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IFEJANT
Esta publicacin ha sido editada por:
IFEJANT- Instituto de Formacin para Educadores de Jvenes, adolescentes y
Nios Trabajadores de Amrica Latina y El Caribe Mons Germn Schmitz.

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Autor principal
Jorge Castro Morales

Responsables de la edicin
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Primera edicin, 1000 ejemplares
Lima-Per
Setiembre del 2001

Edicin financiada por


Hecho el depsito legal 1501162001-3431
ISBN N 9972-9345-1-9



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ndice





TOMO I

Presentacin 7

PRIMERA PARTE 9

Captulo I. Ser nio/a pobre 13
- Nacer y crecer pobre 15
- Nio, familia y comunidad en los andes 31
- Adolescencia, familia y contexto social 57
- El nio y la urbe 69
- El nio escolarizado 87
- Salud mental de nios y adolescentes trabajadores 117

SEGUNDA PARTE 157

Captulo II. Abordajes de la salud mental infantil 165
- Enfoque multidisciplinario de la salud mental infantil 167
- Mtodos de observacin y evaluacin en la infancia 233

Captulo III. Bases biolgicas del comportamiento 253
- Aspectos genticos del comportamiento humano 255
- Sistema de la personalidad: un enfoque neuropsicolgico humanista 263
- Crecimiento, desarrollo y maduracin 299
- La sexualidad en la niez y la adolescencia 321

Captulo IV. El desarrollo psquico del nio 331
- Crecimiento y desarrollo (crisis, etapas y variantes de la normalidad) 333
- Dos teoras constructivistas 361
- El aprendizaje como problema entre los nios de la calle 385
- Kohlberg y los nios en circunstancias especialmente difciles 411



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TOMO II

TERCERA PARTE 435

Captulo V Los trastornos y las enfermedades psquicas de los nios 441
- Clasificacin y nomenclatura en psiquiatra infantil 443
- Dificultades para aprender 461
- Trastornos de las funciones vitales 491
- Trastornos conductuales y de destrezas 519
- Los grandes sndromes en psiquiatra infantil 535
- Trastornos depresivos en nios y adolescentes 559
- Patologa del subdesarrollo y etnopsiquiatra infantil 579
- El enfoque transcultural 603

Captulo VI. Grupos con mayor riesgo de perturbacin 627
- La Desnutricin 629
- El nio abandonado 645
- El maltrato infantil 655
- El abuso sexual y la prostitucin 681
- El consumo y la comercializacin de drogas adictivas 711

CUARTA PARTE 739

Captulo VII. Abordajes terapeuticos 741
- Niveles de intervencin, prevencin y atencin 743
- Un enfoque estratgico y estructural de la terapia familiar 767
- La terapia conductual 791
- VIDA: valorando nuestra identidad, desarrollando nuestra
autoestima 817

Captulo VIII. Sistematizando propuestas 845
- Entre la coherencia y el eclecticismo 847
- Multidisciplinariedad y confusin de roles 873





7

















TERCERA
PARTE




8

Presentacin







En los dos captulos que integran esta parte, se pasa revista -inicialmente- a lo que
podramos denominar la psicopatologa "acadmica" de la infancia y ciertas
desorganizaciones o trastornos que no pueden explicarse en abstraccin de
condicionamientos culturales (etnopsiquitricos) o sociales (patologa del
subdesarrollo). En seguida se abordan factores de riesgo como los que denunciara
Aparicio en el captulo anterior y otros que merecen un estudio detenido (la violencia
sexual, el abandono y el maltrato en sus mltiples formas).

Castro inicia el captulo V con un deslinde de los criterios que se utilizan para la
clasificacin y la definicin nosogrfica de los cuadros clnicos que aquejan a los
nios. Pone de relieve la importancia de los factores psicosociales agrupados en un eje
de profundo significado para la comprensin del continuo salud- enfermedad en la
niez. A continuacin y conjuntamente con Ochoa-Torres, Lengua y Adrianzn,
presenta de manera sucinta los trastornos que pueden perturbar la estabilidad psquica
en esta etapa de la vida. Se pone nfasis en las dificultades para aprender de tipo
cognoscitivo (por dficit de la atencin, trastorno del lenguaje, en la lecto escritura,
para el manejo de habilidades matemticas); las alteraciones en las funciones vitales
(alimentacin, control esfintereano, sueo, conducta sexual); los grandes sndromes de
la psiquiatra infantil (entre los que destacan las mltiples formas que asume la
ansiedad en la infancia); los trastornos conductuales y de destrezas, acpite en el que
destacan las vietas clnicas que aporta Lengua de su propia experiencia y -muy
especialmente- los trastornos depresivos en la infancia, tema que es revisado
prolijamente por Adrianzn.

En un pas con grandes disparidades econmicas y de raigambre multitnica y
plurilinge, es perentorio tomar en cuenta factores psicosociales como los resultantes
del subdesarrollo y las marginaciones derivadas de la pobreza, as como una
aproximacin etnocultural que, partiendo de la premisa del respeto por la diferencia,
culmine en el estudio de las consecuencias que acarrean la intolerancia y la
discriminacin en los nios, asunto ya contemplado en el captulo I.




9






Aun cuando no avalamos la contemplacin de la pobreza como una condicin
invariante de desvalimiento en los nios, tema que tambin fuera discutido en ese
mismo captulo inicial, constatamos que hay grupos de nios que tienen mayor riesgo
de perturbacin de su salud psquica y es a estas condiciones que est dedicado el
captulo VI.
El acpite en el que Caldern estudia la desnutricin guarda estrecha relacin, como
ya fuera dicho, con el que Fernndez dedicara al crecimiento, desarrollo y maduracin
corporales. Destaca en aquel la necesidad de observar las curvas normales de
crecimiento (de acuerdo a tablas que aparecen como anexos) y la posibilidad de que
existan formas desnutricin encubierta (o distorsionada por las cifras oficiales), aunque
no lleguen a los cuadros clnicos extremos de marasmo y kwashiorkor.

Partiendo de un abordaje clnico, Kruger se sirve de su experiencia en el Centro de
Integracin de Menores en Abandono de Cieneguilla, Lima, para mostrarnos algunos
rasgos de lo que significa la situacin de abandono en los planos psquico y somtico,
mientras que Castro hace un pormenorizado recuento de planteamientos tericos y
propuestas programticas para enfrentar asuntos como el maltrato infantil, el abuso
sexual y la prostitucin infantil; y la trascendencia del consumo y la comercializacin
de sustancias adictivas en la vida de los nios.





















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Captulo V
Los trastornos y las enfermedades
psquicas de los nios



Clasificacin y nomenclatura en psiquiatra infantil

Dificultades para aprender

Trastornos de las funciones vitales

Trastornos conductuales y de destrezas

Los grandes sndromes en psiquiatra infantil

Trastornos depresivos en nios y adolescentes

Patologa del subdesarrollo y etnopsiquiatra infantil

El enfoque transcultural








11








































12




Clasificacin y nomenclatura
en psiquiatra infantil
Jorge Castro Morales




INTRODUCCIN

Dos remembranzas, de alguna forma relacionadas, incitan esta reflexin. La primera,
la clebre introduccin de FOUCAULT (9) a Les Mots et les Choses, cuando cita la
memorable referencia borgiana a una cierta enciclopedia china que describe cmo los
animales se dividen en categoras tan exquisitas como los que pertenecen al
emperador... los includos en la presente clasificacin ...los innombrables, por
mencionar slo algunos de los especmenes de Borges. Luego de rendir merecido
homenaje a ese texto, al que atribuye el origen de su libro, Foucault pone de relieve que
tal taxonoma, a la par que exaltar la extica seduccin de un pensamiento distinto, fija
los lmites del propio: la clara imposibilidad de pensar aquello.

La otra es una afirmacin de WIG (36), quien seala que

los psiquiatras del tercer mundo se quedan perplejos ante la cantidad de
fenmenos que no pueden ser acomodados satisfactoriamente en las
clasificaciones en uso,


coincidiendo con una propuesta de LOLAS (22), el que, recordando la diferencia entre
sentirse enfermo, tener una enfermedad rotulada por un experto y ser considerado
enfermo por la comunidad, propone clasificaciones verdaderamente multidimensionales

que tomen en consideracin no slo los aspectos propiamente tcnicos y
mdicos de las dolencias, sino tambin la forma en que estas dolencias son
comunicadas, evaluadas y finalmente ponderadas por la comunidad entera, lo
que reviste el mayor inters en Latinoamrica.

Y es que muchas veces los rtulos o etiquetas acuadas por las taxonomas aceptadas,
las que siempre tienen un marco conceptual definido - pese a que se definan atericas,
como en el caso de la DSM III (6) y sucedneos -, cobran ms importancia que los
criterios bsicos


13


de toda clasificacin diagnstica, cuales son la capacidad de distinguir (diagnosis) y
la de procurar un conocimiento abarcativo y profundo (diagignoskein).

Todo ello en tanto y cuanto tales abordajes, adems de funcionales a su
propsito, satisfagan la necesidad clnica de describir -ms bien retratar- un
momento determinado en la evolucin de un ser, cuyos dinamismos semejan la
progresinregresin- progresin de un fluido en una pipeta helicoidal. Por eso es
que aproximaciones que cuestionan el llamado modelo mdico de enfermedad (a
veces reducido a una caricatura de s), privilegian una mirada candorosa y el
anlisis estadstico de las conductas as observadas, sin tomar en cuenta que la
propia perspectiva del observador y el punto de corte de su observacin -un
artefacto per se- introducen un elemento dinmico de distorsin, lo que nos remite
a la arbitrariedad primigenia de todo afn clasificador.

Podra decirse casi lo mismo de la necesidad de nombrar, de la forma de
comunicar. Y esto nos lleva a la consideracin de la carga ponderal de la
semitica en la actividad acadmica y su mengua ante las exigencias de la
pragmtica en la clnica (vanse los magros resultados de las pruebas que utilizan
un diferencial semntico como sustento); de la irrupcin desordenada de lo
mgico- religioso en nuestras culturas aborgenes, desbordando los cauces de las
categoras lgicas occidentales; de la imposibilidad factual de acomodar la
tradicin oral del lenguaje andino a los cnones de la escritura hispana, para
empezar a entender los distintos significados que una misma denominacin evoca
en nuestros interlocutores y, muy probablemente, en el lector.

No tomar en consideracin todas estas variables nos podra entonces conducir a
una falacia cultural, mediante la cual se tendera a homogenizar la prevalencia
de determinados trastornos psicopatolgicos, por el simple expediente de
estandarizar una clasificacin dada, pero no la nomenclatura que le da sustento.

REVISIN HISTRICA

Diversos autores sealan indistintamente a Griesinger (1861), Kahlbaum (1863)
y Kraepelin (1892/1896) como los precursores de las clasificaciones psiquitricas
(24). Es importante subrayar, en todo caso, que es recin en la segunda mitad del
siglo XX y a raz de la publicacin de la sexta revisin de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS, que se oficializa la adopcin de
un sistema que permitiera la comunicacin especializada con criterios estadsticos
y diagnsticos ms o menos uniformes; y que hubo de esperarse hasta la novena
revisin de esta clasificacin (CIE 9) para poder contar con un glosario de las
categoras diagnsticas includas.

Por el lado de la psiquiatra infantil, MEZZICH y MEZZICH (25) citan a Hewitt
y Jenkins (1946) como los autores de uno de los primeros intentos de sistematizar

14


los diagnsticos de nios y adolescentes. Estos autores establecieron tres
agrupaciones sintomticas, las que calificaron como nio inhibido en extremo,
nio agresivo no socializado y nio sociolgicamente delincuente. No ser
sino hasta 1966, en que ACHENBACH (1) y el GAP (Group for the Advancement
of Psychiatry) (15) proponen nuevos enfoques conceptuales, que el debate en
torno a este tema cobre renovada actualidad.

Entre tanto, la necesidad de un diagnstico psiquitrico pluridimensional, tal
cual fuera enunciada por Kretschmer (1919), cobr forma en la clasificacin
pionera de Essen- Mller y Wohlfahrt (1947), quienes consideraron dos ejes, uno
para el tipo de reaccin mental y otro para su etiologa. Algo similar propuso
en 1954 el profesor Leme Lopes en Rio de Janeiro, con la salvedad de que
subdividi el primer eje en uno para el sndrome clnico y otro para la persona-
lidad premrbida, dejando en el tercer eje la constelacin etiolgica y consa-
grando, as, el primer sistema clasificatorio multiaxial jams publicado (25). La
posterior preeminencia de las clasificaciones norteamericanas (Strauss, Feighner,
Spitzer et al) es una prueba ms del poder cataltico y difusor de los grandes
centros acadmicos del hemisferio norte.

No cabe duda, por otra parte, que los esfuerzos por establecer sistemas
multiaxiales de aceptacin generalizada han corrido a cargo, mayormente, de los
especialistas en psiquiatra infantil, desde Rutter a Orley. En 1969 RUTTER et al
(30) propusieron una clasificacin triaxial de los trastornos mentales de la
infancia y en 1975 RUTTER, SHAFFER y SHEPHERD (31) realizaron la
evaluacin de una propuesta de clasificacin multiaxial para la OMS que inclua
cuatro ejes (1- sndrome clnico psiquitrico; 2- nivel intelectual; 3- factores
bilgicos y 4influencias psicosociales asociadas). Ese mismo ao se publica la
gua para el esquema clasificatorio que utilizan RUTTER, SHAFFER y STURGE
(32) en el Departamento de Psiquiatra Infantil y del Adolescente del Instituto de
Psiquiatra de Londres, el que comprende cinco ejes:

- Eje Uno: Sndrome psiquitrico
*

- Eje Dos: Trastornos especficos del desarrollo
- Eje Tres: Nivel Intelectual
- Eje Cuatro: Problemas mdicos (intercurrentes)
**

- Eje Cinco: Situaciones psicosociales anormales

Desde entonces, diversos autores, en diferentes partes del mundo, han producido
esquemas clasificatorios y aproximaciones nosogrficas de relieve en psiquiatra
infantil.


*
De acuerdo a la Seccin V de la CIE 9
**
Todos los otros cdigos de la CIE 9

15


En 1976, SADOUN, CASADEBAIG y HATTON (33) plantean la utilidad de los
ejes siguientes:

1. Tipificacin diagnstica bsica, con doce categoras nosogrficas.
2. Nivel Intelectual, que incluye el Cociente Intelectual (C.I.) con precisin
de la prueba utilizada para obtenerlo.
3. Trastornos asociados, que establece los nexos que pudieran acompaar al
bsico, tales como los de adaptacin, del lenguaje, psicomotores y
psicosomticos.
4. Factores etiolgicos.

En 1977 y tambin en Francia, KREISLER (19) propone los cuatro ejes que a
continuacin se detallan:

1. Trastornos de expresin somtica
2. Trastornos en el desarrollo
3. Trastornos de expresin motora
4. Expresin mental

Tomando en consideracin estas disparidades, en Diciembre de 1987, el grupo
de trabajo liderado por MISES (26) publica el proyecto de clasificacin francesa
de trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, la cual es compatible con
el captulo V de la CIE 10 (37) y comprende dos ejes. El primero involucra las
categoras clnicas bsicas, que son nueve en total, e introduce dos elementos
innovadores, como son la inclusin de trastornos de la personalidad que no
pueden ser tipificados como neurosis o psicosis y la diferenciacin de formas
armnicas y disarmnicas de deficiencias mentales.

El segundo eje se denomina Factores asociados o anteriores, eventualmente
etiolgicos. Comprende los llamados factores orgnicos y los factores y
condiciones del ambiente. Por su inters para las conclusiones de esta revisin, se
consignan brevemente estos ltimos:

- Trastornos mentales o perturbaciones psicolgicas en la familia
- Carencias afectivas, educativas, sociales, culturales
- Maltrato o negligencia grave
- Circunstancias que entraan la ruptura de lazos afectivos
- Contexto socio-familiar peculiar
- Nio nacido por procreacin artificial.

En Brasil, ROCHA (28) en 1977 recoge la necesidad de no etiquetar simplis-
tamente a los nios e incluye, dentro de un sistema diagnstico tetraxial, un eje
que trata de representar el nivel de compromiso relacional de cada caso. As
tenemos:

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Eje I: Patologa. Aqu se incluyen los sntomas.
Eje II: Patogenia. Se describen ocho niveles de compromiso: adaptativo, el
reactivo, el neurtico, el psicoptico, el psictico, el psicosomtico, el
deficiente y el socioptico.
Eje III: Personalidad. Describe los rasgos que caracterizan la conducta ms
comn y frecuente del nio. El nivel intelectual y la edad tambin se
codifican en este eje.
Eje IV: Etiologa.

Otros autores, siguiendo marcos conceptuales cercanos, pese a la diversidad de
su origen, han venido consolidando aproximaciones verdaderamente
pluridimensionales , en tanto que no se detenan en la diferenciacin categorial
de los diagnsticos, sino que adelantaban estratificaciones por severidad de la
sintomatologa o las manifestaciones que por carencia o demasa se presentan en
la semiologa psiquitrica. SPIEL (34) aport desde Austria una sistematizacin
que, partiendo de constructos somticos, psquicos y sociales, se despliega en
procesos que toman en consideracin: (a) la dotacin bsica gentica y
constitucional del individuo; (b) los acontecimientos dinmicos que tienen lugar
durante el desarrollo del individuo; y (c) las circunstancias precipitantes que los
condicionan, rescatando as las viejas nociones de factores predisponentes,
determinantes y desencadenantes. La severidad de estos parmetros puede
cuantificarse en cada eje en tres niveles: leve, moderado y severo.

La necesidad de una diferenciacin dimensional de la conducta infantil,
sustentada por indicadores empricos, es una aspiracin que responde a
necesidades epidemiolgicas y de investigacin transcultural y que fue tomando
cuerpo desde los primeros ensayos de ACHENBACH (1) en 1966, hasta
culminar en los perfiles comportamentales publicados por ACHENBACH (2) y
ACHENBACH y EDELBROCK (3) en 1978 y 1979, respectivamente. Estos
perfiles se extraen de los inventarios para nios/ nias de 6 a 11 aos y
adolescentes de 12 a 16 aos que ambos autores disearan para esos grupos
etarios (Inventario de Problemas Conductuales y Destrezas Sociales), los que -
mediante anlisis factorial- permitieron el hallazgo de las escalas siguientes:

Nios de 6 a 11 aos Nias de 6 a 11 aos
Escala de Internalizacin:

- Esquizoide - Depresiva
- Depresivo - Retraimiento Social
- Incomunicativo - Quejas Somticas
- Obsesivo-Compulsivo - Esquizoide/ Obsesiva
- Con Problemas Somticos

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Escala de Externalizacin:

- Hiperactividad - Hiperactividad
- Agresivo - Agresiva
- Delincuente - Delincuente
- Crueldad

Escala Mixta:

- Retraimiento Social
Adolescentes de 12 a 16 aos Adolescentes de 12 a 16 aos
Escala de Internalizacin

- Quejas Somticas - Quejas Somticas
- Esquizoide - Esquizoide
- Incomunicativo - Retraimiento/ Depresin
- Inmadurez - Ansiedad/ Obsesin
- Obsesivo-Compulsivo

Escala Mixta:

- Hostilidad - Inmadurez/ Hiperactividad

Escala de Externalizacin:

- Delincuencia - Delincuencia
- Agresivo - Agresiva
- Hiperactivo - Crueldad

De acuerdo a los autores de estos inventarios, la aplicacin del anlisis factorial
y el agrupamiento de items en clusters, permitira a los investigadores llegar a
encontrar categoras diagnsticas a partir de investigaciones empricas, adems de
proporcionar un instrumento que incluye las habilidades sociales - y no solamente
las caractersticas disfuncionales- para evaluar las necesidades del nio y su
pronstico. Asimismo, su base decriptiva con criterios objetivables debiera
permitir eliminar los sesgos que invalidan muchas encuestas de carcter
transcultural, como parecen confirmarlo algunos estudios latinoamericanos, tales
como los realizados por MONTENEGRO (27) en Chile, RUBIO-STIPEC (29) en
Puerto Rico y LIVIA Y ORTIZ (21) en Per. Las limitaciones de este enfoque (p.
ej., que no diferencia entre patologa grave y leve), sern discutidas ms adelante.





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ISAGER (17), inspirndose en Rutter y colaboradores, desarroll en Dinamarca la
clasificacin MAS 81, que en su primer eje incorpora la nosografa clsica
escandinava y en el quinto eje considera circunstancias socioeconmicas y
psicosociales, desglosndolo en un subeje V 1 para categoras socioeconmicas y un
subeje V 2 con una lista de circunstancias psicosociales diferenciadas cualitativamente,
segn sean de impronta negativa o sello positivo, lo que nos acerca a los factores de
riesgo y proteccin ahora en boga.

Siendo que las sistematizaciones que conciernen al nio no pueden aislarse del
contexto familiar, ACKERMAN (5), en el intento de afinar pautas diagnsticas y
teraputicas pertinentes a las relaciones familiares, estableci una clasificacin de
trastornos psiquitricos infantiles en la que se consideraron dos grupos fundamentales:
en el primero, el de los trastornos funcionales, se incluyeron los trastornos primarios
de conducta (de los hbitos y de la conducta), los rasgos neurticos y trastornos del
carcter, los psiconeurticos, psicosomticos y psicticos. En el segundo, el de los
trastornos orgnicos, se agruparon los trastornos secundarios de la conducta, el retardo
mental y los sndromes orgnicos.

A propsito de la clasificacin triaxial de la disfuncin familiar de TSENG y
McDERMOTT (35), que encontr amplia acogida en la sistematizacin de los

CUADRO 1
Tipos de familias mexicanas
Segn la cultura o subcultura de las comunidades a las que pertenecen:
1. Familias de cultura indgena con mayor o menor mestizaje.
2. Familias de comunidad rural tradicional.
3. Familias de comunidad o aglomeracin urbana.

B) De acuerdo con la pertenencia a un nivel determinado de estratificacin
socioeconmica y de clase:
1. Familias de estratos marginados y subproletarios con niveles de subsistencia
totalmente precaria.
2. Familias de estratos populares proletarios, dependientes en su actividad
econmica y con un menor grado de precariedad en su subsistencia.
3. Familias de estratos medios, participantes en mayor o menor medida en la
actividad econmica y que van desde el nivel de consumo bsico hasta el
semisuntuario.
4. Familias de estratos elitistas de dominio, con un alto grado de consumo y
necesidades suntuarias.
Fuente: LEERO, L.: Estereotipos, tipos y neotipos de familia en Mxico (20)

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factores psicosociales hecha por Orley y colaboradores (ver cuadro 3), desde
Mxico se nos recuerda la tipologa de LEERO (20), que transcribimos en mrito
a su originalidad y al innegable valor de una aproximacin sociocultural, sensible a
fenmenos de profunda raigambre etnohistrica

LAS CLASIFICACIONES DE LA ASOCIACIN PSIQUITRICA AMERICANA
(APA) Y LAS DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

La APA ha cuidado, desde su primer Manual Diagnstico y Estadstico (DSM I),
que data de 1952, la tipificacin de categoras diagnsticas especficas para la niez
o adolescencia, sea como reacciones de adaptacin propias de cada edad o como
Reacciones sintomticas especiales (trastornos del aprendizaje, del lenguaje,
enuresis, sonambulismo, otras).

En el DSM II, que apareci en 1968, el captulo I estaba dedicado a las diversas
formas del Retardo Mental y los captulos VII y VIII incluan sntomas especiales y
trastornos situacionales transitorios propios de la niez y adolescencia. El captulo
IX estaba ntegramente consagrado a los llamados trastornos de conducta de la
niez y adolescencia (lo que inclua cuadros tan dispares como la Reaccin
Hiperquintica y las de retraimiento, hiperansiosa y de fuga), todos ellos
conceptualizados bajo la abrumadora influencia del psicoanlisis.

En 1980 y luego de recoger los postulados presuntamente atericos de la escuela
de San Luis, se publica esa conmocin estadstica y nosogrfica que represent el
DSM III (3). Como es conocido, esta clasificacin estableca tres ejes tipolgicos y
dos ejes dimensionales. En base a ello, se diagnosticaba al paciente en ejes
tipolgicos (1- Sndrome psiquitrico; 2- Trastorno del desarrollo/ personalidad; 3-
Trastorno fsico) mediante el uso de categoras cualitativamente distintas, en tanto
que era simultneamente ubicado en ejes dimensionales (4- Severidad de un
estresor psicosocial y 5- Mayor nivel de funcionamiento adaptativo) por su
posicin en una escala de intervalo o rango.

En lo que concierne a la psicopatologa infantil, el DSM III dedicaba su primer
captulo a los Trastornos de inicio en la Infancia, Niez o Adolescencia, los que -
con excepcin de los trastornos especficos del desarrollo- habran de
diagnosticarse en el eje I. Era notorio el nfasis en cuadros clnicos como los
trastornos de la alimentacin o de la esfera sexual y el esfuerzo por establecer
criterios diagnsticos operacionales para entidades como la Anorexia Nervosa o el
Trastorno de Identidad, que -por presentarse en la adolescencia- eran siempre de
dificil delimitacin. Se eliminaban los trminos neurosis y psicosis y se hacan
evidentes las correspondencias descriptivas con muchos cdigos de la CIE 9 de la
OMS, aun bajo diferentes encabezamientos (como en el caso de los trastornos


20


englobantes = psicosis). Los subtipos de Retardo Mental guardaban igualmente
correlacin con la CIE 9. Se mencionaban los cdigos V para condiciones no
atribubles a trastorno mental pero que constituyen, ello no obstante, el foco de
atencin en el tratamiento, con lo que se las reduca a una insignificancia que
encuentra respaldo por el modelo mdico de enfermedad, lo que es
adecuadamente criticado por ACHENBACH y EDELBROCK (4), quienes -como
se sealara anteriormente- proponen un enfoque multivariado (estadstico) y no
inferencial, en base a dimensiones delimitadas por la psicopatologa del
desarrollo. En el eje II. se apreciaba un merecido tributo a los afanes pioneros de
Rutter y seguidores, pese al reglamentarismo aplicado a los diagnsticos
especficos, lo que tambin se dejaba sentir en los Trastornos por Deficit de la
Atencin, ubicados entonces en el eje I. Nuevamente se echaba de menos un
afronte multidisciplinario, en temas tan necesitados del mismo.

El eje III. inclua los trastornos no codificados en el captulo V de la CIE 9.

El eje IV se presentaba muy promisorio, en tanto que aada un factor dimen-
sional que permita cuantificar la gravedad de un estresor, en una escala de 1
(ninguno) a 7 (catastrfico) que, adems, diferenciaba circunstancias compatibles
con experiencias de la infancia o la adolescencia. Rpidamente se pudo apreciar
la dificultad de definir que era estresante, de acuerdo a la edad del nio; la
cuestionable pertinencia de hablar de estresores agudos o crnicos y, lo ms
importante, las dificultades del evaluador para aprehender el marco sociocultural
del que provena el nio/ adolescente.

El eje V planteaba, iterativamente, la dificultad de conceptualizar que significa
funcionamiento adaptativo, sobre todo si se consideraban las condiciones de vida
de los menores en circunstancias especialmente difciles, segn la terminologa
vigente de UNICEF; la diversidad ecolgica y cultural de los nios y adolescentes
de zonas rurales; las singularidades en la autorrealizacin o los riesgos de
explotacin de los nios y adolescentes trabajadores o los estilos de vida
derivados de la cultura de la pobreza.

Como ha sido sealado, muchas de las definiciones nosogrficas guardaban
similitud con las de la CIE 9, con la diferencia que el DSM III estableca criterios
semiolgicos operacionales (por lo menos cinco de los ocho sntomas
siguientes..., p.ej.) en los ejes tipolgicos y la CIE 9 mantena su patrn
monoaxial con descripciones sindrmicas clsicas (Sndromes psicticos, de
Kanner, de Heller, etc.). El DSM III admita la nocin de inteligencia marginal en
un cdigo V y la CIE 9 enunciaba el Sndrome del Nio Maltratado en otro
cdigo adicional. Por lo dems, la correspondencia de los cdigos en ambas
clasificaciones era casi total.



21

Esta correspondencia y muchas de las similitudes nosogrficas descritas se
mantuvieron en el DSM III-R (7) publicado en 1987.

Esta revisin conservaba el formato del DSM III y sus criterios diagnsticos
presentaban slo ligeras variaciones. En lo relativo al primer captulo - el
dedicado a la psiquiatra infantil- ubicaba al Retardo Mental, los Trastornos
Englobantes del Desarrollo, los Trastornos por Deficit de la Atencin con
Hiperactividad (esta vez todo junto), los Trastornos de Conducta y el Trastorno
Desafiante y Oposicionista en el eje II, en una suerte de continuo con los
Trastornos Especficos del Desarrollo, lo que era atendible desde la perspectiva
de coherencia clnica. Sin embargo, su lectura daba la impresin que, al haberse
expandido este eje, se hubiese considerado necesario simplificar la
conceptualizacin de algunas entidades nosogrficas.

Lo ocurrido con los trastornos englobantes (pervasive, en ingls) fue paradig-
mtico. Inicialmente se discuti reducirlos al Autismo, pero subdividido de
acuerdo a la edad de su presentacin. Finalmente se confin al Trastorno
Autstico y a la consabida categora de los trastornos no especificados, con lo que
se desecharon categoras diagnsticas de rica tradicin fenomenolgico--
descriptiva en la psiquiatra europea.

Una imprecisin notable en este eje la constituyeron los linderos del cociente
intelectual para los diferentes subtipos del Retardo Mental (RM), imprecisin que
subsiste en el DSM IV, como se puede apreciar en el cuadro 2. Cierto que en
ausencia de pruebas psicolgicas -lo que puede ocurrir por carencia de recursos
en los servicios o por falta de estandarizacin de las mismas- es el criterio clnico
el que prima, pero es fcil imaginar las dificultades estadsticas y los problemas
epidemiolgicos que tal laxitud entraan.

En el eje I de los trastornos de la infancia y adolescencia, destacaban la
importancia que se confera a los problemas derivados de las perturbaciones del
attachment (vinculacin), recuperando viejos planteamientos conceptuales de
BOWLBY (9); las modificaciones introducidas en los criterios diagnsticos de la
Anorexia Nerviosa (la reduccin ponderal esperada pasa de 25% en el DSM III a
15% en su revisin y se aade la presencia de amenorrea en mujeres como signo
clnico relevante) y, finalmente, la confirmacin del Trastorno de Identidad como
entidad nosogrfica caracterstica de la adolescencia, en tcito reconocimiento a
ERIKSON (13).

La presencia de los aportes primigenios del psicoanlisis parece reflejarse en la
especificacin de trastornos de la identidad sexual propios de esta edad, de los
que sobresale el transexualismo.

En 1994 se public finalmente el DSM IV (8), el que -como sus predecesores
significa un avance en ciertas materias y un retroceso en otras. Para empezar,

22


incluye una seccin dedicada a Rasgos especficos por cultura, edad y gnero muy
promisoria como enunciado, pero poco relevante en los casos en que ha sido
incluida, que no son todos. El acpite consagrado a los trastornos englobantes se
enriquece con el aporte de los sndromes privilegiados por la psiquiatra europea
(Rett, Asperger y Heller), pero su definicin operacional los circunscribe en
exceso. Lo ms notorio radica en sus omisiones, que no son pocas, an cuando
algunas de ellas pasen a ser subsumidas en otros captulos (los dedicados a los
adultos) de la misma clasificacin: ejemplo de ello son la Anorexia y la Bulimia
Nerviosa y los trastornos por evitacin o angustia excesiva.

Pero lo que marca definitivamente el sesgo regresivo de esta versin de las
clasificaciones norteamericanas, es esta cita de la pg. 39:

Los nios y adolescentes pueden presentar problemas que requieran atencin
clnica y que no hayan sido definidos como trastornos mentales (por ej.,
Problemas de Relaciones (Interpersonales), Problemas relacionados con Abuso
o Negligencia, Abandono, Funcionamiento Intelectual Limtrofe, Problemas
Acadmicos, Conducta Antisocial de la Niez o la Adolescencia, Problemas de
Identidad). Estos aparecen enumerados al final del manual en la seccin Otras
condiciones que pueden ser el foco de la atencin clnica (verpag. 675).
[Subrayado del Traductor]

En suma, que todos los avances respecto a la identificacin de trastornos
propios de la adolescencia son borrados de un plumazo y subsumidos en las
categoras propias de los adultos. De otro lado, la especificacin de trastornos de
identidad genrica, propios de la niez y adolescencia, es tambin eliminada, por
lo que se puede concluir que DSM IV pone de manifiesto un diferente nfasis en
la importancia que se otorga a los trastornos de la infancia en su conjunto.

A diferencia del DSM IV, que mantiene sus cdigos numricos, con tres
primeros dgitos para tipificacin genrica y dos decimales para variedades
clnicas; la CIE 10 (37), actualmente vigente para todos los pases miembros de la
OMS, se define como alfanumrica. El captulo dedicado a la psiquiatra se
codifica con F, los dos primeros dgitos diferencian agrupaciones sindrmicas con
criterio descriptivo de alcance categorial y existe un cuarto carcter decimal para
especificar formas clnicas o estado evolutivo del paciente. Quizs por ello se la
ha considerado hipocrtica, en tanto que centrada en el paciente, mientras que las
clasificaciones multiaxiales seran de inspiracin platnica, en su afn
primariamente categorial.

Ello no obstante, el DSM IV no ha llegado al extremo de eliminar los cdigos V
(para el abuso de nios en la relacin padre-hijo, por ejemplo) del DSM III-R y
mantiene un captulo dedicado a Otras condiciones que pueden ser el foco de


23

CUADRO 2
Diferencias y similitudes
DSM IV CIE 10
RM CI CI
Leve: 50/55 a 70 aprox. Leve: 50a69
Moderado: 35/40 a 50/55 Moderado: 35a49
Severo: 20/25 a 35/40 Severo: 20 a 34
Profundo: menor a 20/25 Profundo: menor a 20

Trast. Esp. Habla y Lenguaje: similares Habla y Lenguaje: incluye
Desarrollo S. de Landau-kIeffner
T del Aprendizaje: similar Similar
T de la funcin motora: similar Similar

Trast. T.D.A. con Hiperactividad T Hipercinticos
de la T de conducta: similares T. de conducta incluyen el limi
Conducta tado al contexto familiar
T Desafiante y Oposicionis Similar
T. mixtos de la conducta y las
emociones
Trast. T Autstico Autismo Infantil
Englobantes Sndromes de Rett, Asperger Sndromes similares
y Heller Autismo Atpico
S. Hipercintico con R.M. y
movimientos estereotipados
Trast. Pica T. de la conducta alimentaria
Alimentarios Rumiacin (Rumiacin)
T Alimentario de la Infancia o Pica
Niez temprana
Tics Similares Similares

Trast. Elimina. Similares Similares

Trast. Tartamudeo incluido en T. Tartamudeo
Fonator. comunicacin (habla) Farfulleo

Otros Mutismo selectivo Similar
T reactivo de vinculacin Similar
T movs. estereotipados Similar

Trast. T.por ansiedad de separacin T. de ansiedad social
Emocionales

24



la atencin clnica, en tanto que la CIE 10 apunta a formulaciones multiaxiales
en su formato para investigacin o en las propuestas para una clasificacin
especfica de trastornos psiquitricos infantiles, con lo que -y afortunadamentelas
distancias se acortan. Un intento de sitematizar los encuentros y desencuentros de
ambas clasificaciones se expone en el cuadro 2.

Adems de la dbil diferenciacin de las formas de Retardo Mental (RM) en el
DSM IV las similitudes en la nomenclatura de ambas clasificaciones son mayori-
tarias, con las excepciones que a continuacin se sealan:

- Entre los trastornos especficos del desarrollo (Trast. Esp. Desarrollo), la
CIE 10 incluye el Sndrome de Landau-Kleffner, que es una afasia
consecutiva a trastorno convulsivo y no figura en la clasificacin de la APA
como tal.
- En los trastornos de la conducta (Trast. de la Conducta) la CIE 10 incluye un
trastorno de conducta limitado al contexto familiar.
- Las mayores diferencias se encuentran en la operacionalizacin de los
sntomas requeridos por el DSM IV para el diagnstico de los trastornos
englobantes, entre los que la CIE 10 considera suscintamente al Sndrome de
Rett (cuadro que se presenta en nias de 7 a 24 meses, con prdida parcial o
total del lenguaje, la locomocin y la destreza motora); de Heller (o psicosis
desintegrativa) y de Asperger ( en el que no hay un retardo general en las
funciones cognoscitivas y del lenguaje). Adems, en la CIE 10 se
especifican otros cuadros clnicos de cuestionable distincin.
- Los trastornos emocionales aparecen ms diferenciados en la CIE 10, en la
que la impronta de Bowlby tambin se deja sentir.

Aun cuando el Sndrome del Nio Maltratado est inmerso en el cdigo F 94.1
de la CIE 10, podra igualmente codificarse en Z 61.4, .5 y .6 (Abuso sexual en
nios); T 74 (Sndrome por Maltrato con problemas fsicos derivados); Y 06
(Negligencia y abandono); Y 07 (Abuso fsico, tortura) y otros cdigos Z, por lo
que resultaba perentoria la sistematizacin de las situaciones psicosociales
anormales asociadas a los trastornos psquicos de la infancia, como se expone en
el acpite siguiente.

LA CLASIFICACIN MULTIAXIAL DE TRASTORNOS PSIQUITRICOS
INFANTILES PROPUESTA POR LA OMS

En 1988 y como parte de un documento reservado de la OMS que propona el
esquema del eje V de una clasificacin multiaxial, se agruparon los cdigos Z del
proyecto de CIE 10 de la manera siguiente:



25


CUADRO 3
Situaciones psicosociales anormales asociadas

0.0. Entorno psicosocial sin distorsn o inadecuacin significativas

1. Relaciones intrafamiliares anormales
1.0. Ausencia de relaciones afectuosas padre(s)- hijo
1.1. Inarmona familiar entre los adultos
1.2. Hostilidad hacia el nio o tomarlo como chivo expiatorio
1.3. Maltrato fsico al nio
1.4. Abuso sexual (intrafamiliar) 1.8. Otros

2. Trastorno mental, desviacin o incapacidad en el grupo de soporte
primario del nio
1.0. Trastorno mental parental/desviacin
2.1. Incapacidad parental/minusvala
2.2. Minusvala entre los hermanos
2.8. Otros

3. Comunicacin intrafamiliar inadecuada o distorsionada

4. Crianza cualitativamente anormal
4.0. Sobreproteccin parental
4.1. Supervisin/control parental inadecuados
4.2. Privacin experiencial
4.3. Presiones parentales inapropiadas
4.8. Otros

5. Anormalidades en el entorno inmediato
5.0. Cuidado institucional
5.1. Situacin de parentesco anormal
5.2. Aislamiento familiar
5.3. Condiciones de vida que creen una situacin psicosocial
potencialmente peligrosa
5.8. Otros

6. Acontecimientos vitales agudos
6.0. Prdida de una relacin amorosa
6.1. Cambios de domicilio que entraen un contenido significativamente
amenazador



26


6.2. Patrones alterados negativamente en las relaciones intrafamiliares
6.3. Acontecimientos resultantes en la prdida de autoestima
6.4. Abuso sexual (extrafamiliar)
6.5. Experiencia personal de miedo intenso
6.8. Otros

7. Estresores sociales
7.0. Persecucin o discriminacin social
7.1. Migracin o transplantacin social
7.8. Otros

8. Estrs interpersonal crnico asociado con la escuela o el trabajo
8.0. Relacin conflictiva con los compaeros
8.1. Nio chivo expiatorio por parte de los profesores o supervisores en el
trabajo
8.2. Malestar en la situacin escolar o en el trabajo
8.8. Otros

9. Acontecimientos estresantes/ situaciones resultantes del propio trastorno o
minusvala del nio
9.0. Cuidado institucional
9.1. Cambios de hogar que entraen un contexto significativamente
amenazador
9.2. Acontecimientos resultantes en la prdida de la autoestima
9.8. Otros

La implementacin de este proyecto incluy la elaboracin de un esquema de
entrevista de los padres desarrollado en Europa, para el que se nos solicit
comentarios y propuestas, as como pruebas de campo multicntricas que
estuvieron dirigidas por el profesor John Orley.

Siguiendo las pautas de Rutter, apuntaba a factores de riesgo comunes en el
desarrollo del nio y el adolescente sin especificar si el enfoque para su
utilizacin debiera ser categorial o dimensional, aunque se recomendara un
formato de estructura dimensional con los cdigos siguientes:

2= situacin evidente y de severidad concluyente.
1= situacin presente, pero de severidad no determinante, pese a ser
potencialmente riesgosa.
0= situacin psicosocial normal.
8= no aplicable.
9= informacin insuficiente.



27


Sea por lo dilemtica de su calificacin o por razones polticas de la OMS, este
Eje Cinco de la Clasificacin Multiaxial para trastornos psiquitricos infantiles ha
tenido escasa difusin.

COMENTARIOS FINALES

La necesidad de trascender la conjetura para descifrar, describir y diferenciar no
es ajena al quehacer del psiquiatra de nios y adolescentes.

IBAEZ (16) discrimina los sistemas de categorizacin y clasificacin de la
psicopatologa infantil en cuatro grupos: a) Sistemas descriptivo-conductuales,
que describen la conducta del nio evitando utilizar rtulos y analizando las
relaciones funcionales que se producen entre la conducta patolgica del nio, la
situacin y las consecuencias; b) Sistemas descriptivo-inferenciales, que agrupan
las conductas patolgicas aplicando un nombre a dicho conjunto (fobias, histeria,
etc.); c) Sistemas etiolgico-clnicos, que clasifican las conductas desviadas de
acuerdo a sus causas y d) Sistemas de base emprica, en los que la clasificacin
est libre de presupuestos, centrndose en la patologa que presenta el nio a lo
largo de su desarrollo. Estos ltimos seran fcticos, operacionales, vlidos y
confiables. Pero adolecen de un sesgo sealado por alguien proveniente de las
mismas canteras del conductismo, como es KAZDIN (18), quien luego de analizar
los diferentes niveles de entendimiento que subyacen al diagnstico psiquitrico,
enfatizando la necesidad de retener los conceptos por encima de la propiedad de
los trminos utilizados, puntualiza que la terapia de modificacin de conducta se
centra generalmente en el sntoma objetivo o en clusters de sntomas, sin llegar al
nivel de sndrome (en su acepcin psiquitrica) ni mucho menos a los de trastorno
o enfermedad (no como illness, sino como disease). Esta limitacin, segn este
autor, no solamente afecta la manera en que se delnea el problema (y su probable
solucin), sino tambin la adecuada comprensin de las dimensiones de la
disfuncin, en tanto no se tomen en cuenta factores tales como edad de aparicin
del problema, cronicidad o no del mismo y, lo que es ms importante, aspectos
contextuales y relacionados al nio, concluyendo que:

personas que presentan los mismos sntomas (objetivos conductuales), pueden
evolucionaren una diversisdad de pronsicos dispares, dependiendo de otros
factores (p. ej., la situacin familiar a la que retornan)

En un trabajo sobre la aplicacin del psicoanlisis en la evaluacin de la
psicopatologa en el primer ao de vida, LOURIE y NOVER (2 3) proponen una
clasificacin que codifica seis tipos de sndromes, dejando de lado un cierto
desdn por el diagnstico que inicialmente pareci insuflar esta escuela a la
psiquiatra infantil en su conjunto y subrayando, en el enunciado mismo de los
sndromes, su


28


raigambre ambientalista: 1) Trastornos de la Homeostasis; 2) Trastornos de
vinculacin humana; 3) Trastornos en la diferenciacin somato-psquica;4)
Trastornos en la internalizacin (organizacin e iniciativa conductual); Trastornos
de la diferenciacin psicolgica y 6) Trastornos en la consolidacin de las
funciones bsicas de la personalidad. La vigencia de estos ltimos trastornos en la
psicopatologa infantil es reconocida por el DSM N y su valoracin como
constructo cultural ampliamente desarrollada por EISEMBERG (12). Se han
mencionado ya los aportes de Bowlby y Erikson, exponentes ambos de la misma
orientacin metapsicolgica, a las clasificaciones y caracterizaciones nosogrficas
en uso.

No sera justo dejar de relevar la trascendencia de los aportes de Piaget a la
comprensin de los fenmenos cognoscitivos que se van desplegando desde la
etapa sensoriomotriz hasta el pensamiento formal, los que dan sustento a la
delimitacin conceptual de muchos de los trastornos del desarrollo (10).

Pero lo que con ms transparencia fluye de esta larga exposicin es la
pertinencia de incorporar los llamados factores psicosociales, que pueden ser eso
y mucho ms, al corpus de las definiciones centrales en psiquiatra infantil. No
como factores asociados ni dentro de ejes aleatorios, sino como agentes
etiopatognicos de la mayor importancia en la comprensin de los procesos del
desarrollo normal, anormal o patolgico.

Sin ignorar la definitiva impronta biolgica de muchas afecciones psicopato-
lgicas, sobre todo en los trastornos englobantes del desarrollo, la configuracin
de patrones de conducta a travs del modelaje o el aprendizaje social en los
ambientes intra y extra-familiares, no puede seguir mantenindose como mero
trasfondo en un escenario de actores ignotos, menos aun en contextos como los
que producen la llamada psicopatologa del subdesarrollo, en los que
fenmenos como el narcotrfico o la violencia pueden generar estilos de vida
paranormales o singularidades clnicas en los sndromes de estrs postraumtico,
por sealar un caso.

Como sostienen COHEN et al (11),

en psiquiatra infantil, las manifestaciones de alteracin mental no son
explicitadas por el nio per se, mas por la comunidad a la que pertenece. Por
tanto y desde el inicio, estas se definen dentro del contexto social de lo que
los adultos conciben como desarrollo o funcionamiento normal... (esto
plantea) /a preocupacin de definir quien es el paciente... (as como) tener en
cuenta que existen caminos alternativos de desarrollo y adaptacin.

De otro lado, la aproximacin desprejuiciada a nios y adolescentes que provie-
nen de conglomerados culturalmente diferentes o que atraviezan circunstancias

29


extremadamente difciles, no podr hacerse mediante instrumentos o actitudes que
privilegien la modernidad del mercado o los parmetros ticos de la cultura
occidental. Las desventajas comunicacionales y cognoscitivas del nio migrante o
las carencias educacionales del que se ve obligado a trabajar (generalmente en
condiciones de explotacin), no pueden resolverse aplicndoles una prueba de las
series de Wechsler y convirtindolos en objeto de tutela.

La clasificacin y la nomenclatura son, pues, mtodos de trabajo necesarios para
un abordaje cientfico del problema, mas no un fin en si mismas.

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32




Dificultades para
aprender
Carlos Ochoa Torres
Jorge Castro Morales




































33















































34



El lenguaje y sus alteraciones en el nio
Carlos Ochoa Torres
1








Antes de tocar el punto de las alteraciones del lenguaje, trataremos de hacer un
resumen rpido del desarrollo del lenguaje en el nio.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

El lenguaje prelingstico es considerado como un proceso de la comunicacin del
lactante con su entorno familiar. Es importante considerar:

Las competencias neuro-perceptivas. Desde el nacimiento, el beb tiene sus
preferencias o dirige su atencin a sonidos precisos, sobre todo la voz humana y
los sonidos musicales. Su reaccin puede ser de buscar la fuente de la voz que
escucha y una vez que la localiza su carita se ilumina de emocin, de placer; o
sino se queda tranquilo e inmvil, cuando la voz no contina. Se ha visto que a
los 3 das de nacido, el beb puede reconocer la voz de su madre. Paralelamente,
se comprueba su preferencia por los rostros de las personas.

Se postula que la percepcin del habla comienza tempranamente y que
probablemente est programada en los seres humanos. Durante el primer ao de
vida, aparecen una serie de respuestas diversas a los sonidos del lenguaje; por
ejemplo, a los 4 meses de edad los bebs responden a diferentes tonalidades de la
voz y desde los 6 meses existe una escucha selectiva (sea que respondan a ciertos
sonidos o que ignoren otros). En el segundo semestre de vida, el beb puede
comprender la tonalidad afectiva del habla de su entorno familiar.

Si los niitos no comprenden las palabras como tales hasta finalizar el primer ao
de vida, parecera que a esa edad comienzan a desarrollar las bases de las
categoras semnticas, por ejemplo, asociando las nuevas palabras que entiende
con las estructuras establecidas tempranamente. Es decir, que los bebs pueden
organizar su percepcin en categoras conceptuales que podran ser ordenadas en
palabras.

1
Jefe del Servicio de Nios y Adolescentes, Hospital Saint Lo, Francia.


35


La comprensin del lxico empieza hacia los 8 meses de edad. El beb
comenzar a responder a ciertas palabras relacionadas con situaciones
familiares. A veces los padres se tornan tan entusiasmados que piensan que
su niito comprenden muchas ms cosas del lenguaje oral que lo que
realmente captan.

La funcin de las estrategias mencionadas es de permitir al nio participar
exitosamente en la interaccin con su entorno familiar. Por ejemplo, cuando
una madre interacta con su beb y si l responde adecuadamente, suceden 2
situaciones: (a) el beb experimenta el placer de una interaccin social
positiva; (b) el niito muestra otra faceta de la manera en que el lenguaje
funciona para l, en la codificacin de lo que conoce de su entorno. De este
modo, los bebs se acercan a una verdadera comprensin lingstica.

La emisin de sonidos del lactante. A1 inicio el beb llora, lo que representa
una forma inicial de la conducta vocal. Desde el primer mes de nacido, el
beb puede emitir diferentes gritos en funcin de su estado emocional
(dolor, hambre, tener fro...).

Aparecen tambin las vocalizaciones (Stark, 1979):

Estadio Edad (meses) Tipos de vocalizaciones

I 0-2 Gritos reflejos y sonidos vegetativos
II 2 - 5 Sonidos de placer y risas
III 4-8 Juegos vocales e inicio del balbuceo
IV 6-9 Balbuceos de repeticin
V 9-18 Balbuceos en jerigonza



El lactante en interaccin y su comunicacin. Adems de las vocalizaciones
iniciales, debemos considerar los intercambios visuales con los padres (al
mes de edad del beb), las sonrisas y las carcajadas en respuesta al habla (a
los 3 meses) y las vocalizaciones en respuesta a los sonidos (a los 4 meses).
Los niitos comienzan a imitar algunos de los modos de entonacin de los
padres y a los 3 meses de edad el beb responde vocalmente a su madre, de
una manera ms productiva que con los otros adultos. En este perodo pre-
lingstico, los bebs pueden percibir las interacciones parentales
distorsionadas, trayendo esto como consecuencia dificultades en la
comunicacin.

La comunicacin en el segundo semestre de vida se realiza principalmente
mediante gestos y sealando con el dedo.

36



El aprendizaje del lenguaje. Las primeras palabras aparecen al primer ao de vida.

Se deben tener en cuenta:

El entendimiento del lenguaje. Las capacidades de comprensin comienzan con
el entendimiento de palabras simples. Antes que el nio diga su primera palabra,
l ya comprende el significado de muchas palabras. Esta diferencia entre el
tamao del vocabulario expresivo y el receptivo persistir durante todo el
desarrollo del nio.

En un inicio, la comprensin est ligada al contexto, puesto que los niitos
comprendern las palabras dichas en las rutinas familiares, mientras que a los 18
meses de edad la comprensin se producir fuera de contexto, por ejemplo,
cuando se denominen las cosas que no estn visibles en ese momento. Si
pedimos a un nio de 15-16 meses que nos muestre su nariz, sus ojos, su boca y
otras partes de su cuerpo, l podr hacerlo, mientras que a los 20 meses podr
mostrrnoslo en una mueca o en otra persona. Adems, podr sealar los
juguetes que tiene, o lo que ve en un libro de imgenes y podr decirnos los
nombres de los miembros de su familia. A los 2 aos, los nios comprenden el
significado de muchas proposiciones (por ejemplo, sobre, dentro, debajo) y la
accin de verbos (como correr, saltar, golpear), aunque la comprensin de los
verbos se hace luego de la comprensin de los sustantivos.

Entre los 12 y 24 meses, las oraciones corresponden a una o 2 palabras. A
mediados del 2

ao, el nio comienza a utilizar 2 palabras en su habla y aparece

el entendimiento de la combinacin de 2 palabras, pero la comprensin esta
limitada a 2 palabras por oracin. A los 3 aos, el vocabulario se enriquece,
adems de alcanzar otros logros lingsticos (tales como los plurales, el tiempo
presente, los adjetivos de comparacin) que son escuchados. Este desarrollo
creciente en las capacidades expresivas del lenguaje es paralelo a las capacidades
de desarrollo del entendimiento del lenguaje. A esta edad, el nio entiende
mucho de lo que se le dice, pero existen todava oraciones difciles para l, por lo
que tiene que utilizar estratagemas de comprensin frente a expresiones difciles.
A los 4 aos, ya hay un conocimiento de las reglas gramaticales elementales.

La produccin del habla:

Entre los 10 a 18 meses de edad, el nio puede pronunciar una palabra claramente,
pero paralelamente persisten el balbuceo y los sonidos ldicos sin significado. Durante
el 2

ao de vida, el balbuceo es incrementado con diversos matices; aparecen las

consonantes, sobre todo las fricativas. Las slabas son mas complejas. Vemos que el
"balbuceo en jerigonza" adquiereuna entonacin similar al lenguaje de su entorno, lo


37



que da la impresin que el nio est hablando, pero en realidad no comprendemos
lo que "dice". Sealemos que las vocales se utilizan completamente a los 18 meses,
mientras que la adquisicin de las consonantes contina durante varios aos ms.

A los 2 aos, los nios producen una simplificacin del proceso de la
articulacin. Esto es observado hasta los 36 meses de edad. En realidad, vemos una
variacin individual significativa en el desarrollo normal del lenguaje. Por ejemplo,
algunos nios evitan ciertos sonidos, como tambin pueden tener preferencias por
otros, lo que determinar la consistencia o inconsistencia de la pronunciacin, sea
repitiendo la primera slaba de una palabra y/o modificando de una manera especial
la secuencia especifica de los sonidos.

Entre 2 y 4 aos, hay una consolidacin en la produccin de sonidos de la
articulacin de base (sonidos fonticamente estables, que aparecieron entre los 10-
12 meses), en su mayora. Como ya se ha sealado, la comprensin verbal precede
y continuar as, a lo largo del desarrollo del lenguaje. La expresin habr de
progresar, pero a un ritmo ms lento con relacin a la comprensin. A los 18 meses
el nio puede decir una docena de palabras, a los 21 meses asocia dos palabras, a
los 2 aos conoce por lo menos 50 palabras y construye frases de dos palabras con
un verbo no conjugado.

A los dos aos y medio emerge la adquisicin del "yo". A los tres aos conoce
alrededor de 250 palabras del vocabulario y construye frases de tres palabras. A los
tres aos y medio, pronuncia frases correctas.

Es pertinente preocuparse si el nio es silencioso el primer ao y si no demuestra
una actividad de intercambio, de pre-conversacin ; si a los 18 meses no dice
ninguna palabra y no hay juego simblico y si a los dos aos slo conoce menos de
una veintena de palabras y no construye frases de dos palabras (con verbo).

TRASTORNOS DEL HABLA Y LENGUAJE

El lenguaje participa en el funcionamiento del pensamiento y favorece la
comunicacin. De su comprensin y utilizacin depender el futuro aprendizaje
escolar. Toda sospecha de algn retardo del desarrollo del lenguaje debe tomarse en
serio y debe evaluarse
2
Ante la existencia de un retardo de lenguaje debemos


2
En los acpites dedicados a los mtodos de observacin y evaluacin y a las crisis, etapas y
variantes de la normalidad se dan algunas pautas al respecto (ver el esquema de Levenson acerca
del desarrollo del lenguaje). N. del editor.



38


CUADRO 1

Evaluacin del nio con retardo en el lenguaje

Interrogatorio
Antecedentes personales
Antecedentes prenatales y perinatales.
Examen clnico
Examen peditrico y neurolgico.
Buscar una deficiencia auditiva.
Examen de las aptitudes para el lenguaje
Historia del desarrollo del lenguaje.
Principales aspectos del lenguaje y de las funciones que estn en relacin con l: la
imitacin, el lenguaje interior o utilizacin de un cdigo simblico en el proceso
del pensamiento, la comprensin del lenguaje hablado, las posibilidades de
escuchar, la expresin y su valor de comunicacin, la vocalizacin y la jerga.
Exmenes complementarios
Pruebas auditivas: audiometra tonal; potenciales evocados del tronco cerebral y
auditivos.
EEG
3
con trazado del sueo.
Diagnstico por imgenes: resonancia magntica del cerebro; SPECT
4
.
Cariotipo, si existe una dismorfia.
Evaluacin psicolingstica
Bateras de tests para exploracin del lenguaje:
Para los nios menores de 5 aos: test de deteccin temprana (4 a 5 aos) de
Ferrand.
Batera de evaluacin psicolingstica (BEPL) de 3 a 4 aos.
Test de Bankson.
Pre-school Language Assessment Instrument (instrumento de evaluacin pre-
escolar)
Para nios de 5 a 15 aos: examen de lenguaje de Chevrie-MWler; Illinois Test of
Psycholinguistic Ability (test de Illinois de habilidades psicolingsticas).
Evaluacin cognitiva
Test de Brunet-Lezine.
WISC-R (escala de inteligencia de Wechsler para nios-revisada).
WIS C-III

3
EEG= Electroencefalograma, examen que permite determinar la intensidad y amplitud de los
estmulos elctricos que emite el cerebro, mediante un trazado que grafica esas ondas. N. del
editor.
4
SPECT= Single Positron Emission Computarized Tomography, tomografia computarizada
poremisin de un positrn, que permite una exploracin funcional del cerebro, a diferencia de la
resonancia magntica, que -habitualmente- brinda slo una imagen anatmica del cerebro. N. del
editor.

39



buscar inicialmente una deficiencia auditiva, un retardo mental y las alteraciones
del comportamiento. Adems, no debemos olvidar el entorno psicosocial
5
ni su
importancia en las transacciones interpersonales. En todos los casos y sobre todo en
las alteraciones aisladas del desarrollo del lenguaje (disfasias del desarrollo), la
secuencia diagnstica debe precisar e identificar el tipo de alteracin del
funcionamiento lingstico y apreciar la durabilidad del proceso y su gravedad.

Frecuencia:

Los retardos del lenguaje son alrededor de dos veces ms frecuentes en los nios
que en las nias y puede decirse que alrededor del 1 % de nios de edad preescolar
presenta un retardo importante del lenguaje.

La prevalencia de esos retardos sera del 6 al 8% en los nios de 3-4 aos. En
algunos casos, luego de un seguimiento hasta los 7-8 aos, se ha visto que se corre
un riesgo importante de retardo intelectual o de dificultades de lectura, adems de
alteraciones en la conducta.

Aspectos clnicos:

La "construccin" del lenguaje supone que cada nio posee un dispositivo innato
(segn Chomsky) que permite la adquisicin del lenguaje mediante la conjugacin
de los diversos sistemas estudiados por la lingstica : la fonologa, la gramtica, la
semntica y la pragmtica. Las perturbaciones en la adquisicin del lenguaje
pueden afectar uno o varios de los subsistemas descritos, perturbando la
organizacin de la comprensin y de la expresin en cada uno de ellos.

Las alteraciones aisladas de la articulacin se caracterizan por la existencia
aislada de deformaciones involuntarias y sistemticas de uno o varios fonemas
(sobre todo, consonantes), lo que lleva a reemplazar un sonido correcto por uno
falso. Por ejemplo, el sigmatismo interdental y el sigmatismo lateral; o el
rotacismo
6
.

Las alteraciones del habla son defectos persistentes en la organizacin fontica
del discurso, sin que exista necesariamente una alteracin de la articulacin, ni


5
La adscripcin a una determinada cultura, la condicin de migrante, el bilingismo,
especialmente. N. del editor.
6
Sigmatismo= cecear, en lenguaje coloquial; rotacismo= arrastrar la r o rr, hablar como
gago, tambin coloquialmente. N. del editor



40



una dificultad en la enunciacin de los fonemas aislados. Por ejemplo, en la
tartamudez (que puede ser tnica y clnica
7
) y en las dislalias.

Estas alteraciones pueden ser sencillas y sin importancia, al punto de remitir
espontneamente, pero es necesario observar su evolucin, de manera que sean
corregidas antes de los seis aos, para impedir que se fijen en el cerebro los
engramas que haran de esta condicin un problema crnico.

Puede haber, por otro lado, un discurso incomprensible.

El retraso aislado del lenguaje se presenta como retraso en la aparicin de las
primeras palabras.

El retraso aislado del lenguaje se presenta como retraso en la aparicin de las
primeras frases (despus de los tres aos); luego, por una expresin verbal
inmadura en el plano de la organizacin de la sintaxis y del vocabulario, mientras
que la comprensin es buena o apenas alterada.

Las alteraciones complejas del lenguaje oral se caracterizan por un retraso del
lenguaje y las que revisten alteracir anomalas articulares, gramaticales y
semnticas. Adems se asocia una insuficiencia de la percepcin audio-verbal y
de la comprensin. Entre estas alteraciones graves se pueden mencionar:

Las disfasias, que son retrasos importantes y complejos del lenguaje.
La audio-mudez, casos raros de seis aos o ms que no adquieren el lenguaje
hablado en absoluto o, si lo adquieren, lo logran muy poco y solamente
cuando hay ausencia de sordera, de retardo mental o de perturbaciones
psicticas.
Las afasias adquiridas postraumticas o las que se presentan en el cuadro de
un Sndrome de Landau-Klefner con afasia adquirida, crisis de epilepsia y
descargas paroxsticas en el EEG.







7
Tartamudez tnica es la que bloquea la emisin del fonema; clnica es la que posibilita su
emisin, pero en forma repetida. Coloquialmente, hablar como metralleta. N. del editor.




41



































42



Trastornos del desarrollo
Jorge Castro Morales
8




I. RETARDO MENTAL

Es un trastorno generalizado del desarrollo que -de acuerdo al manual diagnstico y
estadstico de la Asociacin Psiquitrica Americana, DSM IV
9
- se caracteriza por:

A. Funcionamiento intelectual por debajo del promedio, en forma significativa: el
cociente intelectual (CI) obtenido en base a la aplicacin de pruebas psicolgicas
10

debe bordear los 70 puntos o menos, cuando se administra la prueba
individualmente (en el caso de los nios pequeos, es suficiente que el juicio
clnico indique que el funcionamiento intelectual est por debajo del promedio).
B. Deficiencias o perturbaciones en el funcionamiento adaptativo actual del nio, que
se manifiesten concurrentemente (por ejemplo, que afecten la capacidad de la
persona para acogerse a los estndares establecidos para su edad por el grupo
cultural al que pertenezca), en dos de las reas que a continuacin se especifican,
cuando menos: comunicacin, autocuidado, actividades de la vida diaria,
habilidades sociales/interpersonales, uso de los recursos comunitarios,
intencionalidad, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, recreacin, salud y
seguridad.
C. Aparicin antes de los 18 aos.

La etiologa del retardo mental (RM), de acuerdo con el Group for the Advancement
of Psychiatry
11
(GAP), comprende dos grupos:

A. Grupo "clnico": que incluye diversas etiologas (infecciones, txicos, traumas,
agentes fsicos, trastornos metablicos, endocrinos, inmunolgicos o


8
En colaboracin con el Dr. Carlos Ochoa Torres.
9
DSM IV= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4, American Psychiatric
Association, Washington, 1994.
10
Principalmente las series de Wechsler para determinar el CI, que son : WPPSI, para preescolares;
WISC-III para escolares (anteriormente WISC y WISC-R), en caso de estar estandarizadas para la
poblacin a evaluar.
11
Modificado de: Group for the Advancement of Psychiatry, Psychopathological Disorders in
Childhood: Theortical Considerations and a Proposed Classification, Report 82, Washington, GAP,
19966.


43





nutricionales, anormalidades cromosmicas, complicaciones asociadas con la
prematuridad y el sndrome fetoalcohlico). En este grupo el diagnstico se puede
hacer tempranamente pues, siendo la deficiencia intelectual notoria
(correspondiente al RM grave o profundo), se reconoce precozmente. La mayor
parte de estos casos mantiene un diagnstico fijo y su evolucin es trpida. Por tal
motivo, requiere cuidados considerables que, lamentablemente, terminan en la
reclusin del paciente (RM profundo, custodial), sea por su agresividad (auto y
halopsquica) cuanto por su carencia de recursos para la sobrevivencia. No se
observan diferencias significativas por clase social. El grupo A comprende un 25%
de todos los casos de RM.

B. Grupo "socio-cultural o ambiental": de gran importancia epidemiolgica en nuestro
medio, ya que comprende el 75% de los casos de RM y est ligado a las carencias
propias de la pobreza (incluido un factor "clnico" como la desnutricin grave
durante la gestacin o los primeros meses del desarrollo). El nio puede tener
apariencia normal, salvo que tenga talla/peso bajos para la edad por desnutricin, y
la deteccin del caso se hace generalmente al comienzo de la vida escolar. La
mayor parte de estos nios pertenece a las clases sociales bajas. La deficiencia
intelectual corresponde al llamado nivel fronterizo (CI de 70 a 80), de especial
inters para la aplicacin de medidas de pedagoga teraputica exitosas, o los
niveles de retardo considerados educables (RM leve) o entrenables (RM
moderado).

A1 terminar su escolaridad, los nios adscritos al grupo B dejan de ser considerados
retardados, de forma tal que pueden ser incorporados a la poblacin econmicamente
activa (generalmente informal o subempleada).

Este grupo incluye dos subgrupos:

Retardo cultural-familiar, en el caso que, adems, haya un padre o uno o ms
hermanos con RM. Esta impronta podra ser indicio de la multifactorialidad descrita
por Feuerstein
12
en su modelo de Mediated Learning Experiences (Experiencias
Mediadoras de Aprendizaje), por el cual una acumulacin de factores micro, meso y
macrosistmicos pueden determinar una seria perturbacin del desarrollo cognitivo.

Retardo por privacin ambiental, en que la carencia de estmulos o su distorsin
conducen a una forma de RM o al pseudorretardo. La privacin

12
FEUERSTEIN, R., Mediated Learning Experience. A theoretical basis for cognitive
modifiability during adolescence. En : P. Miller (Ed.) Research to Practice in Mental
Retardation, Vol II, Education and Training, Baltimore, University Park Press, 1977.

44





ambiental se da en el contexto de la pobreza por la precariedad del entorno y los estilos
de crianza que suponen el encierro del nio para posibilitar la actividad laboral de la
madre. El pseudorretardo puede ser un artefacto derivado de la utilizacin de pruebas
psicomtricas que no estn estandarizadas para la generalidad de nuestra poblacin
infantil, sino para los estratos afluentes y occidentalizados de la misma. E1 resultado de
la aplicacin indiscriminada de esas pruebas (especficamente, las serie de Wechsler) se
puede apreciar en un trabajo reconocido internacionalmente
13
que arroja CIs de los
cuales se infiere que los nios de sectores populares tienen menor dotacin intelectual.
Cuando no sea aplicable este tipo de pruebas, es preferible hacer uso del criterio clnico,
como lo sealan las pautas del DSM IV, o echar mano de pruebas como la Escala de
Conducta Adaptativa de Vineland o las escalas infantiles de Bailey, bien que estas
ltimas no permiten establecer un CI. La delimitacin puntual de este cociente puede
tener mltiples implicancias en la valoracin que se haga del nio, la adjudicacin de sus
roles y su propia autoestima. De otro lado, desde el punto de vista mdico tradicional,
entraa posibilidades teraputicas para sus concomitantes del desarrollo o conductuales,
as como para sus intercurrencias somticas y fsicas (convulsiones, psicosis), pero no
para el retardo en s. Del punto de vista legal, implica la posibilidad de establecer la
inimputabilidad en caso de responsabilidad civil o penal o la oportunidad del pleno goce
de los derechos del nio (si se demostrara un diagnstico equivocado).

Tomando en consideracin que las series de Wechsler admiten un rango de variacin
de ms/menos 5 para cada CI, lo que puede ocasionar no pocos problemas en la
categorizacin de los diferentes niveles de RM, los grados de retardo que reconoce el
DSM IV son:

Grado Cociente Intelectual (CI)

Leve 50/55 hasta 70 aproximadamente
Moderado 35/40 a 50/55
Grave 20/25 a 35/40
Profundo Por debajo de 20 a 25






13
LLANOS, M., El funcionamiento intelectual de los nios en las zonas marginales de lima.
Tesis de Bachiller en Humanidades. Pontificia Universidad Catlica del Per, Lima, 1970.



45



II. TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO

Trastornos del aprendizaje

Este es un trmino genrico que se refiere a un grupo heterogneo de alteraciones que
se manifiestan como dificultades significativas en la *adquisicin de las de escucha, del
habla, de la lectura, de la escritura, del razonamiento verbal o de las matemticas.
Etipatognicamente, estas alteraciones se vinculan con disfuncin del Sistema Nervioso
Central (SNC), por ejemplo, alteraciones sensoriales, retardo mental, alteraciones
emocionales; las que -a su vez- se asocian con presiones del entorno (desmoralizacin,
baja autoestima y habilidades sociales limitadas). De una manera general, podemos
resumirlos en problemas de la lectura (dislexia), dificultad para la escritura
(disortografa) y perturbaciones del clculo aritmtico (discalculia).

Para ser significativa, la deficiencia en los tests estandarizados para la funcin
perturbada debe corresponder a ms de 2 desviaciones estndar entre lo que logra el nio
en esa funcin (leer, escribir, hacer operaciones matemticas) y su CI.
Antes de abordar estas alteraciones, es necesario recalcar tres condiciones bsicas en
su diagnstico diferencial:

1) Precisar el tipo de capacidad escolar implicado (lectura, escritura, matemticas).
2) Distinguir entre interrupcin en la adquisicin de capacidades educativas, prdida
posterior de tales habilidades o interrupcin tarda para realizar las tareas escolares.
3) Diferenciar entre atraso general y un retardo especfico.

Las estimaciones de la prevalencia de las incapacidades del aprendizaje son muy
variables, en parte por la dificultad para ponerse de acuerdo en la definicin de las
mismas. Por ejemplo, para la incapacidad en la lectura sera del 5%, mientras que las
discalculias llegaran al 6%, con preponderancia del sexo masculino.

Las dificultades de la lectura o dislexia

Para evaluar la dislexia deben tenerse en cuenta los factores siguientes:

- la nocin de herencia respecto de padres y hermanos, esto es, si existen antecedentes
de alteraciones anlogas u otras dificultades (tartamudez, alteraciones del lenguaje,
de lateralizacin, de las referencias temporoespaciales)
- antecedentes de alteraciones del lenguaje y del habla;
- verificacin de la audicin y la frecuencia de episodios de alteracin rinofarngea,
con perodos de hipoacusia durables;




46

- verificacin de la agudeza visual y de las estrategias de desplazamiento de la mirada;
- alteraciones de lateralizacin detectadas tempranamente, con dificultad del
reconocimiento derecha-izquierda, de la orientacin espacial, etc.;
- alteraciones referenciales temporoespaciales, que son inespecficas;
- nivel intelectual dentro de lo normal. No obstante que el nio presenta integridad
cognitiva en otras reas, resulta sorprendente observar su dificultad en la
comprensin de tareas simples como la lectura de un texto escrito, mientras que, de
otro lado, muestra gran habilidad para juegos computarizados. En las dislexias muy
graves, el funcionamiento intelectual puede , ser predominante, sobre todo a nivel de
simbolizacin;
- los factores psicodinmicos como agentes causales son frecuentes, pero no
patognomnicos
14
. Hay que observar el nivel de madurez emocional alcanzado por
el nio (por ejemplo, si su comportamiento remite a una fijacin
15
a niveles que no
correponden a su edad). A veces se aprecia la persistencia de un estado ansioso que
impide al nio construir su identidad, ser un individuo distinto y autnomo. Puede
existir una inhibicin o un bloqueo del aprendizaje, que puede traducir la historia del
nio en sus relaciones con los adultos de su entorno. Para algunos nios, leer es una
situacin ansigena y "no leer" puede ser una forma de oponerse a los deseos del
adulto o echar por tierra sus expectativas respecto al futuro del nio. Las defensas
16

depresivas conducen a ciertos nios al fracaso, como si hubiese una "prohibicin de
crecer". Otras veces se observa una dinmica familiar desequilibrada por secretos,
tabes que mantienen una atmsfera de oscurantismo, de lo no-dicho, de lo
innombrable;
- el grupo familiar puede estar tan mal estructurado o ser tan incoherente
17
que genera
trabas en el despliegue de las habilidades del nio;
- el entorno socio-cultural puede ser pobre, tanto para el lenguaje como para el
estmulo que ofrezcan los adultos para la educacin y desarrollo armonioso del nio.

El clnico debe esforzarse en la evaluacin de lo que es difcil y lo que funciona bien
para cada nio. Ciertos nios presentan signos de inmadurez neurolgica (ver los signos
blandos del Trastorno por Dficit de la Atencin con Hiper




14
Se dice que un factor es patognomnico cuando tiene la caracterstica definida de ocasionar
una entidad clnica especfica.
15
Fijacin = comportamiento inmaduro para determinada edad, que implica una detencin en
estadio previo del desarrollo psicosexual. P ej., la digitosuccin (estadio oral) en un escolar.
16
Defensas= se refiere a los mecanismos de defensa que pone en juego el nio frente a las
situaciones que le toca vivir. Constituyen maniobras inconscientes para tratar de resolver un
conflicto psicodinmico.
17
Ver el acpite de Hervis y Szapocznick sobre terapia estructural familiar y el esquema
circumplejo de Olson.



47



actividad), mientras que en otros predominan los factores psicodinmicos o los socio-
culturales (ver el eje V de factores psicosociales asociados en el acpite relacionado con
el diagnstico).

Es pertinente repasar algunos de los mecanismos de defensa, que, desde la perspectiva
psicodinmica, pone en juego el nio en sus etapas ms tempranas de desarrollo:

Etapa del desarrollo Mecanismo de defensa

Oral Proyeccin
Identificacin
Negacin
Escisin

Anal Aislamiento
Introyeccin
Racionalizacin
Anulacin

Flica Desplazamiento
Sustitucin
Formacin reactiva
Represin

Tipos de dislexia

a) Dislexia simple y monos intomtica: se caracteriza por confusiones que afectan el
sistema fontico o los errores en el orden de sucesin de los fonemas o de las formas
escritas. Deben aadirse las alteraciones de la lectura de los nios mal lateralizados
que construyen difcilmente las referencias espaciales (derecha/izquierda;
arriba/abajo).
b) Dislexias graves: cuyo extremo son los nios "alxicos", que prcticamente no
descifran el sistema escrito. No perciben la correspondencia sonido-letra, no pueden
combinar las slabas ni las palabras. Hay un impedimento para captar las estructuras
simblicas y hasta ahora no sabemos la causa de esta incapacidad selectiva. Se
podra mencionar la herencia logoptica para explicarla. De otro lado, puede existir
una particularidad cerebral como la que ha sido descrita por algunos investigadores
en neuropsicologa (Galaburda, Geschwind, Beha).

Las investigaciones actuales en torno a la dislexia estn orientadas hacia los
mecanismos de aprendizaje, siguiendo los lineamientos de la epistemologa gentica de



48




Piaget modificados por sus seguidores de Ginebra (Inhelder) y Montreal (Gagn), as
como los aportes del constructivismo social
18
. Otros insisten sobre el enfoque
psicolingstico y las estrategias de adquisicin, y an otros prefieren la explicacin
neuropsicolgica y/o los mecanismos cerebrales (pero abandonando las viejas
localizaciones para el lenguaje y adoptando circuitos integrados de vastas
reverberaciones).

En cuanto a la teraputica, algunos de sus ms importantes principios son los
siguientes:

la cooperacin interdisciplinaria es indispensable;
la pedagoga teraputica puede hacer uso de diversas tcnicas: logopedia,
reeducacin psicomotora, fonoaudiologa;
la intervencin psicoteraputica es bsicamente de tipo cognitivo-conductual.
Algunos casos particulares pueden requerir un enfoque psicodinmico.

Disortografa

Aunque existe una superposicin entre las alteraciones de la lectura y de la escritura
(ortografa), esta no es completa. An ms, los procesos de base de estos dos tipos de
alteracin del aprendizaje pueden ser diferentes.

Se puede apreciar confusin, inversin, omisin, dificultades en transcribir las
homfonas
19
, confusin del gnero, del nmero y errores sintcticos importantes.

Los factores asociados a la disortografa son:

el retraso del lenguaje, revelado por las dificultades suplementarias ligadas a la
lectura (incapacidad para copiar un texto);
las alteraciones de lateralizacin, con una frecuencia importante de sordos y de nios
mal lateralizados del orden del 30 a 50 % en nios dislxicos;
las alteraciones en la organizacin temporoespacial, caracterizadas por confusiones
de las letras idnticas pero inversas en el espacio (p-q; b-d), por incapacidad para
reproducir las estructuras rtmicas percibidas mediante la audicin (incapacidad para
escribir una frase dictada, ensalada de palabras), o por errores frecuentes en la
orientacin derecha-izquierda (dgitos invertidos);


18
Ver el acpite de Anbal Meza Borja sobre dos teoras constructivistas.
19
Homfonas= fonemas de sonido similar.



49




bloqueo de los canales de conexin viso-grafomotora o incapacidad para producir el
grafema (incapacidad para escribir espontneamente).

Para la evaluacin de estas dificultades se pueden emplear los mtodos siguientes:

- Clnicos: explorar lateralidad propia y proyectada en ojo, mano y pie; pedirle al nio
que copie un texto, que redacte espontneamente o escriba un dictado; solicitarle que
escriba las letras b, d, p, q y los diez primeros dgitos; hacerle pruebas de lectura en
voz alta y silenciosa; analizar su comprensin de la lectura.
- Pedaggicos: los mencionados anteriormente ms la pruebas psicopedaggicas del
ABC de Filho y la de Marianne Frostig.
- Psicolgicos: tests de Bender y los formatos con memorizacin del de Benton,
adems de los descritos para evaluar los trastornos del lenguaje y el habla.
- Neurolgicos: los descritos para la exploracin de los trastornos de lenguaje y por
dficit de la atencin.

El tratamiento de estos trastornos sigue tambin los lineamientos sealados para los
trastornos en la lectura, con nfasis en la participacin de los especialistas en audicin y
lenguaje. Las demandas pedaggicas para estos nios deben ser graduadas de acuerdo a
las habilidades que vayan adquiriendo en clases remediales (estimulacin y/o
nivelacin).

Discalculia

Son alteraciones del clculo aritmtico. Entre los factores etiolgicos figuran la
ansiedad excesiva, una enseanza pobre y deficiencias en la esfera cognitiva como nivel
intelectual bajo y disminucin de las habilidades verbales y espaciales. Se ha sugerido
tambin un dficit en las funciones del hemisferio cerebral derecho.

Se observa que hay diversos grupos de nios con dificultades para el clculo, de
acuerdo al tipo de habilidades perturbadas:

1) Los que tienen dificultades lingsticas, por ejemplo, para comprender o
nombrar trminos matemticos, operaciones o conceptos; o los que no pueden
decodificar problemas escritos en smbolos matemticos.
2) Aquellos que tienen deficiencias perceptuales, p. ej., para reconocer o leer
smbolos numricos, signos aritmticos o para ordenar los objetos en grupos.
3) Quienes adolecen de dificultades en la atencin, ya que no pueden copiar los
dgitos y las cantidades correctamente, se olvidan de adicionar o "llevar" la
cuenta de la suma y retener los signos de las operaciones.



50




4) Los que tienen trastornos en la lgica matemtica, tales como seguir los pasos
secuenciales de una operacin, contar los objetos y para aprender la tabla de
multiplicar.

Si se presentara una perturbacin neurolgica o sensorial asociada, deber tomarse en
cuenta en el plan teraputico.

Una forma compleja de este trastorno es el sndrome de Gerstman, en el que existen
alteraciones en la adquisicin del clculo, disognosia
20
digital, carencia de
diferenciacin derecha-izquierda, disgrafia
21
y apraxia
22
constructiva.

El enfoque teraputico debe ser igualmente interdisciplinario. Son necesarias la
reeducacin logoterpica y los ejercicios para estimular la psicomotricidad. Factores
asociados y comorbilidad

La desmoralizacin, prdida de la autoestima y deficiencias en las habilidades sociales
se pueden asociar a los trastornos del aprendizaje. El rango de desercin escolar de los
nios y adolescentes que sufren estos trastornos alcanza a cerca del 40% (o sea, 1.5
veces que el rango promedio). Los que llegan a adultos con trastornos previos del
aprendizaje tienen dificultades significativas para obtener empleo o adaptarse a la
sociedad (ver la figura 1 sobre senderos psicopatolgicos de nios y adolescentes).

Entre 10 a 25% de las personas con dificultades para el aprendizaje presentan
trastornos de conducta, trastorno oposicionista desafiante, trastorno por dficit de la
atencin (TDA), trastorno depresivo mayor o distimia. Existe evidencia de que los
retardos en el desarrollo del lenguaje pueden asociarse con los trastornos del
aprendizaje, en particular con las dificultades en la lectura, pese a que la severidad de
estos retardos no hagan perentorio el diagnstico de un trastorno en la comunicacin por
separado. Los trastornos del aprendizaje tambin se correlacionan con tasas ms
elevadas de trastornos en la coordinacin motora.

Pueden existir anormalidades subyacentes en el procesamiento cognitivo (p. ej.,
dficits en la percepcin visual, los procesos lingsticos, de la atencin o de la
memoria, as como una combinacin de todos ellos) que con frecuencia preceden





20
Disognosia = distorsin en la aprehensin.
21
Disgrafia = trastorno en la escritura.
22
Apraxia = ausencia de actividad motora.

51




FIGURA 1

Senderos Psicopatolgicos

Edad Evento

Gestacin Ingesta de medicamentos
Recin Nacido Prematuridad Hipotrofia
1 ao Hipotona
3 aos Fallas en el lenguaje
Fallas en habilidades sociales
7 aos Fracaso en la lecto-escritura
11 aos Fracaso escolar
Truhanera
15 aos Conducta Delictiva (Varones)
Embarazo (Mujeres)
17 aos Infraccin de la ley penal
19 aos Prisin

Tomado de COHEN, 1997

o se asocian a los trastornos 'del aprendizaje. Los tests estandarizados para mensurar
estos procesos son menos confiables y vlidos, en general, que otras pruebas
psicoeducacionales. A pesar que el desarrollo de trastornos en el aprendizaje se puede
asociar con una predisposicin gentica, sufrimiento perinatal y diversas perturbaciones
neurolgicas o mdicas de otra ndole, la presencia de tales trastornos no es un factor
predictivo ineluctable para la aparicin de trastornos de aprendizaje. De otro lado,
existen muchos sujetos con trastornos del aprendizaje que no tienen antecedentes de ese
tipo.

Sin embargo, estos trastornos se asocian estrechamente a diversas patologas, tales
como el sndrome fetoalcohlico, la intoxicacin por plomo o el sndrome del
cromosoma X. Ms recientemente se postula la existencia de un tronco etiolgico comn
para las llamadas conductas disruptivas sustentada en la carencia de mecanismos de
control de la agresividad por dficit serotoninrgico
23




23
La serotonina es un neurotransmisor que se asocia a la etiologa de los trastornos del humor y
de la conducta.



52



Biederman y colaboradores sealan la coexistencia de trastornos del apren dizaje,
trastornos de conducta y conducta oposicionista desafiante junto con Trastornos del
nimo como la ansiedad y la depresin. Este mismo autor resume las hiptesis
relacionadas con la comorbilidad de estos trastornos de la manera que sigue:

Todos son entidades similares con manifestaciones fenotpicas variables.
Son, por el contrario, entidades clnicas distintas y separadas.
Comparten vulnerabilidades genticas (genotipo) o psicosociales (adversidad), o
ambas.
Son distintos subtipos de un grupo heterogneo. As, el TDA con hiperactividad
(TDA-H) ms otro trastorno sera un subtipo del TDA-H.

Un determinado sndrome representa la manifestacin inicial del trastorno
comrbido. P. ej., el TDA-H representara una manifestacin temprana de un
trastorno de conducta o del humor.

Un sndrome incrementa el riesgo de padecer otro. P. ej., el TDA-H incrementa el
riesgo de trastorno de conducta o del humor.













53



Trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad
Jorge Castro Morales






DEFINICIN

Como su nombre lo indica, es un trastorno en el cual el lapso de atencin del nio est
disminuido, lo que perturba la integracin adecuada de los estmulos, el procesamiento
oportuno de la informacin y la subsecuente actividad motora, que tiende a ser exagerada.
Los nios que padecen este trastorno son diagnosticados cuando acuden a la escuela
primaria: son inquietos, desorganizados, perturban el saln de clases y no aprenden de la
experiencia o la enseanza. Frecuentemente se olvidan de las tareas y los maestros los
consideran ociosos y desafiantes.

EPIDEMIOLOGA

Se presenta en el 3 al 5% de los nios escolares. No existen datos confiables respecto a
su prevalencia en adolescentes o adultos.

Es ms frecuente en los varones, en proporciones que van 4:1 y 9:1 respecto a las
mujeres, dependiendo si los estudios fueran hechos en la comunidad o en ambientes
clnicos.

ETIOPATOGENIA

Desde el punto de vista de la asociacin de este trastorno a factores genticos/ familiares,
parece haber concordancia en aquellos casos que luego desarrollan trastornos de conducta
o del humor.

En cuanto a la etiologa del TDA-H, existen diversas aproximaciones al tema. Aun
cuando histricamente se lo ha asociado a sufrimiento fetal o parto distcico, no existe
evidencia concluyente al respecto, sobre todo cuando se descartan factores socio-
econmicos. Esto tiene tambin implicancia en la asociacin del trastorno con
desnutricin severa en el primer ao de vida.

54




Utilizando medidas neurofisiolgicas se han encontrado perturbaciones en los
potenciales evocados N2 (respuesta a estmulos nuevos), Nd (procesamiento de estmulos
en el lbulo frontal) y P3b (para la revisin o actualizacin de la memoria). Si se utilizan
las pruebas de evaluacin cognitiva del WISC, se encuentran perturbaciones en los
subtests de informacin, aritmtica, dgitosmbolo y diseo de bloques, as como puntajes
globales menores en la escala de ejecucin respecto a la verbal, cuando el hemisferio
dominante del cerebro es el izquierdo.

Los mtodos de diagnstico por imgenes han permitido dilucidar algunos hallazgos
caractersticos: hipoperfusin sangunea en el lbulo frontal (especialmente hacia la
sustancia blanca) y el ncleo caudado; disminucin significativa del metabolismo de la
glucosa en la mitad de las regiones especficas del cerebro examinadas, especialmente la
corteza pre-motora y la zona prefrontal superior, reas involucradas en el procesamiento
de la atencin y la actividad motora. Desde el punto de vista anatmico, tambin se ha
detectado una disminucin del cuerpo calloso.

Con relacin a los neurotransmisores, la tradicional ligazn con una deficiencia GABA,
que explicara la hiperactividad, ha dado paso a estudios relacionados con la accin de la
DOPA y noradrenalina, sin resultados concluyentes, aunque se especula en torno al dficit
de Dopamina Bhidroxilasa en los cuadros que se asocian a los trastornos de conducta.

DIAGNSTICO

El DSM IV establece las dimensiones que a continuacin se sealan:

A. Sea la pauta (1) o (2):

(1) Seis (o ms) de los sntomas de falta de atencin que se especifican han persistido por
lo menos 6 meses, en un grado que resultan desadaptativos e inconsistentes con el
nivel de desarrollo esperado:

Falta de atencin

(a) Con frecuencia el nio no presta la debida atencin a los detalles o comete errores
por descuido en sus tareas escolares, el trabajo u otras actividades
(b) Tiene dificultades para mantener su atencin en las tareas o actividades ldicas,
frecuentemente
(c) Parece que no escuchara cuando se le dirige la palabra, con bastante frecuencia





55




(d) Frecuentemente, no sigue las instrucciones y no llega a completar las tareas
escolares, no acata las rutinas o sus deberes en el lugar de trabajo (lo que no se
debe a conducta oposicionista o incapacidad para comprender las instrucciones)
(e) Con frecuencia tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades
(f) Frecuentemente, evita, muestra desagrado o realiza a disgusto las tareas que
requieren un esfuerzo mental consistente (como las tareas escolares o labores
hogareas)
(g) Con frecuencia pierde las cosas que son necesarias para realizar las tareas o
actividades propuestas (p. ej., juguetes, asignaciones escolares, lpices, libros o
herramientas) ,
(h) Frecuentemente, se distrae con facilidad por influencia de estmulos irrelevantes
(i) Se olvida de las actividades de la vida diaria con frecuencia.

(2) Seis (o ms) de los sntomas de hiperactividad-impulsividad que siguen han persistido
por lo menos 6 meses, en un grado que resultan desadaptativos e inconsistentes con el
nivel de desarrollo esperado:

Hiperactividad

(a) Con frecuencia juguetea con sus manos o sus pies o se retuerce en su asiento
(b) Pese a que la situacin exigira permanecer sentado, frecuentemente se levanta de
su silla en clases u otros ambientes
(c) Pese a que las condiciones no sean aparentes, con frecuencia corre o se trepa
inopinadamente (en los adolescentes y adultos, esta situacin se puede presentar
como sentimientos de inquietud)
(d) Tiene dificultad para jugar o realizar actividades recreativas calmadamente, con
frecuencia.
(e) Frecuentemente est "con la chispa adelantada" y acta como si estuviera "con el
motor encendido" permanentemente
(f) Habla demasiado, con frecuencia. Impulsividad
(g) Emite exabruptos o contesta las preguntas antes que la interrogante haya sido
terminada, frecuentemente
(h) Con frecuencia tiene dificultad para esperar su turno
(i) Frecuentemente interrumpe o se entromete con otros (p. ej., se mete en las
conversaciones o los juegos).

B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o de falta de atencin que causaron
perturbaciones se pusieron en evidencia antes de los 7 aos de edad.





56



C. Alguna perturbacin resultante de los sntomas mencionados se hace presente en
dos o ms entornos cercanos (settings), tales como en el colegio (trabajo) y en
casa.
D. Deben existir claras evidencias de perturbacin clinicamente significativa en
el funcionamiento social, acadmico u ocupacional.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el curso de un trastorno gene-
ralizado del desarrollo
24
, esquizofrenia u otro trastorno psictico. Tampoco
pudieran ser explicados por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del humor,
ansioso, disociativo o de la personalidad).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Como fuera revisado en el acpite precedente, en relacin a comorbilidad y
factores asociados, son muchos los cuadros clnicos de la infancia que pueden
superponerse o confundirse con el TDA-H. Como tambin se ha sealado, es
posible que muchos de ellos tengan un tronco etiolgico comn. Desde el punto de
vista clnico, es importante diferenciarlo del trastorno depresivo de la infancia, por
las implicaciones farmacolgicas y psicoteraputicas del caso. Estas diferencias se
pueden resumir en cuadro siguiente:

TDA-H DEPRESION

Hay hiperactividad Hay agitacin
Presenta distraibilidad Presenta mediocre concentracin
Muestra impulsividad Muestra nimo disfrico
Hay inestabilidad emocional Hay irritabilidad

EVALUACIN CLNICA Y PEDAGGICA

Signos neurolgicos blandos

- Deficiencias en la visin y audicin
- Dificultades en la orientacin espacial (derecha-izquierda, arriba-abajo)
- Simultagnosias
- Sincinesias
- Adiadococinesia
- Ausencia del reflejo optocintico (nistagmus provocado)

24
Adems del retardo mental reseado, los otros trastornos generalizados son el Autismo
Infantil precoz, el Sdrome de Asperger, el Sndrome de Rett y el trastorno desintegrativo de la
niez, cuyo significado epidemiolgico es mnimo, razn por la cual no se incluyen en este
acpite.


57


Signos de la exploracin pedaggica

- Dificultades sensoriales (auditivas o visuales)
- Dificultad en la comprensin de la lectura silenciosa
- Dificultad en el copiado, dictado o escritura espontnea
- Deficiencias grafomotoras en el test de Frostig
- Puntaje elevado en el cuestionario de Conners (para maestros)

Resultados de la evaluacin psicolgica

- Dispersin entre las escalas verbal y de ejecucin del WISC-III, con CI global
dentro de lo normal
- Signos de organicidad en el test de Bender
- Problemas de memorizacin en el test de Benton
- Problemas de lenguaje en las pruebas de Peabody e Illinois
- Deficiencias motoras en el test de Lincoln-Oseretsky

Evaluacin de los padres

Se utiliza el cuestionario de Conners traducido al espaol y adaptado para
Latinoamrica. Cuestionarios de Conners para padres y maestros

Plan teraputico:

El tratamiento comprende:

intervenciones psicopedaggicas, para corregir los problemas de aprendizaje y
la merma en habilidades sociales derivados del dficit de la atencin;
consejera familiar, para el manejo adecuado de esos problemas y las
reacciones que suscitan (en el hogar y el colegio);
psicoterapia de apoyo, para abordar los problemas de autoestima, desmo-
ralizacin y dificultades interpersonales; y
medicacin con diferentes tipos de psicofrmacos. Para una apreciacin
esquemtica de los tratamientos farmacolgicos alternativos, observar los
lineamientos teraputicos que a continuacin se exponen:

Grupo etreo Primera eleccin Alternativa Alternativa
Pre-escolar Metil-fenidato Dextroanfetamina Pemolina
Escolar Metil-fenidato Pemolina o Bupropin
Dextroanfetamina
Adolescente Metil- fenidato Desipramina Bupropin


58







59




Tomando en cuenta que los medicamentos de eleccin son los
psicoestimulantes, cuya accin se ejercera incrementando mediadores
noradrenrgicos y dopaminrgicos, no se entendera la efectividad de
bloqueadores DOPA (neurolpticos) en muchos de estos casos. La explicacin
reside en los diferentes puntos en los que intervienen (neurona presinptica o
postsinptica), lo que permite una combinacin sinrgica de ambos
medicamentos, sobre todo en los casos en que el TDA-H se asocia con trastornos
de conducta.

Cuando como trasfondo del TDA-H se asocia un trastorno afectivo, se
recomienda
el uso de un estabilizador del nimo como la carabamazapina o el valproato
. sdico.
Tambin se puede utilizar la Moclobemida.

Para un resumen de las alternativas teraputicas disponibles, es importante tener
presente el esquema de la figura 2.






















60




















61



Trastorno de las
funciones vitales
Jorge Castro Morales
Carlos Ochoa-Torres

































62















































63




Trastornos en la alimentacin
Jorge Castro Morales






DEFINICIN

Los trastornos en la alimentacin comprenden todas las manifestaciones de
ingesta cuantitativamente anormal (por exceso o por defecto) o cualitativamente
inadecuada (como en la pica, que supone la ingesta de sustancias no nutritivas) de
alimentos, o perturbaciones en el proceso de su digestin (como en la rumiacin,
en que hay regurgitacin y masticacin repetida de los alimentos).

PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGA

Estos trastornos aparecen mayormente en nios pequeos (2 a 3 aos). De todas
las admisiones a hospitales peditricos, del i al 5% se deben a prdidas ponderales
significativas. De ellas, ms o menos la mitad se originan en trastornos en la
alimentacin sin un factor mdico (somtico) predisponente.

DESCRIPCIN CLNICA

Los nios con trastornos en la alimentacin se tornan especialmente irritables y
difciles de consolar mientras son alimentados. Se muestran apticos y retrados y
pueden tambin exhibir retrasos en el desarrollo. En algunos casos, el estilo de
relacin padre-hijo (especialmente el de la madre con el nio) puede contribuir a
acentuar el problema, por ejemplo, cuando se le insta a comer en forma
inadecuada o cuando se reacciona al rechazo del nio haca las comidas como si
fuera un acto de agresin u oposicin. La ingesta calrica insuficiente puede
exacerbar los sntomas colaterales (p. ej., la irritabilidad o el crecimiento
rezagado) e incrementa las dificultades en la alimentacin. Los factores
atribuibles al nio se asocian a dificultades neurorregulatorias como pertur-
baciones en los ciclos de vigilia-sueo, regurgitacin frecuente o perodos
impredecibles de alerta. Otros factores importantes tienen que ver con
psicopatologa parental o con el abuso ylo negligencia infantiles.




64


PSICOPATOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA (ANOREXIA Y BULIMIA NERVOSA)

Si bien se han descrito formas de anorexia infantiles, es cierto que el cuadro
clnico de los trastornos alimentarios ms connotados emerge en la adolescencia.
Ello no obstante, sus races psicopatolgicas nos remiten a trastornos en las
relaciones objetales y en el desarrollo del self, que pueden resumirse as:

- Defecto en la formacin temprana del self.
- dificultades en la individuacin-separacin tempranas.

Desde el punto de vista cognitivo, los trastornos mayormente relacionados con
los trastornos en la conducta alimentaria son:

- sobregeneralizacin;
- supersticin; y
- dicotoma del pensamiento.

Bruch ha configurado una triada de factores que inciden en la aparicin de los
trastornos alimentarios:

- sentimientos de inefectividad;
- trastornos en la percepcin de la imagen corporal;
- trastornos en la interpretacin de estmulos externos e internos (incluido el
apetito).

Los rasgos de personalidad que se asocian a estos trastornos y que se pueden
identificar dentro de los patrones descritos en el DSM IV, se agrupan en dos
clusters (racimos psicopatolgicos):

Cluster B :

- Personalidad Antisocial
- Personalidad Borderline (marginal)
- Personalidad Histrinica
- Personalidad Narcisista

Cluster C :

- Personalidad Evitativa
- Personalidad Dependiente
- Personalidad Obsesivo-compulsiva.



65





FACTORES SOCIALES Y FAMILIARES

Para los propsitos de este libro, es importante recalcar que los trastornos en la
conducta alimentaria se asocian a factores sociales especficos, los que estn
vigentes en la realidad que da a da enfrentan los nios y adolescentes de
sectores populares. Estos factores son:

- Inseguridad social, derivada de condiciones de distribucin injusta del
ingreso, con grandes diferencias entre los diversos estamentos de la
sociedad.
- Situaciones de anomia, en que las normas de convivencia social no son
reconocidas como vlidas y los valores se tornan equvocos.
- Estructura social jerarquizada, en que los sectores menos protegidos acusan
marcada dependencia, carencia de autonoma y sumisin excesiva.

Una investigacin retrospectiva realizada con pacientes de anorexia nervosa que
residen en el cono norte de Lima
1
, puso en evidencia algunos factores predis-
ponentes en la historia familiar de estas personas:

- Conflictiva conyugal entre los padres.
- Abuso sexual intrafamiliar de duracin prolongada.
- Algunos casos de relaciones incestuosas con los hermanos de las pacientes.
Sobreproteccin parental.
- Exigencias abrumadoras en cuanto a logros acadmicos.

Tratamiento

- tratamiento psicofarmacolgico con inhibidores selectivos de la recaptacin
de la serotonina;
- psicoterapia individual de tipo cognitivo-conductual (ver el acpite sobre
esta modalidad teraputica, a cargo de P. C. Kendall);
- psicoterapia familiar estructural (ver acpite sobre esta modalidad
teraputica de O. Hervis y J. Szapocznick).





1
CASTRO, J., Anorexia Nervosa en la pobreza, Anales de Salud Mental VII: 61-74,
1991


66


Trastornos del sueo
Jorge Castro Morales





DEFINICIN

Los trastornos del sueo son alteraciones que se presentan en todas las edades,
pero que en los nios y adolescentes pueden revestir caractersticas especiales, en
tanto impliquen una seria perturbacin en sus procesos de maduracin o
desarrollo o se asocien a trastornos mentales significativos. De otro lado, pueden
representar una seria distorsin en el establecimiento del ritmo circadiano, esto
es, los momentos en que la persona duerme o est despierta durante el da, base
fundamental del equilibrio psquico.

Se describen dos tipos de trastornos del sueo: las disomnias y las parasomnias.

Las dsomnas son trastornos primarios en la iniciacin o el mantenimiento del
sueo o que se manifiestan mediante somnolencia excesiva. Se caracterizan por
una perturbacin en la cantidad, calidad o momento en que se presenta el sueo.
Dentro de ellas se incluyen el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la
narcolepsia, el trastorno del sueo relacionado con la respiracin (apnea smnica)
y el trastorno del sueo por alteracin del ritmo circadiano.

Las parasomnas son trastornos caracterizados por situaciones anormales de
orden conductual o fisiolgico que se asocian con el sueo, las fases del mismo o
las transiciones de la vigilia al sueo. A1 contrario que en las disomnias, las
parasomnias no involucran anormalidades en los mecanismos que generan los
estados de sueo/ vigilia, ni el momento de quedarse dormido o despertarse. En
lugar de ello, las parasomnias representan la activacin en momentos inadecuados
de sistemas fisiolgicos relacionados con el ritmo sueo/ vigilia. Estos trastornos
comprometen la activacin del sistema nervioso autnomo, en particular, as
como del sistema motor y los procesos cognitivos durante el sueo o durante las
transiciones del sueo a la vigilia. Durante el sueo ocurren diferentes tipos de
parasomnias y las diferentes parasomnias aparecen durante fases especficas del
sueo. Las personas que sufren parasomnias se quejan de conductas peculiares
durante el sueo, en lugar de sealar insomnio o somnolencia durante el da.
Dentro de las parasomnias se incluyen las pesadillas, el terror nocturno, el pavor
nocturno, el bruxismo, la somniloquia y el sonambulismo.



67




Un trastorno que engloba todas las funciones vitales que se toman en cuenta en
este acpite es el Sndrome de Kleine-Levin, que afecta a adolescentes varones en
la convalescencia de una enfermedad viral y en el que se observa somnolencia
diurna con interrupciones en que el paciente micciona abundantemente y come
con voracidad. Tambin pueden agregarse alteraciones en la conducta sexual y
otras perturbaciones de tipo agresivo. Generalmente, el episodio remite
espontneamente en dos semanas, pero tiende a la cronicidad a travs de recadas
arbitrariamente espaciadas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

El DSM IV establece los criterios que a continuacin se exponen para cada uno de
los trastornos del sueo:
Insomnio primario.

A. La queja principal es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o un
sueo reparativo, por lo menos durante un mes.
B. El trastorno, o la fatiga diurna asociada, causa malestar clnicamente signi-
ficativo o limitaciones en el funcionamiento social, ocupacional u otro en el
sujeto.
C. No se presenta exclusivamente con otro trastorno del sueo, trastorno mental
(depresin, ansiedad o delirio) o es consecuencia de los efectos de una
sustancia psicotropa (droga o medicina), ni se debe a enfermedad mdica.

Hipersomnia.

A. La queja principal consiste en episodios de sueo prolongado o momentos de
sueo durante el da que ocurren casi diariamente, por lo menos durante un
mes (o menos, si son recurrentes).
B. La somnolencia excesiva causa malestar clnicamente significativo 0
limitaciones en las reas sociales, ocupacionales u otras del funcionamiento
del sujeto.
C. Los mismos criterios que en el caso anterior.

Narcolepsia.

A. Ataques irresistibles de sueo reparador que ocurren diariamente por ms de
tres meses.





68


B. La presencia de uno de los sntomas siguientes:
(1) Cataplejia, esto es, episodios breves de prdida sbita bilateral del tono
muscular, frecuentemente asociada a una emocin intensa.
(2) Intrusin recurrente de elementos de sueo REM (rapid eye movements o
movimientos culo-palpebrales rpidos) en la transicin del sueo al
despertar, que se manifiesta por alucinaciones hipnopmpicas o
hipnaggicas
2
, o parlisis de los msculos voluntarios durante el sueo, al
inicio o final de los episodios de sueo.
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a otra afeccin mdica.

Trastorno del sueo relacionado con la respiracin (Apnea Smnica)

A. Perturbacin del sueo que lleva a excesiva somnolencia o insomnio
3
, que
se considera debidos a algn trastorno en el respiracin durante el sueo (p.
ej., sndrome de apnea obstructiva o central
4
; o sndrome de hipoventilacin
central alveolar).
B. El trastorno no se debe a otro trastorno mental, los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia psicotropa (droga o medicina) o a otra afeccin
mdica.

Trastorno del sueo del ritmo circadiano

A. Un patrn persistente o recurrente de perturbacin del sueo que conduce a
excesiva somnolencia o insomnio debidos a un desajuste entre el esquema de
vigilia-sueo requerido por el ambiente en que se desenvuelve la persona y
su propio ritmo circadiano.
B. El trastorno del sueo causa malestar clnicamente significativo o limita-
ciones en el plano social, ocupacional u otras reas importantes del
funcionamiento psquico.
C. Este trastorno no ocurre exclusivamente en el curso de otro trastorno del
sueo u otro trastorno mental
D. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a una afeccin mdica general.

El DSM-IV seala que es necesario especificar los tipos de este trastorno:


2
Alucinacin= percepcin sin objeto. Hipnopmpica= estado de transicin hacia la
vigilia. Hipnaggica= estado de transicin al sueo.
3
La apnea es la falta de ventilacin respiratoria. Eventualmente puede conducir a
desenlaces fatales en nios pequeos.
4
La apnea es central cuando se origina en el centro respiratorio del Sistema Nervioso
Central.

69


- Tipo de fase del sueo postergada, en que tanto la conciliacin como el
despertar del sueo son tardos, con incapacidad para quedarse dormido 0
despertar como fuera deseable, ms temprano.
- Tipo jet-lag, en que tanto la somnolencia como la vigilia se han alterado por
haber atravesado ms de una zona del tiempo (p. ej., de Amrica a Europa).
- Tipo de turno de trabajo, con insomnio durante el perodo de sueo 0
somnolencia excesiva durante la vigilia, por hacer turnos nocturnos o
cambios frecuentes de turno.

Pesadillas

A. Despertares repetidos durante el sueo nocturno o la siesta, con una clara
sensacin de sueos exageradamente atemorizantes, de contenidos
relacionados con amenazas a la supervivencia, la seguridad o la
autoestima. El despertar ocurre generalmente en la segunda mitad del
perodo de sueo.
B. La persona rpidamente recupera el estado de alerta y orientacin propios
de la vigilia al despertar de los sueos amenazantes ( a diferencia de los
estados de desorientacin y confusin que se pueden apreciar en el pavor
nocturno y algunas formas de epilepsia.
C. La experiencia de ensoacin, o el trastorno resultante del brusco
despertar, causa malestar clnicamente significativo o limitaciones
sociales, ocupacionales y de otras reas importantes de funcionamiento.
D. Las pesadillas no ocurren en el curso de otro trastorno mental, de manera
exclusiva (p. ej., en el delirio o en el trastorno de estrs postraumtico). No
se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia psicotropa
(droga o medicina) o a una afeccin mdica general.

Pavor Nocturno

Este trastorno debe diferenciarse del temor o terror nocturno, pues este ltimo
no presenta los rasgos semiolgicos caractersticos del pavor, siendo de menor
intensidad y con evocacin matutina. Puede ser precedido o no de episodios de
bruxismo (rechinar de los dientes durante la noche, por contractura de los
msculos maseteros). El bruxismo, a su vez, debe diferenciarse del rechinar de
dientes que desencadenan las parasitosis de la infancia.

Los criterios diagnsticos del DSM IV para las pesadillas son:

A. Episodios recurrentes de despertares abruptos, que habitualmente aparecen
durante el primer tercio de un episodio de sueo prolongado y comienzan
con un grito de pnico.



70


B. Temor intenso y signos de estimulacin autonmica, tales como
taquicardia, respiracin acelerada y sudoracin intensa, durante cada
episodio.
C. Ausencia relativa de respuesta ante los esfuerzos de los dems para recon-
fortar a la persona durante el episodio.
D. No se detallan sueos y existe amnesia subsiguiente del episodio.
E. Los episodios de pavor nocturno causan malestar clnicamente
significativo o limitaciones de orden social, ocupacional o en otras reas
importantes de funcionamiento.
F El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o de una afeccin mdica.

Sonambulismo

Dentro de las parasomnias que involucran la psicomotricidad se incluyen las
que afectan la articulacin del habla (somniloquia) y las que desencadenan
manifestaciones en la locomocin (sonambulismo) como expresin de
automatismos nocturnos del SNC.

Los criterios diagnsticos del DSM IV para el sonambulismo son:

A. Episodios repetidos de levantarse de la cama y caminar alrededor, que
ocurren habitualmente en el primer tercio de un episodio de sueo
prolongado.
B. La persona muestra una facies "en blanco", con la mirada dirigida al vaco,
sin poder responder, casi por completo, a los esfuerzos de quienes tratan de
comunicarse con ella mientras est sonmbula. Puede ser despertada con
gran dificultad.
C. La persona tiene amnesia del episodio al despertar (sea del episodio de
sonambulismo o a la maana siguiente).
D. Luego de despertar del episodio de sonambulismo, en los minutos que
siguen no se aprecia perturbacin de la actividad mental o de la conducta
(aun cuando puede haber un breve perodo de confusin o desorientacin
inicial).
E. El sonambulismo causa malestar clnicamente significativo o limitaciones
sociales, laborales o en otras reas importantes de funcionamiento.
F. El trastorno no obedece a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a una afeccin mdica general.

Tratamiento

El tratamiento de los trastornos del sueo debe ser confiado a los especialistas
en este tema (psiquiatras o neurlogos). En principio, el uso de somnferos y
ansiolticos en nios debera estar restringido a casos extremos, en que puede

71



utilizarse un benzodiacepnico de alta potencia como es el clonazepn.
Igualmente, el uso de psicoestimulantes en casos de hipersomnia debe ser
monitoreado por un especialista.

Los remedios caseros (agua de manzana, infusiones de valeriana, manzanilla,
menta y otros) tienen efecto paliativo. Se ha sustentado el uso de leche caliente y
pltano, para yugular los trastornos del sueo, en su alto contenido de triptofano,
un mediador de la neurorregulacin.

Las tcnicas de relajacin y condicionamiento operante son tiles a este
propsito. De otro lado, los aspectos psicodinmicos del trastorno del sueo
infantil en relacin a las figuras parentales (o quienes las sustituyan), deben ser
motivo de indagacin y correccin, cuando se perciba que una interaccin
negativa a ese nivel pueda desencadenar los episodios de trastornos del sueo.






























72




Trastorno en el control de los Impulsos
(conservacin)
Jorge Castro Morales




DEFINICIN

Los trastornos en el control de los impulsos son las conductas que resultan del
fracaso del sujeto para resistir un impulso, una pulsin o una tentacin para
realizar algo que puede ser daino para s o para los dems.

La persona puede sentir un incremento sostenido de la tensin o estimulacin
antes de realizado el acto, para luego sentir placer, gratificacin o alivio una vez
consumado. A continuacin del mismo, pueden o no aparecer sentimientos de
culpa, auto-reproche o pesar.

En este acpite abordaremos el trastorno intermitente explosivo, la cleptomana,
la piromana y la tricotilomana, en tanto manifestaciones patolgicas frecuentes
en nios y adolescentes. La ludopata o juego patolgico es ms propia de los
adultos.

ETIOPATOGENIA

Estos trastornos adscriben a los mismos factores causales (biolgicos, psicol-
gicos y sociales) de los trastornos de conducta y otras patologas que tienen un
tronco comn en lo que se ha venido a denominar trastornos disruptivos. Adems
de la merma en su autoestima y la atribucin de roles socialmente negativos que
preside su conducta, estos nios y adolescentes fracasan en el intento por
controlar sus impulsos por una deficiencia en los mediadores serotoninrgicos,
responsables de controlar la agresividad, y en los noradrenrgicos, vinculados a
los circuitos responsables del placer. Cuando se produce una disregulacin
noradrenrgica (p. ej., como consecuencia del fracaso de la Dopamina B Hidro-
xilasa para descomponer la DOPA y producir noradrenalina), los sujetos tienen la
tendencia a buscar sensaciones intensas (se tornan sensation seekers). Adems, se
postula que existe una dicotoma en la actividad de los neurotransmisores por la
que, en caso de aumentar la disposicin neurorregulatoria de la serotonina,
prevalecera el sistema inhibitorio conductual; mientras que de incrementarse la



73




actividad dopaminrgica (DOPA), en detrimento del balance de serotonina y
noradrenalina, lo que emergeran seran conductas teidas de agresividad. Estos
aportes recientes de la investigacin neurofisiolgica parecen confirmar la clsica
diferenciacin entre personalidades intravertidas (con predominio del sistema
parasimptico) y extravertidas (con predominio simptico).

CRITERIOS DIAGNSTICOS:

De acuerdo al DSM IV, los criterios para establecer el diagnstico de las
entidades clnicas a describir son los siguientes:
Trastorno Explosivo intermitente

A. Fracaso reiterado en el control de los impulsos agresivos, que se manifiesta
mediante episodios explosivos aparentemente leves, pero que resultan en actos
amenazantes o destructivos de la propiedad ajena.
B. El grado de agresividad que se expresa durante estos episodios est fuera de
toda proporcin, respecto a cualquier estresor psicosocial que lo pudiera
explicar.
C. No existe otra explicacin clnica para estos episodios agresivos, tales como el
trastorno de personalidad antisocial, el trastorno de personalidad "borderline"
(marginal), un episodio psictico, un episodio manaco, trastor nos de
conducta o un trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad. Tampoco
se le puede atribuir a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a una afeccin mdica general (p. ej., un
traumatismo encfalo-craneano o TEC).

Cleptomana

A. Fracaso recurrente para resistir el impulso de sustraer objetos que no son
necesarios para su uso personal o que tengan valor monetario.
B. Sentimiento de tensin que se incrementa inmediatamente antes de cometer el
robo.
C. Sensacin placentera, de gratificacin o alivio, luego de cometido el robo.
D. El robo no se comete para manifestar clera o venganza y no responde a una
delusin
5
o a una alucinacin (v. supra).




5
Delusin, trastorno del pensamiento por el cual se sostienen ideas irracionales, con la
conviccin que son reales. Estas ideas son irrebatibles por la lgica. N. del editor.


74




E. El robo no puede ser atribuido a un trastorno de conducta, un episodio ma-
naco o al trastorno de personalidad antisocial.

Piromana

A. Prender fuego a un objeto en forma deliberada y con un propsito definido en
ms de una ocasin.
B. Sensacin de tensin o estimulacin emocional antes de cometer el acto.
C. El fuego y todo lo que se relacione con el mismo suscita fascinacin, inters .
o curiosidad (p. ej., la parafernalia
6
, los usos de fuego, sus consecuencias). D.
Prender fuego brinda placer, gratificacin o alivio. Lo mismo sucede al
observar un incendio o al participar en la remocin de escombros, luego del
desastre.
E. Prender fuego no es una actividad que permita obtener ganancias econmicas
ni es una expresin de alguna ideologa sociopoltica. Tampoco se hace para
ocultar una actividad criminal, para expresar clera o venganza, para mejorar
las condiciones de vida del sujeto, en respuesta a una delusin o alucinacin
7

o como secuela de trastorno del juicio (p. ej., en la demencia, el retardo
mental o la intoxicacin por sustancia psicotropa).
F. El acto incendiario no puede atribuirse a trastorno de conducta, episodio
manaco o trastorno de personalidad antisocial
8
.

Tricotilomana

A. Halarse los pelos de manera reiterada, dando lugar a una notoria prdida del
cabello
9
.
B. Sensacin de tensin que se incrementa inmediatamente antes de jalarse el
cabello o cuando se intenta resistir el deseo de hacerlo.
C. Sensacin de placer, gratificacin o alivio luego de sacarse el cabello.
D. El trastorno no puede ser atribuido a otro trastorno mental y no se debe a una
afeccin mdica general (p. ej., de tipo dermatolgico).
E. El trastorno causa malestar clnicamente significativo o perturbacin en el
funcionamiento social u ocupacional, as como en otras esferas del
comportamiento.


6
Fsforos, encendedores, mecheros, sustancias inflamables, etc. N. del editor.
7
De tipo comandatorio, esto es, que contengan una orden para realizar ese acto. N. del editor.
8
Autores como KELSO y STEWART consideran que la piromana, la crueldad con los animales
y la enuresis en la niez, son predictivas de personalidad antisocial en la adultez. N. del editor.
9
Zonas del cuero cabelludo de forma circular o peladas. N. del editor.


75






Tratamiento:

Tcnicas de modificacin de conducta (condicionamiento operante) o de tipo
cognitivo-conductual.

Psicofrmacos para controlar la comorbilidad (ansiedad, depresin, etc.)



































76





Trastorno en la identidad de gnero
Jorge Castro Morales




DEFINICIN

Son trastornos caracterizados por una identificacin de gnero opuesta a la
identidad sexual biolgica, fuertemente enraizada
10
y de carcter persistente, que
se acompaa de un malestar, igualmente persistente, acerca del sexo que le ha
sido asignado al sujeto en cuanto a su apariencia corporal.

Este trastorno debe diferenciarse del trasvestismo, tambin frecuente en edades
tempranas de la vida, y de otras manifestaciones de perversin sexual como la
homosexualidad y bisexualidad.

De otro lado, es tambin pertinente hacer un deslinde con las conductas
resultantes del abuso sexual o la convivencia en la calle, que pueden dar lugar a
una distorsin en los lmites del comportamiento sexual que involucra promis-
cuidad, actividades isosexuales indiscriminadas o apareamientos patolgicos
11
.

DIAGNSTICO

El DSM IV establece los criterios siguientes:

A. Identificacin de gnero opuesta a la identidad sexual de manera fuerte y
persistente (no meramente un deseo por poseer cualquiera de las supuestas
ventajas de pertenecer al sexo opuesto).

En los nios el trastorno debe manifestarse por cuatro (o ms) de los rasgos
siguientes:


10
Ver las naciones sobre sexo cerebral de A. Fernndez y el acpite relativo a la
sexualidad en la niez y adolescencia de SEXOR. N. del editor..
11
Ejemplos de estas ltimas conductas son las "parejas de un mismo sexo que se suelen
formar en las instituciones de reclusin o la habituacin al trfico sexual que se presenta
tanto en la calle como en instituciones de puertas abiertas. N. del autor.



77




(1) Deseo repetidamente manifestado de pertenecer al sexo opuesto, o
insistencia en que es del otro sexo.
(2) En los chicos, preferencia por usar vestidos o arreglarse como las mujeres;
en las chicas, insistencia en usar nicamente vestimenta del estereotipo
masculino. .
(3) Preferencia por desempear roles del estereotipo contrario en juegos de
dramatizacin, de forma extremada y persistente. Fantasas prevalentes en
torno a la pertenencia al sexo opuesto.
(4) Deseo intenso de participar en juegos y pasatiempos tradicionalmente
adscritos al estereotipo del otro sexo.
(5) Notoria preferencia por compaeros de juego del otro sexo.

En los adolescentes y adultos este trastorno se manifiesta mediante la expresin
e deseos de ser del otro sexo, hacerse pasar como persona del otro sexo o deseo e
vivir o ser tratado como tal, adems de la conviccin que l o ella tiene los
sentimientos y reacciones tpicas del otro sexo.

B. Malestar persistente con su sexo o sentimientos de inadecuacin frente a los
roles de gnero que se atribuyen a ese sexo.

En los nios, el trastorno se hace patente mediante cualquiera de las
manifestaciones siguientes: en los chicos, a travs de la conviccin de que su
pene o testculos son desagradables o van a desaparecer; cuando afirman que
sera mejor no tener pene; muestran aversin hacia los juegos rudos; o rechazo
por juguetes, juegos y actividades adscritas al estereotipo masculino. En las
chicas, cuando rechazan orinar sentadas, afirman que tienen o les va a crecer
un pene, aseveran que no desean que les crezcan los senos o tener la
menstruacin o muestran definida aversin hacia las ropas que se consideran
normativamente femeninas.

En los adolescentes y adultos el trastorno se manifiesta por sntomas como
preocupacin por librarse de las caractersticas sexuales secundarias (p. ej.,
solicitar tratamiento hormonal, intervenciones quirrgicas u otros
procedimientos destinados a alterar la apariencia fsica del propio sexo y
simular la del opuesto). Tambin por la creencia de que l o ella naci con el
sexo errneo.

C. El trastorno no es intercurrente con patologa fsica intersexual
12
.
D. El trastorno causa malestar clnicamente significativo o perturbacin en el


12
Como el hermafroditismo, p. ej. N. del editor.

78





funcionamiento social u ocupacional y en otras esferas importantes del
comportamiento.

El DSM IV recomienda especificar que en las personas sexualmente maduras
13

se seale si son atradas por varones, mujeres, ambos o ninguno.

TRATAMIENTO

Tanto si se acepta que la conducta sexual de las personas est definida biolgi-
camente o es el resultado de la libre eleccin de su orientacin, el objetivo del
tratamiento no sera revertir la conducta presente, sino adaptar al sujeto al rol que
ms le plazca, dentro de un entorno permisivo.

Esto no es cierto para el caso de quienes han sido forzados a adoptar una deter-
minada conducta sexual, como fuera sealado en torno a quienes son abusados
sexualmente o los nios de la calle. En estos casos, las tcnicas de condicio-
namiento operante son las ms eficaces para permitir su readaptacin al rol sexual
biolgicamente determinado.

En los ambientes institucionalizados, las tcnicas grupales de ventilacin de
problemas son eficaces en la deteccin de problemas y planeamiento teraputico.
El aislamiento de los nios de los abusadores reales o potenciales es, en todos
estos casos, mandatorio.












13
Es importante resaltar que la Asociacin Psiquitrica Americana decidi por votacin
de sus miembros que la homosexualidad no es un comportamiento patolgico, por lo que
la atraccin hacia hombres, mujeres o ambos, cae en el campo de la llamada opcin
sexual", N. del editor.





79










































80


Trastornos en la eliminacin
Enuresis
Jorge Castro Morales




DEFINICIN

El DSM IV define la enuresis como la emisin repetida de orina, durante el da o la
noche, en la cama o en las ropas. Esta miccin puede ser involuntaria o intencional.
Aade otras condiciones diagnsticas, tales como que esta conducta se debe
manifestar, por lo menos, dos veces por semana durante tres meses consecutivos,
dando lugar a malestar clnicamente significativo, perturbacin en el funcionamiento
social, acadmico u ocupacional (o en otras esferas de la conducta); que debe ser
considerada como una entidad nosogrfica a partir de los cinco aos de edad
14
y que
deben descartarse diagnsticos diferenciales como uso de un diurtico, espina bfida
15
, diabetes o trastorno convulsivo.

PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGA

A los cinco aos de edad, la prevalencia es de 7% para varones y 3% para las nias.
A los 10 aos es de 3% para los chicos y 2% para las chicas. A los 18 aos es de 1 %
para el sexo masculino y menos que ese porcentaje para las mujeres. E175% de los
nios con enuresis, aproximadamente, tienen un pariente de primer grado de relacin
que tambin tiene este trastorno. La concordancia del mismo es mayor en los
gemelos univitelinos que en los bivitelinos.

DESCRIPCIN CLNICA

Tomando en cuenta el momento en que se presenta la enuresis, sta puede ser:


14
Lo que va en contra de todas las convenciones sociales respecto de la edad hasta la cual se
puede permitir que el nio no controle el esfinter vesical. En nuestro medio esa edad ronda los
dos aos. N. del editor.
15
Malformacin congnita de la Columna Vertebral que impide adecuado control esfintereano
vesical.. N. del editor.





81



. nicamente nocturna.- Este el tipo ms comn y se define como la emisin de orina
durante el sueno. Tpicamente, la miccin ocurre durante el primer tercio del sueo.
Ocasionalmente, el vaciamiento de la vejiga tiene lugar durante la fase de sueo
REM y el nio puede evocar al da siguiente el sueo en el cual sucedi el acto de
orinar. .
. nicamente diurna.- Este tipo es definido como la emisin de horina durante las
horas de vigilia. La enuresis diurna es ms frecuente en las mujeres que en los
hombres y es rara despus de los 9 aos de edad. El episodio enurtico ocurre
frecuentemente en las primeras horas de la tarde, en das de colegio. La enuresis
diurna a veces se debe al rechazo a usar los servicios higinicos motivado por
ansiedad social, o a una preocupacin relacionada con actividades escolares o
determinados juegos.
. Nocturna y diurna.- Es la combinacin de los dos tipos anteriores.

En la historia natural de la enfermedad se puede observar un curso distinto de
acuerdo a los patrones siguientes:

. El trastorno es primario cuando nunca se lleg a establecer el control esfintereano.
Por definicin, la enuresis primaria comienza a los 5 aos de edad.
. Se llama enuresis secundaria a la que aparece despus de un perodo de continencia
urinaria. El perodo en el que con mayor frecuencia aparece este trastorno va de los
5 a los 8 aos, pero puede presentarse en cualquier momento.

Despus de los cinco aos, la tasa de remisin espontnea oscila entre 5 a 10%
anual. La mayor parte de los nios logra la continencia urinaria en la adolescencia.
Sin embargo, en el 1% de los casos el trastorno persiste en la adultez.

ETIOPATOGENIA

Se han sugerido mecanismos psicodinmicos que explicaran la enuresis en
trminos de una manifestacin por la que el nio deprivado de afecto reclama la
provisin del mismo mediante un hbito que hace imposible la separacin-
individuacin (en la enuresis primaria), o un comportamiento regresivo (en la
enuresis secundaria).

Desde el punto de vista conductual, la enuresis representa una respuesta inadecuada
ante estmulos distorsionados. P. ej., una retaliacin frente a la carencia de cuidados
maternos.

Otras patologas concomitantes tendran en la enuresis una manifestacin
secundaria a un trastorno del sueo o una disregulacin de los mecanismos de control
esfintereano a nivel del SNC.


82



EVALUACIN

Se debe hacer una anamnesis minuciosa para establecer el tipo de enuresis y su
curso. Es recomendable pedir a los padres que establezcan una lnea base antes de
iniciar el tratamiento, anotando los momentos, frecuencia y cantidad de miccin.

La evaluacin psicolgica ser necesaria en caso se sospeche comorbilidad con
otro trastorno mental, especialmente con la depresin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Antes de establecer el diagnstico definitivo, es necesario recordar que la enuresis
es una enfermedad que puede tener considerables consecuencias en las relaciones
sociales del nio, ya que tiene efecto directo en la merma de su autoestima, en el
ostracismo al que lo condenan sus pares y en el rechazo y la clera que suscita en las
personas que deberan cuidarlo (especialmente las madres). Los castigos
consecuentes pueden ser otro peldao en la escalada de violencia que desencadena
este -aparentemente- sencillo problema. La enuresis, pues, se halla inmersa en una
madeja de problemas que a veces es difcil desenredar.

Adems de su vinculacin con la depresin y la ansiedad, la enuresis puede
coexistir con diversos trastornos del desarrollo en una proporcin mayor que entre
los nios que no la padecen. Es frecuente que se asocie a la encopresis, el
sonambulismo y el pavor nocturno. Para explicar esta comorbilidad se han sugerido
hiptesis tales como un retraso en la adquisicin de los hbitos de higiene, estrs
psicosocial, disfuncin en la capacidad de almacenar orina y un bajo umbral para
desencadenar el vaciamiento de la vejiga.

El diagnstico diferencial debe hacerse con la posibilidad de vejiga neurognica
16
,
afecciones mdicas que ocasionan poliuria
17
(como la diabetes mellitus o la diabetes
inspida) e infecciones del tracto urinario. El diagnstico de enuresis es compatible
con las patologas somticas sealadas, si la incontinencia urinaria fuera previa o se
mantuviera despus de un tratamiento apropiado.

TRATAMIENTO

Se han ensayado diversos mtodos para controlar los hbitos de miccin, desde la
restriccin de lquidos a partir de la tarde, despertar al nio a medianoche para


16
Vaciamiento de la vejiga por estimulacin anormal proveniente de patologa (pinzamiento
vertebral) o disfuncin SNC.
17
Poliuria, emisin frecuente de orina.

83







hacerle orinar hasta llegar a tcnicas de condicionamiento operante sofisticadas como
la sbana con un dispositivo elctrico de alarma cuando empieza la miccin
nocturna. Los resultados de los mismos son inconsistentes.

La creencia tradicional en la efectividad del "ladrillo caliente" es una expresin
ms de la violencia subyacente al trato habitual del nio. Este mtodo es el causante
de graves quemaduras que son atendidas a diario en las salas de emergencia de los
hospitales y servicios peditricos y si algn efecto tiene en la remisin de la enuresis,
lo es por un mecanismo de terror brutal que asegura la sustitucin del sntoma por
otro trastorno an peor.

Un recurso sencillo y eficaz es el llenado por el nio de su propio almanaque de
enuresis, por el cual anota al lado de cada da si hubo o no miccin involuntaria y el
monto de la misma (si la hubo).

De los medicamentos utilizados, el ms eficaz es la imipramina, en la dosis de 1
mgr. por Kg de peso al da, en una sola toma nocturna.

El acetato de desmopresn va inhalacin por spray no esta disponible en nuestro
medio.




















84



Trastornos en la eliminacin
Encopresis
Carlos Ochoa Torres
18






DEFINICIN

Segn el DSM-IV (1994), la encopresis es la evacuacin repetida de materias
fecales en lugares inapropiados, ya sea en forma involuntaria o deliberada. Debe
presentarse al menos una vez al mes durante 3 meses y la edad mental y/o
cronologica del nio debe ser 4 aos, como mnimo. Si ha habido un periodo de
continencia fecal antes de la encopresis, ella sera de tipo secundaria. E1 diagnostico
debe ser descartado cuando se deba a los efectos fisiolgicos directos de un frmaco
o de una afeccin mdica general. Se sealan 2 tipos: La encopresis retencional,
donde hay una constipacin e incontinencia de rebasamiento, y la encopresis no-
retencional, sin constipacin ni incontinencia de rebasamiento. PREVALENCIA E

EPIDEMIOLOGA

En un estudio que incluy 8,863 nios, Bellman (1966) encontr una frecuencia de
1.5% en nios de 7-8 aos con una proporcion varon/mujer de

3:1. DESCRIPCIN CLNICA

Podemos considerar la encopresis primaria y secundaria, aadindose los subtipos
de encopresis retencional y no-retencional.

La encopresis retencional se caracteriza por perodos severos de retencin y una
defecacin dolorosa. En la encopresis no-retencional, los nios no pueden controlar
la defecacin, sea por factores fisiolgicos, psicolgicos o ambos.

Hersov (1985) propone 3 categorias:

1- Los nios que teniendo un control intestinal adecuado defecan voluntariamente
en lugares inadecuados;



18
Jefe del Servicio de Nios y Adolescentes, Hospital Saint Lo, Francia

85





2- Los que no se dan cuenta que estan ensucindose, o los que son conscientes pero
no pueden controlarse;
3- Las situaciones en que se ensucian debido a un exceso de liquidos, o las que
pueden ser causadas por diarrea, ansiedad, etc.

ETIOLOGA Y PATOGNESIS

Algunos estudios fisiolgicos (Loening & Baucke, 1987) muestran que en la
encopresis retencional hay una incapacidad de defecacin del globo rectal, adems de
encontrarse contracciones anormales del esfinter anal externo. De los que no podan
defecar el globo rectal, el 14% responda al tratamiento luego de un ao; mientras
que los nios que s controlaban la defecacin rectal, e164% estaban mejor al cabo
de un ao. De igual modo, de aquellos que no podan relajar el esfinter anal, slo el
13% presentaba mejora al cabo de un ao ; mientras que de los que relajaban el
esfinter, el 70% mostraba mejora en el control, un ao despus.

Desde el punto de vista psicodinmico, se postula que obedece a un estado
neurtico crnico. Estos nios pueden presentar antecedentes de retraso neurolgico
evolutivo, de haber padecido un entrenamiento para el control intestinal temprano o
severo, adems de un padre distante y una madre neurtica.

EVALUACIN

La investigacin comienza desde la anamnesis, precisando la frecuencia, su
naturaleza y las circunstancias de aparicin. Estas informaciones se recogen de las
versiones del nio y de sus padres

La evaluacin psicolgica ser necesaria cuando se requiera precisar el cuadro
clinico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En primer lugar, debemos establecer si es un sintoma de un problema general o si
la encopresis es el problema central. Por ejemplo, tanto la enuresis como la
encopresis pueden aparecer cuando hay un estrs en nios normales y desaparecen al
volver todo a la normalidad, cuando el agente estresante desaparece. Por otro lado,
en nios que presentan deficiencia mental o un retraso del desarrollo, es frecuente
que asparezca encopresis. Los nios hiperactivos e impulsivos pueden tener
encopresis episdica.



86




El sntoma encopresis debe situarse en el contexto psicolgico y del entorno del
nio.

Deben excluirse para este diagnstico causas mdicas como la enfermedad de
Hirschprung, la estenosis del recto o del ano, las enfermedades del msculo liso y las
anomalas endocrinas.

TRATAMIENTO

El enfoque es educativo, psicolgico y conductual. Es necesario educar a los nios
y los padres sobre el control de la funcion intestinal y acerca de la tensin familiar
que ocasiona este sntoma.

En algunos casos se han utilizado los laxantes orales y los enemas rectales,
asociados en general a una terapia conductual.

Se propone tambin a los nios un entrenamiento por feed-back (reforzamiento por
realimentacin), cuando ellos presentan una dinmica de defecacin anormal. La
psicoterapia psicodinmica se indica en las encopresis rebeldes a los tratamientos
citados anteriormente.























87















































88


Trastornos conductuales y de destrezas
Juan Carlos Lengua Snchez
1








Lo nico que necesitamos para ser buenos filsofos es la capacidad
de asombro
El mundo de Sofa p.18
Jostein Gaarder.

1. INTRODUCCIN

La conducta humana ha sido desde siempre objeto de mltiples estudios y
reflexiones, que buscan llegar a la comprensin de toda su magnitud y de los
factores que la determinan. En ese sentido, es nuestra opinin, el clnico debe
presentar frente a la conducta humana la misma actitud del filsofo con respecto al
hombre y el universo: La capacidad de asombro, la cual la poseen todos los nios
pequeos. La conducta humana es un gran enigma, ante la cual, no se debe caer en
la indiferencia propia de la rutina y de la habituacin, ni en la simpleza engaadora
de la mera descripcin.

Para los nios, el mundo -y todo lo que hay en l- es algo nuevo, algo que
provoca su asombro; un universo que siendo algo desmesurado incluso enigmtico
y misterioso. La conducta como parte del mundo, es vida. An en los casos de
mayor perturbacin y desorganizacin notamos su presencia en el sufrimiento y el
dolor. Pues bien ante todo esto, el clnico debe explorar minuciosamente con el
mismo entusiasmo con que un nio lo hace con un cubo, debe formular un sin
nmero de hiptesis, en la misma medida en que el nio inunda al adulto con
preguntas sobre el por qu de las cosas; pero sobre todo no debe ser indiferente
ni indolente ante el sufrimiento que la conducta del nio puede expresar.



1
Mdico Psiquiatra egresado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
- Psiquiatra asistente del Dpto. de Salud Mental del Nio y del Adolescente del Hospital
Hermilio Valdizn Lima.
- Licencia de Especializacin en Psiquiatra Infantil Universidad Catlica de Lovaina, Blgica.
- Certificado de Especializacin en Psicoterapia Universidad Catlica de Lovaina.
- Formacin en Terapia Familiar Sstmica. UCL - Blgica.


89




Si nosotros nos dejamos llevar por esta actitud e intentamos develar el misterio
que encierra una conducta perturbada en el nio, lo primero que percibimos es el
sufrimiento que hay en ella, que puede expresarse en cualquiera de los sntomas y
signos que en psicopatologa conocemos (por ejemplo ansiedad, depresiones, etc)
con las caractersticas propias de la infancia; sin embargo, otras veces la conducta
misma es el nico medio de expresin predominante que ' encontramos, cuando
ello ocurre no debemos perdernos en una visin meramente descriptiva, si en
realidad deseamos intervenir basados en su real comprensin.

2. DEFINICIN

Bajo el trmino de Trastornos de la conducta se encuentran reagrupados en
conjunto de conductas, variadas en su expresin clnica pero con ciertos puntos en
comn:

- Ser conductas que se inscriben frecuentemente en interaccin con los procesos de
socializacin, de los cuales en ciertos casos podran transgredir sus reglas.
- De manifestarse en estrecha correlacin con el proceso de maduracin
psicolgica del nio.
- De ser conductas ubicadas en oposicin a otras formas psicopatolgicas ms
estructuradas.

La significacin de estas conductas es una realidad variable. En algunos casos se
tratar de signos en relacin a la evolucin del proceso de maduracin del nio; o a
una situacin particular de su existencia, que resueltas no tendran ninguna
dimensin patolgica posterior. En otros, estas conductas, perturbadoras por su
intensidad, su persistencia y su carcter invasor, al punto de limitar
significativamente esferas como la socializacin, el aprendizaje, etc.; nos hablarn
de un proceso psicopatolgico que podra manifestarse en toda su amplitud ms
tardamente en formas diversas: psicopticas, las ms frecuentes, pero tambin
neurticas o psicticas. Todo ello, si no media una intervencin teraputica
adecuada desde las primeras manifestaciones.

3. DESCRIPCIN - CLASIFICACIN

Si tomamos en cuenta las dos principales clasificaciones internacionales usadas
en psiquiatra: la CIE-10 y el DSM IV, podramos sucintamente agruparlas de la
siguiente manera:





90



Trastornos por dficit de atencin

Incluye el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (DSM IV 314)
(Trastornos hipercinticos, CIE 10) que se caracterizan por presentar: desatencin,
y/o impulsividad -hiperactividad-. Presentndose subtipos para especificar cual de
estos sntomas es el predominante. En la CIE 10 se denominan Trastornos de la
actividad y la atencin (F90.0).

Este cuadro sustituy las denominaciones de disfuncin cerebral mnima o lesin
cerebral mnima, lesiones cerebrales menores, y otros. Podemos encontrar adems
de los trastornos motores, un importante compromiso de la atencin que es
frecuentemente reconocible.

La literatura menciona que es posible evidenciar dos cuadros clnicos: Trastorno
de la atencin con hiperactividad, trastorno de la atencin sin hiperactividad.
Adems, considerando que estudios catamnsicos han puesto de manifiesto que la
evolucin en la adolescencia y en la edad adulta est muy influida por la presencia
o ausencia de agresividad, comportamiento delictivo o conducta disocial, la CIE-10
considera el trastorno hipercintico asociado a trastorno disocial (F90.1), en el cual
se comparte pautas entre el trastorno hipercintico y el trastorno disocial.

En todos estos casos el nio no termina lo que inicia, es distrado por pequeos
estmulos y no mantiene su concentracin. Aparecen tambin sntomas de
impulsividad, cambio de una actividad a otra, tiene dificultad para organizar sus
tareas de grupo o los juegos. En el cuadro con hiperactividad, el nio presenta
adems un movimiento excesivo.

El inicio es siempre antes de los 7 aos y el cuadro clnico debe persistir por lo
menos 6 meses.

Trastornos en la socializacin

Los trastornos perturbadores (DSM - IV) como:

1) El trastorno disocial (DSM IV: 312.8, CIE-10:F 91) que se caracteriza por un
patrn de comportamiento que viola los derechos bsicos de los dems o las
principales normas o reglas sociales propias de la edad del sujeto, el ICD-10
precisa ms an cuando al referirse:

- E90.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar.
- F.91.1 Trastorno disocial en nios no socializados (dificultad profunda para las
relaciones personales)


91




- E91.2 Trastorno disocial en nios socializados.
- E91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista.
- E91.8 Otros trastornos disciales.
- E91.9 Trastorno disocial sin especificacin.

2) El trastorno negativista desafiante (DSM IV : 313.81) que se caracteriza por un
patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante, en un sentido similar al
especificado por el la CIE como trastorno disocial desafiante y oposicionista F91.3.

La CIE-10 considera adems lo que denomina trastornos disociales y de las
emociones mixtas (F92) como son;

- E92 Trastorno disocial depresivo.
- E92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtas.
- E92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificacin.

Trastornos de la eliminacin

Se incluye la encopresis (CIE-10: F98.1, DSM IV: 307.5) es decir la deposicin
repetida de hacer en lugares inadecuados y en ausencia de sustrato orgnico; y la
enuresis (CIE-10:F98.0, DSM IV: 307.6) sealada como la emisin repetida de
orina en lugares inadecuados en ausencia de causa orgnica.

No es rara la asociacin de encopresis y enuresis, con frecuencia se acompaan
de algn grado de trastorno de las emociones o comportamiento (CIE-10); se habla
de encopresis a una edad cronolgica de por lo menos 4 aos ( o un valor de
desarrollo equivalente) y para la enuresis de 5 aos,

Ambos casos pueden ser considerados como expresin de un sufrimiento
psicolgico.

Trastornos de la comunicacin

Se caracterizan por deficiencias del habla o el lenguaje consignadas en la CIE-10
con el cdigo F80.

Estos trastornos son tan importantes que han dado lugar al surgimiento de varias
especialidades derivadas de su conocimiento: la fonoaudiologia, la logopedia y la
psicolingstica.




92



En los nios se presentan problemas de atraso en el comienzo del lenguaje, los
defectos de la articulacin, de la fonacin y del ritmo, los cuales caen bajo la
competencia de la fonoaudiologia para su correccin, quedando tanto la tartamudez
(CIE-10: F98.5, DSM IV: 307.0) como el mutismo selectivo (CIE-10: F94.0, DSM
IV: 313.23) como entidades dentro del quehacer en psiquiatra.

En la tartamudez el nio presenta repeticin o prolongacin de los sonidos,
slabas o palabras, pudiendo encontrarse pausas y vacilaciones que rompen el ritmo
del lenguaje. En e198% de los casos el inicio se produce antes de los 10 aos de
edad. Esta alteracin de la fluidez va a interferir en el rendimiento acadmico o
laboral o la comunicacin social. Es cuatro veces ms frecuente en los varones que
en las mujeres, siendo en estas ltimas el pronstico ms favorable.

En el mutismo selectivo existe una incapacidad persistente para hablar en
situaciones sociales especficas (por ejemplo: la escuela) a pesar de hacerlo en otras
situaciones; alterando el rendimiento escolar, laboral o la comunicacin social. Esta
incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del
lenguaje hablado requerido en la situacin social.

En ambas la terapia prevalente es psicolgica y no fono audio lgica.

Estados de ansiedad y miedo

Podemos ubicar dentro de este punto:

- Trastorno de ansiedad por separacin (CIE-10: F93.0, DSM IV: 309.21) que se
caracteriza por una ansiedad excesiva e inadecuada desde el punto de vista
evolutivo concerniente a la separacin respecto del hogar o de las personas con
quienes el nio est vinculado. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad
y las formas de inicio temprano antes de los 6 aos de edad. Su duracin es de
por lo menos 4 semanas. Esta alteracin provoca molestias clnicamente
significativas o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas
importantes de la actividad del individuo, por ejemplo: resistencia a ir a la
escuela, resistencia persistente a ir a dormir, pesadillas repetidas con la temtica
de separacin.
- Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia consignado en la CIE-10
con el cdigo F93.2. Se debe considerar para los trastornos que se presentan
antes de los seis aos, que son de una intensidad poco frecuente, que se
acompaan de dificultades sociales y que no forman parte de un trastorno de las
emociones ms amplio. Los afectados por este trastorno presentan ante los




93




extraos un temor persistente o recurrente o un comportamiento de evitacin.
Este temor es de tal grado que desborda los limites normales para la edad del
nio y se acompaa de una incapacidad social claramente significativa.
- Trastorno de ansiedad fbica de la infancia (CIE-10: F93.1). Esta categora
debe ser slo usada para temores que se presentan en perodos evolutivos
especficos. Adems de que el comienzo tenga lugar en el perodo evolutivo
adecuado; que el grado de ansiedad sea clnicamente anormal y no forme parte
de un trastorno ms amplio. Un ejemplo de esta situacin podran ser temor a
los animales en el perodo preescolar.
- Trastornos a nivel de la relacin con el otro. Reconocemos que este acpite es
relativo, pues en realidad todos los trastornos tiene su dimensin relacional; sin
embargo en las entidades que a continuacin mencionamos, el trastorno se
manifiesta a nivel relacional de una forma significativa.

En este sentido, la CIE-10 seala las siguientes entidades:

F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos

El trastorno se caracteriza por la combinacin de:

a) Presencia de rivalidad o celos fraternos.
b) Comienzo durante los meses siguientes al nacimiento del hermano menor
generalmente inmediato.
c) Trastorno de las emociones en grado y persistencia anormales y acompaado
de problemas psicosociales.

Puede manifestarse por una competitividad marcada con los hermanos para lograr
la atencin y el afecto de los padres, debe acompaarse de un grado poco frecuente
de sentimientos negativos, que en los casos graves puede ir a la hostilidad y a la
agresin y en casos menos graves puede manifestarse por un rechazo a compartir
objetos, una falta de consideracin y relaciones amistosas empobrecidas.

F94.1 Trastorno de vinculacin de 1a infancia reactivo (DSM IV: 313.89)

E1 rasgo distinto es una forma anormal de relacin con las personas encargadas
del cuidado de un nio. Se presenta antes de los 5 aos de edad. Los nios
pequeos afectados de este sndrome presentan reacciones muy contradictorias o






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ambivalente que se manifiestan en los momentos de separacin y en los
reencuentros. Puede presentarse adems alteraciones emocionales, tales como una
aparente tristeza, prdida de las respuestas emocionales, resentimiento, reacciones
o respuestas agresivas al sentir, molestar o percibir en otros y en algunos casos un
temor y una hipervigilancia que son insensibles al consuelo. La actividad ldica
est inhibida por respuestas emocionales negativas. Puede acompaarse de un
retroceso del desarrollo somtico, con inhibicin del crecimiento.

El DSM IV seala la importancia de una crianza intensamente patognica en la
dinmica de esta entidad, que se manifiesta al menos por una de las siguientes
caractersticas;

1) Desestimacin permanente de las necesidades emocionales bsicas del nio
relacionadas con el bienestar, la estimulacin y el afecto.
2) Desestimacin persistente de las necesidades fsicas bsicas del nio.
3) Cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formacin de
vnculos estables.

- Trastornos de vinculacin de la infancia desinhibido (CIE-10: F94.2). Forma
de comportamiento social anormal que hace su aparicin durante los primeros cinco
aos de vida. Tiende a persistir a pesar de cambios significativos en las
circunstancias ambientales.

El nio presenta un grado poco frecuente de dispersin en la seleccin de
vnculos durante los primeros 5 aos de su vida, a lo que se asocia un com-
portamiento caracterstico en forma de una conducta pegajosa durante la infancia o
una afectividad indiscriminada. Suele presentarse una dificultad para establecer
relaciones afectivas ntimas con los compaeros y pueden presentarse adems
alteraciones emocionales o del comportamiento. En la mayora de casos, hay
antecedentes claros de una crianza en los primeros aos, caracterizada por una
marcada discontinuidad de las personas que cuidan al nio o por mltiples cambios
en domicilios familiares (as como mltiples domicilios en familias alternativas).

Trastornos del aprendizaje

Estos trastornos se caracterizan por un rendimiento acadmico sustancialmente
por debajo de lo esperado dadas la edad cronolgica del sujeto, la medicin de su
inteligencia y una enseanza apropiada a su edad. Pueden asociarse a
desmoralizacin, baja autoestima y dficit en habilidades sociales.

Aunque predisposiciones genticas, lesiones perinatales y distintas enfermedades
neurolgicas y mdicas pueden estar asociadas al desarrollo de trastornos del
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aprendizaje, existen muchas personas con trastornos del aprendizaje que no tienen
historia semejante alguna. Sin embargo, los trastornos del aprendizaje se hallan
asociados frecuentemente a distintas enfermedades mdicas (por ejemplo:
envenenamiento por plomo, sndrome alcohlico fetal o sndrome X Frgil).
Pueden existir anormalidades subyacentes. del proceso cognoscitivo (dficit de
percepcin visual, procesos lingsticos, atencin o memoria o una combinacin de
estos procesos) que suelen preceder o asociarse a trastornos del aprendizaje.

Los trastornos incluidos en este apartado son:

- Trastorno de la lectura (CIE-10: F81.0, DSM M315)
- Trastorno del clculo (CIE-10: F81.2, DSM IV:315.1)
- Trastorno de la expresin escrita (CIE: F81.2, DSMIV: 315,2)
- Trastorno del aprendizaje no especificado (CIE F81.9, DSMIV; 315.9)

El reconocimiento y diagnstico preciso y precoz de estos trastornos ayudan a
prevenir problemas emocionales y de adaptacin social.

Las teraputicas son complejas, entre las cuales encontramos la psicoterapia, los
mtodos psicopedaggicos, psicomotores, fonoaudiolgicos y comportamentales.

Trastornos de tics

Estos trastornos se caracterizan por tics vocales y/o motores. Todas las formas de
tics pueden exacerbarse por estrs y atenuarse durante actividades absorbentes (leer
o coser por ejemplo). Un tic es una vocalizacin o un movimiento motor sbito,
rpido, recurrente, no rtmico, estereotipado. Es vivido como irresistible, pero
puede suprimirse durante perodos de tiempo variables.

Incluye los siguientes trastornos:

- Trastorno de tics motores o vocales crnicos (CIE-10: F95.1, DSMIV 307.22)
De inicio anterior a los 18 aos de edad, ausencia de efecto fisiolgico de una
sustancia psicotropa, ni de enfermedad mdica. Hay presencia de tics vocales o
motores simples o mltiples, pero no ambos. Aparecen varias veces por da
durante un perodo de ms de un ao. Existe adems deterioro social, laboral, u
otras reas importantes.
- Dastorno de tics transitorios (F95.0, 307.21)
Aparecen los tics varias veces al da por lo menos 4 semanas, pero no ms de 12
meses consecutivos.


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- Trastorno de la Giles de la Tourette (F95.2, 307.23)
Presencia de tics motores mltiples y uno o ms tics vocales, aunque no
necesariamente de modo simultneo.
Aparecen varias veces al da o intermitentemente a lo largo de un perodo de
ms de un ao. Este trastorno provoca un notable malestar o deterioro
significativo social, laboral, o de otras reas. El comienzo casi siempre es en la
infancia o en la adolescencia. En ocasiones se aade una ecoproxia de los gestos
que puede ser tambin de naturaleza obscena (copropraxia).

4. DATOS EPIDEMIOLGICOS

En la actualidad son muy limitados los estudios hechos con respecto a los tras-
tornos ms frecuentes en la poblacin infanto/juvenil asistida.

Sin embargo, siendo el Per un pas con una poblacin en que aproximadamente
el 50% tiene menos de 18 aos(6) y que como toda nacin tercer mundista enfrenta
complejos y graves problemas de pobreza, violencia, desempleo y marginacin de
un sector significativo de la poblacin; entenderemos que el contexto social en que
los nios y adolescentes se desarrollan no es el ms ptimo para sus necesidades.
As por ejemplo, un informe del Ministerio de Salud sobre las atenciones mdicas
entre 1975-1976, revel que e130-50% de la poblacin escolar requera de atencin
psiquitrica(16); requerimiento sealado tambin en un 50%, a nivel nacional, en
un estimado anunciado en el II Congreso Nacional de Psiquiatra y Salud Mental
del Nio y del Adolescente(7).

Un reciente trabajo de TARAZONA y PEREZ sobre los diagnsticos
psiquitricos en menores de 18 aos en el INSM HONORIO DELGADO -
HIDEYO NOGUCHI de 1982 a 1994(14) nos da una serie de datos interesantes.
As por ejemplo seala que el diagnstico ms frecuente fue el de perturbaciones de
las emociones peculiares de la niez y de la adolescencia (CIE-9: 313) con un
25.4%. Dentro de las subcategorias ms frecuentes tenemos: con ansiedad y miedo,
seguida de aquella con sentimientos de infelicidad y tristeza (313.1).

Adems de otras subcategorias en otros apartados, as por ejemplo:

- Dentro de los sntomas o sndromes especiales no clasificados en otra parte
(CIE 9: 307) con un 6.8%: la enuresis (303.6) y la tartamudez (307.0) son los
ms frecuentes.
- El sndrome hipercintico de la niez (314) con un 6.6% de la poblacin menor
de 18 aos.
- Las perturbaciones de la conducta representan el 3.4% de la poblacin menor de
18 aos, muy similar a la hallada en la poblacin adolescente en el hospital
DANIEL A. CARRIN del Callao en 1985 (3.1%). (12)

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Estos datos, si bien no son ilustrativos sobre la caracterstica de los trastornos en
el nio y el adolescente en un Instituto de Salud Mental, como el INSM HD-HN,
son an insuficientes para darnos una idea ms precisa de esta realidad a nivel
nacional
*
. Sin embargo, es un esfuerzo loable que de repetirse en otros Centros de
Salud Mental podrn mostrarnos con ms precisin la realidad de la salud mental
en nuestro pas.

5. REFLEXIONES PARA LA MEJOR COMPRENSION DE LOS
TRASTORNOS DE CONDUCTA EN EL NIO

Si bien con frecuencia, para entender el universo apelamos a ciertos artificios
conceptuales, para mejor entenderlo es necesario sealar que ello no es la realidad
misma, la cual es ms compleja an de lo que suponemos. Esta engloba un
sinnmero de factores, de los cuales slo conocemos algunos, y es sumamente
cambiante. Sin embargo, podemos decir que la conducta del nio es influenciada
por diversos factores, de la misma manera como un inmenso ocano es nutrido
permanentemente por diversos afluentes, pudiendo un grupo de ellos o uno solo
determinar una serie de caractersticas en ste, como por ejemplo turbidez, color
del agua, el tipo de flora, oleaje, etc.; pero ello como fruto de la interaccin entre
cada uno de los afluentes y con el ocano mismo. Dando adems una realidad en
permanente evolucin. Estos factores a los cuales hacemos referencia podramos
agruparlos en dos:

1) Aquellos relacionados al nio mismo, a su individualidad, como por ejemplo:
somticos u orgnicos, psquicos: afectivos, cognoscitivos, rasgos de
personalidad.
2) Aquellos relacionados al entorno del nio, como es la familia, la escuela, y en
un sentido ms amplio la sociedad misma.

Durante un tiempo se pens que la manera como se relacionaban los factores de
estos dos grandes grupos era lineal o causal; sin embargo ya JACKSON(1957) y
WATZLAWICK (1967) (17) haban sealado que la interaccin de tipo circular es
una propiedad fundamental de los organismos vivos, as la circularidad describe
una secuencia temporal en que dos estados se encadenan ligados por una relacin
de causalidad, de tal manera que el ltimo estado de la secuencia acta en retorno
sobre el estado inicial formando as un circulo; el cual no era sino la actualizacin
de un concepto que ya Hipcrates haba enunciado hace varios siglos: todas las
partes del organismo constituyen un crculo. Cada parte es entonces a la vez
comienzo y fin. (17)


*
No existen levantamientos epidemiolgicos a esta escala. Los datos de TARAZONA y
PEREZ reflejan la demanda satisfecha, pero no la demanda real (la que existe en la
comunidad). N, del editor.

98




Posteriormente (M. SELVINI y Col., 1976) emplearon esta nocin de circularidad
en una tcnica de entrevista que permiti evidenciar la causalidad circular de la
interrrelacin de los miembros de una familia. (13)

Por lo tanto, en la conducta del nio, como en la de todo organismo vivo, los
factores individuales se relacionan con el contexto (sea la madre, la familia, la
escuela, etc) dentro de este modelo circular.

Aqu nos viene a la memoria la historia de Alicia, de 7 aos, quien vino al
servicio trada por la madre por bajo rendimiento escolar. Durante la entrevista la
madre de Alicia de 24 aos, y de aspecto dcil, relat lo difcil que se haba
tornado ayudarla en sus tareas escolares, las cuales se caracterizaban por largas
sesiones de 3 horas en que la madre le explicaba detalladamente la tarea, luego
Alicia la repeta, esta secuencia se tornaba cada vez ms dramtica puesto que a la
lentitud de Alicia la madre reaccionaba irritndose de tal manera que nos hizo la
siguiente confesin: A veces doctor quisiera matarla. Muchas veces, luego de
que al final de toda esta secuencia la madre se cercioraba de que Alicia haba
hecho su tarea y la saba, al da siguiente se senta frustrada porque en el momento
que la profesora le preguntaba sobre la tarea, Alicia no deca nada y agachaba la
cabeza. Lo que haca que, segn la madre, le tuviera ms clera y recomenzar
en casa el repaso de la tarea con ms ahnco an. Por su parte, Alicia era descrita
como una nia muy inquieta tanto en casa como en el colegio, donde cada vez ms
la profesora tenia dificultades para ponerle lmites, molestando a sus compaeras e
interrumpiendo permanentemente en clase.

Durante la entrevista Alicia se mostr igual de intranquila, interrumpiendo per-
manentemente a la madre, desordenando objetos en la sala; sin embargo, cuando la
invitamos a realizar un dibujo juntos, accedi gustosamente concluyndolo
calmadamente a lo largo de la sesin.

Evidentemente, en nuestra opinin, Alicia expresaba su ansiedad a muchos
niveles; pero que se interrelacionaba estrechamente con la actitud de la madre. Esto
qued ms claro an cuando la madre relat lo difcil que fue el embarazo de
Alicia, no deseado, que la forz a unirse en matrimonio a los 17 aos. con un
hombre que consuma alcohol, con antecedentes policiales, y que posteriormente
estuvo en prisin por dos aos, dejando a la madre de Alicia a ser autosuficiente
prcticamente durante gran parte del embarazo y el primer ao de Alicia. As, la
madre nos expres con amargura de todo lo que fue obligada a vivir con el
nacimiento de la nia. Esto nos permiti estructurar la secuencia de la figura 1.
Donde podemos apreciar que cuanto ms rechazo presente la madre hacia Alicia,
ms aumenta la ansiedad; lo que por la inhibicin cognitiva -propia de los estados
de ansiedad en el nio- produce bajo rendimiento en la escuela, lo cual genera

99






ms rechazo en la madre, lo que a su vez aumenta ms la ansiedad, en la nia
continuando con el circuito. Este ejemplo nos permite apreciar de que manera en la
conducta del nio se da esta interaccin entre lo individual (ansiedad, bajo
rendimiento escolar) y el entorno (visto en la relacin con la madre); observndose
trastornos a nivel de la conducta (hiperactividad), adems de dificultades en el
aprendizaje. Esta interaccin entre los factores individuales y aquellos propios del
entorno, como son: las figuras significativas (por ejemplo: la madre), la familia, la
escuela, etc.; configuran una interaccin de tipo circular, en la cual se ve una
influencia mutua, ms all del modelo lineal causalista, que podemos verlo sobre
todo cuando el factor predominante es el orgnico como por ejemplo: las
encefalopatas, epilepsias, etc.; las causas de la disminucin de la audicin o visin
que vemos con cierta frecuencia en nios que vienen al servicio con bajo
rendimiento escolar y cuya dificultad principal radica en no escuchar claramente la
clase del profesor (mala audicin) o en no ver claramente las anotaciones de la
pizarra (mala visin). En estos casos, si bien pueden existir otros factores que se
interrelacionan en forma circular como podran ser la ansiedad del nio y la
intolerancia del profesor, hasta la actualidad no se ha descrito si lo orgnico podria
tambin tener una relacin circular con factores del contexto:

100
Dentro de los factores individuales, adems de lo somtico, hemos mencionado
todo lo concerniente al psiquismo y dentro de ste, lo afectivo. Aqu quisiera
detenerme en un aspecto que considero importante.

JALENQUES, LACHAL, COUDERT (1992) (5) mencionan que la angustia en el
nio tiene modalidades de expresin en funcin a su capacidad cognitiva, a su
vivencia familiar, relacional, a su lenguaje y a su capacidad de imaginacin. As,
existira una modalidad somtica, una cognitiva (fenmenos de mentalizacin, de
inmersin en un mundo mgico), afectiva (ansiedad crnica, paroxismo ansioso,
fobias), relacional (conductas de evitacin, de tendencia ansiosa, inhibicin) y
comportamental (clera, agitacin clstica, inestabilidad psicomotora, tics,
onicofagia, tricotilomana).

Lo interesante de lo presentado por dichos autores es que la conducta del nio y
la manera como interacciona con las personas de su entorno pueden ser la
expresin de una vivencia perturbadora. As por ejemplo, el caso de Marcos, nio
de 6 aos, puede ser muy ilustrativo: enviado al servicio por la profesora de la
escuela, llega acompaado por su madre, quien ansiosamente refiri que lo traa
para su medicacin, puesto que era un nio hiperquintico. En la escuela, Marcos
era un nio sumamente inquieto, molestaba a sus compaeros, desordenaba objetos,
no cesaba de hacer preguntas a su profesora, quien toleraba con dificultad el
huracn, que era como lo llamaba. En casa la madre, mujer de carcter ansioso,
muy insegura en cuanto a su rol maternal, rompa frecuentemente en llanto cada
vez que se senta impotente de frenar la inquietud de Marcos. Estaba
completamente convencida que su diagnstico era hiperactividad y que slo la
medicacin podra controlarlo, incluso la profesora haba sugerido que adems le
hicieran una evaluacin de inteligencia, puesto que en vista de su poco inters por
las tareas escolares y su consecuente mal rendimiento en la escuela algn tipo de
retraso deba tener. Debemos percatarnos que en el presente caso tanto la
profesora, como la madre llegarn a un diagnstico (hiperactividad) basndose
nicamente en las caractersticas de la conducta de Marcos: inquietud, atencin
dirigida preferentemente al juego, desinters por la escuela, despliegue
desordenado de actividades en forma casi permanente, etc., no permitindoles
apreciar el rol que jugaran otros factores dentro de la conducta de Marcos.

Durante la entrevista invitamos al nio a ordenar los juguetes que minutos antes
haba esparcido por la sala y, para sorpresa de la madre, Marcos comenz a
cooperar con la tarea en forma calmada y sostenida. Luego de 15 minutos en que
simultneamente nos hablaba de sus amigas preferidas, finaliz de ordenar los
juguetes guardndolos en un armario, a lo cual invitamos a la madre a que ayude al
nio. Este hecho permiti alejar la preocupacin de la madre que se tratar de un
real caso de trastorno hipercintico. Posteriormente, luego de felicitar a la madre
por haber bien dirigido a Marcos a culminar su tarea, repetimos la experiencia
pidindoles a ambos jugar unos minutos, ordenando unas fichas segn los colores.
Al finalizar el juego nuevamente felicitamos a las madres, puesto


101


que al igual que los terapeutas logr que Marcos realizara la actividad en forma
calmada y ordenada.

En una segunda sesin la madre nos confiesa lo difcil que era la situacin en
casa (que en realidad era la casa de los padres del esposo) con unos suegros que en
vista del origen andino de la madre la descalificaban permanentemente, con un
esposo que constantemente la responsabilizaba de todas las dificultades de Marcos
y la amenazaba con que si no llegaba a ser una buena madre se las vea con l.
Evidentemente, la madre viva atemorizada y Marcos comparta la ansiedad de la
madre y la expresaba con su conducta.

El juego permiti a la madre tener una experiencia gratificante en donde se vea
reforzada como madre, la cual calma de manera ostensible la inquietud de Marcos
evidenciado por una conducta ms tranquila y ordenada.

Otro ejemplo ilustrativo es la historia de Melissa, nia de 9 aos de Burundi, que
tuve la oportunidad de tratar durante mi estancia en el Centro Mdico-Psicosocial
Exil para refugiados polticos en Bruselas (Blgica). Melissa lleg al servicio en
compaa de su madre y su hermana mayor de 15 aos. Ellos haban llegado junto
con su hermano mayor de 16 y otra hermana de 5 aos, como refugiados a Blgica
aproximadamente 10 meses antes. El motivo de consulta fue que Melissa
presentaba episodios en que, segn cuenta la madre, se quedaba con la mirada fija,
como ausente y desconectada. Estos episodios duraban aproximadamente 20
segundos y se presentaban tanto en la escuela como en casa; sin embargo, lo que
ms inquietaba a la madre era que Melissa no hablaba tanto en la escuela como en
la casa, salvo dando algunos cuchicheos a escondidas con su hermana de 15
aos, era prcticamente la misma situacin. Adems haban notado que Melissa
prefera la soledad, evitando alternar con compaeros en la escuela o con su madre
o hermanos. Este hecho contrastaba con el carcter jovial que haba mostrado en
Burundi, donde al decir de la madre hablaba hasta por los codos. A sugerencia
nuestra, Melissa fue evaluada por un neurlogo, quien solicit un EEG,
encontrando puntas-ondas generalizadas, bilaterales simtricas, regulares y
sincrnicas con predominio frontocentral. Este resultado, sumado a las
caractersticas de las ausencias descritas por la madre, llev al diagnstico de
epilepsia tipo pequeo mal; sin embargo su mutismo continuaba siendo un misterio.

En una sesin en que vino toda la familia le pedimos a Melissa que nos regalara
un dibujo, mientras conversbamos con la madre sobre lo difcil que es habituarse a
vivir en otro pas, aspecto que era duramente vivido por toda la familia, (otro
idioma, otras costumbres, la comida, el clima, la gente). Luego Melissa, para
sorpresa nuestra nos mostr el dibujo que haba hecho; una casa grande, con una
piscina, dos autos, con bastante vegetacin, el dibujo haba sido hecho con colores



102




vistosos y se vea en un extremo del techo de la casa la bandera de Burundi. A1
mostrar el dibujo a la familia, la madre irrumpi en llanto. A1 cabo de unos
minutos nos refiri que le haba hecho recordar la casa que tuvieron en Burundi;
ante los disturbios tnicos y las mltiples amenazas que recibieron y la violencia
imperante, la situacin fue tal que la madre tom a Melissa y sus hermanos; y el
padre, un rico empresario, a otro hijo menor, y huyeron con lo que tenan puesto
sin siquiera decirse adis. La familia desconoca por completo el paradero del
padre y del otro hermano.

El dibujo de Melissa permiti que por primera vez la familia tratar todos esos
hechos trgicos que les toc vivir, increblemente nadie haba mencionado antes
nada desde la partida de Burundi, nadie hasta ese momento llor por todo lo
perdido, nadie siquiera pregunt donde estaba pap y el hermano menor. Es qu el
mutismo de Melissa expresaba lo riesgoso que era hablar en esa familia, en que el
riesgo de una profunda depresin era evidente?, Es que si Melissa hablara,
probablemente sera para preguntar dnde est pap o qu pas con la casa?

Al cabo de algunas sesiones en que la familia pudo expresar todos sus senti-
mientos, elaborar el duelo por lo perdido, expresar su solidaridad y acompaarse en
la incertidumbre con respecto al paradero del padre, Melissa pudo llorar y luego
poco a poco comenzar a expresarse en su lengua natal, preguntando por pap, con
la seguridad que la familia tena los recursos necesarios para hacer frente a dicha
pregunta.

El caso de Melissa nos permite apreciar adems como en el sntoma se da una
interaccin entre la vivencia del nio y la vivencia del entorno, -en este caso la
familia-. Evidentemente el factor orgnico (epilepsia) tena una expresin en la
conducta de Melissa (ausencias); pero fue necesario explorar otros factores
(afectivo y familiar) para tener una mejor comprensin de la conducta de la nia, lo
que permiti una intervencin teraputica ms adecuada.

Es importante tambin sealar la importancia que tienen los factores relacionados
al contexto socio familiar. En la actualidad, cada vez ms, hay referencias a como
ciertas situaciones influyen en la conducta del nio. Por ejemplo, a nivel familiar:
la violencia, maltrato y abuso sexual, patologa en uno de los padres o en ambos,
marginacin de la misma familia, etc.

A nivel de la escuela: maltrato fsico y emocional (insulto, humillaciones) en
reas de una pedagoga negra (recordemos el viejo refrn de la poca de la
colonia la letra con sangre entra), perturbacin emocional en uno de los
profesores, etc. Se suman, adems, una serie de fenmenos sociales como:
discriminacin (sea poltica, tnica, religiosa), pobreza econmica, marginacin

103


social, violencia, extensin del consumo de drogas, crisis de valores espirituales y
de las instituciones como la familia.

BIBLIOGRAFA

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17. WATZLAWICK, JACKSON, BEAVIM, Une Logique de la Comunication,
Pars, Edition du Seuil, 1972.





104



Los grandes sndromes en psiquiatra infantil
Trastornos por ansiedad
Jorge Castro Morales






DEFINICIN

Existe una amplia gama de cuadros de angustia que responden a factores
etiopatognicos diversos. Los menos graves incluyen trastornos cercanos al
desarrollo normal (entre cuyas variables se pueden incluir la angustia del octavo
mes enunciada por Spitz, la angustia de separacin implcita en el proceso de
individuacin-separacin de Mahler y las diversas situaciones en que el nio/
adolescente debe enfrentar el miedo a lo desconocido). En esta perspectiva
psicodinmica, una variable importante es el complejo sindrmico desencadenado
por los trastornos del apego que Bowlby esbozara como "angustia primaria" y luego
consagrara, a partir de las observaciones de Robertson, en su clsica "escalada de
reacciones" frente a la separacin de la madre, cuya secuencia es: 1 protesta; 2
desesperanza y 3 desapego. Kagan, a partir de su indagacin sobre la dependencia,
encuentra que existe un tipo de temperamento en que predomina la inhibicin
conductual, que condiciona inseguridad, retraimiento y consecuentemente,
tendencia a la angustia.

Por lo expuesto, las manifestaciones de esa angustia incluyen una gama diversa
de cuadros clnicos, entre los que se pueden sealar el trastorno por ansiedad de
separacin, el trastorno reactivo de vinculacin de la infancia o la niez temprana y
una posterior gradiente de estados de ansiedad que van desde la generalizada al
pnico, pasando por la agorafobia con o sin ataques de pnico, las fobias, el
trastorno obsesivo-compulsivo, la reaccin aguda al estrs y la reaccin de estrs
postraumtico.

ETIOPATOGENIA

La ansiedad de separacin se asocia a todas las situaciones en que el infante debe
separarse de sus figuras protectoras (de mayor vinculacin o apego). En el trastorno
reactivo de vinculacin existe un apego inseguro de origen, en los trminos que se
pueden elucidar mediante la prueba de la situacin extraa de Ainsworth, que ser
someramente explicada en el pargrafo sobre evaluacin.


105
Para fenmenos puntuales como la agorafobia y los ataques de pnico se han
determinado factores predisponentes claros, como la angustia de separacin y una
sbita prdida de objeto
1
.

El sndrome de estrs postraumtico, como su nombre lo indica, implica un
evento estresante como causa necesaria.

El sustrato biolgico de todos estos trastornos abarca factores genticos y
neurofisiolgicos. Un asunto de la mayor relevancia es la heredabilidad de una
predisposicin a la ansiedad, como ha sido descrita por Torgersen
2
, aunque no a
padecer un cuadro clnico especfico. Para el tronco comn de los trastornos
obsesivo-compulsivos, las fobias y los ataques de pnico, se han descrito trastornos
en la neuro transmisin serotoninrgica y centros subcorticales privilegiados -que
no exclusivos- en el sistema lmbico y el locus coeruleus, en conexin con la
llamada corteza afectiva. De otro lado, el desbalance del sistema vegetativo (mayor
excitabilidad en el eje lmbico-simptico) puede reflejarse en una tendencia a la
neuroticidad, de acuerdo a Eysenck
3
.

En el caso del trastorno de estrs postraumtico, conviene resaltar la vigencia del
sndrome del abuso, en el que concurren condicionantes como el maltrato fsico, el
sexual y el institucional (como en los establecimientos reclusivos de nios y
adolescentes).

CUADROS CLNICOS

Los cuadros clnicos de angustia pueden presentarse de las formas siguientes:

a) Episdicos

Son crisis de angustia de duracin variable que se presentan con relacin a
dolencias somticas de tipo mdico y quirrgico y muy especialmente ante la
aparicin de afecciones febriles. La persistencia o no de la angustia depende del
ambiente hogareo, principalmente cuando es sobreprotector, de la predisposicin
temperamental (segn el nio sea fcil o difcil, o pertenezca a la categora de
inhibicin conductual) o relacional (apego seguro o inseguro) o de neuroticidad, y
de los estilos de aprendizaje a que haya estado expuesto el nio.



1
Objeto, en el sentido psicodinmico, es la persona o circunstancia hacia la cual se vuelcan las
necesidades afectivas del sujeto.
2
TORGERSEN, S., Genetic factors in anxiety disorders, 1983, Arch Gen Psychiatry, 40: 1085-
1089.
3
De acuerdo a este autor, dependiendo del balance entre los sistemas simptico y parasimptico
que constituyen el sistema vegetativo, las personas tienden a la estabilidad o al neuroticismo.


106



b) Agudos

Cabe diferenciar las crisis de ansiedad excesiva, como un fenmeno anticipatorio
de un suceso que se presume conflictivo o estresante (p, ej., un examen), de los
ataques de pnico y las reacciones agudas al estrs.

c) Crnicos

Que corresponden a la formulacin clsica de la estructura neurtica, cuya
secuencia, de acuerdo a Grnspun, es la siguiente:

1 Conflictos inconscientes entre deseos y prohibiciones;
2 Que causan la percepcin inconsciente del peligro anticipado;
3 Los que llevan al empleo de mecanismos de defensa que resultan en;
4 Sntomas neurticos.

Estos sntomas incluyen tensin, hiperactividad autonmica, expectacin
aprensiva, hipervigilancia y minuciosidad.

Los trastornos de la vinculacin y por ansiedad de separacin tienen
manifestaciones psicopatolgicas que se inscriben en variantes anormales del
desarrollo. Los cuadros del acpite acerca de crisis y etapas del mismo pueden
ayudar a una identificacin de los enfoques que presiden la delimitacin de esos
cuadros clnicos. Para los restantes, el cuadro 1 ofrece una visin panormica:

CRITERIOS DIAGNSTICOS

El DSM IV establece los criterios que a continuacin se enuncian, para cada uno
de los cuadros clnicos sealados:

Trastorno por ansiedad de separacin

A. Ansiedad excesiva e inapropiada en el marco del desarrollo, relacionada con la
separacin de la casa o de aquellas personas a las que el nio est vinculado,
que se pone en evidencia por la aparicin de tres o ms de las manifestaciones
que siguen:

(1) Malestar recurrente y excesivo cuando la separacin de casa, o de las figuras
con las que existe mayor apego, tiene lugar o se presume que va a ocurrir.
(2) Preocupaciones excesivas y persistentes acerca de la posible prdida o dao que
pudiera sobrevenir a las figuras de apego ms importantes.

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109





(3) Preocupacin excesiva y persistente con relacin a un suceso imprevisible
que pudiera separar al nio de sus figuras de apego (p. ej., perderse, ser
secuestrado).
(4) Reticencia persistente o rechazo a ir al colegi
4
o algn otro lugar, debido
al temor por la separacin.
(5) Temor persistente y excesivo o reticencia a quedarse solo en casa, sin la
presencia de las figuras de vinculacin en el hogar, o sin figuras adultas
significativas en otros ambientes.
(6) Reticencia persistente o rechazo a ir a dormir sin la presencia cercana de
una figura significativa de apego; o a ir a pasar la noche fuera de casa.
(7) Pesadillas repetidas en torno al tema de la separacin.
(8) Quejas repetidas acerca de molestias fsicas (como dolores de cabeza, del
estmago, nausea o vmito) cuando se produce la separacin de las figuras
de vinculacin o cuando est prevista.

B. La duracin del trastorno es por lo menos 4 semanas.
C. Su aparicin ocurre antes de los 18 aos.
D. El trastorno causa malestar clnicamente significativo o limitaciones
funcionales en la vida social, acadmica (ocupacional) de la persona u otras
esferas importantes de su desempeo personal.
E. La perturbacin no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno
grave del desarrollo, las esquizofrenias u otra enfermedad psictica y, en el
caso de los adolescentes y adultos, no puede ser explicada por un trastorno de
pnico con agorafobia.

Se debe especificar como de inicio temprano, cuando aparece antes de los seis
aos. Se considera que la prevalencia de este trastorno alcanza a14% de los nios y
adolescentes tempranos.

Trastorno reactivo de la vinculacin en la infancia o niez temprana

A, Relaciones sociales extremadamente perturbadas e inapropiadas en el marco el
desarrollo y en la mayora de contextos, que se inician antes de los 5 aos de
edad y se manifiestan sea por (1) o (2);




4
Cuando esta ansiedad se estructura bajo la modalidad de una fobia escolar, emergen
sntomas psicosomticos caractersticos (nauseas, vmitos, dolor abdominal y hasta fiebre
de lunes a viernes, por las maanas) que, se considera, son desencadenados por dos tipos
de ansiedad: una depresiva, por prdida de la proteccin hogarea; y otra paranoide, por la
eventual competencia de los compaeros de clase. N, del autor.



110




(1) Fracaso persistente para iniciar o desenvolverse de una manera congruente
con la etapa de desarrollo en la mayor parte de las interacciones sociales.
Esto se manifiesta mediante reacciones excesivamente inhibidas, hiper
vigilantes o francamente ambivalentes y contradictorias (p. ej., el nio podr
responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitacin y
resistencia a ser confortado; o podr exhibir una actitud observadora glida).
(2) Vinculaciones difusas, manifestadas por sociabilidad indiscriminada, con
notoria incapacidad para poner en evidencia vinculaciones selectivas
apropiadas (p. ej., excesiva familiaridad con personas recin conocidas o
carencia de selectividad en la seleccin de figuras de apego).

B, El trastorno descrito en el prrafo A. no puede explicarse nicamente por un
retraso del desarrollo, nicamente (como en el Retardo Mental), y no satisface
los criterios para diagnosticar un trastorno grave del desarrollo.
C. Existe antecedente de cuidados patognicos
5
, tal como se puede poner en
evidencia por la presencia de, al menos uno, de los sucesos que siguen:

(1) Despreocupacin persistente de las necesidades emocionales bsicas del
nio en torno a comodidad, estimulacin y afectos
6
.
(2) Despreocupacin persistente acerca de las necesidades fsicas del nio.
(3) Cambios repetidos del cuidador primario, lo que impide la formacin de
vnculos estables (p. ej., cambios frecuentes en hogares sustitutos).

D, Existe la presuncin de que los cuidados acordados de acuerdo a los criterios de
C. son responsables de la conducta perturbada que se describe en A. (p. ej., los
trastornos hallados de acuerdo al criterio A, se inician luego de experimentarse
los cuidados patognicos del criterio C.)

Especificar dos tipos:

- Tipo inhibido: si el criterio A1 predomina en las manifestaciones clnicas.
- Tipo desinhibido: si el criterio A2 predomina en las manifestaciones
clnicas.

Ataque de pnico

Un perodo limitado de intenso temor o malestar, en el que cuatro (o ms) de los
sntomas que siguen, aparecen, se desarrollan y alcanzan su acm en el lapso de
diez minutos:

5
Esto es, que ocasionan trastornos de rango patolgico. N. del autor.
6
Ver el cuadro acerca de las necesidades del nio y las provisiones de los padres en el
acpite acerca de crisis y etapas del desarrollo. N. del editar.



111





(1) Palpitaciones, sonoridad de los latidos e incremento del ritmo cardaco.
(2) Sudoracin.
(3) Tremor distal
7
o movimientos temblorosos del cuerpo.
(4) Sensacin de inspiracin corta o sofoco.
(5) Sensacin de ahogo.
(6) Dolor o malestar en el pecho.
(7) Nausea o malestar abdominal.
(8) Sensacin de mareo, inestabilidad, cabeza "volada" o desvanecimiento,
(9) Desrealizacin (sentimientos de irrealidad) o despersonalizacin (sentirse ajeno
a s mismo).
(10)Temor a perder el control de s o volverse loco.
(11)Temor a morir,
(12)Parestesias (sensaciones de adormecimiento u hormigueo).
(13)Bochornos o calofros.

Agorafobia

A. Ansiedad que se desencadena en lugares o circunstancias en los que la
posibilidad de escapar pueda ser difcil (o embarazosa), o en las cuales no se
pueda obtener ayuda, si se diera la situacin de padecer un ataque de pnico,
o sntomas similares, sea de forma inesperada o por circunstancias que lo
favorezcan. Los temores agorafbicos involucran conglomerados de situaciones
que incluyen estar solo fuera de casa, encontrarse en medio de una multitud o
haciendo cola, cruzando un puente o viajando en un autobs, tren o automvil.
B. Se imponen restricciones a estas situaciones (p. ej., los viajes se restringen), o
se afrontan con gran malestar o con la ansiedad de padecer un ataque de pnico
(o sntomas similares). Se puede solicitar la compaa de otra persona.
C. La ansiedad o la evitacin fbica no se explican por otro trastorno mental, como
la fobia social (p. ej., evitacin limitada a situaciones sociales por temor a
avergonzarse), la fobia especfica (p. ej., evitacin limitada a una situacin
singular, como ocurre en los ascensores), el trastorno obesesivo-compulsivo (p.
ej., evitar la suciedad de alguien por temor a la contaminacin), el trastorno de
estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos asociados con un estresor
grave) o el trastorno por ansiedad de separacin (p. ej., evitacin de alejarse de
casa o de los familiares).





7
Tiembla "el pulso", en lenguaje coloquial. N, del editor.




112




Trastorno de pnico sin agorafobia

A. Tanto (1) como (2):

(1) Ataques de pnico recurrentes y no esperados (ver los criterios diagnsticos
precedentes).
(2) Por lo menos uno de los ataques ha sido seguido, durante uno o ms meses,
por alguno o algunos de los sntomas que a continuacin se enuncian:

(a) Constante preocupacin en torno a la posibilidad de tener otro ataque;
(b) Desazn acerca de las repercusiones y consecuencias del ataque (p. ej.,
perder el control de s, tener un ataque cardaco, " volverse loco":
(c) Un cambio conductual significativo en torno a los ataques.

B. Ausencia de agorafobia (ver los criterios diagnsticos precedentes).

C. Los ataques de pnico no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia psicotropa (p. ej., droga o medicina) o a una afeccin mdica
general (p. ej., hipertiroidismo),
D. Los mismos criterios de exclusin que en Agorafobia, prrafo C.

Trastorno de pnico con agorafobia

Los criterios A., C. y D. precedentes.
El criterio B. se sustituye por " la presencia de agorafobia".

Fobia especfica

A. Temor exagerado y constante, que es desproporcionado e irracional y que se
asocia a la aparicin, o la amenaza que ello ocurra, de un sujeto o situacin
especficos (p. ej. , a volar, a las alturas, a los animales, a ser inyectado, a ver
sangre),
B. La exposicin al estmulo fobigeno
8
provoca, de forma casi invariable e
inmediata, una respuesta de ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque
de pnico ligado a una situacin o de una predisposicin situacional al mismo.
Nota: en los nios la ansiedad puede manifestarse mediante llanto, pataletas,
enfriamiento o tratar de no desprenderse de su cuidador.
C. La persona reconoce que el temor es exagerado e irracional. Nota: en los nios
este reconocimiento puede faltar.


8
Fobigeno, que provoca fobia. N. del autor.




113




D. Se trata de evitar situaciones fobigenas. De lo contrario, se las sufre con
intensa ansiedad o malestar.
E. Las situaciones temidas generan evitacin, ansiedad anticipatoria o malestar que
interfieren de manera significativa en la rutina habitual de la persona que las
sufre, su desempeo ocupacional (o acadmico), sus actividades sociales o sus
relaciones interpersonales. Existe malestar extremo en torno al hecho de
padecer una fobia.
F En personas por debajo de los 18 aos de edad, la duracin de la fobia debe ser
de por lo menos seis meses,
G. Los fenmenos asociados con el objeto o situacin especficos, tales como
ansiedad, ataques de pnico o evitacin, no debieran provenir de otro trastorno
mental, como el trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitar la suciedad de
alguien por temor a la contaminacin), el trastorno por estrs postraumtico (p.
ej., evitacin de estmulos relacionados con un estresor grave), el trastorno por
ansiedad de separacin (p, ej., evitacin del colegio), la fobia social (p, ej.,
evitacin de situaciones sociales por temor a avergonzarse), el trastorno de
pnico con agorafobia o la agorafobia sin historia de trastorno de pnico.

Especificar el tipo de fobia:

- Hacia los animales.
- Hacia el ambiente natural (p, ej., las alturas, las tormentas, el agua)
- A la sangre o las inyecciones.
- Situacional (p, ej., a los aviones, los ascensores, los lugares cerrados),
- Otros: evitacin fbica de situaciones que puedan llevar a toser, vomitar o
contraer una enfermedad. En nios, evitacin de ruidos intensos a de
personajes disfrazados (payasos).

Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social)

A. Temor constante e intenso hacia una o ms situaciones en que las habilidades
sociales o el rendimiento de la persona queden expuestos a desconocidos o al
escrutinio de los dems. La persona teme que pudiera actuar de forma
humillante o embarazosa (o que pudiera mostrar sntomas
9
de ansiedad). Nota:
en los nios se debe demostrar que posean habilidades para las relaciones
sociales con personas familiares, que sean apropiadas para su edad. La ansiedad
debe aparecer cuando est rodeado de sus pares, no nicamente en su
interaccin con los adultos.





9
Sic. En propiedad, lo que puede mostrar el paciente son signos, no sntomas. N. del
autor.

114





B, La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca ansiedad, casi
invariablemente. Esta puede tomar la forma de un ataque de pnico ligado a una
situacin o a una predisposicin situacional al mismo. Nota: en los nios la
ansiedad puede ser expresada por llanto, pataletas, enfriamiento y retraimiento
en situaciones sociales con desconocidos.
C. La persona reconoce que el temor es exagerado e irracional. Nota: en los nios
este reconocimiento puede faltar.
D. Las situaciones sociales o las demostraciones de rendimiento temidas son
evitadas. En su defecto, son sufridas con ansiedad o malestar intensos.
E. Las situaciones sociales o de demostracin de rendimiento aludidas, generan
evitacin, ansiedad anticipatoria o malestar que interfieren con la rutina
habitual de la persona, su desempeo ocupacional (acadmico), sus actividades
sociales o sus relaciones interpersonales. Existe malestar extremo en torno al
hecho de padecer la fobia.
F, En personas por debajo de los 18 aos de edad, la duracin debe ser no menor a
seis meses.
G. El temor o su evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia psicotropa (p, ej., una droga o medicina), a una afeccin mdica
general y no se explica por otro tipo de trastorno mental (p, ej., trastorno de
pnico con o sin agorafobia, trastorno por ansiedad de separacin, trastorno por
dismorfofobia corporal
10
, un trastorno grave del desarrollo o un trastorno de
personalidad esquzode
11
).
H, Si hay intercurrencia de una afeccin mdica u otro trastorno mental, el temor
descrito en el criterio A, no debe relacionarse con aquella, p. ej., el temor no
debe ser a tartamudear o temblar en la enfermedad de Parkinson, o a mostrar
una conducta alimentaria anormal en la Anorexia Nervosa o la Bulimia
Nervosa,

Especificar si es:

Generalizada, si los temores se presentan en la mayor parte de situaciones de
interaccin social (considerar el diagnstico adicional de Trastorno de Personalidad
Evitativa, en este caso).





10
Tipo de trastorno fbico en que el temor se centra en la presunta deformidad de una parte del
cuerpo. N. del autor.
11
Esquizoide, mente escindida, apartada de la realidad. Como trastorno de la personalidad, el
trmino se aplica a personas retradas, poco comunicativas. N. del autor.



115





Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

A. Presencia de obsesiones o compulsiones:

Obsesiones, definidas de acuerdo a los numerales (1), (2), (3) y (4):

(1) Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes, que son
percibidos, cuando menos en algunos momentos, como intrusivos e
inapropiados y que causan ansiedad o malestar extremos.
(2) Los pensamientos, impulsos o imgenes no son, simplemente, preocupaciones
excesivas acerca de problemas reales de la vida diaria.
(3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imgenes, o trata de neutralizarlos mediante otro pensamiento o actividad.
(4) La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imgenes ,obsesivos
son producto de su propia mente y no son impuestos de la nada, como ocurre
con la insercin del pensamiento
12
.


Compulsiones, definidas de acuerdo a los numerales (1) y (2):

(1) Conductas repetitivas (p, ej., lavarse las manos, ordenar las cosas, corroborar
algo) o actividades mentales (p. ej., rezar, contar, repetir las palabras
silenciosamente) que la persona siente la obligacin de realizar en respuesta a
una obsesin, o de acuerdo a reglas que deben ser aplicadas de forma rgida.
(2) Las conductas o las actividades mentales tienen el propsito de prevenir o
reducir el malestar; o prevenir la aparicin de una situacin o hecho temible.
Sin embargo, estas conductas o actividades mentales resultan incompatibles
con la misin para la que estaban destinadas, esto es, neutralizar o reducir el
malestar o circunstancia temidos de manera efectiva, o acaban siendo
claramente exageradas.

B. En el curso del trastorno, en algn momento la persona que lo sufre reconoce
que las obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales. Nota: sto
no es vlido en los nios.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan malestar extremo, consumen mucho
tiempo (ms de una hora al da) o interfieren significativamente en la rutina
normal de la persona, en su desempeo ocupacional (acadmico) o en sus
actividades sociales y relaciones habituales.


12
La insercin del pensamiento es una forma de pensamiento delusional. Se diferencia del
obsesivo en que ste es reconocido como absurdo y el paciente lucha contra l, en
contraste con aquel, en el cual hay conviccin de realidad. N. del autor.


116





D. Si existe comorbilidad con otra entidad clnica en el eje I
13
, el contenido de
las obsesiones o compulsiones no se restringir a aquella (p. ej., preocupacin
acerca de la comida en los trastornos alimentarios; jalarse los cabellos en
presencia de tricotilomana; preocupacin acerca de la apariencia fsica en la
dismorfofobia; preocupacin acerca de las drogas en un trastorno por abuso de
sustancias psicotropas; preocupacin en torno a padecer una enfermedad
grave, en la hipocondriasis; preocupacin acerca de necesidades o fantasas
sexuales en las parafilias
14
; o autoacusaciones culposas en un trastorno
afectivo).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a una afeccin mdica general

Especificar si:

Existe pobre introspeccin
15
: si durante la mayor parte del episodio de TOC
actual la persona no reconoce que sus obsesiones y compulsiones son exageradas e
irracionales.

Trastorno por Reaccin Aguda al Estrs

A. La persona ha sufrido una situacin traumtica en la cual se presentaron las
dos condiciones siguientes:
(1) la persona experiment, fue testigo o fue confrontada con una situacin o
situaciones que representaron un peligro real de muerte, dao grave o
amenaza a la integridad fsica de s misma o de los dems.
(2) La reaccin de la persona comprendi temor intenso, desamparo y horror.

B. Sea en el momento mismo o luego de experimentado el suceso que provoc
malestar, la persona tuvo tres o ms de los sntomas disociativos
16

siguientes:



13
El DSM IV est organizado de forma multiaxial. El eje I sirve para diagnosticar trastornos
clnicos psiquitricos, el II para identificar tipos de retardo mental o trastornos de la
personalidad, el III para diagnosticar afecciones mdicas intercurrentes, el IV para sealar
problemas psicosociales y ambientales y el V para evaluar el funcionamiento global de la
persona. N. del autor.
14
Parafilia, afinidad sexual con un objeto sexual que no es saludable o maduro. P. ej., un fetiche,
una situacin humillante (masoquismo), un nio. N. del autor.
15
Introspeccin, capacidad de mirar hacia adentro, de evaluar lo que ocurre en nuestra mente y
las consecuencias de nuestros actos. N. del autor.
16
Disociativo es un sntoma mediante el cual el sujeto se aparta transitoriamente de la realidad.
P. ej., sufre un desmayo ante una noticia infausta. N. del autor.


117




(1) una sensacin subjetiva de embotamiento
17
, distanciacin o ausencia de
respuesta emocional;
(2) una reduccin en el nivel de alerta acerca de lo que le rodea (p, ej., sentirse
"en las nubes");
(3) desrealizacin;
(4) despersonalizacin;
(5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad par recordar aspectos importantes de
la situacin traumtica).

C. La situacin traumtica se vuelve a experimentar en, al menos, una de las
maneras siguientes.- imgenes recurrentes, pensamientos, sueos, ilusiones,
episodios de flashback
18
, el sentimiento de volver a vivir la misma
experiencia, o malestar cuando se enfrenta a cosas que le recuerdan la
experiencia traumtica.
D. Evitacin extrema de los estmulos que puedan evocar recuerdos del trauma
(p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares,
personas).
E. Sntomas exagerados de ansiedad o estimulacin excitada (p, ej., dificultad
para dormir, irritabilidad, concentracin baja, hipervigilancia, respuesta de
inicio exagerada, inquietud motora).
F El trastorno causa malestar clnicamente significativo, limitaciones en el
desempeo social u ocupacional de la persona o en otras esferas importantes
de su funcionamiento, perturba la capacidad de la misma para realizar
determinada tarea, como obtener la ayuda que necesita o movilizar recursos
personales, poniendo en conocimiento de sus familiares la experiencia
traumtica sufrida.
G. El trastorno dura un mnimo de dos das y persiste por cuatro semanas, como
mximo. Debe aparecer en el plazo de cuatro semanas a partir del suceso
traumtico.
H. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
psicotropa (p, ej., una droga o medicina) o a una afeccin mdica general, no
puede ser explicado como la manifestacin de un episodio psictico breve y
no se debe a la exacerbacin de un trastorno previo, que pudiera haberse
diagnosticado en los ejes I o II del DSM IV





17
Equivalente a obnubilacin, anublamiento de la conciencia. N. del autor.
18
Flashback evocacin figurativa con imgenes auditivas y visuales, que aparece de
forma sbita y por perodo breve. N, del autor.




118




Trastorno por Estrs Postraumtico (TEP)

A. La persona ha sufrido un suceso traumtico en el cual se presentaron las dos
condiciones siguientes:

(1) la persona experiment, fue testigo o fue confrontada con una situacin o
situaciones que representaron un peligro real de muerte, dao grave o
amenaza a la integridad fsica de s misma o de los dems;
(2) la reccin de la persona comprendi miedo intenso, desamparo u horror.
Nota: en los nios esto se puede manifestar, ms bien, por conducta
desorganizada o agitada.

B, La situacin traumtica se vuelve a experimentar de forma persistente, en una
o ms de las maneras siguientes:

(1) Evocacin recurrente e intrusiva de la situacin, incluyendo imgenes,
pensamientos o percepciones que provocan malestar. Nota: en los nios
pequeos, puede ocurrir que el malestar se manifieste mediante juegos
repetitivos en que algunos aspectos o temas de la situacin traumtica sean
revelados.
(2) Sueos recurrentes acerca de la situacin que provocan malestar. Nota: en
los nios pueden aparecer sueos terrorficos sin un contenido reconocible.
(3) Actuar o sentir como si la situacin traumtica fuera iterativa (lo que
abarca la sensacin de volver a vivir la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluyendo los que
aparecen al despertar
19
o en estado de intoxicacin por sustancias
psicotropas). Nota: en los nios pequeos, puede ocurrir la dramatizacin
repetida de la situacin traumtica.
(4) Malestar psicolgico intenso ante indicios internos o externos que pudieran
simbolizar un aspecto de la situacin traumtica.
(5) Excitabilidad fisiolgica ante indicios internos o externos que pudieran
simbolizar o parecerse a aspectos de la situacin traumtica.

C. Evitacin constante de todo estmulo asociado con el trauma y embotamiento
de la capacidad de respuesta, en general, (ausente antes del trauma) que se
puede identificar a travs de tres o ms de las manifestaciones siguientes:

(1) Esmero en evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones que se
puedan asociar con la situacin traumtica.
(2) Esmero en evitar actividades, lugares o personas que puedan evocar
recuerdos del trauma.

19
Ver en el acpite acerca de los trastornos del sueo lo relacionado con las alucinaciones
hipnopmpicas. N. del editor.


119





(3) Incapacidad para rememorar importantes aspectos de la situacin
traumtica.
(4) Inters o participacin notoriamente mermada para emprender actividades
significativas.
(5) Sentimientos de alejamiento o distanciamiento de los dems.
(6) Rango de afectos restringido (p. ej., incapacidad para compartir senti-
mientos amorosos).
(7) Sensacin de no tener expectativas en el futuro (p, ej., no se espera tener
una carrera, matrimonio, hijos, o un lapso de vida normal).

D. Sntomas persistentes o excitabilidad aumentada (ausente antes del trauma),
que se manifiesta por dos o ms de los sntomas siguientes:

(1) dificultad para conciliar o mantener el sueo;
(2) irritabilidad o explosiones de clera;
(3) dificultad para concentrarse;
(4) hipervigilancia;
(5) respuesta de inicio exagerada.

F. La duracin del trastorno (sntomas de los criterios B. C. y D.) mayor a un
mes.
G. El trastorno ocasiona malestar clnicamente significativo, limitaciones en el
desempeo social u ocupacional de la persona, o en otras esferas importantes
de su funcionamiento.

Especificar si es:

- Agudo, cuando la duracin de los sntomas es menor a tres meses.
- Crnico, cuando la duracin de los sntomas es de tres meses o ms.

Especificar si el TEP es de;

- Aparicin retardada, cuando los primeros sntomas aparecen 6 meses despus
del suceso estresor, por lo menos.

Trastorno por Ansiedad Generalizada .

A. Ansiedad y preocupacin exageradas (expectativa aprensiva) en torno a
actividades y sucesos diversos (como el rendimiento en el colegio o el trabajo),
que aparecen en la mayora de los das durante, por lo menos, seis meses.
B. La persona tiene dificultad para controlar sus preocupaciones.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian con tres o ms de los seis sntomas
siguientes (por lo menos algunos de estos sntomas deben estar presentes, la


120




mayora de los das, durante los pasados seis meses). Nota: en el caso de los
nios, se requiere la presencia de uno solo.

(1) intranquilidad, sensacin de estar recluido o al borde de sus nervios;
(2) sensacin de cansarse con facilidad;
(3) dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco;
(4) irritabilidad;
(5) tensin muscular;
(6) trastorno del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo; en su
defecto, sueo inquieto y poco reparador).

D. El foco de la ansiedad y la preocupacin no se limita a las caractersticas de un
trastorno diagnosticable en el eje I
20
. P ej., la ansiedad y la preocupacin no se
restringen a un ataque de pnico (como en el trastorno por pnico), a ser
avergonzado en pblico (como en la fobia social), a ser contaminado (como en
el trastorno obsesivo-compulsivo), a estar lejos de casa o de los familiares
(como en el trastorno por ansiedad de separacin), a aumentar de peso (como en
la Anorexia Nervosa), a tener mltiples quejas somticas (como en el trastorno
por somatizacin) o a padecer una enfermedad grave (como en la
hipocondriasis). La ansiedad y preocupacin, de otro lado, no se presentan slo
como una manifestacin del trastorno de estrs postraumtico.
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos causan malestar clnicamente
significativo o limitacin en el desempeo social, ocupacional o en otras esferas
importantes del funcionamiento de la persona.
E El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
psicotropa (p. ej., droga o medicina), a una afeccin mdica general (p. ej.,
hipertiroidismo) y no ocurre exclusivamente durante un trastorno del afecto, un
episodio psictico o un trastorno grave del desarrollo.

EPIDEMIOLOGIA

Los datos obtenidos varan para cada uno de los trastornos mencionados, de
acuerdo a su frecuencia y la acuciosidad de los estudios realizados.:

- Trastorno reactivo de la vinculacin, es una patologa muy poco comn.
- Trastorno por ansiedad de separacin, alcanza a un 4% de los nios y
adolescentes tempranos
- Trastorno de pnico (con y sin agorafobia), tiene una prevalencia de vida de
1,5% a 3% y una prevalencia anual de 1%. En el cuadro 2 se hace un
desagregado de algunos de los estudios revisados.



20
Del DSM IV, se entiende. N. del autor.


121




CUADRO 2

Epidemiologa de los trastornos por pnico
Estudio Variables Hallazgos

Von Korffy cols.
21
Area de reclutamiento Pico de trastornos de pnico entre
epidemiolgico, los 15 y 19 aos.

Hayward y cols.
22
Escolares de 9 grado. Prevalencia de vida: 11.6%.
N= 95. Ataques de pnico+depresin
Cuestionario. ms frecuentes que comorbilidad
con otros trastornos.

Moreau y cols.
23
Nios con alto riesgo de Trastornos de pnico: 3%.
depresin. Todos los nios con trastorno de
Edad: 6 a 23 aos. pnico tenan otros diagnsticos:
N= 220. los ms comunes, depresin
Entrevistas estructuradas. mayor y ansiedad de separacin.

Last y Strauss
24
Muestra de pacientes en Trastornos de pnico: 9.6%
clnica para la ansiedad. Relacin 2:1 con predominio de
Edad: 14 a 28 aos. mujeres.
N= 177, 50% con uno o ms diagnsticos
Criterios del DSM II-R y de comorbilidad (otros tipos de
entrevistas estructuradas. ansiedad y depresin mayor).

Macaulay y Muestra de la comunidad. Pnico moderado: 10%.
Kleinknecht
25
Edad: 13 a 18 aos. Pnico grave: 5.4%.
N= 660. En tratamiento por pnico: 2.9%
Cuestionario. Patrones clnicos y sntomas
similares a los de los adultos.


21
VON KORFF, MR., EATON, WW., KEYL, E, Epidemiology of panic attacks and panic
disorder: results from.3 community surveys, Am J Epidetniol, 1985, 122: 970-981.
22
HAYWARD, C., KILLEN, JD., TAYLOR, CB., Panic attacks in young adolescents, Am J
Psyclutr 1989,146:1061-1062.
23
MOREAU, DL., WEISSMAN, M WARNER, W, Panic disorder in children at high risk for
depresstn, Am J Psychiatr 1989,146: 1059-1060.
24
LAST CG., STRAUSS, CC., Panic disorder in children and adolescents, J Anxiety Disorders,
1989, 3: 87-95.
25
MACAULAY JL., KLEINKNECHT, RA., Panic and panic attacks in adolescents, J Anxiety
Disofders, 1989,3 221-241.



122




- Fobia especfica, tiene una prevalencia de vida de 10% a 11.3% y la anual es
de 9%.
- Fobia social, los informes sealan una prevalencia de vida de 3% a 13%
- TOC, con prevalencia de vida de 2.5% y prevalencia anual de 1.5% a 2,1 %
- SEP, acusa variaciones extremas. En estudios comunitarios la prevalencia de
vida va de 1% a 14%, En poblaciones en riesgo (en conflicto armado, luego de
desastre natural), sobrepasa el 60%. Las experiencias de la violencia
insurgente, los terremotos y el fenmeno del Nio no han arrojado datos
epidemiolgicos relevantes en el Per.
- En cuanto al trastorno por reaccin aguda al estrs, no existen datos; y en la
ansiedad generalizada estos van del 3% de prevalencia anual al 5% de la
prevalencia de vida.

EVALUACIN

Psicolgica.- Desde el punto de vista clnico, en nuestro medio se utilizan las
pruebas de Hamilton y Sheehan para la ansiedad, que son aplicables slo a
adolescentes. La escala autoadministrada de Zung para ansiedad no ha resultado tan
popular como la que se utiliza para detectar rasgos depresivos. Para la evaluacin
del TOC se utiliza el test de Yale-Brown en su versin adaptada a nios. En los
nios es preferible realizar una entrevista estructurada y una sesin en que se
observe su dibujo libre, juegos con la caja de juguetes o las figuras que pueda hacer
con plastilina. Si estuviera al alcance del evaluador, la prueba de la escena (Sceno-
test) contribuir a hacer una deteccin de conflictos desde la perspectiva
fenomenolgica-existencial, tal como lo hace Llanos
26
en nuestro medio, al tratar
de dilucidar el miedo a la soledad, a la vergenza y a la culpa en los nios.

La mayor parte de pruebas psicolgicas que se aplican para la evaluacin de los
trastornos por ansiedad en nios, tienen una raigambre psicoanalticamente
orientada. Desde la prueba de la situacin extraa
27
, desarrollada por Ainsworth y
seguidors para diferenciar los tipos de vinculacin de los infantes, lo que permitira
hacer una deteccin temprana de los trastornos del apego, lo que no ocurre
habitualmente, pues esos trastornos son identificados mediante la anamnesis,
muchos aos despus, hasta las pruebas de lpiz y papel (test del rbol, figura
humana de Machover) y las ms sofisticadas para la proyeccin de personalidad
(test de Rorschach; Children Apperception Tematic test o CAT, para nios; o el
Tematic Apperception Test o TAT, para adolescentes y adultos), todas siguen una



26
LLANOS, R., Psicopatologa del nio y el adolescente. Veinte lecciones, Lima. Ediciones
Libro Amigo, 1996.
27
PIERREHUMBERT, B., La situation trange, DEVENIR, 1992, IV (4): 69-93,



123





vertiente interpretativa que se presta a subjetividad extrema. En la prueba de
situacin extraa, que sera til aplicar con una visin preventiva, se somete al
lactante o infante a una situacin experimental en la que su propia madre y una
persona desconocida permanecen con el nio o salen del ambiente y retornan
siguiendo una secuencia establecida, para as observar las reacciones del nio ante
estas circunstancias. Mediante la misma, se puede establecer si ese nio tiene una
vinculacin de base segura, insegura o paradojal. Como se aprecia en el cuadro 1,
los trastornos afectivos del apego constituyen un factor predictivo de la mxima
importancia en los trastornos por ansiedad. Como se ver en el acpite dedicado a
la depresin en los nios y adolescentes, tambin lo es para esos trastornos.
Bowlby enfatizaba la importancia de la ruptura del apego como antecedente de un
trastorno de personalidad severo como es la personalidad antisocial. Tambin se
observa ese antecedente en la llamada personalidad borderline o marginal, por lo
que el diagnstico diferencial con todos estos cuadros es perentorio, desde la
perspectiva psicolgica.

Aunque no tienen la difusin que mereceran, los inventarios de problemas
conductuales y destrezas sociales de Achenbach, que comprenden una escala para
nios de 6 a 11 aos y otra para adolescentes de 12 a 16 aos, incluyen en la escala
mixta de nios varones, el diagnstico de retraimiento social, ubicando esta misma
categora en la escala de internalizacin para las nias. En el caso de los
adolescentes, en la escala de internalizacin de los varones figuran los diagnsticos
incomunicativo y obsesivo-compulsivo; mientras que en la de mujeres aparece la
categora ansiosa/obsesiva.

Social.- Partiendo del esquema de crculos concntricos de influencia de la teora
sistmica, se deben evaluar los factores macro, meso, exo y microsistmicos en el
desencadenamiento de la ansiedad. Existen escalas de eventos vitales (Holmes y
Rahe) y de evaluacin de estresores, as como se puede echar mano del eje V de la
OMS para factores psicosociales asociados, en el que figura una amplia gama de
circunstancias que pueden influir en la presentacin de trastornos por ansiedad.

Biolgica
28
.- Los factores a tomar en cuenta en el caso del TOC son ilustrativos
de los avances que se han producido en esta vertiente del abordaje de los trastornos
psquicos.

Los estudios de neuroimagen estructural en TOC arrojan los resultados
siguientes:

28
Tomado de la conferencia sobre etiologa y mecanismos cerebrales del TOC que
presentara en el IV Congreso Nacional de Psiquiatra Infantil (Lima, Agosto de 1998) el
profesor Marco A. Grados MI), del Kennedy Krieger Institute, Johns Hopkins University
School of Medicine, Baltimore, Estados Unidos.


124




- Ncleo caudado derecho del cerebro aumentado (Scarone , 1992).
- Ncleos caudados de ambos lados del cerebro disminuidos (Robinson,
1995).
- Prdida de la simetra entre ambos (izquierdo > derecho) (Jenike, 1996).
- Ninguna diferencia (Aylward, 1996).

Los estudios de neuroimagen funcional (PET
29
y SPECT
30
) estn dentro de los
paradigmas de la neutralidad. Algunos estudios muestran actividad aumentada en:

- corteza cerebral rbito-frontal;
- ncleo caudado;
- cngulo anterior.

Si se realiza este examen en pacientes con TOC, se aprecia la normalizacin de la
actividad en los centros mencionados, cuando los pacientes estn en psicoterapia.
Otros estudios tienden a vincular el TOC con un trastorno del desarrollo neural
autoinmune peditrico asociado con estreptococo (PANDAS, en su acronmico en
ingls), al tenerse evidencia de la presencia del estreptococo tipo A gamahemoltico
en cuadros clnicos de las vas respiratorias (faringitis y otros) que exacerban los
TOC que cursan paralelamente con tics (un 64% en una muestra de 50 nios con
PANDAS).

Esto se explica por la asociacin de un complejo de histocompatibilidad con la
fiebre reumtica que da lugar a anticuerpos anti-neuronales y anti-cerebrales, los
que seran responsables de las imgenes cerebrales relacionadas con PANDAS.
Similares correlaciones se han encontrado explorando el marcador de superficie
celular D 8/17, que acusa un incremento de 5% en la fiebre reumtica. La
investigacin de las tasas de este marcador D 8/17 en nios con TOC y tics, abre la
interrogante acerca de la relacin de estas enfermedades con las conductas
estereotipadas y los rasgos autistas, dos entidades de inters clnico pero que, por
su escaso significado epidemiolgico, no han sido abordadas en este texto.

TRATAMIENTO

Los mtodos de eleccin son los cognitivo-conductuales, el condicionamiento
operante y la psicofrmacoterapia. La combinacin de abordajes psicodinmicos
con medicacin puede ser til en algunos casos.



29
PET= Positron Emission Tomography (Tomoqrafa con Emisin de Positrones). N. del editor.
30
SPECT= Single Positron Emission Computerized Tomography (Tomografa Computarizada
con Emisin de un solo Positrn). N. del editor.



125




Los mtodos cognitivo-conductuales se utilizan en la erradicacin de ideas
irracionales o la realizacin de actividades programadas para corregir los hbitos
asociados a los trastornos de ansiedad, especialmente frente al TOC, el SEP y los
trastornos por pnico (con y sin agorafobia). Su efectividad es tan alta como la
lograda con la psicofrmacoterapia y en algunos casos la supera..

El condicionamiento operante bajo diversas modalidades (tcnicas de desensi-
bilizacin, inundacin) es el mtodo ms eficaz en el tratamiento de todo tipo de
fobias.

En los trastornos reactivos de vinculacin y por ansiedad de separacin, se puede
utilizar un enfoque psicodinmico que permita elucidar los problemas de relacin
con figuras significativas que pueda haber tenido el nio, combinado con la
administracin de medicamentos que controlen la sintomatologa ansiosodepresiva
que caracteriza a estos cuadros clnicos. La asociacin de trifluoperazina a dosis
bajas (1 a 2 mgr,/da) con amitriptilina (no ms de 25 mgr./da) es de probada
utilidad en cuadros como la fobia escolar. Es preciso, sin embargo, delimitar el uso
de ansiolticos y otros medicamentos en estos cuadros clnicos, partiendo de la
premisa que los tranquilizantes deben ser usados slo en caso extremo y no desde
el inicio del tratamiento, por el riesgo de habituacin (farmacodependencia) que
entraan.

Un asunto de la mayor importancia en la prescripcin de medicamentos consiste
en tener en cuenta la alta comorbilidad de los trastornos por ansiedad con otra
psicopatologa, por lo que la eleccin del medicamento deber tener en cuenta la
posibilidad de asociacin sinrgica con otro medicamento o, en el peor de los
casos, que no haya interferencia entre ambos. Esto es tanto ms significativo en la
asociacin de ansiedad (o una de sus manifestaciones especficas) con el trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad, con los tics (Sndrome de Giles de la
Tourette), los trastornos de conducta y la depresin.

El otro tema relevante en torno a los psicofrmacos es el que se desprende de la
vigencia de efectos secundarios bajo la administracin de antidepresivos tricclicos.
Una primera precaucin es no administrar estos medicamentos a nios o
adolescentes en los que haya antecedentes de patologa cardiovascular seria. La
ampliacin del intervalo PR o el QRS en el electrocardiograma, en cifras
significativas (cercanas a 200 msec en el primero y 120 msec en el segundo),
constituye una clarinada de alerta. Existen reportes en la literatura mdica que
informan de paros cardacos con consecuencias fatales en pocos nios tratados con
tricclicos, pero esto ltimo es realmente excepcional.

Los otros efectos secundarios son transitorios y no revisten mayor complejidad,
con excepcin de la disminucin del reflejo salival por el efecto anticolinrgico de



126




los tricclicos, lo que se ha vinculado con mayor riesgo de caries dental. Una
revisin dental frecuente en estos nios sera aconsejable.

En el cuadro 3 se reproducen las directrices de Biederman
31
para la psicofarma-
coterapia de la ansiedad.

CUADRO 3
Directrices clnicas para la farmacoterapia de los
Trastornos por ansiedad
32


Trastorno de pnico con agorafobia Benzodiacepina de alta potencia.
Antidepresivo Tricclico.
Trastorno por ansiedad de separacin Inhibidor de Monoaminooxidasa.

Trastorno de pnico con agorafobia + Antidepresivo tricclico.
Trastorno Depresivo Mayor Antidepresivo tricclico + Benzodiacepina
de alta potencia.

Trastorno por ansiedad de separacin+ Inhibidor de Monoaminooxidasa
Trastorno Depresivo Mayor

Trastorno de pnico con agorafobia + Antidepresivo tricclico.
Trastorno por dficit de atencin con Antidepresivo tricclico + psicoes
hiperactividad timulante.
Antidepresivo tricclico + Benzodiacepina
de alta potencia.
nhibidor de Monoaminooxidasa.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo Clomipramina.
luoxetina.

Fobia Social (?) Benzodiacepina.
(?) Antidepresivo tricclico.
(?) Inhibidor de la Monoaminooxidasa.

Trastorno por ansiedad generalizada Benzodiacepina.
Antidepresivo tricclico.

Trastorno por reaccin aguda al estrs Benzodiacepina de accin breve


31
BIEDERMAN, J., Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en el adolescente, J
CGn Psychiatry, 1990, 51 (suppl.) 20-26.
32
Trminos diagnsticos modificados para su adaptacin a DSM IV N. del autor.


127





Los estudios de Adrianzn, Macciotta y Vivar, en el Instituto Nacional de Salud
Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" de Lima, muestran los beneficios de la
administracin de otro inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina en el
tratamiento del TOC, cual es la fluvoxamina, en dosis que pueden llegar a 300
mgr./da, sin mayores complicaciones.








































128





Trastornos depresivos en nios y
adolescentes
Dra. Cecilia Adrianzn Ronceros
1







INTRODUCCIN

La sensacin subjetiva de depresin es parte de las emociones y sentimientos
normales que experimenta el ser humano. Para que sea considerada como normal,
debe ser adecuada y proporcional al estmulo que la produce ; debe ser de corta
duracin y no debe afectar el funcionamiento del individuo. La depresin tambin
puede ser un sntoma, un sndrome (conjunto de sntomas y signos) o un trastorno.
En la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-
10) (1) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los trastornos depresivos se
clasifican como Trastornos del Humor o Afectivos con los siguientes cdigos:

F 32 : Episodios depresivos
F 33 : Trastorno depresivo recurrente
F 34 : Trastornos del humor persistentes: distimia
F 38 : Otros trastornos del humor.

En la cuarta revisin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM-IV) (2) de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA), se clasi-
fican en el Captulo de Trastornos del Estado de Animo con los siguientes cdigos:

296.2: Trastorno depresivo mayor, episodio nico: presencia de un nico episodio
depresivo mayor.
296.3: Trastorno depresivo mayor recidivante caracterizado por uno o ms
episodios depresivos mayores.
300.4: Trastorno distmico: caracterizado por al menos 2 aos en los que ha habido
ms das con estado de nimo depresivo que sin l.
293.83: Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: marcada y
prolongada alteracin del estado de nimo que se considera efecto
fisiolgico directo de una enfermedad mdica.



1
Psiquiatra de Nios y Adolescentes


129






Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: marcada y prolongada
alteracin del estado de nimo que se considera efecto fisiolgico directo de una
droga, un medicamento, otro tratamiento somtico para la depresin o la exposicin
a un txico.

296.90: Trastorno del estado de nimo. no especificado: incluye a los trastornos
con sntomas afectivos que no cumplen los criterios para ninguno de los
anteriores.

Actualmente se acepta, que al igual que los adultos y los ancianos, los nios y
adolescentes tambin pueden deprimirse; y que su identificacin puede ser muy
difcil. El trastorno depresivo mayor (TDM) tiene una prevalencia de vida de 15%
en poblacin general adulta y es de 1.5 a 3 veces ms frecuente en las mujeres
(3,4). La prevalencia de TDM en preescolares es de 1 %; en escolares es 2%; y en
adolescentes, la prevalencia aumenta ostensiblemente y alcanza valores cercanos a
los de adultos. La incidencia de TDM mayor en poblaciones con otros trastornos
mdicos oscila entre 10 a 25% y se ha observado que es subdiagnosticada o
inapropiadamente tratada en servicios mdicos de atencin primaria (5), Por otro
lado, existe evidencia que en los ltimos aos, la incidencia de los trastornos
depresivos en personas menores de 20 aos est aumentando; esto se relaciona con
aumento en el consumo de alcohol y otras sustancia psicotropas (4). Los trastornos
depresivos pueden cronificarse y llegar a ser incapacitantes; se asocian a consumo
de alcohol y otras sustancias, intentos de suicidio o suicidios consumados, aumento
en la morbi-mortalidad mdica e incapacidad laboral o educacional (6). Todo lo
anterior es ms grave cuando se presenta en nios y adolescentes ya que durante
esta etapa de la vida, la maduracin y el desarrollo de las capacidades mentales
superiores y de adquisicin de destrezas y habilidades estn en efervescencia.

SINOMINIA

a) Trastorno depresivo mayor.
b) Depresin mayor.
c) Depresin unipolar.
d) Depresin endgena (en la nomenclatura antigua)

REVISIN HISTRICA

En 1621, Burton relacion la educacin con la melancola; escribi que los malos
padres, las madrastras, tutores, preceptores y maestros demasiado rigurosos y
severos, o demasiado descuidados o indulgentes por otro lado, eran la fuente de la




130




melancola en los nios. Adems seal que los padres melanclicos producen
hijos que heredan sus caractersticas. En 1782, Arnold alert sobre vulnerabilidad a
desarrollar insana nostlgica en gente joven apartada de su hogar; pero fue
Hofer, quien hizo las primeras descripciones clnicas (7). En aos posteriores, se
escribi poco al respecto. Ya en el siglo XX, Kraepelin describi un caso de
psicosis maniaco depresiva en un nio de 6 aos y en la literatura mundial
aparecieron algunos informes de casos de depresin en adolescentes. A pesar de
estas descripciones, haba renuencia a aceptar la existencia de depresin en los
nios; ya que segn la teora dinmica, sobre el superego inmaduro de los nios no
poda desarrollarse un cuadro depresivo (7).

En 1934, Melanie Klein describi la posicin depresiva como parte del
desarrollo psicognico normal del nio. Posteriormente, John Bowlby, postul la
Teora del Vnculo. Bowlby considera que la vinculacin del beb con la madre y
de la madre con el beb resulta de cinco sistemas conductuales propios de la
especie: succionar, agarrarse, seguir, llorar y sonreir. Desarroll conceptos de
separacin materna, y sostuvo que el periodo ms sensible oscila entre los 5 meses
y los 3 aos de edad y describi las siguientes fases: 1) fase de protesta al momento
de la separacin, el nio llora, intenta seguir a los padres, les llama sobre todo al
acostarse y se muestra inconsolable. 2) fase de desesperanza en la que se rehusa a
comer, se muestra inactivo, callado, no pide ni acepta nada del entorno, parece
sentir un gran dolor; y 3) fase de desvinculacin y en la que deja de rehusar los
contactos del entorno, acepta cuidados y juguetes ; si retorna la madre llora y puede
que no la reconozca. Sostuvo que las experiencias de separacin ocasionan
respuestas de ansiedad y clera; mientras que las experiencias de prdida ocasionan
tristeza y depresin (8). En 1965, Ren Spitz describi dos enfermedades
consecuencias de la privacin afectiva: la Privacin Emocional Parcial o Depresin
Analtica, y la Privacin Emocional Total u Hospitalismo. El observ cuadros de
Depresin Anacltica en nios menores de un ao, que fueron cuidados por sus
madres (o cuidadores primarios estables) durante un periodo de por lo menos 6
meses y luego fueron separados de ellas por un periodo mayor de 3 meses.
Describi el siguiente cuadro clnico : durante el primer mes el nio se torna llorn
y exigente; en el segundo mes el lloriqueo cambia a gemidos, el peso disminuye y
el desarrollo se detiene; y a partir del tercer mes se niegan al contacto, permanecen
postrados en sus camas, se inicia el insomnio, el peso disminuye marcadamente,
hay tendencia a contraer enfermedades intercurrentes, el retraso motor se generaliza
y se inicia la rigidez facial. Si se le rene con su madre antes de los 5 meses el nio
se puede recuperar. Si la separacin es mayor de 5 meses, se produce el
Hospitalismo, el cuadro antes descrito empeora y se hace irreversible, el retraso
motor es evidente, permanecen boca arriba en sus camas, pasivos, no pueden darse
vuelta, el rostro es inexpresivo, disminuye el ndice de desarrollo, se producen
infecciones, marasmo y muerte (9). En 1970 se realiz el IV Congreso de la Unin




131





de Paidopsiquiatras Europeos en Estocolmo, el tema fue Los estados depresivos
en la niez y en la adolescencia y se concluy que la depresin en la infancia era
una entidad psiquitrica frecuente. Desde entonces, los trastornos depresivos en
nios y adolescentes constituyen un rea de estudio.

EPIDEMIOLOGA

Los estudios epidemiolgicos realizados con muestras de nios y adolescentes,
muestran cifras de prevalencia e incidencia de los trastornos depresivos muy
diversas. Esta diversidad de resultados se cree que se debe a las siguientes razones:

- Se han estudiado poblaciones diferentes: algunos estudios han sido realizados
en poblacin general, otros en clnicas u hospitales generales, y otros en
centros de atencin psiquitrica.
- Problemas para la definicin de depresin: confusin entre sntoma, sndrome
y trastorno.
- El empleo de diferentes mtodos de evaluacin: cuestionarios de autoapli-
cacin; entrevistas clnicas directas, entrevistas con otros informantes como
padres o maestros, entrevistas semiestructuradas o entrevistas estructuradas.
Los cuestionarios de autorreporte no son muy confiables porque en edades
tempranas las funciones cognoscitivas y el lenguaje se encuentran en
desarrollo; de tal forma que el darse cuenta y la posibilidad de expresar de
manera adecuada los sntomas, se hallan limitadas. Las entrevistas semi-
estructuradas y estructuradas son ms confiables y las que han sido diseadas
para ser aplicadas a los nios, a los padres y maestros, dan mayor solidez a los
resultados.

Dificultades para definir criterios diagnsticos: antes de la publicacin de los
manuales de la OMS y de la APA, no exista uniformidad en los criterios usados.
Como se mencion anteriormente, en nios preescolares el TDM es poco frecuente
(menor de 1%), mientras que en nios escolares alcanza una prevalencia cercana
a12%. Se cree que el incremento en la prevalencia del TDM entre escolares se debe
a que a esta edad hay mayor capacidad para darse cuenta de lo que ocurre con ellos
mismos, a la mayor capacidad para conceptualizar y para verbalizar sntomas y a
las mayores presiones de rendimiento acadmico y social a los cuales est sometido
el nio en esta etapa (10). Entre los adolescentes se encuentra un notorio aumento
de la prevalencia de TDM. Se postula que existe relacin con la acelerada
maduracin biolgica propia de esta etapa del desarrollo y que los sntomas y los
mtodos de evaluacin se acercan ms a los utilizados en adultos: En este grupo
etreo ya se observa la predominancia en el sexo femenino descrito en adultos. Los





132





estudios epidemiolgicos de TDM realizados en los centros de atencin
psiquitrica, muestran valores elevados tanto para escolares como para adolescentes
en comparacin con la poblacin general (11-24).

Los estudios realizados en servicios peditricos, muestran resultados interesantes;
en 1981, Kashani y col (25). Entrevistaron a 100 nios entre los 7 y 12 aos y a uno
de sus padres en un servicio de pediatra general; y encontraron que 7%
presentaban depresin mayor; cuatro de estos nios reciban atencin en el servicio
de gastroenterologa peditrica y los principales diagnsticos fueron encopresis
(emisin repetida de heces en lugares inadecuados; en su mayora involuntaria) ,
vmitos recurrentes y sndrome de intestino irritable. En un servicio de
cardiologa peditrica se estudiaron 100 nios entre los 6 y 18 aos, las entrevistas
se hicieron por separado a los nios y a sus padres y se hall que 13% cumplan
criterios para depresin mayor, 51 % tenan humor disfrico y el sntoma que ms
se present entre los nios con depresin fue dolor pectoral (26). Kashani y
Hakami (27) estudiaron 35 nios entre 6 y 17 aos que acudan a un servicio
hematolgico-oncolgico; 17% estaban deprimidos y la mayora tena el
diagnstico de leucemia. La prevalencia de depresin mayor tambin es elevada en
los servicios de ortopedia, sobre todos en nios que presentan anomalas congnitas
o traumas severos y que requieren varias hospitalizaciones e intervenciones
quirrgicas. Es tambin alta en nios que presentan dolor musculo esqueltico,
enfermedad intestinal inflamatoria (16) y fibromialgia (Z8). En conclusin la
prevalencia de trastornos depresivos en poblaciones peditricas es mayor en
patologas crnicas que en las agudas, especialmente si se acompaan de
desfiguracin, dolores o sntomas prominentes u hospitalizaciones frecuentes. Por
otro lado se ha demostrado que los nios con depresin presentan alta comorbilidad
con otros trastornos psiquitricos como trastornos de ansiedad, de conducta, y
trastorno de dficit de atencin con hiperactividad (29).

ETIOLOGA

No se conoce la causa de estos trastornos. Los estudios realizados en los ltimos
aos apuntan hacia una etiologa multicausal; que involucran factores biolgicos,
genticos y psicosociales. En la figura 1 se han esquematizado estos diversos
factores. A continuacin se revisan las principales teoras biolgicas y psicolgicas
(6,7,11, 30,31). 1. Regulacin neuroendocrina:

En pacientes con TDM se ha encontrado alteraciones hormonales que afectan
principalmente al eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal. En adultos con depresin se
ha encontrado secrecin elevada de cortisol (producido en las glndulas
suprarrenales). Otra demostracin de alteracin en el mencionado eje, lo constituye




133









134





el Test de supresin de la dexametasona (TD). La dexametasona es un anlogo
sinttico del cortisol y en 50% de los pacientes con TDM se ha encontrado
respuesta de no supresin. En nios y adolescentes tambin se ha detectado
aumento de cortisol; sin embargo, los resultados an no son concluyentes (6,16).
Weller inform respuesta de no supresin en el test de dexametasona en 54% de los
nios y adolescentes con depresin estudiados, siendo esta respuesta ms
prominente entre los nios prepberes que entre los adolescentes (6). Se postula
que en nios la respuesta positiva al TI) es de ayuda diagnstica y predice la
evolucin del cuadro y que la respuesta negativa no descarta la enfermedad.

Otra alteracin neuroendocrinolgica es la secrecin anormal de la hormona de
crecimiento (HC). En nios y adolescentes deprimidos se ha encontrado
hiposecrecin de HC bajo ciertas condiciones- pero durante el sueo hay hiper-
secrecin de la misma que persiste luego de la recuperacin del episodio depresivo.
Igual respuesta ha sido informada en nios no deprimidos hijos de padres con
depresin lo que sugiere se trate de un marcador de la enfermedad. (6,7,11)

2. Neurotransmisores

En diversos estudios se ha demostrado alteracin de los neurotransmisores o de
sus metabolitos en sangre, orina o lquido cefalorraqudeo; los neurotransmisores
que estn ms involucrados son las aminas bigenas noradrenalina y serotonina. Se
postula que en el TDM los niveles de noradrenalina y de serotonina estaran
disminudos. En nios y adolescentes tambin se ha encontrado diminucin del
metabolito urinario de noradrenalina (3metoxi-4hidroxifenilglicol), sin embargo se
requiere replicarlo con muestras mayores. Disminuciones de serotonina en lquido
cefalorraqudeo han sido identificados en pacientes suicidas adultos.

3. Estudios de sueo

En adultos con TDM se ha identificado cambios en la arquitectura del sueo que
clnicamente se manifiestan en dificultades para conciliar y/o mantener el sueo; en
despertares antes de la hora habitual o en hipersomnia; manifestaciones que se
acompaan de sensacin de sueo no reparador. En nios y adolescentes los
resultados an son controversiales.

4. Estudios de familia y genticos

La prevalencia de enfermedad depresiva en nios y adolescentes con antecedentes
familiares de trastornos depresivos es significativamente alta. La prevalencia de
trastornos depresivos en la descendencia de padres con depresin varan entre 8




135





a 74% (6). Los valores tan amplios se explican por diferencias en edad de los
grupos estudiados, mtodos de evaluacin y definicin de caso diferentes. Los
estudios de concordancia que se realizan con gemelos idnticos o monocigotos
(MC) y con gemelos fraternos o dicigotos (DC), revelan que la probabilidad que el
otro gemelo sufra depresin es 2 a 5 veces mayor en MC que DC. Los estudios de
adopcin han demostrado alta prevalencia de trastornos afectivos en nios
adoptados descendientes de padres con enfermedades afectivas. Se ha demostrado
adems que el paciente que inicia muy tempranamente su enfermedad tiene mayor
probabilidad de tener familiares afectados y en muchos casos se detecta
alcoholismo en la familia. Los estudios de seguimiento de nios, hijos de padres
con depresin mayor han permitido determinar que estos nios tienen una
probabilidad 3 veces mayor de padecer algn trastorno afectivo y 6 veces mayor de
padecer depresin mayor que los hijos de sujetos sanos; y que presentan con mayor
frecuencia otras patologas como trastornos de conducta, de dficit de atencin con
hiperactividad, de abuso de sustancias y trastornos de ansiedad. El impacto de la
depresin en los padres es compleja ya que los sntomas interfieren en la
interaccin con el nio y con el resto de la familia.

5. Teoras psicolgicas (6,7,11,30)

- Modelo psicoanaltico: Postula que la depresin se debe a la prdida real o
imaginaria del objeto ambivalentemente amado con la consiguiente
internalizacin de agresividad, rabia y culpa.
- Modelo de estrs: los estresores vitales o los cambios en el ambiente que
necesitan reajustes causan depresin. Se postula que los sntomas depresivos en
los nios se producen como una reaccin a problemas familiares como agresin
parental, disciplina punitiva y discordia entre los padres. Tambin se ha
detectado actitudes inadecuadas como rechazo en los familiares de nios con
depresin, de modo que es difcil determinar si el estresor produce la
enfermedad o la enfermedad acta como estresor. Algunos autores sostienen
que los eventos vitales desempean un papel importante en la depresin; as, se
ha identificado que la prdida de uno de los progenitores antes de los 11 aos de
edad y la prdida del cnyuge seran factores que estaran directamente
implicados en la presencia de depresin.
- Modelo conductual de reforzamiento: postula que los sentimientos y
comportamientos depresivos son causados por insuficientes o inadecuados
reforzamientos positivos. Las habilidades sociales disminuidas en los nios con
depresin, limitaran an ms la llegada de refuerzos positivos.
- Modelo de aprendizaje vicario: postulado por Bandura, segn el cual los nios
pueden adoptar comportamientos observados en su entorno.
- Modelo de desesperanza aprendida: la ocurrencia de eventos percibidos como
incontrolables causa en la persona vulnerable sentimientos de desesperanza e
incapacidad para enfrentar las demandas de la vida.


136





- Modelo de distorsin cognitiva: la persona que responde al estrs con ideas
negativas acerca de s misma, del mundo y del futuro (triada cognitiva) con
mayor probabilidad se deprimir. Estas personas seleccionan la informacin
negativa que refuerza su visin negativa del mundo y de s mismos. Tienden a
pensar de modo dicotmico (todo o nada), a sobregeneralizar, exagerar, a
identificar como catstrofes lo que les ocurre y pensar que nada cambiar.
- Modelo de auto-control: las personas con depresin tendran dficits en su
autoevaluacin, auto reforzamiento y automonitorizacin. Se centran en las
consecuencias a corto plazo de su conducta, atribuyen sus xitos al entorno y
las fallas a ellos mismos.
- Modelo social de Brown y Harris, que sostiene que cuando un evento vital
mayor (entre los cuales Holmes y Rahe ubicaban la prdida de un ser querido o
de la libertad) ocurre, las personas que carecen de una relacin ntima de apoyo
o de una red de soporte social, tienen mayor propensin a desarrollar una
depresin.


CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

Diversos aspectos sobre el cuadro clnico de los TDM en nios y adolescentes
estn en discusin: Los criterios diagnsticos usados para adultos son vlidos para
los nios?, Existen sntomas especiales en los nios?, Los sntomas cambian
segn la etapa de desarrollo?, etc. Estas y otras interrogantes son actualmente
materia de estudio. En la CIE-10 (1) los criterios son vlidos para toda edad; sin
embargo, existe un captulo con los cdigos F90-98 para los trastornos del
comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia, donde se especifican diversos trastornos afectivos y conductuales que
se inician en etapas tempranas como el trastorno disocial depresivo. En el DSM-IV
(2) los criterios son vlidos para adultos y nios, con algunas atingencias como se
observa a continuacin:

Criterios DSM-IV para episodio depresivo mayor

A. Cinco (o ms) de los siguientes sntomas han estado presentes durante el mismo
periodo de tiempo de dos semanas y que representan un cambio en el
funcionamiento previo ; al menos uno de los sntomas debe ser (1) nimo
deprimido o (2) prdida del inters o de la capacidad para experimentar placer.
Nota: no se incluyen sntomas que son claramente debidos a condicin mdica
general o delusiones con nimo no congruente o alucinaciones.

1) Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi cada da segn lo
indica el sujeto (p.e. sentimientos de tristeza o vaco) u observados por los
dems (p.e. luce lloroso). Nota: en nios y adolescentes puede ser nimo
irritable.
137
2) Disminucin marcada del inters o de la capacidad para experimentar placer
en todas o casi en todas las actividades, la mayor parte de los das, casi cada
da (indicado por experiencia subjetiva u observada por los dems).
3) Prdida de peso significativa no debida a dietas o aumento de peso (cambio
en el peso corporal mayor del 5% en un mes), o disminucin o incremento
en el apetito casi cada da. Nota: En nios considerar el fracaso en alcanzar
el peso esperado.
4) Insomnio o hipersomnia casi cada da,
5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observada por los
dems y no slo sensacin subjetiva de intranquilidad o de estar
enlentecido),
6) Fatiga o prdida de la energa casi cada da.
7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delusionales) casi cada da (no lo simples autorreproches o culpabilidad
por el hecho de estar enfermo).
8) Disminucin de la capacidad para pensar o de la concentracin, o
indecisin, casi cada da (por experiencia subjetiva u observada por los
dems).
9) Pensamientos recurrentes acerca de la muerte (no slo temor a morir),
ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio
o un plan especfico para suicidarse.

Los sntomas provocan malestar significativo o deterioro social, laboral o en otras
reas importantes del funcionamiento del individuo y no se deben a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (p.e. una droga o un medicamento) o una
enfermedad mdica (p.e. hipotiroidismo).

Hacer el diagnstico de depresin en nios y adolescentes puede resultar
sumamente difcil ya que el cuadro clnico vara con el nivel de desarrollo y la edad
(Cuadro 1). La evaluacin debe ser comprehensiva y global. En sta se incluye
entrevistas al nio, a los padres, maestros u otras personas significativas en la vida
del nio; uso de instrumentos diagnsticos (al nio, padres, maestros y otros);
examen mental y fsico con nfasis en la evaluacin neurolgica; pruebas de
laboratorio; y evaluaciones psicolgicas y sociales. Los datos que brindan los
padres y maestros son referidos principalmente a la conducta del nio; por ejemplo,
cambios bruscos de humor, cambios en su conducta habitual, variaciones en el
apetito y el patrn de sueo, quejas de estar aburridos; y la forma como se
presentaron estos cambios. La entrevista con el nio permite conocer cmo se
siente y la forma de interrogatorio se modifica de acuerdo a la edad; en nios
preescolares se usan juguetes, tteres, cuentos, dibujos etc.; en nios preescolares se
prefiere usar dibujos; en adolescentes se emplea principalmente el dilogo tipo
adulto. Independientemente de la edad y nivel de desarrollo, el clnico debe
preguntar cuidadosamente y no esperar que el nio describa espontneamente sus
sntomas; y usar diferentes trminos, de acuerdo






138

CUADRO 1
Cuadro clinico de depresion mayor por grupos etreos segn autor

Autor-Ao Preescolares Escolares Adolescentes
Carlson G Y Quejas somticas, baja autoestima Anhedonia
2
,variacin diurna de
Kashani J32 y apariencia depresiva los sntomas, sentimientos de 1988
desesperanza, retardo psico
motor e ideas delusivas

Ryan Net al29 Apariencia depresiva, quejas so- Anhedonia, hipersomnia, senti
1987 mticas, agitacin psicomotora, mientos de desesperanza, cam
trastornos fbicos, ansiedad de bios en el peso y abuso de
drogas separacin y alucinaciones

Ajuriaguerra Enuresis, onicofagia, manipula- Rumiacin, ideas e impulsos
J
33
-1977 cin genital, miedos nocturnos, suicidas, sentimientos de infe
crisis de llanto y gritos rioridad y depresin siendo la
cefalea el sntoma
psicosomtico predominante.

Carlson G y Apariencia sombra Conductas disrupti- Trastornos de conduc
Abbott S7 o de enfermo, lloro- vas, dificultades aca- ta y de ansiedad, dis
1995 so, irritable, enure- dmicas, problemas foria, apata, anhe
sis, encopresis, que- con pares, agresivi- donia, fallas en la con
jas somticas, con- dad, intentos suici- centracin, retardo
ductas negativistas y das, ansiedad, tris- psicomotor, irritabi
autodestructivas teza, cambios en el lidad, sntomas psic
sueo, anorexia y ticos, hipersomnia,
quejas somticas

Semejante a adultos,
Weller E, Sller Apariencia de indi- Tristeza, llanto, retar- alta prevalencia de
R & Svandijan ferencia, cambios en do motor, voz mon- suicidio y consumo de
H 6 el apetito y sueo, tona, autodescripcio- sustancias
1996 llanto nes con trminos nega-
tivos, disminucin del
rendimiento escolar,
quejas somticas

DSM- IV2 Quejas somticas, Se presenta en forma Enlentecimiento psi
1994 irritabilidad, aisla- simultnea con otros com, hipersomnia,
miento social trastornos de conduc- ideas delusivas, tras
ta, de ansiedad y de torno disocial, abuso de
dficit de atencin. sustancias, y trastornos
de conducta alimentaria

2
Anhedonia= incapacidad de gozar con cosas simples o juegos. N. del editor.


139



a la edad, nivel de desarrollo y grado de instruccin del nio, para buscar los
sntomas depresivos o humor disfrico y para poder diferenciarlos de los
sentimientos ocasionales de fastidio.

En el cuadro anterior se resumen descripciones del cuadro clnico por edad segn
diversos autores:

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Un diagnstico acertado requiere que el clnico conozca la etapa de desarrollo del
nio, para as poder determinar si una conducta o sntoma es anormal o es parte del
desarrollo normal. Por otro lado, debe saber: 1) que trastornos somticos o
mentales deben ser descartados de acuerdo a la edad (Cuadro 2); 2) que trastornos
mdicos cursan con cuadros depresivos (Cuadro 3), y 3) existe la posibilidad de
comorbilidad.

CUADRO 2
Diagnstico diferencial por etapa de desarrollo

Preescolares Escolares Adolescentes

Negligencia. Trastornos de ajuste Abuso de alcohol y otras
Otra modalidad de abuso. con humor depresivo. sustancias.
Fallas en el crecimiento y Trastornos de ansiedad. Trastornos de ansiedad.
desarrollo. Esquizofrenia.
Separacin.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos de ajuste
con humor depresivo.

Existen otros trastornos psiquitricos con los que se debe hacer el diagnstico
diferencial (2,6,7).

El Trastorno distmico o distimia es, para algunos autores, una forma leve de
TDM; pero para otros, es una entidad clnica diferente. La caracterstica
principal es la presencia crnica de sntomas depresivos. Se observa o el sujeto
manifiesta estado de nimo mente deprimido la mayor parte del da de la
mayora de los das, durante al menos dos aos; pero en los nios y
adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser



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142




de al menos un ao. Se acompaa de prdida o aumento del apetito;
insomnio o hipersomnia; falta de energa o fatiga; baja autoestima;
dificultades para la concentracin o para tomar decisiones y sentimientos de
desesperanza. Si se inicia antes de los 21 aos, se debe especificar como
Trastorno distmico de inicio temprano.
El Trastorno de ajuste o de adaptacin con humor depresivo (TAHD) se
caracteriza por la aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en
respuesta a un estresante identificable; los sntomas o comportamientos se
expresan clnicamente por un malestar mayor de lo esperable en respuesta al
estresante y por deterioro significativo de la actividad social o acadmica. El
tiempo de aparicin de los sntomas para el TAHD debe estar entre los 3 a 6
meses de ocurrido el estresor. Algunos autores sostienen que en nios y
adolescentes el diagnstico diferencial se hace en funcin al nmero de
sntomas depresivos ms que a la magnitud y tipo de estresor.
Con trastornos de ansiedad y de conducta es ms difcil establecer el
diagnstico diferencial ya que muchas veces coexisten y es necesario hacer
ambos diagnsticos. Existe alguna evidencia que los trastornos de ansiedad y
de conducta que se inician a edades muy tempranas y preceden al cuadro
depresivo tienden a persistir luego de la remisin de los sntomas depresivos.
.
En adolescentes con depresin severa puede haber una prdida importante de
peso corporal acompaada de anergia y agitacin lo que debe ser
diferenciado de un cuadro de anorexia nerviosa. La anorexia nerviosa se
caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del
valor mnimo normal considerando la edad y la talla; miedo intenso a ganar
peso incluso estando por debajo del peso normal; distorsin de la percepcin
del peso o la silueta corporal, exagerando su importancia en la
autoevaluacin o negando los peligros que comportan el bajo peso corporal;
y alteraciones o suspensin de la menstruacin en mujeres postpuberales.

TRATAMIENTO

El plan de tratamiento se estructura bajo una perspectiva biolgica,
psicolgica y social. Incluye diferentes modalidades de psicoterapia
(individuales, de grupo, familiar, etc.), uso de medicacin, evaluacin y
planeamiento educacional, y entrenamiento en habilidades sociales. Se deben
valorar los siguiente aspectos: las condiciones que propician la referencia del
paciente, la duracin y severidad de los sntomas depresivos, la posible
comorbilidad, los factores que podran ' perpetuar el trastorno y las habilidades
e intereses del nio (6,7,34,3 S). La hospitalizacin se restringe a alto riesgo
suicida, necesidad de proteger al paciente de maltrato en el entorno, conductas
agresivas de difcil manejo, consumo de alcohol o otras sustancia, supervisin
estricta de medicamentos y condiciones mdicas que lo ameriten.





143





Para la eleccin de la modalidad de intervencin psicosocial y
psicoteraputica, debe evaluarse el desarrollo emocional y cognitivo del nio;
estas modalidades pueden ser:

Psicoterapia de familia: estructural, psicodinmica, conductual.
Psicoterapia individual: psicodinmica, conductual, cognitiva.
Tratamientos fuera de la casa: hospitalizacin, hospitalizacin de da.
Psicoeducacin: sobre la enfermedad, factores asociados, partes del
tratamiento y pronstico.

Sobre tratamiento farmacolgico de depresin en nios y adolescentes, existen
algunas controversias. Algunos autores sostienen que el tratamiento debe ser
psicoteraputico y no debe incluir el uso de frmacos; otros sostienen que el uso
de frmacos es importante, sobre todo en casos de depresin severa. En nuestro
medio existen muchos antidepresivos que pertenecen a diferentes familias
farmacolgicas. Todos han demostrado igual eficacia antidepresiva en adultos;
en nios y adolescentes hay menos estudios publicados y en algunos se postula
que ciertos factores del desarrollo, como metabolismo ms acelerado o
inmadurez del sistema noradrenrgico en los nios, afectaran la respuesta a
estos medicamentos. A1 igual que en los adultos, para evitar recadas, el
tratamiento debe prolongarse entre 6 a 12 meses, y el retiro de los frmacos
debe ser gradual. Si hay antecedente de episodios depresivos previos con
caractersticas psicticas o severos intentos de suicidio, el tratamiento debe
mantenerse de 3 a 5 aos y en algunos pacientes se considera el tratamiento de
por vida (47). En el siguiente cuadro se presentan los frmacos antidepresivos
disponibles en nuestro medio y que se emplean en nios y adolescentes.

SUICIDIO

Los cuadros depresivos y la conducta suicida se hallan estrechamente
vinculados. La conducta suicida se divide en tres categoras: 1) La ideacin
suicida va desde ideas que la vida no vale la pena ser vivida hasta planes bien
definidos de autoeliminacin. 2) El intento suicida (parasuicidio) se refiere a las
conductas que se efectan y cuya finalidad es la autoeliminacin y que no
tuvieron xito; y 3) El suicidio se refiere a la muerte resultado directo o
indirecto de un acto cometido por la vctima con pleno conocimiento del
resultado del mismo (37). Estas categoras muchas veces estn relacionadas, la
ideacin suicida precede a los intentos y stos al suicidio. En nios menores de
12 aos el suicidio consumado es raro, se incrementa en edad puberal y su
incidencia aumenta ostensiblemente a lo largo de la adolescencia (37). Se
postula que el aumento de la prevalencia de trastornos depresivos, de consumo
de sustancias, impulsividad, conducta violenta y acceso fcil a armas de fuego,
explicaran el incremento en las tasas de suicidio en poblaciones jvenes que se
han observado en los ltimos aos.




144





CUADRO 4
Farmacos antidepresivos que se usan en nios y adolescentes,
disponibles en nuestro medio

Grupo farmacolgico Nombre Efectos secundarios
y medicamentos comercial en nios y adolescentes

Tricclicos Sensacin de boca seca, irritabilidad,
Amitriptilina Tryptanol cefalea, insomnio, dolor abdominal, su
Clomipramina Anafranil doracin, mareos, sensacin de fatiga y
Nortriptilina Motival enrojecimiento facial que aparece con
el ejercicio fsico, aumento leve de la
presin arterial, hipotensin ortosttica
y cambios electrocardiogrficos ,

Inhibidores Selectivos Intranquilidad, disturbios del sueo,
de la Recaptacin de desinhibicin social y sensacin subje
Serotonina tiva de excitacin. Molestias gstricas,
Fluoxetina Prozac nauseas, diarreas, cefalea, mareos, y
Sertralina Zoloft ansiedad. Posibilidad de viraje a mana
Fluvoxamina Luvox sobre todo si existe el antecedente
Citalopram Cipramil familiar de hipomana o mana'

La conducta suicida es un sntoma complejo y est influenciada por diversos
factores, socioculturales y personales; como presencia de algn trastorno
psiquitrico, eventos de vida estresantes, y pobre apoyo familiar y social. En
cuanto a factores del desarrollo se postula que los nios pequeos consideran a
la muerte, como algo transitorio; entre los 5 y los 9 aos, personifican la muerte
y comienzan a tomar conciencia de la irreversibilidad de sta; y es a partir de
los 9 aos que reconocen la muerte como un proceso interno, irreversible e
inevitable. As, en edades tempranas, la muerte puede ser considerada como
algo reversible o una forma de vida alternativa. En adolescentes, se pueden
presentar, bajo ciertas circunstancias, sentimientos de desamparo y desesperanza
cuya expresin podra ser el intento suicida. Los jvenes que intentan suicidarse
tienen dificultades para generar estrategias de afronte y fallas en la solucin de
problemas. Se ha identificado relacin significativa entre conducta suicida y
trastornos afectivos y trastornos de conducta disruptivo en prepberes y
adolescentes; y relacin entre trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias
psicotropas en adolescentes que presentan intentos suicidas. Nios y





1
4
5



146





adolescentes con trastornos de conducta e historia de agresin, impulsividad y
dificultades escolares constituyen un grupo de riesgo para conducta suicida. Las
relaciones familiares perturbadas unido a la falta de soporte social y de
proteccin del nio, la presencia de enfermedades mdicas, problemas de
aprendizaje y ciertos factores socio-culturales estn implicados en la etiologa
de la conducta suicida en nios y adolescentes (6,7).

La evaluacin del paciente suicida comprende: establecer empata, analizar y
entender el intento, determinar los factores de riesgo en esos momentos y a
futuro, clarificar los problemas que afronta el paciente, identificar recursos
personales, familiares y sociales para el afronte y la evaluacin familiar (6,
7,37). El tratamiento va dirigido a disminuir la probabilidad de autoinjuria, por
lo que la hospitalizacin est indicada. Las intervenciones psicoteraputicas con
el paciente pueden ser de varios tipos: dinmica, de soporte, y cognitiva. Es
importante el anlisis de las motivaciones para el acto suicida, y trabajar la
incorpopracin de estrategias de afronte y tcnicas de resolucin de problemas.
Si se identifica una base biolgica para la conducta suicida o un trastorno
psiquitrico subyacente, se emplearn psicofrmacos. La intervencin familiar,
desde orientacin y soporte hasta tratamiento psiquitrico est indicado (6,7).
Finalmente, en algunos pases se han implementado programas preventivos
dirigidos a poblaciones escolares que tienen como principales objetivos:
concientizar a los adolescentes sobre este problema, entrenarlos en la
identificacin de adolescentes en riesgo e informarlos sobre lugares donde se
brinda atencin y el modo de llegar a ellos. La prevencin del suicidio en nios
y adolescentes debe ser multimodal , multisectorial y multidisciplinaria. En la
figura 2 muestra un esquema para el abordaje de este problema.


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149



Patologa del subdesarrollo y
etnopsiquiatra infantil
Jorge Castro Morales








DEFINICIN

La existencia de una peculiar patologa del subdesarrollo es una constatacin a
la que confluyeron diferentes disciplinas, como la antropologa, la psicologa
comunitaria, la sociologa y el trabajo de campo de los operadores de programas
de salud mental comunitaria. Su deslinde de la patologa acadmica parte de
la constatacin de que las categoras nosogrficas que se utilizan en los sistemas
clasificatorios en uso no comprenden a cabalidad el sustrato de alteraciones del
comportamiento que no son epifenmeno ni muestra de plasticidad cultural, sino
expresin de necesidades y urgencias que trascienden los criterios categoriales
formales. En el acpite dedicado a la clasificacin en psiquiatra infantil, se
exponen las consideraciones de orden conceptual a este respecto. En el mbito
de la praxis y siguiendo a KALINSKY y ARRUE (6), el deslinde de la patologa
del subdesarrollo es de vital importancia en la formulacin de planes de
atencin primaria en salud y engloba temas tales como relacin macro y
microestructural, rol del estado, rol del tcnico (o del promotor u operador de
salud), mtodos de atencin tradicional, la curandera como fenmeno socio-
cultural, los diagnsticos comunitarios/populares y su relacin con el xito en la
resolucin de problemas; lo que abre paso y sutenta la vigencia de mecanismos
de autoatencin y gestin, as como los distintos contextos del contacto cultural
coercitivo, que en el caso peruano apuntan a disyuntivas de permanente
actualidad: fenmenos de aculturacin, identidad, mestizaje, migracin, entre
otros que se despliegan en torno a los porosos lmites de la psiquiatra social y
la etnopsiquiatra.

En sentido estricto, la psiquiatra es una especialidad mdica que se ocupa del
tratamiento de las enfermedades psquicas, utilizando tcnicas de abordaje
biolgico, psicolgico y social. Esta ltima dimensin es la que -va
metodologas que exceden el modelo mdico de enfermedad- posibilita una
confluencia armnica con otras ciencias sociales. Una de ellas, la etnografa,
definida en el diccionario de sociologa editado por FAIRCHILD (3) como
rama de la antropologa cultural que se ocupa del estudio descriptivo de las
culturas particulares, singularmente de las de los pueblos primitivos o
prealfabetos".





150



Estas premisas nos permiten definir la etnopsiquiatra como el estudio de las
enfermedades mentales en funcin de los grupos culturales o tnicos a los que la
persona enferma pertenece. Pero, como quiera que la pertenencia a un grupo
cultural puro o primigenio (indgena) va siendo cada vez ms una quimera
antropolgica, habremos de enfatizar, ms bien, el estudio de las enfermedades
o trastornos psquicos de los nios y adolescentes en funcin al grupo social
(carencial, de riesgo) que es objeto de este texto. Estaremos, pus, tratando de
asuntos ligados a la psiquiatra social y -por ende- a la comunitaria.

Por su parte, la nocin de subdesarrollo guarda directa relacin con los
parmetros vigentes de desarrollo. SELDON y PENNANCE (13) definen el
desarrollo econmico de la manera siguiente;

"Por lo general, este trmino significa simplemente crecimiento econmico.
De una forma ms especfica se emplea para describir no las medidas
cuantitativas de una economa en crecimiento, como p. e, la tasa de aumento
de la renta real per capita, sino los cambios econmicos, sociales y de
cualquier otro tipo que dan lugar al crecimiento.

Es interesante resaltar que, dentro de esta misma definicin se hace hincapie
en que

.., en algunos pases subdesarrollados el crecimiento requiere un poder
central ms fuerte que haga cumplir las leyes existentes; en otros puede exigir
cambiar las costumbres sociales referentes al tipo y la cantidad de propiedad
que los individuos pueden acumular, o las clases de alimentos que puedan
comer

para precisar enseguida que

A menudo se ha logrado el desarrollo econmico a costa de las malas
condiciones en la vivienda, las enfermedades, el trabajo duro y la mala
distribucin de la renta.

Estos enunciados cobran actualidad si se considera que el Programa de las
NN. UU. para el Desarrollo (PNUD) ha dejado de lado los ndices de Producto
Bruto Interno (PBI) como indicadores del desarrollo de un pas, para privilegiar
los ndices de Desarrollo Humano (que incluyen factores tales como
analfabetismo, expectativa de vida, mortalidad infantil y tasa de fertilidad); as
como la puesta en vigencia del ndice de Desarrollo de la Niez (IDN), un
indicador especfico de niveles de desarrollo pertinentes a las necesidades de la
poblacin infantil, que fuera presentado por vez primera en el Per en 1995 por
el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), con apoyo de UNICEF
(14). Este ndice engloba factores tales como condiciones de las viviendas y los
hogares (de las que se





151







152





infiere un ndice de Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI)), alimentacin,
educacin, mortalidad infantil, recreacin y trabajo que, de acuerdo a los
constructos tericos de MAX NEEF (9) acerca de necesidades y satisfactores,
permiten establecer, sobre un valor mximo de 100, que 76 provincias alcanzan
un IDN de 38 a 51 puntos, lo que supone que una cuarta parte de los nios del
Per vive en condiciones muy precarias de desarrollo.

Se confirma entonces que los ndices tradicionales de crecimiento econmico
(PBI) no se condicen con los ndices de desarrollo humano ni con los de
desarrollo de la niez, por la sencilla razn que los esquemas neoliberales en
marcha no estn preocupados por la distribucin del ingreso o los patrones
saludables de consumo; y que las necesidades de vivienda, alimentacin,
educacin, salud o trabajo no son una prioridad real en las polticas
gubernativas, frente a una poblacin en la que una de cada dos personas vive en
la pobreza y casi cinco millones de peruanos lo hacen en condiciones de pobreza
extrema.

La manera en que la pobreza influye en los estilos de vida del latinoamericano
promedio fue sealada tempranamente por LEWIS (8), quien, describiendo los
rasgos caractersticos de la cultura de la pobreza, hace uso de diversos trminos
de utilizacin corriente en las descripciones sindrmicas de la psiquiatra (sen-
timientos de culpa, inferioridad, marginalidad, dependencia) y puntualiza que
uno de los atributos distintivos de las familias pobres es la inexistencia de la in-
fancia como un perodo prolongado en el que el desarrollo del nio sea
protegido. La vigencia de esos rasgos como causa (factores de riesgo dentro de
la etiologa de una entidad clnica en un nio) o como consecuencia
(comportamientos desviados de la norma) y su enfoque psiquitrico comunitario
o transcultural, es el propsito de este texto. Los aspectos tnicos se mostrarn a
propsito de la intervencin del curador/cuidador en el mal de ojo y, en el
acpite relativo al abordaje transcultural, al explorar los dilemas teraputicos
que plantea el mito andino de la escuela.

CAMPO Y LMITES

En una exposicin que hiciera en el Tercer Congreso Nacional de Psiquiatra
Infantil, OCHOA TORRES (10) present un esquema modificado de Zeanah
(1994), que reproducimos como Figura 1, que nos ayuda a establecer diversos
niveles involucrados en la salud mental del lactante, que son facilmente
extrapolables a otras etapas del desarrollo infantil.

Se puede apreciar en la figura mencionada, la presencia de factores
macrosociales (pobreza), mesosistmicos (red social, condiciones de vida
adversas) y los propios




153






154




del settingfamiliar; as como predisponentes de orden individual (atributos tem-
peramentales, estado de salud del lactante) que van configurando los contextos
determinantes de la salud mental del mismo. Es importante rescatar en este
esquema, desde un punto de vista etnogrfico, la impronta de los abuelos, el
comportamiento de los hermanos y los problemas en la relacin marital, habida
cuenta de la vigencia de la familia extendida o agregada en nuestro medio y los
modelos de comunicacin y adaptabilidad familiar, generalmente polarizados
por los procesos de migracin-aculturacin-condiciones de trabajo de los padres
(y de los nios), de acuerdo al tantas veces mencionado esquema circumplejo de
Olson (1980).

Importa tambin rescatar la nocin de variabilidad de la noxa, en atencin al
momento evolutivo en que incide sobre el nio, para poder entender las
posibilidades de afectacin de ese nio; y la trayectoria de la enfermedad, en
relacin a los factores contextuales ya especificados y los modelos de atencin
que se movilizan para curarla. Las figuras 2 y 3 ilustran las posibilidades
evolutivas de un determinado trastorno. En la figura 2 y de acuerdo a Padilla
(1989), la reaccin frente al estrs de un nio depender de sus rasgos de
personalidad (atributos individuales en el esquema de Zeanah) y del apoyo
social que pueda recibir.

Este apoyo estar naturalmente configurado por su red social de sosten
(amigos, familia, instituciones comunitarias), pero ser activado mediante una
relacin especial con el(los) agente(s) encargado(s) de su cuidado y curacin.
Este encuentro, estudiado por KUMABE et al (7), se halla graficado en la figura
3,

En el cuadro 1 se puede apreciar la trayectoria de la enfermedad, de acuerdo a
premisas asistenciales que toman en cuenta tres posibilidades evolutivas y se
guan por criterios diagnsticos formales, tales como los que maneja la
nosografa norteamericana (los manuales estadsticos y diagnsticos de
trastornos mentales que, a la fecha, incluyen cinco versiones, si se toma en
consideracin el DSM III-R y el ms reciente DSM IV), Ello no obstante, desde
un punto de vista etnogrfico, es pertinente recordar que existen, cuando menos,
tres enfoques epistemolgicos de la salud: el folklrico o tradicional, el
moderno u occidental y el resultado de la combinacin sincrtica de los
precedentes, el modelo popular. Cada uno de ellos con sus propios criterios
diagnsticos y metodologas de intervencin diversa, aun cuando no
necesariamente excluyente.

Esto ltimo entraa una dificultad adicional en la delimitacin del campo de la
patologa del subdesarrollo y su abordaje psiquitrico pues, a pesar de que
Bastide (1967) pareci zanjar el debate en torno a discrepancias metodolgicas,
al decir que el mtodo de la psiquiatra social es el estudio de casos y el de la
sociologa de las enfermedades mentales se funda en la estadstica, resulta claro
que no se puede hacer psiquiatra comunitaria (entendida como la aplicacin
prctica de


155









156












157





los conocimientos que aporta la psiquiatra social), sin una aproximacin
epidemiolgica y que el estudio de casos requiere una formulacin conceptual
(mgico-religiosa, categorial o sincrtica) que explique porqu una queja puede
devenir en sntoma o no y porqu una demanda puede ser abordada de distinto
modo, segn el modelo de atencin de la salud que se aplique a cada caso.

Una ltima precisin en el marco de los alcances de esta exploracin, atae a
que el objeto de nuestro estudio estar centrado en poblaciones infantiles
urbanas, en la medida que son las que pueden aportar referentes empricos ms
slidos y a que el proceso de urbanizacin masiva corre paralelo a una creciente
dificultad para identificar poblaciones rurales aborgenes no contaminadas por
el polo de atraccin de la ciudad. Es interesante resaltar los resultados obtenidos
por DE LA CADENA (2), quien encontr en la comunidad de Chitapampa,
cercana al Cusco, que e170% de los varones se declaraba mestizo o en
proceso (37%) y slo e126% admita ser indio. A las mujeres se les dejaba el
mayor peso del estatuto de indio. Si se toma en cuenta que la atribucin de los
paradigmas ciudad= modernidad y campo=atraso corre igualmente paralela a
otros paradigmas de connotacin no menos poderosa (indio/mujer= sumisin;
migracin= escolaridad/empleo), se entender mejor la razn de privilegiar lo
urbano. Sin embargo, el trabajo realizado por la Asociacin Pukllasunchis al
evaluar a 362 nios nacidos en la ciudad del Cusco y su posterior
sistematizacin por FRANCO y OCHOA (4), nos han de permitir abrir una
ventana para vislumbrar esta problemtica desde una perspectiva fuertemente
influida por la cultura andina (ver acpite sobre el nio escolarizado).

DATOS EPIDEMIOLGICOS DE POBLACIONES INFANTILES EN
RIESGO

1. Datos a escala nacional recogidos del informe anual de UNICEF sobre el
estado de la niez, la adolescencia y la mujer (14)

A) GRUPOS EN RIESGO:

El acpite tradicionalmente dedicado a los Menores en Circunstancias
Especialmente Difciles (MCED) por UNICEF, es ocupado esta vez por los
llamados Grupos en Riesgo, la Proteccin Especial y la explotacin de los Nios
y de los Adolescentes.

Sobre la base de la poblacin del Per proyectada a 1995, 23 millones 532 mil
habitantes, se calcula que e129% son nios menores de 12 aos (6 millones 838
mil) y 14% son adolescentes entre 12 y 17 aos (3 millones 191 mil). De este
universo, pese a reconocer que en el rea rural la socializacin de los nios
privilegia el trabajo desde temprana edad (55% del total de nios que trabajan
provienen de esta rea), y a despecho de la postura de un grupo






158





como MANTHOC, que reivindica el derecho al trabajo de los nios y adoles-
centes; se ubica como grupo de riesgo preferente el de los nios que trabajan.
Estos suman 1 milln 425 mil menores entre 6 y 17 aos, de los cuales 433 mil
menores de 12 aos, no obstante que el Cdigo de los Nios y Adolescentes
autoriza el trabajo slo a partir de los 12 aos.

De estos totales, e169% realiza trabajos familiares no remunerados, 16% son
obreros, 7% trabaja independientemente (casi la mitad de stos como
vendedores ambulantes), 5% son trabajadores del hogar y un 3% se reparte en
amplia miscelnea.

Estas cifras son, sin embargo, indiciarias. No pueden subsanar el subregistro
de las tareas no remuneradas ni la ostensible omisin del trabajo domstico de
las nias, que adquiere as la dimensin de trabajo invisible. El informe reporta
que las encuestas encuentran slo una nia por cada dos nios trabajadores.

Del total de menores entre 6 y 17 aos, e179% asiste a la escuela, e15% slo
trabaja y un 15% no estudia ni trabaja.

El otro grupo identificado es el de los nios y adolescentes vctimas de la
violencia familiar. Se seala que un alarmante 41 % recibe golplzas por parte
de los padres, sin precisarse la poblacin estudiada ni la fuente. Curiosamente,
en los prrafos precedentes y luego de atribuir a los conflictos hogareos la
presencia de nios abandonados en la calle y luego institucionalizados, el
informe se limita a indicar que en 1994 el INABIF recibi a casi 7,500 nios y
que existiran alrededor de 2,000 nios de la calle en todo el pas, de los cuales
una tercera parte se concentra en Lima. Las cifras reportadas por las Defensoras
de los Nios y Adolescentes sobre expedientes atendidos en Lima Metropolitana
durante 1994 (668) y el Ministerio de Salud acerca del Sndrome del Nio
Maltratado en todo el pas (249) en ese mismo ao, son, como se reconoce, "la
punta del hlo de una madeja cuyo tamao es una incgnita.

El estudio de PONCE (11), realizado en 1,100 escolares de ambos sexos, de 9
a 14 aos, representativos de la poblacin escolar de Lima y Callao, arroj, en
todo caso, un 52% de nios que declaraban ser vctimas de maltrato fsico.

B) INDICES DE DESARROLLO DE LA NIEZ (IDN) Y DE
NECESIDADES BASICAS INSATISFECHAS (NBI):

En base a la variable Condiciones de la Vivienda y de los Hogares se ha
construido un ndice, NBI, que toma en cuenta las caractersticas fsicas de las







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viviendas, la situacin de hacinamiento, la disponibilidad de servicios
higinicos, la asistencia de los nios a la escuela, el nivel educativo del jefe del
hogar y el nmero de personas dependientes en el hogar.

De acuerdo al censo de 1993, e157% de los peruanos tiene sus necesidades
bsicas insatisfechas, de los cuales e148% vive en el rea rural. Las
desigualdades dentro del pas se reflejan en la fluctuacin de los ndices de NBI
de Trujillo (31%) a Cotabambas (99%).

La segunda variable se refiere a Alimentacin. En base a los datos del I Censo
Nacional de Talla en Escolares de Primer Grado de 1993, se concluye que el
48% sufre desnutricin crnica, siendo sta mayor en el rea rural, en que
alcanza a164% de los nios. La fluctuacin nacional va de un 11% en Ilo a un
88% en Atalaya.

La tercera variable del IDN explora la Educacin. Se utiliza como indicador el
nmero de aos de escolaridad alcanzados a los 10 aos. El promedio nacional
es de 3.7 aos (el ideal sera 4.5, si todos los nios de 6 aos se matricularan y
no tuvieran repitencia). En el rea urbana el indicador llega a 4.1 y en la rural
cae a 3.3. La fluctuacin va de 2.0 en Pachitea a 4.3 en Ilo.

La cuarta variable es la Mortalidad, medida por la sobrevivencia de los nios
menores de un ao de acuerdo al censo de 1993, El promedio nacional es de 58
por mil nacidos vivos y flucta desde 23 por mil en Callao hasta 137 por mil en
Canas.

La quinta variable es la Recreacin, utilizndose como indicador la posesin
de televisor en el hogar. De acuerdo al censo de 1993, e149% de los nios
peruanos lo poseen. En el rea rural este porcentaje llega a171 % y en la rural
baja al 11%. La variacin nacional va de un 86% en Callao a un 2% en
Vilcashuamn. La sexta y ltima variable del IDN es el Trabajo infantil, pero de
la lectura del informe se infiere que la base de datos utilizada es sumamente
imprecisa. Para corregir esta deficiencia, se transcribe la tabla obtenida por el
GIN (Grupo de Iniciativa Nacional por los Derechos del Nio), en base a los
Censos Nacionales de 1993 (5) (Ver tabla 1).

En todo caso y a modo de resumen, se reproduce el cuadro comparativo de las
provincias con mayor (Callao) y menor (Cotabambas) desarrollo de la niez que
aparece en el informe del INEI/UNICEF ya citado, en su pgina 33 (Ver tabla
2).







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TABLA 1
Tasa de atraso escolar en primaria y secundaria por condicion laboral
segn tamao del conglomerado (porcentajes)

Tamao del Tasa de atraso escolar
Conglomerado de 6 a 14 aos de 12 a 19 aos

PEA* NO PEA PEA NO PEA
Total 60.79 38.96 71.12 40.85
Lima Metropolitana 42.48 23.72 74.60 34.73
de 500,000 a 999,999 51.83 25.20 71.64 34.30
de 250,000 a 499,999 61.73 28.61 70.67 36.08
de 100,000 a 249,999 51.52 28,23 67.14 36.17
de 50,000 a 99,999 46.67 26.63 62.70 33.84
de 10,000 a 49,999 56.33 32.01 67.16 38,99
de 2,000 a 9,999 57.12 36.73 64.53 42.55
Memos de 2,000 68.40 54.64 72.25 57.93
*PEA= Poblacin Econmicamente Activa.
Fuente: GIN, 1995






TABLA 2
Provincias de mayor y de menor desarrollo de la niez en el Per -1993

Factores Callao Cotabambas

NBI (%) 33.0 99.0
Nios que trabajan (% 6-9 aos) 2.0 7.0
Escolaridad a los 10 aos 4.1 2,7
Desnutricin crnica (% 6-9 aos) 20.0 78.0
Mortalidad Infantil (por mil R.N.) 23.0 119.0
Tienen Televisor (%) 86.0 3.0
IDN (%) 91.0 38.0

Fuente: INEI, 1995









161



2. Datos de la Divisin de la Polica del Nio y el Adolescente

TABLA 3

A) nios y adolescentes atendidos en los centros preventivos de Lima-Callao
por mes, durante enero julio 1996
Periodo Fd Maltrato Abandono Fuga Ext. Viol, Otros
Enero 2 6 127 8 100 1 104
Febrero 23 11 74 2 88 2 115
Marzo -- 11 105 2 64 2 118
Abril -- 13 75 1 76 - 135
Mayo -- 13 80 1 65 1 120
Junio 2 5 80 3 61 1 129
Julio 1 11 73 5 87 2 134
Total 28 70 614 22 541 9 855

Leyenda: Fd= Farmacodependientes;
Ext.= Extraviados;
VioL.= Violados
Fuente: DIVIPOLNA, Agosto de 1996.


TABLA 4
B) Nios y adolescentes infractores captados en los centros preventivos
de Lima- Callao, por mes, enero -julio 1996
Periodo Terror. Homicidio T.I.D. Patrimonio Lesiones Otros
Enero -- -- 2 55 7 --
Febrero -- -- 25 42 7 12
Marzo -- -- 5 48 3 6
Abril -- -- 2 74 1 5
Mayo -- 2 1 45 2 3
Junio 1 -- -- 63 1 6
Julio -- -- 2 44 2 35
Total 1* 2 37 371 23 68

Leyenda: Terror. = Terrorismo; T.I.D.= Trfico Ilcito de Drogas
* Se trataba de un adolescente varn del grupo etario de 12 a 17 aos. Fuente:
DIVIPOLNA, Agosto de 1996.



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DESCRIPCIN SINDRMICA

Ms all de las formulaciones ambientalistas de los problemas que plantea
la psicopatologa del desarrollo, en tanto esquematizadas por Padilla (1989) en
la figura 2, es conveniente recordar que los mbitos de la psiquiatra
comunitaria y la etnopsiquiatra estn a menudo plagados por enfoques
etnocntricos que relegan las llamadas peculiaridades patoplsticas culturales a
la categora de lo marginal, como lo hace -por ejemplo-, el DSM IV; o tratan
estos asuntos con la complacencia paternal de quien tolera estilos de
pensamiento precategorial o comportamientos naive.

Una explicacin antropolgica del comportamiento centrada en lo personal
(en la medida que sto sea posible independientemente de lo social) podra
ser la que propone WORTHMAN (15) tratando de integrar lo biolgico con lo
psicosocial a partir de la nocin de esquemata, entendida como principio
organizador e interpretativo de la experiencia

Como seala el A es pertinente aclarar dos extremos que no aparecen en el
modelo propuesto. El primero es que, siendo de carcter sincrnico, tiene un
sustrato diacrnico (histrico -desarrollista), en el cual la plasticidad estructural
y funcional ha interactuado con el contexto, afectos previos y conductas que
contribuyen a configurar la funcin actualizada (fenotipo). Coincide en este
punto con Bandura (1989) al afirmar que el aprendizaje forma parte de los lazos
que se establecen entre todos los componentes del modelo. En la figura 4 se
muestra en forma esquemtica el modelo de aprendizaje social de Bandura.

El segundo es que este es un modelo interno, en el que se ha omitido explicitar
los efectos del ambiente y los condicionamientos sociales, tales como los
enunciados por Azjen y Fishbein (1979) en torno a las creencias y actitudes que
determinan la conducta (ver figura 2 del acpite sobre el consumo y comer-
cializacin de sustancias adictivas).

Tanto el consumo de sustancias adictivas como los trastornos de conducta, o
trastornos disciales y del comportamiento de la dcima clasificacin
internacional de enfermedades (CIE 10), figuran entre las entidades clnicas
terminales de las trayectorias de enfermedad que recorren los nios y adoles-
centes expuestos a los factores de riesgo sumarizados en el acpite relativo a
datos epidemiolgicos. Dentro de ellos, interesa resaltar la diferenciacin entre
los que son considerados en circunstancias especialmente difciles y quienes
incurren en conductas infractoras de la ley. El anlisis de esas cifras lleva a la
conclusin que el problema del consumo de sustancias adictivas (identificado
por la polica como adictos a sustancias txicas, sin diferenciarlos de
consumidores experimentales u ocasionales) es mnimo, si se le compara con




164









165






una forma de maltrato quiz menos truculenta que la agresin fsica, cual es el
abandono que, sumado al nmero de nios y adolescentes extraviadas, da
cuenta de ms de mil casos en el lapso de seis meses y slo en el mbito de
Lima-Callao. El clculo del INEI de casos de nios de la calle para todo un
ao llega a dos mil en todo el pas (un tercio de esta cifra para Lima), lo que
hace suponer que son muy pocos los nios abandonados o extraviados que
permanecen en las calles; o que las agencias gubernamentales y no-guberna-
mentales realizan una eficaz labor de captacin de estos casos, lo que parece
improbable a la luz de los insuficientes datos del INABIF, por sealar un
ejemplo. La ONG que ms nios y adolescentes abandonados acoge en Lima, el
Centro de Integracin de Menores en Abandono (CIMA), registra una poblacin
ms o menos constante de 90 nios y adolescentes (lo que supone un equilibrio
en la tasa de ingresos/ egresos anual).

En relacin a los infractores, la gran mayora de ellos incurre en delitos contra
el patrimonio (robo, Iaburo), conducta que junto con la mendicidad es la que
identifica el estereotipo del piraita citadino.

El que un nio en circunstancias especialmente difciles pueda estar sujeto a
presiones de su hogar (promiscuidad, violencia familiar/ maltrato) que lo
obliguen a trabajar o escapar de su casa e iniciar as una trayectoria, que derive
en carrera adictiva o trasgresin de la ley, est sujeto a variables de orden macro
y mesosistmico, as como a factores dependientes del setting en el que se
desenvuelve, su esquemata y los atributos temperamentales y actitudinales del
propio nio.

Desde una perspectiva clnica, KRUGER (1996) propone una diferenciacin
necesaria en el abordaje asistencial de los nios de la calle, cuando -tomando
como ejes referenciales los establecidos por el DSM IV en los correspondientes
a entidad clnica psicopatolgica (Eje I), personalidad (Eje II) y afeccin
somtica (Eje III)- establece que la psicopatologa de estos nios puede ser muy
diversa, si se toman en cuenta los condicionantes sociales, familiares e
individuales aludidos y tres factores que guardan estrecha relacin con los ejes
diagnsticos sealados y los factores de riesgo ya reseados:

- Aprendizaje social en el grupo de pertenencia => Trastorno Mental
- Tiempo de permanencia en la calle = Personalidad
*

- Noxa fsica/nivel nutricional = Enfermedad somtica





*
Entendida como comportamiento prevalente del nio y no como rasgos inmutables, lo
que no es aplicable siquiera a los adultos




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Como se puede apreciar, resulta muy difcil hacer una diferenciacin y
descripcin precisas de posibles entidades clnicas o trastornos
comportamentales identificables en las condiciones de vida del subdesarrollo. El
ejemplo de lo ocurrido con el Sndrome de Desadaptacin del Migrante es un
ejemplo palmario. Descrito en el Per por SEGUIN (12) como la expresin
somtica (generalmente a nivel del tracto digestivo) de un malestar psquico
(ansiedad/depresin) consecuente al traslado, adquiri prontamente dimensin
paradigmtica. Posteriores estudios clnicos en pases subdesarrollados dan
cuenta de manifestaciones somticas de perturbaciones psquicas de diverso
orden que anteceden a la condicin de migrante (como ha sido estudiado en los
estados de pnico del ataque de nervios de los portorriqueos); o de
situaciones en que la noxa fsica (hambre) es la causante de una alteracin
mental (como en el caso del delrio de fome del nordeste brasileo). Por su
parte, los estudios antropolgicos insisten en puntualizar que los mayores
conflictos que debe superar el migrante, ms ac del prejuicio racial, las
dificultades comunicacionales y una discriminacin pigmentaria socialmente
condicionada, estriba en que la cantidad y el ordenamiento de la informacin
que un individuo debe conocer para ser competente puede afectar de manera
diferenciada la memoria, la capacidad para procesar datos y una adecuada
orientacin, as como tener consecuencias como confusin, desorientacin e
incompetencia producidas por un determinado grado de dficit a nivel orgnico
cerebral o de una sobrecarga cognitiva emocionalmente condicionada. El
esquema de la figura 5 producido por Worthman (1992) ayuda a la comprensin
de este planteamiento.

La nocin de competencia cultural, ntimamente relacionada con el proceso de
aculturacin del migrante, se sustenta en el determinismo recproco, por el que

CUADRO 2
Marco de referencia de sofisticacion cultural

Dimensiones Culturalmente Culturalmente Culturalmente
incompetente sensitivo competente

Cognitiva Ingenuo Atento Espabilado
Afectiva Aptico Emptico Comprometido
con el cambio
Habilidades Incapaz Carente de Altamente
algunas hab. capacitado
Condiciones Destructivo Neutral Constructivo
generales






168




se establece que la interaccin constante entre las caractersticas endgenas y la
conducta de un individuo est condicionada por un aprendizaje, el que es
determinado por el contexto social; lo que a su vez da lugar a una gradiente de
sofisticacin cultural, que toma en cuenta dimensiones cognitivas, afectivas y de
habilidades que conducen a diferentes grados de competencia cultural, como se
aprecia en el cuadro 2

Es importante resaltar que esta matriz es igualmente til para enmarcar las
posibilidades adaptativas del migrante, cuanto a las del operador de salud que
interviene en un contexto cultural diferente al de su origen o formacin.

En conclusin y en torno a las cualidades endgenas o atributos
temperamentales aludidos en el caso de los lactantes, es igualmente importante
subrayar que la resiliencia (entendida como la capacidad de adaptacin y
superacin del individuo), ser determinante en el manejo que cada nio haga
del estrs y de las circunstancias ambientales representadas en los factores de
riesgo para su desarrollo; y que la interaccin con su entorno podr marcar la
inflexin ms o menos desviada o patolgica de su comportamiento, as como
sus posibilidades de recuperacin.

La manera en que la competencia cultural del operador de salud y los modelos
de intervencin pueden determinar el curso de una enfermedad, es otro aspecto
de este trabajo, el orientado al deslinde de la variable tnica, que bien puede
ilustrarse con el abordaje de una entidad clnica caracterstica de los nios,
aunque no privativa de un estrato social o una cultura peruana, como es el mal
de ojo.

El escepticismo del mdico de formacin occidental para aceptar que la
variada sintomatologa del cuadro (que incluye signos tales como fiebre,
diarreas y vmitos), pueda tener relacin con la interaccin negativa entre la
diada madre-nio con un(a) tercero(a) que ojea al nio y lo sume en el llanto y
la desesperacin, es el resultado de un encuentro teraputico viciado por las
premisas personales o profesionales del operador de salud
(mdico/enfermera/promotor), de acuerdo a lo graficado en la figura 3, y que en
este caso se cie al enfoque categorial de un problema que sera mejor
comprendido (en trminos de competencia cognitiva y afectiva), en el plano de
lo mgico-religioso o sincrtico, como lo prescribe DE KEIJZER (1).

No es de extraar entonces que el curandero, recurriendo a rituales como
pasar el huevo o rezar al nio, sea ms efectivo teraputicamente que el
operador de salud occidental: se inserta en el sistema de creencias de la madre
y maneja adecuadamente las expectativas que despierta. Si se lo quiere
encuadrar en parmetros categoriales, asume el rol de salvador que la madre le
confiere en virtud de una victimizacin, en que el perseguidor, real o
imaginario, no puede ser alcanzado por un frmaco o una explicacin.



169


ALGUNOS LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLOGICOS DE CAMPO EN
LIMA- CALLAO

Se tomaron en cuenta los datos que pudieran aportar siete Centros de Salud
ubicados en el Cono Norte de Lima, por pertenecer a un Programa de Salud
Mental Comunitaria con quince aos de implantacin en la zona; y los que fue
posible recoger en tres Delegaciones Policiales (dos de Lima y una del Callao)
durante 1996. Para el caso especfico del abuso sexual, se mencionan los datos
de YAEZ (16), tambin publicados en 1996.

Los CCSS del Club de Leones, Mxico y Per IV Zona pertenecen al distrito
de San Martn de Porras, mientras que los CCSS Ermitao Bajo, Tahuantinsuyo
Bajo, Tahuantinsuyo Alto y Tupac Amaru se encuentran en el distrito de
Independencia. Todos ubicados en la cercana de asentamientos humanos pobres
o en zonas de clase media-baja o baja. Sus estadsticas estn procesadas en base
a los criterios diagnsticos de las clasificaciones internacionales de enfermedad
y recogen las quejas que se ajustan a la nosografia clnica psiquitrica, por lo
que no es posible correlacionarlas con los factores de riesgo ya enunciados ni
con los hallazgos de operadores de campo ms cercanos a la calle como son los
policas, como se ver enseguida. Ello no obstante, es rescatable consignar que
las entidades clnicas que ms se identifican con los problemas de los nios son
los relativos a fracaso escolar y depresin, en una proporcin que da cuenta de
ms de la mitad del total de consultas.

En las Delegaciones Policiales de San Martn de Porras y Jess Mara
(ubicadas en distritos popular y medio, respectivamente), se consignan como
principales problemas de los nios y adolescentes:

San Martn de Porras: - La formacin de pandillas en zonas como las
inmediaciones del Colegio Jos Granda,en la
Avenida Per, inmediaciones de las cuadras 7, 8 y 9
del Jirn Rafael Cceres (puente entre Zarumilla y
Guillermo Dansey con los AAHH El Planeta y Dos
de Mayo), inmediaciones de las cuadras 3,4 y 5 de
Alberto Oberol (por la fbrica de aceite) y en
general, en las riberas del ro Rmac.
- La organizacin de nios trabajadores informales
(vendedores de caramelos, lustarbotas, canillitas y
limpiacarros),
Jess Mara: - Consumo de alcohol y otras drogas.
- Infraccin de la ley penal.
- Presencia de menores en juegos de azar (pin-ball,
billar, mquinas de juego),
- Disturbios callejeros protagonizados por escolares.






170

En el Callao se pudo recoger la descripcin naturalista que a continuacin se
consigna:

La muestra de nios y adolescentes fue tomada del Colegio Comunal
Juanito Bosco. La zona de influencia del Colegio es la comunidad "Sarita
Colomia, zona marginal del Callao, El Colegio est situado en la Mz. B
Lote 23, I Sector.

Las situaciones de riesgo son. -

Agresin.- Encontramos que en la poblacin de Sarita Colonia e1100% de
los nios manifiesta ser maltratados fsica y verbalmente por sus padres y
baj condiciones realmente crueles, en donde manfiestan ser golpeados con
piedras, palos, etc...

... existe en esta poblacin una serie de carencias: falta de trabajo,
problemas econmicos, problemas conyugales, madres abandonadas, que
generan sentimientos de frustracin en los adultos y por lo tanto desfogan
maltratando a la parte ms vulnerable de la familia: el nio. Esto tambin se
refleja en el menor, en ]a manera que tienen al relacionarse con sus
compaeros.- si alguien coge un borrador o lpiz de un compaero, el otro
reacciona jalndole el cabello, mordindolo o se lan a golpes, delante del
profesor o el adulto que se encuentra cerca.

Abandono.- Casi un 90% de los nios que habitan en esta zona provienen
de hogares en donde no existe una estructura familiar ideal, es decir, con
un padre, madre e hijos. La mayora son hijos de madres solteras quienes
tienen que salir a trabajar para mantenerla casa. El trabaj que realizan
generalmente es en fbricas conserveras, en las chacras o vendiendo como
ambulantes en el mercado de la comunidad, lo cual hace difcil que lleven a
sus hijos, por lo que optan por dejarlos en el colegio desde los 2-3 aos en
que son aceptados en la educacin inicial. Aqu, en el colegio, algunas
veces toman desayuno en el comedor infantil, ala mayora de las veces no
toman desayuno. E1100% de los nios almuerzan en el comedor y en la
noche generalmente no ingieren alimentos, lo que ha generado un alto
ndice de desnutricin infantil, esto aunado a un abandono en e! aspecto
moral y psicolgico del nio que cuando sale del colegio prcticamente
"vive en la calle ha generado la afuencia de stos al rea denominada El
Fango, lugar donde se reunen para ser adiestrados por otros nios para
robar, agredir, vender droga, etc.

La Drogadiccin. - Esta es una zona donde se comercializa y consume gran
cantidad de droga, encontrndose familias enteras que se dedican a esta
actividad, utilizando a los nios como correos para la venta de droga. Los
nios son iniciados desde los 8-9 aos en sta, siendo expuestos a una serie
de situaciones de riesgo y poniendo en peligro su integridad fisicau.
Elementos comunes ms importantes. - La frustracin e insatisfaccin para
manejar situaciones departe de los adultos, generan una serie de conductas



171




que atentan contra el desarrollo adecuado del nio de esta zona, que se ve
desprotegido ante la agresin y el abandono en el que se encuentra, lo cual
ha generado que busque conductas alternativas para protegerse de un medio
que le es totalmente adverso y hostil.

Aun cuando el abuso sexual es un tema de difcil elucidacin a partir de
registros institucionales, interesa mencionar los que, en perodos distintos, pudo
recoger la ONG Manuela Ramos en tres reas geogrficas de Lima:

TABLA 6
Tipo de Delito

Perodo Zona Violacin Contra el Seduccin
Pudor

01-92/06-93 Cercado 45(92%) 03(6%) 01 (2%)
04-93/08-93 San Juan de Miraflores 15(68%) 05(23%) 02(9%)
04-93/08-93 Villa El Salvador 25(89%) 02(7%) 01(4%)

Fuente: YAEZ (1996)
Elaboracin del autor.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1 Los factores de riesgo y proteccin de la salud mental de los nios de
sectores populares deben ser abordados desde perspectivas que salgan del
modelo mdico de enfermedad, para poder abarcar las variables sociales y
culturales inmersas.
2 No se deben confundir factores asociados con factores de riesgo, ni hacer
atribuciones de causalidad por la simple asociacin de dos fenmenos
sincrnicos o diacrnicos.
3 Los criterios diagnsticos en uso por la nosografa oficial (ver acpite sobre
diagnstico) no son vlidos para la psicopatologa del subdesarrollo.
4 La capacitacin y sensibilizacin de la Polica Nacional (especialmente la
Divisin de Nios y Adolescentes- DIVIPOLNA) es fundamental para el
adecuado manejo de los problemas que confrontan los as llamados menores
en circunstancias especialmente difciles.
5 Se deben realizar investigaciones de campo que sigan la corriente de la
investigacin accin participativa, para involucrar a la comunidad en tareas
preventivo-promocionales.






172




6 Se deben reformular los planes operativos de la mayor parte de las
organizacione dedicadas a la atencin de los problemas de salud mental de
los nios de sectores populares,


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. DE KEIJZER, B, Educacin Popular, Medicina Tradicional, Cultura
Popular, en: Medicina Tradicional 500 aos despus. Historia y
Consecuencias actuales (eds. C. Roersch; J.M. Tavares de Andrade y E.
Menndez) 123141, Santo Domingo, Instituto de Medicina Dominicana,
1993.
2. DE LA CADENA, M. Las mujeres son ms indias. Etnicidad y gnero en
una comunidad del Cusco, Revista Andina IX (1):7- 49, 1991.
3. FAIRCHILD, H. E (Ed.) Diccionario de Sociologa, Mxico, Fondo de
Cultura Econmica, Segunda Edicin, 1960.
4. FRANCO, R. Y OCHOA, S. Wawas y Wawitas. El desarrollo infantil en
Cusco, Cusco, Asociacin Pukllasunchis, 1995.
5. Grupo de Iniciativa Nacional. III Informe. Situacin de la Niez y la
Adolescencia en el Per (1995), Lima, GIN, 1995.
6. KALINSKY, B. Y ARRUE, W La Investigacin Participativa en Accin?
(I), Prevencin, Salud y Sociedad 1: 42-51, 1988.
7, KUMABE, K., NISHIDA, CH. 7 HEPWORTH, D. Bridging Ethnocultural
Diversity in Scocial Work and Health, Honolulu, University of Hawaii
School of Social Work, 1985.
8. LEWIS, 0. La Cultura de la Pobreza, Barcelona, Cuadernos Anagrama,
1972.
9. MAX NEEF, M. La economa descalza, Estocolmo, Nordon Eds,, 1986.
10. OCHOA TORRES, C. Desarrollo Normal versus Desarrollo Interferido,
tema de la Primera Plenaria del Tercer Congreso Nacional de Psiquiatra y
Salud Mental del Nio y del Adolescente, Lima, 26-28 de Junio de 1996.
11. PONCE, S. Estudio Epidemiolgico sobre Maltrato Infantil en poblacin
escolarizada de Lima Metropolitana y Callao, Lima, CEDRO, 1995.
12. SEGUIN, C. A. Migration and Psychosomatic Desadaptation,
Psychosomatic Medicine, 18:5, 1956.
13. SELDON, A. Y PENNANCE, F. G. Diccionario de Economa, Barcelona,
Oikos Tau, S. A., 1967.
14. UNICEF/INEI. Estado de la Niez, la Adolescencia y la Mujer en el Per,
1995, Lima, UNICEF/INEI,1995.
15, WORTHMAN, C. Cupid and Psyche: investigative syncretism in biological
and psychosocial anthropology, en: New directions in psychological
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Cambridge, Cambridge University Press, 1992.
16. YAEZ, G. Las Huellas de la impunidad.. Abuso sexual contra nios, nias
y adolescentes, Lima, Manuela Ramos, 1996.



173


El enfoque transcultural
Jorge Castro Morales




MARCO CONCEPTUAL

Se ha sealado ya la coexistencia de tres modelos epistemolgicos frente a la
enfermedad (ver acpite sobre Patologa del subdesarrollo y etnopsiquiatra
infantil), de acuerdo a la impronta del pensamiento categorial (medicina occi-
dental, cientfica o moderna), de concepciones mgico-religiosas -precate-
goriales para el pensamiento occidental- (medicina folclrica, tradicional), o
de estilos de pensamiento que se nutren, sincrticamente, de ambas corrientes
(medicina popular).

Es interesante rescatar que esta coexistencia no es privativa del Per contem-
porneo, sino que tiene races que pueden ser detectadas desde los orgenes de
la llamada medicina moderna. Describiendo el ejercicio de la medicina en
Grecia, LAIN ENTRALGO (18) distingue una medicina fisiolgica de una
creencia]. Explicando la primera, refiere:

Hipcrates y los suyos han sabido llevar a plena vigencia el fecundo
pensamiento inicial de Alcmen de Crotona: la enfermedad parece ser siempre
y slo una desarmona en la conmesuracin de la physis; y e! tratamiento, el
rgimen fsico (diatia), capaz de restaurar el buen orden que la causa morbi
alter. De ah que e] mdico deba ser, antes que cualquier otra cosa,
phvsiologo , hombre capaz de hablar rectamente de physis.

Con relacin a la segunda, seala:

"... junto a la medicina oficial o hipocrtica, visiblemente fundada en la
ciencia de phyhsis, en Grecia otra, suburbana respecto de aqulla, de
orientacin nada fisiolgica y ms o menos fiel a las concepciones y ,
prcticas arcaicas: el origen divino de la enfermedad, sueo en el templo, ritos
catrticos de intencin lustral. (Subrayado nuestro).

Ms adelante, puntualiza que la medicina fisiolgica o tcnica era en Atenas
la medicina aristocrtica a que recurran las gentes ricas e ilustradas, pero que,
motivada por las limitaciones de la medicina fisiolgica, la perduracin de sus










174



creencias religiosas arcaicas y acaso tambin por razones econmicas y
sociales una buena parte del pueblo heleno sigui buscando ayuda para sus
dolencias en la medicina creencial.

La estratificacin social de los abordajes mdicos de la enfermedad en la
Grecia antgua queda sancionada por Platn (Leyes, Repblica), quien
diferenciaba una atencin para-mdica para los esclavos, otra individualizada y
pedaggica para los aristcratas y una tercera socializada, para los ciudadanos
medios.

La subsistencia de estas formas creencialesde medicina en la poca contempo-
rnea, pese a su represin ms o menos encubierta, ha obligado a la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) a aceptar su existencia, bajo la
definicin de medicina tradicional, como:

"la suma de todos los conocimientos tericos y prcticos, explicables o no,
utilizados para el diagnstico, prevencin y supresin de trastornos fsicos,
mentales y sociales, basados exclusivamente sobre la experiencia y la
observacin y transmitidos verbalmente o por escrito de una generacin a
otra

SEGUIN (31) considera esta definicin excesivamente abarcativa, ya que
incluye lo que l denomina etnomedicina (restringida a lo que llama las culturas
primitivas y que en el cuadro que reproducimos enseguida identifica como
etnopsiquiatra) y una categora a la que califica indistintamente como medicina
o psiquiatra folclrica, que diferencia de la popular, (a la que se refiere
peyorativamente como "la recomendacin de la abuelita o tipifica como los
atributos del curioso, en el cuadro que sigue) y que, en esencia, estara
configurada por el sistema de creencias y actitudes sincrticas que hemos
preferido calificar como popular. Estas creencias se cristalizan en el curandero,
que bien puede rezar y pasar el huevo a un nio ojeado (siendo el rezo en s
una combinacin de elementos prestados del cristianismo con rituales paganos),
como prescribir diazepn para la madre.

Respetando las denominaciones sealadas originalmente por el autor y
teniendo en mente las correcciones conceptuales que anteceden, se expone a
continuacin el cuadro 1, en que se esquematizan diversos abordajes
relacionados con la prctica psiquitrica.

Fluye de este cuadro que, de acuerdo a los criterios de SEGUIN (32), la
etnopsiquiatra debiera ocuparse exclusivamente de las enfermedades que cura
el chamn (con diversas jerarquas entre las tribus amaznicas o complejas
categoras en el mundo andino, como se aprecia en la figura 1), mientras que la
psiquiatra folclrica y la popular estaran ms cercanas a los parmetros de la
OMS para la medicina tradicional.



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Debe, sin embargo, sealarse que las funciones del curandero y el curioso
muchas veces se superponen en la prctica asistencial de los sectores
populares y que el estatus del curandero, si bien mantiene una connotacin
peyorativa en el discurso oficial, es ahora plenamente aceptado (al igual que
los adivinos, cartomnticos, quiromnticos y otras especies gruesamente
ubicables en el rubro de la charlatanera) en la informalidad que caracteriza a
la sociedad peruana al final del segundo milenio. De lo dicho se colige que,
cuando menos en la actualidad, el curandero no es perseguido por las leyes,
tampoco es marginado y -lo que es ms importante-, recurre a modelos
curativos que recogen la tradicin de las creencias folk, pero que procuran no
colisionar con los sistemas de intercambio vigentes en sus lugares de
asentamiento (zonas urbano-marginadas, preferentemente).

Todo ello facilita que el curandero actual pueda realizar el doble rol de
curador de la enfermedad, cualquiera sea la explicacin causal de la misma,
y cuidador, en tanto que comprende el padecimiento, que es la reaccin
personal, interpersonal y cultural ante la enfermedad.

Tal como estableciera DEVEREAUX (9), uno de los problemas bsicos de
la etnopsiquiatra es que:

...las psicopatologas de un grupo sean amodelos patolgicos que reflejen,
de un lado, la organizacin psicolgica normal de la gente en un
determinado grupo, pero -de otro lado- tiendan a moldear una gran variedad
de otros comportamientos, dentro de patrones culturalmente familiares, en
base a los modelos pa tolgicos aludidos.

Es por so tan importante que el mdico de formacin occidental (o el
operador de salud a cargo del caso), comprenda, como lo quiere LAIN
ENTRALGO (19), que sus funciones se enmarcan en cuatro momentos del
acto mdico:

a. El cognoscitivo, que lleva al diagnstico.
b. El operativo, que produce el tratamiento.
c, El afectivo, que genera la amistad; y
d. El tico- religioso configurado en cada caso por los hbitos y las
creencias vigentes en el mundo al que el mdico y el enfermo
pertenecen.

De no hacerlo as, los desencuentros graficados en la figura 3 del acpite
acerca de la Patologa del subdesarrollo y la Etnopsiquiatra Infantil, harn
que la falacia categorial denunciada por Kleinman (1985) a propsito del
intento de etiquetar individuos de un grupo cultural determinado sobre la
base de clasificaciones elaboradas por y para otro grupo cultural, se
transforme en una larga cadena de despropsitos plagados de fracasos
teraputicos; pero, adems, en una



180






peligrosa arma, promovedora de discriminacin, racismo y hostilidad entre
diferentes grupos culturales.

Desde el punto de vista antropolgico, una premisa fundamental sobre la
que debera girar cualquier enfoque transcultural de la atencin de nuestros
nios y adolescentes, es el reconocimiento de nuestra propia ignorancia. Esto
permitira hacer factible un postulado de MANRIQUE (21);

Como seala Marie-France Souffez (1984), si se reconoce una gran
ignorancia respecto a las diferencias, entonces quiz se buscar llenar este
vaco del saber. Reconocer que el otro es diferente en cuanto a raza y
costumbres, pero tambin en lo que atae a procesos mentales, es una
marca de respeto y una afirmacin de igualdad en la diferencia. No ser
como uno ya no es un signo de inferioridad, pero el hecho de ser una
realidad psicolgica da igual valor.

El asunto se complica cuando, desde la perspectiva de la racionalidad
occidental, se plantean ciertas premisas ineludibles para acceder a la
modernidad, como lo hace INKELES (15), en tanto seala la existencia de
personalidades carenciales en las culturas no occidentales, para explicar el
porqu de su subdesarrollo. Dice este autor que la falta de orientacin hacia
el futuro y de (..) direccionalidad interna seran algunas de las
caractersticas que impiden, a las personas que viven dentro de esas culturas,
alcanzar la modernidad.

En torno a un tema que ser motivo de extensa transcripcin de un trabajo
del propio MANRIQUE (22), MILLER y HOOGSTRA (24) sostienen que;

Ciertas clases de pensamiento, esto es, de conceptos cientficos, se
desarrollan nicamente en culturas en las que los nios encuentran un
discurso especializado asociado a una escolaridad formal.

Obviamente, se parte del supuesto que la nica forma de pensamiento
racional es la de origen helnico, sin considerar, como quiere VERNANT
(34), que el pensamiento racional occidental (heredero de la antigua Grecia)
es un tipo de pensamiento racional y no el pensamiento racional en s

Es en esta perspectiva que se inscribe la propuesta de LIRA (20), al
diferenciar tres funciones en el curador tradicional andino:

Como Watukk averigua por medos interpretativos el origen y proceso del
mal. Rastrea el estado general somtico, psquico y patolgico del paciente.
Se preocupa por determinar el diagnstico ms preciso.





181





- Como Hanpikk aplica la materia mdica propia del caso. Trata con
hierbas, sales, rituales.
- Como Pakko se dirige al alma. La pone en sincrona con el mundo del
bien y la salud ( ..) hace primar la accin anmica sobre la somtica, cuando
as es menester,

CHIAPPE (7) sita al curandero en el contexto social y cultural en que
ejerce sus prcticas y seala:

La prctica curanderil puede ser considerada como una Institucin
Secundaria, cuya estructura, forma y finalidades responden a un marco de
necesidades determinado por las caractersticas de la colectividad donde se
desarrolla.

Los mltiples mtodos y recursos de la psiquiatra transcultural deben,
pues, adecuarse a la volkgeist del grupo cultural en cuestin, como bien
sealara Matayoshi (1996) en el primer captulo de este libro; pero, como
tambin sostiene este autor, no pueden reducirse a una aceptacin acrtica y
ahistrica de creencias, prcticas y rituales que, en algunos casos, pueden ser
irrelevantes en trminos teraputicos; conducen a comportamientos que
perturban el funcionamiento familiar, como se viera a propsito de la
infidelidad conyugal en el acpite sobre El nio, la familia y la comunidad
andinos; o impiden la adaptacin de algunos nios a las exigencias de la
escolaridad formal, como se ver al abordar el mito andino de la escuela.

MARCO CONTEXTUAL

Los estudios sobre psiquiatra social en el Per tienen una larga tradicin,
que se remonta a las investigaciones realizadas en una zona
tugurizada/lumpenizada de Lima (Mendocita) y un poblado semirrural
cercano a esta capital (Pachacamac), realizados por CARAVEDO,
ROTONDO y MARIATEGUI (2); el estudio epidemiolgico hecho en Lince
(distrito de clase media/media-baja de Lima) por MARIATEGUI, ALVA y
DE LEON (23), donde aparece un porcentaje significativo de psicopatologa
infantil; los trabajos sobre migracin de VALDIVIA PONCE (33), en los que
asoman algunos apuntes de raigambre transcultural; hasta llegar a las
investigaciones de carcter epidemiolgico del Instituto Nacional de Salud
Mental Honorio Delgado- Hideyo Noguchi (17, 27, 28) en las dos ltimas
dcadas.

En todos ellos aparece un trasfondo de abismales diferencias econmicas,
sociales y culturales que estn en la base de los procesos de migracin-
urbanizacin violencia, que en su oportunidad han sido relevados por el
autor, en un artculo dedicado a este ltimo fenmeno (CASTRO, 3). La
exploracin de la sicopatologa




182





infantil, siquiera con un enfoque clnico convencional, salvo el caso del
levantamiento epidemiolgico de Lince mencionado, es prcticamente
inexistente'. Desde una perspectiva ligada a la psicohistoria y lo
antropolgico, siguiendo un camino trazado por Segun y Silva, que en 1968
cuajara en el Instituto de Psiquiatra Social de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, de Lima, el primigenio Grupo del Obrero (as
llamado por haberse formado sus miembros en el Sevicio de Psiquiatra del
entonces denominado Hospital Obrero de la Seguridad Social), despleg
interesantes indagaciones sobre el uso de hierbas/ plantas de efecto
psicotrpico, como en el caso del Ayahuasca (Hernndez y Lemlij, 1965) o
del San Pedro (Chiappe, 1967), Estos escarceos iniciales han cristalizado un
grupo multidisciplinario (SIDEA), que ha publicado a la fecha muy diversos
trabajos, en los que sobresale el esfuerzo por una interpretacin
psicoanaltica de ancestrales mitos andinos. Sin embargo, la presencia de una
problemtica transcultural de la infancia no alcanza la dimensin que
hubisemos deseado ver plasmada en evidencia emprica.

La categorizacin misma de la infancia ha dependido histricamente del
acento ideolgico que se haya puesto en el significado de la infancia en una
sociedad o cultura determinada, tal como se viera en el acpite sobre la
historia de las ideas acerca de la psique infantil, pudiendo distinguirse los
enfoques siguientes:

- Presencia de la infancia como hecho natural, sin un reconocimiento de sus
peculiaridades y necesidades (secuencialidad de las etapas del desarrollo,
p. ej., lo que -de otro lado- es cuestionado por corrientes como la que
representa IFEJANT (16) en el Per).
- Reconocimiento especfico de al infancia a escala familiar, pero
ocultamiento social de su significado, asunto que recin cobra actualidad
con la regulacin del trabajo infantil, a consecuencia de la primera
revolucin industrial.
- Emergencia de la Doctrina de la Situacin Irregular, ante la masiva
presencia de nios abandonados moral y materialmente, sobre todo en las
ciudades, y que fue la que inspir las polticas del Concejo Nacional de
Menores en el Per, con sus secuelas de represin e institucionalizacin.
- Aparicin de la Doctrina de la Proteccin Integular, traducida en la
Convencin Internacional de los Derechos del Nio (1990) y el reconoci-
miento del nio y adolescente como sujeto de derechos, tal como lo
consagra el Cdigo de los Nios y Adolescentes peruano (8).

Como es de esperarse, en una sociedad con distintos niveles de desarrollo y
de variopinta diversidad cultural, los paradigmas en uso son igualmente
variados " La excepcin es el estudio de TARAZONA, E. y PEREZ, A.
Diagnstico psiquitrico en menores de 18 aos en el INSM HD-HN 1982-
94, Anales de Salud Mental 1995 (1-2): 65-67. (y variables). A nivel urbano,




183






es prevalente la reproduccin de los modelos represivos y cosmticos para
enfrentar el problema del menor abandonado, modelos que caracterizaron el
abordaje de la locura en la edad clsica, como lo estudiara FOUCAULT (11),
con enfoques de atencin de corte asistencialista e institucionalizante (intra y
extramuralmente).

Se puede afirmar que los programas de intervencin en salud mental
infantil con marco de referencia transcultural, se han centrado en enfoques
mayoritariamente preventivo- promocionales, en tres niveles:

- A nivel macrosocial, abordando los problemas derivados de la violencia
poltica, como lo han venido haciendo el Programa para la Salud Mental
Infantil (PASMI) en diversas zonas del pas y la Coordinadora de
Derechos Humanos en Lima y los programas del INABIF.
- A nivel familiar, mediante el estudio de los mtodos de crianza y castigo,
de lo que dan cuenta, entre otros, los trabajos de NUEZ y LLERENA
(25), ZULOAGA et al (37), PONCE (26) y FRANCO Y OCHOA (10); as
como la lucha contra la violencia domstica y el maltrato infantil,
expresada en la investigacin de la ONG Manuela Ramos sobre abuso
sexual (36), o el vasto movimiento de Defensoras del Nio y del
Adolescente a nivel municipal (DEMUNAS), auspiciado por Rdda
Barnen del Per. En el plano normativo de esta problemtica, el
Subprograma de Salud Mental del Ministerio de Salud ha lanzado un
ambicioso proyecto de Mdulos de Atencin del Maltrato Infantil en
Salud (MAMIS), que ser discutido en los captulos VI y VIII.
- A nivel individual/grupal, partiendo de las experiencias de RODRIGUEZ
RABANAL (29), CEDAPP (5, 6) y la Coordinadora de Derechos
Humanos, con acento en la prevencin secundaria de corte
psicodinmico; o a travs de programas de estimulacin temprana, como
los que realiza Pukllasunchis en el Cusco, el Programa de Salud Mental
de la Regin Inka en esa misma ciudad; o EPSMA (Equipo Psicosocial
para el Menor Andino), en Ayacucho.

EXPERIENCIAS CON ESTE ABORDAJE

Por haber sido auspiciados inicialmente por el Programa de Salud
Comunitaria en el Trapecio Andino (PSCTA), en cuyo Sector Salud Mental
me cupo trabajar durante dos aos
*
, resulta ilustrativo narrar algunas de las
circunstancias que rodearon a estos dos ltimos proyectos en su
implementacin (4).

Es pertinente sealar que el PSCTA, instalado en sus sedes de Lima y
Cusco a fines de los '80, encontraba como referente terico de la salud la no
tan conocida

*
Ver el acpite dedicado a Entre la coherencia y el eclecticismo en el captulo
VIII del libro. N, del editor.

184






definicin de la OMS de 1984, que yendo ms all de la nocin de bienestar
fsico, mental y social, declara que;

La salud es un recurso para la vida diaria (en el que) se subrayan, como
concepto positivo, los recursos sociales y personales, adems de las
capacidades fsicas.

Elementos bsicos para ella son la dotacin econmica (salario), la
vivienda, la alimentacin, pero tambin informacin y destrezas vitales; un
entorno que apoye, proporcionando oportunidades para elegir entre bienes,
servicios e instalaciones y condiciones en el entorno total (fsico, social y
cultural) que incrementen la salud.

Desde el punto de vista programtico, el PSCTA, cuya cobertura geogrfica
comprenda los departamentos de Apurimac, Ayacucho, Cusco y
Huancavelica, giraba en torno a la estrategia de la atencin primaria en salud,
conceptuada como:

"... la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas
prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su
plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas pueden soportar
en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de
autoresponsabilidad y autodeterminacin ..."

Por su parte, el Sector Salud Mental del programa tena como finalidad;

Prevenir el surgimiento de los fenmenos de malestar mental y de adecuar
las modalidades de intervencin socio-sanitaria dirigidas a las personas en
dificultad, a la cultura local, al nivel de desarrollo socio-econmico y la
exigencia de no marginar ni psiquiatrizar las condiciones de pobreza
social (subrayado del autor).

Este mismo documento se planteaba como objetivos:

Valorar y sostener en las comunidades todas las iniciativas colectivas que
refuerzan el sentido de la identidad cultural, los valores de tolerancia, del
apoyo recproco y de la integracin de las personas en dificultad.

Tomando en cuenta las circunstancias que viva el pas, sobre todo en
Ayacucho, se puntualizaba la necesidad de estar atentos frente a las:

turbaciones psicolgicas que la disgregacin social y la situacin de
guerra provocan, sobretodo en la poblacin infantil (subrayado del autor).




185





Consecuentemente, se adopt como basamento terico los postulados de la
Psicologa Comunitaria, que -en palabras de SANCHEZ VIDAL (30)- ... al
ir ms all de la salud mental hacia metas -y campos de aplicacin- ms
amplios de competencia, la reconstruccin social y el empowerment entra
en colisin con el modelo mdico del trastorno mental. Este autor la define
como:

el campo de estudio de la relacin entre sistemas sociales principalmente
comunidades- y comportamiento humano y de su aplicacin interventiva a
(en lo negativo) la resolucin preferentemente preventiva- de los problemas
psico-sociales y (en lo positivo) al desarrollo humano integral, desde la
comprensin de los determinantes socio-ambientales de ambos y a travs de
la modificacin racional e informada de esos sistemas sociales, de las
relaciones psico-sociales en ellos establecidas y del desarrollo de (la)
comunidad; todo ello desde la mxima movilizacin posible de los propios
afectados como sujetos activamente participantes en los cambios, no como
objetos pasivos de ellos.

Para operativizar estos propsitos, estableca cuatro temas o dimensiones,
cada uno de los cuales trae aparejados roles distintos (entre parntesis);

1- Desarrollo y profundizacin vital de individuos y colectivos sociales
(Roles: planificacin, diseo y evaluacin del desarrollo personal y social).
2- Conflicto y desviacin social (Roles: consulta, negociacin y
conciliacin).
3- Justicia distributiva y discriminacin o descuido de grupos y colectivos
(Roles: abogaca social, organizacin comunitaria y agencia de cambio
social).
4- Sufrimiento y dolor (Roles: terapia, consejera y curacin).

En el informe evaluativo y de sistematizacin de la experiencia que
realizara en 1994, se lleg, entre otras, a las conclusiones siguientes:

- Existe un sesgo etnocntrico paternalista y/o discriminador en muchas de
las actividades programadas con criterio burocrtico, que provocan
frecuentemente rechazo a las propuestas de salud formal y que obvian la
existencia de sndromes culturales y la psicopatologa del subdesarrollo y
la violencia.
- Hay una carencia clamorosa de datos epidemiolgicos de campo que difi-
culta el diagnstico de la salud comunitaria en al zona de la micro -
ZONADIS Urcos
*
, elegida para la continuidad de las intervenciones
sectoriales del PSCTA. Se cuenta con datos de cobertura y otras variables
socioeconmicas que s posibilitan el diagnstico de las comunidades
incluidas.


*
Sistema local de Salud en la provincia de Quispicanchi, Cusco.


186





HAHOLD y KROEGER (13), estudiando las concepciones de la
enfermedad en la provincia de Espinar, Cusco, aportan algunos datos que
cubren, siquiera parcialmente, los vacos anteriormente sealados. Luego de
encuestar a 281 familias, constituidas por 1,327 personas, llegan a la
conclusin -sorprendente para ellos mismos- de que: .

Slo un sexto (1796) de las 222 causas de enfermedad mencionadas fueron
de tipo emocional, mgico o no-natural. Las cuatro quintas partes (81%) de
todas las enfermedades se hicieron responsables al medio ambiente y a las
condiciones de vida.

Ms adelante, al explorar el papel de las emociones en la gnesis de la
enfermedad, disciernen que:

Un desequilibrio emocional interno puede producir enfermedad (9% de
todas las respuestas). Puede ser el resultado de una situacin momentnea
(prdida de un ser querido, una discusin, etc.) o duradera (como soledad,
depresin). Las causas mencionadas con ms frecuencia fueron amargura,
ira o clera, preocupacin, dolor y tristeza. El miedo y el ser asustadizo
predisponen sobre todo a los nios al susto y a la influencia de fuerzas
mgicas y de los espritus. (Subrayado nuestro),

Las conclusiones a que arribaron los integrantes de EPSMA en Ayacucho -
el otro lugar en que realiz actividades el Sector Salud Mental del PSCTA-,
pusieron de manifiesto que tales presunciones en torno a los nios actan
como profecas auto-realizadas. Tanto por parte de las madres, quienes
generalmente tienen a su cargo la crianza de los nios, cuanto por los
maestros, los que tienden a elicitar patrones comportamentales invariables a
partir de la mnima manifestacin de perturbacin emocional del nio. Se
tiene la impresin de que el walthado (prctica consistente en envolver con
mantas y mantener rgidos a los nios pequeos hasta 1 ao), persistiera
como una pauta de crianza que se extiende a la escuela, con una serie de
rituales y conjuros para evitar la injerencia nociva de alguna fuerza
sobrenatural, de la envidia de quien ojea al nio, o las dificultades que
entraa la escolaridad formal en un hbitat que predispone a actividades
distintas (el ciclo natural de la siembra y la cosecha, en el medio rural; las
obligaciones laborales de la calle, en el medio urbano).

FACTORES FAVORECEDORES Y PERTURBADORES

Dejando, provisionalmente, de lado los factores sociales y econmicos que
han concentrado la investigacin desde la perspectiva social y comunitaria,
interesa focalizar nuestra atencin en factores de orden cultural que pudieran






187






favorecer o entorpecer un abordaje teraputico adecuado frente a un trastorno
0 padecimiento de un nio.

Hemos elegido como paradigma de esta situacin, un problema de
definicin casi patognomnica en los mbitos escolares urbanos: la fobia
escolar. Semiolgicamente, la presencia de signos tales como nauseas y
vmitos, fiebre, llanto, as como sntomas de dolor abdominal, cefalea o
dsnea, acompaados de gran ansiedad matutina los das de colegio,
configuran una manifestacin sindrmica que puede interpretarse como la
expresin de la inseguridad del nio traducida en su rechazo por el colegio.
Este rechazo admite, desde la vertiente psicodinmica, la explicacin de una
ansiedad depresiva (por prdida del ambiente protegido del hogar, con la
presencia reforzadora de la madre) y de otra de orden paranoide (ante la
eventual competencia de los compaeros o la posible descalificacin del
maestro). Aadido a esto, parece ser que la fobia escolar tiene valor
pronstico en cuanto agente predictivo de futuros problemas en la
adolescencia y la vida adulta.

Con la autorizacin expresa del autor (Manrique, 1996), hemos de
transcribir el anlisis que realizara de un mito andino en el que estn
inmersos aspectos culturales y cognitivos de la fobia escolar, desde la
perspectiva de la percepcin andina.

Luego de precisar que los mitos andinos consituyen una representacin que
tiene su propia racionalidad, estructura y lgica interna, que manifiesta
continuidad y coherencia en el tiempo y en el espacio, de acuerdo a Cassirer
(1963), Ossio (1973) y Rostworowski (1983); se presentan los pasajes ms
relevantes del mito andino de la escuela, recogido por Ortiz (1973) de boca
de Don Isidoro Huamn, bajo la premisa que su contenido tiene directa
vinculacin con el problema de la fobia escolar, en el contexto de un
conflicto cultural extendido y manifiesto, va los personajes encarnados en el
Inka y Suscristus (Jesucristo). Ver la figura 2, que esquematiza este
conflicto y su resultado.

El narrador se pregunta Porqu no queremos ir a la escuela? y contesta:

(Por eso) hay pueblos que son habladores como Lima. Hay pueblos que
han salido de sus ojos (de la madre tierra), ven lejos, ven lo que ha
sucedido en la poca de los gentiles...

Per comienza en el lago Titicaca, que es el sexo de nuestra Madre Tierra,
y termina en Quito, que es su frente. Lima dicen es su boca y Cusco su
corazn palpitante. Sus venas son los ros, Pero Mama Pacha se extiende
ms y va muy lejos. Su mano derecha es, tal vez, Espaa.




1
8
8




189




Lima es su boca. Por eso ya nadie, ningn peruano, quiere hablar nuestra
lengua (el quechua).

Dios poderoso, nuestro padre, recorra el mundo y tuvo dos hijos :Inka y
Suscristus (Jesucristo).

Inka nos dijo hablen y aprendimos a hablar. Desde entonces enseamos a
nuestros hijos a hablar (el quechua). Inka pidi a Mama Pacha que nos diera
de comer y aprendimos a cultivar. Las llamas y vacas nos obedecieron. Esa
fue una poca de abundancia.

El Inka se cas con Mama Pacha. Tuvo dos hijos...

Cuando nacieron mucha clera y pena le dio a Jess Santo. Como ya haba
crecido Jesucristo y era joven y fuerte, quiso ganar a su hermano mayor Inka,
Cmo le ganar?, deca. A la luna le dio pena. Yo puedo ayudarte, le dijo,
y le hizo caer una hoja con escrituras. Jess pens: seguro con esto se va a
asustar Inka En una pampa oscura le ense el papel. El Inka se asust de
no entender las escrituras . Qu cosas sern esos dibujos? qu querr mi
hermanito?, deca. Se corri, se fue lejos. Cmo podr hacer prisionero al
Inka?. Seguro nunca podr, deca Jess y se puso a llorar. A1 puma le dio
lstima, yo te voy a ayudar y llam a todos los pumas, grandes y chicos.
Los pumas persiguieron al Inka. As llegaron al desierto de Lima. Cada vez
que el Inka quera ir al valle a comer, los pumas lo ahuyentaban. De hambre
se fue muriendo.

Cuando el Inka ya no poda hacer nada, Jesucristo le peg a la Madre
Tierra, le cort el cuello. Luego se hizo construir iglesias.

aupa Machu se alegr cuando supo que el Inka se haba muerto, El aupa
Machu haba tenido que vivir escondido mientras el Inka recorra el mundo.

aupa Machu viva en una montaa que se llamaba Escuela. Estaba
gozndose de que hubieran golpeado a Mama Pacha. En eso pasaron dos
hijos de Inka. Buscaban a su padre y a su madre, aupa Machu les dijo:
vengan, vengan, les voy a revelar donde est el Inka y donde est Mama
Pacha. Los nios contentos dice que fueron a la escuela El aupa Machu
quera comerlos. Mama Pacha ya no quiere al Inka, les deca. El Inka se
ha amistado con Jesucristo y ahora viven juntos, como dos hermanitos. Miren
la escritura. Aqu est dicho. Los nios tuvieron mucho miedo y se
escaparon .

Desde entonces todos los nios deben ir a la escuela Y como a los dos hijo
de Mama Pacha, a casi todos los nios no les gusta la escuela, se escapan...






190






El mito culmina con una utopa, por la que el mayor de los hijos del Inka
volver el da del juicio final.

Nos dice Manrique que el mito de la escuela comienza apuntando
deliberada y hbilmente hacia el problema de la lengua en el Per. Como
Lima es la boca del Per, el idioma espaol que se habla en ella es la
lengua que domina y su dominio prestigia y define a quien lo emplea
habitualmente en sus interacciones sociales, de acuerdo a Escobar (1972). La
escritura es un elemento ms que otorga estatus a quien lo domina y practica.
Al conflicto psicolingstico entre lengua dominante (espaol) y lengua
dominada (quechua) se suma la vergenza de hablar en quechua y la
negacin de cualquier marca de identidad social que remita a lo andino
(incluyendo los rasgos fsicos). Para Manrique, esta bsqueda basada en la
negacin de lo andino, de la propia lengua y de una seudoidentidad bastarda,
tiene trgicas secuelas psicolgicas que, entre otros hechos, se manifiesta en
una marcada ansiedad social que tiene como estmulos discriminativos
eventos teidos de un conflicto cultural latente (hablar mal el castellano,
saber que uno es serrano, hablar en quechua, etc.). , Afirma que el mito de la
escuela resulta un magnfico ejemplo de la representacin social que el
hombre andino tiene sobre la educacin oficial, occidental y cristiana. Seala
que para la cognicin andina, la representacin psicosocial de la escuela es
relativamente negativa (subrayado nuestro): la identidad andina corre peligro
de ser devorada por la educacin que en la escuela se imparte y, asimismo,
la amenaza simblica de la escuela se traduce en un temor racional a lo que
en esencia significa. Desde la lgica del pensamiento andino, tal como se
revela en el mito, el temor a la escuela y a los elementos ligados a ella
resulta totalmente racional; por lo mismo, la nocin de fobia escolar como un
temor irracional (y su explicacin psicodinmica en trminos de mecanismos
ansigenos, aadimos) pierde parte de su validez conceptual, en un contexto
de extremo conflicto cultural.

Luego de precisar que el aprendizaje por observacin resulta mucho ms
eficaz en el surgimiento de las fobias que la misma experiencia directa,
siguiendo a Bandura (1983), lo que sera relevante para entender cmo
transmiten los padres sus representaciones sociales de la escuela,
condicionando en los hijos una fobia escolar cultural y anticipada a la
propia experiencia en el mbito escolar; refuerza esta nocin con un
postulado de Gilly (1986), quien ha encontrado que el modelo de
funcionamiento de la escuela despierta mucha mayor ansiedad en el mundo
socialmente desfavorecido que en el otro.

Culmina con este aserto:

Si a las diferencias econmicas y sociales se aade la situacin de
marginalidad cultural que vive el hombre andino, entonces es lcito suponer



191




que el temor del nio frente a la escuela tendr caractersticas ms que
traumticas.

Estas lucubraciones, formuladas en lenguaje elegante y con abundante
referencia a autores versados en la materia, tienen -a nuestro modo de ver-
algunas limitaciones.

La primera es que, segn se deduce del ltimo prrafo citado, los temores
del nio a la escuela (dejando aparte cualquier interpretacin
intrapsquica), pueden explicarse por un conflicto cultural, como por
factores socio-econmicos a los que s se considera ansigenos (y por lo
tanto irracionales). La racionalidad supuesta en el temor del nio andino a
la escuela pierde entonces, desde esa misma perspectiva, gran parte de su
contenido.

Pero la ms importante fluye de los hallazgos empricos y las
observaciones de la realidad. En el acpite dedicado al nio escolarizado, se
mencionaron los ` resultados de las pruebas de habilidades (en base a
tests occidentales) tomadas a los nios encuestados en Cusco por la
Asociacin Pukllasunchis, las que mostraban, de acuerdo a FRANCO y
OCHOA (op. cit.), que en la etapa preescolar alcanzan buen logro en el rea
verbal y motriz, siendo la primera el mejor predictor del funcionaliento
global del nio. Ms adelante se nos informa que...

.., los resultados hallados en los dos aos de evaluacin mantienen una
tendencia en el desarrollo de los nios, notndose un mayor avance en los
nios que asisten a los Centros de Educacin Inciala partir de los cuatro
aos de edad".

Estos hallazgos no parecen confirmar la idea de una representacin
social negativa de la escuela que, va un aprendizaje observacional,
predispusiera a los nios a un rechazo a la escolaridad formal. Adems, en
ese mismo trabajo se seala que el bilingismo no es un factor que afecte la
comprensin verbal de las wawitas, siendo ms bien notable la forma en
que los factores socioeconmicos perturban el desarrollo cognitivo.

La propia nocin de representacin social negativa, aunque se matice como
relativa, no se puede generalizar a todo el mbito andino o a sus extensiones
urbanas (asentamientos humanos de migrantes), en tanto que la aspiracin a
la escuela como factor de movilidad social y acceso a la modernidad, es una
demanda popular tan arraigada que ocupa un lugar destacado en el
imaginario de los peruanos contemporneos. El fracaso del candidato del
FREDEMO en las elecciones presidenciales de 1990 (luego de anunciar la
supresin de la gratuidad de la enseanza) y el xito del rgimen autocrtico
al inaugurar locales escolares y distribuir computadoras, nos habla de una
anhelo de modernidad compatible con lo que Matayoshi denominara, en el
primer captulo de este libro, el vigor de lo mestizo.



192






Esta postura tiene antecedentes notables en ARGUEDAS (1), quien es
citado por el propio Manrique (1993), cuando nos dice, refirindose al
mestizo (cholo):

No se han desarraigado del todo de su cultura nativa ni han aprendido lo
suficiente de la cultura urbana moderna de tipo occidental. Pero construyen
escuelas febrilmente, tratan de aprender a leer y hablar el castellano.
(Subrayado nuestro).

El mismo Manrique concluye que:

,El principio de la reciprocidad, el de la unidad necesaria de la
comunidad, la concepcin de la relacin con el poder nacional (la escuela,
"aupa Machu) y, de manera general, todo el contenido de los relatos
mticos, debe -sin duda- a la larga manifestarse bajo apariencias nuevas, en
un discurso ms moderno..

Queda pues definido que, en la medida que el conflicto cultural se canalice
por vas de adaptacin y acomodacin entre el nio y su entorno, las
posibilidades de resolucin del mismo conducirn a su desarrollo en forma
constructiva; mientras que los factores que aticen marginacin,
discriminacin o desigualdad socio-econmica, se constituirn en el sustrato
de una violencia que, adems de estructural, tendr mltiples
manifestaciones, entre las que un trauma perturbador del desarrollo del nio
no sera el menor.

RESULTADOS

Los resultados que habremos de exponer se basan en estadsticas del
Programa de Internado en Psicologa Comunitaria Rural de la Universidad
Andina del Cusco (UAC), la que, mediante convenio con el PSCTA, pudo
llevar adelante esta experiencia pionera en el Per durante dos ciclos
acadmicos a partir de 1992, dejndose las bases sentadas para su
continuidad y consolidacin. Las tablas de morbilidad por grupo etreo se
han extrado de un producto de la transferencia del PSCTA a las autoridades
regionales de Salud del Cusco, cual es el Subprograma de Salud Mental de
esa Regin.

Estos datos responden a un levantamiento discreto de la demanda satisfecha
en los mencionados establecimientos de salud, en un perodo de seis meses.
No se especifica el universo de la muestra ni otros parmetros metodolgicos
precisos, pero pueden servir como indiciarios de una situacin preocupante:
la mitad de los nios atendidos (por problemas somticos, como motivo de
consulta inicial) revelaba signos o sintomas de perturbacin en su desarrollo




193




normal (motor, lingstico, social o afectivo). Como se aclara en el
documento citado, los nios con problemas no representan un retraso
propiamente dicho, sino que se perfilan como nios con riesgo de retraso en
su desarrollo, riesgo esencialmente ligado, a nuestro modo de ver, a la
postergacin y aislamiento en que viven en sus comunidades/familias de
origen.

Una rpida mirada a la tabla 2 destaca la inusitada presencia de cinco casos
de psicosis infantil en menores a 1 ao, lo que hace presumir un problema de
aplicacin de criterios diagnsticos (se utilizaron los de la Novena
Clasificacin Internacional de Enfermedades- CIE 9) por parte de personal
no especializado, o un error de tabulacin. Lo que resulta flagrante es el
registro de dos casos de dependencia al alcohol en nios de 1 a 4 aos. Esto
nos habla de las deficiencias en el registro y procesamiento de datos para las
estadsticas oficiales.

De otro lado, la deteccin de casi tres mil casos de retardo selectivo del
desarrollo en los cuatro primeros aos de vida, nos alerta acerca de las
proporciones que el conflicto cultural/ desfase socio-econmico pueden estar
alcanzando en una zona del pas tan representativa como la elegida. No es
especulativo atribuir tales deficiencias a patrones de estimulacin temprana
que no estan a la altura de las demandas de una normatividad del desarrollo
que, por s misma, implica un reto a los modelos tradicionales de crianza.

TABLA 1
Cuadro consolidado de control del desarrollo de nios de 0 a 5
aos por establecimientos de salud

Establecimiento Apreciacin del control de desarrollo
*

de
salud sin problemas con problemas
n % n % subtotal
Paucartambo 151 51.7 141 48.3 292
Huancarani 32 59.3 22 40.7 54
Ocongate 76 47.7 83 52.3 159
Ccatca 07 63.5 04 36.5 11
Quiquijana 12 28.5 30 71.5 42

Total 278 49.9 280 50.1 558


*
En base a los criterios del manual COPAS, de desarrollo (versin modificada para
la regin del test de Denver). Ver acpite sobre mtodos de observacin y
evaluacin en la infancia en el captulo II. Fuente: Informe memoria de los internos
de psicologa comunitaria rural, 1993.
Tomado de: La Rosa, a. M, - sistematizacin y evaluacin del internado rural en
psicologa comunitaria en el contexto andino (provincias de Paucartambo y
Quispicanchis, cusco), convenio uac-pscta, documento interno, 1994.



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195




PERSPECTIVAS

En Llampa, poblado de la provincia de Bolognesi, en Ancash, las fiestas
patronales de San Juan exigen que un notable sea investido como Capitn
(equivalente a Mayordomo), durante la semana que duran las festividades.
Ellas incluyen una procesin del Santo Patrn, con su respectiva misa; un
pasacalle que se inicia en la madrugada con abundante libacin de
"chiguirto" (aguardiente) y culmina con el sacrificio de un toro, cuya sangre
beben los celebrantes in situ; y un ceremonial en que el Capitn -ataviado
de gala, con espada en mano y cabalgando un corcel- hace huir al Inka,
quien se retira vencido, en medio del alborozo de los pueblerinos, que
celebran el acontecimiento como una victoria propia.

Siguiendo la lnea de pensamiento sugerida por Arguedas y a contrapelo de
una visin de los vencidos unidireccional y totalizadora desde WACHTEL
(35), la ancdota parece una ilustracin de la trayectoria vital del Inca
Garcilaso De la Vega, erigido en paradigma de peruanidad, a despecho de un
mestizaje que nunca asumi a plenitud.

Mecanismos de negacin, de identificacin con el agresor?. El propio
HERNANDEZ (14) no pretende una simplificacin psicoanaltica de un
trauma tan complejo; y GUTIERREZ (12), por su parte, insina el
enmascaramiento de una suerte de pecado original de mestizaje, heredero de
la violencia que nos subordin al conquistador.

A las puertas del segundo milenio, seguir promoviendo una visin
congelada de una cultura irremisiblemente interrumpida, puede ser producto
de una irracionalidad culposa, paradjicamente europocntrica; o de una
utopa andina (bajo la extica seduccin del pachacuti o el inkarri) de sello
elitista. Porque es el pueblo el que se aparta de esas sesudas teorizaciones,
con su respuesta sincrtica y pragmtica a los desafos de la sobrevivencia y
el acceso a la modernidad, incorporando con asombrosa celeridad todo lo que
sea funcional a esas demandas.

Lo otro sera perpetuar el fatalismo que determina que el miedo predispone
al nio a ser asustadizo y vctima inexorable de fuerzas sobrenaturales.

El enfoque transcultural debe partir, entonces, de la premisa que, en tanto
se preserve la coherencia en los propsitos de cambio que supone toda forma
de educacin, formal o informal, tradicional o moderna, escolarizada o
familiar; la direccionalidad adaptativa y creadora de sus objetivos ser el
mejor agente predictivo de su aceptacin por el nio y el mecanismo
privilegiado de proteccin de su salud y prevencin de trastornos en su
desarrollo.




196




Pero esto supone, tambin, estar atento a no caer en la descalificacin
automtica de lo que nos es desconocido o asumir un rol paternalista o
intervencionista en el que los roles profesionales puedan ser distorsionados,
de modo que no perdamos de vista las ventajas de la apertura a un abordaje
transcultural.


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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factores que modelan su conducta, Lima, Consejo Nacional de Menores,
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199














Captulo VI
Grupos con mayor riesgo de perturbacin o
La Desnutricin


El nio abandonado o El maltrato infantil

El abuso sexual y la prostitucin

El consumo y la comercializacin de drogas adictivas






















200




















































201






La desnutricin
Segundo Caldern Pinillos
*





ANTECEDENTES HISTRICOS, DEFINICIONES Y MENSURACIN

Gomez y colaboradores (1955) definieron la desnutricin en trminos de defi-
ciencia de peso con respecto a la edad, cuyo origen es la falta de una adecuada
ingesta de alimentos, aunque tambin las infecciones desempean un importante
papel en su etiologa.

Esta definicin, y la clasificacin con la que se relacionaba, alcanz
prontamente difusin, sobre todo en Amrica Latina. Aun cuando esta
clasificacin peca de poco sensible e inespecfica (puede incluir como
desnutridos a nios que no lo son), se sigue usando clnicamente como patrn de
referencia y es por ello recomendable conocerla. Segn GOMEZ (4), la
desnutricin durante el primer ao de vida puede alcanzar diversos grados, los
que convencionalmente se clasifican de acuerdo a la intensidad de la prdida de
peso:

- 1 Grado: entre -11% a -25% respecto al peso esperado por edad.
- 2 Grado: entre -26% a -40%
- 3 Grado: inferior a140% de la medicin.

- Desnutricin 1 grado: el lactante no revela alteraciones somticas de
importancia y el peso puede ser, en apariencia, satisfactorio. Las alteraciones
son leves y pueden pasar inadvertidas en un examen fsico cuidadoso. Se pueden
presentar mnimas alteraciones psquicas, como irritabilidad y actitud pasiva,
por ejemplo. El apetito puede ser normal, caprichoso 0 irregular. La funcin
intestinal es variable, normal o con perodos de diarrea que alternan con
constipacin. Las infecciones pueden ser ms frecuentes y prolongadas que lo
habitual.
- Desnutricin 2 grado: existe compromiso morfolgico manifiesto, que se
pone de relieve por intenso enflaquecimiento y atraso en el crecimiento de la
estatura y de todas las medidas corporales. La piel es plida, flcida y seca;



*
Bilogo. Profesor de las Universidades Nacionales Mayor de San Marcos y del
Callao.



202




siendo frecuentes los procesos inflamatorios, sobre todo en las zonas
expuestas a contacto. La musculatura se nota flcida e hipotnica. La psique se
compromete en mayor grado y la apata alterna con la irritabilidad. La curva
ponderal llega a descensos manifiestos si la enfermedad progresa.

- Desnutricin 3 grado: es el grado ms avanzado y en su manifestacin
crnica correspone al cuadro clnico de marasmo (ver tipos y subtipos). Es
muy llamativo el retraso o an la detencin del crecimiento. Hay tambin un
mayor grado de enflaquecimiento, alcanzando la prdida ponderal ms del
40% del peso esperado para la edad. Sin embargo, la relacin peso/talla no
est tan alterada.

Esta disparidad nos lleva a la consideracin de otros criterios, que difieren
de los de Gomez y que, en lo fundamental, tienden a uniformar los parmetros
antropomtricos utilizables, aceptando los patrones de medida norteamericanos
(USNCHS) o europeos e incorporan pautas genricas de significacin para las
medidas:

- Disminucin del peso para la edad= desnutricin aguda.
- Disminucin de la talla para la edad= desnutricin crnica.
- Disminucin del peso para la estatura= desnutricin definitiva.

Este ltimo baremo es el ms sensible y especfico, pero es el ms difcil de
obtener: requiere de tablas de peso por estatura, balanzas y tallimetros, a la par
que personal con mayor nivel de capacitacin.

Diversos organismos internacionales (OPS, UNICEF) han aportado
soluciones prcticas a este problema de diagnstico precoz y prevencin de la
desnutricin. CASTILLO (1) resume estos aportes de la manera siguiente:

1 Difusin de nociones acerca de los mecanismos involucrados en la
perpetuacin del crculo del hambre (ver figura l).
2 Difusin del carn de crecimiento y desarrollo (ver anexos 1, 2, 3, 4).
3 Medicin del permetro braquial como indicador del estado nutricional.
Recomienda la lectura de una cinta con marcas de colores (cintas CIMDER
y Brazalete de Salud), o con una escala en cm. (cintas de Echeverry del
TALC, Brazalete de Salud o cinta mtrica).
4 Conocimiento de los valores de referencia que se muestran en los cuadros 1
y 2. Cabe sealar que, no obstante lo indicado por el cuadro precedente, los
levantamientos epidemiolgicos en uso en nuestro pas privilegian los
censos de talla para la deteccin de la desnutricin. As, el censo de talla
de escolares de 1993 arrojaba los datos que se exponen en el cuadro 3.






203


CUADRO 1

Valores de referencia de Permetro Braquial para Nios Normales,
en Riesgo y Desnutridos (en cm.)

Edad Normal En Riesgo Desnutridos

0 a 3 meses Mayor de 12 12.0-10.6 Inferior a 10.6
4 a 7 meses Mayor de 14 14.0-12.3 Inferior a 12.3
8 a 11 meses Mayor de 14.5 14:5-13.3 Inferior a 13.3
1 a 1,11 aos Mayor de 15 15.0-13.5 Inferior a 13.5
2 a 3,11 aos Mayor de 16 16.0-14.5 Inferior a 14.5
4 a 4.11 aos Mayor de 16.5 16.5-15.0 Inferior a 15.0
5 a 5.11 aos Mayor de 17 17.0-15.5 Inferior a 15.5

Fuente: Cinta de tres colores CIMDER (Mayo 1982). Mod. Echeverry


CUADRO 2
Comparacin de indicadores nutricionales

Criterios de Indicador Permetro
evaluacin Branquial
Peso/Edad Estatura/Edad Peso-Estatura Edad
Calidad 14 10 13 9
Sensibilidad 4 1 4 3
Identificador de desnutr. aguda 4 1 4 3
Identificador de desnutr, crnica 2 4 2 2
Indicador de crecimiento 4 4 3 1

Operatividad 12 11 6 20

Bajo costo 2 2 1 4
Facilidad de transporte 2 3 2 4
Facilidad en capacitacin 3 2 1 4
Tiempo para aplicacin 2 2 1 4
Aplicacin por comunidad 3 2 1 4
Puntaje final 27 21 18 29
Modificado de: Growth Monitoring, American Public Health Ass.,1981
Puntaje: 1= malo; 2= aceptable; 3= bueno; 4= muy bueno.






204




CUADRO 3

Desnutricin crnica en nios de 1er grado

Total Urbana Rural

48.3% 35.0% 67.0% 54% 46%

Fuente: INEI/UNICEF, 1995.

Waterlow (1980) ha desarrollado criterios ms modernos para clasificar a los
nios en trminos de malnutricin aguda y crnica;
.
Los nios que presentan deficiencias de peso con relacin a su talla entre e180
y 90%, del 70 a180% y de menos del 70%, se clasifican en los rangos de
Indicios de Malnutricin Aguda, grados 1,2 y3, respectivamente.

Los nios que presentan deficiencias de talla con relacin a su edad del 90 al
95%, del 85 a190% y de menos de 85%, se clasifican en los rangos de Indicios
de Malnutricin Crnica o Depauperacin grados 1, 2 y3, respectivamente. Los
estudios en diversos pases en vas de desarrollo han demostrado que tanto el
adelgazamiento como la depauperacin se observan frecuentemente en los nios
entre los 1 y 2 aos de edad. Hacia 3 4 aos de edad, los nios que todava
pueden presentar un bajo peso con respecto a su edad son en gran medida
depauperados ms que enflaquecidos.

En otras palabras, han interrumpido el crecimiento lineal, pero representan un
peso normal con respecto a su talla.

En todo caso, esas deficiencias nutricionales habrn de tener repercusiones
perdurables en su vida, tal como se muestra en la figura 1

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

Con la aprobacin de la declaracin universal de los derechos humanos en
1948 se reconoci por primera vez como derecho humano fundamental la
libertad contra el hambre y la malnutricin, y as reafirm ltimamente en 1989
en la Convencin sobre los Derechos del Nio. Sin embargo el hambre y la
desnutricin siguen constituyendo problemas en mucus pases y su incidencia ha
aumentado entre determinados grupos de poblacin (1).








205








En la mayora de los pases en desarrollo grandes grupos de poblacin, en
especial de las zonas rurales, padecen desnutricin y no tienen acceso a la
atencin de salud ms elemental. A su vez la desnutricin, cuyos orgenes radican
en la pobreza amplifica los problemas causados por la falta de atencin de salud
al debilitar el organismo y agravar las enfermedades, creando as un crculo
vicioso donde la malnutricin, es al mismo tiempo, resultado y causa del
subdesarrollo (2).

La desnutricin generalizada en las poblaciones de las reas en desarrollo y en
los grupos indigentes de los pases industrializados son a menudo ms graves
entre los nios pequeos, uno de los grupos ms vulnerables y en riesgo, y es en
ellos que las deficiencias crnicas son claramente demostrables, mientras que en
los nios mayores y adultos estn a menudo disimuladas (3).





206


En el nio pequeo la desnutricin provoca una reduccin en la actividad, en
el crecimiento, en la acumulacin de grasa importante para asegurar la
disponibilidad de energa durante el crecimiento rpido y desarrollo, as como
durante la enfermedad y tambin va a afectar en su capacidad intelectual (3).

VARIABLES DEL MACRO Y MESOSISTEMA



Aunque es mucho lo que se ha avanzado para aumentar la produccin de
alimentos y su disponibilidad y mejorar la sanidad en todo el mundo, la
desnutricin es una problemtica de gran magnitud y trascendencia. Adems,
la malnutricin esta aumentando en el mundo bajo la forma de enfermedades
no contagiosas relacionados con la alimentacin como la obesidad (exceso de
consumo de alimentos) la hipertensin y las enfermedades cardiovasculares.

A las polticas de desarrollo nacionales y sectoriales orientadas al bienestar y
la nutricin, en muchos casos no se les ha prestado la suficiente atencin y las
repercusiones que estas pueden deparar, por lo cual dichas polticas no han
facilitado la obtencin de los mayores beneficios posibles y en algunos casos
han contribuido a empeorar la situacin. As tendremos que las polticas
macroeconmicas que aspiran a corregir desequilibrios entre la oferta y la
demanda global, pero no prestan la debida atencin a los aspectos sociales y
nutricionales, pueden tambin dar lugar a grandes problemas en el orden
nutricional, especialmente en hogares pobres y desfavorecidos.

Una disponibilidad estable de alimentos en el plano nacional, regional y
familiar es una piedra angular de la seguridad alimentaria y algo necesario
para una dieta sana y segura. Aunque la produccin de alimentos sigue
preocupando en muchos pases deficitarios, muchas veces los problemas
nutricionales se deben a la falta de recursos en los hogares para procurarse los
alimentos, as como tambin el tener acceso a servicios bsicos sanitarios.

La explosin demogrfica ejerce efectos considerables sobre la nutricin, es
decir, la existencia de ms personas a nivel mundial, nacional o familiar,
exigir ms alimentos, ms bienes y ms servicios. Esta es una cuestin de
importancia decisiva en muchos pases en desarrollo sobre todo en aquellos
donde se preve que las poblaciones se duplicarn en los 20 aos prximos,
como es el caso del Per,

FACTORES DE PROTECCIN Y RIESGO

El eliminar los problemas nutricionales no consiste simplemente en aumentar
los suministros generales de alimentos, las familias han de tener acceso
suficiente a los suministros disponibles.

El sostener y aumentar el poder adquisitivo de los hogares pobres creando
empleo estable y otras oportunidades de obtencin de ingresos para elevar sus
ingresos reales es un requisito indispensable para mejorar su bienestar
nutricional de forma importante.


207





Buenas condiciones de salud y de higiene son indispensables para una buena
nutricin, pero siguen estando fuera del alcance de muchos. Una cantidad
suficiente de agua potable, la higiene ambiental, las prcticas higinicas en los
hogares, la lucha contra los vectores de enfermedades y la utilizacin de
servicios sanitarios son factores que contribuyen a mejorar el estado
nutricional. 'A la inversa, prcticamente cualquier condicin que aumenta los
riesgos para la salud puede tambin aumentar el riesgo de la desnutricin. La
diarrea, el sarampin, las infecciones respiratorias agudas, la tuberculosis, y
ms recientemente, el SIDA, pueden repercutir tambin considerablemente en
el estado nutricional.

Servicios sanitarios eficaces, basados en la estrategia de un cuidado primario
de la salud, son elementos indispensables para evitar, detectar y cuidar
enfermedades y otras condiciones que disminuyen el apetito e influyen en la
absorcin y utilizacin de nutrientes, o estn relacionadas con cambios en el
peso o crecimiento corporal.

El impedir la desnutricin depende de impedir la enfermedad, lo que a su vez
depende del empleo y la disponibilidad de servicios de salud, los niveles de
educacin y al poder adquisitivo de la familia. Es indispensable tambin
fomentar modos de vida saludables, con el objetivo de impedir enfermedades
crnicas relacionadas con la alimentacin, la educacin alimentaria,
nutricional y sanitaria, mecanismos para fomentar los buenos hbitos
alimentarios y otras prcticas mejoradas de atencin sanitaria y alimentacin
en el hogar. La prevencin y control de enfermedades contagiosas, los
cuidados de salud primarios y la educacin en materia de salud son medios
importantes para lograr este objetivo.

El estado nutricional es un indicador del nivel del desarrollo econmico y
social. La incorporacin de objetivos nutricionales en las polticas de
desarrollo, planes y programas tradicionalmente no nutricionales (incluidos
los relacionados con la agricultura, la educacin, el medio ambiente, la
economa y la poblacin) es una estrategia til para luchar contra las causas
fundamentales y subyacentes de la desnutricin.

LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLGICOS

La desnutricin protenico-energtica es un problema nutricional primordial
en las poblaciones caracterizadas por una disponibilidad de alimentos limitada,








208



unas deficientes condiciones ambientales favorecedoras de la infeccin, la
ignorancia de la ptima nutricin infantil y las circunstancias socioeconmicas
y polticas inestables que pueden agravar, hasta un grado epidmico, un
problema endmico. Por ejemplo, en centroamrica, e164.2% de los nios de
menos de 5 aos de edad (ms de 1.6 millones de nios) muestran una
deficiencia de peso respecto a su edad superior a110%, lo cual sugiere que
estos nios han sido (o son) vctimas de la desnutricin proteico-energtico.
Esta condicin es directa o indirectamente responsable del 53% de las muertes
de los nios de menos de 5 aos de edad en los pases menos desarrollados de
Amrica y su persistencia se considera un problema primordial que traba los
esfuerzos por el desarrollo socioeconmico.

La desnutricin proteico-energtica, que se da frecuentemente junto con
carencias de micronutrientes, se debe a menudo a una ingestin insuficiente de
alimentos, asociada a una enfermedad infecciosa recurrente. La desnutricin
sigue siendo elevadsima en la mayora de los pases subsaharianos, en el Asia
Meridional y entre algunas poblaciones pobres y marginadas de Amrica
Latina. Se estima que 16 por ciento de los nios que nacen en el mundo, es
decir, unos 20 millones de lactantes, tienen un reducido peso al nacer, menor o
igual a 2.5 kg. Ese reducido peso en relacin con el tiempo de embarazo puede
ser un indicador de desnutricin intrauterina e indirectamente de la situacin
de la salud materna. La Anemia relacionada con la carencia de hierro y/o
folato es uno de los principales transtornos nutricionales que existen en el
mundo. Se estima que sufren de anemia unos 1,300 millones de personas, la
mitad de las cuales debido a carencias de hierro. Africa y Asia Meridional
presentan los porcentajes mximos generales regionales, seguidas de Amrica
Latina y Asia Oriental. En los pases en desarrollo, los casos graves de anemia
pueden ser una concausa del 50% de las muertes de madres, y la causa
principal de hasta un 20%.

La carencia de yodo constituye un gran factor de riesgo para el desarrollo
mental y fsico de por lo menos 1,000 millones de personas que viven en
ambientes con deficiencia de yodo en todo el mundo. De este nmero, unos
300 millones viven en China, 200 millones en India, 100 millones en
Indonesia, 100 millones en Africa y 60 millones en Amrica Latina, A nivel
mundial, se estima que unos 20 millones de personas daos cerebrales en
cierta medida debido a la carencia de Yodo. Durante la infancia, la carencia de
Yodo puede provocar retrasos mentales, un desarrollo muscular retardado, la
falta de crecimiento o atrofia, la falta de energa, transtomos musculares,
parlisis, as como defectos del habla y de la audicin. La carencia alimentaria
de Vitamina A es la causa ms comn de ceguera infantil evitable que existe
en el mundo. Unos 13 millones de nios en edad pre-escolar padecen algn
grado de daos oculares (xeroftalmia) debido a una grave carencia de






209




Vitamina A, y unos 40 millones de nios sufren de esa carencia de vitamina.
Cada ao, al menos medio milln de nios se quedan parcial o totalmente
ciegos debido a ellos, y se estima que dos terceras partes de estos nios
mueren poco despus de perder la vista.

TIPOS Y SUBTIPOS

El problema de la desnutricin proteico-energtica primaria que proviene de
un aporte inadecuado y de infecciones repetidas genera diversos perodos
crticos de desnutricin. ' Las deficiencias proteicas y energticas pueden ser
leves, maderadas o graves, dependiendo de las caractersticas del husped, del
ambiente y del grado de inadecuacin de los nutrientes en relacin con las
necesidades del nio. En los nios, estos perodos acontecen en momentos de
crecimiento ms rpido y de destete y se asocian con la limitada capacidad del
nio para ingerir alimentos y con su incapacidad de asegurar, por sus propios
medios un aporte inadecuado. En las sociedades menos desarrolladas, la
prevalencia de infecciones y diarrea en conjuncin con los factores culturales
afectan al nio pequeo a menudo vctima de unas prcticas deficientes de
crianza, en especial durante los episodios de enfermedad, en los que el aporte
alimentario est restringido por la anorexia y la concepcin de que el nio
debe ayunar.

A medida que se incrementan las deficiencias proteicas y energticas, se
hacen ms evidentes las manifestaciones primarias. No obstante, solamente
cuando la desnutricin proteico energtica es grave se hacen aparentes los
signos y sntomas especficos. As tendremos dos casos bien diferenciados: el
Marasmo y el Kwashiorkor.

El nio marasmtico se caracteriza por tener una marcada deficiencia de
peso respecto a la talla y signos de emaciacin entre los que, cuando son
extremos, se incluyen la desaparicin de las almohadillas bucales de grasa, con
mejillas hundidas y grandes ojos; su cara se parece a la de un mono pequeo.
El cabello y las uas retrasan su crecimiento, el cabello se hace ralo y
quebradizo y le falta el lustre y la consistencia normales. El nio marsmatico
se convierte en un desnutrido crnico.

En cambio, el nio con Kwashiorkor, deficiencia proteica grave que es a
menudo un proceso ms agudo, es generalmente intercurrente a una deficiencia
energtica. En ciertas culturas, en las que los nios despus del destete se
alimentan predominantemente (y a menudo a la fuerza) con una dieta escasa en
protenas y con una gran cantidad de hidratos de carbono, pueden desarrollarse
nios gordos pero deficitarios en protenas. De manera tpica, el nio se
presenta





210









211




con un hgado graso, edema y palidez, y con una grasa subcutnea preservada o
incluso incrementada.

Estudios realizados en pases en vas de desarrollo han demostrado la interre-
lacin entre nutricin y rendimiento intelectual. Estudios realizados en Amrica
Latina y el Caribe sobre el efecto de la desnutricin leve y moderada en el
rendimiento intelectual, han encontrando relacin positiva entre las medidas
antropomtricas y la puntuaciones de pruebas psicolgicas de Inteligencia (C.I).
Tambin influyen en las puntuaciones las variables socioeconmicas y sociales,
como el ingreso familiar y la educacin materna. El estudio de los efectos de la
desnutricin severa seala que, los nios con una historia de marasmo tienen
probabilidades mucho ms altas que los nios con una historia de Kwashiorkor
de quedar con un severo dficit cognoscitivo. Los nios con una historia de
Kwashiorkor tienen aftas posibilidades de quedar libres de una secuela de
dficit intelectual. Estas diferencias pueden ser explicadas por las diferencias en
los patrones de desarrollo de ambos tipos de desnutricin, ya que el marasmo se
inicia en la etapa postnatal temprana, como un proceso crnico, mientras que el
Kwashiorkor se presenta durante el segundo ao de vida como un cuadro agudo.



REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


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nutricional en la poblacin infantil, Lima, UNICEF, 1984.
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7. VITERI, E Estados Nutritivos Deficientes.










212







213









214








215







216








217





El nio abandonado
Dr. Hever Kruger Malpartida
*








DESCRIPCIN GENERAL DEL PROBLEMA

El abandono infantil, un serio problema social y de rpido incremento, es una
forma extrema de negligencia infantil. Adems de los problemas de salud fsica
que perpeta, el abandono infantil presenta la amenaza de desarrollo de una
personalidad impropia y crea condiciones donde pueden nutrirse patrones
sociales negativos de conducta, que son exhibidos por delincuentes y criminales.
Ms frecuente en pases en desarrollo, no ha sido tratado con la debida profun-
didad en la literatura especializada (1).

Es un problema complejo que dificilmente puede ser tratado con esquemas
clsicos o sencillos, dado que cada realidad tiene sus propias variables.

Para empezar, nos remitiremos al problema del abandono en el Per dentro de
su propio contexto y aadiremos, a manera de enriquecimiento y soporte
terico, informacin nacional y extranjera sobre el tema referido. Resulta obvio
precisar la escasa investigacin sistematizada y seria realizada en el contexto
nacional. El abandono abarca tres dimensiones amplias, dentro de las cuales,
intentando acercarnos al problema, proponemos las siguientes:

A. Socio-cultural: el aspecto ms amplio y complejo en el cual se entrelazan
infinidad de variables relacionadas incluso al lugar o situacin geogrfica
especfica, lo cual no excluye su aplicabilidad a otros lugares. De esta
manera podemos sealar, en nuestro pas, una subdivisin geogrfica que
tiene caractersticas diferentes:

a. l Costa: por las caractersticas predominantemente ligadas a factores
econmicos como la recesin y el subempleo, el abandono infantil se






*
Psiquiatra, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor, Universidad Peruana
Cayetano Heredia


218



articula aqu con la extrema pobreza y todas sus variables adicionales:
marginalidad social, cultural y nutricional (2). La misma sociedad permite y
tolera el abandono sin generar mecanismos de proteccin eficaces a su interior
capaces de impedir su evolucin. Adems, cada vez es ms frecuente leer en los
peridicos nacionales y extranjeros los casos de nios peruanos vendidos a
parejas extranjeras. Esto para sealar el comercio de nios, no siempre en
estado de abandono, que forma parte del grueso problema.

a.2. Sierra y zonas de emergencia: el abandono infantil en estos lugares est
influenciado predominantemente por la muerte de los padres como
consecuencia de la violencia subversiva y contrasubversiva. Familias que
estuvieron hasta hace algunos aos inmersas en un contexto violento con
ataques a fuego cruzado. Familias enteras diezmadas y otras quebradas de
tal manera que el soporte para la supervivencia de sus nios quedaba
prcticamente anulado. Adicionalmente, sealaremos las consecuencias
emocionales producto de estas experiencias de prdida con la secuela
consiguiente de trastornos afectivos como la depresin y de ansiedad, as
como el trastorno de estrs post-traumtico.

a.3 Selva: la influencia del narcotrfico en este nivel supone un abandono
permanente o transitorio de los padres como consecuencia de la bsqueda
de mejores ingresos en las zonas de cultivo, predominantemente cocales y
hoy en da amapolas. De la misma forma, la explotacin de nios para la
cosecha y el transporte de droga supone eventualmente el alejamiento y
abandono posterior de sus familias. En ese sentido es importante
considerar la utilizacin de ellos para estudiar las consecuencias del
narcotrfico: prostitucin, delincuencia, transacciones comerciales, entre
otras.

B. Familiar; est referida a la psicopatologa familiar generalmente
disfuncional, segn la mayora de trabajos realizados en el pas y por
nosotros conjuntamente con Abel Sagstegui, En una exploracin de 40
nios en estado de abandono evaluados dentro de una institucin
dedicada a acogerlos
**
; encontramos en todos los casos sevara disfuncin
familiar percibida por los propios nios, siendo los estresores ms
frecuentes el alcoholismo de uno de los padres, seguido del abandono del
hogar, siendo ms frecuente el del padre. En todos los casos encontramos
el maltrato fsico crnico hacia el nio. Adicionalmente, este maltrato se
extenda a la madre y/o hermanos y ante la presencia del nio ( 3).


**
CIMA = Centro de Integracin de Menores en Abandono. Ver en el captulo VIII
una evaluacin de sus actividades. N. del editor.






219



En esta dimensin debemos sealar lo mencionado por Mansilla (4) que
establece la Unidad Familiar de Alto Riesgo como contexto explicativo para la
formulacin de fuerzas centrfugas, que hacen del hogar un foco de expulsin y
de abandono, en tanto que la calle, hogar transitorio, albergue, puericultorio
etc., vendran a ser un foco de atraccin tanto para el nio como para los padres
que promueven la expulsin directa o indirectamente.

En el terreno familiar o setting debemos mencionar las variables que
promueven el abandono:

1. Maltrato infantil, hallazgo altamente frecuente, segn hemos mencionado (3).
2. Muerte paterna y/o materna: que en relacin a la dimensin social, tiene que
ver con guerra y enfermedades prevalentes que, por precaria condicin
socioeconmica, se tornan en prcticamante incurables. Por ejemplo,
tuberculosis.
3. Enfermedad crnica o incurable de uno o ambos padres, destacando en la
actualidad el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), estudiado
ampliamente en los pases del hemisferio norte y en el Africa (5,6), dnde
Blanche et.al, encuentran que entre 2 a 3% de nios con VIH se separan
anualmente de sus madres como resultado de la muerte de esta ltima por el
SIDA, siendo un 57% de nios llevados a centros de atencin benfica y
43% cuidados por familiares (7). Cabe sealar que en Jartum, e17% de nios
callejeros de 5 a 14 aos estaban infectados con el VIH segn un informe de
1988 (13).

C. Individual; en esta dimensin, consideramos las variables propias del nio,
tales como:

1. Psicopatologa individual: hemos encontrado que ms del 50% de los nios
present el sndrome del nio maltratado y aproximadamente el 5% de
estos nios tiene una entidad tributaria de psicopatologa severa (3). Estas
son diversas como: depresin infantil como la ms frecuente, seguida por
trastorno de hiperactividad con dficit de atencin y retardo mental de
rango variable, al que adicionalmente puede asociarse sindrome de Down.
l respecto, Dumaret et. al. (8) sealan que el 27,6% del total de nios con
sndrome de Down
***
fueron abandonados por sus madres siendo
adoptados slo el 31.6% de ellos. Contrariamente a las expectativas, Wolff
et. al. sealan en un estudio comparativo entre




***
Sndrome de Down =enfermedad caracterizada por malformaciones congnitas
(mongolismo) y retardo mental, debido a una dislocacin que produce la trisomia
del cromosoma 21. N. del editor.




220










221




hurfanos de Eritrea instituconalizados y nios refugiados viviendo en familias,
que los hurfanos presentan ms sntomas conductuales de perturbacin
mocional, pero un rendimiento ms avanzado a nivel cognitivo y de lenguaje,
sugiriendo que en pases donde la adopcin no es una posibilidad realista, el
cuidado del grupo centrado en el nio es una alternativa viable (14).

A1 estudiar a los nios de la calle en un proyecto piloto realizado en 1997,
llegamos a encontrar, de manera preliminar, que no es posible establecer un
patrn nico de identificacin del problema, sino ms bien un abanico de
posibilidades psicopatolgicas. De manera que el fenmeno nios de la calle
no es explicable slo desde un punto de vista estrictamente psicosocial, siendo
necesario darle perspectiva integral con estudio definido en lo mdico y
psicopatolgico. Pretender resolver el problema con un modelo matriz es negar
la complejidad del fenmeno y a la vez explica porqu se presentan altas tasas
de deserciones en las llamadas casas hogar. Es por esta razn que
proponemos el empleo de un modelo diagnstico multiaxial como se establece
en el Manual de Diagnstico' Estadstico IV (DSM IV) de la Asociacin
Psiquitrica Americana. En el se contemplan cinco ejes:

- Primero: el diagnstico psiquitrico o psicopatolgico individual
- Segundo: los componentes de personalidad o caracterolgicos,
particularmente vlido para los nios y adolescentes.
- Tercero: los problemas mdicos no psiquitricos existentes.
- Cuarto: presencia y severidad de los estresores psicosociales.
- Quinto: nivel de funcionamiento global y por reas (social, laboral,
acadmica, familiar) previo.

En la figura 1 se muestra un esquema reducido a los tres primeros ejes de esta
propuesta (incluir figura). De esta forma, consideramos, es posible tener una
aproximacin integral del nio, pudiendo establecer niveles de accin
especficos sobre cada problema con planteamiento de metas y objetivos dentro
de plazos determinados hasta alcanzar niveles ptimos de calidad de vida,
objetivo central de todo el abordaje teraputico.

2. Estado nutricional, presencia de enfermedades: absolutamente todos los nios
de la muestra (40) en estado de abandono mostraron en el momento del
examen algn grado de desnutricin, siendo la ms frecuente la desnutricin
crnica evidenciada a travs de talla baja para sus edades (9,10). As mismo
Musoke et.al. encuentran que los bebs pretrminos abandonados tenan
ganancias de peso significativamente menores que








222




sus pares pretrmino no abandonados. Adicionalmente seala que el 94.4% de
los abandonados tuvo uno o ms episodios serios de infeccin y 38.9% muri,
versus infeccin en el 10.5% de no abandonados sin . ninguna muerte (11). A
propsito de la catastrfica situacin en Rumana, Hersch et, al. (13) hicieron
estudios de prevalencia en nios rumanos en estado de abandono
institucionalizados, en los que encontraron que e120% eran positivos al VIH y
87% positivos al anticuerpo del antgeno core de la hepatitis B, planteando
como principal factor de riesgo la re-utilizacin de jeringas sin esterilizar.

FACTORES DE PROTECCIN Y RIESGO

Las acciones tendientes a proteger al nio pasan necesariamente por la preven-
cin. En este sentido, Castro Morales ha sealado algunas medidas
promocionales y de prevencin aplicables a nios y adolescentes (2).

Mencionaremos las principales y aadiremos algunas dentro del contexto
actual:

a. Atencin primaria: esquema que responde a un programa de deteccin de la
familia de alto riesgo por un promotor de salud debidamente entrenado
dentro de un marco multi e interdisciplinario con asistencia directa de mdi-
cos, psiclogos, educadores y asistentes sociales formados para la atencin
de menores en circunstancias especialmente difciles -MCED- con inter-
venciones respetuosas de la organizacin de cada familia (14,2).
b. Organizacin de clubes o agrupaciones menores con fines culturales,
recreativos y deportivos que estimulen la salud mental del menor y su
familia. De esta forma se debe buscar estilos de convivencia y emulacin
positivos. (2)
c. Incrementar las posibilidades de trabajo digno que mejoren los recursos
econmicos, sociales y culturales al interior de cada familia y que
promuevan su unidad. Lamentablemente en el Per, bajo el esquema
neoliberal, no slo se remunera con salarios nfimos, sino que las
condiciones de trabajo precario exigen ms horas de trabajo, lo que impide a
los padres de familia dedicacin optima a sus hijos
d. Promover la capacitacin de personas representantes del estado en diferentes
esferas, esto es jueces, policas, autoridades polticas y administrativas, de
manera que tengan los recursos tcnicos que permitan un adecuado manejo
del problema del abandono en su integridad.
e. Afianzar el marco legal existente y evaluar su aplicabilidad en el corto,
mediano y largo plazo, de manera que las leyes tengan un carcter dinmico
de acuerdo a la realidad emergente.







223




LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLGICOS

Algunas organizaciones internacionales como Childhope, calculan que unos
100 millones de nios en el mundo carecen de hogar. UNICEF calcula que de
los 117 millones de personas que se estiman viven en la miseria, unos 75
millones son nios de 0 a 15 aos de edad, y que de stos la mayora se
encuentra en las calles buscando trabajo (15).

En 1987 en Mxico, aproximadamente 250,000 nios habitaban en las calles y
otros 10 millones luchaban por sobrevivir. Por otra parte, en Centroamrica y el
Per hay cada vez ms nios o jvenes refugiados, hurfanos o discapacitados
como resultado de los conflictos armados (15).

En 1987 el Brasil tena 7 millones de nios abandonados en las calles y 17 mi-
llones trabajando en ellas (15); y sta es la situacin en todas las grandes urbes
del pas. En Bolivia, entre 3000 y 5000 nios viven en las calles y ms de
100,000 trabajan en ellas, segn informes de 1990 (15). En Colombia, de una
poblacin total de 28 millones en 1988, 4.5 millones eran nios menores de 15
aos que vivan en condiciones de extrema pobreza (15). En muchos pases
latinoamericanos, el problema se debe, en parte, a la migracin del campo a la
ciudad (15).

En el Per, lamentablemente no existe informacin seria producto de estudios
de campo bajo diseos estadsticos, por esa razn resultan cuestionables
informaciones sesgadas, tales como aquella que seala en 200 el nmero de
nios y 40 el de nias que viven en condiciones de marginalidad absoluta y
pernoctan en las calles, a parte de los 450 nios que viven en instituciones
pblicas(17).

En su informe anual de 1999, el INABIF (17) reporta 8,189 usuarios
mensuales de su programa de proteccin integral, que incluye nios y
adolescentes en abandono, trabajadores de la calle y los referidos a casas de
estancia.

TIPOS Y SUBTIPOS

En el mundo en desarrollo, los nios en estado de abandono pueden
clasificarse en:

a. Los que son abandonados por sus padres o familiares a temprana edad, entre
0 a 5 aos entregados a instituciones pblicas o privadas de manera formal o
informal, esto es, dejndolos en las puertas de iglesias o no recogindolos de
hospitales al momento de nacer o despus del alta. En algunos casos estos
nios son comercializados por parientes o terceros.




224




b. Los que viven en la call o nios de la calle, generalmente entre 5 a 18
aos, que sea por iniciativa propia o expulsin directa o indirecta de los
padres y/o familiares, se ubicaron en la calle como hogar o refugio y hbitat
permanente, pudiendo tener contacto irregular o nulo con sus respectivas
familias.

INTERVENCIONES POLICIALES Y/0 JUDICIALES

Desde nuestras observaciones de 1996 a 1998 durante las investigaciones
realizadas tanto en instituciones policiales y judiciales, notamos un trato
francamente carcelario y represivo, adoptando mediadas similares a los
utilizados con delincuentes mayores de edad. De esto damos fe al visitar el
centro juvenil Juan Pablo II, tambin conocido como Maranguita, destinado
entre otros, a nios en estado de abandono con conducta disocial, habiendo
observado polticas y comportamientos tributarios de la doctrina de la
situacin irregular. Felizmente, esto sta cambiando desde 1998. El manejo
de ste centro juvenil muestra hoy en da, respeto y objetivos cada vez ms
claros por alcanzar la rehabilitacin del nio y del adolescente.

Con respecto a lo judicial hemos observado lo mismo, las polticas actuales
estn considerando capacitacin permanente del personal que trabaja con nios
y adolescentes y los enfoques se estn basando en entender el problema desde
sus races
****
.

Sin embargo, an no se ha involucrado la perspectiva integral de enfoque
multiaxial, lo que implica la participacin de psiquiatras infantiles que permitan
el diagnstico psicopatolgico individual del nio, en el marco de programas
que tomen en cuenta variables macro, meso y microsistmicas.


BIBLIOGRAFA

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Adolescente, Santiago, Chile, Editorial Salvador, 1994.
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3. KRUGER, H. SAGASTEGUI, A. Estudio de nios de la calle en una
institucin. Lima, 1997. Por publicar.




****
Rdda Barnen tiene un convenio con La Polica Nacional, con esta finalidad y el
Ministerio Pblico y otras entidades de la judicatura han realizado cursos y seminarios
para capacitar a jueces y fiscales. N. del editor.



225





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mundo de los nios en y de la calle. Lima, Radda Barren, 1986.
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Afr Med J 71(8):519-23,1994.
12. HERSCH,B. Et,al. Risk factors for HIV infection among abandoned
Romanian children. AIDS 7(12):1617-24,1993.
13. HEISS, L. Killing the children of the Third World. The Washington Post.
Apr 21,1991; sect B:1.
14. ZUCCHETTI, S. Trabajo Social, Atencin y Tratamiento de Nios y
Adolescentes, Lima. Radda Barney 1995
15. BOND, L. La dolorosa realidad de los nios de la calle. Bol Oficina
Sanitaria Panamericana 114(2),1993.
16. ORDONEZ, D, Et.al. La punta del Iceberg. Psicoactiva, CEDRO 13, Lima
1995.
17. INABIF. Memoria Institucional 1999, Lima, INABIF, 2000.



















226




















































227


El maltrato infantil
Jorge Castro Morales






DESCRIPCIN GENERAL DEL PROBLEMA

La definicin ms popular de cuantas se han dedicado al maltrato infantil es la
que lo entiende como toda agresin producida al nio por sus padres, hermanos,
familiares y otras personas, con la intencin de castigarlo o causarle dao.

Esta agresin se produce a travs de acciones como: golpes, insultos, abusos,
etc; y por omisiones, cuando se dejan de atender las necesidades de vida del
nio, por ejemplo alimentacin, higiene, vigilancia, afecto, etc.

El maltrato infantil se clasifica en maltrato fsico, emocional, por negligencia
o descuido y el derivado del abuso sexual. Este ltimo se trata conjuntamente
con el tema de la prostitucin infantil en otro acpite.

MARTINEZ y OCHOTORENA (1) dan una definicin ms restringida, al
caracterizarlo como:

Toda violencia no ocasional contra la integridad fisica y/o psquica del nio,
o la privacin de cuidados por parte de sus padres o cuidadores que conlleve
perjuicio haca el nio al herirlo, dificultar su desarrollo o inducirlo a la
muerte.

Por su parte, MEJIA DE CAMARGO (2), ampla el espectro de las fuentes de
maltrato al incluir:

Aquellas faltas de cuidado, atencin y amor que de una u otra forma afecten
la salud fsica o mental de los nios, tales como maltrato fsico, abuso y
explotacin sexual y las injusticias d todo orden que ejercen sobre las nias y
nios las personas responsables de su cuidado: padres, familiares, vecinos,
maestros, empleadores y la comunidad en general

Esta perspectiva entronca con la definicin de maltrato infantil del Centro
Internacional de la Infancia, de Pars, que incluye cualquier acto por accin u
omisin realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en su







228




conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que
priven a los nios de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que
dificulten su ptimo desarrollo, con lo que abarca todos los artculos de la
Convencin de los Derechos del Nio, los enunciados operativos de UNICEF
para abordar los problemas de los MCED (Menores en Circunstancias
Especialmente Difciles) y las premisas de proteccin/riesgo de la
psicopatologa del desarrollo.

Estas dimensiones son lo suficientemente vastas como para incluir variables
macro, exo y microsistmicas que sern dilucidadas ms adelante.

Por el momento es pertinente incidir en tres aspectos cruciales:

1 La violencia como marco general del maltrato infantil, lo que exige una
delimitacin conceptual que operativamente puede hacer uso de la definicin
siguiente:

La violencia tiene que ver con la utilizacin de la fuerza fsica o de 1a
coaccin psquica o moral por parte de un individuo o un grupo en contra de
s mismo, de objetos, o de otra persona o grupo de personas, produciendo
como resultado la destruccin o daos del objeto y ]a limitacin o la
negacin de cualquiera de los derechos establecidos de la persona o grupo de
personas vctimas. Tal utilizacin de la fuerza obedece generalmente a la
determinacin de mantener, modificar o destruir un determinado orden de
cosas o de valores. Es propiciada por la existencia de grandes desigualdades
en los derechos, lo que caracteriza la violencia como una actividad
esencialmente humana, protagonizada por el hombre como miembro de una
determinada sociedad ( ..). es tambin importante resaltar que la violencia no
es slo el hecho violento inmediatamente observable y generalmente trgico
(..). Es decir, la violencia es un proceso y no un hecho aislado.
1


FRANCO (5) insiste en el carcter procesal de la violencia cuando nos dice
que:

La violencia no es una sola, ni tampoco es un conjunto de hechos que suceden
aisladamente, es un proceso y hacen parte esencial de l las condiciones
estructurales que la posibilitan: pobreza, marginalidad e inequidad (..), La
violencia no es una realidad externa, ni existe una categora de violentos y otra de
hombres de bien, la violencia nos implica a todos en sus redes y en ocasiones
unas veces somos vctimas y otras -muchas otrassomos agentes activos,
cmplices o tolerantes de la violencia. (mi subrayado; negritas del autor).




1
Boletn Epidemiolgico OPS, 11 (2), 1990.


229

Esta condicin de la violencia como parte consustancial del ser humano ha sido
dolorosamente documentada por MILGRAM, citado por MICHAUD (6), quien
al investigar el alcance de la obediencia a la autoridad lleg a la conclusin que,
bajo ciertas circunstancias, casi cualquier ser humano puede llegar a convertirse
en un verdugo o devenir pasivamente en espectador o colaborador de actos
execrables.

BLANCHARD (1996), en un trabajo que es materia de revisin en el acpite
dedicado al abuso sexual, establece que la violencia tiene su ciclo y se
despliega en escalada. ' Para el caso de los nios, dos mbitos de
socializacin -en los que la violencia tambin est presente-, sern objeto de
nfasis: el hogar y la escuela; sin dejar de tomar en cuenta lo que ya se
apuntara respecto a los nios de la calle en el acpite correspondiente al nio
y la urbe.

2 la cultura adultocntrica, que permite el mantenimiento de una relacin
asimtrica del adulto frente al nio, en la que est inmersa la posibilidad de
ejercer agresin/violencia frente a ste; en tanto sea considerado un bien
privado (y oculto), o que -pese a su visibilidad- el acto maltratante no
merezca sancin, dada la permisividad social frente al mismo.

3 la insatisfaccin normativa de la mayora, que derivada de polticas
econmicas asfixiantes provoca el descenso de los ingresos reales o el
desempleo de vastos sectores de la poblacin, la cual se ve sumida en
condiciones de vida tales que enervan el goce de la capacidad de amar y
recrearse, los que -junto con la de trabajar- son requisitos ineludibles para la
salud mental. En estas condiciones, que no circunstancias, la vida no vale la
pena vivirla y no es posible satisfacer las necesidades enunciadas por MAX
NEEF y seguidores (3), las que se plantean en las categoras axiolgicas
siguientes: subsistencia, proteccin, afecto, entendimiento, participacin,
ocio, creacin, identidad, libertad.

MANSILLA (4), desde esa misma perspectiva, habla de un maltrato
estructural en el que su emergencia puede deberse a la carencia de satisfactores
o la mala calidad de los mismos, adems de un maltrato cultural que responde a
la visin adultocntrica ya mencionada y las mltiples formas de discriminacin
que es posible detectar en nuestro pas: tnica, por edad, por genera, por estatus
social, etc.

La amplia gama de factores mencionados, que en algunos casos sern
meramente asociados y en otros adquirirn una calidad predictiva de riesgo para
maltrato, hace conveniente delimitar algunos trminos que permiten identificar









230




un acto como claramente definido como maltrato infantil, de otros que no lo son
tanto, como proponen FINKELHOR y KORBIN (8):

CUADRO 1

Factores que influyen en la clasificacin de un acto como
Maltrato Infantil (M.I)

Claramente definido como M.I. Menos claramente definido M.I.

Acto intencional Acto no intencional
Acto que se censura en el lugar donde Acto que tiene aprobacin social en el
ocurre lugar donde ocurre
Acto visto como maltrato segn con- Acto no clasificado por consenso inter
senso internacional nacional
Acto perpetrado por un individuo Acto perpetrado por gobierno, organi
Dao sufrido aisladamente por un zacin o la sociedad
nio Dao experimentado por nios y adul
Acto contra un nio ya considerado tos a la vez
como persona Acto contra un feto

La importancia de este problema se refleja en las tasa de crecimiento de
delitos luego de conjurarse (siquiera parcialmente, pero sin poder asegurarse la
permanencia de esta tendencia, dados los factores sistmicos que se analizarn
ms adelante) la violencia insurreccional poltica. Contraviniendo las curvas de
progresin que publicara en un artculo sobre la violencia y su correlato psico-
patolgico (7), en el que la del robo de vehculos era decreciente, el trfico
ilcito de drogas acusaba altibajos y el terrorismo iba en aumento, de acuerdo al
Boletn Estadstico de la Guardia Civil de 1987; en el Anuario Estadstico de la
Polica Nacional del Per de 1995 se registra un incremento exponencial de los
llamados delitos menores y -en relacin al ao anterior- hay un aumento de 56.1
% para el narcotrfico, 14.2% de delitos contra la familia (8.7% de violaciones
contra la libertad sexual) y slo 3.1 % de terrorismo.

VARIABLES SISTMICAS

BARRETO Y SUAREZ OJEDA (9), en su interesante revisin desde una
perspectiva internacional del maltrato infantil, sostienen que hay cuatro formas
de maltrato que, por su alta prevalencia, exigen un enfoque especial: el castigo
corporal, la negligencia selectiva, la prostitucin de menores y el trabajo de
menores.






231



Sobre el castigo corporal habremos de extendernos en este texto. Acerca de la
prostitucin infantil habrn de encontrarse amplias referencias en el acpite
dedicado al abuso sexual y ese tema. Pero lo que resulta inquietante en el
artculo que comentamos es la diferencia de enfoque al abordar la negligencia
selectiva y el trabajo de menores (no aclaran si se trata de nios o
adolescentes).

Por un lado, la negligencia selectiva es entendida desde una perspectiva
antropolgica (la de Scheper-Hughes):

La negligencia selectiva (en condiciones de pobreza) (..) no est motivada
por sentimientos agresivos hacia el nio, sino que depende de un mecanismo
de defensa psicolgica de la madre frente a la probable muerte de su hijo. En
condiciones en las que la muerte infantil es muy frecuente, la falta de
vinculacin afectiva protege la integridad psquica de la madre (mi '
subrayado).

Pero cuando se trata el tema del trabajo infantil, si bien Barreto y Surez
Ojeda aluden al valor productivo del nio en sociedades rurales y en economas
en vas de industrializacin, no hacen la mnima concesin al aporte econmico
y el significado valorativo del trabajo para el propio nio, tal como viramos en
el acpite dedicado a este tema (ver las conclusiones de la investigacin
reseada). El trabajo es para estos autores inaceptable, pues sacrifica las
energas salud y educacin de un individuo y la sociedad en general recibir
una contribucin reducida del adulto futuro.

La pregunta que queda flotando despus de esta lectura es si no ser ms
aceptable que se muera el nio en lugar de que se dedique a trabajar.

Esta distorsin epistemolgica explica que se apareen dos condiciones que no
aparecen -desde nuestra perspectiva- como un continuo ineluctable, a menos que
se den en condiciones de extrema explotacin o bajo condiciones de represin.
En tales casos, s se pueden equiparar trabajo y prostitucin infantil, sobre todo
cuando -por efecto perverso de las polticas abolicionistas del trabajo infantil-
se lanza a las nias a la prostitucin.

Hechas estas necesarias salvedades, reproducimos la figura que ilustra el
esquema explicativo de los factores macrosistmicos en estas dos formas
especiales de maltrato infantil, segn los mencionados autores (ver fig. 1)

Los factores macrosistmicos esenciales estn dados por la inequidad de una
globalizacin en la que los pases pobres deben resignarse a seguir siendo
pobres, va reprimarizacin de sus exportaciones y el desmantelamiento de su
incipiente industria, a todas luces poco competitiva frente a los grandes
emporios




232


FIGURA 1
Factores econmicos que inciden en la prostitucin y el trabajo de menores





































PROSTITUCIN Y TRABAJO DE MENORES



Tomado de: Barreto y Suarez Ojeda (1996)





Proceso de
globalizacin

Ajuste
econmico

Desempleo, desigualdad
social, apertura del mercado,
inmigracin, pobreza menor,
participacin del estado en
polticas sociales

Se modifican las estructuras
familiares, se agrava la
violencia, cambia el valor del
nio para la sociedad
233




financieros y tecnolgicos del hemisferio norte. Esta inequidad se traduce en
dos rasgos caractersticos del neo liberalismo, cuales son el desempleo y la
desigualdad social, derivados de los modelos de ajuste econmico elaborados
por el FMI y el Banco Mundial. Consecuentemente, los intereses
transnacionales sobrepasan largamente la capacidad de maniobra y los recursos
de los estados nacionales y se genera una corriente migratoria que en los pases
pobres parte del agro a la ciudad, contina de sta a las grandes urbes de los
pases desarrollados y culmina en los ghetos de pobreza, marginalidad y
discriminacin de las grandes ciudades de los pases ricos.

A escala mesosistmica y de settings, GELLES (1990), citado por
VILLANUEVA (10), ha elaborado un abarcativo cuadro en el que se muestran
una serie de factores inmersos en la problemtica del maltrato infantil sobre los
que existe suficiente evidencia emprica como para merecer el calificativo de
causas, aunque en este tema -como en otros relacionados con la psicopatologa
del desarrollo-, hablar de causas o consecuencias puede iniciar un debate
interminable. Veamos la figura 2. Es importante resaltar en esta figura la
presencia de dos factores macrosistmicos casi siempre coludidos en la
generacin del maltrato infantil, cuales son el estrs estructural, que aparece
inmerso en los factores de estrs situacional y que puede asumir el rostro de la
pobreza producida por la violencia estructural del sistema capitalista neo
liberal; y los valores con respecto a la violencia que son diferenciados a partir
de la pertenencia a una determinada clase y sociedad. El maltrato de los nios
no se da nicamente en estratos pobres de la sociedad, pero es indudable que
este factor -la pobreza- desencadena dinamismos de violencia que perturban el
funcionamiento de la familia y afectan profundamente al nio. Lo que implica
que habrn de buscarse otras explicaciones cuando las condiciones
socioeconmicas no alcancen la condicin de causa suficiente. Aqu aparecen
las teoras psicosociales que inspiraron la sntesis de GELLES y STRAUSS
revisada por Villanueva (op. cit.).

En resumen, estas postulan los planteamientos siguientes:

- Teora de la frustracin (DOLLARD, MILLER y BERKOWITZ), segn la
cual la conducta agresiva se origina cuando una actividad determinada es
bloqueada. La familia, en tanto que restrictiva, puede ser considerada
inherentemente frustrante y generadora de maltrato.
- Teora del aprendizaje, que acuerda en que la experimentacin y sobreex-
posicin a la violencia puede conducir a que el sujeto la apruebe y la
reproduzca en contextos similares a quel donde la adquiri.
- Teora del intercambio, cuyo supuesto bsico es que los seres humanos al
interactuar buscan recompensas y evitan castigos. En el contexto familiar, la
percepcin por parte del padre de que un nio no responde a sus expectativas
puede llevar a aquel a maltratarlo (si no me gratificas, te castigo).




234









235


- Teora de la atribucin, que supone que la valoracin de un acto como
maltratante depende de la atribucin que hace el maltratado de la
intencionalidad de tal acto. Se basa, pues, en las percepciones,
cogniciones y valores que hacen creer al observador que el acto tuvo
intencin malvola.
- Teora del recurso intrafamiliar, que se sustenta en la posicin de poder que
ocupa el maltratante en la familia (por ser el proveedor, por sus conoci-
mientos). Cuando fallan esos recursos, echa mano de la violencia para
mantener su rol en la familia.
- Teora del conflicto, por la que la resolucin de los intereses contrapuestos
en el seno de la familia se dilucida mediante la violencia. El maltratante es
el que la ejerce con mayor eficacia.
- Teora de la actitud propia, que supone que el maltratante, al no haber
obtenido el reconocimiento social que precisa, deviene en un sujeto con
autoestima minusvaluada. Para alcanzar reconocimiento de s mismo adopta
actitudes desviadas, violentas.
- Teora del alcohol y las drogas, que parte de la presuncin que la
permisividad social hacia el consumo de alcohol y drogas es una carta
blanca para aceptar las consecuencias del mismo: la facilitacin de
expresiones de violencia,
- Teora de la interaccin simblica, segn la cual los roles de maltratante o
vctima pueden ser intercambiables diacrnicamente, dependiendo si la
violencia es percibida, sufrida o perpetrada y de las creencias de rol que el
sujeto mismo se atribuye.

De otro lado, en la esfera de lo individual, me he permitido modificar el
esquema de Gelles, que utiliza el trmino estado psicoptico, por el ms
abarcativo de psicopatologa. Y es que el primero alude a un trastorno de
personalidad que estara confinado caractersticas sociopticas restrictivas, en
tanto que la psicopatologa puede incluir desde comportamientos derivados de
deficiencias neurointegrativas, de la patologa sexual, de la estructura y
maduracin de la personalidad; hasta los ahora llamados defectos en el control
de los impulsos, que tienen un sustrato bioqumico demostrado (perturbaciones
en los sistemas sertoninrgicos y noradrenrgicos del SNC) y pueden explicar el
comportamiento compulsivo de los maltratantes con sus vctimas.

FACTORES DE PROTECCIN Y RIESGO

Una primera aproximacin a este tema es la consideracin de que es frecuente
confundir factores asociados, como los descritos en el Eje V de la clasificacin
de factores psicosociales asociados de la OMS que se expusiera en el acpite
relacionado con el trabajo infantil, con factores de riesgo. Este ltimo trmino
evoca la nocin de causalidad, lo que no siempre es ajustado a la emergencia de
un fenmeno plurideterminado, como es el caso del maltrato infantil; ms an,






236





si se tiene en cuenta que lo que es aparente causa podra ser consecuencia de un
dinamismo de realimentacin sistmico, en el cual causas y consecuencias, as
como fenmenos acompaantes, pueden entremezclarse.

La otra cuestin es la validacin de los llamados factores protectores, en tanto
que su funcin se reduce -en muchos casos- a la amortiguacin del impacto de
la noxa, no as a su eliminacin o la prevencin de la consecuencia.

La abundante literatura que se conoce al respecto puede sistematizarse de la
manera siguiente:


H. Necesidades bsicas del nio y responsabilidades de los padres:
CUADRO 2

Necesidades Responsabilidades

Crianza Afiliacin.
Apoyo social.
Cario.
Cuidado fsico Casa.
Comida.
Ropa.
Educacin Informacin factual acerca de cmo hacer.
Qu se puede y qu no se puede hacer en
la familia.
Procedimientos aceptables: qu y cundo.
Expresin de emociones y normas sociales.
Sistemas morales y legales.
Estructura espacial/temporal Rutinas y cronogramas. Tiempo requerido"
Oportunidades del nio dentro de los
esquemas familiares.


II. Factores de riesgo y factores atenuantes:

Sobre la base de estos enunciados generales, CAMPBELL (1990) y
CICHETTI Y ABER (1986), han compendiado un cuadro que abarca variables
que van desde las caractersticas del nio hasta las macrosistmicas, tanto en lo
que se refiere a factores de riesgo cuanto a los que ellos denominan atenuantes






237

CUADRO 3
Riesgo Atenuante
Caractersticas del nio
- Riesgo biolgico (prematuridad, - Buena salud fsica.
dficit sensorio-motor, retardo genrico - Resiliencia ante el estrs
del desarrollo). - Utilizar la agresin en forma adaptativa.
- Gnero. - Solucin satisfactoria de tareas del
desarrollo.
- Irritabilidad. - Habilidades cognitivas y lingsticas
- Retraso del lenguaje" adecuadas.
- Poco inters en relaciones sociales - Temperamento adaptable.
- Dficit en habilidades sociales. - Umbral alto para frustracin.
- Retrasos cognitivos. - Sensibilidad hacia las normas sociales. -
Autocontrol.
Factores microsistmicos: habilidades parentales
- Insensibiliad. - Parientes que apoyen.
- Ausencia. - Hermano mayor sensible.
- Compromiso afectivo limitado o negativo - Intervenciones para el entrenamiento
-Control rudo o demasiado permisivo. de los padres.
- Expectativas inadecuadas.
Microsistema: constelaciones familiares y rutinas
- Monoparentalidad. - Acceso a otras personas para obtener
- Hacinamiento en la vivienda. experiencias positivas de crianza.
- Rutinas errticas. - Intervenciones para el entrenamiento
- Discusiones hogareas. de los padres.
- Recursos psicolgicos limitados"
Variables exosistemas
*

- Dificultades econmicas. - Oportunidades econmicas.
- Acceso limitado a ayuda formal e informal - Adiestramiento en habilidades
ocupacionales
- Acceso limitado a los recursos de - Acceso a otros ambientes como cuidado
de los nios en la vecindad" guarderas
**

Variables macrosistmicas
- Permisividad cultural hacia violencia - Programas gubernamentales y de ONG"s
contra los nios. de apoyo a la salud y sectores sociales
- Depresin econmica. - Legislacin dirigida al bienestar de los
- Recursos estatales limitados en apoyo de nios (ver Anexo 1) madres trabajadoras.





*
Debiera incluir los programas de recuperacin de la autoestima (ver proyecto VIDA).
**
En el Per, los wawa-wasis

238



III. Categoras y dimensiones de estos factores:

Las dimensiones son claramente visibles en torno a los factores de riesgo, en
tanto suponen circunstancias identificables relacionadas con el acto maltratante.
Estas son:

a). Vulnerabilidad - por la edad
- por factores biolgicos
- por efecto de dosis
- por acumulacin de situaciones negativas

b) Grado de exposicin.

c) Circunstancias que aumentan el riesgo - violencia percibida
- violencia sufrida
- violencia perpetrada

Las categoras giran alrededor de variables sistmicas ya enunciadas, pero
acerca de las cuales es preciso cierto refinamiento, sobre todo en lo que atae a
factores protectores o atenuantes, como se desprende del cuadro precedente:

a) Interaccin positiva entre las variables familiar, biolgica y psicolgica.
Respecto a esta ltima, es pertinente recordar la desnutricin psicolgica de
que hablara CAPELLA y fuera mencionada en el acpite relativo al nio
escolarizado, en tanto influye en los estilos de crianza.

b) Modificacin de estas variables, tal como se propugna -a escala de micro-
sistema o setting- en el cuadro precedente.

c) Provisin de fuentes de seguridad para el nio, las que pueden provenir de
un padre seguro, un mentor cuidadoso, la dotacin intelectual del propio
nio y su suerte (dotacin gentica que predispone a la salud).

d) Actitudes favorables de los padres y/o mentores, a travs de la continuidad
de los cuidados, manifestaciones de afecto, estimulacin de sus capacidades
intelectuales y autoestima y transmisin de sensacin de estar protegido.

e) Una variable a la que hemos dedicado extensa revisin a propsito de los
nios trabajadores es la resiliencia. La agrupacin de esos nios con los
maltratados en el rubro de Menores en Circunstancias Especialmente
Difciles (MCED) por UNICEF parece corroborar la vigencia de los factores
esquematizados en la figura 1 en muchas de las condiciones estructurales
que facilitan la emergencia de tales problemas.






239





La respuesta a los mismos empieza y termina en el nio que los sufre.

Las cualidades que le van a permitir al nio maltratado superar esa experiencia
-y al que no lo es, prevenirla- pueden resumirse en las categoras siguientes
1
:

a) Temperamento fcil, de preferencia el tipo A de CHESS y THOMAS.
b) Vinculacin segura, de acuerdo a los criterios de AINSWORTH.
c) Aprendizaje social positivo.
d) Dotacin intelectual suficiente.
e) Autoestima e identificacin adecuadas.
f) Asertividad adaptativa.

Otros autores acotan, con toda razn, sentido del humor.

LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLGICOS

En 1995, PONCE (11), public el resultado de una investigacin realizada con
1100 nios y adolescentes escolarizados de Lima y Callao, mediante una
metodologa que hace de la muestra una representativa de los estratos sociales,
niveles de escolaridad y configuracin familiar del universo estudiado.
Teniendo como criterios de categorizacin tres tipos de maltrato, de los cuales
se define maltrato fsico como el resultante de desproporcin del medio
empleado, insidiosidad de su forma y la frecuencia del hecho maltratante,
obtuvo las cifras siguientes:

Maltrato fsico...................... 52.3%
Castigo fsico........................ 18.4%
Castigo no fsico.................... 10.7%
No castigados........................ 18.6%

Un ao despus, en un seminario convocado para abordar la problemtica de
la violencia que afecta a nios y adolescentes de una zona urbano-marginada
(Distrito de Independencia, Lima), MAHR (12) present el estudio de una serie
de 45 nios y adolescentes que reportaron alguna forma de violencia, de un total
de 80 casos nuevos atendidos secuencialmente en 1995, en el Instituto Nacional
de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi".

Reportaba distintas expresiones de violencia al interior de las familias de los
probandos, que diferenciaba as:




1
Ver los acpites relacionados con el enfoque multidisciplinario de la salud mental
infantil y el crecimiento y desarrollo.


240



Violencia de la madre 37,7%
Hostilidad entre los padres 35.5%
Violencia del padre 28.8%
Violencia de los hermanos 22.2%
Alcoholismo del padre 17,7%
Negligencia e indiferencia 22.2%

En base a las experiencias del Departamento de Salud Mental Comunitaria de
ese Instituto y a pedido del Ministerio de Salud, se organiz el Subprograma de
Salud Mental de ese ministerio, uno de cuyos ejes es la lucha contra la violencia
intrafamiliar. Luego de tres aos de experiencia, LOPEZ RODAS (13) pudo
presentar algunos datos epidemiolgicos de alcance nacional en el XV Congreso
Nacional de Psiquiatra, los que compendiamos de la manera siguiente:


a) Avances en la atencin del maltrato a la mujer (N de casos atendidos):

1996 1997 1998
1er. Sem. 2 Sem, 1er. Sem, 2 Sem. 1er.Sem.
682 2217 3581 6480 9873


b) Avances en la atencin de nios maltratados (N de casos atendidos)

1996 1997 1998
1er. Sem. 2 Sem. 1er Sem. 2 Sem. 1er.Sem.
1483 1536 1871 2541 4324

En un estudio centrado en el Distrito de Independencia, en el marco de la
investigacin sobre violencia intrafamiliar ya reseado, HIJAR (14) encuentra
que, de los 38,000 hogares que albergan a los 183,927 pobladores censados en
ese distrito, 17,500 familias sufren alguna forma de violencia y que e145% de
las mujeres es vctima de la misma.

Seala tambin que el 52.3% de los nios y adolescentes de Independencia
sufre maltrato fsico y el 77% (en muchos casos, adems) sufren insultos y
comparaciones denigrantes, dos de las formas de maltrato emocional preferidas.
Se nota una mayor prevalencia del maltrato emocional, frente a los datos de
1996 anteriormente reseados, lo que es corroborado por el MAMIS del
Hospital Cayetano Heredia, un hospital general contiguo al Instituto en que se
realiz aquella investigacin, que arrojaba para 1997 un 40% de casos de
maltrato emocional, del total atendido en ese servicio, que privilegia la atencin
de urgencias fsicas (golpes, quemaduras, heridas, etc.).






241




Lamentablemente y como lo pone de manifiesto el propio Hija, la mayor parte
de estos casos no tiene el trataminto policial-judicial que debiera tener. En 1996
fueron denunciados a la DEMUNA local 250 casos de maltrato, mientras que a
la Delegacin Policial slo llegaron 81 casos. En 1997, las cifras aumentaron
(480 a DEMUNA; 364 a la Delegacin), pero -grosso modo- no llegan a cubrir
e15% de los casos reportados en la investigacin de campo.


Se ha mencionado un MAMIS y la DEMUNA. El enfoque de ambas instancias
merecera un acpite del libro, pero habremos de incluirlo en muchas instancias
segn el nivel y tipo de intervencin pertinente, Las Defensoras Municipales de
Nios y Adolescentes (DEMUNAS), derivan de la aplicacin del Cdigo de los
Nios y Adolescentes. Los Mdulos de Atencin al Maltrato Infantil en Salud
(MAMIS) siguen el esquemas organizativo y de atencin por coberturas dife-
renciadas que se expone esquemticamente en la pgina siguiente.

Para el caso que nos ocupa, resultan reveladores algunos datos obtenidos por
EGUIGUREN (15) en base a la experiencia de los Mdulos de Atencin al
Maltratado Infantil en Salud (MAMIS), de cuya coordinacin est encargada;

Casos de maltrato infantil a nivel nacional

Tipo de maltrato 1995 1996 1997

Fsico 71 265 596
Psicolgico 80 194 672
Negligencia 145 633 1178
Abuso Sexual 59 221 420
Mixto 44 125 87

Total 399 1483 2953

Las progresiones de atendidos en las DEMUNAS siguen igualmente esa
tendencia de incremento, pero cabe destacar dos problemas que afectan a ambas
instancias; la especialrzacn en la atencin de algn tipo de demanda (atencin
de las emergencias en el caso de los MAMIS; la conciliacin en las demandas
por alimentos en las DEMUNAS) y la falta de seguimiento por parte de los
servicios de Salud y las ONGs y municipios involucrados en la defensa de los
derechos de los nios y adolescentes.





242



243





TIPOS Y SUBTIPOS DE MALTRATO INFANTIL

En las definiciones iniciales se diferenciaron las cuatro formas de maltrato
infantil que la mayora de los autores consideran fundamentales.

BARRETO y SUAREZ OJEDA (op. cit.) incluyen en este tema asuntos como
la prostitucin infantil y el trabajo infantil, que son tratados en otros acpites de
este libro.

MANSILLA (op. cit.) aborda el maltrato desde una perspectiva ms amplia e
incluye el que denomina maltrato por ausencia de satisfactores sociales, en clara
referencia al esquema de satisfactores elaborado por MAX NEEF y
colaboradores que se rese anteriormente. Tambin incluye, entre los maltratos
estructurales, los que se producen por la mala calidad de los satisfactores
existentes (poniendo como ejemplo la despersonalizacin en la atencin que
brindan los servicios de salud) y finalmente alude al maltrato cultural, bajo cuyo
manto engloba la violencia que se ejerce en contra de los nios de etnias
minoritarias, el sistema escolar formal y el que se inflige desde los medios de
comunicacin masiva, asunto del que nos ocuparemos ms adelante.

BLANCHARD (16) establece patrones de desarrollo normal y perturbado a
travs de franjas etreas, para dilucidar consecuencias de la violencia familiar
en los nios. As, entre los 0 a 5 aos considera que los traumas sufridos o
percibidos por los nios en un contexto de violencia conyugal interfiere en la
consolidacin de un apego seguro y los predispone a actitudes agresivas,
provocativas, trastornos en la alimentacin y el sueo y dificultades para
controlar esfnteres (enuresis, encopresis). Ulteriormente, estos trastornos
devienen en problemas afectivos (depresivos) y de conducta, pero lo ms serio
es que estos nios internalizan las conductas agresivas aprendidas e imitan los
modelos parentales de comportamiento (los varones, el agresivo; las mujeres, el
pasivo).

Entre los 6 y 12 aos desarrollan sentimientos de vergenza, culpa, ansiedad,
confusin, temor y alerta ante el estrs que se traduce en conductas
internalizadas (por baja autoestima) y externalizadas (al reproducir en la escuela
y la comunidad lo que han aprendido en casa). CASTRO (1998), en una revisin
sobre factores biolgicos en problemas de conducta, pone de relieve el hallazgo
de laboratorio segn el cual, los nios que han sido maltratados en edad pre-
escolar presentan una deficiencia de Dopamina B-hidroxilasa que disminuye el
caudal de noradrenalina en su SNC cuando alcanzan la edad escolar, lo que
explicara -desde esta perspectiva- sus problemas depresivos y de impulsividad
(son los llamados sensation seekers, proclives al consumo de sustancias
psicotropas o comportamientos adictivos, cuando no autopunitivos).




244



CARMONA y CASTRO (17), desde el mismo enfoque de los efectos de la
violencia intrafamiliar en los nios, subrayan la importancia de factores como el
hacinamiento y la ingesta alcohlica de los padres en la eclosin de mltiples
formas de maltrato infantil. Rescatan, adems, el listado elaborado por
RUTTER (1975), con los errores ms comunes que cometen los padres en la
crianza de sus hijos:

- Castigos demasiado frecuentes.
- Incongruencia marcada entre los padres.
- Inconsistencia en las acciones disciplinarias.
- Inconsistencia entre la teora y la prctica, o disciplina hipcrita.

LLANOS (18), tratando de sistematizar los orgenes de la violencia en la
familia, expone los estilos de parentalizacin descritos por JAMES (s.f.):

- Padres exageradamente protectores.
- Padres exageradamente crticos.
- Padres inconsistentes.
- Padres discutidores.
- Padres desinteresados.
- Padres superorganizados.

UNICEF (19) ampla el espectro de contextos maltratantes, cuando en su
definicin de la categora Menores vctimas de maltrato y abandono precisa:

Menores maltratados son aquellos que sufren ocasional o habitualmente actos
de violencia fsica, sexual o emocional, tanto en el grupo familiar como en las
instituciones sociales (mi subrayado),

Y al afinar su anlisis de situacin en Amrica Latina, sentencia que algunas
acciones aprobadas por normas culturales y sociales pueden signfcar una
trasgresin de los derechos del nio.

Seala puntualmente algunas consideraciones a tomar en cuenta: "- El grupo
etreo desde la concepcin hasta los dieciocho aos.

- Que el maltrato est presente en los diferentes estratos sociales.
- Que puede aparecer en todas las categoras de Menores en Circunstancias

Especialmente Difciles.

- Que puede ser estudiado desde el punto de vista donde l se produce
(familia, institucin, escuela en especial, otros grupos sociales y sectores de
salud) y desde el punto de vista de sus caractersticas (fsico, emocional,
sexual.




245


Es importante resaltar el nfasis puesto en el maltrato en la escuela. Este
fenmeno, descrito por PARRA (20) en Colombia, puede resumirse en los
prrafos que siguen, extrapolables a la realidad peruana:

"A la escuela se le han pedido y se le han adjudicado misiones muy diversas y
contradictorias. Se le ha pedido que sea el motor del desarrollo y la
dinamizadora de la modernizacin del pas, que trabaje con la economa, la
tecnologa y los procesos de divisin del trabajo, que sea canal de movilidad
social y puente por el cual los nuevos grupos sociales caminan hacia la
participacin en la sociedad. Por otra parte se la considera como aparato
ideolgico del Estado... ha sido concebida como la institucin donde se dan
procesos de creacin y distribucin del conocimiento, todo esto sin olvidar su
papel de formadora de ciudadanos, ya que en la escuela se viven procesos de
aprendizaje de la vida en sociedad...

Sin embargo, la formacin de !os valores relacionados con la tolerancia
social, la hablidad de convivir con los que son diferentes, el respeto de las
diferencias culturales, raciales, religiosas, polticas, la capacidad de resolver
conflictos por medio del dilogo y la negociacin, as como la organizacin de
la justicia dentro del mundo escolar, instancia donde se acude a resolver
conflictos, son extremadamente dbiles en la vida cotidiana de la Escuela y la
tolerancia se ensea verbalmente pero no se practica, los mecanismos de
justicia son inexistentes o insuficientes y el poder se ejerce de manera
autoritaria e inapelable. Cuando la tolerancia y la justicia fallan en el cumpli-
miento de sus funciones, los conflictos se resuelven por medio de la fuerza y
de la violencia y la escuela se convierte as en una escuela de violencia y no
en lo que debera ser en una sociedad violenta: una cultura alternativa a la
violencia social, una escuela de Paz, de vida democrtica.

PARRA demuestra que la violencia del maestro hacia el alumno puede tomar
las tres formas que siguen:

1. Accin fsica sobre el alumno, dentro o fuera del aula,
2. El regao constante.
3. La humillacin.

Observa, adems, que la reaccin ms frecuente de los padres de sectores
populares es castigar fsicamente a sus hijos cuando reciben quejas de los
maestros.

Esta afirmacin se ve corroborada con los datos epidemiolgicos d PONCE
(op, cit.) en el Per. De otro lado y tal como se puede apreciar en una encuesta
practicada en nuestro pas en Octubre de 1996 (21), las humillaciones, los gritos
y los golpes son las tres formas de maltrato en la escuela de la que con mayor
frecuencia se quejan los nios encuestados (689 de 11 a 17 aos de edad).





246






Concluye PARRA que:

Llamar a los padres ha dejado de ser una herramienta pedaggica para
convertirse en una amenaza al alumno y en una manera de trasladar a los
padres la ejecucin de la accin de la violencia fsica.

LOPEZ MARTIN (22) apunta a una singular forma de maltrato infantil que
debiera tenerse en cuenta en los centros de salud en general y en los hospitales
en particular, cual es el Sndrome de Mnchhausen por poderes, el que se hace
patente cuando:

el mio es sometido a exploraciones mdicas, suministro de medicamentos o
ingresos hospitalarios, alegando sntomas ficticios o generados de manera
activa por el adulto (p. Ej., mediante administracin de sustancias).

Un asunto que ha quedado soslayado hasta el momento es el estudio de la
violencia ejercida por los medios de comunicacin masiva sobre los nios. En el
acpite relativo al abuso sexual y la prostitucin infantil se sealan los
dispositivos de la Convencin de los Derechos del Nio y del Cdigo Penal
peruano que son constantemente violentados por la llamada prensa amarilla. Por
su parte, PALMA (23), analizando una semana de la programacin televisiva de
contenidos formativo-culturales, del acontecer socio-poltico y recreativos (que
incluan programas humorsticos; de ancdotas y aventuras; de accin, suspenso
y policiales; dibujos animados y largos metrajes), encontr que en estos ltimos
primaban mecanismos como burla, ridiculizaciones, imitaciones, agresiones,
competencia, conformismo, aceptacin, violencia, trampas, argucias,
postergaciones, chantajes, maltrato, fuerza, imposicin y poder. Debe aclararse
que este estudio se realiz antes de la eclosin de los llamados talk-shows o
reality-shows, dedicados a hurgar en los pliegues ms srdidos de una
sociedad anmica.

Es pertinente, tambin, recordar que en el programa televisivo de ms alto
rating por muchos aos (Risas y Salsa de Canal 5 de Lima), el papel de nio
era desempeado por un enano al que los adultos se esmeraban en ridiculizar y
golpear en los sketchs en que participaba.











247



ANEXO 1

CODIGO PENAL
ARTCULOS PERTINENTES AL MALTRATO INFANTIL

CAPTULOIII
Lesiones

Artculo 121.- LESIONES GRAVES DOLOSAS

El que causa a otro dao grave en el cuerpo o en la salud, ser reprimido con
pena privativa de libertad no menor de tres ni mayor de ocho aos.

Se consideran lesiones graves:

1.- Las que ponene en peligro inminente la vida de la vctima.
2.- Las que mutilan un miembro u rgano principal del cuerpo o lo hacen
impropio para su funcin, causan a una persona incapacidad para el trabajo,
invalidez o anomala psquica permanente o la desfiguran de manera grave y
permanente.
3.- Las que infieren cualquier otro dao a la integridad corporal, o a la salud
fsica o mental de una persona que requiera treinta o ms das de asistencia o
descanso, segn prescripcin facultativa.

Cuando la vctima muere a consecuencia de la lesin y si el agente pudo
prever este resultado, la pena ser no menor de cinco ni mayor de diez aos.

Artculo 122.- LESIONES LEVES

El que causa a otro un dao en el cuerpo o en la salud que requiera ms de
diez y menos de treinta das de asistencia o descanso, segn prescripcin
facultativa, ser reprimido con pena privativa de libertad no mayor de dos aos
y con sesenta a ciento cincuenta das-multa.

Cuando la vctima muere a consecuencia de la lesin y el agente pudo prever
este resultado, la pena ser no menor de tres ni mayor de seis aos,

CAPTULO IV
Exposicin a peligro o abandono de personas en peligro

Artculo 125.- EXPOSICIN 0 ABANDONO DE PERSONAS EN PELIGRO:
CARACTERSTICAS TPICAS

El que expone a peligro de muerte o de grave o inminente dao a la salud o
abandona en iguales circunstancias a un menor de edad o a una persona incapaz
de valerse por s misma, que estn legalmente bajo su proteccin o que se hallen



248




de hecho bajo su cuidado, ser reprimido con pena privativa de libertad no
menor de uno ni mayor de cuatro aos.

Si resulta lesin grave o muerte y stas pudieron ser previstas, la pena ser no
menor de tres ni mayor de cinco aos en caso de lesin grave y no menor de
cuatro ni mayor de ocho aos en caso de muerte. .

Artculo 128.- EXPONER A PELIGRO A PERSONAS DEPENDIENTES

El que expone a peligro la vida o la salud de una persona colocada bajo su
autoridad, dependencia, tutela, curatela o vigilancia, sea privndola de
alimentos o cuidados indispensables, sea sometindola a trabajos excesivos o
inadecuados o abusando de los medios de correccin o disciplina, ser
reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro
aos.

Si resulta lesin grave o muerte y stas pudieran ser previstas, la pena ser no
menor de tres ni mayor de seis aos en caso de lesin grave y no menor de
cuatro ni mayor de ocho aos en caso de muerte.

CAPTULO IX
Violacin de la libertad sexual

Artculo 173.- VIOLACIN DE MENORES DE 14 AOS

El que practica el acto sexual u otro anlogo con un menor de catorce aos,
ser reprimido con las siguientes penas privativas de libertad:

1.- Si la vctima tiene menos de siete aos, la pena ser de cadena perpetua.
2.- Si la vctima tiene de siete aos a menos de diez, la pena ser no menor de
veinticinco ni mayor de treinta aos.
3.- Si la vctima tiene de diez aos a menos de catorce, la pena ser no menor de
veinte ni mayor de veinticinco aos.

Si el agente tuviere cualquier posicin, cargo o vnculo familiar que le de
particular autoridad sobre la vctima o le impulse a depositar en l su confianza,
la pena ser respectivamente no menor de treinta aos para los supuestos
previstos en los incisos 2) y 3).

Artculo 173-A.- VIOLACIN DE MENOR DE CATORCE AOS
SEGUIDA DE MUERTE 0 LESIN GRAVE

Si los actos previstos en los incisos 2 y 3 del artculo anterior causan la muerte
de la vctima o le causan lesin grave, y el agente pudo prever este resultado 0
si procedi con crueldad, la pena ser de cadena perpetua.



249



Artculo 174.- VIOLACIN POR PREVALIMIENTO

El que, aprovechando la situacin de dependencia, autoridad o vigilancia
practica el acto sexual u otro anlogo con una persona colocada en un hospital,
un asilo y otro establecimiento similar o que halla detenida, recluida o interna,
ser reprimido con una pena privativa de libertad no menor de 5 ni mayor de 8
aos e inhabilitacin de dos a cuatro aos, conforme el artculo 36, incisos 1),
2) y 3).

Artculo 175.- ACTO SEXUAL PRACTICADO CON ENGAO

El que, mediante engao, practica el acto sexual u otro anlogo con una
persona de catorce aos y menor de dieciocho, ser reprimido con pena
privativa de libertad no mayor de tres aos o con prestacin de servicio
comunitario de treinta a setentiocho jornadas.

Artculo 176.- ATENTADOS AL PUDOR DE PERSONAS MAYORES DE
14 AOS

El que sin propsito de practicar el acto sexual u otro anlogo, con violencia o
grave amenaza comete un acto contrario al pudor en una persona, ser reprimido
con pena privativa de libertad no menor de tres aos.

Si el agente se encuentra en las circunstancias previstas en el artculo 1744, la
pena ser no mayor de cinco ao.

Si la vctima se hallare en los supuestos de los artculos 1714 y 172, la pena
ser no mayor de seis aos.
*


Articulo 176-A.- ATENTADO AL PUDOR DE MENORES DE 14 AOS

El que sin propsito de practicar el acto sexual u otro anlogo, comete un acto
contrario al pudor en una persona menor de catorce aos, ser reprimido con
pena privativa de libertad no menor de cuatro ni mayor de seis aos.

Si la vctima est en algunas de las condiciones previstas en el ltimo prrafo
del artculo 173, la pena ser no menor de cinco ni mayor de ocho aos.

Artculo 178.- En los delitos comprendidos en este captulo, el agente ser n
sentenciado, adems, a prestar alimentos a la prole que resulte, conforme a las
normas del Cdigo Civil. El ejercicio de la accin es privada en los casos de los
Artculos 170, primer prrafo, 171, 174 y 175. En el caso del Artculo 175, el


*
El artculo 171- se refiere a violacin de persona en estado de inconsciencia o en
imposibilidad de resistencia.
El artculo 172- se refiere a violacin de persona que padece enfermedad o trastorno
mental

250




agente quedar exento de la pena si contrae matrimonio con la vctima, siempre
y cuando que sta preste su libre consentimiento, con arreglo a ley
**


CAPTULO X
Proxenetismo

Artculo 179-.- PROMOCIN 0 FAVORECIMIENTO DE LA
PROSTITUCIN

El que promueve o favorece la prostitucin de otra persona ser reprimido con
pena privativa de libertad no menor de dos ni mayor de cinco aos.

La pena ser no menor de cuatro ni mayor de doce aos cuando:

1.- La vctima es menor de catorce aos.
2.- El autor emplea violencia, engao, abuso de autoridad o cualquier medio
de intimidacin.
3,- La vctima se encuentra privada de discernimiento por cualquier causa.
4.- El autor es pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo
de afinidad, o es cnyuge, concubino, adoptante, tutor o curador o tiene al
agraviado a su cuidado por cualquier motivo.
5.- La vctima est en situacin de abandono o de extrema necesidad
econmica.
6,- El autor haya hecho del proxenetismo su oficio o modo de vida.

CAPTULO III
Delitos contra la salud pblica

Seccin II
Trfico ilcito de drogas

Artculo 301.- CONSUMO INVOLUNTARIO DE DROGAS

El que, subrepticiamente, o con violencia o intimidacin, hace consumir a otro
una droga ser reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco ni
mayor de ocho aos y con noventa a ciento ochenta das-multa.

Si el agente acta con el propsito de estimular o difundir el uso de la droga, o
si la vctima es una persona manifiestamente inimputable, la pena ser no menor
de ocho aos ni mayor de doce aos y de ciento ochenta a trecientos
sesenticinco das-multa.




**
El Artculo 175- se refiere a la seduccin de personas entre 14 y 18 aos de edad.


251





Artculo 302-.- INSTIGACIN AL CONSUMO DE DROGAS

El que instiga o induce a persona determinada para el consumo indebido de
drogas, ser reprimido con pena privativa de libertad, no menor de dos ni mayor
de cinco aos y noveinta a ciento ochenta das-multa.

Si el agente acta con propsito de lucro o si la vctima es persona manifies-
tamente inimputable, la pena ser no menor de cinco ni mayor de ocho aos y de
ciento ochenta a trecientos sesenticinco das-multa.

LIBRO TERCERO
FALTAS

TTULO II
Faltas contra la persona

Artculo 441.- LESIONES El que, por cualquier medio, causa a otro una
lesin dolosa que requiera hasta diez das de asistencia o descanso, segn
prescripcin facultativa, ser reprimido con prestacin de servicio comunitario
de veinte a treinta jornadas, siempre que no concurran circunstancias que den
gravedad al hecho, en cuyo caso ser considerado como delito.

Cuando la lesin se causa por culpa y ocasiona hasta quince das de
incapacidad, la pena ser de sesenta a ciento veinte das- multa.


BIBLIOGRAFIA

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Barcelona, Ediciones Martnez, 1993,
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escala humana: una opcin para el futuro, Santiago, CEPAUR/Fundacin
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Memorias del Seminario realizado en Medelln, 10 a 12 de Marzo de 1993.
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252




8) FINKELHOR, D. Y KORBIN, J., Child abuse as an international issue,
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10) VILLANUEVA, E., El maltrato infantil como problema, en: P. Bracamonte
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11) PONCE, S., Estudio epidemiolgico sobre maltrato infantil en poblacin
escolarizada de Lima y Callao, CEDRO, Serie Defensora del Menor:
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12) MAHR, B., Estudio de cuarenticinco casos del INSMHD-HN, en:
Seminario sobre Violencia en Nios y Adolescentes, Lima, Instituto
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13) LOPEZ RODAS, J., Prevencin de la Violencia Familiar, en: XV Congreso
Nacional de Psiquiatra, organizado por la Asociacin Psiquitrica Peruana,
Lima, Comunicacin, 19-11-98.
14) HIJAR, V, Violencia Intrafamiliar, en: XV Congreso Nacional de
Psiquiatra, organizado por la Asociacin Psiquitrica Peruana, Lima,
Comunicacin, 1911-98.
15) EGUIGUREN, C., Nuevo enfoque en la atencin del maltrato
infantil:MAMIS, Archivos Peruanos de Psiquiatra y Salud Mental Vol. 2
(1): 87-92, 1998.
16) BLANCHARD, J., Family Violence: consequences on children,presentacin
en sesin plenaria en la asamblea contra la explotacin sexual de los nios
en Amrica, Brasilia, 16 a 20 de Abril de 1996, Documento.
17) CARMONA, J Y CASTRO, J., Acerca del Sndrome del nio maltratado,
Rev. Neuropsiquiatra 56: 99-105, 1993.
18) LLANOS, R., Origen de la violencia en la familia, Actualidad Psicolgica,
2(1): 14-18, 1993.
19) UNICEF, Linemientos para la aplicacin de la gua metodolgica para el
anlisis de situacin. Menores en circunstancias especialmente difciles,
Serie Metodolgica N 8, Bogot, UNICEF, 1989.
20) PARRA, R., La Escuela Violenta, Bogot, Fundacin FES, Tercer Mundo
Editores, 1993.
21) Rdda Barnen, Voces con futuro: Nios y Maltrato, Lima, Rdda Barnen,
N 23, Octubre de 1996.
22) LOPEZ MARTIN, E., Gua de Maltrato Infantil para Maestros, Murcia,
AMAIM (Asociacin Murciana de Apoyo a la Infancia Maltratada), 1996.
23) PALMA, S., Anlisis de los contenidos de la violencia en la programacin
televisiva peruana, Actualidad Psicolgica, 2(1): 19-25,1993.





253


El abuso sexual y la prostitucin infantil
Jorge Castro Morales







DESCRIPCIN GENERAL DEL PROBLEMA

En Setiembre de 1995, cuando se empezaba a desplegar la cotidiana
costumbre de privilegiar el tema de la violencia sexual en los titulares de la
prensa amarilla limea, que algunos periodistas de la prensa seria atribuyen
a operativos sicosociales para estupidizar an ms a la poblacin
consumidora de estas noticias, la revista S public un reportaje (1) bastante
documentado en el que destacaba un estimado por el cual, a escala nacional, se
estaran produciendo 360 casos diarios de abuso sexual, de los cuales slo se
denunciaran 72 a las autoridades. Este monto contrastaba con la cifra de 17
violaciones diarias consignadas por el INEI para 1985. En ese mismo informe se
sealaba que de cada cien nias madres, 90 son consecuencia del abuso sexual.
E160% de los embarazos de nias entre 12 a 14 aos tiene su origen en un
incesto o violacin. E175% del abuso sexual practicado contra nios y nias se
produce en la casa. E135% de los agresores son parientes y conocidos de la
vctima.

No existen estimados para la prostitucin infantil, entendindose por infantil
lo que concierne al nio en la definicin acordada por la Convencin de los
Derechos del Nio (Art. 1): Todo ser humano menor de 18 aos de edad. En
la revisin que sobre las investigaciones realizadas en el continente sobre
explotacin sexual de los nios, publicara LEAL (2) en 1997, no se consignan
datos estadsticos del Per. Sin embargo, concluye que est estrechamente
ligada a las condiciones de pobreza (especialmente pobreza extrema) y maltrato
familiar que fueran discutidas en el Captulo I, a propsito del nio y la urbe.

Cabe precisar algunas definiciones para el mejor manejo de los contenidos que
se van a verter.

Se entiende por abuso sexual toda accin sexual que una persona adulta
impone, sea con engaos, chantajes o fuerza, a un nio o nia que no tiene la
madurez para saber de lo que se trata(3). Esta definicin omite la acotacin de
otra, utilizada por un texto de divulgacin de UNICEF (4), que correctamente
especifica que el abusador pueda ser un adolescente, lo que es frecuente en






254




condiciones de hacinamiento o institucionalizacin (relaciones incestuosas entre
hermanos o en ambientes en que conviven nios de diferentes grupos etreos).

En este ltimo texto se lee:

El abuso sexual se presenta en varias formas.- desde palabras insinuantes,
caricias, besos, manipulacin fsica y exhibicin de rganos sexuales, hasta la
violacin.
La explotacin sexual del nio, nia o adolescente por otra persona con el fin
de obtener un beneficio econmico (como la prostitucin y la pornografa) es
tambin abuso sexual

El subrayado (que es del autor) quiere resaltar la indistinta utilizacin de
trminos como abuso, cpula y violacin, lo que no es correcto.

La violacin es una forma extrema de abuso sexual, que no siempre entraa
cpula o penetracin sexual por va natural. De acuerdo al cdigo penal,
captulo IX (5), son delitos por violacin de la libertad sexual todos aquellos
que suponen obligar a una persona a practicar el acto sexual u otro anlogo.
Adems, el cdigo reconoce delitos cualitativamente distintos, tales como la
seduccin, en el que el acto sexual u otro anlogo se practica mediante engao
(Art. 175) y el acto contra el pudor (Arts. 176 y 176-A). De otro lado, el
captulo X del cdigo est dedicado al Proxenetismo, siendo importante resaltar
que las penas para quienes inducen a la prostitucin a un menor de edad son
mayores.

Todo lo apuntado est enmarcado por los principios proteccionistas del nio
que inspiran a la Convencin de los Derechos del Nio (Arts. 34 y 35) y que en
nuestro pas recoge el Cdigo de los Nios y Adolescentes (Arts. 4 y 38).

De otro lado, si se asume que cualquier acto de violencia sexual es producto
de represin de la agresin sana (socialmente permitida) y de estilos de
aprendizaje social, es pretinente resaltar que estos actos no quedan circunscritos
a hechos violentos, sino que pueden traducirse en formas ms sutiles de
agresin (porque no toda agresin es violenta), adoptando la forma de caricias
en privado 0 frotamientos en pblico, cuando su manifestacin es fsica; acoso
desde el punto de vista del maltrato emocional y -lo que es ms importante en
trminos de responsabilidad social- la violencia sexual sensorial, que consiste
en mostrar deliberadamente actos sexuales en vivo o mediante pelculas o la
televisin, o en la prensa escrita, lo que -pese a estar penado por el artculo 183
del Cdigo Penal- es cotidianamente transgredido por los peridicos
amarillos.

Si bien las normas legales tipifican claramente el abuso sexual y la
prostitucin infantil como hechos punibles, el mayor problema para su



255


prevencin radica en los contextos culturales y sociales que sern analizados en
el acpite siguiente y en la imposibilidad de desligar la violencia sexual de la
violencia econmica. Esta ltima forma de violencia, definida por
BLANCHARD (6) como "el ejercicio de! control, manipulacin y deprivacin
de los bienes necesarios en la vida cotidiana. En el caso del abuso sexual, la
agresin tiende a perpetuarse y mantenerse oculta, entre otras razones, por la
necesidad de que el abusador (padre o padrastro, si se tratara de nias) contine
aportando dinero para el mantenimiento del hogar. En el caso de la prostitucin,
las condiciones de pobreza extrema facilitan el ingreso y permanencia de nios
y nias en actividades en las que son explotados sexualmente, algunas veces con
conocimiento y provecho de sus propios progenitores o tutores. Como bien
seala Blanchard, toda forma de violencia tiende a incrementarse y atraviesa por
ciclos bien definidos, los que, para la situacin analizada, estn ntimamente
realimentados.

Respecto al incremento (escalada) de la violencia, nos dice:

El incremento de la violencia es progresivo, de una a otra categora de vio-
lencia. La primera agresin es frecuentemente olvidada por la vctima, pues no
es identificada como una forma de violencia, sino como un gesto aislado, un
momento de impaciencia. Sin embargo, la violencia va en escalada y cada acto
violento lo que hace es aumentar el poder de! agresor y disminuir el
autoestima de la vctima.

Con relacin al ciclo de la violencia, seala:

Se caracteriza por tensiones, estrs, ansiedad y hostilidad que se hacen
patentes en los momentos de agresin. La ltima fase del ciclo es el perodo
de remisin o luna de miel,,>. Durante este perodo, cuando la vctima es
ms vulnerable, el agresor hace todo lo posible para mantener a su vctima
cerca de l. En la medida que la luna de miel sea ms breve, los perodos de
tensin y agresin se harn ms cercanos y peligrosos. Si esta fase persistiera,
los perodos de remisin tendern a desaparecer y la situacin de la vctima
ser de vida o muerte".

Resulta interesante resaltar la nocin de luna de miel en actos que entraan
el desencadenamiento de pulsiones agresivas que poco o nada tienen que ver
con lo ertico y s, como se ver a propsito del perfil psicolgico del abusador,
con la psicopatologa de ste. Pero ocurre que la sobreestimulacin sexual de los
nios(as) puede devenir en sensaciones placenteras compartidas, las que son
manipuladas habilmente por el agresor y contribuyen a que la vctima se sienta
culpable por lo que est ocurriendo, al punto que -en una dinmica perversa de
inter-relacinlos roles de ambos parezcan intercambiables. MENDLESOHN,
citado por PONCE (7) habla de vctimas provocadoras e imprudentes, que
tambin las hay.





256





VARIABLES DEL MACRO Y MESOSISTEMA. ENTORNO
INMEDIATO:

FINKELHOR (8) sostiene que la victimizacin sexual puede ser tan comn en
nuestras sociedades debido al grado de supremaca masculina que existe:

Es una manera en que los hombres, el grupo de calidad dominante, ejercen
control sobre las mujeres. Para mantener este control, los hombres necesitan
un vehculo por medio del cual la mujer pueda ser castigada, puesta en orden y
socializada dentro de una categora subordinada. La victimizacin sexual y su
amenaza son tiles para mantener intimidada a !a mujer. Inevitablemente, e!
proceso comienza en !a infancia con la victimizacin de la nia.

Acerca de los estereotipos en la crianza de nios y nias, MANSILLA (9) ha
elaborado una tipologa que resume en el cuadro siguiente:

Estereotipo femenino Estereotipo masculino

Suave, dulce Rudo, duro
Sentimental Fro
Afectiva Intelectual
Intuitiva Racional, analtico, creador
Impulsiva, atolondrada Planificador, previsor
Superficial Profundo
Frgil, dbil Fuerte
Sumisa, dcil Dominante, autoritario
Dependiente Independiente
Llorona, miedosa Valiente, protector
Tmida Agresivo, atrevido
Recatada, prudente Audaz
Maternal Paternal (patriarcal)
Coqueta, seductora Conquistador
Insegura, inestable Seguro, estable
Bonita, hermosa Feo (hermoso en su fealdad)
Histrica Obsesivo
Pasiva Activo
Envidiosa, chismosa Generoso, amistoso
Masoquista Sdico
Mongama Polgamo
Fiel Infiel
Virgen Experto, experimentado
Casera Mundano





257




Pese a no contarse con evidencia emprica que respalde esta categorizacin, es
indudable que los perfiles reseados rescatan algunos rasgos habitualmente
atribuidos al varn y a la nia, y que estas atribuciones sociales subyacen a
estilos comportamentales abiertamente agresivos hacia las mujeres.

Desde una aproximacin socio-jurdica, ROSAS (10) enfatiza que:

Factor importante, que acta en la reproduccin social de este fenmeno (la
victimizacin de la nia, n. de] A.), es tambin e! derecho legitimado que los
padres y tutores tienen de utilizarla violencia fsica y emocional o sexual
como medio eficaz de control y socializacin.

Un abordaje econmico de esta problemtica nos llevara a analizar de que
forma estas actitudes de violenta dominacin responden a la necesidad de
satisfacer demandas socialmente aprendidas, dentro de parmetros en que la
relacin costo-beneficio sea netamente favorable al varn; vgr., el trabajo
domstico no remunerado de la mujer, su utilizacin rutinaria para satisfacer los
deseos sexuales de aquel. Son los mecanismos del mercado -que es libre para
quienes saben manipularlo- los que determinan que las mujeres y los nios sean
los excluidos, en tanto siga vigente el apodigma de Keynes, para que lo justo
sea malo y lo malo, justo; porque lo malo es til y lo justo no !o es.

En el mbito de lo cultural, cabe hacer una diferenciacin de los patrones de
comportamiento sexual en reas rurales y urbanas. La cosmovisin andina,
prevalente en las primeras, nos habla de mitos fundacionales incestuosos
(Manco Capac-Mama Ocllo/ los cuatro hermanos Ayar) y de mecanismos de
control del abuso sexual va imposicin o sugestin. Los estudios de
VILLAVICENCIO (11) reproducen informes como el que en el segundo tercio
del S. XVI se presentara al Presidente del Consejo de Indias, Don Juan De
Sarmiento, en el que se escandalizaba as acerca de la conducta sexual de los
indgenas:

Es gente muy desagradecida sobre todo cuanto hay en e1 mundo y muy
inclinada a mentir, inclinadsima lujuria, tanto que no perdona hermano a
hermana, ni padre hija; antes los padres las suelen desflorar...

Citando otras fuentes, se repite la consabida nocin del incesto aceptado en la
panaca del Inca, pero su represin social con penas que llevaban a los
incestuosos a la horca, el despeamiento o la muerte a pedradas. El propio
Villavicencio - refirindose a la vida sexual del indgena contemporneo- afirma
que el incesto es una consecuencia de las bacanales que resultan de las fiestas
religiosas o de otra ndole, en las que nuestro indio, medio inconsciente,
desconoce a las indias que yacen borrachas en el suelo.





258




CAVERO (12), en un estudio antropolgico a propsito de la funcin del mito
como mecanismo de control social, diferencia entre uniones sexuales incestuo-
sas, que no son repudiadas ni sancionadas por ser ocasionales, juegos
amorosos entre parientes (en los que se) termina casi siempre trasgrediendo el
tab del incesto, ya que enamoramiento y cpula van juntos y el incesto como
una relacin sexual y matrimonial prohibida, que afecta a la regla de donacin-
alianza, entre ciertos grados de parientes socialmente reconocidos. Considera
que el incesto sera un conflicto a nivel de la familia extensa (est incluido el
parentesco espiritual) que repercute en toda la comunidad. Aun cuando discrepa
de Arguedas, quien sostuviera que el incesto entre la poblacin quechua es
sumamente raro, casi imposible, por constituir la trasgresin de un tab, conclu-
ye que su incidencia en once comunidades quechuas de Ayacucho es baj y que
su mayor frecuencia debiera ser vista como manifestacin de anomia social.

En torno a los qarqachas o llamas demonacas nos dice:

El incestuoso convertido en llama demonaca, yen general la difusin de
condenados, diablos y brujas cumpli una serie de funciones, como la de
allanar el camino para extirpar las idolatras, favorecerla catequizacin y fue
un mecanismo de control social.

Estos mecanismos de control parecen haber sido desbordados durante los
procesos migratorios internos, en los que -a la ruptura con el ambiente ecolgico
y los lazos de convivencia- se sum la impronta de la violencia urbana y la
marginacin social. Todo esto ha dado lugar a una quiebra en los valores
convencionales y la irrupcin de los estilos de vida propios de la pobreza, en los
que el hacinamiento y la promiscuidad son el caldo de cultivo para
comportamientos que aluden a un disparador comn al de las festividades
rurales; la ingesta alcohlica como precursor de la prdida de control de los
impulsos y la relativa frecuencia de comportamientos sexuales violentos, de los
que la nia de los sectores populares es vctima privilegiada. Por ser mujer, por
ser nia, por ser pobre.

Se ha mencionado ya la situacin de dependencia de la mujer y la nia como
una condicin que perenniza la violencia sexual intrafamiliar, haciendo poco
factible la denuncia del hecho, en la medida que la imposicin de las penas
previstas en el cdigo respectivo representara la prdida de los recursos que
aporta el jefe de familia (padre o figura sustituta) como proveedor. Este
consentimiento vergonzante es tanto mayor en las familias reconstituidas, en
que los lazos afectivos y ticos del abusador con su vctima parecen estar
socialmente atemperados.

Pero hay adems otros factores de orden cultural y social que facilitan la
permisividad social frente a la violencia sexual. De los diez tipos de la misma
enunciados por PONCE (op. cit.), a saber:



259




- Ritual, vgr., en la circuncisin.
- Social, en pandillaje o banda y por concierto (entre dos agresores).
- Punitiva, por venganza.
- Genrica, la que hace a las mujeres vctimas privilegiadas.
- Institucionalizada, que reconoce al derecho al padrinazgo.
- Permanente, que se sustenta en el machismo.
- Patolgica, derivada de tendencias sado-masoquistas,
- Espordica, por celos,
- Por chantaje, como se da en los planos conyugal/familiar.
- Como abuso sexual, asumiendo la expresin de una forma de maltrato
infantil.

Las resaltadas con subrayados son las que ocupan el foco de nuestro inters.

FACTORES DE PROTECCIN Y RIESGO. RESILIENCIA

Los mismos factores que facilitan el consumo habitual de alcohol son los que
facilitan el abuso sexual como hecho ocasional o prctica natural en los
escarceos amorosos entre parientes (ver Cavero, supra) y se resumen en dos
trminos: permisividad social.

Esta permisividad alcanza su extremo ms notorio en la presentacin que de
estos actos hacen gran nmero de medios de comunicacin. Los titulares de la
prensa amarilla oscilan entre lo macabro y lo jocoso, mientras que las imgenes
televisivas repiten hasta el cansancio la escena en que fuera encontrado el
cadver de la nia violada y asesinada, mostrando en forma obscena el cuerpo
desnudo rodeado de moscas. Como seala Rosas (op. cit.), es la violencia
ofensiva o sutilmente transmitida por los medios de comunicacin, que difunden
imgenes y mensajes cargados de sexo, discriminacin y muerte, invadiendo y
agobiando permanentemente a personas de todos los sectores sociales.

Ciertamente, la violencia de los medios afecta a todos, como tambin es cierto
que el abuso sexual est presente en todos los estratos sociales. Pero es tambin
evidente que determinados contextos suponen un mayor riesgo para la
emergencia y/o perpetuacin de estas prcticas, sin que muchas veces podamos
establecer si son causas, consecuencias o factores acompaantes.

Factores Protectores.

O"DOUGHERTY WRIGHT y MASTEN (13), proponen el listado de
condiciones ideales siguiente:







260





Caractersticas Individuales:

- Buena capacidad intelectual.
- Buena salud y estado fsico.
- Temperamento adaptable.
- Alta autoestima.
- Self eficaz, con locus de control interno.
- Alto sentido de competencia, basado en logros, xitos y talentos especiales.
- Capacidad para persistir en el logro de propsitos.
- Capacidad para buscar entornos que favorezcan el crecimiento.
- Tener relaciones ntimas de confianza.
- Fe religiosa.
- Buena suerte.
- Atractivo para los adultos
*
.
- Buen humor.

Caracterticas familiares y relaciones:

- Calidez familiar, cohesin, apoyo y buena comunicacin.
- Buena relacin por lo menos con uno de los padres.
- Los padres facilitan un grado de autonoma adecuado a su edad.
- Los padres estn accesibles en momentos de fracaso o preocupacin.
- Los padres son capaces de amotiguar y proteger al nio frente a situaciones
de estrs excesivo.
- Los padres establecen reglas razonables y consistentes.
- Presencia de un sistema de valores positivo.
- Ventajas socio-econmicas.

Cualidades extrafamiliares y comunitarias:

- Relacin estrecha con un adulto competente fuera del mbito familiar.
- Mentores o modelos de roles positivos,
- Buenos colegios/buenos cuidados diurnos/buenos profesores.
- Pertenecer y participar en un grupo que a uno le agrada (religioso, poltico,
social, cultural),
- Red social de sostn apropiada.
- Oportunidades para aprender y dominar nuevas habilidades y desafos,
- Aparte lo anotado, fluye de esta somera descripcin que la carencia de estos
atributos deviene en factor asociado a perturbacin o riesgo, de acuerdo a la




*
Nota del A.: esta cualidad puede tener un efecto perverso en el caso del abuso sexual.



261




clasificacin del eje V de la OMS que fuera expuesta en el captulo I, a
propsito del nio trabajador.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo, cualesquiera que sean, estn condicionados por tres
instancias:

1 Vulnerabilidad, que es determinada por la edad de la(el) nia(o), factores.
biolgicos, efecto de dosis (del factor estresante) y por acumulacin de
situaciones negativas (p. ej., hacinamiento ms familia reconstituida).
2 Grado de exposicin, asunto en el cual es pertinente diferenciar entre un
estresor crnico (relaciones incestuosas prolongadas con amenaza
*
) y uno
agudo (violacin).
3 Circunstancias que aumentan el riesgo de violencia (violencia percibida,
sufrida o perpetrada).

Si quisiramos simplificar este complejo problema, cabra delinear un perfil
psicolgico del abusador y ciertas caractersticas del nio abusado para inferir
factores de riesgo premonitorios. En la seguridad de que este enfoque resulta
reduccionista, no est dems aproximarnos a lo que la experiencia clnica ha
demostrado a este respecto;

a) Caractersticas psicodinmicas del abusador.

- Falta de control de los impulsos.- Es interesante anotar que este tipo de
conducta responde al tronco comn de los trastornos oposicionistas-desa-
fiantes, los trastornos de la conducta alimentaria, las adicciones y los compor
tamientos suicidas, lo que -desde la perspectiva de los mecanismos de accin
de los neurotransmisores- responde a una disregulacin noradrenrgica y/o
serotononrgica. Ms importante an, en nios maltratados en edad escolar se
detecta una disminucin de Dopamina B-Hidroxilasa, que explicara la
disregulacin aludida. Tomando en cuenta que muchos abusadores han sido en
su infancia abusados, esta concatenacin de factores biolgicos y psicolgicos
parece plausible.
- Baja autoestima.- Al no haber establecido un proceso de individuacin/
socializacin normal, no ha adquirido la autonoma que le permita desen





*
Est demostrado que los abusos por parte de un pariente, que involucren contactos
forzados` frecuentes por perodos prolongados, con penetracin oral, anal o vaginal, se
asocian con un peor pronstico. Esto empeora si en el momento en que se revela el
hecho, la(el) nia(o) carece de apoyo materno.



262




volverse por s mismo. De otro lado, sus contactos interpersonales son caren-
ciales o traumticos, por lo que busca obsesivamente el contacto fsico con el
cuerpo del otro, pero desde una posicin asimtrica, en que dominar es ms
importante que el respeto por el otro.
- Baja tolerancia a heridas narcissticas.- Como resultado de lo anterior, el
otro es un objeto a ser utilizado. Cuando no lo permite, la reaccin puede ser
violenta, lo que explica los maltratos fsicos de otra ndole que propina a la
vctima cuando siente que no lo satisface.
- Tendencia a mecanismos proyectivos.- Desde el punto de vista cognitivo,
tiende a ser egocntrico, etnocntrico, fantico, inflexible, acta defensiva-
mente y coloca el locus de control de sus impulsos fuera de s. No es l quien
victimiza, sino el otro quien lo provoc. Esto se asocia a la categorizacin de
ciertos nios como proclives al maltrato y las justificaciones basadas en
estereotipos sociales.
- Presenta otras perversiones.- Habitualmente es tambin voyeurista,
exhibicionista o sado-masoquista.
- Es consumidor de drogas.- Por lo sealado en relacin a la falta de
controlimpulsivo, siendo frecuente su tendencia al alcoholismo.
- Puede comportarse de acuerdo a dos patrones de personalidad.
Tipo regresivo, cuando a pesar de establecer relaciones aparentemente
adecuadas con personas adultas, se comporta regresivamente con sus propios
hijos.

Tipo obsesivo o fijado, en que por su estructura de personalidad perversa no
puede establecer relaciones con adultos y se relaciona obsesivamente con sus
hijas y nios ajenos.

b) Caractersticas de la(el) nia(o) abusada(o)

- Nio estresante que favorece el maltrato.- Nio prematuro, con malfor-
maciones congnitas, con discapacidad fsica o mental, el hiperactivo y el
rebelde.
- Nio adventicio.- El que es producto de relacin previa de la madre en familia
reconstituida (entenado). Nio al que se atribuye rol minusvaluado.

Una variante poco estudiada -quizs por lo repulsiva, al punto que una experta
en el tema pona en duda su validez- es la que se produce cuando el nio
participa en la experiencia y la disfruta. Esto puede ocurrir en el caso de algunas
adolescentes, que llegan a fantasear en torno a una relacin estable con el
agresor, lo que les produce ms culpa y autorreproche.

Otra situacin observada es el estilo relacional de la(el) nia(o)
institucionalizado frente a sus supervisores, hacia quienes desarrollan actitudes





263




de sumisin, al punto de tolerar sus abusos sexuales, cuando estos se presentan,
o por quienes manifiestan sentimientos de marcada dependencia. Es igualmente
notoria la tendencia de algunos nios de la calle a persistir en
comportamientos sexuales perjudiciales (homo y heterosexuales) aun cuando se
encuentren en situaciones protegidas y contraviniendo normas instituidas.

Otra dimensin a tomar en cuenta entre los factores de riesgo es la que deriva
del contexto familiar de la(el) nia(o) abusada(o).

Siguiendo el esquema circumplejo de Olson, tantas veces mencionado en ste
libro, las familias de estos nios responderan a alguna de estas
caracterizaciones:

- Familia enmaraada o altruista.
- Familia catica, promiscua o usurpadora.
- Familia rgida, absolutista o totalitaria.

De estas estructuras emergen situaciones de aislamiento social, confusin de
roles, temor al abandono, conflictos maritales, sobre sexualizacin o erotizacin
traumtica, supervisin deficiente, permisividad hacia el consumo de licor y
otras drogas, aceptacin abierta o encubierta de prcticas sexuales aberrantes,
que pueden alcanzar su acm en la tolerancia y/o utilizacin de la(el) nia(o)
prostituida(o). La familia de la(el) nia(o) abusado puede quedar, ulteriormente,
desintegrada, sobre todo cuando se revela el hecho y/o el abusador es
sancionado.

Habitualmente, los rasgos de personalidad de los padres en estas familias se
inclinan hacia el autoritarismo del padre y la dependencia de la madre. Como
toda unidad familiar de alto riesgo, estas familias pueden significar un polo de
expulsin de la(el) nia(o), quien -consecuentemente- tiende a abandonar el
hogar y hace de la calle su habitat.

Desde el punto de vista social, es importante hacer una breve resea de un
documento producido por LEON y STAHR (14), quienes entrevistando a una
muestra de 10 procesados por delitos de violacin, los que en ese mismo ao -de
acuerdo a una relacin publicada en la revista S ya citada (1)- sumaban 700 en
las crceles de Lima, encuentran que:

- Con una sola excepcin, todos negaban haber violado a su vctima. Aducan
que respondieron a incitacin de la nia y a lo ms aceptaban cmo delito el
tipificado como acto sexual mediante engao por el art. 175 del Cdigo
Penal. El nico que admita su culpa deca que fue un intento de violacin y
que no lleg a romper el huevo.
- Las actividades sexuales que no entraan violencia fsica eran permitidas:
amenaza, vctima indefensa, acoso o chantaje desde un cargo, posicin de
poder.


264



- Todos eran familiares o amigos de la vctima y la violaron en un lugar
seguro.
- La violacin era el resultado de una conducta aprendida (cumplir como
varn) y la sexualidad se revelaba como algo irrefrenable (animalidad del
acto).
- En conclusin, la negacin del delito era la norma y la denigracin de la mujer
una costumbre aceptada.

Las consecuencias que este conglomerado de factores acarrean en la(el)
nia(o) abusada(o) han sido sistematizadas desde el punto de vista clnico y el
psicosocial de la manera siguiente:

Consecuencias clnicas del abuso sexual.

- Trastornos en la identidad sexual, con perturbacin de su rol genrico y
sentimientos de culpa.
- Sindrome de estrs postraumtico, especialmente en relacin a abuso sexual
extrafamiliar, de acuerdo a PELCOVITZ, KAPLAN, GOLDEMBRG et al
(15).
- Trastornos en la conducta alimentaria, especialmente del tipo de Anorexia
Nerviosa, de acuerdo a VIZE Y COOPER (16) y CASTRO (17).
- Trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad y de conducta, si bien
no difieren estadsticamente de otros grupos de control, segn McLEER, S.,
CALLGHAN, M, HENRY, D. Y WALLEN, J, (18).
- Trastornos afectivos, del tipo de las distimias, con alta peligrosisdad suicida.
- BLANCHARD (op. cit.) subraya la importancia de los sentimientos de la(el)
nia(o) en relacin a su propio cuerpo (rechazo, sentimiento de inefectividad o
descontrol) y sus temores acerca de haber contrado ETS o SIDA. Tambin es
dable observar el temor a quedar embarazada en las adolescentes en edad
frtil.

Consecuencias psicosociales del abuso sexual,

ROSAS (op, cit.) las resume as:

- Sentimientos de desesperanza, minusvala, vergenza, culpa e ira, que se
traducen en conductas externalizadas en los varones (agresin, violencia hacia
otros) e internalizadas en el caso de las mujeres (mutilaciones, cortaduras,
golpes e intentos suicidas).
- Gran dificultad para confiar, lo que entorpece sus relaciones interpersonales y
las posibilidades teraputicas.
- Poca habilidad para establecer relaciones con pares, encontrar pareja.
- Tendencia a ocupar posicin asimtrica (inferior) en la relacin de pareja,
cuando la establece. Es frecuente que la mujer abusada en su infancia sea
maltratada de adulta.




265



- Temor a convertirse en agresor agresora. Muchos de ellos se convierten en
abusadores de sus propios hijos o de otros nios.

Hay que tener presente que el ciclo del abuso sexual pone en evidencia la serie
de pasos que toma el abusador para cometer estos actos:

1 Fantasas acerca de tener poder y estar en control de las cosas.
2 Toma de decisin para realizar el acto abusivo.
3 Sobreponerse a restricciones personales y sociales.
4 Planear la forma de lograr su propsito.
5 Comisin del abuso.
6 Negacin y minimizacin de la falta o delito.
7 Utilizacin de los sentimientos de vergenza y culpa para hacer falsas
promesas a los dems y a s mismo, acerca del propsito de no incurrir
nuevamente en estas conductas.

Todo lo anterior tiene relacin con dos consideraciones bsicas, que son per-
tinentes a la planificacin de esquemas de intervencin frente al abuso sexual: el
acto abusivo no es una manifestacin de erotismo, sino de agre sividad, por un
lado. Por el otro, el comportamiento del abusador es similar al del adicto:
persiste compulsivamente.

Resiliencia

La capacidad de tolerar esta injuria residir en la disposicin temperamental
de la (el) nia(o) y la ayuda que pueda recibir una vez producido el acto
abusivo.

Dado que el temperamento es una variable biolgica, habremos de
concentrarnos en los factores de correccin que puedan ser movilizados en la(el)
nia(o) abusada(o), el abusador y el entorno familiar y comunitario en el que
ambos estn insertos.

BLANCHARD (op. cit.), partiendo de las premisas establecidas por Kahn
(1993) y Lebeau (1995), plantea cuatro condiciones para abordar exitosamente
este problema: motivacin barreras internas barreras externas y resistencia de la
vctima.

Puntualiza que las intervenciones con el abusador deben ser orientadas a
trabajar la negacin, incentivar la comprensin del patrn de abuso, reduccin
del inters sexual aberrante, rebatir las distorsiones cognitivas, estimular la
empata, brindar educacin sexual y procurar la desvictimizacin; mientras que
el trabajo con la(el) nia(o) abusado debe centrarse en estrategias de proteccin
(incluyendo su separacin fsica del abusador) y la reconstruccin de su
autoestima y asertividad.




266




En el plano social, propugna reforzar las barreras (frente a la permisividad
hacia el abuso), de modo que se puedan desterrar el sexismo, la opresin y la
dominacin del varn.

HAYEZ (19) postula que las intervenciones deben estar a cargo de un Team
d `Intervention Specialise (TIS) en crisis (TIS-C), que conduzca a cinco
niveles jerarquizados de constataciones y pronsticos en torno a:

- Conviccin sobre la existencia de los hechos.
- Pronstico sobre la colaboracin del abusador con el tratamiento,
- Pronstico sobre la colaboracin de la familia con el tratamiento.
- Pronstico sobre la proteccin del menor contra la reincidencia.
- Tipo de funcionamiento familiar.
- Componentes de toxicomana, principalmente en el abusador (rara en el nio
y/o la familia).

Las intenciones de los terapeutas en las entrevistas programadas, de acuerdo a
un enfoque sistmico familiar similar al que promueve BARUDY (1985) a
travs del Programa S.O.S Enfants Famille de la Universidad Catlica de
Lovaina, priorizan los temas siguientes:

- Escucha y aporte de informacin.
- Re-enunciar la prohibicin.
- Activar conductas ms eficaces de proteccin de s y de los dems.
- Estimular la realizacin del potencial positivo de s.
- Examinar la estima hacia los otros miembros de la familia.

LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLGICOS:

TURNER (20) seala que en poblaciones no clnicas de 19 pases se
encontraba un rango de 7% a 36% de antecedentes de abuso sexual en mujeres
(en Gran Bretaa, de acuerdo a un estimado publicado en 1988, el 16% de las
mujeres haban sido abusadas fsicamente en su niez). El rango para los
varones iba del 3 al 29%. Este decremento se explica, muchas veces, por los
sentimientos de vergenza y cuestionamiento de la propia virilidad que supone
confesar este antecedente en muchos adolescentes varones.

En el Per, adems de las aproximaciones vertidas en la introduccin
(descripcin general del problema), una investigacin efectuada por TAMAYO
y GARCIA (2 1) pone de relieve que el 60% de las nias que asisten a la
parroquia a fin de prepararse para la primera comunin, haba sido vctima de
agresiones sexuales en sus propios hogares.






267

CUADRO 1
Captacin de casos de abuso sexual por sectores
*

ONG"s e instituciones privadas
Sexo\Edad 11 meses 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos 15/18aos Total
Femenino --- 0.09% 4.46% 29.5% 16.3% 50.4%
Masculino --- 0.2% 0,9% 34.3% 13.9% 49.5%
Total --- 0.3% 5.4% 63.9% 30.2% 1053

INABIF
Sexo\Edad 11 meses 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos 15/18 aos Total
Femenino - - 7.6% 51.2% 38.4% 97.4%
Masculino - 2.5% - - - 2.5%
Total - 2.5% 7.6% 51.2% 38.4% 39

Poder Judicial
Sexo\Edad 11 meses 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos 15/18 aos Total
Femenino - - 9.8% 23.5% 33.3% 66.6%
Masculino - - 7.8% 19.6% 5.8% 33.2%
Total - - 17.6% 43.1% 39.2% 51

Ministerio Pblico
Sexo\Edad 11 meses 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos 15/18 aos Total
Femenino - - 30% 30% 20% 80%
Masculino - - 20% - - 20%
Total - - 50% 30% 20% 10

Salud
Sexo\Edad 11 meses 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos 15/18 aos Total
Femenino - 9.8% 11.6% 31.6% 31,6% 76.4%
Masculino - 3.5% 6.3% 5.6% 5.6% 23.5%
Total - 13.3% 17.9% 37.3% 37,3% 284

Educacin
Sexo\Edad 11 meses 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos 15/18 aos Total
Femenino - - 24.1% 68.9% - 93.1%
Masculino - - 3.4% 3.4% - 6.8%
Total - - 27.5% 72.4% - 29

DEMUNA
Sexo\Edad 11 meses 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos 15/18 aos Total
Femenino - 7.0% 16.4% 34.7% 31.1% 89.4%
Masculino - - 10% 0.5% - 10.5%
Total - 7.0% 26.4% 35.2% 31.1% 170


*
El nmero de encuestas presentadas en cada sector fue:
ONG's e instituciones privadas: 16, Salud (en 5 MAMIS): 10, DEMUNA: 4,
Educacin: 3, Poder Judicial: 2, Ministerio Pblico: 2, INABIF:1

268




En el cuadro 1 se presentan los resultados de un levantamiento epidemiolgico
recogido hasta e121 de Abril de 1998, en tres rdenes de instituciones (ONG"s,
Instituciones privadas; INABIF y Poder Judicial), que tienen injerencia en el
tema del abuso sexual. Los recopiladores ponen una nota de caucin al
puntualizar que los registros no han seguido criterios homogneos.

Como se puede inferir de lo anterior, no se establece el perodo en que se
recogieron estos datos (slo la fecha tope), no se conoce el contenido de la
encuesta ni la forma en que se administr y, finalmente, el nmero de encuestas
registradas es tan dispar que no es susceptible de comparacin. Como corolario
de todo ello, los resultados son tambin dispares y las muestras sectoriales no
parecen reflejar la captacin real de casos.

Llama la atencin el abultado porcentajes de varones de 10 a 14 aos que se
reportan abusados en la muestra de las ONG's e instituciones privadas. Esto
contrasta con la casustica de todos los otros sectores.

Los datos de PONCE (op, cit.), recogidos en el Ministerio Pblico, revelan
que en 1997 se atendieron 60,000 denuncias, de las cuales 9,000 (aprox.) lo
fueron por delitos de violacin sexual. De este subtotal, el 60% tena por
vctimas adolescentes, e130% nios y un 10% adultos.

Para el perodo Enero-Agosto de 1998, se registraron en esa misma instancia
un. total de 43,041 casos, de los cuales unos dos mil correspondan a
violaciones sexuales.

En ese mismo perodo, en el Programa sobre Maltrato Infantil- Abuso Sexual
del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi(22), fueron atendidos 28 casos de abuso sexual. Un apretado resumen
de los resultados de esta exploracin arroja los datos siguientes;


CUADRO 2
Edad y sexo de los nios atendidos (n= 28)
Edad Total %
5a8 9 5 14 50.00
6a14 6 7 13 46.43
16a19 - 1 1 3.57







269




CUADRO 3

Nmero de veces en que fueros abusados (n= 28)

Total %

Una 3 4 7 25,00
Dos 2 1 3 10.71
Tres o ms 10 8 18 64.29


CUADRO 4

Lugar en el que fueron abusados (n= 28)

Total %

Centro escolar 7 2 9 32.14
Su casa 7 8 15 53.57
Va pblica 1 2 3 10.71
Desconocido - 1 1 3.57


CUADRO 5

Casos que fueron denunciados (n= 33)
*


Edad N Denunciados No denunciados


0 a 5 a, 14 9(27.2%) 5 (15.2%)
6 a 14 a. 13 5 (15.2%) 8(24.3%)
15 a 19 a. 6 - 6(18.18%)



Es interesante resaltar que de las formas en que se produjo el abuso sexual en
los casos anteriormente reseados, la mayor parte lo fue por caricias no
consentidas (el 50% de los 28 casos primigenios) y que entre los abusadores, 11
de ellos (45.8%), eran menores de 20 aos, lo que ratifica el alcance de la
definicin de UNICEF expuesto al inicio y su vinculacin con el estrato socio-
econmico de la muestra (zona urbano-marginada de Lima), en la que prevalece
el hacinamiento.



*
Se sumaron cinco casos ms desde Agosto a Octubre de 1998.

270




TIPOS Y SUBTIPOS DE ABUSO SEXUAL

En una revisin general sobre este problema, MANSILLA (23) diferencia
cuatro tipos de abuso sexual: el incesto, la violacin, la convivencia sexual
prematura y la prostitucin infantil; y una consecuencia ominosa de ste: la
maternidad precoz. Para CAVERO (op. cit.), la convivencia sexual prematura
sera un subtipo del incesto, en tanto se da como el vnculo entre dos parientes
(incluso espirituales) que se mantiene en el tiempo y no responde a una
aproximacin ocasional.

Habindonos referido mayormente al incesto y la violacin en las pginas
precedentes, es importante centrarnos en la convivencia sexual prematura y la
prostitucin infantil.

Ciertamente, la convivencia sexual prematura no es privativa del mbito
familiar y se presenta como una realidad cultural o como consecuencia de un
dispositivo legal que traduce estilos de pensamiento enraizados en la nocin de
que la mujer (especialmente cuando nia), es un objeto de posesin y uso
indiscriminado.

Las consecuencias de la convivencia sexual prematura se evidencian en las
altas tasas de fecundidad de adolescentes, las que de acuerdo a cifras del propio
Ministerio de Salud, van en aumento, pese a los programas de educacin sexual
puestos en marcha y la distribucin masiva de preservativos en los colegios. El
porcentaje de madres adolescentes en los servicios del Sector Salud vara entre
un 20% en el Hospital San Bartolom de Lima y e130% que se registra en los
hospitales de las regiones de Salud de La Libertad, Ucayali y Loreto, de acuerdo
al informe que sobre la aplicacin de los derechos del nio en el Per preparara
la organizacin Rdda Barnen (24).

Adems de factores culturales generales maltratantes, cabe sealar las peculia-
ridades de contextos como el de la Selva, en que la vida sexual activa es prema-
tura por comparacin con los patrones prevalentes en la Sierra y la Costa (salvo
en el Norte, en que emergen factores ecolgicos similares a la Selva).

La otra fuente de esta convivencia prematura tiene un origen violento que se
perpeta mediante instrumentos legales que viabilizan el que esa violencia se
justifique bajo un manto protector de impunidad. El artculo 178 del Cdigo
Penal, modificado por la Ley 26770 prescribe que:

En el caso del artculo 175 el agente quedar exento de pena si contrae
matrimonio con la vctima siempre que sta preste su libre consentimiento,
con arreglo a ley.





271



El artculo 175 del Cdigo se refiere a la seduccin de adolescentes de 14 a
18 aos, de lo que se infiere que una menor de edad seducida (engaada) puede
prestar su libre consentimiento para que el abusador se case con ella y no
tenga que ser sancionado penalmente. Esto va en contra de la definicin misma
de abuso sexual, que entraa la incapacidad de la menor para comprender el
significado y trascendencia del acto sexual.

Con relacin a la prostitucin infantil, encontramos que el trmino es
restringido y que una mejor categorizacin es la que apunta LEAL (op. cit.)
cuando se refiere a la explotacin sexual de nios:

La explotacin sexual, que puede ser comercial o no, es todo tipo de
actividad en que una persona usa el cuerpo de un nio o un adolescente para
sacar ventaja o provecho de carcter sexual y/o econmica en base a una
relacin de poder, considerndose explotador tanto aquel que intermedia u
ofrece la posibilidad de la relacin a un tercero como al que mantiene la
misma con el menor, no importando si sta es frecuente, ocasional o perma-
nente. Incluimos dentro de la categora de explotacin comercial, la prosti-
tucin nfantil, la produccin, distribucin y consumo de pornografi infantil,
el turismo sexual y la venta y trfico de nios. El abuso y el acoso sexual,
formas stas de maltrato infantil, se incluyen en la categora no comercial de
explotacin.

Es interesante sealar que en el Cdigo de los Nios y Adolescentes no hay
una mencin explcita de este tipo de explotacin, salvo su inclusin genrica en
el rubro de nios maltratados, en el artculo 38. Este vaco contrasta con el
nfasis puesto en la Convencin de los Derechos del Nio, que le dedica su
artculo 34 y que en el artculo 35 conmina a los pases a impedir el secuestro,
la venta o la trata de nios para cualquier fin o en cualquier forma.

A escala latinoamericana, el primer Seminario contra la explotacin de Nios
y Adolescentes de la Amricas, realizado en Brasil en 1996, produjo la Carta
de Brasilia(25), que es un documento que debe servir de marco conceptual para
las acciones que se emprendan en contra de este flagelo.

Luego de diferenciar los dos tipos de explotacin sexual identificados en su
definicin (comercial y no comercial), Leal subraya que la definicin de la
situacin es independiente del grado de acuerdo y/o consentimiento de la
vctima. Precisa:

Existen modalidades de explotacin que al erigirse en la violencia, el miedo
y las amenazas logran menos visibilidad en la sociedad, ya] ocultarse parecen
no existir. En los estratos medios y altos de la poblacin, generalmente se






272





despliegan una serie de estrategias de silencio, que impiden el tratamiento
pblico de estas situaciones.

Luego nos recuerda que -segn el BICE- la explotacin sexual no se da tanto
exclusivamente en los sectores ms pobres y carenciados, sino que es cotidiana,
en toda la estructura social. Lo Que s es diferente por estrato es el control
social y la visibilidad de estas formas cotidianas de explotacin Si bien no
distingue el grado de la impronta de los factores de riesgo que enuncia de
acuerdo a su propia tipificacin, resulta evidente que su intensidad es mayor
para la explotacin comercial. Estos factors son;

- La pobreza, englobando en ella fenmenos tales como la violencia
intrafamiliar, la desintegracin familiar, la fuga a temprana edad del hogar,
la experiencia de los nios de la calle, la adiccin a drogas legales e ilegales
de padres o tutores y el ejercicio de la prostitucin por la madre. A1 aludir a
la dinmica de la pobreza y la marginalidad, sentencia que "la necesidad de
pagar deudas o poder adquirir lo mnimo para subsistir ha llevado a la
situacin de ponerle precio al cuerpo humano, lo que facilita que la(el)
nia(o) de la calle compre su proteccin a adultos y bandas criminales, que
exigen los sevicios sexuales con fines comerciales a cambio de la seguridad.
Adems y para completar una vorgine que pocas veces tiene retorno, se
refuerza la dependencia a partir del alcohol y otras sustancias psicotropas.

- La discriminacin social, que puede resumirse sealando que la
discriminacin de gnero y/o tnica confluye con el materialismo y el
consumismo desenfrenado, convirtiendo a nios y adolescentes en factores
de produccin que deben generar rendimiento econmico. Cita a
DIMENSTEIN (1995), quien afirma que All donde la escasa instruccin
educativa y la marginalidad facilitan el engao, comerciantes del sexo
seducen o compran importantes contingentes de nios y adolescentes para 1a
prostitucin y el trfico.

- La flexibilidad legal y la responsabilidad estatal, rubro acerca del cual, el
mismo autor citado puntualiza - a propsito de la dificultad para perseguir a
los proxenetas cuando estos alegan en su defensa que el nio o adolescente
ya estaba prostituido- que subyace la valoracin de que no se puede
corromperlo que ya est corrompido, con lo que la responsabilidad se
diluye en una maraa de factores macro, meso y microsistmicos.

Con todo y ello, el rol que en esta maraa cumplen los organismos
encargados de aplicar la ley debiera ser clarificado y depurado. Es comn
que los organismos represivos abusen de su poder, y en lugar de proteger a
la nia o nio prostitudos, se hagan de la vista gorda con los proxenetas o
exijan el acto sexual como contraprestacin para la liberacin del menor de
edad


273



atrapado en una batida o redada, trminos que de por s entraan abor-
dajes punitivos o decorativos.

- Las organizaciones criminales y los explotadores del sexo infantil, respecto
a los cuales distingue a las organizaciones criminales, responsables del
reclutamiento de nios con fines comerciales y de la corrupcin de los
funcionarios policiales y judiciales, de los explotadores, los que diferencia
entre circunstanciales, los preferentes (a quienes gusta seducir nias (os) que
han pasado la pubertad) y los paidoflicos, que prefieren a los prepberes.
- El aumento del turismo, de lo que es muestra patente Tailandia y, en el
mbito latinoamericano, Colombia. Es muy probable que un fenmeno
similar est emergiendo en el Cusco.

- El miedo al SIDA y los mitos sobre su prevencin, partiendo de la premisa
errnea de que es menos probable que los nios estn infectados de VIH. De
acuerdo al Dr. Mark Belsey, citado por Leal, la inmadurez del aparato
reproductor de una adolescente trae aparejado un mayor riesgo de infeccin.

Manteniendo el foco de nuestra atencin en el problema de la prostitucin
infantil y de acuerdo a la definicin de las Naciones Unidas tambin citada por
Leal, a saber, prostitucin infantil es la accin de contratar u ofrecer los
servicios de un nio para realizar actos sexuales a cambio de dinero u otra
contraprestacin con esa misma persona o con otra, debe resaltarse que, aparte
los factores de riesgo citados, cobra especial relevancia un entorno familiar
conflictivo, al punto que Beyer, tambin citada por Leal, sostiene que muchas
de las nias que se convierten prostitutas infantiles prefieren la vida de
explotacin en las calles a tener que sufrir una constante violencia familiar e
incesto en los hogares. La constante del abuso sexual intrafamiliar es una
variable prevalente. En un informe acerca de una investigacin de campo
latinoamericana (26), se concluye que;

La pobreza, el hacinamiento, la promiscuidad, la desintegracin familiar, la
presencia constante en e1 hogar de diversas figuras masculinas son elementos
influyentes para que los nios y adolescentes sean expulsados a la calle. En el
caso particular de las nias, la violacin en el seno familiar es determinante,
ya que crea una fuerte sensacin de miedo que las empuja a vivir en la calle en
forma temporal o definitiva.

De otro lado, el mismo estudio seala que el desempleo entre las nias de la
calle es tres veces mayor que entre los varones en esa misma condicin, de
modo que la prostitucin aparece como una opcin de donde todas estiman que
rpidamente podrn salir luego de haber ahorrado lo necesario. Ello es poco
probable, tomando en consideracin la red de corrupcin en que estn inmersas
y que comprende:





274




1- Distribuidores o facilitadores de la infraestructura, constituida por empre-
sarios, dueos de burdeles, hostales y hoteles, agencias de turismo, entre
otros.
2- Usuarios o clientes.
3- Proxenetas, amantes, enganchadores y la Polica.

ABORDAJE LEGAL. INTERVENCIONES JUDICIALES Y POLICIALES

El Cdigo Penal peruano aborda los delitos incluidos en el captulo IX acerca
de la violacin de la libertad sexual y en el captulo X acerca del proxenetismo,
El Cdigo Civil tiene algunas disposiciones pertinentes a la convivencia sexual
prematura, en tanto tocan lo referente a la capacidad civil de los menores de
edad y su progenitura.

Cdigo Penal:

Art. 170, que se sobreentiende alude a la violacin sexual de persona mayor
de 14 aos, por inferencia del texto del artculo 173, que alude a violacin de
menor de 14 aos. Seala las penas y la sancin en caso de ser agravado (a
mano armada y por dos o ms sujetos).

Art. 172, que se refiere al acto sexual abusivo con vctimas que sufran
anomala psquica, grave alteracin de la conciencia, retardo mental o que se
encuentra en incapacidad de resistir.

Art. 173, que seala las penas (aumentadas por la Ley 26293, vigente desde
el 15-2-94), para quienes "practica(n) el acto sexual u otro anlogo con un
menor de catorce aos... "

Art. 174, relativo al acto sexual abusivo con persona dependiente, o sea, con
una persona colocada en un hospital, asilo u otro establecimiento similar o que
se halla detenida, recluida o interna... .

Art. 175, que se refiere a la seduccin de adolescentes entre 14 y 18 aos.

Art. 176, referido a actos contra el pudor de menores de 14 aos. Incorpora el
agravante de violencia o amenaza de acuerdo a la Ley 26293.

Art. 177, que especifica penas por agravantes como la muerte o lesiones
graves.

Art. 178, en que se considera la mantencin a la prole resultante de los actos
penados en los artculos 170, primer prrafo, 171, 174 y 175. Como ya ha





275


sido mencionado, introduce la posibilidad de la exencin de la pena si el
abusador contrae matrimonio con la vctima (si sta tiene entre 14 y 18 aos),
siempre y cuando preste su libre consentimiento, con arreglo a ley.

Art. 178A, preve el tratamiento teraputico (sic) del condenado a fin de
facilitar su readaptacin social, lo que permitira avizorar un enfoque familiar
en la terapia.

Art. 179, relacionado con el favorecimiento de la prostitucin, especifica
cusales de mayor pena del todo aplicables al caso de los nios y adolescentes:

1- La vctima es menor de 14 aos.
2- El autor emplea violencia, engao, abuso de autoridad o cualquier medio de
intimidacin.
3- La vctima se encuentra privada de discernimiento por cualquier causa.
4- El autor es pariente del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afi-
nidad, o es cnyuge, concubino, adoptante, tutor o curador o tiene al
agraviado a su cuidado por cualquier motivo.
5- La vctima est en situacin de abandono o de extrema necesidad econmica.
6- El autor haya hecho del proxenetismo su oficio o modo de vida.

Iguales criterios de agravamiento de las causales si se trata de un menor de
edad, se aprecian en:

Art. 180, sobre rufianismo.

Art. 181, relativo a trata de personas.

Art. 182, acerca de trata internacional de personas.

Art. 183, sobre ofensas al pudor pblico.

Cdigo Civil:

Art. 43, Inc. 1, son absolutamente incapaces los menores de 16 aos.
Inc. 2, incapaces por estar privados de discerminiento".

Art. 44, son relativamente incapaces: los mayores de 16 y menores de 18
aos de edad, los retardados mentales, los que adolecen de deterioro mental, los
prdigos, los que incurren en mala gestin, !os ebrios habituales, los
toxicmanos, los interdictos a consecuencia de pena.

El solo enunciado de estas limitaciones en la responsabilidad de los menores
de 18 aos, hace difcil compatibilizar las ejecutorias que podran emanar de
estas disposiciones, con lo prescrito en el Cdigo Penal (vgr., art. 178), as
como lo que se desprende del marco conceptual del Cdigo de los Nios y
Adolescentes (CNA) y sus disposiciones finales, las que refuerzan los pricipios



276




del inters superior del nio, el derecho a opinin y la no discriminacin como
pilares bsicos derivados de la Convencin sobre los Derechos del Nio (CDN);
adems del reconocimiento del nio y adolescente como sujeto de derechos.

Pero el asunto se presta a mayor confusin cuando, a propsito del matrimonio
de adolescentes (art. 126 CNA) y la capacidad de dar en adopcin sus hijos, los
progenitores adolescentes (art. 132 CNA) requieren el consentimiento de sus
propios padres. Los artculos 244, 245, 246 y 247 del Cdigo Civil son
paradigmticos en torno a esta concepcin del menor incapaz necesitado de
tutela.
El artculo 244 extiende su esmero hasta una votacin por parte de los abuelos o
la intervencin del juez para otorgar licencia supletoria que autorice el
matrimonio. Curiosamente, en ese artculo se consagra una frmula
discriminatoria respecto a los los hijos extramatrimoniales.

Otro asunto del mayor inters es la delimitacin de lo que la ley considera
acto sexual u otro anlogo. De acuerdo con la informacin con que contamos,
el coito es la accin de estar juntos por va vulvo-vaginal, anal u oral. Se
considera delito el coito copular (con insercin del pene) en el contexto de una
violacin de la libertad sexual. Los coitos no copulares tienen un tratamiento
legal ms benvolo.

La Ley 27055 ha modificado diversos artculos del Cdigo de los Nios y
Adolescentes y del Cdigo de Procedimientos Penales, a fin de asegurar una
mayor proteccin del estado y cautelar los derechos de quienes sean vctimas de
violencia sexual.

Modificaciones del Cdigo de los Nios y Adolescentes:

Art. 38.- Del Nio y Adolescente Maltratado o vctima de Violencia Sexual
El nio o adolescente vctima de maltrato fsico, mental o de violencia sexual
merecer atencin integral mediante programas que promuevan su
recuperacin fsica y psicolgica. Estos programas debern incluir a su
familia.

El estado tiene el deber de garantizar el respeto de los derechos de la vctima
en todos los procedimientos policiales y judiciales.

El Ministerio de Promocin de la Mujer y del Desarrollo Humano, establecer
y/o promover programas preventivos de proteccin y atencin, pblicos y
privados, que tiendan a prevenir, atender y reducirlos efectos de la violencia
dirigida contra el nio y adolescente.

Art. 168,- Competencia
Compete al Fiscal:



277


(...)
b) Intervenir de ofici y desde la etapa inicial, en toda clase de
procedimientos policiales y judiciales en resguardo y proteccin de los
derechos del nio y del adolescente. Es obligatoria su presencia en las
declaraciones que se acten en casos de violencia sexual contra nios y
adolescentes, ante la Polica, bajo sancin de nulidad y responsabilidad
funciona]

En este ltimo caso ordena la evaluacin clnica y psicolgica de la
vctima por personal especializado y concluida dicha evaluacin remite
al Fiscal Provincial Penal de Turno un informe, el acta que contiene el
interrogatorio de !a vctima y los resultados de la evaluacin. Durante la
declaracin de la vctima podr participar cualquiera de los padres o la
persona que tenga bajo su tutela al menor, siempre que no fueran stos
los denunciados. Si los padres o la persona que tiene bajo su tutela al
menor no pudieran participar, podrn designar una persona que los
represente, :
(...)
Art. 170.- Abogados de oficio
El Estado, a travs del Ministerio de Justicia, designar el nmero de
abogados de oficio, que se encargarn de brindar aistencia judicial
integral y gratuita a los nios o adolescentes que lo necesiten. En los
casos de violencia sexual contra nios y adolescentes, la asistencia legal
gratuita al agraviado y su familia es obligatoria.

Modificaciones del Cdigo de Procedimientos Penales:

Art. 143.- La declaracin preventiva de la parte agraviada es facultativa,
salvo mandato del Juez, o a solicitud del Ministerio Pblico o del encausado,
caso en el cual ser examinada en la misma forma que los testigos.

En los casos de violencia sexual en agravio de los nios o adolescentes, la
declaracin de la vctima ser la que rinda ante el Fiscal de Familia, con arreglo
a lo dispuesto en el Cdigo de los Nios y Adolescentes, salvo mandato
contrario del juez.

La confrontacin entre el presunto autor y la vctima proceder si es que sta
fuese mayor de 14 aos de edad. En el caso que la vctima fuese menor de 14
aos de edad, la confrontacin con el presunto autor proceder tambin a
solicitud de la vctima.

Art. 146.- Cuando se trate de que un testigo reconozca a una persona o cosa,
deber describirla previamente, despus, le ser presentada, procurando que se
restablezcan las condiciones en que la persona o cosa se hallaba cuando se
realiz el hecho. Asimismo, se podr reconstruir la escena del delito o sus
circunstancias, cuando el Juez Instructor lo juzgue necesario, para precisar la
declaracin de algn testigo, del agraviado o del inculpado.



278




En ningn caso se ordenar la concurrencia del nio o adolescente agraviado
en casos de violencia sexual para efectos de la reconstruccin.

Finalmente y en su artculo 3, la Ley 27055 establece lo siguiente:

Art. 3.- Para el examen mdico legal del nio o adolescente vctima de
violencia sexual, el Fiscal de Familia podr recurrir al Instituto de Medicina
Legal, a los establecimientos de salud del Estado, y a los centros de salud
autorizados. Los certificados que expidan los mdicos de los establecimientos
en mencin, tienen valor probatorio del estado de salud fsica y mental en los
citados procesos. La expedicin de los certificados mdicos y la consulta que la
origina son gratuitas.

Desde la perspectiva de la intervencin policial, existe una saludable
tendencia a modificar el enfoque de batidas con criterios cosmticos y
represivos por la de campaas, que incluyen esfuerzos tales como el programa
Colibr para los NATs, los clubes de amigos de la Polica en diferentes
distritos y los centros de rehabilitacin social para nios de la calle. Todos estos
programas van ms all de la visin de reclusorio que se tiene de los centros
preventivos para menores, en uno de los cuales hemos podido constatar el
abandone en que yacen los nios con trastornos psquicos (Dx, de Esquizofrenia
Simple, con tratamiento aportado por el autor) o neurolgicos (Dx. Epilepsia
tipo gran mal, en similares condiciones).

La Directiva N 19-95, del 25-04-95, establece las pautas para la atencin e
intervencin policial con nios y adolescentes, conforme con lo prescrito en el
CNA. Adems, existe el proyecto de directiva PNP estableciendo normas y
procedimientos para asegurar la funcin policial de proteccin frente a la
violencia familiar (en base a la Ley 26260 y al reglamento de su Texto Unico
Ordenado 0 TUO).

En todos estos procedimientos, la oportunidad, efectividad y trascendencia de
los mismos depender de las personas llamadas a aplicar los dispositivos que los
norman. Como se viera en el caso general del maltrato infantil, el esquema de
atencin propuesto involucra diversos estamentos funcionales y profesionales
que deben funcionar como un equipo coherente para que su labor sea efectiva.
La directiva PNP 19-95 y el proyecto de directiva PNP sobre violencia familiar,
pretenden corregir inveterados mtodos de atencin que han generado
tradicional desconfianza o desestimiento por falta de garantas (ver el cuadro 5
como muestra de esta afirmacin). Su lectura nos permite constatar cuan
distantes estamos del ideal propuesto.

Pero, tambin en el plano de la asistencia teraputica, se pueden ir detectando
distorsiones profesionales que llegan a entorpecer el propsito final de cuanta




279





intervecin teraputica se haga: la restauracin de la salud mental del paciente y
el crecimiento psicolgico de ste y su entorno familiar y comunitario. Por ello
es necesario revisar el anexo que sigue, sobre factores de vulnerabilidad en los
profesionales, elaborado por BARUDY (27).

ANEXO 1
Factores de vulnerabilidad en los profesionales
(En torno al Abuso Sexual, segn BARUDY, 1994)

Fenomenologa Familiar Vulnerabilidad Profesional

"Familias crnicamente en desequilibrio" Reduccionismo y/o simplificacin del
- Problemas mltiples problema:
- Pacientes identificados rotativos y - Parcialidad intrnseca del observador
numerosos (determinada por su experiencia y
- Demandas mltiples pero no decla- formacin)
radas. - Riesgo de conclusiones generales a
partir de observaciones parciales.


Reaccin Defensiva de la Familia a la Reaccin Ofensiva o Defensiva de los
Intervencin (Defensa de la de los Profesionales
Profesionales familia como unidad) - Negacin y/o banalizacin de los
- Reforzamiento de la barrera de hechos
silencio - Colusin con los adultos abusadores
- Chantaje y presin de los miembros - Coalicin con los abusadores contra
de la familia el sistema judicial
- Negacin masiva de los hechos - Rol de justicieros
complicidad en la negacin. - Jugar un papel de inquisidores para
obtener la confesin de los abusos.

Antdotos de la vulnerabilidad profesional

- Lectura Sistmica
- Dinmicas de Redes
- Enfoque multidisciplinario

Dilogo experimental con la familia

El dilogo experiencial implica tanto la comprensin como la modificacin
de los fenmenos que constituyen el objeto de estudio (PRIGOGINE y
STENGER)





280




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Lima, Documento, 1998.
25) Report of Seminar on Sexual explotation of Children and Adolescents in The
Americas, Brasilia, 16 a120 de Abril de 1996.
26) CHILDHOPE, Hacia donde van las nias y adolescentes vctimas de la pobreza
(investigacin de campo en Guatemala, Mxico, Panam, Repblica
Dominicana, Nicaragua, Costa Rica, El Salvador y Honduras), Documento,
1990.
27) BARUDY,J., Curso sobre maltrato infantil y abuso sexual, Lima, CEDRO,
Documento mecanografiado, 1994.
























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283

El consumo y la comercializacin de
drogas adictivas
Jorge Castro Morales






DESCRIPCIN GENERAL

La comprensin del problema del consumo y comercializacin de drogas
adictivas no puede plantearse al margen de la aprehensin del sistema
econmico-social que sustenta los estilos de vida involucrados en las tareas de
produccin/ comercializacin de drogas ilegales, el desarrollo de un sistema
de creencias y actitudes propio en el marco de los cdigos culturales del entorno
del nio, los procesos psicogenticos del uso compulsivo de drogas y las
conductas resultantes de las interacciones/transacciones en el setting que le es
habitual. A1 analizar los modelos econmico-sociales vigentes en nuestro pas,
MANSILLA (14) distingue un sistema formal u oficial de otro (antisistema)
informal. El primero es el que impulsa el libre mercado y, con l, el
consumismo:

"...Esto da paso a un modelo de relaciones sociales en las cuales se reconoce
como expresin de xito social la capacidad de consumo personal y ese xito slo
se puede lograr sise cuenta con dinero para comprarlo ltimo que ofrece el
mercado...

El otro es el que impulsa el narcotrfico:

".. . Tiene una organizacin, sus propios valores y normas de relacin, por lo
que puede ser considerado un sistema, si bien es marginal al formal y, como tal,
es parte de l.

Seala luego que los personajes de este antisistema son, generalmente, gente
de xito. Como dira Galeano (1996), el consumo incita al delito. Y es que
pretender la globalizacin en la desigualdad slo puede generar desbalances
sociales que tienen una sola consecuencia: el enriquecimiento (y mayor
consumo) de los ms ricos y la pauperizacin (y mayor miseria) de los ms
pobres, con su secuela de anomia social y degradacin personal.

En las Figura 1 se grafican los niveles de compromiso en la produccin/
comercializacin de las redes sociales del narcotrfico, de acuerdo a la
estratificacin propuesta por MANSILLA (14).






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285





Los procesos de socializacin del nio en el marco de esta (por lo menos)
dualidad de valores estn distorsionados por una mezcla confusa de creencias
basadas en la evaluacin de los resultados de su conducta y las derivadas de
normas subjetivas contradictorias: lo que es legal deviene ilegtimo (por
ejemplo, la Ley 26320, que al modificar los alcances y procedimientos del
artculo 298 del Cdigo Penal prcticamente legitima la posesin de
determinadas cantidades de drogas modernas y sofisticadas, generalmente
utilizadas por los estratos privilegiados de la sociedad), mientras que lo que es
legtimo se torna ilegal por mandato de la cultura dominante (por ejemplo, el
consumo de la hoja de Coca y derivados por va oral, convertido en transgresin
en mrito a la Convencin sobre Sustancias Psicotrpicas de 1971).

Si analizamos los cdigos culturales que enmarcan el desarrollo de las
creencias y actitudes de los nios que se cran en el exosistema (de acuerdo al
enfoque ecolgico de Bronfenbrenner, 1980) del narcotrfico, sufre las
distorsiones de normas contradictorias que, a su vez, posibilitan conductas que
van desde el uso compulsivo hasta la microcomercializacin de drogas
adictivas, si no la lumpenizacin que se traduce en conductas delictivas
(prostitucin, robo, conformacin de bandas de sicarios, etc.). En la Figura 2 se
ilustra el proceso de instauracin de conductas basadas en determinadas
creencias y actitudes, de acuerdo a la concepcin de Azjen y Fishbein, 1979.

MADRIGAL (12), en un trabajo en el que expone un enfoque integrado de la
comprensin de la farmacodependencia, resume los aspectos psicodinmicos en
la formacin del sntoma uso compulsivo de drogas de la manera siguiente:

0 -12 meses Establecimiento del vnculo con la madre. Regulacin de necesi-
dades instintivas. Impulsos primitivos se organizan en oralidad
como medio de atarccin y obtencin de placer,
Falla: Por problemas constitucionales o ambiente traumtico 0
carencial, el nio no desarrolla la capacidad homeosttica en la
satisfaccin de necesidades u obtencin de placer.
Efecto de la droga: 1) Facilita a nivel simblico fisiolgico y
psicolgico el logro de experiencias homeostticas. 2) Sustituye
simblicamente el vnculo con el objeto (madre o principal figura
afectiva). 3) Crea artificialmente un sentido placentero interior
para eliminar la anhedonia (derivada de la carencia materna).

12 - 36 meses Desarrollo de una imagen propia, de un s mismo (selfl, separada
de los obletos a su alrededor.
Separacin-individuacin. Manifestacin de una fortaleza
protectora derivada de los padres. Despus de la subetapa del
reencuentro (rapprochement), el nio adquiere la capacidad de




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diferenciarse de la madre y aceptarse como un ente totalmente
separado y pequeo, bajo la seguridad que sta le confiere.
Falla: Interferencia en la expresin de autonoma y de senti-
mientos agresivos. Objetos no disponibles para proveer apoyo
suficiente durante la fase rapprochement, con la consiguiente
aparicin de angustia marcada y distorsiones de la personalidad.
Sentido precoz de independencia superimpuesto en un yo frag-
mentado y precario. Defectos en la autoestima y aparicin de ca-
ractersticas de hetero y autoagresin.
Efecto de la droga: 1) Simbiosis ocenica (total) con el objeto
omnipotente, sin el temor a ser engullido. 2) Despliegue grati-
ficante de sentimientos de agresividad y autoagresividad (repre-
sentacin ambivalente del objeto temido o deseado). 3) Senti-
mientos de autonoma y poder.
3 - 6 aos Consecucin de la constancia objetal libidinizada verdadera:
imagen propia y de personas significativas constantes. Estructura
psquica completa y funciones yoicas diferenciadas, tales como
sentido de realidad, regulacin de impulsos y capacidad de sinte-
tizar experiencias internas y externas. Capacidad para experi-
mentar sentimientos de separacin, prdida y duelo.
Falla: Extremada dependencia en relacin didica por
incapacidad ' de experimentar separacin, prdida y duelo.
Efecto de la droga: 1)Exhibicionismo pseudoflico a travs de
conductas sociopticas. 2) Resolucin de la angustia de
separacin e incapacidad de duelo.

FACTORES DE RIESGO

Trascendiendo los clsicos indicadores de pobreza (nivel de ingresos,
condiciones de empleo y vivienda, ndices de salud, escolaridad y otros)
INABIF (8) propone los indicadores atpicos de pobreza siguientes:

- Familias desintegradas
- Nios sin nombre
- Nios y adolescentes vctimas del terrorismo
- Madres que trabajan
- Nios y adolescentes que trabajan en la calle
- Ausencia de programas culturales y recreativos destinados a la familia.

Se puede colegir entonces que la disfuncionalidad hogarea, es un hecho
presente en las familias de los nios y adolescentes de sectores populares. Este






288




factor ha sido mencionado reiteradamente como causal de riesgo en la vida de
los nios y adolescentes y est consagrado por el Plan Nacional de Prevencin
y Control de Drogas 1994-2000 (16) como una de las variables fundamentales
en los procesos de iniciacin/habituacin al consumo de drogas.

En relacin a los factores asociados al uso indebido de sustancias adictivas
ilcitas, si tomamos en cuenta los citados para el caso de la cocana (en sus
diversas formas) y los inhalables , en tanto que sustancias proclives a generar
pronta habituacin y no consumo experimental o recreacional (como sera el
caso de la marihuana), VILLANUEVA (22) menciona los siguientes para la
cocana:

- Factores Intrapersonales:
Hiptesis de la automedicacin de Khantzian
Reduccin de la tensin (coping function)
Bsqueda de sensaciones
Prdida de autoestima
Ansiedad
Intraversin
Locus de control externo

- Factores Interpersonales:
Aprendizaje Social
Presin de los pares
Disrupcin y disolucin de la estructura familiar
Ausencia de los padres
Carencia de proximidad parental
Madre excesivamente pasiva
Uso de alcohol y drogas por los padres

Para el caso de los inhalables, FERRANDO (6) seala los siguientes:

a) Factores intrnsecos o propios de las sustancias:
1- Va de administracin y facilidad de absorcin
2- Efectos
3- Costo, disponibilidad y forma de presentacin

b) Factores extrnsecos o medioambientales:
1- Los pares
2- Ambiente familiar
3- Enmascaramiento social y legalidad de adquisicin

Por su parte, MANSILLA (14) destaca la vigencia de la pobreza en cuanto
generadora de modelos de aprendizaje distorsionado y situaciones de




289



anomiasocial, en las que el riesgo del nio o adolescente que est en contacto
permanente con la calle, estara dado por su disponibilidad a ingresar en una
carrera adictiva (por la propia disponibilidad de la droga) y a incorporarse al
antisistema del narcotrfico como macrocomercializador (para sostener su
propia adiccin).

La necesidad de indagar por los factores psicosociales que puedan asociarse
a un probable consumo de sustancias adictivas ilegales en una poblacin en
riesgo como la que es objeto de estudio, fluye de las caractersticas de pobreza
(por indicadores tpicos y atpicos) y las peculiaridades de la organizacin
familiar a que estn adscritos estos nios y adolescentes. Como ha sido
sealado anteriormente, ambas situaciones -pobreza y disfuncionalidad
familiar- se postulan repetidamente, en diversos estudios, como variables
predisponentes o intervinientes en el uso habitual de tales sustancias.

Tomando en cuenta los datos de ENNIV III (1991), ALARCON (2) calcula
en 6 millones el total de nios y adolescentes de la poblacin peruana que vive
en pobreza, de los cuales unos 3 millones no pueden alimentarse de modo
adecuado. En Lima Metropolitana, el 56,8% de la poblacin de 0 a 17 aos
vive en situacin de pobreza crtica y, de sta, un 45.9% est inmersa en
pobreza extrema.

Corroborando esta visin del problema, UNICEF (21) seala que

La crisis econmica ha empujado a nios y adolescentes a trabajos
inapropiados para su edad, obligados a contribuir al sostenimiento de sus
hogares, 435,000 nios participan en la produccin econmica en el pas,
descuidando sus estudios o abandonndolos; en el mejor caso, combinan
ambas actividades, Hay 78 mil menores entre los 6 y 14 aos que estudian y
trabajan a la vez. ,...

Otro problema es la conducta antisocial en la infancia y adolescencia, cuyas
dos terceras partes corresponden a robos. El consumo de alcohol comienza
cada vez a ms temprana edad: hoy, la edad promedio para que esto pase son
los diez aos. El consumo de drogas ilegales se ha extendido; ahora, 7 de
cada mil menores entre 12 y 14 aos de edad ya probaron marihuana. Las
razones de tales comportamientos se hallan, fundamentalmente en problemas
de tipo familiar, , que dejan a nios y jvenes sin afect ni atencin personal
de sus padres.

El Instituto Interamericano del Nio, en una reunin convocada para analizar
el problema de la drogadiccin entre nios y adolescentes de la regin, analiz
diversos documentos, los cuales confirmaban esta visin global del problema,
siendo notoria la carencia de datos epidemiolgicos relacionados con el Per
(7).




290



Aproximaciones estadsticas relacionadas con este grupo etreo, presentados
en un documento de trabajo del Ministerio de Salud en 1985 (17), aportaban
estas cifras:

- Del milln trecientos mil habitantes de Lima Metropolitana y Callao entre
10 y 19 aos de edad, que calculaba Oliver (1985) para esa poca,
seicientos mil haban experimentado, eran consumidores habituales o
haban cado en la farmacodependencia (sin incluir el alcohol).
- En una serie de 523 menores (6 a 17 aos) enviados por la Polica al Juez
de menores en un lapso de seis meses, e150% consuma inhalables, de
acuerdo a un estudio de Solrzano (1983).

Para el caso de los inhalables, las tasas de prevalencia recogidas en la
literatura no pueden ser ms dispares. FERRANDO (6) aporta las cifras
siguientes:

- 100% de prevalencia de vida y 72% de uso actual entre 104 ingresantes
al programa Nios de la calle de CEDRO.
- 32.5% de inhaladores y 32.5% de dependientes a otras drogas en 31 nios de
12 a 18 aos de una muestra aleatoria de menores internados en un centro de
readaptacin estatal de Lima (Lock, 1989).
- 25,3% de prevalencia de vida en una muestra de 154 menores de 6 a 17 aos
en situacin de alto riesgo, que fueron contactados en La Parada, parque de
Miraflores, COMAIN, albergues de INABIF, Mercado de Magdalena y San
Martn de Porras (Claux y Villanueva, 1989).
- Casi 20% de prevalencia de vida en adolescentes de 12 a 14 aos
incluidos en la encuesta en hogares de CEDRO de 1988.

El INABIF (8) recoge los datos de una encuesta realizada por CEDRO para
detectar prevalencia de vida en tres grupos etreos diferenciados, los que se
muestran porcentualmente en la tabla siguiente:



TABLA l
Sustancia adictiva Edades
5-11 12-14 15-18

Alcohol 10.4 13.2 50.3
Marihuana 0 4.9 51
Cocana 0 2.8 27.1
Inhalables 16.7 32.7 37.2
Alucingenos 3,5 14.7 21.5




291


En su amplia y precisa metainvestigacin sobre la epidemiologa de la Pasta
Bsica de Cocana (PBC), LEON (11) seala las grandes disparidades
reportadas para la prevalencia de vida de esta sustancia en los trabajos
realizados con escolares (desde 1.37% de Huamn, Tueros y Villanueva, 1983;
2.32% de Len, Ugarriza y Villanueva, 1989 y 3.28% de Sotomayor, 1976;
hasta los contradictorios datos de Oliver y Llerena,1979, con 8.53% y
e144.88% obtenido por el propio Oliver en 1987). Del trabajo de Arvalo,
1986, rescata el uso de la ficha de Vigilancia Epidemiolgica en Drogas
(VED) desarrollada por el autor (17) y la aparicin de la PBC con una mayor
prevalencia de vida que la Marihuana. Sobre esta ltima, el propio Len
apunta que los datos de prevalencia de vida de esta sustancia son tambin
sumamente diversos.

Ello no obstante y dejando de lado los errores metodolgicos de muchos de
los trabajos revisados, resulta claro que el grupo etreo de nios y
adolescentes encuadra dentro de lo que generalmente se conoce como un grupo
de riesgo, para el uso indebido de sustancias adictivas ilcitas, tomando en
cuenta las inferencias que se recogen de diversas muestras similares.

La tipificacin de estos nios y adolescentes, partiendo de las categoras en
uso, s resulta ms conflictiva. No se trata, exclusivamente, de nios de la
calle ni de trabajadores independientes. Tampoco se les puede atribuir, a-
priori, condicin de infractores de la ley, por microcomercializacin de
drogas; pero es muy probable que la mayor parte de ellos participe de algunos
de estos rasgos o actividades, en tanto que pertenecen a grupos familiares y
sucedneos cuya vida transcurre -la mayor parte del tiempo- en la calle o en
contacto estrecho con ella.

Pero incluso este precario vnculo topogrfico acarrea la posibilidad de estar
metiendo en un mismo saco trastornos, disfuncionalidades y patologas
diversas. En su largo cuestionamiento a lo que denomina los mitos sobre el
fenmeno de los nios de la calle, ORDOEZ (19) pasa revista a los agentes
causales generales invocados por MANSILLA (13) y ZUCHETTI (24) para
explicar este fenmeno y que resume as:

- Las condiciones organizacionales, sociales, educativas, afectivas y
culturales derivadas de la pobreza (i.e. la crisis socio-econmica) en la
cual viven las familias de los nios de la calle.
- La violencia familiar (considerada a menudo como un subproducto del
factor
precedente) contra los nios.
- La crisis familiar ms general que afectara actualmente a la sociedad.
- La atraccin comparativa de la vida en la calle (caracterizada por el riesgo,
la aventura y el grupo de pares) en relacin a las posibilidades limitadas de
estimulacin que se encuentra en el medio familiar de los sectores menos
favorecidos de la sociedad,




292




Luego de tratar de desmontar la vigencia de la pobreza y la violencia como
factores especficos para la autoexpulsin de los nios hacia las calles,
seala que, en una muestra de 30 nios de la calle (de un universo que para
1992 estima en 300 - 200?- en Lima Metropolitana), (haba):

"la elevada tasa de nios (46.6916) que presentan serios problemas de
comportamiento y otros de orden presumiblemente psictico, no pudindose
discernir si ello es producto de la utilizacin prolongada de drogas o si
aquello fue, al menos en ciertos casos, un factor condicionante en la partida
del hogar, previo a la vida en la calle.

En una estacin previa de su argumentacin, el mismo Ordoez menciona los
resultados de las evaluaciones psicolgicas aplicadas en setiembre y octubre
de 1990 a150% de la poblacin de una de las casas que opera el proyecto (de
CEDRO). Sin mencionar el nmero de la muestra ni la metodologa para su
seleccin, revela que e150% presenta una forma u otra de lesin o disfuncin
cerebral (i.e. organicidad en el Test de Bender) y el 46% problemas serios de
contacto con la realidad, es decir, personalidades de tipo borderline algunos
casos de procesos psicticos larvarios (Sic).

Como corolario de estas asombrosas afirmaciones, llega a la no menos
clamorosa conclusin de que:

Tomando en cuenta la hiptesis biolgica sobre el origen de este problema,
sera conveniente al menos para estos casos
*
, substituir la hipteis de la
victimizacin del nio por la de un (trgico) malentendido en una familia
socio-econmica y culturalmente desfavorecida (i, e. problemas de manejo
y/ o crianza de un caso psiquitrico en un contexto socio-cultural
inadecuado).

La posibilidad de que factores constitucionales, como los factores tempera-
mentales de Chess y Thomas (1968), precedan a la aparicin de trastornos de
conducta y la de que stos precedan a su vez al consumo de sustancias
adictivas, como lo sealan -entre otros- Robins y Mc Evoy (1990) y Zoccolillo
(1992); no autoriza a hacer extrapolaciones antojadizas, como la derivada de
establecer un diagnstico clnico en base a una prueba de lpiz y papel (el Test
de Bender), cuya especificidad es harto dudosa; ni a presumir diagnsticos tan
difciles de establecer, como la personalidad borderline en nios y
adolescentes.

Ello no obstante, lo enunciado por el propio Ordoez abre la puerta a un
asunto poco debatido al interior de las ONGs que trabajan con nios de la
calle, cual es la necesidad de realizar evaluaciones clnicas completas a estos
nios. Un informe

*
En negrita en el original


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295




realizado por KRUGER (10) a un juzgado de menores en 1996, pone de relieve la
inexorable presencia de cuadros clnicos dispares en el seno de instituciones que
pretenden aplicar modelos asistenciales uniformes a nios y adolescentes con
gradiente diverso de estrs postraumtico, como resultado de vivencias comunes a
la vida en la calle, como pueden ser la desnutricin, el abuso sexual, la violencia
policial o el consumo de sustancias adictivas, por sealar algunos ejemplos.

Desde una perspectiva que toma en cuenta variables clnicas y epidemiolgicas
claramente identificables (tipo de droga/situacin de riesgo (abuso), magnitud
epidemiolgica del problema en Chile), pero que tambin engloba factores
psicosociales asociados, MEDINA (15) ofrece un compendio de las caractersticas
de abuso de las principales drogas causantes de dependencia por nios y
adolescentes, como se muestra en el cuadro que sigue:

LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLGICOS

I. Magdalena

Una investigacin realizada por ADOC (1) en el mercado de Magdalena y
alrededores en 1995, dirigida a hacer un levantamiento epidemiolgico en un
conglomerado signado por factores de riesgo para el consumo de sustancias
adictivas, arroja la existencia de 900 puestos formales al interior del mercado de
Magdalena y 1,500 informales en las calles adyacentes al mismo, los cuales son
atendidos por el jefe o el encargado de una agrupacin familiar, en la que el
nmero de nios y adolescentes que la integran vara de 1 a 5 en promedio, de los
cuales uno o dos, mximo, acompaa al conductor del puesto. Si es la madre
quien conduce el puesto, la acompaan pre-escolares (algunos de ellos lactantes)
o adolescentes que ayudan en las tareas propias del puesto. Los otros vstagos
estudian y/o trabajan en el marco de una estructura familiar formal, bien que sui-
generis, en la medida que sus estilos de vida estn signados por el hecho de que
las jornadas de trabajo en el puesto oscilan entre 15 a 18 horas diarias todos los
das de la semana y que la vivienda declarada est situada, en e195% de los casos,
en zonas urbano-marginadas de Lima, a gran distancia de Magdalena.

La organizacin de esas familias no puede observar, en tales condiciones, las
pautas de cohesin y adaptabilidad que el modelo circumplejo de OLSON (18)
seala como adecuadas para la salud mental. Muy por el contrario, su ubicacin
en el marco de ese modelo las colocara en los extremos de dispersin/
aglutinacin y rigidez/estructura catica que son, precisamente, predictivos de
conflicto y disfuncionalidad.




296





Frente a esta problemtica, nos pareci apropiado disear un proyecto que
pudiera hacer accesibles a los probandos mediante la aplicacin de encuestas
epidemiolgicas sencillas. De acuerdo a la experiencia recogida, la
administracin de la Ficha VED (ver anexo 1), demora alrededor de cinco
minutos y no genera mayores resistencias. La experiencia de VILLATORO et al
(23) en Mxico, con un instrumento vlido y confiable como la EPPACD (ver
anexo 2), no exige ms de 40 minutos para su administracin, factor de suma
importancia en poblaciones renuentes a contestar cuestionarios largos y
complicados, como es el caso de muchas de las encuestas utilizadas en nuestro
medio (ver la utilizacin del DIS (9) y el Cuestionario de Salud Mental para
poblaciones de 12 a 17 aos (20) por parte del Instituto Nacional de Salud Mental
Honorio Delgado-Hideyo Noguchi y las encuestas en hogares de CEDRO (5)).

En la investigacin realizada, el trabajo de campo estuvo a cargo de la
Sociloga Srta. Sonia Martnez Quiquia y el Psiclogo Sr. Ernesto Ramrez Rojas
y fue notorio el hecho que la mayor parte de los nios y adolescentes adscritos a
las familias a cargo de los puestos, se encontraran en las calles aledaas al
Mercado y el Parque contiguo y no en el interior de aquel. La toma de la muestra
(81 probandos) se realiz in situ, de forma aleatoria, un da sbado al medioda y
un viernes por la noche (7 a 11 p.m.).

Los resultados de esta investigacin fueron los siguientes:

TABLA 2
Nios y Adolescentes por edad y sexo que se encuentran en los puestos de
Mercado de Magdalena y alrededores
Varn Mujer Total

N % N % N %

3 a 6 aos 5 6.17 2 2.46 7 8.64
7 a 11 aos 18 22.22 15 18.51 33 40.73
12 a 15 aos 24 29.62 7 8.64 31 38.26
16 a 18 aos 8 9.87 2 2.46 10 12.33

Total 55 26 81





297




TABLA 3
Grado de escolaridad de los Nios y Adolescentes que se encuentran en el
mercado de Magdalena y alrededores. (N= 81)
Varn Mujer Total

N % N % N %

Inicial 1 1.23 1 1.23 2 2.46
Primaria 31 38.27 15 18.51 46 56.78
Secundaria 21 25.92 8 9.87 29 35,79
Otros* 2 2.46 2 2.46 4 4.92
*Sin escolaridad alguna



TABLA 4
Nios y Adolescentes que se encuentran en el Mercado de Magdalena y
declaran consumir drogas. (N= 81)
Varn Mujer Total

N % N % N %

3 a 6 aos - - -
7 a 11 aos 3 3.70 - 3 3.7
12 a 15 aos 3 3,70 - 3 3.7
16 a 18 aos 5 6.17 - 6 6.1

Es importante resaltar que, pese a que algunas zonas de Magdalena (la Huaca",
p. ej.) gozan de fama de ser centros de alto consumo de sustancias adictivas, los
informes del Centro de Prevencin de Nios y Adolescentes de la PNP de
Magadalena reportan 19 casos de farmacodependencia y 20 de Trfico Ilicito de
Drogas entre Enero y Julio de 1996. En el mes de Agosto de este mismo ao, slo
hubo un caso de T,I.D, y ninguno de Farmacodependencia.





298



TABLA 5
Tipo de Drogas consumidas por los Nios y Adolescentes que se encuentran
en el Mercado de Magdalena y alrededores, por edad y sexo. (N= 81)
Droga Varn Mujer Total

3 a 6 aos Alcohol - - -
Marihuana - - -
C P. B. C. - - -
Inhalables - - -
Alucingenas - - -
Pastillas - - -

7 a 11 aos Alcohol 2 - 2
Marihuana - - -
P. B. C. - - -
Inhalables 3 - 3
Alucingenos - - -
Pastillas - - -

12 a 15 aos Alcohol 4 - 4
Marihuana - - -
E B. C. - - -
Inhalables 1 - 1
Alcingenos - - -
Pastillas 1 - 1

16 a 18 aos Alcohol 5 - 5
Marihuana 2 - 2
P.B.C. 3 - 3
Inhalables - - -
Alucingenos - - -
Pastillas 2 - 2










299




TABLA 6

Momento en que consumieron drogas los Nios y Adolescentes que se
encuentran en el Mercado de Magdalena y alrededores

Hace + 6 meses Ultimos 6 meses Ultima semana
Alcohol 2 4 5
Marihuana 1 1 -
P, B. C. 1 - 2
Inhalables* - 3 1
Alucingenos - - -
Pastillas** - 1 2
* Terokal
** Sedantes (Benzodiacepinas)


TABLA 7
Medidas, Correlaciones y Desviaciones Estndar de las Escalas del EPPCAD
Psicolgicos Dependencia Familiares Sociales
Psicolgicos ,7107 .5886 .5496 .4356
Dependencia .4291 ,5421 .4891
Familiares .3793 .5446
Sociales .1456
S 1.3836 1,0366 0.8437 .4936
*Correlaciones significativas (p<0.01). Las medidas se localizan en la diagonal
principal. Estandarizacin realizada por el IMP.


II- Cieneguilla

Utilizando la misma ficha de vigilancia epidemiolgica (VED) usada en el
anterior levantamiento, se encuest a nios y adolescentes internados en el Centro
de Integracin de Menores en Abandono (CIMA), ubicado en el distrito de
Cienaguilla. La poblacin, constituda por los llamados nios de la calle que son
recogidos en diversos mbitos metropolitanos y permanece en forma voluntaria y
con una poltica de puertas abiertas en el Centro, arroj los datos siguientes, en
una encuesta annima realizada e112-06-97:



300



TABLA 8
Porcentajes de usuarios de cada tipo de droga que han tenido por lo menos
un problema asociado a su consumo. (N=11)
Droga Psicolgicos Dependencia Familiares Sociales
Alcohol 36.36% 27.27% 18.18% 18.18%
Marihuana 9.09% - 9,09% -
P. B, C. 18.18% 27.27% 9.09% -
Inhalables* - - 27.27% 27.27%
Pastillas** 18.18% 9.09% - -
* Terokal
** Sedantes (Benzodiacepinas, BDZ)
Nota: de los 11 probandos que admitieron consumo de drogas, slo 7 aceptaron contestar
las preguntas del EPPCAD. Ninguno reciba atencin mdica alguna. Algunos llegaron a
pedir dinero para continuar respondiendo a las preguntas.

Llama la atencin la alta prevalencia de consumo de alcohol entre los internados
en CIMA. Comentando estos hallazgos con expertos de CEDRO, se concluye que
la ms alta prevalencia de consumo de sustancias psicotropas entre los nios de la
calle, dedicados a laburar(robar) o langonear (mendigar) es asignada a los
solventes voltiles (inhalables), en tanto que el consumo de bebidas alcohlicas es
mayoritario en sectores populares que utilizan estas bebidas con fines
euforizantes o anestesiantes, lo que es comn en el caso de los nios pobres que
acceden a CIMA en busca de refugio o alimentacin, aun cuando no sean
formalmente abandonados,

INTERVENCIONES POLICIALES Y JUDICIALES

El marco legal en torno al cual giran las intervenciones policiales y judiciales a
este propsito est definido por las normas siguientes:

- La Constitucin Poltica del Per, en sus artculos 7 y 8, se refiere al
consumo de sustancias adictivas. Si bien en el primero de los sealados lo
sanciona inequvocamente, en el segundo se asume que, an cuando el Estado
combate y sanciona el trfico ilcito de drogas, puede adoptar actitudes ms
tolerantes frente a determinado tipo de drogas, cuando reconoce que
"...Asimismo, regula el uso de los txicos sociales. A la evidente permisividad
frente al tabaco y el alcohol (las llamadas drogas legales), se suma ahora la
modificacin de los procesos penales de quienes,




301


TABLA 9

Rangos de edad y escolaridad de los Nios y Adolescentes
encuestados en CIMA (N= 73, todos varones)

Edades Escolaridad

8-9 aos 2 No escolarizado 1
1 Primaria 2
10-11 aos 11 2 Primaria 10
3 Primaria 9
12-13 aos 15 4 Primaria 8
5 Primaria 8
14-15 aos 27 6 Primaria 12
1 Secundaria 7
16-17 aos 18 2 Secundaria 8
3 Secundaria 4
4 Secundaria 1
5 Secundaria 3

Total 73


TABLA 10
Momento de consumo de los Nios y Adolescentes internados en CIMA,
diferenciados por droga consumida (N= 61)
Hace + 6 meses Ultimos 6 meses Ultima semana

Alcohol 29 13 2
Marihuana 7 5 0
PBC 9 5 0
Inhalables* 23 17 0
Alucingenos 0 1 0
Pastillas* 1 1 0

TOTALES 69 42 2

* Sin especificar



302


en concordancia con la Ley 26320 que modifica el artculo 298 del Cdigo
Penal, posean pequea cantidad de droga, tipificada en los montos que se
consignan: 100 gramos de Pasta Bsica de Cocana (PBC) y derivados
ilcitos, 25 gramos de Clorhidrato de Cocana, 200 gramos de Marihuana y
20 gramos de de derivados de Marihuana.
- El Cdigo Penal, en su Captulo III, Delitos contra la Salud Pblica, Seccin
II, Trfico Ilcito de Drogas, dedica dos artculos a cuestiones en las que
podran estar involucrados nios y adolescenetes, por lo que es pertinente su
reproduccin literal:

Articulo 301 . - VIOLENCIA O INTIMIDACION AL USO DE DROGAS
El que, subrepticiamente, o con violencia e intimidacin, hace consumir a
otro droga, ser reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco
ni mayor de ocho aos y con noventa a ciento ochenta das-multa.
Si el agente acta con el propsito de estimular o difundir el uso de la droga,
o si la vctima es una persona manifiestamente inimputable, la pena ser no
menor de ocho aos ni mayor de doce aos y de ciento ochenta a trecientos
sesenticinco das-multa.

Artculo 302.- INSTIGACION AL CONSUMO DE DROGAS
El que instiga o induce a persona determinada para e1 consumo indebido de
drogas, ser reprimido con pene privativa de libertad, no menor de dos ni
mayor de cinco aos y noventa a ciento ochenta das-multa.
Si el agente acta con propsito de lucro o si la vctima es persona manifies-
tamente inimputable, la pena ser no menor de cinco ni mayor de ocho aos
y de ciento ochenta a trecientos sesenticinco das-multa.

- El Cdigo Sanitario vigente al momento de redactarse este libro (Decreto
Ley 17505 del 18-03-69), dedica su Seccin Segunda del Ttulo Sexto (De
1a Salud Mental) a la Toxicomana, a travs de cuatro artculos genricos
(136 a 139), que se complementan con los tres artculos especficos (140 a
142) de la Seccin Tercera, dedicada al Alcoholismo. Todos ellos estn
plagados de errores conceptuales, como el mismo uso del epgrafe, por lo
que e14 de Junio de 1992 se public en el diario oficial El Peruano el
Anteproyecto del nuevo Cdigo de Salud, el que hasta la fecha no ha sido
aprobado. En este documento se incluye, dentro del Ttulo Cuarto De 1a
Salud Mental y e1 Comportamiento Humano, el Captulo II dedicado a Las
Farmacodependencias, que contiene cuatro artculos (2.47 a 2.50) coherentes
y multidisciplinarios; los que son mediatizados por los artculos siguientes,
empeados en abarcar aspectos tan dismiles como el consumo de tabaco y la
corrupcin.

- El Cdigo de los Nios y Adolescentes (Decreto Ley 26102 del 28-12-92)
establece:


303





"Artculo 21.- Todo nio y adolescente tiene derecho a la atencin integral
de su salud, mediante la ejecucin de polticas que permitan su desarrollo
fsico e intelectual en condiciones adecuadas.
Cuando se encuentre enfermo, con limitaciones fsicas o mentales, impedido,
o cuando se trate de dependientes de sustancias txicas, tendr derecho a un
tratamiento y rehabilitacin que faciliten su participacin en la comunidad
de acuerdo a sus capacidades,..

"Artculo 37.-E1 nio y adolescente adicto a sustancias txicas que provocan
dependencia recibir tratamiento especializado de] Sector Salud.
El Ente Rector promover y coordinar las polticas de prevencin,
tratamiento y rehabilitacin de estos nios y adolescentes entre los sectores
pblicos y privados.

Este Cdigo precisa, adems, las funciones de los Jueces del Nio y el Adoles-
cente, de los Fiscales especializados y de la Polica especializada.

Respecto a los Fiscales, es importante subrayar su rol frente a todo proceso
investigatorio, ya que -de acuerdo al artculo 166 de este Cdigo- la falta de su
intervencin acarrea la nulidad de todo el proceso y -de acuerdo al artculo 167
del mismo- tienen libre acceso a todo lugar donde se presuma la violacin de los
derechos del nio y adolescente.

Por su parte, la Polica Nacional cuenta en su organigrama con la Direccin de
la Polica de Nios y Adolescentes (DIVIPOLNA), que ha implementado progra-
mas preventivos (Centros Preventivos, Programa Colibr, Clubes de Amigos de la
Polica); de capacitacin de personal, a travs de un convenio con la ONG Rdda
Barnen-Suecia, que estipula la realizacin de un curso de capacitacin a distancia
de Oficilaes de la PNP sobre Atencin y Tratamiento de Nios y Adolescentes, y
de intervencin, de acuerdo a los lineamientos de una Gua de Procedimientos
Policiales en el Tratamiento e Intervencin con Nios y Ado-lescentes, que seala
que:

En caso de comprobarse el estado de vagancia, mendicidad, consumo de
drogas y prostitucin de nios y adolescentes, sern investigados como
presuncin de abandono, solicitndose al Juez del Nio y el Adolescente la
suspensin de la patria potestad. "

- El Plan Nacional de Salud Mental (R,M. 0619-91-SA/DM del 25-07-91)
establece, dentro de sus lineas de accin programtica, en el numeral 7.4:
Prevencin y Tratamiento del Alcohol y otras drogas

- Prevencin: control de la demanda
304




Acciones de educacin familiar y en grupos de alto riesgo
Enlace con los sectores educacin, trabajo y medios masivos de
comunicacin.
Manejo de factores psicosociales condicionantes.
Actividades con grupos de padres, maestros, empleadores y fuerzas
encargadas del orden pblico, entre otros.

- Asistencia: creacin de servicios especializados en hospitales psiquitricos y
generales.
- Asistencia y Rehabilitacin: centros autnomos y comunidades teraputicas.

- El Plan Nacional de Prevencin y Control de Drogas 1994-2000, en su numeral
4. 3. 2, El Tratamiento y la Rehabilitacin, hace suyos los conceptos siguientes;
"- Incluye la identificacin, las causas y variables que ocasionan el consumo
(por individuo, por grupo y por contexto social), desarrollando recursos
teraputicos integrales de acuerdo a esas necesidades.
-Apoyo a terapias orientadas a la reinsercin social con seguimiento efectivo y
no por abstinencia por internamiento.
-Apoyo y promocin de programas que apunten a la reinsercin sociolaboral
postratamiento de rehabilitacin, en coordinacin con los sectores corres-
pondientes.

Pero lo que es ms importante en este documento es la caracterizacin que hace
de las razones de consumo, ya que stas responden, evidentemente, a una
conceptuacin holstica como la que se ha manejado en el acpite dedicado a la
descripcin general del problema. Saltan a la vista los factores macrosistmicos,
los propios del mesosistema (o exosistema), los definidos por un setting
determinado y, finalmente, los derivados de las caractersticas de los grupos o de
los individuos. Como ejemplo de las razones de consumo se sealan:

Factores sociales y econmicos
Disponibilidad y facil acceso
Presiones Sociales
Patrones Perfil del Inductor
Estructura Familiar
Factores de Personalidad Salud
Fallas del sistema educativo.

lo que corrobora la experiencia latinoamericana (7) -y muy en especial la
boliviana y colombiana- en la indagacin de los factores favorecedores del
consumo perjudicial de sustancias psicotrpicas como inicio de una carrera
adictiva que conduzca al sndrome de dependencia, en los trminos consagrados
por la CIE 10 de de la OMS.

305





INTERVENCIONES PREVENTIVAS EN SALUD

Si bien la experiencia organizativa del Centro de Educacin e Informacin para
la prevencin del abuso de Drogas (CEDRO) y del Comit Permanente para
prevenir el Uso Indebido de Drogas (COPUID) sern materia de anlisis en el
captulo final de este libro, la consulta al Manual de Experiencias en Prevencin
publicado por CEDRO (4) puede ser de ayuda para el operador involucrado en
estas tareas con los nios y adolescentes.

Respecto a las intervenciones utilizando los medios de comunicacin masiva, es
importante recordar la diferencia entre informacin, educacin y comunicacin
que se muestra a continuacin en el esquema modificado de BELTRAN (3) y que
es pertinente tomar en cuenta para toda campaa o programa de alcance formativo
en salud (ver cuadro 2).

Finalmente, el abordaje clnico de los problemas derivados del abuso de sus-
tancias psicotropas puede seguir los lineamientos que se esbozan en la figura 3.






















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ANEXO 2

Escala para evaluar la dependencia y los problemas asociados
al consumo de drogas (EPPCAD)
*


Factor 1 (Problemas psicolgicos)

1. Ha sentido que su memoria y concentracin son deficientes o que no puede
pensar claramente?
2. Se ha sentido triste, deprimido o ha perdido inters en las cosas?
3. Se ha sentido muy nervioso o ansioso?
4. Se ha sentido irritable o molesto?
5. Se ha sentido suspicaz o desconfiado hacia la gente?
6. Ha tenido problemas emocionales o psicolgicos debido al uso de drogas,
como sentir que lo persiguen, o deprimido, desinteresado en las cosas de la
vida o que ha perdido la razn?

Factor 2 (Problemas de dependencia)

1. Alguna vez ha usado alguna droga en tal forma que sinti que la necesitaba
o dependa de ella?
2. Alguna vez ha tratado de reducir el uso de alguna droga pero no ha podido?
3. Alguna vez sinti que necesitaba cantidades mayores de droga para que le
hiciera efecto?
4, Alguna vez se ha sentido enfermo al disminur o al reducir el uso d
cualquiera de estas drogas?
5, Ha sentido malestar general, dolores abdominales o calambres al suspender
el uso de alguna droga?
6. Ha tenido problemas de salud como dolores de cabeza persistentes,
onvulsiones o infecciones como resultado del uso de droga?

Factor 3 (Problemas familiares)

1. Ha tenido discusiones con la familia o amigos por el uso de drogas?
2. Ha tenido peleas por el uso de drogas?



*
Fuente: Villatoro, J. A.; Medina Mora, M. E,; Lpes Lugo, E.; Jurez, F L.; Rivera, E.
Espinosa, G. - Validacin Nacional de una Escala para Evaluar la Dependencia y los
Problemas Asociados al Consumo de Drogas, IMP-Mxico 1994.



310



3. El uso de drogas le ha causado problemas con su familia, amigos, en su
trabajo, en la escuela o con la polica?

Factor 4 (Problemas sociales)

1. Lo han arrestado o ha sido reprendido por la polica debido al uso de
drogas?
2. Ha tenido problemas en la escuela y/o trabajo por usar drogas?
3. Ha tenido problemas econmicos por el uso de drogas? REFERENCIAS

BIBLIOGRFICAS

1. AD OC. Investigacin Epidemilgica sobre los nios y adolescentes adscritos a
las familias que poseen puestos en el Mercado de Magdalena y alrededores,
Lima, ADOC, Documento, 1995.
2. ALARCON, W. Ser nio: Una nueva mirada de la infancia en el Per, Lima,
IEP/UNICEF (Serie Infancia y Sociedad 1), 1994.
3. BELTARN, L.R. Anexo 6 del documento sobre Uso Racional de Medicamentos
Psicotrpicos en los Pases del Cono Sur (Informe Final), Washington,
Organizacin Panamericana de la Salud, 1994 (Documento).
4. CEDRO. Manual de Experiencias en prevencin del abuso de drogas, Lima,
CEDRO, 1989.
5. CEDRO. Drogas en el Per Urbano. Estudio Epidemiolgico 1992, Lima,
CEDRO (Monografa de Investigacin 9), 1993.
6. FERRANDO, D, Uso de sustancias inhalables con fines psicoactivos - Niveles y
modalidades en el Per, Psicoactiva 9, 3-30, 1990.
7. IIN/OEA. Infancia y Drogas en Amrica Latina. Tomo I, Montevideo, Instituto
Interamericano del Nio, 1991.
8. INABIF. Plan Institucional para el desarrollo de la Familia, el Nio y el
Adolescente en Circunstancias Especialmente Difciles, Lima, INABIF, 1994.
9. INSM HD-HN. Prevalencia de vida de trastornos mentales en Independencia
(Lima, Per), Anales de Salud Mental 1, 206-222, 1985.
10. KRUGER, H. Informe: Visitas a Casas-Hogar y Albergue para el menor en
estado de abandono, Lima, Documento de Trabajo UPCH, 1996.
11, LEON, E R. Epidemiologa del uso y abuso de la Pasta Bsica de Cocana en el
Per 1976-1989. En: E R. Len y R. Castro de la Mata (Eds.) Pasta Bsica de
Cocana. Un estudio multidisciplinario, 29-111, Lima, CEDRO, 1989.
12. MADRIGAL, E. Farmacodependencia: Hacia un enfoque integral, Prevencin,
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13. MANSILLA, M. E, Los Nios de la calle. Siembra de hoy, cosecha del maana,
Lima, ADOC, 1989.
14.MANSILLA, M. E. - El Antisistema Social del Narcotrfico y sus consecuencias
sociales, CASAMEN 3, 29-35,1995.


311







15. MEDINA, E. Alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin. En: E Meneghello (Ed.)
Pediatra, 4a. edicin, 1550-1558, Santiago, Mediterrneo, 1992.
16. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA. Plan Nacional de Prevencin y Control de
Drogas 1994-2000, Lima, Documento de Trabajo, 1994.
17, MINISTERIO DE SALUD. Plan Nacional de Prevencin de la Frmacodependencia,
Lima, Documento de Trabajo, 1985.
18. OLSON, D.; RUSSELL, C. Y SPRINKLE, D. H. Circumplex Model of Marital and
Family Systems II: Empirical Studies and Clinical Intervention, Advances in Family
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19. ORDOEZ, D. Y MEJIA, M. P, Estructura y funcionamiento de familias con nios de
la calle-Aplicacin de una estrategia de reinsercin, Psicoactiva 9, 31-92, 1990.
20. PERALES, A. Y SOGI, C, Conductas violentas en adolescentes: identificacin de
factores de riesgo para diseo de programa preventivo, Lima, INSM HDHN, Serie
Monografas de Investigacin 3, 1995.
21. UNICEF. Estado de la Niez, la Adolescencia y la Mujer en el Per 19931994, Lima,
IEP/UNICEF, 1994. '
22. VILLANUEVA, M. Factores Psicolgicos asociados con la iniciacin y habituacin.
En: E R. Len y R. Castro de la Mata (Eds.) Pasta Bsica de Cocana. Un estudio
multidisciplinario, 167-210, Lima, CEDRO, 1989.
23. VILLATORO, J. A.; MEDINA MORA, M. E.; LOPEZ LUGO, E.; JUAREZ, F L.;
RIVERA, E, Y ESPINOSA, G. Validacin Nacional de una Escala para Evaluar los
Problemas de la Dependencia y los Problemas Asociados al Consumo de Drogas. En:
J. A. Ortiz (Compilador) Las Adicciones: hacia un enfoque multidisciplinario, Mxico,
Secretara de Salud, 1994.
24. ZUCCHETTI, S. Los nios de la calle: Experiencia de trabajo en Lima, Per; Lima,
PUC/CONCYTEC, 1990.









312










CUARTA
PARTE




313












314

Presentacin




Consecuente con el propsito de brindar marcos conceptuales o instrumentos
metodolgicos basados en evidencia emprica, en experiencias validadas en
nuestro medio o que, proviniendo del exterior, sean aplicables a nuestra
realidad, en el captulo VII se revisan a una serie de abordajes que han sido
denominados "teraputicos" en un sentido lato, en tanto no estn confinados al
mbito clnico, pero que, en los diferentes niveles de intervencin planteados en
el mapeo cerebral de estos problemas, corresponden a modalidades de solucin
que se inscriben en los crculos concntricos que van de lo macrosistmico a lo
microsistmico (el individuo como entidad ontolgica), pasando por lo exosist-
mico y lo mesosistmico.

Castro nos ofrece un esquema de estos diferentes niveles de intervencin, pre-
vencin y atencin, que muchos operadores (en el campo de la salud, en
especial, pero tambin desde las perspectivas pedaggicas y judicial-policial)
asumen confusamente como sinnimos. La sola nocin de que es factible hacer
rehabilitacin (prevencin terciaria) basada en la comunidad (nivel primario de
atencin); y que los programas transversales son preferibles a los verticales, nos
ilustra de la importancia de tener claros deslindes respecto a qu hacer, dnde y
cmo hacerlo.

Enseguida se resean dos metodologas de abordaje a nivel de setting familiar
o en el plano individual. La primera, es un trabajo que prepararan Hervs y
Szapozcnick para la Organizacin Panamericana de Salud en torno al enfoque
estratgico y estructural de la terapia familiar, una metodologa en que se
privilegia el contexto de la familia en la elucidacin de los problemas de salud
de las personas (incluidos los nios). Saliendo al paso de posibles objeciones
acerca de su factibilidad, Szapozcnick propone la metodologa de One person
family therapy, que permite abordar la problemtica familiar mediante sesiones
con uno solo de sus miembros.

Siguiendo las premisas del abordaje cognitivo-conductual de la salud de los
nios, la introduccin que nos hace Kendall a la modalidad teraputica basada
en esta escuela psicolgica permite que nos asomemos a algunos de sus
enfoques




315




conceptuales, los que -para el ejercicio psicoteraputico profesional- debern ser
complementados con un slido conocimiento de sus tcnicas y manejo
estratgico.

El proyecto VIDA, de Castro Fernndez et alli, es un ejemplo de la forma en
que, a partir de un enfoque psicodinmico, se pueden desarrollar metodqlogas
para promover indicadores positivos de salud mental. En este caso, su propsito
declarado es valorar la identidad y desarrollar la autoestima de nios de una
zona urbano-marginada de Lima, El Agustino, con todas las carencias y
condiciones de riesgo que entraa la pobreza o los estilos de violencia
estructural que perturban su crianza. El resultado esperado es incentivar su
resiliencia individual, asunto al que se concediera particular importancia en el
captulo II de este libro. Es en torno a ste y otros dilemas que Castro hace un
balance final en el captulo VIII. Los ttulos de los acpites respectivos son de
por s expresivos: entre la coherencia y el eclecticismo; multidisciplinariedad y
confusin de roles. Tomando como referencia su experiencia personal en el
desempeo de labores como funcionario pblico o actor social, su narrativa
aborda las antinomias enunciadas, con ejemplos prcticos de los errores en que
pueden incurrir los programas preventivos en salud o las iniciativas de la
sociedad civil que toman forma en programas u organizaciones no
gubernamentales. De manera concurrente, tambin aparecen los factores que
contribuyen (o no) a la factibilidad, viabilidad y sostenibilidad de algunos
esfuerzos de la cooperacin externa.

Estas reflexiones finales se postulan como marcos de referencia conceptual y
contextual para las actividades que puedan realizar quienes se sientan autnti-
camente comprometidos en la tarea de acompaar a los nios de sectores
populares en la solucin de sus problemas, ms all de buenas intenciones que
se detienen en el asistencialismo o que, en el peor de los casos, regresionan a
formas represivas de ornato social.














316












Captulo VII
Abordaje teraputico

Niveles de intervencin, prevencin y atencin
Un enfoque estratgico y estructural de la terapia familiar,
La terapia conductual
VIDA: valorando nuestra identidad, desarrollando nuestra
autoestima













317
































318

Niveles de Intervencin, prevencin
y atencin
Jorge Castro Morales





MARCO CONCEPTUAL

Desde la perspectiva asistencial en Salud, la Salud Mental (S.M.), es entendida
como la capacidad manifiesta del ser humano de identificarse como individuo
dentro de una determinada sociedad o cultura, relacionndose objetiva y
armoniosamente con el medio en el que participa, creando mayor bienestar para l
y para los dems y adquiriendo por ello un sentido para su existencia. Supone
entonces mucho ms que la ausencia de sntomas psicopatolgicos y plantea una
relacin dinmica entre la persona -en cuanto a su satisfaccin consigo misma, con
sus propias capacidades y su desempeo social- y el medio en que se desenvuelve;
la que a su vez estar determinada por la etapa del ciclo vital en que esa persona se
encuentre y la evolucin de su medio social de referencia.

Como se esquematiza en la figura 1, los niveles de atencin en Salud siguen una
lnea ascendente de complejidad que, inicindose en un nivel primario inmerso en
las estructuras y dinamismos funcionales de la comunidad, adems de los puestos y
centros de salud, pasa a niveles de mayor sofisticacin profesional y dotacin de
recursos en infraestructura y equipos: el secundario en hospitales locales, el
terciario en los hospitales regionales y el cuaternario en los hospitales nacionales y
los institutos especializados.

De todos ellos y para los fines de este trabajo interesa poner de relieve las
actividades de atencin primaria de la salud (A.P.S.). Esta es la asistencia sanitaria
basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad
mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan
soportar en cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de
autorresponsabilidad y autodeterminacin. La A.P.S. forma parte integral tanto del
Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central
.
y el ncleo
principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el Servicio Nacional de Salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de
salud al lugar donde residen y trabajan las personas. Constituye el primer elemento
de un proceso permanente de asistencia sanitaria.


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320

De acuerdo al Anteproyecto del Programa Nacional de Salud Mental en la
Atencin Primaria (16), se debe enfatizar que la S. M, en A.P.S. incluye;

Atencin curativa (diagnsticos y tratamientos simples, refiriendo los casos
complejos a un nivel superior), cuidado preventivo, medidas de educacin
bsica, problemas psicosociales, higiene mental, que debe estar a cargo de un
equipo multidisciplinario constitutido por psiquiatras, mdicos generales,
psiclogos, obstetrices, enfermeras, sanitarios, auxiliares de enfermera,
asistentas sociales y promotores de salud y miembros de la comunidad.

Esta definicin peca de algunas imprecisiones que es necesario corregir: las
denominaciones actuales son las de tcnico en lugar de auxiliar de enfermera
y la de trabajador social en sustitucin de la asistenta social. De otro lado,
los operadores de salud en este primer nivel de atencin se denominan
Trabajadores de Atencin Primaria (T.A.P.) e incluyen, operativamente, a la
enfermera, el tcnico de salud y el promotor de la localidad. Eventualmente se
suman a ellos la obstetriz y la trabajadora social.

- El documento aludido seala tambin los lineamientos bsicos del sistema
preventivo- promocional que promueve:

"- Atender los trastornos mentales bsicos.
- Intervenir adecuadamente frente a la conducta humana adaptativa y de
riesgo.
- Relevarla conducta como elemento de desarrollo".

La finalidad de las actividades preventivas debe ser diferenciada en los tres
niveles que stas implican, de acuerdo al cuadro siguiente:

CUADRO 1

Nivel de prevencin Objetivo bsico

Primaria Reducir factores psicosociales de riesgo = disminuir
la incidencia (casos nuevos en un momento dado)
Secundaria Deteccin y Tratamiento precoz= disminuir la
prevalencia (casos nuevos ms los antiguos)
Terciaria Rehabilitacin. Intervencin en crisis

Es importante recordar que, de acuerdo a LEVAV (7), la capacidad de resoluti-
vidad de cada nivel, entendido como el porcentaje de casos que son atendidos en
cada uno de los niveles de atencin reseados e ilustrados, son los siguientes:





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322

Desde el punto de vista normativo, es importante recordar que, hace ms de
una dcada, el Ministerio de Salud estableci el tipo de actividades apropiadas
al primer nivel de atencin en S.M. (13):

"- Controles Prenatales.
- Controles de crecimiento y desarrollo del nio sano. - Evaluacin del
desarrollo psicomotor.
- Capacitacin de los padres de familia como agentes de estimulacin de!
desarrollo del nio.
- Deteccin y segminiento de nios con dficit del desarrollo. .
- Deteccin de familias de alto riesgo. Deteccin de farmacodependientes y
alcohlicos, para su atencin y derivacin.
- Intervencin en crisis.
- Derivacin de casos a otros centros de mayor complejidad.
- Seguimiento y tratamiento de pacientes crnicos, con la participacin de la
familia y la comunidad.

La normatividad vigente en el Ministerio de Salud ha privilegiado, tradicional-
mente, la implantacin de Programas Verticales, siguiendo la jerarquizacin
esbozada en la figura 1. Para tratar de conciliar los objetivos de eficacia de toda
integracin vertical con la necesaria participacin horizontal de la comunidad, el
esquema que se propone a continuacin, modificado del obtenido en base a la
experiencia chilena, intenta focalizar en tres columnas los esfuerzos que
pudieran realizarse en el primer nivel de atencin (consumo de alcohol,
violencia intrafamiliar y trastorno emocional), para luego -de acuerdo a niveles
de complejidad creciente-, delinear funciones y tareas dirigidas a solucionar los
problemas enunciados como actividades propias de este nivel.

Las bases conceptuales de un programa operativo en Salud Mental, orientado a
la poblacin en general, sin distincin de edad, son las que figuran en el cuadro
2, que ms adelante se presenta.

Como se puede apreciar. estas nociones tocan de forma tangencial los
problemas especficos de la infancia y la adolescencia, los que han de ser
desarrollados in extenso en el captulo dedicado a la sistematizacin, pero es
conveniente adelantar algunos conceptos relacionados con un mbito, el escolar,
que plantea orientaciones claramente delineadas a la adecuacin del educando a
las demandas de competencia involucradas en esta etapa de la vida.

En nuestra tesis de hace dos dcadas (2), precisbamos las acepciones de
trminos que, comunmente, se toman como sinnimos o se utilizan
operativamente de forma indistinta (psicoterapia escolar, pedagoga
teraputica, readaptacin psicopedaggica y pedagoga curativa (Heil-
Pedagogie)). Propusimos los conceptos siguientes:



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PEDAGOGA TERAPEUTICA: tratamiento de nios o adolescentes retrasa-
dos o perturbados en su rendimiento escolar;
o que por carencia social o familiar no reali-
zan sus posibilidades de escolaridad.

CORRECCIN DIDCTICA: enseanza que tiende a equilibrar la situa-
cin de aprendizaje del sujeto. Equivale al
trmino enseanza remedial, reeducacin o
aprestamiento.

CORRECCIN PEDAGGICA: enseanza que se dirige a conformar a cada
escolar con el ideal educativo. Equivale a cla-
ses de complementacin.

La correccin didctica alcanz su acm en las llamadas aulas de nivelacin, en
la dcada en que se implant la reforma educativa del rgimen militar (los '70),
con los resultados que se comentarn ms adelante.

Presintiendo los cuestionamientos contextuales que un enfoque exclusivamente
correctivo y centrado en el nio pudieran elicitar, MAUCO (g) seala que lo que
persigue la readaptacin pedaggica es liberar al nio del influjo abusivo 0
dramatizado del medio, sea ste realmente nocivo o slo que lo perciba el nio
como tal. Por ello, dice hay que obrar no slo sobre el nio, sino tambin sobre el
medio educativo, familiar, escolar o social.

MARCO CONTEXTUAL

Para tener una imagen global de los contextos en que se desenvuelven los
programas de Salud Mental dentro de la estrategia de Atencin Primaria en Salud,
el esquema de la figura 4 ayuda a entender la complejidad de la coordinacin
interdisciplinaria, intersectorial e intracomunitaria del problema.

El diseo piramidal del esquema implica, necesariamente, una jerarquizacin
que es, con frecuencia, la mayor barrera para una autntica integracin o coordi-
nacin de los recursos.

Este modelo, tomado de la experiencia mexicana, contiene un claro ingrediente
de hegemona del aparato mdico-sanitario (AMS), el que ha sido lcidamente
cuestionado por MENENDEZ (10).

Es rescatable, sin embargo, su claridad dentro de un enfoque vertical y el
intento de incorporar otros actores en el quehacer de la salud mental, cuando
incluye lo


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327


socio-antropolgico dentro del marco del servicio social. De otro lado, la
presencia de los lderes laborales y orientadores religiosos en este quehacer,
sumndose a la ya consagrada de lderes de la comunidad (los promotores de
salud naturales en zonas rurales o urbano-marginadas) y los maestros, en el
mbito de la promocin y prevencin de los trastornos de la salud mental en la
escuela, abre inmensas posibilidades de integracin horizontal.

Ello no obstante, es necesario sealar que la precariedad de la supervivencia,
la inestabilidad laboral en el marco de la reduccin del aparato estatal y la falta
de una institucionalidad democrtica que facilite el ejercicio del consenso, han
impedido que la pregonada interdisciplinariedad se haga realidad en los
programas implementados. La observacin del Cuadro 3, reproduccin del que
elaborramos para la citada tesis (CASTRO, op, cit.), permite inferir que es
poco o nada lo que se ha logrado en este propsito.

Veinte aos despus, la integracin multisectorial y la coordinacin interdis-
ciplinaria continan siendo los nudos problemticos en la planificacin estrat-
gica de los mecanismos de prevencin e intervencin.

La historia de las Oficinas de Bienestar del Educando (OBE) al interior de los
colegios; las marchas y contramarchas del INABIF, recientemente asignado al
Ministerio de Promocin de la Mujer y Desarrollo Humano (PROMUDEH) y la
inoperancia de los MAMIS (Mdulo de Atencin al Maltrato Infantil en Salud)
del Subprograma de Salud Mental, dan cuenta de las contradicciones y
despropsitos que siguen plagando al sector estatal en el abordaje sistemtico de
los problemas de la salud mental de los nios y adolescentes.

Pero es justo rescatar el impacto de programas selectivos de relevancia para
los supuestos de la APS y de probable efecto preventivo-promocional, como son
las guarderas infantiles conocidas como wawa-wasis y los programas de
prevencin del uso indebido de drogas originados en COPUID, ambos a cargo
del Ministerio de Educacin y respaldados por la cooperacin internacional
(UNICEF, el primero; AID, el segundo), antes de su transferencia al
PROMUDEH.

Por su parte, el trabajo de CEDAPP (Centro de Asesora Psicosocial), al que
ya nos hemos referido en otros acpites de este libro, merece ser relevado como
un modelo para la sensibilizacin y capacitacin frente al maltrato infantil (y el
abuso sexual, en particular) en una zona urbano-marginada de Lima.

EXPERIENCIAS CON ESTE ABORDAJE

Son muchas las experiencias tributarias de modelos de intervencin por
niveles de atencin, de acuerdo a la complejidad de los problemas; o programas


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preventivo-promocionales, de acuerdo a los objetivos de prevencin someramente
sealados en el cuadro 1.

Hemos elegido dos casos de estudio relevantes en poblacin infanto-juvenil; la
viabilidad y factibilidad de los programas de lucha contra el maltrato. infantil y el
impacto de las campaas contra el uso de sustancias adictivas entre escolares.

SOBRE EL MALTRATO

El Maltrato Infantil, al que nos hemos referido en el Captulo anterior, ha
concitado la preocupacin del Ministerio Pblico, de la Polica Nacional, de
entidades no gubernamentales y -naturalmente- del Ministerio de Salud. Este
ltimo ha programado, a travs del Subprograma de Salud Mental, un proyecto
que debiera haberse implementado, a la fecha, en cinco centros hospitalarios de
Lima-Callao (Instituto de Salud del Nio, Hospital Cayetano Heredia, Hospital
Hiplito Unnue, Hospital Mara Auxiliadora, de Lima y Hospital Daniel
A. Carrin del Callao) y en una docena de provincianas. Si bien un informe
preliminar de MACHER (8) habla de optimistas proyecciones asistenciales,
sustentadas en la voluntad poltica de los respectivos directores de hospital para la
implementacin del programa, no se conocen datos estadsticos de demanda
satisfecha o una mnima evaluacin de proceso que respalden esas proyecciones.
Es ms, en muchos de los centros hospitalarios programados, no se ha integrado
el equipo multidisciplinario en el que -se supone- tiene su fundamento el
flujograma de atencin delineado a nivel central, en el cual la atencin del nio
maltratado est desdoblada en dos niveles (ver el esquema que sobre la
organizacin de los MAMIS se expone en el acpite acerca del maltrato infantil):
el primero (De menor compromiso), en lo que correspondera a la integracin
multisectorial de APS, por el Sector Salud; las defensoras de nios y
adolescentes, programa liderado por Rdda Barnen del Per (ONG); la Pulica
Nacional del Per (PNP) y el aparato Judicial (Fiscalas especializadas, Juzgados
de Familia, Instituto de Medicina Legal). La segunda modalidad (De mayor
compromiso), que se valora de acuerdo a los criterios sealados en esos
esquemas, correspondera a niveles de atencin terciario (Hospitales) y
cuaternario (Instituto de Salud del Nio), en lo que respecta al Sector Salud (ver
figura 1), en coordinacin con los estamentos policiales y judiciales ya
mencionados.

Debemos entender este esquema como un borrador de trabajo, en el que se
bosquejan algunas lneas-fuerza para la implementacin del programa por niveles
de atencin. Lo mismo podra decirse de los objetivos y las acciones delineadas
desde la perspectiva preventivo-promocional, de acuerdo a una presentacin
oficial del Subprograma de Salud Mental del Ministerio de Salud, tal como se
aprecia cuando los objetivos y actividades del programa se presentan
desagregados por niveles y sectores.


330


De acuerdo al esquema que se maneja, se involucra en las actividades
preventivas primarias al Sector Educacin (bajo el epgrafe de la primera columna
(Promocin); a los Municipios -diferenciados de las DEMUNAS-en actividades
de difusin en la comunidad (en conjuncin con los medios

de comunicacin
masiva); a las ONG's en Servicio de Orientacin y al INABIF y las escuelas en la
columna de Recuperacin/Rehabilitacin, actividades que corresponden, ms
bien, a la prevencin terciaria. En todo caso, las acciones propuestas guardan
coherencia con las bases conceptuales que se expusieran en el cuadro 2.

Considerando que era necesario realizar una experiencia piloto y
operacionalizar criterios, ADOC (ONG dedicada a la investigacin de la
problemtica de nios de sectores populares) firm en 1995 un convenio con
CARITAS- Lima y la DISURS V Lima- Ciudad, a fin de implementar un
programa de prevencin y lucha contra el Maltrato Infantil, que tuviera como base
el Centro de Salud de Magdalena. Adems de las actividades preventivo-
promocionales, que se focalizaron en este caso en el Sector Educacin (USE 13) y
el Centro de Prevencin de Nios y Adolescentes N 3 de la PNP, las actividades
asistenciales se organizaron teniendo como centro operativo el Centro de Salud de
Magdalena y como centro de referencia el MAMIS del Instituto de Salud del
Nio, sin dejar de lado la indispensable coordinacin con la DEMUNA (en va de
formacin, por entonces) y la fiscala especializada de familia. Este proyecto
alcanz a formular un Manual de Normas y Procedimientos (con sus respectivas
fichas de referencia, contrarreferencia y seguimiento) y capacit al personal del
Centro de Salud, pero no lleg a operacionalizar sus propuestas.

A escala metropolitana (Lima y Callao), todos los distritos, con excepcin de
Magdalena y Rimac -al momento de redactarse este acpite-, cuentan con
DEMUNAS. Estas haban atendido, entre Enero y Setiembre de 1996, 10,512
casos de conflictos familiares y maltratos (5), de los cuales 986 correspondieron a
problemas de filiacin y 814 a maltrato. Una exploracin de campo actualizada,
muestra una tendencia a focalizar sus actividades en la conciliacin ante
demandas por alimentos.

En la publicacin Voces con futuro de Octubre de 1996 (17), resalta que, en
una encuesta nacional de opinin de 689 nios de ambos sexos, de 11 a 17 aos,
la figura ms maltratadora en casa es la del padre (54.1% de P.G.= promedio
general); que las humillaciones (26.9% de P.G.), los gritos (23.1 de P.G.), los
golpes (20.2% de EG.) y los insultos (16.1% de PG.) son frecuentes en el colegio;
y que los peores maltratos que reciben los nios en la calle son el ser golpeados
en pblico (21.2% de P.G.) y la indiferencia de los mayores (19.9% de PG.)

En torno al problema del maltrato en la escuela, asunto que fuera develado
tempranamente en Colombia por PARRA (14), CEDAPP ha implementado un
Programa de Salud Mental Infantil contra el Maltrato de Nios. Su experiencia,


331



que tiene cobertura en cinco colegios del Agustino, focalizndose en los padres y
maestros de nios de 1 a 3er grado, comprende la sensibilizacin y capacitacin
de los maestros, escuela de padres y actividades/talleres para los nios.
Provisonalmente, pueden relevarse un par de sus hallazgos: en una poblacin
urbano-marginada de Lima, e175% de los escolares dice haber recibido castigo en
el colegio y e130% declar ser golpeado con palo.

Estas cifras guardan proporcin con otra encuesta, esta vez realizada entre
adultos de poblaciones urbano-marginadas y tambin de Lima, quienes de acuerdo
a Trujillo (1994), consideraban que el incumplimiento de las tareas y la obtencin
de malas calificaciones son razones suficientes para castigar a los hijos (25%), lo
que -a su vez- es corroborado por la encuesta practicada por Ponce (1995) en
escolares de Lima Metropolitana.

SOBRE EL USO DE DROGAS

En 1989 el Ministerio de Educacin, mediante el apoyo del Proyecto de AID
acerca de Educacin e Informacin Pblica sobre Drogas, public los resultados
de dos programas de investigacin realizados en 1988, con los ttulos de La
Iniciacin y el Uso Intenso de Sustancias Psicoactivas. Un anlisis de datos de una
muestra nacional de colegios (11) y El conocimiento de los adolescentes sobre drogas. Un
estudio en una muestra nacional de colegios (12).

En 1993 y bajo la autora de FERRANDO (6), se publicaron los datos de una
segunda encuesta. Esta misma autora hace una comparacin entre ambas
encuestas y de sus comentarios fluyen las conclusiones siguientes:

El uso actual, es decir, aqul que tuvo lugar durante los treinta das previos a la
entrevista, da cuenta que las drogas ms consumidas entre los escolares son el alcohol
(8 de cada cien tomaron un trago en el ltimo mes) y el tabaco (22 de cada cien ha
fumado un cigarrillo en los ltimos treinta das). Pero, no obstante que el de las drogas
ilegales es relativamente bajo, se habra elevado respecto a 1988, particularmente el de
1a marihuana (que pas de 0.1 % a 1. 4%
)
, aunque el de la PBC y el de la cocana
tambin se habra triplicado. En el primer caso, habra subido de 0. 2% a 0, 6% yen el
segundo de de D.1 a 0.3%
,
mientras que el de los inhalantes se habra duplicado al
crecer de 0. 6% a 1.2%.

En cifras relativas, ms de la mitad de quienes probaron drogas ilegales alguna vez
admiti haberlo hecho en el ltimo mes, lo cual contrasta con resultados de estudios
realizados utilizando muestras de hogares en la poblacin total Por ejemplo, en 1988 se
encontr que apenas e15% de usuarios de marihuana y e110% de PBC declararon
haberlos usado en los treinta das previos ala entrevista. (Subrayado nuestro)



332




FACTORES FAVORECEDORES Y PERTURBADORES

Existen diversos criterios de anlisis que pueden ayudar a comprender las
dificultades y los logros de los modelos de imtervencin por niveles d
atencin/prevencin.

El primero fluye de la confusin entre ambos trminos y, consecuentemente, los
objetivos de la prevencin y los de la atencin. Con la finalidad de esclarecer
estos temas y a propsito de las interfases en salud mental (4), nos planteamos
cinco preguntas, de las cuales dnde? tiene aplicacin tanto en la prevencin
como en la atencin, pero reservndose el qu? y el para qu? a los niveles de
prevencin; mientras que el cmo? y el quin? son respondidos en cada nivel de
atencin. Estas mismas preguntas y una sistematizacin de las respuestas que
vayan apareciendo a lo largo del libro, as como el aporte de experiencias
concurrentes, sern motivo de discusin en el captulo final de este texto.

En el supuesto que estn plenamente delimitados los niveles de atencin, de
acuerdo al esquema de la figura 1, y que los objetivos de la prevencin
enunciados en el cuadro 1 hayan sido cabalmente identificados, el quehacer
cotidiano, - cuando menos en el Sector Salud-, tropieza con una serie de
dificultades de coordinacin que hemos agrupado en tres rubros:

Coordinacin interdisciplinaria:

Hace varios aos, CAPLAN (1) defini la interconsulta en salud mental como:

Una interaccin entre dos profesionales, el consultante y el consultor. En esta
interaccin, el consultor trata de ayudar al consultante a resolver un problema de salud
mental de su cliente o sus clientes, en el marco de su actividad profesional".

La experiencia acumulada pone de manifiesto -por el contrario- el cmulo de
recelos, incomprensiones y contiendas gremiales al interior del llamado equipo
multidisciplinario en salud mental. La historia del movimiento de salud mental
comunitaria en Estados Unidos de N.A., en que la confusin de roles y la
sobreposicin de tareas llev a tales servicios al borde de su aniquilacin
(precipitada luego por las polticas econmicas gubernamentales), es un hecho del
cual no parecemos sacar enseanzas en Amrica Latina.

Las prcticas excluyentes, con actitudes sectarias de supuesta raigambre
escolstica, siguen siendo ms frecuentes que las organizaciones como SIDEA,
pero la sola existencia de este y otros foros en cierne, permite avizorar correctivos
ante conflictos que, muchas veces, se reducen a la mutua acusacin de intrusismo.


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Sin embargo, por lo que se colige de declaraciones de los docentes de esos
lugares, los programas de la Asociacin Pukllasunchis en Cusco y de CEDAPP en
El Agustino (Lima) parecen revelar una mayor aceptacin del rol del psiclogo en
el colegio, por mencionar dos casos exitosos.

Coordinacin Intrasectorial:

Lamentablemente, no es similar la situacin en lo que atae a la insercin de los
programas de salud mental entre los llamados programas verticales del Ministerio
de Salud, ni de las actividades del psiquiatra en un hospital general. Los
resultados del programa MAMIS y las condiciones en que trabajan los psiquiatras
en el Hospital Hiplito Unnue de El Agustino son una muestra de este aserto.

Para empezar, la interconexin de los programas verticales con una integracin
horizontal esbozada en la figura 3, no logra concretarse a nivel operativo: los
comits o comisiones encargados de coordinar las actividades integrales de varios
servicios (Pediatra y Psiquiatra, p, ej.) o estamentos gremiales (vgr. Sevicio
Social y Psicologa), no se reunen o no logran delinear una mnima asignacin de
funciones.

La jefatura o encargatura de los MAMIS queda confiada a un profesional/
funcionario que tiene otras tareas prioritarias y que no trabaja en el local asignado
Mdulo (cuando existe, como es el caso del Instituto de Salud del Nio). En
consecuencia, la recepcin y supervisin de la atencin est relegada a un
profesional/funcionario de menor rango, lo que trae aparejados problemas en la
accesibilidad, eficiencia, resolutividad y seguimiento del servicio.

A un nivel jerrquico mayor, el de los organismos descentralizados respon-
sables de la organizacin y funcionamiento de MAMIS, el camino de los desen-
cuentros no es menos complejo: la jefatura del Subprograma de Salud Mental
tiene por sede el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi, en San Martn de Porras; la coordinadora de MAMIS tiene asiento en
el Hospital Vctor Larco Herrera, en Magdalena; y la institucin que proba-
blemente capte ms casos por maltrato fsico o abuso sexual, aunque no queden
registrados as, es el Instituto de Salud del Nio, ubicado en Brea.

En lo que concierne a las condiciones en que se realiza la atencin, baste decir
que en el Hospital Hiplito Unnue el Servicio de Psiquiatra ocupa un
ambiente en el stano, en el que trabajan dos psiquiatras y al que tiene acceso
fluido otro personal, por lo que las posibilidades de confidencialidad estn
anuladas.



336

Coordinacin Intersectorial:

Hace un tiempo, en algn mes de 1996, nos encontrbamos coordinando en la
jefatura del Centro de Salud de Magdalena las actividades de un taller de
capacitacin acerca de maltrato infantil, cuando apareci en la puerta una seora
entrada en aos preguntando "para qu es esta reunin?. Sin esperar respuesta,
mencion que vena encargada por el Concejo Municipal de ese distrito a asistir a
una reunin, pero que no saba de que se trataba.

La ancdota se puede reiterar ad-infinitum. Y, a veces, no tan jocosamente. En
la Oficina Ejecutiva de Control de Drogas (OFECOD), entidad multisectorial por
mandato del D.L. 22095, los representantes de los diferentes sectores tenamos un
rol decorativo (oportunamente denunciado al Ministro de la cartera de Salud,
cuando me toc esa representacin) que posibilitaba la toma de decisiones ms
arbitraria (que posteriormente se demostr dolosa) imaginable y siempre
privilegiando los intereses del Ministerio del Interior, donde tena su sede la
malhadada OFECOD.

En un plano ms cercano al quehacer diario de los sectores Educacin y Salud,
las razones para el incumplimiento de los innumerables convenios entre ambos
sectores, podran llenar catlogos de despropsitos. En la dcada de los '80, todos
los veranos, en Marzo de cada ao, en el Sevicio de Salud Mental Honorio
Delgado, de Mirones (Lima), se dictaba un curso de capacitacin para los
maestros incluidos en un programa de prevencin de los trastornos de
aprendizaje. Cuando en Abril de ese mismo ao nos dirigamos a los centros
escolares seleccionados para coordinar las actividades programadas, algunos de
los maestros capacitados haban sido destacados a otras tareas; y al finalizar el
ao eran pocos los que haban llenado la ficha de deteccin de casos
adecuadamente, Entre otros motivos, por sobrecarga de labores y/o huelgas que
interrumpan el ciclo escolar.

Los recelos interdisciplinarios, las pugnas por cuotas de poder o figuracin en el
aparato estatal, sumados al clima de inestabilidad laboral que se viene
extendiendo desde 1991, hacen que la muchas veces resaltada coordinacin`
intersectorial no trascienda lo formal declarativo.

Adaptacin de metodologas/tcnicas forneas:

Otra interfase importante en la atencin por niveles de prevencin/atencin es la
derivada de la aplicacin imitativa de metodologas y tcnicas forneas, sin
validacin local ni acopio de experiencia previa.

Cuando nos referamos a las tcnicas de intervencin en los colegios para
corregir el fracaso escolar en la decada de los '70, mencionamos la correccin



337


didctica a travs de las aulas de nivelacin. Desde su implementacin, stas se
vierosn prontamente superpobladas (al punto de dejar casi vacas las aulas
normales) por el crecimiento explosivo de nios con problemas de lecto-
escritura. El motivo?. La reforma educativa entonces impuesta hizo obligatoria
la enseanza de la escritura script que, pese a sustentarse en conceptuaciones de
psicomotricidad y orientacin espacial teoricamente impecables, haba producido
ya -antes de su introduccin en el Per- problemas similares, al ser ensayada en
otras latitudes.

En relacin a los dos temas que hemos destacado, la impronta de un sistema
judicial abigarrado y reglamentarista hace que el registro de casos de maltrato
infantil y su abordaje asistencial sea casi nulo, en tanto prevalece la nocin de un
hecho punible que debe ser sancionado judicialmente. Naturalmente, esto obedece
a la influencia de la tradicin jurdica romana y el Cdigo Napolenico en
nuestras leyes. Como se puede apreciar en el anexo respectivo, las sanciones para
cada eventualidad estn claramente prefijadas, pero la readaptacin social y la
reintegracin familiar del infractor parece ser un tema relegado.

La utilizacin de tcnicas de diagnsto mdico-legal refrendatorias (en el Insti-
tuto de Medicina Legal), ms semeja un nuevo maltrato que una ayuda al nio/
nia afectado; y la aplicacin de tests exploratorios y tcnicas teraputicas no
estandarizados para la poblacin ni adaptados a la realidad de la vida de esos
nios, es una imposicin etnocntrica escandalosa.

En relacin al consumo de drogas, la influencia de los Estados Unidos de N.A.
en las campaas de prevencin del consumo de drogas (va AID y CEDRO),
qued plenamente reflejada, en la decada de los '80, en spots televisivos y
programas (hot line telefnicos) ajenos a las inquietudes y posibilidades de la
mayor parte de nuestros nios y adolescentes. Entre tanto, el sector estatal qued
simtricamente reducido al inmovilismo o la crtica pura y simple, ante el
avasallador influjo de las organizaciones no estatales en este terreno.

Los correctivos a estas situaciones se proponen en el captulo VIII.

RESULTADOS

A lo largo de este acpite nos hemos referido, preferentemente, a diversas meto-
dologas y programas de intervencin en el plano asistencial, diferenciadas por
niveles de prevencin o atencin.

Se han sealado las posibilidades preventivo-promocionales en la salud mental
de los nios de zonas urbano-marginadas y rurales que implica el programa de




338




Wawa-wasis, auspiciado por UNICEF Ello no obstante y como es conocido en
esta materia, es an muy pronto para inferir resultados en trminos mensurables
de impacto.

Igualmente y a despecho de los hallazgos estadsticos de FERRANDO (op. cit.),
los efectos de los programas informativos de COPUID y su aplicacin formativa
dentro de los currcula escolares, abren interesantes a campos de investigacin-
accin participativa que, apartndose de la epidemiologa tradicional permiten,
mediante tcnicas etnogrficas o la epidemiologa comunitaria, abordajes ms
ceidos a la realidad cultural y socio-econmica de los nios de sectores
populares.

Como se ha venido anunciando en prrafos anteriores, el Programa MAMIS no
est en capacidad de exhibir resultados tangibles o confiables, por las dificultades
organizativas, de coordinacin y accesibilidad ya mencionadas, a los que se suma
el rechazo del aparato mdico-sanitario a involucrarse en contenciosos legales,
asunto que no parece haber sido resuelto, no obstante los esfuerzos del Ministerio
Pblico por establecer vas de entendimiento ms fluidas. Hasta donde se tiene
conocimiento, la fiscala especializada del Cono Norte de Lima ha logrado que los
nios vctimas de maltrato (violacin) sean atendidos mdicamente en el Hospital
Cayetano Heredia, por mediacin directa del Jefe del Subprograma de Salud
Mental, sin que todava se consiga echar a andar el complejo aparato
intersectorial propuesto, como habr de discutirse el el captulo final de este libro.

Otro tanto se puede decir del Programa para la atencin del Nio Maltratado
que se viene implementando en el Centro de Salud de Magdalena. No obstante
haberse realzado dos cclos de sensibilizacin/capacitacin (un seminario y un
taller) y una investigacin en los alrededores del mercado de ese distrito, los
casos atendidos lo han sido de forma tradicional, sin un seguimiento adecuado. Su
efecto indirecto ms apreciable es la activacin de una Defensora de los Nios y
Adolescentes en la parroquia cercana al Centro, en tanto que el Concejo Distrital
no ha organizado la defensora municipal por conflicto de criterios con Rdda
Barnen, entidad auspiciadora de las DEMUNAS distritales y provinciales.

En lo que respecta al consumo de sustancias adictivas, el Sector Salud tampoco
puede ofrecer resultados significativos a escala nacional. Pese a haberse diseado
diversos programas de prevencin del consumo de drogas, tal como el entregado
por el autor (3) al despacho ministerial, en Octubre de 1985, pareciera que recin
empezaran a hacerse realidad, con desiguales resultados, a travs de los
subprogramas de Salud Mental de las diferentes regiones del pas. Debe acotarse,
sin embargo, que los mtodos de registro y notificacin adolecen de los mismos
defectos que hacen de las estadsticas del Sector elementos de anlisis poco
confiables, como lo estableciera meridianamente el Banco Central de Reserva, a
propsito de la elaboracin del mapa de la pobreza del Per.
339



El levantamiento epidemiolgico realizado por el Instituto Nacional de Salud
Mental Honorio Delagado-Hideyo Noguchi en una zona urbano-marginada de
Lima Metropolitana (15), estuvo dirigido a poblacin adolescente y adulta, razn
por la cual poco se puede decir acerca de los patrones diacrnicos de consumo de
drogas en la niez, asunto de la mayor importancia en el diseo de programas de
prevencin o en la programacin de coberturas.

PERSPECTIVAS

Centrando nuevamente nuestra discusin en el leit-motiv del maltrato infantil y
el consumo de sustancias adictivas, podemos resumir nuestras apreciaciones de la
manera siguiente:

- La inestabilidad y el burocratismo del aparato del estado no garantizan la
sostenibilidad ni la eficacia de los programas que pretendan organizar recursos
interdisciplinarios o intra e intersectoriales. El modelo chileno, en el que el
estado tiene un rol normativo y captador/distribuidor de recursos, que permite
contratar ONG's que se hacen cargo de operativizar estos programas, parece
mucho ms adecuado.
- Los programas debieran tener cobertura local o regional, con arraigo en las
organizaciones comunitarias representativas y emerger desde las bases. No
tiene sentido insistir en planes nacionales de poca aplicabilidad ni elaborar
complejos sistemas por niveles jerrquicos, cuando los propios sistemas
locales (de Salud, por ejemplo) son incapaces de articularse operativamente.
- El sustento epidemiolgico de la programacin de actividades por niveles de
prevencin o de atencin, no debe buscarse en estadsticas obsoletas o
sesgadas (como los paquetes HIS/MIS del Ministerio de Salud, para el caso de
la Salud Mental), en registros continuos imposibles de mantener ni en
levantamientos parciales; sino en abordajes de corte etnogrfico, locales y
regionales (informantes calificados, bola de nieve, por ejemplo) o en
registros seriados, como los que se usan en Mxico con xito comprobado.
- Los sistemas de atencin de los problemas de maltrato y consumo de drogas
deben ser adesjudicializadosu, al estilo sajn, para evitar la absurda escalada
de costos y tiempo perdido que representa el aparato represivo, as como los
riesgos de corrupcin que el mismo entraa. Lo que tampoco debiera
significar una despenalizacin sesgada, como la que se va insinuando para el
consumo de cocana y marihuana, mediante la Ley 26320 que modifica el
artculo 298 del Cdigo Penal vigente.







340



REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Doctorado, 1976.
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BARNEN. Nios y Maltrato, Voces con Futuro, 4 (23), 1996.



341




Un enfoque estratgico y estructural de la
terapia familiar
1

Olga Hervis, M.S.W, L.C.S.W. y Jos Szapocznick, Ph. D.
2





INTRODUCCIN

Hace tres dcadas, diversos psiclogos, trabajadores sociales y psiquiatras,
comenzaron a concentrarse en las transacciones verbales y no verbales que
ocurran entre los miembros de una familia. Este nfasis en el presente y en la
interaccin actual, en vez del centrado en los procesos intrapsquicos y los hechos
remotos e individuales, dio lugar a un nuevo campo en la psicologa y en la
psiquiatra clnica y experimental. El constructo resultante lleg a conocerse
como la "Teora y Terapia de los Sistemas del Grupo Familiar" y entre los
pioneros en este campo, cercanos a la propuesta de este captulo, se encuentran
Salvador Minuchin (1), Jay Haley (2), Cloe Madanes (3) y los autores.

La teora de la terapia de familia se basa en el hecho que el hombre no es un ser
aislado, sino un miembro activo y reactivo de grupos sociales. A1 individuo se le
define como una entidad en continua transaccin correctiva con su medio
ambiente. Lo que experimenta como realidad depende de elementos tanto internos
como externos. Es decir, por cada accin de parte del medio ambiente, existe una
reaccin de parte del individuo que complementa o "viene bien" con la accin
original. Estas reacciones dependen, tanto de factores internos (p. ej., hambre,
sueo, u otras necesidades vitales), como de factores externos (p. ej., acceso a la
comida, tranquilidad en el ambiente para poder dormir, interaccin con el(la)
esposo(a), con los hijos, con los empleadores, etc.). La repeticin de estos
patrones de accin-reaccin, de manera circular, da lugar a la visin con que cada
individuo define su realidad, su modo de ver la vida, de verse a s mismo, de
organizar las percepciones de manera que exista un orden. Este orden, a su vez,
define la forma en que el individuo acta. Esto es, la forma en que el individuo
selecciona las acciones-reacciones pertinentes a una determinada coyuntura, entre
la diversidad de alternativas que son posibles.



1
Adaptado de un documento de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS).
2
Ambos del Centro Colaborador de la OMS en Miami para la Investigacin y el
Adiestramiento en Salud Mental y Dependencia del Alcohol y Drogas.

342


La familia constituye la unidad bsica donde se realizan estas transacciones. Por
lo tanto, es el contexto fundamental dentro del cual se crea la dinmica de la
salud mental o de la psicopatologa.

A la familia se la define como una unidad social que enfrenta una serie de tareas
de desarrollo. Estas tareas difieren de acuerdo con los parmetros de las
diferencias culturales (ver la clasificacin de LEERO [4] en el captulo
dedicado a este tema), pero poseen races universales (ver apndice 1, con la
secuencia de las etapas de la vida familiar modificadas por Duvall y citadas por
FLORENZANO [5]).

El proceso de acomodacin que implica la unin de una pareja da lugar a una
serie de transacciones, es decir, formas en que cada miembro de la pareja estimula
y controla la conducta del otro y, a su vez, es influido por la secuencia de la
conducta anterior. Estas son las llamadas pautas transaccionales, que constituyen
una trama invisible de demanadas complementarias que regulan muchas de las
situaciones que se dan en una familia. Adems de hacer frente al proceso de
separacin de sus familias de origen
3
, cuando ello ocurre, las relaciones extra-
familiares de la pareja -trabajo, ocio, deberes, amistades- deben ser reorganizadas
y reguladas de una manera distinta. Los esposos deben compartir y negociar cmo
se conducirn las transacciones con el mundo exterior.

El nacimiento de un hijo seala un cambio radical en la organizacin de la
familia. El compromiso fsico y emocional con el nio requiere un cambio en las
pautas transaccionales entre los cnyuges. En la organizacin de la familia
aparece un nuevo grupo de subsistemas en el que los nios y los padres tienen
diferentes funciones. Este perodo requiere tambin una renegociacin de las
demarcaciones entre la familia en su conjunto y con los elementos
extrafamiliares. Las demarcaciones o lmites de la familia consisten en las reglas
que definen quines participan -y de qu manera- en cules funciones o
interacciones familiares
4
.

Los nios se hacen adolescentes, luego jvenes y, por fin, adultos. Los cambios
en la fuerza, salud y productividad relativa de los miembros de la familia requieren
acomodaciones continuas, para lograr que se satisfagan las necesidades familiares.
En estas circunstancias, la familia debe enfrentar el desafo de cambios tanto


3
Separacin que no siempre se da, ya que es frecuente la conformacin de familias extendidas o
agregadas, sea por factores culturales o por necesidades econmicas (carencia de medios de la
pareja para sustentar un hogar propio). N, del editor.
4
Un ejemplo aplicable a los contextos de la pobreza sera la demarcacin del rol de
proveedor, del nio o adolescente, a la economa familiar. De acuerdo a la terminologa
de UNICEF, esto incluye tanto el valor productivo del nio campesino cuanto e1 aporte
de quienes estaran bajo el mismo epgrafe de circunstancias especialmente difciles:
nias trabajadoras, nias prostituidas. N. del editar,

343



internos como externos y mantener, al mismo tiempo, su continuidad. Debe apoyar
y estimular el crecimiento de sus miembros, mientras ellos se adaptan a la sociedad.
Eventualmente, y si la pareja fundacional se ha mantenido estable, asistir a la
reaparicin de la unidad original de marido y mujer, ante la partida de los hijos.

Los patrones de interacciones as conformados establecen las bases de la estruc-
tura de la familia. Esta estructura es la que rige el funcionamiento de cada uno de
los miembros de la familia, delineando cules son las demarcaciones de com-
portamientos posibles y al mismo tiempo facilitando las interacciones entre s.
Para el terapeuta de familia, la totalidad de la familia es ms que la suma de sus
componentes. Es un organismo multicorporal que tiene su propia vida. Para
facilitar la observacin cientfica de este organismo, en cada momento nos
concentramos en aquellos patrones de transacciones que ocurren en secuencia
repetida y que dan lugar al ritmo armonioso de la familia. Estos patrones
constituyen la fuerza homeosttica de la familia y constituyen el foco de atencin
de la intervencin teraputica.

La terapia de familia es una terapia de accin y su principal herramienta
consiste en modificar el presente, no en explorar o interpretar el pasado. El
objetivo de las intervenciones en el presente es modificar el sistema familiar. El
terapeuta se asocia a este sistema y utiliza su persona para transformarlo. Una
sucinta exposicin del proceso de la terapia de familia tendra que empezar por
sealar que el primer y fundamental paso consiste en desafiar los aspectos
disfuncionales de la homeostasis
5
familiar.

Para hacerlo exitosamente, el terapeuta puede utilizar el marco de referencia
terico que mejor le acomode, teniendo en cuenta que, al involucrarse en el
proceso teraputico, va a vivir en carne propia lo que la familia a la que se ha
asociado - aunque fuere por el lapso que dura la consulta- est experimentando.
Para enfrentar este reto, existen dos modalidades de intervencin imprescindibles:

1 el terapeuta debe realinear o re-estratificar las organizaciones o estructuras
parciales del sistema (familiar), para producir cambios en tal sistema como un
todo. Este plan de cambios se denomina estrategia.
2 el terapeuta debe "desafiar" o confrontar la forma en que la familia ha
percibido la realidad hasta el momento, y postular una alternativa que permita
enfrentarla de una manera distinta, una manera que promueva el crecimiento
del sistema familiar y el de cada uno de sus miembros. Este es el aspecto
existencial de la intervencin. Por ejemplo, la familia percibe que en su seno



5
Homeostasis= estado de relativo equilibrio entre los miembros de un grupo en
interaccin, como una familia. N. del editor.


344


hay un paciente con un problema. El terapeuta desafa esa "realidad" trayendo
a la luz que existe ms de un paciente6, ya que otros en la familia tambin
sufren o se sienten cohibidos.

De lo anterior fluye que el terapeuta de familia tiene dos objetivos:

. el objetivo estratgico de la cura; y
. el objetivo existencial del crecimiento.

Dentro de los lmites del sistema teraputico, el desafo o reto es el mecanismo
dialctico mediante el cual interactan terapeuta y familia. Esto no significa
recurrir, necesariamente, a maniobras rudas o confrontacionales, aunque a veces
sean necesarias. Pero existen otras formas de alcanzar los objetivos de la terapia,
cuales son el rastreo y la reestructuracin.

El rastreo supone una aproximacin de observador participante, en la que el
terapeuta no reta al sistema sino que permite que siga funcionando como
habitualmente lo hace (y a esto se denomina mantenimiento), para luego ir
clarificando los patrones de comportamiento de cada miembro del grupo (rastreo
propiamente dicho). As, cuando requiera mayor informacin sobre un tema no
juzgar los comportamientos ni preguntar el por qu de los mismos. Se limitar a
solicitar aclaraciones, indagar por el cmo o el qu y a lo sumo, formular
sealamientos. Por ejemplo, podr decir "Yo veo que cuando su hijo me habla de
eso, Ud. se inquieta ...qu est pasando?".

Desde esta perspectiva, el desafo no consiste en incomodar a un miembro de la
familia sino en desafiar o retar el sntoma presente, las estructuras familiares que
lo sustentan y la "realidad" tal cual es percibida -hasta entonces- por la familia.

TIPOS DE FAMILIA

A lo largo de este libro se ha venido presentando el modelo circumplejo de
OLSON y colaboradores (6) como el abordaje paradigmtico para comprender las
variedades de organizacin familiar en torno a dos ejes: en el de ordenadas, el de
la cohesin familiar; en el de abscisas, el de su adaptabilidad. En la figura 1 se
muestra el esquema bsico de este modelo.

Otro aporte terico interesante es la clasificacin de TSENG Y McDERMOTT
(7), aunque su aplicabilidad a nuestro medio parece lejana. Desde el punto de
vista 6 A1 que se denomina indiciario, pues es el sealado como "el problema".
N. del editor.


345




Nota: en los cuadrantes se ubican los estilos de adaptabilidad y cohesin
familiar que se consideran dentro de la normalidad. Los extremos de ordenadas y
abcisas involucran patologa probable.

Adaptado de: D.H. Olson et. al. Circumplex Model of Marital and Family
Systems II Empirical Studies and Clinical Interventions (6).



346



prctico, cabe considerar que el modelo "ideal" de familia nuclear (padre, madre e
hijos) es cada vez menos frecuente y -si se acepta que esta organizacin
proporciona mayor estabilidad emocional a sus miembros- el nfasis de las
intervenciones teraputicas debe dirigirse a otros tipos de familias, que, por haber
acumulado ms situaciones de estrs, puedan generar condiciones de riesgo. Entre
ellas tenemos:

La familia extendida

Se trata de la familia donde viven juntas, por lo menos, tres generaciones;
abuelos, padres e hijos; o donde conviven otros adultos, como por ejemplo, tos.
En principio, ofrece ms alternativas para la distribucin de las funciones
familiares y tiene mayor flexibilidad, pero esto a veces se convierte en una fuente
de conflictos.

Para trabajar con estas familias se debe enfocar la diferenciacin de las
funciones en el seno de la familia, sabiendo que estas pueden ser compartidas, en
tanto que sto se logre mediante la delegacin y no a travs de la usurpacin o la
imposicin. Por ejemplo, cuando la abuela pretende sustituir a la madre.

Este tipo de familia se presenta frecuentemente en contextos de pobreza. La
solidaridad que la nutre es la nica forma posible de subsistencia en condiciones
de penuria.

Pero, a veces, la familia extendida presenta problemas derivados de la dificultad
de asignar claramente funciones y responsabilidades. Esta indefinicin de lmites
puede crear confusin y estrs. Cuando se dan estas situaciones, la labor del
terapeuta debe dirigirse a la clarificacin de las organizaciones jerrquicas y la
demarcacin clara de los lmites o fronteras.

Familias de un solo padre (madre)

Deben ser consideradas como familias completas pero distintas. Dada la
ausencia de un padre '(general mente el pap), los nios desarrollan ms rpido y
adquieren responsabilidades en la vida familiar ms temprano. Los hijos mayores
incrementan su competencia y autonoma en grado mayor al que logran sus
coetneos de otros tipos de familias.

Los problemas pueden aparecer cuando la delegacin de autoridad por parte del
(la) jefe (a) de familia no es explcita o cuando el padre(madre) abdica esta
autoridad, permitiendo que el nio se convierta en la principal fuente de




347



orientacin, control y decisiones
7
. La otra dificultad probable deriva de las nece-
sidades afectivas del padre(madre) solo(a), ya que no estando capacitado el nio
para satisfacer las funciones de un cnyuge, la imposibilidad de cumplir con ese
tipo de demanda puede llevarlo a la frustracin e impotencia, de un lado, y al
bloqueo de su propio proceso de individuacin-separacin del padre(madre), del
otro. Es conveniente orientar la terapia en forma tal que el adulto (jefe de familia)
encuentre satisfaccin a sus necesidades emocionales como adulto en sus
relaciones extra-hogareas (parientes, compadres, amistades, enamorado,
asociaciones vecinales o parroquiales).

La familia reorganizada o mezclada

En esta familia hay uno o dos adultos sucedneos (padrastro/madrastra) para los
nios. Esto es, uno o ambos cnyuges ha tenido uno o ms compromisos, en que
ha tenido hijo(s) antes del matrimonio actual
8
. Cuando un padrastro se agrega a
una unidad familiar, debe pasar por un proceso de integracin. Pueda que el
padrastro no haya asumido un compromiso integral con su nueva pareja, o que
mantenga a su familia al margen de esta situacin. Por su lado, los nios pueden
aumentar sus demandas a la madre natural y crear, de esta forma, un problema de
lealtades en conflicto. Las crisis en esta familia deben ser abordadas -hasta cierto
punto- como crisis normales de desarrollo.

En estos casos se debe procurar que la familia tome su tiempo para
reorganizarse y establecer nuevos lmites. No obstante, no debe permitirse que la
integracin sea resistida como una alternativa engaosa a los problemas
conyugales. Esto ocurre cuando, por ejemplo, la madre le quita toda autoridad al
padrastro y ste lo permite, distancindose as de su esposa.

Familias carentes de control

En las familias en que uno o ms de sus miembros presentan conductas
disruptivas por carencia de control, se asume que pueden haber problemas en una
o varias de estas reas:

. organizacin jerrquica
. implementacin de medidas ejecutivas por el subsistema parental
. proximidad de los miembros de la familia.



7
En muchas familias nucleares afluentes (de clase media-alta y alta), esta abdicacin se da por la
ausencia emocional de un padre (el pap, generalmente) y se torna en la "tirana de los nios". N.
del editor.
8
Esto incluye relaciones formalizadas o no. N. del editor.


348



Si el descontrolado es un adolescente, los problemas pueden deberse a que los
padres no hayan sido capaces de pasar de la actitud de padres preocupados por
hijos menores a padres que puedan respetar la adquisicin de independencia por
los adolescentes. A veces, esto ocurre porque los padres no han desarrollado
alternativas para s mismos, a medida que los hijos se van separando. En
consecuencia, resisten esta separacin, como medio para obviar la tarea de
reintegrarse como pareja sin hijos dependientes.

El terapeuta debe evitar tomar partido en este conflicto, apoyando una solucin
de respeto mutuo a los derechos de ambas partes.

En las familias con hijos que incurren en conducta delincuencial, los padres
ejercen control slo cuando estn presentes. El nio aprende que hay otros
contextos en que no hay reglas vigentes. En esta circunstancia, los padres
reaccionan estableciendo reglas para todo, que el nio no obedece. Es ms, de
acuerdo al principio de PATTERSON (8), el incremento de prohibiciones acenta
la desobediencia. Consecuentemente, los patrones de comunicacin se tornan
caticos: la forma del mensaje (grito) es ms importante que el contenido.
Finalmente, los miembros de la familia no esperan ser escuchados (unos a otros) y
las transacciones se hacen por gestos emotivos e incoherentes.

El terapeuta debe romper la triada patognica (hijo descontrolado versus padres)
y aislar al agente perturbador; o construir un subsistema diferente con los hijos
menores, para restaurar la confianza de la pareja en su funcin parental.

Tipos de terapia familiar

No obstante que el abordaje estratgico y estructural de la terapia de familia
tiene un marco conceptual del que se han extrado algunas de las
recomendaciones propuestas y los ejemplos mencionados, es conveniente tomar
en cuenta otros enfoques y la forma en que se desarroll el que hemos elegido.

En el cuadro 1 se exponen, esquemticamente, las variables que diferencian a
las diferentes escuelas u orientaciones de la terapia de familia

Terapia Familiar Psicodinmica

Esta terapia est enfocada en el individuo. El terapeuta trata de elucidar las
memorias del pasado y la forma en que esos recuerdos se convirtieron en las
enseanzas que determinaron el comportamiento del nio y la manera en que ste
se relaciona con los dems, aun de adulto. Se procura develar los



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351



sentimientos de los miembros de la familia hacia otros significativos y la
presuncin bsica es que los sntomas de la persona se deben a experiencias del
pasado reprimidas en un nivel subconsciente. La tarea del terapeuta es evocar esas
experiencias y volcarlas a un nivel consciente, de acuerdo al paradigma
mecanicista de la bomba aspirante-impelente, caro a las forrnulaciones
psicodinmicas de la vida psquica. El mtodo para lograrlo es interpretativo. Casi
nunca se dan directivas y el terapeuta no se responsabiliza por lo que ocurre fuera
de la sesin. El objetivo del tratamiento es ayudar a la persona a crecer y
desarrollarse y no, simplemente, a solucionar el sntoma o problema planteado.
Consecuentemente, su duracin es de largo plazo.

Como fuera enfatizado al inicio, este enfoque se centra en la unidad de uno (el
individuo) y las familias son descritas como un conglomerado de
individualidades, cada una con sus ideas y emociones reprimidas. No se analizan
cuestiones de jerarqua
9
y su instrumento cognitivo es de orden analgico, en el
sentido que el terapeuta se interesa por las metforas y el significado manifiesto o
latente de las experiencias narradas. Por tanto, se interpreta el sntoma, el
mecanismo de defensa
10
y la transferencia
11
.

Algunos terapeutas notables de esta escuela son Ackerman, Framo, Mc Gregors,
Boszormenyi-Nagy. Este ltimo postula la idea del "libro de deudas y mritos",
por el cual cada miembro de la familia guarda un registro mental de los mritos y
demritos de los otros miembros del grupo, informacin que utilizar en el
momento que crea oportuno para una finalidad especfica (como seducir o
descalificar al otro, por ejemplo).

La escuela existencial

Su mayor contribucin estriba en prestar mayor atencin al presente y promover
experiencias nuevas durante la sesin. Aunque su foco inicial sea la unidad de
uno (el individuo), al facilitar esas nuevas experiencias involucra a otras personas
de manera participativa.

Los terapeutas experienciales ayudan a sus pacientes a reconocer sus senti-
mientos y a ver cmo se relacionan unos con otros. Esta escuela enfatiza el valor
de la honestidad en la expresin de lo que uno piensa y siente; y la importancia




9
Jerarqua= reparticin del poder en el seno de la familia. N. del editor.
10
Mecanismo de defensa= estratagema del inconsciente que permite enfrentar, evadir o
distorsionar la realidad. N. del editor.
11
Transferencia= estilo peculiar en que el paciente se relaciona con el terapeuta, adjudicndole
roles de acuerdo a sus propias necesidades inconscientes. N. del editor.

352




que tiene el poder comunicarse de manera clara para resolver las dificultades
interaccionales. Se utiliza la interpretacin para provocar la confrontacin. Se
hace hincapi en el crecimiento, en lugar de la solucin del problema presentado
y no se presta mayor atencin a asuntos relacionados con la jerarqua. Este
mtodo no usa las intervenciones paradjicas
12
.

La preocupacin por la unidad del mtodo hace que todas las personas, al igual
que en la orientacin psicodinmica, se sometan a procedimientos estndar. Su
paradigma cognitivo es analgico, ya que se centra en el significado de las
experiencias, y no en los actos por si mismos.

Influidos por las ideas de Maslow, Perls y Rogers, sus ms connotados represen-
tantes son Dull y Kantor, Gehrke y Kirschenbaum, Kempler y Virginia Satir.

La escuela conductista

Si bien esta escuela sigue utilizando como foco de intervencin inicial la unidad
de uno (el individuo), se diferencia de las anteriores en que se enfoca en el
problema presentado. Adems, aun cuando comparte con la escuela experiencial
el nfasis en experiencias nuevas, no pretende interpretarlas como expresin de
emociones, sino que las utiliza para modificar comportamientos especficos. Por
tanto, hace hincapi en el cambio deseado por el paciente y no en el crecimiento o
desarrollo de la persona. No usa un mtodo estndar, sino que disea un
procedimiento distinto para cada cluster
13
comportamental (por ejemplo, si se
trata de una fobia, podr utilizar la desensibilizacin sistemtica).

Los terapeutas conductistas no ofrecen interpretaciones ni analogas. Se centran
en los actos de la persona y brindan directivas, tanto en el curso de la sesin como
para su uso en la vida diaria. La jerarqua no es un tema que aborden y -
acomodndose a la corriente cognitiva con la que esta escuela se est subsu-
miendo- tambin echan mano de intervenciones paradjicas y hasta pueden
aceptar unidades de dos (diadas). As, se le pide a un miembro de la familia que
refuerce cada paso que el paciente indiciario da hacia la eliminacin del sntoma.
Son representativos de esta escuela Hawkins, Patterson y Shau.



12
Paradoja= intervencin absurda en su apariencia, dirigida a promover un cambio en la familia.
Puede consistir en indicarle al grupo que siga haciendo lo que hasta el momento ha venido
haciendo, con la intencin que, finalmente, modifique esos comportamientos patgenos
(Minuchin la llama "recetar el sntoma"). N. del editor.
13
Cluster= racimo, agrupacin. N. del editor.



353




Los sistemas de familias extendidas

La caracterstica primordial de esta escuela es el nfasis en la estructura familiar
a una escala ms amplia. Se conceptualiza la interaccin familiar en unidades de
dos o tres personas. Esto significa que se acepta la inestabilidad de una diada, ya
que una relacin emocional intensa entre dos personas tiende a involucrar a una
tercera. De otro lado, en el curso de la terapia el foco de inters de la misma
adquiere dos modalidades:

. a la sesin concurren todas las personas significativas en la vida del paciente;
o el terapeuta le asigna al paciente la tarea de visitar a todas las personas s
. ignificativas en su vida.

Guarda algunas similitudes con la terapia existencial, en el sentido que su
objetivo es el crecimiento y desarrollo de la familia y echa mano de experiencias
confrontativas. Adems, se centra en el presente y no en el pasado; aplica un
mtodo general para todos los casos; y el comportamiento sintomtico es visto
como una comunicacin analgica.

En contraste con las escuelas ya reseadas, hace hincapi en los procesos inter-
generacionales
14
y la jerarqua. Al igual que el enfoque conductista, es directiva.
Contrariamente al propsito de la escuela experiencial, en que se insta a los
participantes a que expresen sus emociones, sta se esfuerza en evitar
intercambios emocionales y se enfoca en procesos racionales. Con este fin, las
intervenciones paradjicas se usan con frecuencia. El principal representante de
esta escuela es Murray Bowen.

Comunicacin: la escuela estructural

En este enfoque hay nfasis en la jerarqua: se espera que los padres estn a
cargo de sus hijos y que la familia no sea considerada como una organizacin en
la cual todos los miembros estn a igual nivel. Consecuentemente, las familias
aparecen compuestas por subsistemas, como el de esposo-esposa; madre e hijos;
hermanos.

Tomando como referencia el modelo circumplejo en su eje de cohesin, se puede decir
que la patologa ocurre en la familia cuando est demasiado entrelazada (lo que impide




14
De acuerdo a esta premisa, los problemas de familia en una generacin son repetidos
en la siguiente. El ejemplo ms claro de este comportamiento sera la repeticin
intergeneracional del divorcio. N. del editor.

354


la diferenciacin de subsistemas), o deshilvanada (en que cada persona constituye un
subsistema independiente).

La tcnica teraputica hace hincapi en el presente, no en l pasado, y la unidad
de trabajo tiende a ser la triada, aunque pueda involucrar al individuo o la diada,
tambin. Se trata de lograr que los subsistemas se diferencien y que sus patrones
de comunicacin cambien. El objetivo final es que estos cambios ayuden a
modificar la estructura de la familia. Adems y mediante las tareas que asigna el
terapeuta, los cambios promovidos deben continuarse despus de la sesin. Esto
supone una intervencin directiva del terapeuta.

Las interpretaciones se usan para clarificar una situacin y provocar una
reaccin. Habitualmente estn orientadas a modificar los problemas estructurales
de la familia, pero puede centrarse en un sntoma (consumo de drogas, anorexia
nervosa, por ejemplo) cuando hay peligro de muerte. Como est orientada al
crecimiento de la familia, las interpretaciones paradjicas no se usan a propsito.
El "mtodo" que utiliza es sumamente flexible, lo que le permite usar estrategias
distintas de acuerdo a la estructura de la familia objeto de intervencin.

En este enfoque, la jerarqua es de suprema importancia: los padres deben
hacerse cargo de sus hijos; no est permitido que se trasgredan las barreras
generacionales (por ejemplo, que un padre se ale con un hijo en contra del otro
padre).

El propsito final es que la familia, al relacionarse de una forma diferente, se
sienta distinta y cree una visin nueva de s misma y de los otros. Los
abanderados de esta escuela son Minuchin, Fishman, Aponte, Montalvo, Pittman
y Liebman.

Comunicacin: escuela estratgica

El nudo primordial de este enfoque es que el terapeuta planea una estrategia
especfica para resolver los problemas del paciente. Para ello disea objetivos
claros, que estn dirigidos a la solucin del problema planteado, de forma tal que
tomen en cuenta el contexto social del paciente. Desde esta perspectiva, sern
objetivos especficos de la terapia estratgica de familia ayudar a sus miembros a
que se sobrepongan a los momentos crticos de su desarrollo. Segn HALEY (op.
cit.), estos momentos son:

. la poca del enamoramiento;
. el inicio del matrimonio;
. el nacimiento de los hijos y su crianza de pequeos;
. el matrimonio en su edad media;
. la separacin de los hijos en la adolescencia;
. la jubilacin y la edad avanzada.

355



Los sntomas son vistos como un contrato entre personas y, por lo tanto, son
adaptativos con respecto a las relaciones en medio de las cuales aparecen. En esta
lgica, no es pertinente hacer diagnsticos intrapsquicos, sino interpersonales. La
tarea del terapeuta consistir, entonces, en redefinir el problema, de manera que la
sola redefinicin refleje las estrategias de solucin.

En este enfoque se privilegia la comunicacin analgica como marco de
referencia conceptual del problema. Consecuentemente, la terapia se dirige a
cambiar las analogas y metforas que ha manejado el grupo. Su objetivo es
prevenir la repeticin de secuencias, introducir ms complejidad en las inter-
relaciones y ofrecer alternativas.

Hace uso intensivo de la paradoja como medio de contrarrestar la resistencia
familiar. Ello le ha permitido obtener xitos en sistemas "difciles" como la
familia del alcohlico. Sus exponentes ms famosos son Erickson, Haley,
Madanes, Zuk, Palazolli Selvini, Berenson y los autores.

Debe puntualizarse que las escuelas estratgicas y estructurales se han integrado
en una sola y que existen variantes como la terapia familiar a travs de una
persona o one person family therapy de Szapocznik, que habr de ser reseada
ms adelante.

EL DIAGNSTICO EN TERAPIA DE FAMILIA

El diagnstico sistmico consiste en la evaluacin de las interacciones (o
transacciones) de la familia. Para evaluarlas, el terapeuta enfoca su indagacin a
siete reas o dimensiones sistmicas fundamentales: a) la estructura; b) la
flexibilidad; c) la resonancia; d) el contexto de la vida; e) el nivel de desarrollo; f)
el rol que el paciente indiciario juega en la familia; y g) los patrones para
solucionar conflictos.

a) La estructura

La estructura incluye las pautas transaccionales que la familia usa preferen-
temente y las alternativas disponibles, dada la composicin y contexto del sistema
familiar. Tambin incluye la jerarqua, los patrones de comunicacin, la
distribucin del poder, reglas, mitos y creencias.

El terapeuta debe facilitar la respuesta a las preguntas siguientes:

. quin es miembro de cul sistema?
. quin o quines son los lderes del sistema?



356



. qu subsistemas existen (o sea, en qu compartimientos est organizada la
familia)?
. cmo fluye la comunicacin (o sea, quin habla de qu a quin)?

Como corolario de esta indagacin, el terapeuta estar en condiciones de conocer:

- El liderazgo, quin lo asume, si est distribuido, si est en buenas manos.
- La jerarqua, cmo se distribuye el poder y si es en forma apropiada.
- Las alianzas, quin apoya a quin, en contra de quin,
- Las demarcaciones de subsistemas, si estn adecuados a la edad, posicin en
la familia, etc. Si existen los subsistemas necesarios en la familia. Si existe
triangulacin.
- El control del comportamiento, quin mantiene el orden, cmo se instaura la
disciplina.
- Los patrones de comunicacin, si la comunicacin es circular (unos a otros
directamente) o si se hace a travs de una sola persona (el eje de la rueda).

b) La flexibilidad del sistema

Es la capacidad que tiene el sistema para la reestructuracin. Permite que se
produzcan los cambios de alianzas y coaliciones, la modificacin en la
composicin de los subsistemas en respuesta a circunstancias cambiantes o los
cambios en el flujo de la comunicacin. Todo esto da una medida del potencial
que tiene el sistema familiar para cambiar y reorganizarse, a medida que trata de
hacer frente y satisfacer necesidades o estmulos cambiantes. Cuanto mayor
flexibilidad exhiba, mejor pronstico tendr el sistema familiar.

c) La resonancia

Es la sensibilidad del sistema familiar ante las acciones o sentimientos
individuales de sus miembros. La ubicacin de la familia en el eje de cohesin,
desde el extremo de aglutinamiento (que determina extrema sensibilidad con muy
bajo umbral) hasta el polo deshilvanado (con una sensibilidad tan reducida que el
umbral de activacin se torna demasiado alto), determina la intensidad de su
resonancia. Al diagnosticar la resonancia se obtiene una visin de la
permeabilidad de lmites o fronteras en la familia. Los lmites que son muy
permeables o muy impenetrables son maladaptativos y propician una estructura
malsana.

Medir la resonancia es medir el umbral de sensibilidad de cada miembro de la
familia con respecto a los otros.




357



A continuacin se enumeran algunos ejemplos de estos comportamientos
extremos.

Los que indican aglutinamiento incluyen:

. responder uno por otro;
. las interrupciones;
. terminar la frase que otro comenz;
. "leer la mente a otro;
. afirmaciones "globales" acerca de la familia. P ej., "nosotros somos muy
pasivos";
. manipulacin o cercana fsica para controlar a los otros;
. cuando dos o ms hablan al mismo tiempo.

En el otro extremo, indican cohesin laxa o deshilvanada:

. el total o casi total desconocimiento de lo que el otro piensa;
. la ausencia de comunicacin directa;
. la carencia de contacto o cercana fsica;
. falta de empata o concordancia entre los individuos.

Es importante resaltar que estos patrones varan por determinantes culturales.
As, en la costa y selva peruanas un cierto grado de aglutinacin es culturalmente
pertinente. En la sierra podr observarse mayor distancia entre los miembros del
grupo. Slo cundo esos patrones resultan disfucionales, se podr considerar su
potencial patognico.

d) Contexto de vida

De lo que se trata es averiguar acerca de los otros sistemas (la familia
extendida, el sistema escolar, laboral, religioso, de amistades) con los que la
familia interacta y la forma en que lo hace.

e) El nivel de desarrollo

En este caso, la preocupacin del terapeuta se centra en esta dimensin, es
decir, en que medida son adecuadas las interacciones familiares con respecto a la
edad y los roles que corresponden a sus miembros.

Esta rea tambin est sujeta a variables macrosistmicas, en la medida que - en
algunos casos- los hijos mayores se puedan hacer cargo de la disciplina de sus
hermanos menores; o que un nio o adolescente asuma responsabilidad de
proveedor, como fuera antes apuntado.


358




f) El papel que los sntomas del paciente indiciario juegan en la familia

Esta dimensin est estrechamente relacionada con un constructo fundamental
del enfoque sistmico: el sntoma como elemento que preserva la homeostasis
familiar. La familia se defiende de un ataque (externo o interno) volviendo a su
status quo, aunque ello implique mantener el sntoma. De tal forma, los sistemas
familiares desarrollan una patologa para luchar contra las presiones o dificul-
tades de la vida. Mediante esa patologa se descarga la tensin, se obvian los
conflictos, se posponen las decisiones difciles, es decir, se logra una adaptacin
que, aunque insana, protege la integridad y la existencia familiar. Frecuen-
temente, el sntoma identificado sirve para mantener a la familia alejada de temas
amenazantes. E ej., la preocupacin por la hija que no come (anorxica) sustituye
al reconocimiento de conflictiva conyugal.

Consecuentemente, se establece un balance homeosttico que requiere de la
perpetuacin del sntoma. Por tanto, la labor del terapeuta consistir en desen-
traar las maniobras que realiza la familia para mantener el sntoma:

- actitud negativa frente al paciente indiciario, que es el chivo expiatorio de los
males familiares;
- centralidad del paciente indiciario, es el centro de las conversaciones e
interacciones de la familia;
- sobreproteccin del paciente indiciario y de sus sntomas, lo que se aprecia
claramente en los comportamientos contradictorios de los coadictos, p. ej.;

g) Patrones para la solucin de conflictos

Existen cinco patrones para solucionar conflictos, desde los ms disfuncionales
a los menos:

. la negacin, familias en las que los nicos conflictos admitidos tienen que ver
con los sntomas del paciente indiciario;
. la evasin, cuando emerge un conflicto, ste es obviado. Se lo descalifica, se
lo ridiculiza, se cambia de tema, se pospone su solucin;
. la difusin, la familia se mueve de un conflicto a otro, sin concentrarse en
solucionar alguno;
. la evolucin sin resolucin, se admite la discusin de los conflictos, pero no se
arriba a solucin alguna;
. la evolucin con solucin, es la forma saludable de abordarlos.





359



EL PROCESO DE LA TERAPIA DE FAMILIA

Funciones o componentes

La tarea del terapeuta de familia consiste en lograr que los miembros del grupo
familiar tengan una nueva visin de s mismos, que altere la perspectiva a partir
de la cual han venido interactuando y que modifique la forma en que han
afrontado sus problemas.

Esta nueva visin es una metfora que sacude los puntos de vista establecidos,
tanto en el plano cognitivo como en la experiencia actual, es decir, en la mente y
la vivencia. El propsito del terapeuta es persuadir a la familia a fin que vea las
cosas de una forma distinta, para que -consecuentemente- acte de manera
distinta.

Esto se logra por diversas vas: a veces explicando; otras, de forma directiva. En
algunos casos ser necesario recurrir al reto o desafo
15
y, ulteriormente, mediante
la tcnica de re-enmarcar.

La repeticin, la habilidad de exponer y desarrollar una idea, de decir lo mismo
en muchas formas distintas, es esencial en este proceso. El terapeuta debe manejar
con pulcritud el arte de la persuasin, la manipulacin y la seduccin. Esto
implica ser osado en algunos momentos y prudente en otros. El reto que plantea
es de caracter subversivo: cuestiona el sistema familiar desde adentro y enfrenta
la resistencia al cambio por la homeostasis. Estratgicamente, su propuesta parte
del supuesto que los cambios se originan en la experiencia actual de las personas
y sus comportamientos. Estos cambios actitudinales son los que permitirn una
nueva comprensin (cognitiva y emotiva) que, a su vez, permitir una nueva
aprehensin de la realidad. El proceso teraputico comprende las funciones o
componentes siguientes:

La planificacin

Si bien el terapeuta debe unirse al grupo con la mente abierta, es til que se
plantee una hiptesis de trabajo que le sirva de derrotero, a condicin que sea
flexible y modificable de acuerdo a las circunstancias.

En base a los datos que obtenga, el terapeuta enfocar su indagacin a descubrir
los puntos fuertes y dbiles de la familia. E ej., al abordar a una familia
compuesta por dos personas, podr presumir que:



15
A las pautas de interaccin del grupo, no a los miembros del mismo. N. del editor.

360
. se apoyen mucho el uno al otro;
. si uno de los dos es un hijo, es probable que haya crecido demasiado pronto y
est pendiente de asuntos propios de adultos;
. pasen mucho tiempo juntos (que estn aglutinados).

Estas premisas nos llevarn a la conclusin que pueda haber dependencia
simbitica y resentimientos mutuos. De lo que se inferir que el tratamiento
debiera incluir: demarcacin de lmites entre los miembros, para enfatizar su
diferenciacin; apertura de otras vas de comunicacin entre los miembros del
grupo y con el exterior.

Es importante no llegar al extremo de etiquetar. P ej., decir "esta familia tiene
un hijo desobediente" llevara a un plan teraputico errado, enfocado a cambiar
una caracterstica del nio (lo que, seguramente, fue la demanda de la familia). En
lugar de ello, el terapeuta deber explorar la posible alianza del nio con su
madre para enfrentar la autoridad del padre y proceder en consecuencia:

- romper la alianza del hijo con la madre;
- restablecer la posicin jerrquica del padre;
- fortalecer los lmites del subsistema matrimonial, para intensificar la
interaccin entre los cnyuges.

El re-enmarcamiento

Re-enmarcar es disear un nuevo "cuadro" familiar, distinto a la percepcin de
la realidad con que vive la familia, que ofrezca posibilidades para modificar las
transacciones familiares de modo que se logre una estructura ms funcional y
eficiente. Conseguido sto, la familia debe ser involucrada a fin que comparta
este marco a nivel cognitivo y experiencial. Esto se logra mediante:

a) Las tcnicas reestructurantes.- Que son siete categoras indispensables , como
son la captacin de las pautas transaccionales (cmo se relaciona el grupo y cmo
lo hace el terapeuta con aquel); la manipulacin del espacio (p, ej.,
redistribuyendo la ubicacin de los miembros del grupo); sealamiento de lmites
(p. ej., interfiriendo en una transaccin desviada o demarcando los subsistemas de
padres, de hijos, etc.); la intensificacin de la tensin (en la que se inscriben el
bloqueo de pautas transaccionales, la aceptacin de las diferencias, el desarrollo
del conflicto implcito
16
, la facilitacin de alianzas





16
Haciendo emerger lo que la familia no permite, como cuando se evita que el
comportamiento del nio desve la atencin de los conflictos conyugales. N. del editor.




361




o coaliciones que provocan conflictos); la asignacin de tareas (p. ej., en qu debe
cambiar una transaccin, cmo se produce en la sesin y cmo se mantiene en
casa); utilizacin del sntoma (sea por exageracin del mismo, adoptando un
nuevo sntoma o reetiquetndolo); manipulacin del humor (utilizando sus
propios afectos [los del terapeuta] para provocar reacciones en el grupo); y
ofreciendo apoyo, educacin y gua.

b) El enfoque.- Que es la reorganizacin de los datos obtenidos sobre un nuevo
tema, de modo tal que ese nuevo significado promueva un cambio en la familia. cl

c) La intensidad.- Consiste en enfatizar las transacciones disfuncionales, cuantas
veces ocurran y por muy variadas que parezcan.

La representacin activa (poner en vivo)

Consiste en lograr que la familia "haga" en lugar de hablar (a travs de suge-
rencias o recomendaciones) de lo que se debe hacer.

Esto se logra en tres movimientos:

a) Espontneos,- El terapeuta permite que la transaccin acostumbrada ocurra,
para ver como funciona la familia;
b) Elicitadas,- El terapeuta presiona a la familia, con una fuerza mayor que la
acostumbrada, para as obtener ms informacin.
c) Transacciones alternas.- El terapeuta orienta a la familia a llevar a cabo una
nueva transaccin.

Las tareas

Se asignan para:

. sealar y actualizar un rea de transaccin que requiere desarrollo y cambio
. enfatizar o subrayar un rea en la cual la familia deba trabajar;
. reforzar cambios ya logrados en la sesin o en sesiones anteriores.

Como ya fuera apuntado, las tareas se pueden efectuar en la sesin o pueden ser
llevadas a casa.

La retroalimentacin

Ocurre cuando el terapeuta comparte su visin de lo que ocurre, sus ideas,
perspectivas, experiencias y posiciones personales. Sirve para darle un nuevo


362


marco de referencia a la familia y unirse ms a ella. Puede ser una recompensa a
un cambio logrado.

El proceso total

A largo plazo, el proceso teraputico consiste en la repeticin, sesin tras
sesin, de los contenidos de estos componentes. Cualquier sesin, con cualquier
familia, debe incluir tcnicas como las de unin y acomodacin a la familia (man-
tenimiento
17
, rastreo
18
y mimetismo
19
) o componentes de re-enmarque, de "poner
en vivo", as como los de reestructuracin, dentro de los que se encuentran las
tareas y la retro-alimentacin.

La necesidad de repetir no es seal de fracaso, sino de lucha contra la tendencia
a la homeostasis. Las crisis que presenta la familia son intentos, por su parte, de
volver al equilibrio anterior y deben ser vistas como "dolores del crecimiento".

TCNICA ESPECIAL: LA TERAPIA FAMILIAR A TRAVS DE UNA PERSONA

Como ha sido sealado antes, el terapeuta de familia de orientacin sistmica,
sea que est viendo pacientes individuales, padres, parejas o familias enteras,
siempre mantiene una perspectiva en la que el problema planteado, sea el que
fuere, involucra a dos personas, por lo menos, si no es a tres o combinaciones de
tres, de distintas formas.

Tomando en cuenta la necesidad de trabajar con un solo miembro de la familia
cuando el resto de la misma, por una u otra razn, no es accesible a la terapia,
SZAPOCZNICK y colaboradores (g) desarrollaron la modalidad por la que la
sesin de terapia de familia se hace a travs de una persona
20
. Otros autores han
desarrollado tambin tcnicas especficas para abordar los problemas trabajando
con aquel que presenta la queja, por ejemplo, la esposa o los padres del paciente
indiciario. Una variante interesante, por ejemplo, es la propuesta de SELVINI
(10) para tratar la anorexia nervosa mediante un enfoque familiar centrado en el
paciente.


17
Mantenimiento es la tcnica que permite al terapeuta aceptar la organizacin familiar
y mezclarse con ella. N. del editor.
18
Rastreo es la tcnica mediante la cual se indaga por la forma en que la familia
interacta para utilizar esa informacin en beneficio de la terapia. N. del editor.
19
Mimetismo es lo que permite al terapeuta adoptar el estilo comunicacional de la
familia (festivo, grave, etc.). N. del editor.
20
de relevante importancia en los contextos de la pobreza, en que la disgregacin
familiar por migracin o abandono; y las limitaciones de los miembros del grupo
para acudir a consulta, hacen improbable su compromiso y participacin en el
proceso teraputico. N, del editor.

363



Se parte de la premisa que esto es factible porque: ,

. la persona que presenta la queja est sumamente preocupada, lo suficiente
como para hacer algo a fin de lograr el cambio;
. se sabe que se pueden obtener intervenciones efectivas a travs de cualquier
miembro del sistema.

El objetivo de esta modalidad de terapia familiar con una persona es el mismo
que se invoca en el trabajo con la familia en conjunto, es decir, promover cambios
en las secuencias repetitivas y disfuncionales de los patrones de interaccin en las
familias.

Los pasos que se siguen con esta finalidad son los siguientes:

1 Entrevista con la familia completa o con el mximo posible que pueda con-
currir, para fines diagnsticos y para escoger a la persona con la que se va a
trabajar. Esta persona debe tener centralidad (ser la ms caracterizada) y poder
dentro de la familia. Adems, debe tener acceso al mayor nmero de
secuencias repetitivas y complementarias de comportamientos disfuncionales
(los estilos de relacin que estn provocando la tensin o el sntoma).
2 El terapeuta se une a la familia utilizando como nexo a la persona que concurre
a las sesiones, de manera que pueda situarse en una posicin que le permita
orientar los cambios que quiera provocar en la familia.
3 A1 unirse a la familia establece una alianza teraputica y al hacerlo inicia el
rastreo de la misma, recurriendo a analogas que le permitan obtener una
representacin activa de las interacciones familiares.
4 Consiste en la reestructuracin. Esta es llevada a cabo mediante una serie de
tcnicas que modifican la forma en que, la persona que acude a las sesiones,
participa complementariamente en la secuencia familiar (cambia su posicin
dentro del grupo). A1 cambiar la posicin de esta persona, se interrumpe el
flujo de las interacciones disfuncionales. Este tipo de reestructuracin exige
que se incorporen reestructuraciones intrapersonales, pero tambin
interpersonales.

La representacin anloga "en vivo" se logra a travs de esa persona en tanto se
haya desarrollado el concepto de introyeccin.

Desde el punto de vista de esta teora, introyeccin es el proceso mediante el
cual el individuo internaliza su papel complementario en los patrones de
interaccin caractersticos de su familia, esto es, qu papel le corresponde en el
drama familiar.




364



Cuando se le pide a la persona que concurre a las sesiones que represente el
comportamiento de los otros miembros del grupo, en lugar del suyo propio, se
presume que para que el sistema se mantenga, tal cual ha venido funcionando,
cada persona debe actuar de una manera que complemente el comportamiento que
refiere tienen los dems. En otras palabras, que esta persona haya introyectado los
comportamientos que complementan las conductas de los otros miembros de la
familia.

Para elicitar estas analogas a travs de una representacin en vivo, se ha echado
mano de diversas tcnicas:

. role playing o juego de roles, que consiste en pedirle a la persona que concurre
que represente a los otros miembros de la familia en la secuencia que es
motivo de trabajo de una determinada sesin;
. el que esa persona y el terapeuta representen juntos roles complementarios; la
tcnica de la silla vaca (o caliente), que se usa en la terapia guestltica
21
;
. el uso de la pizarra, para hacer un mapa de las relaciones estructurales.

La reestructuracin empieza con las directivas que imparte el terapeuta para que
la persona modifique su interaccin con los dems en la siguiente secuencia
familiar. Esto exige tener en claro cul es el comportamiento complementario de
la persona con quien se est trabajando, de manera que este comportamiento se
pueda bloquear, dando lugar a que los otros miembros de la familia, en respuesta
a ese cambio, modifiquen tambin ellos sus propios comportamientos comple-
mentarios. Esto significa que la persona que concurre debe hacer una reestructu-
racin personal, que le permita desencadenar los cambios necesarios en el grupo,
aun cuando no tenga el apoyo directo del terapeuta en el seno de la familia

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1) MINUCHIN, S,, FISHMAN, H. C., Family Therapy Techniques, Cambridge,
MA, Harvard University Press, 1981.
2) HALEY, J., Leaving Home. The Therapy of Disturbed Young People, New
York, Mc Graw- Hill, 1980.
3) MADANES, C. Y HALEY J, Dimenssions of Family Therapy, J Nervous and
Mental Diseases, 1977 165: 88-98.
4) LEERO, L., Estereotipos, tipos y neotipos de familia en Mxico, en: E.
Dulanto (Ed.) La Familia. Medio propiciador o inhibidor del desarrollo
humano. Mxico, Ediciones Mdicas del Hospital Infantil de Mxico, pp. 61-
108,1975.


21
Que consiste en partir del supuesto que en esa silla est representado un personaje
significativo, hacia el cual se dirigen las interacciones del otro miembro de la diada (o
triada). N. del editor.

365
5) FLORENZANO, R., HORWITZ, N., RINGELING, I., VENTURINI G. Y
VILLASECA, P, (Eds.) Salud Familiar, Santiago, Corporacin de Promocin
Universitaria, 1986.
6) OLSON, D, H., RUSELL, C, Y SPRENKLE, D. H., CircumplexModel
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8) PATTERSON, G. R., A performance theoryfor coercive familyinteraction, en:
R. B. Cairns (Ed.) The Analysis of Social Interactions: Methods, Issues and
Illustrations, Hillsdale, NJ., Erlbaum, 1979.
9) SZAPOCZNICK, J., PEREZ-VIDAL, A., HERVIS, 0. E., FOOTE, F H. Y
KURTINES, W, Terapia de Familia a travs de un solo miembro: Fam Uno,
Miami, Miami World Health Organization Collaborating Center for Mental
Health, Alcohol and Drug Dependence, s.f. (Separata).
10) SELVINI PALAZZOLLI, M., The anorectic process in the family.- a six stage
model as a guide forindividual thrapy, FamilyProcess, 27: 129-148.

APNDICE 1
Etapas del ciclo vital familiar (Modificacin por Duvall)

Etapa 1; Formacin de la pareja Hasta el momento en que nace el
primer hijo

Etapa 2: Crianza inicial de los hijos Hasta los 30 meses de edad del
primer hijo

Etapa 3: Familia con nios pre-escolares Hasta los 6 aos de edad del
primer hijo

Etapa 4; Familia con nios escolares Hasta los 13 aos de edad del
Primer hijo

Etapa 5: Familia con hijos adolescentes Hasta los 20 aos de edad del
primer hijo

Etapa 6: Familia plataforma de lanzamiento Hasta que el ltimo hijo deja la
casa

Etapa 7: Familia de edad media Hasta el fin del perido laboral
activo de uno o ambos miembros
de la pareja

Etapa 8: Familia anciana Hasta la muerte de uno o ambos
miembros de la pareja
Tomado de: R. Florenzano, Ciclo vital del individuo y la familia (5)
366



La terapia cgnitivo-conductual
1

Philip C. Kendall
2






INTRODUCCIN

Las descripciones de las diversas formas de terapia psicolgica se relacionan, en
gran medida, con su marco terico. En algunas, la teora se construye en base a la
experiencia clnica. En otras, la teora aplicada es un adaptacin de diferentes
contribuciones tericas provenientes de los fundamentos bsicos de la psicologa.
Finalmente, la teora puede ser una extrapolacin de observaciones empricas. Es
muy dificil, adems de poco deseable, ser totalmente aterico cuando se
implementa un programa teraputico.

Las teoras ms tiles en el trabajo clnico son aquellas que se proponen
explicar el proceso de cambio. Tomando en cuenta nuestro especial inters en los
nios y adolescentes, las consideraciones tericas que giran en torno a los
cambios psicolgicos en la juventud, o las que abordan aspectos del desarrollo,
pueden sernos de especial beneficio. Lo que desde ya puede resultar alarmante,
especialmente para quienes estn versados en las teoras del cambio conductual o
las que adscriben a los planteamientos del desarrollo, es que en el trabajo
aplicado ha existido poca o ninguna conexin entre estas dos vertientes del
conocimiento.

En este captulo se van a presentar los lineamientos generales de la teora
cognitivo-conductual, adems de otras consideraciones relacionadas con el tema..
Apreciaremos cmo los patrones conductuales, las expectativas anticipatorias
asociadas, las atribuciones conferidas a una determinada conducta, el proceso de
informacin cognitiva en marcha y los estados emocionales, interactan para
influir en el cambio conductual
3
. Consecuentemente, la teora se adapta a los
diferentes desafos que han de afrontarse en los distintos niveles de desarrollo.


1
Traducido por Jorge Castro Morales del primer captulo del libro "Child and Adolescent
T'herapyCognitive-Behavioral Procedures", The Guilford Press, New York-London, 1991, con
autorizacin del autor.
2
Professor and Head, Division of Clinical Psychology, Department of Psychology, Weiss Hall,
Temple University, Philadelphia.
3
Ver el acpite dedicado al "Enfoque multidisciplinario de la salud mental infantil". N. del
editor.



367




La teora se orienta a la solucin de problemas, trata mayormente del procesa-
miento de la informacin cognitiva, incorpora aspectos sociales/interpersonales y
pone nfasis en intervenciones basadas en resultados o rendimientos.

Porqu orientada a la solucin de problemas? Los problemas siempre se
presentan, de modo que solucionar problemas constituye un ingrediente esencial
para lograr una adaptacin adecuada durante la niez y a lo largo de la vida. Los
jvenes enfrentan retos diversos durante su desarrollo, y cada uno difiere en su
capacidad de reconocer un problema que requiere solucin. Por tanto, su
capacidad de plantear alternativas de solucin y evaluar eficientemente cada
opcin, habr de formar parte de la calidad de su salud psicolgica.

Porqu enfocada al procesamiento de la informacin cognitiva? La solucin de
los problemas no se materializa en el aire ni es otorgada a quienquiera que sea
como un cheque en blanco. En lugar de ello, las soluciones exitosas son el
producto de la incorporacin y utilizacin de estrategias cognitivas. Estas
estrategias no se transmiten a travs de cdigos genticos
4
; ms bien, se aprenden
en base a observaciones y mediante interacciones con los dems, pudiendo ser
optimizadas siguiendo un plan de intervenciones. Los estilos de procesamiento de
informacin tienen profunda influencia en el sentido que adquiere el mundo para
quien la capta y percibe
5
. Un procesamiento disfuncional de informacin requiere
atencin y modificacin.

Porqu tomar en cuenta aspectos sociales/interpersonales? En tanto que
profesionales de la salud mental, estamos interesados en promover adaptaciones
efectivas a situaciones que emergen de nuestro contexto social. Dicho de otra
manera, los problemas que requieren solucin son, esencialmente, sociales/
interpersonales; no son impersonales. Adems, la teora del desarrollo ha
subrayado la importancia de las relaciones sociales (entre pares) para lograr un
ajuste psicolgico saludable (Hartrup, 1984). Es en el mbito social que el
individuo interacta recprocamente.

Porqu intervenciones orientadas al rendimiento? Las intervenciones estn
diseadas para ensear habilidades y/o remediar deficiencias en las habilidades,
de modo que la consecucin de las metas de intervencin se logra mejor a travs
de procedimientos sustentados en rendimientos o resultados. El estmulo y la
retroalimentacin que significa la prctica de nuevas habilidades lleva a su mayor


4
Si bien la moderna antropologa gentica podra contradecir esta afirmacin, Nota del
traductor (en adelante, N. del r.).
5
Ver en el acpite dedicado a "Dos teoras constructivistas del desarrollo" los
postulados de Vigotsky, N, del t.

368



uso y refinamiento. Las contingencias
6
apropidas son usadas para asegurar el
compromiso, reforzar los intereses intrnsecos o promover la participacin. Se
utilizan tambin folletos instructivos/libros con tareas, para que el nio aprenda
habilidades nuevas y las utilice en prcticas estructuradas. Por ejemplo, el libro
de tareas Stop and Think Workbook (Detente y Piensa antes) brinda contenidos de
adiestramiento a fin de utilizar estrategias cognitivas en el control de la
impulsividad, en tanto que el libro Coping Cat Workbook (Adaptacin en serie),
ensea habilidades para manejar estmulos ansigenos indeseables. Ambos han
sido escritos por Kendall (1989a, 1990).

Como podr apreciarse, el marco terico cognitivo-conductual hace hincapi en
integrar la modificacin cognitiva que produce el procesamiento de la
informacin en los contextos sociales, con estrategias conductuales orientadas a
proporcionar una aplicacin prctica, a la par que otorgar la atencin debida al
tono afectivo y el compromiso del nio/adolescente que participa en el proceso
teraputico.

HACIA UNA DEFINICIN

Existen tantas formas de intervencin destinadas a facilitar al nio/adolescente
su adaptacin, que resulta lgico preguntarse y especular acerca de las similitudes
y diferencias en la filosofa que respalda a esas tcnicas. En la medida que no se
realicen estudios empricos de validacin de esas tcnicas teraputicas, solo nos
queda analizar las descripciones que definen a las terapias a partir de sus diversas,
cambiantes y a veces, sobrepuestas facetas.

En el caso de los abordajes cognitivo-conductuales, se los puede describir como
una amalgama. Son el producto de preservar los efectos positivos ya demostrados
de la terapia conductual en un marco menos doctrinario, y de la necesidad de
incorporar las actividades cognitivas del consultante, dentro del esfuerzo conjunto
de producir un cambio teraputico (Kendall y Hollon, 1979). Basados en estas
premisas, se puede afirmar que:

"las estrategias cogntivo-conductuales usan procedimientos pro-activos basados
en el rendimiento, as como intervenciones cognitivas, para producir cambios en
los pensamientos, sentimientos y conductas-.

El anlisis cognitivo-conductual de los trastornos y problemas de adaptacin de
los nios y adolescentes, se interesa tanto en la mejora que produce el trata


6
Contingencia = Alternativa de uno u otro signo que favorece una determinada
conducta. N. del Editor.



369




miento, cuanto confiere importancia a la vida intrapsquica del nio y el ambiente
que lo rodea, representando, de esta forma, una perspectiva integral
(Meichenbaum, 1977). Es cierto que este modelo pone mayor nfasis en el
proceso de aprendizaje y la influencia de las contingencias y los "modelos" en el
ambiente; mientras que el estilo individual de intermediacin/informacin en el
desarrollo y la correccin de las alteraciones psicolgicas, asunto central en la
posicin individualista, queda relegado a un segundo plano. Sin embargo, el
trmino cognitivoconductual no entra en conflicto con el rol de los afectos y el
contexto social. En lugar de ello, es, ms bien, un hbrido, en el que se procura
una integracin de las estrategias cognitivas, conductuales, afectivas y sociales
para obtener los cambios necesarios. Dejando de lado la adhesin a un modelo
conductista nico, el modelo cognitivo-conductual integra las relaciones entre la
cognicin y la conducta con el estado afectivo del sujeto; y el funcionamiento de
ese organismo como un todo, a escala del contexto social en que est inmerso
7
.

En la psicopatologa de los nios se ha asignado un rol primario y vinculante a
los afectos. Bernard y Joyce (1984) sostuvieron que los afectos tienen
responsabilidad primordial en lo que ocurre con los nios, al punto que se afirma
que la psicopatologa infantil se origina en problemas afectivos
8
. Santostefano y
Reider visualizan los afectos y cogniciones como "uno y lo mismo", asignndoles
igual peso etiolgico a ambos. Yo postulo que, aun cuando las cogniciones y los
afectos estn interrelacionados, las variantes en la etiologa de algunos trastornos
pueden ser mejor aprehendidas mediante evaluaciones y anlisis de corte
cognitivo, mientras que otros trastornos pueden comprenderse mejor a travs de
un abordaje de los afectos en juego. An ms, existen algunos trastornos que
pueden considerarse, en gran medida, eminentemente conductuales.

Los factores sociales/interpersonales desempean un rol crucial. Tomando en
cuenta que los patrones conductuales vigentes en el ambiente y las interpre-
taciones cognitivas propias del mundo interior pertenecen a contextos sociales/
interpersonales, la perspectiva cognitivo-conductual asigna la debida importancia
al contexto social. La centralidad del contexto social debe ser subrayada en el
caso de los nios y adolescentes
9
. No queda duda que la relacin satisfactoria con
sus pares es un componente clave en la adaptacin exitosa de los nios y que,
para realizar una adecuada evaluacin e intervenciones oportunas con los mismos,
es necesaria una adecuada comprensin de las interacciones entre coetneos. El
papel de la familia no requiere ser enfatizado, en tanto que muchas de las reglas y


7
los factores macro, sexo y mesosistmicos aludidos en otras partes de este libro, N. del
8
ver los postulados de Bowlby y Stern en otras partes de este libro, N. del t.
9
como fluye de los acpites dedicados a los nios en condiciones especiales en este libro, N. Del
t.

370


roles asignados que prevalecen en las interacciones sociales ulteriores son
determinados en ese microcosmos social.

El reconocimiento de las contribuciones de la familia y la relacin con los pares
a la psicopatologa infantil, sobrepasa largamente la base de datos disponible
hasta el momento, por lo que es necesaria mayor investigacin a este respecto.
Como sabemos, los programas diseados para ayudar a los nios incluyen a los
padres en sus actividades, pese a que todava desconocemos la naturaleza exacta
de su influencia. Por ejemplo, los padres actan como consultores al proveer
informacin acerca de la naturaleza del problema, o cuando contribuyen en la
implementacin de los requerimientos del programa. Los padres tambin se
encuentran comprometidos en el tratamiento de sus hijos, cuando su propio
funcionamiento cognitivo y/o conductual es desadaptado o contribuye a la
perturbacin del nio. Los cambios en el sistema familiar deberan usarse conjun-
tamente con el proceso de construccin de habilidades que se brinde al nio. Las
intervenciones cognitivo-conductuales deberan evaluar, considerar e incorporar
contenidos sociales/interpersonales en sus programas.

LA POSTURA DEL TERAPEUTA

Se usa el trmino postura para referirse a la actitud mental de una persona.
Desde esa perspectiva, se puede describir la postura del terapeuta cognitivo-
conductual que trabaja con nios. Para describir las tres caractersticas de la
postura teraputica en estos casos utilizar los trminos consultor, diagnosticador
y educador.

Por consultor me refiero al terapeuta como una persona que no tiene la respuesta
a todas las preguntas, pero que s tiene algunas ideas que vale la pena tomar en
cuenta y aplicarlas, para probar en qu medida son tiles en un caso determinado.
No se trata de decirle al nio/adolescente qu es lo que tiene que hacer. De lo que
se trata es es de darle una oportunidad para intentar algo y ayudarlo(a) a que esa
experiencia tome sentido en su vida. El terapeuta, como consultor, lucha por
promover y desarrollar habilidades en el nio/adolescente, a fin que piense por s
mismo y alcance una posicin ms madura e independiente para solucionar
problemas. El consultor (terapeuta) es un modelo de solucin de problemas que
est trabajando con el consultante. Cuando ste pregunte "Bueno, qu se supone
que debo hacer?", el terapeuta podra contestar "Veamos, qu es lo que t
quisieras conseguir?"; luego "Cules son nuestras opciones?", o, tambin, "De
qu otra forma podramos ver este asunto?".

Este intercambio est dirigido a promover el proceso de solucin de problemas,
sin dar soluciones especficas. El consultante y el terapeuta interactan en el
marco de la colaboracin para la solucin de problemas (collaborative problem-
solving). 10 ver acpite sobre terapia familiar de Hervis y Szapocznik, N. del t.


371




El trmino diagnosticador puede tener la connotacin de etiquetar de acuerdo a
un sistema diagnstico (p. ej., DSM III-R), pero, pese a que esa funcin no es
objeto de crtica, tampoco refleja el sentido del uso que se hace de este trmino
para describir la postura del terapeuta. La actitud mental que se asocia a la del
"diagnostica dor" es la de quien trasciende el informe verbal o la conducta del
consultante y los de las otras personas significativas en su vida,. El
diagnosticador hace acopio de sus conocimientos sobre psicopatologa, desarrollo
normal y ambientes psicolgicos normales para integrarlos con los datos
obtenidos, a fin de tomar decisiones significativas.

Un ejemplo prctico puede resultar ilustrativo: Supongamos que Ud. ha ganado
un automvil Mercedes Benz nuevo en un concurso. Luego de manejarlo un par
de das empieza a notar un sonido extrao en la parte anterior del vehculo,
nicamente cuando gira el timn hacia la derecha. No se produce ruido alguno si
conduce derecho o si dobla a la izquierda. Ud. acude al mecnico, le cuenta
acerca del ruido molesto y le dice que el eje de direccin est malogrado. A1 da
siguiente Ud. va a recoger el carro y le dicen que su eje de direccin est
reparado. Se dara Ud. por satisfecho? Mi respuesta es que no debera estar
satisfecho. Qu sabe Ud. acerca de ejes de direccin? Ud. acaba de ganar un
carro, no es mecnico y no debera presumir de conocer el problema que tiene. El
mecnico automotriz es el experto que debera tomar la determinacin correcta.
Debera, por lo menos, mirar debajo del capot. No tendra porqu arreglar lo que
Ud. dice que est malogrado, ya que Ud. no es un experto en la materia. El
debera aprovechar las ideas que Ud. aporta como una informacin que puede ser
de ayuda, pero la decisin final acerca de qu hacer debiera ser la del mecnico.

De modo similar, los profesionales en salud mental o los educadores no
debemos permitir que otras personas nos digan qu es lo que tenemos que hacer
cuando abordamos los problemas psicolgicos de los nios y adolescentes. El que
un padre de familia o un profesor digan que un nio es hiperactivo no es
suficiente para iniciar un tratamiento farmacolgico o la terapia cognitivo-
conductual de ese nio. El hecho que el pap (mam) o el profesor sospechen que
existe hiperactividad en la conducta de un nio es un dato que necesariamente hay
que tomar en cuenta, pero hay otras posibilidades que es necesario explorar antes
de dar un veredicto. Por ejemplo, la conducta del nio bien podra estar dentro de
los lmites normales pero, comparada con las expectativas del padre (o el
profesor), resultar algo que est fuera de control. Existe tambin la posibilidad de
que se trate de otro tipo de trastorno. La hiperactividad puede ser la queja de los
adultos que refieren el caso, pero bien podra ser una manifestacin de
inconformidad agresiva
11
, en los trminos de uso comun entre profesionales en


11
Trastorno negativista desafiante, en la nomenclatura psiquitrica, N. del t.

372

salud mental. De otro lado, el problema identificado en el nio podra ser el
reflejo de patrones de interaccin disfuncional en una familia, de forma tal que
seran los estilos de ejercer la funcin paterna los que requirieran mayor atencin,
y no la conducta del nio como tal. En pocas palabras, el terapeuta cognitivo-
conductual funge de diagnosticador tomando en consideracin varias fuentes de
informacin y, luego de contrastar estos datos con el marco de referencia de sus
propios conocimientos expertos, determina la naturaleza del problema planteado y
la mejor estrategia para enfocar su tratamiento.

El tercer trmino utilizado para describir la postura del terapeuta es el de
educador. Su uso se da en el contexto de intervenciones enderezadas al
aprendizaje del control de la conducta, habilidades cognitivas y desarrollo
emocional. Estamos hablando de las maneras ms eficientes de comunicacin que
puedan ayudar a alguien a aprender. Un buen educador estimula que sus alumnos
piensen por s mismos. Un entrenador deportivo comprometido y activo es un
buen educador.

Para ilustrar este aspecto de las funciones del terapeuta se puede usar esta
fbula: Ud. est yendo a un club deportivo para adultos. Al llegar al lugar le
informan que por $1,200, que es el costo del entrenamiento en tenis, Ud. tiene
derecho a echarse en el divn, de manera que le pueda contar a su instructor cmo
se siente jugando tenis, hablarle sobre su raqueta, de cmo darle a la pelota y
rememorar sus primeras experiencias jugando este deporte. Ud. podra reaccionar
ante tal oferta diciendo: "Perdn, a lo que he venido es a mejorar mi estilo de
juego. Mi servicio es terrible': El instructor entonces replicara: "Qu es lo que
no le gusta de servir? Acaso le hace sentir que est siendo sumiso?". Ud. podra
responder: 'No, no... mi servicio es dbil y mi golpe de revs es lento': Ante ello,
el instructor podra interpretar su respuesta as: "Aj ...revs, tendr algn
significado eso?. .. se siente nervioso acerca de su trasero, quizs?"

Qu es lo que debera hacer un buen educador (o entrenador) en lugar de sto?
El entrenador debera llevarlo a la cancha de tenis y hacerlo jugar para observar
cmo lo hace y determinar por s mismo (el diagnosticador) si su servicio es dbil
o su golpe de revs lento. Las observaciones tendran lugar en mltiples
ocasiones, frente a diferentes jugadores y en condiciones tanto fciles como
difciles. Luego vendra una sesin en que se discutiran fortalezas y debilidades,
as como posibles soluciones (el consultor), Por ejemplo, el entrenador le podra
informar que su servicio es inconsistente y que necesita ejercitarse lanzando la
pelota al aire una y otra vez, hasta lograr que sta alcance una altura regular en
todos sus saques
12
,


12
para quienes no conocen de tenis, servicio es el primer golpe que da el jugador a la
pelota cuando le corresponde sacarla, esto es, iniciar el juego. Revs es el golpe que se
da con el lado de la raqueta con el que no se est jugando habitualmente
(coloquialmente, con la parte de atrs de la misma), cuando la direccin de la pelota as
lo requiere, N. del t,

373



de manera automtica. Tambin se pueden utilizar videograbaciones, modelaje de
estilos de servicio y lecciones grupales.

Es importante resaltar que un buen entrenador (educador) no va intentar que
todos los jugadores jueguen de la misma forma. Un buen entrenador observa el
juego de quien entrena y lo ayuda a optimizar sus fortalezas y reducir sus
torpezas. Si, por ejemplo, un jugador utiliza ambas manos para un revs, no existe
razn alguna para obligarlo a que tome ese golpe con una mano, o en la forma en
que los dems lo hacen. La atencin individual significa que cada persona pueda
hecer, y debera hacer, las cosas de manera diferenciada. Un buen educador/
entrenador debe prestar atencin a lo que el entrenado se pueda estar diciendo a s
mismo, ya que este dilogo interno podra estar interfiriendo con su rendimiento.
Un terapeuta efectivo, de la misma forma en que lo hace un buen maestro o
entrenador, es alguien que se compromete en el proceso.

La postura o actitud mental del terapeuta cognitivo-conductual que trabaja con
nios y adolescentes, es la de alguien que asume un rol colaborador (terapeuta
como consultor); que incorpora y decodifica informacin (terapeuta como
diagnosticador) y que ensea mediante experiencias que requieren su compromiso
y participacin activa (terapeuta como educador). Quienquiera que haga la
intervencin, sea psiclogo, psiquiatra, consejero escolar, educador especial,
maestro de aula o padre de familia, debe tener en cuenta que, para que esa
intervencin sea de calidad, debe promover en el asistido un cambio que le
permita integrar el sentido de sus experiencias y la manera en que vaya a
comportarse en el futuro. Tal correccin de sus pensamientos y acciones lo
colocarn en la senda de una mejor adaptacin.

ACERCA DE LA COGNICIN

Para muchos psiclogos, educadores y profesionales de la salud mental, la
cognicin sigue resultando inaccesible. Ciertamente, por cognicin nos referimos
a un sistema complejo, pero este sistema puede ser desagregado para facilitar su
comprensin. Por ejemplo, Ingram y Kendall en 1986, y Kendall e Ingram en
1987, 1989 han sugerido que los contenidos cognitivos (eventos), procesos,
productos y estructuras pueden ser distinguidos unos de otros. Esto es, que la
cognicin no significa un concepto singular o unitario. Las estructuras cognitivas
pueden ser definidas, sea como memoria o como la forma en que la informacin
es representada internamente en la memoria. El contenido cognitivo se refiere a la
informacin que realmente es representada: los contenidos de las estructuras
cognitivas. Los procesos cognitivos son los procedimientos de que se vale el
sistema cognitivo para operar, esto es, cmo logramos percibir e interpretar las
experiencias. Los productos cognitivos (p. ej., las atribuciones) son las



374



cogniciones que resultan de la interaccin de la informacin, las estructuras
cognitivas, los contenidos y los procesos. La psicopatologa puede estar
relacionada con cualquiera de los aspectos mencionados, o todos ellos en
conjunto, de modo que la psicoterapia debe tomar en cuenta cada uno de estos
factores en cada persona, si es que aspira a ser efectiva.

Tomemos como ejemplo una experiencia de la vida diaria: supongamos que
alguien pisa las heces de un perro en la calle. Su primera reaccin ("la ca...')
podra ser una autoimprecacin que refleje desaliento. Las personas, cuando
empiezan a analizar la experiencia, tienden a reaccionar de manera distinta.
Algunos podrn empezar a especular acerca de lo vergonzoso del asunto, otros
tendern a autodenigrarse y otros ms seguirn caminando, sin prestar atencin a
la reaccin que provoquen en su entorno. La manera en que cada cual procese los
eventos y circunstancias contribuir a la aparicin de determinadas
consecuencias.

Despus de acontecido el hecho (por ejemplo, pisar la caca) se llega a
conclusiones en relacin a las causas del mal paso. Estas conclusiones son
productos cognitivos, tales como atribuciones causales, que varan con cada
persona. Algunos atribuirn el mal paso a su incapacidad para hacer algo bien.
Este tipo de atribucin global, estable, caracteriza a los deprimidos (Abramson,
Seligman y Teasdale, 1979), Una persona enfadada, por el contrario, podra ver
en la experiencia el resultado de la provocacin de otro ("De quin ser el perro
que hizo esto?... apostara que el sujeto saba que alguien iba a pisar la caca').
Atribuir el inconveniente a la provocacin intencional de otro est ligado a
conducta de represalia agresiva. La manera en que cada persona le da sentido a
los acontecimientos ambientales depende del contenido cognitivo, los procesos y
los productos involucrados en esa apercepcin.

Las estructuras cognitivas y los engramas
13
que de ellas derivan constituyen una
acumulacin de experiencias en la memoria y sirven para filtrar o proyectar
nuevas experiencias. El nio ansioso, por ejemplo, incorpora hechos del pasado a
sus nuevas experiencias. El recuerdo del pasado, al que nos referiremos como
esquema, influye en el procesamiento de informacin actualizada. Un esquema
predominante en las estructuras que maneja el nio ansioso es la amenaza.
Amenaza de prdida, de crtica o de dao. Una persona que diera el mal paso
sealado en el ejemplo, si estuviese influida por una estructura condicionada por
la ansiedad, podra ver en esa experiencia el riesgo de la vergenza y el de
contraer grmenes. Consecuentemente, procesara la informacin percibida



13
Se entiende por engramas las plantillas de conexiones interneuronales que sirven de
filtro a los estmulos o subyacen a respuestas predeterminadas. E ej., la percepcin de un
miembro dolorosa fantasma (amputado) o la respuesta de un tartamudo. N. del t.

375



dentro de ese marco. El procesamiento cognitivo ansioso de esta experiencia
podra incluir el decirse a s mismo: "Qu pasarla si alguien me huele? Va a
pensar que soy cochino" : "Y qu pasara si los grmenes de la caca se meten
dentro de mis zapatos, luego a mis medias y de ellas pasan a mis pies?Tendr
que botar estos zapatos?"

Las estructuras cognitivas sirven de disparador de contenidos cognitivos auto-
mticos y para el procesamiento de la informacin acerca de circunstancias
conductuales. Las atribuciones que se confieren al evento reflejan la influencia de
estructuras pre-existentes, del mismo modo que contribuyen a configurar el
esquema que va a ser puesto en juego cuando acontezca otra circunstancia
conductual. Desde el punto de vista teraputico, las intervenciones cognitivo-
conductuales buscan de proveer experiencias que tengan en cuenta el contenido
cognitivo, los procesos y los productos, de manera que el nio/adolescente
construya una estructura que tenga influencia positiva en sus experiencias futuras.
Las intervenciones cognitivo-conductuales proporcionan tambin un espacio para
cuestionar las estructuras existentes. Si aceptamos que, en principio, todos
podemos pisar caca de perro alguna vez, lo que se necesita es una estructura
adaptativa que nos permita manejar estas situaciones no deseadas, cuando ellas
ocurran. Las experiencias en el juego de roles son oportunidades de aprendizaje y
el enfoque en actividades cognitivas durante de la experiencia brinda apoyo en la
fundamentacin de los procesos de informacin actuales y futuros de la persona.

No todas las cogniciones disfuncionales son las mismas. La real comprensin de
la naturaleza de la disfuncin cognitiva tiene influencia en el tratamiento. Un
tema central en lo que respecta a nios y adolescentes tiene relacin con la
diferencia entre deficiencia cognitiva y distorsin cognitiva. Por deficiencia nos
referimos a la ausencia en el pensamiento (carencia de un proceso de informacin
adecuado cuando este sera necesario), mientras que las distorsiones se refieren a
procesos de pensamiento disfuncionales. En otro lugar (Kendall, 1981) se ha
hecho la distincin que enfatiza las sustanciales diferencias en el abordaje de la
terapia cognitivo-conductual con adultos, enfocadas en la modificacin de
pensamientos distorsionados (p. ej., Beck, 1976; Ellis,1971) y el adiestramiento
cognitivo-conductual temprano con nios, centrado primordialmente en el
aprendizaje para remediar las deficiencias en el pensamiento (p, ej., folletos
autoinstructivos; Kendall, 1977; Meichenbaum y Goodman, 1971). Esta distincin
puede esclarecerse an ms si se toman en consideracin otros trastornos de la
infancia y adolescencia. . Por ejemplo, la ansiedad y la depresin estn
claramente ligadas a constructos o percepciones equvocas acerca del entorno
social/interpersonal: existe un procesamiento de informacin activo, pero est
distorsionado (es ilgico, irracional o retorcido). Se ha demostrado en una serie
de estudios de nios depresivos, que, p, ej., los chicos con depresin se vean



376




a s mismos como ms incapaces de lo que podan ser los no depresivos. Lo que
en realidad ocurra es que los profesores -fuente de un juicio objetivo externono
apreciaban distincin alguna entre ambos grupos (Kendall, Stark y Adams, 1990).
De acuerdo a la opinin de los profesores, los nios depresivos no se
comportaban con menor competencia en una serie de dimensiones. Eran los
propios nios que padecan depresin quienes ponan en evidencia sus
distorsiones, mediante una falsa interpretacin de sus aptitudes.

En contraste con los nios ansiosos y depresivos, los que padecen
hiperactividad o impulsividad frecuentemente actan sin pensar antes, y su
rendimiento es pobre, precisamente porque carecen de recursos para pensar acerca
de las consecuencias de sus actos y para planificarlos. En este caso, de lo que se
trata es de deficiencias cognitivas. Estos nios no ponen en juego un proceso de
informacin cuidadoso y, como consecuencia, su rendimiento se deteriora.

Podemos tomar como ejemplo el caso de un grupo de nios que van a jugar
ftbol. Doce jugadores estn en el campo de juego. Algunos patean la pelota,
otros miran alrededor y conversan, mientras que otros estn parados. Un nio que
no participa con los otros se sienta a un costado de la cancha. Cuando se le
pregunta porqu no juega, responde "No puedo jugar ...no soy bueno en el ftbol".
En realidad, el nio podra pararse, conversar, patear un poco la pelota y, de esa
manera, participar, aunque fuere a un nivel limitado. Su comentario en torno a lo
que se requiere en esta situacin, ms bien refleja que lo que l piensa es que no
puede jugar tan bien como los dems, que los otros son buenos jugadores y que l
no lo es. Lo que pasa es que estas son percepciones distorsionadas y que tal
manera de pensar est ligada a sentimientos de inadecuacin, aislamiento y
retraimiento. En el otro extremo de la posicin del nio retrado, que manifiesta
abierta autocrtica y un estilo que conduce al aislamiento, est la conducta del
nio impulsivo, quien entrara corriendo a la cancha, en bsqueda de la pelota. El
podr correr y patear el baln, sin siquiera cerciorarse por qu equipo est
jugando, cules son los otros jugadores del equipo, o hacia que arco tiene que
patear. Sus dificultades estarn originadas por su incapacidad para detenerse un
momento y pensar (deficiencia cognitiva) y no por un procesamiento de
informacin activo pero distorsionado.

Los trminos deficiencia y distorsin se han utilizado vastamente en la literatura
existente para describir rasgos de la disfuncin cognitiva. Es interesante anotar
que, aun cuando no haya sido a propsito, ambos trminos se han utilizado de
manera congruente con la diferenciacin propuesta por m. Por ejemplo, Prior
(1984; citando a menudo a Hermalin y 0 "Connor, 1970) describi abrumadora
evidencia en relacin a "la naturaleza de las deficiencias cognitivas en el autismo
"(p. 8) (p. ej., se sugiri la incapacidad para usar el significado para ayudar al
recuerdo). El papel dominante que se atribuye a las distorsiones (errores) en

377


la teora racional-emotiva se pone de manifiesto en el comentario de DiGiusepe y
Bernard (1983), quienes sostuvieron que;

Vos trastornos emocionales se desarrollan como consecuencia de alguno de
estos errores cognitivos: distorsiones empricas de la realidad Que ocurren...
(inferencias) y una decantacin exagerada y distorsionada de las
inferencias"(p.48).

Por el contrario, Spivack y Shure (1982) postularon que las deficiencias en las
habilidades para la solucin de problemas en el contexto cognitivo interpersonal
entraan la clave del problema, mientras que Meichenbaum (1977) y Kendall
(1977) describieron simultneamente la impulsividad como un trastorno resultante
de dficits en los mediadores.

Con la finalidad de ilustrar ms claramente las diferencias entre distorsiones y
deficiencias, veremos otros ejemplos sacados de experiencias clnicas que
muestran el rol de las cogniciones en nios con trastornos por control exagerado y
control deficiente. La anorexia, que se observa con mayor frecuencia en mujeres
adolescentes, se relaciona con el establecimiento de metas y demandas
perfeccionistas, que conllevan una visin de s mismas imprecisa (p. ej., en la
autopercepcin de su cuerpo), y un comportamiento "demasiado bueno". Estos
rasgos, caractersticos de un control exagerado, reflejan una distorsin cognitiva.
La ansiedad y la depresin tambin son considerados problemas de interna-
lizacin y ellas, tambin, ponen en evidencia distorsiones cognitivas que son
disfuncionales.

La ex-actuacin (acting out) impulsiva y las conductas agresivas, caractersticas
de los nios pequeos, se relacionan con fallas en el autocontrol, el fracaso en
emplear habilidades de mediacin verbal y carencia de perspectiva. El nio con
problemas por falta de control parece tener deficiencias para poner en marcha y
seguir un procesamiento cognitivo cuidadosamente planificado.

Hay evidencia de que en la agresin existen tanto deficiencias como
distorsiones cognitivas (Kendall, Ronan y Epps, 1990). Existen datos que
sugieren que los jvenes agresivos tienen deficiencias en la solucin de
problemas interpersonales (Deluty, 1981) y, otros que respaldan la nocin de que
estos nios tambin muestran distorsiones en sus procesos de informacin. Un
ejemplo de sus deficiencias cognitivas es la limitada habilidad que exhiben para
generar alternativas (no agresivas) de solucin a sus problemas de relacin
interpersonal; mientras que la atribucin de intenciones equivocadas en la
conducta de los dems (Dodge, 1985) demuestra su tendencia a procesamientos
distorsionados.

Lo que quiero plantear es que;


378


1. Descontrol versus sobrecontrol (o externalizacin versus internalizacin, ver
Achenbach, 1966), es una diferenciacin conductual importante.
2. Distorsiones versus deficiencias es una diferenciacin cognitiva importante.
3. Existen relaciones significativas entre ambas.

Los procesos por internalizacin estn mayormente ligados a procesamientos
desadaptativos distorsionados, mientras que los procesos de externalizacin
reflejan, en parte, deficiencias en el procesamiento
14
.

MODELO TEMPORAL

Las investigaciones en marcha siguen proporcionando datos que sustentan,
conceptualizaciones cognitivas tales como expectativas, atribuciones, autode-
finiciones, creencias y esquemas en el desarrollo de patrones de comportamiento
tanto adaptativo como desadaptativo en el proceso de cambio de la conducta. Sin
embargo, las interrelaciones entre estos y otros factores cognitivos requieren
todava mayor esclarecimiento. Los efectos funcionales de las autodefiniciones
son similares o diferentes a los producidos por las atribuciones? De qu manera
se relaciona el esquema desadaptativo de una persona con su nivel de creencias
irracionales? Los procesos cognitivos interpersonales y la capacidad de resolver
problemas se reduce por las autodefiniciones inconsistentes? Para decirlo
simplemente, slo conocemos un margen limitado de la forma en que la organi-
zacin y las interrelaciones de los conceptos cognitivos reciben atencin clnica y
Ion motivo de investigacin.

Un modelo con alguna utilidad potencial es el que propongo construir en torno a
una dimensin temporal. El modelo debe tomar en cuenta y ser capaz de reflejar
las cogniciones asociadas con las conductas a lo largo del tiempo (p. ej.,
cogniciones que ocurren antes, durante y despus de los hechos). Dado que los
eventos vitales no ocurren en el vaco y que la conducta es determinada por
mltiples causas, el modelo debe permitir mecanismos de retroalimentacin que
resulten de sucesos mltiples y secuenciales. Esto es, que las cogniciones que
anticipen una ocurrencia puedan variar, dependiendo del resultado de los sucesos
previos. Por tanto, este modelo debe brindar un margen necesario para que se
manifiesten las fluctuaciones cognitivas que preceden a cada hecho. Estas
variaciones anticipatorias de las cogniciones son el resultado (exitoso o no) de los
eventos previos.

Ms an, Tomando en cuenta que la repeticin de las secuencias de cogniciones
y hechos dan lugar a cierta consistencia en la formacin de cogniciones, el
modelo


14
En el acpite sobre "Clasificacin y Nomenclatura en Psiquiatra Infantil" se
expone la clasificacin de Achenbach sobre estos dos tipos de procesos. N. del t.


379






380





debera poner nfasis en el desarrollo de procesamientos cognitivos ms estables
(p. ej., estructuras cognitivas, estilos cognitivos).

El modelo que propongo se presenta en la figura 1. La figura ilustra el flujo de
diversas cogniciones a travs de eventos conductuales de intensidad emocional
distinta. El punto de partida es el evento conductual inicial (E,C.). Lo que sigue
es lo que observamos al dirigirnos desde el E.C., ubicado a la izquierda de la
figura, hasta llegar a la consistencia cognitiva, que se conforma al lado derecho
de la misma. Las atribuciones son las conceptualizaciones cognitivas que con
frecuencia se estudian como la culminacin de un evento conductual. Cmo
hacen los nios para deslindar las causas de su conducta, una vez que ha
ocurrido? Dicho de otra forma, de todas las proposiciones existentes para explicar
la conducta, cmo se explican los jvenes su propia conducta y la de los dems?

Las atribuciones tienen una duracin de corto plazo, en la medida que ocurren al
final de un suceso. Sin embargo, se podra admitir que una atribucin persista
mucho tiempo despus del suceso que le dio origen, pese a que diversos factores
puedan atentar en contra de su evocacin (p. ej., su oportuna y/o precisa
recuperacin en la memoria). Por ello es que, caractersticamente, las atribuciones
se valoran mejor inmediatamente despus que el evento conductual tuvo lugar.

La repeticin de los eventos conductuales (E.C. mltiples en la figura 1), y el
procesamiento cognitivo consiguiente, darn lugar a cierto grado de consistencia
tanto en la conducta como en las cogniciones. La figura ilustra la forma en que la
consistencia cognitiva (p. ej., creencias, estilos atribucionales, estructuras
cognitivas) es el resultado de mltiples eventos. Estas variables cognitivas
(consistentes a lo largo del tiempo), son ms estables que una simple atribucin.
Las variables de los estilos cognitivos ms estables pueden alcanzar un grado de
predictividad mayor, en general, pero son menos predictivas para situaciones
especficas, cuando menos en lo que se refiere a cogniciones inmediatas, en el
momento que ocurre un evento conductual determinado.

Luego de acumular una historia de eventos conductuales y los resultados de los
mismos, el nio o adolescente hace acopio de cogniciones anticipatorias ms
precisas (p, ej., expectativas). Las expectativas han sido descritas como el
resultado del producto de esas expectativas y la autoeficacia de las mismas, como
lo sostuviera Bandura (1977).

En el rubro de las cogniciones anticipatorias se incluyen tambin las
intenciones, los planes y los compromisos. Estas ltimas variables pueden ser ms
estables y consistentes en el tiempo que las expectativas condicionadas por
situaciones

381




especficas. Las expectativas ms generalizadas (p, ej., el locus de control
15
),
pueden ser vistas como un estilo atribucional, tomando en cuenta su naturaleza
ms amplia, de alcance trans-situacional. Verbigracia, la expectativa generalizada
de un locus de control externo podra estar presente antes (expectativa) y despus
(atribucin) de un evento. Antes del suceso, la persona podra decirse a s misma,
haciendo uso de una externalidad que lleva a anticipaciones de efecto
minimizador, "para qu me voy a molestar en hablar, si nadie me hace caso?":
Luego de ocurridos los hechos, cuando se ha alcanzado una decisin sin el
concurso del sujeto, el suceso ser atribuido a los otros, ms poderosos: "No
ves? los boca tanes siempre se las arreglan para conseguir lo que quieren".

Adicionalmente a las cogniciones mencionadas hasta ahora, se ha demostrado
que existen otras variables cognitivas importantes en un anlisis cognitivo-
conductual, tales como la imaginacin, la autoafirmacin y las habilidades
cognitivas para la solucin de problemas. Estos factores aparecen a todo lo largo
del esquema de flujo temporal que se muestra en la figura 1 y la valoracin de
esos factores (p, ej., hablar solo) puede ser de gran ayuda en el tratamiento de
nios y adolescentes.

La intensidad emocional es representada verticalmente en la figura 1. Cuanto
ms alto llegue la barra que representa un evento conductual, tanto ms intensa su
repercusin. La intensidad emocional contribuye al proceso de desarrollo, en la
medida que la intensidad de la experiencia determinar su impacto en la
configuracin de una estructura cognitiva (esquema). Por consiguiente, eventos de
menor calibre, en trminos de compromiso emocional, podrn tener una
influencia limitada en las atribuciones, expectativas a futuro y la memoria; en
tanto que un evento emocionalmente significativo tendr un mayor impacto en el
desarrollo de un esquema y el pensamiento futuro. Las experiencias negativas
tempranas pueden dar lugar a pensamientos disfuncionales en lo sucesivo.

En consecuencia, sera deseable que la terapia fuera una experiencia emocio-
nalmente positiva y comprometedora, que conduzca a la obtencin de mecanismos
de abordaje y cognitivos de carcter adaptativo. Como lo habremos de discutir
ms adelante, la terapia puede ayudar a reducir el sustento de esquemas
disfuncionales y, como corolario, construir un nuevo esquema, mediante el cual el
asistido pueda. identificar y resolver el problema que le aqueja.

Con relacin a la psicoterapia de nios y adolescentes, un programa teraputico
efectivo es aquel que se construye tomando en cuenta que contribuya a


15
Locus de control, literalmente lugar de control. Se refiere a la capacidad de la persona
de controlar su conducta, cuando es interno; o de atribuirla a factores ajenos a s, cuando
es externo, N. del t.

382





proporcionar experiencias con un alto compromiso emocional, a la par que
prestando atencin a las actividades cognitivas del participante. De esta forma, el
terapeuta podr guiar, de un lado, las atribuciones que acerca de su conducta ha
elicitado el asistido, y de otro, sus expectativas acerca de futuras conductas. En
consecuencia, el nio/adolescente estar en condiciones de adquirir estructuras
cognitivas para eventos futuros que comprendan las habilidades adaptativas y las
cogniciones correctas que se asocian a un funcionamiento saludable.

OBJETIVOS

A qu aspira el terapeuta cognitivo-conductual? Qu objetivos que ameriten
un esfuerzo consciente podemos proponer?

Para responder a estas preguntas tomaremos en consideracin:

- la trayectoria del desarrollo normal,
- las expectativas racionales del terpeuta acerca del cambio conductual que se
busca, y
- los modelos tericos que detallan la naturaleza de nuestros objetivos.

Trayectoria normal de desarrollo

Desde que nace, todo organismo humano est encaminado hacia un desarrollo ,
que, en general, lo conduce a la adquisicin de habilidades adaptativas,
direccionalidad, autonoma y satisfaccin en la vida. Esto significa que, cuando
su trayectoria no es desviada, el organismo se mueve en procura de satisfacer un
rol auto determinado. En el supuesto que exista una trayectoria de tal naturaleza,
cul sera la utilidad de las intervenciones cognitivo-conductuales? Las
intervenciones dirigidas a los nios y adolescentes pueden tener caracter
preventivo, teraputico o estar enfocadas al acrecentamiento de determinadas
habilidades. Las intervenciones que procuran mejora (terapia) estn estructuradas
de manera que ayuden a los jvenes a superar problemas ya existentes, mientras
que la prevencin intenta detener los problemas que puedan emerger. La
estimulacin de habilidades se orienta a incrementar la calidad de vida de quienes
no necesariamente corran riesgo de desadaptacin. La mayor parte de las
intervenciones cognitivo-conductuales es claramente teraputica, en tanto que un
nmero significativo de las mismas son real o potencialmente preventivas. Se
considera que, en principio, es tan beneficioso ayudar a quienes estn sufriendo
por algn motivo, cuanto prevenir sufrimientos ulteriores, mediante




383




intervenciones que sirvan para apuntalar personas. De esta forma, las personas
podrn determinar su futuro por s mismas.

Los nios y adolescentes, dadas sus necesidades, hacen que el terapeuta brinde
especial consideracin a los objetivos de la terapia. La primera pregunta que
debera plantearse, en tal sentido, sera en qu medida el terapeuta desea ayudar
a que el asistido se adapte mejor a su situacin vital presente?, en qu medida,
ms bien, es aconsejable ayudarlo a que modifique sus condiciones actuales de
vida? Esta segunda cuestin sera el corolario contrapuesto de la primera. El
asunto se torna ms complicado cuando aparecen involucrados los miembros de
su familia, el colegio y otras autoridades adultas.

La adaptacin a situaciones que no son psicolgicamente saludables no debera
ser aconsejable. Sin embargo, uno no puede cambiar determinadas situaciones en
la forma radical que uno deseara, partiendo de la premisa ideal de obtener la
adaptacin ptima del asistido. La respuesta que ofrece el abordaje cognitivo-
conductual a este dilema consiste en centrarse en la solucin de problemas
individuales. El asistido posee recursos que pueden ser utilizados para que logre
su autodeterminacin. Estas habilidades guardan armona con la natural tendencia
a la autonoma. Las habilidades para la solucin de problemas permiten al sujeto
escoger, de manera singular, lo que sea de su mejor provecho en un determinado
momento de su vida. Se trata de brindar apoyo al nio o adolescente a travs de
sus procesos de pensamiento, estimulndolo a tomar en cuenta soluciones
alternativas. De premiarlo y revalorar su esfuerzo; y de ayudarlo a poner en
prctica las habilidades necesarias para enfrentar los desafos que se le presenten.
De esta forma, el nio o adolescente va siendo guiado a travs de un proceso en el
que llega a convertirse en un verdadero participante, mediante mecanismos de
solucin de problemas que, en tanto no determinan cules son las respuestas
correctas y cules no, s permiten la libre eleccin y la autodeterminacin. Las
metas de la terapia cognitivo-conductual sern, por tanto, ayudar a identificar
opciones, a pensar en esas opciones de manera cuidadosa y conducir la
comprobacin emprica y la evaluacin de esas opciones.

Para retornar a la nocin de una trayectoria natural, el despliegue de los
procesos de adaptacin psicolgicamente saludable, cuando es vlido, se sustenta
en las soluciones acordadas a desafos previos. Las intervenciones pueden
tornarse innecesarias cuando el sujeto se encuentra en un sendero libre de errores
de adaptacin. Sin embargo, si los desafos previos no fueron resueltos
adecuadamente, se tiene que echar mano de nuevas habilidades. En cierta medida,
los recursos de orden genrico que pueden ser aplicados a la solucin de muchos
problemas parecen siempre promisorios. Los esfuerzos del terapeuta cognitivo-
conductual, mediante la demostracin, enseanza y puesta en prctica de
habilidades para la solucin de problemas, coinciden en gran medida con los

384



cambios que se producen en el desarrollo normal, de modo que se brinde la
posibilidad de desarrollar las habilidades necesarias para enfrentar ulteriores
desafos adaptativos. El objetivo es obtener un sujeto que est mejor preparado
para las inevitables dificultades que habr de enfrentar en la vida, contando con
una diversidad de habilidades que le permitan resolver problemas.

Expectativas racionales del terapeuta

El mejor lanzador de las ligas mayores de baseball alcanza un puntaje de
aproximadamente .340, los jugadores profesionales de bowling no derriban ms
de 300 bolos de manera rutinaria y no todo juego de ftbol (americano) conduce a
un touchdown. Para la mejor comprensin de un lector latinoamericano, puede
afirmarse que hasta los mejores jugadores de ftbol fallan en el lanzamiento de
penales
16
. Sin embargo, nosotros, como profesionales de la salud mental, a veces
tenemos la expectativa de que siempre vamos a poder ayudar a nuestros asistidos
(y que nuestros tratamientos van a ser siempre exitosos). Esas expectativas son
claramente irracionales.

Las expectativas racionales del terapeuta deberan limitarse a la confianza en
que sus intervenciones van a ser de ayuda en las maniobras que conduzcan a una
adaptacin exitosa; y la firme creencia que las personas que adquieran las
habilidades que se les transmita durante la terapia, van a poder, en algn
momento, beneficiarse de aquellas habilidades que la experiencia teraputica les
brind. Lo que sera irracional es pretender que todo nio, con cualquier
problema, vaya a ser "arreglado" utilizando tcnicas cognitivo-conductuales o de
otra ndole. La nocin de que la terapia provee una "curacin" es una creencia
equvoca que genera problemas (ver Kendall, 1989b).

Los beneficios de la psicoterapia en nios y adolescentes no se aprecian de
forma automtica. Ms an, en los casos en en que el xito parece evidente, las
posibilidades de recada siempre estn presentes. Si aparecen las recadas, quiere
decir que la terapia no era efectiva? se debera esperar que las terapias
prevengan la aparicin de toda recada como parte del proceso de "curacin"
psicopatolgica?

Los terapeutas deberan mantener muy en claro que la psicoterapia no cura la
desadaptacin. La terapia brinda ayuda, pero esta ayuda se canaliza en la
conformacin de una estrategia para manejarla psicopatologa. El adolescente con
un trastorno por ansiedad no va a recibir un tratamiento que vaya a eliminar, en el
acto, todas las percepciones y situaciones que le provocaban ansiedad. De lo que



16
Subrayado: acotacin del t.


385




se trata es de que adquiera nuevas estrategias para enfrentar la ansiedad y las
utilice adecuadamente cuando emerjan situaciones ansigenas. Por su parte, el
nio con trastorno por dficit de la atencin no va a anular sus pulsiones por
actuar impulsivamente de un plumazo, pero va a hacer acopio de habilidades que
le permitirn actuar de forma precavida, reflexiva, cuando ello sea necesario. Por
tanto, esperar curases irracional. Lo aconsejable es impartir la sabidura que,
mediante la propia experiencia, facilite una adaptacin adecuada.

La recada, o la tarea de abordar la tentacin de recada, es parte de la vida. Aun
nuestros asistidos ms exitosos van a tener que enfrentar circunstancias diversas,
en las que pudieran tomar decisiones alejadas de lo ms conveniente. Nuestro
objetivo no es hacer que "todo vaya bien siempre", sino imprimir una mejor
trayectoria (de desarrollo) que la que estaba vigente antes del inicio de la terapia.
Alterar la trayectoria del vector cuando sta no era la ms adaptativa se debe
traducir en ganancias teraputicas, y una expectativa de esta naturaleza s es
racional.

Muchos terapeutas que trabajan con nios y adolescentes tienen que abordar
situaciones de ansiedad que menoscaban la seguridad de sus asistidos o que
provocan depresin que mina su autoestima. Parte del comportamiento
desadaptado de estos(as) muchachos(as) proviene de esas aflicciones, que les hace
procesar la realidad a travs de estilos de relacin que requieren intervencin. De
la misma manera que en el caso de los adultos que sufren perturbaciones
similares, las intervenciones cognitivo-conductuales que se utilizan en los nios/
adolescentes buscan de rectificar los procesos de informacin distorsionados que
subyacen a sus aflicciones emocionales.

Desafortunadamente, la prensa popular ha promocionado de forma despropor-
cionada el "poder del pensamiento positivo"; Queremos que nuestros asistidos se
conviertan en grandes "pensadores positivos"? Este objetivo, ser un resultado
deseable y racional del tratamiento? De acuerdo a lo que ahora conocemos, tanto
por la teora que enmarca este supuesto cuanto por la evidencia emprica que la
respalda, no es tanto el poder de pensar positivamente el que se relaciona con una
mejor adaptacin emocional o mejora global en el tratamiento, cuanto la
reduccin de ideacin negativa. En otro libro me he referido a este tema como "el
poder de no pensar negativamente" (Kendall, 1984).

Las personas que piensan o se hablan a s mismas nicamente en trminos
positivos, no son saludables. Todos podemos pasar por situaciones de
caractersticas negativas y cualquier persona racionalmente orientada acepta estos
acontecimientos como inevitables. En ltima instancia, uno no tendra porqu
estar pensando solamente en cosas positivas mientras atraviesa una situacin
difcil. Por ejemplo, no sera agradable estar sentado en un vuelo intercontinental

386



al lado de una persona que, mientras el avin se encuentra en medio de gran
turbulencia, se dedique a verlo todo positivamente. Hay momentos en los que un
pensamiento negativo, quizs dos, son completamente razonables. Por tanto, se
puede afirmar que un procesamiento de informacin puramente positivo es una
distorsin.

Dicho sto, qu es lo que los terapeutas deberamos mantener como expectati-
vas racionales, que pudieran ser el resultado de nuestras intervenciones destinadas
a reducir los estilos de pensamiento autocrtico negativo de los asistidos ansiosos
y depresivos?

La razn de pensamientos positivos en relacin a pensamientos negativos que se
asocia a un adecuado proceso de adaptacin, es de .62: .38 (ver Kendall, Howard
& Hays, 1989; Schwartz y Garamoni, 1989). Estos hallazgos se han obtenido en
muestras en edad universitaria, pero la misma proporcin es probablemente
correcta para poblaciones de menor edad. En trminos generales, esta razn de
dos a uno es sugestiva de que las ideas positivas ocupan dos tercios del
pensamiento, mientras que las negativas dan cuenta de un tercio de los
pensamientos, en las personas que no se encuentran desadaptadas.

En los casos de depresin que han sido identificados clnica y
psicomtricamente, se obtiene una razn de 1:1. Esta divisin entre 50 y 50 indica
igual frecuencia de pensamientos positivos y negativos, Cmo afecta esta
proporcin a las expectativas que pueda propugnar el terapeuta? Lo que yo
sugiero es guardar en mente que la razn ptima de pensamientos positivos versus
negativos es 2:1, y este es el marco que debe guiar las intervenciones
teraputicas. Pensamientos abiertamente optimistas no implican, necesariamente,
un estado saludable, as como inclinarse demasiado a la razn 1:1 es igualmente
no saludable. Lo que es saludable es reconocer que determinadas circunstancias,
por ser indeseables, acarrean uno o dos pensamientos negativos; pero inmedia-
tamente se procede a hacer un recuento' de los aspectos negativos introduciendo
ideacin positiva.. El pensamiento positivo debe prevalecer sobre el negativo,
pero este ltimo no debera ser eliminado completamente.

Se puede esperar que los nios y adolescentes asistidos se muestren deseosos
de poner en prctica las habilidades que vayan adquiriendo a lo largo de la terapia
y que le agradezcan al terapeuta por su ayuda?

A veces, tal como lo pueden atestiguar, muchos afortunados terapeutas, los
asistidos nos ofrecen muestras clidas y genuinas de gratitud. Sin embargo, es
posible que estos nios y adolescentes puedan estar aprendiendo y sacando
provecho de nuestras intervenciones, pero, por diversas razones, no se muestren
deseosos de hacrnoslo saber. Actan como si siempre se hubiesen sentido bien


387




y que nunca necesitaron ni se beneficiaron de la terapia. Sera irracional esperar
que todos nuestros asistidos vayan a demostrar que se han beneficiado de nuestras
intervenciones.

Tambin es posible de que se vayan a producir efectos beneficiosos como
consecuencia de la terapia, pero que esos efectos no sean claramente patentes al
trmino de la misma. Yo me refiero a esos efectos como los "efectos
adormecidos". Por ejemplo, al trmino de una terapia dirigida a a brindar
oportunidades para aprender habilidades de resolucin de problemas, pueda que
no haya ocasin para utilizar las habilidades aprendidas en forma inmediata.
Podra ocurrir, ms bien, que con el paso del tiempo y mediante un fino filtrado
de ideas diversas en momentos diferentes, al que se adiciona la utilizacin exitosa
de algunas de las habilidades adquiridas en el proceso de solucin de problemas,
el nio/adolescente llegue a emplear y reconocer el beneficio del abordaje
aprendido.

En mi experiencia, las habilidades en relaciones interpersonales que adquiere un
nio en los primeros aos de su vida pasan por un perodo en el que son
relegadas, debido a las presiones sociales que ejerce su grupo de pares. Luego del
despliegue de otros cambios en su desarrollo, las habilidades que adquiri
tempranamente pueden emerger de su ostracismo sin generar conflictos y de esta
manera, servir a los procesos de adaptacin que requiera poner en juego, en ese
determinado momento.

Modelos tericos relacionado con los objetivos

Los nios y adolescentes con trastornos conductuales y emocionales tienen,
adems, procesos asociados de informacin cognitiva desadaptativa.

Las modificaciones del procesamiento cognitivo son perentorias, tanto para el
adolescente deprimido, que est atribuyendo consecuencias negativas a rasgos que
presume sean internos/globales/estables de manera equivocada, cuanto para el
nio impulsivo/hiperactivo, que es activo en su conducta, pero que presenta
deficiencias en pensamiento anticipatorio. Hablando desde una perspectiva
terica, cmo podemos conceptualizar los cambios necesarios? cmo se pueden
describir, de la manera ms precisa, la naturaleza de los cambios que forman parte
de los objetivos del tratamiento?

Como se puede advertir en los prrafos anteriores, algunas distorsiones
cognitivas requieren modificacin. Las nuevas experiencias, cuando se hace un
procesamiendo dirigido de las mismas, van a contribuir a enderezar los
pensamientos retorcidos. Lo que se est sugiriendo es que las estruturas
cognitivas existentes no son eliminadas, sino que son reforzadas con las nuevas

388



habilidades e instrumentos para edificar el mundo en que son incorporadas, y que
estas nuevas construcciones sirven como nuevas plantillas, las que a su turno
fundamentarn y permitirn darle sentido a otras nuevas experiencias.
Consecuentemente, la terapia no instrumentaliza la extirpacin quirrgica de las
estructuras cognitivas indeseables, sino que provee ayuda para construir un nuevo
esquema, en base al cual se puedan utilizar nuevas estrategias, en reemplazo de
las anteriores, que eran disfuncionales.

Retornando a la discusin de la figura 1, la terapia proporciona la ocasin de
enfrentar mltiples eventos conductuales, los que desencadenan procesos
cognitivos concurrentes, de manera tal que nuevos esquemas puedan estructurarse
a lo largo del tiempo. La connotacin emocional positiva puede incrementar el
poder de la experiencia y aumentar su impacto en el nuevo esquema. En la medida
que estos nuevos esquemas van siendo incorporados a la visin que el nio tiene
del mundo y al lugar que (l o ella) ocupa en el mismo, las experiencias futuras se
irn construyendo de forma distinta (menos desadaptativa). Utilizando los nuevos
esquemas, la persona se proyecta adelante, para poder enfrentar los nuevos
desafos contando con las habilidades necesarias que le permitan superar las
tendencias desadaptativas del pasado.

COLOFN

Es importante tomar en cuenta que los nios y adolescentes no buscan por s
mismos atencin ni son referidos directamente por un profesional de la salud
mental, cuando menos, habitualmente. Todo lo contrario, generalmente son otras
personas adultas, tales como los padres, maestros o tutores quienes toman la
iniciativa para una determinada intervencin psicolgica. Podra decirse que los
adultos, cuando sufren algo que perturba su salud mental, buscan por s solos este
tipo de ayuda
17
. El hecho que los nis sean enviados a tratamiento, en tanto que
los adultos -habitualmente- se lo procuren, establece una distincin con profundas
implicancias clnicas. Esto entraa la necesidad de facilitar que los nios y
adolescentes puedan ver por s mismos los beneficios potenciales de la terapia. En
consecuencia, es esencial crear una atmsfera placentera, de calidez afectiva en la
consulta, as como las condiciones que permitan su participacin en el proceso
teraputico.

Uno de los mayores desafos que enfrenta el organismo en desarrollo es el
proceso de adquisicin de autonoma e independencia. Los dinamismos
prevalentes en


17
Lo que no es siempre el caso, como se ve en las personas con depresin o con adiccin
a sustancias psicotropas, N. del t.



389






la familia del nio son cruciales en este proceso, especialmente los estilos de
crianza de los padres, sean estos de apoyo o restrictivos
18
.

Los nios y adolescentes no son totalmente capaces, todava
19
, de actuar
independientemente de su familia, el colegio u otras influencias contextuales que
es preciso toner en cuenta. Pese a que el nfasis del marco terico presentado se
centra en el cambio individual, esas diversas influencias se han tomado en
consideracin y han sido incorporadas a las propuestas planteadas.

Se notar que la discusin acerca de factores tales como confianza, respeto e
interrelaciones, en el proceso teraputico, no ha sido todo lo amplia que hubiese
sido deseable. Esto no se debe a que consideremos que estos asuntos no son
importantes, sino que -dado que son esenciales en toda forma de intervencin
teraputica- no nos pareci pertinente extendernos en ellos en este captulo
20
.
Baste decir que los factores que contribuyan a una relacin vigorosa deben ser
estimulados, de la misma forma que deben tambin serlo aquellos patrones
conductuales que transmitan clarament respeto y confianza. La teora cognitivo-
conductual que aqu se ha delineado, intenta complementar y contribuir a las
beneficiosas interacciones positivas entre adultos y nios; y permitir una apertura
a la construccin de relaciones de confianza mutua entre ambos.

AGRADECIMIENTOS

El autor expresa su gratitud a los estudiantes de post-grado y a los profesores
del programa de doctorado en Psicologa Clnica de la Universidad de Temple,
por sus importantes contribuciones. Un agradecimiento especial merece la ayuda
de Frances M, Sessa.

El traductor agradece la generosa acogida del autor a su solicitud de
autorizacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


18
Estos ltimos se asocian a baja autoestima del nio y factor de riesgo para depresin, N. del t.
19
Pese a los enunciados de la Convencin de los Derechos del Nio y el Cdigo de los Nios y
Adolescentes peruano; o al postulado del protagonismo infantil, como lo acreditan las
reivindicaciones del MNNATSOP respecto a la seguridad social para los NAT's, N. del t..
20
Como s se hace en otros acpites de este libro (ver, p. ej., los dedicados a la terapia familiar o
al proyecto VIDA), N. del t..
390
1 ABRAMSON, L,Y, SELIGMAN, M.E.P., Y TEASDALE, J.D., (1978).
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391


19, KENDALL, P.C. (1990) Coping cat workbook, a disposicin de quienes lo
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392


VIDA:
Valorando nuestra Identidad,
Desarrollando nuestra Autoestima
Jorge Castro Fernndez
*

Giuliana Espinoza
**

Marines Estatuet
**




INTRODUCCIN

Se propone un programa de estimulacin de la autoestima para nios de cuarto y
quinto grado de colegios estatales en zonas urbano-marginadas de Lima
Metropolitana, en base a la experiencia recogida en el trabajo realizado por
CEDAPP (Centro de Asesora Psicosocial) en cinco centros educativos de El
Agustino, durante 1996.

Incluye, adems de la revisin terica en torno al autoconcepto, la autoestima y
la identidad, una aproximacin integradora que ayude a abordar los aspectos
inconcientes de la relacin que estos nios mantienen consigo mismos, as como
con los dems. Igualmente, se hace una presentacin de la metodologa elaborada
y la descripcin de algunas de las sesiones que lo conforman, a manera de
ejemplo (ver Anexo).

El inters por este tema surge a partir de la experiencia de trabajo con un grupo
de nios de la poblacin antes mencionada, al obeservarse que muchos de estos
nios, en su interaccin con los dems, reflejan sentimientos de rabia e
impotencia consigo mismos y con su entorno, a travs de un estilo de contacto
abrupto y descontrolado, que muestra dificultades en la incorporacin de lmites
personales. En relacin a estas carencias, se infiere que a partir del
reconocimiento y aceptacin de las caractersticas reales propias y del entorno,
sustentados por un suficiente amor propio que les permita la construccin de su
identidad y trabajados a travs del autoconcepto y la valoracin de s mismos, se
favorecer la autoestima y se facilitar la vinculacin de modo emptico con los
dems, as como el adecuado manejo de los lmites personales.

La premisa de que estos nios slo responden al autoritarismo, pues la
flexibilidad los desorganiza y los lleva al acting
***
, generando una suerte de
dilema entre la

*
Bachiller en Psicologa, Jefe de Proyecto, CEDAPP (Centro de Asesora Psicosocial).
**
Alumna de Psicologa, PUC (Pontificia Universidad Catlica del Per).

***
Acting = ex-actuacin o manifestacin conductual de un conflicto
393



sumisin y el acting que podra culminar en la escisin, es contrastada con una
experiencia que privilegia la palabra como estilo de procesar y expresar
emociones. Para efectos de esta presentacin, se han identificado nueve reas en
la conformacin y desarrollo de la autoestima. Estas son:

- Vivencia y reconocimiento del propio cuerpo.
- Contacto corporal.
- Diferencias sexuales.
- Figuras de identificacin.
- Percepcin de uno por los otros.
- Emociones.
- Gustos e intereses.
- Capacidades.
- Yo moral.

De las reas mencionadas, para la elaboracin del programa se han considerado
las seis primeras, dejndose para un posterior desarrollo del mismo la
incorporacin de las tres restantes.

Cada rea es desarrollada en dos sesiones, a travs de una serie de actividades
ldicas, que contemplan la participacin tanto del nivel verbal cuanto del afectivo
y corporal.

Aunque es preferible aplicar el programa completo, pues su integralidad resulta
ms fructfera, existe la posibilidad de trabajar las reas independientemente, a
manera de mdulos, en funcin de las necesidades ms urgentes del grupo en que
se va a aplicar.

MARCO TERICO

Autoconcepto

En trminos generales, se puede entender el autoconcepto como la idea que la
persona tiene de sus propias caractersticas, ya sean fsicas, conductuales, de
gnero, habilidades, intereses u otras. Viene a ser la forma en que un individuo se
percibe a s mismo, pero no incluye necesariamente un juicio valorativo de s
mismo.

Harris (1967) defini seis componentes o factores del autoconcepto:

a) Comportamiento y conducta: es la percepcin que tiene el nio de las conductas
que despliega en el hogar, la escuela y en relacin con otros.



394



b) Estatus intelectual y escolar: se refiere a la autopercepcin del nio en relacin a
su desempeo en el medio escolar.
c) Apariencia fsica y atributos: es la valoracin que tiene el nio de su propio
cuerpo y de s mismo como ser individual.
d) Ansiedad: comprende los temores e incertidumbres que se generan a partir de la
visin de s mismo que tenga el nio.
e) Conducta social: es la percepcin del nio de cmo es valorado y aceptado por
los dems.
f) Satisfaccin y felicidad: implica los sentimientos iniciales que el nio tiene en
relacin a la idea de s mismo.

Por otro lado y de acuerdo a RAFFO (9), el desarrollo del autoconcepto es un
proceso continuo en el nio, cuya importancia es fundamental, ya que lo que el
nio sabe y piensa sobre s mismo afectar su comportamiento, su interaccin
social con las personas de su entorno y la adquisicin de nuevas habilidades.

Bee (1978) subraya que el conocimiento de s mismo implica en el nio un
proceso de interiorizacin de los juicios que los dems hacen sobre sus
habilidades y conductas, as como de sus propias experiencias de xito y fracaso,
los cuales contribuyen a construir su propia imagen.

Newman y Newman (1983) destacan cambios especficos en el desarrollo del s
mismo en el nio, diferenciando cuatro etapas en este desarrollo:

1 Infancia (Nacimiento -18 meses): el nio aprende a tener conciencia de los
lmites y formas de su propio cuerpo, as como tambin de los fenmenos
viscerales; es decir, se reconoce a s mismo, constituyndose en un yo receptor
estable de mltiples experiencias.
2 Segunda Infancia (18 meses - 4 aos): el nio toma conciencia de su propio
nombre, de sus estados de nimo y de cmo lo perciben otras personas. El yo
se va constituyendo en un agente autnomo de decisiones.
3 Primera Edad Escolar (5 aos - 7 aos): el nio toma conciencia de un yo
sexuado que forma parte de grupos de interrelacin con otros. El yo aparece
como entidad moral en busca de un yo ideal y como generadora de acciones
creativas y novedosas.
4 Segunda Edad Escolar (8 aos - 12 aos): el nio experimenta cambios
fisiolgicos que le exigen la revisin de la imagen que tena de su propio
cuerpo. Desarrolla habilidades y evala las que ya haba adquirido. El yo
aparece como objeto de nuevas expectativas y nuevos roles.






395



En cuanto a la importancia del autoconcepto, Markus y Nurius (1984) sealan
que la funcin del mismo radica en guiar a la persona para decidir lo que va a
hacer y ser en el futuro, ayudndola a entenderse y a controlar y regular su
comportamiento, como enfatizan PAPALIA y WENDKOS (9).

En este sentido, consideramos que un adecuado autoconcepto permitir al nio
configurar paulatinamente una percepcin realista de sus habilidades,
capacidades, caractersticas, etc. Por lo tanto, ser un facilitador de una adecuada
regulacin de la propia conducta, favoreciendo interacciones saludables y
satisfactorias.

El autoconcepto se va configurando desde temprana edad, a partir de toda la
informacin que el nio va a ir recibiendo sobre su persona, de all la importancia
de trabajar este aspecto durante la niez, considerndose como el cimiento sobre
el cual se ir desarrollando la autoestima.

Autoestima

Rosemberg (1975), citado por CARDO SORIA (2), sostiene que la autoestima
es una actitud positiva o negativa hacia un objeto en particular; el s mismo, y la
presenta como un sentimiento fundamental de valor, derivado del cuidado, del
amor y del afecto de los otros significativos. De esta manera, la autoestima viene
a ser el nivel de aceptacin o rechazo que un sujeto tiene de s mismo.

Coopersmith (1985) puntualiza tres conceptos fundamentales en torno a la
autoestima:

- La relativa aermanencia de la autoestima en general, Incidentes determinados o
cambios ambientales pueden afectar la valoracin, pero la estimacin revierte a
su acostumbrado nivel cuando las condiciones vuelven a su curso normal.
- La autoestima vara a lo largo de diferentes reas de la experiencia y segn el
sexo, la edad y otras condiciones.
- Est relacionada a la autoevaluacin: es un proceso de juicio en el cual una
persona examina sus capacidades, atributos y funcionamiento, de acuerdo a
normas personales y valores.

Por su parte, CLARK y colaboradores (2) destacan que la autoestima se basa en
los pensamientos, sentimientos, sensaciones y experiencias que sobre nosotros
mismos hemos ido recogiendo en nuestra vida.

En la medida que la autoestima es la valoracin que el nio tiene de s mismo,
influir tanto en su relacin consigo mismo como en su desempeo en diferentes
aspectos de su vida.


396


CLEMENS (4) distingue algunos de esos aspectos:

- El comportamiento escolar: la autoestima es un factor importante que est
relacionado con el xito o fracaso escolar. El nio con poca autoestima lucha
continuamente con factores que le producen ansiedad y que terminan por
entorpecer sus estudios, perdiendo la motivacin y el inters.
- Las relaciones personales: una autoestima adecuada favorece las relaciones
positivas con otras personas. Un nio con poca autoestima suele ser
excesivamente agresivo o reservado en sus relaciones y esto produce poca
satisfaccin en los dems, lo que dificulta el establecimiento de relaciones.
- Desarrollo de la creatividad: la creatividad supone un riesgo y para poder
asumirlo el nio requiere tener confianza en s mismo. Un nio con baja
autoestima no se sentir capaz de asumir este riesgo por temor al fracaso y a la
prdida de la aceptacin por parte de los dems, dependiendo de las demandas y
elogios de otras personas.

El propio CLEMENS (op. cit.) explica que:

Siempre ser la autoestima la que determine hasta que punto podr el nio
utilizar sus recursos personales y las posibilidades con que ha nacido, sea cual
fuere la etapa del desarrollo en que se encuentre.

Por otra parte, seala que cada nio es nico y nace con un bagaje de posi-
bilidades que se harn realidad si se dan las condiciones adecuadas de desarrollo
durante su infancia.

Este mismo autor considera que los aspectos necesarios para desarrollar la
autoestima son:

a) Vinculacin.- Es la satisfaccin que obtiene el nio al establecer vnculos
importantes para l y que son reconocidos por los dems como importantes. La
vinculacin se refiere entonces al sentido de pertenencia y de identifi cacin,
al sentido de posesin, a la capacidad para relacionarse, a ser aceptado y
respetado, a contar con un pasado, etc. Estos elementos tendrn importancia
en relacin a las personas significativas (padres, hermanos, maestros, amigos,
etc.) y estn relacionados a la comunicacin que se de en los distintos mbitos
en los que se desenvuelve el nio.

b) Seguridad.- Se refiere al conocimiento y respeto que el nio siente por las
cualidades o atributos que le hacen especial y diferente, vindose apoyados
por el respeto y la aprobacin de los dems por las mismas. Para desarrollar el
sentido de seguridad es necesario que el nio acumule experiencias que le
permitan expresar sus diferencias. La singularidad se refiere al respeto que
debe tener


397





por s mismo, a la capacidad de expresarse a su manera, de saberse especial y
diferente y de sentir que los dems tambin lo consideran as, al reconocimiento
de sus habilidades y capacidades, etc. Los nios pueden sentirse singulares por:

- sus habilidades - sus dones
- sus aficiones e intereses - sus conocimientos
- su aspecto - lo que hacen
- su origen - lo que piensan
- lo que pueden hacer con su cuerpo - lo que creen

c) Poder.- Engloba la escala de valores, los objetivos, ideales y exigencias que
una persona tiene y se traza. Implica la capacidad que tiene el nio de dar
sentido a la vida, as como de clarificar sus criterios y de vivir de acuerdo a
ellos. Influyen en el desarrollo de esta capacidad las personas, las creencias y
las propias experiencias. El nio necesita desarrollar su capacidad de
discriminar lo bueno de lo malo, saber qu personas pueden servirle de
modelo, tener valores y creencias que sirvan de gua a su comportamiento,
poseer un amplio campo de experiencias, desplegar su capacidad de trabajo
para lograr sus objetivos, saber que se valoran las pautas por las que l se rige,
saber cmo aprender y tener un sentido del orden.

Las condiciones as enunciadas por Clemens, constituyen una gua conceptual
para plantear estrategias que desarrollen la autoestima y han servido de marco
referencial para la programacin de los mdulos propuestos.

Se debe recalcar un postulado final de este autor, en tanto entraa un abordaje
global en torno al desarrollo de la autoestima:

"Ninguno de estos cuatro aspectos es ms importante que el otro. Los nios con
buen nivel de autoestima tienen buenos vnculos, se saben singulares, tienen
modelos y sensacin de poder. Por el contrario, una autoestima deficiente suele
caracterizarse por la existencia de ciertos conflictos en uno o ms de estos
aspectos".

Identidad

El concepto de identidad no ha sido muy trabajado cuando se habla de nios.
Gran parte de la bibliografa lo considera como algo que aparece en la
adolescencia, sin detenerse a considerar sus antecedentes.

Sin embargo, la identidad se va desarrollando desde que uno nace hasta llegar a
un grado de mayor integracin conciente en la adolescencia. A1 respecto,
ERIKSON (6) seala:
398


Entre las coordenadas de la identidad est la del ciclo vital, porque suponemos
que slo en la adolescencia el individuo desarrolla realmente los requisitos de
crecimiento fisiolgico, maduracin mental y responsabilidad social que le
permiten experimentar y superar la crisis de identidad.

Si bien es en la adolescencia que se da tal elaboracin, el desarrollo de la
persona, desde que nace, constituye la base de la identidad. En este sentido,
ERIKSON (7) encuentra la "epignesis de la identidad en el ciclo vital. El
trmino ciclo se debe a una concepcin de etapas que se van sobreponiendo, en
cada una de las cuales el individuo tiene un conflicto y tareas del desarrollo que
resolver.

La literatura psicoanaltica posterior a Freud viene desarrollando, a travs de
diversos autores, con perspectivas particulares cada uno, conceptos que se acercan
a una comprensin de la formacin de la identidad; que toma como fundamentales
los procesos psquicos ms primarios, es decir, aquellos que gobiernan la via del
bebe y del nio. Es pues importante la revisin de estos conceptos para hablar de
la identidad en el nio. 0, ms precisamente, de la identidad en desarrollo del
nio.

Al respecto, es relevante el concepto de "self", traducido muchas veces como
identidad, pues refiere a un "s mismo" que integra los aspectos cognitivos y
afectivos de la vivencia de uno mismo (que se traducen en las nociones de auto-
concepto y autoestima, respectivamente) y que se encuentra en la base de las
relaciones que la persona establece consigo y el entorno, desde su nacimiento.

Se entiende que existe una indisoluble vinculacin entre la relacin de la
persona con el entorno -los otros significativos de aquella- y la relacin con-
sigo mismo, que afecta la formacin del "self". Para comprender tal vinculacin,
el trmino identificacin permite establecer el puente, pues supone que las
identificaciones dadas en la relacin con el entorno son la base de la
conformacin de la propia identidad.

Como seala GRINBERG (8), el concepto de identificacin se presta a diversas
interpretaciones segn los autores, quienes tienden a atribuirle el significado
predominantemente relacionado a su esquema referencial respectivo. Entre stos
se encuentran Klein, Meissner, Widlcher, White, Brody & Mahoney, Bion,
Rosenfeld, Meltzer y el propio Grinberg.

GRINBERG (op. cit.), a partir de una revisin de las diversas concepciones,
propone entender la identificacin coma un proceso que interviene en toda
relacin humana, estableciendo la corriente de empata entre el individuo y el
objeto, ya que no slo tiende a asimilar sus actitudes, sus gestos o emociones,
sino que permite situarse en el lugar del otro para comprender mejor su
pensamiento y su conducta.

399


Destaca la importancia de no confundir este proceso con el de la imitacin, que
se dirige a reproducir concientemente determinados comportamientos que llaman
la atencin. Los caracteriza as:

La identificacin no es una categora de conducta; es un mecanismo
inconciente que produce modificaciones perdurables en el sujeto. Sin embargo,
ambos procesos pueden llegara integrarse. La actividad imitativa ' constituye un
fenmeno normal en el desarrollo del nio,- forma parte del aprendizaje y
participa en la naturaleza de los vnculos que se establecen con los objetos del
ambiente. En la medida que dicha actividad tiende aparecerse o a poseer
caractersticas de estos objetos, llega a constituir uno de los elementos que
favorecen la identificacin.

La identidad resulta entonces de la integracin de las identificaciones que a lo
largo de la vida se experimentan. Pero esta integracin es un proceso en el que
intervienen diversos factores.

Un primer factor es la vivencia del propio cuerpo como primera vivencia del s
mismo. En ese sentido, la identidad del neonato es la vivencia de su propio cuerpo
y de las reacciones que producen en ste la relacin con el entorno.

En la relacin con el entorno estn los otros significativos como factores deter-
minantes; las caractersticas de estos otros y, en particular, el tipo de vnculos que
se establecen con el sujeto. A1 respecto, Grinberg afirma que el objeto de
identificacin es alguien emocionalmente significativo para el sujeto.

A lo largo de su desarrollo el sujeto va estableciendo diversos vnculos en los
cuales se da el proceso de identificacin, lo que, a su vez, va nutriendo la confo-
rmacin de la identidad. Los primeros vnculos proveern de las identificaciones
bsicas y, por tanto, ofrecen los cimientos de la futura identidad. Siguiendo este
razonamiento, encontramos en el primer vnculo -el vnculo con la madre- la
primera y ms importante experiencia para el desarrollo de la identidad. Como
sostiene Grinberg:

El desarrollo del Yo se realiza, por consiguiente, gracias a las sucesivas
identificaciones de distinta ndole que aparecen desde los primeros instantes de
la vida y a partir de la relacin ms precoz con la madre.

La madre es, pues, tanto en hombres como en mujeres, el primer objeto de
identificacin, el primer espejo en que se mira el bebe, la primera experiencia de
vnculo, como lo estudiara extensamente Bowlby (1952). Luego van apareciendo
nuevas figuras: el padre (con ms significacin en el hombre), los familiares
significativos y las personas con las que conviva el nio y con quienes tenga una



400



relacin afectiva, aunque no existan lazos de consanguinidad. Conforme va
creciendo y acceda a nuevos espacios, gracias a la locomocin/ socializacin, va
encontrando nuevas figuras de identificacin, recibidas desde el filtro creado por
las primeras experiencias de vida. As, estas nuevas figuras pueden reforzar
modos de vnculo e imgenes de uno mismo ya internalizadas (que han pasado a
constituir objetos de identificacin); o provocar conflicto, en caso que se
diferencien de lo antes vivido. Entre las nuevas figuras de identificacin se
cuentan, usualmente, los profesores y compaeros de colegio.

A partir de la relacin con la madre, el vnculo con los objetos de identificacin
requiere la vivencia de afecto positivo. Esto implica dinamismos por los que la
relacin emptica de los objetos hacia uno mismo permite que el sujeto viva ese
afecto positivo volcndolo hacia s. As, como se ve segn lo ven, se quiere segn
lo quieren.

Adems, este afecto constituye la esencia sobre la cual podr integrar las
diversas identificaciones. Cuando el sujeto es carente de estos afectos en los
primeros vnculos, tendr luego dificultad para superar la fragmentacin de la
vivencia de s mismo.

Pero el vnculo emptico supone, adems, que el objeto es capaz de cuidar y
proteger, sin excluir de la relacin sus propias necesidades. Gracias a sto es que
el bebe vive las frustraciones necesarias para su desarrollo y para el
establecimiento de lmites en su identidad. Se trata pues de un delicado equilibrio,
que Winnicott (1958) trata de hacer asequible cuando habla de la necesidad de
una madre suficientemente buena, para que el nio se sienta querido y a la vez
sea capaz de querer, en tanto capacidad de ponerse afectivamente en el lugar del
otro.

La identificacin con los diversos objetos de identificacin comprende, segn
Grinberg:

el conjunto de mecanismos y funciones que determinan como resultado el
activo proceso estructurante que ocurre dentro del yo, sobre la base de la
seleccin, inclusin y eliminacin de elementos provenientes de los objetos
externos y/o internos, que formarn los componentes que ampliarn la
estructura rudimentaria del yo de los primeros instantes.

Tal proceso trae como consecuencia modificaciones del self que se traducen en
la conducta del sujeto y que, en ocasiones, tienden a aumentar la semejanza con
un objeto tomado como modelo, como plantea el mismo Grinberg.

Para ERIKSON (op. cit.), la relacin entre el crecimiento del nio y el
desarrollo de su identidad no slo est dada por la aparicin de nuevas figuras de

401


identificacin, es decir, por el conflicto entre los objetos internalizados y los
nuevos objetos externos, sino que, adems, afirma que existe un plan epigentico
de conflictos en el desarrollo de la identidad por el que:

todo lo que crece tiene un plan bsico del cual surgen las partes y que cada una
de ellas tiene su perodo de ascendencia especial, hasta que el conjunto emerge
como un todo que funciona.

Como ya hemos sealado, para Erikson la identidad encuentra su epigneis en el
ciclo vital, durante el cual el sujeto va pasando por una serie de etapas que
obedecen a un plan gentico. En cada una de estas etapas, el sujeto -como tarea de
desarrollo- tiene que enfrentar un conflicto cuya resolucin afectar la formacin
de su personalidad.

Si bien el conflicto propio de cada etapa est determinado genticamente, la
resolucin del mismo depende de la interaccin del individuo con su medio
ambiente. As mismo, el modo en que se resuelve el conflicto de una etapa afecta
los matices particulares que tomar el conflicto propio de la siguiente etapa.
Erikson afirma:

dentro de la secuencia de sus experiencias ms personales, el nio sano a quien
se orienta de manera adecuada obedecer las leyes interiores de evolucin, leyes
que crean una sucesin de potencialidades de interaccin significativa con las
personas que lo cuidan y responden a sus exigencias y con las instituciones que
estn a su disposicin.

Tal concepcin supone integrar el desarrollo de la identidad al desarrollo
integral de capacidades y al acceso de nuevos campos de accin y logro.

Otro componente importante de la concepcin del desarrollo de la identidad
para Erikson es el conflicto como motor del crecimiento:

Presentar el crecimiento humano desde el punto de vista de los conflictos
interiores y exteriores que la personalidad vital soporta, reemergiendo de cada
crisis con un aumentado senimiento de unidad interior, con un incremento del
buen juicio y de la capacida de hacer las cosas bien, de acuerdo a los propios
estndares y con los de aquellos que son significativos para ella.

Erikson diferencia ocho etapas en el ciclo vital humano. Durante la infancia y la
niez habremos de enfrentar los siguientes conflictos y elucidaremos las
respectivas fuerzas emergentes, a modo de sntesis de los mismos:

- Confianza bsica versus desconfianza. Corresponde al primer ao de vida.
Fuerza emergente: Esperanza.


402


- Autonoma versus duda/vergenza. Va de los dos a tres aos. Fuerza emer-
gente: Voluntad.
- Iniciativa versus culpabilidad. De los cuatro a cinco aos. Fuerza emergente:
Finalidad.
- Laboriosidad versus Inferioridad. Abarca de los seis a los once aos. Fuerza
emergente: Competencia (expresada en adecuado rendimiento escolar,
para este caso).

En la Adolescencia, la antinomia se da entre la identidad versus la difusin de
roles. La fuerza emerge es la Fidelidad, que se expresa en la necesidad de creer en
algo o en alguien.

As, cuando se trabaja con nios, el estado de desarrollo de su identidad es un
elemento importante a comprender, y sta adems constituye un elemento
presente en la configuracin de su comportamiento, tanto en lo que se refiere a su
relacin consigo mismo y con los otros, cuanto en lo que concierne a su
desempeo escolar.

Integracin

Hemos abordado tres conceptos: autoconcepto, autoestima e identidad, por
encontrar que en la realidad se encuentran intimamente relacionados y que, desde
una perspectiva terica, si bien se encuentran algo sobrepuestos, cada uno ofrece
una vertiente particular para la comprensin de un mismo fenmeno.

Tenemos en primer lugar, dentro del mismo enfoque terico, los conceptos de
autoestima y autoconcepto, como resultado de una desagregacin analtica de las
dimensiones afectiva y cognitiva de lo que podemos llamar la vivencia de uno
mismo. Desde este enfoque, se asume la mutua influencia entre lo que designan
ambos constructos. As, el concepto que se tiene de uno mismo tiene un efecto
directo en la estima hacia uno mismo. Pero nosotros encontramos, adems, que
este vector se da en direccin inversa, esto es, la estima hacia uno mismo como
experiencia previa a la emergencia de capacidades cognitivas que puedan facilitar
la construccin del concepto de uno mismo.

En este punto empezamos a reconocer relaciones entre autoestima y auto-
concepto que escapan de lo conciente y que nos llevan a la necesidad de
estudiar el concepto de identidad, como. una variable que engarza, de forma
integrada, el desarrollo del concepto y del afecto hacia uno mismo y que, desde el
encuadre conceptual a partir del cual se despliega este abordaje, permite
involucrar la dimensin inconciente de la vivencia de uno mismo.





403




De no plantearse as, no podra comprenderse la ambivalencia e inestabilidad
que puede sufrir la autoestima de los nios, sobre todo los deprivados
afectivamente, si se la encasilla en los aspectos concientes del autoconcepto.
Adems, este enfoque integral permite resolver un impase crucial: el que implica
la falta de lmites de los nios frente a la falta de lmites de los dems.

Como es de suponerse, la solucin prctica y cotidiana de este impase en
sectores populares, pasa por la confirmacin de una relacin asimtrica, en que
los adultos imponen su autoridad frecuentemente por mtodos violentos. El':
resultado es una polarizacin que sume al nio en dos opciones igualmente
perturbadoras: la sumisin y el acting, a travs de contactos abruptos y
ambivalentes (escisin). Esta secuencia de acontecimientos, a la par que impedir
una adecuada estructuracin de la identidad, puede propiciar la adopcin de
autoconceptos ideales, que mantienen sin integrar aspectos intrapsquicos y
condicionantes de la realidad, deviniendo en un falso self ajeno a la formacin
de una identidad autntica.

Estas consideraciones son de capital importancia en el trabajo con los otros
significativos (padres y maestros) que interactan con el nio. Es importante que
los maestros ayuden a integrar los aspectos contradictorios del nio, sus lados
buenos y malos, para que puedan valorarse como totalidad. Slo de esa
forma los nios podrn tener un amor propio verdadero y no un ideal de yo severo
y alejado de todo lo que se provoca en ellos cotidianamente, va autoritarismo. La
autoridad del maestro deber entonces facilitar la verbalizacin y estar investida
de contencin (holding), sin caer en la tentacin de forzar una disciplina formal
que ignore la necesidad de mantener un trato afectuoso y respetuoso (la pedagoga
de la ternura), mediante el cual los nios, aun cuando agresivos y desbordados, se
sientan queridos y puedan quererse a s mismos. De no hacerlo as, el discurso
pedaggico se tornara esquizofrengeno y las horas del programa didctico un
espacio de desorganizacin y confusin. Finalmente, es pertinente sealar que el
englobar los tres conceptos nos permite recoger con mayor amplitud los distintos
factores que afectan la vivencia de uno mismo, aportando cada teora al
reconocimiento de determinadas variables.

METODOLOGA

Nombre del programa

VIDA: VALORANDO NUESTRA IDENTIDAD, DESARROLLANDO
NUESTRA AUTOESTIMA.




404




Poblacin a la que se dirige el programa

Nios de 4 y 5 grado de primaria de colegios estatales de zonas urbano-
marginadas de Lima Metropolitana.

Objetivo general

Fortalecer la autoestima a travs del trabajo del autoconcepto y, como conse-
cuencia, contribuir al desarrollo de la identidad y favorecer el desarrollo de
estrategias para relacionarse con otros, en las que la individualidad propia y la
ajena sean respetadas.

Objetivos especficos

1. Reconocer las caractersticas fsicas de su propio cuerpo.
2. Desarrollar diferentes estrategias que conduzcan a un contacto corporal
adecuado, que respete tanto el espacio propio como el del otro.
3. Reconocer las diferencias y semejanzas de acuerdo al gnero, favoreciendo la
flexibilidad frente a los estereotipos dominantes.
4. Identificar los grupos de pertenencia del nio, en los cuales encuentra sus
principales figuras de identificacin (madre, padre, profesores, pares, etc.) y
reconocer las caractersticas que comparte con dichas figuras. '
5. Conocer la percepcin que tienen los otros de uno mismo.
6. Reconocer y expresar los propios sentimientos y emociones. 1

reas del programa y sus definiciones: (a partir de los objetivos especficos)

1. Propio cuerpo: Reconocimiento y valoracin de las posibilidades del propio
cuerpo, as como de las caractersticas fsicas propias ms saltantes.
2. Contacto corporal: Reconocimiento de las posibilidades de contacto corporal
con los compaeros, tomando en cuenta el respeto por el cuerpo propio y el
del otro, as como la consideracin de las distancias y espacios de cada uno.
3. Diferencias Sexuales: Reconocimiento de las ideas presentes en los nios
acerca de las diferencias entre ellos, segn gnero, y aceptacin de las dife-
rencias individuales:
4. Figuras de identificacin: Reconocimiento de las figuras de identificacin,
discriminando los diferentes grupos de pertenencia y los niveles de
proximidad midad y significacin de los mismos, as como los distintos






405



aspectos que se comparten con dichas figuras. Revaloracin de las races
culturales provenientes de los propios antepasados.
5. Percepcin de Uno por los Otros: Reconocimiento de la percepcin que los
dems tienen de uno, as como de los alcances y lmitaciones de la misma.
6. Emociones y Afectos: Reconocimiento y expresin de las propias emociones
(alegra, tristeza, clera y temor) y afectos (sentimientos hacia los dems y
hacia uno mismo); as como de las situaciones que se asocian a los mismos:

Cada una de estas reas es considerada un rea independiente, la cual puede ser
trabajada por separado. Se puede optar por trabajar el programa en su totalidad,
de manera que se desarrollen los constructos que lo fundamentan de manera
global, o se puede optar por trabajar unicamente alguna de las reas, en funcin
de las necesidades especficas de la poblacin y de las condiciones con las que se
cuente para la aplicacin del programa (por ejemplo, tiempo).

Pautas para la aplicacin

El programa ha sido diseado considerando que el coordinador del mismo sea el
profesor de aula.

Para llevar a cabo efectivamente el programa ser necesario que los profesores
reciban capacitacin, a travs de la cual tengan una aproximacin terica y
prctica al programa, es decir, podrn acceder al sustento terico del programa,
as como a la descripcin y explicacin de las diversas sesiones. A su vez, este
entrenamiento supondr que ellos experimenten el programa en s mismos,
vivenciando una ejercitacin que los sensibilice y motive en su aplicacin, de
manera que tengan, tambin, un espacio personal para trabajar aquellos aspectos
que, en su momento, habrn de trabajar con sus alumnos.

El diseo del programa de sensibilizacin/capacitacin, as como la aplicacin
del programa piloto; las modificaciones que se hagan necesarias para afinarlo y la
ampliacin prevista (incorporacin de las tres ltimas reas planteadas);
corresponden todos a la fase ulterior de este proyecto.

Para la conduccin del programa, el profesor contar con un conjunto de
mdulos, uno por cada rea. En ellos se especifican las actividades de cada
sesin, precisando las condiciones de aplicacin, tales como la secuencia de las
actividades programadas por sesin, su objetivo, procedimientos, cierre,
materiales y tiempo para cada una.






406


As mismo, el profesor dispondr para cada sesin de una serie de Fichas de
apoyo, en las cuales se especifican consignas, situaciones, preguntas o guas de
discusin; y con Fichas de trabajo, para que los nios desarrollen determinadas
actividades.

El programa se llevar a cabo en el mismo colegio de los nios, teniendo el
profesor que separar un ambiente que cuente con el espacio suficiente y la
implementacin que requiera el trabajo a realizar. Se sugiere que el profesor
indique a los nios que asistan a las sesiones con ropa de deporte, de modo que
puedan efectuar todas las actividades con comodidad y sin inconvenientes.

Se ha previsto realizar pruebas de entrada y salida del programa, de manera que
se pueda evaluar, mediante indicadores de monitoreo que se irn discriminando a
lo largo de la experiencia, los procedimientos, resultados y el impacto del
programa.

Sesiones

El programa, en su formato actual, consta de 12 sesiones (2 por cada rea), cada
una de ellas de 80 minutos de duracin (tiempo que puede reajustarse en funcin
de la disponibilidad del colegio).

Se sugiere que el programa se desarrolle semanalmente, durante 12 semanas
continuas (3 meses), sin contar las sesiones de pre y post evaluacin.

Dinmicas

A continuacin se presentan las actividades correspondientes a cada rea,
especificndose sub-reas si fuere el caso, y precisndose adems el objetivo que
se est trabajando:

1. El propio cuerpo:

a) Posibilidades del propio cuerpo

- Simn dice (reconocimiento de las partes del cuerpo).
- Al ritmo de la msica (descubrimiento de las posibilidades del cuerpo a
travs del movimiento).
- El juego de las estatuas (descubrimiento de las posibilidades del cuerpo
a travs del movimiento).

b) Caractersticas del propio cuerpo

- Auto-Retrato (reconocimiento de las propias caractersticas fsicas).


407


- Nos parecemos en.,. (reconocimiento de las caractersticas propias que
se comparten con algunos compaeros).
- Adivina quin es (reconocimiento de las caractersticas propias a partir
de las descripciones de los compaeros).
- Adivina quin soy (reconocimiento de las caractersticas propias ms
saltantes que pueden ser identificadas por los compaeros).

c) Valoracin de las caractersticas del propio cuerpo

- Viajando por mi cuerpo: lo que me gusta y lo que no me gusta
(reconocimiento de las caractersticas fsicas propias que le gustan y que
no le gustan),

2. Contacto corporal

a) Confianza en los otros

- El porfiado: confiando en mis compaeros (confianza en el compaero y
cuidado en el contacto fsico).
- Pega-pega (conciencia del contacto corporal con el compaero),
- Los ciegos (reconocimiento de los compaeros por medio del contacto
fsico).
- El escultor (confianza y control en el contacto sico),

b) Coordinacin con los compaeros

- La malagua (coordinacin de los movimientos propios con los de los
compaeros).
- El imn (coordinacin de los movimientos propios con los de los
compaeros y control de la proximidad-distancia en el contacto
interpersonal).
- Los troncos (coordinacin y cuidado en el contacto fsico). c) Tipos
de contacto
- Las fotos instantneas (identificacin de los tipos de contacto segn
diferentes situaciones sociales),
- La compresora (identificacin de los tipos de contacto segn diferentes
situaciones espaciales),

3. Diferencias sexuales:

a) Percepcin de los gneros y estereotipos

- Invirtiendo papeles (reconocimiento de los estereotipos sexuales que
tiene un gnero en relacin al otro).


408

- Grafitti (reconocimiento de la percepcin que se tiene del propio
gnero).

b) Flexibilidad en la concepcin de gnero

- Mitos y verdades (favoreciendo la flexibilidad en la concepcin del
gnero, mediante el reconocimiento y discusin de ciertos estereotipos).

c) Valoracin del propio sexo

- Marcin (valoracin del propio sexo).

4. Figuras de identificacin:

a) La familia y el proceso de identificacin
- Fotos de familia (reconocimiento de diferentes situaciones familiares-
Dinmica Motivacional,
- Dibujando a mi familia (identificacin de los miembros de la familia
nuclear, de sus principales caractersticas y de los aspectos que se
comparten con ellos).
- Como mis Padres, como Yo (reconocimiento del proceso de
identificacin con los padres, a travs del juego de roles).

b) Niveles de proximidad

- Ms lejos, ms cerca (reconocimiento de las diferentes personas con las
que se tiene vinculacin, identificando el nivel de proximidad con cada una
de ellas).

c) Valoracin de la propia familia

- Marcin escoge familia (valoracin de la propia familia),

d) Antepasados
- Arbol genealgico (identificacin de los antepasados familiares).

5. Percepcin de Uno por los Otros:

a) Cmo me ven los Otros

- Adivina quin es (identificacin de las caractersticas personales
generales que los compaeros perciben en uno).
- Giros (identificacin de las caractersticas positivas que los dems
perciben en uno).
- Los espejos (identificacin de las caractersticas personales generales
que las figuras significativas del entorno perciben en uno).

409


b) Alcances y limitaciones de la percepcin de los Otros

- Yo crea que (reconocimiento de los alcances y limitaciones que tiene la
percepcin de los otros sobre uno).

6. Emociones y afectos:

a) Expresin de reconocimiento de afectos y emociones

- Mimos (favoreciendo la expresin de las emociones y sentimientos).
- Sordomudos (favoreciendo la expresin de las emociones y el
sentimiento).
- Haciendo muecas (favoreciendo la expresin de las emociones y el
sentimiento).
- El chocln de las emociones (favoreciendo la expresin de las
emociones y sentimientos).
- La marcha de mis emociones (expresin corporal de las emociones
que provoca la msica).
- Representando la msica (expresin y reconocimiento de emociones y
afectos).

b) Nuestras emociones y diferentes situaciones

- Grafitti de emociones (reconocimiento y expresin de las propias
emociones).
- Las ventanas de mis emociones desde afuera (identificacin de las
emociones generadas por determinados sentimientos).
- Las ventanas de mis emociones desde adentro (identificacin de las
situaciones que generan determinadas emociones).

c) Coexistencia de sentimientos encontrados

- Mis emociones y afectos se enrredan (reconocimiento de la posibilidad
de que coexistan sentimientos encontrados ante una misma situacin o
persona, destacando la importancia de expresarlos adecuadamente).

d) Personas significativas

- Quiero mucho a... (identificacin de las personas significativas para el
nio y del intercambio afectivo que realiza con las mismas). - As te
quiero (reconocimiento de las diversas maneras a travs de las cuales se
puede expresar el cario).
- E1 globo de cario (reconocimiento de los sentimientos y emociones que
le generan al nio las expresiones de afecto que recibe).


410




e) Conexin con los sentimientos hacia uno mismo

- Yo me quiero (conexin con los sentimientos positivos hacia uno
mismo, en base a la aceptacin de las propias caractersticas y
reconocimiento del desempeo positivo que propicia esta autoestima real).

Diseo de los mdulo es del programa

Se ha diseado la presentacin del programa bajo el formato de un material
dirigido al profesor, compuesto por mdulos independientes, uno por cada rea,
de manera que el profesor pueda recurrir a los mismos rpida y fcilmente.

El programa contar con los materiales siguientes:

A. Manual:
Presentacin del mdulo:

- Importancia del tema.
- Modo de trabajo.
- Contenido del material (manual y mdulos independientes).
- Sustento terico (sinttico y en lenguaje sencillo).
- Poblacin a la que se dirige.
- Objetivos (generales y especficos).
- Areas (indicar sub-reas/ indicar el color de cada mdulo).
- Tiempo (general y por sesin).
- Referencias bibliogrficas.

B. Mdulos (por reas):

- Objetivos por sesin y por cada actividad.
- Procedimiento.
- Cierre.
- Materiales.
- Tiempo.

C. Fichas para las sesiones:

- Fichas de Apoyo: guas para las actividades (consignas) y para las discusiones
y cierre (preguntas, sealamientos, reflexiones).
- Fichas de trabajo: hojas para los alumnos.
- Otros materiales (por ejemplo, cassettes).



411


ANEXO 1


SESIN I: EL PROPIO CUERPO


Objetivo:

Reconocer las caractersticas fsicas del propio cuerpo.

Introduccin a la sesin;

El profesor iniciar la primera sesin estableciendo el encuadre del programa
ante los alumnos. Este incluye:

- Una idea general acerca de lo que consiste el programa (el profesor podra
decirles Vamos a tener varias reuniones en las cuales realizaremos
actividades que nos servirn para conocer ms a nuestros compaeros y a
nosotros mismos).

- Los horarios de las reuniones. (El profesor fijar, da, hora, duracin y nmero
de reuniones a realizarse).

- El lugar donde se realizarn las sesiones.

- Las reglas. (El profesor animar a los alumnos a proponer algunas de las
reglas, que luego l recoger, asegurndose de explicar lo siguiente: no pelear,
no salir del lugar durante las actividades, respetar a los compaeros, no
burlarse de lo que los dems digan). Explicar, adems, que estas reglas son
necesarias para que todos ellos se sientan bien durante las actividades.

- Tiempo: 12 minutos.

Actividades:

1- Maremoto.

- Objetivo: propiciar un clima agradable y una adecuada disposicin para
el trabajo. .

- Procedimiento: los estudiantes se colocan en sus sillas formando un crculo. A
la voz de derecha, todos deben rotar un sitio hacia la derecha.




412





A la voz de izquierda, todos deben rotar un sitio a la izquierda. A la voz de
maremoto, deben buscar cualquier lugar para sentarse que no sea aquel en el que
se encontraban. El profesor iniciar el juego diciendo indistintamente derecha e
izquierda, varias veces y de manera rpida. Repentinamente el profesor dir
maremoto y tomar cualquiera de los asientos, quedando un nio sin silla. Este
nio asumir la direccin del juego, hasta que otro quede sin sitio, y as
sucesivamente.

- Materiales: sillas o carpetas (una por alumno).

- Tiempo: 4 minutos.

2- Simn dice

- Objetivo: reconocer las principales partes del cuerpo.

- Procedimiento: el profesor explicar a los alumnos que cuando l diga Simn
dice que..., ellos debern obedecer la orden que se les de, pero que cuando el
de una orden sin decir Simn dice que..., los que obedezcan sern
descalificados del juego. Las rdenes que dar el profesor estarn referidas a
tocarse o mover alguna parte del cuerpo. El profesor contar con una lista de
partes del cuerpo que le servir de apoyo.

- Materiales: Ficha #1= Lista de partes del cuerpo.

- Tiempo: 3 minutos.

3- Al ritmo de la msica

- Objetivo: descubrir las posibilidades del cuerpo a travs del movimiento.

- Procedimiento: el profesor pondr un cassette con msica variada en ritmos y
armonas, para que los nios se muevan a su comps. Los nios iniciarn la
actividad caminando por el saln, y el cambio en la calidad o rapidez del
movimiento ser estimulado tanto por los compases de la msica como por las
indicaciones que dar el profesor, en base a la ficha de apoyo #2.

- Cierre: el profesor pedir a los alumnos que se sienten en crculo y les
preguntar Qu les ha parecido la actividad? Cmo se han sentido durante la
actividad? etc.



413



- Materiales:

- Ficha #2 con indicaciones de apoyo para la actividad.
- Cassette con msica variada. - Toca-cassette.

- Tiempo: 15 minutos (10 minutos de actividad; 5 de cierre)."

4- Auto retrato

- Objetivo: reconocer las caractersticas fsicas propias.

- Procedimiento: el profesor entregar un papelgrafo y crayolas de diversos
colores a cada nio, les pedir que se echen sobre el papel y dibujen su silueta,
con la ayuda de un compaero. A continuacin, el profesor les dar materiales
diversos para que completen la figura que han delineado, poniendo sus propias
caractersticas, a manera de autoretrato.

- Cierre: el profesor har notar que estos auto-retratos representan algunas de
las caractersticas ms saltantes que ellos ven en s mismos, y acoger los
comentarios que los nios deseen hacer sobre la actividad.

- Materiales:

- Papelgrafos (uno por cada nio).
- Crayolas de diferentes colores.
- Tijeras.
- Goma.
- Otros= botones de colores, lana de colores, revistas, retazos de telas, papeles
de colores, etc.
- Tiempo: 30 minutos (25 minutos de actividad; 5 minutos de cierre).

Nota: en caso de tener dificultad para conseguir papelografos, la actividad se puede
hacer con hojas de periodico o, reduciendo el tamao del retrato, con hojas de
tamao carta u oficio.

5- Nos parecemos en...

- Objetivo: reconocer las caractersticas propias que se comparten con los
compaeros,
- Procedimiento: el profesor dir en voz alta algunas caractersticas fsicas y
los alumnos se irn agrupando en funcin a su similitud en cada una de ellas.




414





Por ejemplo, el profesor dir estatura y los estudiantes se agruparn con los
compaeros que tengan parecida estatura. El profesor contar con una ficha de
apoyo en la que se especifiquen ciertas caractersticas que puede mencionar.

- Cierre: el profesor preguntar Cmo se han sentido? y sealar cmo, -
aunque cada uno tenga caractersticas fsicas nicas-, tambin puede tener
caractersticas parecidas a las de otras personas.

- Materiales:

Ficha #3= caractersticas fsicas que pueden ser mencionadas en la actividad.

- Tiempo: 8 minutos (6 minutos de actividad; 2 minutos de cierre).

Cierre de la sesin:

Preguntar a los estudiantes: Cmo se han sentido con las actividades que
hemos realizado hoy?- Cules les han gustado ms? Por qu? Qu creen que
hemos aprendido hoy?

Mencionar que con las actividades realizadas han podido conocer un poco ms
su cuerpo, cmo se mueve, que pueden hacer con l. Adems, el profesor les har
notar que han podido conversar acerca de su cuerpo y reconocer en qu se parecen
entre ellos. Finalmente, comentar que as como en esta sesin han conocido y
expresado un poco ms de su cuerpo, a lo largo de las siguientes sesiones
seguirn conociendo ms de ellos mismos y de sus amigos.

Tiempo: 8 minutos.

SESIN XI: EMOCIONES

Objetivo:

reconocer y expresar los propios sentimientos y emociones. Introduccin a la
sesin

El profesor iniciar la sesin preguntando a los alumnos si recuerdan la sesin
anterior y si lo que trabajaron les fue til durante la semana. A partir de las





415





intervenciones de los nios, el profesor destacar que en esta sesin aprendern
cosas nuevas en relacin a sus sentimientos y emociones.

Tiempo: 5 minutos.

Actividades:

1- Chocln de emociones

- Objetivo: favorecer la expresin de emociones y sentimientos.

- Procedimiento: el profesor indicar a los alumnos que deben pensar en una
emocin y ponerse a caminar por todo el saln representando la emocin
elegida (por ejemplo: reirse, poner cara de susto, simular llanto, etc.). Un
alumno ser elegido aleatoriamente y estar encargado de atrapar a los otros
(la lleva). Cuando este alumno atrape a algn compaero, debern cogerse
de la mano y representar ambos -sin soltarse- la emocin del nio que acaba
de ser atrapado (se contagian la emocin), intentando a la vez atrapar a
algn otro compaero, que se sume a los que la llevan. Cuando atrapen a
un nuevo compaero, todos los que la llevan asumirn la nueva emocin (la
del ltimo en ser atrapado), repitindose sto hasta que todos estn
atrapados por la misma emocin.

El profesor debe aclarar que los que la llevan no pueden separarse y que slo
pueden atrapar compaeros los alumnos que se encuentren a los extremos
del achocln (grupo). A1 concluir la actividad, el profesor preguntar cmo
se han sentido en la misma.

- Tiempo: 5 minutos.

2- Las ventanas de mis emociones desde adentro

- Objetivo: identificar las situaciones que generan determinadas emociones.

- Procedimiento: el profesor indicar a los alumnos que se sienten en sus
carpetas y les entregar unas hojas con diferentes ventanas, en las que
figuran algunas emociones (ver Ficha # 18). Explicar a los alumnos que
debern completar cada ventana con las situaciones que evocan la emocin
que se muestra en cada ventana. Para esta parte de la actividad dispondrn
de diez minutos.



416



A continuacin, el profesor pedir a los nios que compartan lo que han
escrito, en forma voluntaria, iniciando una conversacin sobre las diferentes
situaciones que les generan determinados sentimientos, preguntndoles por
qu creen que tales situaciones desencadenan esos sentimientos; sealando,
adems, las coincidencias y diferencias en cuanto a evocacin de
sentimientos que se den entre los nios. Para este segundo momento, la
actividad podr extenderse durante doce minutos.

- Cierre: el profesor preguntar a los alumnos cmo se han sentido en la
actividad, rescatando los aspectos positivos de poder expresar nuestras
emociones y reconocer las cosas que las generan. Comentar cmo las
situaciones que se nos presentan pueden afectar nuestro estado de nimo,
producindonos emociones diversas y sealando que existen diferencias y
tambin coincidencias entre las personas, lo que nos puede permitir
compartir nuestras emociones con los dems.

- Materiales:

- Ficha de apoyo #18.
- Lpices o lapiceros (1 por nio).
- Hojas de papel (con las ventanas).

- Tiempo: 27 minutos.

3- Representando la msica

- Objetivo: reconocer y expresar emociones y afectos.

- Procedimiento: el profesor pedir a los alumnos que se sienten en el piso,
distancindolos entre s, y les entregar a cada uno hojas de papel para dibujar,
colocando los colores y crayolas al alcance de todos. Explicar que va a poner
un cassette con diversas melodas y que ellos deben estar atentos al escucharlas,
para poder ir pintando lo que van sintiendo conforme la msica va variando.
Sealar que, para expresar lo que sienten, pueden variar el trazo, los colores,
las formas, etc. Para esta primera fase de la actividad dispondrn de ocho
minutos.
A continuacin, el profesor indicar a los alumnos que deben poner su nombre a
su(s) dibujo(s) e identificar las emociones que han representado cada uno,
haciendo una lista de las mismas. Los nios podrn hacer estas anotaciones en
el reverso de sus dibujos.
Luego les pedir a algunos que muestren sus dibujos y los compaeros
intentarn adivinar qu emociones son las que han representado, comentando



417





por qu creen sto. Cada nio ir precisando si aciertan o no, dialogando al
respecto. Para esta segunda fase, contarn con siete minutos.

Finalmente, les pedir que elijan un dibujo entre todos los mostrados (si slo
tienen uno, tomarn se); y que escriban una historia en base a las emociones
que han sido elicitadas por ese dibujo, para lo cual dispondrn de ocho minutos.

Si as lo desean, podrn compartir su narracin con sus compaeros, para lo cual
cuentan con cinco minutos opcionales.

- Cierre: el profesor preguntar a los alumnos cmo se han sentido durante la
actividad, rescatando los aspectos positivos de poder expresar nuestras
emociones.

- Materiales:

- Papelgrafos u hojas de papel grandes o medianas, para dibujar (3 0 4 para
cada nio).
Crayolas, colores, plumones, de diferentes colores (para todos los nios).
- Cinta adhesiva.
- Hojas en blanco, oficio o A-4, para escribir.
- Lpices o lapiceros (uno por nio).
- Cassette grabado con msica variada (en ritmo, intensidad, instrumentos o en
la calidad de sensaciones que pueda generar).
- Toca-cassette.

- Tiempo: 38 minutos (28 minutos de actividad; 10 minutos de cierre).

Cierre de la sesin:

Preguntar a los estudiantes: Cmo se han sentido en las actividades que hemos
realizado hoy?- Cules les han gustado ms?- Por qu? Qu creen que hemos
aprendido hoy?

Hacerles notar que, en esta ocasin, han aprendido a reconocer sus emociones y
sus afectos y a compartirlos con los dems; lo cual es muy positivo, porque nos
permite compartir las cosas que nos hacen bien, as como encontrar apoyo en
relacin a las cosas que nos hacen dao o resultan difciles.

Tiempo: 5 minutos.



418




REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. ALCANTARA, J. A.- Cmo educar la autoestima, Barcelona, CEAC Editores,
1990.
2. CARDO SORIA, M. G.- Relacin entre enuresis y autoestima en el Nio y
aceptacin-rechazo de la Madre, segn la percepcin del Nio, Lima,
Pontificia Universidad Catlica del Per (Tesis), 1989.
3. CLARK, A.; CLEMENS, H. Y BEAN, R.- Cmo desarrollar la autoestima en
los adolescentes, Madrid, Debate, 1993.
4. CLEMENS, H Y BEAN, R.- Cmo desarrollar la autoestima en los nios,
Madrid, Debate, 1993.
5. COLOMA MANRIQUE, C.- La autoestima en los nios, Lima, Pontificia
Universidad Catlica del Per, 1993,
6. ERIKSON, E.- Infancia y Sociedad, Buenos Aires, Paids, 1967.
7. ERIKSON, E.- Identidad, Juventud y Crisis, Buenos Aires, Paids, 1971.
8. GRINBERG, L.- Teora de la Identificacin, Buenos Aires, Paids, 1976,
9. PAPALIA, D. Y WENDKOS, S.- Desarrollo Humano, Colombia, Mc Graw-
Hill, 1994.
10. RAFFO, L.- El autoconcepto en el nio escolar, Lima, PEA Asesores, 1993.
11. VALDES, X. Y CEPEDA, A.- Entre Nios: Programa de experiencias para el
conocimiento de s mismos y desarrollo de la afectividad en nios de 6 a 12
aos, Santiago, La Puerta Abierta, 1990.






















419
















































420














Captulo VIII
Sistematizando propuestas




Entre la coherencia y el eclecticismo

Multidisciplinariedad y confusin de roles












421
































422


Entre la coherencia y el eclecticismo
Jorge Castro Morales







PROBLEMAS ESPISTEMOLGICOS

Existen disciplinas orientadas por una teora, en las que se configura una
tautologa en que la "evidencia "no se distingue de las presunciones y en las que -en
el mejor de los casos- se recogen hallazgos que sirven para confirmar el paradigma
y se dejan de lado aquellos que lo cuestionen. De otra parte, existen disciplinas
basadas en teoras que plantean hiptesis sujetas a comprobacin, esto es, se
sustentan en resultados obtenidos mediante investigacin experimental. Estas son
disciplinas empricas.

Curiosamente, el valor de lo emprico es habitualmente devaluado en el habla
popular, al punto que podr ser calificado de emprico un proyecto sin fundamento
o un personaje que practique alguna forma de saber sin la debida calificacin.

Preocupado por lo que tiene fundamento (o no) y por la manera en que se
producen los cambios epistemolgicos que no dud en denominar revoluciones
cientficas, KUHN (1) sostiene que la observacin y la experiencia pueden y deben
limitar drsticamente la gama de las creencias cientficas admisibles o, de lo
contrario, no habra ciencia. Pero, dice:

por si solas no pueden determinar un cuerpo particular de tales creencias. Un
elemento aparentemente arbitrario, compuesto de incidentes personales e
histricos, es siempre ingrediente de formacin de las creencias sostenidas por
una comunidad cientfica dada en un momento determinado".

Ello no obstante, completa su idea, "...este elemento arbitrario no indica que
cualquier grupo cientfico podra practicar su profesin sin un conjunto dado de
creencias recibidas ".

El factor creencial, que fuera esquematizado en la figura que muestra los
elementos de la motivacin conductual de acuerdo a Azjen y Fishbein, a propsito
de las conductas adictivas, es igualmente aplicable al pensamiento cientfico




423


como al que se precia de no serlo, como lo podra ejemplificar la historia de las
religiones, pensamiento que encuentra su mejor sustento en el vaco moral de las
sociedades superdesarrolladas y en algo que se podra calificar como la vanidad de
encontrar una respuesta racional (occidental) a todos los problemas que la vida
plantea.

A1 desarrollar los fundamentos creenciales de la ciencia, el propio Kuhn (op. cit.)
encuentra que no puede interpretarse ninguna historia natural sin, al menos, cierto
caudal implcito de creencias metodolgicas y tericas entrelazadas, que permite la
seleccin, la evaluacin y la crtica. Si este caudal de creencias no se encuentra ya
implcito en la coleccin de hechos -en cuyo caso tendremos a mano algo ms que
"hechos simples "- deber ser proporcionado del exterior, quiz por una metafsica
corriente, por otra ciencia o por incidentes personales o histricos. Mas, si de
ciencia emprica se trata, las escuelas caractersticas de las primeras etapas del
desarrollo de una ciencia reunen hechos con poca gua de una teora
preestablecida, pero hablan con suficiente claridad como para permitir el
surgimiento de un primer paradigma. `

Y, qu es un paradigma?. Kuhn lo define as:

"Los paradigmas son realizaciones cientficas universalmente reconocidas que,
durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una
comunidad cientfica ".

El uso del plural no es arbitrario, en tanto que, de un lado y con frecuencia, un
paradigma desarrollado para un conjunto le fenmenos resulta ambiguo al aplicarse
a otro, no obstante que est estrechamente relacionado con el primero, razn por la
cual parte del trabajo terico normal consiste en el uso de la teora existente para
predecir informacin fctica de valor intrnseco, a la vez que, mediante el uso de la
tecnologa derivada de una determinada teora, se muestra la aplicabilidad del
paradigma a un nuevo problema o se aumenta la precisin de una aplicacin que ya
se haya hecho.

De otro lado, es de observacin corriente que la ciencia normal suprima, con
igual frecuencia, innovaciones fundamentales. Esta aparente paradoja -que obedece
a inercias personales y grupales fciles de rastrear en la historia- se debe a que
estas innovaciones resultan necesariamente subversivas para sus compromisos
bsicos. Sin embargo, en tanto esos compromisos conservan un elemento de
arbitrariedad, la naturaleza misma de la investigacin normal asegura que la
innovacin no ser suprimida durante mucho tiempo. El surgimineto de la
innovacin determina una ruptura epistemolgica que da lugar a un nuevo
paradigma, que para poder funcionar tendr que enmarcar modelos tericos a
soluciones plausibles, pero no todas las soluciones. Esta porosidad es la que



424




asegura su dinamismo. Por consiguiente, no es extrao que, en las primeras etapas
del desarrollo de cualquier ciencia, diferentes hombres -ante la misma gama de
fenmenos- pero no necesariamente los mismos fenmenos en particular, los
describan y los interpreten de modo diferente.

Lo que es sorprendente, y quiz tambin nico en esto que llamamos ciencia, es
que esas divergencias iniciales desaparezcan en gran medida en algn momento.
Esto obedece, a mi modo de ver, a que lo que se entiende por ciencia normales la
actitud de estar atento a todas las posibilidades, desde una perspectiva que supere el
nivel de la conjetura o la opinin, adecuadamente ubicados por PLATON (2) en
estadios precientficos, obliga a abordar tres clases de problemas que, a decir de
Kuhn, agotan la literatura de la ciencia normal:

. La determinacin del hecho significativo.
. El acoplamiento de los hechos con la teora; y
. La articulacin de la teora en forma integral.

Toda sistematizacin entraa, pues, asumir que se van a encontrar enormes
dificultades para establecer puntos de contacto entre una determinada teora, la base
emprica que la sustenta y lo que resulta de su aplicacin prctica.

Al tratar de sistematizar las experiencias recogidas a partir de las actividades del
Programa de Salud Comunitaria en el Trapecio Andino (PSCTA), en el que trabaj
luego de cumplir mis aos de servicio pblico, encontr contradicciones que -a
primera vista- podran parecer que derivaban de factores contextuales, errores
metodolgicos o prioridades estratgicas descaminadas;' pero que, luego de una
reflexin ms detenida, deduje obedecan a planteamientos tericos que no haban
sido transmitidos, introyectados ni elaborados suficientemente.

Fruto de esa reflexin es un cuadro (Cuadro 1) que esquematiza las antinomias
encontradas:

APLICACIONES DE CAMPO

A) Estrategias en la atencin primaria en salud

La atencin primaria en salud ha sido definida como la asistencia sanitaria
esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticas:

. Cientficamente fundadas
. Socialmente aceptables.



425



CUADRO 1

Antinomias en el P.S.C.T.A


Atencin Primaria Selectiva (APS) Atencin Primaria Integral (API)
Modelo Mdico Hegemnico (MMH) Empoderamiento en salud
Metodologa didctica tradicional Educacin popular
Abordaje clnico psicolgico Abogaca social
Investigacin cientfica convencional Investigacin Accin Participativa (IAP)
Epidemiologa tradicional Epidemiologa comunitaria
Lineamientos programticos Lineamientos programticos
centralizados participatorios ,

. Al alcance de todos los individuos de la comunidad, mediante su plena
participacin.
. A un costo que la comunidad y el pas puedan sufragar
. Con espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin.
. Insertadas en el Sistema Nacional de Salud.

Teniendo en mente esos parmetros, dos perspectivas de la atencin primaria en
salud se han venido aplicando en el Per, con distinto resultado y una diferencia en
su visibilidad abismal. La primera es la que se denomina-atencin primaria
selectiva y se basa en el enfoque de ataque concertado contra determinado
problema de salud. Un ejemplo caracterstico de este abordaje es el seguido por el
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) del Ministerio de Salud, con el apoyo
de UNICEF, el Rotry Club International y otras instituciones. La segunda es la
llamada atencin primaria integral, cuyo enfoque se sustenta en el apoyo pblico
directo para mejorar la calidad de vida y tendra su expresin en el Programa de
Salud, Medio Ambiente y Lucha contra la Pobreza (SMALP) que intentara llevar a
cabo el propio Ministerio de Salud en determinadas ZONADIS (tal era el nombre
del sistema local de salud entonces vigente) de Lima (Chorrillos) y Cusco (Urcos),
con el apoyo tcnico de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la
financiacin de la cooperacin italiana en este campo.

Un tercer abordaje consistira en el empoderamiento de grupos desfavorecidos y
promocin de los derechos humanos, asunto que aparece inmerso en otros temas
que ir desarrollando, como son el empoderamiento en salud, la educacin popular,
la abogaca social y la IAP





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I- Atencin primaria selectiva

El ejemplo de las drsticas reducciones en las tasas de enfermedades inmuno-
prevenibles e incluso la erradicacin de algunas de ellas (viruela, virus salvaje de la
poliomielitis) gracias al PAI, as como la notoriedad que han alcanzado estos
xitos, pareciera dar la razn a quienes avalan este enfoque. UNICEF (3) opina que
es una intervencin provisional til hasta que en los pases afectados se adopten
soluciones a ms largo plazo que incluyan la mejora de las condiciones
ambientales. En el caso peruano, otro ejemplo importante es la disminucin de la
prevalencia de bocio en zonas tradicionalmente bocigenas, gracias a la
introduccin del Yodo en la sal y el aceite de la dieta habitual de los pobladores de
esas zonas.

La experiencia del PSCTA en esta perspectiva queda reflejada en la implemen-
tacin de un sistema de aprovisionamiento y distribucin de frmacos en zonas
rurales (del trapecio andino), que mereci reconocimiento oficial, al intentarse su
ampliacin a escala nacional. El manejo gerencial estratgico y la participacin
comunitaria en la administracin de los Botiquines Comunales Rurales
(BOCORUS) parecan asegurar el xito de esta estrategia. Sin embargo, dos hechos
vinieron a ensombrecer este panorama: por un lado, el contexto socioeconmico,
que llevaba a algunos trabajadores del sector salud a recurrir a prcticas tan
aborrecibles como inyectar agua destilada a los pacientes con Leishmaniasis (Uta),
para vender luego la ampolleta respectiva en el mercado negro. Este ejemplo de
corrupcin bien podra calzar en uno de los modelos econmicos denunciados por
FRIEDMAN (4) como obsoletos, en el marco de la globalizacin de la economa.

De otro lado, la aplicacin del mismo modelo de distribucin de medicamentos al
esquema de cinco psicofrmacos esenciales de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), dentro de un programa de atencin clnica de trastornos psiquitricos
pobremente diseado y peor implementado (5), mostr claramente la necesidad de
tomar en cuenta la pertinencia cultural de un proyecto antes de su implementacin.

Este tipo de enfoques ha mostrado, es verdad, xitos como los ya apuntados en el
caso peruano y en otros pases del mundo. En Sri Lanka , la aplicacin del
programa de erradicacin de la malaria durante 31 aos gener un costo
acumulativo de U.S.$ 52 millones, pero se calcula que el aumento acumulativo de
ingresos nacionales, que fuera facilitado por la capacidad productiva de la gente
que no contraa la enfermedad, lleg -en todos esos aos- a U.S.$ 7,600 millones,
esto es, una relacin costo-beneficio de 140 (6). Lamentablemente, el ulterior
fracaso de este programa a escala mundial, no permiti mantener estos
rendimientos.




427





Otro ejemplo es el que deriva de la aplicacin de programas de control de la
Helmintiasis en diversos pases africanos y asiticos. Se ha comprobado que al
costo de U.S.$1 a U.S.$2 por persona por ao, con una sola dosis del medicamento
contra los gusanos, se reduce la parasitosis infantil durante meses. La crtica a este
planteamiento es que se descuida la prevencin permanente de la enfermedad, que
requerira mejoras en los sistemas de saneamiento e higiene, para no tener que
recurrir nuevamente al tratamiento en cada recada.

II- Atencin primaria integral

Seguramente pensando en la necesidad de un enfoque integral en el proceso
salud-enfermedad, la cooperacin italiana en salud produjo el Programa SMALP Su
nombre mismo alcanzaba dimensiones picas. En la prctica, los resultados fueron
intangibles y la interrelacin de los factores (pobreza medio ambientesalud), sea
como asociados o de riesgo, o como causas y consecuencias, nunca fue clarificada. '

En el caso del PSCTA, este enfoque tuvo vigencia a travs de las mltiples obras
de alcantarillado que se emprendieron, cuidando de convocar la participacin
comunitaria en la construccin de las obras y el mantenimiento de los equipos. Sin
embargo, la sostenibilidad del proyecto fue uno de los asuntos que ms preocup al
equipo tcnico, profesionalmente intachable, que puso en marcha esas obras.
Adems, y por si fuera poco, las condiciones mesosistmicas de anomia en el
mbito de desarrollo del proyecto (el trapecio andino en la poca de la violencia de
Sendero Luminoso y su represin), originaron que no pocos recursos se destinaran
a fines inconfesables.

En lo que concierne a la salud mental, el programa obtuvo dos xitos que solo el
tiempo y los dinamismos sociales acreditarn en justicia. El primero fue la
convocatoria a un cnclave de todos los estamentos (oficiales, no gubernamentales
y comunitarios) dedicados a la atencin primaria en salud mental. Como resultado
del mismo y con apoyo financiero de la cooperacin italiana, se restituy la
Direccin de Salud Mental en el Ministerio de Salud y se sentaron las bases para lo
que hoy se conoce como el Sub programa de Salud Mental. En el terreno de las
ejecuciones, se implement el primer programa regional de salud mental en el pas,
el de la Regin Inka, con un nfasis comunitario sin precedente ni paralelo.

Por su parte, cuando la cooperacin italiana en salud quiso ligar sanemiento con
lucha contra la pobreza, se diluy en un proyecto que los operadores de salud no
entendan y el aparato burocrtico de OPS no saba administrar. SMALP, qu es
eso?, era la pregunta del da.



428


A escala mundial, este enfoque se basa en concentrarse en los prerrequisitos
bsicos para la salud, como son los alimentos y la calidad de vida. Adems, para
vergenza de quienes no lo comprendieron en su momento, uno de sus ms
reconocidos defensores, el economista Amartya Sen, ha sido consagrado
recientemente con el premio Nobel.

Nuevamente, el ejemplo de Sri Lanka (uno de los pases que, junto con China,
Vietnam, Chile, Costa Rica y Cuba, tiene coberturas y calidad de salud muy
superiores a lo que cabra esperar por su renta per cpita) resulta concluyente. Su
programa de racionamiento y produccin de arroz permiti que toda la poblacin
satisfaga un mnimo nutricional y -mediante traslados masivos de poblacin
marginal urbana a zonas rurales-, se cambie la productividad y calidad de vida de
muchas personas y del pas en su conjunto. La esperanza de vida al nacer (uno de
los indicadores del Indice de Desarrollo Humano) en Sri Lanka ya era ms alta que
la de otros pases de mayor desarrollo econmico a fines de los cincuenta. Entre
1940 a 1960, la tasa de mortalidad baj de 20.6 por mil a 8.6 por mil. Una ventaja
de este enfoque es que demuestra que se puede lograr una buena salud a costo
relativamente bajo. Sus crticos cuestionan su sostenibilidad y pertinencia en otros
contextos culturales. En el estudio que hiciera sobre el caso ingls durante la
segunda guerra mundial, perodo en el que hubo una fuerte intervencin pblica en
el racionamiento y distribucin de los alimentos, SEN (8) concluye:

La explicacin (del aumento de la esperanza de vida en Inglaterra y Gales en ese
perodo) reside casi sin duda en el mejoramiento de la distribucin pblica de
alimentos y el suministro de servicios de salud durante estos decenios,
contingentemen te asociado a la accin blica. Mientras el suministro total de
alimentos por cabeza baj durante la guerra, la incidencia de la desnutricin
aguda tambin baj, debido al uso ms eficaz de los sistemas pblicos de
distribucin asociados a la accin blica y a la distribucin ms igualitaria de
los alimentos con sistemas de racionamiento. Asimismo, en 1945 se cre el
Servicio Nacional de Salud. Tambin es posible, como Jay Winter ha
argumentado, que haya habido un mayor espritu distributivo en los aos de la
guerra".

Dos observaciones fluyen de este comentario. La no siempre cuestionable validez
de los servicios estatales de salud, puesta de relieve en el marco de la privatizacin
de estos servicios, sera la primera. Sin embargo la experiencia chilena con las
llamadas ISAPRES parece llamarnos a cautela en torno a las pretendidas bondades
de los servicios privados de seguridad en salud. La otra parte de una constatacin
que ya fuera sealada; las limitaciones que imponen a todo programa las
condiciones mesosistmicas de pobreza y anomia y su consecuencia natural, la
corrupcin. Desde este punto de vista, es interesante recordar que el propio Sen, en
sus ltimos escritos, ha insistido en la necesidad de tomar en cuenta el componente



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tico en los programas econmicos, o, como lo llama Winter -citado por el mismo
Sen- mayor espritu distributivo': En otras palabras, solidaridad.

Cmo lograrla en el marco de la pobreza?

De acuerdo al Marga Institute (9), la pobreza es:

"La insuficiencia de diversos recursos para alcanzar y mantener el " bienestar",
entre ellos la salud, los conocimientos y la educacin, e1 bienestar ambiental y
los ingresos

Para conjurala, GROSS (10), postula que hay que considerar por lo menos tres
dimensiones:

"a) disponibilidad de los recursos esenciales para las necesidades bsicas;
b) medios financieros y de otros tipos de los individuos y de los grupos de
pobres;
c) situacin y posicin fsica, social y cultural de los individuos y grupos de
pobres ".

Los xitos de Sri Lanka parecen confirmar, cuando menos, la vigencia de las dos
primeras dimensiones y la posibilidad de combinar el enfoque selectivo con el
integral en la estrategia de la atencin de la salud en su primer nivel.

Esto es tanto mas perentorio cuanto que los., sistemas previsionales privados
(EPS en el Per) no tienen inters en actividades preventivo-promocionales en
salud.

B) Empoderamiento en Salud

La tercera de las premisas de Grossman invita a reflexionar sobre la situacin de
quienes viven en la pobreza, en especial las madres de los nios de los sectores
populares, en la medida que son ellas quienes tienen una presencia constante o -
cuando menos- significativa en la vida de los nios.

Para el PSCTA trabajar con organizaciones de base era un imperativo ideolgico,
si se toma en cuenta que su estructura administrativa era el producto de un hbrido
de interesante potencial: los fondos provenan de recursos presupuestales del estado
italiano, el que retena la representacin oficial y la responsabilidad contractual por
el cumplimiento de los proyectos, en tanto que la entidad operativa era una ONG,
el Movimiento Laico para Amrica Latina (MLAL), que aportaba sus
conocimientos tcnicos y su implantacin en la comunidad. La dinmica de los
convenios oficiales termin por privilegiar los proyectos sancionados por el
430



Ministerio de Salud, por ejemplo, con la Regin de Salud Inka; en desmedro de
otros proyectos, como el Programa de Atencin en Salud Mental Infantil (PASMI),
desarrollado bajo la modalidad de mesa de trabajo que conjugaba la vocacin de
diferentes ONG's dedicadas a esta problemtica; o el Equipo Psicosocial para la
Salud Mental del nio Andino (EPSMA), nucleado alrededor de docentes de la
Universidad San Cristobal de Huamanga, en Ayacucho.

A1 someter al programa a la tutela del ministerio de salud, se consagr el
dominio de lo que MENENDEZ (10) ha llamado el Aparato Mdico Sanitario
(AMS), con evidente supremaca del Modelo Mdico Hegemnico (MMH),
mediante el cual, la sabidura popular en salud queda relegada a la condicin de
recurso precario (medicina para pobres) o extico (medicina folklrica); frente a la
preeminencia del saber oficial (occidental).

La salud es un recurso de primera lnea en la satisfaccin de las necesidades
bsicas de todo ser humano, como ha quedado ilustrado en diferentes acpites de
este libro, en los que se ha echado mano del cuadro de satisfacctores y necesidades
elaborado por los seguidores de MAX NEEF (11) en el grupo CEPAUR.
Consecuentemente, la expropiacin de ese saber popular por parte del aparato
oficial exige una rectificacin por parte del ministerio respectivo, haciendo que la
entidad encargada de la participacin comunitaria, generalmente involucrada en
programas de educacin en salud, realice un esfuerzo autntico de empoderamiento
por parte de las organizaciones de base, especialmente las de mujeres, en el estilo
que la mesa redonda sobre la violencia intrafamiliar est haciendo en el Per (12).

En el panorama mundial, el esfuerzo de empoderamiento de la poblacin que
mayores xitos puede exhibir es el estado de Kerala, en la India (13). No obstante
ser uno de los estados ms pobres de la India, muestra ndices de esperanza de vida
superiores a otros (ocho aos por encima de la norma para los hombres; quince
aos por encima de la norma en las mujeres) y se relacionan estos resultados con la
implementacin de medidas que favorecen la equidad en general, incluidas las que
propugnan una mayor igualdad de las mujeres. Algunas de las polticas aplicadas
en Kerala han sido las siguientes:

- estmulo de la educacin de toda la poblacin, tanto en hombres como mujeres, lo
que ha permitido obtener una tasa de alfabetizacin bastante alta;
- leyes de herencia por la lnea femenina;
- promocin de actividades econmicas " lucrativas" para las mujeres;
- sistema de salud extenso para gran parte de la poblacin;
- debilitamiento del rgido sistema de castas;
- disminucin intencional del trabajo infantil;
- mayor acceso a alimentos bsicos con precios controlados;



431


- reforma agraria, que llev a mayor distribucin de los ingresos;
- introduccin de pensiones y otras prestaciones del seguro social.

Es preciso destacar dos cosas de este anlisis: no se hace mencin de algn
esfuerzo dirigido a empoderar a la comunidad en los asuntos de salud, como en
algn momento se intent en el Per bajo la modalidad de la administracin
compartida (autoridades de salud-lderes comunitarios) de los servicios locales. En
el estudio citado, se reconoce que ninguno de estos cambios se podran explicar
haciendo abstraccin de la larga evolucin cultural, social e histrica" de este
estado, esto es, que durante mucho tiempo ha sido gobernado por partidos de
orientacin socialista.

En otras palabras, el empoderamiento exige una opcin poltica que en el caso del
PSCTA era inviable, pues supondra estimular una opcin contestataria en el marco
de un convenio internacional vinculante. La alternativa fue mantener latente la
opcin de las ONG's, pero con un perfil tan bajo que, por momentos, era
irreconocible.

Esta no era la nica opcin viable y factible. Como lo seala de VYLDER (14):
"Es simplemente imposible implementar programas de proteccin de la salud y
educacin bsica de los nios que sean costo-efectivos cuando se carece del
compromiso participa torio de la sociedad civil"
....
Finalmente, existen normas, instituciones, redes sociales, organizaciones,
tradiciones y actitudes que, conjuntamente, constituyen e1 capital social de una
comunidad':

Citando a BANURI et al (1994), define al capital social como:

"... algo que existe en las relaciones de las personas. De la manera ms simple,
puede ser definido como formas voluntarias de regulacin social"

C) Educacin en Salud

Cuando se aborda el tema de la educacin, proceso que supone cambios en
conocimientos, actitudes, destrezas y disposiciones, se tiene en mente dos
extremos. El primero es el mtodo didctico tradicional, que es el estilo formal de
instruir, centrado en los contenidos o enfoque-dirigido. Sus variantes de alcance
comunitario incluyen la comunicacin en su versin orientada a metas, las
estrategias de elaboracin de mensajes y la tcnica de mercadeo social, como medio
de producir mensajes con base en la cultura de la comunidad y la difusin de la
informacin.




432


Las tareas de capacitacin del PSCTA, dirigidas a profesionales de la salud y
lderes comunitarios, preponderantemente, se orientaban por los slidos principios
de la educacin de adultos, a saber:

- Las actividades de aprendizaje se deben organizar en torno a las necesidades e
intereses de la poblacin.
- La orientacin del aprendizaje est orientada por su experiencia de vida y tiende a
solucionar problemas, conflictos o necesidades.
- Es importante movilizar la participacin activa de quienes participan en el
proceso enseanza-aprendizaje, mediante el dilogo, anlisis y reflexin, en lugar
de transmitir informacin y evaluar el nivel de retencin de sta.
- Se deben tener en cuenta las diferencias individuales dentro de una atmsfera
general de aceptacin y de libertad de expresin.

De alguna forma, la que, en mi opinin, responda a las premisas ideolgicas de
algunos operadores del programa y sus asesores, esta perspectiva democrtica y
participativa, devino en una toma de posicin poltica contestataria, que -
lgicamente- anatemizaba a las instancias oficiales y haca difcil un dilogo fluido
con los funcionarios oficiales.

Se abrieron entonces diferentes espacios, en los que la actuacin de cada uno de
los componentes del programa o los individuos responsables de su implementacin,
quedaba librada a la opcin de su preferencia. En el cuadro que sigue, tomado de
una publicacin tcnica de OPS (15), se resumen estas opciones

En las tareas de capacitacin aludidas, se opt por mantener el enfoque didctico
tradicional (16), siguiendo una metodologa que en su momento fue avalada por la
OMS. Esta metodologa se basaba en la asignacin de roles, funciones, actividades
y tareas, desde una perspectiva de planificacin centralizada. Pero,
contradictoriamente, se exaltaba la importancia del empoderamiento, la educacin
popular y el compromiso poltico como la matriz conceptual del trabajador de salud
en el nivel primario de atencin.

No se tuvo en cuenta que, probablemente como una transaccin entre corrientes
pedaggicas tan opuestas, ya se vena hablando del mtodo participativo, centrado
en el desarrollo humano, por el que se asume que la misin del trabajador en salud
es desarrollar la energa social y el poder interno de cada ser humano para
transformar su realidad y trascender las condiciones de pobreza en que vive.
Tambin se le conoce como el mtodo de aprender haciendo, tcnica orientada y
centrada en el educando, estrategia participativa y tcnica nodirigida. Su propsito
es el de facilitar que las personas descubran y ejerzan ese poder interno en acciones
constructivas. Como enfatizan quienes propugnan este enfoque, esta estrategia
pretende fomentar una revolucin en el interior de la persona y es una estrategia
para construir protagonismo, ciudadana y

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435



democracia. No apuntaba, pues, a la revolucin proletaria que muchos, sino todos,
los que proclaman la educacin popular, tienen como imagen objetivo. Como se
ver ms adelante, esta audaz apuesta no poda conducir a otra cosa que no fuera la
confusin o la frustracin.

D) El papel del Psiclogo

El PSCTA propuso y llev a la prctica, con la colaboracin de la Universidad
Andina del Cusco (UAC), centro acadmico particular de reciente creacin, el
internado en Psicologa Comunitaria Rural, un novedoso programa sin parangn en
el pas. La idea era capacitar a los estudiantes de psicologa del ltimo ao de la
carrera para que realizaran sus prcticas de internado en el medio rural y realizando
las labores propias de la psicologa comunitaria. El fundamento terico de esta
disciplina fue recogido del libro de SANCHEZ (17), en el que se describen las
funciones del psiclogo en el plano comunitario. Una de ellas, destacada por ese
autor, es la abogaca social.

Naturalmente, en el marco ideolgico del empoderamiento y la misin concien-
tizadora de la educacin popular, las tareas clnicas corrientes, como son la
deteccin y atencin de casos, quedaron relegadas a un segundo plano. La abogaca
social sera el complemento adecuado para las dos primeras premisas anotadas.
Adis levantamiento epidemiolgico, adis pruebas psicolgicas. Lo que se
precisaba era la apertura de canales de dilogo para el anlisis de los problemas
ms sentidos de la comunidad y el planteamiento de sus reivindicaciones ante las
autoridades. El psiclogo tena como misin ser el agente revulsivo de la protesta.

El resultado fue una leccin que se discuti con los estudiantes de la segunda
promocin involucrada y permiti hacer las correcciones del caso. Las enseanzas
fueron las siguientes;

- Los postuldos tericos tienen que ajustarse a la nocin de pertinencia cultural.
En el mundo andino los problemas comunitarios no se abordan con agenda fija
ni se resuelven con conclusiones y recomendaciones sumarias. Las reuniones de
la comunidad suelen ser largas sesiones, en las que los pobladores participan o
se ausentan de acuerdo a las necesidades de su familia o las de la tierra (labores
campesinas), sin que se pueda constituir mayora en sesin democrtica, sino
diversos consensos que van siendo priorizados por las autoridades comunitarias,
pero que son de acatamiento obligado por toda la comunidad, se est o no
presente. Conclusin, el modelo occidental de toma de decisiones no era viable
en las comunidades altoandinas del Cusco.





436



- La insercin de los internos de psicologa dentro del aparato del sector salud
(centros y postas mdicas rurales), sin normas ni procedimientos claros para su
actividad, produjo antagonismos y un serio problema de imagen del programa.
Algunos internos acabaron ayudando en las campaas de vacunacin (atencin
primaria selectiva); otros empezaron a aplicar pruebas psicolgicas en los
colegios de la zona; y otros, los ms desorientados, no atinaban a hacer otra
cosa que cobrar los viticos proporcionados por la cooperacin italiana.
Conclusin, el personal de salud rechazaba a los internos de psicologa, por
considerarlos ociosos y ventajistas ( "ganan ms que nosotros y no trabajan').

- Cuando los internos aterrizaron en el campo clnico, intentaron utilizar la
nosografa psicopatolgica occidental. En el acpite dedicado a la clasificacin
y diagnstico se ha discutido la incompatibilidad de la misma en contextos
culturales distintos y sus limitaciones frente a la psicopatologa del subde-
sarrollo. Ignorar concepciones mgicas en el proceso salud-enfermedad o
descalificar prcticas curanderiles como pasar el huevo a los nios asustados o
el cuy a quienes tenan dao solo poda conducir a un choque cultural, de otro
lado alimentado por el hecho que muchos de los estudiantes - citadinos- no
hablaban quechua.

- La utilizacin de pruebas psicolgicas no estandarizadas en la poblacin en que
se aplican y la incompatibilidad cultural de algunos reactivos (por ejemplo, en
el test del ABC de FYlho o la escala verbal del WISC) tiende a producir un
sobrerregistro de deficiencias intelectuales en los nios explorados. Asimismo,
la calificacin no ponderada de la prueba de Bender tiende a sealar organici-
dad en la mayor parte de los probandos. La conclusin a la que podra arribarse,
si se creyera en los resultados obtenidos en la muestra lo representativa
acumulada por los internos, alguna vez presentados en un congreso nacional de
psicologa, sera que la mayor parte de los nios evaluados en la zona
altoandina del Cusco tendra deficiencias intelectuales que obedecen a algn
trastornodel Sistema Nervioso Central emparentado con el Trastorno por Dficit
de la Atencin con Hiperactividad (TDA-H) o el llamado Sndrome
Hiperquintico, lo que es grandemente debatible.

- Lo que solicitaba la poblacin era que los internos atendieran sus problemas
inmediatos y les brindaran consejo oportuno y eficaz para manejarlos.

Tomando en cuenta esas enseanzas, en el segundo ao de la experiencia se
modific el curriculum de la capacitacin, se contrat a una psicloga comunitaria
de la Universidad Catlica de Lima para asegurar la correccin acadmica de los
instrumentos a utilizar, pues se constat que la formacin de pregrado en la UAC




437




era deficiente y se consult con un antroplogo cusqueo la pertinencia de los
contenidos. En la seleccin de los internos se tuvo en cuenta que hablaran quechua
(los que no cumplieron este requisito fueron destinados a un mdulo de psicologa
comunitaria en las zonas urbano marginadas de la ciudad del Cusco).

Adicionalmente, se establecieron normas y procedimientos para sus actividades,
las que fueron concertadas con las autoridades de la Regin Inka de Salud y se les
provey con instrumentos de evaluacin culturalmente compatibles, como la escala
de desarrollo infantil producida en el propio Cusco por la cooperacin alemana en
salud (Proyecto COPAS, GTZ), que es una versin adaptada del test de Denver; y
la traduccin y adaptacin al quechua del test del ABC de Filho. Lamentablemente,
la traduccin y adaptacin del cuestionario SRQ (18) al quechua no lleg a
utilizarse, por incumplimiento del profesional encargado de culminar su validacin.

Ese ao (1995), la consigna fue atender lo que la poblacin pidiera y empezar por
un diagnstico de la comunidad y otro comunitario, de acuerdo a las pautas
establecidas por LEVAV (19).

E) La Investigacin Accin Participativa (LAP)

La Investigacin Accin Participativa es una sistematizacin terica de las
experiencias de psicologa comunitaria de FALS BORDA (20) y colaboradores en
Colombia y que luego fuera reactualizada durante la insurgencia sandinista en
Nicaragua, teniendo en CUNNINGHAM (21) su representante ms notoria.

Una versin ms moderna vendra a ser el llamado 'problem solving" colabo-
rativo, mediante el cual se aade componentes conceptuales de la mxima impor-
tancia a postulados que -siendo bien intencionados- no pareca que tuvieran el
sustento terico que avalara su aplicabilidad. Finalmente, se expone una escala de
valoracin para la priorizacin de problemas que puede ayudar a cuantificar o,
cuando menos, establecer una jerarqua de problemas que ayude a la definicin de
prioridades.

La investigacin accin fue una iniciativa que parti de la constatacin de que
haban necesidades que satisfacer "en el camino", y no se poda esperar a contar
con los recursos humanos o financieros para elaborar un proyecto que respondiera a
exigencias acadmicas insalvables. La forma ms sencilla consisti en la
recopilacin de datos existentes para producir un informe retrospectivo. Desafor-
tunadamente, al no haberse establecido criterios nosogrficos o de inclusin/
exclusin claros (en el caso de la prevalencia de una determinada enfermedad que
aquejara a los usuarios de un servicio, esto es, la demanda satisfecha), los
resultados tendan a mostrar subregistro o sobreregistro, generando una cadena


438


de distorsiones que pasaban por un pobre anlisis de datos para llegar a una
extrapolacin abusiva de los mismos: por ejemplo, acreditar como prevalencia real
los datos de una consulta externa.

La otra forma privilegiada de investigacin accin se dio al tratar de indagar
prospectivamente la eficiencia de una determinada intervencin. En el Sector
Salud, esto produjo un caudal importante de investigaciones operacionales que no
cumplan con los requisitos de una verdadera investigacin accin y se tradujo en
informes que, casi sin excepcin, justificaban la intervencin en marcha de forma
teleolgica. Emerge entonces la nocin de la participacin comunitaria, a la vez
como apoyo y contrapeso de tendencias burocratizantes y en muchos casos,
propensas a la convalidacin del status quo. El modelo de IAP adaptado de
Cunningham que se muestra a continuacin brinda un esquema que nos acerca a sus
postulados:

CUADRO 3
Modelo de IAP adaptado de Cunningham

Etapa previa Etapa I Etapa II Etapa III

Diagnostico y motiva- Conformacin y de- Investigacin Accin
cin sarrollo del grupo de
investigacin

Recopilacion de infor- Percepcin del pro- Redefinicion del pro- Planificacin
macion blema blema y formulacion
de hipotesis

Identificacion de las Seleccin y confor Determinacion de Organizacin
areas problematicas en macin del grupo de la(s) tecnica(s) de
trminos generales IAP recoleccion de datos.
Entrenamiento
1 devolucion a la co- Definicion de objeti- Recoleccin de datos.
munidad y anlisis con- vos y metas Anlisis de datos
junto de la situacin

Definicion y prioriza- Entrenamiento del 2a devolucion a la Accin
cin de problemas con grupo de IAP comunidad y anli
la comunidad sis conjunto
Acuerdo y compromiso
con la comunidad sobre
el quehacer

Evaluacin Evaluacin Evaluacin Evaluacin


439


Como se puede apreciar, el modelo confiere singular importancia a la partici-
pacin de la comunidad en la toma de decisiones, a la devolucin de los
conocimientos adquiridos mediante la investigacin y a la evalucin constante de
todos sus procesos.

Estos enunciados, con ser claros y ticamente incontrovertibles, no solucionan
algunos cuellos de botella en relacin a la pertinencia cultural de la investigacin o
la aceptabilidad social de algunos temas. Para el caso de la salud mental infantil,
existe una permisividad social para la violencia intrafamiliar que, a veces, hace
dificil el solo planteamiento del tema en una asamblea, ya que la tendencia al
secreto familiar puede hacer fracasar un abordaje participativo.

Del punto de vista cultural, los estilos de toma de decisin por consenso puede
hacer naufragar una apertura democrtica que pudiera permitir la participacin de
las mujeres y los nios en asuntos de relevancia comunitaria y en relacin a sus
propias vidas: escolaridad, trabajo, privilegios, etc. Ello no obstante, la priorizacin
de los problemas podra seguir el modelo que se expone en el cuadro 4.

Como se puede apreciar, las decisiones basadas en este esquema requieren estilos
de convivencia democrtica y conocimientos tcnicos que, de no estar ampliamente
introyectados y difundidos, pueden dar lugar a manipulaciones que habremos de
revisar en torno a la antinomia que sigue.

F) La Epidemiologa Comunitaria

Tal como fuera definida por TOGNONI (22), la epidemiologa comunitaria (E.C,)
parte de la premisa que Vas races y el objeto de la salud son las necesidades
cotidianas de la mayora de la gente'; por tanto, la gente no es el objeto de su
estudio, como en el caso de la epidemiologa clsica, sino "el sujeto, el protagonista
de la medicina': La gente determina el proceso salud-enfermedad, por lo que el
apoderamiento del saber en salud por una lite (el aparato mdico sanitario con su
modelo mdico hegemnico que denunciara Menndez) es una forma de
expropiacin del pueblo.

Su propuesta es, entonces, revolucionaria. Implica la toma del saber en salud por
su protagonista: la gente. Para ello, la epidemiologa debe dejar de ser un cmulo
de datos estadsticos y convertirse en un instrumento eficiente, practicable y eficaz
de la atencin primaria en salud (integral). Sus premisas filosficas son las mismas
que las de la educacin popular y la investigacin accin participativa, y su
proyecto es crear las condiciones bsicas para una autonoma de juicio y dilogo
sustentada en:





440

CUADRO 4
Escala de valoracion para la priorizacion de problemas

Item Variables Escala Puntaje

Magnitud del 1. Porcentaje de la po- a. Ms del 60% (mayora) ----8
Problema blacin afectada b. De 40-59% (la mitad) ----6
c. De 20-39% (< la mitad) ----4
d, De 5-19%,( Pocos) ----2
e. < 5% (muy pocos) ----0

2. Tendencia que se a. Se agrave grandemente ----4
prevee b. Se agrave levemente ----3
c. Sea inestable ----2
d. Se mantenga estable ----1
e. Decrezca o disminuya ----0

3. Probabilidad de que a. Muy alta ----8
los efectos que oca- b. Alta ----6
sionara (biopsico- c. Mediana ----4
sociales) seran da- d. Baja ----2
os importantes e. Ninguna ----0

Conocimiento 4. Claridad acerca de a. Muy alta ----4
De las causas las causas que ge- b. Alta ----3
neran el problema c. Mediana ----2
d. Baja ----1
e. Muy baja ----0

Capacidad de 5. Grados de inters de a. Muy al ----8
Intervencin los actores en la so- b. Alto ----6
lucin del problema c. Mediano ----4
d. Bajo ----2
e. Ninguno ----0

6. Capacidad tcnica a. Muy alta ----4
(poltica organiza- b. Alta ----3
tiva) c. Mediana ----2
d. Baja ----1
e. Muy baja ----0

7.Capacidad financiera a. Bajo costo ----8
b. Mediano costo ----6
c. Alto costo ----4
d. Muy alto costo ----2
e. No existen recursos ----0

441



. el conocimiento de la comunidad en su interior,
. de la gente de la comunidad con los promotores (de salud),
. de la comunidad (gente ms promotores) con las estructuras sanitarias ms
extendidas, y
. entre las comunidades, para construir un "mosaico" (de conocimientos).

Para realizar este proyecto, Tognoni propone un estilo de trabajo participativo y
dos instrumentos; fichas sencillas de llenar e indicadores del camino que se est
recorriendo, para producir, dentro de una lgica de "mosaico", el conocimiento que
le permitir a la comunidad liberarse de la enfermedad, de la muerte y de la
ignorancia.

En el documento comentado no se ofrecen mayores precisiones metodolgicas,
pero es notable el afn del autor de no romper con la epidemiologa "tradicional":

- Primero, la define como a ciencia que estudia la historia y el desarrollo de las
enfermedades en una poblacin determinada "y le reconoce el mrito de describir
cmo y cundo se propagan las enfermedades infecciosas y las causas de otras,
pero le critica el haberse quedado en manos de los epidemilogos.
- Ensegida, acepta que "el encuentro con los 'tcnicos' no es un paso facultativo"
sino necesario, ya que "la E. C. tambin tiene que producir nmeros, porcentajes,
cuadros, con la condicin que todos instrumentos representen la transparencia
1
y
no oculten las historias que componen el "mosaico de la vida ".
- Finalmente, acuerda que todo proyecto o programa debe culminar en un informe
que debe ser comunicado con claridad y evidencia, dando a entender que los
epidemilogos no usan un lenguaje comprensible por la comunidad.

Nuevamente, el entrampamiento epistemolgico se hace evidente. No es un
problema de mtodo, sino de comunicabilidad. Ahora bien, las necesidades de la
gente son muchas. MAX NEEF (op. cit:) las agrupa de la forma en que aparecen en
el cuadro 5,

Como es obvio, el anlisis de todas estas necesidades en una comunidad dada,
cualquiera sea el uso que se quiera dar al conocimiento producido, exige
lineamientos metodolgicos definidos, no un listado de buenas intenciones. No
hacerlo as implica introducir elementos de desconcierto como los que produjeron
el descalabro inicial del programa de psicologa comunitaria rural ya descrito.

El rechazo hacia los nmeros, como actitud militante, es la renuncia al cono-
cimiento moderno y el ms seguro camino para mantener a una poblacin como


1
El autor no define que se entiende por tal


4
4
2





4
4
3




444



la del trapecio andino, hacia la cual iban dirigidos los esfuerzos del PSCTA, en
la condicin de postracin que secularmente viene sufriendo. De otro lado, la
concientizacin y movilizacin de la poblacin, sea en su aplicacin vertical u
horizontal, no han producido los resultados esperados. Cuando se intent
imponerla verticalmente (va SINAMOS, durante el gobierno militar de 1968 a
1975) acab convirtindose en el paradigma de manipulacin ms notorio que
pudiera imaginarse. Cuando se intent hacerlo democrticamente, la capacidad
de apelacin de los lderes acab reducindose a reivindicaciones economicistas,
sin un proyecto transformador de largo aliento que convocara a las masas.

Como miembro del equipo tcnico del PSCTA, una de las cosas ms
asombrosas que encontr, y que no pude ayudar a corregir, fue que no existiera
un levantamiento epidemiolgico medianamente aceptable de las poblaciones-
objetivo del programa. Probablemente los largos debates ideolgicos impidieron
hacer sumas y restas elementales.

G) Lineamientos programticos participatorios

La programacin vertical tradicionalmente confiere un lugar a la participacin
comunitaria, pero, desde esta perspectiva, esa participacin se reduce a la de un
acompaante, a veces incmodo, al que se le asigna bajo presupuesto y poco
peso poltico, como ocurre con la direccin encargada de estas tareas en el
Ministerio de Salud.

El sector Salud Mental del PSCTA, obligado contractualmente a tener como
interlocutores a las autoridades nacionales, regionales y locales de ese
Ministerio, promovi -conjuntamente con el Instituto Nacional de Salud Mental
"Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" y con la Direccin General de Salud
Mental, mientras existi- numerosas reuniones dedicadas a facilitar la
participacin de organizaciones no gubernamentales y la implementacin del
Plan Nacional de Salud Mental vigente, con una impronta comunitaria.
Lamentablemente, estos esfuerzos quedaron truncos a escala nacional, pero
fructificaron en dos reas potencialmente germinales, como fueron el Plan
Regional de Salud Mental de la Regin Inka, el primer diseo programtico de
promocin y prevencin de la Salud Mental a escala regional; y el Programa de
Atencin en Salud Mental Infantil (PASMI), en los trminos que ha sido
descrito.

Los programas oficiales eran producto de convenios con interlocutores sujetos
a programacin vertical. Vale la pena recordar algunos lineamientos de parti-
cipacin comunitaria "colateral" que estuvieron presentes en estos frustrados
empeos (cuando menos, a escala nacional).



445




Planteado un tema (por ejemplo, Sndrome de Estrs Postraumtico, secuela de
la violencia insurreccional y su contraparte represiva), se buscaba el apoyo
comunitario mediante un esquema como el que se expone:

FIGURA 1












MODELO DE FORMACION DE PROGRAMAS "PARTICIPATORIOS"

Cuando se trataba de lineamientos de poltica, aunque se abogara por la IAP y
se dictaran cursos sobre epidemiologa comunitaria, resultaba claro que lo que
estaba en la mente de los funcionarios era encontrar el mtodo ms eficaz para
manipular a la poblacin dentro de los marcos de una poltica que exiga
"resultados", si no eficientes, efectistas. La promocin de estilos de vida
saludable o la lucha contra el maltrato infantil y la violencia contra la mujer,
dos temas que privilegiaba el programa de la Regin Inka, tenan que ser
defendidos de las programaciones anules al estilo burocrtico, que se basaban en
indicadores, por ejemplo, de la disminucin de las tasas de suicidio al ao;
asunto por lo dems quimrico, si se toma en cuenta el tradicional subregistro de
esta ocurrencia - aun en los archivos policiales- por factores culturales.

El propio PSCTA, cuando program el proyecto de uso racional de
psicofrmacos esenciales en el medio rural, parti de una propuesta que no
pareca ser un reclamo sentido de la poblacin y que -ms bien- demostr no
tener pertinencia cultural.

Con algunas variantes, la ruta crtica seguida en la determinacin de linea-
mientos de poltica y la implementacin de los proyectos, tuvo presente el
derrotero que se muestra en la figura 2.




Senbilizacion

Capacitacin

Apoyo
Comunitario

Polticas
Identificacin
del problema
446




447





El problema fue que, al caracer de un enfoque integral (coherencia epistemol-
gica), las estrategias se tornaron errticas. Y cuando se advirti la necesidad de
un cambio de polticas, se opt por un eclecticismo que pretenda estar bien con
todos (funcionarios del Ministerio de Salud, ONG's), quizs como reflejo de la
hibridez raigal del PSCTA. El resultado fue que no se pudo satisfacer a nadie, y
ni siquiera invertir en los pocos proyectos que tenan sostenibilidad a futuro el
dinero ya girado al programa, pero que fuera retenido en una Italia entonces
(1996) abatida por denuncias de corrupcin en el manejo de la ayuda al exterior
(alrededor de U.S. $ 2 millones destinados a este programa se quedaron en las
arcas del ministerio respectivo, segn estimados extraoficiales).

En el acpite subsiguiente, adems de mostrar otras tantas incoherencias, se
habrn de plantear alternativas de solucin para un mejor abordaje de las
dificultades que van emergiendo en la difcil tarea de promover la salud mental
de los nios y establecer mtodos y tcnicas de intervencin eficaces, eficientes
y equitativos para la correccin de sus trastornos.

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15) ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, Educacin para la
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Informe HSP/SILOS -38, 1996.
16) GUILBERT, J.J., Guida Pedagogica, terza edizione italiana, Roma,
Organizzazione Mondiale della Sanit/Armando Armando, s.d.
17) SANCHEZ VIDAL, A., Psicologd Comunitaria. Bases conceptuales y
operativas. Mtodos de intervencin, 2da. Ed., Barcelona, PPU, 1991.
18) ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, Manual de atencin
primaria de los trastornos psiquitricos, Washington, OPS, Serie PALTEX N
1, 1990,
19) LEVAV, L, Temas de salud mental en la Comunidad, Washington, Orga-
nizacin Panamericana de la Salud, Serie PALTEX N, 1992.
20) FALS BORDA, 0., Knowledge and People's Power: Lessons with Peasants in
Nicaragua, Mexico and Colombia, New Delhi, Indian Social Science Institute,
1988.
21) CUNNINGHAM, M., Investigacin Accin Participativa, Lima, PSCTA,
mimeo, s.f,
22) TOGNONI, G., Epidemiloga Comunitaria, ler seminario de formacin sobre
metodologa e instrumentos para la atencin primaria materno-infantil,
Proyecto PROMANI La Paz, 3-4 Diciembre de 1990.









449




Multidisciplinariedad y confusin de roles
Jorge Castro Morales







ALGUNAS DEFINICIONES

El acpite anterior debiera culminar en un anlisis de lo que el "eclecticismo" -
presente en muchos de los abordajes de intervencin puestos en marchasignifica
como expresin de ignorancia u oportunismo. Algo similar ocurre con trminos
utilizados como sinnimos, cuales son multidisciplinario, interdisciplinario y
transdisciplinario.

El corolario que emerge de esta operacin, muchas veces deliberada, es la
confusin. La misma confusin que pretende hacer de lo intersectorial sinnimo de
inoperancia. Y es que as como en la guerra los nicos que ganan son los traficantes
de armas, la confusin arroja pinges dividendos a los burcratas (gubernamentales
y no gubernamentales) que la fomentan en el vasto campo de la "niologa" y otros
afines, como habremos de ver en los estudios de caso que pasaremos a analizar.

Pero, antes, algunas definiciones:

- Eclecticismo es el uso del mtodo o sistema eclctico, palabra de origen griego,
de eklegein, compuesta por la raz ek= fuera; y legein= escoger, seleccionar. En
trminos funcionales (al propsito de quedar bien con todos), hacer un piqueo
criollo que luzca apetitoso, no importando que luego resulte indigesto, como en
el caso del PSCTA, revisado en el acpite anterior.
- Multidisciplinario, cuya etimologa latina proviene de multvs= muchos; y disciplina=
disciplina, esto es, el agregado de diversas disciplinas a secas.
- Interdisciplinario, que nos refiere al prefijo inter, que puede tener diversas ascepciones,
como con, entre otros, del uno al otro, mutuo, recproco, junto, interactivo, todas
ellas convergentes en un propsito que va ms all del agregado, para convertirse en una
acumulacin interactiva de disciplinas.
- Transdisciplinario, implica un salto cualitativo, por cuanto el prefijo trans= a
travs, mediante, por encima; tambin de origen latino como el anterior, nos
habla de ponerse en el lugar del otro, uno de los logros ms ambiciosos -a la par
que generosos- a que pueda aspirar un ser humano.

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El afn de "escoger lo que ms convenga" luce tentador en sociedades en que la
carencia lo es todo. Este afn se traduce en el sincretismo del pensamiento y
pragmatismo en la accin que ilumina la imagen-objetivo de muchas
organizaciones. Desde el nivel macro, como en el caso del gobierno militar
(autodenominado de la "revolucin peruana"), cuando pretenda.instrumentar "lo
mejor" del capitalismo y el comunismo en los aos '70, pasando nuevamente por
los difciles malabarismos del PSCTA, hasta llegar a los actuales requerimientos de
productividad que se hacen, por ejemplo, a los comedores populares, los que para
autosostenerse dentro de la lgica del mercado deben convertirse en talleres de
manualidades o empresas de multiservicios, a cargo de las seoras que hacen uso
de esos locales. El resultado es siempre el mismo: grandes ilusiones que se
traducen en pobres realizaciones, por la incogruencia entre el estado de bienestar o
la nocin del bien comn y la antica del lucro; por el desconocimiento de reglas
elementales de gerencia y mercadeo; por corrupcin o por una sustancial
incompatibilidad entre el "exceso" de racionalidad que prefigur la entonces
vigente doctrina marxista oficial y la humilde naturaleza del ser humano, no
siempre guiado por la razn o la solidaridad. Recordemos con Piaget que el
sincretismo (del griego synkrtismos = unin de dos partes contra una tercera) es
una forma de pensamiento defensivo y primitivo, que se apoya en la transduccin,
una suerte de fusin entre la induccin y la deduccin, mediante la cual el nio crea
su propia visin de la realidad (Platn dira que conjetura). No es extrao entonces
que nobles intenciones (o perversas distorsiones) no hayan podido superar la
prueba de la realidad-tal-cual-es y que soluciones pragmticas hayan terminado
siendo inviables, no factibles e insostenibles.

Lo multidisciplinario parte del enunciado de un contenido: diversas disciplinas
juntas que comparten la preocupacin por un problema. Lo interdisciplinario
obedece a un cometido: las diversas disciplinas reunidas interactan con un
propsito que puede ser promocional, preventivo o reparativo. Lo transdisciplinario
se sujeta a un contexto: las necesidades de una situacin, circunstancia o condicin
son las que moldean las intervenciones de cada disciplina en un todo.

Esta ltima alternativa, con ser la que ms sinergia puede generar, presenta una
faceta que es conveniente abordar, cual es la confusin de roles, por ser asunto de
frecuente presencia en los debates que sacuden, de tiempo en tiempo, la
preocupacin de los "nilogos".

Para evitarla, una aproximacin coherente a la problemtica del nio debe partir
de su abordaje a partir de los diferentes niveles ecolgicos en que discurre su vida,
de acuerdo al esquema de Bronfenbrenner (1980) que se reproduce en la figura 1,
de forma tal que las intervenciones dirigidas a la promocin de su salud mental y
las que se implementen para corregir los trastornos que puedan



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perturbarla, tengan asidero real en su entorno, desde el nivel microsistmico
(familia/aula/posta mdica) hasta el macrosistmico (pas), pasando por el
mesosistmico y exosistmico (condiciones socioeconmicas como la pobreza o
caractersticas culturales propias de su comunidad).

El ejemplo histrico ms elocuente de la dificultad operativa que significa la
confusin de roles en el ejercicio profesional (nivel microsistmico), fue la
implementacin de los servicios de salud mental comunitaria en los E.E.U.U de los
aos '60, cuando se pretendi que, dado que la finalidad de todos los profesionales
era la misma, no deberan existir lmites definidos en sus roles y funciones, por lo
que el mdico ya no era ms el doctor, sino John o Peter; y la enfermera
simplemente Mary o Sharon, segn fuera el caso. Una lectura candorosa de
Vigotsky podra haber esclarecido el tema de las cogniciones y su valor de
intercambio social. Otra, de sentido comn, lo que denota y lo que connota una
determinada apelacin profesional.

En nuestro medio, el ensayo ms cercano al servicio de salud mental comunitario
fue la llamada Clnica de Da o Servico de Salud Mental "Honorio Delgado",
ubicada en Mirones (Lima), en la que tuve oportunidad de trabajar un tiempo. Las
denominaciones gremiales jams desaparecieron y ello no fue obstculo para
emprender acciones interdisciplinarias e intersectoriales exitosas con los nios que
se acogan a la esfera de influencia del servicio.

Otros ensayos de muldisciplinariedad podremos estudiar en los casos de una ONG
como el Centro de Integracin de Menores en Abandono (CIMA) y en la
formulacin del Plan Nacional de Accin por la Infancia, orquestado por el
Ministerio de Promocin de la Mujer y el Desarrollo Humano (PROMUDEH).

ALGUNOS PLANTEAMIENTOS BSICOS

Ms all del enfoque o estrategia que se pretenda implementar, la discusin
horizontal de roles, funciones, actividades y tareas, de acuerdo al modelo de
GUILBERT (1), debera centrarse en torno a la priorizacin de algunas acciones,
que pudieran seguir el esquema que se propone enseguida, y la respuesta a las
preguntas fundamentales;

. qu hacer?
. porqu hacerlo?
. cmo hacerlo?
. para qu o quines hacerlo?
. quin debe hacerlo?


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I. Qu hacer?

La respuesta a la pregunta qu hacer? fluye del esquema sobre acciones para la
atencin de la salud mental de la niez y adolescencia que se propone. El comn
denominador del mismo es la integralidad de las acciones de salud y su estrecha
ligazn con los procesos educativos. Esto supone, cuando menos,
multidisciplinariedad e intersectorialidad.

Ahora bien, en el Per se asiste a un proceso por el que el gasto social se
incrementa sostenidamente (2) y los ndices globales de desarrollo humano
aumentan, pero se alcanzan estos logros dentro de un esquema de reduccin de
aparato del estado, con fuerte centralizacin y focalizacin del gasto. El anlisis
que CORTAZAR (3) hace del organigrama y funciones del PROMUDEH, muestra
un aparato oficial escindido en propsitos (transversales y sectoriales) y una
tendencia a utilizar a las organizaciones de la sociedad civil dentro de un sistema
de redes, sujeto a la manipulacin estatal. Curiosamente, los planes nacionales de
accin dedicados a la infancia (4, 5, 6) consagran la intersectorialidad en
programas interinstitucionales especficos, pero dejan de lado algunas actividades
que se supone deberan desarrollar las Organizaciones No Gubernamentales
(ONG's), aunque ese quehacer no aparezca explcito. De acuerdo a los planes
nacionales aludidos, las reas de desarrollo prioritario son:

- Salud
- Alimentacin y Nutricin
- Agua y Saneamiento
- Educacin
- Menores en circunstancias especialmente difciles

La evaluacin que de la aplicacin de los derechos del nio en el Per hiciera
Rdda Barnen (7), muestra que las dificultades en la aplicacin de esos planes han
seguido -grosso modo- los lineamientos del esquema que, sobre las mismas, se
muestra a continuacin de las enunciadas en lo que atae a qu hacer.

Salvo en los casos en que se implementaron programas puntuales, que adscriben
al concepto de atencin primaria selectiva, como el Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI), o los resultados en cuanto a la reduccin de la mortalidad
infantil; los dems se caracterizaban por su desarticulacin o fragmentacin. Pero,
incluso respecto a la reduccin de la mortalidad infantil, las diferencias en las
tasa urbanas y rurales, o las de la costa versus la sierra, eran y siguen siendo
abismales.

Esas respuestas desarticuladas y fragmentadas se mostraban de forma
contundente en dos programas de los planes de accin; desnutricin infantil y
fecundidad de la adolescente.


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El estado peruano tiene 20 organizaciones diferentes, dependientes de tres
ministerios distintos, que se dedican a actividades relacionadas con la
disminucin de las tasas de desnutricin o los problemas derivados de la
malnutricin. Algunos, como el dedicado a la disminucin del bocio endmico,
exitosos. El liderazgo de un cientfico reconocido internacionalmente y la
aplicacin de medidas sencillas pero tcnicamente slidas (iodinizacin de la sal
y el aceite) han producido resultados de profundo impacto en la vida de las
comunidades involucradas y el bienestar de las personas, liberadas del riesgo del
retardo mental y malformaciones o discapacidad. Otros, prcticamente el resto de
programas dedicados a la alimentacin sujetos a los vaivenes burocrticos que
explican, por ejemplo, la anulacin de un proyecto de comedores infantiles
financiado por el Banco Mundial. Los resultados se expresan en cifras
contradictorias de los niveles de desnutricin infantil, en lo que respecta a las
mediciones para poblaciones menores a 5 aos de edad, en las que -segn el
informe de INEI/UNICEF de 1998 (8)- se pueden observar reducciones de las
tasas de desnutricin de hasta 15 puntos en 5 aos; y las cifras del censo de talla
de escolares (a partir de los seis aos de edad), en que las cifras arrojan un 48%
de desnutricin crnica en 1993, lo que hace pensar en un empeoramiento de la
situacin respecto a las cifras de desnutricin detectadas en edades tempranas (0 a
5 aos). Si se toma en cuenta que las cifras oficiales de disminucin de la pobreza
y pobreza extrema no se compadecen con las drsticas reducciones de
desnutricin antes sealadas, la nica explicacin lgica a estas disparidades
estara dada por un espectacular xito en los programas suplementarios puestos en
marcha, lo que debera ser motivo de verificacin.

Dentro del Ministerio de Salud existen tres programas verticales que tienen
componentes dedicados a la orientacin sexual y salud reproductiva de los
adolescentes: el de salud del escolar y el adolescente, el de enfermedades de
transmisin sexual y el de fecundidad de la mujer. Pese a que la introduccin de
contenidos de educacin sexual en los currculos del ministerio de educacin
representa un salto cualitativo, respecto a enfoques como los que todava
sostienen algunos sectores de la jerarqua de la iglesia catlica, estos contenidos
no se articulan con las actividades del ministerio de salud, constreidas en la
prctica al reparto de condones y la promocin de pldoras anticonceptivas. En un
informe oficial del gobierno peruano publicado por OPS (9), se admite que:

"se necesita ms coordinacin entre las escuelas, el sector educativo y las
asociaciones de padres con los servicios de salud... "
"(...) la evaluacin no se realiza en forma sistemtica, y es necesario. Hace falta
disear un sistema de monitoreo y evaluacin de la educacin para la salud,
como proceso de enseanza-aprendizaje y para medir el impacto del proceso en
conocimientos y comportamientos. "


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Lo ms serio, sin embargo, es que en ese documento, publicado en 1995, no se
haca mencin de actividad alguna relacionada con la fecundidad de las
adolescentes y se planteaba, como un buen deseo, la necesidad de "involucrara las
organizaciones de la comunidad, y las ONGs". Esto es tanto ms grave, si se tiene
en cuenta que, organizaciones como INPARES, por ejemplo, venan sealando,
desde haca varios aos, el creciente nmero de embarazos de adolescentes
atendidos en los servicios estatales, situndolo en el Z5% del total de parturientas
atendidas. La consecuencia de la inaccin (o el limitado impacto de las acciones
emprendidas) es que el Hospital Materno-Infantil "San Bartolom" de Lima, tiene
un 20% de parturientas adolescentes en promedio, y que en las regiones de salud
de Loreto y Ucayali el promedio alcanza a130%. La respuesta estatal es
paradigmtica: se ha modificado el texto del Cdigo de los Nios y Adolescentes
para garantizar el derecho de las adolescentes embarazadas a... continuar
asistiendo al colegio (10). Mas, aun cuando se detuviera el incremento de las tasas
de fecundidad adolescente, la desarticulacin entre los contenidos educativos
(sexo responsable) con las prcticas promovidas, podra crear las condiciones de
expansin del sexo recreativo a sectores de menor edad que los adolescentes, con
riesgo de abuso de los ms pequeos, o un serio desafo al sustento mismo de la
coeducacin.

La enseanza que recogemos de estos dos programas es que no basta con hacer,
si ese quehacer es fragmentado y no se integra a una intersectorialidad autntica y
no de fachada, como la convocatoria a redes comunitarias o comisiones
intersectoriales ineficaces y poco o nada efectivas.

II. Porqu hacerlo?

El porqu de muchos programas es a veces un misterio no develado, o el
producto de intereses que nada tienen que ver con los de los supuestos
beneficiarios. Debiera figurar en la justificacin del proyecto, pero una mirada
atenta a muchos de los documentos propuestos y aprobados, descubrira lo que
algunas ONGs hacen patente en el sbito giro de sus propsitos, esto es, la
oportunidad de conseguir financiacin externa para un tema de moda: el medio
ambiente, el maltrato infantil, los nios de la calle, la abogaca de gnero, etc. En
el caso de los estamentos gubernamentales, las motivaciones son explcitas:
conseguir o mantener cuotas de poder dentro del aparato estatal.

El estudio de caso para explicarnos de qu manera el porqu puede estar
respaldado por evidencia emprica y demanda de servicios, pero por motivaciones
encubiertas de los responsables y operadores del programa propuesto puede no
llegar a fructificar en realizaciones cabales, es el Instituto Nacional de Salud
Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" (INSM"HD-HN"). Su director-
fundador, el Dr. Javier Maritegui, ha hecho ya una larga resea de su peripecia

459


en el cargo (11), lo que me releva de incursionar en una narrativa acechada por la
subjetividad. Cabe, s, resaltar la multiplicidad de objetivos de esa institucin,
que fuera proyectada por la cooperacin japonesa, en 1980, como un centro de
salud mental comunitario para el cono norte de Lima; luego transformada en
instituto en 1982, por designio de un ministro de salud, quien consider que su
infraestructura ameritaba esa distincin (y dos epnimos); para finalmente
ampliar su alcance al de entidad normativa de la salud mental en el pas, al
incorporar, en 1993, las funciones del subprograma de salud mental del Ministerio
de Salud. La implementacin de tantas funciones result, sin duda, ms agotadora
que su solo enunciado.

Las motivaciones subyacentes a tan ambiciosos propsitos, cuando menos en
sus primeros diez aos de existencia, no estuvieron dirigidas a la produccin de
nuevos conocimientos, cual es el designio de todo instituto; sino -
primordialmente- al establecimiento de una cuota de poder de decisin a nivel
burocrtico, que permitiera el "posicionamiento" del instituto frente a otros dos
centros de atencin psiquitrica, existentes en Lima antes de su fundacin. El
resultado, como habremos de ver enseguida, no fue, como hubiera sido deseable,
la consolidacin progresiva de un ncleo crtico de investigadores que dieran
sustento a una institucin de cuarto nivel, sino la aplicacin mecnica de modelos
de atencin de cuestionable costo/beneficio en su esfera de influencia (el cono
Norte de Lima): en 1990, la razn personal/ pacientes hospitalizados, a ocupacin
plena de la capacidad disponible (96 camas de 192 planeadas), era 5/1; y el
funcionamiento del llamado "hospital invisible" (atencin ambulatoria de
aproximadamente 100 pacientes esquizofrnicos, al ao, mediante la aplicacin
parenteral de neurolpticos de depsito), demandaba el mantenimiento de un
vasto equipo de salud mental, que inclua 40 profesionales (entre psiquiatras,
enfermeras, tcnicos de enfermera, psiclogos y trabajadores sociales), en siete
centros de salud aledaos al local del instituto?

El Departamento de Nios y Adolescentes del INSM"HD-HN" poda mostrar,
sin embargo, un logro que, hasta la fecha, es su producto ms notable: el
programa de entrenamiento teraputico grupal para nios severamente
perturbados (mayormente, autistas o nios con retardo mental). Ello no obstante,
resultaba perentorio que se proyectara ms enrgicamente hacia la comunidad. La
razn era que las estadsticas mostraban una bajsima proporcin de pacientes
atendidos con problemas de escolaridad (trastornos especficos del desarrollo,
trastornos del aprendizaje, bajo rendimiento escolar), pese a ser stos los
problemas que requieren mayor dedicacin en ese grupo etreo, como ha sido
estudiado, entre otros, por el autor (12). Pese a tenerse un convenio marco entre
los sectores Educacin y Salud, la derivacin de pacientes desde los colegios
qued bloqueada cuando recin se exploraban canales de referencia, 'porque ya
haba un con venio con el departamento de psicologa de la Universidad
"Cayetano Heredia"; segn me dijera un alto funcionario de la Unidad de
Servicios

460


Educativos (USE) de San Martn de Porras, cuya cobertura geogrfica se
superpone a la del INSM"HD-HN". Dos aos ms tarde, cuando se consigui
firmar un convenio especfico con esa USE, el inconveniente provino del otro
lado: el especialista del Departamento de Nios y Adolescentes del INSM"HD-
HN", encargado de implementar el convenio en trminos factibles, tuvo
dificultades para disponer del tiempo necesario para realizar las coordinaciones
respectivas, o siquiera para poder acercarse al local de la mencionada USE, pese a
que estaba a quinientos metros del instituto en que trabajaba.

Desde luego, haban otras explicaciones que trascendan lo anecdtico: el
proyecto no tena respaldo poltico; exiga mayor dedicacin en tiempo y
esfuerzos a un personal (tanto de educacin como de salud) mal pagado; los
profesionales . estaban formados para la atencin clnica de casos individuales y
no para el abordaje comunitario de los problemas de salud; los maestros eran
renuentes a la injerencia del psiquiatra en sus tareas. Pero tambin haban
comportamientos que se explicaban por la inobservancia de los principios
delineados por CAPLAN (13) para la cooperacin multidisciplinaria, cuales son
el respeto de los profesionales por sus respectivas disciplinas y la nocin que el
consultante no va a aprender las habilidades tcnicas del consultor, sino que va a
incorporar los conocimientos y actitudes que le permitan ejercer mejor su
profesin.

La renuencia a hacer algo que sale de la rutina, o el refugio en una normatividad
vcua, es una manera de no involucrarse en un cometido que, teniendo
justificacin plena y siendo potencialmente generador de nuevos modelos de
atencin, era y es campo privilegiado para la investigacin. No era necesario
sealar las ventajas comparativas de una entidad estatal, con recursos
profesionales e infraestructura superiores, frente a la limitada capacidad operativa
de un departamento de una universidad particular, que entonces contaba con un
solo consultorio en un hospital general. Tampoco pareca necesario explicar que
los escenarios del desarrollo y aprendizaje del nio estaban y estn fuera del
consultorio, y que a su encuentro debamos acudir los psiquiatras.

El corolario fue que no se alcanz a cubrir la demanda real (los nios con
problemas escolares en la comunidad) ni la demanda satisfecha (los que teniendo
esos problemas acudan a ser atendidos). A1 no generarse una dinmica de
intercambio y complementariedad (por ejemplo, entre la psicoterapia de un nio
deprimido y la consejera del maestro; o la pedagoga teraputica para otro, con
trastornos por dficit de la atencin, y la orientacin a los padres), no habra
podido acreditarse, tampoco, indicadores de calidad mnimos (cuntos habrn
seguido presentando esos problemas, no obstante la firma del convenio?).

Existiendo un porqu definido conceptualmente por la comunidad en encuentros
promovidos por el propio instituto, las respuestas fragmentadas y desarticuladas


461



del mismo, no lograron, por los motivos apuntados, producir una masa crtica de
conocimientos para enfrentar el problema del fracaso escolar en el cono norte de
Lima. Aun en el restringido campo de la epidemiologa, una de las tareas
prioritarias del Departamento de Investigacin del Instituto, las cifras recogidas
hasta ahora sobre la problemtica de los nios y adolescentes se reducen a un
recuento de los atendidos intramuralmente en consulta externa (14). Las bases
epidemiolgicas comunitarias que deberan haber sustentado el porqu de las
actividades, que tendran que haber facilitado el diseo de un programa coherente
que abarque los tres niveles de prevencin del fracaso escolar, y que podran
haber desplegado procesos de investigacin-accin participativa fecundos,
quedaron, por todo lo dicho, frustradas.

Es pertinente aclarar que este panorama sombro parece haber sido corregido en
los aos que han seguido al corte motivo de este anlisis (1990). La consolidacin
de unidades de investigacin por temas especficos, como la depresin y el
maltrato infantiles; o el desarrollo de protocolos para temas diferenciados, como
el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, estn sealando una pauta que har posible la
transdisciplinariedad anhelada en las acciones que conciernen al Instituto.

CMO HACERLO?

Significa todo esto que no sabemos hacer las cosas? No es cierto. La capacidad
profesional de quienes se dedican a las actividades relacionadas con los nios ha
quedado consagrada en realizaciones mltiples y en el reconocimiento
internacional por entidades y personas del pas. Ese reconocimiento proviene de
la constatacin del uso de estrategias o tcnicas con respaldo financiero fluido,
viabilidad y factibilidad slidas, coordinacin intersectorial y/o interdisciplinaria
operativa; y una gran dosis de creatividad para hacer que los proyectos resulten
eficaces, eficentes y efectivos.

Los ejemplos seleccionados para demostrar las afirmaciones anteriores,
corresponden a un abordaje de atencin primaria selectiva, una ONG respaldada
por financiamiento internacional y una coalicin de entidades de la sociedad civil,
los gobiernos locales y una ONG internacional.

a) Cmo obtener resultados de corto plazo con repercusiones en el mediano
plazo:

El PAI es un programa vertical del ministerio de salud dedicado a combatir
enfermedades inmunoprevenibles, mediante campaas de vacunacin masivas.





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Tiene el apoyo tcnico y financiero de UNICEF y obtiene insumos del club
Rotary International. Sus campaas de vacunacin logran coberturas que van del
85% a1100% de la poblacin-objetivo, mediante la utilizacin intensa de los
medios de comunicacin masiva y la movilizacin de personal de planta y
voluntarios, que realizan sus tareas en centros de vacunacin accesibles y
asequibles, o mediante visitas domiciliarias.

Adems de haber contribuido a la eliminacin de la viruela de la faz de la tierra,
ha logrado la desaparicin del virus salvaje de la poliomielitis y se propone la
eliminacin del sarampin y el ttanos neonatal en el Per. La cobertura para la
BCG alcanza a180% de nios y la de la DPT se sita en e1100% (15).

Los elementos fundamentales de estos xitos fueron los siguientes:

. Movilizacin de la comunidad a travs de campaas de sensibilizacin y
capacitacin sobre enfermedades inmunoprevenibles.
. Implementacin de un programa de informacin y comunicacin con uso intenso
de los medios de comunicacin masiva durante las campaas de vacunacin
VAN. Cuas radiales, spots televisivos y mensajes radiodifundidos en los
mercados, se sumaron a la difusin de fechas y lugares de vacunacin, mediante
vehculos con altavoces que transitaban por barrios populares.
. Reorganizacin de la estructura burocrtica del PAI en el ministerio de salud,
luego que UNICEF se viera forzado a organizar una estructura paralela, dada la
inoperatividad de lo que quedaba del desmantelado programa contra la malaria.
. Apoyo tcnico y financiero de una entidad internacional como UNICEF
. Cooperacin del Rotary Club International en la implementacin de la cadena de
fro y las vacunas.
. Movilizacin de voluntarios y del personal de salud en torno a un objetivo claro,
con resultados mensurables inmediatos.

Los efectos a mediano y largo plazo se pueden constatar en la disminucin de la
morbilidad infantil a mediano plazo y la ausencia de discapacidades como secuela
de la poliomielitis.

Lo que es de la mayor importancia es la continuidad de estos programas, a fin
de que no ocurra lo que sucedi con el programa contra la malaria, esfuerzo
heroico del ministerio de salud que, cuando se constat que haba fracasado, fuera
desmantelado. El resultado es que, en la actualidad, hay zonas endmicas de
malaria en la propia Lima y en lugares en que las condiciones de salubridad
facilitan brotes de esa enfermedad, como en el departamento de Piura.





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b) Cmo alcanzar difusin plena y copar un segmento del mercado social

Como producto del inters norteamericano en la lucha contra el trfico de
drogas y dentro de un programa de educacn e informacin pblica, como se
suele denominar a estos programas en EE.UU., la agencia norteamericana para la
ayuda internacional (AID) contrat a al firma privada Development Associates
Inc. Esta firma fue la encargada de implementar en el Per dos programas
dirigidos a la prevencin de la farmacodependencia.

Uno, en coordinacin con los ministerios de educacin y salud, que permiti la
organizacin del COPUID (Comisin Permanente para prevenir el Uso Indebido
de Drogas), lo que diera lugar a una serie de eventos y la publicacin de nume-
rosas investigaciones (16,17) por parte del ministerio de educacin; y a la publi-
cacin de un escueto proyecto de sistema de informacin acerca del consumo de
drogas en Lima (RENAD, 18), por parte del INSM "HD-HN".

El otro consisti en la creacin de CEDRO (Centro de informacin y educacin
para la prevencin del abuso de drogas), entidad que, en el Per, ha venido a
cubrir algunos de los vacos de la administracin estatal en un tema de tan vastas
repercusiones en la economa del pas; la corrupcin de la polica, institutos
armados y aparto judicial; y la salud de todos los peruanos, en especial los nios
y adolescentes de los sectores populares.

La primera tarea que se impuso fue un levantamiento epidemiolgico acerca de
los patrones de consumo de drogas en zonas urbanas del pas. A esta primera
encuesta en hogares, dirigida por JUTKOWITZ (19) han seguido otras con
periodicidad bianual, hasta la ms reciente, a cargo de ROJAS y colaboradores
(20).

Paralelamente se iniciaron campaas de propaganda utilizando medios de
comunicacin masiva y la organizacin de una red de instituciones dedicadas a la
prevencin, tratamiento y rehabilitacin de los farmacodependientes. Campaas
comunitarias, programas de prevencin en los colegios, publicaciones de todo
tipo y seminarios y congresos de resonancia internacional, han hecho de CEDRO
la entidad representativa del Per en el tema de las drogas. Su presencia y
visibilidad pblicas son indiscutibles.

Aun cuando no existe una receta reconocida para este xito, se puede inferir que
se sustenta en dos pilares: manejo gerencial eficiente, con limitada planilla de
personal permanente y contratos puntuales para tareas especficas, por un lado;
respaldo financiero internacional slido, del otro. Es importante advertir que este
respaldo, inicialmente circunscrito al apoyo de AID, gracias al prestigio logrado
por la institucin pudo ampliarse al de la Comunidad Europea, el pas vasco,
organizaciones britnicas y otras.

464


Las sombras de esta glamorosa historia podran alcanzar proporciones inenarra-
bles, si se tomaran en cuenta a los infaltables crticos annimos, pero algunos
errores observados pueden servir de enseanza:

. mensajes publicitarios culturalmente impertinentes, como los primeros spots
centrados en el tema de los frutos podridos;
. copia automtica de modelos de sociedades afluentes, como la hot fine
telefnica atendida por personal sin experiencia;
. extrapolacin indiscriminada de las encuestas en hogares, algunos de cuyos
resultados no parecan congruentes con la realidad clnica observada en los
servicios;
. incursin en temas tan diversificados que parecan perder el foco de atencin de
la institucin;
. la pretensin de maquillar el paisaje urbano con puestos de vendedore am-
bulantes infantiles ("arbolitos" y "honguitos") que nunca fueron ocupados por
nios y jams podran haber resuelto el problema de los nios trabajadores
informales;
. copamiento de las fuentes de financiacin internacional, de tal forma que otras
iniciativas tenan pocas posibilidades de obtenerla.

La actual disposicin estatal de superar los alcances de CEDRO mediante la
implementacin de un ente intersectorial como CONTRADROGAS, de alguna
forma trata de deshacer los entuertos de la Oficina Ejecutiva de Control de
Drogas (OFECOD), lo cual no sera un logro menor. El conocimiento de la
historia de OFECOD, asunto que abordaremos en los prrafos finales de este
anlisis, puede ilustrar porqu.

c) Cmo facilitar la concurrencia de actores de la sociedad civil en torno
a un tema

Gracias a su insercin directa en la comunidad, Rdda Barnen- Lima, la oficina
regional para Sudamrica de la organizacin sueca de ese nombre, dedicada a los
nios con necesidades extremas de ayuda, identific un tema que concertaba el
inters de diversos actores en su abordaje: el maltrato infantil.

A diferencia de UNICEF, que concentr su quehacer sobre este tema en la
coordinacin oficial (ministerios de educacin, salud y ms recientemente, el
PROMUDEH), con los resultados ya estudiados de lo que ha venido ocurriendo
con los MAMIS del ministerio de salud y las redes contra el maltrato del
PROMUDEH (ver el acpite dedicado al maltrato infantil en este libro), Rdda
Barnen apost por la concertacin democrtica. El resultado de esta estrategia





465



es la constitucin de DEMUNAS (Defensoras Municipales de Nios y Adoles-
centes) en casi todo el pas.

Los pasos seguidos en este cometido fueron los siguientes
1
:

1) Congregar una masa crtica de abogaca social sobre el tema, al recoger las
inquietudes y esfuerzos existentes en la sociedad civil sobre el maltrato
infantil (sensibilizacin de la comunidad).
2) Lograr la visibilidad del problema, mediante la organizacin de los propios
nios o la utilizacin de los medios de comunicacin masiva a propsito de
actos de maltrato develados.
3) Facilitar la consagracin legal (factor de viabilidad) de los proyectos enca-
minados a enfrentar este problema, al conseguir la inclusin de las defensoras
municipales en el articulado del Cdigo de los Nios y Adolescentes,
redactado por una comisin ad hoc, en que la injerencia o presin de los
grupos de abogaca social aludidos era notoria.
4) Organizar un programa de defensoras municipales, programa ahora integrado a
las lneas de accin de una ONG local, "Accin para los Nios" (factibilidad),
5) Obtener el apoyo decidido de muchos consejos municipales del pas para el
programa, facilitando locales, equipos y personal administrativo para el
funcionamiento de la DEMUNA (sostenibilidad),
6) Conseguir que el SECIGRA de las Facultades de Derecho aporte el concurso
de los graduandos en cada DEMUNA, para el asesoramiento tcnico necesario
en los contenciosos sobre maltrato, ,
7) Instaurar las DEMUNAS como instancia de conciliacin prejudicial, en asuntos
que involucren el bienestar de los nios (pensiones de alimentos para hijos
abandonados, por ejemplo).
8) Generar los dinamismos que permitan la incorporacin de temticas conexas,
como la violencia intrafamiliar y el maltrato a la mujer, dentro de los
objetivos de las DEMUNAS. De hecho, algunas mantienen el acronmico para
las llamadas Defensoras de la Mujer, el Nio y el Adolescente.

Las dificultades observadas en este proceso se pueden centrar en dos aspectos:

. la distorsin de la DEMUNA, al convertirse en agencia de pago de pensiones de
alimentos y dejar de lado los principios ticos de la defensa de los derechos del
nio o el seguimiento clnico de los casos de maltrato atendidos y/o
denunciados;
. la difuminacin de sus objetivos en una serie de cometidos, altruistas pero poco
practicables (perturbacin de factibilidad), como introducir la paz domstica en
un contexto de violencia social o de permisividad hacia el abuso del alcohol.


1
En cursivas, los momentos crticos en el desarrollo del programa. N. del autor.

466



La interrogante proyectada al futuro es cmo habrn de mantenerse los
objetivos y actividades programadas (perturbacin de sostenibilidad). La
respuesta hasta ahora ensayada supone el flujo constante de asistencia financiera
externa.

PARA QU 0 QUINES HACERLO?

La respuesta parece obvia: los nios y adolescentes excluidos del Per.

El problema consiste en definir la manera en que se prioriza el qu hacer y
cmo hacerlo. Y esto entraa una profunda discusin acerca del rol de los propios
nios en estas definiciones. Todo empieza con la escasa capacidad de negociacin
de los nios: como no votan, no tienen peso poltico propio; como no acceden a
posiciones de poder social, no pueden ejercer presin en las instancias decisorias
en los poderes ejecutivo, legislativo o judicial; como se les considera inmaduros,
no son habitualmente escuchados, aun en sus propios hogares, cuando los tienen.
Histricamente, su invisibilidad social persisti hasta bien entrado el presente
siglo. Cuando aparece en la escena social, lo hace en la forma de una amenaza o
como objeto de proteccin: es el nio sujeto a tutela y vigilancia en el marco de la
doctrina de la situacin irregular (21); o el menor en circunstancias especialmente
difciles (MCED) de UNICEF, merecedor de medidas de proteccin decididas por
los adultos, como queda plenamente consagrado en los planes nacionales de
accin; o en las actividades de ONGs como el Centro de Integracin de Menores
en Abandono (CIMA), en que la carencia de planes de resocializacin genuinos se
suple con paternalismo y asistencialismo extremos.

Algunos intentos por revertir esta tendencia se pueden detectar en la capacita-
cin de lderes adolescentes por parte de CEDRO o el PROMUDEH. Pero la
misma forma en que se les convoca y su utilizacin funcional, limita su
representatividad e influencia.

El Movimiento Nacional de Nios y Adolescentes Trabajadores Organizados del
Per (MNNATSOP), que congrega a organizaciones "de base" de nios de Lima y
provincias, entre las que destacan el Movimiento de Adolescentes y Nios
Trabajadores Hijos de Obreros Cristianos (MANTHOC), Qosqo Maqui y el
programa Colibr de la Polica Nacional, podra ser el germen de una entidad en
que tome cuerpo la nocin del protagonismo infantil en la sociedad, y se
consagren en hechos algunos de los pilares de la Convencin de los Derechos del
Nio o el Cdigo de los Nios y Adolescentes.

Esos principios nos hablan del inters superior del nio, de su derecho a opinar
y que esa opinin sea tomada en cuenta para decisiones judiciales de



467


trascendencia para su vida, de su liberacin de cualquier forma de discriminacin
y de su reconocida capacidad para organizarse.

Como es sabido, la definicin conceptual del inters superior del nio es un
proceso inacabado. Se asumen posiciones abstractas, en un tema que exige
comparatividad (superior a qu) y concrecin (superior en qu). Que los jueces de
familia tomen en cuenta las opiniones de los nios debe serrara avis, habida
cuenta del impulso inercial que todava ejerce en sus mentes la doctrina de la
situacin irregular y un enfoque restrictivo (paternalista) de la proteccin, pocas
veces entendida como algo integral. Que los nios no sean realmente
discriminados supondra una ceguera abismal: lo son por edad, gnero, condicin
social, cultura y -sobre todo- color de la piel. Son discriminados en su acceso a
una escolaridad de calidad y los son cuando son atendidos en los servicios de
salud.

Su capacidad de organizacin es reconocida. Pero ella est amenazada, cuando
es , manipulada por los "acompaantes". Y la estabilidad de su organizacin est
limitada por un fenmeno natural: los nios crecen, dejan de ser nios y la
formacin de cuadros de reemplazo a veces no es tan veloz como ese proceso.
Consecuentemente, los protagonistas dejan de ser los nios y empiezan a ser sus
representantes.

El riesgo de la manipulacin o instrumentalizacin de los nios por parte de
quienes dicen representarlos es de la mxima importancia. Un par de ejemplos
pueden ser esclarecedores:

El primero se refiere a lo ocurrido en una localidad del Per, en la que el jefe de
una organizacin protectora de los nios decidi uniformar (con un polo con el
emblema de esa organizacin) a los nios trabajadores de la plaza de armas del
lugar. Cuando llegaron los otros nios trabajadores ambulantes, que no perte-
necan a la organizacin que ostentaba distintivo, el conflicto entre las dos fac-
ciones lleg a la agresin fsica y hubo de resolverse mediante concesiones
territoriales que permitieran la continuidad del trabajo de todos los nios en ese
espacio. La bsqueda de notoriedad no es una prioridad en el quehacer o las
aspiraciones de los nios trabajadores, pero s puede serlo en las actitudes de
quienes quieren medrar a su amparo.

El otro resulta de que las entrevistas periodsticas a los lderes de determinadas
organizaciones devienen, a veces, en un recital de slogans poco verosmiles. No
porqu esos lderes carezcan de razonamientos y convicciones propios, ni porque
sus reclamos sean insustanciales, sino por la forma en que estn formulados. Los
responsables de que los NATs caigan en repeticiones mecnicas que no reflejan,
por ejemplo, el candor y la frescura de lo que expresan los nios incluidos en la
investigacin que realizramos sobre su salud mental (22), son ciertos
"acompaantes" que prefieren aferrarse a una coherencia doctrinal enemiga de

468


todo revisionismo, cmodamente alejada de toda duda. El respeto por la opinin,
el protagonismo y el inters superior del nio estn reidos con estas actitudes.

Dicho sto, es necesario enfatizar que la experiencia de entrevistar y encuestar a
nios y adolescentes de MANTHOC en los conos Norte, Sur y Este de Lima
2
,
parece confirmar el efecto revalorador en la autoestima que en esos nios y
adolescentes trabajadores tiene el producto de su trabajo (sobrevivencia familiar)
y el hecho de pertenecer a una organizacin que los cohesiona.

La contraparte a una experiencia participatoria como la reseada, es la
aceptacin pasiva del rol de beneficiario, presente en algunos nios depositados
por sus padres en CIMA, en aras de la pobreza; o la actitud ventajista de algunos
adolescentes, que asumen esa institucin como un santuario para curar las heridas
que les produce la sobrevivencia en las calles. Una vez reposados, vuelven a las
calles, a ocuparse en alguna (o ambas) de las actividades de su predileccin:
laburar (robar) o langonear (pedir limosna). Al no haberse definido los objetivos y
metas de su permanencia, que es libre y puede ser interrumpida cuantas veces
quieran, los propsitos educativos se diluyen, y el resultado es que se mantienen
patrones de conducta negativos, como lo prueba la persistencia de comporta-
mientos homosexuales (entre ellos y a escondidas)
4
y el consumo de sustancias
psicotropas (alcohol, en primer lugar, e inhalables)
5
por parte de un porcentaje
que, sin ser mayoritario, es suficientemente preocupante.

QUIN DEBE HACERLO?

Aparte de abordar las consecuencias de un enfoque fragmentado y desarticulado
en el marco de la reduccin de las responsabilidades del estado, identificar a
quienes deben ocuparse de los problemas de los nios nos permitir deshilvanar la
madeja de la intersectorialidad a partir del ejemplo de OFECOD y las distorsiones
en la prctica de una multisectorialidad mal entendida.

OFECOD fue concebida como una comisin intersectorial en la que, de acuerdo
al D.L. 22095 (23) estaban representados los ministerios de agricultura,
economa, educacin, salud, industria, comercio e integracin y los personeros de
la guardia civil, guardia republicana y polica de investigaciones
6
. Con la




2
Ver el acpite sobre los nios trabajadores. N. del editor.
4
Esta afirmacin se sustenta en un informe reservado que fuera elaborado a solicitud del autor,
mientras ocupara la presidencia de esa institucin. N. del editor.
5
Ver el acpite acerca del consumo y comercializacin de sustancias adictivas. N. del editor.
6
El D.L. 22095 fue firmado antes de la integracin de las fuerzas policiales en la
Polica Nacional del Per.

469



excepcin de un psiquiatra, que la presidi durante el gobierno aprista de 1985-
1990, siempre fue dirigida por un funcionario afin a las fuerzas policiales
mencionadas o un militar en retiro. Su sede estaba -naturalmente- en el ministerio
del interior. Como consecuencia de ello, las provisiones del D.L. aludido acerca
de, por ejemplo, el reparto de los bienes confiscados a los narcotraficantes,
siempre fueron letra muerta. La opinin pblica pudo enterarse en 1993 de malos
manejos en la disposicin de esos bienes (merma en las cantidades de droga
intervenida, desaparicin de vehculos incautados, uso discrecional de inmuebles
por generales de la polica). Cabe mencionar que, como representante del sector
salud en esa oficina desde 1986 a 1992, casi continuamente, en ms de una
oportunidad denunciara, por escrito y mucho antes de ser develados estos hechos,
situaciones anmalas como: inexistencia de una estructura organizativa; carencia
de calendario de reuniones, agenda, libro de actas o normas para los acuerdos;
ocultamiento de informacin; y formulacin de planes antojadizos.

En lo que seguramente eran maniobras de ocultamiento, el ministerio del
interior organizaba actividades propias del ministerio de educacin, como cursos
de capacitacin para educadores de la calle; o entregaba -eventualmente- al
ministerio de salud una vieja camioneta, como botn de muestra de las incau-
taciones. Durante el gobierno aprista se public, adems, un plan nacional de
prevecin de la farmacodependencia frondosamente desarticulado, en el que se
desconoca la propuesta sectorial de salud. En esta propuesta, las acciones de los
sectores educacin y salud, coordinadas por el COPUID y el INSM "HD-HN"
respectivamente, habran de producir sinergismos para los que existan recursos
humanos y equipos, adems de un esquema escalonado de escenarios de
investigacin-accin, a nivel de colegios, hogares y centros asistenciales (ver
figura 2), para detectar usuarios ocasionales o recreacionales de drogas
(experimentadores), abusadores o usuarios con perjuicio (uso espordico/regular)
y adictos (abuso y dependencia).

A1 no tomarse en cuenta las premisas de Caplan ya mencionadas, los policas
terminaron siendo educadores, los psiquiatras se convirtieron en investigadores de
delitos y los narcotraficantes en mecenas de la comunidad.

COLOFON

La confusin de roles proviene de la ignorancia o el empeo deliberado de
producirla. Una de las razones de ser de este libro fue la absorta contemplacin
del pramo conceptual con que, con la mejor de las intenciones, se acoga a nios
y adolescentes de las calles de Lima en una abandonada granja de pavos de
Cieneguilla, en cuyos galpones encontraban abrigo, comida y oportunidades.




470




471




Cuando esa institucin, CIMA, se mud a sus nuevas instalaciones, con dormi-
torios decentes, talleres y granjas, fue necesario hacer una nueva propuesta ad-
ministrativa y organizacional. Pero, sobre todo, informar a los operadores que
tenan que sistematizar su experiencia para producir nuevos conocimientos. Y los
nuevos conocimientos se nutren de los antiguos: de los roles y funciones que son
propios de cada estamento profesional o no profesional, de la forma de
articularlos en programas coherentes y del cemento afectivo que hace que cada
ladrillo conceptual tenga armona y sentido.

Si esto se logra, CIMA saldr de su asistencialismo raigal y podr ofrecer
alternativas vlidas: remotivacin, reeducacin, readaptacin familiar y
reinsercin escolar o laboral. Slo entonces podr decir que es un centro de
integracin a carta cabal. Y si CIMA lo logra, uno de los objetivos de este libro se
habr cumplido. Lo que resta, queda a cargo del lector.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Organizzazione Mondiale de la Sanit, s.d.
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23) Oficina Ejecutiva de Control de Drogas, D.L. 22095 y sus modiiicatorias,
Lima, OFECOD, Documento, 1986.















473
















































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Jorge Castro Morales










- Naci en Lima.
- Hijo de maestro, quien en su infancia y adolescencia se coste los estudios
con su trabajo.
- El autor estudi medicina en la Universidad de Madrid y el curso de Diploma
en Medicina Psicolgica en la Universidad de Oxford.
- Ha sido Jefe del Departamento de Nios y Adolescentes del Instituto Nacional
de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" y posteriormente
Director Ejecutivo del mismo (1990-1992),
- Profesor Principal de Psiquiatra de la Universidad Peruana "Cayetano
Heredia", actualmente se desempea como jefe del Departamento Acadmico
de la especialidad en dicha Universidad.
- Fue presidente del Centro de Integracin de Menores en Abandono (CIMA) y
actualmente Director del INABIE~
- Miembro de la Sociedad Peruana de Nios y Adolescentes, de la Sociedad
Chilena de Neuropsiquiatra Infantil y,:de la Socied#ad Francesa de
Neuropsiquiatra Infantil.
- Consultor temporal de la Organizacin Panamericana de Salud, Save The
Children Suecia y docente invitado de IFEJANT.













475




Publicaciones





CURSO A DISTANCIA (I)

Jvenes y Nios Trabajadores: Sujetos Sociales : I - V Mdulos

1. CONTEXTO GLOBAL: 0. Rivera - C.E. Cabezudo. Lima, 1993,120 Pg. Agotado
2. PSICOLOGIA DESDE LOS JANTs: Antonello A. Anello. Marzo 1995, 151 Pg.
3. PROTAGONISMO, ESTRATEGIA Y METODOLOGIA: D. Quineche,
Noviembre 1995, 123 Pg.
4. JANTs: Experiencias y Reflexiones: Ginagi Schibotto. Febrero 1996, 127 Pg.
5. SER PROTAGONISTAS: Alejandro Cussinovich. Noviembre 1997, 102 Pg.

CURSO A DISTANCIA (II)

I-II Mdulos

6. A.A. VV: NI@S TRABAJADORES: PROTAGONISMO Y ACTORIA SOCIAL.
I Volumen, Lima, 1997, 164 Pg. `
7. A.A.V.A: NI@S TRABAJADORES: PROTAGONISMO Y ACTORIA SOCIAL.
II Volumen, Lima 1998, 167 Pg.

OTRAS PUBLICACIONES

8. A.A.V.V: NIOS TRABAJADORES Y PROTAGONISMO DE LA INFANCIA.
IFEJANT MNNATSOP, Lima 1997, 164 Pgs.
9. EL TRABAJO INFANTIL EN EL PERU, Apuntes de Interpretacin Histrica:.
Ricardo Potocarrero. Setiembre 1998, 81 Pg.
10. TRABAJO INFANTIL Y SALUD MENTAL: Jorge Castro Morales. Colabora:
Hever Kruger. Setiembre 1998, 223 Pg.
11. LA OTRA INFANCIA, Niez Trabajadora y Accin Social: Manfred Liebel. Junio
2000, 298 Pg.