Entrevista Psiquitrica e Histria Clnica

Psiquiatria e Sade Mental 5 Ano Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Histria clnica

Fontes de informao
Fontes de informao
Habitualmente a principal fonte de informao o doente. Se no for o doente, deve indicar-se qual a razo

Indicar nome e relacionamento com o doente

das pessoas entrevistadas
As informaes fornecidas pelo doente e pelos vrios familiares entrevistados no devem ser misturadas: deve fazer-se referncia a quem prestou cada informao. S podem ser fundidas numa estrutura nica na smula final.

Identificao
Nome Sexo Idade Estado civil Profisso Naturalidade Residncia Conviventes

Motivo
Motivo de consulta Motivo de internamento Motivo de recurso ao Servio de Urgncia Indicar origem e motivo da referenciao
Ex: Referenciado pelo Mdico de Famlia (Dr. Silva - C. Sade do Lado) por episdio depressivo grave

Histria da doena actual

Indicar sintomas: incio, durao e variao ao longo do
tempo Inquirir e registar presena ou ausncia de sintomas que seriam esperados naquele contexto clnico
Ex. ideao suicida numa depresso grave, sintomas de primeira ordem de esquizofrenia num doente com delrio

Relao temporal entre sintomas e doenas fsicas ou

problemas psicolgicos ou sociais Natureza e durao da incapacidade funcional causada pelos sintomas Tratamentos efectuados, seus efeitos teraputicos e efeitos laterais

Antecedentes familiares
Pais e irmos
Idade actual (ou a data de falecimento e causa de morte) Ocupao Personalidade Relacionamento com o doente Histria mdica e psiquitrica
Pais consanguneos?

Antecedentes familiares
Posio social e eficincia geral da famlia Ambiente e influncia familiares
Quaisquer eventos extraordinrios de mbito familiar durante a infncia do doente Relacionamento emocional com os pais, irmos, etc. Quando a histria familiar e complexa e relevante: sumariar num genograma

Quaisquer doenas familiares, alcoolismo,

personalidades anormais, doenas mentais e epilepsia

Histria familiar
Uma histria familiar de doena psiquitrica pode indicar
influencias genticas ou ambientais Uma explicao gentica e mais provvel para algumas patologias do que para outras e aumenta com o numero de familiares afectados Apesar de o ambiente partilhado ser, por regra, menos importante do que os genes para explicar a histria familiar, o conhecimento das circunstncias da famlia continua a ser uma parte bsica de informao para compreender origem e apresentao dos problemas do doente
Assim, deve-se inquirir sobre personalidade de pais e irmos, relacionamento intrafamiliar e posio social da famlia

Antecedentes pessoais
Gravidez e parto
Doenas da me durante a gravidez. Parto eutcico/distcico, de termo/prematuro, complicaes no parto Alimentao materna/artificial

Desenvolvimento inicial
Etapas do desenvolvimento psicomotor Motricidade Linguagem Controlo de esfncteres

Infncia
Separao prolongada dos pais e reaco a esta Problemas emocionais na infncia: idade de incio, evoluo e tratamento Sintomas neurticos na infncia: terrores nocturnos, sonambulismo, crises de birra, enurese, chupar os dedos, roer as unhas, caprichos alimentares, gaguez, etc.

Sade durante a infncia

Desenvolvimento infantil
O conhecimento das etapas de desenvolvimento
particularmente importante quando se trata de uma criana ou um adolescente ou numa situao clnica de atraso mental

O temperamento, anomalias e ou atrasos podem ser

factores de risco ou sinais precoces de perturbao
No entanto, as caractersticas na infncia so, em regra, fracos preditores de perturbaes no adulto Apenas requerem ateno detalhada quando se avaliam crianas e adolescentes

Antecedentes pessoais
Escolaridade
Idade de incio e fim da escolaridade Aproveitamento escolar
Reprovaes, motivos Existncia de dificuldades de aprendizagem?

Nvel alcanado e idade Passatempos e interesses Relacionamento com colegas e professores Indicao de baixo nvel de inteligncia obtida pelos
resultados escolares relevante para o diagnstico e prognstico

Antecedentes pessoais
Histria ocupacional
Idade do primeiro emprego Empregos anteriores (com datas e motivos de mudana) Ocupao actual Durao, desempenho e satisfao no trabalho, circunstncias
econmicas, ambies

Questionar sobre o Servio Militar Obrigatrio O registo do grau de xito profissional, nvel profissional atingido, frequncia das mudanas de emprego, frequncia e durao dos perodos de desemprego fornecem elementos sobre a capacidade do indivduo para adaptao social, sobre estabilidade emocional e sobre as suas aptides

Antecedentes pessoais
Tendncias e prticas sexuais
Educao sexual (como foi adquirida), masturbao, fantasias sexuais, experincias homo e heterossexuais

Vida conjugal
Relacionamentos afectivos anteriores Durao do conhecimento antes do casamento, durao do casamento Idade do cnjuge, profisso, sade, personalidade Relacionamento entre o casal Relacionamento sexual, satisfao sexual Medidas anticoncepcionais

Filhos
Idades e ocupaes, temperamento, desenvolvimento emocional, sade fsica e mental Data de abortamentos ou nados-mortos

Histria sexual
O entrevistador deve usar bom senso na
deciso de quanto vai perguntar ao individuo, dependendo da resposta as questes iniciais, factores demogrficos e natureza da queixa actual
Ex. uma descrio detalhada ser essencial quando o doente vem por disfuno sexual mas, na maioria dos casos, o entrevistador pretende estabelecer genericamente se a vida sexual do doente est envolvida nas dificuldades actuais, quer como causa quer com o consequncia

Antecedentes pessoais
Antecedentes mdico-cirrgicos:
Doenas, cirurgias, acidentes Tratamentos realizados Medicao habitual Alergias Antecedentes ginecolgicos e obsttricos menarca, interlnios e catamnios, menopausa

Antecedentes pessoais
Antecedentes psiquitricos
Natureza, data e durao das patologias Incluir episdios de comportamentos suicidrios Incluir tratamentos efectuados: data, durao, local, resultado

Personalidade pr-mrbida
Descrio da personalidade anterior ao
incio da doena mental
Procurar obter o retrato de um indivduo e no de um tipo Listas de adjectivos veiculam pouca informao e devem ser evitadas O relato de situaes em que o doente se comportou de forma tpica ilustrativo e til

Personalidade pr-mrbida
A identificao da personalidade prmorbida
provavelmente a tarefa mais difcil exigida pela histria clnica mas de grande importncia

Sero obtidos dados de importncia prtica a

partir dos quais se pode perceber se os sintomas do doente representam um exagero de traos pre-existentes e quais so caractersticas da doena

Personalidade pr-mrbida
Aspectos da personalidade podem ser
avaliados por:
Questionando directamente o doente Perguntando a pessoas que o conhecem bem Pelo seu comportamento observado

Personalidade pr-mrbida
Podem surgir erros se se valorizar excessivamente a
caracterizao do doente da sua prpria personalidade
Ex. um doente deprimido pode julgar-se negativa e criticamente Ex. um indivduo com perturbao de personalidade anti-social pode esconder o seu comportamento agressivo ou desonesto Assim essencial obter informao colateral de outras fontes,
sempre que possvel

Um bom indicador da personalidade pode ser obtido

questionando como o doente se comportou em circunstancias particulares da sua vida, especialmente quando h mudana de papeis sociais, como casar ou comear a trabalhar

Personalidade pr-mrbida
Durante a entrevista o comportamento do doente e a
descrio da histria do alguma indicao sobre a sua personalidade

Quando se avalia a personalidade a partir do

comportamento na entrevista essencial valorizar a ansiedade que a situao pode provocar e valorizar os possveis efeitos da perturbao psiquitrica
Quando deprimida, uma pessoa habitualmente socivel e autoconfiante pode parecer reservada e insegura

Personalidade pr-mrbida
Relaes sociais
com a famlia (unio, dependncia) com os amigos, grupos, sociedades, clubes com o trabalho e com os colegas (lder ou no, organizador, agressivo, submisso, ambicioso, ajustvel, independente)

Actividades intelectuais, passatempos e interesses Humor

alegre ou desanimado; preocupado ou plcido; tenso ou calmo e relaxado; optimista ou pessimista; autodepreciativo ou autoconfiante; humor estvel ou instvel (com ou sem motivo)

(estes tpicos so uma lista de sugestes e no um esquema)

Personalidade pr-mrbida
Carcter
Atitude em relao ao trabalho e s responsabilidades sente-se satisfeito ou perturbado pelas responsabilidades;
toma decises com facilidade ou com dificuldade; improvisador e desorganizado ou metdico e meticuloso; rgido ou flexvel; cuidadoso, previdente e crtico ou impulsivo e negligente; perseverante e determinado ou facilmente entediado e desencorajado

Relacionamentos interpessoais autoconfiante ou tmido e envergonhado; insensvel a crticas;

confiante ou desconfiado e ciumento; emocionalmente controlado ou irascvel e irritvel; age com tacto ou franco e rude; aprecia ou evita o autoexibicionismo; calado e retrado ou expansivo e aberto no falar e nos gestos; interesses e entusiasmos firmes ou frgeis; tolerante ou intolerante; adaptvel ou inadaptvel (estes tpicos so uma lista de sugestes e no um esquema)

Personalidade pr-mrbida
Carcter
Padres morais, religiosos, relativos a assuntos sociais e de sade nvel de aspirao elevado ou baixo; perfeccionista ou
autocrtico, ou complacente em relao ao prprio comportamento e s realizaes; resoluto face s dificuldades ou mal tolera as frustraes; egosta ou altrusta; d muita ou pouca importncia prpria sade.

Energia, iniciativa enrgico ou preguioso; capacidade de trabalho constante

ou inconstante, fatigabilidade

(estes tpicos so uma lista de sugestes e no um esquema)

Personalidade pr-mrbida
Fantasia frequncia e contedo dos devaneios Hbitos Alimentao
Consumo de lcool Consumo de tabaco Consumo de drogas ilcitas
Especificar as quantidades ingeridas actualmente e no passado

Automedicao Sono

Exame psquico

Comportamento e aspecto geral

O comportamento e aspecto geral do doente podem transmitir
informaes importantes para o diagnstico
Como o seu comportamento? Atitude e comportamento enquanto espera: est sentado tranquilamente,

anda constantemente de um lado para o outro, ri-se ou fala sozinho? Quando cumprimentado como responde? Quando entra no gabinete h evidncia de parkinsonismo, ataxia ou desequilbrio? Doentes manacos tendem a ter comportamento excessivamente familiar ou desinibido

Como o seu aspecto? Um aspecto sujo e desleixado indica negligncia no cuidado pessoal. Doentes manacos podem usar cores garridas ou vestir-se de forma
incongruente Um aspecto que sugira perda recente de peso deve alertar para a possibilidade de depresso, anorexia nervos ou doena fsica

Comportamento e aspecto geral

A expresso facial d informao sobre o humor
Pode reflectir depresso, ansiedade, elao ou irritabilidade Pode sugerir doenas fsicas, ex. hipertiroidismo

A postura e movimento tambm reflectem o

humor
Um doente ansioso ou com depresso agitada pode estar tremulo, inquieto, tocar repetidamente nos adereos, mexer-se na cadeira Doentes manacos esto hiperactivos e inquietos

Comportamento na entrevista
Doentes manacos tendem a ter comportamento
excessivamente familiar ou desinibido

Doentes com esquizofrenia podem estar alheados do

que os rodeia, interagindo pouco com o ambiente

Doentes com perturbao de personalidade anti-social

podem agir de forma agressiva

Se o comportamento social for muito invulgar, este deve

ser descrito (em vez de serem usados termos impreciso como bizarro)

Comportamento geral
Descrio completa, precisa e fidedigna, na medida do possvel do
comportamento observado do doente, assinalando especialmente as anomalias
Pode-se considerar os seguintes aspectos ainda que no sejam exclusivos:

Parece doente? Est em contacto com o ambiente em geral e em

particular? Relacionamento com outros doentes, com os enfermeiros e com o mdico. Como reage s vrias solicitaes e em situaes diversas? Quais so seus gestos, trejeitos e outras expresses motoras? Tiques, maneirismos. Muita ou pouca actividade? Constante, ou abrupta e inconstante? Espontnea ou como pode ser provocada? Livre ou constrangida? Lenta, estereotipada, hesitante ou impaciente? Est tenso, rasga-se, esfrega-se? Os movimentos e atitudes tm um objectivo ou significado evidente? As percepes reais ou alucinatrias parecem modificar o comportamento? Se inactivo: Resiste a movimentos passivos? Mantm uma postura? Obedece a ordens? Demonstra conscincia de tudo? Alimentao; sono; asseio. Forma como passa o dia. a uma exposio cuidadosa de seu comportamento.

Se o paciente no fala, a descrio de seu exame psquico poder limitar-se

Discurso
Deve-se considerar mais a forma de expresso, como
fala o doente do que o seu contedo A caracterizao do discurso deve inclui informao sobre velocidade, quantidade, fluxo do discurso e eventuais dificuldades de expresso
Fala muito ou pouco? Fala espontaneamente, ou apenas responde? Lenta ou rapidamente? Com ou sem hesitao? De forma precisa ou vaga? Coerente e fluentemente? Faz interrupes, silncios sbitos, mudanas de tema? Faz comentrios sobre o ambiente de forma adequada ou usa palavras estranhas, sintaxe bizarra, rimas ou trocadilhos? De que modo a forma de sua conversa varia com o tema?

Discurso
Velocidade e quantidade
Na mania, rpido e dbito aumentado Na depresso, lento, escasso e montono Doentes deprimidos ou demenciados podem fazer uma pausa longa antes de responder s questes e faze-lo com resposta curta, com pouco discurso espontneo

Dificuldades na expresso
Disfasia e disartria

Fluxo do discurso
Pode evidenciar alteraes no curso ou forma do pensamento, nomeadamente bloqueio do pensamento ou fuga de ideias

Humor
Descrever a aparncia do doente naquilo que for
indicativo de seu estado de humor. Questionar o doente sobre como se sente, qual seu estado de esprito, como est seu nimo ou perguntas semelhantes Uma variada gama de humor poder estar presente: no apenas alegria ou tristeza, mas manifestaes tais como irritabilidade, desconfiana, medo, preocupao, inquietao, perplexidade, etc. Observe as flutuaes do humor e as influncias que o alteram; verifique se o estado emocional aparente do doente se harmoniza com seu prprio relato

Humor
Depresso e mania
A avaliao do humor comea na observao do comportamento Questionar sobre pensamentos pessimistas sobre o presente, desesperana sobre o futuro e culpa sobre o passado Notar que na mania o humor pode ser eufrico ou irritvel

Humor
Quer no humor depressivo quer
hipertmico, se clinicamente relevante, so acompanhados por outras caractersticas
Ex. anedonia, astenia ou dificuldades de concentrao na depresso

Pensamento
Alteraes do contedo do pensamento Alteraes do curso do pensamento Alteraes da forma do pensamento

Pensamento
Delrios
No se pode questionar directamente em relao aos delrios j que o doente no os reconhece como diferentes das suas restantes crenas O entrevistador deve estar alerta para a possibilidade da existncia de delrios pela informao de outras pessoas ou por informao presente na histria

Delrios e falsas interpretaes

Qual a atitude do doente com relao ao ambiente,
pessoas e coisas que o cercam? Interpreta erroneamente o que acontece, d um sentido falso ou especial ou simplesmente tem dvidas a esse respeito? modo especial, o persegue ou o influencia fsica ou mentalmente? Riem-se dele? Evitam-no? Admiram-no? Tentam mat-lo, prejudic-lo ou molest-lo? sua sade? Tem ideias de grandeza?

Acredita que algum lhe presta ateno especial, o trata de

Autodeprecia-se em relao sua moral, ao seus bens, ou

Alucinaes e outras alteraes sensoperceptivas

Alucinaes auditivas, visuais, olfactivas,

gustativas, cenestsicas

Origem, intensidade, realidade, modo de

recepo, contedo, outras circunstncias

Fenmenos obsessivocompulsivos
Pensamentos obsessivos Rituais compulsivos

Orientao
Avaliada perguntando ao individuo sobre o
tempo, local e pessoa

Se o doente no conseguir responder a

estas questes bsicas correctamente deve ser questionado sobre a sua prpria identidade.

Orientao
Quase todos os doentes, quando podem
responder, esto orientados quanto sua prpria pessoa.
Apenas nos casos mais graves de demncia e nos nveis inferiores de atraso mental o doente perde a orientao autopsquica. Se o doente assume uma identidade delirante. Por exemplo, que Nossa Senhora, isto no implica uma perturbao da orientao pessoal

Memria
Dificuldades cognitivas significativas so
aparente durante a entrevista pela interaco do doente com o entrevistador e pelas respostas s questes
Na avaliao de possvel demncia e outras doena orgnicas, a avaliao cognitiva uma parte central e frequentemente suplementada por testes mais formais

Memria
Memria imediata Memria recente Memria remota

Ateno e concentrao
A ateno facilmente fixada e mantida? Consegue concentrar-se? Distrai-se facilmente? Testada mediante problemas aritmticos simples: subtraces sucessivas de 7 de 100, soletrar inversamente uma palavra, recitar os meses do ano em ordem inversa

Inteligncia e conhecimentos gerais

Os testes de conhecimentos gerais devem

variar acordo com o nvel de instruo do doente, suas experincias e interesses

Avaliar clinicamente a inteligncia do

doente
Testes psicomtricos podem ser aplicados se necessrio

Discernimento e julgamento
Qual a atitude do doente em relao ao
seu estado actual? Considera-o resultante de uma doena mental que necessite tratamento? Como encara a sua situao actual? Como encara as suas experincias anteriores, nomeadamente de doena mental?

Bibliografia
Mayer-Gross, Slater, Roth. Psiquiatria Clnica. Ed. Mestre Jou, 1976 Gelder, Cowen, Harrison. Shorter Oxford Textbook of Psychiatry
5th Ed. Oxford University Press, 2006