DUKE PRIMARY CARE HISTORIA MDICA

Nombre y apellido: ___________________________________ Sexo Masculino Femenino Fecha_________________ Fecha de nacimiento ___/___/___Estado civil: Casado(a) Soltero(a) Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Tiene algn problema de salud? En caso afirmativo, por favor indique:

_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES MDICOS: marque las enfermedades que los mdicos le han diagnosticado en el pasado: Presin arterial alta/hipertensin Colesterol alto Enfermedad heptica Diabetes
Problema de tiroides Enfermedad renal Infarto/Ciruga de Bypass Insuficiencia cardaca Soplo en el corazn Prolapso de la vlvula mitral Embolia Convulsiones/Epilepsia Problemas estomacales Problemas intestinales Enfermedad de reflujo Glaucoma Enfermedad psiquitrica Artritis Citologa anormal Cncer: tipo & ubicacin __________________________________________________________________________ Otro:___________________________________________________________________________________________

Alguna vez ha tenido? Tuberculosis positiva - Examen Si No Fiebre reumtica Si No Transfusin de sangre Si No Indique las hospitalizaciones o cirugas que ha tenido (incluyendo cesreas): _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Es alrgico(a) a algn medicamento? _________________________________________________________________________________________
Es usted alrgico(a) al ltex? Si No

Indique todos los medicamentos que usa en la actualidad (incluyendo vitaminas, hierbas medicinales y preparados dietticos:

_____________________________ _____________________________ ____________________________ _____________________________ _____________________________ ____________________________ _____________________________ _____________________________ ____________________________

CUIDADO PREVENTIVO: Cundo fue la ltima: Vacuna antitetnica _______ Vacuna antigripal_____ Vacuna contra la neumona _____Vacuna contra la hepatitis___ Sigmoidoscopa flexible/Colonoscopia _________________________ Densitometra sea___________

Mujer: Con qu frecuencia examina sus senos? _________ Va a un obstetra o mdico gineclogo?________________ Cundo fue su ltima mamografa?____________________ Cundo fue su ltima citologa?_______________ Hombre: Se ha hecho un examen testicular?_____________ Ha presentado disfuncin erctil? ___________________ Cundo fue la ltima prueba de: Antgeno prosttico especfico (APE) _______ Examen de prstata/tacto? _________
POR FAVOR, COMPLETE LA PARTE POSTERIOR DEL FORMULARIO

HABITOS SOCIALES

Alguna vez ha utilizado productos de tabaco? Si No Qu tipo? _____________________________________ Cuntos? _____________________________________ Por cuntos aos? ______________________________ Fecha en que dejo de consumir tabaco?______________

Bebe alcohol? Si No Cuntos tragos por semana? __________________________ Ha sentido alguna vez la necesidad de reducir su consumo de alcohol? Si No Se ha sentido alguna vez culpable por beber? Si No Consume drogas? Si No Qu tipo?_______________ Con qu frecuencia?________________________________

Cuntas tazas de caf bebe diariamente? _________________________ Tiene armas en su casa? _____________________ Practica ejercicio al aire libre?___________ Usa cinturn de seguridad? siempre casi siempre algunas veces nunca Cul es su ocupacin? __________________________________ Con quin vive?______________________________ Cmo aprende mejor? cuando lee cuando le explican cuando le muestran Grado de instruccin? __________ Es usted: sexualmente activo(a) En caso afirmativo, 1 pareja Mltiples parejas Con mujeres Con hombres

Padre o madre, en caso afirmativo Cuntos hijos tiene?_____________________

ANTECEDENTES FAMILIARES: Por favor marque con una (x) si algn miembro de su familia ha tenido alguna(s) de estas
condiciones

Madre Presin arterial alta/ Hipertensin Paro cardaco/ Cardiociruga Diabetes Embolia Cncer (Tipo/Ubicacin) Osteoporosis Problemas de tiroides Enfermedad mental Glaucoma

Padre

Abuelo materno

Abuelo paterno

Hermanos/ Hermanas

Otro

Por favor indique algunos de los siguientes problemas que presente:

General Fiebre Sudoracin Respiratorio Tos Dificultad para respirar Sibilancia Respira con esfuerzo Genitourinario Frecuencia urinaria Ardor al orinar Problemas para orinar Se levanta de noche para orinar Problemas con el sexo de transmisin sexual Salud mental Insomnio Odo/Nariz/Garganta Sentimiento de culpa Vida cotidiana Dolor de odo Depresin Secrecin nasal Ansiedad Estornudos Rinitis Pensamientos suicidas Violencia en su hogar Piel Salpullido Sistema endocrino Exceso de orina Cansancio Intolerancia al fro

no presenta problemas
Alergia Sntomas temporales Estornudos Ojos irritados Secrecin nasal Congestin nasal Rinitis Sistema circulatorio Sistemadigestivo Nuseas Vmito Estreimiento Dolor abdominal Diarrea Sangre en las heces Nutricin Aumento o perdida de peso superior a 5 kilos Ojos Visin borrosa Cambio de visin

Cambios en lunar Sed excesiva Cicatrizacin lenta Intolerancia al calor de heridas Cardiovascular Sistema neurolgico Dolor o presin Entumecimiento

Presencia de sangre en la orina Comezn

Exposicin a enfermedades

en el pecho Sensacin de hormigueo Propensin a hematomas Debilidad Hemorragia Musculoesquelticos

Inflamacin en el tobillo Dolores de cabeza Propensin a sangrado Palpitaciones

Inflamacin en las articulaciones Dieta especial

Cambios en la habilidad funcional Dolores en las articulaciones Cambios en los hbitos alimenticios Dolores musculares Cambios en los hbitos de dormir

Traducido por Jess Pea