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A TUBERCULOSE NO BRASIL E NO MUNDO

Miguel Aiub Hijjar1, Maria Jos Procopio Ribeiro de Oliveira2 e Gilmrio M. Teixeira3

Resumo

Os autores analisam estimativas feitas pela OMS e indicadores mais recentes de incidncia, mortalidade, ocorrncia de multirresistncia e de associao com o HIV, da tuberculose no Brasil e no mundo. Os nmeros analisados, sejam estimados (8,7 milhes novos casos por ano no mundo e de 116.000 no Brasil) ou realmente verificados (o Brasil em 2000 notificou 82.249 casos novos) apontam para um grave quadro da sade pblica, principalmente nos pases em desenvolvimento, o que requer medidas enrgicas e eficazes para seu controle. Em um pas de alta prevalncia como o nosso as aes de descoberta de casos, associadas a medidas de biossegurana, interessam a todos os profissionais de sade, principalmente, queles que trabalhem em grandes hospitais ou emergncias. Palavras chaves tuberculose, epidemiologia

Summary

The authors analyze the global and brazilian estimations made by the World Health Organization (WHO) on tuberculosis incidence, mortality, multiple drug resistance and HIV-TB association. They also comment on the recent data. The figures used for the analysis, may they be estimations (8,7 millions of new cases globally and 116,000 in Brazil) or based on real findings, (82,249 new cases in 2002, in Brazil), indicate a severe Public Health situation, mainly in developing countries, and show the necessity of energetic and effective measures for its control. In a country of high incidence, like ours, the case finding activities, associated to biosafety measures, are of interest for all health professionals, specially those who work in hospitals or in emergency rooms. Key-words: tuberculosis, epidemiology

1-Diretor do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga FUNASA miguel.hijjar@funasa.gov.br - maiub@openlink.com.br 2-Chefe do Servio de Ensino e Pesquisa do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga/FUNASA mariajose.oliveira@funasa.gov.br 3-Assessor do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga - FUNASA

Boletim de Pneumologia Sanitria - Vol. 9, N 2 - jul/dez - 2001 _________________________________________________________________________________________________________________

Introduo
A grave situao mundial da tuberculose est intimamente ligada ao aumento da pobreza, m distribuio de renda e urbanizao acelerada. Este quadro contribui para a manuteno da pobreza, pois, como a aids, a tuberculose atinge, principalmente, indivduos que poderiam ser economicamente ativos. A epidemia de aids e o controle insuficiente da tuberculose apontam para a necessidade de medidas enrgicas e eficazes de sade pblica. A emergncia de focos de tuberculose multirresistente (TBMR), tanto nos Estados Unidos da Amrica, no incio dos anos noventa, quanto atualmente, nos pases que compunham a antiga Unio Sovitica, tem mobilizado o mundo para a questo da tuberculose. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que haja anualmente 1,9 milhes de mortes por tuberculose, 98% delas em pases em desenvolvimento - cerca de 350.000 mortes em casos de associao da tuberculose com a aids. O nmero anual de novos casos de tuberculose estimado em cerca de 8,7 milhes, sendo que 80% concentrados em 22 pases, entre eles o Brasil. A TBMR est presente em 63 dos 72 pases que participaram do inqurito mundial realizado no perodo de 1994-1999. Caso a gravidade deste quadro no se reverta, teme-se que, at 2020, um bilho de pessoas sejam infectadas, 200 milhes adoeam e 35 milhes possam morrer.

Quadro 1 Situao estimada nos 22 pases prioritrios


N D IA (1 .8 56 .0 0 0) C H IN A (1 .36 5.0 00 ) IN D O N S IA (5 95 .0 00 ) M O A M B IQ U E (79 .0 00 ) C A M B O J A (7 5 .0 00 ) Z IM B A B U E (7 4 .00 0) A F E G A N IS T O (70 .0 00 ) F IL IP IN A S (2 4 9 .00 0) P A Q U IS T O (2 47 .00 0 ) A F R IC A D O S U L (2 28 .0 0 0) R S SIA (19 3 .0 00 ) C O N G O (16 3 .00 0) Q U N IA (14 9 .00 0) V IE T N (1 4 8 .00 0) T A N Z N IA (12 6 .0 00 ) B R A SIL (1 16 .0 00 ) T o ta l do s 2 2 pa se s= 6 .91 0 .0 00
F on te : W H O Rep ort - 20 0 2

T A IL N D IA (8 8.0 0 0) U G A N D A ( (8 2.0 0 0) M IA M A R (8 0.0 0 0) N IG R IA (34 7 .00 0) B A N G L A D E S H (3 32 .0 0 0) E T I P IA (2 49 .0 00 )


C oeficiente de incidncia

1 -Z im b ab u e - 5 8 4/10 0.00 0 22 - B rasil - 68 /1 00 .0 0 0

(T o tal M u nd o = 8 .73 5.0 00 )

A notificao da tuberculose no Brasil, nos ltimos anos, se situa entre 80 e 90 mil casos novos/ano (Quadro 2).
Quadro 2 Casos novos de TB Brasil, 1980 - 2000
1 0 0 00 0 9 0 00 0 8 0 00 0 7 0 00 0 6 0 00 0 5 0 00 0 4 0 00 0 3 0 00 0 2 0 00 0 1 0 00 0 0 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 2 00 0

Fonte: Ministrio da Sade

A situao atual
Do total de casos novos de tuberculose estimados pela OMS, menos da metade so notificados, situao que traduz a insuficincia das polticas de controle. Nos 22 pases com maior carga de tuberculose, a estimativa de 6.910.000 casos. Neste grupo, a ndia ocupa a 1a posio com 1.856.000 casos novos anuais, o Brasil a l5a com 116.000 e o Afeganisto a ltima com 70.000. Se classificados pelo coeficiente de incidncia, o Zimbabwe que est em 21 lugar em nmero absoluto de casos, assume a liderana com 584/100.000 habitantes, e o Brasil passa para o 22 com uma estimativa de 68/100.000. (Quadro 1).

A distncia deste nmero para o estimado pela OMS enorme, e mesmo considerando-se a deficincia diagnstica e a sub-notificao, fica difcil acreditar que se tenha de 20 a 30 mil casos desconhecidos a cada ano. Sabe-se, pela ausncia de um modelo preciso, da dificuldade de estimar-se corretamente o nmero de casos, o que leva a uma reflexo sobre essas estimativas para que no se venha a recair em equvocos de planejamento e em frustraes quanto ao cumprimento de metas. De qualquer forma, os nmeros do Brasil so extremamente preocupantes, seja considerando a situao do pas como um todo ou apenas por regies. Em 2000 foram notificados 82.249 casos novos, sendo 38.690 no sudeste, 23.196 no nordeste, 9.281 no sul, 5.901 no norte e 3.522 no centro-oeste. A

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distribuio por formas clnicas mostrou: 60,7% de pulmonares com baciloscopia positiva, 24,9% de pulmonares sem confirmao bacteriolgica e 14,4% de extrapulmonares. (Quadro 3)
Quadro 3 Casos novos de TB. Brasil, 2000
CO 4%
SE NE S N CO 3 9.83 6 2 3.80 3 9 . 45 2 5.72 7 3 .4 3 1

Quadro 5 - Coeficientes de incidncia de TB pulmonar + Brasil-2000


40 35 30 24 ,1 25 20 15 18 ,1

C O E F . IN C . / 1 0 0.0 00 37 ,7
29 ,9 29 ,9

29 ,2

N 7% S 11%

10 5 0 SE NE N S CO BRAS IL

SE 49 %

Fonte: SINAN/CRPHF/CENEPI/FUNASA -

NE 29%

B R A S I L - 82 .2 4 9

Fonte: SINAN/ATPS- FUNASA/MS

O coeficiente, para o pas, de incidncia de tuberculose de todas as formas, foi de 48,4/100.000 habitantes. Observado por regio, tem-se que os mais altos esto no sudeste - 55,0/100.000 - e no nordeste 44,4/100.000. A regio norte teve coeficiente prximo ao do Brasil - 47,6/100.000 - e as regies sul e centro-oeste valores bem abaixo - 37,7/100.000 e 29,5/100.000 - respectivamente. O maior coeficiente encontrado - 91,9/100.000 pertence ao estado do Rio de Janeiro. (Quadros 4 e 5)
Quadro 4 - Coeficientes de incidncia TB, todas as formas -Brasil, 2000
O E F . IN C . / 1 0 0 .0 0 0 55 4 9,9 50 40 2 9,5 30 20 10 0 SE NE N S CO B R A S IL 4 4,4 3 7,7 4 8,4

Esses coeficientes, relativos s grandes regies, no expressam a real situao existente em muitas reas crticas das unidades federadas, onde, principalmente nas regies metropolitanas, h municpios com situaes extremamente graves, representadas por elevados coeficientes de incidncia, traduzindo condies precrias de vida, programas de controle insuficientes e, em alguns lugares, a associao da tuberculose com a aids. A partir dos dados de notificao pode-se tentar inferir a tendncia da doena, apesar da influencia exercida pela qualidade dos dados, pela baixa capacidade de diagnstico e pela sub-notificao. Nesta linha de anlise, os dados mundiais, avaliados como um todo, mostram situao com tendncia estabilidade. No entanto, ela ascendente nos pases do leste europeu e nos africanos com alta prevalncia de HIV. A Amrica Latina cuja tendncia sofreu significativa queda na dcada de 80, estabilizou-se na dcada seguinte. A situao do Brasil idntica e acaba influenciando toda a Amrica Latina, pois o pas contribui com a maioria dos casos da regio. (Quadros 6, e 7)
Q uadro 6

60

Q ua dro 6 -T en dn cia d a tax a d e in cid n cia m u nd ia l - 19 8 0-2 0 00

C o e f . I n cC . oef . In c. 1 0 0.0 0 0 h1a0b0..0 0 0 h a b .

C O E

Fonte: SINAN/CRPHF/CENEPI/FUNASA - ATPS/SPS/MS

ano

F o nte: W H O R ep or t - 2 00 2

A no A no

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Boletim de Pneumologia Sanitria - Vol. 9, N 2 - jul/dez - 2001 _________________________________________________________________________________________________________________ Quadro 7 - Tuberculose, tendncias mundiais 1980 -2000

C oe f. In c . 1 00 .0 00 h a b .

P A S E S C O M E C O N O M IA D E M IE R C A D O E S T V E L

C o ef. In c. 1 0 0 .0 0 0 h a b .

LE STE EU ROPE U

A no A M R IC A L A T IN A

A no L E S T E D O M E D IT E R R N E O

Q u ad ro 8
Ano
C o e f. I n c . 1 0 0 .0 0 0 h a b . C o ef . I n c . 1 0 0 .0 0 0 h a b .

A no

F R IC A - B A IX A P R E V . H I V

F R IC A - A L T A P R E V . H IV

A no PA CFICO O CID E N T A L - E X CE T O PA SE S C/ E C O N O M IA E S T V E L

A no S U D O E S T E A S I T IC O

Fonte: WHO Report - 2002


A no A no

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A ocorrncia de tuberculose multidrogarresistente (TBMR) - resistncia combinada rifampicina e isoniazida - foi avaliada por inqurito mundial promovido pela OMS, no perodo de 1994 a 1999. No Brasil, observou-se resistncia primria (encontrada nos casos nunca tratados anteriormente) de 1,1%, resistncia adquirida de 8,2% e resistncia combinada de 2,2%, nmeros considerados baixos. No mundo existem focos de TBMR primria extremamente preocupantes: na Estnia 14%, na Latvia e na Rssia (Ivanovo e Tomsk) percentuais prximos a 10%. Outros pases como Ir, Moambique, Peru e Argentina apresentaram, no inqurito mundial, percentuais acima de 3%. Em 1998, o sistema de informao de mortalidade registrou no Brasil, 6.029 mortes por tuberculose: 3.107 no sudeste, 1.688 no nordeste, 653 no sul, 313 no norte e 268 no centro-oeste. A tendncia da mortalidade foi declinante na dcada de 70 e meados da de 80, estabilizando-se at os dias atuais. O coeficiente de mortalidade em 1998 foi de 3,7/100. 000 hab. (Quadro 8)
Quadro 8 Coef. de mortalidade por tuberculose(toda as formas) no Brasil, 1980 a 1998
6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Amrica Latina seriam 450.000 infectados. No Brasil, houve grande expanso da epidemia de aids o que acabou refletindo na epidemiologia da tuberculose. (Quadro 9) No municpio do Rio de Janeiro, em 1995, inqurito realizado por Toledo e cols, mostrou 9,8% de positividade de HIV em pacientes adultos com tuberculose, destacando-se que na regio central do municpio este percentual veio a ser de 20,7%. Pelo sistema rotineiro de notificao dos casos de tuberculose, tem-se observado percentuais de associao muito diversos entre as Unidades Federadas: maior nas do sul e do sudeste e menor nas das outras regies, exceto o Distrito Federal que, situado no centro-oeste, apresenta alto percentual. Entre os casos de aids no momento da notificao, tem-se observado um percentual de associao de tuberculose, de todas as formas, prximo de 30%, sendo a segunda causa de bito depois de outras pneumonias. Por sua vez, em 2,5% dos casos de aids notificados h associao com micobactrias no tuberculose. No Brasil, cujo programa de controle da aids amplamente reconhecido, o impacto da terapia antiretroviral na co-infeco tuberculose-aids parece ser positivo. Entre os casos de aids est havendo uma reduo da ocorrncia de casos de tuberculose, um maior percentual de cura e diminuio de mortes com tuberculose associada, identificando-se a necessidade de estudos mais aprofundados para atribuir-se, terapia anti-retroviral, esses eventos.

coef./100.000

19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98

Consideraes finais
Frente gravidade da situao mundial e permanncia, em nvel preocupante, da epidemia de tuberculose em nosso meio, o pas, desde muito, vem sistematicamente tomando apropriadas iniciativas para combater a doena. Basta referir que desde meados da dcada de 60, o Ministrio da Sade padronizou e passou a distribuir, gratuitamente, em nvel nacional, as drogas que integravam os esquemas teraputicos de maior eficcia daquela poca. No final dos anos setenta com os avanos da quimioterapia da tuberculose o Brasil substituiu os antigos esquemas prolongados pelos novos de curta durao que incluam rifampicina, isoniazida e pirazinamida, os quais, como os anteriores, so, at os dias de hoje, tambm distribudos gratuitamente.

anos

Fonte: SIM/MS

Segundo os dados da OMS, a tuberculose e a aids juntas constituem, hoje, uma calamidade sem precedentes na histria. Em 1999, cerca de 1/3 dos infectados pelo HIV o eram tambm pelo bacilo de Koch. O impacto desta inter-relao se faz criticamente alarmante quando se tem presente que o HIV, na atualidade, o maior fator de risco para o desenvolvimento da tuberculose em pessoas previamente infectadas. A estimativa mundial da OMS de adultos infectadas pelo HIV, para o ano de 2000, foi de 13 milhes, com maior concentrao na frica - 9,3 milhes, e na sia 2,3 milhes. Na

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Boletim de Pneumologia Sanitria - Vol. 9, N 2 - jul/dez - 2001 _________________________________________________________________________________________________________________ Quadro 9 Estimativa da distribuio de adultos infectados com HIV e M. Tuberculosis

100 000 50 000 50 000 400 000 S E A sia: 2.3 m ilhes 450 000 S S A frica: 9.5 m ilhes 5 000 Total: 13 M ilh es ilhes

Desde que a OMS, em 1993, declarou a tuberculose em estado de emergncia mundial, o Brasil sinalizou, com marcos pontuais, sua posio frente s novas perspectivas do problema. Destacaram-se: o lanamento do Plano Emergencial, em 1994, que priorizou 230 municpios onde se concentra a maioria dos casos; o desenvolvimento do Centro de Excelncia de Controle Tuberculose, em 1999; e recentemente, em 2001, o Plano Nacional de Mobilizao para eliminao da hansenase e controle da tuberculose. Muito j foi feito e muito ainda h de se fazer. Polticas pblicas que possam efetivamente melhorar a qualidade de vida da populao tm repercusses positivas no controle da tuberculose. No entanto, para os rgos responsveis pela sade pblica do pas necessrio e prioritrio a imediata melhoria das aes de busca de casos, tratamento e preveno, bem como das atividades de promoo da sade. Em um pas de alta prevalncia como o nosso, do ponto de vista da biossegurana, as aes para o diagnstico precoce dos casos, e seu efetivo tratamento, interessam a todos os profissionais de sade, em particular queles que trabalham em grandes hospitais ou servios de emergncia. Estas unidades de sade, funcionando como grandes portas

de entrada, tm em sua demanda um nmero representativo de pacientes com tuberculose que, antes de seu diagnostico, circulam por suas dependncias. Ocorre que, na maioria das vezes, estas unidades no tm implantadas medidas para o diagnstico precoce e o correto manuseio destes casos, que atendam s necessidades de isolamento e cuidados de biossegurana. Em concluso, se o controle da tuberculose no se efetivar de forma satisfatria e, diante da ausncia de inovaes teraputicas e profilticas, seremos obrigados a conviver com as estimativas do Banco Mundial - em 2020 a tuberculose contribuir com 55% das mortes observadas em adultos nos pases em desenvolvimento.

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Quadro 10 - Mortes causadas por doenas infecciosas em adultos no pases em desenvolvimento (1990-2020)

1990 HIV 8.6% Outras 4.4% Inf. Respiratrias 10.0%

2020 HIV 37.1%

O utras 23.5%

Malaria 6.4%

M alaria 1.3%

Inf. Respiratrias

2.6% TB 51.4% TB 54.7%

Fonte: Banco Mundial, 1997

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