CASOS CLNICOS EXTREMIDAD SUPERIOR CASO 1 Nio de 3 aos de edad que consulta en el servicio de urgencia trado por su madre,

por un dolor de codo izquierdo. Al interrogar a la madre sta cuenta que iban caminando por la calle y al llegar a una esquina el nio quiso soltarse y ella lo tom firme de la mano izquierda y lo tir hacia si. Desde entonces el pequeo no ha parado de llorar. Al examen fsico presenta una extremidad derecha en posicin antilgica y dolor a la palpacin del codo. Se solicita radiografa del codo que es normal. 1. Cul es el diagnstico ms probable? Subluxacin de la cabeza del radio 2. Por qu se produce? La traccin subita del miembro superior desgarra la insercin distal del ligamento anular, donde este se inserta laxamente en el cuello del radio. La cabeza del radio se mueve entonces distalmente y una parte de ella se sale de la "copa" formada por el ligamento anular. 3. Explique brevemente la anatoma del codo. Es una articulacin sinovial tipo bisagra, que se localiza por debajo de los epicondilos del hmero interactuando con el radio y el cubito. Formado por los siguientes ligamentos: Ligamento colateral radial, Ligamento colateral cubital, Ligamento anular, Ligamento cuadrado. Son en total 17 musculos los qe cruzan el codo y se extienden hacia el antebrazo y la mano. 4. Si se hubiese tratado de un nio de 12 aos, se podra haber producido la lesin? por qu? Si, pero es menos probable, puesto que aumenta la firmeza de los ligamentos a medida que aumenta la edad, de esta forma ofrece una mayor resistencia a la traccin.

CASO 2 Mujer empleada en una pesquera que fileteando pescado se autoinfiere una herida cortante en la regin palmar de la mano izquierda, aparentemente profunda pues sangra profusamente. Es llevada al servicio de urgencia donde se diagnostica seccin de los tendones flexores de los dedos medio, anular y meique. 1. Cmo hizo el diagnstico el mdico que la atendi? Se verifica el correcto flexionamiento de los dedos medio, anular y meique. Al no poder realizar estos movimientos se infiere que existe traumatismo del nervio mediano. Si hay imposibilidad de movimiento to 2. Cuntos tendones flexores existen en la mano, como se denominan y cul es la relacin anatmica entre ellos (trayecto)? Tendones flexores de los musculos extrinsecos de la mano: - Tendones superficiales (2 - 5 dedo): Se inserta en la base de la falange media - Tendones profundos (2 - 5 dedo): Se inserta en la base de la falange distal. - Tendon flexor largo del pulgar se inserta en la base de la falange media - Tendon flexor corto del pulgar que se inserta en uno de los sesamoideos. 3. Cmo se nutren los tendones flexores?

Los tendones flexores presentan distintos medios de nutricin segn la zona de estos; en sus extremos se nutre a partir de la vascularizacin de los tejidos a los cuales se une, es decir msculo y hueso; en las zonas intermedias se nutre gracias al aporte vascular del mesotendn y la zona anterior avascular se nutre gracias al lquido sinovial. Por tanto la correcta recuperacin del tendn va a depender de la recuperacinde su vasculatura 4. Qu otras estructuras deben haberse lesionado para producir la seccin de los tendones? Epitelio, tejido adiposo, la aponeurosis palmar y las vainas sinoviales que recubren los tendones. CASO 3 ADOLESCENTE DE 14 AOS ATROPELLADA POR VEHCULO MEDIANO EN LA VA PBLICA, RESULTANDO CON UNA FRACTURA EXPUESTA (TIPO III C DE GIUSTILO-ANDERSON) DIAFISARIA DEL HMERO DERECHO. PROBLEMAS QU CLNICA ESPERARA ENCONTRAR? (QU SIGNIFICA FRACTURA EXPUESTA TIPO III C) Hay extensa lesin de partes blandas Herida mayor a 10 cm Frecuente compromiso vascular Puede haber gran contaminacin La herida ocurre de fuera a dentro Hay severa inestabilidad de la fractura por conminucion o defecto segmentario

QU VASO SANGUNEO ES EL QUE SE LESIONA? Arteria Braquial DENTRO DE LAS FRACTURAS HUMERALES, CUL ES LA LOCALIZACIN MS FRECUENTE? Nios: codo Tercera edad: hombro Adultos: difisis del hmero QU NERVIO SE COMPROMETE CON MAYOR FRECUANCIA? (ORDEN DE FRECUENCIA) Nervio Radial 19% QU MSCULOS SE COMPROMETEN DIRECTAMENTE (POR LA LESIN MISMA) Y CULES INDIRECTAMENTE (POR LA LESIN NERVIOSA)? Los msculos que se comprometen directamente son el bceps y trceps braquial, el msculo braquial y el msculo coracobraquial, por la lesion nerviosa se pueden ver afectados los msculos extensores de brazo y antebrazo; extensores largo y corto del pulgar; extensores comunes de los dedos, abductor largo del primer dedo Que hace cada nervio? ESBOCE EL TRATAMIENTO PARA ESTA FRACTURA?

Gran parte de las fracturas de difisis humeral puede tratarse sin recurrir a la cirugia, con un % de consolidacin del 90-95%, la inmovilizacin con yeso es la tcnica clasica utilizada en las fracturas aisladas de la difisis humeral. Otro posible tratamiento es por osteosntesis

Para una fractura de tipo III C se hace primero una ciruga en la cual se une primero el hueso estabilizndolo, luego el sistema vascular daado, y por ultimo los nervios.

CASO 4 VARN DE 20 AOS DE EDAD QUE SUFRE ACCIDENTE DEPORTIVO (JUGANDO RUGBY) RESULTANDO CON INTENSO DOLOR DEL HOMBRO DERECHO Y DEFORMIDAD DE STE. LLEVADO AL SERVICIO DE URGENCIA ES EVALUADO OBSERVNDOSE UNA DEFORMIDAD DEL HOMBRO EN CHARRETERA E INTENSO DOLOR A PESAR DE ESTAR INMOVILIZADO EN FORMA ADECUADA.

PROBLEMAS QU EXAMEN IMAGENOLGICO SOLICITARA UD.? POR QU? Radiografa de hombro, ya que me permitira visualizar posible facturas o dislocacin CUL ES EL DIAGNSTICO MS PROBABLE? Una luxacin del hombro (glenohumeral) CMO EXPLICARA UD. LA ARTICULACIN DEL HOMBRO A UNA PERSONA NO MDICO? Es la unin que forma el hueso del hmero con la escpula: la cabeza humeral, que es grande y tiene forma de esfera, se articula con la glena de la escpula, una cavidad ms pequea y con una concavidad poco profunda, es una articulacin muy mvil. SE DESCONCHAVO es el nombre que es mas fcil para explicar CUL ES EL NERVIO QUE MS FRECUENTEMENTE SE COMPROMETE EN ESTE CASO? El nervio que se compromete es el nervio axilar o circunflejo. QU OTRAS LESIONES SE ASOCIAN A ESTA PATOLOGA? Lesion de la capsula Distrofia Simptico Refleja (DSR).- Cuadro clnico multidisciplinar que, a causa de la lesin, inmovilizacin y estado ansioso del paciente, puede provocar dolor, impotencia funcional con limitacin de movilidad y prdida de fuerza. Objetivamente se evidencian lesiones cutneas como eritema e hirsutismo localizado en la articulacin afectada con edema; radiolgicamente se evidencia una osteoporosis e imgenes algodonosas tpicas del cuadroclnico. Su tratamiento es largo, lento y desagradecido, con rehabilitacin funcional suave y progresiva, ansiolticos, calcio oral + calcitonina e incluso, en caso muy extremos, puede ser remitido y tratado por unidad del dolor Osteonecrosis, artrosis, hombro congelado capsulitis retrctil adhesiva, que provoca una rigidez articular con limitacin severa de la movilidad, que precisa de un tratamiento multidisciplinar y largo, con mal pronstico.

 CMO LO TRATARA? Reduccion, inmovilizacin, rehabilitacin o tratamiento quirrgico frente a una lesin de mayor gravedad. QU POSIBILIDADES HAY DE QUE SE VUELVA A PRODUCIR ESTA LESIN? Normalmente en la gente joven si se inmoviliza por muy poco tiempo se podra volver a repetir, pero si ya es segunda vez esto ser crnico.

CASO 5 Hombre de 42 aos trabajador de la construccin (con taladro percutor) que debuta con sensacin de hormigueo de la mano izquierda, en especial en cara palmar del pulgar (zona eminencia tenar) y a los dedos pulgar, ndice y mitad radial del dedo medio. El dolor se hace ms fuerte de noche. PROBLEMAS QU DIAGNSTICO PLANTEARA? Lesion en el nervio mediano por compresin CUL ES LA ESTRUCTURA COMPROMETIDA?

CUL ES EL NOMBRE DE ESTA PATOLOGA? Sindrome del Tunel Carpiano NOMBRE 5 POSIBLES ETIOLOGAS (CAUSAS) PARA ESTA PATOLOGA. Tendinitis Pocas albuminas Hipotiroidismo Existencia de la arteria mediana (comnmente no esta, pero hay excepciones) SI NO SE TRATA, QU CONSECUENCIAS CLNICAS PODRA CAUSAR? Parestesia, dolor QU MOVIMIENTOS AGRAVAN LOS SNTOMAS? Movimientos de la mueca EXISTE OTRO SINDROME SIMILAR A NIVEL DE MUECA QUE COMPROMETE OTRO TERRITORIO, CUL ES EL NOMBRE DE ESA PATOLOGA? Sindrome del canal de Guyon: Es la compresin del nervio cubital en el canal de Guyon (mueca).

BIBLIOGRAFA Moore, K L . Anatoma con orientacin clnica Cuarta edicin. Bacelona. Editorial mdica Panamericana y Williams & Wilkins 2002.