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ECOMAPA E APGAR FAMILIAR NA ATENO FAMLIA COM PORTADOR DE TRANSTORNO MENTAL

Ecomap and family APGAR in family care for patients with psychiatric disorders
Nadja Cristiane Lappann Botti1, Eloise Azevedo Evangelista2, Flavia Jesulina Campos Silva3, Hellen Ariane Ribeiro4, Jeizziani Aparecida Ferreira Pinto5, Rafaella Gontijo Nascimento6, Simone Campos Ferreira7 RESUMO Este estudo objetiva conhecer as redes sociais e vnculos estabelecidos por seis famlias com portadores de transtorno psiquitrico. Trata-se de uma pesquisa qualitativa realizada, em seis famlias do municpio de Divinpolis (Minas Gerais). Para coleta de dados, foram utilizados o Apgar Familiar e o Ecomapa realizados durante as visitas domiciliares. Nas famlias que apresentam insatisfao familiar, identificam-se vnculos conflituosos com o servio de sade mental e frgeis com a famlia extensa. O conhecimento dos vnculos e as redes de apoio social so estratgias facilitadoras e ampliadoras das aes de Sade Mental na Ateno Bsica. PALAVRAS-CHAVE: Famlia. Sade mental. Apoio social. ABSTRACT This study aimed to understand the social networks and linkages established by six families having members with psychiatric disorder. It is a qualitative study conducted with six families in the municipality of Divinpolis (Minas Gerais). Family APGAR and Ecomap done during home visits were used for data collection. In the families that have family dissatisfaction, conflicting linkages with the mental health service and fragile ones with the extended family are identified. Knowledge of the linkages and the social support networks are strategies that facilitate and amplify the actions of Mental Health in Primary Care. KEYWORDS: Family. Mental health. Social support.

INTRODUO A rede social constitui-se das relaes do indivduo, como famlia, amizades, relaes de trabalho, escolares ou comunitrias, permitindo entender como o indivduo interage com estes vnculos.1 Deste modo, entendida como a soma de todas as relaes que o indivduo percebe como significativas ou define como diferenciadas da massa annima da sociedade.2 Sendo esta fonte de recursos, informaes e apoio emocional, caracteriza-se por possuir frequentes interaes, afeto positivo e apoio significativo.3

Os primeiros vnculos que se desenvolvem so os familiares e, com o tempo, essa rede se expande atravs do desenvolvimento de novos vnculos (na rua, escola, trabalho, etc.). Os acontecimentos individuais ou coletivos, os espaos frequentados e as diversas situaes vivenciadas tendem a fortalecer, enfraquecer e/ou romper os vnculos antigos que passam a exercer novas funes e consequentemente surge a necessidade de novos vnculos suprindo as exigncias emergentes das mudanas. Por isto, a rede social um sistema dinmico, cujos vnculos precisam ser nutridos positivamente para a manuteno das funes positivas sobre o indivduo.4 Nesse contexto, a funo

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Nadja Cristiane Lappann Botti, Docente da graduao de enfermagem da UFSJ; Docente em residncia profissional em enfermagem na ateno bsica/sade da famlia da UFSJ; Enfermeira, Psicolga, Doutora em Enfermagem psiquitrica. E-mail: nadjaclb@terra.com.br Eloise Azevedo Evangelista, Residente na Residncia Profissional em Enfermagem da Ateno Bsica da UFSJ Flavia Jesulina Campos Silva, Enfermeira. Residente na Residncia Profissional em Enfermagem da Ateno Bsica da UFSJ Hellen Ariane Ribeiro, Enfermeira. Residente na Residncia Profissional em Enfermagem da Ateno Bsica da UFSJ Jeizziani Aparecida Ferreira Pinto, Enfermeira. Residente na Residncia Profissional em Enfermagem da Ateno Bsica da UFSJ Rafaella Gontijo Nascimento, Enfermeira. Residente na Residncia Profissional em Enfermagem da Ateno Bsica da UFSJ Simone Campos Ferreira, Enfermeira. Residente na Residncia Profissional em Enfermagem da Ateno Bsica da UFSJ

Rev APS. 2012 jul/set; 15(3): 277-286.

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dessa relaciona-se qualidade das relaes interpessoais estabelecidas com a famlia e/ou com seu entorno social, em que a qualidade dessas relaes est ancorada na histria dos vnculos estabelecidos, sua intensidade, frequncia e mutualidade. A rede social evidencia os polos de apoio ao desenvolver as seguintes funes: companhia social, apoio social, apoio emocional, guia cognitivo e conselhos, regulao social, ajuda material e de servios e acesso a novos contatos, polos esses que determinaro a rede de apoio social do indivduo.2 Cada vnculo dessa rede pode desempenhar mais de uma dessas funes, abarcando um nmero importante de aes por sua riqueza, complexidade ou idiossincrasias, registrando um mapa mnimo do indivduo em seu meio social.1 As redes sociais se originam a partir das interaes sociais dadas entre os indivduos. Esses compartilham um sistema de mtua referncia, de modo que eles se conhecem e se reconhecem como ligados entre si. o reconhecimento dessa ligao que possibilita que uns forneam apoio aos outros.5 Por serem fontes de apoio social, as redes esto relacionadas diretamente sade fsica e mental do indivduo. Assim, quanto mais diversificadas as relaes e quanto mais contextos abrangerem, maiores e mais variados sero os recursos psicossociais dessa rede. Portanto, tal indivduo estar menos vulnervel frente a uma situao de crise.3 O suporte social, de uma forma geral, pode ser avaliado pela integrao social de um indivduo no seu meio, alm da rede de servios e pessoas que lhe esto acessveis (servios de sade, percepo que o indivduo tem das pessoas e servios da comunidade).6 Ele um conceito chave e tem aplicaes prticas em indivduos que precisam de se ajustar a uma doena crnica. Neste caso apontado como fator capaz de proteger e promover a sade.7 Indivduos com elevado suporte social apresentam melhor ajuste fsico e mental. Verifica-se forte correlao entre o apoio social e a sade, sendo que o primeiro tem efeitos mediadores na proteo da sade, desempenhando papel protetor ao longo do ciclo vital.7 Conviver com um portador de alguma doena, seja ela de ordem fsica ou mental, algo complexo e que pode ter consequncias negativas que acabam por desgastar o relacionamento familiar.8 Esse quadro piora quando a doena persiste por muito tempo e apresenta frequentes crises. O termo sobrecarga definido como consequncias negativas resultantes especificamente da existncia do doente mental na famlia.9:37 A sobrecarga pode ser classificada em: financeira, nas rotinas familiares; expressa em forma de doena fsica ou emocional ou ainda por alteraes nas atividades de lazer e relaes sociais.10
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A partir destas consideraes acerca das redes sociais, apoio social e sobrecarga familiar, este estudo objetivou conhecer as redes sociais e vnculos estabelecidos por seis famlias de portadores de sofrimento mental. METODOLOGIA Estudo descritivo, de abordagem qualitativa, pois o foco desse tipo de estudo com um nvel de realidade que no pode ser quantificado, pois trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes relacionadas a esta temtica.11 A pesquisa foi desenvolvida no municpio de Divinpolis (Minas Gerais). O municpio polo da Macrorregional Oeste e sede de Gerncia Regional de Sade do Estado de Minas Gerais, sendo a maior cidade da regio, com populao estimada em 216.100 habitantes.12 Possui 15 Equipes de Sade da Famlia, totalizando uma cobertura de 24,3% de sua populao.13 Participaram do estudo seis famlias, sendo que o critrio de incluso foi que pelo menos um membro fosse portador de sofrimento mental. Cada famlia pertence a uma Equipe de Sade da Famlia (ESF), sendo a seleo destas por indicao dos membros da equipe onde se destacaram famlias com maior vulnerabilidade na situao de enfrentamento de sofrimento mental. As famlias indicadas pelas ESF se enquadraram nos seguintes critrios estabelecidos previamente: a famlia estar sendo acompanhada na Unidade Bsica de Sade; o familiar portador de sofrimento mental realizar tratamento no Servio de Referncia em Sade Mental (SERSAM) e o entrevistado concordar em participar da pesquisa. Foram respeitados os procedimentos ticos previstos na legislao brasileira vigente, que regulamenta a pesquisa em seres humanos. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica da Fundao Educacional de Divinpolis (FUNEDI). A coleta de dados foi realizada durante Visitas Domiciliares (VD). Os dados foram obtidos atravs de entrevistas com os membros das famlias e tambm a observao participativa realizada durante as visitas a cada famlia. Para coleta e anlise dos dados, foi identificada uma pessoa referncia de cada famlia que se refere ao familiar responsvel pelo cuidado do portador de sofrimento mental. As entrevistas e posteriormente as famlias foram identificadas aleatoriamente com uma letra a fim de preservar a identidade das famlias entrevistadas. O quadro 1 identifica a pessoa referncia e o familiar portador de sofrimento mental alm do status familiar do cuidador, idade e hiptese de diagnstico do transtorno.
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Quadro 1 - Identificao da pessoa referncia e do familiar portador de sofrimento mental


Famlia S R J H F Pessoa Referncia S R J H F Idade 62 anos 88 anos 30 anos 53 anos 62 anos Status familiar da pessoa referncia em relao ao portador de sofrimento mental Me Pai Me Irm Me Portador de sofrimento mental S1 S2 R1 J1 H1 F1 F2 F3 F4 E1 Idade 36 anos 40 anos 58 anos 19 anos 54 anos 45 anos 36 anos 35 anos 31 anos 56 anos Hiptese diagnstica Dependente qumico Dependente qumico Esquizofrenia Autismo Esquizofrenia Depresso Dependente qumico Depresso Esquizofrenia Transtorno bipolar

31 anos

Filha

Fonte: Dados da pesquisa As VD foram realizadas no perodo de outubro e novembro de 2010 e teve durao mdia de 60 minutos cada uma. Na primeira visita, foram apresentados os aspectos ticos e legais para realizao de pesquisa com seres humanos. Na segunda e terceira foi realizada entrevista objetivando aproximao com as famlias e obteno de dados para construo do Ecomapa. Na quarta e ltima visita, foi realizada a aplicao do Apgar Familiar, ao familiar cuidador do portador de sofrimento mental. O Ecomapa um diagrama das relaes entre a famlia e a comunidade que ajuda a avaliar as redes e apoio sociais disponveis e sua utilizao pela famlia, contendo os contatos das famlias com pessoas, instituies ou grupos, representando ausncia ou presena de recursos sociais, culturais e econmicos, de um determinado momento do ciclo vital da famlia. Ressalta-se que uma famlia que tem poucas conexes com a comunidade necessita maior investimento da ESF em intervenes que auxiliam na busca por mais conexes ou estabilizaes das relaes.14 Os crculos externos mostram os contatos da famlia com a comunidade. As linhas indicam o tipo de conexo: linhas contnuas representam ligaes fortes; as pontilhadas, ligaes frgeis; linhas com barras, aspectos estressante; a ausncia de linhas significa ausncia de conexo.15,16 O Apgar Familiar, desenvolvido por Smilkstein, em 1978, um instrumento composto por cinco questes que permite a mensurao da satisfao dos membros da famlia em relao a cinco componentes bsicos na unidade e funcionalidade familiar (adaptao, companheirismo, desenvolvimento, afetividade e capacidade resolutiva).17 Os resultados obtidos com a aplicao do Apgar so convertidos em escores partindo de uma escala de respostas com cinco opes para cada um dos componentes a serem avaliados. A somatria dos valores obtidos representa o escore do nvel de satisfao familiar do entrevistado, sendo
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de 0-3, severamente insatisfeito; de 4-6, moderadamente insatisfeito e de 7-10, altamente satisfeito. RESULTADOS A primeira questo refere-se Adaptao, primeiro componente do Apgar Familiar. Esta est relacionada aos recursos familiares oferecidos quando se faz necessria uma assistncia. Verifica-se que duas pessoas referncias afirmaram que raramente estavam satisfeitas ao recorrerem famlia em busca de ajuda, duas responderam que algumas vezes estavam satisfeitas e duas quase sempre satisfeitas por poderem recorrer famlia em busca de ajuda (Tabela 1). A segunda questo do Apgar Familiar refere-se ao componente Companheirismo que compreende a reciprocidade nas comunicaes familiares e na soluo de problemas. Nesse item, trs entrevistados relataram raramente estar satisfeitos com a maneira pela qual ocorriam as comunicaes familiares e a resoluo de problemas, um registra algumas vezes encontrar-se satisfeito e dois referem quase sempre satisfeitos com a reciprocidade das comunicaes familiares e resoluo de problemas (Tabela 1). O terceiro componente, Desenvolvimento, encontra-se associado liberdade e disponibilidade da famlia para mudanas de papis e para alcance de maturidade ou desenvolvimento emocional. Nessa questo, duas pessoas referncias afirmaram que raramente estavam satisfeitas com a aceitao da famlia e o apoio que ela oferece, e ainda duas responderam que algumas vezes estavam satisfeitas e duas relataram quase sempre estarem satisfeitas (Tabela 1). O quarto componente, Afetividade, relacionada intimidade e s interaes emocionais num contexto familiar. Nesse item, os dados apresentados na Tabela 1 revelam que dois entrevistados raramente estavam satisfeitos com as interaes emocionais no contexto familiar, trs regis279

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tram que algumas vezes estavam satisfeitos, uma pessoa referncia afirma quase sempre estar satisfeita com a afetividade da famlia. A quinta questo relaciona-se Capacidade Resolutiva, que refere-se deciso, determinao ou resolutividade

existentes em uma unidade familiar. Nessa questo, uma pessoa referiu raramente estar satisfeita com a resolutividade existente na dinmica familiar, quatro responderam que algumas vezes estavam satisfeitas e uma quase sempre estava satisfeita. Os valores podem ser vistos na Tabela 1.

Tabela 1 - Apgar Familiar da pessoa referncia. Divinpolis, Minas Gerais, 2010.


Famlia Famlia Famlia Famlia Famlia Famlia S R J H F E Adaptao/Estou satisfeito com a ateno que recebi da minha 0 2 1 1 2 0 famlia quando algo est me incomodando. Companheirismo/Estou satisfeito com a maneira com que minha 0 2 0 1 2 0 famlia discute as questes de interesse comum e compartilha comigo a resoluo de problemas. Desenvolvimento/Sinto que minha famlia aceita meus desejos de 0 1 0 1 2 2 iniciar novas atividades ou de realizar mudanas em meu estilo de vida. Afetividade/Estou satisfeito com a maneira com que minha famlia 0 1 1 1 2 0 expressa afeio e reage em relao aos meus sentimentos de raiva, tristeza e amor. Capacidade resolutiva/Estou satisfeito com a maneira com que eu 0 2 1 1 1 1 e minha famlia passamos o tempo juntos. TOTAL 0 8 3 5 9 3 Componentes/Questes Famlia

Totalizando os escores dos entrevistados em relao satisfao familiar, verifica-se que a maioria que trs pessoas referncias apresentam-se severamente insatisfeitas, ou seja, a maioria. Do restante, uma pessoa apresenta moderada insatisfao familiar e duas apresentaram elevada satisfao familiar. De acordo com o Apgar Familiar, as famlias S, J e E apresentam insatisfao severa. A insatisfao severa da pessoa referncia da Famlia S pode ser entendida pela preocupao com os filhos dependentes qumicos (lcool e crack) e ausncia de ateno e dilogo entre o subsistema pais-filhos. Sra. S relatou ter muitos problemas com os filhos que residem com ela, pois ficam agressivos quando esto sob o efeito das drogas e lcool, j chegaram a ameaar os pais de morte e que tudo de valor na casa fica trancado dentro de um quarto, pois eles vendem para sustentar o vcio. Segundo Sra. S quando os filhos esto sem drogas e lcool, apenas conversam o necessrio com os pais, no demonstram carinho ou afetividade. Os dois irmos esto sem conversar h mais de 3 meses (Famlia S). A insatisfao severa da pessoa referncia da Famlia E pode relacionar-se s vivncias de cenas de violncia intrafamiliar. A pessoa referncia tem a me (56 anos) portadora de AIDS, transtorno bipolar e parcialmente dependente para
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as Atividades da Vida Diria (AVD) devido um Acidente Vascular Enceflico (AVE) e que, durante as crises, fica agressiva, dizendo coisas desagradveis e se autoagredindo. O irmo da pessoa referncia tem esquizofrenia e usurio de drogas (crack). Ela se sente responsvel pelo irmo, sendo agredida sempre que tenta segur-lo em casa para que no faa uso de drogas. Segundo a pessoa referncia, a sua me fica muito preocupada com o filho o que interfere negativamente na sua doena (AIDS), favorecendo as crises de mania e desestabilizando toda a famlia (Famlia E). A insatisfao severa da pessoa referncia da Famlia J pode relacionar-se com a falta de colaborao do marido no cuidado com os filhos e tarefas da casa. A Famlia J se organiza para ter toda a ateno voltada para apenas um membro da famlia (a primognita de 19 anos, autista, com perda de 95% da audio, afnica e com deficincia fsica), a me dedica todo seu tempo com a filha acarretando sobrecarga para a mesma. A responsabilizao das tarefas domsticas e dos cuidados com as trs filhas a deixa insatisfeita, esgotada e sem perspectivas de futuro melhor. Relata relao marido/mulher baseada em brigas e discusses. O que contribui para este desentendimento do casal o fato do marido ser alcoolista, e no ser cooperativo nas questes familiares, como cuidados com as filhas e com as tarefas domsticas (Famlia J).
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De acordo com o Apgar Familiar, a famlia H apresenta insatisfao moderada. Esta insatisfao da pessoa referncia pode ser entendida pela sobrecarga em cuidar da irm (54 anos) com crises frequentes e da me idosa (85 anos) associada a questo do desemprego. A pessoa referncia da Famlia (53 anos) hipertensa, solteira e encontra-se desempregada. Mora com a irm (54 anos), solteira, esquizofrnica e com a me (85 anos), aposentada, hipertensa e com complicaes de uma lcera venosa em perna direita. A pessoa referncia conta ainda que sua irm tem crises quase dirias, onde rasga roupas e o que estiver ao alcance, grita, e urina em suas vestimentas (Famlia H). De acordo com o Apgar Familiar, as famlias R e F apresentam-se altamente satisfeitas. A satisfao da pessoa referncia da Famlia R pode ser entendida em funo do suporte recebido da famlia. A Famlia R composta por dois membros, a pessoa referncia (88 anos) portador de Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) e hipertireoidismo, vivo, aposentado, e seu filho R1 (58 anos), esquizofrnico, portador de HAS e Diabetes Mellitus (DM), aposentado. H 14 anos moram apenas os dois em casa prpria. A pessoa referncia relata que seu filho sua companhia, apesar de s vezes ser difcil conversar, trocar ideias, sentimentos, dividir tarefas, pois ele no compreende, mas feliz e sempre tem visita das filhas, genros, netos e vizinhos (Famlia R). De acordo com o Apgar aplicado individualmente na pessoa referncia da Famlia F entrevistada, ela se encontra altamente satisfeita, apesar das divergncias com o marido, pois est satisfeita com os filhos e netos que convivem com ela. A pessoa referncia (62 anos), portador de HAS, com epilepsia por Neurocistecercose, casada h 45 anos com Sr. F. Relata que, desde o primeiro filho, o marido se mostrou agressivo, a relao do casal bastante conturbada. No se consideram marido e mulher, somente vivem sob o mesmo teto. Possuem 7 filhos, mas somente 4 vivem com eles, que so: F1 (45 anos), divorciada com 2 filhos, com diagnstico de depresso; F2 (36 anos), separado, dependente qumico; F3 (35 anos), solteira, formada em Direito, desempregada, com diagnstico de depresso e F4 (31 anos), solteiro, portador de sofrimento mental, violento quando se irrita (quebra objetos dentro de casa ou joga fora quando se irrita), todos os filhos tem bom relacionamento com a me (Famlia F).
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O Ecomapa, como um diagrama das relaes entre a famlia e os recursos comunitrios, possibilita, atravs da sua visualizao, avaliar os apoios e suportes disponveis utilizados pelas seis famlias estudadas. De acordo com o Apgar Familiar, as famlias S, J e E apresentam insatisfao severa e a famlia H apresenta insatisfao moderada. A Figura 1 mostra o Ecomapa das famlias S, J, E e H. Figura 1 - Ecomapa das famlias que apresentam insatisfao familiar segundo Apgar Familiar. Divinpolis, Minas Gerais, 2010.

Fonte: Dados da pesquisa O Ecomapa mostra os contatos da famlia com grupos variados, assim no Ecomapa das Famlias S, J e E h contatos com pessoas (familiares e vizinhos) e instituies (escola especial, escola municipal, servio de sade, igreja, servio de sade e trabalho) (Figura 1). A pessoa referncia da Famlia S (62 anos) relata boa relao com o marido, casados h 44 anos, e que, devido no ter nenhum tipo de lazer, a nica distrao da famlia frequentar a igreja evanglica duas vezes por semana. O casal faz acompanhamento com a ESF devido HAS (pessoa referncia) e Bronquite Crnica (esposo 67 anos). O casal tem duas filhas casadas, mas relata ter relao de amizade apenas com uma filha, a qual a confidente e a nica pessoa com quem a famlia pode contar. Com a outra filha, relata
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no ter contato, pois devido ao descontrole financeiro termina tendo problemas com dvidas. A pessoa referncia da Famlia relata ter trs irms que residem em Divinpolis, mas no tem contato. Seu pai reside em um municpio prximo, cego do olho esquerdo e possui sequelas nos membros superiores devido a acidente de trabalho. Sua me reside em um asilo em Divinpolis e apresenta Mal de Alzheimer. Junto com o casal da famlia S, moram dois filhos: S1 (36 anos), solteiro, hipertenso, mas no adere ao tratamento, padeiro desempregado, alcoolista h 10 anos; e S2 (40 anos), separado, hipertenso, mas no faz uso de medicao para o controle da presso arterial, pedreiro desempregado, usurio de drogas desde os 16 anos, atualmente faz uso do crack. Os irmos apresentam registro de internao psiquitrica para desintoxicao e no aderem ao tratamento no Servio de Referncia em Sade Mental (SERSAM). A pessoa referncia da Famlia E (31 anos), auxiliar de limpeza, separada, tem boa relao com a filha (7 anos) que frequenta a escola regularmente (1 srie do Ensino Fundamental) e a ajuda nas tarefas de casa. Relata que seu lazer ir regularmente igreja evanglica. No tem contato com o ex-marido que mora em outro municpio e relata que no recebe penso para a filha. A pessoa referncia tem tambm um filho (14 anos), que mora com o pai em outra cidade, diz manter bom relacionamento com o filho apesar da distncia. Mora tambm no domiclio sua me e irmo. A me, viva E1 (56 anos), portadora de AIDS, transtorno bipolar e parcialmente dependente para as AVDS devido AVC. Relata que a me morava com outra filha durante sete anos e que esta a colocou num asilo devido sua agressividade, onde permaneceu por dois anos, depois vindo morar com a pessoa referncia. Faz tratamento regular para AIDS, mas abandonou o acompanhamento no SERSAM. O irmo (30 anos) esquizofrnico e usurio de crack, solteiro, desempregado e tambm no adere ao tratamento no SERSAM. A pessoa referncia da Famlia J (30 anos) casada h vinte anos com o marido (40 anos), servente de pedreiro. Relata relao conjugal baseada em brigas e discusses. O que contribui para este desentendimento do casal o fato de o marido ser alcoolista, e no ser cooperativo nas questes familiares, como cuidados com as filhas e com as tarefas em casa. Tem trs filhas que moram no domiclio, J1 (19 anos) autista, com perda de 95% da audio, afonia e deficincia fsica, que faz acompanhamento no SERSAM e no Instituto Helena Antipoff e J2 (10 anos) e J3 (8 anos), estudantes do Ensino Fundamental. A famlia, em caso de doena, procura a unidade de sade ou Pronto Socorro Regional. A pessoa referncia relata que a famlia no possui vnculos com grupos comunitrios e no exerce atividade de lazer e
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diz que a nica distrao assistir televiso e evita visitar as irms porque o marido briga toda vez que ela sai de casa. A pessoa referncia da Famlia H (53 anos) portadora de HAS, solteira e desempregada. Mora com a irm H1 (54 anos), solteira, esquizofrnica e com a me (85 anos), aposentada, hipertensa com complicaes de lcera venosa. A pessoa referncia conta que sua irm tem crises dirias, onde rasga roupas e o que estiver ao alcance, grita, e urina em suas vestimentas e no adere ao tratamento no SERSAM. Ainda relata que a famlia no tem nenhum contato com os vizinhos. Figura 2 - Ecomapa das famlias que apresentam satisfao familiar segundo Apgar Familiar. Divinpolis, Minas Gerais, 2010.

Fonte: Dados da pesquisa A pessoa referncia da Famlia R (88 anos), hipertenso e portador de hipertireoidismo, vivo, aposentado, mora com seu filho (58 anos), esquizofrnico, hipertenso e diabtico, aposentado. Fazem regularmente acompanhamento na ESF e no SERSAM. Relata ser vivo h 14 anos e desde ento mora somente com o filho em casa prpria. Conta ter sete filhos, seis casados, uma falecida e 16 netos e mantm contato frequente com os familiares, entre eles os filhos, noras, genros, netos e vizinhos. Quanto ao lazer, refere fazer hidroginstica no clube perto de casa, assiste
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TV, visita os filhos e frequenta a igreja Catlica. A pessoa referncia relata que seu filho sua companhia, apesar de s vezes ser difcil conversar, trocar ideias, sentimentos, dividir tarefas, pois ele no compreende, mas apesar disto considera-se feliz. A pessoa referncia da Famlia F (62 anos), HAS, tem epilepsia por Neurocistecercose e depresso, casada h 45 anos com Sr. F, mas relata que, desde o primeiro filho, o marido se mostrou agressivo e a relao do casal bastante conturbada. No se consideram marido e mulher, somente vivem sob o mesmo teto. Eles possuem sete filhos, mas somente quatro vivem com eles, que so: F1 (45 anos), divorciada com dois filhos, com depresso; F2 (36 anos), separado, dependente qumico; F3 (35 anos), solteira, formada em Direito, desempregada, com depresso e F4 (31 anos), solteiro, esquizofrnico, violento quando se irrita (quebra objetos dentro de casa ou joga fora quando se irrita). A pessoa referncia e os filhos fazem tratamento no SERSAM. Ainda moram no domicilio dois netos do casal: f1 (21 anos), estudante e auxiliar de servios gerais e f2 (8 anos) estudante do Ensino Fundamental. Os filhos e os netos tm bom relacionamento com o casal. A pessoa referncia possui irmos que moram em outro municpio e raramente se encontram. Tambm tem trs filhos com os quais no tem contato: F5 (47 anos), casada, com cinco filhos que residem em outro municpio; F6 (40 anos), solteiro, dependente qumico e preso por homicdio; e F7 (38 anos), solteiro, esquizofrnico, dependente qumico, preso por tentativa de homicdio. Seu nico lazer frequentar a Igreja Evanglica vrias vezes por semana. DISCUSSO Verifica-se que as pessoas responsveis pelo cuidado ao portador de sofrimento mental na famlia, identificadas como pessoas referncias, so membros da rede social primria, isto , da famlia, com forte presena feminina, sendo principalmente a me (Famlia S, J e F); irm (Famlia H) e filha (Famlia E). Somente a Famlia R apresenta como cuidador do portador de sofrimento mental a figura do pai. Assim identifica-se a centralidade do papel feminino da rede social primria no cuidado ao portador de transtorno mental. As redes de sociabilidade primria so de extrema importncia no provimento de apoio aos portadores de sofrimento psquico, uma vez que, com o processo de desinstitucionalizao em sade mental, so essas redes, em especial os grupos familiares, que assumem parte do cuidado. As redes que envolvem o indivduo tm grande
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importncia na descoberta do transtorno e no seu tratamento, pois so geralmente os membros dessas redes que percebem os primeiros sintomas e influnciam na escolha do tratamento ao qual o indivduo ser submetido.18 Desse modo, entende-se que a instituio familiar constitui-se em um dos principais ns da rede social do portador de transtorno mental. Levando-se isso em considerao, torna-se preocupante a insatisfao (grave e moderada) identificada nas pessoas responsveis pelo cuidado familiar ao portador de transtorno mental (Famlia S, J, E e H). O presente estudo mostra que os vnculos entre a rede social primria (entre a famlia nuclear), particularmente entre me e filhos dependentes qumicos (Famlia S), entre filha e me (Famlia E), entre os irmos (Famlia S, H e E) ou entre o casal (Famlia J e F), em sua maioria as vinculaes familiares, esto permeados por ambiguidade e estresse, ou seja, tais famlias apresentam padro disfuncional de interao. A rotina de cuidados de familiares com portadores de sofrimento mental pode vir a desencadear situao de sobrecarga, a qual pode se expressar de diferentes maneiras. A sobrecarga na famlia S e J reflete o desgaste fsico e emocional que a famlia sofre diante da agresso em situaes de uso, fissura ou abstinncia de drogas, associada sobrecarga financeira (Famlia S) com as dificuldades econmicas enfrentadas em decorrncia do uso de bens, valores da famlia pelo familiar dependente qumico para obteno da droga e lcool. No caso da Famlia J, a sobrecarga ocorre por ela ter que dedicar ateno integral apenas filha primognita de 19 anos, autista e com deficincia auditiva e fsica, alterando a rotina familiar. Alm disso, o companheiro no cooperativo nas questes familiares, entre elas o cuidado com as filhas e com as tarefas domsticas. O desgaste emocional identificado na Famlia H pode ser entendido pela sobrecarga nas rotinas familiares devido necessidade de cuidados bsicos e frequentes, com a irm esquizofrnica e a me hipertensa e idosa. Alm disso, devido cuidadora (pessoa referncia) estar desempregada, verifica-se tambm sobre a famlia a sobrecarga financeira. Importante reconhecer famlias que apresentam insatisfao familiar associada sobrecarga. A famlia precisa ser orientada sobre como lidar com a questo do transtorno mental, alm de tambm necessitar de apoio dos servios de sade mental, pois a ateno famlia faz parte do projeto de reforma psiquitrica no Brasil. Entretanto, esse cuidado s famlias no tem ocorrido de modo satisfatrio.9 Diante disso, sem o apoio necessrio, a famlia acaba por no corresponder s expectativas no que concerne a sua funo de
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facilitadora da reinsero social do portador de transtorno mental e acaba colaborando para que ele se torne cada vez menos autnomo e mais dependente da famlia.5 O fato de nomear a rede social ou materializ-la consiste no primeiro passo para acess-la com fins teraputicos e que o conhecimento sistmico dessa rede, atravs de mapas, permite o planejamento de intervenes que podem ser efetivadas tambm pelo prprio indivduo, objetivando ativar, desativar ou mobilizar as redes.2 A construo do ecomapa das famlias S, J e E possibilita a identificao dos vnculos e a avaliao da rede social de apoio. Importante verificar que, analisando os vnculos das famlias que apresentam insatisfao familiar, identificam-se vnculos conflituosos com o SERSAM e frgeis com a famlia extensa. A principal rede operante, entre as vinculaes dessas famlias, sem dvida, constitui-se na figura do SERSAM e da famlia extensa. A rede operante conceituada como aquela parte da rede social com a qual o sujeito foco (ou famlia) obtm, apoio, ajuda material, servio e contato social.3 Alm disso sabe-se que um trabalho multiprofissional que estimule o vnculo com a equipe, a adeso ao tratamento e ao servio e o reconhecimento e vnculo com a rede social do paciente so fatores que contribuem para que de fato o indivduo opte por romper com o crculo vicioso movido pela dependncia qumica.4 Parece tambm que famlias S, J, E e H apresentam srias dificuldades em estabelecer novos vnculos, assim sendo as atividades de lazer dessas famlias so ausentes e nem sequer nomeadas. A inexistncia de vnculo com o trabalho identificado na Famlia H aponta para a sobrecarga financeira. Alm disso, o desemprego consiste tambm em fator desestruturante da organizao familiar e pode, portanto, desencadear novas crises. Conforme j evidenciado em estudo, a pobreza de relaes sociais consiste num fator to nocivo sade quanto o fumo ou a obesidade, por exemplo.19 A rede social na qual as famlias S, J, E e H esto inseridas precisa urgentemente de suporte a fim de se tornarem promotoras de qualidade de vida. As famlias satisfeitas R e F apresentam redes institucionais de suporte maiores e mais multifacetadas. Refere-se a duas formas de atuao ou dois tipos de efeitos do apoio social na sade e no bem-estar do indivduo. Os primeiros designam-se por efeitos diretos, nos quais o apoio social tem um efeito evidente sobre o bem-estar, independentemente do nvel de estresse (quanto maior o nvel de apoio social, menor o mal estar psicolgico e, quanto menor o grau de apoio social, maior a incidncia de transtornos, independentes dos acontecimentos de vida estressores).
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Esta hiptese sugere que o apoio social e a sade esto linearmente relacionados. O segundo efeito designam-se de efeitos indiretos, nos quais o apoio social funciona como moderador de outras foras que influnciam o bem-estar. Este princpio afirma que, quando as pessoas esto expostas a estressores sociais, estes tendero a exercer efeitos negativos, principalmente nas pessoas cujo nvel de apoio social baixo.6 O suporte social no a soluo para os problemas de sade, mas que, em parte, ele pode ajudar no tratamento, proporcionando melhor qualidade de vida aos portadores de sofrimento mental e seus familiares. Em relao religio, as famlias R e F apresentaram vnculos religiosos. A questo da religio exerce tanto o papel de expresso da espiritualidade do indivduo como pode ter o papel de possibilitar interaes atuando como ambiente de socializao. A religio ou espiritualidade tem sido descrita como fonte de apoio social, isto , como incentivo s prticas e valores preconizados pelos cultos religiosos, os quais incluem continncia dos impulsos e exerccio da fraternidade, podendo favorecer a socializao e comportamentos saudveis, modos de encontrar sentido para suas experincias e angstias.20,21 Importante o resgate do suporte familiar, como se verifica nas Famlias S, J e E nas quais tais suportes so frgeis em relao famlia extensa. Os achados tambm mostram a importncia do resgate do vnculo entre o SERSAM e as famlias. O suporte social, mais especificamente o suporte familiar, considerado como amortecedor das consequncias de diferentes acontecimentos traumticos na vida dos indivduos.6 O suporte social um fator de reduo de diversos transtornos psiquitricos/psicolgicos, tais como depresso, ansiedade e esquizofrenia podendo estar associado ao desenvolvimento e tratamento desses problemas. Quanto menor for o apoio social, maior ser a incidncia destes transtornos.6 Este, quando ausente, revela-se como fator de risco para o desenvolvimento de transtornos mentais.22 A interveno no suporte social torna-se relevante quando se verifica a existncia de portadores de sofrimento mental que conseguem ultrapassar situaes de crise sem recorrer internao, atravs do suporte social proporcionado por amigo, familiar ou profissional de sade, existindo tambm situaes em que os indivduos entram em crise quando as suas ligaes sociais se alteram ou desaparecem.6 As pessoas que sofrem de transtorno mental, de uma forma geral, apresentam redes sociais de apoio menores e menos recprocas, havendo, assim, menor troca de recursos como os que, supostamente, teriam as principais funes
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ECOMAPA E APGAR FAMILIAR NA ATENO FAMLIA COM PORTADOR DE TRANSTORNO MENTAL

de suporte social.6 No caso das Famlias S, J e E seria o SERSAM e a famlia extensa. O suporte social e familiar adequado possui influncia positiva nos resultados do tratamento psicoteraputico, diminuindo a incidncia de transtornos mentais. Ressalta-se que os esquizofrnicos, no s apresentam menor nmero de recursos, como tambm utilizam em menor frequncia o recursos disponveis.6 Tal fato deve ser aplicado como indicativo para as equipes de sade identificarem fragilidades e fortalezas para implementao da ateno integral em sade mental. Faz-se perceptvel, portanto, a importncia da prtica sistmica baseada no principio de redes sociais para intervenes efetivas junto aos portadores de sofrimento mental e seus familiares dentro da proposta de reinsero social e resgate da cidadania, preconizada pelos princpios da Reforma Psiquitrica. A anlise da estrutura dessas redes tem importncia relevante para orientar a reabilitao e o tratamento das pessoas com sofrimento mental. Nesse sentido, as redes constituem-se em importantes objetos de interveno, pois permitem a organizao das experincias pessoais e grupais que, depois de estudadas propiciaro modos de intervenes mais adequados aos diferentes contextos.2,3 CONCLUSO Neste estudo, identifica-se a centralidade do papel feminino da rede social primria no cuidado ao portador de transtorno mental. Com a Reforma Psiquitrica e o processo de desinstitucionalizao, estas redes so fundamentais no apoio aos portadores de sofrimento psquico. Neste caso, quando os vnculos entre a rede social primria esto permeados por ambiguidade e estresse, as famlias tendem apresentar padro disfuncional de interao. Importante verificar que, analisando os vnculos das famlias que apresentam insatisfao familiar, identificam-se vnculos conflituosos com o SERSAM e frgeis com a famlia extensa, sabendo-se que a principal rede operante dentre as vinculaes dessas famlias, sem dvida, constitui-se na figura do SERSAM e da famlia extensa. Nota-se que a rotina de cuidados de familiares com portadores de sofrimento mental pode vir a desencadear situao de sobrecarga, a qual pode se expressar de diferentes maneiras. Neste sentido importante a atuao dos profissionais da Ateno Bsica no reconhecimento das famlias que apresentam insatisfao familiar associada sobrecarga. Verifica-se que as famlias satisfeitas tendem apresentar redes institucionais de suporte maiores e mais multifacetadas. Em sntese destaca-se a importncia do conhecimento dos vnculos e as redes de apoio social como estratgias
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facilitadoras e ampliadoras das aes de Sade Mental na ESF, consolidando a proposta da Poltica Nacional da Ateno Bsica e da Reforma Psiquitrica. REFERENCIAS 1. Lavall E, Olschowsky A, Kantorski LP. Avaliao de famlia: rede de apoio social na ateno em sade mental. Rev Gacha Enferm. 2009 jun; 30(2):198-205. 2. Sluzki CE. A rede social na prtica sistmica: alternativas teraputicas. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2006. 126p. 3. Troncoso M, Alvares C, Seplveda R. Redes sociales, salud mental y esquizofrenia: una revisin del tema. Rev Psiquiat. 1996 jul/dez; 12(2):67-73. 4. Souza J, Kantorski LP, Mielke FB. Vnculos e redes sociais de indivduos dependentes de substncias psicoativas sob tratamento em CAPSAD. Rev Eletrnica Sade Mental lcool Drog. 2006 jan/jun; 2(1):1-17. 5. Fonte LMM, Melo DDG. Apoio social e sobrecarga familiar: um olhar sobre o cuidado cotidiano ao portador de transtorno mental. Sociedade em Debate. 2010 jan/jun; 16(1):173-194. 6. Rodrigues VB, Madeira M. Suporte social e sade mental: reviso da literatura. Revista da Faculdade de Cincias da Sade. 2009; 6(1):390-399. 7. Siqueira MMM. Construo e validao da Escala de Percepo de Suporte Social. Psicol Estud. 2008 abr/jun; 13(2):381-388. 8. Cavalheri SC. (2002) . Acolhimento e orientao famlia. [internet]. 2002 [citado 2011 jun 10]. Disponvel em: http:// www.sppc.med.br/mesas/silvana.htm 9. Bandeira M, Barroso SM. Sobrecarga das famlias de pacientes psiquitricos. J Bras Psiquiatr. 2005 jan/mar; 54(1):34-46. 10. Koga M, Furegato AR. Convivncia com a pessoa esquizofrnica: sobrecarga familiar. Cienc Cuid Sade. 2002 jan/jun; 1(1):75-79. 11. Polit DF, Hungler B. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1995. 198p.
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Submisso: novembro/2011 Aprovao: fevereiro/2012

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