QU ES LA SILICOSIS?

La silicosis patologa que adquiri gran trascendencia durante la poca del auge minero y de la construccin sigue siendo una patologa con alta morbilidad y mortalidad dentro de las neumoconiosis. La silicosis, trmino derivado del latn slex (pedernal), es quiz la enfermedad ocupacional ms antigua dentro del grupo de las neumoconiosis, pudiendo existir incluso en el paleoltico. Fue ya descrita por Hipcrates cuando observ cierta dificultad respiratoria en los excavadores del metal. A pesar de la reduccin de los niveles de exposicin en la mayora de los pases desarrollados durante el siglo pasado, que ha resultado en una evidente disminucin de la morbilidad y mortalidad de la silicosis, se estima una incidencia de 5.000 casos reconocidos al ao QU ES LA SLICE? La slice es un material muy duro que se encuentra en casi todas las rocas. La slice es el componente principal de la arena, arenisca, cuarcita, granito, etc. La slice ocurre naturalmente en tres formas, pero slo la forma cristalina, o la llamada slice cristalina, representa un peligro a la salud. PATOGENIA La mayora de las partculas de polvo filtradas por la va area superior son aclaradas por el epitelio ciliado de las grandes vas. Si estas defensas se encuentran disminuidas las partculas de menos de 10 micrmetros de dimetro pueden depositarse en las vas de pequeo tamao y pueden producir una respuesta inflamatoria que desencadena la enfermedad. Las partculas de slice son altamente fibrognicas y citotxicas comparadas con otras partculas como las de carbn. Las partculas de slice seran fagocitadas por los macrfagos alveolares, que desencadenaran la cascada inflamatoria con mltiples mediadores inflamatorios, citoquinas, y factores de crecimiento. De esta forma se pondra en marcha una maquinaria que a pesar de dejar la exposicin, la enfermedad evolucionara a un estado de fibrosis irreversible. Estos cambios en la arquitectura pulmonar no slo produciran una enfermedad intersticial. Tras la realizacin de estudios epidemiolgicos, hoy es sabido que el slice puede desarrollar una limitacin crnica al flujo areo que cumplira criterios de EPOC tipo enfisema y bronquitis crnica. Estas alteraciones se han observado en trabajadores jvenes y sin signos radiolgicos de silicosis. A pesar de la revolucin gentica iniciada durante este siglo, la pregunta acerca de la susceptibilidad individual queda todava por responder, por qu algunos individuos desarrollan silicosis mientras otros sometidos a grandes exposiciones no, o por qu los depsitos de slice pueden asociar enfermedades autoinmunes.

ANATOMIA PATOLGICA Cuando la exposicin ha sido muy intensa o en un corto periodo de tiempo sobre todo en los trabajadores del chorro de arena, se observan alteraciones histolgicas propias de una proteinosis alveolar idioptica con espacios alveolares llenos de material PAS-positivo con la tincin de Schiff; a esta forma se le denomina silicoproteinosis o silicosis aguda. La lesin tpica histopatolgica de la forma simple o crnica es el ndulo silictico, de 2 a 3 mm de dimetro. Se caracteriza por capas de tejido colgeno dispuestas en bulbo de cebolla, con necrosis fibrinoide dispuestos por todo el parn- 85 An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 1 SILICOSIS quima pulmonar, sobre todo en campos superiores y medios que incluso se pueden calcificar. El examen con luz polarizada puede revelar un moderado nmero de cristales fuertemente birrefringentes de slice en las clulas y en el tejido fibroso Estos ndulos con el tiempo pueden englobar bronquiolos y arteriolas. La progresin de estas lesiones depender del tiempo de exposicin y de la respuesta inmunitaria del husped. El engrosamiento de los ganglios linfticos hiliares con calcificacin perifrica (eggshell) es frecuente entre el 5 y el 10% de los casos. Este patrn no es caracterstico pero es sugestivo de una historia de exposicin. La silicosis en su forma complicada o fibrosis masiva progresiva, se produce por la coalescencia de los ndulos silicticos, generalmente en los vrtices pulmonares, encontrando por lo tanto masas fibrticas de unos 10 mm. Se producen retracciones en el parnquima pulmonar circundante con la formacin de las consabidas bullas o reas enfisematosas. Estas reas fibrticas pueden cavitarse centralmente pornecrosis o caseificacin tuberculosa. CURSO CLNICO La presentacin clnica de esta patologa depende en gran medida de la intensidad y de la duracin de la exposicin. Aunque en la forma inicial de la silicosis simple generalmente no se encuentran signos ni sntomas, cuando stos se encuentran son explicables por el tabaquismo o por la existencia de bronquitis industrial. De esta forma si la exposicin es muy intensa y en un corto perodo de tiempo, como ocurre en la forma de silicoproteinosis o silicosis aguda, el paciente presenta un cuadro de disnea progresiva en unas semanas o meses con importante prdida de peso, y progresin hacia la insuficiencia respiratoria y la muerte en menos de 2 aos. Si por el contrario la exposicin ha sido ms larvada como en el caso de la silicosis crnica o simple, pueden aparecer sntomas en un periodo de 10 a 20 aos de la exposicin, como tos, expectoracin, disnea como sntoma tardo, y puede presentarse episodios de hemoptisis repetidas de escasa cuanta.

Zinkind y col describieron las caractersticas de una forma denominada como silicosis acelerada, una entidad intermedia entre las formas agudas y crnicas. Esta forma es idntica a la crnica pero ms rpidamente progresiva, requiriendo slo un perodo de exposicin de 4 a 8 aos. Desafortunadamente esta forma progresa hacia la fibrosis y la muerte de forma ms rpida. La forma complicada o fibrosis masiva progresiva ocurre incluso cuando la exposicin a slice ha cesado, hay compromiso clnico con disnea de esfuerzo y tos. El polvo puede producir bronquitis o grandes ndulos linfticos que pueden comprimir la trquea y los bronquios. PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA El trastorno funcional suele ser un ventilatorio variable, que puede ser obstructivo, restrictivo o mixto. En los casos de silicosis avanzada podemos encontrar una disminucin de la capacidad vital forzada (FVC), y del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1), por lo que la relacin FEV1/FVC se encontrara dentro del normalidad. Estas alteraciones demostraran un patrn ventilatorio restrictivo tpico en la mayora de los casos. La posibilidad de encontrar en la pletismografa un volumen residual aumentado y un test broncodilatador positivo en la espirometra apoyara la evidencia de un trastorno mixto. Dada la fuerte asociacin en algunos casos con el hbito tabquico y la contaminacin urbana e industrial es difcil discernir cul es el verdadero agente causal del mecanismo obstructivo. Se han realizado estudios en trabajadores de las minas de oro en Sudfrica que muestran patrones ventilatorios obstructivos entre los no fumadores, jvenes y sin alteraciones radiolgicas. La realidad es que la existencia de un patrn obstructivo es significativamente mayor en aquellos individuos expuestos al slice y fumadores que en comparacin con individuos con cada factor por separado. COMPLICACIONES Silicotuberculosis La infeccin por micobacterias debe ser descartada siempre que en un paciente con silicosis exista una progresin radiolgica evidente o un deterioro en la funcin pulmonar. El riesgo aumentado de una infeccin por tuberculosis o por micobacterias atpicas es bien conocido. Antes de la introduccin de los tuberculostticos, la tuberculosis era la causa ms importante de mortalidad en estos pacientes. En algunas series clnicas esta complicacin ocurre en el 5% de los paciente con silicosis. Por lo que todo paciente con silicosis debe realizarse una prueba de tuberculina anual y toda induracin de 10 mm o mayor se considerara positiva.

Sndrome de Caplan Descrito por primera vez por Caplan en trabajadores de la minera en Reino Unido, se caracteriza por la asociacin de factor reumatoide positivo, silicosis y ndulos fibrticos reumatoideos de 0,5 a 5 cm en la imagen radiolgica. Su incidencia es del 2 al 6%. Complicaciones respiratorias Sobre todo en las fases de fibrosis masiva progresiva, puede cursar con insuficiencia respiratoria con o sin hipercapnia, con la evolucin a hipertensin pulmonar y el consiguiente cor pulmonale. DIAGNSTICO El diagnstico de silicosis generalmente se realiza por los hallazgos clnicos y radiolgicos sin necesidad se confirmacin histolgica. Criterios diagnsticos: (National Institute for Occupational Safety and Health) Historia de exposicin a polvo de slice (el periodo de induccin desde la exposicin hasta el hallazgo de ndulos silicticos en la radiografa es generalmente de 10 aos. Periodos ms cortos estn asociados a exposiciones ms intensas y agudas y puede desarrollar alteraciones en un periodo de meses despus de la exposicin) y uno o varios de los siguientes criterios: Radiografa de trax u otras tcnicas de imagen que muestren alteraciones compatibles con silicosis (alteraciones radiogrficas compatibles con la clasificacin ILO). Hallazgos histopatolgicos caractersticos de la silicosis (los ndulos silicticos con particular birrefringencia demostrada por luz polarizada. En el caso de la silicosis aguda material PAS positivo en el interior de los alvolos). Existen tres tipos de silicosis: Crnica: Ocurre despus de 10 aos o ms de haber estado expuesto(a) a cantidades pequeas de polvo de slice. sta es la forma ms comn. Acelerada: Ocurre despus de 5 a 10 ao s de exposicin a cantidades moderadas de slice cristalina. Aguda: Puede desarrollarse entre unas pocas semanas a 5 aos despus de haber estado expuesto(a) a concentraciones altas de slice cristalina.

TRATAMIENTO Ya que la silicosis es incurable e irreversible, su tratamiento es principalmente ayuda contra los sntomas: oxgeno y esteroides para ayudar a las personas a respirar, medicinas contra el dolor, y medicamentos experimentales para disminuir la inflamacin. Para los pacientes de silicosis en estado muy avanzado, un transplante de pulmn podra ser la nica manera de prolongar sus vidas. Realizar controles del aire en el lugar de trabajo para medir la exposicin del trabajador a la slice cristalina. Minimizar las exposiciones controlando y evitando que partculas floten en el aire, por ejemplo, perforacin hmeda, ventilacin con escape local, etc. De ser posible, eliminar la slice, reemplazndola con materiales ms seguros. Proveer ropa protectora, respiradores (de acuerdo al Estndar de Proteccin Respiratoria de OSHA), y facilidades para lavarse (duchas) y cambiarse de ropa. Proveer informacin a los trabajadores sobre los peligros que causa la slice cristalina, la silicosis y sus efectos a la salud. Ofrecer entrenamiento en prcticas de trabajo y uso adecuado del equipo protector. Poner avisos para prevenir a los trabajadores sobre los peligros. Por ejemplo, poner etiquetas a los productos que contienen slice, poner un letrero a las mquinas indicando que se est usando slice. El empleador debe poner las Hojas Informativas sobre la Seguridad de Materiales a disposicin de los trabajadores. Proveer exmenes mdicos a todos los trabajadores expuestos a la slice cristalina; el examen debe incluir un cuestionario sobre problemas respiratorios (trabajos anteriores y actuales, pasatiempos, etc. donde puede haber estado expuesto a la slice), examen de la funcin de los pulmones, radiografas del pecho, y evaluaciones anuales de tuberculosis. Reportar todos los casos de silicosis al departamento estatal de salud o a OSHA. El Lmite Permisible de Exposicin (Permisible Exposure Limit PEL) de la oficina federal de OSHA establece la cantidad mxima de slice cristalina a la que los trabajadores pueden estar expuestos en un turno de 8 horas (29 CFR1910.1000). Evite una exposicin innecesaria al polvo de slice manteniendo una buena higiene personal: Lave sus manos y cara antes de comer, beber, ir al bao, fumar o ponerse maquillaje. No coma o beba, fume, o se ponga maquillaje en reas donde se usa la slice cristalina. Use ropa protectora y respiradores de acuerdo al Estndar de Proteccin Respiratoria de OSHA. Recuerde que las mscaras de papel no son adecuadas para protegerlo de la slice cristalina que est flotando en el aire. Los respiradores tienen que ajustarse a su cara. (Evite tener barbas o bigotes). Antes de salir del trabajo, dchese y vstase con ropa limpia, para as evitar contaminar su carro y/o su casa. Deje sus ropas con polvo en el trabajo. No fume! El cigarro y la silicosis son una combinacin fatal.