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Clica Eqina

Giancarlo Coutinho Clnica Mdica de grandes animais (equinos)

Introduo
USA
4,2 eventos de clica / 100 cavalos por ano Custo anual de 115,3 millhes Taxa de fatalidade de 11 % 1,4 % dos eventos de clica resultam em cirurgia

Capacidade volumtrica/anatomia
Estmago 17,5 lts ID 63,5 lts e 22 mts Ceco 33,54 lts Colon maior 81,25 lts e 3 mts Colon menor 14,77 litros e 3 mts

Motilidade intestinal
Funo secretora dependente da funo motora Tipos de motilidade intestinal:

Avaliao do eqino com Sndrome clica


Sndrome um conjunto de sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa Abdome agudo pode ser gstrico ou intestinal com surgimento ou no de peritonite.

Tipos de clica:
Compactao Espasmdica Intussucepo

Toro
Timpanismo Enterite anterior colite

Referencias anatmicas
Estmago ID: Duodeno jejuno leo IG: ceco-Clon( colon ventral direito, flexura esternal-clon ventral esquerdo, flexura plvica, colon dorsal esquerdo, flexura diafragmtica, clon dorsal direito, colon transverso, colon menor)Reto

Avaliao do animal com clica


Histrico
Alimentao, trocas bruscas

Mudanas de rotina, transporte, etc Vcios Histrico mdico (doenas perda de peso) Vacinao, vermifugao

Avaliao do animal com clica


Histrico especfico:
Atitudes Sinais-episdio / durao Intensidade e natureza da dor Possveis causas Terapias tipos e respostas Defecao: freqncia e composio Prenhez?

Avaliao do animal com clica


Ausculta intestinal Como proceder, tempo (2 a 5 min) avaliao bilateral em quadrantes. Obstrues causam diminuio da peristalse Contraes espasmdicas Ausncia de rudos

Avaliao do animal com clica


Passagem de sonda naso-gstrica Como proceder Descompresso, dor intensa, refluxo GI. Administrao de fuidos via sonda.

Tipos de conteno
Qumica Fsica
Cachimbo Mo de amigo Tronco de conteno

Dados Vitais
Temperatura retal: Pulso: indicador fiel da dor, acima de 80 bat/min representa condio severa. Respirao: Acompanha acelerao cardaca e pulso. Colorao das mucosas conjuntiva, oral e vulvar(rosa claro, vermelho escuro, tijolo e azul)

Tempo de refil capilar


Presso digital na gengiva 1 a 2 seg, acima de 4 seg indica insulto grave ao sist cardio vascular Presso arterial: Diurese: Presena junto com normal TRC, significa normalizao da perfuso capilar e saida do choque. Tugor cutneo

Sede e apetite, qdo presentes representam quadro leve a moderado. Evacuao

Avaliao do animal com clica


Palpao Retal Como proceder Avaliao de fezes Mucosa retal Anis inguinais nos machos Deve fazer parte da rotina

Avaliao do animal com clica


Inspeo Inicial: Sinais Cardinais BPM, FR, TPC, Mucosas T Avaliao da peristalse-freqncia e tipo Avaliao do contorno abdominal, edema e massas Avaliao dos sinais

Avaliao do animal com clica


Abdominocentese (Paracentese abdominal) Composio do lquido peritoneal determinada pela condio dos rgos que so por ele banhados. Indicada em cavalos com histrico de dor aguda ou recorrente, perda de peso crnica ou diarria crnica Local da puno, preparao cuidados

Avaliao do animal com clica

Avaliao do animal com clica


Lquido amarelo claro Normal Amarelo claro compactao simples Necrose (ruptura): marrom alaranjado com fezes Enterite proximal: Avermelhado

Importante ressaltar que o resultado da abdominocentese raramente poder ser usado isoladamente para predizer quando o tratamento cirurgico necessrio.
Singer and Smith. Equine Veterinary Education 2002

Implicaes da paracentese abdominal


Intestinos delgado ou grosso distendido
Maior risco de ocorrer a enterocentese

USD como guia

Fluido peritoneal normal (amarelado) Fluido peritoneal serosanguinolento


Indicativo de isquemia Fluido turvo (celulas brancas, inflamao ou infeco

Avaliao do animal com clica


Testes adicionais Hematcrito e ptn total Hidratao Deteriorao Prognstico

Avaliao do animal com clica


Indicativo de cirurgia Atitude- deprimido/incontrolvel Dor severa/progressiva/duradoura Peristalse paralisada (leo paraltico) Refluxo naso gstrico Resposta terapia

Patologias
1- Espasmo de esfago
Contrao dolorosa do esfago, sem propulso Evidencia-se por crises durante a alimentao e inquietao do animal Eliminao de contedo atravs da boca e narinas . palpao esfago encontra-se endurecido e dolorido Dor esternal

Diagnstico:
Baseia-se nos dados de anamnese, nos sintomas da obstruo do esfago, passagem de sonda naso gstrica Prognstico bom excluda a ocorrncia de aspirao de alimento para o pulmo.

Tratamento espasmolticos Desfazer a massa com sonda. Tranquilizantes Antagonistas do clcio (relaxa musc. Lisa) Manejo
Evitar estresse nas refeies Dividir refeies durante o dia Alimentos umidecidos

2- Dilatao gstrica aguda


Preenchimento excessivo do estmago por alimento. Pode ser primria qdo animal ingeri volumes de rao ou volumoso com ingesto de gua sucessivamente. Ocorre espasmo do piloro retardando a passagem do alimento

A DGA secundria ocorre por obstruo mecnica do ID e mais raramente do IG. Sintomatologia clnica: animais tombam, posio de co sentado, pode ocorrer refluxo pelas narinas. Repirao acelerada, sudorese, mucosas cianticas, pulso rpido, peristaltismo reduzido ou ausente

Bao deslocado caudalmente. Possvel eliminao de gases e do contedo lquido via sonda nasogstrica. Diagnstico pela anamnese e exame clnico Prognstico: se o animal no for prontamente atendido, ruptura de estmago

Tratamento:
Passagem de sonda naso-gstrica Lavagem gstrica Analgsicos e anticidos Profilaxia: Observao das regras alimentares (manejo zootcnico).

Gastrite
Inflamao da mucosa gstrica. Com maior freqncia a gastrite catarral, e mais raramente a hemorrgica. Aguda: diminuio ou ausncia de apetite, apatia, ptialismo e bruxismo Correo da alimentao e dentio do animal

Tratamento
Ranitidina:
Antagonista do receptor H2 Age antagonizando ao da histamina Inibe a secreo basal de cido gstrico Reduz tanto o volume quanto o contedo de cido e de pepsina da secreo

Omeprazol
Inibidor da bomba de prtons
Reduz a concentrao de hidrognio no lmen gstrico (aumentando o ph)

Pouco solvel em gua Possui interao com cetoconazol e itraconazol

Sucralfato
Antiulceroso

Espasmo Intestinal
Contrao tnica involuntria da tnica muscular e alas intestinais isoladas, dor e secrees anormais. Distrbio neuro vegetativo so S.N. simptico. Sintomatologia: Olha p abdome, pateia o cho, defecao, gases, mico, aumento do pulso, respirao.

So as possveis intussuscepo e volvo intestinal.

Tto / Profilaxia
Controle da dor Uso de espasmolticos (antiespasmdicos
Buscopan ( Butilbrometo hioscina)

Hidratao Lavagem gstrica repetidas vezes Dietas leves Profilaxia: Observo das regras alimentares.

Prognstico de bom a reservado Tto: Espasmolticos e analgsicos

Meteorismo / Timpanismo
Coleo de gases no intestino, geralmente observado no clon maior e ceco. Etiologia: Alimentos fermentveis ou estragados e na ingesto de grande quantidade de massa verde. Ocorre secundariamente na alterao de trnsito e na atonia intestinal.

Sintomatologia: Crises de dor, peridicas e depois constantes.


Mucosas congestas at cianticas, dispnia. Pulso acelerado, Abdome distendido e percusso som timpnico, peristaltismo pode estar aumentado inicialmente, ausentando-se. Exame retal revela meteorismo local ou geral do intestino. Morte por parada cardaca ou ruptura de ala.

Diagnstico diferencial: meteorismo simples de toro de ala intestinal Tto: Sonda naso gstrica e lavagem para estimular peristaltismo. Movimentao do animal Analgsicos Puno cecal (Tiflocentese) + Antibioticoterapia

Complicaes da tiflocentese
Peritonites

Jejuno Duodenite proximal ou enterite proximal / enterite anterior


Inflamao parte proximal do ID Acmulo de fluidos no estmago e ID Copioso refluxo gstrico, distenso gstrica Distenso intestinal, Taquicardia Decrscimo ou ausncia de sons intestinais

Fisiopatologia
Fatores desconhecidos Sugeri-se processos inflamatrios causando estase gstrica e intestinal cranialmente Processo inflamatrio causando efeitos deletrios
Na motilidade intestinal Mecanismos de transporte Funo das mucosas alteradas

Sinais Clnicos
Presena de grandes volumes de refluxo vermelho/marron atravs da sonda. Frequncia cardaca aumentada
60 bat por min 80 a 100 bat/min em casos severos

Laminite em 30 % dos casos

tratamento
Descompresso gstrica Fluidoterapia (soluo de ringer lactato e fisiolgica calculadas em funo das taxas de manuteno e reposio hdrica dos animais) AINes (fenil 4,4 mg / kg IV BID), Cox seletivos; opiides; Antiendotxicos (flunixin meglumina 0,25 mg/ kg bid) Estimulantes da motilidade intestinal (metoclorpramida 0,02 mg/kg/hr IM) Antibiticos penicilina + Aminoglicosdeo Jejum alimentar e hdrico Alimentao parenteral (soluo de glicose)

Metoclopramida
Classe das benzamidas
Possuem atividades colinomimtica (estimula receptores da acetilcolina muscarnico ou nicotnico) Atividade antidopaminrgica (central e perifericamente) melhora esvaziamento gstrico, aumenta motilidade e trnsito GI. Estimulam atividade em receptores de serotonina,

Lidocana:
Atua reduzindo a inibio simptica Efeitos estimuladores diretos sobre a musculatura lisa intestinal. Droga pr cintica tto ileo paraltico Efeitos analgsicos Diminui inflamao preserva integridade microvascular Bolus 1,3 mg / kg infuso continua 0,05 mg/kg/min por 24-72 hs

Impactao Primria do Intestino Grosso (compactao)


Estagnao do bolo fecal no IG (ceco, flexura Pelvina, incio do colon menor) Etiologia:arraoamento prolongado e com volumosos de baixa qualidade
Predisposio pela ausncia de exerccios, exausto, deficincia mineral, acesso irregular e restrito gua.

Sintomatologia:
Gradualmente, dores fracas, peridicas e duram alguns dias.
Distenso do IG provoca contrao reflexa dos segmentos impactados do intestino gerando dor.

Animais se deitam com cuidado, olham o abdome, assumem posio de mico.


Resulta em dor abdominal discreta a moderada

Eliminao de fezes rara e em pequenas quantidades, ou cessa por completo. Raramente ocorre isquemia na impactao primria, porm enfraquece a parede e pode romper.

Presena de muco nas fezes Frequencia cardaca discretamente aumentada nos momentos de dor. Diminuio dos borborigmos abdominais Motilidade progressiva ausente / diminuda Sinais de desidratao aparecem aps perodo de anorexia. Avaliao hematolgica pode revelar hemoconcentrao

Tto: repetidas lavagens gtricas AINEs flunixim meglumine


0,25 mg/kg a 0,5 mg/Kg 3 ou 4 x ao dia

Fluidoterapia enteral Fluidoterapia endovenosa (4 a 10 ml/kg/hr) durante 24 a 48 horas Xilazina inibe contrao do clon e hidrata material compactado Uso de laxantes Catrticos salinos sulfato de magnsio 0,1 mg/kg em 2 a 4 litros por sonda naso gstrica Cirurgia nos casos no reativos. Profilaxia: Observar as regras de alimentao

Obliterao por enterlitos


So concrees intestinais, mineralizadas que se encontram no lmen intestinal. Obstruo luminal do instestino grosso compostos por fosfato de magnsio-amnio (estruvita) Maior incidncia em cavalos rabes Maior concentrao proteica em fenos de alfafa. Centro de incio, precipitando amnia, sais fosfato,

Locais mais comuns so estreitamento como flexura pelvica, clon transverso e colon menor. Etiologia:
Alterao no metabolismo mineral Ingesto de desencadeante, ex. Plos, corpos estranhos

Curso intermitente por longos perodos Sintomatologia clnica:


nem sempre so descobertos, eventualmente no clon transverso Sinais parecidos com coprostase (=compactao) Dores intermitentes,

Diagnstico: Exame retal, e qdo possvel pela sintomatologia clnica com dvidas no diagnstico. Prognstico: Bom para remoo cirrgica, esporadicamente remoo pelo reto. Tto: Na maioria dos casos a remoo cirrgica.

Volvulo
obstruo intestinal devido a toro dos intestinos envolvendo mensentrio. Etiologia:Ocorre aps exerccio violento, salto, rolando pelo cho. A migrao da larva de strongylus parece ter papel importante na etiologia Superestiulao de estruturas nervosas, aumentado peristaltismo.

Sintomatologia clnica:
Clicas suaves inicialmente, seguidas de fortes dores incontrolveis Hiperemia de conjuntiva Aumento da temperatura Acelerao do pulso e respirao Cessam peristaltismo e defecao Pode haver refluxo gstrico por ocluso do trnsito intestinal

Prognstico: Reservado mesmo para a correo cirrgica, Leso isqumica instala-se rapidamente Tto:
Analgsicos narcticos Drenagem do refluxo gstrico Tentativa de desfazer rolando o animal (duvidoso) Tto cirrgico precoce

Endotoxemia
Lipopolissacardeos (LPS)
Glicolipdeo estrutural da parede celular Molcula de LPS potente estimulante inflamatrio e imunolgico Sepse gran negativa secundria a distrbios GI

Etiologia
Rpida multiplicao bacteriana ou bacterilise Endotoxemia associada a vrios distrbios GI
Inflamao da mucosa, necrose de entercitos, perda da barreira epitelial, obstrues estrangulantes

Falha nos mecanismos de defesa:


Facilitam a invaso e proliferao bacteriana

Sintomas clinicos da endotoxemia


Depresso Febre Taquicardia Taquipnia Dor abdominal Evidentes dficits de perfuso

Alteraes hematolgicas
Neutropenia nos estgios iniciais pela marginalizao vascular. Hiperproteinemia precocemente durante a endotoxemia
Nveis proteicos podem diminuir com perdas intestinais

Tratamento
Estabelecimento da perfuso tecidual Controle da resposta inflamatria Eliminao da fonte de endotoxinas Sustentao geral do paciente

Manejo ps operatrio de paciente com volvulo de colon maior


Maioria dos pacientes no apresentam linhas visveis de demarcao entre reas viveis e no viveis Durao da clica um fator determinante Exames laboratoriais e clinicos na determinao do prognstico
Frequncia cardaca, febre Hematcrito, glicose, creatinina,

Consideraes gerais
Enterotomia , resseco e anastomose devem ser monitoradas de perto
Enterotoxemia (ileus, taquicardia > 80 BPM,taquipnia,febre,membranas mucosas congestas, hematcrito alto) Necrose isqumica diarria Dor abdominal, distenso

Examinao fsica
Atitude, apetite, dor e

Manejo clnico da Clica


Descompresso:
Estmago distendido ou intestino Intubao nasogstrica- refluxo Enterocentese = Timpanismo

Controle da dor: Sensibilizao das vias finais a dor artravs dos eicosanides (PG E2 e I2)
durante dilatao de alas Isquemia e Imflamao

Fenilbutazona- 2,2 a 4,4 mg/kg 12-24 hs


Mais usado em problemas msculo esquelticas

Flunixim Meglumine- 0,25 a 1,1 mg/kg 6 a 8 hs Mais efetivo nas doenas abdominais, bloqueio de tromboxano e PGI2 por 8 a 12 hs

Sedativos/analgsicos Xilazina 1 mg/kg iv Opiide/Analgsicos


Butorfanol 0,05 a 0,1 mg/kg IV ou IM

Ketoprofen: Similar ao flunixim, menor dano estomacal

Alfa 2 agonistas:
Potentes analgsicos, causam relaxamento muscular e sedao Xilazina e detomidina causam bradicardia Diminuem a motilidade jejuno e intestino grosso

Espasmolticos:
Hyoscina causa bom relaxamento do reto, porm cuidado com timpanismo secundrio.

Manejo clnico da Clica


Laxantes Estimulantes da peristalse Fluidoterapia/Hidratao enteral

Cavalos idosos (> 16 anos) comumente sofrem estrangulao do IDd por lipoma pedunculado Encarceramento no foramen epiplico media de idade de 9,6 anos Cavalos idosos predispostos compactao, possivelmente por pobre dentio e motilidade intestinal alterada.

Deslocamento dorsal a direita do clon maior ocorre mais frequentemente em cavalos de 4 a 10 anos Causa mais comum de clica em neonatos uroperitonio, compactao por mecnio, intussussepo e enteocolite em potros mais velhos. Regies arenosas provocando enterolitases

Sinais de desidratao de no mnimo 5% cavalo de 450 kg receber 22,5 litros Perdas de 12% d peso vivo animal se apresenta moribundo Perfuso pode ser avaliada pela temperatura da pele nas extremidades. Extremidades frias est associado com pobre perfusao perifrica