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Princpios organizativos e instncias de gesto do SUS

Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista

Este captulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema pblico de sade, abordando a definio do papel e das atribuies dos gestores do SUS e a configurao e a forma de atuao das instncias coletivas de negociao e de deciso sobre a poltica de sade existentes no mbito do SUS.

O papel dos gestores e as instncias de deciso no Sistema nico de Sade

Vamos iniciar o estudo desse tema convidando voc para uma primeira reflexo sobre o papel dos gestores do SUS.

Para refletir
O que ser gestor do Sistema nico de Sade? Com quem os gestores interagem, na sua prtica? Com quem negociam? Como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuies? Quais os desafios relacionados s atividades dos gestores pblicos da sade, considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas, grupos) com quem interagem?

Os trabalhadores e usurios do sistema pblico de sade, em seu cotidiano, frequentemente se deparam com problemas de organizao, funcionamento e qualidade dos servios que prejudicam o acesso e o atendimento s necessidades de sade da populao. A quem recorrer

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para tentar solucionar esses problemas? Quem so os responsveis pelo comando do Sistema nico de Sade? Como as decises so tomadas no SUS? A definio clara das responsabilidades pela gesto e implementao das polticas no SUS importante para assegurar condies adequadas concretizao da sade como direito de cidadania, como afirmado na Constituio Federal de 1988.

Alm disso, importa considerar a forma como se processam as decises sobre as polticas de sade, visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de servios e de pessoas dirigentes, profissionais de sade, prestadores de servios, empresrios, fornecedores e usurios de servios. Nesse sentido, a Constituio de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que tm implicaes para a forma como as decises relativas s polticas de sade so tomadas e implementadas. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema pblico de sade: o primeiro deles a definio do papel e das atribuies dos gestores do SUS. Para isso, discute-se a prpria concepo sobre o que ser gestor pblico na sade, para depois abordar a configurao do papel dos gestores do SUS nas trs esferas de governo. O segundo aspecto a configurao e a forma de atuao das instncias coletivas de negociao e de deciso sobre a poltica de sade existentes no mbito do SUS. Nesse sentido, so apresentados e discutidos os papis das comisses intergestores e dos conselhos participativos na sade.
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O que ser gestor do SUS?

A LOS Lei Federal n. 8.080, de 1990 (Brasil, 1990) define que a direo do SUS nica em cada esfera de governo e estabelece como rgos responsveis pelo desenvolvimento das funes de competncia do Poder Executivo na rea de sade o Ministrio da Sade no mbito nacional e as secretarias de sade ou rgos equivalentes nos mbitos estadual e municipal. Com essa definio, no setor sade, o termo gestor do SUS passou a ser amplamente utilizado em referncia ao ministro e aos secretrios de sade. Mais do que um administrador, o gestor do SUS a autoridade sanitria em cada esfera de governo, cuja ao poltica e tcnica deve estar pautada pelos princpios da reforma sanitria brasileira. O reconhecimento de duas dimenses indissociveis da atuao dos gestores da sade a poltica e a tcnica pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exerccio dessa funo pblica de autoridade sanitria, a natureza dessa atuao e as possveis tenses relativas direcionalidade da poltica de sade em um dado governo e ao longo do tempo. Em primeiro lugar, cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretrio de sade tem significado poltico importante; seu ocupante designado pelo chefe do Executivo, democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente, governador ou prefeito). Isso situa o gestor da sade como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado projeto de governo, que ter de dar respostas ao chefe poltico em cada esfera e interagir com outros rgos de governo. Por outro lado, a autoridade sanitria tem a responsabilidade de conduzir as polticas de sade segundo as determinaes constitucionais e legais do SUS, que constituem um dado modelo de poltica de Estado para a sade que no se encerra no perodo de um governo. A interao projeto de governo-poltica de Estado setorial tem de ser considerada

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na reflexo sobre a atuao dos gestores do SUS, visto que muitas vezes pode expressar tenses que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidao das polticas pblicas de sade. Para refletir
Voc conhece algum exemplo de poltica ou programa de sade que tenha se expandido nos ltimos anos no pas, em seu estado ou em seu municpio, independente de mudanas de governo? Ou, ao contrrio, voc conhece polticas ou programas que tenham sido interrompidos em funo de alterao dos governantes ou dos gestores do SUS? Como voc avalia essa situao?

A atuao poltica do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais, nos diferentes espaos de negociao e deciso existentes, formais e informais. Os objetivos a serem perseguidos na rea da sade exigem a interao do gestor com os demais rgos governamentais executivos (por exemplo, outros ministrios ou secretarias de governo), com outros Poderes (Legislativo e Judicirio), com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. A atuao tcnica do gestor do SUS, permanentemente permeada por variveis polticas, se consubstancia por meio do exerccio das funes e atribuies na sade, cujo desempenho depende de conhecimentos, habilidades e experincias no campo da gesto pblica e da gesto em sade. Tais funes podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a conduo de polticas na rea da sade.

Os gestores do SUS nas trs esferas de governo

Por que no Brasil existem autoridades sanitrias ou gestores do sistema de sade nos mbitos federal, estadual e municipal?
Federao a forma de organizao territorial em que o poder de Estado se expressa em mais de uma esfera de governo, sem que existam relaes hierrquicas entre elas.

Isso ocorre porque o Brasil uma federao, constituda por trs esferas de governo: Unio, estados e municpios. O sistema poltico federativo
A principal caracterstica do sistema poltico federativo a difuso de poder e de autoridade em muitos centros, de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro, os estados e

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municpios) tm poderes nicos e concorrentes para governar sobre o mesmo territrio e as mesmas pessoas. O federalismo pode ser definido como um conjunto de instituies polticas que do forma combinao de dois princpios: autogoverno e governo compartilhado. Ou seja, a adoo formal de um sistema poltico federativo implica a existncia de regras nacionais e de regras definidas no mbito das unidades subnacionais, em uma relao que envolve interdependncia e autonomia relativa. Em outras palavras, requer que, em um dado pas, compatibilizem-se mecanismos de concentrao de poder (em nome da integrao poltica e da equidade social) com a disperso de poder (em nome do respeito s autonomias e diversidades regionais e locais). Em uma federao, os entes federados tm seu poder estabelecido constitucionalmente, diferena dos pases unitrios, em que todo o poder emana do governo central, que pode ou no transferi-lo para as unidades territoriais. Portanto, nas federaes se coloca o desafio de uma soberania compartilhada, visto que a existncia de competncias legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e servios prpria essncia do federalismo. Na implementao das polticas sociais em federaes, as relaes intergovernamentais assumem formas peculiares, caracterizadas tanto pela negociao entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder, no cerne do qual est a definio do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (Almeida, 2001).

A adoo de um sistema poltico federativo e as especificidades de cada federao tm implicaes importantes para as polticas pblicas, incluindo as de sade. A federao brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros pases federativos, como destacado no texto As caractersticas da federao brasileira. As caractersticas da federao brasileira
O Brasil uma federao desde a primeira Constituio da Repblica, que de 1891. No entanto, o processo de democratizao dos anos 1980 e a Constituio de 1988 trouxeram mudanas importantes para o arranjo federativo brasileiro, que o diferenciam do de outros pases. Entre as especificidades do federalismo brasileiro que tm implicaes para as polticas pblicas pode-se destacar: a) a origem formal h mais de um sculo, porm o carter ainda em construo do federalismo brasileiro, em face dos longos perodos de autoritarismo centralizador na histria do pas e das transformaes democrticas a partir dos anos 1980;

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b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da histria poltica nacional (o que no significa uma atuao igualmente expressiva da esfera estadual em todas as reas da poltica); c) o grande peso dado aos municpios aps a Constituio de 1988, relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos, descentralizao poltica e tributria e sua importncia nas polticas pblicas; d) a existncia de milhares de municpios de pequeno porte no pas, com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as polticas pblicas que lhes so atribudas; e) as marcantes desigualdades econmicas e sociais entre regies, estados e principalmente entre municpios do pas.

Atualmente, a federao brasileira conformada pela Unio, por 26 estados, pelo Distrito Federal e por 5.564 municpios (Figura 1).
Figura 1 Diviso territorial do Brasil em estados e municpios (2005)

Fonte: Wikipdia apud Brasil, [200-].

Os estados e municpios brasileiros apresentam caractersticas muito diferentes entre si em termos geogrficos, populacionais (Tabela 1), econmicos, sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulao e implementao das polticas pblicas.

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Tabela 1 Distribuio do nmero de municpios por faixa populacional. Brasil 2007 Faixa populacional N. at 5 mil > 5 mil at 10 mil > 10 mil at 20 mil > 20 mil at 50 mil > 50 mil at 100 mil > 100 mil at 1 milho > 1 milho Total
Fonte: IBGE (2007).

Municpios % 24,6 23,1 23,0 18,8 5,6 4,7 0,3 100,0

1.370 1.283 1.280 1.047 309 260 15 5.564

Ao abordar as imensas diferenas entre os milhares de municpios brasileiros, Souza (2002) adverte para o fato de que, em contexto de grande heterogeneidade econmica e social, a descentralizao de polticas pblicas, incluindo as de sade, pode levar a consequncias adversas, como at mesmo ao aprofundamento das desigualdades. Para evitar isso, necessrio assegurar condies adequadas para o fortalecimento da gesto pblica, dos mecanismos de coordenao da rede e de promoo do acesso de todos os cidados s aes e servios de sade necessrios, independente de seu local de residncia. A sade expressou fortemente as mudanas no arranjo federativo aps a Constituio de 1988. O processo de descentralizao em sade predominante no Brasil, desde ento, do tipo poltico-administrativo, envolvendo no apenas a transferncia de servios, mas tambm a transferncia de poder, responsabilidades e recursos, antes concentrados no nvel federal, para estados e, principalmente, para os municpios. A descentralizao da poltica de sade nos anos 1990 contou com uma forte induo federal, mediante a formulao e implementao das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas reas do Ministrio da Sade e demais entidades federais da sade, em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibio de polticas e prticas realizadas pelos gestores estaduais, municipais e prestadores de servios (Levcovitz; Lima; Machado, 2001; Machado, 2007).

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O fato que a dcada de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenrio em que centenas de gestores municipais e estaduais tornaram-se atores fundamentais no campo da sade. Alm da dimenso federativa, o processo de descentralizao na sade apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado ideia de conformao de um sistema integrado de servios e aes de sade, implicando novas formas de articulao entre esferas de governo, instituies e servios de sade (Viana, 1995). Nesse contexto, foram feitos esforos de definio mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformao de instncias de debate e negociao entre os gestores da sade. Assim, o papel e as funes dos gestores da sade nas trs esferas de governo sofreram mudanas importantes no processo de implantao do SUS, em grande parte relacionadas descentralizao; essas mudanas sero abordadas no prximo item.

Para refletir
Considerando a sua insero profissional, reflita sobre a forma como as mudanas discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou municpio.

As funes dos gestores do SUS

A atuao do gestor do SUS se consubstancia por meio do exerccio das funes gestoras na sade. Essas funes podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a implementao de polticas na rea da sade, que devem ser exercidas de forma coerente com os princpios do sistema pblico de sade e da gesto pblica.

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Simplificadamente, pode-se identificar quatro grandes grupos de funes gestoras na sade: formulao de polticas/planejamento; financiamento; regulao, coordenao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos prestadores, pblicos ou privados); prestao direta de servios de sade. Cada uma dessas macrofunes compreende, por sua vez, uma srie de subfunes e de atribuies dos gestores. Por exemplo, dentro da funo de formulao de polticas/planejamento esto includas as atividades de diagnstico de necessidades de sade, identificao de prioridades e programao de aes, entre outras. A legislao do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforos no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da sade nas trs esferas. No entanto, a anlise das funes delineadas para a Unio, estados e municpios no terreno das polticas de sade no mbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existncia de atribuies concorrentes entre essas esferas de governo, sem que existam padres de autoridade e responsabilidade claramente delimitados, o que comum em pases federativos. Na maioria das vezes, observa-se uma mistura entre a existncia de competncias concorrentes e competncias especficas de cada esfera.
Compreender as atribuies dos gestores do SUS nos trs nveis de governo requer, portanto, uma reflexo sobre as especificidades da atuao de cada esfera no que diz respeito a essas funes gestoras, de forma coerente com as finalidades de atuao do Estado em cada nvel de governo, com os princpios e objetivos estratgicos da poltica de sade e para cada campo de atuao do Estado na sade (assistncia sade, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, desenvolvimento de insumos para a sade e recursos humanos, entre outros).

O processo de implantao do SUS, particularmente a descentralizao poltico-administrativa, reconfigura as funes dos gestores das trs esferas no sistema de sade, que pode se expressar de forma diversificada, de acordo com o campo de ateno sade. Por exemplo, nos campos das vigilncias epidemiolgica e sanitria, cujos processos de descentralizao so mais recentes, observam-se esforos de diviso de atribuies entre estados e municpios baseados em uma lgica de repartio por complexidade.
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De forma geral, a anlise do perodo de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanas e tendncias: Formulao de polticas e planejamento: a funo de formulao de polticas e planejamento uma atribuio comum das trs esferas de governo, cada uma em seu mbito de atuao, sendo estratgica a ao dos governos federal e estaduais para a reduo das desigualdades regionais e locais. De modo geral, a formulao de polticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no mbito das comisses intergestores e com outros atores sociais, por meio dos conselhos de sade, embora isso no se d de forma homognea entre os diversos temas da poltica. Em que pesem os esforos das esferas estaduais e municipais para elaborao de seus planos de sade e as iniciativas de regulamentao desse processo, o contedo dos planos e a abrangncia das aes planejadas variam enormemente no territrio nacional. Na esfera federal, apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitao clara de prioridades e estratgias, como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001), o Plano Nacional de Sade Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Sade (lanado ao final de 2007). Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da sade, segundo a legislao, deve ser compartilhada pelas trs esferas de governo. A definio legal de um oramento da seguridade social, as caractersticas do sistema tributrio e as desigualdades da federao brasileira destacam a importncia do financiamento federal na sade. De fato, o peso do governo federal no financiamento da sade ainda importante, embora a participao relativa da esfera federal no gasto pblico em sade tenha diminudo ao longo da dcada de 1990, ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participao dos municpios. Observa-se um aumento progressivo das transferncias federais diretas para os gestores estaduais e municipais, tendo em vista o custeio das aes e servios do SUS, que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execuo dos recursos de origem federal. Entretanto, grande parte dessas transferncias condicionada ou vinculada a aes e programas especficos, restringindo o poder de deciso dos demais gestores sobre os recursos totais. Os gestores das trs esferas de governo so responsveis pela realizao de investimentos que, em geral, no tm sido suficientes para a reduo das desigualdades em sade.

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Regulao, coordenao, controle e avaliao: a responsabilidade de regulao sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municpios, enquanto o Ministrio da Sade tem exercido seu poder regulatrio principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais, por meio de normas e portarias federais, atreladas a mecanismos financeiros. Aos estados, cabe a coordenao dos processos de regionalizao, a regulao e a articulao de sistemas municipais, o apoio articulao intermunicipal, a coordenao da distribuio dos recursos financeiros federais nos municpios, a implantao de estratgias de regulao da ateno, a avaliao do desempenho dos sistemas municipais nos vrios campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municpios. Aos municpios, atribuem-se as funes relativas coordenao do sistema em seu mbito, como a organizao das portas de entrada do sistema, o estabelecimento de fluxos de referncia, a integrao da rede de servios, a articulao com outros municpios para referncias, a regulao e avaliao dos prestadores pblicos e privados situados em seu territrio. A regulao sanitria continua sendo uma atribuio federal importante, comandada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), com atribuies progressivamente assumidas por estados e municpios. A regulao de mercados em sade representa uma rea estratgica de atuao federal, tendo em vista os fortes interesses econmicos envolvidos no setor sade. Prestao direta de aes e servios: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferncia de responsabilidades pela execuo direta de aes e servios para os estados e, principalmente, para os municpios, no mbito da assistncia sade, da vigilncia epidemiolgica e da vigilncia sanitria. Grande parte dos municpios recebeu unidades de sade de outras esferas, expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de servios prprios. No entanto, ainda se destaca a importncia da prestao direta de servios pelo gestor estadual na Regio Norte do pas. Atualmente, o gestor federal executor direto de servios em situaes excepcionais (hospitais universitrios e alguns hospitais federais localizados no municpio do Rio de Janeiro, Porto Alegre, Braslia e Belm). O Quadro 1 sistematiza as principais atribuies dos gestores das trs esferas de governo, organizadas pelas funes descritas.

Na Parte V deste livro voc ter a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funes gestoras do SUS. Por se tratar de um temrio til a todo o percurso do livro, orientamos voc a fazer uma leitura de toda esta Parte V, ao final do estudo do Captulo 3, antes de passar ao seguinte.

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Quadro 1 Resumo das principais atribuies dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulao de polticas e planejamento Identificao de problemas e definio de prioridades no mbito nacional. Papel estratgico e normativo. Manuteno da unicidade, respeitando a diversidade. Busca da equidade. Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de prticas inovadoras de gesto estadual e municipal. Planejamento e desenvolvimento de polticas estratgicas nos campos de tecnologias, insumos e recursos humanos. Financiamento Regulao, coordenao, controle e avaliao Regulao de sistemas estaduais. Coordenao de redes de referncia de carter interestadual/nacional. Apoio articulao interestadual. Regulao da incorporao e uso de tecnologias em sade. Normas de regulao sanitria no plano nacional. Regulao de mercados em sade (planos privados, insumos). Regulao das polticas de recursos humanos em sade. Coordenao dos sistemas nacionais de informaes em sade. Avaliao dos resultados das polticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. Estadual Identificao de problemas e definio de prioridades no mbito estadual. Promoo da regionalizao. Estmulo programao integrada. Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de sade. Definio de prioridades estaduais. Garantia de alocao de recursos prprios. Definio de critrios claros de alocao de recursos federais e estaduais entre reas da poltica e entre municpios. Realizao de investimentos para reduo de desigualdades. Busca da equidade na alocao de recursos. Regulao de sistemas municipais. Coordenao de redes de referncia de carter intermunicipal. Apoio articulao intermunicipal. Coordenao da PPI no estado. Implantao de mecanismos de regulao da assistncia (ex.: centrais, protocolos). Regulao sanitria (nos casos pertinentes). Avaliao dos resultados das polticas estaduais. Avaliao do desempenho dos sistemas municipais. Em carter de exceo. Em reas estratgicas: servios assistenciais de referncia estadual/ regional, aes de maior complexidade de vigilncia epidemiolgica ou sanitria. Em situaes de carncia de servios e de omisso do gestor municipal. Execuo direta de servios Em carter de exceo. Em reas/aes estratgicas.

Garantia de recursos estveis e suficientes para o setor sade. Peso importante dos recursos federais. Papel redistributivo. Definio de prioridades nacionais e critrios de investimentos e alocao entre reas da poltica e entre regies/estados. Realizao de investimentos para reduo de desigualdades. Busca da equidade na alocao de recursos.

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Quadro 1 Resumo das principais atribuies dos gestores do SUS (cont.) Esfera de governo Municipal Formulao de polticas e planejamento Identificao de problemas e definio de prioridades no mbito municipal. Planejamento de aes e servios necessrios nos diversos campos. Organizao da oferta de aes e servios pblicos e contratao de privados (caso necessrio). Financiamento Regulao, coordenao, controle e avaliao Organizao das portas de entrada do sistema. Estabelecimento de fluxos de referncia. Integrao da rede de servios. Articulao com outros municpios para referncias. Regulao e avaliao dos prestadores pblicos e privados. Regulao sanitria (nos casos pertinentes). Avaliao dos resultados das polticas municipais. Execuo direta de servios Peso importante na execuo de aes/ prestao direta de servios assistenciais, de vigilncia epidemiolgica e sanitria. Gerncia de unidades de sade. Contratao, administrao e capacitao de profissionais de sade.

Garantia de aplicao de recursos prprios. Critrios claros de aplicao de recursos federais, estaduais e municipais. Realizao de investimentos no mbito municipal.

Para refletir
Observe novamente o Quadro 1. Quais as diferenas mais marcantes que voc observa nas funes e atribuies dos gestores da sade nas trs esferas de governo? E quais as semelhanas? Voc acha que predominam competncias diferentes ou semelhantes? Que condies voc considera que seriam necessrias para que as trs esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuies? E como a sociedade poderia saber se os gestores do SUS esto exercendo suas responsabilidades de forma adequada? Reflita sobre a realidade do seu estado ou municpio. Voc sabe como essas funes e atribuies vm sendo exercidas pelos gestores do SUS?

Modelo institucional e instncias de deciso no SUS

O modelo institucional proposto para o SUS ousado no que concerne tentativa de concretizar um arranjo federativo na rea da sade e fortalecer o controle social sobre as polticas nas trs esferas de governo, de forma coerente com os princpios e diretrizes do sistema.

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Esse modelo pressupe uma articulao estreita entre a atuao de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo; b) instncias de negociao e deciso envolvendo a participao dos gestores das diferentes esferas, a Comisso Intergestores Tripartite (no mbito nacional), as Comisses Intergestores Bipartites (uma por estado) e, mais recentemente, os Colegiados de Gesto Regional Intraestaduais (nmero varivel em funo do desenho regional adotado em cada estado); c) conselhos de representao dos secretrios de sade no mbito nacional (Conass e Conasems) e no mbito estadual (Cosems); d) conselhos de sade de carter participativo no mbito nacional, estadual e municipal. A Figura 2 sistematiza o arcabouo institucional e decisrio vigente no SUS.
Figura 2 Estrutura institucional e decisria do SUS

Fonte: Adaptado de Secretaria de Ateno Sade (Brasil, 2002).

O arranjo institucional do SUS, portanto, prev uma srie de instncias de negociao e estabelecimento de pactos, envolvendo diferentes nveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. Tal arranjo permite que vrios atores mesmo os no diretamente responsveis pelo desempenho de funes tpicas da gesto dos sistemas participem do processo decisrio sobre a poltica de sade. O exerccio da gesto pblica da sade cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e no governamentais e exige a valorizao e o funcionamento adequado dos espaos de representao e articulao dos interesses da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decises no SUS, ainda no plenamente explorada pelos
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atores diretamente interessados em suas aes, pode contribuir para a realizao dos objetivos da poltica de sade e propiciar respostas aos desafios inerentes sua implementao.

As comisses intergestores na sade

Em federaes, a concretizao de polticas sociais fundadas em princpios igualitrios nacionais e de operacionalizao descentralizada, como a poltica de sade, requer a adoo de estratgias de coordenao federativa. Para Abrucio (2005), a coordenao federativa consiste nas formas de integrao, compartilhamento e deciso presentes nas federaes, que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decises e tarefas; em instncias federativas e mecanismos polticos de negociao intergovernamental; no funcionamento das instituies representativas; no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. Na rea da sade, em face da necessidade de conciliar as caractersticas do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas as comisses intergestores. O objetivo dessas instncias propiciar o debate e a negociao entre os trs nveis de governo no processo de formulao e implementao da poltica de sade, devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de sade participativos. A Comisso Intergestores Tripartite (CIT), em funcionamento desde 1991 no mbito nacional, tem atualmente 18 membros, sendo formada paritariamente por representantes do Ministrio da Sade, representantes dos secretrios estaduais de sade indicados pelo Conass e representantes dos secretrios municipais de sade indicados pelo Conasems, segundo representao regional. Ao longo da dcada de 1990, a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da poltica nacional de sade, promovendo a participao de estados e municpios na formulao dessa poltica por meio dos seus conselhos de representao nacional e incentivando a interao permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federao. A atuao da CIT se destaca particularmente nas negociaes e decises tticas relacionadas implementao descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuio de recursos financeiros federais do SUS. A CIT foi de fundamental importncia no processo de debate para a elaborao das normas operacionais que regulamentaram a descentralizao

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no SUS. Vale tambm assinalar que comum a formao de grupos tcnicos compostos por representantes das trs esferas, que atuam como instncias tcnicas de negociao e de processamento de questes para discusso posterior na CIT. Sua dinmica tem favorecido a explicitao e o reconhecimento de demandas, conflitos e problemas comuns aos trs nveis de governo na implementao das diretrizes nacionais, promovendo a formao de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento poltico dos gestores na gesto pblica da sade (Lucchese et al., 2003). No entanto, algumas pesquisas sugerem que diversas questes e decises estratgicas para a poltica de sade no passam pela CIT ou so ali abordadas de forma perifrica e que as relaes entre gestores nessa instncia tm carter assimtrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a poltica (Miranda, 2003; Machado, 2007).

Para pesquisar
Voc j entrou na pgina da CIT na internet? Procure acessar o site do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br) e localizar o link da CIT. Busque um sumrio executivo de uma das reunies recentes e veja os temas discutidos. O que voc tem a considerar em relao a esses temas? Levando em conta a sua experincia e a realidade local, voc considera que os temas debatidos so relevantes para o SUS? Por qu? Registre as suas consideraes.

As Comisses Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Bsica de 1993. Esta norma estabelece a CIB como instncia privilegiada de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS (Brasil, 1993), ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralizao no mbito estadual. Em cada estado h uma CIB, formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretrio de estado de sade e representantes dos secretrios municipais de sade indicados pelo Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) de cada estado. Voc sabia?
Os critrios para definio dos representantes de municpios na CIB podem diferir bastante entre estados. Um levantamento do Ministrio da Sade realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos Cosems

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utiliza uma combinao de critrios, incluindo: a distribuio regional dos municpios, o porte dos municpios e a liderana poltica dos gestores municipais. Alm disso, em vrios estados procura-se promover uma alternncia de representantes municipais na CIB periodicamente. Mas, em geral, o secretrio de sade da capital tem assento na CIB.

As CIBs, cujas reunies em geral apresentam periodicidade mensal, discutem tanto questes relacionadas aos desdobramentos de polticas nacionais nos sistemas estaduais de sade (a questo da distribuio de recursos federais do SUS um tema frequente) quanto referentes a agendas e polticas definidas no mbito de cada estado. Assim como na CIT, o processo decisrio nas CIBs deve se dar por consenso, visto que vedada a utilizao do mecanismo do voto, visando estimular o debate e a negociao entre as partes. A participao nas reunies mensais geralmente aberta a todos os secretrios municipais e s equipes tcnicas das secretarias, embora o poder de deciso se limite aos membros formais da comisso. Desta forma, muitas vezes as reunies da CIB so momentos de intenso debate e interao entre as equipes municipais e destas com a estadual. As CIBs vm se tornando, para os municpios, a garantia de informao e atualizao dos instrumentos tcnico-operativos da poltica de sade, de implementao dos avanos na descentralizao do sistema de sade e de fiscalizao das aes do estado na defesa de seus interesses, principalmente com relao distribuio dos recursos transferidos pelo nvel federal. Na maioria dos estados, h cmaras tcnicas bipartites que tambm se renem mensalmente, antes da reunio da CIB, visando debater e processar as questes com vistas a facilitar a deciso dos representantes polticos na CIB. Em outros estados, essas cmaras no existem de forma permanente, mas comum a formao de grupos tcnicos (ou grupos de trabalho) para a discusso de temas especficos. A existncia de estruturas para processamento tcnico-poltico facilita a obteno de consensos e a amenizao de conflitos intergovernamentais. As CIBs permitiram a adaptao das diretrizes nacionais do processo de descentralizao na dcada de 1990 em nvel estadual, propiciando a formao de acordos sobre a partilha da gesto dos sistemas e servios de sade entre os diferentes nveis de governo. Esses arranjos refletem no s a capacidade gestora, a qualificao gerencial das secretarias estaduais de sade (SES) e das secretarias municipais de sade (SMS) como tambm o grau de amadurecimento das discusses e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instncias de governo.
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As CIBs, ao adequarem as normas nacionais s condies especficas de cada estado, flexibilizaram o processo de descentralizao e possibilitaram ajustes s particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instncias de governo.

Para pesquisar
Voc sabe como funciona a CIB no seu estado? Sabe se o secretrio de sade de seu municpio participa das reunies da CIB? J ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instncia? Busque na internet um site da CIB (eventualmente o acesso se d por meio da pgina eletrnica da Secretaria de Estado de Sade). Veja se esto disponveis o calendrio, as pautas e as atas ou resumos das reunies mensais. Que temas tm sido discutidos na CIB do seu estado? Os temas da pauta tm refletido os temas de interesse de seu municpio? Por fim, registre os resultados de sua pesquisa.

Em alguns estados existem CIBs regionais, tambm de composio paritria, com o objetivo de permitir a discusso dos problemas de sade e da organizao da rede de servios das diversas regies dentro do estado, bem como de propor solues mais apropriadas s distintas realidades territoriais. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada, mas em geral suas propostas ou decises relevantes so referendadas pela CIB estadual. Mais recentemente, no mbito da regulamentao do Pacto pela Sade em 2006, foi proposta a criao dos Colegiados de Gesto Regional (CGR), que j teve incio em vrios estados. Tais Colegiados, a serem conformados de acordo com os processos de regionalizao em cada estado, devem se constituir num espao de deciso conjunta por meio da identificao, definio de prioridades e de pactuao de solues para a organizao de uma rede regional de aes e servios de sade, integrada e resolutiva (Brasil, 2006, p. 21). A composio dos Colegiados Regionais tambm envolve representantes de estados e municpios. No entanto, diferentemente das CIBs regionais, os CGRs, a princpio, no so paritrios entre os dois grupos, pois devem envolver representantes de todos os municpios que integram uma dada regio ou microrregio, visando ao planejamento integrado da rede de servios regional (Brasil, 2009).

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As CIBs tm atuado na definio de estratgias e instrumentos de regionalizao (reviso dos Planos Diretores de Regionalizao, Programao Pactuada e Integrada, debate sobre contratualizao) e no surgimento e consolidao de estruturas de coordenao regional (os CGRs). Por outro lado, a regionalizao tem repercutido na organizao, representatividade e operao das CIBs, nas relaes intergovernamentais e nos contedos das negociaes (surgimento de pautas regionais). Em recente pesquisa realizada sobre a regionalizao em sade nos estados brasileiros, foi possvel identificar o importante papel das CIBs nesse processo. Entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformao de uma base de indicadores dos Colegiados de Gesto Regional, formalmente constitudos no Brasil at janeiro de 2010. Esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index.php. Leia agora o texto que segue.

O Pacto pela Sade

Compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da sade nas trs esferas de governo, com o objetivo de fortalecimento do SUS. A proposta do Pacto foi construda durante trs anos, por meio de muita negociao entre os representantes do Ministrio da Sade, do Conass e do Conasems no mbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (Brasil, 2006). O documento de diretrizes do pacto apresenta uma srie de orientaes e estratgias organizadas em trs eixos: 1. o Pacto pela Vida, que prope um conjunto de metas relativo a seis problemas ou reas prioritrias para a sade: (a) sade do idoso; (b) controle do cncer do colo de tero e de mama; (c) reduo da mortalidade infantil e materna; (d) fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase em dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; (e) promoo da sade, com nfase na atividade fsica regular e alimentao saudvel; (f) fortalecimento da Ateno Bsica. 2. o Pacto em Defesa do SUS, que traz compromissos polticos que os gestores devem assumir, de luta pelos princpios e consolidao do SUS; 3. o Pacto de Gesto, que rene proposies direcionadas ao fortalecimento do planejamento, da regionalizao, da gesto do trabalho e da formao dos profissionais de sade, entre outros. O Pacto pela Sade veio substituir a lgica anterior, de regulamentao da descentralizao das responsabilidades e dos recursos no SUS, que se baseava em processos de habilitao de estados e municpios segundo

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critrios estabelecidos por normas operacionais federais. A lgica subjacente ao Pacto de maior compartilhamento e definio de responsabilidades por meio do estabelecimento de Termos de Compromisso de Gesto entre as trs esferas de governo. Assim, o Pacto pela Sade tem implicaes importantes no que concerne s relaes intergovernamentais na sade, ao financiamento e regionalizao no SUS. A regionalizao bastante enfatizada na normativa do Pacto, que props a conformao dos Colegiados de Gesto Regional como uma estratgia importante para fortalecer a conformao e o planejamento integrado de redes de ateno regionalizadas.

Os conselhos participativos na sade

Como vimos no incio deste texto, uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituio de 1988 a participao da comunidade. Mas o que significa isso? A incorporao dessa diretriz na Constituio deve ser entendida no contexto da redemocratizao dos anos 1980, quando a importncia dos movimentos sociais e da participao direta da sociedade nos processos polticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Na sade, isso se refletiu no chamado movimento sanitrio, envolvendo milhares de intelectuais, trabalhadores de sade e usurios, que criticaram o modelo de sade vigente at ento e defenderam a reforma do sistema de sade com base nos princpios que foram incorporados Constituio. Assim, a ideia de participao da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliao da participao direta da sociedade nos processos polticos no pas. Para operacionalizar a participao social na sade, a Lei Complementar da Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.142, de 1990) props a conformao de conselhos de sade nas trs esferas de governo: Unio, estados e municpios. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios. Vale ressaltar que os usurios devem ter metade dos assentos em cada conselho de sade; os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros trs grupos. A Lei tambm definiu que os conselhos de sade deveriam ter carter deliberativo sobre a poltica de sade, ou seja, o papel desses conselhos no seria apenas consultivo ou opinativo, mas envolveria o poder de deciso sobre os rumos da poltica. Isso representou, sem dvida, uma mudana muito importante nas regras para a definio das polticas de sade em relao forma como elas eram conduzidas
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anteriormente. Conformados os conselhos, as decises no seriam tomadas somente por governantes e tcnicos da sade, mas tambm com a participao de outros grupos envolvidos com a sade, como os prestadores de servios (por exemplo, representantes de hospitais), profissionais de sade (representantes de associaes de mdicos e enfermeiros, entre outros) e usurios (pessoas escolhidas na comunidade, oriundas de associaes de bairros, de organizaes de portadores de doenas especficas, entre outros grupos sociais).

Para refletir
Como voc analisa a possibilidade de participao direta da sociedade nas decises relativas poltica de sade? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participao? Voc j ouviu falar de conselhos desse tipo em outras reas da poltica pblica?

Pode-se dizer que a atuao dos conselhos de sade envolve dois grupos de responsabilidades principais. O primeiro, de carter proativo, diz respeito participao na formulao de polticas de sade, por meio da discusso das necessidades de sade de uma dada populao, da definio de prioridades da poltica e do debate conjunto de estratgias de superao de problemas existentes no sistema de sade, entre outras. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a conduo da poltica de sade, que envolve o acompanhamento e a fiscalizao das polticas e anlise sobre sua coerncia com as necessidades sociais de sade e os princpios do SUS. Incluem-se nesse grupo, por exemplo, as atribuies de fiscalizao da execuo dos oramentos pblicos da sade em cada esfera de governo. comum a ocorrncia de conflitos relativos ao papel dos conselhos de sade e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. O papel dos conselhos no deve se confundir com o dos gestores, que tm funes executivas sobre a poltica de planejamento, financiamento, regulao e prestao de servios. Por outro lado, importante que os gestores do SUS valorizem a atuao dos conselhos e reconheam que, segundo a lei, eles devem ter carter deliberativo sobre a poltica. Ou seja, os conselhos devem participar ativamente do processo de formulao das polticas (como da definio de prioridades, da aprovao de planos de sade), e do controle sobre a poltica (o sistema est sendo bem gerido? Os recursos pblicos esto sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestao de servios so adequados?), ainda que seu papel no seja de executar diretamente as polticas.

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Nos mbitos nacional e estadual, tambm ocorrem eventualmente confuses relativas ao papel dos conselhos e das comisses intergestores. Nesse sentido, vale ressaltar que as comisses intergestores no tm a atribuio legal de deliberao sobre as polticas. Ainda assim, representam um espao muito importante de debate, deciso e coordenao intergovernamental nas situaes em que a articulao intermunicipal ou entre estados e municpios necessria, como na elaborao de planos integrados e na proposio de estratgias de integrao da rede para alm dos limites municipais e/ou estaduais. Voc sabia?
As origens do Conselho Nacional de Sade (CNS) remontam ao final da dcada de 1930 (Silva; Abreu, 2002). Entretanto, at o incio dos anos 1990 o carter desse conselho era consultivo e sua composio, mais restrita. Com o processo de democratizao e a reforma sanitria brasileira, ampliam-se as possibilidades de participao social na poltica de sade, levando a um conjunto de mudanas legais e institucionais que favorecem uma transformao no papel e na atuao do CNS, bem como conformao de conselhos participativos nas outras esferas de governo.

O funcionamento do CNS se d por meio de: (a) plenrias, que so reunies mensais com o conjunto dos conselheiros; (b) declaraes, resultantes de decises do Conselho, classificadas como resolues, deliberaes, recomendaes e moes (as resolues tm que ser homologadas pelo ministro da sade em um prazo de 30 dias); (c) comisses temticas permanentes (por exemplo, na rea de recursos humanos em sade) e grupos de trabalho temporrios, voltados para temas ou problemas especficos. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de sade, embora estes possam apresentar variaes em termos de dinmica de funcionamento, relacionamento com o gestor e efetividade na participao da formulao e controle das polticas. A maioria dos municpios brasileiros tambm apresenta conselhos municipais de sade, conforme exigido pela lei, mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vrios tipos. Nos grandes municpios, como as capitais, comum a existncia de conselhos voltados para regies dentro da cidade, por vezes denominados conselhos distritais, que esto vinculados ao conselho municipal de sade.

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Para pesquisar
Voc sabe como funciona o conselho de sade do seu estado ou o do seu municpio? Sabe qual a sua composio? Que temas so debatidos no conselho? Com base nas informaes colhidas, como voc avalia a atuao do conselho no que diz respeito dinmica de funcionamento, ao relacionamento com o gestor e participao na formulao e controle das polticas? Pesquise sobre essas questes e depois registre suas impresses.

Alm dos conselhos, de carter permanente, vale ressaltar que a Lei n. 8.142/90 tambm determina a realizao peridica de conferncias de sade participativas em cada esfera de governo, com o propsito de traar diretrizes estratgicas para a poltica de sade nos anos subsequentes. As conferncias nacionais de sade so realizadas a cada quatro anos; preconiza-se que as conferncias estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano.

Consideraes finais
A anlise da poltica de sade brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanas no papel dos gestores da sade nas trs esferas de governo, em grande parte relacionadas ao processo de descentralizao poltico-administrativa. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantao do SUS, mas tambm sofreu dificuldades relacionadas presena no contexto brasileiro, nos anos 1990, de outra agenda de reforma do Estado, de inspirao neoliberal. Na sade, adotou-se uma srie de inovaes no sentido de construo de um arcabouo decisrio e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participao social. As comisses intergestores tripartite (no mbito nacional) e bipartites (no mbito dos estados) representam estratgias importantes de coordenao federativa na sade que podem contribuir para a maior articulao entre os gestores do SUS e melhor integrao dos servios de sade de diferentes nveis de complexidade situados em diferentes municpios e subordinados administrativamente s distintas esferas (federal, estadual e municipal). Os conselhos de sade nacional, estaduais e municipais constituem instncias de deliberao sobre a poltica de sade de carter permanente
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cuja composio envolve representantes do governo, de prestadores, de profissionais de sade e de usurios (que ocupam metade dos assentos). A atuao dos conselhos importante tanto na formulao como no controle sobre as polticas em cada esfera de governo, embora se saiba que existem diferenas substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no pas. Periodicamente, devem ser realizadas conferncias de sade com ampla participao social no mbito nacional, estadual e municipal, com o objetivo de traar os rumos da poltica de sade em cada esfera governamental. O funcionamento adequado das instncias de negociao e deciso no SUS pode representar um avano do ponto de vista da institucionalidade democrtica, sendo de fundamental importncia para propiciar a formulao e a implementao de polticas mais adequadas s necessidades de sade da populao.
Para enriquecer o estudo desse captulo, sugerimos visitar esses sites: Avaliao Nacional das CIBs: http://bvsms.saude. gov.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index.php Centro de Estudos Brasileiros da Sade (Cebes): http://www.cebes.org.br/ Comisso Intergestores Tripartite: http://dtr2001. saude.gov.br/dad/tripartite/ atributos.htm Conasems: www.conasems. org.br Conass: www.conass.org.br Conselho Nacional de Sade: http://conselho.saude.gov.br/ Ministrio da Sade: www. saude.gov.br Observatrio de Conjuntura da Poltica de Sade da Ensp/Fiocruz: http://www. ensp.Fiocruz.br/conjuntura/ Projeto Descentralizao On-line: http://cedoc.ensp. Fiocruz.br/descentralizar/

Para consolidar seus conhecimentos

Em relao efetivao da poltica de regionalizao da sade, prevista no Pacto pela Sade, faa uma anlise, com base nas atas das CIBs, dos CGRs e nas informaes colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes, de como est se dando: a conformao do colegiado de gesto regional em sua regio: existncia de instrumento legal ou normativo de implantao do CGR; estratgias e mecanismos adotados para implantao do CGR (oficinas regionais, material informativo, estratgias de mobilizao e qualificao profissional, entre outros); data de implantao; formas de organizao interna e operao do colegiado da sua regio: existncia de regimento interno, tipos de recursos disponveis, formas de representao da SES e dos municpios, atribuies das estruturas de coordenao do CGR, formas de relacionamento com a CIB, existncia e papel de cmaras tcnicas, grupos de trabalho ou estruturas similares, mecanismos utilizados para divulgao do calendrio, convocaes e pautas das reunies (no estado e municpios), tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgao das dos resultados das reunies; a participao dos secretrios de sade dos municpios da regio e o contedo das reunies no referido colegiado: nmero de reunies j realizadas, nmero de municpios presentes, principais temas tratados. Procure revisar suas anotaes. Com base nesses apontamentos e reflexes, realize uma sistematizao para consolidar os conhecimentos trabalhados at agora.

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