Guia Post Aborto

Autoridades
Sra. Presidenta de la Nacin Dra. Cristina Fernndez de Kirchner Sr. Ministro de Salud de la Nacin Dr. Juan Luis Manzur Sr. Secretario de Polticas, Regulacin e Institutos Dr. Fernando Avellaneda Sr. Secretario de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias Dr. Eduardo Mario Bustos Villar Sr. Secretario de Coordinacin Cont. Eduardo Samuel Garvich Sr. Secretario de Promocin y Programas Sanitarios Dr. Mximo Andrs Diosque Sr. Subsecretario de Salud Comunitaria Dr. Guillermo Gonzlez Prieto Sra. Directora Nacional de Maternidad e Infancia Dra. Ana M. Speranza
MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIN Direccin Nacional de Maternidad e Infancia
La presente Gua es emitida por la Direccin Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nacin.
Autores
El documento preliminar fue elaborado por: Dra. Diana Galimberti Direccin Nacional de Maternidad e infancia Fue discutido, corregido y consensuado por: Dra. Celia Lomuto, Dra. Anala Messina, Dr. Horacio Crespo, Dr. Daniel Lipchak, Lic. Carolina Nigri Direccin Nacional de Maternidad e infancia. Programa de Salud Perinatal. Dr. Ricardo Illia, Dr. Noberto Firpo Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de la Ciudad de Buenos Aires, SOGIBA. Lic. Silvina Ramos, Dra. Mariana Romero, Lic. Cecilia Gianni Centro de Estudios de Estado y Sociedad, CEDES. Dra. Alicia Figueroa Centro Latinoamericano de Salud y Mujer, CELSAM. Dr. Emilio Schlumpp, Dra. Fernanda Stillo, Dr. Sebastin Ares, Dra. Mara Eugenia Lucino Asociacin Argentina de Salud Sexual y Reproductiva, AASER. Dr. Fabin Portnoy Federacin Argentina de Medicina Familiar y General Comisin de Salud Reproductiva. Dr. Mario Sebastiani Sociedad de Obstetricia y Ginecologa Psicosomtica. Dr. Alfredo Uranga Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de La Plata, SOGLP. Dr. Mario Palermo Departamento Materno Infantil Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas. Lic. Obst. Ins Martnez, Lic. Livia Herrera, Dr. Ignacio Asprea Direccin Nacional de Maternidad e infancia. Programa de Salud Sexual y Procreacin Responsable. Coordinacin Editorial: rea de Comunicacin Social, Direccin Nacional de maternidad e infancia.
Aprobado por Resolucin Ministerial N 989, del 9 de agosto de 2005, en el marco del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica, implementado por Resolucin (MSyAS) N 1459, del 1 de junio de 1993. Agosto 2005 Tercera edicin - Diciembre 2009 Distribucin gratuita Prohibida su venta
Indice
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Diagnstico y tratamiento en los distintos estados del aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Diagnstico y tratamiento en el 1 Nivel de atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Diagnstico y tratamiento en el 2 Nivel de atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Procedimientos para el tratamiento del aborto incompleto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Protocolo para la orientacin de las mujeres con complicaciones de aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Protocolo para el tratamiento de la emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Legrado Uterino Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Identificacin y tratamiento de las complicaciones del aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Protocolo para anticoncepcin post-aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Pautas para el comienzo de anticoncepcin post-aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Protocolo de vinculacin con servicios de salud sexual y reproductiva y salud integral . . . . . . . . . . . . 27
Anexos 1. Derechos sexuales y reproductivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2. Uso de Misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
INTRODUCCIN El presente documento procura acercar a los profesionales del Equipo de Salud algunos instrumentos que le permitan ofrecer a las mujeres una mejor calidad de atencin desde una perspectiva integral, que va desde el episodio mismo hasta poner en prctica consejera y alternativas anticonceptivas, evitando el recurso a los abortos repetidos. Este abordaje de la atencin de las complicaciones del aborto debe enmarcarse en el respeto de los derechos reproductivos, como parte fundamental de los derechos humanos de la mujer y como un deber de todo profesional de la salud (Ver en el Anexo 1 Derechos Sexuales y Reproductivos). EPIDEMIOLOGA El aborto representa un grave problema de salud pblica en los pases en desarrollo. Para un gran nmero de mujeres, el aborto resulta de necesidades no satisfechas de planificacin familiar y
pone de relieve la falta de informacin sobre anticoncepcin, dificultades de acceso a los mtodos, fallas de los mismos o discontinuidad en la provisin por parte de los programas. Afecta particularmente a las mujeres que, por su condicin socio-econmica, dependen del sistema pblico de salud 1. Es difcil inferir la magnitud del aborto, ya que factores culturales, religiosos y legales influyen para que las mujeres oculten la interrupcin de un embarazo. Segn cifras de la OMS, la mitad de las gestaciones que ocurren en el mundo son indeseadas, y 1 de cada 9 mujeres recurre al aborto como nica solucin posible2. En Amrica Latina y el Caribe ocurren anualmente 182 millones de embarazos. De stos, 36% no fueron planeados, y un 20% termina en un aborto 3. En Argentina, el aborto es la primera causa de muerte materna, como se observa en el Grfico N 1 y por ello mueren un nmero considerable de mujeres muy jvenes. (Ver Grfico N 2.)
Grfico N 1: Causas de Muerte Materna. Repblica Argentina. Ao 20 0 7.
OTRAS DIRECTAS 13% HEMORRAGIA POSTPARTO. 15casos 5% HEMORRAGIA ANTEPARTO 3% INFECCIONES 15%
INDIRECTAS 25%
40 casos
80 casos 2casos 74 casos
SIDA 1%
10 casos 45 casos
ABORTO 24%
42 casos
HIPERTENSIN 14%
Defunciones Maternas 30 6 RMM 4 4 0 / 0 0 0 0 ; Maternas tardas: Fuente: Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud.
M.S. de Nacin.
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GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO
Grfico N 2: Nmero de muertes por complicaciones de aborto por edad. Argentina, 2005
Grfico N 3: Nmero de egresos por aborto, segn edad. Argentina, 1995 y 2000
GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 7
La hospitalizacin por aborto se ha incrementado en nuestro pas en un 44,9% desde 1995 a 2000 (Grfico N 3) y el 57, 3% de ellas corresponde a mujeres de entre 20 y 24 aos. Se estima que en nuestro pas se producen alrededor de 500.000 abortos por ao 4. El legrado post-aborto es la segunda causa de hospitalizacin de las mujeres en edad frtil, en el pas 5. La trascendencia social del problema debe ser tenida en cuenta en la medida en que atae a mujeres jvenes, en plena edad productiva y reproductiva, llevndolas a una muerte evitable, o dejando secuelas en su salud fsica y mental, as como sobre sus condiciones reproductivas posteriores. Otras complicaciones como hemorragias, infecciones, perforaciones de rganos, etc. son muy frecuentes. Por todo lo enunciado, resulta extremadamente necesaria una atencin oportuna y humanizada de las mujeres que llegan a los servicios en estas circunstancias. En una investigacin realizada sobre datos de 1987 de la mortalidad materna en Argentina, la Dra. Cortigiani y sus colaboradores encontraron un subregistro de un 40% 6, 7. Al investigar sobre los abortos hospitalizados encontraron que:
- ABORTO PROVOCADO EN CONDICIONES DE RIESGO (No inclumos la palabra ilegal, a fin de no estigmatizar a ninguna mujer en situacin de aborto. Los estadios del aborto pueden ser clasificados en: Amenaza de aborto Aborto completo Aborto incompleto Aborto retenido Aborto infectado Aborto habitual
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN LOS DISTINTOS ESTADIOS DEL ABORTO 8, 9

Amenaza de aborto: Se caracteriza por sangrado genital de pequea o moderada intensidad, pudiendo existir dolores tipo clicos, generalmente poco intensos. Al examen genital, el orificio interno del cuello uterino permanece cerrado , el volumen uterino es compatible con la edad gestacional y no existen signos de infeccin. La prueba inmunolgica es (+). El examen ecogrfico es normal, pudiendo encontrar un rea pequea de desprendimiento ovular. La indicacin es reposo, utilizacin de analgsicos si hay dolor, e vitar relaciones sexuales durante la prdida sangunea y concurrir en un lapso adecuado a la consulta prenatal. En caso de continuar con la sintomatologa o surgir fiebre, dolor pelviano localizado o prdidas sanguneas con fetidez, proceder a su internacin y tratamiento. Aborto completo: Generalmente se produce en gestaciones menores de 8 a 10 semanas. El dolor y las prdidas hemticas cesan despus de la expulsin del material ovular. El orificio interno del cuello (OCI) puede estar abierto o cerrado, y el tamao uterino es menor a lo esperado a la edad gestacional. En la ecografa se observa la cavidad vaca o con imgenes sugestivas de cogulos. La conducta en este caso es observacin y seguimiento para evaluar sangrado o posible infeccin. En caso de persistir el sangrado debe realizarse el legrado instrumental, bajo anestesia o aspiracin manual endouterina (AMEU). Aborto incompleto: El sangrado es mayor que en la amenaza de abor-
La revisin de la Historia Clnica permiti observar como un aspecto reiterado la utilizacin inadecuada de antibioticoterapia (tipo y dosis), mostrando una brecha importante entre el avance infectolgico y la utilizacin de dichos conocimientos en las prcticas asistenciales.
DEFINICIONES 8, 9 Aborto es la interrupcin de un embarazo antes de las 22 semanas, con un producto de la concepcin eliminado con peso menor a 500 gr. Si e s menor de 12 semanas, se denomina precoz y si ocurre entre las 12 a 22 semanas, se denomina tardo. Las causas pueden ser mltiples, pero la mayora de las veces, son muy difciles de determinar. Es impor tante destacar que muchas gestaciones son interrumpidas por decisin de las mujeres. (Ver Anexo 2 Uso de Misoprostol.) Existen diversas maneras de clasificarlo. La siguiente sera una opcin para la prctica mdica , que es en realidad a la cual debemos abocarnos: - ABORTO ESPONTNEO - ABORTO TERAPUTICO
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to y disminuye en el momento de la salida de los cogulos y restos ovulares. Los dolores son tambin ms intensos y el OCI se encuentra abierto. La ecografa confirma el diagnstico, pero no es imprescindible. En gestaciones de menos de 12 semanas por el tamao uterino, se realizar si es posible la AMEU por ser una tcnica ms segura y ms rpida (bajo anestesia general o bloqueo paracervical ms apoyo de analgesia y eventualmente sedacin, si fuera necesario). En caso de no tener implementada esta tcnica, realizar el Legrado Uterino Instrumental (LUI) bajo anestesia. En gestaciones mayores a 12 semanas por tamao uterino, utilizar primero Ocitocina y luego las tcnicas anteriormente nombradas. Aborto retenido: En general, el aborto retenido cursa con regresin de los sntomas y signos de gestacin. El OCI, se encuentra cerrado y no hay prdidas sanguneas. La ecografa revela ausencia de signos vitales o presencia de saco gestacional sin embrin (huevo anembrionado). Cuando el tamao uterino es menor a 12 semanas de gestacin utilizar la tcnica de AMEU o Legrado Uterino Instrumental (LUI). Aborto infectado: Con frecuencia est asociado a manipulacin de la cavidad uterina por uso de tcnicas inadecuadas e inseguras. Estas infecciones son polimicrobianas y provocadas generalmente por bacterias de la flora vaginal, intestinal u oportunistas. Son infecciones graves y deben ser tratadas independientemente de la vitalidad del feto. Las manifestaciones ms frecuentes son, sangrado genital con (o sin) olor ftido, acompaado de dolores abdominales o eliminacin de material purulento por OCI. Al tactar a la paciente, esta puede referir dolor importante, debiendo pensarse siempre en la posibilidad de una perforacin uterina, compromiso peritoneal o lesin de otro rgano. Los siguientes estudios deben ser realizados de acuerdo a las caractersticas del cuadro clnico y las condiciones de la paciente:
Hemograma con conteo de plaquetas. Coagulograma. Hemocultivo. Urea, Creatinina. Cultivo de secrecin vaginal y material endometrial, incluyendo anaerobios. Rx de abdomen. Ecografa pelviana y de abdomen total. Tomografa para definir colecciones intracavitarias (eventualmente). En el tratamiento es fundamental el soporte de las condiciones vitales: Si la Hemoglobina (Hb) es inferior a 8 g%, transfundir sangre. Antibiticoterapia: * Ampicilina, 2 g I.V. cada 6 hs., ms * Metronidazol, 500 mg. a 1 g I.V. cada 8 horas, ms * Gentamicina, 3-5 mg/kg I.V. cada 24 hs. Si la paciente ha mejorado y est afebril, a las 72 hs puede pasarse a Amoxicilina oral (500 mg. cada 8 hs.) y Metronidazol va oral, hasta totalizar 7 a 10 das. Puede utilizarse algn esquema alternativo segn las normas de cada servicio. Para su evacuacin, en teros menores a 12 semanas, se puede utilizar la tcnica de AMEU, o el Legrado Uterino Instrumental. En ambos casos debe realizarse con infusin permanente de Ocitocina, 20 U en Dextrosa al 5%, cada frasco, a 28 gotas por minuto. En casos ms graves, acompaados de reaccin peritoneal y que no responden a las 24 hs. de tratamiento, debe realizarse laparotoma exploratoria, evaluando la posibilidad de histerectoma. La persistencia de fiebre despus de los cuidados iniciales puede significar la presencia de abscesos plvicos o tromboflebitis. En el ltimo caso evaluar la utilizacin de Heparina. Aborto habitual: Se caracteriza por la prdida del producto de la concepcin, espontnea y consecutiva de 3 o ms gestaciones antes de las 22 semanas. Se considera primaria , cuando la mujer jams consigui una gestacin a trmino, y secundaria cuando hubo una gravidez a trmino. Deben explorarse causas hormonales, genticas, infecciosas o malformaciones, antes de que la mujer decida una nueva gestacin, derivndola al consultorio preconcepcional para su estudio y tratamiento.
DIAGNSTICO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

TIPO DE ABORTO ATOS CLNIC OS D Amenaza de aborto Amenorrea secundaria. Prueba inmunolgica de embarazo positiva. Presencia de vitalidad fetal. Hemorragia de magnitud variable. Dolor tipo clico en hipogstrico de magnitud variable. Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatacin cervical evidente. Volumen uterino igual o menor que lo esperado por amenorrea. Hemorragia abundante o ruptura de membranas con prdida de lquido amnitico. Puede haber o no dilatacin cervical. Expulsin parcial del producto en concepcin. Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable. Dilatacin cervical evidente y volumen no acorde con amenorrea. Expulsin inminente del tejido ovular. Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia. Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea. Hemorragia persistente. Dilatacin cervical ostensible.
Aborto inevitable
Aborto incompleto
Aborto en evolucin o aborto inminente
Aborto completo
Expulsin completa del producto de la concepcin. Disminucin de la hemorragia y del dolor. Es frecuente el cierre del orificio cervical. Volumen uterino menor que por amenorrea. Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardacos fetales). No hay modificaciones cervicales. Puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas del aborto. Existe escurrimiento intrauterino de secrecin hematopurulenta a travs del crvix con olor ftido. Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de infeccin. Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdmino-plvico a la movilizacin del crvix y tero. Alteraciones del estado general.
Aborto diferido o huevo muerto retenido
Aborto sptico
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TRATAMIENTO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN

TIPO DE ABORTO Amenaza de aborto MANEJO Disminuir la actividad fsica, psquica y sexual. Reposo en cama. Hidratacin va oral. Puede administrarse analgsicos V.O. Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exmenes: hemograma, glucemia en ayunas, examen general de orina, grupo sanguneo y Rh (en caso de no estar en la HC) y VDRL. Si contina la hemorragia, referir a la paciente al segundo nivel de atencin para su tratamiento. Derivar para hospitalizacin para realizar Aspiracin Manual Endouterina o Legrado Uterino Instrumental.
Aborto incompleto Aborto en evolucin Aborto inevitable Aborto diferido o huevo muerto retenido Aborto sptico
Referir a la paciente al segundo nivel de atencin, independientemente de la edad gestacional. Iniciar esquema de antibitico con Ampicilina, 2 g I.V. cada 6 hs, ms Metronidazol, 500 mg. a 1g I.V. cada 8 horas, ms Gentamicina, 3-5 mg/kg I.V. cada 24 hs. (o esquema alternativo segn normas de cada Servicio).
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

TIPO DE ABORTO Amenaza de aborto MANEJO Hospitalizacin a todas las pacientes que continan con hemorragia transvaginal. Solicitar dosificacin de fraccin beta de hormona Gonadotrofina Corinica y ultrasonido plvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales. Solicitar exmenes de laboratorio: hemograma, glucemia en ayunas, examen general de orina, grupo sanguneo y RH, VDRL. Hidratacin oral o parenteral. Administrar analgsicos. Previa valoracin clnica, se hospitalizar a la paciente independientemente de las semanas de gestacin. Se realizarn estudios bsicos de laboratorio y ultrasonido para corroborar el diagnstico y valorar la condicin hemodinmica de la paciente. Se realizar Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) o Legrado Uterino Instrumental (LUI) como procedimientos de primera y de segunda opcin respectivamente. En abortos completos confirmar que la cavidad uterina est vaca y, ante la duda, manejarlo como aborto incompleto. En embarazos mayores de 12 semanas, se realizar Legrado Uterino Instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud.
Aborto diferido o huevo muerto Aborto incompleto Aborto en evolucin Aborto completo Aborto inevitable
TIPO DE ABORTO Aborto diferido o huevo muerto Aborto incompleto Aborto en evolucin Aborto completo Aborto inevitable
MANEJO En caso de hemorragia abundante y dilatacin cervical mnima, realizar la extraccin del huevo por fragmentacin. Sugerir el mejor mtodo anticonceptivo post aborto, previa orientacin (consejera). Si la paciente es Rh Negativa con anticuerpos irregulares negativos, gammaglobulina anti D, 1 ampolla. Aplicar vacuna doble viral (rubola-sarampin) si la paciente no la recibi previamente. Aplicar vacuna antitetnica/toxoide tetnico si no hay esquema completo de vacunacin previo y documentado.
PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO

Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) Mtodo por el cual el contenido uterino es evacuado a travs de una cnula. Legrado Uterino Instrumental (LUI) Procedimiento por el cual a travs del crvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del tero bajo anestesia general. DIFERENCIA LUI - AMEU VARIABLE Tasa de complicacin/riesgo Costo Instrumental Dilatacin cervical Tipo de sedacin Personal mnimo requerido Estancia hospitalaria Retorno al hogar LUI Alta Alto Cureta metlica Mayor Anestesia general Equipo mdico con anestesista Ms prolongada Ms demorado AMEU Baja Sustancialmente menor Cnula de plstico semi-rgida Mnima Bloqueo paracervical Equipo mdico Menos prolongada Ms rpido
PROTOCOLO PARA LA ORIENTACIN DE LAS MUJERES CON COMPLICACIONES DE ABORTO 10, 11

PROPSITO Establecer un proceso de comunicacin, facilitando un contacto directo y privado con las personas, que permita entender en forma ms profunda su situacin para identificar y responder a sus necesidades emocionales, clnicas y otras preocupaciones referidas a la salud, promoviendo el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos as como la toma de decisiones basada en la eleccin libre e informada. LNEAS DE ACCIN Al momento de recibir a una mujer con una complicacin de aborto, se debe iniciar la prestacin de servicios con informacin y orientacin, optimizando todas las acciones durante su hospitalizacin. Por razones prcticas, se dividen en: A. Orientacin previa al procedimiento. B. Orientacin durante el procedimiento. C. Orientacin posterior al procedimiento. En cada uno de estos momentos, se deben aplicar los siguientes pasos: 1. Establecer una relacin cordial. 2. Identificar las necesidades de la mujer. 3. Responder a estas necesidades. 4. Verificar la comprensin de los mensajes. RESULTADO ESPERADO Usuarias informadas sobre su estado clnico, procedimientos a ser realizados y decisin libre e informada sobre sus opciones anticonceptivas. Autorizacin firmada del consentimiento informado, como en toda prctica hospitalaria. RESPONSABLES Equipo de mdicos(as) especialistas, generalistas, obsttricas, licenciadas y auxiliares de enfermera, psiclogos(as) y/o trabajadores(as) sociales capacitados(as). TRATO Y COMUNICACIN ENTRE LA MUJER Y EL/LA PROVEEDOR/A DE SERVICIOS El trato entre la mujer y el personal de salud, desde el momento en que llega al establecimiento de salud hasta que se le da de alta, influye en la satisfaccin de la mujer sobre la atencin que recibe, en su recuperacin y en el auto cuidado despus de que abandona el establecimiento de salud. Cada miembro del equipo de salud puede contribuir al mejoramiento de la calidad de atencin que reciben las mujeres, estimulando la comunicacin abierta, asegurando la confidencialidad, privacidad de lo que
expresan y manteniendo siempre un trato de apoyo humanizado y respetuoso hacia la mujer. El trato y la comunicacin entre la mujer y el personal de salud debe caracterizarse por: Respeto, apoyo y trato humanizadode su situacin personal mientras se atienden sus necesidades clnicas inmediatas. Actitud libre de prejuicios, sin discriminacin ni coercin en la prestacin de servicios. Actitud positiva del personal aplicando los elementos de la comunicacin interpersonal, utilizando lenguaje sencillo. Un ambiente de confianza entre el personal de salud y las mujeres que solicitan la atencin clnica. Respeto a la confidencialidad que necesitan las mujeres. Brindar informacin sobre su condicin de salud, el retorno de su fertilidad y el autocuidado. Respeto por el derecho que tienen las mujeres para tomar decisiones sobre su salud y fertilidad. Responder a las inquietudes de las mujeres para que expresen libremente sus puntos de vista, dudas y preguntas. A) ORIENTACIN PREVIA AL PROCEDIMIENTO Pretende estructurar una relacin en la cual la mujer pueda adquirir confianza, expresar sus sentimientos, temores, dudas, etc., y prepararla para el procedimiento proporcionndole informacin sobre el mismo. - El proveedor debe: Saludar, presentarse y preguntar el nombre a la mujer. Buscar un sitio tranquilo donde pueda hablar con privacidad y explicar que la conversacin ser confidencial. Sentarse a su lado, si la mujer est acostada. Si la mujer est acompaada, preguntar si ella desea hablar en privado o con la participacin de su acompaante. Preguntar qu le pas, cmo se siente, indagar sobre sus miedos, temores, su situacin actual y escuchar atentamente la situacin expuesta. Facilitar que la mujer considere sus propias necesidades y sentimientos dndole a conocer sus derechos sexuales y reproductivos para el ejercicio de los mismos. Informar sobre su responsabilidad con respecto al cuidado de su salud. Indagar la meta reproductiva y los mtodos anticonceptivos que conoce/usa la mujer, o si de sea quedar embarazada. Informar a la mujer a cerca de: * Su condicin fsica general. * Los resultados de su examen fsico y de las pruebas de laboratorio si las tiene. * El tiempo necesario para el tratamiento. * Procedimiento(s) a ser utilizado(s), as como sus
riesgos y beneficios. * La necesidad de referirla a otro centro, si el caso lo requiere. * El tiempo de hospitalizacin estimado. Hacer firmar la autorizacin de la mujer para su tratamiento. En caso de no estar en condiciones de otorgarla, es vlida la firma de un miembro de su familia u otro adulto responsable. B) ORIENTACIN DURANTE EL PROCEDIMIENTO Consiste en acompaar y brindar apoyo emocional a la mujer para el manejo conductual del dolor, facilitando as la labor del proveedor. - El proveedor debe: En caso de contar con personal de apoyo (enfermera, auxiliar u otros) ste deber brindar apoyo emocional a la mujer durante todo el procedimiento y practicar ejercicios de respiracin o hablando de temas interesantes para ella (anestesia conductual). Informar a la mujer, en t odo momento, los pasos que se realizan (no brindar detalles tcnicos). En caso de que la mujer se hubiera decidido por un mtodo anticonceptivo, confirme su decisin. Una vez concluido el procedimiento informe sobre los resultados, cuidados post procedimiento, seales de alarma y sobre el mtodo anticonceptivo elegido. C) ORIENTACIN POST-PROCEDIMIENTO Se realiza con el fin de verificar el estado emociona. Indicar a la usuaria los cuidados que debe tener, e informar sobre las seales de alarma y el uso de anticonceptivos. - El proveedor debe: Preguntar a la mujer cmo se siente. Brindar la siguiente informacin: * Evitar tener relaciones sexuales hasta que cese el sangrado. * Puede presentar dolor abdominal leve. * El sangrado o goteo (no mayor al de una menstruacin) disminuir progresivamente hasta los 15 das. * Identificacin de seales de alarma: dolor abdominal intenso, sangrado abundante (mayor al de una menstruacin), fiebre y/o escalofros, malestar general y desvanecimiento. * No debe colocarse ningn objeto dentro de la vagina (tampones) hasta que cese el sangrado. * Puede quedar embarazada antes de su prxima menstruacin, ya que el retorno a la fertilidad puede ocurrir entre 7 a 14 das (el retorno de la menstruacin puede presentarse dentro de las 4 a 8 semanas siguientes). * Fecha de retorno para su control. Verificar la comprensin de las caractersticas del mtodo anticonceptivo elegido, en caso de haber optado por alguno; asegurarle la provisin y la externacin con el mtodo.
Informar, dnde y cmo ob tener servicios y mtodos anticonceptivos. Orientar a la mujer sobre los riesgos, en caso de desear un embarazo inmediatamente. Referir a la especialidad correspondiente, en caso de presentar patologa concomitante a su aborto.
PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA

PROPSITO Brindar atencin integral y resolver la hemorragia de la primera mitad del embarazo y sus complicaciones mediante las tcnicas de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y/o Legrado Uterino Instrumental (LUI) con anestesia local o anestesia general. LNEAS DE ACCIN Iniciar la atencin de la emergencia con: Evaluacin clnica de la usuaria e identificacin de complicaciones. Determinar el tipo de manejo. Determinar el procedimiento y la tcnica de evacuacin uterina. RESULTADO ESPERADO Usuaria con tratamiento especializado de acuerdo a su diagnstico. RESPONSABLES Mdicos especialistas y/o generalistas entrenados y capacitados para el manejo de las complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del embarazo. CAPACIDAD RESOLUTIVA MNIMA Primer Nivel de Atencin: En caso de hemorragia con compromiso del estado general, canalizar vena con Abbocath N 18 y administrar solucin fisiolgica 1000 ml, con una ampolla de 10 UI de Ocitocina a goteo continuo. Referir a la mujer a un centro con mayor capacidad resolutiva (referencia acompaada). Segundo y Tercer Nivel de Atencin: Canalizar vena con Abbocath N 18 y administrar solucin fisiolgica, 500 ml con una ampolla de 10 UI de Ocitocina a goteo continuo. Si la mujer presentara dolor, agregar analgsicos al frasco de solucin fisiolgica. Solicitar inmediatamente exmenes complementarios de laboratorio para realizar eventual transfusin sangunea, descartar infeccin y, si es necesario y se cuenta con el equipamiento, solicitar ecografa ginecolgica. Efectuar evacuacin uterina por AMEU o LUI de acuerdo a la norma.
nor o igual a 2 cm. PROCEDIMIENTO Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de iniEvaluacin clnica de la mujer: ciado el tratamiento antibitico. La evaluacin de la mujer es de suma importancia an Aborto diferido de tamao uterino menor o igual tes de iniciar la evacuacin uterina, para lo cual se dea 12 cm. ben considerar los siguientes pasos: En caso de enfermedad trofoblstica gestacional, Elaborar la Historia Clnica. independientemente del tamao uterino. Detectar y atender otras patologas. Embarazo anembrionado y/o huevo muerto reteni Evaluar el estado emocional de la mujer para dedo con tamao uterino menor o igual a 12 cm y diterminar el tipo de manejo del dolor. latacin cervical menor o igual a 1,2 cm. * De acuerdo al diagnstico del estado emocional de Biopsia de endometrio. la usuaria se podr utilizar, si se recurre al AMEU, adems del bloqueo paracervical, la sedo analgesia admiCONTRAINDICACIONES DE AMEU nistrando un analgsico o ansioltico va oral, media Falta de destreza para el manejo del procedimiento. hora antes del procedimiento si es que no se haban Aborto incompleto o diferido con tamao uterino administrado antes junto con la Ocitocina. mayor de 12 cm. o dilatacin cervical mayor a 1,2 cm. (Recuerde que el manejo conductual del dolor, es una Aborto sptico sin tratamiento antibitico previo. herramienta fundamental a tener en cuenta). Indagar antecedentes de reacciones alrgicas a REQUERIMIENTOS sustancias y medicamentos. - Equipamiento: Realizar un examen fsico general y solicitar ex Camilla ginecolgica con pierneras. menes complementarios. Mesa auxiliar. Realizar palpacin bimanual para determinar el ta Taburete. mao real del tero, su posicin y el grado aproxi Fotsforo. mado de dilatacin cervical. Tubo de Oxgeno, manmetro, mscara de Oxgeno Diagnostico clnico: Aborto completo o incompleo bigotera. to, en curso o diferido (retenido), inminente, spti Bolsa de Amb. co, embarazo molar, anembrionado y r etencin de - Instrumental: restos placentarios. Una jeringa de vlvula doble. Identificar complicaciones: infeccin o sepsis, per Cnulas semirgidas de 4 a 10 mm y de 12 mm de foracin uterina, laceracin cervical, lesin intradimetro externo. abdominal, alteraciones hemodinmicas (shock) y Espculo mediano. alteraciones hematolgicas. Pinza de cuello Pozzi. Informar a la mujer sobre su condicin fsica, el 2 Pinzas de Foerster recta de 25 cm (pinza aro larga). procedimiento y el propsito del mismo. Bol. Cumplir con las medidas para la prevencin de in Rionera. fecciones. Extensor de aguja opcional. Determinar la tcnica de evacuacin uterina AMEU LUI
ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)7, 8, 9,10

PUEDE REALIZARSE CON ANESTESIA GENERAL O BLOQUEO PARACERVICAL, ANALGESIA, MANEJO CONDUCTUAL DEL DOLOR Y EVENTUALMENTE SEDACIN SI FUERA NECESARIO. Para realizar la AMEU, considerar las siguientes indicaciones, contraindicaciones y precauciones: INDICACIONES DE AMEU Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatacin cervical meJeringa de aspiracin manual endouterina
Medicamentos: (Algunos para uso de anestesia general, otros para anestesia paracervical) Antiespasmdico: Metilbromuro de Hioscina, u otros disponibles. Diazepam 5 mg/ 1 ml o Midazolam. Flumazenil Citrato de Fentanilo, 0,05mg/1 ml. Sulfato de Atropina 1 mg/1 ml. Lidocaina HCL al 2% sin epinefrina 10 ml. Naloxona 0,4 mg. 1 ampolla. Difenhidramina 50 mg 1 ampolla. Epinefrina 0,4 mg. 1 ampolla. Ocitocina 5 UI 1 ampolla. Solucin salina o agua destilada 10 ml. Solucin fisiolgica 500 ml. Insumos Silicona para lubricar el anillo O de la jeringa, ya provista con el aspirador. No se debe utilizar vaselina ni otro derivado del petrleo porque daara el material. En caso de no disponer de silicona puede utilizarse cualquier lubricante acuoso, por ejemplo, gel para ecografas. Solucin antisptica (Iodopovidona). Gasas estriles de 5 x 7 cm (pequeas) o torundas de gasa. Par de guantes estriles. Guantes de examinacin descartables. Tres jeringas descartables de 5 ml con aguja 21 G x 1 y medio. Una jeringa descartable de 10 ml con aguja 21 G x 1 y medio. Balde plstico forrado internamente con bolsa roja de nylon. Abbocath N 18. Equipo de venoclisis. Seleccin de la cnula: Se har de acuerdo al tamao del tero y al grado de dilatacin cervical (cnula, generalmente 1 2 dimetros menor que el tamao del tero). A continuacin se indican los tamaos de cnula recomendados de acuerdo a la altura uterina a partir de la fecha de la ltima menstruacin (FUM): - Altura uterina de 4 a 6 semanas segn FUM: cnulas de 4 a 7 mm. - Altura uterina de 7 a 9 semanas segn FUM: cnulas de 5 a 10 mm. -Altura uterina de 9 a 12 semanas segn FUM: cnulas de 8 a 12 mm. Las cnulas semi-rgidas se caracterizan por brindar la sensacin tctil como la cureta metlica. Tienen el adaptador integrado (base-fija), en forma de asa, por
lo que no necesita ningn adaptador individual. Esto permite que se conecten directamente a la jeringa de vlvula doble.
Juego de cnulas Easy Grip.
Preparacin de la jeringa: Inspeccionar las jeringas y las cnulas: desechar inmediatamente las que tengan cualquier rotura visible. Revisar el mbolo y la vlvula: el mbolo deber estar colocado totalmente dentro del cilindro y con la vlvula de seguridad abierta, con los botones de la vlvula abiertos. Empujar los dos botones de la vlvula al mismo tiempo hacia adentro y adelante. Preparar la jeringa tomando el cilindro y tirando el mbolo hacia atrs hasta que los brazos de ste hagan un chasquido hacia afuera. Los brazos del mbolo deben estar totalmente asegurados sobre el borde del cilindro, de forma tal que el mbolo no pueda moverse hacia adelante involuntariamente. En la jeringa de vlvula doble, buscar la simetra entre la vlvula de seguridad, la base del cilindro y el asa del mbolo. Revisar la jeringa antes de usarla para asegurar la tensin del vaco. Abrir la vlvula de seguridad. Deber escucharse una entrada de aire dentro de la jeringa, indicando que haba vaco dentro de sta. Desechar la jeringa si no mantiene el vaco. Volver a preparar la jeringa tomando el cilindro y tirando el mbolo hacia atrs hasta que los brazos de ste hagan un chasquido hacia fuera. Los brazos del mbolo deben estar totalmente asegurados sobre el borde del cilindro, de forma tal que, el mbolo no pueda moverse hacia adelante involuntariamente. Buscar la simetra entre la vlvula de seguridad, la base del cilindro y el asa del mbolo (Deben estar alineados). Depositar la jeringa cargada en el rea estril, lista para realizar el procedimiento.
TCNICA 1. Preparacin de la mesa auxiliar: Colocar un campo estril que cubra toda la superficie de la mesa. En el rea distribuir el instrumental estril: 1 Pinza aro. 1 Espculo. 1 Pinza de cuello uterino (Pozzi). 1 Jeringa de 10 ml con Lidocana al 1% sin epinefrina (o 5 ml de Lidocana al 2% diludos con 5 ml de agua destilada o solucin fisiolgica). 1 Rionera. 1 Bol con antisptico (Iodopovidona). 1 Juego completo de cnulas semi-rgidas. 1 Juego completo de bujas de Hegar. 10 Gasas. 1 Jeringa (Aspirador) de AMEU. Cnulas semirrgidas. Abrir slo la cnula que se utilizar de acuerdo al grado de dilatacin cervical.
Antisepsia Cervico-vaginal (incluyendo los fondos de saco vaginales) Realizar analgesia parenteral slo en el caso de que la medicacin previa al procedimiento no haya sido suficiente para el manejo del dolor, de la siguiente manera: * Canalizar una vena con Abbocath N 18, administrar solucin fisolgica 500 ml a 18/24 gotas por minuto. * Administrar EV Diazepam 5 mg/ml 1 ampolla en forma lenta o Midazolan 0,5-1 mg lento e intermitente. Realizar el bloqueo paracervical: * En una jeringa de 10 ml con aguja 21 G x 1 y medio, cargar 5 ml de Lidocana al 2% sin Epinefrina ms 5 ml de solucin salina o agua destilada, o bien 10 ml de Lidocana al 1%, para obtener la concentracin de Lidocana al 1%. * Colocar cuidadosamente el espculo vaginal adecuado para las caractersticas de la mujer. * Realizar antisepsia del cuello uterino con una gasa embebida en solucin antisptica. * Estabilizar el cuello uterino tomando el labio anterior o posterior de acuerdo a posicin del tero con una pinza de cuello (Pozzi) y aplicar una suave traccin que permita observar el repliegue crvicovaginal posterior. * Aplicar el bloqueo paracervical en los puntos horarios 5 y 7 sobre la unin de la mucosa vaginal y la cervical (No sobre el exocervix) .
Mesa auxiliar.
2. Preparacin de la usuaria: Solicitarle que evacue la vejiga. Trasladarla a la sala de procedimientos. Pedirle que se coloque en posicin ginecolgica, cubrindola con una sbana de acuerdo a tcnica (no realice rasurado). Lavarse cuidadosamente las manos. Colocarse los guantes estriles descartables. Realizar antisepsia de la regin vulvar con una gasa embebida en solucin antisptica. Realizar el examen plvico bimanual para determinar el tamao, posicin y caractersticas del tero y la dilatacin del cuello uterino. Desechar los guantes descartables. Colocarse nuevo par de guantes estriles. Colocacin de espculo vaginal.
Sitios de inyeccin en el bloqueo paracervical.
* Aspirar para verificar que no se est inyectando en un vaso. Administrar 1 ml para verificar probable reaccin alrgica. De no existir, c ompletar la aplicacin lentamente. * Esperar 5 minutos hasta que haga efecto el anestsico. Realizar sedacin por va parental slo en el caso de que la medicacin previa al procedimiento no haya sido suficiente para el manejo del dolor, de la siguiente manera:
- Administrar por la tubuladura Diazepam 5mg/ml 1 ampolla en forma lenta, o preferentemente Midazolan 0,5-1 mg lento e intermitente. 3. Pasos de la AMEU Dilatar el crvix uterino en los casos en que el cuello est cerrado, para permitir el paso de la cnula de acuerdo al tamao del tero. Para introducir la cnula semirgida elegida tomarla por el extremo distal y empujarla suavemente a travs del crvix uterino hasta un poco despus del orificio cervical interno. Rotar la cnula con presin suave para facilitar la introduccin. Empujar la cnula suavemente hasta tocar el fondo de la cavidad uterina. Observar la profundidad uterina por los puntos visibles de la cnula y determinar la histerometra; el primer punto de la cnula se encuentra a 6 cm. del borde romo de la misma. Los otros puntos estn a intervalos de 1 cm. Retirar un centmetro antes de conectar a la jeringa.
Asegurarse de no empujar la cnula hacia adelante en el tero mientras conecta la jeringa. Soltar la vlvula de seguridad de la jeringa y rotar 360 grados de la jeringa para distribuir el vaco en la cavidad uterina. Deber verse pasar restos tisulares y sangre por la cnula hacia la jeringa. Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la jeringa suave y lentamente hacia adelante y atrs, rotando la cnula y la jeringa en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos, cuidando de que la abertura de la cnula no sobrepase el orificio cervical externo, para evitar perder el vaco.
Extraccin del contenido uterino.
Introduccin de la cnula.
Tomar el extremo de la cnula que no entra en el tero con los dedos pulgar e ndice, y la jeringa con la otra mano. Conectar la cnula a la jeringa.
Si la jeringa se llena de restos, cerrar la vlvula, desconectar la jeringa de la cnula, dejando la cnula colocada dentro de la cavidad uterina (no empujar el mbolo hacia dentro cuando desconecte la jeringa). Abrir la vlvula de seguridad y empujar suavemente el mbolo dentro del cilindro para vaciar el contenido de la jeringa en el recipiente o rionera para inspeccionarlo. Restablecer el vaco, reconectar la jeringa a la cnula y continuar la aspiracin, o conectar otra jeringa preparada con vaco para completar la aspiracin. Verificar las seales de haber completado el procedimiento y desconectar la jeringa.
Las seales de haber completado el procedimiento de AMEU son: Se observa en la cnula espuma roja o rosada y no se ven ms restos en la misma. Se percibe una sensacin spera cuando la cnula se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Se escucha el paso de la cnula por las superficies speras. El tero se contrae alrededor de la cnula dificultando su movilizacin.
Conexin de la cnula a la jeringa.
Inspeccionar el tejido para cerciorarse de haber extrado partes fetales y/o vellosidades coriales. Retirar la cnula y la pinza de cuello. Verificar que no exista sangrado en puntos de agarre de la pinza de cuello (Pozzi). En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. Retirar suavemente el espculo. Depositar la jeringa en un balde con agua para la descontaminacin por remojo . Aspire y eyecte el agua del balde con la jeringa varias veces para asegurar que no queden restos y/o sangre visible adheridos a la misma. La descontaminacin por remojo, facilita las maniobras de limpieza posterior. Descarte las cnulas utilizadas. -Prdida de vaco Si el vaco se pierde o disminuye es porque: La jeringa est llena. La Cnula est obstruda por restos. La cnula ha salido del orificio externo del crvix. La cnula est mal adaptada a la jeringa. La dilatacin cervical es mayor que la cnula seleccionada. Pudiera existir una perforacin uterina. - Manejo medicamentoso del dolor Anestsicos: * Local (Bloqueo paracervical). * Regional (Anestesia raqudea o peridural). * General. Analgsicos: * No narcticos: Reducen la sensacin de dolor. * Narcticos: Bloquean la transmisin del dolor e inducen estupor. Sedantes: * Deprimen las funciones del SNC pero no reducen el dolor. - Anestsico ms usado para el bloqueo paracervical Xilocana o Lidocana (1%). * Duracin: 60 a 90 minutos. * Ventaja: Pocas reacciones alrgicas. * Tiempo de latencia corto. * Mejor efecto teraputico 5-20 minutos despus de administrada. * Degradacin heptica. * Econmico. - Complicaciones del bloqueo paracervical. Raras veces convulsiones y o muerte por dosis excesivas o inyeccin en vena. Para minimizar los riesgos usar dosis eficaces bajas (10 ml al 1%). Aspirar antes de inyectar. -Efectos txicos Leves. * Parestesias en labios y lengua. * Sabor metlico.
* Mareo y aturdimiento. * Zumbido de odos. * Dificultad para enfocar la vista. Severos. * Somnolencia. * Desorientacin. * Temblores. * Convulsiones. * Depresin o paro respiratorio. - Tratamiento de los efectos txicos. Leves. * Esperar unos minutos, tranquilizar a la paciente y luego continuar con el procedimiento. Severos. * Traslado a Terapia Intensiva. Administrar O2 con mscara Amb, si hay convulsiones: Diazepam (1-5 mg en bolo y eventualmente dosis repetidas). Reacciones alrgicas: * Difenhidramina IV (25/50 mg). * Corticoides: (hidrocortisona 500 mg) * Shock anafilctico: Traslado a Terapia Intensiva. Sostn hemodinmico. Adrenalina subcutnea (0,4 mg). Analgsicos Recuerde administrar analgsicos al momento del ingreso de la paciente junto con la Ocitocina si es que refiere dolor. Narcticos. * Meperidina: 25-50 mg I.V. 50-100 mg I.M. 30 minutos antes del procedimiento o 100-150 mg V.O. 30-60 minutos antes del procedimiento. * Antagonista: Naloxona 0,4 mg I.V. No narcticos. * Ibuprofeno: 400-800 mg VO, 30 a 60 minutos antes. * Paracetamol: 500-1000 mg VO, 30 a 60 minutos antes. - Sedantes Diazepam: * 5-10 mg I.V., lento e intermitente. Midazolam: * 0,5-1 mg I.V., lento e intermitente. Antagonista: * Flumazenil 0,2 mg I.V. (de ser necesario, repetir al minuto).
- Recuperacin post AMEU Tomar los signos vitales mientras la mujer an est en la mesa ginecolgica. Permitir que la mujer descanse cmodamente donde pueda vigilarse su recuperacin. Verificar que el sangrado y los clicos uterinos hayan disminuido. Si la mujer es Rh (-), suministre Gammaglobulina anti Rh 1 ampolla, inmediatamente despus del procedimiento o dentro de las 72 horas posteriores. Aplicar o indicar vacuna doble viral (rubeola-sarampin) y antitetnica si la mujer no las ha recibido previamente. - Criterios de alta Que la mujer se encuentre estable. Que pueda caminar sin ayuda. Asegurar que recibi informacin sobre su seguimiento y recuperacin (informacin general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario). Recibi informacin sobre anticoncepcin y se le entreg el mtodo elegido por ella antes del alta. Recibi informacin sobre dnde continuar bajo el Programa de Salud Sexual y Reproductiva. Recibi informacin sobre otros servicios de salud sexual y reproductiva existentes y otros servicios. Derivar al servicio respectivo en caso de existir patologa concominante o necesidad de apoyo psocolgico.
PROCESAMIENTO DEL ASPIRADOR PARA SER REUTILIZADO Recuerde: Las cnulas deben descartarse luego del primer uso. No deben ser reutilizadas. Existen 4 pasos esenciales: 1) Descontaminacin por remojo: Depositar la jeringa en un balde con agua para la descontaminacin por remojo . Aspire y eyecte el agua del balde con la jeringa varias veces para asegurar que no queden resots y/o sangre visible adheridos a la misma. La descontaminacin por remojo , facilita las maniobras de limpieza posterior. 2) Lavado (con agua tibia, detergente y esponja, previo desarmado). 3) Desinfeccin de alto nivel o esterilizacin (ver detalles abajo). 4) Almacenamiento (debe realizarse en envases o recipientes estriles, en ambiente seco y limpio). ESTERILIZACIN O DESINFECCIN DE ALTO NIVEL (D AN) DE JERINGAS Desinfeccin de Alto Nivel consiste en la accin letal sobre todos los microorganismos, incluyendo bacterias, hongos y algunas esporas . Esterilizacin: eliminacin o muerte de todos los microorganismos que contiene un objeto o sustancia y que se encuentran acondicionados, de tal forma que no pueden contaminarse nuevamente.
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La frmula para obtener Cloro al 0,5%, es la siguiente: Concetracin del sachet (vara segn el fabricante) - 1 = partes de agua a agregar por cada parte de Cloro. Concentracin requerida (0,5 %) Ej. 8% - 1 = 16 - 1 = 15 (agregar 15 partes de agua por cada parte de Cloro) 0,5%
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI)

El LUI debe realizarse en ambiente quirrgico con ANESTESIA GENERAL. INDICACIONES DEL LUI Tratamiento del aborto incompleto. Aborto sptico 6-8 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico. Aborto diferido hasta las 22 semanas de gestacin. CONTRAINDICACIONES DEL LUI Falta de destreza para el manejo del procedimiento. Aborto sptico sin tratamiento antibitico previo. REQUERIMIENTOS DEL LUI Equipamiento: Sala de quirfano de acuerdo a norma de acreditacin. Instrumental: Caja metlica con tapa. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujas de Hegar) de 6 a 15 mm. Espculos de tamaos mediano y grande. Pinza de cuello (Pozzi). 2 Pinzas Foerster recta de 20 cm. (pinza aro larga). 1 Histermetro. 1 Pinza de restos ovulares 240 mm. 1 bol para solucin antisptica (Iodopovidona). Medicamentos necesarios: Tiopental Sdico 1 g (Uso exclusivo de Anestesilogo). Citrato de Fentanilo 0,05 mg/ 1 ml E.V. Sulfato de Atropina 1 mg/1 ml Ocitocina 20 UI / 500 ml Solucin fisiolgica 500 ml Consumos: Solucin antisptica (Iodopovidona). Gasas estriles de 5 a 7 cm o torundas de gasa. Par de guantes estriles. Bata, barbijo, botas y gorra. Campos estriles. 1. Preparacin de la paciente: Valoracin pre-anestsica. Ayuno de 4 a 6 horas, de acuerdo a condicin clnica de la usuaria. No debe realizarse rasurado. Solicitar a la paciente que evacue la vejiga. Traslado al quirfano. Canalizar va venosa con solucin fisiolgica 500 ml Solicitar a la mujer que se coloque en posicin ginecolgica. Simultneamente se debe preparar la mesa auxiliar, c olocando un campo estril que cubra toda su superficie. Lavado de manos con tcnica quirrgica. Colocarse ropa estril y preparar el instrumental en la mesa auxiliar, de acuerdo a tcnica quirrgica. Realizar un examen plvico bimanual para determinar caractersticas del tero, tamao, posicin, y la dilatacin del cuello uterino con guantes estriles. Desechar los guantes y colocarse otro par de guantes estriles. Realizar antisepsia de la regin vulvo vaginal con una gasa embebida en solucin antisptica. Cubrir a la mujer con campos estriles. Consultar al anestesilogo para iniciar el procedimiento. Colocar el espculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina. Realizar la antisepsia del crvix uterino y vagina con solucin antisptica. Estabilizar el crvix uterino tomando el labio anterior o posterior de acuerdo a posicin del tero con una pinza de cuello (Pozzi) y traccionar suavemente para corregir el ngulo crvico uterino. Realizar histerometra. Dilatar el crvix uterino, en caso de que este cerrado, para permitir el paso de la legra, tomando el dilatador de menor tamao por la parte media, e introduciendo el de menor calibre. Si el dilatador tiene dos dimetros, rotar al lado opuesto del mismo dilatador. Pr oceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un nmero de dilatador
mayor que el dimetro de la legra que va a utilizar. Una vez elegido el tamao de cureta a utilizar, introducirla suavemente a travs del cuello hasta tocar el fondo del tero. Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrs hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del tero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensacin spera cuando la legra se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Verificar que la evacuacin ha sido completa. Las seales de haber completado el procedimiento de LUI son: Se observa la salida de espuma roja o rosada y no se ven ms restos. Se percibe una sensacin spera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Retirar la cureta muy suavemente. Verificar que no exista sangrado a travs del cuello. Retirar la pinza de cuello (Pozzi). Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. Inspeccionar el tejido cerciorndose de haber extrado partes fetales y/o vellosidades coriales. Retirar suavemente el espculo. De ser necesario, administrar una ampolla de Ocitocina 5 unidades/1 ml E.V.
Enviar material para estudio anatomopatolgico. - Recuperacin Post LUI Vigilancia estrecha por el anestesilogo hasta la recuperacin de la conciencia. Tomar los signos vitales mientras la usuaria an esta en la mesa quirrgica. Pasarla a sala de recuperacin. Permitirle que descanse cmodamente donde pueda vigilarse su recuperacin. Verificar que el sangrado y los clicos uterinos hayan disminuido. Si la mujer es Rh (-), suministre Gammaglobulina anti Rh 1 amp, inmediatamente despus del procedimiento o dentro de las 72 horas posteriores. Aplicar la vacuna doble viral (rubeola-sarampin) y antitetnica si la mujer no las tiene previamente. - Criterios de alta Cuando la paciente est estable (se haya resuelto cualquier complicacin). Pueda caminar sin dificultad. Recibi informacin sobre su seguimiento y recuperacin (informacin general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario). Recibi informacin sobre anticoncepcin y se le entreg el mtodo elegido por ella antes del alta. Recibi informacin sobre dnde continuar bajo el Programa de Salud Sexual y Procreacin Saludable. Recibi informacin sobre otros servicios de salud sexual y reproductiva existentes y otros servicios. Derivar al servicio respectivo en caso de existir patologa concomitante o necesidad de apoyo psicolgico.
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IDENTIFICACIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL ABORTO
SIGNOS YSNT OMAS OMPLICACIONES C Escalofro, fiebre mayor a 38,5 C, sudoracin, piel plida y taquicardia. Flujo vaginal ftido. Dolor abdominal, dolor a la movilizacin uterina. Signo de dolor por rebote. Abdomen distendido. Presin arterial baja. Sangrado prolongado.
ATAMIENTO TR INICIAL Iniciar antibioticoterapia segn esquema: - Ampicilina 1 g IV cada 6 hs, ms - Metronidazol 500 mg a 1g IV cada 8 horas, ms - Gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 hs. Control de SV cada 30 minutos. Control y registro de diuresis horaria. Asegrese de que la va respiratoria est permeable. Canalizar vena con Abbocath, proporcionar lquidos por va IV (Solucin fisiolgica 500 ml/ 42 gotas por minuto). Administrar 20 UI de Ocitocina diluidas en 500 ml de solucin glucosada al 5% para 12 horas. Si la paciente ha mejorado y est afebril, a las 72 hs puede pasarse a Ampicilina oral 500 mg cada 6 hs. y Metronidazol va oral, hasta totalizar 7 a 10 das. Si es necesario, aplique vacuna antitetnica / toxoide tetnico si no hay esquema previo de vacunacin completo documentado. Si es necesario, administre Oxgeno y refiera a Unidad de Terapia Intensiva. Valorar si existe lesin intra abdominal. Evaluar la necesidad de realizar laparotoma. Administrar lquidos por va EV. Administrar Ocitocina 20 UI. EV. Diluidas en 500 ml de solucin glucosada al 5% goteo continuo. Antibioticoterapia segn anterior esquema de sepsis. Observacin de SV cada 15 minutos hasta estabilizacin de la paciente. Si las condiciones clnicas se estabilizan, concluir la evacuacin uterina. En caso de no conseguir la estabilizacin realizar laparotoma exploratoria.
Infeccin o sepsis.
Pulso rpido. Cada de TA. Sangrado excesivo. Antecedentes de manipulacin previa.
Perforacin uterina antes del procedimiento.
SIGNOS YSNT OMAS OMPLICACIONES C El instrumento penetra ms all de lo esperado. Sangrado excesivo durante el procedimiento. Presencia de tejidos u rganos abdominales en los restos obtenidos (grasa, epipln, etc.).
ATAMIENTO TR INICIAL Valorar si existe lesin intra abdominal. Evaluar la necesidad de realizar laparotoma. Administrar lquidos por va EV Administrar Ocitocina 20 U I. EV diluidas en 500 ml de solucin glucosada al 5% goteo continuo. Antibioticoterapia segn anterior esquema de sepsis. Observacin de SV cada 15 minutos hasta estabilizacin de la paciente. En caso de no conseguir la estabilizacin, realizar laparotoma exploratoria. Asegurar que la va respiratoria este permeable. Administrar Oxgeno. Sonda vesical para control de lquidos. Administrar antibiticos. Administrar soluciones EV. Realizar laparotoma de preferencia con participacin de cirujano general. Observacin de SV cada 15 minutos hasta estabilizacin de la paciente. Derivacin a Unidad de Terapia Intensiva Asegurar que la va respiratoria est permeable. Administrar Oxgeno. Administrar lquidos EV (sangre, si hace falta). Colocar sonda vesical. Determinar la causa del shock. Proceder de acuerdo a la etiologa.
Perforacin uterina durante el procedimiento.
Dolor abdominal, clicos. Abdomen distendido Ruidos hidroareos disminuidos o ausentes. Abdomen tenso y duro. Dolor a la palpacin Blumberg (+). Nauseas y/o vmitos. Dolor de hombro. Fiebre.
Lesin intra-abdominal.
Pulso dbil, rpido. Presin arterial baja. Palidez. Respiracin rpida. Estado mental de inquietud, confusin o inconsciencia.
Shock.
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PROTOCOLO PARA ANTICONCEPCIN POST ABORTO

PROPSITO Promover durante el proceso de atencin integral del aborto, la anticoncepcin post aborto, la cual debe ser ofertada respetando la eleccin libre e informada para prevenir los embarazos no deseados y la recurrencia abortiva fomentando la prctica de espaciamiento ptimo y facilitando el acceso a una amplia gama de mtodos anticonceptivos12. LNEAS DE ACCIN Orientar sobre las necesidades anticonceptivas identificando las metas reproductivas de las usuarias incluyendo la necesidad de la doble proteccin (Mtodo anticonceptivo ms profilctico para proteccin de ITS). Informar y orientar sobre los mtodos anticonceptivos y sus caractersticas en el post aborto, remarcando la importancia de la eleccin informada. (incluir la informacin sobre Anticoncepcin de Emergencia). Entregar el mtodo antes del alta. Informar dnde y cmo obtener mtodos anticonceptivos. Orientar sobre el retorno de la fertilidad. RESULTADO ESPERADO Usuaria satisfecha con el mtodo anticonceptivo entregado de acuerdo a su eleccin libre e informada. RESPONSABLES Personal capacitado en la oferta de mtodos anticonceptivos. CAPACIDAD RESOLUTIVA MNIMA Los tres niveles de atencin que cuenten con capacidad instalada e insumos de anticoncepcin y con personal capacitado. PROCEDIMIENTOS Trato y comunicacin entre la mujer y el/la proveedor/a de servicios Informar que para efecto de la anticoncepcin se debe considerar el da de la evacuacin uterina como el primer da del ciclo menstrual. El post aborto puede ser una de las pocas oportunidades en que la mujer entra en contacto con el personal de salud. La anticoncepcin post aborto debe incluir todos lo componentes esenciales de una buena atencin. Es necesario recordar que la ovulacin puede ocurrir luego de 11 a 14 das del aborto y que el 75% de las mujeres ovulan dentro de las primeras seis se-
manas posteriores al aborto. De preferencia, la orientacin sobre anticoncepcin debe realizarse antes y despus del procedimiento. La mujer debe ser externada con un anticonceptivo entregado y referida al programa de Salud Sexual y Procreacin Saludable.
PAUTAS PARA EL COMIENZO DE ANTICONCEPCIN POST-ABORTO 13

Es recomendable aplazar el reinicio de relaciones sexuales hasta que cese la hemorragia genital y desaparezcan los signos de infeccin (si los hubiere) y otras complicaciones. Las mujeres pueden quedarse embarazadas casi inmediatamente despus de un aborto. A menudo la ovulacin ocurre a las dos semanas tras un aborto del primer trimestre y a las cuatro luego de un aborto del segundo trimestre. Es por ello que la planificacin familiar debe instituirse inmediatamente luego de ocurrido un aborto del 1 2 trimestre de embarazo. A continuacin se detallan la forma de inicio de los diferentes mtodos anticonceptivos: 1. Mtodos de Abstinencia Peridica (Ogino, Knaus, sintotrmico, Billings) Comenzar despus del 1 sangrado espontneo posterior al aborto. Requiere de otro mtodo alternativo (por ejemplo preservativo) o abstinencia total durante el perodo entre el aborto y el 1 sangrado espontneo. 2. Anticoncepcin Hormonal Oral Combinada de Bajas Dosis Comenzar el mismo da de la intervencin o al da siguiente. Esto es vlido tanto para abortos del 1 como del 2 trimestre. 3. Anticoncepcin Hormonal Oral slo con progestgenos Comenzar inmediatamente despus de la intervencin. Esto es vlido tanto para abortos del 1 como del 2 trimestre. 4. Anticoncepcin Hormonal Inyectable mensual o trimestral La aplicacin inicial debe ser inmediata (1 2 da post-evacuacin uterina). Esto es vlido tanto para abortos del 1 como del 2 trimestre. 5. Preservativos (condones) Uso sin restricciones. Su utilizacin debe ser simultnea al reinicio de relaciones sexuales post aborto.
6. Dispositivos intrauterinos (DIU) La colocacin debe ser inmediata, si no se presenta infeccin. Si su colocacin debe postergarse, utilizar otra alternativa anticonceptiva. Postergar en caso de enfermedad trofoblstica gestacional. 7. Mtodos vaginales 7.1 Espermicidas
Comenzar inmediatamente y en forma simultnea al reinicio de las relaciones sexuales. 7.2 Diafragmas y capuchones cervicales Comenzar inmediatamente su utilizacin luego de un aborto del primer trimestre. En abortos del segundo trimestre se aconseja esperar aproximadamente. 6 (seis) semanas hasta que el cuello regrese a su tamao normal.
RECORDAR QUE...
La Consejera en Anticoncepcin es un proceso de anlisis y comunicacin personal entre el prestador de servicios y la usuaria potencial o la usuaria activa, mediante el cual se proporciona informacin, orientacin y apoyo educativo a individuos y parejas que les permitan tomar decisiones voluntarias conscientes e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva. El proceso se debe enfocar a resolver o aclarar las dudas que se pudieran tener acerca de las indicaciones, uso, seguridad y efectividad de los mtodos anticonceptivos. La prestacin de los servicios deber otorgarse de una manera integral, con calidad y calidez, a toda la poblacin. Es importante garantizar que la informacin, orientacin, consejera y servicios, sean brindados en un ambiente privado, libre de interferencias y que la informacin personal proporcionada sea confidencial. Otorgar un trato digno, con respeto, consideracin y atencin. Considerar la opinin y los puntos de vista de los usuarios/as sobre los servicios prestados. Es vital que toda mujer que ha tenido un aborto reciba consejera anticonceptiva antes de retirarse de la institucin de salud. Un abordaje humano, integral, que incorpore la perspectiva de los derechos sexuales y reproductivos, facilitar la adopcin de un mtodo adecuado a las necesidades y preferencias de la mujer y evitar que quede expuesta nuevamente a un embarazo no planeado.
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PROTOCOLO DE VINCULACIN CON SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y SALUD INTEGRAL

PROPSITO Promover la atencin integral de las usuarias, refirindolas a otros servios de salud dentro de la propia institucin o en la red de servicios, para cubrir las necesidades de salud clnicas, emocionales y otras preocupaciones de la mujer, fortaleciendo el sistema de referencia, contrarreferencia y de seguimiento. LNEAS DE ACCIN Referencia Contra-referencia Seguimiento RESULTADO ESPERADO Usuaria que accede y utiliza todos los servicios de salud sexual, reproductiva y salud en general. RESPONSABLES Mdico especialista, generalista y obsttricas. CAPACIDAD RESOLUTIVA MNIMA Todos los niveles de atencin. SISTEMA DE INFORMACIN Y REGISTRO Formulario de referencia y contrarreferencia.
PROCEDIMIENTOS Servicios de salud reproductiva y de otros servicios: Informacin y promocin de servicios de ITS/VIH. Tamizaje, diagnstico y tratamiento de ITS/VIH. Identificacin casos de anemia y tratamiento. Diagnstico de infertilidad, orientacin/consejera y tratamiento. Identificacin de casos de cncer y referir conforme sea necesario. Identificar a vctimas de violencia sexual/o domstica, dar tratamiento inmediato cuando sea necesario, y servicios de referencia y apoyo mdicos/ sociales/econmicos. Informacin y orientacin sobre hbitos saludables (nutricin e higiene). Mejorar el desempeo de los proveedores de servicios para resolver las complicaciones del aborto y otras necesidades de salud, incluyendo aquellas de los adolescentes y de otras poblaciones especiales de mujeres. Mejorar el mantenimiento de registros que contribuyen a la evidencia, demostrando incremento en el acceso y utilizacin de servicios de atencin integral de alta calidad y de otros servicios de salud, por mujeres con complicaciones post-aborto. Mejorar los sistemas de referencia y contra-referencia y los mecanismos de seguimiento de atencin integral a mujeres con complicaciones del aborto y de otros servicios de salud.
Anexos
Buenos Aires, y consisti en la puesta en marcha del Programa de Procreacin Responsable, dirigido a suministrar informacin y asistencia en anticoncepcin. En 1994, la reforma de la Constitucin Nacional implic decisiones que resultaron clave para la defensa y la promocin de los derechos de las mujeres en nuestro pas. La ms importante fue la incorporacin al texto constitucional (en el artculo 75, inciso 22), de la Convencin sobre la Eliminacin de Toda Forma de Discriminacin Contra la Mujer CEDAW. De esta forma, los derechos consagrados en la CEDAW, as como las obligaciones del Estado para con su ejercicio, son de aplicacin inmediata. La interrupcin voluntaria del embarazo es ilegal en la Argentina y est tipificada en el Cdigo Penal como un delito contra la vida. Las penas previstas son de un mnimo de uno a cuatro aos de reclusin o prisin a quien lo cause con consentimiento de la mujer, y un mximo, que podra elevarse hasta quince aos, si el hecho tuviera lugar sin ese consentimiento y fuere seguido de la muerte de la mujer. P or su parte, la mujer que causase su propio aborto o consintiese que otro se lo cause puede sufrir una pena de prisin de uno a cuatro aos. El Cdigo Penal establece dos circunstancias en las cuales el aborto practicado por un mdico diplomado con el consentimiento de la mujer encinta no es punible. La primera, si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios; la segunda, si el embarazo proviene de una violacin o atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente, requirindose el consentimiento de su representante legal. En 1995, la Cmara de Diputados de la Nacin dio media sancin a un proyecto de ley que creaba el Programa Nacional de Procreacin Responsable, uno de cuyos principales objetivos era asegurar que todos los habitantes puedan decidir y ejercer sus pautas procreativas libre y responsablemente (artculo 1). Este proyecto de ley perdi estado parlamentario a fines de 1997, debido a que la Cmara de Senadores se neg a darle tratamiento en los plazos previstos. A partir de la apertura del debate pblico que provoc la discusin parlamentaria de esta ley en el plano nacional, de las acciones de sensibilizacin desarrolladas por el movimiento de mujeres, y de los acuerdos internacionales logrados en la IV Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (El Cairo, 1994) as como en la V Cumbre Mundial de la Mujer (Beijing, 1995), se abrieron procesos de discusin y aprobacin de leyes de salud reproductiva en diversas provincias y municipios del pas.
1. DERECHOS SEXUALES * Y REPRODUCTIVOS

Si bien la salud reproductiva y los derechos sexuales y reproductivos adquirieron relevancia internacional en la dcada de 1980, en nuestro pas comenzaron a debatirse diez aos despus debido, bsicamente, a dos motivos: 1. Las restricciones normativas con relacin a la planificacin familiar vigentes en la Argentina desde mediados de la dcada del setenta hasta mediados de los aos ochenta. 2. La ausencia de un debate en la sociedad que ubicara en el centro de la agenda pblica los intereses y derechos de las mujeres respecto de la sexualidad y la reproduccin. En 1985, la Cmara de Diputados ratific por ley la Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Contra la Mujer (CEDAW). En el artculo 10 de esta Convencin, los Estados se comprometen a asegurar condiciones de igualdad en la educacin para varones y mujeres, especialmente en cuanto al acceso al material informativo especfico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de la familia, incluida la informacin y el asesoramiento sobre planificacin de la familia. En el artculo 16 del mismo documento, los Estados se comprometen a adoptar medidas que aseguren condiciones de igualdad entre varones y mujeres en lo que respecta al derecho de elegir libre y responsablemente el nmero de sus hijos y el intervalo de los nacimientos, y a tener acceso a la informacin, la educacin y los medios que les permitan ejercer estos derechos. Si bien tuvieron que transcurrir algunos aos de reinstalado el rgimen democrtico, finalmente las normas restrictivas de las dcadas anteriores fueron derogadas. A fines de 1986, mediante el Decreto N 2.274 , se dej sin efecto el Decreto 659/74 y as s e levantaron las prohibiciones que haban regido en los servicios pblicos de salud y de obras sociales para la prescripcin de mtodos anticonceptivos. Sin embargo, este cambio normativo no supuso la inmediata ni generalizada implementacin de acciones positivas. La primera iniciativa de poltica pblica no fue aprobada sino hasta 1988, por el Gobierno de la Ciudad de
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En 1997, el Comit permanente instituido por la CEDAW con facultades de control, seguimiento y evaluacin del cumplimiento de las obligaciones asumidas por los Estados-parte en el tratado, recomend al gobierno argentino revisar la legislacin sobre el aborto. El gobierno no respondi a esta recomendacin en los aos posteriores. En otra iniciativa parlamentaria, en el ao 2001, la Cmara de Diputados de la Nacin dio media sancin al proyecto de ley para crear el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable en el mbito del Ministerio de Salud de la Nacin. Luego de reiteradas dilaciones, el proyecto fue aprobado por la Cmara de Senadores en octubre de 2002 (Ley N 25.673). El Poder Ejecutivo reglament esta Ley a travs del Decreto N 1282/03, en mayo de 2003. El Programa Nacional, destinado a la poblacin general, tiene como objetivos: alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y procreacin responsable a fin de que la poblacin pueda adoptar decisiones libres de discriminacin, coaccin o violencia; disminuir la morbimortalidad materna e infantil; prevenir los embarazos no deseados; promover la salud sexual de los adolescentes; contribuir a la prevencin y deteccin precoz de infecciones de transmisin sexual, VIH/SIDA y patologas gnito-mamarias; garantizar el acceso universal a la informacin, orientacin, mtodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreacin responsable; y potenciar la participacin femenina en la toma de decisiones relativas a la salud sexual y procreacin responsable. Actualmente, la Ciudad de Buenos Aires y todas las provincias con excepcin de Salta tienen leyes o programas de salud reproductiva. En todas estas jurisdicciones se est llevando adelante, con diferentes grados de implementacin, el Programa Nacional (esto significa que se da informacin y consejera en los efectores y que hay distribucin gratuita de insumos). Las Obras Sociales y Servicios de Medicina Prepaga, estn obligados a brindar asesoramiento e insumos a sus asociados a raz de las Resolucin N 310 del ao 2004.
bre las controversias, as como los conocimientos actualizados sobre el uso del Misoprostol. El Misoprostol es un anlogo termoestable de la Prostaglandina E1 (PGE1), activo por va oral y vaginal. Se utiliza para la prevencin de lceras gstricas producidas por antiinflamatorios no esteroides. En nuestro pas se comercializa nicamente con ese fin asociado a Diclofenac, en comprimidos con 200 mcg de Misoprostol (Oxaprost). Su uso en mujeres embarazadas suscita mltiples controversias, segn se ver ms adelante. - Puede utilizarse para: 1. La interrupcin electiva de la gestacin 2. La induccin del parto 3. La prevencin de la hemorragia postparto Los usos y dosis recomendados por la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia (FLASOG) 2007 son los siguientes 15: - Induccin del parto con feto vivo Una reciente revisin Cochrane registr 26 trabajos donde se utiliz Misoprostol para inducir el parto o madurar el cuello uterino 16. Se concluye que el Misoprostol es ms efectivo que la Prostaglandina E2 para lograr un parto vaginal y reduce el uso de Ocitocina, pero se asocia a una mayor incidencia de hipertona y eventualmente rotura uterina y meconio en lquido amnitico. Estas complicaciones son ms comunes cuando se utilizan dosis altas (mayores a 25 mc g). El RCOG no recomienda el uso de Misoprostol para la induccion al parto 17. El ACOG afirma que el Misoprotol es una droga segura y efectiva para madurar el cuello del tero e inducir el parto cuando se usa apropiadamente. Para minimizar los riesgos de rotura uterina o hiperdinamia propone las siguientes medidas: - No debe administrarse Ocitocina antes de 6 horas luego de la ltima dosis de Misoprostol. - No administrar una nueva dosis si hay actividad uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10 minutos. - El Misoprostol no debe usarse en mujeres con cesrea previa o con una ciruga uterina mayor. - Dosis inicial 25 mcg va vaginal (recomendada por mantener concentraciones sanguneas ms estables y no alcanzar picos tan altos como cuando se usa la va oral o sub-lingual); o 25 mcg va oral; o 25 mcg va sub-lingual.
2. USO DE MISOPROSTOL
(En Argentina, a fines del ao 2009, an no e st reglamentada por la ANMAT su utilizacin en obstetricia, pero se han iniciado los trmites pertinentes). El presente Anexo tiene como finalidad informar so-
Mantener intervalos no menores de 6 horas, y no exceder 3 dosis diarias. - Interrupcin del emb arazo con feto muerto y retenido - Dosis inicial segundo trime stre 200 mcg entre 13 y 17 semanas, va vaginal 100 mcg entre 18 y 26 semanas, va vaginal - Dosis inicial t ercer trime stre 25 50 mcg > 26 semanas, va vaginal *Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis. No administrar una nueva dosis si hay actividad uterina, aunque sea leve. Huevo anembrionado - Dosis inicial 800 mcg va vaginal Aborto teraputico - Dosis inicial primer trimestre 800 mcg va vaginal cada 6 - 12 horas, hasta completar 3 dosis. (<12 semanas) 800 mcg va sub-lingual cada 3 4 horas, hasta completar 3 dosis. (<9 semanas) La va vaginal es de primera eleccin, pero puede usarse la va sub-lingual si la mujer lo prefiere. - Dosis inicial segundo trime stre (13 a 20 semanas) 400 mcg entre 13 y 15 semanas, va vaginal 200 mcg entre 16 y 20 semanas, va vaginal Repetir dosis en 6-12 horas. Si no hay respuesta a las 24 horas, duplicar dosis (800 mcg hasta 15 sem y 400 mcg de 16 a 20 semanas) y repetirla cada 12 horas si no se ha iniciado el proceso del aborto hasta un mximo de 4 dosis.
disponibles, el Misoprostol puede ser una alternativa. Se describen efectos indeseados tales como: hemorragia, infeccin, riesgo de consecuencias emocionales a largo plazo y mayor frecuencia de malformaciones congnitas en aquellos casos en que la gestacin no se interrumpe. (Ver ms abajo) En los pases donde el aborto es ilegal, como en Brasil y Argentina, se est generalizando su uso como abortivo en forma no controlada, con dosis y vas diversas, recomendado por las propias mujeres o por distintos integrantes del equipo de salud. En Argentina, el Departamento de Farmacovigilancia de la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa ANMAT, recibi informacin sobre el uso indebido del Misoprostol, ya sea por va oral o vaginal, lo que motiv la Disposicin N 3646/98: que exige: ...unificar el modo de expendio bajo la condicin de VENTA BAJO RECETA ARCHIVADA y agregar informacin adicional para los prospectos... Esta medida no limit el acceso de la poblacin a la droga. Solana y cols. en un trabajo reciente, encontraron treinta sitios en Internet que ofrecen la droga fuera de los lugares de comercializacin (Drogueras, Farmacias) sin contar las pginas de contenido cientfico y cinco sitios web sobre consultas de uso o disponibilidad del Misoprostol. - Anomalas congnitas asociadas al uso de Misoprostol: Varios estudios asocian el uso de Misoprostol en el primer trimestre de la gestacin a la aparicin de anomalas congnitas. Habra una asociacin causal entre el uso de esta droga y la aparicin del Sndrome de Moebius. Los estudios ms importantes provienen de Brasil 20 , aunque tambin han comenzado a registrarse casos en nuestro pas 21. Las manifestaciones clnicas mas frecuentes del Sndrome de Moebius son la parlisis de los pares craneanos (el Facial y el Motor Ocular Externo son los ms frecuentemente afectados, seguidos por el Hipogloso y Glosofarngeo), pie equino-varo, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. La hiptesis sobre el mecanismo de produccin es la disrupcin vascular en el feto, producida por las intensas contracciones; la isquemia afectara adems a las clulas neuronales. El Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congnitas (ECLAMC) propone en su pgina web diversas medidas preventivas para evitar las malformaciones congnitas. Dentro del punto Medicamentos menciona slo seis drogas que producen
Aborto Incompleto - Dosis inicial 600 mcg va oral 400 mcg va sub-lingual nica dosis y control en 7 das. Hemorragia post-parto -Dosis inicial 600 mcg va oral sub-lingual nica dosis. En una revisin de Cochrane sobre el uso de prostaglandinas para la prevencin de hemorragias post-parto18, luego de analizar 17 trabajos, se concluye quees preferible el uso de uterotnicos inyectables (Ocitocina), en lugar de prostaglandinas intramusculares o del Misoprostol como parte del manejo activo del tercer estadio del parto. En situaciones en que los ocitcitos no estn
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efectos adversos en el embarazo: Talidomida, Is otretinona, Antiepilticos, Hormonas, Cumarnicos y Misoprostol. Respecto al Misoprostol enuncia: Como su uso ms frecuente es como abortivo, el uso del Misoprostol en el primer trimestre de la gestacin est vinculado a la falta de una planificacin familiar efectiva y a la prohibicin del aborto. Una mejor poltica de distribucin de ingresos y la mejora de las condiciones familiares seran ms efectivos que los esfuerzos para controlar la venta de medicamentos.
Bibliografa
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Los esquemas y dibujos de la presente Gua estn tomados de la Gua de Procedimientos en Anticoncepcin Postevento Obsttrico y Aspiracin Manual Endouterina (AMEU), Asuncin, Paraguay, Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, Asuncin, Paraguay, 2003 .

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MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIN Direccin Nacional de Maternidad e Infancia

Anexos 1. Derechos sexuales y reproductivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2. Uso de Misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Grfico N 1: Causas de Muerte Materna. Repblica Argentina. Ao 20 0 7.

80 casos 2casos 74 casos

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 7

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN LOS DISTINTOS ESTADIOS DEL ABORTO 8, 9

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 9

DIAGNSTICO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Aborto en evolucin o aborto inminente

Aborto diferido o huevo muerto retenido

10 | GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

TRATAMIENTO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO

12 | GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

PROTOCOLO PARA LA ORIENTACIN DE LAS MUJERES CON COMPLICACIONES DE ABORTO 10, 11

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 13

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA

14 | GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)7, 8, 9,10

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 15

Juego de cnulas Easy Grip.

16 | GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

Sitios de inyeccin en el bloqueo paracervical.

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 17

Extraccin del contenido uterino.

Conexin de la cnula a la jeringa.

18 | GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 19

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI)

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 21

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

IDENTIFICACIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL ABORTO

Pulso rpido. Cada de TA. Sangrado excesivo. Antecedentes de manipulacin previa.

Perforacin uterina antes del procedimiento.

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 23

Perforacin uterina durante el procedimiento.

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

PROTOCOLO PARA ANTICONCEPCIN POST ABORTO

PAUTAS PARA EL COMIENZO DE ANTICONCEPCIN POST-ABORTO 13

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 25

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

PROTOCOLO DE VINCULACIN CON SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y SALUD INTEGRAL

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 27

1. DERECHOS SEXUALES * Y REPRODUCTIVOS

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 29

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO | 31

GUA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN POST-ABORTO

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