Apuntito Peditrico

Seccin

- Patologas RespiratoriaEdicin 2013

Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera;

CONTENIDO
Semiologa Respiratoria Oxigenoterapia Infeccin Respiratoria Aguda (IRA)
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3 4 6 8 10 13 15 18 22 23 29 35 37 40 45 47 55

Resfrio Comn Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana Adenoiditis Aguda Sinusitis Otitis Media Aguda Bronquitis Aguda Influenza Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) Coqueluche Laringitis Aguda Obstructiva Sndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante Asma Espirometra

SEMIOLOGA RESPIRATORIA
SNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio, PUC, 2 edicin 2010

RUIDOS AGREGADOS (O ADVENTICIOS) Ruido Sibilancias Relevancia

Obstruccin va area con limitacin del flujo Secreciones

Origen
Va area central e inferior Va area principal

Mecanismo
Oscilacin de la va area Movimiento de lquido, vibracin va area Apertura de va area pequea y movimiento de secreciones en la va area Colapso inspiratorio Aumento de presin espiratoria, auto PEEP.

Roncus

Crepitaciones
Apertura y cierre de vas area, secreciones

Estridor Quejido

Obstruccin de la va area superior Mantencin PEEP

Va area superior Va area superior

OXIGENOTERAPIA
Indicaciones Oxigenoterapia Continua (18 24 horas/da)
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PaO2 < 55 mmHg en reposo PaO2 56-59 en reposo si hay: Edema sugerente de insuficiencia cardaca P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF) Poliglobulia (Hcto > 56%) Oxigenoterapia Intermitente PaO2 < 55 mmHg slo durante ejercicio PaO2 < 55 mmHg slo durante el sueo Fuentes de Oxgeno Gas comprimido Lquido Concentrador Sistemas de administracin Naricera o cnula vestibular binasal Mascarillas de reservorio Mascarillas con sistema Venturi Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2 y la PaO2. Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutir ms adelante Sistemas de humidificacin De burbuja: pasando el gas a travs de agua. aumentando la interfase airelquido y con ello la evaporacin. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo. De cascada: Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan para la humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en VM.

Riesgos: Atelectasias por reabsorcin Acentuacin de la hipercapnia Dao de la va area por reperfusin (formacin de radicales libres) Dao del parnquima pulmonar

APORTE
Dispositivo

D E O X G E N O SE G N D I SP O S I T I V O

Cnula Nasal

Mscara de O2 simple

Mscara reinhalacin parcial

Mscara no reinhalacin

Mscara Venturi

Litros/minuto 1 2 3 4 5 56 67 78 6 7 8 9 10 4 10 3 6 9 12 15

FiO2 24% 28% 32% 36% 40% 40% 50% 60% 60% 70% 80% 90% 99% 80 100% 24% 28% 36% 40% 50%

INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

DEFINICIN
Se considera como IRA alta a toda aquella patologa que afecta de laringe a proximal (incluyendo regin subgltica).

IRA Altas
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IRA Baja

Resfro comn Bronquitis Aguda (GES) OMA SBO del Lactante. Episodio Agudo (GES) Faringoamigdalitis SBO Recurrente del Lactante (GES) Rinosinusitis Neumona Adquirida en la Comunidad Adenoiditis (NAC) (GES) Laringitis obstructiva (GES) Coqueluche (GES) Epiglotitis El diagnstico de IRAS altas es clnico.

Estn presentes todo el ao, las de origen viral tienden a tener estacionalidad, aumentando considerablemente durante los meses de invierno con brotes epidmicos de duracin e intensidad variable. En Temuco va de marzo a noviembre. Presenta una amplia gama de presentacin, que va desde infeccin inaparente o sintomtica, de distinta extensin y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional.

ETIOLOGA
El 80 a 90% son de etiologa viral. Con respecto a etiologa viral, las IRA bajas se deben principalmente a: Virus Sincicial Respiratorio, coronavirus, Adenovirus, lnfluenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, metapneurovirus (virus emergente) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). Entre las bacterias, los agentes etiolgicos varan segn la edad, siendo los ms importantes: Perodo neonatal: Streptococcus beta hemoltico grupo B y Gram (-); Lactante: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (este ltimo con reducida frecuencia desde que se inici la vacunacin); Periodo preescolar-escolar: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

FISIOPATOLOGA
PI corto 1-3 das Contagio por va area a travs de gotas de Pflugger, o por va directa a travs de objetos contaminados con secreciones Infeccin se propaga por vecindad en la va respiratoria Replicacin viral en una puerta de entrada abierta explica alta contagiosidad

ERRORES FRECUENTE
Intento de suprimir sndrome tusigeno sin precisar su etiologa, al subvalorar la anamnesis, examen fsico y las causas. Uso prolongado e indiscriminado de broncodilatadores Uso de antibiticos en infecciones virales Uso de antitusigenos en tos productivas Uso de mucolticos en nios menores sin apoyo kinsico Uso de polifarmacia Asociacin de mucoreguladores a supresores de la tos Ambiente hmedo, fro, en SBO Usar descongestionantes en menores de 1 ao. Debido a que no deben usarse porque la pseudoefedrina es taquicardizante y produce irritacin del SNC. Usar Clorfenamina como descongestionante. La clorfenamina no es un descongestionante es un anti-alrgico.

DERIVACIN
El equipo de salud deber considerar la derivacin inmediata de menores que presenten sntomas o patologa concurrente de: Aspecto de toxemia o que requiera cuidados intensivos. Cardiopatas congnitas. Hospitalizacin reciente (exposicin a flora nosocomial). Probable aspiracin de cuerpo extrao o contenido gstrico. Inmunosupresin congnita, adquirida o inducida por drogas. Enf.crnicas con cuidados especficos de la va area(ej: FQ)

PROGRAMAS NACIONALES
Programa IRA Surfactante en RN Oxigenoterapia ambulatoria Fibrosis Qustica Asma Asistencia ventilatoria domiciliaria (AVNI) Piloto Palivizumab (Synagis) (abril 2008) PROGRAMA IRA Uso de score clnico (Tal modificado) Aero cmaras lactantes Aplicacin de puntaje de riesgo como predictor de morir por neumona Hospitalizacin Abreviada Oxgeno y NO antibitico Campaa de Invierno

Considerar Va Area como un continuo, una IRA alta puede evolucionar con compromiso bajo: IMPORTANCIA DE CONTROLES Y/O EDUCACION DE SIGNOS DE ALARMA.

RESFRIO COMN
DEFINICIN:
Enfermedad de curso habitualmente benigno, autolimitado (2-5 das), de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de vas areas superiores.
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AGENTE ETIOLGICO:
Rinovirus (alrededor de 100 serotipos), Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus y otros. Periodo de Incubacin: horas a 2 das

CUADRO CLNICO
Lactantes
Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado general, obstruccin nasal, coriza, estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente o baja (hasta 38,5C rectal). La rinorrea incialmente es serosa, luego se va transformando en mucosa hasta adquirir aspecto mucopurulento, y desaparece dentro de la primera semana. Puede haber aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En <1ao se pueden presentar: trastornos de la alimentacin y del sueo. En lactante menor de 3 meses la obstruccin nasal puede generar una dificultad respiratoria importante, ya que dependen de su respiracin nasal.

Lactantes mayores y prescolares

Habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. Puede haber mialgias, cefalea, fiebre baja y tos. EXAMEN FSICO: Congestin ocular, Estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, Faringe congestiva. Importante: calcular frecuencia respiratoria (FR) y frecuencia cardaca (FC).

TRATAMIENTO
Medidas generales:
Aseo nasal con suero fisiolgico (o 1 taza de agua con media cucharada de sal) por medio de una jeringa. Aspiracin nasal suave, Evitar exceso de abrigo, Fraccionar alimentacin en caso necesario, Adecuada ingesta de lquidos.

Medicamentos:
Paracetamol en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. NO USAR ANTIBIOTICOS. Los descongestionantes estn contraindicados en los menores de 6 meses y no ha sido demostrada su utilidad en los menores de 5 aos.

INSTRUCCIONES A LA MADRE:
Controlar T 2 veces/da, observar caractersticas de la respiracin, apetito.
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Volver a consultar en caso de:

Fiebre sobre 38c por ms de 2 das, Tos frecuente e intensa, Pausas respiratorias, Quejido, dificultad respiratoria, Rechazo de la alimentacin.

COMPLICACIONES
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumona. En los menores de 3 meses debe interrogarse dirigidamente la presencia de tos y disnea o taquipnea.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA

DEFINICIN
Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o sin exudado. Diagnstico de excepcin en menores de 2 aos.

AGENTE ETIOLGICO
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El ms frecuente es el Streptococcus betahemoltico Grupo A, excepto en menores de 2 aos, donde las causas virales son ms frecuentes, en un contexto de cuadro clnico ms generalizado. Algunos agentes virales pueden ser: (Rinovirus, ADV, VEB, Herpes (gingivoestomatis herpetica), Enterovirus (herpangina).

CUADRO CLNICO
Inicio brusco de los sntomas, Indicadores de infeccin Fiebre habitualmente > 38,5C, bacteriana Decaimiento, Ausencia de catarro naso Odinofagia, traqueo-bronquial Rinolalia, Saburra blanquecina Cefalea, ocasionalmente vmitos y Hiperemia faucial dolor abdominal. Petequias palatinas Examen Fsico: Enrojecimiento y aumento de Exudado purulento en amgdalas no adherente volumen de amgdalas y paladar Adenopatas submaxilares blando. sensibles.

DIAGNOSTICO
La Clasificacin Estandarizada De Wald asigna un puntaje a determinados parmetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiologa estreptoccica. Parmetro Puntaje VPP (+): Edad 5 a 15 aos 1 Score 4: 40% Mayo a Noviembre 1 Score 5: 60% T> 38.3C axilar 1 Score 6: 75% Adenitis submaxilar 1 Faringitis (eritema) 1 Ausencia de catarro 1

LABORATORIO
Frente a duda etiolgica se puede realizar Frotis farngeo para cultivo bacteriolgico: (90 a 95% de sensibilidad) Test de diagnstico rpido para Streptococcus (ELISA), tambin denominado Test pack. (79 a 90% de sensibilidad)

 Test ltex Inmunoensayo ptico Deteccin de adn mayor sensibilidad (no disponibles) Amplificacin genmica

TRATAMIENTO
Medidas generales:
Reposo mientras dure el perodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn tolerancia.
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Medicamentos:
Paracetamol, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AOS. Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez Alternativa: Amoxicilina 90 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas,por 7 das En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 aos: Eritromicina 50 mg/kg/da c/6 por 10 das. Se puede usar tambin Claritromicina.

CONTACTOS:
No se tratan

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):

Consultar en caso de persistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardas (Carditis reumtica, Glomerulonefritis aguda)

COMPLICACIONES
Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano y/o retrofaringeo No supuradas: Enfermedad reumtica, Glomerulonefritis aguda, Escarlatina

CRITERIOS DE REFERENCIA
Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso periamigdaliano y retrofarngeo Diferida a Otorrino para posible indicacin quirrgica: ms de 5 amigdalitis por ao durante 3 aos seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Mononucleosis:
El virus Epstein Barr, tambin puede dar una faringoamigdalitis, pero ms comnmente se relaciona con una mononucleosis, que se acompaa de fiebre alta y adenopatas.

Gingivoestomatitis Herptica
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Se confunde con frecuencia con una amigdalitis. Sospecharla en lactantes con fiebre alta y ulceras y ampollas alrededor de toda la boca no solo en la garganta, muy dolorosas e inclusive mal olor. Es importante explicarle a la mam que la fiebre en estos casos durara 5 das y que es una enfermedad autolimitada no tratable.

Herpangina
Producida por un entero-virus produce fiebre muy alta con la particularidad que en la zona del paladar blando se observan solo vesculas sin ulcera comprometiendo solo esta zona.

ADENOIDITIS AGUDA
DEFINICIN
Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico de Waldeyer y est ubicado en la pared posterior del rinofrinx.

GENERALIDADES
Es ms frecuente en la edad preescolar y escolar Es secundaria a sobreinfeccin bacteriana de una rinofaringitis
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AGENTE ETIOLGICO
Streptococcus pneumoniae. Menos frecuente: Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Streptococcus betahemoltico

CUADRO CLNICO
Obstruccin nasal, Fiebre, voz nasal, Tos hmeda; El nio mayor relata deglucin de secreciones.

Examen Fsico
Respiracin bucal, Descarga posterior o purulenta

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sinusitis

TRATAMIENTO
Medidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 14 das

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):

Igual que en faringoamigdalitis.

COMPLICACIONES
En caso de persistir la fiebre por ms de 72 horas, descartar infeccin de estructuras vecinas (odo, senos paranasales)

CRITERIOS DE DERIVACIN A ORL

Apnea obstructiva

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SINUSITIS
DEFINICIN
Inflamacin de origen infeccioso de las cavidades paranasales

GENERALIDADES
5-10% de IRA altas se complican con rinosinusitis (RS) Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo se encuentran las IRA recurrentes, hiperplasia adenoidea, rinitis alrgica estacional o perenne y los cuerpos extraos intranasales (menos frecuente), RGE.
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Desarrollo Senos Paranasales

Inicio Maxilar Etmoides Frontal Esfenoides RN RN >o= 5 >o= 3 Fin 3 7/12 +- 12 aos +-18 aos +-18 aos Los lactantes y pre-escolares no tienen desarrollo de los senos maxilares y el seno frontal empieza despus de los 6 aos, por lo que las sinusitis no son frecuente en lactantes.

AGENTE ETIOLGICO
Igual etiologa bacteriana que OMA Streptococcus pneumoniae, Haempophilus influenzae

Recomendacin 1.
Las siguientes presentaciones clnicas son recomendadas para identificar pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana v/s viral. 1. Comienzo con sntomas persistentes o signos compatibles con rinosinusitis aguda, durante > 10 das sin ninguna evidencia de mejora clnica. 2. Comienzo con sntomas o signos severos de fiebre alta (> 39c) y descarga nasal purulenta o dolor facial por al menos 3 -4 das consecutivos.

3. Comienzo con sntomas o signos que empeoran caracterizados por fiebre, cefalea, o incremento de la descarga nasal seguido de una IRA alta viral que duro 5 -6 das e iba inicialmente mejorando.

CUADRO CLNICO
El resfri dura ms de 7 das. Las manifestaciones ms comunes de una sinusitis bacteriana son: tos (80%), seguido de descarga nasal (76%) y fiebre (63%), halitosis. Considerar preguntar por: Resfro previo desencadenante Descarga posterior: tos irritativa, disfona Cefalea, que aumenta con valsalva, decbito, fro. Cefalea Interocular o retro-ocular, frontal. Hiponasalidad (rinolalia cerrada)

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Examen Fsico:
Edema/Congestin mucosa (blanco-rojo) Rinorrea purulenta Descarga posterior purulenta BOCA: fstulas oroantrales, estado dental

DIAGNSTICO
*2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores hacen el dg. Criterios mayores: Criterios menores: Dolor o sensacin de presin facial Congestin facial Obstruccin nasal Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el examen Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda Cefalea Fiebre, en todas las no agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia

CLASIFICACIN
< 10ds: Resfro viral (TC de RS en 90% casos) < 4 sem. : RS Aguda 4 12 sem.:RS Subaguda > 12 semanas: RS Crnica > 4 episodios /ao: RS Recurrente Exacerbaciones de RS Crnica

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
El estudio radiolgico en los < 1 ao carece de especificidad. En los >1ao, los criterios para apoyar el diagnostico son: opacificacin completa, engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm presencia de nivel hidroareo, En general las Rx deberan reservarse para casos especficos como presentacin clnica atpica grave, refractariedad a tratamiento y otros.
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TRATAMIENTO:
Los ATB no varian en relacin a las otras IRA, solo en que deben usarse por 14 das, Amoxicilina 75-100 mg/K/da cada 8 hrs. Por 10 a 14 das. Amoxicilina-ac. Clavulanico 50 mg/k/da cada 8 hrs. Cefuroximo

DERIVACIN
Derivar a otorrino si presenta ms de 3 cuadros al ao o se hace crnica.

OTITIS MEDIA AGUDA

DEFINICIN
Inflamacin aguda del odo medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral.

GENERALIDADES
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Se presenta ms frecuente en menores de 2 aos, por una diferencia anatmica de la TE, que es ms corta, ancha y horizontal, lo que favorece la proliferacin de agentes infecciosos.

AGENTE ETIOLGICO
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, y Virus respiratorios (1/3 de los casos).

CUADRO CLNICO
Sntomas ms frecuentes: otalgia, fiebre e irritabilidad. La irritabilidad puede ser la nica manifestacin en el lactante. Signos clsicos: otorrea serosa, serohemtica o purulenta y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana timpnica: CAE normal o congestivo Inflamacin, engrosamiento y/o abombamiento, Opacidad, depsito de fibrina Presencia de burbujas, Coloracin blanco amarillenta y Ausencia de movimiento a la otoscopia.

DIAGNSTICO
RECOMENDACIN I Para el diagnstico de OMA el mdico debe: 1. Confirmar una historia de inicio agudo, 2. Identificar signos de derrame en el odo medio: Abombamiento en la membrana timpnica Movilidad limitada o ausente de la membrana timpnica a la otoscopia neumtica Niveles hidroareos detrs del tmpano Otorrea 3. Evaluar la presencia de signos y sntomas de la inflamacin del odo medio: Eritema de la membrana timpnica Otalgia

TRATAMIENTO
GUIA MINSAL

Medidas Generales:
Reposo mientras dure la fiebre, Calor local, No taponar el conducto auditivo externo.

Medicamentos
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, cada 8 o 12 horas, por 10 das. Antibitico de segunda lnea Amoxicilina + clavulanico , y si presenta fiebre >39C se recomienda Ceftriaxona Antibitico de tercera lnea Cefuroximo (alto costo)

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RECOMENDACIN II El manejo de la OMA debe incluir valoracin del dolor. Si est presente, se debe reducir, especialmente en las primeras 24 horas y debe ser indicado independientemente del uso de ATB.

RECOMENDACIN III La observacin sin uso de ATB en nios con OMA no complicada, es una opcin un grupo limitado de pacientes, basado en un diagnstico certero, edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado. Nios saludables entre 6 meses y 2 aos de edad, con una leve presentacin y un diagnstico incierto. Nios de 2 o ms aos sin sntomas severos o con un diagnstico incierto.

En estas situaciones, la observacin provee una oportunidad para el paciente para mejorar sin un tratamiento ATB. RECOMENDACIN IV Si la decisin es tratar con ATB, el medico debera indicar: Amoxicilina en la mayora de los nios Dosis de 80-90 mg/kg/da. Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina: Cefdinir 14 mg/kg/da en 1 o 2 dosis Cefuroxima 30 mg/kg/da en 2 dosis Si hipersensibilidad I: Azitromicina 10 mg/kg/da por un da, seguido de 5 mg/kg/da una vez al da por 4 das Claritromcina 15 mg/kg/da en 2 dosis Amoxicilina Ac. Clavulnico: Dosis: amoxicilina 90 mg/kg/da + clavulnico 6,4 mg/kg/da c/12 hrs Esta indicado en: Pacientes con enfermedad severa: otalgia moderada a severa, Fiebre> 39C H. influenzae y M. catarrhalis B-lactamasas positivos En caso de alergia: Ceftriaxona por 1 o 3 das.

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Duracin de tratamiento
Menores de 2 aos o enfermedad severa: 10 das 6 aos o ms con enfermedad leve a moderada: 5 a 7 das RECOMENDACIN V Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72 horas, el clnico debe reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas. Si se confirma OMA en un paciente en observacin, se debe comenzar ATB. Si fue manejado inicialmente con ATB, se debe cambiar el esquema.

PREVENCIN
RECOMENDACIN VI El clnico debe fomentar la prevencin de OMA a travs de la reduccin de los factores de riesgo. Factores de Riesgo: Edad Historia Familiar Ir a jardn infantil Lactancia materna < 3 m Tabaquismo o alta polucin area Raza Nivel socioeconmico

 Se han postulado para reducir la incidencia de otitis media aguda en la infancia: implementar de la lactancia materna por al menos los 6 primeros meses, evitar la alimentacin con bibern en posicin supina ("autoalimentacin con bibern"), reducir o eliminar el uso del chupete en los segundos 6 meses de vida, entre otras. La inmunoprofilaxis con vacunas contra la influenza ha demostrado ms de un 30% de eficacia en la prevencin de la OMAdurante la temporada de enfermedades respiratorias. Las vacunas antineumoccicas conjugadas han demostrado ser eficaces en la prevencin de serotipos de la vacuna, pero su beneficio global es pequea, con slo un 6% reduccin en la incidencia de OMA. El virus respiratorio sincicial, virus de la parainfluenza, adenovirus y las vacunas actualmente en desarrollo mantienen la promesa adicional para la prevencin de infecciones de odo.

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INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):

Volver a consultar en caso de: Aparicin de dolor y aumento de volumen retroauricular Persistencia de fiebre alta por ms de 2 das y/o de la supuracin tica por ms de 3 das Compromiso progresivo del estado general. Indicar control al finalizar tratamiento.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Enviar a Otorrino frente a: 3 o ms episodios en un ao, otorrea persistente (ms de 15 das), hipoacusia persistente por ms de 2 semanas. Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.

BRONQUITIS AGUDA
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin benigna y autolimitada, generalmente de etiologa viral.

AGENTE ETIOLGICO
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Rinovirus, VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus y otros.

CUADRO CLINICO
Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, Sin compromiso del estado general. Auscultacin pulmonar poco relevante, puede encontrarse estertores.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumona, Laringotraquetis, Coqueluche

TRATAMIENTO
Medidas generales: reposo relativo, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin segn tolerancia. Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5c rectal o 38c axilar. No usar mucolticos ni antitusivos. Dar ATB (amoxicilina) slo en caso de sobreinfeccin bacteriana Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecrecin bronquial. Instrucciones a la madre o cuidador(a): volver a consultar en caso de fiebre por ms de 48 horas, tos paroxstica, compromiso del estado general, dificultad respiratoria.

COMPLICACIONES
Neumona, Sobreinfeccin bacteriana (fiebre y expectoracin purulenta)

INFLUENZA
MINSAL, Gua de prctica clnica Prevencin, diagnstico y manejo Clnico de casos de Influenza, 2013. Vacuna contra influenza estacional y seguridad, CDC 2013.

IMPORTANCIA Si bien puede causar casos leves, que requerirn manejo general de los sntomas; tambin pueden producir un cuadro grave que en ocasiones puede llevar a la muerte. La Influenza es una de las 13 enfermedades objetivo del Plan Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de Chile. La vigilancia de infeccin respiratoria aguda grave (IRAG) se encuentra en proceso de modificacin y a partir de mayo del 2011 se agrega la vigilancia centinela de la IRA Grave: Todos los casos de IRA Grave. Todas las muertes por causa respiratoria o de causa desconocida en que se sospeche la influenza (se tomar muestras del tejido pulmonar por puncin o autopsia que se enviarn al ISP. Adems se tomarn dos muestras de sangre (2 a 5 ml) por puncin venosa o cardaca, que se conservarn congeladas en el nivel local para estudios complementarios si se descarta la influenza.) ETIOLOGA Virus de la influenza A y B.
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Perodo de incubacin:
Puede ser entre 1 a 4 das desde el contacto

Mecanismo de trasmisin
La principal es de persona a persona, a travs de gotitas que quedan suspendidas en el aire despus de que un paciente con influenza tose o estornuda (contagio por gotitas). Tambin es posible adquirir la infeccin cuando se tocan objetos contaminados con gotitas provenientes de un paciente infectado y se llevan a la boca o nariz sin lavarse previamente las manos. DEFINICIN DE CASO Enfermedad Respiratoria tipo influenza (ETI) Ms alguno de los siguientes sntomas: Mialgias, Odinofagia y Cefalea Ms contacto con caso ETI en perodo de circulacin viral alta Iniciando sntomas inespecficos de manera brusca Fiebre de 38-40c con un pick a las 24 horas, Duracin entre 1 y 5 das, Tos mucosa a purulenta Fiebre a 38,5C axilar y Tos

CONFIRMACIN ETIOLGICA Se efecta mediante la realizacin de Inmunofluorescencia (IF). Debe tomarse en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en especial en perodos de alta circulacin del virus. CONDICIONES RIESGO 1. 2. 3. 4. 5. Edad menor de 2 aos, Inmunodepresin, Diabetes, Dao pulmonar crnico, SBOR, 6. 7. 8. 9. 10. Asma, Cardiopatas congnitas, Insuficiencia renal crnica, Enfermedad neuromuscular, Epilepsia

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INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
Criterios de gravedad 1. Hipoxemia: SatO2 <93% con FiO2 ambiental 2. Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes) 3. Dificulta respiratoria o aumento del trabajo respiratorio 4. Compromiso hemodinmico 5. Consulta repetida por deterioro clnico

MANEJO
CLNICA, Sin criterios de gravedad y sin condicin de riesgo MANEJO AMBULATORIO Medidas generales Tratamiento sintomtico Indicar reconsulta en caso de agravamiento de sntomas Precauciones estndares

Clnica, Sin criterios de gravedad y CON CONDICIN DE RIESGO MANEJO AMBULATORIO Medidas generales Tratamiento con antiviral: deben recibir antes de 48 hrs desde la aparicin de los sntomas. Indicar reconsulta en caso de agravamiento de sntomas Precauciones estndares Clnica, CON CRITERIOS DE GRAVEDAD HOSPITALIZACIN Tomar IF o test pack si se dispone Iniciar inmediatamente tratamiento con antiviral Precauciones estndares Notificar IRA Grave, en el Formulario de Notificacin Inmediata y Envo de Muestras a Confirmacin de IRA Grave y Fallecidos por Influenza

MEDIDAS GENERALES Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general. Cubrir la boca y nariz con pauelo desechable al toser Hidratacin adecuada Antipirticos para el manejo de la fiebre, El cido acetilsaliclico est contraindicado en menores de 15 aos. Reposo domiciliario segn criterio mdico Educar para consultar precozmente ante agravamiento de sntomas (ver criterios de gravedad)

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TRATAMIENTO ANTIVIRAL Los antivirales que se utilizan son los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Indicaciones Nios con factores de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave cuyo cuadro clnico corresponda a un caso sospechoso o confirmado de influenza. Nios hospitalizado por IRA grave por Influenza. Se debe dar antes de 48 hrs desde la aparicin de los sntomas. El efecto se ha demostrado mnimo si es ms tardo, pero l es tanto mayor cuanto ms precoz es su inicio OSELTAMIVIR Debe indicarse por 5 das* (*requiere ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal y en hemodilisis) Puede emplearse para el tratamiento antiviral en embarazadas. RAM ms comunes: Nausea , Vmitos, Diarrea y Dolor Abdominal

*Dosificacin de oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/kg dosis c/12 hrs por 5 das. A los 3 aos y medio la mediana es de 15 kilos.

 Zanamivir (inhalador) Dosificacin: 2 inhalaciones c/12 hrs por 5 das (5 mg c/12hrs x 5 das) Puede utilizarse como alternativa cuando el Oseltamivir est contraindicado, en mayores de 7 aos. Contraindicaciones: El efecto adverso ms reportado es el broncoespasmo, por lo tanto NO debe ser usado en personas con: Hiperreactividad bronquial, Asma y Enf. bronquial obstructiva crnica Nios <7 aos para tratamiento y en <5aos para quimioprofilaxis RAM ms comunes: Sinusitis, Mareos, Fiebre y/o Calofros, Artralgia, Reumatismo articular. PRECAUCIONES ESTNDARES Prevenir infecciones asociadas a la atencin mediante higiene de manos, proteccin facial y uso de delantal, mascarilla de tipo quirrgico en caso de traslado el paciente, preferir el aislamiento de pacientes en pieza individual o mantener la separacin de al menos un metro entre pacientes en las salas de atencin.

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MANEJO DE CONTACTOS
DEFINICIONES Contacto: Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un paciente sospechoso o confirmado de Influenza. Incluye al personal de salud en contacto clnico directo con el caso. Contacto cercano se refiere al contacto a menos de 1 mt. por un tiempo de exposicin mayor a 15 minutos, con un paciente con sospecha o confirmacin de Influenza. QUIMIOPROFILAXIS Debe ser administrada en contactos cercanos que presenten las condiciones de riesgo, debiendo ser iniciada antes de 5 das desde el contacto con el caso ndice.

Condiciones de riesgo:
Embarazada: Vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza. Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora: Vacunado o no que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza. Quimioprofilaxis con Oseltamivir: Se diferencia del tratamiento, porque se da c/24 hrs c/dosis por 10 ds En <3 meses no est recomendada, salvo situacin crtica Quimioprofilaxis con Zanamivir: Se diferencia del tratamiento, porque se da c/24 hrs c/dosis por 10 das Se puede realizar en >5 aos,

PREVENCIN PRIMARIA
VACUNAS La vacuna contra la influenza estacional 2012-2013 protege contra el virus de influenza A H3N2 el virus de la influenza B y el virus H1N1 2009. Inmunidad dura 1 ao. Los lactantes y nios menores de 8 aos deben recibir 2 dosis separados por 2 semanas
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Hay dos tipos de vacunas contra la influenza estacional con licencia de FDA: Vacuna inactivada trivalente contra la influenza (TIV): un virus de la influenza A (H3N2v), un virus de la influenza A (H1N1) y uno de la influenza B. Cada ao, antes de que comience la temporada de influenza, una o ms cepas de virus incluidos en la vacuna, son cambiados basndose en la vigilancia mundial de los virus de la influenza y la aparicin y la diseminacin de nuevas cepas. Vacuna contra la influenza atenuada en virus vivos (LAIV): se suministra en atomizador nasal. Puede ser utilizada en personas saludables de entre 2 y 49 aos, que no estn embarazadas. Se recomienda vacunar la poblacin de mayor riesgo: Embarazadas, a partir de la 13 semana de gestacin; Lactantes entre los 6 y los 23 meses; Personas de 65 aos y ms; Trabajadores de avcolas y de criaderos de cerdos y Personas entre 2 y 64 aos portadores de alguna condicin de riesgo Diabetes Enfermedades pulmonares crnicas: asma bronquial; EPOC; fibrosis qustica; fibrosis pulmonar de cualquier causa. Cardiopatas: congnitas; reumtica; isqumica y miocardiopatas de cualquier causa Enfermedades neuromusculares congnitas o adquiridas que determinan trastornos de la deglucin o del manejo de secreciones respiratorias. Obesidad Mrbida Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor Insuficiencia renal en dilisis. Insuficiencia heptica crnica. Enfermedades autoinmunes como Lupus; escleroderma; artritis reumatoidea, enfermedad de Crohn, etc. Cncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo. Infeccin por VIH. Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas En las cuatro ltimas condiciones de riesgo mencionadas puede considerarse, con indicacin de mdico tratante, retrasar la administracin de la vacuna hasta la remisin o estabilizacin de la enfermedad de base, de modo de

lograr una mejor respuesta inmune. La postergacin se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad.

Contraindicaciones para la vacunacin anti-Influenza:

Reacciones alrgicas severas a algn componente de la vacuna en dosis previas Reacciones alrgicas severas al huevo Historia de Guillain-Barr, a dosis previas de Influenza. Personas con terapia inmunosupresora (prednisona o su equivalente en dosis de 2 mg/Kg/da, hasta tres meses de terminada dicha terapia y personas que estn recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta 3 meses de recibir dosis inferiores a 0,5 mg/K/da). Contraindicaciones temporales: personas con enfermedad aguda severa (Ej.meningitis, sepsis, neumona).

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Reacciones Adversas
Las reacciones ms frecuentes registradas luego de la vacunacin en nios y adultos son dolor en el lugar donde se les inyecta, lo que normalmente desaparece en <2 das sin necesidad de tratamiento. Fiebre, malestar, mialgia y otros sntomas sistmicos uelen afectar ms frecuentemente a personas que no han sido expuestas anteriormente a antgenos del virus de la influenza en una vacuna (por ejemplo, nios pequeos). Ocasionalmente se ha informado de sntomas oculares o respiratorios (por ej.: ojos rojos, voz ronca, tos) durante las 24 horas posteriores a la administracin de la TIV, pero suelen ser leves y desaparecen rpidamente sin un tratamiento especfico. Los componentes de la vacuna rara vez causan reacciones alrgicas reales, llamadas tambin reacciones de hipersensibilidad, entre algunos receptores. Los sntomas de hipersensibilidad inmediata van desde urticaria leve y angioedema (hinchazn bajo la piel) hasta anafilaxis. El monitoreo de la seguridad de las vacunas contra la influenza estacional a lo largo de muchos aos no ha detectado una vinculacin clara con el sndrome de Guillain-Barr (SGB). Sin embargo, si existiera un riesgo de GBS asociado con las vacunas contra la influenza actuales, no superaran los 1 o 2 casos por milln de personas vacunadas. Esto es mucho menor que el riesgo de contraer influenza grave, la cual puede prevenirse mediante la vacunacin.

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

DEFINICIN
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral, bacteriana o mixta. Los trminos bronconeumonia y neumonitis no deben utilizarse para denominar entidades clnicas

AGENTE
ETIOLGICO El espectro etiolgico de la NAC del nio inmunocompetente vara segn la edad.

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Caractersticas que sugieren etiologa

Viral Estacionalidad (VRS=invierno) Fiebre de poca cuanta Obstruccin bronquial Sin signos de condensacin clnica Rx con compromiso intersticial difuso o peribronquial, atelectasias subsegmentaria. Hiperinsuflacin Leucocitos < 10.000/mm3 PCR < 30mg% Bacteriana Estado txico general Fiebre alta No hay obstruccin bronquial Condensacin pulmonar, compromiso pleural Rx: relleno alveolar lobar sementario o multifocal Leucocitos > 10.000/mm3 PCR >30mg%

FACTORES DE RIESGO: Hacinamiento Madre fumadora Contaminantes intradomiciliarios Bajo peso al nacer

Lactancia materna < 3 meses. Sexo masculino Asistencia a jardines infantiles Inmunodeficiencia.

CUADRO CLNICO
Los sntomas ms comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria. < 3 meses o en el Lactante Preescolar y escolar prematuro Sntomas aislados o poco Predomina el CEG. manifiestos Irritabilidad y palidez Decaimiento Decaimiento Decaimiento, Cefalea Rechazo Rechazo alimentario. alimentario Tos Tos con expectoracin. Polipnea > 50 rpm Puntada de costado Disminucin del MP Tos Presenta signos clsicos Retraccin torcica Polipnea de condensacin: MP, Quejido Apnea matidez, broncofona, Espiracin prolongada soplo tubario y Sibilancias crepitaciones. Crepitaciones Fiebre o Fiebre y cianosis Fiebre alta, calofros hipotermia No presenta signos clsicos de Dolor torcico localizado Diarrea condensacin o referido al abdomen pulmonar Taquipnea (definicin OMS) < 2 meses: > 60 rpm 2 12 meses:> 50 rpm (Normal: 25-40) 1 5 aos: > 40 rpm(FR Normal: 20-30) > 5 aos: > 20 rpm(FR Normal: 15-25) Nota: la taquipnea podra no presentarse en un nio con retraccin pronunciada u otros signos de descompensacin respiratoria

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CLASIFICACIN OMS/OPS SEGN INTENSIDAD DE LA TOS

No grave Tos o dificultad respiratoria y taquipnea. Tos o dificultad respiratoria, + al menos 1 de los sgtes signos: Tos o dificultad respiratoria, + al menos Retraccin pared torcica inferior. Aleteo nasal. Quejido respiratorio. Adems algunos o todos los signos de la neumona: MP disminuidos (x derrame) Estertores crepitantes Resonancia vocal anormal Frote pleural Cianosis central. Incapacidad de mamar o beber o vmito de todo lo ingerido. Convulsiones, letargia o prdida de la conciencia.

Neumona grave

Neumona muy grave

1 de los sgtes signos:

Dificultad respiratoria grave. Estos nios son inmediatamente hospitalizados.

LABORATORIO
Rx de trax, AP y lateral: Utilidad en confirmar diagnstico, controlar evolucin y descartar complicaciones (atelectasia). Hemocultivo: Baja positividad (no superior al 20%). Serologa: tiles en la pesquisa de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, cuyo cultivo es dificultoso. Deteccin de antgenos por Aspirado nasofarngeo IFD o IFI: Muy til en VRS, Parainfluenza e Influenza, de menor sensibilidad en ADV, ltimamente para hMPV. Protena C Reactiva (PCR) u otros reactantes de fase aguda (Procalcitonina): Orientan o coadyuvan a discriminacin entre viral o bacteriana. Valor de corte segn mtodo, en nuestro medio es 30 a 40 mg.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lactante menor: septicemia y meningititis Preescolar y escolar: apendicitis aguda Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico y de lpidos. Neumona en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologas infecciosas (pneumocystis carinii, TBC y otras).

TRATAMIENTO
Todo nio <3 meses debe hospitalizarse (riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio) Pacientes >o= 3 meses, la indicacin de hospitalizacin depende de la gravedad clnica. Norma: todo sndrome febril requiere Rx trax.

Medidas generales:
Reposo en cama, Adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada segn tolerancia, Evitar exceso de abrigo.

Medicamentos:
Control de T con paracetamol (fiebre>38,5c rectal o 38c axilar). Puede agregarse medidas fsicas (bao o compresas tibias). Broncodilatadores segn norma, en caso de obstruccin bronquial ATB: En APS, dada la dificultad de establecer el dg etiolgico, viral o bacteriano, todos los nios deben tratarse con ATB. Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, c/8hrs x7 das, mx.750 mg c/8 hrs (no es necesario con cido Clavulnico) En caso de vmitos se puede iniciar el tratamiento con penicilina sdica 200.000 u/kg/da, IM, fraccionada c/12 hrs, hasta que se pueda utilizar la va oral. Mximo 2M c/12 hrs.

 Frente a sospecha de mycoplasma o chlamydia: claritromicina 15 mg/kg/da c/12hrs x 14 ds o azitromicina 10mg/kg/da c/24hrs, separada de los alimentos, x5 das. Si no se dispone de macrlido de accin prolongada, usar eritromicina 50 mg/kg/da c/6hrs, x14 ds. <3 meses Siempre se hospitalizan Ampicilina 150 mg/kg/da + Amikacina o Cef. de 3 Gen. En el RN que se sospeche: infeccin estafiloccica se agrega cloxacilina Infeccin por Chlamydia trachomatis se agrega Eritromicina 50mg por Kg/da por 14 das.

3-5 aos

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Ambulatoriamente: Amoxicilina por 7 das Hospitalariamente: Ampicilina IV 150-200 mg/kg/da c/6 horas o PNC IV 200.000 kg/da Despus de 4 das mn., dar de alta con Amoxioral (switch theraphy) para cumplir 7 das de tratamiento en total. En neumona atpica: adicionar o cambiar a Claritromicina 15 mg/kg/da c/12 hrs por 10 a 14 das.

Neumona grave, supurada, fracaso teraputico 1 lnea48hrs. Cefotaxima 100-150 mg/kg/da, c/6 hrs Ceftriaxona 100 mg/kg/da c/12 24 hrs por 10-14 das, segn evolucin clnica y Rx. En neumona supurada: adicionar Cloxacilina 100200 mg/kg/da, c/4-6 hrs, si hay ambiente epidemiolgico de infeccin estafiloccica.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
1. Menor de 3 meses, prematuros. 2. Complicaciones: Derrame o empiema pleural Absceso pulmonar: raro, generalmente se piensa en Q. hidatdico. Septicemia, shock, insuficiencia renal, falla multiorgnica Otros focos: Artritis, osteomielitis, pericarditis, meningitis peritonitis Resistencia antibitica 3. Cianosis o hipoxemia < 92% 4. FR > 70 rpm en lactantes > 50 rpm en nios mayores 5. Neumona grave o aspecto txico desde el ingreso 6. Rechazo alimentario 7. Deshidratacin 8. Enfermedad crnica subyacente 9. Riesgo social 10. Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 72 hrs 11. SBO moderado o severo que no responde a tratamiento inicial

CRITERIOS DE INGRESO A UCI/UTI

Criterios Absolutos Apnea y/o antecedentes de paro respiratorio Cuadro infeccioso grave Inestabilidad hemodinmica Insuficiencia respiratoria grave Requiere FiO2 > 50% PAFI < 200 Retencin CO2 en paciente agudo Criterios Relativos Derrame pleural Neumotrax con o sin fstula broncopleural Absceso Pulmonar Enfermedad coexistente que pueda facilitar mala evolucin Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas Dao neurolgico severo Cardiopatas congnitas Enfermedad pulmonar crnica reagudizada: Displasia broncopulmonar, Secuelas de ADV, Fibrosis qustica. Edad menor de 6 semanas. * De acuerdo a disponibilidad y caractersticas de cada centro

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INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):

Control mdico: A las 24 hrs en el lactante y A las 48 hrs en el nio mayor. Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: Fiebre mayor de 40c, Compromiso sensorial, Aspecto txico, Aumento de la polipnea y La retraccin.

COMPLICACIONES
Derrame pleural Neumotrax Derrame pericrdico Miocarditis Septicemia

SCORE DE RIESGO DE MORIR POR NEUMONA

Aplicado a menores de 1 ao.
Factor de riesgo Malformaciones congnitas pulmonares) o Parlisis Cerebral Tabaquismo materno (cardacas o Puntaje 11 6

Hospitalizaciones anteriores Desnutricin Baja escolaridad materna (< de 8 bsico) RN bajo peso al nacer (<2500 grs) LM insuficiente (<3 meses) Madre adolescente (<20 aos) SBOR

6 5 4 3 3 2 2

Leve: 0 5 puntos / Moderado: 6 9 puntos Severo: >10 puntos /Puntaje >12 Alto riesgo de morir por neumona.
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COQUELUCHE
DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va area alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros meses de la vida. Se identifica por su tos caracterstica.

AGENTE ETIOLGICO:
Bordetella pertusis

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CUADRO CLINICO
Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente se hace paroxstica, emetizante, de gran intensidad, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con gallito inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses. En menores de 3 meses la apnea puede ser la nica manifestacin inicial. Al examen fsico: congestin facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normal.

LABORATORIO
Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos. Inmunofluorescencia directa para bordetella, si se dispone.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sndrome coqueluchoideo: entidad de caractersticas clnicas similares, pero de evolucin ms benigna y menos prolongada, producida por otros agentes: virus respiratorios, chlamydias, mycoplasma pneumoniae.

TRATAMIENTO
Hospitalizar al menor cardiorrespiratorio). de 3 meses (riesgo de apnea y paro

Medidas generales:
Reposo Alimentacin fraccionada e ingesta adecuada de lquidos.

Medicamentos:
Eritromicina: 50 mg/kg/da por 14 das. Si hay mala tolerancia oral, puede elegirse un macrlido de accin prolongada.

INSTRUCCIONES A LA MADRE:
Volver a control en caso de: aumento de intensidad de los sntomas o crisis de apnea. El nio puede retornar a jardn infantil o colegio al 5 da de tratamiento con eritromicina, si su estado lo permite,

CONTACTOS:
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Observar constantemente los sntomas respiratorios de todos los expuestos, especialmente los no inmunizados, durante 14 das despus que se haya interrumpido el contacto, dado que se es el mximo de perodo de incubacin Los contactos <7 aos, con vacunas al da, deben recibir profilaxis con eritromicina: 40-50 mg/kg/da, va oral por 14 das. Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido <4 dosis de dpt, deben iniciar o continuar la inmunizacin segn el calendario nacional.

PROFILAXIS
Vacunacin segn esquema nacional.

COMPLICACIONES
Dao pulmonar difuso, con bronquiectasia Hiperreactividad bronquial.

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

DEFINICIN
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es entre 6 meses y 5aos, con mayor incidencia a los 2 aos. Generalmente en otoo e inicio de invierno.

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AGENTE ETIOLGICO
La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras etiologas son menos frecuentes: alergias (edema angio-neurtico), agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos, gases irritantes).

CUADRO CLNICO
Sntomas clsicos: Tos + disfona + estridor Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con: disfona o afona, tos disfnica ("perruna"), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada. Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn grados, los que se asocian a un tratamiento determinado. PRESENTACIN CLNICA Disfona (tos y voz), Estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo (llanto). Grado I MANEJO Observacin. Manejo ambulatorio. Antipirticos en caso necesario. Indicacin de volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado 2 o 3. NBZ c/adrenalina racmica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de solucin salina, durante 10 min. con flujo de 8 lt/min. Se puede repetir c/20min. Por un mx. de 3 veces. Observar durante 2 hrs despus de la ltima nebulizacin por probable efecto rebote. Alternativa: NBZ con adrenalina corriente (1/1000), 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml SF. Corticoides preferentemente EV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis. Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 hrs de observacin post tto

Disfona (tos y voz), Estridor inspiratorio continuo, Tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal o subcostal).

Grado II

 Disfona (tos y voz), Estridor inspiratorio y espiratorio, Tiraje intenso, Signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), Disminucin del murmullo pulmonar. Fase de Agotamiento Disfona, estridor, tiraje intenso; Palidez, somnolencia, cianosis; Aparente disminucin de la dificultad respiratoria.

Grado III

Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado. Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubacin, puede intentarse cricotirotoma.

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Grado IV

El ambiente hmedo y frio se usa en las laringitis y no en las bronquitis obstructivas. Laringitis de >3 das pensar en otra causa.

DEXAMETASONA BETAMETASONA HIDROCORTISONA PREDNISONA (si los

anteriores no estn disponibles)

0.15 -0,3 mg/kg/dosis IM, EV, VO 0.4 mg/kg/dosis IM, EV. 10 mg/kg dosis nica EV. Mx 10 mg 2mg/kg/da c/12hrs VO por 2 3 das Lo principal es NO MOLESTAR

Ampolla 10 mg/2 ml Ampolla 4 mg/ml Amp. 100/ 200/500/1000 mg Tabletas 115/20/50 mg

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Supraglticas Infecciosas Epiglotitis Absceso retrofaringeo Absceso periamigdaliano (en etapas avanzadas estridor) Sd mononucleosico No Infecciosa Cuerpo extrao Trauma Agiedema Ingestin de custicos Neoplasias Subaglticas Infecciosas Traqueitis bacteriana No Infecciosa Cuerpo extrao Laringotraqueomalasia Compresin extrnseca de la va area Croup espasmdico (alrgico)

 En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformacin congnita (anillo vascular, estenosis subgltica, etc.). Cuerpo extrao larngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en laringitis de evolucin atpica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfctico (sndrome de penetracin). Derivar a SU. Epiglotitis: Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta, compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y edematosa. Etiologa: H. influenzae. Derivar a SU. Laringotraquetis bacteriana: entidad grave y poco frecuente, caracterizada por compromiso difuso de va area, con produccin de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstruccin progresiva. Etiologa: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Derivar a SU.

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SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO AGUDO

DEFINICIN
Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (polipnea, tos, espiracin prolongada, sibilancias) de <2 sem. de evolucin, generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al 1 episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio. Nios que sibila: Bronquiolitis 1 episodio de sibilancia, en < 1 ao. SBO del lactante menores de 2 aos, y. Asma del preescolar sobre 2 aos

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AGENTE ETIOLGICO
VRS (el ms frecuente). Adems Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus, excepcionalmente Mycoplasma. Mecanismo de transmisin del VRS: No es slo por la va area, sino tambin a travs del contacto mediante objetos contaminados (manos, juguetes, etc.) El perodo de excrecin viral es aproximadamente de 9 das por lo que la contagiosidad es bastante elevada.

Factores de riesgo que predisponen a cuadro ms severo:

Prematuros y nios < 3 meses, puede producir neumona grave y muerte. Bajo peso al nacer Ausencia de lactancia materna Desnutricin (muy importante) Tabaquismo materno, durante, previo o post embarazo Vivienda, tipo de calefaccin (hacinamiento y carbn). Ruralidad o dificultad en el acceso al servicio de salud.

CUADRO CLNICO
Anamnesis Tos de intensidad variable, coriza, estornudos, conjuntivitis, Fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos ms severos y dificultad respiratoria y para alimentarse segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea.

Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracin prolongada, sibilancias, roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de hgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin psicomotora. La evaluacin de gravedad se evala mediante la aplicacin del Puntaje clnico Basado en Score de TAL Modificado.

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Puntaje Clnico Basado en Score de TAL Modificado

Score de Bierman y PiersonTal FR* Sibilancias <6m >6m Ptje 0 1 <40 41-55 <30 31-45 No Fin espiracin con fonendo Inspir. y espir. con fonendo Audibles a distancia ++

Cianosis No Perioral al llanto

FiO2 21% 21-28%

Retraccin No (+)

Perioral al 28-35% (++) reposo (FiO2 30%) 3 >70 >60 Generalizada >35% (+++) en reposo (FiO2 35%) * FR por minuto. RN: normal 50 resp/min- Lactante: 30-40 resp/minuto ++ Si no hay sibilancias por insuficiente entrada de aire debido a obstruccin severa, debe anotarse puntaje 3 Leve: 0-5 Moderado: 6-8 Severo: 9-12

56-70

46-60

LABORATORIO
No requiere. Considerar radiografa de trax en sospecha de neumona.

Radiografa trax (signos de hiperinsuflacin):

Primero ver que estn simtricas las escpulas, y as el mediastino estar centralizado. Aplanamiento diafragmas (normal: el derecho es ms alto) Horizontalizacin de las costillas (normal: son oblicuas), Hipertransparencia de los campos pulmonares (poca trama vascular). Herniacin del tejido pulmonar entre las costillas (en el espacio intercostal) En la placa lateral hay aumento del aire retroesternal

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumona Insuficiencia cardaca: sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de galope Cuerpo extrao endobronquial (inicio brusco, c/ antec. de sd penetracin)

Siempre considerar condiciones congnitas y adquiridas asociadas a sibilancias en el lactante.

Algunas son recuperables y otras no Frecuentes Poco frecuentes Infecciones Virales (ms frecuentes) Sndromes aspirativos Bronquiolitis: 1er episodio / Episodios Fibrosis qustica recidivantes Displasia broncopulmonar Asma Bronquial Cardiopatas congnitas Malformaciones: Vasculares/ Cuerpo extrao en va area/ Traqueobronquiales/ Pulmonares Masas mediastnicas Bronquiolitis obliterante Inmunodeficiencias Atelectasia, bronquiectasias Dficit alfa 1 antitripsina Disquinesia ciliar

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CRITERIOS DE DERIVACIN
Segn diagrama de hospitalizacin abreviada

TRATAMIENTO
Medidas generales:
Posicin semisentada, Alimentacin fraccionada Aseo nasal Control de la temperatura (Paracetamol) Oxigenoterapia: obtener una SaO2 93- 95%.

Medicamentos:
Beta2 agonista en aerosol presurizado (de dosis medida con aerocmara), es el frmaco de eleccin. La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial, segn el siguiente esquema:

Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posicin correcta. Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15seg o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la operacin. No importa si el nio llora. 2 puff SBT c/10por 5 veces Corticoides (indicaciones) Pctes que pasan a la 2hr de tratamiento: Prednisona oral 1-2 mg/kg en dosis nica o corticoide parenteral. Pctes enviados a su casa al cabo de la 2 hr de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida c/12 hrs o en dosis nica matinal, hasta el control al da sgte. Usar la prednisona por 5 das Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el nio los est recibiendo en forma profilctica.
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Kinesiterapia respiratoria (KTR).

Recomendaciones: Lactante con signologa de hipersecrecin. Luego de la 1 hr de tto si en ese momento el ptje es igual o <7. Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin. Estn expresamente contraindicadas la percusin y el clapping, pues pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial.

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):

Los pacientes que se enven a su domicilio debern controlarse al da siguiente. Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida (>24 hrs), aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retraccin torcica).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Todo menor de 3 meses, al menos por 48 horas por el riesgo de apnea. Puntaje 10, Insuficiencia respiratoria grave, Compromiso de conciencia, convulsiones, Sospecha de agotamiento o factor de alto riesgo. Respuesta insuficiente despus de 2 horas de tratamiento Condiciones adversas en el hogar.

COMPLICACIONES
Neumona: se diferencia porque al bajar la fiebre con antipirtico, el lactante se sigue viendo comprometido. Atelectasia

 Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo Insuficiencia respiratoria

CRITERIOS DE ALTA
Si es menor de 6 meses: que pase ms de 24 horas sin O2 suplementario. Si es mayor de 6 meses: 12 horas sin necesidad de O2 suplementario Padres confiables
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INDICADORES PREDICTIVOS DE ASMA EN LA EDAD DEL LACTANTE

Nio que presenta sibilancias a edad temprana asociadas a infeccin viral recurrentes ms un criterio mayor. o Nio que presenta sibilancias a temprana edad de forma recurrente y presenta dos criterios menores. Criterio Mayor Padres asmticos Dermatitis atpica Criterio Menor Sibilancias no asociadas a infeccin viral Rinitis Eosinofilia

SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE

DEFINICIN
Cuadro clnico de 3 o + episodios de obstruccin bronquial durante los 2 primeros aos de la vida. En la gran mayora de los casos, el lactante portador de un SBO se comporta tanto desde un punto de vista clnico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un nio asmtico, aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar.

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CLASIFICACIN
Clnica Menos de 1 episodio mensual Sntomas de intensidad leve o moderada sin alteracin de la calidad de vida del nio Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms. Exacerbaciones de > intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalizacin Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo. Sibilancias permanentes Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos Consultas frecuentes en servicio de urgencia, antec. de hospitalizaciones Hiperinsuflacin torcica Leve Tratamiento En atencin primaria Tto sintomtico: SBT durante las exacerbaciones, 2 puff c/6 hrs Indicado en atencin secundaria y controlado en atencin primaria Tto sintomtico: SBT durante las exacerbaciones, 2 puff c/6 o 4 hrs durante todo el perodo sintomtico Tto de mantencin: Corticoide tpico inhalado en dosis equivalente a 200-400 ug de beclometasona Indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Tto de mantencin SBT+bromuro de ipratropio Corticoide tpico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 ug de beclometasona (cuando se superan los 800 ug de beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si estn disponibles)

Severo

Moderado

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
SBO secundario (7-10% del total)
Fibrosis qustica Secuelas de neumona grave por adenovirus Displasia broncopulmonar Malformaciones cardiopulmonares

 Cuerpo extrao en va area Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral Estenosis post intubacin Algunas inmunodeficiencias Disquinesia ciliar Consideracin: El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que un agente causal.
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CRITERIOS DE DERIVACIN AL NIVEL SECUNDARIO

estudio para diagnstico diferencial SBO severo SBO moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica

ASMA
MINSAL. Gua Clnica AUGE: Asma Bronquial moderada y grave en menores de 15 aos. 2 edicin, 2011.

IMPORTANCIA
A nivel mundial, la evidencia disponible indica que el asma es la enfermedad crnica ms comn en la niez y es la principal causa de ausentismo escolar. En Chile, prevalencia en escolares entre 15 a 18 %.
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DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por obstruccin bronquial a distintos estmulos, total o parcialmente reversible, cuya evolucin puede conducir a una modificacin estructural de dichas vas (remodelacin), provocando una obstruccin bronquial no reversible. Caractersticas claves del Asma: 1. Inflamacin crnica de las vas areas. 2. Obstruccin bronquial parcial o totalmente reversible (de forma espontnea o con tratamiento) 3. Hiperreactividad bronquial

CUADRO CLNICO
Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho. Disnea o dificultad para respirar o sensacin de falta de aire o ahogo. Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal. Sensacin de opresin torcica referido en algunos nios como dolor. Estos sntomas, sin ser especficos de asma, suelen presentarse en forma episdica, espontnea o tras la exposicin a factores desencadenantes (infecciones virales, alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire fro, entre otros). Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentundose en la noche o al despertar. El alivio de los sntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnstico, aunque la falta de respuesta no lo excluye. El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de dermatitis atpica y/o rinitis alrgica apoyan el diagnstico. En los periodos estables el examen fsico habitualmente es normal. Durante los periodos con prdida de control y en las exacerbaciones, puede existir: tos, sibilancias espiratorias, espiracin prolongada, disminucin del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflacin pulmonar con aumento del dimetro anteroposterior del trax e hipersonoridad.

 En las exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminucin o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.

DIAGNSTICO
Es clnico y se basa en los siguientes principios fundamentales:
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Presencia de historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma: sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo. Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores. Exclusin de otros diagnsticos (diagnstico diferencial)

Es importante reconsiderar el diagnstico de asma y ampliar el diagnstico diferencial frente a un fracaso a tratamiento adecuado.

EXMENES DE APOYO
Espirometra
Es un examen fisiolgico que mide cmo un individuo inhala y exhala un volumen de aire en funcin del tiempo.

 Es un buen examen para determinar obstruccin bronquial y es el ms usado para el diagnstico de la patologa obstructiva de la va area, debiendo acompaarse de la medicin de efecto broncodilatador. Se realiza a partir de los 6 aos, aunque podra efectuarse desde los 3 aos en centros entrenados en este grupo etario. Debe ser hecha idealmente en condiciones estables, pero tambin puede realizarse en condiciones de exacerbacin. Para cada parmetro de funcin pulmonar, se considera normal un valor sobre el percentil 5 Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una relacin VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal. La severidad de la obstruccin bronquial se clasifica principalmente de acuerdo al valor de VEF1, en: leve VEF1 <lmite inferior normal (p5), moderada VEF1 <65%, Avanzada VEF1<50%. Post-broncodilatador: el 12% del VEF1 y el 30% del FEF25-75 se considera significativo Caractersticas de los 4 principales trastornos espiromtricos

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La severidad de la obstruccin bronquial se clasifica principalmente de acuerdo al valor de VEF1, en: La repuesta broncodilatadora se evala aplicando 400 ug (4 puffs) de salbutamol en inhalador de dosis medida, administrado mediante un espaciador adecuado y repitiendo la espirometra 15 minutos despus. Resultados post-broncodilatador: el 12% del VEF1 y el 30% del FEF25-75 se consideran significativo. En un gran porcentaje de los nios, la espirometra basal es normal en su perodo estable, inclusive el VEF1 generalmente es normal en nios con asma persistente. La espirometra post-broncodilatador, cuando evidencia una respuesta positiva, apoya el diagnstico de asma. En caso de ser negativa, se sugiere realizar exmenes de atopia (test cutneo) e hiperreactividad bronquial (test de ejercicio, metacolina) para aumentar la probabilidad diagnstica.

Pruebas de provocacin bronquial con ejercicio y/o metacolina

Para evaluar hiperreactividad bronquial. Debe considerarse realizar una prueba de provocacin bronquial con metacolina cuando existe duda diagnstica . Debido a que el test tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad, es ms til para descartar asma (si el resultado es negativo) que para confirmarla (si el resultado es positivo).

Pruebas de sensibilidad a alrgenos

En los pacientes que tienen asma persistente, el mdico debera evaluar el rol potencial de los alergenos, principalmente de los intradomiciliarios: Usar las pruebas cutneas o pruebas in vitro para determinar sensibilidad a alrgenos inhalantes intradomiciliarios a los que el paciente est expuesto. Evaluar la importancia de las pruebas positivas (ppula igual o >3 mm), en el contexto de la historia clnica del paciente. Los alrgenos importantes son los que se inhalan. Los alrgenos alimentarios no son un factor precipitante comn de los sntomas del asma. La limitacin principal de este examen es que un test positivo no necesariamente indica que su asma es atribuible a la alergia.

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Radiografa de trax
Est indicada en aquellos nios con enfermedad severa o seales clnicas sugerentes de otros diagnsticos o complicacin. Resultados normales de estos exmenes, especialmente si se realizan en nios asintomticos, no excluyen este diagnstico

CLASIFICACIN DEL ASMA SEGN NIVELES DE CONTROL

SEVERIDAD
La severidad no es sinnimo de control por lo que un asma puede ser inicialmente severa, incluso con exacerbaciones graves, pero una vez iniciado el tratamiento logra un control adecuado. Es as como las principales guas de tratamiento de esta enfermedad enfatizan actualmente la adecuacin del tratamiento en base al grado de control de la enfermedad.

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MANEJO
1. 2. 3. 4. Educacin y autocuidado Control de factores agravantes Farmacoterapia Manejo de las exacerbaciones

1. EDUCACIN Y AUTOCUIDADO La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma Se puede educar al paciente desde temprana edad: a los 7 aos un 20% asume el tratamiento diariamente, llegando a un 50% a los 11 aos de edad. Tambin se debe educar a los padres, los cuidadores, los profesores y si es posible a todo aquel que est a cargo del cuidado del nio asmtico. Los objetivos de la educacin son: Desarrollar habilidades de autocuidado; Mejorar el cumplimiento del tratamiento; Lograr el control de la enfermedad y Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria 2. CONTROL DE FACTORES AGRAVANTES Evitar humo de tabaco, alergenos, irritantes en la casa y escuela, son medidas importantes en el tratamiento de pacientes con asma. El humo de tabaco es el mayor desencadenante de sntomas de asma en nios y adultos por ello, es importante evitar su contacto Evitar contaminantes: uso aerosoles ambientales, olores irritantes y contaminantes qumicos derivados de la combustin de carbn, parafina, lea y gas (braseros, estufas y cocinas). Evitar contacto con personas con infeccin respiratoria aguda. En perodos epidmicos no ir a lugares con alta concentracin de personas Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones

3. FARMACOTERAPIA Los medicamentos para tratar el asma se pueden clasificar en controladores y aliviadores Los medicamentos controladores son aquellos que se utilizan a diario y los aliviadores segn necesidad del paciente para revertir la broncoconstriccin y aliviar sntomas. Para el tratamiento del asma se debe clasificar al paciente segn grado de control y otorgar tratamiento escalonado con diferentes opciones teraputicas en 5 pasos.

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Paciente con sntomas ocasionales

Medicacin de rescate Un broncodilatador 2 -agonista inhalado de accin corta es lo recomendado como tratamiento de rescate. Salbutamol 2 puffs segn necesidad. Alternativa bromuro Ipratropio cuando el salbutamol est contraindicado.

Asma parcialmente controlada o no controlada

Se debe combinar el tratamiento aliviador de sntomas (broncodilatadores) ms medicamentos para el control de la inflamacin. No olvidar los factores desencadenantes Se debe indicar en pacientes con uso de Salbutamol ms de 3 veces a la semana y/o exacerbacin en los 2 ltimos aos que haya requerido corticoides sistmicos El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.

Asma persiste sin control despus de 2-3 meses

Preguntarse:

 Cumple el tratamiento segn indicaciones usando una tcnica y aerocmara adecuada? Se han cumplido las indicaciones de control ambiental? Es posible derivarlo a un especialista? Para nios mayores de 4 aos, combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada + B2-agonista de accin prolongada (LABA) en un aerosol combinado con ambos medicamentos. El uso de antileucotrienoses es una alternativa teraputica asociado a corticoesteroides inhalados. Para nios menores de 4 aos, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado. Una alternativa teraputica es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clnico menor Si cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso siguiente : Incremente el esteroide inhalado a dosis mediana asocindolo a un LABA o en menores de 4 aos esteroide inhalado a dosis mediana y asocie un antileucotrieno Recordar que: en dosis altas de corticoesteroide inhalado los efectos colaterales se presentan con mayor frecuencia.

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Persisten sntomas
Excepcionalmente, si a pesar del tratamiento sealado anteriormente persisten los sntomas con exacerbaciones frecuentes y limitacin de la actividad fsica: La adicin de un esteroide oral a otro medicamento controlador puede ser efectiva pero est asociada con efectos colaterales serios Excepcionalmente , en nios mayores de 6 aos con niveles altos de IgE, reversibilidad funcional demostrada y frecuentes hospitalizaciones, la adicin de Omalizumab (anticuerpo monoclonal humanizado anti IGE) en asociacin con la terapia controladora completa puede lograr el control del asma alrgica .

Reducir tratamiento
No olvidar que el asma es una enfermedad variable y que los controles deben ser seriados (mensual o trimestral) dependiendo del control de la enfermedad Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides inhalados (CI) a dosis mediana o alta, reducir en 50% Si el paciente al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a dosis mediana o alta + LABA, alternativamente puede reducir en 50% el CI. Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao, suspender CI y continuar con control medico El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin en dosis repetidas y en forma precoz es el tratamiento de eleccin para evitar la progresin de la exacerbacion

El uso de corticoesteroides sistmicos en forma precoz reduce en la exacerbacin aguda reduce el riesgo de hospitalizacin La administracin de corticoesteroides por va oral es tan efectiva como aquella por va endovenosa

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SEGUIMIENTO
En el control del asma, adems de medir los sntomas, es importante evaluar peridicamente la funcin pulmonar. En los pacientes asmaticos debe evaluarse siempre los factores potencialmente agravantes.

ESPIROMETRA
PUC Gua GES Asma 2011 Se parte de la base que se cuenta con evidencias que el operador est tcnicamente capacitado, que el paciente ha cooperado con su mximo esfuerzo y que el informe, que se refiere al examen, debe analizarse en conjunto con el cuadro clnico para aplicarlo al enfermo.
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La espirometra no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados; y no es 100% especficas, ya que algunos normales tienen pruebas "anormales".

USOS DE LA ESPIROMETRA
Diagnstico funcional respiratorio Evaluacin de mecanismos de obstruccin bronquial Graduacin de la capacidad funcional Evaluacin de respuesta a tratamientos Estimacin de riesgo quirrgico Medicin de la incapacidad fsica (mdico legal) Evaluacin de la reactividad bronquial inespecfica y especfica Componente de los exmenes de salud Examen preocupacional en faenas con riesgo respiratorio Deteccin precoz de dao en fumadores y otros riesgos inhalatorios Parte de exmenes de salud Investigacin clnica y epidemiolgica

Patrn Restrictivo
Este tipo de trastorno espiromtrico se observa en mltiples enfermedades pulmonares, que se caracterizan por disminuir el volumen pulmonar funcionante o por alterar su distensibilidad, como tambin en afecciones de la pleura, trax, nervios, msculos o estructuras extrapulmonares vecinas. Enfermedades con compromiso alveolar Edema pulmonar Neumonas alveolares Atelectasias Reseccin pulmonar Enfermedades que afectan la pared torcica Cifoescoliosis Traumatismos Toracoplastas

Enfermedades intersticiales Edema pulmonar Neumonitis infecciosas, txicas, inmunolgicas Fibrosis pulmonar difusa Neumoconiosis Lesiones que ocupan espacio intratorcico Tumores Quistes, bulas Derrame pleural Neumotrax

Fibrotrax Dolor Enfermedades neuromusculares Miopatas Polineuritis Enfermedades extrapulmonares Obesidad Ascitis

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Patron espirometrico obstructivo con CVF normal

Se caracteriza por disminucin de la relacin VEF1/CVF, con normalidad de CVF. Aun cuando en la mayora de los casos existe disminucin absoluta de VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal. Este tipo de alteracin se observa en enfermedades con obstruccin de va area en sus etapas menos avanzadas Obstruccin va area central Tumores farngeos y larngeos Cuerpo extrao Compresin extrnseca Obstruccin bronquial difusa Asma bronquial Limitacin crnica del flujo areo por tabaco (enfermedad pulmonar crnica obstructiva (EPOC)) asociada a bronquiectasias por bronquiolitis por fibrosis qustica

Patrn espirometrico obstructivo con CVF disminuida

Se caracteriza por una disminucin de todos los ndices espiromtricos. Este tipo de alteracin, antiguamente llamada mixta, se puede producir por dos mecanismos: En enfermos con obstruccin bronquial difusa avanzada pura, en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. En estos casos la CPT es normal o alta. En enfermos en que existen simultneamente obstruccin bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restriccin. En estos enfermos la CPT suele estar disminuida. El anlisis aislado de la espirometra no permite diferenciar estos dos subtipos. El clnico, en cambio, suele no tener dificultad para hacerlo basado en la anamnesis, examen fsico y radiografa de trax, que da una buena estimacin de la CPT. Adems de los tres trastornos mencionados, podra distinguirse un cuarto denominado alteracin ventilatoria obstructiva mnima, consistente en una disminucin del FEF25-75 con valores normales del resto de los ndices espiromtricos. Este patrn se observa en pacientes con obstruccin

bronquial difusa leve, que slo puede ser detectada por el FEF25-75, ndice ms sensible que el VEF1 y que la relacin VEF1/CVF. Tiene el inconveniente que la dispersin de sus valore normales es muy alta.

GRADUACIN DE LAS ALTERACIONES ESPIROMETRICAS

Alteracin restrictiva leve CVF: < P95* > 65 % moderada: CVF < 65 % > 50 % avanzada: CVF < 50 % Alteracin obstructiva leve& VEF1 > 65 % moderada: VEF1 < 65 % > 50 % avanzada: VEF1 < 50 %

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VARIABILIDAD CON BRONCODILATADOR

La administracin de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar los mecanismos que causan el trastorno. Se puede observar tres tipos de respuesta. 1. Normalizacin con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de la obstruccin es completamente reversible. como el espasmo bronquial, lo que generalmente se asocia al diagnstico de asma bronquial. 2. Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo importante que responde al broncodilatador empleado. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnstico etiolgico, ya que se puede observar tanto en asmticos como en enfermos con enfermedad pulmonar crnica obstructiva. El cambio es significativo si alcanza un 15% o ms, cifra que representa la variacin espontnea mxima del mtodo en enfermos obstructivos, sin tratamiento broncodilatador. 3. Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede observarse tanto en asmticos como en pacientes con LCFA, por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnstico. La falta de cambios del VEF1 en un asmtico puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador, a falta de llegada de ste al sitio de la obstruccin, a predominio de obstruccin por edema y secreciones que no se modifican rpidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea teraputicamente intil, ya que existen mltiples razones, que se analizarn ms adelante, por las cuales puede haber una disociacin entre una respuesta broncodilatadora clnicamente efectiva y la falta de cambios del VEF1 en la espirometra Es importante tener presente que lo que el VEF1 mide es un trastorno fisiolgico que, junto con otros factores puede ser causante de sntomas, de manera que la correlacin de este indicador con la disnea, por ejemplo, no es siempre estrecha.: dos personas con un mismo VEF1 bajo pueden diferir en el grado de dificultad respiratoria que presentan si tienen diferentes capacidades de musculatura somtica y respiratoria

La espirometra se utiliza tambin para evaluar objetivamente la respuesta de la va area ante estmulos broncoconstrictores inespecficos (metacolina, histamina, aire fro) o especficos (alergenos, aspirina, inhalantes industriales, etc.). De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la hiperreactividad bronquial.

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Un aumento en VEF1 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye una respuesta broncodilatadora positiva y apoya el diagnstico de asma. Respecto a FEF 25-75%, el cambio con broncodilatador tiene menor poder diagnstico y se considera cambio significativo desde 30% sin modificacin de la CVF.