CEFALEA POSTPUNCIN DURAL EN PACIENTES OBSTTRICAS DEL HOSPITAL DE LA MUJER Y HOSPITAL MATERNO-INFANTIL EN LOS MESES DE MARZO A MAYO DE 2013

1. Introduccin La anestesia por puncin dural es una de las formas ms antiguas de anestesia regional, desde los primeros experimentos realizados en 1898 por Bier, apareci la cefalea como efecto adverso a la puncin. Pese al desarrollo y avance de las tcnicas, equipos, instrumental y frmacos anestsicos, la cefalea postpuncin dural (CPPD) sigue siendo un problema que se presenta en aproximadamente un tercio de las pacientes obsttricas y es uno de los efectos adversos ms frecuentes. Determinar su aparicin en centros hospitalarios permitir determinar las caractersticas de las pacientes, la tcnica de anestesia y caractersticas clnicas de la cefalea permitir una mejora en la atencin para la disminucin de la aparicin de este cuadro.

2. Marco Terico La cefalea postpuncin dural (CPPD) es un dolor de cabeza que se desarrolla dentro de los cinco primeros das posteriores a la realizacin de una puncin dural, localizacin occipital bilateral, carcter compresivo con ligera rigidez de nuca que desaparece en una semana. Se debe a hipotensin endocraneana por escape de lquido cefalorraqudeo (LCR) a travs del orificio de puncin. Es uno de los efectos indeseables ms frecuentes de la prctica de puncin dural. Su aparicin depende de factores no modificables y modificables. Factores no modificables: edad, que aumenta la incidencia de CPPD de manera inversa; sexo, las mujeres tienen dos veces ms probabilidad de presentar CPPD; embarazo, puede ocurrir hasta en un 39% de pacientes obsttricas. Factores modificables: calibre de la aguja, la aparicin de CPPD es de 70% si el calibre de la aguja es entre 16 y 19G, 40% si el calibre es entre 20 y 22G y 12% cuando es entre 24 y 27G; direccin del bisel, la aparicin de CPPD es menor cuando se inserta en direccin a las fibras de colgeno de la duramadre; diseo de la aguja, las no

traumticas y pequeas reducen la aparicin de CPPD; nmero de intentos de puncin lumbar, se relaciona de manera proporcional con la aparicin de CPPD. Fisiopatologa

Si bien todava no se tiene un mecanismo fisiopatolgico claro para la aparicin de CPPD, en la actualidad de maneja la teora que la salida continua de LCR altera la dinmica del mismo traccionando por gravedad las estructuras enceflicas que han perdido su amortiguacin hdrica. Esta traccin activa estructuras sensibles al dolor, originndose as la cefalea. Estmulos provenientes de la superficie superior de la tienda del cerebelo que se transmiten a travs del trigmino producen cefalea anterior. La cefalea posterior es por estmulos provenientes de zonas infratentoriales transmitidas por el glosofarngeo y vago. Este ltimo es el que, por estimulacin de quimiorreceptores medulares, induce la aparicin de nuseas. La compensacin del dficit de LCR se da por vasodilatacin, que le da su carcter pulstil a la CPPD. La comunicacin existente entre el LCR y el lquido intracoclear produce una posible disminucin de la presin intralaberntica, dando lugar a la aparicin de sntomas auditivos. Los visuales se deben a la traccin de la musculatura extraocular entre el tallo y la rbita. Caractersticas clnicas

Clsicamente, la CPPD consiste en la aparicin de fotofobia, nuseas, vmitos, rigidez de nuca, tinnitus, diplopa, mareos y una cefalea intensa pulstil, usualmente posterior, que aparece hasta el quinto da de la realizacin de la puncin dural y es agravada por el ortostatismo (posicin de pie) y remite por el decbito. Los criterios diagnsticos de la CPPD dados por la International Classification of Headache Disorders Diagnostic Criteria for Post-Dural Puncture Headache son los siguientes: A. Cefalea que empeora dentro de los 15 minutos despus de sentarse o levantarse y que mejora 15 minutos despus de acostarse, por lo menos con uno de los siguientes sntomas y criterios C y D. Rigidez de nuca Tinnitus Hiperacusia Fotofobia
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 Nuseas B. Realizacin previa de puncin lumbar. C. El dolor se presenta dentro de los cinco das siguientes a la puncin lumbar. D. La cefalea mejora ya sea: Espontneamente en una semana. Dentro de las 48 horas posteriores a un tratamiento de la grieta de LCR (usualmente un parche hemtico epidural). Diagnstico diferencial

Se ha estimado que un 39% de pacientes obsttricas refieren sntomas de cefalea no relacionados con la puncin dural, por lo que es necesario realizar el diagnstico diferencial con: preeclampsia, migraa, cefalea inespecfica, meningitis, sinusitis, hemorragia

intracraneal, tumores intraraneales, enfermedad cerebral vascular, herniacin uncal entre otras. Tratamiento

Frente a la sospecha diagnstica de CPPD se inicia el tratamiento en 3 fases: Primera fase: adopcin de la posicin preferente que disminuya el dolor y la sintomatologa; recomendar hidratacin no abundante; analgsicos como paracetamol y codena; considerar la administracin de cafena Segunda fase: Si mejora la sintomatologa, adems de lo indicado en la primera fase, puede indicarse la posicin de sentada progresiva. Tercera fase: Si mejora la sintomatologa, adems de lo indicado en la primera fase, iniciar ortostatismo progresivo. Si no hay mejora, considerar parche epidural 3. Justificacin La CPPD es un motivo permanente de inters para el investigador debido a que es un defecto indeseable frecuente en procedimientos de anestesia por puncin dural en pacientes obsttricas. Esto causa repercusiones mdicas, laborales, psicolgicas, econmicas e incluso legales en las pacientes. La realizacin de encuestas y revisin de expedientes clnicos permitir la identificacin de las caractersticas de las pacientes, caractersticas clnicas de la cefalea y caractersticas de

la anestesia con el objeto de determinar la mejor tcnica que impida la aparicin de este cuadro. 4. Diseo de la investigacin Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. 4.1 Pregunta de investigacin Cul es la frecuencia de aparicin de cefalea postpuncin dural en pacientes obsttricas del Hospital de la Mujer y Hospital Materno-Infantil en los meses de marzo a mayo de 2013? 4.2 Objetivo general Determinar la frecuencia de aparicin de cefalea postpuncin dural en pacientes obsttricas del Hospital de la Mujer y Hospital Materno-Infantil en los meses de marzo a mayo de 2013. 4.3 Objetivos especficos Determinar las caractersticas generales de las pacientes: edad, peso, talla y datos de internacin mediante encuesta directa y revisin del expediente clnico. Determinar los datos generales de la ciruga: tipo, clasificacin ASA, tiempo de ciruga, Determinar los datos clnicos de las pacientes que hayan tenido cefalea: aparicin, localizacin, exacerbacin y remisin en posiciones de sentada y de pie, fotofobia, diplopa, nuseas, rigidez de nuca, tinnitus, alteraciones en la audicin, mareos y determinar la clasificacin mediante encuesta directa. Determinar las caractersticas de la anestesia administrada: tipo de aguja, altura de la puncin, nivel de anestesia, frmacos utilizados, duracin de la anestesia, posicin de la paciente y nmero de punciones mediante revisin del expediente clnico. 5. Diseo o tipo de estudio 5.1 Tamao de muestra El tamao de muestra ser todas las pacientes obsttricas que hayan recibido anestesia por puncin dural en el Hospital de la Mujer y Hospital Materno-Infantil entre marzo y mayo de 2013.

5.2 Poblacin y lugar Pacientes obsttricas que hayan recibido anestesia por puncin dural en el Hospital de la Mujer y Hospital Materno-Infantil entre marzo y mayo de 2013. 5.3 Intervencin o metodologa a) Criterios de inclusin Edad mayor de 18 aos Valores laboratoriales normales Sin antecedentes de alergias a anestsicos Sin enfermedades metablicas, hematolgicas, infecciosas o neurolgicas

b) Criterios de exclusin Edad menor a 18 aos Enfermedades metablicas, hematolgicas, infecciosas o neurolgicas Alergia a anestsicos Deformidades en la columna

c) Tipo de muestreo La muestra ser realizada por conveniencia de acuerdo con el objeto de estudio.

6. Bibliografa 1. Bezov D. Lipton R. Ashina S. Post-dural puncture headache: Part I diagnosis, epidemiology, etiology and pathophysiology. Headache 2010; 50: 1144-52 2. Ghaleb A. Khorasani A. Mangar D. Post-dural puncture headache. International Journal of General Medicine 2012; 5: 45-51 3. Amorim J. Gomes de Barros M. Valenca M. Post-dural (post-lumbar) puncture headache: Risk factors and clinical features. Cephalalgia 2012; 32 (12): 916-23 4. Samyoa F. Ramos N. Snchez A. Cefalea post puncin dural al utilizar agujas de Quincke vrs. agujas de Whitacre en pacientes obsttricas. Revista Colombiana de Anestesiologa 2004; 4: 253-60 5. Torres J. Cefalea post-puncin lumbar. Acta Neurol Colomb 2008; 24: S112-17