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Revue Esprit, novembre 2011, p.

54-73

A psiquiatria biolgica: uma bolha especulativa?


Por Franois Gonon1
O discurso da psiquiatria biolgica afirma que todos os transtornos mentais podem e devem ser compreendidos como doenas do crebro. Evidentemente, h casos em que sintomas de aparncia psiquitrica tm causas cerebrais identificveis e tratveis. Por exemplo, um tumor hipofisrio pode desencadear sintomas de uma depresso bipolar. Os progressos da neurobiologia, da imagem cerebral e da neurocirurgia permitem tratar esses casos que pareciam ser de carter psiquitrico e parecem agora ser de cunho neurolgico. Pode-se deduzir da que num futuro prximo, todos os transtornos psiquitricos podero ser descritos em termos neurolgicos, e depois cuidados com base nesses novos conhecimentos? Se esta ambio tivesse fundamento, a psiquiatria biolgica representaria efetivamente uma ruptura epistemolgica na histria da psiquiatria. Para que fosse assim, seria necessrio poder constatar uma contribuio substancial da neurobiologia prtica psiquitrica ou, ao menos, uma perspectiva realista de tal contribuio no que concerne aos transtornos mentais mais frequentes. A primeira parte deste texto apresenta as dvidas que os reconhecidos experts da psiquiatria biolgica exprimem atualmente nas maiores revistas americanas a respeito dessa ambio. Inmeras contribuies, que no so mutuamente exclusivas, permitem apreender as causas dos transtornos mentais: neurobiologia, psicologia e sociologia. Entretanto, segundo um recente estudo americano (1), o grande pblico adere cada vez mais a uma concepo exclusivamente neurobiolgica dos transtornos mentais. O jornalista Ethan Watters escreveu recentemente no The New York Times um longo artigo em que mostra que a psiquiatria americana tende a impor ao resto do mundo sua concepo estreitamente neurobiolgica das doenas mentais (2). Entretanto, salienta que esta difuso no se deve ao sucesso da psiquiatria americana: o nmero de pacientes no diminuiu nos Estados Unidos, ao contrrio. O discurso que privilegia a concepo neurobiolgica dos transtornos mentais parece, portanto, evoluir independentemente dos progressos da neurobiologia. Daniel Luchins foi durante muito tempo a primeira autoridade mdica em psiquiatria clnica no Estado de Illinois. Segundo ele, esse discurso reducionista s serve para evacuar as questes sociais e para deixar de lado as medidas de preveno dos transtornos mentais mais frequentes (3). Em seguida nos interrogaremos sobre os modos de produo desse discurso, sobre suas consequncias sociais e sua interpretao sociolgica.

Neurobiologista, diretor de pesquisa CNRS no instituto das doenas neurodegenerativas, universidade de Bordeaux. Este texto, entre outros, apoia-se em estudos realizados pelo autor e seus colaboradores, com o apoio do CNRS, da regio Aquitaine e do instituto de cincias da comunicao do CNRS. Entretanto, as opinies expressas aqui so do autor. Contato: franois.gonon@u-bordeaux2.fr

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AS INTERROGAES DA PSIQUIATRIA BIOLGICA Da esperana dvida A classificao das doenas mentais proposta pela Associao Psiquitrica Americana (APA), em 1980, no Manual diagnstico dos transtornos mentais (DSM-3),havia rompido com as classificaes precedentes, pois ela se considerava a-terica, a fim de melhorar a confiabilidade e a validade dos diagnsticos. Tratava-se tambm de facilitar as pesquisas biolgicas e clnicas, definindo grupos homogneos de pacientes. A finalidade seria fazer a psiquiatria entrar no campo da medicina cientfica, elaborando uma neuropatologia, ligando causalmente disfunes neurobiolgicos a transtornos mentais. Na poca, essa esperana poderia parecer razovel: as neurocincias j tinham alcanado resultados em neurologia (por exemplo, o tratamento da doena de Parkinson) e a descoberta de medicamentos psicotrpicos eficazes, oriunda de observaes clnicas fortuitas, mostrava que era possvel agir no funcionamento cerebral com a ajuda de uma qumica apropriada. Trinta anos mais tarde, a esperana d lugar dvida. Num artigo publicado em 12 de fevereiro de 2010, pela clebre revista Science, dois redatores escrevem: Quando a primeira conferncia de preparao do DSM-5 aconteceu em 1999, os participantes estavam convencidos de que logo seria possvel sustentar o diagnstico de inmeros transtornos mentais por indicadores biolgicos, tais como testes genticos ou observaes por imagens cerebrais. Enquanto a redao do DSM-5 estava em curso, os responsveis pela APA reconheceram que nenhum indicador biolgico era suficientemente confivel para merecer figurar nesta nova verso (4). Vrios artigos que apareceram recentemente nas maiores revistas cientficas americanas desenvolveram a mesma constatao. Ainda mais radicalmente, num artigo de 19 de maro de 2010, a revista Science retoma uma nova iniciativa do National Institute of Mental Health (NIMH), o principal organismo americano de pesquisa em psiquiatria biolgica (5). O NIMH prope financiar pesquisas fora do DSM, a fim de mudar a maneira pela qual os pesquisadores estudam os transtornos mentais, porque, segundo Steven Hyman, antigo diretor do NIMH, a classificao desses transtornos segundo o DSM impediu a pesquisa. Os avanos em matria de medicamentos psicotrpicos foram tambm decepcionantes. No nmero de outubro de 2010 da revista Nature Neuroscience, Steven Hyman e Eric Nestler, outro importante nome na psiquiatria americana, escreveram: os alvos moleculares das principais classes de medicamentos psicotrpicos atualmente disponveis foram definidos a partir de medicamentos descobertos nos anos 1960, como resultado de observaes clnicas (6). A constatao atual , portanto, clara: as pesquisas em neurocincias no atingiram nem o estabelecimento de indicadores biolgicos para o diagnstico das doenas psiquitricas, nem a descoberta de novas classes de medicamentos psicotrpicos. As incertezas da gentica Num editorial publicado em 12 de outubro de 1990 na revista Science, podia-se ler: A esquizofrenia e as outras doenas psiquitricas tm, provavelmente, uma origem poligentica. A sequncia do genoma humano ser uma ferramenta essencial para compreender essas doenas. No entanto, se esta sequncia foi atingida mais rpido que o previsto, a anlise do genoma inteiro de quase setecentos e cinquenta esquizofrnicos no foi suficiente para evidenciar anomalias genticas (7).No encontrou nem mesmo o gene defeituoso, identificado, entretanto, numa famlia escocesa. Para os transtornos mais frequentes, como o dficit de ateno com hiperatividade (TDAH), os estudos iniciais nos anos 1990 haviam trazido resultados encorajadores, mas que no foram confirmados.

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Atualmente, o rpido desenvolvimento das tecnologias genticas e o alistamento de milhares de pacientes chegam constatao inversa: os efeitos genticos se mostram cada vez mais fracos. Como disse Sonuga-Barke, um dos lderes da psiquiatria infantil inglesa, mesmo os defensores mais ferrenhos de uma viso gentica determinista revem suas concepes e aceitam um papel central do ambiente no desenvolvimento dos transtornos mentais (8). Enfim, foram identificadas somente algumas anomalias genticas, cujas alteraes explicam apenas uma pequena porcentagem de casos e unicamente em relao aos transtornos psiquitricos mais severos: autismo, esquizofrenia, retardo mental e transtorno bipolar de tipo I ( isto , com episdio manaco necessitando de hospitalizao). De fato, a porcentagem de casos explicados por anomalias genticas mais elevado para o autismo, e no mais que 5%. Excetuando esses raros casos de relao causal, a gentica s identificou fatores de risco, que so sempre fracos. A contribuio dessas observaes, tanto do ponto de vista do diagnstico, quanto da pesquisa de novos tratamentos , portanto, limitada (9). Alguns desses recentes estudos genticos foram publicados em revistas cientficas muito importantes. As mdias os apresentaram, portanto, como descobertas de primeiro plano. ento curioso constatar que esses estudos famosos apoiam-se frequentemente nos mais antigos, mostrando que o transtorno psiquitrico em questo fortemente hereditrio. evidente, h muito tempo, que os transtornos psiquitricos so mais frequentes em algumas famlias. Os estudos comparando gmeos idnticos e fraternos permitem medir a hereditariedade de um transtorno. Segundo a maior parte desses estudos, a hereditariedade parece bastante forte em psiquiatria: de 35% para a depresso unipolar, at 70-90% para o autismo e a esquizofrenia (10). Entretanto, uma hereditariedade elevada no implica necessariamente numa causa gentica. Com efeito, os estudos de hereditariedade no podem distinguir entre puros efeitos de genes e interaes entre genes e ambiente, o que explica o fato de que inmeras doenas microbianas como a tuberculose, apresentarem igualmente uma hereditariedade de 70 a 80% (11). Por uma hierarquizao dos transtornos mentais As doenas mentais muito invalidantes (autismo, esquizofrenia, retardo mental) afetam, cada uma, apenas menos de 1% da populao, sem grande diferena entre uma cultura e outra (12). Sua hereditariedade forte, defeitos genticos j explicam alguns casos e as mutaes de novo(?)desempenham um papel, uma vez que sua prevalncia aumenta com a idade do pai. provvel, portanto, que a contribuio de defeitos genticos na sua etiologia seja substancial.Ao contrrio, a prevalncia dos transtornos mais frequentes varia de acordo com as culturas. Por exemplo, os transtornos de humor parecem duas ou trs vezes mais frequentes na Frana e nos Estados Unidos do que na Itlia e no Japo (13). Os fatores ambientais influenciam fortemente o aparecimento desses transtornos. Por exemplo, a depresso, como os transtornos ansiosos, so mais frequentes em famlias de baixa renda. Os genes s contribuem eventualmente para sua etiologia em interao com o ambiente (14). Tais consideraes levaram Rudolph Uher a distinguir entre doenas muito invalidantes, pouco frequentes e com forte componente gentico provvel, por um lado, e transtornos frequentes com forte componente ambiental, por outro (15). Neste segundo grupo, a maioria dos pacientes sofrem de inmeros transtornos (p.ex. depresso e ansiedade). portanto, muito difcil estabelecer grupos de pacientes homogneos, o que complica muito a pesquisa de desfuncionamentos neurobiolgicos associados a um transtorno especfico. Ainda, evidente que um estado cronicamente hiperativo, depressivo e ansioso afeta inmeras redes neuronais, para no dizer todo o crebro. No estado atual dos conhecimentos parece ilusrio, portanto, esperar descobrir um alvo molecular especificamente responsvel pelos transtornos frequentes.

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Para as doenas psiquitricas graves, os medicamentos psicotrpicos descobertos nos anos 1950 e 1960 representaram um progresso maior. Em compensao, os tratamentos medicamentosos so pouco eficazes a longo prazo para os transtornos frequentes. Por exemplo, os psico-estimulantes so eficazes a curto prazo para aliviar os sintomas de hiperatividade (TDAH), mas no protegem contra os riscos associados de delinquncia, de toxicomania, de fracasso escolar, que so mais elevados (duas a quatro vezes) em crianas que sofrem de TDAH (16). Da mesma forma, aps um tratamento com antidepressivos, a taxa de recada da ordem de 70% (17) e a diferena com um tratamento de placebo s fracamente significativa nos casos de depresses mais severas (18). Em compensao, as psicoterapias so consideradas como eficazes nos Estados Unidos (19), incluindo as que se referem psicanlise (20). Os progressos da epigentica A ao dos genes na atividade celular no depende somente da sequncia de DNA. O DNA programa a sntese das protenas, mas a intensidade dessa transcrio da informao gentica influenciada por inmeros fatores ambientais. A epigentica consiste em estudar as alteraes de atividade dos genes que no so devidas a variaes da sequncia de DNA. Procura mecanismos moleculares que explicam que um fator ambiental, por exemplo, um maltrato severo na infncia, pode desencadear modificaes da atividade gnica, profundas, durveis e s vezes transmissveis gerao seguinte. No campo das neurocincias, os estudos de epigentica esto em pleno desenvolvimento: o nmero de artigos aumentou dez vezes entre 2000 e 2010. Entretanto, os artigos de Victor Denenberg haviam mostrado, desde 1963, que o comportamento de ratos adultos podia ser influenciado pelas experincias vividas por sua me durante os primeiros dias (21). Trabalhos mais recentes confirmaram que a qualidade dos cuidados fornecidos pela me aos seus ratinhos influencia o comportamento deles na idade adulta e mostraram que inmeros parmetros neurobiolgicos, como a resposta hormonal ao estresse, so tambm afetados de forma durvel por esta qualidade de cuidados (22). Os efeitos do ambiente precoce so exercidos tanto de forma negativa quanto positiva:cuidados maternos de melhor qualidade ou ento estresses moderados nos primeiros dias favorecem no animal adulto a sociabilidade e a resilincia ao estresse (23). Os mecanismos moleculares correlatos a essas modificaes epigenticas, como a metilao dos genes, comeam a ser descritos no animal mas tambm no homem. Por exemplo, o exame do gene codificante para a criao de um receptor dos hormnios glucocorticides, num grupo de homens mortos por suicdio mostrou uma maior metilao desse gene e uma baixa de sua atividade naqueles que haviam sido severamente maltratados na sua infncia (24). Num artigo de sntese assinado por Eric Nestler, Thomas Insel (o atual diretor do NIMH) e outros grandes nomes da psiquiatria americana, os autores salientam que os estudos epigenticos comeam a revelar as bases biolgicas do que era conhecido h muito tempo pelos clnicos: as experincias precoces condicionam a sade mental dos adultos (25). Aps trs dcadas decepcionantes de pesquisa das causas genticas dos transtornos psiquitricos, o novo eixo de pesquisa da psiquiatria biolgica tem o mrito de remeter para o primeiro plano da cena os fatores de risco ambientais dos perodos pr e ps natais. Assim, os estudos epidemiolgicos que colocaram em evidncia os fatores de riscos sociais e econmicos recobram crdito, assim como as aes preventivas dirigidas a crianas pequenas e seus pais. Um notvel artigo, publicado em setembro de 2010 na importante revista Nature Reviews Neuroscience, discute a ligao entre pobreza e sade mental, a partir de uma grande diversidade de estudos (sociologia, economia, psicologia, psiquiatria e neurobiologia). Os autores concluem: Em consequncia, deveria ser dada a prioridade s polticas e programas

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que reduzam o estresse parental, aumentem o bem estar emocional dos pais e lhes assegurem recursos materiais suficientes (26). Para Nestler, Insel e seus co-autores, as novas tecnologias permitiro sem dvida, num futuro prximo, identificar novos grupos de genes e mecanismos epigenticos implicados no desenvolvimento das doenas psiquitricas, o que levar descoberta de novos alvos teraputicos (27). Este belo otimismo temperado por Greg Miller, redator da revista Science (28). Primeiramente, o caminho entre a observao das correlaes pontuais e a decodificao das cadeias causais ser certamente muito longa porque as metilaes e outras alteraes de expresso gnica se produzem simultaneamente em inmeros genes. Em segundo lugar, o que pode ser observado no animal em situao experimentalmente controlada no ser to facilmente observvel no homem em condio natural. Miller assinala que inmeros grupos despenderam muito esforo e dinheiro em pesquisas no homem, sem encontrar resultado positivo. Termina seu artigo citando a exasperao de Darlene Francis, uma das pioneiras da epigentica, em relao a essas pessoas que, a partir de algumas observaes no animal, deduzem da que a metilao [dos genes] seria agora a causa e a soluo de uma gama de problemas existenciais (29). As promessas da psiquiatria biolgica: tentativa de avaliao No nmero do 16 de outubro de 2008 da revista Nature, Steven Hyman intitulou seu artigo: Um brilho de esperana para os transtornos neuropsiquitricos (30). O artigo comea pelas constataes j apresentadas acima: Nenhum novo alvo farmacolgico, nenhum mecanismo teraputico novo foi descoberto h quarenta anos. Steven Hyman v, portanto, uma luz de esperana na identificao de algumas alteraes gnicas que expliquem alguns casos raros de transtornos bipolares, da esquizofrenia e, menos raramente, do autismo (5% dos casos). Reconhece que o caminho ser longo entre os primeiros resultados e o estabelecimento de eventuais teraputicas. Pode-se concordar com ele, quando ele espera progressos significativos no que concerne neuropatologia de certos casos de autismo, de esquizofrenia e de retardo mental. Mas seu otimismo parece ir longe demais quando estende ao conjunto dos transtornos psiquitricos. Para dar uma ideia das dificuldades, pode ser interessante considerar o avano das pesquisas concernentes dor fsica. A qualidade antilgica dos opiceos conhecida desde a Antiguidade. Entretanto, as dores crnicas possuem problemas considerveis, que os atuais medicamentos opiceos resolvem mal. A descoberta, em 1975, das redes de neurnios com opiceos endgenos havia levantado grandes esperanas e alguns autores haviam ento previsto a rpida descoberta de novos medicamentos mais eficazes (31).No h nada ainda, infelizmente,e os pesquisadores apenas comeam a compreender por que: a percepo dolorosa resultaria da atividade de pelo menos dois sistemas neuronais antagnicos. A estimulao dos receptores aos opiceos endgenos pelos antilgicos alivia, a curto prazo, a dor mas desregula o sistema pro-lgico que coloca em jogo outros peptdeos ainda mal conhecidos (32). evidente que inmeros circuitos neuronais esto simultaneamente implicados nos transtornos mentais, considerando a os mais frequentes. Por exemplo, o TDAH no se resume, contrariamente ao que sempre dito, a um dficit de dopamina: inmeras redes corticais parecem implicadas nesse transtorno (33). Uma vez que trinta e cinco anos de intensas pesquisas no permitiram neurobiologia da dor alcanar novos tratamentos, avalia-se ainda os caminhos a percorrer, no que se refere aos transtornos mentais mais correntes e que so, sem dvida, os mais complexos. Outra maneira de avaliar a credibilidade das promessas da psiquiatria biolgica consiste em compar-las s que foram feitas no campo do cncer. Quando o presidente Kennedy lanou, em 1961, o projeto Apollo, de conquista da lua, o desafio tecnolgico era

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considervel.No entanto, oito anos e vinte e cinco mil dlares foram suficientes para alcanar. Seguindo este exemplo, o presidente Nixon lanou, em 1971, a cruzada contra o cncer, com a ambio de vencer este mal em uma dcada. Quarenta anos mais tarde, e apesar de cem mil dlares em despesas com pesquisas s nos Estados Unidos, os progressos foram mais lentos do que o esperado (34). Foram realizados maiores avanos apenas para alguns tipos de cnceres (p.ex.,leucemia da criana). Em termos de populao, a diminuio da mortalidade resultou sobretudo da preveno (p.ex., luta contra o tabagismo) e da deteco precoce. A biologia dos cnceres parece hoje muito complexa e multifatorial e ningum pode dizer quando a pesquisa alcanar inovaes teraputicas radicais. A complexidade do crebro humano tal que os desafios enfrentados pela psiquiatria biolgica ultrapassam muito provavelmente os da biologia dos cnceres. As dificuldades identificadas por Steven Hyman referem-se ausncia de marcador biolgico, fraqueza dos modelos animais e complexidade da gentica das doenas mentais (35). Por enquanto, a maior parte das pesquisas tentaram estabelecer uma relao causal entre pares de observaes, por exemplo, um gene e uma patologia. Segundo John Sadler, este passo da gentica molecular tem pouca chance de atingir a descoberta de novos tratamentos (36). Como para a pesquisa sobre o cncer, uma mudana de paradigma se impe. Ser preciso desenvolver novos conceitos e ferramentas de clculos poderosas para dar conta da complexidade e do carter multifatorial das doenas mentais. O discurso da psiquiatria biolgica e suas consequncias Se todos os lderes da psiquiatria biolgica reconhecem que por enquanto a pesquisa neurobiolgica tem pouco contribudo para a prtica psiquitrica, a maior parte continua a predizer progressos importantes num futuro prximo. Esta retrica da promessa comea a ser criticada. Um artigo publicado em 18 de fevereiro de 2011, na revista Science, fala de bolha genmicae critica a inflao de promessas irrealistas na literatura cientfica concernente aos determinantes genticos das doenas (37). A retrica da promessa em psiquiatria biolgica coloca trs questes: como esse discurso abusivo produzido, tem ele um impacto no pblico e quais so as suas consequncias sociais? A deformao das concluses na literatura cientfica Os pesquisadores constatam que frequentemente existe uma distncia considervel entre as observaes neurobiolgicas e as concluses abusivas tiradas pelas mdias. Ficam indignados com a falta de profissionalismo dos jornalistas. Entretanto, um exame meticuloso mostra que os neurobiologistas contribuem para esta deformao da mensagem, uma vez que ela aparece primeiro no prprio cerne de inmeros artigos cientficos. Distinguimos trs tipos de deformaes que estudamos no quadro de uma anlise da literatura relativa neurobiologia da hiperatividade (TDAH (38)). O primeiro tipo, felizmente raro, consiste em incoerncias flagrantes entre resultados e concluses. No segundo tipo, uma concluso forte afirmada no resumo, omitindo-se mencionar tambm os dados que relativizam o alcance da concluso. Para ilustrar esta deformao, analisamos o conjunto dos resumos que mencionam uma associao significativa entre o TDAH e os alelos do gene codificante para o receptor D4 da dopamina. Segundo as meta-anlises recentes, esta associao estatisticamente significativa, mas confere um fraco risco: 23% das crianas que sofrem de TDAH so portadoras do alelo 7-R, mas igualmente 17% das crianas saudveis. Entre os resumos que afirmam uma associao muito forte, 80% omitem mencionar que ela confere um risco fraco. No preciso se espantar ainda que, em certos textos escritos para o grande pblico, o gene receptor D4 esteja presente como um marcador biolgico do TDAH (39).

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O terceiro tipo de deformao consiste em afirmar de maneira abusiva que os resultados de estudos pr-clnicos abrem novos caminhos teraputicos. Para quantificar este vis, analisamos o conjunto dos estudos, realizados em camundongo,relacionado com TDAH (40). Consideramos que as perspectivas teraputicas eram abusivamente afirmadas, quando a relao entre esses camundongos e o TDAH era baseada unicamente em similitudes de comportamentos. Com efeito, o TDAH um transtorno complexo, frequentemente associado a outros transtornos (p. ex., ansiedade, depresso) e no comportamento observado no camundongo no se pode apreender essa complexidade. Nossa anlise mostra que perspectivas teraputicas eram abusivamente afirmadas em 23% dos artigos. Ainda, a frequncia dessas afirmaes abusivas aumenta com o renome do jornal. Como os artigos publicados nas revistas mais prestigiadas so os mesmos que so retomados pelas mdias, essas perspectivas teraputicas abusivas nutrem esperanas ilusrias no grande pblico. O vis da publicao Um vis muito frequente nos artigos cientficos consiste em citar, de preferncia, os estudos que esto de acordo com as hipteses dos autores. Este vis foi recentemente estudado num caso especfico: a relao entre a protena betaamilide muscular e a doena de Alzheimer. Greenberg analisou a rede de citaes concernentes a esta questo (41). Segundo esta anlise, a distoro das citaes to considervel que gera dogmas no fundamentados. Por outro lado, sabe-se h muito tempo que os resultados positivos so frequentemente muito mais publicados que os resultados negativos. Este vis particularmente evidente para os ensaios clnicos dos medicamentos tais como antidepressivos (42), mas se refere a todos os campos da biologia. Com efeito, quando vrias equipes concorrentes se interessam pela mesma questo, a primeira que encontra uma relao estatisticamente significativa entre dois acontecimentos se esforar para publicar rapidamente, ainda que as que no observaram relao significativa publicaro somente em resposta primeira publicao (43). Por exemplo, o primeiro estudo que tratava da relao entre TDAH e a taxa de expresso da protena que transporta a dopamina foi publicado em 1999 no The Lancet e mostrou um aumento de 70%dessa taxa nos pacientes (44). Os estudos ulteriores reportaram efeitos mais fracos e depois nulos (45). Um estudo longitudinal de vrias dezenas de meta anlises evidenciou a generalidade do fenmeno: o primeiro estudo publicado reporta frequentemente um efeito mais espetacular que os estudos ulteriores. (46). Do ponto de vista cientfico no nada espantoso constatar que a maioria das relaes supostas entre duas observaes no so confirmadas (47). O problema surgiu com a midiatizao: como os estudos iniciais so mais frequentemente publicados em revistas prestigiosas (48), eles so bem mais largamente midiatizados que os estudos ulteriores. Assim o pblico, compreendendo a mdicos e polticos, escuta falar dessas descobertas iniciais espetaculares, mas no informado que elas so frequentemente invalidadas ulteriormente. Um vocabulrio que se presta a confuso O prprio vocabulrio utilizado nos artigos cientficos produz interpretaes errneas. Por exemplo, podia-se ler no Le Mondede 02 de outubro de 2010 um artigo intitulado A gentica implicada na hiperatividade. Este artigo se fazia o eco de um estudo publicado em 30 de setembro de 2010 no The Lancet que observava uma maior frequncia de apagamentos e duplicaes nos cromossomos das crianas que sofriam de TDAH (49). Os autores haviam observado essas anomalias em 12% das crianas afetadas e em 7% das crianas saudveis. Como nada prova que elas foram a causa do TDAH nas crianas portadoras, tratava-se de uma pura correlao. O termo implicado, utilizado pelo jornal Le Monde, a traduo de uma dessas inmeras palavras imprecisas utilizadas to frequentemente na literatura cientfica, tais como involved (envolvido), play a role

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(desempenhar um papel) ou take part (participar). Todas essas expresses no afirmam abertamente uma ligao causal, mas sugerem sua possibilidade, ainda que os fatos observados sejam, na maioria das vezes, apenas correlaes. Essas imprecises de vocabulrio afetam a compreenso do grande pblico, mal preparado para distinguir a eventualidade de uma prova cientfica de relao causal. As consequncias sociais da distoro do discurso Um estudo em populao geral mostrou que, de 1996 a 2006, o percentual de americanos convencidos de que os transtornos mentais, tais como a depresso ou o alcoolismo, so doenas cerebrais de origem gentica, passou de 54% para 67% (50). As autoridades de sade pblica ficaram por muito tempo satisfeitas com isto, pois se supunha que esta concepo neurobiolgica diminua a estigmatizao dos pacientes. Os questionrios de campo nos Estados Unidos mostram o inverso: as pessoas que partilham desta opinio tm uma reao de rejeio mais forte em relao s doenas e so mais pessimistas quanto s possibilidades de recuperao (51). Mesmo que as pesquisas em neurocincias mais recentes permitam entrever como os fatores ambientais modificam a neurobiologia, o grande pblico parece interpretar uma base neurobiolgica de um transtorno mental excluindo causas psicolgicas ou sociais. O estabelecimento das supostas causas neurobiolgicas dessas doenas conduz a minimizar seus determinantes ambientais e a ignorar as medidas de preveno correspondentes. Por exemplo, se o TDAH considerado como uma doena devida a um dficit de dopamina, principalmente de origem gentica, no existe, portanto, ao preventiva possvel. Ora, inmeras condies ambientais so fatores de risco para o TDAH: nascimento prematuro, me adolescente, pobreza, baixo nvel de educao dos pais (52). Num nvel de vida comparvel, quanto menos igualitria uma sociedade, mais esses fatores de risco aumentam. A preveno do TDAH resulta, portanto, ao menos em parte, de escolhas polticas. A psiquiatria biolgica no contexto norte-americano O discurso reducionista da psiquiatria biolgica no o apangio da sociedade norte-americana, mas foi a que ele encontrou sua maior expresso. Para apreender as foras subjacentes a esse discurso, pode ser til coloc-lo no seu contexto. A OMS estudou em 2003 a prevalncia dos transtornos mentais em diferentes pases, graas a uma enquete na populao geral, por questionrio padronizado. Os resultados foram publicados no famoso JAMA e revelam uma prevalncia mais elevada nos Estados Unidos do que nos pases europeus (53). Esta diferena particularmente ntida se so considerados os transtornos severos que se imagina terem sido melhor identificados pelos pesquisadores. Sua prevalncia era de 7,7% nos Estados Unidos, de 2,7% na Frana e de 1,6% em mdia nos seis pases europeus (Blgica, Frana, Alemanha, Itlia, Holanda, Espanha). Dois tipos de causa poderiam contribuir para esta importante diferena de prevalncia. Primeiro, a sade mental dos americanos poderia ser realmente pior do que a dos europeus. Segundo, fatores sociais e culturais poderiam favorecer uma maior considerao mdica dos problemas psquicos nos Estados Unidos. A sade mental dos americanos est realmente pior do que a dos europeus? Para responder a esta questo, seria necessrio estabelecer outros ndices da sade mental e lig-los entre si; que eu saiba, isto no foi feito. Um ndice que merece ser mencionado o da taxa de encarceramento: em 2008 era de 7,6/1000 habitantes nos Estados Unidos, de 0,96/1000 na Frana e de 1,07/1000 para a mdia de seis pases europeus. Ora, o percentual de prisioneiros que sofrem de transtornos psiquitricos muito elevado.Segundo

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James Gilligan, professor de psiquiatria em Harvard e que trabalhou durante vinte e cinco anos nas prises americanas, o aumento da taxa de encarceramento nos Estados Unidos durante os trinta ltimos anos reflete principalmente a diminuio da oferta pblica de cuidados psiquitricos para os mais desfavorecidos (54). Outra abordagem poderia consistir em considerar as causas dos transtornos mentais. Tambm a no parece haver estudos comparando a Europa e os Estados Unidos. As reflexes que seguem s devem ser consideradas como pistas provisrias. Primeiramente, as crianas prematuras tm uma maior probabilidade de desenvolver transtornos mentais e as taxas de nascimentos prematuros mais elevada nos Estados Unidos (12,7%) do que na Europa (5 a 9% (55)). Em segundo lugar, de acordo com estudos americanos, as crianas nascidas de mes adolescentes apresentam um risco muito mais elevado de transtornos mentais (56). Ora, segundo a OMS, as taxas de nascimento por 1000 adolescentes era, em 2007, de 42 nos Estados Unidos, de 10,5 na Frana e de 9,2 para a mdia dos seis pases europeus. A diferena entre os Estados Unidos e a Europa continental ainda mais flagrante (fator 10) se forem consideradas as mes muito jovens (15-17 anos). Nos Estados Unidos, como na Frana, as mes adolescentes acumulam as seguintes desvantagens: pobreza, solido, baixo nvel educacional (57). , portanto, bem difcil saber se o risco elevado de transtornos mentais em suas crianas est intrinsecamente relacionado sua imaturidade ou sua condio scio-econmica. Ora, em terceiro lugar, nos pases ricos a pobreza aumenta o risco de transtornos mentais (58). O epidemiologista Richard Wilkinson mostrou uma relao positiva entre a magnitude das diferenas de renda e a diferena de expectativa de vida entre os mais ricos e os mais pobres, assim como a taxa de homicdio (59). Esta relao particularmente significativa quando compara os diferentes estados americanos entre si. Apoiando-se em inmeros exemplos, sustenta a ideia de que, nos pases ricos, as desigualdades excessivas produzem, nos que vivem abaixo da escala social, um forte sentimento de insegurana e de humilhao. Esta situao de estresse crnico desencadeia transtornos mentais (ansiedade, depresso, paranoia) e suas consequncias somticas (doenas cardiovasculares, etc.) que explicam assim a ligao entre pobreza relativa e fraca expectativa de vida (60). Pelas mesmas razes James Gilligan, quando era conselheiro do presidente Clinton, recomendou a diminuio das diferenas de renda como primeira medida de luta contra a violncia (61). Em suma, uma vez que as desigualdades sociais so mais marcantes nos Estados Unidos do que nos pases da Europa continental (62), podem portanto contribuir para a diferena de prevalncia dos transtornos mentais. O sofrimento psquico mais largamente medicalizado nos Estados Unidos? Vrios autores americanos denunciaram a influncia da indstria farmacutica na medicalizao excessiva do sofrimento psquico (63). Por exemplo, a revista PLoS Medicine consagrou seu nmero de abril de 2006 fabricao das doenas e, em meio a seis exemplos presentes nesse nmero, cinco vinham de um tratamento comum medicamento psicotrpico. Por outro lado, a intensidade da medicalizao depende tambm de regras sociais:nos Estados Unidos, o diagnstico de transtorno mental proporciona direitos. Por exemplo, se uma criana americana tem dificuldades escolares, tem direito a uma assistncia personalizada se tiver sido diagnosticada como sofrendo de transtorno incapacitante como o TDAH. Pode-se desde ento formular uma hiptese: a intensidade da medicalizao dos transtornos psquicos poderia depender tambm do tipo de democracia. A igualdade dos cidados inerente democracia e Franois Dubet distingue duas concepes de igualdade. Os pases anglo-saxes a pensam como uma igualdade de chances no nascimento, ainda que os pases da Europa continental encaram antes como uma igualdade dos lugares, onde a

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diferena das condies scio-econmicas aplainada pela redistribuio (64). Como o acesso das crianas desfavorecidas s classes superiores da sociedade ainda mais improvvel nos Estados Unidos do que na Europa (65), o ideal americano se choca com uma realidade cada vez mais insustentvel. A psiquiatria biolgica seria ento convocada para demonstrar que o fracasso social dos indivduos resulta de seu dficit neurobiolgico. Para sustentar minha hiptese segundo a qual trata-se a de um ponto de vista anglo-saxo, examinei a literatura cientfica concernente s duas teorias que se confrontam h muito tempo, para explicar a maior prevalncia dos transtornos mentais nas famlias de menor nvel scio-econmico. Ou as condies sociais desfavorveis geram transtornos (causao social), ou um indivduo que sofre de uma limitao mental no chaga to bem competio social e transmite essa limitao s seus filhos (seleo social). impressionante constatar que entre os 195 artigos (66) que evocam ou discutem essas teorias desde 1967, 101 emanam de equipes americanas. A contribuio dos outros pases anglo-saxes (39 artigos) ultrapassa a dos pases da Europa continental (29 artigos). preciso assinalar que as pesquisas progressivamente delimitaram os campos de validade dessas duas teorias. A segunda (seleo social) se aplicaria s doenas psiquitricas mais severas (esquizofrenia) ainda que a primeira (causao social) explicaria os transtornos frequentes (67). A psiquiatria biolgica frente aos desafios da sociedade americana No seu editorial de janeiro de 2004, Julio Licino, o redator chefe da importante revista Molecular Psychiatry, inquietava-se com o contraste entre uma pesquisa em neurocincias em plena expanso e a degradao da oferta de cuidado em sade mental nos Estados Unidos (68). Em clnicas equipadas com as tcnicas mais sofisticadas, o nmero de leitos e a durao da internao dos pacientes no cessam de diminuir, embora o sistema penal [americano] seja agora o primeiro recurso de cuidados psiquitricos (69). Particularmente, a diminuio do tempo de hospitalizao impede a avaliao dos efeitos teraputicos dos medicamentos psicotrpicos, o que to prejudicial para a qualidade dos cuidados e da formao dos alunos de psiquiatria (70) quanto para a pesquisa clnica. Como diz Franois Dubet, as desigualdades fazem mal e a poltica americana de sade mental, alm de no organizar nada, parece mesmo cheia de ameaas a longo prazo para os mais desfavorecidos. Com efeito, inmeros autores se preocuparam com o rpido aumento da prescrio de antipsicticos em crianas americanas (71). Tratava-se de 0,27% de crianas em 1993 e 1,44% em 2003. Ora, esta taxa de prescrio muito desigualmente distribuda: em 2004 era inferior a 0,9% para as crianas cujas famlias tinham meios de pagar um seguro privado, e se elevava a 4,2% naquelas cujas famlias menos favorecidas eram seguradas pelo Medicaid (72). Na Frana, essas taxas eram de 0,33% em 2004 (73). Os antipsicticos so uma classe de medicamentos destinados aos esquizofrnicos. Eles apresentam inmeros e srios efeitos secundrios, particularmente na criana: ganho de peso, diabetes, problemas motores de tipo parkinsoniano, sonolncia (74). Seus efeitos a longo prazo no desenvolvimento psquico e intelectual da criana so to mal conhecidos que sua prescrio em pediatria s foi aprovada pela autoridade reguladora americana (FDA) para raras indicaes (esquizofrenia precoce, mania, irritabilidade associada ao autismo). Trs quartos das prescries de antipsicticos, entretanto,referem-se a crianas americanas que no tm esses diagnsticos raros (75). Qual ser seu futuro? Conseguiro se assumir enquanto adultos autnomos, ou correm o risco de engrossar as filas das vtimas e dos esquecidos? H cerca de trinta anos e com a chegada de Ronald Reagan presidncia, as desigualdades sociais aumentaram muito nos Estados Unidos (76), e as taxas de encarceramento subiram mais de cinco vezes. No mesmo perodo, a oferta pblica de cuidado em sade mental e, de maneira geral, todas as ajudas sociais pblicas foram reduzidas. Estes

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fatores provavelmente contriburam para aumentar a prevalncia dos transtornos psiquitricos nos Estados Unidos, particularmente nos mais desfavorecidos. Por outro lado, apesar dos oramentos em expanso, notadamente durante a dcada do crebro, no decorrer dos anos 1990, as pesquisas em psiquiatria biolgica beneficiaram muito pouco a prtica clnica. No total, esta poltica global concernente ao cuidado e pesquisa em sade mental parece, portanto, especialmente ineficaz; e sua persistncia h trs dcadas sugere que ela menos guiada pelos fatos do que pela defesa implcita do ideal anglo-saxo que privilegia a igualdade de chances. _________________ As causas dos transtornos mentais podem ser apreendidas a partir de vrios pontos de vista, que so mutuamente exclusivos, e possui cada um sua pertinncia: neurobiolgica, psicolgica e sociolgica. Toda doena, mesmo a mais somtica, afeta o paciente de maneira nica.Com mais razo, o sofrimento psquico pode encontrar seu sentido e sua passagem somente na histria singular da pessoa. Como dizia o neurobiologista Marc Jeannerod, o paradoxo que a identidade pessoal, ainda que se encontre claramente no campo da fsica e da biologia, pertence a uma categoria de fatos que escapam da descrio objetiva e que aparecem neste ponto excludos de uma abordagem cientfica. No verdade que impossvel compreender como o sentido est enraizado no biolgico. Mas o fato de saber que ele encontra a suas razes no garante que se possa concordar com isto (77). Os promotores de uma neurobiologia reducionista afirmam a superioridade de sua abordagem porque ela seria mais cientfica. Eu contesto esta pretenso pois a psicologia e a sociologia, se so menos objetivas, no so menos racionais. Quanto sua pertinncia frente s doenas mentais e ao sofrimento psquico, a comparao com a neurobiologia no momento quase no se inclina em favor desta ltima. Retomo, portanto, por conta da psiquiatria biolgica, as recomendaes daqueles que denunciam a bolha genmica (78). Primeiramente, o financiamento da pesquisa deve respeitar um equilbrio entre cincias biolgicas e cincias humanas. Em segundo lugar so to responsveis quanto os jornalistas pela qualidade da informao recebida pelo grande pblico e devem respeitar uma tica da comunicao cientfica. Alm desta concluso, parece-me que essas reflexes poderiam nutrir dois debates mais polticos. Sade mental e modelo democrtico Para realizar o ideal de igualdade dos cidados, as democracias podem favorecer seja a igualdade de chances seja a igualdade dos lugares. Como mostrou Franois Dubet, cada opo tem suas vantagens e seus inconvenientes. Entretanto, para que a escolha possa ser assumida com conhecimento de causa, importante mensurar seus custos a longo prazo. Parece-me que a opo igualdade de chances mais patgena do ponto de vista da sade mental. Alm disto, os transtornos mentais, tendo a tendncia de serem transmitidos de uma gerao a outra, uma distncia mnima no carter patognico de uma sociedade pode ter efeitos considerveis a longo prazo.Pode-se apenas sonhar que a relao entre sade mental e sistema democrtico seja objeto de estudos sistemticos. Em todo caso, meu ponto de vista acrescenta um argumento na defesa de Franois Dubet a favor do modelo democrtico que favorece a igualdade de lugares. Com efeito, visto que a igualdade a sade, uma poltica que limita a amplitude das desigualdades sociais bem poderia ser a longo prazo a maneira de realizar a igualdade das chances (79). Para a independncia da psiquiatria em relao neurologia

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Para Jacques Hochmann, a especificidade do psiquiatra reside no fato de que ele deve confrontar, no cotidiano, trs paradoxos. Primeiro, ainda que formado em medicina somtica e esta formao necessria , a neurobiologia atual quase no o guia em sua empreitada. Em segundo lugar, ainda que para a medicina somtica a fronteira entre o doente e o saudvel seja ntida, no paciente psiquitrico, mesmo o mais louco, h sempre uma parte s, uma conscincia ao menos parcial de sua loucura. Enfim, em terceiro lugar, nas suas decises teraputicas, o psiquiatra deve preservar no somente os interesses do paciente, mas tambm os do seu ambiente e da sociedade. Esta especificidade da psiquiatria justifica sua separao da neurologia e no deveria ser recolocada em questo enquanto o primeiro paradoxo no seja resolvido. Ora, nada anuncia maiores progressos em psiquiatria biolgica para os prximos decnios. Defendo, portanto, uma pesquisa em neurocincias cuja criatividade no esteja amarrada por objetivos teraputicos a curto prazo; uma prtica psiquitrica nutrida pela pesquisa clnica e uma desmedicalizao do sofrimento psquico. Parece-me que, mais que os Estados Unidos, os pases europeus souberam preservar as competncias necessrias a esses dois ltimos objetivos. uma via como esta que deveramos explorar. Agradeo Erwan Bzard, Thomas Boraud, David Cohen, Franois Dubet, Alain Ehrenberg, Annie Giroux-Gonon et Jacques Hochmann pelos seus incentivos e suas sugestes. ____________________________________

Notas: 1. B. A. Pescosolido, J. K. Martin, J. S. Long et al., A Disease Like any Other? A Decade of Change in Public Reactions to Schizophrenia, Depression, and Alcohol Dependence , American Journal of Psychiatry, 2010, vol. 167, n 11, p. 1321-1330. 2. E. Watters, The Americanization of Mental Illness, The New York Times, 8 Janvier 2010. 3. D. J. Luchins, At Issue: Will the Term Brain Desease Reduce Stigma and Promote Parity for Mental Illnesses?, Schizophrenia Bulletin, vol. 30, n 4, p. 1043-1048. Id., The Future of Mental Health Care and the Limits of the Behavioral Neurosciences, Journal of Nervous and Mental Disease, 2010, vol. 198, n 6, p. 395-398. 4. Miller et C. Holden, Proposed Revisions to Psychiatrys Canon Unveiled, Science, 2010, vol. 327, p. 770-771. 5. G. Miller, Beyond DSM: Seeking a Brain-Based Classification of Mental Illness, Science, 2010, vol. 327, p. 1437. 6. E. J. Nestler e S. E. Hyman, Animal Models of Neuropsychiatric Disorders, Nature Neuroscience, 2010, vol. 13, n 10, p. 1161-1169. 7. A. Abbott, The Brains of the Family, Nature, 2008, vol. 454, p. 154-157. 8. J. Sonuga-Barke, Editorial: Its the Environment Stupid! On Epigenetics, Programming and Plasticity in Child Mental Health, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2010, vol. 51, n 2, p. 113-115. 9. J. P. Evans, E. M. Meslin, T. M. Marteau et al., Deflating the Genomic Bubble, Science, 2011, vol. 331, p. 861-862. J. Z. Sadler, Psychiatric Molecular Genetics and the Ethics of Social Promises, Bioethical Inquiry, 2011, vol. 8, p. 27-34. 10. S. E. Hyman, A Glimmer of Light for Neuropsychiatric Disorders, Nature, 2008, vol. 455, p. 890-893. R. Uher, The Tole of Genetic Variation in the Causation of Mental Illness: An Evolution-Informed Framework, Molecular Psychiatry, 2009, vol. 14, n 12, p. 10721082. 11. P. M. Visscher, W. G. Hill e N. R. Wray, Heritability in the Genomics Era-Concepts and Misconceptions, Nature Reviews Genetics, 2008, vol. 9, n 4, p. 255-266.

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12. S. E. Hyman, A Glimmer of Light art. cit, et R. Uher, The Role of Genetic Variation, art. cit. 13. K. Demyttenaere, R. Bruffaerts, J. Posada-Villa et al., Prevalence, Severity, andUnmet Need for Treatment of Mental Disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys, Journal of the American Medical Association (JAMA), 2004, vol. 291, n 21, p. 2581-2590. 14. R. Uher, The Role of Genetic Variation, art. cit. 15. Ibid. 16. F. Gonon, J.-M. Guil e D. Cohen, Le trouble dficitaire de lattention avec hyperactivit: donns rcents des neurosciences et de lexprience nord-amricaine, Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence, 2010, vol. 58, p. 273-281. 17. M. H. Trivedi, A. J. Rush, S. R. Wisniewski et al., Evaluation of Outcomes wich Citalopram for Depression Using Meeasurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice, American Journal of Psychiatry, 2006, vol. 163, n 1, p. 28-40. 18. I. Kirsh, B. J. Deacon, T. B. Huedo-Medina et al., Initial Severiry and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration, PLoS Med, 2008, vol. 5, n 2, p. e45. J.-C. Fournier, R. J. DeRubeis, S. D. Hollon et al., Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-Analysis, JAMA, 2010, vol.303, n 1, p. 47-53. 19. J. R. Davidson, Major Depressive Disorder Treatment Guidelines in America and Europe, Journal of Clinical Psychiatry, 2010, vol. 71, suppl. E1, p. e04. 20. F. Leichsenring e S. Rabung, Effectiveness of Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Meta-Analysis, JAMA, 2008, vol 300, n 13, p. 1551-1565. P. Knekt, O. Lindfors, M. A. Laaksonen et al., Quasi-Experimental Study on the Effectiveness of Psychoanalysis, Long-Term and Short-Term Psychotherapy on Psychiatric Symptoms, Work Ability and Functional Capacity During a 5-Year Follow-up, Journal of Affective Disorders, 2011, vol. 132, p. 37-47. 21. V. H. Denenberg e K. M. Rosenberg, Nongenetic Transmission of Information, Nature, 1967, vol. 216, p. 549-550. 22. D. Francis, J. Diorio, D. Liu et al., Nongenomic Transmission Across Generations of Maternal Behavior and Stress Responses in the Rat, Science, 1999, vol. 286, p. 1155-1158. D. Liu, J. Diorio, J. C. Day et al., Maternal Care, HippocampalSynaptogenesis and Cognitive Development in Rats, Nature Neuroscience, 2000, vol. 3, n 8, p. 799-806. 23. T. L. Bale, T. Z. Baram, A. S. Brown et al., Early Life Programming and Neurodevelopmental Disorders, Biological Psychiatry, 2010, vol. 68, n 4, p. 314-319. 24. P. O. McGowan, A. Sasaki, A. C. DAlessio et al., Epigenetic Regulation of the Glucocorticoid Receptor in Human Brain Associates with Childrhood Abuse, Nature Neuroscience, 2009, vol. 12, n 3, p. 342-348. 25. T. L. Bale, T. Z., Baram, A. S. Brown et al., Early Life Programming, art. cit. 26. D. A. Hackman, M. J. Meaney, Socioeconomic Status and the Brain: Mechanistic Insights from Human and Animal Research, Nature Reviews Neuroscience, 2010, vol. 11, n 9, p. 651-659. 27. T. L. Bale, T. Z. Baram, A. S. Brown et al., Early Life Programming, art. cit. 28. G. Miller, Epigenetics. The Seductive Allure of Behavioral Epigenetics, Science, 2010, vol. 239, p. 24-27. 29. Ibid. 30. S. E. Hyman, A Glimmer of Light art. cit. 31. F. W. Kerr e P. R. Wilson, Pain, Annual Review of Neuroscience, 1978, vol. 1, p. 83102.

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