CLOSTRIDIUM PERFRINGES:

ETIOLOGA: Los clostridios que afectan al ser humano suelen residir en el tubo digestivo y en los genitales femeninos, pero a veces se aislan en la piel o en la boca. De todas las especies conocidas del genero Clostridium, se han aislado por lo menos 30 en infecciones humanas. Al igual que otras especies bacterianas anaerobias patogenas, los clostridios resisten bastante en la atmosfera, si bien no crecen en medios artificiales en presencia de oxigeno. Los clostridios producen, de modo habitual, gas abundante en los medios artifi ciales y forman endoesporas subterminales. C. perfringens, una de las especies mas importantes, es un microorganismo encapsulado, no se mueve y casi nunca esporula en medios artifi ciales; las esporas pueden destruirse con la coccion. C. tetani y C. botulinum se comentan en detalle en los captulos 133 y 134, respectivamente. Los clostridios de la microfl ora normal del colon alcanzan concentraciones de 109 a 1010/g. De las 30 o mas especies que colonizan al ser humano, C. ramosum es la mas comun, seguida en frecuencia de C. perfringens. Estos microorganismos estan presentes en todos los suelos en concentraciones de hasta 104/g. Las cepas de C. perfringens se clasifi can (segun su produccion de varias toxinas letales) en cinco tipos, que se designan con las letras A a E. El tipo A predomina en la fl ora fecal del ser humano y en la tierra, mientras que el habitat de los tipos B a E se ha situado en el aparato intestinal de otros animales. Aunque los clostridios son microorganismos grampositivos,

muchas especies parecen gramnegativas en las muestras clinicas o en los cultivos de la fase estacionaria. Por eso, los resultados de la tincion de Gram de los cultivos o del material clinico requieren una interpretacion muy cautelosa. Clostridium perfringens es la especie de Clostridium mas frecuente aislada de infecciones histicas y bacteriemias; le siguen C. novyi y C. septicum. Dentro de la categoria de infecciones intestinales, C. diffi cile supone una importante causa de colitis vinculada a los antibioticos y C. perfringens puede ocasionar intoxicaciones alimentarias (tipo A) y enteritis necrosante (tipo C).

MANIFESTACIONES CLNICAS Trastornos intestinales o INTOXICACIN ALIMENTARIA:

C. perfringens, ante todo el tipo A, supone la segunda o la tercera causa mas comun de intoxicacin alimentaria en Estados Unidos, producida por una citotoxina. La citotoxina se une a un receptor del borde en cepillo del intestino delgado e induce una alteracion de la permeabilidad dependiente del ion calcio. La consiguiente prdida de iones afecta al metabolismo intracelular provocando la muerte de la clula. La mayora de los brotes obedece a problemas derivados de la refrigeracin y el almacenamiento de los alimentos precocinados. Los principales alimentos causantes de la enfermedad son la carne, sus derivados y las aves; por lo general, tiene lugar el siguiente proceso: se cocina la carne, se deja enfriar y se vuelve a cocinar el dia siguiente, a menudo en forma de estofado o albondigas. Las cepas de C. perfringens que contaminan la carne logran sobrevivir a la primera coccion. Cuando se vuelve a calentar, los microorganismos esporulan y germinan. La enfermedad se relaciona con una frecuencia de ataque de hasta 70%. Los sintomas de intoxicacion alimentaria por las cepas del tipo A aparecen de 8 a 24 h despus del consumo de alimentos muy contaminados por el microorganismo. Los principales sntomas consisten en epigastralgia, nausea y diarrea acuosa que a menudo dura entre 12 y 24 h. Tambin se ha atribuido a C. perfringens una forma mas grave de diarrea que la caracteristica de la intoxicacion alimentaria clasica; suele afectar a las personas de edad avanzada y se ha relacionado con la administracion de antibiticos a pacientes hospitalizados. En esta forma de enfermedad, la diarrea suele ser mas profusa, dura mas tiempo y conlleva dolor abdominal. Se han detectado sangre y moco en las heces de los pacientes afectados. o ENTERITIS NECROSANTE: La enteritis necrosante est provocada por la toxina elaborada por las cepas de tipo C de C. perfringens tras la ingestion de una comida rica en proteinas y en inhibidores de la tripsina (p. ej., patatas) y afecta a los anfitriones con una actividad proteoltica intestinal limitada.

Se ha descrito la enfermedad en nios y adultos de Nueva Guinea. Los rasgos clnicos de la enteritis necrosante consisten en dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vomito, choque y peritonitis; 40% de los pacientes fallecen. Los estudios anatomopatologicos revelan un proceso ulcerativo agudo limitado al intestino delgado. La mucosa se desprende de la submucosa y se forman grandes zonas descarnadas. Son comunes las seudomembranas compuestas de epitelio desprendido y, en ocasiones, el gas diseca hasta la submucosa. Los

microorganismos proceden a veces de la propia microflora intestinal del paciente; en los cultivos de carne de cerdo ingerida no se ha detectado el microorganismo. Los anticuerpos contra la toxina de C. perfringens han permitido modificar el curso de la enfermedad establecida de forma beneficiosa. o SEPTICEMIA La mayor parte se originan en el aparato genital femenino tras un aborto sptico. La introduccin de un cuerpo extrao suele ser un antecedente comn Estas pacientes comienzan a sufrir septicemia, fiebre y escalofros uno a tres das despus del intento de aborto. Los primeros signos consisten en malestar general, cefalalgia, mialgias intensas, dolor abdominal, nausea, vomito y, en ocasiones, diarrea. A menudo se advierte un exudado vaginal sanguinolento o pardusco. Aparecen pronto oliguria, hipotensin, ictericia y hemoglobinuria. La hemolisis masiva, secundaria a la toxina alfa de C. perfringens, confiere una tonalidad bronceada caracterstica a la piel. Como suele suceder en la mionecrosis, el estado mental de las pacientes en estado grave se caracteriza por un mayor estado de alerta y de la percepcin. o MIONECROSIS O GANGRENA CASEOSA:

La mionecrosis por clostridios se produce cuando las bacterias invaden el musculo sano desde un musculo o un tejido blando lesionado adyacente. La infeccin se origina en una herida contaminada por clostridios. Aunque mas de 30% de las

heridas profundas est infectado por clostridios, la incidencia de mionecrosis es bastante baja. Uno de los principales factores que intervienen en la gnesis de la gangrena gaseosa son los traumatismos (en especial las laceraciones del musculo profundo), una intervencin quirrgica o una inyeccin intramuscular. El traumatismo no siempre es grave, pero la herida ha de ser profunda, necrotica y carecer de comunicacin con la superficie. Ademas, la inoculacion de C. septicum al tejido muscular proveniente del tubo digestivo (a menudo por cancer) puede conducir a mionecrosis espontanea no traumatica por clostridios. El periodo de incubacin de la gangrena gaseosa suele ser breve: casi siempre menor de tres das y con frecuencia inferior a 24 h. Por lo general, la gangrena gaseosa comienza con la aparicin sbita de dolor de la regin de la herida, lo que permite diferenciarla de la celulitis masiva. Una vez establecido el dolor, su intensidad aumenta paulatinamente, pero queda limitado a la zona infectada y solo se propaga si lo hace la infeccin. El dolor se sigue en poco tiempo de tumefaccin y edema locales, acompaados de un exudado fino y a menudo hemorrgico. Muchos pacientes sufren taquicardia notable, mientras que la fiebre es mnima. La presencia de gas no es evidente en los primeros estadios y a veces no aparece. El exudado de la herida presenta un aspecto espumoso. La piel esta tensa, blanca (a menudo con vetas azuladas) y mas fra de lo normal. Los sntomas avanzan pronto: aumenta el grado de tumefaccin, edema y toxemia y aparece un exudado seroso profuso que despide un olor dulzn peculiar. En la tincion con Gram del exudado de la herida se observan mltiples bacilos grampositivos y una cantidad escasa de clulas inflamatorias. Cuando no se aplica tratamiento y las heridas se extienden, la piel adquiere una tonalidad bronceada; aparecen ampollas que se llenan de un lquido rojo oscuro y conllevan zonas oscuras de gangrena cutnea. El gas aparece en los ltimos estadios, pero no resulta tan evidente como en la celulitis anaerobia. La ictericia es rara en la gangrena gaseosa de las heridas (a diferencia de lo que sucede con las infecciones uterinas) y, cuando se produce, se vincula con hemoglobinuria,

hemoglobinemia y septicemia. Se han comunicado casos de mionecrosis por clostridios sin antecedentes de traumatismo. DIAGNOSTICO a) A partir de la herida se aslan bacilos grampositivos con esporas subterminales b) doble zona de hemlisis en agar-sangre c) toxinas detectadas en heces en la intoxicacin alimentaria d) por la presencia de gas y olor ftido en heridas e historia del caso e) tipificacin antignica utilizando un anticuerpo de referencia

Test Nagler Cl. perfringes, barati, bifermentans y sordelli producen una alfa lecitinasa la cual es detectada por un test de neutralizacin, utilizando perfringes antitoxina tipo A y B.

1. Inocule la mitad de un plato de agar yema de huevo con la antitoxina. 2. Deje secar. Inocule el organismo a examinar en la otra mitad del plato libre de antitoxina y luego estriar a travs del lado con antitoxina.

3. Incube anaerbicamente por 24 a 48h a 35 C. 4. Examine por la prdida de la turbidez en la mitad del plato con antitoxina, lo que demuestra la neutralizacin de la lecitinasa, lo cual es un test positivo.

Cl. perfringes- Nagler test positivo en agar yema de huevo Note la perdida de la actividad de la Lecitinasa en el lado derecho, con antitoxina, comparado con el agar limpio en el lado izquierdo, sin antitoxina

CAMP test reversa Es similar al test para identificar Estreptococos betahemolticos del grupo "B" (EBHB), excepto que en ste test, el clostridium reemplaza al S. aureus. El EBHB puede inhibir algo de la hemlisis con otros clostridium y solo el Cl. Perfringes muestra la caracterstica hemlisis en forma de cabeza de flecha.

1. Utilice colonias frescas de clostridium y EBHB. 2. Inocule el Estreptococo en una sola lnea en el agar sangre, en ngulo de 90 con respecto a una lnea de clostridium, haciendo una cruz.

3. Incube anaerbicamente a 35 C por 24 a 48h. 4. Una zona en forma de cabeza de flecha que indica una hemlisis sinergstica, es una prueba positiva.

Cl. perfringes. CAMP test reversa positiva

TRATAMIENTO

a) Gangrena: limpieza de las heridas, exposicin al aire (a menudo quirrgica), antibiticos (penicilina). b) Intoxicacin alimentaria: manipulacin y preparacin apropiada de los alimentos. c) Cuidado adecuado de heridas y uso racional de profilaxis antibitica.

INMUNIDAD: Ausencia de inmunidad natural frente a las toxinas. No se dispone de vacuna activa.