ARTROSIS DE RODILLA / GONARTROSIS

Santi Sabats Mallorques

La rodilla es la mayor articulacin del cuerpo humano, se requiere una funcin normal para realizar la mayora de actividades de la vida diaria. Est formada por el tercio distal del fmur, tercio proximal de la tibia y la rtula, La superficie de los tres componentes est recubierta por cartlago y trabajan de forma harmnica. La artrosis es frecuentemente causa de discapacidad, provoca dolor crnico y limitacin funcional, disminuyendo la calidad de vida. LESIONES ARTICULARES DE LA RODILLA. ARTROSIS PRIMARIA: Enfermedad degenerativa de progresin lenta, en la que se deteriora gradualmente el cartlago articular por desgaste, provocando dolor y limitacin de la funcin de la rodilla. En ocasiones tiene relacin con deformidades constitucionales de la rodilla. Afecta a pacientes de mediana edad o de edad avanzada. ARTROSIS POSTRAUMTICA: Degeneracin del cartlago articular que puede presentarse despus de una grave lesin accidental de la rodilla; fractura, lesin meniscal o lesin ligamentosa. ARTRITIS REUMATOIDEA: Enfermedad inflamatoria reumtica que destruye el cartlago articular. Generalmente afecta ambas rodillas y otras articulaciones. SINTOMAS Dolor, hinchazn y limitacin o dificultad en la extensin y flexin de la rodilla que limita poder andar con normalidad. El dolor suele ser de aparicin progresiva, ms frecuente despus de un periodo de inactividad, por ejemplo por las maanas al levantarse, aumenta despus de actividades como caminar prolongadamente, subir y bajar escaleras, agacharse, etc. Los cambios ambientales (fro y humedad), pueden aumentar el dolor. DIGNSTICO EXAMEN FSICO: La presencia de derrame articular o hinchazn de la rodilla, limitacin de la flexin y extensin, rigidez, deformidad y dificultad al andar, son signos de artrosis. RADIOGRAFIAS: Presentan disminucin del espacio articular y deformidades (osteofitos).

OTROS MTODOS DE DIAGNSTICO. Ocasionalmente es necesario la realizacin de anlisis, Resonancia Magntica (RM) o Tomografa Axial Computerizada. (TAC) TRATAMIENTO Su objetivo es reducir el dolor y recuperar el movimiento de la rodilla. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO: MEDIDAS FSICAS Modificacin del estilo de vida: perder peso, minimizar actividad que aumentan el dolor, como subir y bajar escaleras puede beneficiar la evolucin de la artrosis. Ejercicio: es beneficioso realizar ejercicios de potenciacin muscular y estiramientos musculares con el fin de mejorar el arco de movimiento. Son aconsejables ejercicios en el agua. Utilizar aparatos de soporte tipo rodilleras, alzas en los zapatos y bastn de apoyo, puede tambin ser til para disminuir el dolor y permitir realizar actividades diarias. Otros mtodos: aplicacin de calor o fro y de antiinflamatorios locales (pomadas y cremas) colaboran en el control del dolor y tumefaccin. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO. MEDICACION: Pueden utilizarse varios frmacos para aliviar el dolor de la rodilla. Como cada paciente es distinto y la respuesta a la medicacin tambin, es necesario adecuar la utilizacin de medicamentos para cada caso. Antilgicos: Paracetamol,Tramadol o la combinacin de ambos son una proposicin eficaz para aliviar el dolor en situaciones iniciales. Antiinflamatorios : Aspirina, ibuprofeno y diclofenaco, entre otros antiinflamatorios, son tambin tiles para el tratamiento de la artrosis de rodilla .En la utilizacin de estos frmacos debe tenerse en cuenta su efecto no deseado sobre la mucosa digestiva y deben ser administrados junto a protectores gstricos tipo Omeprazol. Los antiinflamatorios del grupo de los inibidores de la Cox-2 son una alternativa a tener en cuenta si el paciente no presenta hipertensin o afectaciones cardiacas.

Condroprotectores: La glucosamina y el condroitin sulfato, son sustancias naturales que pueden tener un efecto beneficioso sobre la artrosis de rodilla leve o moderada. Su administracin debe ser durante mnimo tres meses ya que el inicio de su accin es lento. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO. INFILTRACIONES. La primera lnea de tratamiento de la artrosis de rodilla es reducir el dolor. Generalmente la mayora de pacientes mejora con la utilizacin de antiinflamatorios, sin embargo con la evolucin de la artrosis es necesario plantear otras opciones teraputicas. Corticoides. Son potentes antiinflmatorios cuando son inyectados en una articulacin. Son tiles en dolor moderado y severo. Sus efectos no son permanentes y no se aconseja ms de cuatro infiltraciones por ao. Puede aparecer dolor moderado despus de su aplicacin. Debe tenerse en cuenta el riesgo de infeccin. cido hialurnico (viscosuplementacin). Un procedimiento relativamente nuevo es la llamada viscosuplementacin mediante la administracin intraarticular de cido hialurnico, sustancia presente en el lquido articular que se comporta como lubricante. La viscosuplementacin o el aumento de la concentracin de cido hialurnico en la rodilla , puede beneficiar a los pacientes que presentan artrosis de rodilla. Ha mostrado efectos beneficiosos en pacientes que no mejoraban con medidas fisicas o medicacin antilgica. Puede presentarse dolor y reaccin local inmediatamente despus de su administracin. Se consigue mejora con la aplicacin de frio local y reposo relativo. Plasma rico en factores de crecimiento. (PRGF). Un nuevo enfoque teraputico en el tratamiento de la artrosis de rodilla es la infiltracin intrarticular de plasma rico en factores de crecimiento, con el fin de obtener un efecto antiinflamatorio que mejore el dolor y la posibilidad de conseguir un efecto reparador y regenerador del cartlago. Los factores de crecimiento son protenas solubles que desarrollan funciones esenciales en los procesos de reparacin y regeneracin de tejidos. Las plaquetas, clulas sanguneas, contienen abundantes factores de crecimiento, que son liberados o activados al romperse las plaquetas por efecto de filtrado. Se denominan: PDGF, TFG A/B, EGF,IGF, PDEGF Y PDAF. El plasma rico en factores de crecimiento es obtenido del propio paciente mediante una extraccin de sangre (20 -60cc) y posterior centrifugado de la misma. El concentrado obtenido se infiltra en la rodilla. El plasma rico en factores de crecimiento acta como antiinflamatorio, estimula la produccin de cido hialurnico y colabora en la reparacin y regeneracin

del cartlago articular daado mediante la formacin de colgeno presente en el cartlago. Es necesario trabajar mediante mtodos y material que garanticen minimizar los riesgos de infeccin. La utilizacin de factores de crecimiento es una opcin vlida en artrosis de rodilla, moderada o severa que no mejora con tratamientos bsicos. TRATAMIENTO QUIRRGICO El propsito de la ciruga de la rodilla artrsica es reducir el dolor y aumentar el movimiento. La satisfaccin del paciente es fundamental en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Cuando el tratamiento conservador, no quirrgico no controla el dolor y compromete la funcin de la rodilla, es necesario valorar el tratamiento mediante ciruga. Uno de cada cuatro pacientes con artrosis precisan de tratamiento quirrgico. Las opciones de tratamiento quirrgico incluyen: ciruga artroscpica, osteotoma y artroplastia (prtesis). TRATAMIENTO QUIRRGICO. ARTROSCOPIA Se trata de un procedimiento que utiliza pequeas heridas e instrumentos apropiados, junto a una cnula que est conectada a su vez a una cmara de televisin. Se introduce la cnula con la cmara acoplada, en el interior de la articulacin de la rodilla y esta permite que el cirujano pueda ver claramente todos los componentes de la rodilla, en una pantalla de televisin. Mediante pequeos instrumentos es posible fresar ulceras del cartlago, retirar partculas sueltas y limpiar la articulacin. Si se visualizan otros problemas, como rupturas meniscales degenerativas o lesiones ligamentosas, es posible solucionarlas durante el mismo acto quirrgico, utilizando igualmente el material de artroscopia. La artroscopia no es la mejor indicacin para todos los pacientes. En pacientes jvenes (edad inferior a 55 aos) la artroscopia puede ayudar a retrasar la necesidad de ciruga mas agresiva como la sustitucin por prtesis. Como toda ciruga presenta una serie de riesgos a tener en cuenta, riesgo anestsico, infeccin, hematomas, lesiones nerviosas y trombosis venosa, que pueden minimizarse. Aunque las heridas son pequeas y el dolor mnimo, son necesarias varias semanas para conseguir la recuperacin completa de la rodilla. TRATAMIENTO QUIRRGICO. OSTEOTOMIA. Es un procedimiento que puede ser recomendado, en paciente de menos de 60 aos, con afectacin de un solo compartimiento de la rodilla, frecuentemente por una deformidad constitucional de la extremidad. Es ms comn el compartimiento interno. Pretende retrasar la progresin de la artrosis de rodilla.

Se trata de dar una nueva forma a la rodilla y realinear el eje mecnico de la rodilla para descargar el compartimiento afectado. Distinguimos osteotomia valguizante en tibia para la rodilla con deformidad en varo y osteotomia varizante en fmur para deformidad en valgo. Puede disminuir el dolor, mejorar la funcin y favorecer el crecimiento de nuevo cartlago. Muchos pacientes en que se ha practicado una osteotomia han necesitado una prtesis a largo plazo. Igual que toda la ciruga no est exenta de riesgos, similares a los descritos en la artroscopia. Estticamente comporta diferencia entre rodillas. La osteotomia precisa de unas semanas de inmovilizacin para conseguir la consolidacin y debe tenerse en cuenta un protocolo de rehabilitacin. TRATAMIENTO QUIRRGICO. PRTESIS La sustitucin de las superficies articulares lesionadas o desgastadas de la rodilla, por una prtesis (metal y plstico), puede aliviar el dolor, restaurar la movilidad, corregir deformidades y permitir realizar las actividades de vida diaria. La ciruga de reemplazo articular y en concreto a nivel de rodilla es uno de los avances mas importantes en ciruga ortopdica. Fue realizado por primera vez en 1968. La mejora de los materiales, el diseo y la tcnica quirrgica permite obtener hoy en da excelentes resultados. La duracin de la prtesis es de 15-20 aos en un 95% de los casos La mayora de pacientes tienen una edad comprendida entre 60 y 80 aos, la indicacin en pacientes mas jvenes o mayores debe ser evaluada de forma individual. Indicaciones: Lesin de rodilla que contemple dolor severo con limitacin de permetro de marcha, dolor moderado que limita descanso nocturno, incapacidad para la correcta extensin y flexin de la rodilla, tumefaccin o hinchazn y dolor que no mejora con medicacin, infiltraciones y cambios de estilo de vida. Expectativas realistas sobre el reemplazo articular o prtesis de rodilla. Un factor importante a la hora de someterse a una ciruga de prtesis total de rodilla es entender lo que este procedimiento puede o no puede conseguir. Ms del 90 % de pacientes consiguen la desaparicin del dolor y realizar sin problemas actividades de vida diaria, no convierte al paciente en un atleta ni permite realizar actividades que el paciente no realizaba antes de la artrosis. El exceso de actividad puede acelerar el desgaste normal y que la prtesis se afloje, cause dolor y sea necesario reemplazarla. Un uso adecuado de la rodilla portadora de prtesis comporta la duracin de muchos aos. Prtesis y deporte. Se considera desaconsejado: iniciar deportes que no se realizaban antes de ser portador de una prtesis, correr y deportes de salto o impacto. Tenis, esqu y montaismo son deportes que exceden de recomendaciones usuales, si bien

tolerables. Bicicleta, natacin, senderismo, golf y bailes de saln son actividades aceptadas y recomendadas. Complicaciones. Las complicaciones serias en una ciruga de prtesis de rodilla son la infeccin, que ocurre en menos del 2% de pacientes y la trombosis venosa profunda (coagulo en las venas de las piernas) que puede ocasionar una embolia pulmonar. Ambas situaciones deben prevenirse mediante la administracin de antibiticos antes de la ciruga y medicacin anticoagulante, medias elsticas y ejercicio moderado despus. Es aconsejable la revisin por un dentista y confirmacin de la ausencia de infecciones en la boca, como tambin un anlisis de orina para descartar la presencia de infeccin de la misma. Es necesaria la valoracin por un anestesista de las condiciones del aparato respiratorio, corazn y patologa acompaante, antes de la intervencin. PRTESIS Diseo, componentes y material. Inicialmente las prtesis se plantearon como una simple bisagra, sin embargo los diseos actuales contemplan los complejos movimientos de una rodilla normal que combina la flexin y la extensin con traslacin y rotacin. Algunos diseos mantiene el ligamento cruzado posterior. Existen ms de 150 diseos y la eleccin de uno de ellos depende de la valoracin de las necesidades del paciente, basadas en la edad, actividad y salud, la experiencia del cirujano con la prtesis y del coste. Los componentes a sustituir son tres: la parte distal-articular del fmur, la parte proximal-articular de la tibia y la zona cartilaginosa de la rtula que no todos los cirujanos sustituyen basandose en la calidad del cartlago y su experiencia. Las partes metlicas del implante son de titanio o cromo-cobalto. El plstico del componente de la tibia, colocado en una bandeja de soporte metlico, es polietileno de alta densidad igual que la rtula. Existen paciente que presentan alergia al metal (niquel), en ellos es necesario utilizar prtesis recubiertas totalmente de titanio. Fijacin de la prtesis al hueso. Se describen tres formas de fijacin: cementada que consiste en utilizar un material para mantener la prtesis adherida al hueso: polimetilmetacrilato. No cementada, fijacin por presin o mediante tornillos e hybrida donde en el componente femoral no se utiliza cemento y si en los otros. La eleccin del tipo de fijacin corresponde al cirujano y depende del a edad del paciente, la calidad del hueso y su experiencia. Tipos de prtesis. En la rodilla se distinguen tres articulaciones o compartimentos: medial, entre platillo tibial interno y cndilo femoral interno, compartimento externo entre platillo tibial externo y cndilo femoral externo, y femoro-patelar entre fmur y

rtula. Dependiendo de la afectacin de la artrosis de la rodilla podemos sustituir uno o todos los compartimentos Prtesis unicompartimental: indicada en pacientes jvenes, con edad inferior a 60 aos y con un solo compartimiento afectado. Precisa integridad del ligamento cruzado anterior y la no afectacin de otros compartimientos. La experiencia del cirujano es bsica para su correcto resultado. Es un procedimiento que si bien fue introducido hace 30 aos y tiene excelentes resultados, ocasionalmente se considera que se utiliza para retrasar la necesidad de una prtesis total y en ocasiones es controvertido. Recientemente se han desarrollado prtesis que para la sustitucin del compartimento interno y el de la rtula en una sola prtesis. Prtesis femoro-patelar: su indicacin es en pacientes jvenes afectos solamente de artrosis en el cartlago femoral y rotuliano. Prtesis total de rodilla: sustitucin por una prtesis de la totalidad de los compartimentos de la rodilla.

AVANCES EN LA CIRUGA DE PROTESIS DE RODILLA. La ciruga de sustitucin articular ha sufrido notable mejoras desde su inicio. Para la ciruga es necesario exponer las superficies articulares a sustituir, mediante herida o incisin en piel anterior a la rodilla y despus una incisin a nivel del tendn del cuadriceps que nos permita visualizar la totalidad de la rodilla. Hay que utilizar guas de corte precisas par determinar con exactitud el tamao, la posicin y la alineacin de la prtesis.. La utilizacin de un implante de prueba antes de insertar el definitivo es completamente necesario para comprobar el buen funcionamiento de la prtesis en cuanto a movimiento y la correcta funcin de los ligamentos. Posteriormente podremos implantar la prtesis definida y concluir la ciruga. Ciruga mnimamente invasiva. Mediante la ciruga mnimamente invasiva se cumplen las mismas condiciones exigidas para la colocacin de una prtesis total de rodilla por ciruga convencional pero con pequeas incisiones en la piel. Las nuevas tcnicas de operar la rodilla pueden ser mas beneficiosas que la propia longitud de la herida. Estas tcnicas se llaman: quadriceps- Sparing, que pretende no lesionar y proteger el tendn del cuadriceps, tcnica mid vastus y subvastus, menos agresivas, en las que se hace una incisin en el msculo e igualmente se protege el tendn del cuadriceps. Los resultados obtenidos son iguales que en la tcnica convencional pero dicha tcnica disminuye la estancia en el hospital, sangra menos, la recuperacin es ms fcil y rpida, as mismo el resultado esttico es mejor.

Ciruga asistida por ordenador. Con el fin de mejorar como escoger el tamao correcto de la prtesis, como orientarla en cada paciente y como conseguir un balance de ligamentoso correcto de forma ms precisa, existe actualmente la posibilidad de utilizar un programa informtico, que apoyado a radiofrecuencia permite realizar unas marcas en la rodilla durante la ciruga y un ordenador indica constantemente al cirujano la talla y como est posicionando la prtesis. Los beneficios potenciales son obtener una alineacin de los implantes precisa, y determinar la talla con fiabilidad absoluta. Prtesis personalizadas. Uno de los ltimos avances que se dispone en la ciruga de prtesis de rodilla, es realizar un estudio tridimensional mediante una resonancia magntica de la rodilla del paciente y confeccionar unas guas exactas y personalizadas para cada paciente. Ello permite asegura la talla precisa, posicionar la prtesis en una orientacin que corresponde exactamente a la rodilla del paciente y asegurar el balance ligamentoso, en consecuencia aumentar la posibilidad de buen resultado. Paralelamente permite disminuir el sangrado y minimizar la necesidad de trasfusin al no utilizar guas estandar, permite disminuir el tiempo quirrgico e indirectamente el riesgo de infeccin. Puede disminuir la estancia en el hospital y mejorar la rehabilitacin. Puede combinarse con tcnicas mnimamente invasivas. Aumenta el coste total.