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SISTEMA NERVOSO PERIFRICO

NERVOS ESPINAIS
Nicandro Figueiredo
Neurocirurgia Cirurgia da Coluna Vertebral
Johns Hopkins Hospital - Baltimore

SISTEMA NERVOSO PERIFRICO


SNP
Nervos
Espinais

Cranianos

Gnglios Terminaes nervosas

NERVOS
Classificao funcional
temperatura; dor;

exteroceptivas somticas Aferentes proprioceptivas viscerais

presso e tato

conscientes e inconscientes

interoceptivas

somticas

msc. estriados esquelticos

Eferentes
msc. lisos

viscerais

msc. cardaco
glndulas

ramo posterior
nervo misto

raz posterior

ramo anterior
ramos comunicantes

MEDULA ESPINAL
raz anterior

ramo menngeo

ramo cutneo lateral

gnglio simptico para-vertebral

gnglio simptico pr-vertebral

ramo muscular ramo cutneo anterior

Nervo perifrico
Envoltrios
epineuro perineuro endoneuro

1)

Os nervos espinais realizam a inervao segmentar motora do corpo ao emergir da medula espinal. Assim, leses medulares provocaro deficincias neurolgicas de acordo com o nvel,

sendo que abaixo da leso os nervos espinais perdem seu


controle superior e os msculos ficam paralisados.
Problemas:
a) b) c) d) e) Denomine o dficit motor decorrente de uma leso medular em C1 (vertebral C1). Denomine o dficit motor decorrente de uma leso medular em C5 (vertebral C3). Denomine o dficit motor decorrente de uma leso medular em C7 (vertebral C5). Denomine o dficit motor decorrente de uma leso medular em T7 (vertebral T5). Denomine o dficit motor decorrente de uma leso medular em L1 (vertebral T11-12).

INERVAO SEGMENTAR
Sensitiva
dermtomos
rea cutnea suprida por 1 raz

INERVAO SEGMENTAR
Motora
a maioria dos msculos so pluri-segmentares (2-4
razes ventrais)

Principais atividades segmentares

Movimentos
cabea - C1-4

diafragma - C3-5
mmss - C5-T1

tronco - T1-12
mmii - L1-S2-3

Relao com o nvel da leso medular


Cervical
Alta = tetraplegia + anestesia + def. respiratria Baixa = diparesia braquial + paraplegia + anestesia Torcica Alta = paraplegia + anestesia + paralisia dos n. esplncnicos Baixa = paraplegia + anestesia Lombar Paraplegia + anestesia

Epicone (L4-S2)
Paraparesia + hiporreflexia aquileu (L5-S2) + distrbio esfincteriano

Cone (S3-coccgea)
Distrbio esfincteriano e sexual + hipoestesia em sela

Cauda eqina
Semelhante ao cone e epicone

PLEXO CERVICAL

2) Voc estava na ambulncia do SAMU e assistiu a um motoboy sendo atropelado por um veculo e sofrendo um TRM cervical alto, com suspeita de deslocamento crnio-cervical e leso grave da medula espinal.
Problemas:
a) b) Quais so os ramos/nveis medulares que formam o plexo cervical? Qual o nervo mais vital proveniente do plexo cervical?

c)
d)

Qual o quadro neurolgico inicial esperado?


Qual seria a sequncia de atendimento inicial ainda no local do acidente?

Plexo cervical (C1-C4)


Inerva a pele e reas ventro-laterais do pescoo, ombros e pstero-laterais da cabea

Nervo frnico (C3-5)


Diafragma

PLEXO BRAQUIAL

3)

Voc estava no PS e atendeu a um jovem de 28 anos, vtima de acidente motociclstico h 4hs, tendo sido arremessado da moto e traumatizado a regio superior do ombro e clavcula D. Ele deu

entrada: com paralisia e anestesia total do MSD (membro superior


D), e voc suspeitou de avulso de plexo braquial.
Problemas:
a) Faa um esquema da anatomia do plexo braquial at os 5 nervos terminais mais importantes (pode trazer um desenho esquemtico numa cartolina, desde que tenha sido feito pelo grupo, sem indicaes ou legendas). b) Descreva de forma objetiva 1 teste de fora para cada um dos 5 nervos infra-claviculares importantes do plexo braquial? c) Descreva de forma objetiva 1 teste de sensibilidade para cada um dos 5 nervos infraclaviculares importantes do plexo braquial?

Plexo braquial (C5-T1)


Principais nervos
Axilar (C5-6) Radial (C5-T1) Musculocutneo (C5-7) Mediano (C6-T1) Ulnar (C8-T1)

N. axilar inerva o m. deltide leso: compromete a abduo do brao

MSCULOS DO ANTEBRAO
Compartimento flexor-pronador
Origem ntero-medial
tendo flexor comum no epicndilo medial

Insero ant.

Inervao
n. mediano e ulnar

Compartimento extensor-supinador
Origem pstero-lateral
tendo extensor comum no epicndilo lateral

Insero post.

Inervao
n. radial

Exceo
Braquiorradial - flexor

4) Um estudante de 16 anos, sofreu um trauma no brao E h 5 dias, cujo Rx no mostrou fratura ssea. Ao exame: hipoestesia em face dorsal lateral da mo E e mo cada (incapacidade de extenso do punho).

Problemas:
a) Qual o nervo mais provavelmente lesado? b) Qual o exame complementar que poderia melhor caracterizar a leso deste nervo, e qual o perodo ideal para a realizao do mesmo?

N. radial inerva o m. trceps e os extensores do cotovelo, mo e dedos, braquiorradial e supinador leso: compromete a extenso destes, mo cada

N. musculocutneo inerva o m. coracobraquial, bceps e braquial leso: compromete a flexo do membro superior

5) Uma vizinha de 48 anos, digitadora, procurou-o queixando-se de dor, formigamento e sensao de choque na palma da mo D, h cerca de 8 meses, mais no perodo noturno. Ao exame: hipoestesia em face palmar lateral da mo D e hipotrofia tenar, e ao percutirse a regio distal anterior do punho e proximal da mo com um martelo neurolgico, ela sentia choque nessa mesma regio da mo. Problemas:
a) b) c) Qual o nervo mais provavelmente acometido? Qual a sua 1. hiptese diagnstica neste caso? Qual o nome deste sinal semiolgico testado nesta percusso?

Dor/parestesia crnica nas mos

Sndrome do Tnel do Carpo


Definio
Estrangulamento do nervo mediano por sob o ligamento transverso do carpo (retinculo dos msculos flexores)

Quadro semiolgico
Histria
Atividades de flexo repetida dos dedos com movimentos do punho e compresso da regio do tnel do carpo

Leses focais
Cistos, tumores, ostefitos

Condies sistmicas
Artrite reumatide, DM, IRC, gestao, hipotireoidismo

Sintomas
Dor, dormncia e parestesia na palma da mo Mais intensas a noite

Sinais
Hipoestesia no territrio palmar lateral Reduo da fora e at atrofia dos msculos tenares

Sndrome do Tnel do Carpo


Sinal de Tinel
Teste
Percusso sobre um nervo perifrico

Resposta
Parestesias produzidas

Significado
Acometimento focal de um nervo perifrico

Teste de Phalen (flexo do punho)


Teste
Flexo forada do punho por 1 minuto

Resposta
Parestesias produzidas

Significado
Compresso do nervo mediano no tnel do carpo

N. mediano inerva os m. da regio ant. do antebrao, lumbricides (I,II) e eminncia tenar leso: compromete a pronao do antebrao e flexo do punho, flexo do indicador, flexo distal do polegar, sua aduo e oposio, mo semiesca

6) Um paciente de 52 anos, lavrador, procedente do interior de MT procurou-o no ambulatrio com queixas de longa evoluo, apresentando: reas difusas de hipoestesia e mculas hipocrmicas na pele, em especial nos antebraos, alm de anestesia e hipotrofia em regio medial da mo E. Ao palpar seu antebrao E, voc sentiu um cordo espessado doloroso e alguns ndulos na regio do cotovelo E, mais entre o epicndilo medial e o olcrano, seguindo para a fossa cubital. Problemas:
a) b) Qual o nervo mais provavelmente acometido? Qual seria sua principal suspeita diagnstica neste caso?

N. ulnar inerva o m. flexor ulnar carpo, adutor do polegar, intersseos e m. eminncia hipotenar leso: compromete a flexo do punho, 4o. e 5o. dedos, aduo do polegar, mo em garra

7)

Voc estava no CO e foi auxiliar num trabalho de parto, a

frceps, em apresentao ceflica, tendo o RN = 4,2 Kg. Ele


nasceu com sinais de paralisia e anestesia do MSD, e voc suspeitou de leso de plexo braquial, pois ele estava com o MSD flcido, em extenso do brao, aduo do ombro, pronao do antebrao, flexo do punho e dedos. Problemas:
a) Descreva as alteraes neurais tpicas da paralisia do plexo braquial superior (Erb). b) Descreva as alteraes neurais tpicas da paralisia do plexo braquial inferior

(Klumpke).

Leses obsttricas do plexo braquial

Leses obsttricas do plexo braquial

Erb

Klumpke

Leses do plexo braquial

SEMIOLOGIA - Nervos dos mmss


Axilar (C5-6)
Motricidade
Abduo do brao

Sensibilidade

Radial (C5-T1)
Motricidade
Extenso do carpo

Sensibilidade

Musculocutneo (C5-7)
Motricidade
Flexo do antebrao

SEMIOLOGIA - Nervos dos mmss

Sensibilidade

Mediano (C6-T1)
Motricidade
Flexo da falange distal do 2o. QD

Sensibilidade

Ulnar (C8-T1)
Motricidade
Abduo do 5o. QD

Sensibilidade

Mo cada n. radial

Mo em garra n. ulnar

Mo de pregador n. mediano

Mo simiesca n. mediano e ulnar

PLEXO LOMBOSSACRAL

8)

Voc atendeu a um policial de 46 anos, obeso, com queixa de dor e formigamentos na coxa D, que aliviava quando ele soltava o cinto que era apertado e pesado. Ele apresentava: hipoestesia na regio lateral da coxa D e sentia choques ao percutir-se sobre sua MID. regio inferior espinha ilaca antero-superior D,

caracterizando um sinal de Tinel, com motricidade preservada no


Problemas: a) b) c) Descreva de forma sucinta a formao do plexo lombar, com suas terminaes neurais principais. Descreva de forma sucinta a formao do plexo sacral, com suas 2 terminaes neurais principais. Qual a sua 1. suspeita diagnstica?

Plexo lombossacral (L1-S3)


LOMBAR - L1-4
N. cutneo femoral lateral N. femoral N. obturatrio

SACRAL - L4-S3
N. isquitico - L4-S3
N. tibial N. fibular comum

Espinha ilaca ntero-superior Ligamento inguinal

NERVO CUTNEO FEMORAL LATERAL

N. femoral inerva os m. anteriores da coxa leso: compromete a extenso da perna

N. obturatrio inerva o m. obturatrio externo e os adutores da coxa leso: compromete a aduo da coxa

N. isqutico inerva o m. bceps femoral, semimembranoso e tendinoso leso: compromete a flexo da perna

N. tibial inerva os m. da panturrilha e plantares leso: compromete a flexo plantar do p e dedos, e inverso do p

9) Voc estava no PS e atendeu a um jovem de 22 anos, vtima de acidente motociclstico h 6hs, com trauma fechado na regio lateral da perna E. Ele apresentava: paralisia distal do MIE (membro inferior E), comprometendo a dorsiflexo e a everso do p E; hipoestesia da regio antero-lateral do p E, e o Rx da perna mostrou uma fratura alinhada da fbula E. Problemas: a) Qual foi o nervo lesado? b) Qual a conduta inicial em relao leso neural?

N. fibular comum inerva os m. da flexo dorsal do p e dedos leso: compromete a flexo dorsal do p e dedos, e everso do p

Neuropatia do nervo fibular comum

SEMIOLOGIA - Nervos dos mmii


Nervo femoral
Motricidade
Extenso da perna

Sensibilidade

Nervo obturatrio
Motricidade
Aduo da coxa

Sensibilidade

SEMIOLOGIA - Nervos dos mmii


Nervo isquitico
Motricidade
Flexo da perna

Sensibilidade

Nervo tibial
Motricidade
Flexo plantar do p e PDs

Sensibilidade

Nervo fibular comum


Motricidade
Flexo dorsal do p e PDs

Sensibilidade