Pertenece al grupo de enfermedades clasificadas como espondiloartritis seronegativas.

Es un padecimiento inflamatorio crnico del esqueleto axial y las articulaciones sacroiliacas; Se manifiesta por dolor en la regin lumbrosacra; Afecta los sitios de insercin de los tendones al hueso produciendo entesitis; Se asocia a oligoartritis perifrica asimtrica predominantemente de miembros inferiores.

Prevalencia en poblacin caucsica entre 0.1% a 0.8%. Es frecuente ms en hombre 3:1. En relacin a la positividad del HLA-B27 en pacientes es del 90-95%.

La etiologa de la enfermedad se desconoce, existen factores genticos, ambientales e inmunolgicos. Que influyen en la susceptibilidad del individuo.

Asociacin entre el HLA-B27 y la EA.

HLA-B27: protena clase I del CMH presenta antgenos endogenos a los linfocitos T CD8+.

Presenta pptidos artrigenicos derivados del cartlago de los sitios de entesis a las clulas T.

Tiende a presentar alteraciones en su forma que permiten su reconocimiento por NK, hechos que pueden desencadenar una respuesta proinflamatoria.

Tambin los individuos portadores del HLA-B27 presentan disminucin en su capacidad para destruir ciertos microorganismos.

TNF-:
Mediador de la respuesta inmune, funciona como un mensajero que activa a las clulas efectoras produciendo mediadores de inflamacin

Funciones:

Promover la angiogenesis con el consecuente aumento de vascularidad en los sitios afectados,

Favorece la migracin y la permanencia de las clulas involucradas en el sitio del proceso inflamatorio a travs de las molculas de adhesin inmune, incluyendo a los macrfagos;

En las articulaciones, estimula los sinoviocitos tipo B para que produzcan citocinas y metaloproteinasas, las cuales contribuyen a la destruccin del tejido articular.

Se encuentra en grandes cantidades en la membrana sinovial, mucosa intestinal y piel de pacientes.

Edad de inicio: pases desarrollados 25 aos; pases en desarrollo, 16 aos.

Primer manifestacin (75%): dolor de espalda baja.

Regin lumbosacra, consecuencia del proceso inflamatorio en las articulaciones sacroiliacas y las estructuras en la columna vertebral.

Se describe como un dolor sordo, referido a la parte profunda del glteo puede alternar de un lado a otro;
Se acompaa de rigidez y contractura muscular de la regin lumbar,

Ser persistente en el inicio y con el tiempo a presentar remisiones y exacerbaciones .

De gran intensidad, aumentar con la tos, estornudos y movimientos bruscos de columna, se agrava despus del reposo y tiende a mejorar con el ejercicio.

Entesitis
Proceso inflamatorio del sitio de unin de los tendones o ligamentos al hueso, y se considera la lesin inicial.
Biopsias: muestra infiltrado de linfocitos y macrfagos, tejido de granulacin subcondral y edema de mdula sea, alteraciones que con el tiempo evolucionan a lesiones erosivas, formacin de fibrocartlago y osificacin. Clnicamente: talalgia o por dolor en uniones costoesternal es, pofisis espinosas, crestas iliacas, tuberosidade s del isquion, trocnter mayor y tuberosidade s tibiales.

En la artritis perifrica

En pacientes que inician a edad ms tarda:

Los signos clnicos encontrados en la exploracin fsica dependen del tiempo de evolucin.

Hiperplasia sinovial, infiltracin linfocitaria y formacin de panus; Las erosiones cartilaginosas centrales son ms comunes, las alteraciones ms afectadas son hombros y caderas.

La oligoartritis, el edema por compromiso tendinoso en dorso de la mano o tarso y la velocidad de sedimentacin elevada, pueden ser el cuadro ms caracterstico.

La limitacin de la flexin anterior, lateral y de la extensin de la columna lumbar, la restriccin en la expansin torcica y la disminucin de la extensin de la extensin de columna cervical son signos muy especficos.

Medicin de la distancia del occipucio a la pared, Expansin torcica despus de una inspiracin y espiracin forzadas (en hombres es mayor a 5 cm a nivel de 4 espacio intercostal), La prueba de Schber para medir la flexin de columna lumbar,

Conforme el padecimiento evoluciona, se tiende a la posicin caracterstica de la espondilitis anquilosante.

Los estudios radiolgicos en esta etapa muestran rectificacin de la columna lumbar, calcificaciones tendinosas y formacin de sindesmofitos; para el desarrollo de este cuadro son 10 aos.

Cuadro 30-1. Criterios para la espondilitis anquilosante de Nueva York 1. Cuadros clnicos a) Dolor de espalda baja y rigidez por ms de 3 meses, que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo. b) Limitacin de la movilidad de la columna vertebral en los tres planos, flexin anterior lateral y extensin. c) Limitacion de la expansin torcica en relacin con los valores normales para la edad y sexo. 1. Criterio radiolgico Sacoilitis bilateral grado > 2 o unilateral grado 3 o 4.

Uvetis anterior

manifestaciones gastrointestinales

las lesiones valvulares,

Es la manifestacin extrarticular ms frecuente, (25 a 40%)

relacin con los AINEs que se ingieren para el control de la sintomatologa dolorosa;

la insuficiencia artica es la ms encontrada en 2%.

Unilateral, condicionando un ojo rojo con visin borrosa, dolor, fotofobia y lagrimeo, tiende a recurrir en el mismo ojo o en el contralateral y puede dejar como secuela glaucoma o catarata.

-60% presentan lesiones inflamatorias en leon o colon, mismas que por lo general son asintomticas e indistinguibles de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Otros son bloqueos de rama o auriculoventricular completo por alteraciones del sistema de conduccin.

problemas respiratorios

compromiso renal

Por el proceso inflamatorio y la prdida progresiva de la movilidad, desarrollan masa sea baja.

relacin con la afeccin de la caja torcica: la inflamacin crnica de las articulaciones costovertebrales y costotransversas hace que pierdan su movilidad, condicionando restriccin en la expansin torcica y una respiracin bsicamente diafragmtica.

el uso de AINEs que conducen al desarrollo de nefritis tubuloinstersticial manifestada por proteinuria, leucocituria y hematuria; a largo plazo evoluciona a insuficiencia renal crnica.

Tienen mayor riesgo de fractura de las vrtebras cervicales bajas y de la unin cervicotorcica.

Alrededor de 1% desarrolla fibrosis pulmonar apical, proceso que da a cavitaciones que se pueden colonizar con Aspergillus.

Tambien pueden desarrollar nefropata por amiloidosis secundaria, nefropata por IgA o glomerulonefritis mesangial.

Es recomendable la medicin de la densidad mineral sea, evaluada en fmur y no en columna por posibilidad de la presencia de sidesmofitos y calcificaciones de tejidos blandos.

Manifestaciones neurolgicas
El sndrome de cauda equina, poco frecuente, se inicia con alteraciones sensitivas de miembros inferiores y perin; aparecen alteraciones de los esfnteres con incontinencia rectal y urinaria, progresa hasta paraplejia.

Sndrome de Sweet.

Los estudios de IRM muestran dilatacin sacular de la aracnoides.

Algunos pacientes desarrollan un cuadro febril acompaado de papulas o ndulos eritematosos con infiltracin de neutrofilos y sin vasculitis leucocitoclstica,

En fases avanzadas se presenta luxacin atlantoaxoidea.

La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva estn aumentadas en la fase aguda.

La bsqueda de HLA-B27 se utiliza ante una presentacin atpica.

El estudio radiolgico convencional de columna y articulaciones sacroiliacas, detecta las lesiones estructurales ms comunes: esclerosis subcondral, erosiones, tendencia de los cuerpos vertebrales a la cuadratura, sindesmofitos, espondilodiscitis y fracturas.

En la entesitis se aprecia radiolgicamente edema de tejidos blandos, osteopenia en la regin de la entesitis, irregularidad de la cortical sea en el sitio de insercin de los ligamentos o tendones y calcificaciones de tejidos blandos y formacin de hueso nuevo, ejemplo: espoln calcneo.

Dolor como inflamatorio: 1) Inicio en edad menor a los 40 aos; 2) Duracin mayor de tres meses; 3) Inicio insidioso; 4) Acompaado de rigidez matinal y 5) que mejore con el ejercicio.

Se diagnostica como inflamatorio:

Se agrega la presencia de dolor nocturno y alguna manifestacin articular perifrica o extraarticular.

a) rigidez matinal por ms de 30 minutos; b) mejora con el ejercicio pero no con el reposo; c) despertar por el dolor a la media noche; d) se presenta en forma alterna en glteos.

El examen de las articulaciones sacroiliacas, La valoracin de los arcos de movilidad de la columna lumbar y cervical, de hombros y caderas,

El diagnostico se retrasa porque los cambios son evidentes hasta dos aos

Manifestacin extraarticular.

La bsqueda intencionada de entesitis

Tratamiento

Los pacientes con evidencia radiogrfica de dao estructural de cadera, deberan ser considerados para artroplastia total de cadera.

Medidas no farmacolgicas

Medidas farmacolgicas

Educacin del paciente, ejercicio y terapia fsica, as como acudir a asociaciones o grupos de apoyo.

Los AINE son el tratamiento de primera lnea para el dolor y la rigidez, en los pacientes con riesgo gastrointestinal se recomiendan los AINE no selectivos ms un gastroprotector o un inhibidor selectivo de COX2.

Los pacientes con actividad persistente a pesar de los tratamientos convencionales deben recibir inhibidores del TNF.

El BASDAI evala la actividad del padecimiento; El BASFI evala la funcionalidad; El BASMI evala la movilidad de la columna y El BASRI evala el aspecto radiolgico.

El 20% de los pacientes desarrolla sindesmofitos como consecuencia del proceso inflamatorio en articulaciones de la columna que condicionan a limitacin funcional.

Puede

evolucionar

hacia

el

deterioro funcional, se afecta la calidad de vida e incapacita severamente al individuo para el trabajo, de tal manera que el impacto sobre el paciente, la familia y la sociedad es muy elevado en costos de todo tipo.