para o socialismo. lgico que inclui, na inteno das foras sociais e partidrias, algumas propostas de cunho socialista e outras simplesmente reformistas no sentido da social-democracia. Ns, entretanto, estamos aqum disso. O contexto da nossa Reforma Sanitria foi absolutamente distinto, pois o que estava em jogo era a ampliao dos espaos democrticos mais do que qualquer outra transformao social mais profunda.

Determinada concepo de sade construda nas relaes sociais dadas pela sociedade, mas tambm certo que o sistema de ensino, o sistema de formao profissional, tem um papel importante, mas no determinante, na modificao dessa concepo. Assim, pensar em reformulao ou em movimento contra-hegemnico pensar a formao desses profissionais. A questo da educao para a sade, educao na sade ou educao em sade, na verdade, apresentada de forma superposta, sem que se apresente uma efetiva articulao entre os dois sistemas (sade e educao). Identifico isso, por exemplo, quando se discute a Reforma Sanitria. Penso que no se implementa essa proposta sem passar pelos profissionais que, em ltima instncia, respondem por sua execuo. Quando afirmo que no existe essa articulao, mas uma justaposio, que, da leitura dos documentos da Conferncia Nacional de Sade, pode-se deduzir, por exemplo, que o movimento de sade tende a querer resolver o problema da formao profissional em si e por si, sem buscar articulao com o sistema oficial de ensino. Penso que isso apresenta srios bices, pois existem papis que no competem rea de sade, j que ela no tem como dar conta de forma satisfatria do problema, restringindo-se aos cursos emergenciais. Claro que existe um contexto que exige determinada interveno imediata ou mais direta. Mas papel desse movimento refletir sobre essa articulao entre os sistemas da educao e da sade, bem como sobre o tipo de profissional para a construo do projeto de Reforma Sanitria. Ainda hoje, est muito presente a concepo do profissional enquanto mais um dos recursos que sustentam o Sistema de Sade, com propostas de formao visando eficincia desse recurso, efetividade do papel desse profissional. Portanto, do ponto de vista da Reforma Sanitria, como encarada a formao dos profissionais da sade e a articulao entre os setores educao e sade?

Hsio Cordeiro
Uma das grandes carncias da Reforma Sanitria est na rea de formao da fora de trabalho em sade. Entender a Reforma Sanitria como algo global, e no apenas como a simples reestruturao de servios de sade, apresenta como um grande desafio esse campo de recursos humanos ou de pessoal de sade. Em toda crtica poltica de sade do regime autoritrio, afirmava-se que a educao dos profissionais de sade s se modificaria quando, de certa forma, dependesse das condies de organizao do mercado de trabalho em sade. Nas reunies da Associao Brasileira de Educao Mdica, repetia-se isso exaustivamente. Ao se procurar delinear o perfil do mdico de que o Pas necessitava, a definio era dada pela forma de insero no mercado de trabalho, pelo processo de privatizao, pelo crescimento da prtica hospitalar especializada. Aplicava-se tambm o mesmo raciocnio aos demais profissionais de sade dentro de um processo de diviso social e tcnica do trabalho em sade, desqualificando certos segmentos desse pessoal e qualificando ou superqualificando outros. No mbito da Reforma Sanitria, excetuando-se determinadas palavras de ordem muito gerais, como, por exemplo, a necessidade de desenvolver experincias no sentido de integrar ensino e servio, penso que no se conseguiu ainda formular com clareza a proposta de formao do profissional de sade. uma rea precria, um dos pontos mais graves de estrangulamento. Seria preciso equacionar o contedo de conhecimentos tcnicos que esse pessoal deve ter com o que se entende por conhecimentos humansticos, que, alis, prefiro chamar de compromisso social com a sade. Um aspecto importante, no caso dos mdicos, o crescente descom promisso para com o doente. Salvo excees, atender a uma pessoa com uma queixa significa resolver o problema o mais rpido possvel, de preferncia passando adiante, para outro especialista. Aquele indivduo no tem nome nem sobrenome, no mximo sofre de presso alta ou possui uma lcera que di, mas o que vai acontecer depois ou o que aconteceu antes no est na esfera das preocupaes do mdico. A preocupao com o cuidado imediato, o cuidado tpico. Imagino uma reorganizao do sistema de sade no sentido de mudar o contedo das prticas de sade. A idia do distrito sanitrio, que tanto se discute, passa menos pelo planejamento e organizao administrativa do que pela concepo de um novo contedo dessas prticas, em que a equipe de profissionais, de modo coletivo, se organize para que, no processo de trabalho, os doentes no sejam objetos, mas sujeitos que interagem, que tm uma histria, uma vida, no se traduzindo apenas em indicadores de sade. A formao do pessoal de sade deveria ser discutida a partir de situaes concretas de trabalho em distritos sanitrios, dentro da concepo da mudana do contedo das prticas, questionando-se esses profissionais na sua prpria prtica. Por exemplo, o radiologista no est ali somente para fazer ou interpretar uma ra

diografia de pulmo. Ele tem que inscrever sua atividade dentro de um processo de trabalho que vai resultar em algum benefcio para aquela pessoa que sofre e que foi fazer a radiografia. Isso significa tentar - reconhecendo que o parcelamento desse processo de trabalho inevitvel, tanto pelo prprio avano tecnolgico, quanto pela forma de organizao social da prtica de sade - uma recomposio desse processo sob um outro compromisso social, na tica de um conjunto de trabalhadores de sade que prestam determinado tipo de atendimento. Como isso se traduz em currculos, em planos de estudos, em tcnicas educacionais um campo em que no se avanou nem na esfera terica nem na poltica.

Ceclia Minayo
Realmente, no se avanou muito nessa rea, e isso no ingnuo, no neutro. A formao mdica est marcada pelos interesses de um grupo hegemnico, voltados principalmente para a especialidade, a produtividade, a incorporao de novos equipamentos e tecnologias. O doente um ser fragmentado no pensamento mdico dominante. Assim, quando se pensa um currculo, est-se pensando nessa fragmentao. Tome-se como exemplo o pessoal de residncia mdica em Pediatria que est acabando a graduao e comeando a praticar. A maioria desconhece completamente os problemas da criana. Por qu? Porque o interesse no saber sobre a criana, mas sobre a doena. Isso no ingnuo, porque hoje se especializa para a doena. A educao, de certa forma, caudatria. A Reforma Sanitria uma questo mais ampla e, ainda que tenha reformulaes curriculares como um de seus componentes, tem que ser pensada e compreendida no como alguma coisa voluntarista, mas como luta poltica, luta econmica e tambm como uma tarefa educativa e um projeto cultural. Caso contrrio, se esvai no fracasso administrativo. Ser que um dia a pessoa - doente ou s - ter vez? Parece estranha a pergunta, mas constato que o doente o que menos vem importando nessa discusso. Na verdade, o interesse est voltado para a doena, a especializao, o ganho pecunirio, a localizao do consultrio particular. Apenas em alguns centros, como a Escola Nacional de Sade Pblica, onde as pessoas fazem especializao, mestrado, doutorado, que se discutem mais globalmente esses problemas, uma vez que l a preocupao primeira no com a formao mdica. Sobre a questo da hegemonia, constata-se que ela no diz respeito apenas ao pensamento biomdico localizado, mas inclui os profissionais que integram uma equipe de sade. Na medida em que se define que sade o oposto de doena e que quem cuida da doena o mdico, de certa forma se hegemoniza um sujeito ao qual todos so submissos. possvel que outro grupo pense e se posicione de modo diferente, mas certamente ser exceo.

Uma outra questo , na verdade, uma crtica Reforma Sanitria no tocante mudana organizativa, que deveria ser mais bem pensada, mesmo porque h certos passos polticos que podem ser inviabilizados pela no-adeso dos atores envolvidos. Os profissionais de sade, os atores sociais que atuam no sistema, no se sentiram participantes, no foram nem consultados. Foi um movimento que aglutinou certa elite, certo grupo, que caminhou sem muita participao dos profissionais que realmente executam a gesto e os servios. Finalmente, deve-se refletir sobre educao no apenas como transmisso de conhecimento, como currculo, mas especialmente em termos de relaes sociais, integrando os profissionais de sade entre si e estes com a populao. Quando o mdico atende o paciente de determinada forma, quando uma enfermeira ou um assistente social age de uma forma dada, esto, simultaneamente, educando a populao, esto transmitindo um modo de conceber sade e doena. , sem dvida, um desafio para a continuidade da Reforma Sanitria, a ser enfrentado concretamente.

Quando se imaginou uma escola como a Politcnica de Sade, havia a preocupao com o problema da qualidade, talvez em reao a um certo discurso iniciado anos atrs, encampado tanto pela esquerda como pela direita, que defendia a quantidade em detrimento da qualidade. Entretanto, o que se verifica hoje que aumentou a quantidade, mas no se preservou a qualidade. A idia da Escola Politcnica de Sade era retomar a qualidade, e esse projeto era bastante concreto, uma vez que se pretendia ensinar o que se estava fazendo bem na Fundao Oswaldo Cruz. Trabalharamos com dez, vinte, trinta alunos apenas, com o objetivo de garantir qualidade, tendo muito claro que a proposta serviria de modelo para que iniciativa semelhante viesse a ocorrer no Instituto Adolpho Lutz, na Usina Siderrgica de Volta Redonda, nas universidades. Costumvamos dizer: "Queremos que os alunos saiam da Escola Politcnica de Sade em condies de competir com quaisquer alunos, inclusive os do Colgio So Bento. No queremos ensino de segunda para gente de segunda". Gostaria de ouvir a opinio dos expositores sobre essa proposta. Um segundo ponto que, muitas vezes, ouve-se o discurso contra a especializao do mdico, contra a tcnica muito sofisticada. No entanto, essa a medicina das elites. Os ricos vo-se operar em Cleveland, a classe mdia alta vai a So Paulo, buscando sempre as tcnicas e os equipamentos mais sofisticados. Independente de se discutir se isso eficiente ou no, cabe indagar se, ao fazer um discurso em defesa de agentes de sade, de mdicos generalistas, de formas simplificadas de tratamento, no estaremos escolhendo oferecer um atendimento mdico de segunda para gente

de segunda. Mesmo o ndio da ilha de Bananal tambm gostaria de se operar em Cleveland, ele s no vai porque no tem condies. No estaremos, assim, escorregando em novo discurso, subestimando a ansiedade e o desejo dessas populaes mais carentes, que simplesmente sonhar com o acesso mesma medicina da elite?

Hsio Cordeiro
A recuperao da qualidade no deve ocorrer apenas no ensino tcnico. Atualmente, o ensino mdico est profundamente comprometido na sua qualidade. Hoje, muitos sextanistas de medicina no fazem, no gostam e no sabem fazer as tarefas mais simples, como auscultar um corao. Penso que a massificao teve um papel importante nesse tipo de resultado e que fundamental retomar o tema da qualidade. Para tentar compatibilizar o problema da formao do pessoal de sade com a reestruturao das prticas de sade, penso que uma alternativa interessante a ser testada a insero de organismos como a Escola Politcnica de Sade em instituies que podem aproveitar as suas atividades e formar pessoal de muito boa qualidade, de muito bom nvel. Poder-se-ia tambm pensar, por exemplo, em formar pessoal de nvel mdio para a sade de um modo qualitativamente melhor, mudando a prpria concepo da prtica de sade. Essa formao tem que se inserir tambm no processo de organizao dos distritos sanitrios. Esse relacionamento seria extremamente desafiante no processo de identificar solues para a qualificao de pessoal. Imagino que o relacionamento entre projetos ou experincias, como a da Escola Politcnica de Sade, com certas formas de reorganizao da prtica de sade pode ser muito criativo no sentido de buscar a definio de novos profissionais, bem como de contribuir positivamente na maneira como eles devem ser preparados. A ateno primria, tal como foi vista, pensada e debatida na dcada de 70, hoje est fora de cogitao. Tem-se que encontrar uma forma de organizao das prticas de sade que considere o que exista de mais efetivo e eficaz em termos de tecnologia, de procedimentos, de equipamentos, de materiais, mas que seja acessvel a toda a populao. Devem-se estabelecer critrios objetivos e tcnicos que permitam tanto ao indivduo que ganha um salrio mnimo quanto ao capitalista terem acesso a uma ponte safena ou a uma angioplastia. Reafirmo que, fora da poltica pblica, do Estado, no h nenhum outro mecanismo que permita ampliar o acesso da populao mais carente, j que o das classes dominantes, das famlias de alta renda, est muito mais bem resolvido, em funo de seu poder econmico.

Ceclia Minayo
Para discutir a questo da qualidade, gostaria de usar um exemplo. Tive uma filha que faleceu de cncer. E, como toda a populao trabalhadora, usei os servios do Hospital Nacional do Cncer, onde minha filha compartilhava o tratamento com colegas mais pobres e necessitados. Do ponto de vista tecnolgico, no faltou nada, nem para ela, nem para as demais crianas. Nunca detectei nenhuma forma de discriminao em termos do servio, de remdios, de ateno das enfermeiras ou dos mdicos. Aquele hospital est capacitado para tratar qualquer tipo de cncer, tem um aparelhamento carssimo, o mais avanado em termos de tecnologia, equiparado ao dos pases desenvolvidos. Contudo - e disso reclamo - , nesse hospital, os mdicos no estavam preparados para uma viso mais ampla da questo da sade e da doena. Havia uma ala do hospital onde minha filha fazia eletrocardiograma. Era um corredor imenso, em que todos, sentados, aguardavam o exame com muito sofrimento. Percebia-se uma representao social de sade e doena localizada, institucionalizada em um grande prdio. (O mximo a que chegamos na concepo sade e doena, no sistema biomdico, foi a psicossomtica.) No hospital, havia quatro profissionais, entre psiclogos e psiquiatras, com horrio parcial, que se limitavam a assinar papis. Eram burocratas. Sequer consideravam que o cncer afeta a mente, as emoes. No estavam preocupados com isso, mesmo sabendo-se que, atualmente, h estudos que provam que a questo do cncer est muito relacionada, por exemplo, com o estresse, com problemas que afetam profundamente o emocional. Nem cogitavam que pessoas com cncer incurvel, a partir de um atendimento emocional ou de outros tratamentos especficos, ficam curadas e muitas tm uma sobrevida ampliada quando a qumio e a radioterapia so acompanhadas de atendimento mais integralizado. Quando falo de formao humanstica, refiro-me necessidade de considerar que o doente gente, que gente no s corpo, que gente no s pedao, no s rgo. O que estou reivindicando que o centro do pensamento mdico seja a 'pessoa' e no a especialidade em si. A especialidade necessria, temos que ser tcnicos altamente qualificados, mas tendo incorporado, como parte da atividade, a dimenso do humano, que deveria ser considerada nos currculos dos diferentes nveis de ensino. Em relao graduao, parece que isso no est ocorrendo, pois as questes sociais so secundarizadas, j que as 'matrias mdicas' ocupam o tempo todo e motivam mais. No estou afirmando que se devam introduzir disciplinas da rea das cincias sociais no currculo. Entretanto, parece-me crucial que essa concepo humanstica informe todo o processo de formao do profissional de sade.

RELAES DE TRABALHO NO SETOR SADE

EDUCAO SADE: DIMENSES DA VIDA DA EXISTNCIA HUMANA


Joaquim Alberto Cardoso de Melo

Discutiremos a sade do ponto de vista da educao a partir de duas colocaes: a dicotomia entre sade pblica e assistncia mdica, e a educao como elemento constitutivo das relaes sociais. Educao e sade so reas que no se separam. A educao parte integrante das relaes sociais, e, tanto na educao quanto na sade, as relaes de trabalho se do em torno de prticas. As concepes oficiais, dominantes, das representaes desses fenmenos variam segundo as classes sociais. As classes populares possuem uma representao mais ampla da sade, enquanto o discurso oficial corresponde a uma representao (ou conceituao) de sade mais restrita, fragmentada, pontual, centrada no modelo biomdico, que busca localizar a doena em algum ponto ou rgo do corpo das pessoas. Ceclia Minayo, no texto "Sade e sociedade", faz uma reflexo sobre sade como prtica social, fornecendo um histrico do surgimento da sade pblica. As aes ou as polticas pblicas de sade inicialmente foram aes de controle do Estado sobre o meio ambiente. a partir de dados de mortalidade, de epidemias e de suas relaes com as condies de vida e trabalho das populaes dos sculos dezoito e dezenove que se vai constituindo a sade pblica. At os anos 20, essas aes do Estado ocorrem com o objetivo de sanear as cidades e os rios, higieni zando os espaos urbanos, os corpos e as mentes das pessoas. Resolvidos os problemas de saneamento, surge ento a sade pblica, o movimento sanitrio, no no sentido atual, mas como uma nova etapa, mais voltada para o controle no apenas das doenas epidmicas ou ligadas ao meio ambiente, mas tambm para o controle de doenas crnicas, cardiovasculares, diabetes, e de vetores. A dicotomia entre sade pblica e assistncia mdica sempre existiu no Brasil. Constata-se que a assistncia mdica comea a ser organizada somente no incio deste sculo, muito depois, portanto, do surgimento da sade pblica. Nos anos 20, com a reforma Paula Souza, em So Paulo, e a implantao do primeiro Centro de Sade na Amrica Latina, tambm em So Paulo, comea-se a discutir se

o atendimento mdico deve ser de carter pblico ou privado, no mesmo movimento em que se coloca a questo da escola pblica. Quer-se definir se a ateno mdica ser incorporada pelo Estado, junto com as aes de controle sobre o meio, ou se essas aes mdicas sero essencialmente curativas. Ou seja: a discusso comea a se configurar no mbito (ou no limite) da assistncia mdica, estabelecendo, de um lado, as aes curativas e, de outro, as aes preventivas, ligadas s aes tradicionais da sade pblica. Na dcada de 60, particularmente em 1967 e 1968, os recursos para a sade pblica so bastante reduzidos e, coincidentemente, aumenta o volume de recursos para a rea da assistncia mdica, ocorrendo ainda a unificao dos institutos previ dencirios. Isso, de alguma forma, j traduz certa incorporao de aspectos preventivos chamada medicina curativa. Tal situao coincide, de um lado, com a decadncia da sade pblica clssica e, de outro, com o crescimento de interesses no sentido da unificao das reas preventiva e curativa, no na forma de organizao do servio, mas incorporando aspectos preventivos prtica mdica. o momento em que os departamentos de Medicina Preventiva, valorizados, se reorientam, se oxigenam, incorporando uma srie de discusses e, tambm, iniciando uma crtica ao modelo vigente. Inaugurase, assim, uma rea da medicina social. Com o crescimento do INPS (depois Inamps), o enfoque da sade pblica volta-se para a assistncia mdica, no abrangendo mais as questes de controle do ambiente. Nesse contexto, o movimento sanitrio e os ncleos de sade coletiva que se esto criando nos Estados ocorrem sob enfoques mdicos, restringindo a sade ao mbito da assistncia mdica, embora, ao longo da sua histria., ela no se tenha sempre apresentado dessa forma. Durante o perodo em que a sade teve como alvo principal o controle do ambiente, ela constituiu muito mais um problema de engenharia sanitria do que de medicina. Os prprios servios de sade pblica tinham um profissional para a zona rural, chamado inspetor sanitrio, um profissional de nvel mdio, de nvel tcnico, que exercia funes de engenheiro no controle das doenas. Hoje, no s a maneira como a prpria Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz se organiza e as modalidades de cursos que oferece, mas tambm o espao que o Departamento de Cincias Biolgicas perdeu nesses cursos indicam um esvaziamento das questes da sade pblica. Esse esvaziamento, ainda que por pouco tempo, foi acentuado e reforado no perodo da ditadura, pois tudo o que representava controle do Estado era visto como reproduo da ideologia das classes dominantes e autoritarismo. Mais recentemente, comeam a surgir movimentos que reivindicam a necessidade de controle da ao do homem sobre o meio ambiente, bem como de controle da produo de agrotxicos e de medicamentos. So reas que no esto sendo formalmente contempladas e que constituem um campo que, de certa maneira, encontra muita oposio e resistncia. Defender a natureza, buscar formas

alternativas de produo ou controlar a produo so temas sem muita repercusso, como se ecologia no constitusse matria relevante. No incio do desenvolvimento do capital, para que ele pudesse se expandir, necessitou-se controlar o ambiente. Exemplo clssico no Brasil o da ex-Fundao Servios Especializados de Sade Pblica (FSESP), um servio complexo e interessante, que, durante anos, foi tomado como padro de qualidade e de organizao, saneando o meio e protegendo o trabalhador das doenas, criando condies saudveis para a explorao da borracha e dos minrios. Atualmente, o controle sobre o meio restringe-se, fundamentalmente, ao controle do processo industrial de produo, processo este que no s coloca em risco as condies de vida do planeta, como tambm implica o controle sobre o capital, os processos de trabalho, os processos de explorao da relao homem-natureza e das relaes homem-homem. A escola do setor sade deve ser uma resposta a essas preocupaes. Num certo momento, entendia-se que ela - em particular a escola mdica - tinha que atender ao mercado de trabalho, como se fosse um reflexo mecnico determinado por este mercado, o que constitua um falso entendimento, porque, se por um lado ela isso, por outro tambm pode apontar ou criar uma outra maneira de pensar a formao dos profissionais. No h essa relao permanente, mecnica, a escola no to passiva em face da realidade do mercado de trabalho. O setor sade um complexo, e a sade pblica tem, de maneira ainda pouco dinamizada, muito amortecida, espaos de ao sobre o meio. Existe hoje, na Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro, um setor de vigilncia sanitria, com veterinrios, farmacuticos, laboratrios, que, entretanto, no discute temas relacionados ao controle da qualidade dos medicamentos, do sangue, dos alimentos. Em So Paulo, o setor de vigilncia sanitria, com uma tradio bem maior, mantm uma concepo bastante conservadora. As aes desse setor recaem principalmente sobre o controle da prtica profissional, refletindo uma preocupao com a profisso, e no com a produo e a qualidade do produto ou com os riscos desses produtos para a sade dos consumidores. Deve-se, portanto, pensar a formao tcnica profissional para alm do mbito da sade e pensar sade pblica para alm do mbito da assistncia mdica. A unificao do Inamps e do Ministrio da Sade pode significar, de um lado, a unificao da assistncia mdica, mas esta no se confunde com a sade pblica ou com o dever do Estado de controlar qualidade da produo, no sentido mais abrangente. preciso pensar sade tambm para alm das condies meramente materiais de existncia, de classes, grupos ou indivduos, e at a partir do prprio modo de produo, para encontrar limites ou transformaes desse modelo da relao homemhomem-natureza, avaliando os riscos do desaparecimento das condies de sobrevivncia da espcie humana.

A populao e os profissionais de sade tm representaes prprias de sade, de doena, do corpo, da vida, da morte. Ambos os segmentos criam suas metforas, tm seus preconceitos, adotam uma viso particular de mundo, do homem nesse mundo e do servio de sade. Constitui-se, assim, um universo de representaes diferenciadas, muitas vezes antagnicas, visto que a posio de classe do mdico, aparentemente unificada em um discurso pontual, espacial, desu manizador, fundado numa ordem biomdica, submete pacientes e demais profissionais de sade. Mas submetidos no quer dizer reduzidos a ele. Nas relaes de trabalho, impera o discurso dominante mediador, um discurso mdico, organizado segundo uma ordem mdica, com aes prticas e tcnicas especficas, aparentemente um discurso que unifica e que organiza as relaes entre profissionais de sade e pacientes. Essas relaes, porm, no se reduzem ao interior do discurso, ou seja, tanto os profissionais de sade como os pacientes iro se relacionar enquanto seres sociais, e outros discursos, outras representaes esto em jogo. H uma esfera mais abrangente no agir social, que uma interao de representaes, constituindo um complexo de relaes sociais entre profissionais de sade, pacientes e instituio. Instituio essa em cujo discurso o sujeito sempre indeterminado: fala-se, diz-se, pensa-se, faz-se. Pensar, ento, as relaes de trabalho na sade ou na educao significa redi mension-las para alm do discurso racionalizador, instrumental, seja ele da pedagogia ou da medicina. Existe um complexo de relaes dos seres sociais com suas representaes de mundo, de ordem, de vida, de doena, que esto criando resistncias, oposies, negaes. Analisar o trabalho numa empresa, numa instituio pblica ou numa escola refletir sobre essa dimenso social em que, junto com as representaes do que sejam a cincia e a tcnica, existe um complexo de relaes intersubjetivas de seres sociais. , portanto, um espao de lutas, de confrontos, de resistncias, de antagonismos, de vises de mundo diferentes, um espao de relaes de hegemonia e de construo de hegemonias. Pensando sade e educao como uma articulao com a vida e a existncia, interessante atentar para o fato de que os gregos possuam dois vocbulos diferentes para expressar o conceito atual de vida. Um deles -physis (uma lei geral para todos os fenmenos) - correspondia vida orgnica, csmica; o outro - bios - integrava representaes, idias, pensamentos, formas de existncia humana, bem como valores ticos e morais. O mundo helnico no se restringia, pois, a uma ordem csmica, havia uma diferenciao da vida da sociedade humana dentro dessa ordem maior. A partir do racionalismo moderno, o homem se destinou uma nova insero no universo, como ser mais complexo, mais perfeito, o animal racional que se diferencia de todos os outros. Aprende-se na escola como o mundo dividido: h os seres vivos e os inani mados, os seres racionais e os irracionais, os teis e os nocivos ao homem. A construo dessa viso do mundo, na qual o homem se atribui o papel de criador, contribui

para que 'esqueamos' que a vida no apenas humana, e a sade no um atributo exclusivo do homem. A vida est para alm do homem, numa interdependncia com outros seres, isto , o mundo inanimado no to inanimado assim, ele parte da constituio do ser humano. Ento, a vida o complexo constitudo da relao entre esse chamado 'mundo bruto' e os seres vivos. A depredao ou o esgotamento desse 'mundo bruto' significa o esgotamento da vida, j que as condies de vida no se restringem apenas ao mbito do humano: so condies de vida e de sade das espcies em geral e de um modo de vida do prprio planeta, planeta como uma construo da vida. A existncia, por outro lado, particularidade do homem, s o homem a constri, e o processo de produo e reproduo dessa existncia o processo de educao. A educao constitui-se nos processos pelos quais os humanos 'arquitetam' sua existncia, que, embora se construa enquanto vida, no se impe ou sobrepe como forma nica possvel, como que independente das demais condies de vida e sade do prprio planeta. Vida e sade so sempre interligadas: vida sade, sade vida; vida educao, educao vida; educao sade, sade educao. Essa complexidade do que seja vida e sade, educao e existncia uma questo imperiosa para quem trabalha com a sade e, portanto, com a vida.

AS DIMENSES DO TRABALHO EM SADE


Roberto Passos Nogueira

Discutirei dois temas que continuam a ser muito instigantes, apesar de no estarem mais em voga na esfera acadmica. O primeiro, a questo da teoria, assunto que vem perdendo prestgio devido crise do racionalismo contemporneo. O segundo, a questo do trabalho, categoria essencial na economia clssica e para os filsofos clssicos do sculo dezenove, que vem sendo relegada ao esquecimento pelos socilogos. Entretanto, como tenho uma veia clssica que, ao mesmo tempo, conflitua e compactua dentro de mim com uma tendncia de vis ps-moderno, interessa-me muito ainda o problema do trabalho em sade, mas creio ser necessrio abord-lo a partir da revalorizao de certos elementos vivenciais.
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No discordo da tese de Joaquim Cardoso de Melo de que a sade pblica, ao longo de sua evoluo nos ltimos anos, negligenciou a questo do meio ambiente e sua importncia no currculo dos cursos que oferece. Faz-se premente recuperar o espao dos problemas ambientais no ensino de sade pblica, mas isso deve ser combinado com um tratamento adequado do tema da assistncia mdica. Os cursos de sade pblica limitam-se, em geral, a uma espcie de propedutica da assistncia sade, sem entrar de fato em suas dimenses tcnicas efetivas. Por exemplo, no que se refere avaliao e organizao dos servios, privilegiam-se, freqentemente, os aspectos de polticas de planejamento e de gerncia, enquanto a questo tcnica da ponta esquecida. Este o grande desafio para a renovao das prticas educativas em sade pblica: como aprofundar tecnicamente o tema do cuidado de sade e incorporar a temtica ecolgica, que hoje no pode se ater apenas ao controle dos agentes transmissores de doenas, devendo, tambm, abarcar todos os possveis danos qualidade do meio ambiente.

Os interessados no tema da perda de centralidade da categoria trabalho devem consultar o artigo de Klaus Offe, na coletnea Capitalismo Desorganizado.

Insisto na importncia do entendimento tcnico dos servios de sade, no que eles dependem do processo de trabalho nesta rea, e este o foco principal desta discusso. Ao analisar o processo de trabalho em sade, necessrio considerar trs aspectos fundamentais. Em primeiro lugar, ele um exemplo do processo de trabalho em geral e, portanto, compartilha caractersticas comuns com outros processos que ocorrem na indstria e em outros setores da economia. Segundo, ele um 'servio', j que toda assistncia sade constitui um servio. Terceiro, um servio que se funda numa inter-relao pessoal muito intensa. H muitas outras formas de servio que dependem de um lao interpessoal, mas, no caso da sade, ele particularmente forte e decisivo para a prpria eficcia da ao. Essas trs dimenses so complementares e interatuantes. De um lado, temse um processo de trabalho, com sua direcionalidade tcnica, envolvendo instrumentos e fora de trabalho, sendo passvel de uma anlise macroeconmica geral, na forma efetuada por Marx em O Capital. Nessa obra, encontram-se elementos para analisar igualmente o processo de trabalho em sade, inclusive em suas questes complexas de composio econmica e tcnica do capital, bem como da dinmica das trocas, que tm tambm uma correspondncia no setor sade. Mas h uma outra dimenso, que a do servio. A assistncia sade no um processo de trabalho igual ao da indstria, ela tem uma especificidade por ser um servio. Esta palavra tem por trs de si uma tradio quase pejorativa: servio vem de 'servo'. Por outro lado, a economia clssica praticamente no se preocupou com a anlise terica do que fosse servio, porque, dentro da dinmica da acumulao capitalista do sculo dezenove, esse no era um setor decisivo. Entretanto, atualmente, ele adquire extrema importncia e, sem dvida alguma, o que marca a prpria modernidade do capitalismo. O setor sade talvez seja um dos mais peculiares a essa nova forma de sociedade baseada na proeminncia do trabalho em servios. O terceiro aspecto advm do fato de esse servio no se realizar sobre coisas, sobre objetos, como acontece no caso de um servio de mecnica de automveis. D-se, ao contrrio, sobre pessoas e, sobretudo, com base numa inter-relao em que o consumidor contribui no processo de trabalho, parte desse processo, na medida em que fornece valores de uso necessrios ao processo de trabalho. Exige-se dele no s informao acerca do que lhe ocorreu, a histria de sua queixa ou doena, mas tambm participao ativa para que sejam corretamente aplicadas normas e prescries mdicas. Assim entendida, a assistncia tambm um processo de profunda inter-relao entre quem consome o servio e quem o presta. Mais tipicamente do que em outros setores da economia de servio, encontra-se a o fato peculiar de que o usurio um fornecedor de valores substantivos de uso, de tal modo que ele co-partcipe do processo de trabalho e, freqentemente, co-responsvel pelo xito ou malogro da ao teraputica. A idia de processo de trabalho em sade algo extremamente abstrato, porque existem inmeras formas tecnicamente particularizadas de realizar atos de

sade. Considere-se, por exemplo, como so diferentes as aes de saneamento e as de atendimento mdico. Por isso, prefervel tratar das formas mais homogneas e falar apenas dos servios de sade propriamente ditos. H que se afirmar, em primeiro lugar, que esse processo marcado por uma tecnicalidade ou direcionalidade tcnica inerente a qualquer processo de trabalho humano. Pressupe, assim, uma anteviso dos resultados almejados e uma ao inteligente como ardil da razo em sentido hegeliano: fazer com que os instrumentos fsicos, qumicos, bioqumicos atuem sobre o objeto, produzindo um efeito til. O ardil da razo tem por fundamento certos conhecimentos cientficos, mas requer uma adaptao constante s caractersticas particulares: este indivduo 'aqui', com sua histria e necessidades. Isso j suscita de imediato a questo do servio na medida em que traduz a adequao constante ao particular, no sentido no s do indivduo como ser, mas tambm das circunstncias em que surgem seus problemas ou necessidades. A direcionalidade tcnica tem atualmente uma natureza coletiva, porque um conjunto de categorias e de indivduos procura agir coerentemente, compartilhando os conhecimentos cientficos contemporneos. Contudo, sabe-se que apenas determinada categoria controla o processo de trabalho em sade a partir de sua autoridade tcnica e social: a dos mdicos. Mesmo quando no so proprietrios dos meios de produo donos de clnicas ou de hospitais - , os mdicos tm a faculdade de comandar o ato tcnico em sade, no que se diferenciam dos demais trabalhadores. Outra particularidade do trabalho em sade deve ser sublinhada: a integrao entre seus aspectos intelectual e manual. Ao contrrio de outros processos de produo, na sade quem detm a direcionalidade tcnica tambm 'pe a mo na massa', ou seja, participa diretamente do ato tcnico final (compare-se, por exemplo, com o papel de um engenheiro numa fbrica). Isso no significa que no exista separao entre esses dois aspectos em termos funcionais mais globais. De fato, as tecnologias atuais vo reservando aos mdicos certas funes mais intelectuais - como interpretar uma chapa de radiodiagnstico - , deixando aos auxiliares as operacionais - como produo e revelao dessa chapa. Mas, ao analisar o conjunto dos trabalhadores, compreende-se que essa separao no generalizada, o mdico continua a ser um trabalhador manual na cirurgia, na clnica e em muitas outras reas. Outra caracterstica muito particular do processo de trabalho em sade a fragmentao dos atos. Num hospital ou numa clnica, o usurio tem que passar por uma quantidade enorme de atos de diagnstico e de terapia para ter seu problema resolvido. Sabe-se que, usualmente, isso implica o deslocamento fsico dele, de um setor a outro, dentro da mesma unidade produtiva ou entre estabelecimentos distintos. A sade no uma rea que funciona segundo a lgica de substituio de tecnologia por trabalho. A tendncia geral a de acmulo das novas

tecnologias e de variedade de servios. Da, o sentido de fragmentao da prestao e do consumo de servios de sade. Se, de um lado, o sentido, o porqu de cada ato escapa ao usurio, de outro, h uma profuso infindvel de tipos parciais ou autnomos desses atos. Desse modo, ele tem que percorrer um labirinto de servios e obter uma coisa aqui, outra ali, ignorando a finalidade dessas intervenes executadas sobre o seu corpo. Alm disso, ainda solicitado a colaborar. Onde est, nesse torvelinho, a direcionalidade tcnica do trabalho em sade? Encontra-se profundamente dividida e fraturada, do ponto de vista tanto do trabalhador como do consumidor. A vivncia do consumidor diante desse monstro que o aparato de assistncia mdica torna-se ainda mais dramtica na medida em que se espera que ele preste informaes, siga ordens, execute certos atos e se esforce em colaborar. Entretanto, seguramente, ele se pergunta: colaborar para qu? Onde se quer chegar com toda essa parafernlia? Nesse sentido, os servios geram um enredo de alienao muito semelhante s situaes clssicas abordadas por Marx no sculo passado, situaes essas que hoje j no so to peculiares ao trabalhador produtivo. Discusso fundamental a ser realizada em relao ao trabalho em sade a do servio. Afinal, o que um servio? Na definio genrica dada por Marx, servio o efeito til de alguma coisa, mercadoria ou trabalho. o que resulta da utilizao de bens ou da fora de trabalho em seu aspecto de valor de uso. Na sua origem, a idia de servio estava muito presa de servio pessoal: servio de uma empregada domstica, de um advogado e assim por diante. Em certa medida, os servios de sade parecem-se com esses servios pessoais, porque requerem uma ntima relao interpessoal, mas envolvem um consumo intenso de mercadorias, o que os situa numa dimenso mercantil distinta. O servio de sade nunca resulta de uma aplicao de regras gerais a um processo de trabalho genrico. Ele pressupe, ao contrrio, uma aplicao de conhecimentos ao particular, ao caso, numa forma de inter-relao em que o usurio fornece alguns valores de uso e tambm participa ativamente do processo. O que se obtm so certos efeitos teis, observveis ou presumidos, em determinado perodo de tempo. Por outro lado, o que se compra e vende so esses atos teis. Deve-se pagar por todas essas mercadorias - medicamentos, materiais diversos, equipamentos etc. - , ncleo dos distintos processos de trabalho envolvidos no diagnstico e na terapia. O usurio paga pelo efeito til presumido na medida em que sela um pacto de cientifi cidade com a medicina moderna e seus prestadores, raciocinando mais ou menos assim: "aceito que essa multiplicidade de atos, cujas razes e objetivos especficos desconheo, ter um resultado positivo sobre meu estado de sade". No interessa, do ponto de vista da lgica econmica dos servios, se esses atos, em sua multiplicidade fragmentada, tero um efeito final efetivamente til ou no - a utilidade presumida em funo do pacto de cientificidade com a

medicina, que totalmente distinto do pacto que se estabelece com um curandeiro, a quem tambm se costuma remunerar pelos servios. Assim, em relao medicina moderna, o usurio pagar pelo valor dos bens materiais utilizados e pelo uso da fora de trabalho preparada segundo os padres correntes. Desse modo, ao lado da fragmentao vivencial, aparece uma outra, de natureza econmica. Quando o pagamento por esses atos mltiplos e variados efetuado por meio do seguro privado ou social, o que surge da o problema de como realizar um controle efetivo sobre eles, j que, nesse caso, a utilidade no pode ser meramente presumida. Ela deve-se adaptar a certas normas tcnico-cien tficas e administrativas estabelecidas pelo contratante. Mas extremamente complexo regular a produo desses servios caso no se tenha certa flexibilidade. No se pode desconhecer que cada ato uma aproximao do particular, havendo sempre um razovel desvio a partir da mdia. Por outro lado, hoje j no se pode admitir, como fazia a antiga medicina liberal, que o trabalho mdico deva ser totalmente livre e se pautar exclusivamente pelo arbtrio clnico do profissional. O controle da fragmentao dos atos mdicos requer, assim, um grau de inteligncia e de habilidade tcnica muito grande. Este um dos maiores problemas atuais no desenvolvimento dos seguros de sade, sejam privados ou pblicos: estabelecer modalidades 'clinicamente' justas de remunerao dos servios. Como continuar remunerando os servios de sade segundo normas que no prejudiquem esse pacto de cientificidade firmado com o usurio que espera ver restabelecida sua sade? Uma das tentativas recentes a construo dos chamados "Grupos Relacionados com o Diagnstico" (Diagnostic Related Groups), nos Estados Unidos e na Europa, cuja viabilidade de introduo no Brasil vem sendo estudada pela Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz. Administrar uma unidade hospitalar ou uma rede de servios contratados por seguro no constitui tarefa simples. No s devido j mencionada fragmentao dos atos tcnicos, com suas implicaes econmicas, mas tambm porque a direcionalidade tcnica desses atos depende em si mesma do comportamento de uma categoria profissional - os mdicos - que normalmente faz um uso corporativo desse poder. Finalmente, voltamos questo da inter-relao pessoal, esse dilogo singular que sempre tem que existir, no s entre o mdico privado, o clnico e seu usurio, mas tambm esse dilogo singular, universalizado, que se deve travar entre trabalhador coletivo e usurios dos servios de sade. Esse um tema que foi muito discutido - de forma idealizada e ideologizada - pela medicina liberal. O pressuposto o de que ningum pode ter a faculdade de controlar esse ato de dilogo, porque ele sempre tem que se dar a partir de cada situao particular. No entanto, sabe-se que isso no s possvel tica e politicamente, como tambm uma exigncia da organizao moderna dos servios de sade. Como um hospital ou um sistema de sade pode estabelecer uma tica de trabalho em relao ao indivduo

que necessita de cuidado de sade que no seja a tica liberal, que no seja a tica da livre escolha por uma confiana absoluta no mdico particular? Esse problema pode ser resolvido por meio de um pacto poltico entre trabalhadores de sade e dirigentes, por meio de uma nova tica de comportamento diante das necessidades e demandas dos usurios. Esse o limite da rea de recursos humanos em sade. Pode-se examinar a questo do processo de produo dos servios de sade com uma viso bem geral. Pode-se trabalhar com a questo dos servios, com a administrao dos servios, com base numa longa aprendizagem. Entretanto, quando se chega dimenso pessoal, entra-se no campo puramente ideolgico (e, dentre as ideologias consagradas, uma a da medicina liberal). E, ento, h que se pensar em novas formas de harmonizar os trabalhadores com a clientela, e a responsabilidade institucional com os anseios dos trabalhadores. Esse um dos desafios que a Reforma Sanitria enfrenta hoje no Brasil. Se as condies de trabalho melhoram para os trabalhadores, como assumir uma nova tica profissional (exigncia decorrente dessa mudana)? De que modo abordar esse dilogo que se estabelece com o indivduo que sofre, que vem ao servio de sade com suas preocupaes, cheio de expectativas de que esses atos fragmentrios possam resolver os problemas? Ento, esse o limite, limite para o qual no existem regras, para o qual h procedimentos, h experincias polticas, mas que depende da sabedoria dos dirigentes, dos lderes sindicais inclusive e tambm de um processo histrico de construo de uma nova conscincia, sobretudo dos mdicos, para vencer a etapa liberal e mesmo conflitar com a neoliberal que a est. necessrio, ento, refletir constantemente sobre essa dimenso porque ela complementa todas as outras envolvidas no processo de trabalho de sade - no nvel tcnico, no nvel do processo de trabalho em geral e no nvel do servio como aproximao ao individual. Como se deve dar numa forma coletiva essa aproximao, esse dilogo com o paciente, de tal forma que ele realmente participe do processo de uma forma menos alienada? Porque o objetivo deve ser tratar o usurio no como um simples objeto, mas como um colaborador efetivo da prestao de servios de sade.

Entendo que a exposio de Roberto Passos Nogueira constata algumas contradies. Dentre elas, a especificidade do processo de produo dos servios de sade, em que o usurio tambm partcipe. Mas, por outro lado, e cada vez mais, o servio definido pela tecnologia, que, por sua vez, fragmenta e exige a participao de sujeitos novos para atendimento ao paciente, atendimento que tem a particularidade de ser individualizado. Assim, a primeira contradio que, paradoxalmente, aquilo que chamamos de tecnologia e de cientifcidade e que ajudaria a resolver alguns problemas estaria, na verdade, agravando outros. Em outros termos: o processo de especializao cria o risco, pela fragmentao, de perda do objeto, agregando complicadores questo inicial. A contradio se amplia quando se atenta para o fato de estarmos em face de um problema poltico, de certa mistificao da relao paciente-mdico, em especial do paciente em relao ao profissional que pode resolver a sua situao. Como sada para essa situao, apontado o surgimento e o fortalecimento de uma nova conscincia em relao ao que pode significar o servio pblico de sade. A qualidade desse servio no ficaria mais restrita ao desempenho do mdico, mas seria conseqncia tambm de condies de trabalho, da forma de incorporao e utilizao de novas tecnologias etc. A ao poltica demandaria a compreenso do usurio como sujeito coletivo, concebendo-se a sade pblica na perspectiva dessa nova conscincia, que inclui tanto o mdico quanto o usurio. Um grande problema dessa poltica que os usurios criam seus bruxos, e esse no mais um problema mdico, nem de sade, um problema de cultura geral.

Roberto Nogueira, em outro trabalho, aborda duas vises distintas ao analisar os trabalhadores de sade: fora de trabalho e recursos humanos, uma na tica da

teoria de sistema e a outra na viso marxista, focalizando, ainda, como uma questo menor, a prpria expresso 'recursos humanos'. Concordo em parte com isso. Com certeza, a denominao no o fundamental, principalmente quando trabalhada s do ponto de vista formal. Existe, porm, uma relao entre a forma e o contedo, ou seja, entre a prpria denominao e o objeto a que ela se refere. Considero interessante essa linha de raciocnio que estabelece as distines, porque h uma tendncia a fazer uma leitura bastante mecnica do que Marx escreveu no sculo dezenove. interessante fazer a distino entre a lgica da produo que Marx trabalhou em O Capital e aquela que est colocada para o setor servios. Encontro uma tendncia do que vem ocorrendo no setor produtivo a se tornar dominante tambm nos servios, tanto pela diviso tcnica do trabalho, quanto pelo permanente avano tecnolgico. Nos Estados Unidos, est comeando a aparecer uma nova categoria profissional, que se situa entre o mdico e um auxiliar, o que uma tendncia a transportar a lgica da produo para os servios.

Roberto Passos Nogueira


A questo levantada remete a uma intensa discusso, ocorrida no incio dos anos 80, acerca das diferenas entre abordagens centradas na 'fora de trabalho' e em 'recursos humanos'. A esse respeito, escrevi um trabalho afirmando que esses enfoques no so necessariamente conflitantes. 'Fora de trabalho em sade' remete ao nvel macroeconmico da demo grafia, da economia clssica, que procura ver a dinmica dessa fora no mercado. Analisa a questo do emprego em sade na sociedade, como ele se distribui pelos vrios tipos de instituio do setor e co-relaciona o emprego em sade com o emprego na sociedade em geral, dentro de uma viso macro que, ao mesmo tempo, analtica e descritiva. 'Recursos humanos' resultam de uma interveno maior no nvel institucional, procurando planejar, gerenciar a fora de trabalho, situada principalmente no nvel microinstitucional. Nesse mesmo artigo, enfatizo que as duas abordagens deveriam conviver, desde que o enfoque intervencionista de recursos humanos inclusse a anlise da fora de trabalho em sade. O problema que, tradicionalmente, na anlise de recursos humanos, toma-se, como ponto de partida, a preocupao em intervir, e, assim, no se examina a fora de trabalho em sade na sociedade com um todo, isto , a dinmica da totalidade desse processo. No se aprofunda a discusso dessa fora de trabalho, nem do setor sade em geral, nem das categorias profissionais isoladamente. Essa concepo prescritiva a priori e, s vezes, bastante superficial. Quantifica "tantos mdicos por leito, tantas enfermeiras por leito, tantos mdicos por habitantes" e postula uma srie de critrios de interveno na gerncia de pes

soal, sem avaliar no s a dinmica especfica dessa fora de trabalho, mas tambm a esfera institucional. Em outras palavras, no me parecem conflitantes as duas abordagens, desde que uma delas, a de fora de trabalho, preceda, esteja presente no pensamento de quem esteja falando e intervindo em recursos humanos. Nosso esforo pedaggico tem sido esse. Dizer "vamos trabalhar com recursos humanos porque temos compromissos com as mudanas do setor" significa assumir um comprometimento com as polticas de recursos humanos, com as polticas de sade de modo geral. Mas esse compromisso pressupe uma anlise profunda do que est acontecendo com a questo da fora de trabalho em sade no Pas.

FORMAO PROFISSIONAL: DIAGNSTICO PARTICIPANTES

O NOVO PARADIGMA DA ORGANIZAO DO TRABALHO A FORMAO PROFISSIONAL NA REA DA SADE


Maria Umbelina Caiafa Salgado

Para esta exposio, pensei em apresentar um quadro amplo, a partir do qual se pudesse analisar o problema da formao profissional na rea da sade. Surpreendi-me, porm, com o fato de encontrar pouqussimos registros sobre a formao de tcnicos de nvel mdio e elementar nessa rea, apesar da existncia de um infindvel nmero de pessoas com esses graus de escolaridade trabalhando em postos do sistema de sade. O material encontrado trata do mdico, da enfermeira ou do odontlogo, observando-se uma surpreendente lacuna em relao ao pessoal de nvel mdio. Alm da responsabilidade, da importncia do trabalho e at do risco que o usurio do servio corre em funo de uma possvel no-qualificao desse tcnico, a mencionada escassez de estudos certamente deve dificultar a organizao, a proteo e a defesa desse indivduo enquanto trabalhador. A rea da sade precisa ser examinada com mais ateno. Na atual Constituio, houve ganhos, mas necessrio que se possa fazer valer esses ganhos e cobrar do Estado as responsabilidades que lhe cabem, principalmente seu papel na preveno e na democratizao do acesso aos servios de sade. A partir de pesquisas que venho realizando sobre o profissional de nvel tcnico, analisando sua insero diante da realidade brasileira atual, pretendo apontar as especificidades dessa formao na rea da sade dentro do quadro econmico, poltico e social do Pas. A educao bsica, especificamente a de nvel mdio, tem que ser tratada no quadro de sua relao com a organizao do trabalho. Considero que as questes do trabalho, da participao e da cidadania tm de ser discutidas a partir da anlise da organizao do processo de trabalho e das relaes sociais subjacentes. Essa discusso importante porque permite, por exemplo, tratar alguns assuntos relacionados com o estgio de desenvolvimento cientfico e tecnolgico do Pas, observando onde ele existe, onde mais danoso para a sociedade brasileira, como pode afetar a sade da populao. Alm disso, permite captar as contradies

e mediaes que permeiam os processos de organizao do trabalho, a reestruturao ocupacional da economia e a prpria forma de controle social da fora de trabalho, que acompanha esses processos. Possibilita, ainda, propor alternativas de formao profissional que levem em conta os interesses da coletividade e no apenas os dos setores produtivo ou empresarial. Finalmente, essa anlise permite considerar as especificidades de uma situao histrica concreta. O Brasil, enquanto pas perifrico, sofre as contradies, os desequilbrios de uma modernizao dependente e, alm disso, uma sociedade de classes antagnicas, dado importante que no pode ser esquecido. Assim, tentarei caracterizar o capitalismo contemporneo e os modos como so afetadas por ele: a estrutura do setor industrial, a estrutura do setor tercirio, incluindo o servio de sade, e, por ltimo, a profissionalizao. Estamos vivendo um momento importante, em que o paradigma da organizao do trabalho, baseado na extrema segmentao do modelo fordista/taylorista, est alcanando seu limite. Esse paradigma teve sua fase de implantao, nos Estados Unidos, do incio do sculo at a Primeira Guerra e, na Europa, nos anos intermedirios entre as duas guerras. Sua disseminao pelo resto do mundo deu-se nos anos do ps-guerra. A partir da dcada de 60, comeou a apresentar sinais de decadncia, observando-se hoje a transio do paradigma da produo em massa para um novo paradigma, o da produo flexvel. Algumas caractersticas permitem revelar em que consiste o paradigma que ora se vem esgotando. Primeiro, o refinamento da cooperao baseada na diviso do trabalho, portanto cooperao mecnica, no-orgnica, alienada, leva concentrao dos meios de produo e centralizao das decises. Tal modelo resulta na oligopolizao da economia, ou seja, na organizao de grandes grupos ou de grandes unidades produtoras, gerando uma estrutura do setor industrial integrada horizontal e verticalmente. Verticalmente no sentido da tendncia das empresas a produzirem desde a matria-prima at o produto final ou, quando isso no ocorre no mbito da mesma empresa, mediante uma articulao setorial bastante estreita, de tal maneira que o insumo de uma empresa o produto de outra. Esse processo de centralizao, de concentrao, acaba por gerar, intrinsecamente, uma srie de problemas de funcionamento, porque ele baseado na produo em massa e deve ter um consumo de massa. concentrador de capital, mas, ao mesmo tempo, depende de certo grau de distribuio para viabilizar o consumo necessrio. Um fato importante que, nos pases do Primeiro Mundo, a oligopolizao precedeu a internacionalizao, enquanto nos pases subdesenvolvidos se observa o contrrio: a deciso de internacionalizar que acarreta a oligopolizao da economia. Isso muito mais dramtico, mais selvagem, porque no existe qualquer anteparo que possa reduzir a violncia do choque. Embora o capitalismo sempre tenha tido esse carter de internacionalidade, a partir do perodo identificado com a Segunda Guerra que se constitui um verdadeiro sistema internacional, incluindo o capital financeiro e incorporando os pases do Terceiro Mundo como dependentes

ou perifricos. Estes passaram a fazer parte do sistema internacional enquanto unidades desse sistema, no mais na posio de colnias. Entretanto, ao mesmo tempo em que so postos em xeque pela internacionalizao das decises da economia, esses pases que viabilizam esse mesmo processo, no sentido de que despressurizam contradies internas dos pases ricos, socializando as responsabilidades, os riscos e as perdas. caracterstico desse paradigma, por exemplo, que a reproduo da fora de trabalho seja responsabilidade da empresa apenas durante o tempo de trabalho direto. Para alm dessa esfera, passa a ser responsabilidade do Estado, que tem que criar esquemas para a sustentao da infncia, da velhice, dos gastos com a aposentadoria e com a cobertura doena. No paradigma da produo em massa, a manuteno da sade do trabalhador atribuio do Estado, que pode, ele prprio, execut-la ou delegar a tarefa. De qualquer maneira, porm, ele distribui a responsabilidade pela manuteno da sade do trabalhador em condies compatveis com as demandas do setor oligopolizado. Assim, o direito sade no abrange toda a populao, mas apenas os empregados desse setor. O mesmo ocorre em relao a medidas que visam a prevenir ou a minorar impactos ocasionados por condies desumanas de trabalho, privilgio restrito a esse setor. Cabe ressaltar que a melhoria das condies de trabalho restringe-se a ajudar o empregado ou dar-lhe cobertura para suportar a agresso do dia-a-dia sobre seu corpo e sua mente. Nessa mesma linha, situa-se, tambm, a poltica de manter os salrios em nvel compatvel com o consumo necessrio manuteno da economia. Quando se trata de Brasil, esse quadro revela-se ainda mais dramtico e perverso. As polticas de habitao, saneamento, educao e formao profissional tmse limitado a compor um conjunto de atividades que o Estado, diretamente ou inter mediando, assume para manter a fora de trabalho em condies de ser utilizada pelos setores oligopolizados da economia. Enquanto isso, grande massa da populao encontra-se em situao calamitosa. Outra caracterstica do paradigma da produo em massa o aumento dos lucros e a busca de 'superlucros' pela diminuio do custo de um dos fatores da produo, de maneira a manter o mesmo preo do mercado e obter um ganho adicional. Isso se conseguiu, por exemplo, instalando subsidirias das grandes empresas multinacionais perto das fontes de matria-prima e tambm atravs de mo-de-obra barata, tornando, assim, o preo do produto mais competitivo. Atualmente, esse 'superlucro' obtido principalmente por meio da crescente incorporao de cincia e tecnologia ao processo produtivo, como forma de diminuir o custo de alguns fatores da produo. A competitividade, nesse modelo, baseada no baixo preo da unidade de um produto fabricado em larga escala. Uma de suas conseqncias o fenmeno da terceirizao da economia, ou seja, ampliao do setor tercirio. Na prpria empresa industrial, aumentam os setores de planejamento e de servios, para dar

cobertura atividade de planejamento. Por outro lado, intensifica-se a urbanizao e, em decorrncia, a necessidade da criao de infra-estrutura urbana. O prprio Estado tem que se modernizar e se racionalizar para cumprir as novas funes. Nesse contexto, as relaes entre capital e trabalho no podem mais se expor aos choques da fase concorrencial, no pode haver confronto direto porque isso perturba o fluxo da produo em massa, em que qualquer interrupo acarreta enormes prejuzos. necessrio ganhar, por antecipao, a boa vontade e a motivao da fora de trabalho, sendo caracterstico associar a produtividade motivao do trabalhador. Para compensar a desqualificao, a desprofissionali zao que a extrema diviso do trabalho acarreta, tenta-se criar um clima estimulante, que faa o trabalhador cooperar e ter vontade de participar, por meio de uma srie de procedimentos persuasivos, de salrios indiretos, de benefcios, relacionados ao aumento da produtividade. Um sintoma importante a nfase que a produo em massa d ao treinamento gerencial e ao chamado desenvolvimento organizacional. O gerente, o administrador tm um papel importantssimo na manuteno do nvel de satisfao dos empregados, mesmo em condies adversas de execuo do trabalho. Assim, a parte nobre do treinamento direcionada para o corpo gerencial, que tem que ser coeso e 'comprar' o projeto da instituio, seja uma empresa, um hospital ou uma entidade prestadora de servios. A educao e o trabalho, nesse modelo de produo em massa, tendem a um afastamento relativo, j que o sistema empresarial espera da escola apenas uma preparao bsica. Interessa s empresas elas mesmas propiciarem o treinamento em servio, j que, dessa forma, o trabalhador pode ser socializado dentro de uma cultura institucional especfica. Nos anos 60, esse modelo comea a entrar em crise, embora a maioria dos autores considere os anos 70 e 80 como o perodo de gestao de um novo paradigma. Enquanto a produo em massa tinha como pilares o preo baixo do petrleo e a mecanizao barata, esse novo paradigma vai incorporar a microele trnica para baratear seus custos. Do ponto de vista econmico, o esgotamento do paradigma da produo em massa decorre da dificuldade de continuar indefinidamente a diviso do processo de trabalho de forma a eliminar os 'tempos mortos'. Por exemplo: a diminuio do tempo gasto por uma esteira para transportar certo equipamento tem limite, ou seja, acima de certo grau, no adianta aumentar a velocidade, porque aumenta o nmero de erros e de acidentes na linha de montagem, tornando economicamente impossvel compactar mais o trabalho. Por outro lado, a produo em massa exige uma srie de investimentos na aquisio e estocagem de matria-prima, tendo-se que calcular corretamente a quantidade de cada material a ser comprado, para que a falta de um deles no inviabilize o processo produtivo. Tais fatores tambm representam limites econmicos para esse tipo de produo. Com a microeletrnica, foi possvel inverter a lgica desse processo. A competitividade no est mais associada capacidade de produzir uma

unidade barata para vender em grande quantidade, mas de produzir exatamente o que o comprador deseja. Desse modo, ao invs de produzir primeiro para vender depois, produz-se o que j foi vendido. Com isso, pode-se evitar uma srie de situaes, como a estocagem de matria-prima e de mercadoria pronta, e reduzir o capital de giro e o investimento nas instalaes, assim como o tamanho das empresas. O novo paradigma compatvel com a pequena empresa, que no precisa estar, necessariamente, vinculada a outras maiores. Neste novo modelo, ocorrem associaes que acabam beneficiando o capital. No mais se aumenta a planta da fbrica, mas criam-se pequenas empresas autnomas, embora do mesmo grupo, que prestam servios empresa maior. O investimento desta se torna diferente, as propores de capital fixo e varivel tambm se modificam, facilitando a produo de itens especficos. Com isso, tambm se introduz um elemento considervel de controle da fora de trabalho. Enquanto na produo em massa a organizao dos trabalhadores inevitvel, pois, como resultado do nivelamento acarretado pela desqualificao, todos se igualam e se unem nas lutas comuns, nessa nova forma possvel segmentar a organizao dos trabalhadores, fazendo com que eles se voltem uns contra os outros. Os empregados da empresa maior so mais protegidos e tm bons salrios, o que no acontece com os das outras, pequenas, que no possuem as mesmas regalias. Assim, estes passam a ver como seus grandes inimigos os colegas 'privilegiados', e no os patres. interessante observar como esse novo modelo permite, de certa forma, outros tipos de manipulao. A organizao dos trabalhadores, que, no modelo de produo em massa, pode ter muita fora, nesse outro torna-se mais delicada, por uma srie de razes. Se o primeiro j se caracterizava por ser um modelo ex cludente, o paradigma que surge ainda mais. Alguns autores calculam que, no final do sculo, apenas um quarto da populao economicamente ativa estar bem empregada e um quarto estar semi-empregada, enquanto a metade ficar fora da economia. Outros falam numa volta manufatura, com grande parte da populao permanecendo margem da economia organizada, que manipula e reproduz o capital. Por outro lado, afirma-se que o novo paradigma tcnico-econmico no est ainda definido, existindo trs opes, cuja escolha, em ltima instncia, se pautar por critrios polticos. Uma delas - s compatvel com o Terceiro Mundo - seria a intensificao do modelo fordista, cuja sobrevida seria possvel custa, por exemplo, de achatamento salarial. Outra seria modificar esse modelo, mantidas, porm suas linhas gerais em benefcio de algumas esferas no atendidas do mercado, tais como aquelas ligadas s novas tecnologias, em que se inclui a prpria microeletrnica. A terceira seria o abandono radical do paradigma fordista em favor da chamada flexibilizao do trabalho, modelo baseado em pequenos grupos autnomos, de pessoal altamente qualificado, em que a mquina se coloca como um complemento do homem, tendo realmente sua produtividade aumentada pela criatividade humana. Isso leva aos conceitos de requalificao, reprofissionalizao e politecnia, no

sentido de que esses processos sero extremamente importantes somente para aquela parcela dos trabalhadores protegidos. Nesse contexto, as relaes entre educao e trabalho revestem-se de novos significados. A funo da educao se torna mais importante na preparao da fora de trabalho, uma vez que as habilidades requeridas do novo trabalhador so muito relacionadas com aquelas desenvolvidas na escola, isto , responsabilidade, capacidade de abstrao, de resolver problemas, de trabalhar com smbolos e compreenso de textos abstratos, entre outras. Surgem tambm as idias da educao do consumidor e da conscincia ecolgica, pois tanto a produo quanto o consumo podem ocasionar a destruio do planeta. Parece que, em termos de qualificao, o que deve acontecer um aumento do que se chama polarizao da qualificao, isto , um aumento do nmero absoluto de pessoas altamente qualificadas e, simultaneamente, um aumento na quantidade de pessoas que perdem em matria de qualificao. Abro um parntese para chamar a ateno para as questes da biotecnologia e da microeletrnica, que, seguramente, vo ocasionar mudanas significativas no perfil da qualificao do profissional da sade em todos os nveis. Nesse contexto, o tcnico de segundo grau aparece como um elemento muito importante, como membro das equipes de pesquisa e desenvolvimento, como operador de equipamentos mais sofisticados em hospitais e no atendimento direto populao, bem como no estabelecimento de estratgias de saneamento e de combate a pragas. Quando se pensa esse novo modelo em termos de Brasil, v-se que o fato de a oligopolizao ter precedido a abertura da economia trouxe contrastes muito maiores do que os existentes no Primeiro Mundo. Avalia-se que o Pas possui um parque industrial de base bastante ampla, bastante equilibrado e diversificado nas reas tradicionais, mas extremamente deficitrio no que diz respeito s chamadas tecnologias de ponta, que, inclusive, so os pontos frgeis da integrao horizontal e vertical desse parque. De qualquer maneira, o tipo de industrializao ocorrida, embora propicie ao Pas menos condies para competir no mercado internacional, fornece melhores condies de recuperao. O u seja: considerando-se seu grande mercado interno, essa base mais larga e diversificada permite pensar em obter autonomia industrial e sanar as falhas a partir da deciso poltica de enfrentar o problema. No caso do Brasil, importante notar que o modelo fordista da produo em massa nem chega a se consolidar. Na verdade, j no fim do chamado 'milagre econmico', esse processo praticamente aborta, tendo o Estado decidido assumir a realizao de grandes obras para manter as taxas de crescimento e a consolidao do modelo de produo em massa, iniciativa tambm fracassada. Concomitantemente a esse processo, comeam a surgir indstrias baseadas no novo paradigma. Assim, alm da heterogeneidade que j se observa nos pases do Primeiro Mundo, em que a microeletrnica no avana uniformemente, aqui

ainda existe essa outra heterogeneidade mais alarmante, ou seja, a convivncia da tecnologia de ponta com a misria absoluta, quadro que suscita importantes questes. A reorganizao da estrutura ocupacional no Brasil se caracteriza pelo crescimento do setor tercirio, pela ampliao das funes do Estado e das grandes empresas, incluindo o crescimento do setor produtivo estatal e um primeiro momento de democratizao, no sentido weberiano de racionalizao da mquina governamental. O Estado, na verdade, serve de mediador para viabilizar a abertura da economia ao capital internacional, com o objetivo de preservar as condies de funcionamento dos oligoplios. Na agricultura, acontece o que se chama de modernizao conservadora, baseada na criao de agroindstrias, de grandes propriedades, de privilgios, de proteo ao grande proprietrio. Por outro lado, as pequenas propriedades, embora sejam as responsveis pela maior parte da produo (inclusive para exportao) tm menos acesso ao crdito, so menos protegidas. Pode-se assinalar tambm o surgimento de um setor quaternrio no Pas, com base em critrios que no esto voltados para o bem-estar da populao, mas, sim, para a sustentao do modelo de crescimento econmico. O bem-estar da populao constitui apenas um subproduto, e em momento algum desse crescimento tratado como objetivo principal. Por outro lado, o controle da fora de trabalho por meios persuasivos muito importante na dcada de 70, perpassando toda a reforma de ensino que comea em 1968 e acaba em 1972. A prpria criao do sistema nacional de formao de mo-de-obra e do incentivo fiscal formao profissional (Lei 6.297/75) constitui um mecanismo que, de um modo ou de outro, viabiliza formas de controle social da fora de trabalho por meios persuasivos, quer dando aos trabalhadores uma socializao prvia, quer propiciando s empresas condies de elas prprias socializarem seus empregados, dentro de uma cultura institucional especfica. De certa forma, essas iniciativas representam urna contramedida ao processo de sindicalizao macia no Pas observado na dcada de 70, como resultado da prpria poltica econmica. Realmente, impossvel oligopolizar a economia sem que os trabalhadores se articulem, porque mo-de-obra pronta para ser utilizada implica certa organizao. ela aconteceu no Brasil, nos anos 70, quando quase do brou o nmero de sindicalizados urbanos, e surgiu um novo tipo de sindicalismo com caractersticas diferentes das do tradicional 'peleguismo'. A esses fenmenos veio juntar-se a sindicalizao macia dos trabalhadores do campo, dos profissionais liberais e dos funcionrios pblicos. Esse movimento teve, alm dos mecanismos estatais de controle social da fora de trabalho, uma contrapartida na instituio do lobby por parte das organizaes patronais. Nesse espao, o conhecimento das bases tcnicas do processo de trabalho adquire maior importncia como elemento de negociao. Numa situao em que a luta entre capital e trabalho passa a ser mediada pelas organizaes via mesa de negociao, o conhecimento das bases e das condies em que o trabalho

produzido assume fundamental importncia. Para o profissional dos nveis mdio e elementar da rea da sade, prejudicial no estar organizado e no ser qualificado, porque, dessa forma, ele no consegue contra-argumentar em relao sua explorao, como mo-de-obra barata, pelas empresas prestadoras de servios. Nessas circunstncias, necessrio distinguir dois pontos de vista em relao s funes sociais da educao bsica. Primeiro, o ponto de vista do Pas. Se h uma vontade poltica de mudar a situao do Brasil na diviso internacional do trabalho, preciso enfrentar a questo do novo paradigma. Algumas teorias do certa vantagem aos pases que, como o Brasil, abortaram o processo de produo em massa, porque eles no tm capacidade instalada ociosa para sucatear e perder. Ou seja: no tendo sido muito grande a inverso e havendo condies de trabalhar com menor capital fixo, talvez seja possvel queimar etapas. A educao bsica, em particular a de nvel mdio, por causa da idade do aluno e das condies em que ele tem de sistematizar o conhecimento, de fundamental importncia para criar as bases da produo endgena e de conhecimentos cientficos e tecnolgicos, da aplicao e da administrao da poltica de cincia e tecnologia no Pas. Desse modo, importante repensar o sistema de educao bsica, especialmente no caso do tcnico de segundo grau. O segundo ponto de vista o da populao: o que bom para o Brasil bom tambm para todos os cidados brasileiros? Numa sociedade socialista talvez a resposta fosse positiva. Mas, numa sociedade de classes, o fato de ser importante para o Pas mudar a participao na diviso internacional do trabalho no significa que seja igualmente benfico para todas as pessoas. Essa mudana pode mesmo ser uma forma de atender os interesses da classe dominante, e no da maioria dos trabalhadores. Por isso, necessrio distinguir duas perspectivas. Para a classe dominante, resolver o problema das novas tecnologias talvez no seja to decisivo quanto para os trabalhadores, porque, de certa forma, ela conservadora no sentido de que, se o Brasil permanecer subdesenvolvido, continuar vivel insistir com o paradigma fordista. Essa, provavelmente, seria a sada para as elites, mas no para os trabalhadores, aos quais necessariamente interessa o desenvolvimento das foras produtivas. Portanto, importante notar a existncia de contradies que possibilitam espao de manobra, que pode ser usado em benefcio do trabalhador, desde que haja clareza na concepo da escola que se pretende, do tcnico que se quer. No momento, urge investir na formao do tcnico nas reas de sade, educao, saneamento e em outras de interesse claramente coletivo. No tanto o caso do tcnico industrial, pois a prpria empresa encontrar mecanismos de qualificar esse tipo de profissional para sua demanda. o tcnico de interesse coletivo que deve merecer maior ateno dos especialistas e dos administradores da educao. H vrias indagaes ainda a serem respondidas. Mesmo que a escola fundamental seja unitria, como pensar o ensino tcnico profissional, sabendo-se que

grande parte da populao est no mercado informal e que, medida que o novo paradigma econmico for sendo incorporado economia brasileira, essa parcela da populao continuar excluda? Como pensar a habilitao tcnica, considerando o setor informal ou o empregado nos oligoplios tradicionais que esto em crise, como a siderurgia, por exemplo? para o setor chamado 'de ponta', qual seria o perfil desse tcnico? As habilitaes que existem hoje, baseadas nas disciplinas tradicionais, resolvem o problema? Qual o conhecimento necessrio a um tcnico em biotecnologia? Os limites entre as reas tradicionais do conhecimento esto cada vez menos distintos, o mesmo ocorrendo entre os setores da economia. Na agroindstria, esto-se unindo os setores tercirio e primrio, ou seja, os prprios setores tradicionais da economia esto tornando mais tnues os seus limites. urgente pensar como deve ser a formao do tcnico numa situao de transio e de mudanas to significativas.

PROFISSIONALIZAO DE TRABALHADORES DE SADE DE NVEL MDIO: PROBLEMAS DESAFIOS


Alina Maria de Almeida Souza

A formao de pessoal de nvel tcnico apresenta alguns problemas que extrapolam as preocupaes debatidas atualmente, como, por exemplo, a necessidade de integrao entre ensino e servio. As questes vinculadas ao processo educativo, tema desta exposio, suscitam algumas outras, que consideramos importantes diante do projeto de Reforma Sanitria e da conjuntura nacional. Observamos avanos importantes do ponto de vista poltico-jurdico para a instituio do Sistema nico de Sade de acordo com as diretivas constitucionais, incluindo a formao de recursos humanos. A prerrogativa do setor sade de ordenar essa formao acarreta uma srie de conflitos, cuja resoluo requer discusso e aprofundamento, principalmente com relao aos problemas educacionais, em especial no mbito da universidade. Como equacion-la com a proposta de autonomia universitria? Alguns setores da sociedade civil argumentam que o setor sade no deve se envolver com educao, pois esta deveria ser uma atribuio exclusiva do setor educao. A corporao universitria defende tambm este ponto de vista. A tramitao da Lei de Diretrizes e Bases da Educao (LDB) no Congresso Nacional tem sido historicamente demorada em funo da divergncia de interesses dos vrios setores ligados s instituies educacionais pblicas e privadas, e tambm da relativa falta de organizao do movimento social. Alm disso, as propostas contidas na LDB tratam a formao tcnica como complementar educao bsica, ou seja, uma rea a ser construda aps a concluso do primeiro e segundo graus. Portanto, a profissionalizao inclui-se no projeto como tarefa posterior ao processo de educao geral de formao do cidado. Se consideramos que, no setor sade, as foras organizativas tm sido mais ativas, e o projeto da sade tem avanado mais rapidamente no campo polticojurdico a partir da Constituio, podemos concluir que as divergncias entre projetos de preparao de tcnicos para a rea da sade estaro presentes por algum tempo. Alm disso, deve-se reconhecer que h situaes problemticas e heterogneas quanto fora de trabalho no setor sade, pois quase cinqenta

por cento da fora de trabalho empregada no possui qualquer especfica e exerce na prtica direcionalidades tcnicas.

qualificao

Dessa forma, h uma contradio tanto do ponto de vista dos projetos educacionais, como do movimento da Reforma Sanitria, que, basicamente, se constri no iderio da universalidade, eqidade e integralizao de aes e que, necessariamente, pressupe assistncia sade de qualidade. Esse pressuposto, por sua vez, implica a formao adequada de todos os trabalhadores do setor sade, universitrios ou no, para que se possam alcanar os objetivos da Reforma. Tambm necessrio pensar, prospectivamente, na renovao dos quadros e na ampliao da oferta de profissionais devidamente preparados. Dessa forma, a profissionalizao na rea da sade deve avanar em duas direes: qualificar os trabalhadores e formar novas geraes de tcnicos para ingressar no setor. Do ponto de vista educacional, esse panorama apresenta alguns problemas. As escolas tcnicas na rea da sade devem buscar metodologias para profissionalizar trabalhadores que foram marginalizados do processo educacional regular ao longo dos anos, muitos sem qualquer grau de escolaridade. Ao mesmo tempo, necessita desenvolver processos metodolgicos para o contingente de jovens oriundos da escola regular, que podem iniciar seu processo de profissionalizao antes de integrar-se fora de trabalho. A busca de metodologias adequadas a essa situao deve conduzir o pensamento educacional para a profissionalizao no setor sade. A construo de um processo educativo para qualificar os trabalhadores j engajados na fora de trabalho precisa ser necessariamente diferente daquela que se destina profissionalizao de leigos. Essa busca de metodologias suscita tambm questes relativas prpria compreenso do processo de Reforma Sanitria. A Reforma Sanitria, neste momento de processo eleitoral para a escolha de um novo presidente da Repblica, pode vir a ser comprometida pelo entendimento de seu significado. O Brasil, como afirmam vrios analistas polticos, no est elegendo apenas um novo presidente, mas uma opo no campo do neoliberalismo ou do socialismo. Essa opo ter repercusses no campo da sade e do movimento da Reforma Sanitria. Existe a possibilidade de direcionar a implantao do SUS para atender apenas aos grupos marginalizados, ou seja, torn-lo um projeto de sade para os pobres, cidados considerados de segunda categoria, e no para toda a populao. Diante dessa alternativa, vai-se pensar na escola profissionalizante de sade para preparar tcnicos que cuidem da populao de baixa renda ou, na perspectiva da universalizao, preparar profissionais orientados para um patamar de cidadania mais avanado, ou seja, todos os brasileiros, independentemente da condio econmica e social, tendo seus direitos sade respei
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1 A autora faz referncia ao processo eleitoral em que Fernando Collor se elegeu presidente (Nota dos Orgs.).

tados e atendidos. Este momento, portanto, nos coloca frente a duas direes opostas na concepo de formao de pessoal tcnico e constitui um desafio para a definio de polticas de formao desse contingente. Diante de nossa histria de luta no movimento da Reforma Sanitria, cabe a interrogao: seremos os executores dessa poltica, formaremos um bloco de protesto ou teremos de nos aliar para ajudar a avanar e a manter o iderio constitutivo da Reforma? Frente incgnita das eleies e diante destas perspectivas, s nos resta ficar atentos e acompanhar os resultados. Passaremos agora a examinar problemas inerentes aos processos de preparao de pessoal de sade, os fatores hoje presentes e suas tendncias. Inicialmente, necessrio enfatizar que a rea de recursos humanos vivncia uma contradio: em termos de discurso extremamente valorizada, mas na prtica pouco dignificada e tratada sem prioridade poltica. O corpo de conhecimentos da rea quase sempre relegado a um segundo plano, os problemas equacionados na base do 'eu acho', do 'jeitinho para tratar com pessoas' etc. preciso, portanto, buscar caminhos para valorizar o setor. Estudos existem, houve avano no conhecimento da fora de trabalho, do processo de trabalho na sade, da organizao dos servios, das profisses, suas histrias e movimentos corporativos. Alguns trabalhos tericos relevantes sobre a rea vm sendo apresentados e discutidos. Verifica-se que uma nfase maior tem sido dada aos assuntos referentes administrao de pessoal. Por exemplo: as propostas da rea de recursos humanos para a Constituio e a lei do SUS foram todas resumidas, enfatizando-se especificamente questes dos planos de cargos e carreiras. O ordenamento da formao de recursos humanos fica definido de forma ampla, sem especificar o papel do setor sade na conduo do processo de formao de seu pessoal, principalmente de nvel mdio. Historicamente, a rea da sade vem preparando o pessoal auxiliar e tcnico, sendo a experincia no setor educao, nesse campo, bastante limitada e de resultados pouco significativos, seja na quantidade, seja na qualidade. Pode-se afirmar, com segurana, que a maioria dos tcnicos tm sido preparados, formal ou informalmente, pelo setor sade. A rea de enfermagem, em que a formao da maioria dos auxiliares e tcnicos realizada por esse setor, comprova esse fato. O papel do Ministrio de Educao tem sido, basicamente, o de normati zar currculos mnimos profissionalizantes, nem sempre pautados por uma viso de recortes do conhecimento em funo do processo de trabalho, mas por uma miniatura de currculos do nvel superior, como no caso da enfermagem. ne cessrio analisar esses currculos e legitimar as habilitaes especficas da rea da sade, buscando visualizar o perfil do novo profissional para o SUS de acordo com as bandeiras de luta do movimento da Reforma Sanitria e das diretrizes estabelecidas na VIII Conferncia Nacional de Sade. Na formao desse profis

sional,deveremos,principalmente, buscar superar as dicotomias coletivo versus individual e teoria versus prtica. fundamental refletir sobre como organizar um processo pedaggico que atenda essas questes. Torna-se imperativo conhecer o processo de trabalho de forma prospectiva, ou seja, aquele que esperamos vir a ocorrer com a reorganizao do sistema, no sentido de sua maior produtividade e resolutividade. Precisa-se construir um currculo que reflita a integralidade das aes de sade e que, no campo de ensino de pessoal tcnico e auxiliar, supere a dissociao entre teoria e prtica. Trata-se de buscar um processo pedaggico que integre a formao profissional, a educao geral e o sentido de cidadania. Esses so problemas cruciais no desenvolvimento de uma escola tcnica para o setor sade. Uma escola que recupere e legitime os que j esto trabalhando sem preparao especfica e que forme novos profissionais para o mercado. Em resumo, as questes que se apresentam so: que novos perfis profissionais so esses? Qual ser o processo de trabalho no SUS? Quais os aspectos coletivos desse processo, as relaes interpessoais, quais as especificidades e direcionali dades tcnicas? Assim, ser possvel definir cortes no conhecimento para fundamentar procedimentos e aes e, ao mesmo tempo, compor novas habilitaes especficas para a rea da sade. Essas so apenas especulaes, pois a nossa realidade ainda apresenta uma necessidade primordial de superao em termos de quantidade. A rea de enfermagem, por exemplo, representa aproximadamente 49% da fora de trabalho, dos quais cerca de 60% no tm preparao especfica. Devemos considerar imperativa a definio dessa rea como prioridade poltica no desenvolvimento de esforos de formao, para superar a atual bipolarizao na qualificao da fora de trabalho (mdicos versus trabalhadores sem qualificao) e suas conseqncias nos processos institucionais de ateno sade. A partir dessa realidade, nos defrontamos com o desafio da metodologia para a integrao ensino/servio, ensino/trabalho e a legitimao do processo. Os elementos da metodologia a serem examinados so o sujeito, o objeto (contedo) e o processo resultante dessa interao - o conhecimento - , para que a aprendizagem resulte da integrao com a realidade. Do ponto de vista da cog nio, temos que fazer uma opo clara de entendimento do sujeito. No caso dos trabalhadores de sade ou postulantes de profisses de sade, sabemos tratar-se de adultos ou jovens, cidados com uma histria sociocultural especfica e com capacidade de promover transformaes e desenvolver conhecimentos. Estamos diante de um grupo heterogneo com relao no apenas experincia no campo da sade, mas tambm s vises de mundo e faixa etria, amplitude essa que no permite um equacionamento metodolgico nico, enfocado nas caractersticas do sujeito. Com relao ao objeto, devemos considerar sua complexidade. A rea da sade deve ser entendida como um campo essencialmente multidisciplinar, em que

as cincias biolgicas, fsicas e sociais interagem de forma singular na construo do objeto. A sua definio requer a compreenso da totalidade, e seu corte deve corresponder s necessidades do processo de trabalho, de modo que o conhecimento do objeto fundamente a prtica concreta. Uma vez equacionadas as questes relativas ao sujeito e ao objeto de conhecimento (contedo), cabe, na busca da metodologia, encontrar um caminho que possibilite ao sujeito interagir com o objeto de vrias formas no plano da realidade, a partir de sua prpria concepo de mundo. Em outras palavras, a metodologia deve definir uma srie de atividades que coloquem o sujeito frente ao objeto, de modo que ele possa domin-lo a partir de sua experincia e vivncia e, nesse processo interativo, permitir que o mesmo no seja apenas especializado ou qualificado tecnicamente, mas transformado em agente ativo, sujeito crtico no processo de trabalho. Diante dessas questes, podemos considerar que a Escola Tcnica de Sade tem um desafio muito grande. Por um lado, ao definir uma metodologia para trabalhadores, deve considerar toda a prtica especfica acumulada e a necessidade de sua reviso. Por outro, para os que esto postulando a rea sem experincia anterior, as aproximaes da realidade podem passar por vivncias simuladas, como passo intermedirio para a insero no concreto das prticas de sade. Alm disso, a escola profissionalizante de sade que se proponha preparar pessoal de vrias reas tcnicas dever pensar nos aspectos coletivos do conhecimento para todos os trabalhadores da sade, de modo a consubstanciar o ensino da cooperao e o sentido de equipe de trabalho nas especificidades de cada uma dessas reas. Deve-se pensar que uma escola tcnica pode desenvolver profissionais com um perfil que atenda s prioridades dos programas de sade em termos de quantidade e qualidade, considerando a possibilidade de adaptar esse perfil demanda local, regional e at nacional. importante enfatizar que a escola tcnica, para enfrentar os desafios da atualidade, no dever, de nenhuma forma, pensar em poli valncia para o pessoal da sade, mas perseguir a formao especializada de acordo com direcionalidades tcnicas especficas, dentro de um esprito de entendimento e cooperao de equipe de sade.

DEBATE

Maria Umbelina discute a formao profissional no campo da sade, chamando a ateno para a crise dos paradigmas de regulao do processo de trabalho. Mostra que essa crise tem uma faceta no Primeiro Mundo, onde o processo de concentrao do capital levou sculos, e que, nos pases do Terceiro Mundo, isso acontece em poucas dcadas, resultando em processo marcadamente violento. Aponta algumas contradies nessa crise dos paradigmas, entendendo que a definio dessas contradies de carter poltico. Conclui chamando a ateno para a formao bsica e sua importncia para a cidadania. Alina Souza enfatiza tambm a necessidade de termos uma opo poltica que d conta dessa realidade. Toma como ponto de partida a luta travada pelos profissionais que tm uma perspectiva de sade pblica que aponta para uma nova reordenao da sociedade e um novo tipo de homem. preciso tambm levar em conta que essa luta se situa num contexto onde h um sistema nico de sade enquanto projeto e uma prtica privatista brutal. Nessa nova perspectiva, como atender queles j inseridos no processo de trabalho em sade (que ela sintetiza como ensino no trabalho), os que ainda no esto nesse processo e os que precisam ter essa mentalidade renovada? Acrescento outro problema, tentando resgatar essa concepo mais ampla de sade e de cidadania: quem garante que a formao bsica, entendida como aquela que d conta do entendimento das bases cientficas, tecnolgicas, no profissionalizante ? Temos que pensar uma escola bsica que, na sua concepo ampla, fornea elementos de profissionalizao. Mas isso no resolve o recorte especfico. A questo nos leva a refletir sobre como delimitar um campo sem restringi-lo demais. preciso entender e 'desenhar' uma escola bsica que tenha elementos de profissionalizao, mantendo interfaces com a dimenso mais ampla de cidadania. Isso pode trazer luzes para pensar em que momento trabalhar a formao profissional mais especfica, mo

mento que no definido a priori, mas considerando as circunstncias mais propcias para que ele ocorra.

Alina Souza chama a ateno para a complexidade do processo de formao dos profissionais, que, em ltima instncia, sero os atores da concretizao da Reforma Sanitria. A aproximao entre educao e sade acaba acontecendo muito mais por justaposio desses dois setores do que em virtude de uma reflexo a respeito das estruturas educacional e de sade e de como se elas se articulam. freqente encontrar na sade a tentativa de suprir deficincias da formao do profissional recmingressado na rede por meio do prprio servio de sade, assumindo o compromisso (e se incumbindo) de responder pela qualificao desse trabalhador. Isso traz alguns problemas, porque h limites na possibilidade de atuao da rea da sade e, mais especificamente, do servio. uma questo nuclear para quem pensa no a educao pela educao, nem a sade pela sade. Maria Umbelina, quando discorre sobre a modificao dos paradigmas, traz um componente importante para essa reflexo, onde se inclui o tema do mercado profissional como definidor das habilitaes necessrias para formar o profissional x,y ou z. importante indagar como acontece a articulao da proposta de formao profissional com o mercado de trabalho. Se a articulao direta e uma vez modificado o paradigma, algumas coisas tm que ser repensadas, incluindo as cento e tantas habilitaes profissionais existentes, das quais vinte e poucas da rea da sade. Tem-se que manter todas elas, acrescentar outras ou suprimir algumas? A discusso da habilitao profissional no segundo grau fundamental, nuclear, no sentido de definir por onde caminhar. Alina Souza aborda o problema das escolas tcnicas e desenha uma proposta para elas. Mas o que se est entendendo realmente por escola tcnica para a sade? Como a discusso est articulada com o pensar as especificidades de uma formao em nvel de segundo grau? essa formao se insere na formao bsica ou, prioritariamente, tem que se pensar a criao dessas escolas a partir das necessidades do setor sade?

Maria Umbelina
A formao bsica, nesse momento, tem que estar necessariamente articulada com a questo do trabalho. A idia de uma educao separada do trabalho obsoleta, em face das atuais transformaes sociais. Considerando a situao quer do Pas, quer dos trabalhadores, importante que o segundo grau tenha condies de 'abrir' para o aluno a compreenso de como se organiza o trabalho, o que produo, que tipo de relaes so geradas a partir da. fundamental que o aluno tenha esse conhecimento, tenha condies de

perceber de que forma se abrem ou se fecham instncias de participao poltica, que relao essa participao poltica tem com a organizao do trabalho, como o conhecimento da organizao do trabalho instrumento da participao poltica, argumentao, fora do trabalhador em termos de participao poltica. Que ele tenha acesso, inclusive, produo no campo das humanidades, das artes, que tambm fazem parte da produo da existncia dele. So outras facetas relacionadas com essa totalidade da vida econmica, da vida poltica e da vida cultural. nesse sentido que entendo o segundo grau, com essa faceta de relao com o trabalho. No sei se seria profissionalizao stricto sensu, mas, de qualquer maneira, significaria preparar a pessoa para viver na sociedade contempornea. Na perspectiva desse novo paradigma, que no est ainda totalmente definido, pode-se ver claramente que a atuao de outro conjunto de princpios da organizao do processo de trabalho em nossa sociedade de Terceiro Mundo ocasionar um contraste muito mais violento do que nos pases do chamado Primeiro Mundo. Nesse prisma, o prprio exerccio da cidadania, da participao poltica, a vida do cidado, enfim, fica muito condicionada por um conhecimento que se aproxima no apenas de uma profissionalizao, mas do conhecimento bastante profundo de alguns aspectos do trabalho. Isso pode ser observado, por exemplo, na questo epidemiolgica, na importncia de esquemas de vacinao em massa e no movimento de defesa do consumidor quanto ao uso de defensivos agrcolas e outras drogas. preciso ter alguma malcia em relao s derivaes das tecnologias, de forma mais contundente, de modo a no se expor enquanto pessoa a riscos desnecessrios e, tambm, a poder interferir, de forma qualificada, na tomada de decises quanto ao uso de tecnologias que vo afetar a vida de cada um. H uma interface muito grande entre esse ensino tcnico e o segundo grau, considerado como educao bsica. Nas circunstncias atuais, em grande parte, a bagagem do cidado comum deve conter os elementos necessrios profissionalizao. claro que a parte operacional do ensino tcnico no ser possvel. No tem cabimento formar todas as pessoas como tcnicos em determinado campo. Essa reflexo sobre a educao bsica voltada para o trabalho avana um pouco quando se discute, por exemplo, se a formao profissional deve ocorrer durante ou aps o bsico. Entendo que o ensino tcnico deveria privilegiar, como funo da educao pblica, a formao de tcnicos nas reas de interesse coletivo, como sade, educao e saneamento.

Alina Souza
No Brasil, dado seu quadro de carncias, ainda poderia haver muita festa para quem terminasse a quarta ou a oitava sries do primeiro grau. Na Europa e nos

Estados Unidos, na poca em que somente a metade da populao conclua o equivalente ao quarto ano, havia uma festa de famlia e missa, assinalando a concluso de um ciclo. Dadas as condies atuais do Pas, uma escola tcnica para a rea de sade tem que, pelo menos, resgatar o social para os trabalhadores, para aquelas pessoas que foram marginalizadas do sistema educacional, at que seja possvel estabelecer nveis. Cuba, num determinado momento da revoluo, fez um projeto poltico visando a atingir determinado patamar, que est mudando neste momento. O pas vem alterando, inclusive, a poltica e as exigncias para a formao de enfermeiros. Temos que pensar uma escola tcnica para este Brasil to conflituoso e contraditrio, que tem patamares variados em funo de diferenas regionais. Essa escola tcnica de sade deve acolher essa discusso, bem como problemas mais diretamente ligados rea educacional, para poder profissionalizar, porque, em ltima instncia, so pessoas que compem a chamada populao adulta, a populao produtiva.

No penso na escola bsica de 'cuspe e giz', mas, sim, na perspectiva de uma pessoa que faz a seguinte pergunta: "Se passarmos da qumica aristotlica para a qumica do raio laser, qual a mudana qualitativa para a sociedade?". Quando defendemos a escola bsica ligada ao trabalho, no a ligao imediata, mas mediada, imaginamos um curso de qumica que, de modo gradativo, d conta dos avanos da cincia qumica, mas que, ao mesmo tempo, fornea elementos consistentes ao indivduo para que ele possa fazer o recorte, possibilitando-lhe, por exemplo, optar por ser tcnico em sade, e no tcnico em transporte. Parece-me que a tese defendida hoje seria a de garantir, de defender, a escola bsica profissionalizante em todos os campos de uma sociedade democrtica que aponte para uma sociedade socialista. Porem, como dar conta da realidade rebelde que a est, o que fazer? A posio politicamente mais adequada seria que a profissionalizao stricto sensu fosse concomitante a essa escola bsica de primeiro e segundo graus. Hoje, o indivduo passa quatro ou cinco horas por dia na escola e complementa sua formao em outra instituio. Sonhando um homem novo numa sociedade nova, uma educao desinteressada, no sentido de no estar subordinada s imposies do mercado, poderia ser pensada uma escola bsica na qual o indivduo tivesse um bom ensino de qumica, de fsica, de histria, discutisse o processo de trabalho e, articuladamente, fosse se profissionalizando em outra entidade. Isso idealmente, pois estamos sonhando um homem novo numa sociedade nova. Quando se afirma que o ensino bsico qualifica, profissionaliza, isto significa que esse bsico deve dar conta dos vrios campos, das cincias naturais, das cincias biolgicas, das cincias fsicas, das cincias qumicas, das cincias sociais, da cultura,

dos valores. Precisa tambm buscar um ncleo que organize o conhecimento em determinado campo. Isso profundamente profissionalizante.

Maria Umbelina
O ensino tcnico stricto sensu deve ter, obrigatoriamente, um compromisso com o exerccio da profisso, porque um processo mais sistematizado, em que se investe numa pessoa que j privilegiada porque conseguiu atingir determinado grau de escolarizao. Por outro lado, diante da tendncia ao desemprego estrutural de metade da populao, so da maior importncia formas alternativas de profissionalizao, especialmente para o indivduo que atua na economia informal. A esperana seria que o desenvolvimento criasse condies de tirar esse cidado da economia informal, mas o que est surgindo o contrrio, o novo paradigma tende a acentuar essa marginalizao.

Imagino como poderia ocorrer, na prtica, a profissionalizao dentro da educao geral. Entendo que, a mdio e longo prazos, isso acarretaria uma mudana da sociedade. Seria tambm interessante saber como tem sido essa experincia no Projeto Larga Escala.

Maria Umbelina
Essa uma questo extremamente complexa. Considero fundamental a perspectiva apontada como uma sada a curto prazo, no s melhorando a qualidade do ensino bsico, mas tornando-o profissionalizante, no sentido mediador e no imediato, embora a abertura dessa perspectiva possa ser perigosa se no for estabelecida uma referncia prvia. A marginalizao, o no estar no processo produtivo uma situao muito complexa, se aliada fluidez das profisses, que so temporrias e provisrias. Parece-me que a dificuldade saber a referncia que isso coloca, porque, caso contrrio, a medida a ser adotada pode ser tambm fragmentria e, se falhar, poder ficar associada ao que hoje acontece na chamada escola bsica e na profissionalizao. No h um eixo pelo qual se consiga, minimamente, dar coerncia a uma articulao em benefcio do prprio trabalhador, uma vez que ele pode at confundir o processo tecnolgico como seu inimigo. S se supera esse problema com uma compreenso distinta da atual sobre o avano no setor produtivo que interesse, fundamentalmente, classe trabalhadora e, se no contempla esse interesse, como o processo educacional pode acompanhar isso no de maneira imediata, mas na

compreenso do prprio interesse e ponto de vista individual e coletivo dessa classe trabalhadora. O desafio est em pensar nas mltiplas formas diferenciadas (incluindo o ensino regular) que considerem a formao geral e a formao especfica no espao fsico e temporal da unidade de servio, e at nas formas de resolver, a curto prazo, determinadas demandas que as polticas pblicas possam vir a exigir ou estejam exigindo em nvel de qualificao profissional. A deciso, porm, deve contemplar um projeto contra-hegemnico, com o profissional no sendo visto como um simples recurso descartvel. No se pode pensar em pessoas enquanto simples recursos humanos, pelo menos no processo educacional, porque recurso se descarta. Se a mquina fica obsoleta e a substituo por outra, a tendncia utilizar essa nomenclatura e entender recursos humanos da mesma forma. Aquele profissional ficou velho, desgastado, no interessa mais, chamo outro. No vejo como dissociar forma de contedo, nomenclatura de essncia.

Alina Souza
Em relao ao Projeto Larga Escala, uma questo deve ser compreendida: a profissionalizao necessariamente no descarta a educao geral. A grande importncia desse projeto a tentativa de fazer cortes de conhecimento no currculo das habilitaes mediante um processo metodolgico que parte da representao do real, de como se deseja trabalhar determinado conceito, para ento caminhar no sentido de atingir esse mesmo conceito, mais elaborado e at cientfico, do ponto de vista da sade. O aluno percorre uma trajetria diferente da que se conhece na escola regular, o que permite adicionar elementos, ainda que formalmente no oferecidos, da educao geral como, por exemplo, o portugus, com o objetivo de melhorar a redao. Algumas habilitaes do Projeto Larga Escala, que no se construram no que se chama currculo integrado, mas utilizando o currculo tradicional, tm um certo tipo de deficincia: a questo da legitimao absorvida, melhora a qualificao, porm no h um rigor to grande sobre a qualidade, como ocorre num currculo que integra o conhecimento horizontal e verticalmente. Essa integrao no se d por disciplinas, mas por um enfoque que possibilite chegar a conceitos como o de
1 O "Programa de Formao em Larga Escala de Pessoal de Nvel Mdio e Elementar para os Servios Bsicos de Sade", mais conhecido como "Projeto Larga Escala", foi concebido em 1981, resultado de parceria interinstitucional entre os Ministrios da Sade, da Educao e Cultura e da Previdncia e Assistncia Social, com o apoio da Organizao Pan-Americana de Sade. A estratgia formulada pelo "Larga Escala" desenvolve-se no sentido de integrar o setor sade com o da educao, possibilitando uma formao em servio com reconhecimento legal. A partir do movimento de Reforma Sanitria, o Projeto ganhou impulso para sua institucionalizao, com a criao de Centros Formadores/Escolas Tcnicas de Sade, reconhecidos pelo sistema educacional e vinculados a Secretarias Estaduais de Sade (Nota dos Orgs).
1

'contaminao', por exemplo, partindo de representaes de vida, de como as pessoas vivem e adoecem. E, ento, a partir desse grande crculo, chegar ao que seja 'contaminar' no sentido estrito mesmo, da agulha, da seringa, de um procedimento mdico. O caminho percorrido para chegar a essa concluso comea no entendimento das formas de sobrevivncia de determinada populao, para depois alcanar o conceito desejado. Isso que traz para dentro do biolgico a dimenso do social, do antropolgico, do cultural. Resgatar tudo isso e possibilitar uma viso mais geral a experincia das pessoas que passaram pelo processo. O Projeto Larga Escala, em si, no contempla a educao geral. Ele tenta oferecer, em paralelo, reflexes sobre linguagem, operaes bsicas etc. O Larga Escala tem-se preocupado muito com a especificidade da habilitao. Quando uma pessoa no tem a formao completa exigida pelo MEC, recebe somente o certificado de habilitao, que no a credencia como tcnico ou como auxiliar da categoria. A escola tcnica tem que dar resposta tambm a essa questo. Acho necessrio que, alm da oportunidade da escolarizao, sejam postos disposio da populao centros pblicos de formao profissional. O que existe hoje fora da rede escolar so instncias de formao profissional controladas pelo capital e que tm todo empenho em fazer uma profissionalizao muito operacional, sem a devida compreenso do processo. Nem sempre poder ser feita a referida integrao, principalmente considerando o trabalhador que est no mercado, que j foi prejudicado em relao sua escolaridade normal. Ento, importante que existam centros de formao profissional que dem uma viso mais pblica, mais preocupada com o sentido de coletividade, com a importncia do social, oferecendo oportunidades de profissionalizao ao trabalhador j engajado ou at mesmo quele que vai poder cursar somente o primeiro grau e precisa ter alguma habilitao para entrar no mercado. funda mental que a pessoa no seja duplamente punida por ter que substituir o horrio que seria dedicado formao bsica por outro que lhe proporcione a aquisio de uma srie de informaes sobre determinada ocupao.

Na formao do trabalhador hoje, especificamente daquele j inserido no servio de sade, no se deve perder a dimenso de que uma atividade estratgica, mas temos que apostar na possibilidade de que, num determinado momento, algumas atividades no sejam mais necessrias. Elas hoje o so porque as relaes de trabalho, as relaes da sociedade esto impondo essa necessidade e, portanto, no podemos perder de vista essa necessidade conjuntural (ou emergencial). Considero que atuar com o trabalhador muito mais difcil do que com adolescentes que cursam o segundo grau regular. A formao dos trabalhadores engajados nos servios de sade enfrenta dificuldades muito maiores por vrios mo

tivos. muito mais fcil a algum que percorreu o sistema de ensino aprender a executar determinada tcnica no momento de inserir-se no trabalho do que ocorrer o inverso: uma pessoa inserida h tempos no trabalho assimilar novo conhecimento, o que, no meu entender, dificulta a superao de deficincias.

Alina Souza
Uma das maiores crticas que se faz ao Projeto Larga Escala em relao ao tempo: " um projeto que demora muito". Ele demora muito porque a metodologia adotada para atuar no interior mesmo do trabalho, do servio. muito calcada em dois tempos, e no apenas naquela idia mais comum da educao, que se referencia apenas no tempo de o indivduo aprender. H tambm um tempo do coletivo, porque o processo no se d numa metodologia estritamente individual, numa relao instrutor-aluno. Ela depende do que estiver sendo feito pelo coletivo e depende da organizao dos servios de sade. Por exemplo: consta do currculo que, em determinado momento, tem que se ensinar a aplicar vacina. Esse assunto est no currculo tradicional, mas, como um processo educacional baseado no trabalho, para que esse ponto da unidade seja cumprido, preciso que o servio de sade tenha os instrumentos necessrios a esse aprendizado. Se o servio no tiver, a unidade no avana. Ele um projeto que est acoplado idia de formar na perspectiva da organizao do servio de sade. Se tenho compromisso com a escola tcnica do sistema formal, posso montar um laboratrio e ensinar. Na proposta do Larga Escala, no existe a possibilidade dessa situao (dita simulada) de ensinar um procedimento que no vai ser executado ou vai ser executado apenas ocasionalmente. Por outro lado, se no existe o projeto poltico da reorganizao do servio, no ocorre a possibilidade de fazer o currculo. Por isso, demora dois, trs anos, e demora por outra razo tambm: como podemos pensar que nossas classes marginalizadas da educao tenham que aprender em cursos de um, dois meses, quando ns mesmos, elite, intelectuais, passamos na escola mais de vinte anos? O Projeto Larga Escala sofre essa crtica do tempo, que insupervel. Na tentativa de resgate profissional, alguns avanam mais depressa, outros menos, mas o tempo muito maior do que nos treinamentos tradicionais que o servio de sade propiciou ou, historicamente, vem propiciando.

A QUESTO TECNOLGICA A QUALIFICAO PROFISSIONAL

CINCIA, TECNOLOGIA QUALIFICAO PROFISSIONAL EM SADE


Marlia Bernardes Marques

A respeito do tema cincia, tecnologia e qualificao profissional no Brasil, inexistem estudos setoriais que forneam uma base emprica para refletir sobre as conseqncias que a tecnologia vem acarretando sobre o mercado de trabalho em sade. Na verdade, h pouqussimos estudos sobre esse assunto at mesmo em relao ao mercado de trabalho em geral, com exceo de algumas pesquisas especficas sobre os setores automobilstico e de servios, em especial o bancrio. A situao bastante diferente nos pases industrialmente avanados, onde j existem estudos no apenas empricos, mas tambm analticos da expresso e dos enfrentamentos polticos nessas sociedades, resultantes dos impactos causados pela tecnologia. No Brasil, a Lei 5.692/71 props uma reforma de ensino de primeiro e segundo graus no incio dos anos 70, no clima do 'milagre econmico'. Tal reforma era interpretada como uma verdadeira panacia, por meio da qual o Pas iria superar a questo das desigualdades sociais. Essa idia, entretanto, no era condizente com o modelo de 'Brasil potncia' que o autoritarismo, ento, estava projetando. Na verdade, essa lei tinha por objetivo impedir que o aluno terminasse o segundo grau sem que estivesse qualificado para o trabalho. O subdesenvolvimento brasileiro se expressa, no mercado de trabalho, pelas elevadas taxas de participao das faixas etrias extremas - idosos, adultos jovens e menores de quinze anos - como fora de trabalho, indicando que, de modo geral, a durao da vida escolar no Brasil acentuadamente menor que a verificada nos pases industrializados. Comprova ainda a situao de subdesenvolvimento o fato de haver apenas trs milhes e meio de pessoas formadas no nvel superior. Desse total, apenas 1,5% so pesquisadores, o que corresponde a uma taxa de quatro pesquisadores para cada dez mil habitantes, enquanto nos pases industrialmente avanados esse ndice alcana quarenta pesquisadores por dez mil habitantes, ou seja, dez vezes maior.

Outro aspecto importante a taxa de formalidade no mercado de trabalho do Pas, que vem registrando uma acentuada tendncia de queda desde a dcada de 80. A taxa de formalidade expressa o percentual dos trabalhadores com carteira assinada, mais os estatutrios da administrao pblica, ou seja, o percentual desse contingente em relao ao total da populao ocupada. Em 1979, a taxa era de 42%; em 1986, caiu para 40%, ou seja, 60% da populao trabalhadora estava na informalidade, o que projeta um agravamento da situao. Tais dados sugerem que o setor produtivo est concentrando seus lucros nos ganhos no-operacionais, fazendo investimentos no-produtivos e utilizando mtodos informais para contratar mo-de-obra. Nos ltimos vinte anos, tem-se verificado uma tendncia de queda da participao da renda do trabalho, ou seja, a parte correspondente a salrios mais encargos sociais tem cado na composio do PIB brasileiro. A renda do trabalho participou com 38,67% do PIB em 1980; em 1970, com 40,7%; para 1985, a projeo ainda mais baixa, com uma perspectiva de cerca de 36%; para 1988, esse ndice cai para 33%. Nos Estados Unidos, por exemplo, a situao bem diferente: o rendimento do trabalho atinge uma taxa de 60% de participao no PIB, que, por sua vez , muito maior do que o nosso. Para se ter uma idia, enquanto o PIB brasileiro, em 1988, ficou em torno de US$ 370 bilhes, apenas o gasto em sade nos Estados Unidos alcanou US$ 550 bilhes no mesmo ano. No Japo, a renda do trabalho participa com 70% do PIB, e, na Frana, com 61%. Perdemos at para o Paraguai. Somente o Equador e o Peru conseguem ter taxas ainda menores que as do Brasil. Nos pases industrializados, o repasse de parcela dos ganhos de produtividade para os salrios explica a elevao da participao da renda do trabalho no PIB. Isto : do total que corresponder, na economia como um todo, elevao de ganhos de produtividade, uma parte importante ser repassada aos salrios. Por esses indicadores, constata-se que o nosso modelo de desenvolvimento econmico est penalizando o investimento produtivo, premiando a aplicao de recursos na ciranda financeira, punindo quem trabalha, porque no est repassando eventuais elevaes de produtividade para a composio do salrio. Para uma populao economicamente ativa de 53 milhes, temos no Pas 44 milhes de pessoas ganhando menos de cinco salrios mnimos, ou seja, a massa, o povo brasileiro, ganha muito pouco. Enquanto temos apenas de 30 a 35 milhes de cidados integrando a sociedade de consumo, mais de cem milhes de brasileiros esto vivendo completamente margem de padres mnimos de consumo. Isso revela como o mercado interno brasileiro est brutalmente contido. Em resumo, o Brasil um pas que hoje apresenta altos nveis de misria social, de desemprego e subemprego estrutural e cclico, e tendncia de retrocesso da participao dos salrios no PIB. Assim, consenso a necessidade de formular rapidamente um modelo de desenvolvimento que possibilite ao Pas sair dessa estagnao econmica e retomar o crescimento sob um modelo que propicie maior par

ticipao dos salrios na composio do PIB. esse modelo, a nosso ver, para ser vivel, deve ter como referncia trs pontos nodais: a modernizao tecnolgica, a distribuio da renda e a democracia. So os trs pontos bsicos para delinear um modelo de retomada do desenvolvimento econmico, porque o futuro do emprego e o processo de modernizao tecnolgica esto hoje - e isso um fenmeno mundial - estreitamente vinculados. Por ser hoje a economia brasileira bastante internacionalizada e, ao mesmo tempo, com um grau de atraso tecnolgico muito acentuado, a demanda para a modernizao tecnolgica muito grande e, com poucas excees, ocorre em quase todos os setores. Esse atraso tecnolgico vem atingindo mais as pequenas e mdias empresas nacionais e as empresas mais jovens, justamente empresas que so empregadoras de mo-de-obra, que tm um nmero de trabalhadores maior em relao ao capital investido em mquinas. Esse atraso tem reflexos nos baixos ndices de produtividade que a economia apresenta e nas srias deficincias de qualidade e confiabilidade apresentadas por muitos produtos industrializados, que diminuem a competitividade da economia nacional. Apontar dados relativos indstria no significa que a agricultura no tenha importncia, porm, quando se trata de desenvolvimento, a indstria tem um papel primordial, ao impor o ritmo e o padro do desenvolvimento. No se est negando, portanto, a importncia, a pr-condio e mesmo a complementaridade da agricultura. Sabemos, entretanto, inclusive porque vivemos essa experincia na histria recente do Pas, que no basta apenas o crescimento econmico. O Brasil experimentou um crescimento econmico fantstico na poca do militarismo, mas foi um crescimento que se deu sem a preocupao de trazer, para dentro das fronteiras nacionais, a capacitao tecnolgica e o controle no apenas de tecnologias avanadas e de ponta, mas da tecnologia de modo geral. O modelo de desenvolvimento industrial e tecnolgico, baseado em substituio de importaes, modernizou o Brasil, tornando-o um pas industrializado, porm cabe indagar em que consiste essa modernidade que no se preocupou com a questo do controle da capacitao tecnolgica. Essa industrializao acabou por posicionar o Brasil, na escala mundial, na frente ou l atrs em matria de misria social? Necessita-se, obviamente, de modernizao tecnolgica, mas com controle decisrio e com capacitao tecnolgica ativa, endgena, nacional, em nossa indstria farmacutica, em nossa indstria de produtos alimentares, em nosso complexo txtil, em nosso complexo de couro e calados, em nossa petroqumica. O futuro do emprego est vinculado, qualitativa e quantitativamente, a essa questo da modernizao tecnolgica. No futuro, se a insero da economia brasileira no mercado internacional continuar sendo dependente, vai ocorrer a completa desnacionalizao da nossa capacidade de investir e de produzir. Em outras palavras, as decises sobre em que setor investir sero tomadas fora das fronteiras nacionais.

Nesse modelo dependente, a nica vantagem que o Brasil tem a oferecer internacionalmente e a trazer para a mesa de negociao - se que se pode falar de negociao quando se est de joelhos - o baixo custo da mo-de-obra e seus preciosos recursos naturais, alguns beira do esgotamento, tanto os renovveis como os no-renovveis. Esse modelo dependente continuar correspondendo a essa modernidade enganadora, que nos confundiu, mas que no se pode mais aceitar, porque hoje convivemos com uma situao mpar de profunda iniqidade social e violncia. Essa modernidade, e isso est claro pelo menos no segmento mais consciente da sociedade brasileira, no serve mais. Uma via de desenvolvimento econmico que tenha como prioridade a satisfao das necessidades sociais da populao exigir crescimento com elevao dos salrios reais e um padro de consumo no mercado interno sem as distores atuais resultantes da brutal concentrao de renda hoje existente. Esta segunda via, no-dependente, exige a transformao da estrutura industrial a partir da tecnologia, ajustada a uma demanda do mercado interno que resulte da ampliao de programas sociais e da elevao de salrios reais; que resulte na produo para o consumo de bens mais baratos e em maiores investimentos em infra-estrutura social. necessria uma estrutura produtiva eficiente, moderna, automatizada e com competitividade internacional para atender a esse acmulo brutal de necessidades sociais no satisfeitas. No h outra alternativa. preciso ter competitividade inter nacional e vencer o desafio do mercado externo, para garantir o desenvolvimento econmico interno. Para o Brasil, a questo tecnolgica, por isso mesmo, no pode ser colocada apenas nos termos dos efeitos negativos sobre o mercado de trabalho, porque at parece que j estamos na ponta, que somos um pas industrialmente su peravanado, discutindo os impactos negativos da tecnologia sobre o mercado de trabalho. Desse modo, embora seja um aspecto extremamente relevante, no podemos centrar nossa discusso apenas na eliminao ou diminuio de postos de trabalho pela incorporao da tecnologia, como se d no caso da automao. A opo por um modelo de desenvolvimento que no seja tecnologicamente sustentvel ou sustentado poder revelar um custo social muito maior. A perda da competitividade da indstria brasileira ter como conseqncia a diminuio do mercado para os seus produtos, o que conduzir reduo da produo e das taxas de emprego e, conseqentemente, ao aumento do desemprego. O grande desafio para um pas como o Brasil a escolha tecnolgica correta, visando modernizao tecnolgica. esta deve ser apoiada na questo poltica e no correto balanceamento entre a exigncia de elevar a competitividade das empresas e a gerao de postos de trabalho. necessrio, pois, vencer esse desafio. Isso passa pela combinao inteligente de polticas pblicas, de polticas dirigidas ao desenvolvimento e relacionadas com a questo da introduo da inovao tecnolgica na economia e seus impactos sobre o mercado de trabalho e o ambiente. As implicaes dessas novas tecnologias sobre o mercado so tambm qualitativas. Elas criam uma nova maneira de produzir e fazem com que certas profisses se tornem obsoletas e sur

jam novos profissionais, com exigncias de qualificao distintas das atuais. Na verdade, a prpria natureza do trabalho est sendo profundamente alterada pelas inovaes tecnolgicas. Isso ocorre menos pela ao em si da nova tecnologia incorporada, como no caso da microeletrnica, mas muito mais pela maneira como est sendo introduzida e incorporada. Assim, principalmente a orientao que se imprime, por exemplo, utilizao de controles automatizados na produo industrial ou de servios que ir determinar o carter ou as caractersticas de suas implicaes sociais. uma questo de escolha poltica. O problema da opo tecnolgica , portanto, crucial no que se refere s decises referentes ao processo de inovao tecnolgica. Para o Brasil e para outros pases do Terceiro Mundo, ainda possvel a escolha de um modelo de desenvolvimento econmico equilibrado social e ecologicamente. Ainda temos uma oportunidade que nos est sendo dada justamente pela questo da tecnologia avanada, pela questo da microeletrnica, pela questo da biotecnologia etc., isto , pela possibilidade que essas tecnologias oferecem de revolucionar as relaes e o controle do processo de trabalho, bem como o impacto sobre o meio ambiente. No caso da microeletrnica, houve uma deciso poltica. A rea de informtica , efetivamente, aquela em que se traou claramente uma poltica industrial. os resul tados esto a. Com distores, mas so resultados inequvocos. O sucesso brasileiro explica por que no Gatt (Acordo Geral de Tarifas e Comrcio), frum de negociao que tem estado a servio dos interesses norte-americanos, o Brasil est sendo alvo de presses espantosas e retaliaes. No campo do software, vem-se alcanando tambm uma boa projeo. No caso da biotecnologia aplicada sade, das novas tecnologias de engenharia gentica, grande a tradio do Brasil em matria de pesquisa biomdica nas instituies pblicas, como a Fiocruz. O Brasil competente em biotecnologia graas, em grande parte, Fiocruz, que tem uma longa tradio na rea biomdica e na pesquisa aplicada. Foram os sanitaristas, companheiros de Oswaldo Cruz, que criaram os alicerces para o atual desempenho internacionalmente reconhecido no campo das novas biotecnologias. Na Fiocruz, portanto, temos uma responsabilidade poltica enorme com relao ao futuro deste pas. Evidentemente, a mudana tecnolgica ou o progresso tecnolgico tm condicionantes sociais e polticos. A mudana tecnolgica produto de relaes sociais determinadas e marca profundamente os trabalhadores por meio das alteraes que promove na natureza e nas relaes de trabalho que se estabelecem no interior da empresa. Ento, a difuso das inovaes tecnolgicas opera mudanas na diviso social do trabalho, alterando profundamente as caractersticas da fora do trabalho. Ocorrem mudanas na composio das ocupaes, na qualificao, na escolaridade, e, para diferentes categorias de trabalhadores, altera-se a importncia de cada uma das ocupaes no mercado de trabalho, com algumas qualificaes se tornando obsoletas e outras novas surgindo, altamente valorizadas. Basta citar o exemplo dos analistas de sistemas e programadores, profissionais cuja valorizao no mercado atingiu patamar to elevado a ponto de a Fiocruz no ter hoje,

em termos salariais, a menor competitividade, em virtude da enorme diferena entre os salrios que oferece e os praticados pelo setor privado. Essa valorizao, na rea biomdica, aponta para um tema muito interessante: a incorporao de tecnologia moderna suscita a indagao a respeito do futuro de parte dos especialistas mdicos, porque h indicaes de que esse tipo de profissional sofrer um processo de 'desqualificao', isto , ser substitudo por um engenheiro biomdico ou por profissionais de computao. Para esse exerccio de prospeco, h que buscar dados empricos, talvez nos estudos sobre avaliao tecnolgica e impactos sobre o mercado profissional mdico, em pases como os Estados Unidos, por exemplo. Inovaes tecnolgicas podem trazer efetivamente alteraes revolucionrias na organizao do trabalho, e, no mundo, a difuso da mi croeletrnica trouxe o sistema da subcontratao, retornou ao velho sistema da produo no nvel domstico, realizada no domiclio, em diversos setores industriais e tambm nos servios. Com o desenvolvimento de mquinas e ferramentas com controle numrico, o indivduo pode trabalhar em casa. Isso est acontecendo tambm no Brasil, e, na rea automobilstica, h estudos que apontam nessa direo. Existe uma forte tendncia descentralizao do trabalho, fato que tem implicaes importantssimas para a discusso na rea sindical. Assim, o desenvolvimento tecnolgico e as mudanas no processo de trabalho so politicamente condicionados, e isso bom, felizmente, porque seno a tcnica estaria caminhando autonoma mente, com seus impactos sociais e ambientais potencialmente negativos. Chamo a ateno para essa condicionalidade poltica e social, isto , mudanas no processo de trabalho se materializam conforme limites dados pelas relaes entre capital e trabalho e pela interveno do Estado, por meio das polticas pblicas, com destaque para a poltica de desenvolvimento industrial e a poltica cientfica e tecnolgica, que tm uma forte influncia, um papel estratgico no rumo a ser tomado pelo Pas. Forte influncia tambm dever exercer a resistncia sindical inovao tecnolgica que desemprega, que desqualifica. H exemplos para alertar que um equvoco de encaminhamento do movimento sindical poder acarretar perda de competitividade, perda de mercado e desemprego acentuado em alguns setores, como aconteceu na Inglaterra em relao ao setor grfico. Ento, preciso que essa resistncia em termos de conscincia poltica se apie na compreenso do processo tecnolgico. A inovao tecnolgica, em si mesma, no predetermina nada, embora haja uma interpretao a partir da teoria marxista de que a prpria natureza da tecnologia, sendo ela produzida no capitalismo, est condicionada aos desgnios do capital. No acredito que a inovao tecnolgica em si predetermine as conseqncias que sua difuso ter sobre o mercado de trabalho ou o meio ambiente. A organizao social por meio da qual a tecnologia incorporada ao trabalho que ter relevncia. Da a nfase na questo da democracia, posto que a participao poltica nas decises referentes introduo da inovao tecnolgica numa sociedade de

mocrtica pode imprimir rumos diferentes conduo do processo. A organizao poltica fundamental, porque facilita ou dificulta os efeitos quantitativos e qualitativos negativos sobre a fora de trabalho e o meio ambiente. Assim, a tradio e a fora do movimento sindical podem estabelecer limites aos impactos negativos da tecnologia. Desse modo, existe uma clara dialtica, pois, se a tecnologia afirma a desqualificao como tendncia, esta tendncia acompanhada tambm pela criao de novas qualificaes. Se a tecnologia fornece ao capital meios mais eficazes de controle do processo de trabalho, ela prev a melhoria das condies de trabalho para certos grupos profissionais, exigindo tambm que questes como a da responsabilidade em termos do trabalho passem a ter uma dimenso poltica extraordinria, envolvendo tambm a elevao do nvel dos salrios para algumas categorias. No existe essa tendncia inexorvel degradao do trabalho diante da inovao tecnolgica, principalmente num pas como o nosso, com o quadro inicial aqui apresentado. preciso ter muita clareza quanto a essa questo. O Brasil no sair da situao atual num espao curto de tempo, mas o que se decidir agora crucial para o futuro e para alterar essa situao econmica de desemprego, de subemprego, de economia subterrnea, de misria social. preciso escolher um modelo de desenvolvimento que confira a mais absoluta prioridade produo de cincia, ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico, e educao, desde a erradicao do analfabetismo at os cursos mais especializados. Para o Brasil, a ao do Estado dever ser apropriada complexidade atual da sociedade brasileira. Em matria de poltica cientfica e tecnolgica, temos tido em nossa histria - curta, mas importante - fatos marcantes, como a criao do CNPq, do BNDES, da Finep e da Capes. Nesse arcabouo que temos hoje, a poltica cientfica no pode ser vista como um investimento puro e simples na produo cientfica, que, no Pas, tem estado muito distante do desenvolvimento tecnolgico, e s recentemente algumas universidades vm assumindo o papel de dinamizadoras do desenvolvimento econmico e tecnolgico. A poltica de cincia e tecnologia no pode buscar simplesmente o desenvolvimento cientfico, distribuindo bolsas e recursos entre uma elite de cientistas que possivelmente iro dizer que " o pesquisador deve ter liberdade de pesquisar, e a pesquisa requer distanciamento". claro que a autonomia das instituies universitrias e de pesquisa tem que ser considerada estratgica para fortalecer o nosso desenvolvimento, mas no aquele tipo de autonomia que coloca a instituio como uma autarquia distante das polticas do governo. A poltica de cincia e tecnologia em sade tem que ser discutida em suas relaes de integrao com outras polticas, como a do emprego, a de salrios, a de educao, a de sade. Analisando o segundo grau na rea da sade, encontrei vinte e duas qualificaes. Procurei identificar, nesse conjunto, cursos para profissionais, de diferentes nveis, de cincia e tecnologia em sade. No encontrei, lamentavelmente, habilitaes que correspondessem minha expectativa. A pesquisa biomdica e a pes

quisa clnica comportam determinadas disciplinas, determinados domnios e, em ambos os campos - mesmo sem considerar o caso da produo industrial ou da prestao de servios na rea de controle de qualidade ou de servios de sade - , no encontrei a menor relao entre essas disciplinas e as habilitaes legais. Na legislao, h um descompasso evidente, um distanciamento em relao realidade. Isso pode estar traduzindo a total desarticulao entre as polticas de educao e as outras, nas quais se inserem as polticas cientfica e tecnolgica. Parece-me que, na anlise sobre a formao profissional na sade, privilegiar a varivel tecnologia um excelente ponto de partida. Temos que pensar a Fiocruz como um espao estratgico, como um laboratrio exemplar para discutir e planejar a qualificao profissional em sade. Creio que esse tema vem sendo tratado como se j fssemos um pas altamente industrializado. Devemos estar atentos para os impactos da tecnologia, mas sem perder a conscincia do pas que somos e, dentro desse pas, a instituio em que atuamos, sobre a qual reside uma enorme expectativa da sociedade em relao ao papel que desempenhar no futuro. A responsabilidade aumenta no momento em que se caminha para uma mudana de governo, para uma mudana na presidncia da Fiocruz, em que se vive o processo de mudana nas unidades tcnico-cientficas. Todos esses fatos chamam a ateno para a situao crucial que atravessa a comunidade de pesquisadores, tecnlogos, professores e mdicos que compem a 'Universidade da Sade' que a Fiocruz. H nesta instituio um elenco de atividades que tambm expressam um elenco de tecnologias, na medida em que cada atividade rene uma ou mais tecnologias para o seu desenvolvimento.

QUALIFICAO TCNICA QUALIFICAO SOCIAL: EM BUSCA DE UMA VISO PS-HABERMASIANA


Rogrio Valle

Pode-se imaginar qualificao tcnica e qualificao social como duas esferas que se opem, as quais sabemos constitudas de matrias diferentes, mas que temos dificuldades em separar. Pretendo analisar a relao existente entre as duas segundo uma perspectiva diacrnica. Em um momento inicial, a tcnica foi tratada como algo parte da sociedade. Tinha-se o progresso tcnico como algo linear, autnomo em relao s opes polticas e s caractersticas culturais da sociedade. Essa era, mais ou menos, a viso dominante no final do sculo passado, quando o evolucionismo, o naturalismo, o racionalismo eram as tendncias prevalentes. At mesmo Marx no escapou dessa concepo, ainda que tenha tentado ser mais dialtico do que evolu cionista (ele, afinal, no poderia ser melhor do que o seu prprio tempo...). O desenvolvimento acelerado da economia mundial capitalista no sculo XX reforou muito a idia do 'determinismo tcnico', segundo a qual a sociedade seria determinada pela evoluo da tcnica, tendncia assumida, grosso modo, tanto pela direita quanto pela esquerda. Somente com os tericos da Escola de Frankfurt que se rompe com essa viso determinista. Marxistas que leram Weber comearam a perceber que o desenvolvimento tcnico-cientfico constitua uma ameaa evoluo da sociedade e no era apenas algo vantajoso. Ento, da "tcnica e cincia como libertadoras", passa-se concepo da "tcnica e cincia como opressoras". Marcuse, um dos mais conhecidos pensadores dessa Escola, afirmava que uma nova sociedade exigia uma nova tcnica e uma nova cincia. Mas outros 'frankfurtianos' foram bem mais radicais. Adorno, no fim da vida, afirmou que somente a arte traria a salvao, fora do esttico nada poderia ser feito, o mundo estava se aproximando do fim. A Escola de Frankfurt foi dominada por forte pessimismo. Seus tericos no vislumbravam sadas, na medida em que modernizao era racionalizao, e racionalidade significava exclusivamente a racionalidade instrumental.

No Brasil, essas duas concepes influenciaram primordialmente a esfera acadmica. Com a fase desenvolvimentista, a prpria universidade brasileira comeou a acreditar bastante nessa idia do determinismo tcnico. Em vrias anlises, os prprios socilogos discutiam o nvel de modernidade nos setores industriais, como se ele fosse capaz de determinar a conscincia dos trabalhadores. Uma srie de pesquisas, nos anos 50 e 60, demonstrava ser a natureza da conscincia dos trabalhadores conseqncia do setor industrial em que atuavam ou, mais exatamente, do grau de modernidade desse setor. Quanto viso da Escola de Frankfurt, ela acabou ressoando no Pas de forma indireta. No Brasil, no se tem conscincia de que a crtica cincia e tecnologia surgida nos anos 70 uma conseqncia da ruptura introduzida por aqueles tericos alemes. Foi a partir da leitura de autores como o francs B. Coriat, por exemplo, que surgiu uma srie de teses sobre as influncias socialmente negativas do desenvolvimento tcnico, criticando-se duramente a organizao taylorista do trabalho como forma de controle dos operrios. Sem dvida, o controle exercido, mas uma simplificao extrema reduzir toda a tcnica ao taylorismo, como se ele tivesse sido utilizado em todas as indstrias, o que de fato no ocorreu. Enfim, analisava-se o modelo taylorista e conclua-se que tcnica era sinnimo de opresso. Essas duas vises parecem inadequadas porque so exclusivamente sistmicas. Analisa-se, de um lado, a sociedade como um sistema social a ser regulado, segundo a melhor tradio da sociologia americana. o sistema que nos oprime, como se dizia no fim dos anos 60 e incio dos 70. A culpa do sistema, no h nada a fazer, porque ele est em todo lugar. A sociedade seria exclusivamente um sistema social, caracterizado por um desenvolvimento tecnolgico intenso e a fbrica seria um subsistema social. S haveria opresso e nenhuma forma de resistncia dos trabalhadores seria possvel. Ora, a realidade no s essa. A sociedade construda, tambm, pela resistncia das pessoas, que reagem 'burrificao' geral. Somos capazes de indignao diante da estupidez. Essa a minha opinio a partir do que venho observando em fbricas brasileiras. Alis, sem uma anlise da resistncia operria, no possvel entender realmente o que produo, nem o que tcnica. Embora no seja um estudioso da rea, arrisco-me a afirmar que impossvel entender algo sobre o sistema de sade brasileiro se acreditarmos cegamente no que est escrito. preciso ver como a ao real das pessoas, se elas se conformam com as normas escritas. Seria interessante verificar se h uma organizao informal ao lado da formal. Dentro dessa organizao informal (que freqentemente vista como 'baguna', e muitas vezes realmente o ), com freqncia h tambm muito de resistncia opresso, resistncia aos aspectos negativos da sociedade. Enfim, essas duas vises, em que s h o sistema, carecem de uma perspectiva que a fenomenologia alem chamava de 'mundo da vida'. No vivemos num sistema social que nos domina, que nos empurra inexoravelmente para uma so

ciedade tecnocratizada, de um lado, ou, ento, para o controle total. A sociedade no apenas uma grande mquina. A sociedade industrial, verdade, vive to fascinada pelo exemplo da mquina, que ela prpria, em alguns casos, se comporta como uma mquina de opresso e, em outros, como uma mquina de libertao. Parece-me, entretanto, que se, por um lado, ela um sistema, por outro, tambm um mundo da vida que corresponde perspectiva interna (no perspectiva externa, de quem est de fora). O sistema a viso da sociedade de quem est do lado de dentro e constata que existem a opresso e a resistncia, o positivo e o negativo, a dor e a alegria, o trabalho e o lazer. Ento, essa viso interna elaborada a partir da experincia de vida dos participantes da construo da sociedade. O ideal, ento, seria conseguir reunir a perspectiva sistmica e a perspectiva do mundo da vida. Como reunir essas duas perspectivas? Creio que ambas so necessrias. preciso olhar as coisas de fora e de dentro. necessrio saber que, olhando as coisas do lado de fora, no se tem o conhecimento total da realidade, porque h muitos aspectos por dentro que deixam de ser vistos. Tambm necessrio saber que, estando-se dentro, muitas vezes, perde-se a viso global. Voltando ao tema que me foi apresentado: como honrar as exigncias que nos so feitas, seja pela tcnica, seja pelo social? Partindo da hiptese de que desejamos caminhar para uma sociedade mais justa, temos que evitar dois tipos de deformao ideolgica. A primeira a idia de legitimar decises polticas por meio da tcnica. A tcnica no tem efetivamente o poder de legitimar questes que dizem respeito prpria vida poltica. Isso, como dizia o primeiro Habermas, transformar a tcnica em ideologia. A tcnica pode se transformar em ideologia quando invocada para responder a um problema social, que merece uma reflexo prpria, um tratamento segundo a racionalidade prpria da instituio poltica, por exemplo. Por outro lado, no podemos tambm nos deixar levar por um voluntarismo poltico que julgue poder passar por cima de assuntos que requerem reflexo propriamente tcnica. No possvel realizar tudo o que desejamos politicamente. Algumas metas so exeqveis, outras no. Em suma, no pode haver uma separao radical entre a tcnica e a sociedade, nem tampouco uma fuso entre elas. A primeira viso, aquela do progresso tcnico linear e autnomo, separava a tcnica da sociedade. A segunda viso, de Marcuse e outros, confundia tcnica e dominao, numa fuso entre os dois domnios. preciso compreender que se trata de duas esferas que no vivem em situao de estranhamento mtuo, nem de completa confuso. Na verdade, essas duas esferas possuem uma racionalidade prpria, racionalidade tcnica de um lado, racionalidade social de outro, mas que se questionam incessantemente. Sem invocar, mais uma vez, a 'soluo dialtica' de que todos falam, mas ningum sabe bem o que , penso que a ao possvel. Acredito, sim, na dialtica, desde que enfocada a partir da prtica. No estamos completamente dominados por sistemas que nos oprimem. Compreende-se que essa idia tenha sido alimen

tada enquanto vivamos sob uma ditadura, mas j est na hora de dar um passo alm, se nosso objetivo realmente construir uma sociedade mais justa. no mbito da ao que nos cabe encontrar respostas para esse questionamento incessante, que vem da tcnica e do social. Para encontrar um equilbrio dinmico entre essas duas esferas, necessrio certo tipo de lucidez, que pode ser ajudada por alguns mtodos. (Felizmente, h mtodos para nos ajudar.) Por exemplo, uma discusso coletiva entre os participantes interessados diretamente no assunto, uma discusso multicritrios, e no a partir de um critrio s, o econmico, por exemplo. Um debate a partir das conseqncias possveis de uma soluo tcnica (ecolgicas, sanitrias, ticas etc.). Uma tomada de deciso coletiva, com troca de argumentos ligados a cada esfera, coerentes do ponto de vista tcnico, mas tambm em face do projeto social que se tem. Certamente, uma reflexo nesses termos capaz de nos levar a uma ao lcida. Uma ao que seja capaz de equilibrar as exigncias que nos vm desses dois domnios. Para que um debate como esse seja possvel, h vrias condies. Em primeiro lugar, condies polticas mais amplas. No vou detalh-las, porque me parecem bastante claras. Mas h ainda uma exigncia ligada capacidade de argumentar dos diversos agentes. uma iluso - freqentemente, bem mais do que isso pensar que se pode garantir uma deciso democrtica simplesmente juntando pessoas que nunca falaram em pblico, que nunca tiveram direito palavra, com outras que esto acostumadas a lidar com esse tipo de discurso (um poltico, por exemplo). No basta apenas dizer: "meus caros, a palavra est aberta; que cada um fale...". preciso que as pessoas tenham a capacidade de saber defender seus argumentos. a chegamos ao problema da qualificao. A condio inicial para esse debate seria que os participantes tivessem qualificao tcnica e sociolgica, bem como clareza para no confundir esses domnios. Numa sociedade moderna - nisso Weber tinha razo - , as esferas de valor seguem leis autnomas. Isso razoavelmente claro. O que no bvio que, por causa disso, devamos abandonar a perspectiva de uma conciliao dialtica entre essas esferas no nvel da experincia. Porque no nvel da experincia, no nvel de nossa ao, que possvel realmente fazer essa sntese. De fato, ela muito mais difcil no plano das idias. muito simples afirmar isso, mas tenho a esperana de que consigamos, por meio de nossa ao, dar passos firmes no sentido de um equilbrio entre a lucidez tcnica e a sociolgica que nos conduza a uma sociedade menos injusta. Sintetizando, a questo da qualificao - que est ligada da educao - requer uma discusso entre o social e o tcnico. No entanto, para que haja um verdadeiro debate; para que se tome, democraticamente, uma deciso sobre implantar ou no tal rede de esgotos em tal bairro; para escolher uma alternativa entre solues tcnicas que devam ter repercusso muito forte na vida da comunidade interessada; para que o debate no seja simplesmente ilusrio, necessrio que seus participantes tenham qualificao tcnica e qualificao sociolgica, com conhecimento da realidade a ser enfrentada.

DEBATE

A partir da temtica da tecnologia, parece muito interessante discutir, por exemplo, riscos e questes relacionados sade dos trabalhadores, o problema do ambiente, a questo do consumidor. Ela permite pensar em algumas evolues conceituais, como o prprio conceito de risco. No debate sobre o valor inerente ao desenvolvimento, quando se discutem os aspectos destrutivos desse desenvolvimento, de maneira geral h uma tendncia a negar ou a atacar essa possibilidade. At hoje, mantemos a idia do acidente dentro de uma concepo aristotlica, como um evento indesejvel, atribudo normalmente a uma falha de um processo, de um sistema. A evoluo nas abordagens sistmicas e nas perspectivas tanto da ergonomia como de outras reas sistmicas, como, por exemplo, na rea de acidentes, vem mostrando a inerncia sistmica do prprio acidente, e isso, relacionado tecnologia, indicaria o risco relacionado a determinadas tecnologias. A tecnologia , antes de mais nada, uma rearrumao de energias no s humanas, mas tambm da natureza. Essa rearrumao, por vezes, gera concentraes estupendas. Temos falado desse conjunto de tecnologias na sua relao com o homem e com a natureza, provocando rupturas ecolgicas. Nesse sentido, poderamos pensar que o desenvolvimento da velocidade o desenvolvimento dos acidentes da velocidade. Essa uma discusso que normalmente no se trava quando se discute trnsito. Verifica-se que mesmo os sistemas mais avanados de trnsito apresentam taxas de acidentes razoavelmente significativas. Ou seja: a evoluo dos sistemas energticos permitir gerar energias cinticas mecnicas fabulosas. Essa mesma questo ocorrer tambm na indstria qumica, pois cerca de mil novas substncias so colocadas anualmente no mercado mundial sem o devido conhecimento epidemiolgico de seus efeitos a curto, mdio e longo prazos. Nos Estados Unidos, o controle dessas substncias no nvel ocupacional s se d em cerca de cinco centenas delas. Pensamos a tecnologia tambm em relao a outras questes, como a tecnologia nuclear e a prpria biotecnologia e os riscos a elas associados. So assuntos extre

mamente complexos, que, em pases desenvolvidos, ao contrrio do nosso, vm merecendo uma discusso bastante avanada. O problema da tecnologia, do ponto de vista do risco, envolve, tambm, em muitas situaes, uma ampliao da ao do risco. Podemos passar a ter que enfrentar, para o desenvolvimento tecnolgico, acidentes catastrficos, por exemplo. Isso acontece no desenvolvimento da indstria qumica e nuclear, e potencialmente com a prpria biotecnologia. Isto remete a uma discusso extremamente complexa, que passa por quem julga o risco, qual a competncia para julgar esse risco, quem vai sofrer com as conseqncias de determinados desenvolvimentos tecnolgicos. Por exemplo, o papel e a responsabilidade de determinados indivduos (tcnicos) que no controlam nem entendem o processo como um todo e tm uma participao tcnica apenas em parcela do processo. s vezes, costumo brincar dizendo que no conheo um engenheiro nuclear que ataque a energia nuclear, embora at possa criticar o programa nuclear, como no conheo pessoa da rea de biotecnologia que, apesar de possveis crticas, no defenda o desenvolvimento da biotecnologia em si.

Nesta discusso, parecem-me extremamente complexas as afirmaes que tendem a polarizar os efeitos positivos e negativos do desenvolvimento tecnolgico. Penso ser importante trazer o assunto para reflexo especificamente no que se refere educao. Perder a referncia do papel da educao nesse campo correr o risco de cometer equvocos bastante srios. No se pode deixar de pensar a formao do cidado, e nisso est includa a formao do consumidor e no s e exclusivamente - a qualificao tcnico-profissional. Sendo o segundo grau parte integrante do ensino bsico, preciso formular uma proposta de formao que considere o domnio dos fundamentos cientficos que subsidiam a execuo de algumas tcnicas. Nesse sentido, onde se situa a especificidade (ou a necessidade) de determinada qualificao profissional? Considerando a biotecnologia como um setor de ponta no campo da sade, como poderia se dar a formao de trabalhadores de nvel mdio para essa rea? Essa formao exigiria algum tipo de qualificao especfica ou seria suficiente uma formao geral bsica, com a cincia e a questo do trabalho perpassando essa formao?

Marlia Bernardes
No tenho a menor dvida de que a formao profissional nessa rea exige o domnio de habilitaes determinadas e especficas. Isso no conflita, a meu ver, com a necessidade de uma formao geral bsica. As duas coisas tm que estar profundamente ligadas e devem trazer a marca da multidisciplinaridade. No porque estamos falando em nvel mdio que no devemos falar no desafio epistemolgico,

na questo da interdisciplinaridade, da multidisciplinaridade. No devemos nos restringir ao especfico, mas no tenho a menor dvida de que o especfico tem hoje um lugar importantssimo. No podemos, tambm, imaginar que a Fiocruz v dar conta de todas as disciplinas, de todos os conhecimentos necessrios para habilitar algum no campo das biotecnologias. O processo de trabalho em cincia e tecnologia tem um grau de complexidade muito grande, indo da pesquisa bsica at a produo industrial, e preciso definir a composio ideal de conhecimentos, de laboratrios etc., capaz de atender a toda essa complexidade. Existe a questo do controle de qualidade, a questo dos ensaios experimentais, os aspectos ticos e de segurana, o problema do meio ambiente, dos impactos, e lgico que no podemos pretender criar uma escola no campus da Fiocruz que consiga atender a todas as necessidades dessa qualificao. Temos que pensar a nossa insero de um modo articulado na rede de ensino como um todo, apostando na contribuio de outras instituies. No caso do ensino da biotecnologia, estamos pensando numa proposta que inclua a discusso econmica, passando pela histria da Filosofia da Cincia, e que considere o papel de instituies como a Politcnica da USP, a Escola de Qumica e o Departamento de Macromolculas da Universidade Federal do Rio de Janeiro, entre outras. O desafio discutir a questo do ensino sem deixar de lado o que seja absolutamente relevante do ponto de vista tcnico, para no cair no teo rismo. Alis, penso que esse momento j foi vivido e ultrapassado pela Escola Nacional de Sade Pblica. Por conta de um pragmatismo excessivo, de certo modo nos afastamos dos valores acadmicos. No se trata de discutir cincia e tecnologia porque moderno e est na moda. uma questo de sobrevivncia para as instituies e, dentro da Fiocruz, para cada uma de suas unidades. Que contedos, que recursos laboratoriais empregar na formao de nossos alunos de nvel mdio um assunto que, sendo absolutamente prtico, no nega a importncia da multidisciplinaridade, que oferece o desafio de trabalhar o conjunto de conhecimentos de diferentes reas. Quanto diviso social do trabalho em sade, acho cedo para fazer qualquer afirmativa definitiva a respeito. No sei qual vai ser a tendncia, por exemplo, com a informatizao do sistema de sade. No temos uma indicao emprica precisa para fazer qualquer afirmativa, a no ser especular. Pelo que estamos vivendo hoje, muito difcil precisar o papel que se atribuir introduo da tecnologia em si no momento em que estamos vendo a perspectiva de o prprio Estado ampliar a demanda dos servios sociais. No nvel mais micro, no nvel de hospitais, com o desenvolvimento de estudos de avaliao tecnolgica, talvez se possa introduzir algum tipo de transformao. Essa expanso dos servios uma realidade, e a tecnologia, dentro do projeto de racionalizao, tem que ser considerada, pois sua introduo precisa ser racionalizada e deixar de ser catica. No se trata simplesmente de discutir a expanso pela expanso, porque ampliar o que existe no serve. a fica compreendida tambm a questo dos recursos humanos.

Sobre a tendncia na economia, preciso ter presente que a Fiocruz no exclusivamente um setor de servios, possui tambm produo industrial na sade, que certamente a questo mais desafiadora da instituio. Se a sade tem um peso relevante no processo de terceirizao da economia, tambm tem essa insero estratgica, porque, no caso brasileiro, o setor sade tem um potencial maior que o revelado pela rea agrcola para estimular o desenvolvimento brasileiro. Quanto ao modelo para o desenvolvimento da biotecnologia, defendo o papel da instituio pblica, da empresa pblica, como estratgico no sentido de alavancar o desenvolvimento, repassando tecnologia ao setor privado, mas tambm produzindo bens. O modelo brasileiro de desenvolvimento no pode deixar de lado a discusso do papel estratgico da instituio pblica. Essa perspectiva considera o que j temos no Pas, ao contrrio da tendncia de enfocar apenas o que se est dando no Primeiro Mundo, onde se verifica o seguinte: novas firmas de biotecnologia se desenvolvem a partir do empresrio-pesquisador; este, a partir de determinado produto que ele mesmo desenvolve, cria uma empresa que, por sua vez, vira uma pequena firma de biotecnologia, que passa a ter um papel estratgico no nvel das grandes corporaes. Parece-me que o caminho brasileiro no ser esse, porque nossa capacitao est nas instituies pblicas, na Fundao Oswaldo Cruz, por exemplo, nas universidades. Diante de tal situao, penso que o projeto de desenvolvimento dessas instituies deve ter prioridade absoluta.

Rogrio Valle
Dentre tantas indagaes, acabamos selecionando o que nos mais significativo. Para mim, o mais pertinente seria enfatizar que perguntar pelos 'impactos sociais' de uma tcnica abordar um falso tema. Essa questo dos 'impactos', alm de ser um anglicismo mal traduzido, d a idia de que se trata de duas bolas de bilhar, completamente autnomas, que se vo chocar. Vrios exerccios de fsica passam por a. No se trata de discutir qual o impacto da tcnica sobre a sociedade, pois essa exatamente uma viso do determinismo tcnico da sociedade, onde as duas coisas so completamente separadas. Nesse sentido, tambm no me refiro, de modo algum, expresso "revoluo cientfico-tec nolgica", muito difundida entre os economistas. Pode-se exemplificar com o computador. Em que o uso do computador pode atrapalhar a vida de um mdico na sua anlise clnica? Certamente, complica alguma coisa, mas ser que seu efeito eliminar a figura do mdico? H pouco tempo, trabalhava com um programa de estatstica e inseri quatrocentas observaes de um fenmeno. O programa fornecia automaticamente vinte estatsticas possveis. O que fazer com as vinte respostas? Devo tentar entender, interpretar. Ento, das vinte, descarto dez, porque correspondem a mtodos baseados em distribuio nor

mal, e no vejo nenhuma razo para aceitar a hiptese. Das dez restantes, escolho as que podem e as que no podem ser aplicadas. Vou, afinal, me fixar em duas ou trs, que so diferentes, mas se aplicam melhor ao caso. Em ltima anlise, o computador fornece uma srie de dados, mas deixa em aberto a interpretao. Penso que a situao do operrio que trabalha numa linha de fabricao semelhante do mdico, pois em ambas o computador um instrumento que processa dados e resultados que necessitam ser interpretados. O verdadeiro desafio para o mdico, para o operrio, para o engenheiro compreender, transformar a viso que possuem da profisso. O mdico deve entender que no pode dizer o que a doena. Na verdade, ele apenas interpreta os dados que aparecem na mquina. A transformao mais radical estaria na compreenso de seu prprio trabalho, na representao que tem de si mesmo. Entender, finalmente, que no lidamos com coisas, mas com interpretaes delas. essa a transformao mais difcil, que est no nvel das mentalidades, das representaes e que, necessariamente, requer um esforo de elucidao. nesse campo que o sistema de educao tem papel fundamental.

Homenagem A Joaquim Alberto Cardoso de Melo

Feitos faro to dignos de memria Que no caibam em verso ou larga histria Os Lusadas

Quincas, meu irmozinho:

No ria, voc j sabia que eu ia comear com Cames. sempre assim, e voc merece. Criaram um prmio com seu nome, e hoje, dia da entrega, me encarregaram da homenagem. Por que eu? Por sua causa. Porque ns ramos amigos. Por causa da nossa correspondncia, que voc publicou em livro. Bem, estou dizendo coisas que voc j sabe. Sei que hoje voc est acima dessas coisas. Mas tenha pacincia, no se irrite, nem d murros na mesa. Ns ainda estamos do lado de c, e, voc sabe, aqui assim. O livro foi um sucesso.
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No? Ora, voc j sabe que sim. Certamente, foram os meus componentes narcseos que me levaram, num primeiro movimento, ao texto que escrevi para o seu livro. Reli e gostei, transcrevo algumas passagens.

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Discurso proferido em 11/03/94, em Manguinhos, por ocasio da entrega do prmio Joaquim Cardoso de Melo a Lus Castiel. O autor refere-se ao livro Educao: razo e paixo, organizado por J. A. C. de Melo, publicado pela Ensp/Fiocruz, em 1993 (Nota dos Orgs.).

Sim, quero lhe informar, ainda, que escrevo com caneta de pena, de molhar no tinteiro, daquelas com que ns aprendemos a escrever no colgio. ainda passei a limpo.

"Foi certamente a sua amizade por mim que fez com que fosse eu o escolhido para a apresentao desta coletnea. Tambm por amizade aceitei. Na primeira passada de olhos, tentando ordenar o material, fiquei encantado em ler uma citao que Sherrine Maria faz de uma passagem de Lewis Carrol: No se pode acreditar em coisas impossveis, diz Alice. Suponho que tens falta de treino, diz a Rainha (...) Aconteceu-me, algumas vezes, acreditar em seis coisas impossveis, antes do pequeno almoo. Penso que nada seria mais adequado a um livro sobre educao, especialmente um livro nascido na Escola Nacional de Sade Pblica. Edmar Terra Blois, o fundador desta casa (hoje, esttua no nosso hall de entrada), costumava dizer: 'Vamos criar uma escola, com fantasia e audcia.' com pletava: 'Essa escola ser tanto mais competente, quanto mais se aproximar da Universidade da Lapa.' Ele se referia aos encontros no final da noite, entre cientistas, poetas, filsofos, vagabundos e, naturalmente, prostitutas, nos bares do bairro bomio. Svio Antunes - estamos devendo a ele a homenagem mais do que merecida e que ainda no veio - , companheiro de Blois, tambm grande figura desta casa e que to profundamente marcou a nossa maneira de pensar, acrescentava: 'L, os debates eram muito mais estimulantes do que nas salas de aula da Faculdade.' Era a nossa escola no seu incio, nos seus tempos hericos, cujo esprito voc soube to bem captar e desenvolver. Livre, como deve ser todo centro de ensino, um pouco anrquica, como tambm deve ser, e com muita audcia. Apostando no futuro."

Foi audcia, naqueles tempos, a criao do Departamento de Cincias Sociais. No a partir da organizao das bases, atravs de lutas e sacrifcios, como j ouvi ser afirmado pelos corredores, mas pela vontade soberana de um dspota esclarecido. Lamento, mas, meninos, eu vi. Como voc se lembra, Quincas, estvamos ambos em excelente estado de esprito naquela poca. Passo os olhos por outra passagem:

"Faz frio aqui em Petrpolis. Depois do jantar e de uma costumeira caminhada pelos jardins de Turris Eburnea com Branca Maria e nosso co, fui para o escritrio para uma leitura mais atenta dos textos." O co, nosso querido Leo, morreu, como voc talvez saiba. Foi um dos seres mais inteligentes e afetuosos (razo e paixo) que conheci em toda a minha vida. Procure por ele a, tenho certeza de que se tornaro bons amigos. ainda, outra passagem:

"So onze horas da noite. A essa hora, inexoravelmente, a governanta me traz o ch. Branca Maria, encantadora como sempre, vai ler, para mim, trechos da tese que est escrevendo, O ensino nos tempos de Oswaldo, com toda a fora da evocao, que ela sabe to bem fazer, do Rio belle poque."

A tese foi defendida e aprovada com lurea. Voc tambm teve a sua participao. Lembra-se? Mas o meu egocentrismo no absoluto. Passo ento sua carta. Afinal de contas, o homenageado voc.

" que estou tentando ver se essa coletnea pode ser lanada durante a IX Conferncia Nacional de Sade. Por um motivo pessoal. Gostaria de levar meu sobrinho caula, Luiz Guilherme, para o lanamento, e para conhecer Braslia. Seria um evento inesquecvel para ambos."

Mais tarde, voc me diria que nem isso era fundamental. Penso que, nessa poca, voc j estava muito mais prximo do Paraso.

"Esta coletnea foi movida pela amizade, como voc pode notar. Esta uma forma de amor que sempre me fascinou. Desde o ginsio, quando aprendi, no Liceu Pasteur em So Paulo, onde estudei durante nove anos, 'cantigas de amor' e 'cantigas de amigo' (...) Muito importante a influncia dos 'jovens educadores' sobre mim. So meus mestres." [ - sempre esse charme, Quincas - ] 'Tenho um grande amor-amizade por eles. Estou tambm muito entusiasmado com meu curso de filosofia na Escola Politcnica Joaquim Venncio. Fico imaginando voc e Branca Maria em 'Turris Eburnea', daqui de Mambu caba, enquanto sirvo um ch com usque e algumas uvas-passas brancas [ - lembra das passas de Esmirna? - ] servidas pelo meu mordomo (...). Recebam, voc e Bianca, um abrao afetuoso de seu irmo muito amigo, Joaquim Alberto."

Meu irmozinho, como eu aprendi com voc naquela poca! At breve, quando poderemos retomar as nossas conversas. De homens livres, sem a mnima preocupao com a platia, fazendo a crtica da crtica. Livres, como s podem ser aqueles que tm o forte sentimento da morte.

Senhor Presidente da Fiocruz, meu irmozinho Paulo Buss; Senhor Diretor da Ensp, meu irmozinho, muito mais jovem, Adauto Jos; Meus senhores e minhas senhoras:

Joaquim Alberto Cardoso de Melo nasceu em Piraju, no Estado de So Paulo, a 26 de outubro de 1936. Estudos secundrios, ele j nos contou na carta que me escreveu, no Liceu Pasteur. Curso de graduao em Odontologia na USP de 1957 a 1961. Curso de Sade Pblica na Faculdade de Sade Pblica de So Paulo em 1966. Na mesma Faculdade, Curso de Educao em Sade em 1967. Doutorado na Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas em 1976. Professor da Escola Nacional de Sade Pblica desde 1977, onde, no Departamento de Cincias Sociais - rea de Educao - , ministrou cursos e orientou teses de mestrado e doutorado. Foi tambm, e com grande satisfao sua, professor de Filosofia da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio. Participou de bancas de exame, de comisses, da organizao de seminrios e mesas-redondas. Em 1977, nos legou A Educao e as Prticas de Sade, sua tese de doutorado. Com Victor Valia, publicou, em 1987, Sem Educao, ou sem Dinheiro?; com Ramos e Soares, Quem Educa Quem?, em 1989. Em 1990, listava entre seus trabalhos terminados e ainda no publicados Trabalho, Educao e Sade - da pedagogia a uma scio-antropologia das investigaes de sade, e j anunciava seu livro Educao: razo e paixo, que sairia pstumo. Ainda em 1990, informava Coordenao de Ps-Graduao o seu programa de pesquisa: "Consolidao de um quadro terico-metodolgico para a abordagem de trabalho e educao em sade". A lista longa, e o seu prestgio nas questes de educao por demais notrio. No cabe aqui anlise crtica da obra, nem eu tenho competncia para isto. Por um desses estranhos acasos da vida, leio no discurso de posse de Srgio Paulo Rouanet, na Academia Brasileira de Letras, uma citao de Lima Barreto: "Para se compreender bem um homem, no se procure saber como oficialmente viveu. saber como ele morreu." Voltaremos ao tema. Nossa amizade se aprofundou nos ltimos anos de sua vida. ramos da mesma gerao, eu, um ms e trs dias mais velho. Tnhamos em comum a memria de nossa poca, nossos tempos de juventude.

Tnhamos lido e nos encantado com os mesmos livros. As histrias de Julio Verne (a inesquecvel figura do capito Nemo, Phileas Fogg e Passepartout, bem mais tarde imortalizados no cinema por David Niven e Cantinflas); as aventuras de Tarz (que, no nosso tempo, era representado no cinema por John Weissmuller); e, passando da fantasia realidade, as viagens do capito Cook e a chegada de Amundsen ao Plo Sul. E, voltando fantasia, o eterno Sherlock Holmes; e, ainda, em livro ou no cinema, as histrias da Legio Estrangeira. os clssicos, aqueles que estudvamos no colgio, nos cursos de ingls, francs, latim e grego, e os que lemos por nossa conta. Comentvamos a pedagogia daquele tempo. As histrias pitorescas de alguns professores. o cinema, onde mesmo na matin, s se entrava de palet e gravata. As piadas da poca, enfim, o mundo da nossa juventude. foi nessas conversas, leves e despretensiosas, muitas vezes com a presena de Andr, Bianca e Jlio, com quem implicvamos, que fomos ficando cada vez mais amigos. Encontro ainda, em Rouanet (Mal Estar na Modernidade), uma passagem que teria sido muito bem-vinda se tivesse chegado s nossas mos naquela poca. a seguinte: "Obelix no respeitava as normas de boas maneiras de Petrnio e, normalmente, os brbaros brasileiros no circulam de black-tie nas colunas sociais. Comum, aos brbaros antigos e modernos, uma ignorncia robusta, saudvel e, quase diria, metdica. Nossos brbaros so to incapazes de citar o ttulo de um romance de Stendhal, como um frgio do tempo de Augusto, de declamar uma ode de Catulo." Ns j tnhamos passado a fase da crtica, agora fazamos a crtica dos crticos. Com bom humor, era divertido. Nos uniu tambm, nessa poca, o projeto educacional para a Escola Politcnica de Sade. Homem de paixo, sabia se indignar, se irritava, vociferava, dava socos na mesa. Durante certa poca, de charme, segundo me disse, passou a usar bengala. Certa vez, no trnsito, um motorista disse algo que o irritou. No teve dvidas, respondeu s bengaladas. Uma bengala histrica, que, se me lembro bem, havia pertencido ao seu bisav. Mas tambm tinha savoir faire, ironia, sabia rir tranqilo das mesquinharias da vida. Apaixonado pela Escola Politcnica, me disse: 'Vou ser professor de filosofia desses meninos. Isso o que faz sentido para mim nesse momento.' Entrou com um requerimento pedindo transferncia da Ensp para o Politcnico. Alguns dias depois, me mostrou a resposta. De incio, uma srie de elogios sua pessoa, depois diziam que no podiam abrir mo de um quadro to competente e, finalmente, que ele poderia, informalmente, dedicar-se em tempo

integral Escola Politcnica. Sorrindo, com uma expresso irnica, me disse: que eles querem a minha vaga'. Seus cursos de filosofia foram um sucesso. jamais fez a menor concesso. Jamais fez aquilo que se costuma chamar 'jogar para a platia'. Hbito nefasto, to comum nos dias de hoje e que, em portugus claro, se chama mentir. Certa vez, Andr Malho, que era seu assistente, me convidou para debater com os alunos O Nome da Rosa, de Umberto Eco. Amador que sou, preparei perguntas e comentrios sobre o perodo histrico correspondente e alguma coisa sobre a filosofia de Aristteles. Acostumado a lidar com alunos de ps-graduao, fiquei admirado com a competncia dos meninos. Como o Quincas tinha sido competente! o Andr tambm. Tinha os seus mtodos pedaggicos prprios. Alguns alunos tinham o hbito de ouvir suas aulas com a cabea deitada na carteira, de olhos fechados. sua reprimenda, responderam que estavam prestando ateno. Na aula seguinte, deitou a cabea na mesa, fechou os olhos e deu sua aula. Os alunos entenderam: era desagradvel. Mas o seu xito fica claro nas homenagens que recebeu de diversas turmas. E, especialmente, no carinhoso cordel escrito para ele pelas alunas Tereza Cristina, Ruzia e Rozngela. No resisto a transcrever algumas passagens: Filosofar, eis a questo Com seu cigarro no dedo Elegante pareceu Mas depois fumou um giz ningum o entendeu Pelo seu jeito disciplinado Uma discusso surgiu Mas foi o maior barato Quando na aula ele latiu Com seu jeito rude Ele pareceu duro Mas com seu corao de manteiga Ele fica um barato e ainda: As teras-feiras sem ele Jamais seriam as mesmas A sala, sempre uma rodinha ningum apoiado sobre as mesas. A vida s existe porque existe a morte. Todos sabemos disso, mas poucos so capazes de incorporar essa idia ao sentimento. Negar a morte negar a vida. So a mesma moeda.

Conheci trs pessoas que se comportaram com a mais invejvel dignidade diante da morte. Meu pai, grande clnico e professor, quando alguns dos seus discpulos procuravam atenuar o seu prognstico, dizia no tom habitual: 'No seja idiota, voc aprendeu comigo, e no foi isso que eu te ensinei.' Foi sereno, nada de ordens, faam isso ou faam aquilo. Nenhum lamento tambm. Lembro-me da serenidade que havia em seus olhos, quando me dizia, depois da sada de uma visita que falara, durante horas, sobre temas do momento: 'Isso no me interessa mais, prefiro ler as histrias do Pato Donald.' A me da Bianca, dona Mercedes. Mais jovem do que eu. Nem queixas, nem lamentos e, principalmente, nenhum teatro. Lembro-me de um almoo no Praia Bar, poucos dias antes de sua morte. Como as dores fossem fortes, deitou a cabea sobre a mesa. Quando viu que tnhamos percebido, sorriu suave, ergueu a cabea e retomou a conversa. Nenhuma explicao, no havia necessidade. Nenhum gesto pretensamente herico. Simplesmente retomou a conversa. Lembra a morte de Petrnio e Eunice. A terceira pessoa foi Joaquim Alberto. Conhecedor do diagnstico, ele como que cresceu, e muito. Ganhou mais segurana no gesto e elegncia na postura, e at no trajar. Acredito que tenha atingido uma dimenso do humano raramente alcanada. Conseguido o encontro consigo mesmo, a sua individualidade, a sua liberdade, a harmonia da paixo e razo. Difcil exprimir isso em palavras. Nessa poca, conversvamos sobre a busca da individualidade, de o homem ser capaz de ouvir o seu corao, de olhar de frente os fantasmas que trazemos dentro de ns. Sem medo. O encontro da liberdade. S a partir da, o homem seria capaz de deixar ao mundo a sua mensagem, clara e sem mentir. Fazamos a crtica do mundo massificado. Ainda aqui, Rouanet: individu alidade submerge cada vez mais no anonimato do conformismo e da sociedade de consumo.' No se trata tanto de pensar os pensamentos que todos pensam, mas de comprar os videocassetes que todos compram, nos avies charter em que todos viajam para Miami. Os sanitaristas apresentam, com jbilo, as taxas que evidenciam o prolongamento da vida. Quanto mais longo esse tempo, mais xito, mais progresso. Mas nunca esto satisfeitos, sempre querem oferecer ao homem mais e mais tempo sobre a terra. Lendo certos artigos, penso que h a embutido um sonho de imortalidade antigo, arcaico.

Nada de bom nessa imortalidade, a vida s fascinante porque existe o risco e a morte. S h vida porque existe a morte. Passo a palavra ao mestre Jorge Luis Borges, o imortal, em O Aleph, publicado em 1949, em traduo livre de Ludovicus Tertius Cuanabarinus:

"Em Londres, nos primeiros dias de junho de 1929, o antiqurio Joseph Car taphilus, de Esmirna, ofereceu princesa de Lucinge os seis volumes em quarto menor (1715-1720) da llada de Pope. A princesa os adquiriu e, ao receb-los, trocou com ele algumas palavras. Era, disse-nos ela, um homem envelhecido, terroso, de pele cinzenta e barba cinzenta, com o olhar singularmente vago. Se exprimia, com fluidez e ignorncia, em vrias lnguas; em poucos minutos, passou do francs ao ingls e do ingls a uma enigmtica mistura do espanhol de Salonica com o portugus de Macau. Em outubro, um passageiro de Zeus informou princesa que Car taphilus havia morrido ao regressar Esmirna e que fora enterrado na ilha de los. No ltimo tomo da llada, foi encontrado o manuscrito que segue."

Leio apenas algumas passagens mais significativas, procurando dar coerncia histria:

"Me disse ele que, a partir da outra margem do rio, se situava a Cidade dos Imortais. (...) No me lembro se alguma vez acreditei na Cidade dos Imortais, mesmo assim me dediquei com afinco a busc-la. Flavio, procnsul de Getulia, me cedeu duzentos homens para a tarefa. (...) Partimos de Arsinoe e entramos no tr rido deserto. Atravessamos o pas dos trogloditas, que devoram serpentes e no fazem uso das palavras. (...) A todos ns parecia inconcebvel que em regies to brbaras, onde a terra gera tais monstros, pudesse estar situada a cidade. (...) Depois de longas marchas, vi o que, sem dvida alguma, era a Cidade dos Imortais. (...) Junto a ela, homens de pele cinzenta, barba emaranhada e inteiramente nus. Sou capaz de reconhec-los, pertencem estirpe bestial dos trogloditas, que habitam as margens do mar Arbico e as grutas da Etipia. No me espantei que no falassem e que devorassem serpentes (...) como estivesse faminto, sedento e exausto, ca por terra. Os trogloditas no me ajudaram nem a viver, nem a morrer. Foram indiferentes quando lhes pedi que me matassem. (...) Quando, finalmente, consegui me levantar, eu. Marco Flamnio Rufo, tribuno militar de uma das legies de Roma, comi a minha primeira rao de carne de serpente. (...) Mas o desejo de ver os imortais, de entrar na maravilhosa cidade, me dava foras para prosseguir. (...) Mas quando consegui chegar, senti medo e repugnncia. (...) Um labirinto construdo para confundir os homens, sua arquitetura simtrica tem uma finalidade. Mas, no palcio que eu via, a arquitetura era sem nenhum objetivo.

Corredores sem sada, janelas inalcanveis. Uma porta majestosa dava para um poo. (...) Quem ouve com ateno o meu relato h de se lembrar que um homem da tribo me seguiu como um co at a base da muralha. (...) Essa noite me dispus a ensin-lo a reconhecer e, quem sabe, a repetir, algumas palavras. (...) A humildade e a misria do troglodita me trouxeram memria a imagem de Argos, o velho co moribundo da Odissia, e por isso lhe pus o nome de Argos e procurei ensin-lo. Fracassei e tornei a fracassar. (...) Pensei que Argos e eu pertencssemos a universos distintos, pensei que nossas percepes eram iguais, mas que Argos as combinava de outra maneira e, com ela, construa outros objetos. Pensei que talvez no existissem objetos para ele, mas um rpido e contnuo jogo de impresses brevssimas. Pensei em um mundo sem memria e sem tempo. (...) Muitos anos se passaram, at que certa manh choveu torrencial mente. (...) Corri nu para a chuva. (...) Argos gemia.. (...) Argos, ento eu lhe gritei, Argos! (...) Foi quando, como se descobrisse algo perdido e esquecido h muito tempo, ele balbuciou: 'Argos, o co de Ulisses'. Eu lhe perguntei, ento: que voc sabe da Odissia?' A prtica do grego lhe era penosa.Tive que repetir a pergunta. 'Muito pouco', disse. 'Menos que o rapsodo mais vulgar. J se passaram mil e cem anos, desde que eu a inventei'. Ento, tudo se tornou claro para mim: os trogloditas eram os imortais."

Mas o tempo j vai longe, e para ns, mortais, do lado de c, ele fundamental. tempo de terminar, e termino com uma passagem do Quincas com Roland em artigo de abertura do livro:
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"Poder resgatar aquilo que move, comove, emociona. No seria esse um caminho possvel para o reencantamento do universo, um reencontro com a vida, mesmo que seja para a morte?" Luiz Fernando Ferreira
Professor Titular da Ensp/Fiocruz

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Referncia a Fermin Roland Schramn, pesquisador da Ensp/Fiocruz (Nota dos Orgs). Trata-se do mesmo livro a que se referiu no incio deste texto: Educao: razo e paixo (Nota dos Orgs).

OUTROS TTULOS DA EDITORA FIOCRUZ EM CATLOGO*

Estado sem Cidados: seguridade social na Amrica Latina. Snia Fleury, 1994. 249p. Sade e Povos Indgenas. Ricardo Santos & Carlos E. A. Coimbra (Orgs.), 1994. 251 p. Sade e Doena: um olhar antropolgico. Paulo Csar Alves & Maria Ceclia de Souza Minayo (Orgs.), 1994.174p. Principais Mosquitos de Importncia Sanitria no Brasil. Rotraut A. G . B. Consoli & Ricardo Loureno de Oliveira, 1994.174p. Filosofia, Histria e Sociologia das Cincias I: abordagens contemporneas. Vera Portocarrero (Org.), 1994. 268p. Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. Paulo Amarante (Org.), 1994. 202p. O Controle da Esquistossomose. Segundo relatrio do Comit de Especialistas da OMS, 1994.110p. Vigilncia Alimentar e Nutricional: limitaes e interfaces com a rede de sade. Ins Rugani R. de Castro, 1995.108p. Hansenase: representaes sobre a doena. Lenita B. Lorena Claro, 1995.110p. Oswaldo Cruz: a construo de um mito na cincia brasileira. Nara Britto, 1995.111 p. A Responsabilidade pela Sade: aspectos jurdicos: Hlio Pereira Dias, 1995. 68p. Sistemas de Sade: continuidades e mudanas. Paulo M. Buss & Maria Eliana Labra (Orgs.), 1995. 259p. S Rindo da Sade. Catlogo de exposio itinerante de mesmo nome, 1995. 52p. A Democracia Inconclusa: um estudo da Reforma Sanitria brasileira. Silvia Gerschman, 1995. 203p. Atlas Geografico de Ias Malformaciones Congnitas en Sudamrica. Maria da Graa Dutra (Org.), 1995. 144p. Cincia e Sade na Terra dos Bandeirantes: a trajetria do Instituto Pasteur de So Paulo no perodo 1903-1916. Luiz Antonio Teixeira, 1995.187p. Profisses de Sade: uma abordagem sociolgica. Maria Helena Machado (Org.), 1995.193p. Recursos Humanos em Sade no Mercosul. Organizao Pan-Americana da Sade, 1995.155p. *por ordem de lanamento/ano.

Tpicos em Malacologia Mdica. Frederico Simes Barbosa (Org.), 1995. 314p. Agir Comunicativo e Planejamento Social: uma crtica ao enfoque estratgico. Francisco Javier Uribe Rivera, 1995. 213p. Metamorfoses do Corpo: uma pedagogia freudiana. Sherrine Njaine Borges, 1995.197p. Poltica de Sade: o pblico e o privado. Catalina Eibenschutz (Org.), 1996. 364p. Formao de Pessoal de Nvel Mdio para a Sade: desafios e perspectivas. Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (Org.), 1996. 222p. Tributo a Vnus: a luta contra a sflis no Brasil, da passagem do sculo aos anos 40. Srgio Carrara, 1996. 339p. O Homem e a Serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Paulo Amarante, 1996.141 p. Raa, Cincia e Sociedade. Ricardo Ventura Santos & Marcos Chor Maio (Orgs.), 1996. 252p. (Co-edio com o Centro Cultural Banco do Brasil) Biossegurana: uma abordagem multidisciplinar. Pedro Teixeira & Silvio Valle (Orgs.), 1996. 364p. VI Conferncia Mundial sobre a Mulher. Srie Conferncias Mundiais das Naes Unidas, 1996. 352p. (Co-edio com o Conselho Nacional dos Direitos da Mulher). Prevencin Primaria de los Defectos Congnitos. Eduardo E. Castilla, Jorge S. Lopez-Camelo, Joaquin . Paz & lda M. Orioli, 1996.147p. Clnica e Teraputica da Doena de Chagas: uma abordagem prtica para o clnico geral. Joo Carlos Pinto Dias & Jos Rodrigues Coura (Orgs.), 1997. 486p. Do Contgio Transmisso: cincia e cultura na gnese do conhecimento epidemiolgico. Dina Czeresnia, 1997.120p. A Endemia Hansnica: uma perspequitiva multidisciplinar. Marcos de Souza Queiroz & Maria Anglica Puntel, 1997.120p. Avaliao em Sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. Zulmira Maria Arajo Hartz (Org.), 1997.120p. Fome: uma re(leitura de Josu de Castro). Rosana Magalhes, 1997, 87p. A Miragem da Ps-Modernidade: democracia e polticas sociais no contexto da globalizao. Silvia Gerschman & Maria Lcia Werneck Vianna (Orgs.), 1997. 226p. Eqidade e Sade: contribuies da Epidemiologia. Rita Barradas Barata, Maurcio Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho e Renato P. Veras (Orgs). Srie Epidemiolgica, vol I. 260p. (Co-edio com a Abrasco. Dirios de Langsdorff- Vol I (Rio de Janeiro e Minas Gerais, 08 de maio de 1824 a 17 de fevereiro de 1825), 400p e Vol. II (So Paulo, de 26 de agosto de 1825 a 22 de novembro de 1826). Danzio Gil Bernadino da Silva (Org.), 1977. 333p. (Co-edio com Assoc. Intern. Estudos Langsdorff e Casa de Oswaldo Cruz) Os Mdicos no Brasil: um retrato da realidade. Maria Helena Machado (Coord.), 1997. 246p.

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