21 OCT 10 | Po sibles riesgo s

Los distintos regmenes antihipertensivos basados en diurticos y su asociacin con IAM y ACV
Si bien los regmenes antihipertensivos combinados y basados en diurticos se utilizan para tratar la hipertensin, tambin podran asociarse con un aumento de la incidencia de inf arto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Introduccin La hipertensin (HTA) no controlada se asocia con complicaciones como infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardaca. Segn el estudio Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), los diurticos en bajas dosis son mejores que los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como tratamiento de primera lnea para la prevencin de la enfermedad cardiovascular en pacientes de alto riesgo con HTA. De acuerdo con las directivas del 7th Joint National Committee on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, se recomienda el uso de diurticos en bajas dosis como tratamiento de primera lnea para la HTA no complicada. Los autores afirman que cerca de la mitad de los hipertensos necesitan un segundo frmaco para controlar los niveles de presin y que todava no se conoce cul es el ptimo para evitar la enfermedad cardiovascular en los pacientes tratados con diurticos en bajas dosis que requieren un frmaco extra. El objetivo del presente estudio de casos y controles fue examinar la asociacin del IAM y el ACV con los mltiples esquemas teraputicos que utilizan 2 frmacos: 1) diurticos ms betabloqueantes, 2) diurticos ms IECA o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) y 3) diurticos ms BCC Mtodos Los autores utilizaron a los pacientes enlistados en una gran organizacin promotora de la salud del estado de Washington, el Group Health Cooperative. Se incluy a sujetos de 30 a 79 aos con tratamiento farmacolgico contra la HTA que tuvieran el diagnstico de IAM mortal o no mortal (entre enero de 1989 y diciembre de 2005) o ACV mortal o no mortal (entre julio de 1989 y diciembre de 2005). Se tomaron como controles los miembros del Group Health en tratamiento farmacolgico contra la HTA, que adems cumplieran con los criterios de elegibilidad de los casos, pero sin antecedentes de IAM o ACV. A cada paciente se le asign una fecha ndice; para los sujetos internados fue la fecha en la que sufrieron el primer IAM o ACV. En el caso de los pacientes ambulatorios que fallecieron, fue la del deceso. La fecha ndice para los controles fue creada al azar por una computadora. Para recolectar la informacin los autores se valieron de una revisin de las historias clnicas de los pacientes ambulatorios del Group Health y de una entrevista telefnica con los supervivientes. As, obtuvieron informacin sobre los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. La informacin sobre el tratamiento farmacolgico se extrajo de la base de datos de farmacia de Group Health. Los pacientes fueron considerados usuarios de un determinado frmaco si la dosis que recibieron de la farmacia fue suficiente para durar hasta la fecha ndice. Para reducir los confundidores por un frmaco de uso reciente, se defini a un usuario actual como aquel que utiliz el medicamento en los 30 o
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60 das previos a la fecha ndice. Para disminuir la confusin por indicacin, se excluy a los sujetos con insuficiencia cardaca, enfermedad coronaria documentada, diabetes o nefropata crnica. De los restantes participantes slo se incluyeron aquellos que se hallaban en tratamiento con alguno de los siguientes esquemas: 1) diurticos ms betabloqueantes, 2) diurticos ms BCC y 3) diurticos ms IECA o ARA. Los pacientes se clasificaron en grupos segn los 3 esquemas teraputicos mencionados. Luego, mediante mltiples modelos de regresin logstica se determinaron las estimaciones de mxima probabilidad y sus errores estndar asociados. El grupo tratado con diurticos ms betabloqueantes se consider el grupo de referencia. Para aproximar el riesgo relativo se utiliz el odds ratio (OR). Resultados En el trabajo se reconocieron 1 305 pacientes tratados con 2 antihipertensivos: 211 que sufrieron un primer IAM, 142 que sufrieron un primer ACV y 952 controles. De la poblacin total, 629 estaban en tratamiento con diurticos ms betabloqueantes, 273 con diurticos ms BCC y 403 con diurticos ms IECA o ARA. En el grupo control, los tratados con diurticos ms BCC tenan HTA de mayor tiempo de evolucin, mayor presin arterial sistlica y mayores niveles de glucemia que los tratados con diurticos ms betabloqueantes. Los controles tratados con diurticos ms IECA o ARA eran ms jvenes y estuvieron enlistados en el Group Health por un perodo ms breve que los medicados con diurticos ms betabloqueantes. Al comparar el tratamiento con diurticos ms betabloqueantes con el de diurticos ms BCC, el segundo esquema se asoci con un aumento del riesgo de IAM (OR 1.93). Ambos regmenes ocasionaban un riesgo de ACV similar (OR 1.02). Se hall que el tratamiento con diurticos ms IECA o ARA se asoci con un riesgo menor de IAM y ACV que el tratamiento con diurticos ms betabloqueantes (IAM: OR 0.76; ACV: OR 0.71). En los sujetos que recibieron diurticos ms BCC, el riesgo estimado de IAM se increment a medida que lo haca la dosis del ltimo frmaco (de OR 1.53 para dosis bajas a OR 2.19 para dosis altas). Por el contrario, en los tratados con diurticos ms IECA o ARA, el riesgo estimado de IAM se redujo a medida que aumentaba la dosis del segundo frmaco (OR 1.56 a 3.16 para la dosis baja y OR 0.61 a 1.10 para la dosis alta). El riesgo relativo de IAM asociado con el uso de diurticos ms BCC comparado con el de diurticos ms betabloqueantes fue similar entre las distintas categoras evaluadas, salvo en el caso de la duracin de la HTA. El riesgo de ACV fue similar entre los usuarios de diurticos ms BCC o de diurticos ms betabloqueantes en todos los subgrupos. El riesgo relativo de IAM y ACV asociado con el uso de diurticos ms IECA o ARA tambin fue similar en todos los subgrupos. Discusin En el presente trabajo, realizado en pacientes de riesgo relativamente bajo, el tratamiento con diurticos ms BCC se asoci con un mayor riesgo de IAM que en el caso del tratamiento con diurticos ms betabloqueantes o con diurticos ms IECA o ARA. Esta ltima combinacin se vincul con un riesgo de IAM y ACV ligeramente menor que el tratamiento con diurticos ms betabloqueantes, aunque esta asociacin pudo haber sido azarosa. Algunas de las fortalezas de este estudio son: 1) presenta una configuracin de base poblacional, 2) muestra una identificacin completa de los casos, 3) utiliza casos diagnsticos validados, 4) comprueba los factores de confusin y 5) se funda en la base de datos farmacutica de Group Health para comparar los datos del tratamiento farmacolgico de los casos y los controles. Adems, todos los participantes eran miembros de una organizacin de mantenimiento de la salud, por lo que tenan un acceso similar a la atencin de salud.
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Sin embargo, es un estudio de carcter observacional y, por ende, los pacientes no fueron asignados al azar a los distintos tratamientos antihipertensivos. Los participantes fueron, en su gran mayora, de raza blanca, as que las conclusiones estaran limitadas a este grupo de poblacin. Cuando se requiri medicacin antihipertensiva adicional, las comorbilidades ayudaron a seleccionar el frmaco de segunda lnea. Los grandes estudios clnicos a largo plazo ayudaron a identificar los principales beneficios de las combinaciones de frmacos, pero ningn trabajo evalu la influencia de los diurticos combinados con distintos frmacos de segunda lnea en cuanto a su capacidad para evitar el IAM o el ACV. En el estudio Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH), los pacientes hipertensos de alto riesgo fueron asignados al azar a recibir la terapia combinada con benazepril ms amlodipina o benazepril ms hidroclorotiazida. Este estudio se termin en forma prematura, ya que el grupo tratado con benazepril ms amlodipina se asoci con una reduccin de la mortalidad cardiovascular y de los eventos cardiovasculares. Los hallazgos de los autores son congruentes con la hiptesis de la renina, que supone que la respuesta de la presin arterial frente a los distintos antihipertensivos depende de la concentracin plasmtica de renina. Los sujetos con niveles bajos de renina supuestamente responderan a un diurtico tiazdico y sera infrecuente la necesidad de un segundo frmaco; mientras que los que requieren tratamiento combinado tendran niveles de renina intermedios a altos y sta sera la poblacin de este estudio. De acuerdo con la hiptesis planteada, los pacientes que reciban un frmaco adicional capaz de inhibir el sistema reninaangiotensina-aldosterona controlaran mejor la presin arterial y reduciran el riesgo de eventos cardiovasculares que los que reciban un frmaco distinto capaz de generar contraccin de volumen y deplecin de sodio. Por el contrario, en el estudio ACCOMPLISH, debido a la asignacin al azar al tratamiento combinado, los autores esperaran un grupo heterogneo de individuos hipertensos con niveles de renina bajos, intermedios y altos. Esto podra explicar las diferencias encontradas entre el presente trabajo y el ACCOMPLISH. Si bien la mayora de los estudios se centran en lograr un determinado valor de presin sin considerar el tratamiento, los responsables del presente trabajo afirman que es poco probable que las distintas clases de antihipertensivos tengan el mismo efecto sobre el riesgo de IAM, ACV o insuficiencia cardaca. Conclusin En la presente investigacin se observ que el uso conjunto de diurticos con BCC en pacientes de riesgo relativamente bajo se asoci con un riesgo mayor de IAM que el de diurticos ms betabloqueantes o IECA o ARA. Estos hallazgos son congruentes con las directivas del National Institute for Health and Clinical Excellence que no recomiendan el uso de diurticos ms BCC. Los autores afirman que se necesita un gran estudio a largo plazo sobre los frmacos de segunda lnea en pacientes que ya se encuentran en tratamiento con diurticos en dosis bajas a fin de poder definir recomendaciones teraputicas slidas.

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