Editorial Universidad de Talca HEMATOLOGA: Fisiopatologa y Diagnstico CASOS CLNICOS 2005

Editorial Universidad de Talca HEMATOLOGA Fisiopatologa y Diagnstico ANEXO: CASOS CLNICOS Editores del libro Prof. TM. Dr. Ivn Palomo Gonzlez Unidad de Hematologa e Inmunolo ga Departamento de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa Facultad de Ciencias de la Sa lud Universidad de Talca Prof. Dr. Jaime Pereira Garcs Departamento de HematologaOncologa Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile Prof. Dra. J ulia Palma Behnke Departamento de Pediatra Facultad de Medicina Universidad de Ch ile Unidad de Trasplante de Mdula sea Hospital Luis Calvo Mackenna

AUTORES DE CASOS CLNICOS TM. Lic. Marcelo Alarcn L. Departamento de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa Facul tad de Ciencias de la Salud Universidad de Talca Dr. Jorge Alfaro L. Departament o de Hematologa Facultad de Medicina Universidad de Chile TM. Lic. Carmen Gloria Artigas A. Mg (c) Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina Universi dad de La Frontera Dr. Pablo Bertin C-M. Departamento de Hematologa y Oncologa Fac ultad de Medicina P. Universidad Catlica de Chile Dr. Juan Francisco Cabello A. U nidad de Enfermedades metablicas Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos Universidad de Chile Dra. Myriam Campbell B Unidad Oncologa Hospital Roberto del Ro Departamento de Pediatra Facultad de Medicina Universidad de Chile Dra. Patric ia Fardella B. Departamento de Hematologa Facultad de Medicina Universidad de Chi le BQ. Dr. Ricardo Forastiero V. Departamento de Hematologa Facultad de Medicina Universidad Favaloro Buenos Aires, Argentina Dr. Ricardo Hojas B. Unidad Docente asociada de la Asistencia Pblica Facultad de Medicina P. Universidad Catlica de C hile Dr. Alejandro Majlis L. Unidad de Hemato-Oncologa Clnica Alemana, Santiago

TM. Mg. Mnica Maldonado R. Departamento de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa Facul tad de Ciencias de la Salud Universidad de Talca Dr. Claudio Mosso Ch. Unidad de Trasplante de Mdula sea Hospital Luis Calvo Mackenna Dr. Mauricio Ocqueteau T. De partamento de Hematologa y Oncologa Facultad de Medicina P. Universidad Catlica de Chile Dr. Manuel Olivares G. Laboratorio de Micronutrientes Instituto de Tecnolo ga de los Alimentos Universidad de Chile TM. Dr. Ivn Palomo G. Departamento de Bio qumica Clnica e Inmunohematologa Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Ta lca Dr. Jaime Pereira G. Departamento de Hematologa y Oncologa Facultad de Medicin a P. Universidad Catlica de Chile Dr. Gonzalo Pombo V. Departamento de Hematologa Facultad de Medicina Universidad Favaloro Argentina Dr. Juan Tordecilla C. Depar tamento de Hematologa Hospital Roberto del Ro TM. Mg. Cs. Marcela Vsquez R. Departa mento de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa Facultad de Ciencias de la Salud Unive rsidad de Talca Revisin de textos Mara Cecilia Tapia Castro ISBN: 856-7059-63-2

NDICE Anemia aplstica Anemias por alteraciones del metabolismo del hierro y de la sntesis del grupon Hem Anemia ferropriva Caso 1 Caso 2 Hemocromatosis Anemia side roblstica Anemia perniciosa Anemias hemolticas Esferocitosis hereditaria Rasgo fal ciformeHemoglobina Chlile Talasemia menor Reaccin transfusional hemoltica aguda An emia hemoltica autoinmune Mononucleosis infecciosa Leucemias agudas Leucemia linft ica aguda Leucemia mieloide aguda Sndromes mieloproliferativos Leucemia mieloide crnica Policitemia vera Trombocitemia esencial Sndromes linfoproliferativos Leucem ia linftica crnica Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Mieloma mltiple Sndrome mie lodisplstico Enfermedad de Gaucher

Enfermedades hemorragparas Enfermedad de Glanzmann Prpura trombocitopnico inmunolgic o Caso 1 Caso 2 Hemofilia A Enfermedad de von Willebrand Coagulacin intravascular diseminada Trombofilias Dficit de antitrombina III Sndrome antifosfolpido

INTRODUCCIN El libro HEMATOLOGA: FISIOPATOLOGA Y DIAGNSTICO, editado por la Editoria l de la Universidad de Talca (2005) inclua un captulo N33 con casos clnicos. Lamenta blemente, debido a que el libro alcanz casi 800 pginas no fue posible incluirlo. D ada la utilidad que puede prestar en docencia de pregrado, los casos clnicos han sido puestos a disposicin de los lectores del libro en el siguiente sitio web: ft p://colbun.utalca.cl/CasosClinicosHematologia/ CCHematologia.pdf Los casos clnico s que se incluyen tienen el propsito de ilustrar, a nivel de pregrado, algunas en fermedades hematolgicas descritas en algunos captulos de las secciones II, III y I V del citado libro. En general, en el desarrollo o revisin de los casos clnicos, p articiparon autores de los captulos del libro en los que fueron tratadas las resp ectivas patologas. Para facilitar su lectura, todos los casos clnicos presentan la misma estructura: antecedentes, examen fsico, laboratorio, diagnstico, y tratamie nto y evolucin. Salvo alguna excepcin, no se incluy comentarios, y se opt por indica r el nmero del captulo del libro en que la patologa ha sido descrita, para que el l ector pueda revisar all los aspectos ms relevantes de la enfermedad, especialmente fisiopatologa y diagnstico. Al igual que en los captulos en que son tratadas las p atologas, en ste no se hace nfasis en el tratamiento, sino que en los antecedentes clnicos y de laboratorio que permiten realizar el diagnstico. Algunas abreviaturas utilizadas en los exmenes de laboratorio son las siguientes: TP, Tiempo de protr ombina; TTPA, Tiempo de tromboplastina parcial activada; TT, Tiempo de trombina; PDF, Productos de degradacin de la fibrina, TIBC, Capacidad total de unin de hier ro por la transferrina, y VN, Valor normal. A diferencia del libro, este anexo d e casos clnicos, en esta etapa, no ha sido diagramado por un diseador grfico. Invit amos a quienes, aunque no hayan sido autores de captulos del libro, tengan uno o ms casos clnicos que desearan fueran incluidos en ese sitio web, los enven a Ivn Palo mo: ipalomo@utalca.cl. Pueden ser de otras o las mismas patologas; si tienen la c alidad adecuada y formato usado en los casos clnicos aqu presentados, sern incluido s, indicando la autora. Esperamos que los casos sean de utilidad para los alumnos , permitindoles comprender mejor algunas de las patologas hematolgicas.

ANEMIA APLSTICA (Ver captulo 5) 1. Antecedentes Mujer de 32 aos de edad, sometida a una ciruga de vlvula mitral hac e un ao, consulta al mdico por presentar astenia progresiva desde hace 3 meses, qu e se ha acentuado en los ltimos das. Describe la aparicin de hematomas espontneos en extremidades inferiores. No presenta epistaxis, gingivorragia ni hematuria. En los ltimos meses ha sido tratada con varios frmacos: paracetamol, clorotiacida, in dometacina y digoxina. 2. Examen fsico Buen estado general. Intensa palidez mucoc utnea. Cabeza, boca, faringe y cuello normales. Auscultacin cardaca: ruidos cardacos rtmicos, soplo sistlico. Hematomas mltiples en extremidades. 3. Laboratorio Hemogr ama Hematocrito Hemoglobina Glbulos rojos CHCM VCM Basfilos 0 : 20 : 6.8 : 2.400.000 : 34.0 : 83.3 % g/dL /L % fL Juveniles 0 I. Ictrico Leucocitos Plaquetas :<5 : 2.100 : 25.000 U /L /L Eosinfilos 3 Mielocitos 0 Baciliformes 0 Segmentados 30 Linfocitos 59 Monocitos 8 Glbulos rojos: Anisocitosis leve Leucocitos : normales Plaquetas : normales Ferre mia Hierro srico TIBC Saturacin de transferrina Haptoglobina : 65 g/dL : 250 g/dL : 26% : 58 mg/dL (VN: 50-150 g/dL) (VN: 200-400 g/dL) (VN: 30 15 % ) (VN: 30-80 mg/d L)

Test de Coombs directo e indirecto Test de Ham : Negativos : Negativo Mielograma: Marcada hipocelularidad global. Marcada hipoplasia de las series eri troblstica, granuloctica y megacarioctica. Biopsia medular: Marcada hipoplasia medu lar. El tejido hematopoytico ha sido reemplazado por tejido adiposo en ms de un 80 %. No se aprecian alteraciones morfolgicas. 4. Diagnstico Anemia aplstica 5. Tratam iento Transfusin de glbulos rojos y plaquetas. Se inicia tratamiento con ciclospor ina A oral. 6. Evolucin La mdula sea responde con aumento de todas las series hemat olgicas; se disminuye la dosis del inmunosupresor.

ANEMIAS POR ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERRO Y DE LA SNTESIS DEL GRUPON HE M Anemia ferropriva (caso 1) (Ver captulo 6) 1. Antecedentes Lactante de 11 meses de edad de sexo masculino, que en el contro l de salud de rutina le encuentran palidez de piel y mucosas. Su peso de nacimie nto fue de 2400 g. El desarrollo psicomotor y crecimiento son normales. Actualme nte recibe pecho materno a libre demanda y dos comidas diarias. No ha recibido a limentos fortificados o suplementacin profilctica con hierro. No ha presentado pat ologas relevantes ni ha presentado ningn proceso infeccioso en el ltimo mes. 2. Exa men fsico Palidez de piel y mucosas 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : Hemogl obina : Glbulos rojos: CHCM : VCM : 32 9.2 4.200.000 28.8 76.2 % g/dL /L % fL I. I ctrico Reticulocitos Leucocitos Plaquetas VHS Basfilos 0 Eosinfilos 3 Mielocitos 0 Juveniles 0 Baciliformes 0 : <5 : 0.5 : 10.600 : 310.000 : 10 Segmentados 32 U % /L /L mm/Hr Linfocitos 59 Monocitos 6 Glbulos rojos: Anisocitosis moderada, microcitosis moderada, hipocroma policromato filia leve. Leucocitos : Normales. Plaquetas : Normales. marcada,

Ferremia Hierro srico TIBC Saturacin de la transferrina Protoporfirina eritrocitar ia libre Ferritina srica 4. Diagnstico Anemia ferropriva de origen nutricional. : 22 g/dL : 501 g/dL : 4.4 % : 241 g/dL glbulos rojos :3 g/dL (VN: 50-150 g/dL) (VN: 200-400 g/dL) (VN: 30 15 %) (VN: 80 g/dL glbulos rojos) (VN: 8 0-180 g/dL) 5. Tratamiento 15 mg de hierro, como sulfato ferroso, dos veces al da durante 3 m eses. 6. Evolucin Al mes de tratamiento se realiza nueva evaluacin de laboratorio: Hemograma Hematocrito : Hemoglobina : Glbulos rojos: CHCM : VCM : 35 % 11.6 g/dL 4.670.000 /L 33 % 77 fL I. Ictrico : <5 Reticulocitos : 0.6 Leucocitos Plaquetas VHS : 7.916 : 270.000 : 8 U % /L /L mm/Hr Basfilos 0 Eosinfilos 1 Mielocitos 0 Juveniles 0 Baciliformes 2 Segmentados 25 Linfocitos 69 Monocitos 3 Glbulos rojos : Anisocitosis leve, microcitosisleve poiquilocitosis leve. Leucoci tos : Normales. Plaquetas : Normales. Ferremia Hierro srico TIBC Saturacin de la t ransferrina Protoporfirina eritrocitaria libre Ferritina srica : 30 g/dL : 344 g/dL : 8.7 % : 105 g/dL glbulos rojos :6 g/dL (VN: 50-150 g/dL) (VN: 200-400 g/dL) (VN: 30 15 %) (VN: 80 g/dL glbulos rojos) (VN: 8 0-180 g/dL)

En nuevo control realizado a los 3 meses, todos los exmenes de laboratorio se enc uentran dentro del rango normal para la edad. Anemia ferropriva (caso 2) (Ver captulo 6) 1. Antecedentes Mujer de 21 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, que en un c ontrol previo a su participacin como voluntaria en un estudio, se le detecta una anemia. No presenta otra sintomatologa. Sus menstruaciones son regulares (cada 28 das), abundantes y de 7 a 10 das de duracin. Como anticonceptivo utiliza un dispos itivo intrauterino. 2. Examen fsico Leve palidez de piel y mucosas. Resto del exa men fsico negativo. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : Hemoglobina : Glbulos r ojos: CHCM : VCM : Basfilos 1 32 % 9.9 g/dL 4.200.000 /L 30.1 % 76 fL Mielocitos 0 I. Ictrico Reticulocitos Leucocitos Plaquetas VHS : : : : <5 0.4 7.900 371.000 U % /L /L mm/Hr Linfocitos 37 Monocitos 6 : 12 Segmentados 52 Eosinfilos 2 Juveniles 0 Baciliformes 2 Glbulos rojos : Anisocitosis moderada, microcitosis marcada, hipocroma moderada, p oiquilocitosis moderada. Leucocitos : Normales. Plaquetas : Normales. Ferremia H ierro srico TIBC Saturacin de la transferrina Protoporfirina eritrocitaria libre F erritina srica : 42 g/dL : 472 g/dL : 8.9 % : 112 g/dL glbulos rojos : 6 g/dL (VN: 50150 g/dL) (VN: 200-400 g/dL) (VN: 30 15 %) 70 g/dL glbulos rojos (VN: 80-180 g/dL) 4. Diagnstico Anemia ferropriva secudaria a hipermenorrea.

5. Tratamiento Se deriva a gineclogo, quien retira el dispositivo intrauterino e indica anticonceptivos orales. Se indica sulfato ferroso, 3 comprimidos diarios durante 3 meses. 6. Evolucin Al mes de tratamiento se realiza nueva evaluacin de l aboratorio. Hemograma Hematocrito : Hemoglobina : Glbulos rojos: CHCM : VCM : 35 % 11.1 g/dL 4.230.000 /L 33 % 77 fL I. Ictrico Reticulocitos Leucocitos Plaquetas VHS Juveniles 0 Baciliformes 1 : <5 : 0.5 : 8200 : 294.000 : 9 Segmentados 60 U % /L /L mm/Hr Monocitos 5 Basfilos 0 Eosinfilos 4 Mielocitos 0 Linfocitos 30 Glbulos rojos : Anisocitosis leve. Leucocitos : Normales. Plaquetas : Normales. F erremia Hierro srico TIBC Saturacin de la transferrina Protoporfirina eritrocitari a libre Ferritina srica : 45 g/dL : 373 g/dL : 12.1 % : 94 g/dL glbulos rojos : 10 g/d L (VN: 50-150 g/dL) (VN: 200-400 g/dL) (VN: 30 15 %) (VN: 70 g/dL glbulos rojos) (VN: 80-180 g/dL) En nuevo control realizado a los 3 meses todos los exmenes de laboratorio se encu entran dentro del rango normal para la edad.

Hemocromatosis (Ver captulo 6) 1. Antecedentes Hombre de 31 aos sin antecedentes de enfermedad, que en un examen de salud le encuentran una saturacin de transferrina aumentada. No fumador, bebe dor ocasional moderado. No consume habitualmente suplementos. Sin antecedentes f amiliares de importancia. 2. Examen fsico Normal 3. Laboratorio Hemograma Hematoc rito : Hemoglobina : Glbulos rojos: CHCM : VCM : Basfilos 1 43 13.8 5.200.000 32.1 82.8 % g/dL /L % fL Juveniles 0 I. Ictrico Reticulocitos Leucocitos Plaquetas VHS : : : : <5 0.7 7944 321.000 U % /L /L mm/Hr Linfocitos 38 Monocitos 5 : 10 Segmentados 51 Eosinfilos 0 Mielocitos 0 Baciliformes 2 Glbulos rojos : Normales. Leucocitos : Normales. Plaquetas : Normales. Glicemia : 100 mg/dL Bilirrubinemia : 0.5 mg/dL Transamina glutmica oxalactica: 28 U/L Trans amina glutmica glutmica : 28 U/L Fosfatasas alcalinas : Normal TP : 12 seg Saturac in de transferrina : 80% Ferritina srica : 600 g/dL Ecotomografa abdominal (VN: 70-1 10 mg/dL) (VN: Hasta 1 mg/dL) (VN: Hasta 40 UI) (VN: Hasta 40 UI) (VN: 65-306 UI ) (VN: 11-13 seg) (VN: 80-180 g/dL) (VN: 80-180 g /dL) : hgado de tamao y aspecto normal

Como presenta una ferritina inferior a 1000 g/L y pruebas hepticas normales, no se juzga necesaria una biopsia heptica. Estudio del DNA mediante la reaccin de polim erasa en cadena, demuestra que es doble heterocigoto para mutaciones C282Y/H63D del gen de la hemocromatosis. 4. Diagnstico Hemocromatosis hereditaria. En el pac iente existe una sobrecarga de hierro asintomtica. 5. Tratamiento Flebotoma semana l de 500 ml inicialmente y luego ms espaciadas. Evitar consumo de suplementos de hierro y de alcohol. 6. Evolucin Al cabo de 5 meses de flebotoma la ferritina srica descendi a 48 ug/dL.

Anemia sideroblstica (Ver captulo 6) 1. Antecedentes Lactante de 10 meses de edad de sexo masculino, que desde los 2 meses de edad presenta anemia persistente que no ha respondido a distintos trata mientos con hierro. En varias ocasiones a requerido transfusin de glbulos rojos co ncentrados. No ha presentado patologas relevantes ni ha presentado ningn proceso i nfeccioso en el ltimo mes. No ha recibido otros medicamentos. Hemorragias ocultas realizadas repetidamente fueron negativas. 2. Examen fsico Palidez de piel y muc osas. Leve hepatoesplenomegalia. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito Hemoglobin a G. Rojos CHCM VCM Leucocitos Eosinfilos : : : : : : 31 % 8.7 g/dL 4.800.000 /L 28.0 % 64.5 fL 8.495 /L Mielocitos Juveniles I. Ictrico Reticulocitos Plaquetas VHS Baciliformes : <5 : 0.8 U % : 280.000 /L : 10 mm/hora Segmentados Linfocitos Monocitos Basfilos 2 0 0 0 1 34 59 4 Glbulos rojos: Anisocitosis moderada, microcitosis marcada, hipocroma marcada. Leu cocitos : Normales. Plaquetas : Normales. Ferremia Hierro srico TIBC Saturacin de la transferrina Protoporfirina libre eritrocitaria Ferritina srica Hb A : 96.8% ( VN: 95-98%) Hb A2 : 2.4% (VN: 1,5-3.5%) Hb F : 0.8% (VN: <2%) : 140 g/dL : 350 g/d L : 40.0% : 110 g/dL glbulos rojos : 70 g/dL (VN: 50-150 g/dL) (VN: 200-400 g/dL) (VN : 30 15 %) (VN:80 g/dL glbulos rojos) (VN: 80-180 g/dL)

Mielograma: se apreci una hiperplasia eritroide leve con hipocroma de los precurso res eritroides y algunos cambios megaloblsticos. Hemosiderina medular: La tincin c on azul de Prusia (tincin de Perl) demostr un 40% de eritroblastos en anillo. 4. D iagnstico Anemia sideroblstica 5. Tratamiento Se inicia tratamiento con piridoxina oral 50 mg diarios, durante 2 meses. 6. Evolucin Al mes de tratamiento se realiz a nueva evaluacin de laboratorio. Hemograma Hematocrito Hemoglobina G. Rojos CHCM VCM Leucocitos Eosinfilos : : : : : : 35 % 11.7 g/dL 4.600.000 /L 33.1 % 74.4 fL. 7326 /L Mielocitos Juveniles I. Ictrico Reticulocitos Plaquetas VHS Baciliformes : <5 : 1.0 U % : 270.000 /L : 8 mm/hora Segmentados Linfocitos Monocitos Basfilos 1 0 0 0 3 27 64 5 Glbulos rojos: Anisocitosis leve, poiquilocitosis leve, microcitosis leve. Leucoc itos : Normales. Plaquetas : Normales. Ferremia Hierro srico TIBC Saturacin de la transferrina Protoporfirina libre eritrocitaria Ferritina srica : 80 g/dL : 348 g/d L : 22.9 % : 100 g/dL glbulos rojos : 48 g/dL (VN: 50-150 g/dL) (VN: 200-400 g/dL) (V N: 30 15 %) (VN:80 g/dL glbulos rojos) (VN: 80-180 g/dL) En nuevo control realizado a los 3 meses, todos los exmenes de laboratorio se enc uentran dentro del rango normal para la edad. Concluyndose que el paciente tena un a anemia sideroblstica congnita sensible a la piridoxina.

ANEMIA PERNICIOSA (Ver captulo 7) 1. Antecedentes Paciente de 64 aos de sexo masculino. Presenta astenia moderada y anorexia progresiva. En los ltimos 3 meses ha perdido 7-8 kilos. Ocasionalmente presenta nuseas y vmitos postprandiales. No presenta debilidad muscular. Los antec edentes familiares carecen de inters. 2. Examen fsico Al examen fsico destaca buen estado general, marcada palidez mucocutnea; ausencia de adenopatas perifricas; ausc ultacin cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible y no doloroso; se palpa borde heptico a 2 cm del reborde costal, sin esplenomegalia; abolicin de la sensi bilidad vibratoria en ambos pies. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : Hemoglo bina : Glbulos rojos : CHCM : VCM : Basfilos 1 26 8.8 2.200.000 33.8 118.2 % g/dL /L % fL Juveniles 0 I. Ictrico Leucocitos Plaquetas : <5 : 6.100 : 308.000 U /L /L Eosinfilos 3 Mielocitos 0 Baciliformes 0 Segmentados 56 Linfocitos 31 Monocitos 9 Glbulos rojos : Anisocitosis moderada, macrocitosis marcada, poiquilocitosis mode rada, macropolicitos regular cantidad. Leucocitos : Normales. Plaquetas : Normal es. Glicemia Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirubina indirecta Deshidro genasa lctica Vitamina B12 cido flico : : : 100 mg/dL : 2.0 mg/dL : 0.8 mg/dL : 1.2 mg/dL : 800 UI 40 pg/mL 14 ng/mL (VN: 70-110 mg/dL) (VN: hasta 1 mg/dL) (VN: 00,3 mg/dL) (VN: 0,1-1.0 mg/dL) (VN: 100-190 U/L) (VN: 152-630 pg/mL) (VN: 2-15 n g/mL) Mielograma: Hipercelularidad global, sin monomorfismo. Intensa hiperplasia de

elementos de la serie eritroide que representan un 65% de la celularidad total. Se observan signos muy marcados de megaloblastosis en las series roja y granuloct ica. Biopsia gstrica: Volumen de jugo gstrico disminuido y aclorhidria (ausencia d e HCl libre en jugo gstrico). Test de Schilling : Eliminacin de vitamina B12-Co 0, 9% Eliminacin de vitamina B12-Co-FI 18,09% 4. Diagnstico Anemia perniciosa 5. Trat amiento Hidroxicobalamina intramuscular, 1 mg cada 2 das durante la primera seman a, luego administracin de 1 mg semanal durante un mes, y posteriormente una dosis de mantenimiento de 100 g mensuales.

ANEMIAS HEMOLTICAS Esferocitosis hereditaria (Ver captulo 8) 1. Antecedentes Nio de 10 aos que es llevado a la consulta mdica debido a que, en e l colegio, han detectado cierto grado de ictericia. 2. Examen fsico Ictericia y l eve esplenomegalia. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 32 % Hemoglobina: 11. 4 g/dL Glbulos rojos: 3.800.000 /L CHCM : 35.6 % VCM : 84.2 fL ndice ictrico : 20 Re ticulocitos : 8.5 Leucocitos : 9.000 Plaquetas : 300.000 VHS Basfilos 0 Eosinfilos 0 Mielocitos Juveniles 0 0 Baciliformes 1 U % /L /L mm/Hr : 15 Segmentados 65 Linfocitos 28 Monocitos 6 Glbulos rojos : Anisocitosis leve, poiquilocitosis moderada (esferocitos) Leucoci tos : Normales Normales : Normales Prueba de fragilidad osmtica : aumentada. Bili rrubina total Bilirrubina indirecta Ferremia Hierro srico TIBC Saturacin de transf errina Ferritina : 1.8 : 1.50 : 110 : 215 : 51.2 : 101 mg/dL mg/dL g/dL g/dL % g/dL (VN: 0.1-1.0 mg/dL) (VN: 0.1-1.0 mg/dL) (VN: 50 -150 g/dL) (VN: 200 - 400 g/dL) ( VN: 30 15 %) (VN: 80 - 180 g/dL)

Haptoglobina : < 76 mg/dL (VN: 30 - 80 mg/dL) Electroforesis de hemoglobina : No se observan bandas anormales.

Prueba de Coombs directa e indirecta : negativo. Radiografa de trax Ecografa abdomi nal 4. Diagnstico Esferocitosis hereditaria. 5. Tratamiento Inicialmente el pacie nte se mantuvo en observacin. Posteriormente, luego que desarroll algunas crisis h emolticas, fue sometido a esplenectoma. Su evolucin posterior a la ciruga fue favora ble; mejor su nivel de hemoglobina y disminuy el nivel de bilirrubina srica. La pre sencia de esferocitos se mantuvo. : normal. : esplenomegalia homognea.

Rasgo falciforme (Ver captulos 8 y 29) 1. Antecedentes Hombre de 38 aos de edad, sano, sin antecedentes mrbidos de import ancia, asintomtico, quien consulta mdico por control de rutina anual. Dentro de lo s antecedentes tnicos destaca que su familia procede de Centroamrica, habiendo un ancestro lejano de raza negra. 2. Examen fsico Absolutamente normal. 3. Laborator io Perfil Bioqumico: normal. LDH: muy discretamente elevada. Hemograma Hematocrit o : 45 % Hemoglobina : 14 g/dL Glbulos rojos: 5.500.000 /L VCM : 85,4 /fL CHCM : 3 5 % Basfilos 0 Eosinfilos 0 Mielocitos 0 Juveniles 0 Indice Ictrico: 6 Leucocitos Plaquetas Baciliformes 0 U : 7.200 /L : 210.000 /L Linfocitos 55 Monocitos 3 Segmentados 68 Glbulos rojos: anisocitosis leve, poiquilocitosis leve, policromatofilia leve, co docitos escasos a regular cantidad. Leucocitos : normales Plaquetas : normales T est de falciformacin (con metabisulfito sdico): positivo Nota: Esta prueba se solicit en consideracin a que los antecedentes genticos y la p resencia de codocitos hicieron sospechar la presencia de Hemoglobina S. Determinacin de Hemoglobina A2 (cromatografa): 4% (VN: 1,5-3,5%). Electroforesis d e Hemoglobina (pH alcalino): Muestra la presencia de dos bandas principales, una a nivel de la Hemoglobina A de 58% y otra que corre a nivel de la Hemoglobina S de 38%. Se observa tambin una pequea banda lenta que corresponde con la Hb A2 de aproximadamente 4%.

4. Diagnstico Rasgo de Anemia de clulas falciformes 5. Tratamiento En cuanto al ra sgo falciforme no corresponde indicar algn tratamiento, ya que en general son pac ientes asintomticos. Nota. El diagnstico de Rasgo de Anemia de clulas falciformes queda establecido con bastante seguridad, no necesitndose ningn estudio adicional para su confirmacin pu es no hay otra hemoglobinopata que combinando las tcnicas de laboratorio citadas e n el punto 3 cumpla estas caractersticas. Sin embargo, desde el punto de vista ac admico se puede realizar un estudio molecular, ya sea secuenciando el primer exn d el gen o amplificando dicho exn y posteriormente utilizando RFLP (restriction frag ment length polymorphism). En este ltimo caso se realiza amplificacin de los dos pr imeros exones del gen , con partidores especficos y el producto se somete a digest in con la enzima de restriccin Dd I, cuyo sitio de reconocimiento es 5.CTNAG..3-3GAN a vez realizada la electroforesis de DNA y teido con bromuro de etidio el resulta do se lee en un transiluminador de luz UV, donde se observarn 2 fragmentos de 231 bp y 539 bp. Lo cual en definitiva diagnostica la condicin heterocigota para la mutacin de Glutamina / Valina a nivel del codn 6 de la cadena de la globina.

Hemoglobina Chile (Nueva hemoglobinopata estructural descubierta en Santiago de Chile) (Ver captulo 8) 1. Antecedentes Paciente de 57 aos de edad con antecedentes de cianosis crnica des de la infancia. Portador de diabetes mellitus no insulina requirente clase II. S e ingresa al hospital para una ciruga electiva de resolucin de estenosis pielouret eral izquierda. Dos semanas previo al ingreso ingiri durante 7 das y cada 12 horas 800 mg de sulfametoxazol y 200 mg de trimetoprim. El padre del paciente y uno d e los hijos tambin cursan con cianosis desde la infancia. 2. Examen fsico y ciruga Normal, fuera de la presencia de cianosis tanto central como perifrica. Una vez i niciada la ciruga, sta debe finalizarse precozmente dado el color marrn de la sangr e que se obtena del lecho operatorio. Durante la intervencin quirrgica se comprob un a saturacin de O2 (SO2) del 80% (VN: 94-100%) con una fraccin inspirada de oxgeno ( FiO2) del 100% (VN: 21% a nivel del mar). 3. Laboratorio (Posterior al acto quirr gico). Metahemoglobinemia : 18% (VN: hasta 3%) Nota. Fue tratado con azul de metileno de acuerdo a esquema durante a lo menos 5 das, no obtenindose mejora de la concentracin de metahemoglobina ni cambios en la s aturacin de O2 arterial. Por el contrario evolucion con una crisis de anemia hemolt ica. Haptoglobina : indetectable (VN: 30-180 mg/dL) Cuerpos de Heinz : Positivos (Nor mal: negativos) Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa: 16 min* (VN: 10-20 min*) * Mtodo electrofortico; min de decoloracin con azul de metileno. Metahemoglobin reductasa Fecha MetaHb (%) SO2 arterial (%) FiO2 (%) PaO2 (mm Hg) Hb venosa (g/dL) Glbulos rojos (106/L) Hematocrito (%) 31 / 7 / 97 18.0 80.0 100.0 565.0 12.6 4.38 42 : 12.5 UI/g (VN: 11.1-13.9 UI/g) 4 / 8 / 97 14.0 88.0 50.0 156.0 N.R N.R N.R 18 / 8 / 97 11.0 79.0 40.0 132.0 8.8 2.78 28 17 / 10 / 97 12.0 79.0 29.0 N.R 12.2 4.1 37 3 / 98 18.0 N.R N.R N.R 13. 2 N.R 40 Estudios de Gases arteriales y parmetros hematolgicos: Nota. El azul de metileno fue administrado antes de los exmenes del 8 de agosto d e 1997. N.R., no realizado; PaO2, presin arterial de oxgeno (VN: 85-105 mmHg). Dad o la presencia de cianosis familiar y metahemoglobina que no responde a la admin istracin de azul de metileno, se sospecha la presencia de una variante estructura l de la Hemoglobina.

Electroforesis de hemoglobina (pH alcalino en acetato de celulosa y a pH cido en agar citrato): No se evidenciaron bandas anormales. Estudio con Cromatografa de a lta resolucin (HPLC) de fase reversa: Se evidencia una cadena patolgica que eluye por delante (ms hidroflica) de la cadena normal. Secuenciacin de DNA (automtica): Se secuenci el primer y segundo exn del gen . A nivel del codn 28 se encontr una mutacin CTGATG, lo que codifica para el cambio de Leu Met. Se denomina a la variante como Hb Chile. Nota. En trminos generales las variantes de Hemoglobina Inestable que causan cian osis crnica son bastante raras. El caso aqu descrito es muy similar a otras dos va riantes en la posicin 28: la Hb St Louis (Gln) y Hb Genova (Pro), asociadas con anem ia hemoltica crnica, a diferencia de la Hb Chile que se asocia a hemlisis por droga s. Si bien la posicin 28 se sabe que no contacta con el hemo, en la hlice de la Hb est muy cerca de 31 que s posee contacto con el grupo hemo. De este modo la introdu ccin de un aminocido ms polar que el normal (Leu), puede conferir inestabilidad a l a molcula de Hb y desarrollo de hemlisis. El desarrollo de metahemoglobina podra es tar condicionado por el contacto hemo-hemo entre 28 y la histidina ms distal 63, pe rmitindose as un enlace con el hierro del hemo, acelerndose la oxidacin de Fe +2 a F e+3, siendo el azul de metileno incapaz de reducir el Fe+3 4. Tratamiento y evolucin No tiene tratamiento especfico, slo est basado en la profi laxis para la administracin de ciertos medicamentos. El paciente fuera de la cian osis evolucion en forma asintomtica.

 Talasemia menor (Ver captulo 8) 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino de 28 aos de edad, quien consulta mdico por cuadro de contusin lumbar, con importante dolor posterior, que se mantiene p or ms de una semana. Tiene el antecedente de haber recibido terapia con hierro en su consultorio de salud desde la infancia y hasta los 16 aos por la presencia de una leve anemia, aparentemente de etiologa ferropnica, luego de lo cual se pierde de control. 2. Examen fsico Buen estado general, conjuntivas rosadas sin cianosi s ni ictericia. El examen segmentario est dentro de lmites normales. 3. Laboratori o Hemograma Hematocrito Hemoglobina Glbulos Rojos CHCM VCM Basfilos 0 Eosinfilos 0 : 36 % : 11,4 g/dL : 4.900.000 /L : 31.7 g/dL : 73.5 fL Mielocitos 0 Juveniles 0 Baciliformes 0 Indice ictrico : 5 U Leucocitos : 8.300 /L Plaquetas : 160.000 /L Segmentados 74 Linfocitos 23 Monocitos 3 Glbulos Rojos: Anisocitosis moderada, microcitosis leve a moderada, hipocroma leve a moderada, poiquilocitosis leve, codocitos escasos, policromatofilia leve. Leu cocitos: Plaquetas: Normales Normales Ferremia Hierro srico : 75 g/dL (V.N: 50-150 g/dL) TIBC : 270 g/dL (V.N.: 200-400 g/d L) Saturacin de transferrina : 31% (3015%) Hemoglobina A2: 4. Diagnstico: Talasemia menor 4,6% (V.N.: 1,5- 3,5%). Mtodo cromatogrfico.

5. Tratamiento y evolucin El paciente evoluciona en forma absolutamente normal y asintomtico. Se indica slo tratamiento con cido flico 1 mg por da. Nota. Las talasemias se deben con mayor frecuencia a mutaciones puntuales que pu eden alterar (a) la transcripcin, (b) el procesamiento del RNA sea en la unin del s plicing o en la secuencia consenso (c) dando lugar a un mRNA no funcional sea por formacin de secuencias sin sentido o bien mutaciones del codn de iniciacin d) rupt ura del RNA y mutaciones del sitio de poliadenilacin y finalmente (e) mutaciones del sitio cap. Existen otras Talasemias (las menos frecuentes) que se deben a de leciones gnicas. En nuestro pas fuera de llegar a un diagnstico presuntivo: microci tosis con estudio de hierro normal y Hb A2 elevada, no hay forma de proseguir el estudio etiolgico de esta patologa.

Reaccin transfusional hemoltica aguda (Ver captulo 8) 1. Antecedentes Un hombre caucsico de 61 aos de edad sufre una ciruga para una rese ccin de un carcinoma del rin derecho. Despus de la ciruga el paciente fue enviado a l a Unidad de Cuidado Intensivo donde debi ser transfundido debido a una hipotensin severa. El paciente haba sido tipificado como grupo O, ccDEe, K(-), y el screening de anticuerpos incluyendo autocontrol fueron negativos. Tres das despus de la oper acin su nivel de hemoglobina declin de 12,4 a 10,6 g/dL, por lo que se solicit la a dministracin de dos unidades de glbulos rojos grupo O. Aproximadamente 30 minutos despus de iniciada la transfusin de la segunda unidad, el paciente desarrollo esca lofros, taquipnea y hemoglobinuria. La hemlisis se control dentro de pocas horas y el paciente no requiri de otras transfusiones. 2. Laboratorio Hemoglobina plasmtic a: antes de la reaccin 2 mg/dL; despus de la reaccin 25 mg/dL Lactato deshidrogenas a (LDH): antes de la reaccin 225 U/L; despus de la reaccin 435 U/L. Tipificacin ABO y Rh: paciente O, D+; Primera unidad de concentrado de glbulos rojos: O, D+; Segu nda unidad de concentrado de glbulos rojos: O (B) campo mixto, D(D+) campo mixto. Prueba antiglobulina directa paciente: C3d ++; IgG+ Eluado glbulos rojos del pac iente: no reactivo Citometra de flujo: muestra de la segunda unidad contena un 95 % de eritrocitos grupo O y un 5 % de eritrocitos grupo B, porcentajes similares se encontraron para el antgeno D. Genotipificacin de grupo ABO: Usando el polimorf ismo en posicin 261 y 297 del exn 6 y 796, 802 y 1059 del exn 7, del gen ABO, se de termin una amplificacin fuerte del alelo O y una amplificacin dbil del alelo B. 3. D iagnstico Reaccin transfusional hemoltica aguda despus de la transfusin de una unidad de glbulos rojos quimricos conteniendo eritrocitos grupo O y una pequea cantidad d e clulas grupo B. La unidad de concentrado de hemates que gatill la reaccin provena d e un donante de sexo masculino, aparentemente sano de 24 aos de edad y con una he rmana gemela. Esta unidad, contena un volumen total de 281 mL y slo 15 mL fueron l os responsables de la reaccin del paciente. 4. Evolucin Dado la deteccin precoz de los sntomas en el paciente y la detencin inmediata de la transfusin, no fue necesar ia una intervencin mayor y la hemlisis se control a las pocas horas sin requerir ot ro manejo, ni de futuras transfusiones. Referencia: Pruss, A., Heymann, G., Kalus, U., Krausch, D., Drner, T., Kiesewette r, H., Salama, A. Acute intravascular hemolysis after transfusion of a chimeric R CB unit. Transfusion 2003;43:1449-1451.

Anemia hemoltica autoinmune (Ver captulo 8) 1. Antecedentes Mujer de 32 aos de edad que se presenta al Servicio de Urgencia d el Hospital, con dolor al pecho, y disnea. Su historia mdica previa no muestra an tecedentes significativos. Tiene 2 hijos, el ltimo hace 4 aos. Nunca ha recibido t ransfusiones. 2. Examen fsico Se detecta ictericia. Es hospitalizada para un estu dio y control de la actual enfermedad. Durante su hospitalizacin se le diagnostic a Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI). La paciente es transfundida con 3 unidades de eritrocitos grupo B Rh positivo, que eran tan compatibles como la prueba autlo ga. La transfusin fue bien tolerada, pero 10 das despus present fiebre, ictericia en aumento, y alteracin en las pruebas de funcin heptica. 3. Laboratorio 1 Hb 4,5 g/d L (pretransfusional Hb 5,2, subiendo a 9,7 g/dL postransfusin) 2 Grupo sanguneo : B, Rh positivo, fenotipo Rh: ccDEe 3 Deteccin de anticuerpos: - Prueba de antiglo bulina directa: 4+ - Prueba de antiglobulina directa : 2+ (IgG + C3d) 4 Identifi cacin de anticuerpos : Ver panel de identificacin de anticuerpos (tabla 33-1) 4. D iagnstico Anema Hemoltica autoinmune

Tabla 33-1. Panel de identificacin de anticuerpos N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PA N Rh Don 2178 rr D 0 C + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 E 0 0 + + 0 + 0 0 0 0 0 c + 0 0 + + + + + + + + e + + + 0 + + + + + + + Cw 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 M + 0 + + + + + + + 0 + N + + + 0 0 0 0 + + + 0 S 0 0 + + 0 + + 0 0 0 0 s + + + 0 0 + + + + + 0 P1 + + 0 + + + + + + + + Lea Leb K + 0 0 0 0 0 + + 0 0 0 0 + + + 0 + 0 0 + + + 0 0 + 0 0 0 + 0 0 0 0 k + + + + + + + + + + + Fya Fyb Jka Jkb Xg 0 + + 0 0 0 + + + + 0 0 + 0 + 0 + 0 0 0 0 0 + + 0 + + + + + 0 + + 0 + 0 0 + 0 0 + + + 0 0 + + 0 / + /0 + + + / N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CI 15 TA 2+ 1+ 2+ 3+ 3+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ 3+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 3+ 3+ 1+ 1+ 1+ 3+ 1+ 45 AGH ZZAP 37C +/1+ 1+ +/+/+/+/+/+/2+ 4+ +/3+ 1+ 4+ 3+ 3+ 3+ 1+ 2+ 2+ 4+ 2+ 4+ 3+ 3+ 3+ 2179 R1R1 + 2177 RzR1 + 2102 R2R2 + 1804 Ro 2137 r r 1911 r r 1592 r r 2179 r r 21 80 r r 1693 Ro + 0 0 0 0 0 + PA 2+

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (Ver captulo 11) 1. Antecedentes Varn de 22 aos de edad que encontrndose previamente bien, comenz de forma aguda con un cuadro caracterizado por fiebre de 39C, escalofros y dolor farng eo. Consulta en un centro hospitalario donde se le diagnostica de faringitis y e s tratado con antibiticos y antiinflamatorios sin mejora. Dos semanas ms tarde acud e a un servicio de urgencia con un cuadro de astenia y anorexia, sin prdida de pe so, faringitis y molestias abdominales, fundamentalmente en hipocondrio derecho. Adems refera febrcula vespertina intermitente, sin prurito ni sudoracin y la aparic in de adenopatas en regin supraclavicular izquierda, dolorosas, que no haban experim entado aumento de tamao. Tambin refiere la emisin de orinas de color oscuro durante la ltima semana. 2. Examen fsico Se observan varias adenopatas laterocervicales y una axilar de pequeo tamao. Adems se pesquisa leve ictericia. 3. Laboratorio Hemogr ama Hematocrito Hemoglobina Glbulos rojos CHCM VCM Basfilos 0 : 44 : 15.5 : 5.100.000 : 35.2 : 86.2 % g/dL /L % fL I. Ictrico : < 5 Leucocitos : 15.000 Plaquetas : 200.000 U /L /L Eosinfilos 1 Mielocitos 0 Juveniles 0 Baciliformes Segmentados 0 13 Linfocitos 70 Monocitos 16 Glbulos rojos Leucocitos Plaquetas : Anisocitosis leve. : 21% de linfocitos de mediano tamao, con citoplasma abundan te e hiperbasfilo (linfocitos reactivos). : Normales

Protenas totales Transaminasa Glutmico Oxaloactica Transaminasa Glutmico Pirvica Fosf atasa alcalina Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Bilirrubina total Nitrge no ureico Anticuerpo heterfilos Virus Epstein Barr (EBV) : : : : : : : : : : 8 g/dL 68 U 120 U 105 U 0.4 mg/dL 1.1 mg/dL 1.5 mg/dL 9.5 mg/dL 1/224 1/32 (VN: 6-7.8 mg/dL) (VN: hasta 40 U/L) (VN: hasta 40 U/L) (VN: 30-110 U/L) (VN: 00.3 mg/dL) (VN: 0-0.9 mg/dL) (VN: hasta 1mg/dL) (VN: 8-20 mg/dL) Nota. Generalmente no se solicitan, pero en este caso los anticuerpos anti-Hepat itis (A y B), antiCitomegalovirus y anti-HIV, estuvieron negativos, y los anticu erpos especficos anti-virus Epstein Barr, IgM e IgG IFI (Inmunofluorescencia indi recta) fueron positivos. Radiografa de trax : normal 4. Diagnstico Mononucleosis infecciosa. 5. Tratamiento Se indica tratamiento sint omtico con reposo y consumo de lquido. Adems se le solicita no realizar ejercicios bruscos para evitar traumatismos que puedan afectar rganos como el bazo. 6. Evolu cin Una semana despus desaparece la fiebre y mejora el estado general.

LEUCEMIAS AGUDAS Leucemia linftica aguda (Ver captulo 12) 1. Antecedentes Nio de 2 aos 5 meses, que es llevado al hospital por presentar des de hace algunos das malestar general, intolerancia alimentaria, vmitos, fiebre mar cada palidez mucocutnea, epistaxis espontnea. Antecedentes familiares y personales sin inters. 2. Examen fsico Crneo, boca y faringe normales. Microadenopatas laterocervicales derechas. Auscultacin cardiopulmonar normal. Leve esplenomegalia. Extr emidades inferiores con petequias y algn hematoma aislados. 3. Laboratorio Hemogr ama Hematocrito : 21 Hemoglobina : 7.1 Glbulos rojos : 2.500.000 CHCM : 33.8 VCM : 84.0 % g/dL /L % fL I. Ictrico :<5 U Reticulocitos : 0.2 % Leucocitos : 10.300 /L Plaquetas : 100.000 /L VHS Basfilos 0 Eosinfilos 0 Mielocitos 0 Juveniles 0 : 39 mm/Hr Linfocitos 50 Monocitos 2 eosbasmielojuvbacsegmlinfomono3551eosbasmielojuvbacsegmlinfomono3551 Baciliformes Segmentados 0 10 Glbulos rojos: Anisocitosis leve Leucocitos : 38% de blastos de pequeo tamao y esca so citoplasma Plaquetas : Levemente disminuidas. De aspecto normal. Deshidrogena sa lctica: 150 UI cido rico : 3.2 mg/dL Nitrgeno ureico : 12 mg/dL Glucosa : 100 mg/ dL (VN: Hasta 140 U/L) (VN: 2.4-5.7 mg/dL) (VN: 8-20 mg/dL) (VN: 70-110 mg/dL) Radiografa de trax y TAC abdominal: no existen hallazgos valorables Mielograma: Mdu la sea hipercelular. Marcada infiltracin (alrededor de 95%) por blastos pequeos sin citoplasma, ncleos sin nuclolo, con aspecto de linfoblastos FAB L1. Marcada hipop lasia de las series eritroblstica, granuloctica y megacarioctica.

Citoqumica: Peroxidasa negativo Inmunofenotipo: CD10+, CD 19+ ,CD13-, CD34. Diagns tico Leucemia linftica aguda de riesgo bajo 5. Tratamiento y evolucin Luego de apl icar el tratamiento de quimioterapia (ver captulo 12) el nio evolucion favorablemen te.

Leucemia mieloide aguda (Ver captulo 12) 1. Antecedentes Paciente varn de 27 aos, fumador, sin otros antecedentes personale s ni familiares de inters. Acude al servicio mdico por la aparicin espontnea, una se mana antes, de petequias y equmosis en ambas piernas. Adems se asocia una baja tol erancia al ejercicio (subir escaleras). No relat fiebre. Nota. El paciente se presenta con un sndrome purprico de tipo adquirido. El diagnst ico diferencial es con una trombocitopenia autoinmune o PTI, o con una vasculiti s de Schoenlein Henoch. 2. Examen fsico Se observ mltiples petequias y equmosis en ambas extremidades inferi ores. Adems presentaba palidez mucocutnea y una leve hepatoesplenomegalia. Nota. La ausencia de ictericia nos permite adems descartar que se trate de una an emia hemoltica asociada a un PTI. Sin duda la sospecha diagnstica recae sobre una leucemia aguda. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 23 Hemoglobina : 7.7 Glbulos rojos: 2.500. 000 CHCM : 33.5 VCM : 92 % g/dL /L % fL I. Ictrico Leucocitos Plaquetas VHS : <5 U : 5.200 /L : 20.000 /L : 64 m/Hr Basfilos 0 Eosinfilos 0 Mielocitos 0 Juveniles 0 Baciliformes 0 Segmentados 41 Linfocitos 10 Monocitos 2 Glbulos rojos : Anisocitosis leve. Leucocito : 47% de blastos de tamao grande, con ncleo regular, 1-2 nuclolos prominentes, regular cantidad de citoplasma granular. Algunos blastos presentan bastones de Auer. Plaquetas : Marcadamente disminuida s. Nota. El hemograma no es diagnstico; una Leucemia mieloide aguda requiere de 20% de blastos en mdula sea. El estudio complementario permite realizar el diagnstico d e certeza. Con el resultado del hemograma el mdico posee la evidencia suficiente para saber que el paciente presenta una leucemia y que debe referir al paciente a un centro especializado.

Mielograma: mdula sea hipercelular, extensamente infiltrada (90%) por blastos de a specto mieloide. Algunos presentan bastones de Auer. Marcada hipoplasia de las s eries granuloctica, eritroblstica y megacarioctica. Conclusin: Leucemia Mieloide Agu da, FAB M2. Inmunofenotipo (citometra de flujo): la poblacin blstica estudiada expr es los antgenos CD13(+), CD33 (+), CD3 (-), CD7(-), CD20 (-), CD34(+), HLA-DR (+), Mieloperoxidasa (+), TdT (-). Estudio citogentico: 18 de 20 mitosis analizadas p resentan t(8;21). 4. Diagnstico Leucemia mieloide aguda, tipo M2 segn FAB. Leucemi a mieloide aguda con alteracin citogentica especfica t(8;21) segn OMS. De buen pronst ico. 5. Tratamiento y evolucin Como tratamiento se aplic un protocolo de quimioter apia (Citarabina y Antraciclina en esquema 3+7). Post-remisin se le realiz quimiot erapia con altas dosis de citarabina. Nota. El trasplante de mdula sea (Trasplante de clulas pluripotentes), no est indicado en esta variedad de leucemia en primera lnea. Se reserva para casos en segunda remisin.

SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS Leucemia Mieloide Crnica (Ver captulo 13) 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino de 45 aos de edad, asintomtico hasta qu e present un dolor abdominal intermitente, localizado en la fosa iliaca izquierda . 2. Examen fsico Buen estado general, excepto por presentar una hepato y espleno megalia palpables a 5 centmetros bajo el reborde costal. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito Hemoglobina Glbulos rojos CHCM VCM Basfilos Eosinfilos : 33 % : 11,1 g/dL : 3.900.000 /L : 33,6 g/dL : 84,6 fL Mielocitos Juveniles Indice ictrico : 5 U Leucocitos : 98.300 /L Plaquetas : 860.000 /L Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 3 0 10 13 19 37 4 1 Glbulos rojos : Normales. 6 eritroblastos cada 100 leucocitos. Leucocitos : Mielo blastos 5% y promielocitos 8%. Plaquetas : Normales Mielograma Marcada hipercelu laridad con una relacin mieloide:eritroide= 20:1. Frmula diferencial: mieloblastos 4%, promielocitos 6%, mielocitos 13%, juveniles 15%, baciliformes 18%, segmenta dos 30%, eosinfilos 2%, basfilos 2% y eritroblastos 10%. Megacariocitos levemente aumentados y de aspecto normal. Glucosa Protenas totales Bilirrubina total LDH : 100,5 mg/dL (VN: 60-110 mg/dL) : 6,8 g/dL (VN: 6.0-8.0 g/dL) : 0,7 mg/dL (VN: ha sta 1.0 mg/dL) : 660 U/L (VN: 100-200 U/L) Ecotomografa abdominal. Se observa hepatoesplenomegalia marcada. Citoqumica. Fosfa tasa alcalina de los neutrfilos: 10 (VN: 20-40) Gen BCR/ABL: Positivo (por RT-PCR )

Cariograma. Presencia de cromosoma philadelphia: t(9;22)(q34;q11) 4. Diagnstico L eucemia Mieloide Crnica, fase crnica. 5. Tratamiento y evolucin Se inicia el tratam iento con interfern alfa y busulfn. El paciente evolucion bien durante 3 aos, en con trol peridico. Posteriormente desarroll etapa de crisis blstica; por estudio de fen otipo se determin que los blastos correspondan a la lnea mieloide. Se inici quimiote rapia con esquema de Leucemia Mieloide Aguda (LMA): induccin con Flag-Idarubicina . Se logra remisin hematolgica con persistencia de Ph(+) en mdula sea fase crnica. Se discute las opciones de terapia con imatinib (Glivec) 400 mg/da. El estudio de d onante HLA mostr 100% de compatiblidad con hermana. Se realiza trasplante alognico no mieloablativo. En fase de recuperacin hematolgica, se observ quimerismo 100% a los tres meses con citogentica normal y gen BCR/ABL: negativo (por RT-PCR). Se ma ntiene con imatinib (Glivec) 400 mg/da permanente, sin evidencia de recada hematolg ica o citogentica a los 12 meses post-trasplante.

Policitemia Vera (Ver captulo 13) 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino de 68 aos de edad, no fumador, que hac e 2 aos consult a mdico por presentar leves manifestaciones cardiacas. En dicha opo rtunidad, entre los exmenes de laboratorio destacaba un significativo aumento del hematocrito (60%). 2. Examen fsico Buen estado general y signos vitales normales . Los exmenes pulmonar y cardiaco no presentaron alteraciones. El examen abdomina l mostr esplenomegalia (bazo palpable 1-3 cm bajo el reborde costal izquierdo). 3 . Laboratorio Hemograma Hematocrito Hemoglobina Glbulos rojos CHCM VCM Basfilos Eosinfilos : 59 % : 19,8 g/dL : 7.000.000 /L : 33,5 % : 84,3 fL Mielocitos Juveniles Indice ictrico : 5 U Leucocitos : 9.300 /L Plaquetas : 860.000 /L Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 0 0 0 1 63 33 3 Glbulos rojos : Normales Leucocitos : Normales Plaquetas : Normales Nota. El hemograma control de un mes despus fue similar, destacando la poliglobul ia. Nada justifica pensar en policitemia relativa y no hay sospecha de cncer. Glicemia Protenas totales Bilirrubina total : 107,5 mg/dL (VN: 60-110 mg/dL) : 7,8 g/dL (VN: 6.0-8.0 g/dL) : 0,5 mg/dL (VN: hasta 1.0 mg/dL) Ferremia Hierro srico : 68 g/dL (VN: 50-150 g/dL) TIBC : 385 g/dL (VN: 200-400 g/dL) Saturacin de transferrina : 35% (3015%) Ecotomografa abdominal: Hgado de aspecto nor mal y esplenomegalia moderada. Fosfatasas alcalinas de los neutrfilos: 150 (VN: 2 0-40) Saturacin de O2 arterial: 95% (VN: 90-100%)

Volumen eritrocitario: 44 mL/Kg (VN: hombres <30 mL/Kg; Mujeres <26 mL/Kg) Vitam ina B12: 1.500 pg/mL (VN: 200-950 pg/mL) 4. Diagnstico Policitemia Vera 5. Tratam iento y evolucin Al paciente se le indican flebotomas peridicas hasta reducir el he matocrito (aproximadamente llegar a 45%). Con esto se reduce la viscosidad sangun ea y disminuye la probabilidad de sufrir algn evento trombtico.

Trombocitemia esencial (Ver captulo 13) 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino de 68 aos de edad que concurre al hosp ital para realizarse una cateterizacin cardiaca. Entre las enfermedades que ha su frido se consignan: enfermedad coronaria, insuficiencia renal y dislipidemia. Ha ce 10 aos se le realiz bypass coronario y posteriormente una angioplasta cardiaca. Su ficha clnica registra que hace un tiempo present trombocitosis marcada. 2. Examen fsico Buen estado general. Al examen fsico se encontr esplenomegalia de 2-3 cm baj o el reborde costal izquierdo. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito Hemoglobina Glbulos rojos CHCM VCM Basfilos Eosinfilos : 45 % : 15,0 g/dL : 5.200.000 /L : 33,3 % : 86,5 fL Mielocitos Juveniles Indice ictrico : 5 U Leucocitos : 8.300 /L Plaquetas : 1.200.000 /L Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 Glbulos rojos Leucocitos Plaquetas 0 0 : Normales : Normales : Normales 0 0 65 32 3 Nota. El hemograma control de un mes despus fue muy similar, destacando la trombo citosis marcada. Glucosa Nitrgeno ureico Creatinina srica Colesterol : 98,5 mg/dL (VN: 60-110 mg/dL) : 10,9 mg/dL (VN: 4.7-22 mg/dL) : 1,2 mg/dl (VN: 0.8-1,4 mg/dL) : 290 mg/dL (VN: <200 mg/dL) Ecotomografa abdominal: Destaca una esplenomegalia moderada. Mielograma: Mdula sea normocelular. Hiperplasia megacarioctica, con megacariocitos de aspecto maduro. L as otras series normales. 4. Diagnstico Trombocitemia esencial

5. Tratamiento y evolucin El paciente evoluciona en forma asintomtica; mientras pe rmanece as se le indica aspirina, 100 mg/da.

SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS Leucemia linftica crnica (Ver captulo 14) 1. Antecedentes Hombre de 65 aos de edad, sin antecedentes personales de importan cia. 2. Examen fsico Buen estado general. Exploracin crneofacial y pares craneales normales. Sin bocio ni adenopatas perifricas. Auscultacin cardiopulmonar normal. Ab domen blando y depresible, sin visceromegalia. Extremidades inferiores normales. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 34 % Hemoglobina : 11.5 g/dL Glbulos rojo s: 3.900.000 /L CHCM : 33.8 % VCM : 87.2 fL Basfilos 0 Eosinfilos Mielocitos 2 0 I. Ictrico : < 5 Leucocitos: 36.000 Plaquetas : 250.000 VHS Juveniles Baciliformes 0 0 U /L /L mm/Hr Linfocitos 66 Monocitos 6 : 60 Segmentados 26 Glbulos rojos : anisocitosis leve Glbulos blancos : linfocitos de aspecto maduro. Regular cantidad de restos de Gumprecht Plaquetas : normales Prueba de Coombs di recta e indirecta: negativa Protenas totales : 8 g/dL (VN: 6-7.8 mg/dL) Albmina : 5.2 g/dL (VN: 3.5-5.0 mg/dL) Pruebas de funcin hpatica : normales. Pruebas de func in renal : normales. Mielograma: Mdula sea hipercelular. Marcada hiperplasia (55%) de serie agranuloctica con presencia de linfocitos de aspecto maduro. Fenotipo: l as clulas mononucleares de sangre perifrica son CD19+, IgMs+, cadenas livianas kap pa+, CD4-, CD8- y TdT-. Cariotipo en mdula sea: normal

4. Diagnstico Leucemia linftica crnica (diagnstico ms probable) en estado 0 de Rai o A de Binet. 5. Tratamiento y evolucin El paciente se mantuvo en observacin durante 5 aos. Con los antecedentes disponibles no corresponde indicarle tratamiento. Nota. Estos pacientes requieren observacin y rara vez tratamiento. La sobrevida m edia es sobre de 10 aos. En cada control es importante consignar: sntomas, adenopa tas y parmetros hematolgicos. Solo si tienen factores de mal pronstico (2microglouli na elevada, genes VH no mutados, cariotipo desfavorable y expresin de Zap70 mayor de 20%) deben ser evaluados en forma frecuente para determinar progresin o neces idad de tratamiento. El uso de agentes alquilantes aumenta la incidencia de neop lasias secundarias y disminuye la sobrevida global. En este caso clnico, dado que el examen fsico es normal, se debe plantear la posibilidad de solicitar tomografa axial computarizada de trax, abdomen y pelvis, o radiografa de trax y ecografa abdo minal. Adems sera necesario realizar los siguientes exmenes de laboratorio: Biopsia de mdula sea: dara informacin acerca del tipo de compromiso: nodular, intersticial o difuso, lo cual se relaciona con el pronstico. Estudio de otros marcadores por citometra de flujo: CD5, CD20 y CD23. Si las clulas fueran CD20+ indicara la posibi lidad de utilizar Rituximab cuando el paciente requiera tratamiento. FISH: si bi en el cariotipo es normal, se debe considerar que antes de la introduccin del FIS H como tcnica de estudio citogentico hasta 50% de los pacientes tenan cariotipo nor mal. Se debe solicitar FISH para las 4 alteraciones ms comunes en LLC, lo cual es t disponible en un kit multisonda.

Linfoma de Hodgkin (Ver captulo 14) 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino de 28 aos. Desde hace 3 meses presenta diaforesis nocturna y tos agregndose en las ltimas 3 semanas, fiebre vespertina, hasta 38 C. 2. Examen fsico Paciente normoconstituido, con buena coloracin de piel y mucosa y estado de nutricin normal, boca y faringe normales. No existan adenopata s en regiones laterocervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales. La au scultacin pulmonar era normal. Tonos cardiacos puros y rtmicos. Abdomen blando y d epresible, sin visceromegalia. Extremidades normales. 3. Laboratorio Hemograma H ematocrito : 35 Hemoglobina : 12,0 Glbulos rojos: 4.100.000 CHCM : 34.3 VCM : 85. 4 Basfilos 0 Eosinfilos 1 % g/dL /L % fL ndice ictrico: < 5 Reticulocitos : Leucocitos : 5.200 Plaquetas : 162.000 VHS : 52 Juveniles 0 Baciliformes 0 U /L /L mm/Hr Linfocitos 18 Monocitos 6 Mielocitos 0 Segmentados 75 Glbulos rojos : anisocitosis leve Leucocitos : normales Plaquetas : normales Glic emia Nitrgeno ureico Uricemia Transaminasa glutmica oxalactica Transaminasa glutmica pirvica Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Lctico deshid rogenasa Protena C reactiva Orina completa: normal 100 mg/dL 14 mg/dL 3.8 mg/dL 2 5 U/L 26 U/L 0.8 mg/dL 0.2 mg/dL 0.6 mg/dL 160 U/L 12 (VN: 70-110 mg/dL) (VN: Ha sta 20 mg/dL) (VN: 2.4-5.7 mg/dL) (VN: Hasta 40 U/L) (VN: Hasta 40 U/L) (VN: 0.1 -1.2 mg/dL) (VN: 0-0.3 mg/dL) (VN: 0-0.9 mg/dL) (VN: Hasta 140 U/L) (VN: 0-1 mg/ dL)

Electroforesis de protenas sricas: Hipergamma difusa Radiografa de Trax: ensanchamie nto mediastnico suprahiliar derecho por posible existencia de adenopatas. TAC de tr ax: Presencia de masa mediastnica, polilobulada, que ocupa el espacio retrocavopr etraqueal con dimetro de hasta 12 cm. TAC abdomen y pelvis: Normal Cintigrama Gal io: Positivo en mediastino y supraclavicular derecho. Biopsia de adenopata medias tnica: Linfoma Hodgkin, esclerosis Nodular, CD 30+, CD 15+, CD20 (-), CD3 (-). Bi opsia Mdula sea: Normal, sin infiltracin por Linfoma. 4. Diagnstico: Enfermedad de H odgkin, estadio II-B 5. Tratamiento y evolucin Paciente con cuadro febril, Protena C reactiva elevada, cultivos negativos, con Linfoma Hodgkin estadio II- B. Se i nicia terapia con esquema ABVD, con desaparicin de diaforesis, fiebre y normaliza cin de PCR post primer ciclo de tratamiento. Es frecuente encontrar en caso de snt omas B la PCR elevada, no siendo necesariamente secundaria a infeccin. El mediado r comn seria la IL-2. Debe descartarse siempre cuadro infeccioso intercurrente. P ost 2 ciclos de ABVD, el paciente estaba en excelentes condiciones, afebril, asi ntomtico. Evaluacin demostr masa residual de 3 cm en mediastino y cintigrama de gal io negativo. Completo ABVD x 4, reetapificacion nuevamente masa residual de 3 cm con galio negativo catalogndose en remisin completa. Evaluado en comit, completa t ratamiento con radioterapia en manto.

Linfoma no Hodgkin (Ver captulo 14) 1. Antecedentes Paciente sexo masculino de 33 aos. Evaluado por cuadro de tos, si n fiebre, diaforesis ni baja de peso. 2. Examen fsico Paciente decado, con buena c oloracin de piel y mucosa y estado de nutricin normal, boca y faringe normales. No existan adenopatas en regiones cervicales, supraclaviculares, axilares ni inguina les. La auscultacin pulmonar era normal. Abdomen blando y depresible, sin viscero megalia. Extremidades normales. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 39 % Hemo globina : 13.0 g/dL Glbulos rojos : 4.200.000 /L CHCM : 33.3 % VCM : 90.7 fL ndice ictrico: < 5 Reticulocitos : Leucocitos : 7.200 Plaquetas VHS Juveniles 0 U /L : 162.000 /L : 52 mm/Hr Segmentados 75 Linfocitos 18 Monocitos 6 Basfilos 0 Eosinfilos 1 Mielocitos 0 Baciliformes 0 Glbulos rojos : anisocitosis leve Leucocitos : normales Plaquetas : normales Glic emia Nitrgeno ureico Uricemia Transaminasa glutmica oxalactica Transaminasa glutmica pirvica Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Lctico deshid rogenasa Protena C reactiva Beta2 microglobulina 100 mg/dL 14 mg/dL 3.8 mg/dL 25 U/L 26 U/L 0.8 mg/dL 0.2 mg/dL 0.6 mg/dL 160 U/L 1 mg/dL 2 g/mL (VN: 70-110 mg/dL ) (VN: Hasta 20 mg/dL) (VN: 2.4-5.7 mg/dL) (VN: Hasta 40 U/L) (VN: Hasta 40 U/L) (VN: 0.1-1.2 mg/dL) (VN: 0-0.3 mg/dL) (VN: 0-0.9 mg/dL) (VN: Hasta 140 U/L) (VN : 0-1 mg/dL) (VN 2-3 g/mL)

Orina completa: normal Electroforesis de protenas sricas: Hipergama difusa Radiogr afa de Trax: masa mediastinica de 14 cm. TAC de trax: Presencia de masa mediastnica, polilobulada, que ocupa el espacio retrocavopretraqueal con dimetro de hasta 12 cm. TAC abdomen y pelvis: Normal Cintigrama Galio: Positivo en mediastino. Biops ia de adenopata mediastnica: Biopsia revel Linfoma no Hodgkin, clulas grandes, CD 20 +, CD30+, CD3(-), TdT(-). Biopsia Mdula sea: Normal, sin infiltracin por Linfoma. 4 . Diagnstico Linfoma no Hodgkin, clulas grandes, primario mediastnico. Estadio Ann Arbor I-A International Index 0 5. Tratamiento y evolucin Inicio quimioterapia co n esquema Mabthera-CHOP. Post primer ciclo disminucin de tos, evaluado post terce r ciclo, persista con galio positivo en mediastino y masa mediastnica estable. Se considera fracaso a tratamiento inicial, cambiando esquema a Mabthera con Ifosfa mida + VP-16 en altas dosis por primer ciclo y luego Ifosfamida 10 g/m2 + Mitoxa ntrona con lo que se logr disminucin de masa mediastnica en 80%, galio negativo per o PET scan positivo en mediastino. Se realiza trasplante autlogo de mdula sea con e squema BEAM. Evaluacin post trasplante demostr masa residual mnima, galio y PET sca n negativo, recibiendo Radioterapia posterior. A los 4 meses post trasplante, pr esenta ndulo cervical derecho bajo, biopsia confirm recada de su linfoma primario m ediastnico en cuello y mediastino. Se intenta rescate con esquema Mabthera oxalop latino y gemcitabina con remisin parcial transitoria. Posterior a tercer ciclo, e l paciente presenta progresin en forma de ndulos pulmonares, biopsia demostr Linfom a. Paciente evoluciona ECOG 80%, tos y febrculas. Se evala trasplante alognico, tie ne donante HLA 100% compatible. Por su estado general se decide trasplante alogni co no mieloablativo con rgimen condicionante Fludarabina + Melfalan. Trasplante s in inconveniente, desarrolla GVH grado 1 heptico, manejndose solo con ciclosporina . Evaluacin a los 60 das demostr 100% mdula hematopoytica donante con desaparicin de n ulos pulmonares y progresiva regresin de ndulo cervical. A los 4 meses TAC Trax, ab domen y pelvis, galio, PET scan demostraron remisin completa, la que se ha manten ido por 2 aos.

Mieloma mltiple (Ver captulo 14) 1. Antecedentes Hombre de 56 aos. Desde hace ms de un ao presenta dolor lumbar y ce rvical, sin otra sintomatologa asociada. Desde hace un mes presenta dolor del ter cio distal de brazo derecho que se agudiza con los movimientos y, al interrogato rio dirigido, refiere progresivo cansancio y fatigabilidad que antes no tena. Por este motivo se realiz una radiografa encontrndose una lesin de aspecto tumoral. Los antecedentes familiares y personales carecen de inters. 2. Examen fsico Enfermo c on buen estado nutricional y leve palidez mucocutnea. Pares craneales, boca y far inge normales. Ausencia de adenopatas perifricas. Auscultacin cardiopulmonar normal . Abdomen blando y depresible, sin visceromegalias. Brazo derecho intensamente d oloroso con cualquier tipo de movimiento, aunque los reflejos y la sensibilidad estn conservados. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 26 % Glbulos rojos: 3.100 .000 /L Hemoglobina : 8.6 g/dL CHCM : 33.1 % VCM : 83.8 fL Basfilos 0 Eosinfilos 1 Mielocitos 0 I. Ictrico : < 5 U Leucocitos : 9.500 /L Plaquetas : 200.000 /L VHS Juveniles 0 : 110 mm/Hr Segmentados 67 Linfocitos 24 Monocitos 7 Baciliformes 1 Glbulos rojos: Leucocitos Plaquetas : : Anisocitosis leve. Tendencia a la aglutinacin y formacin de Rouleaux. Normales. No rmales. : : : : : : 25 U 30 U 55 U 0.3 mg/dL 0.5 mg/dL 0.8 mg/dL (VN: hasta 40 U /L) (VN: hasta 40 U/L) (VN: 30-110 U/L) (VN: 0-0.3 mg/dL) (VN: 0-0.9 mg/dL) (VN: hasta 1mg/dL) Transaminasa Glutmico Oxaloactica Transaminasa Glutmico Pirvica Fosfatasa alcalina B ilirrubina directa Bilirrubina indirecta Bilirrubina total TTPA TP : 39 seg : 12 seg (VN: 35 45 seg) (VN: 11 - 13 seg)

Nitrgeno ureico Creatinina : 10.5 mg/dL : 0,8 mg/dL (VN: 8-20 mg/dL) (VN: 0.7-1.3 mg/dL) Electroforesis de protenas sricas: Se observa componente monoclonal en regin de las globulinas Inmunoelectroforesis: En suero y orina se confirma el componente mon oclonal, detectndose que se trata de IgG (cadenas pesadas ) con cadenas livianas k appa () Cuantificacin de inmunoglobulinas: IgG: 4.200 mg/dl (VN: 800-1600 mg/dL), IgM: 60 mg/dL (VN: 50-200 mg/dL) y IgA: 110 mg/dL (VN: 140-400 mg/dL). Mielogram a: mdula sea levemente hipercelular. Serie granuloctica levemente disminuida, serie eritroblstica moderadamente disminuida y serie megacarioctica conservada. Clulas p lasmticas 55%, entre stas se observan, clulas multinucleadas y otras de aspecto inm aduro. Radiografas: Trax, abdomen y pelvis, normales. Presencia de abundantes lesi ones lticas en la radiografa de crneo. Aplastamiento vertebral de la primera lumbar . En la radiografa de hmero derecho se observa una lesin ltica de 3 cm de dimetro, a la altura del tercio distal. 4. Diagnstico Mieloma Mltiple, IgG, kappa (k), estadi o IIIA 5. Tratamiento Ciclos de Poliquimioterapia, segn el esquema VMCP (vincrist ina, melfaln, ciclofosfamida y prednisona), administrando un ciclo cada 3-4 seman as. 6. Evolucin Se obtuvo una buena respuesta, con desaparicin a los 3 meses de la sintomatologa clnica y mejorando de forma importante los parmetros de laboratorio. 7. Comentario Dada la edad del paciente (menor de 60 aos) la recomendacin actual de terapia en un mieloma estadio IIIA es una citorreduccin con drogas como las us adas en este paciente, seguido del uso de alta dosis de quimioterapia con traspl ante autlogo de mdula sea que, si bien no ha demostrado ser curativo, resulta en un a mayor sobrevida libre de enfermedad y en una mayor sobrevida global. Otra alte rnativa interesante es adicionar al tratamiento de quimioterapia el uso de talid omida, droga en general de buena tolerancia y con un efecto sinrgico en combinacin con drogas antineoplsicas, como se coment en el captulo 14.

SNDROME MIELODISPLSTICO (Ver captulo 15) 1. Antecedentes Paciente de sexo femenino de 36 aos, acude a la consulta mdica por presentar ms de 5 das de menorrea severa. No presenta hallazgos ginecolgicos que e xpliquen la abundante prdida de sangre. 2. Examen fsico Presenta palidez y equimos is en las extremidades inferiores. No se observan lesiones en la piel. No presen ta hepato ni esplenomegalia. Laboratorio Hemograma Hematocrito Hemoglobina Glbulo s rojos CHCM VCM : 28 : 9.5 : 2.700.000 : 33.9 : 103.7 % g/dL /L % fL Juveniles 0 Leucocitos Plaquetas VHS Baciliformes 2 : 13.500 : 30.000 : 25 Linfocitos 7 /L /L mm/Hr Monocitos 12 Basfilos Eosinfilos 3 2 Mielocitos 0 Segmentados 74 Glbulos rojos : Anisocitosis moderada, macrocitosis leve, poquilocitosis leve. Glb ulos blancos : Normales Plaquetas : Marcadamente disminuidas TTPA TP : 41 : 12.5 seg seg (VN: 35 45 seg) (VN: 11 13 seg) Mielograma: Mdula sea hipercelularidad. Serie eritroblstica (Displasia con aspecto megaloblstico. Serie megacarioctica disminuida (Megacariocitos pequeos y con ncleos carentes de poliploida). Blastos aumentados (11%) sin presencia de bastones de Au er. Hemosiderina medular: Sideroblastos y Hemosiderina en el estroma normales. C ariotipo: Sin anormalidades, pero pobre metafase. Inmunofenotipo: CD13+, CD33+.

4. Diagnstico Sndrome mielodisplstico (SMD): Anemia Refractaria con exceso de blast os (AREB). 5. Tratamiento y evolucin El tratamiento inicial incluy transfusin de co ncentrados de plaquetas y de glbulos rojos. Se evaluaron los factores pronsticos y luego se llev a cabo un plan de manejo. Su menorrea fue tratada con Danazol. En un nuevo aspirado de mdula sea se observ un 40% de blastos y en el cariotipo se enc ontr cromosoma 5q-.

ENFERMEDAD DE GAUCHER (Ver captulo 18) 1. Antecedentes Paciente de 8 aos de edad de sexo femenino. Los primeros sntomas l os presenta a los 4 aos cuando se detecta una hepatoesplenomegalia en relacin a un a consulta por un cuadro febril. Desde entonces presenta episodios de dolor seo y aumento del tamao de su visceromegalia, en particular del bazo. Ha sido sometida a cirugas en dos ocasiones con el diagnstico de osteomielitis de fmur izquierdo en 1999 y sinovitis de cadera derecha en el ao 2002. 2. Examen fsico Al examen fsico destaca plida, con petequias aisladas en piel y conjuntivas, hematomas en zonas d e contacto. Hepatoesplenomegalia gigante, con predominio de esplenomegalia que s e proyecta hasta fosa iliaca izquierda y atraviesa lnea media. 3. Laboratorio y o tros procedimientos Hemograma Hematocrito Hemoglobina Glbulos rojos CHCM VCM : 28 : 7.4 : 3.600.000 : 26.4 : 77.8 % g/dL /L % fL Juveniles 0 Leucocitos Plaquetas VHS Baciliformes 1 Segmentados 31 : 3.000 : 37.000 : 25 Linfocitos 59 /L /L mm/Hr Monocitos 8 Basfilos Eosinfilos 0 1 Mielocitos 0 Glbulos rojos : Anisocitosis leve, microcitosis leve, hipocroma leve, poquilocitosis leve. Glbul os blancos : Normales Plaquetas : Marcadamente disminuidas Otros exmenes Activida d de glucocerebrosidasa en leucocitos 0.11 mU/mg (VN: >3.3 mU/mg) Radiografas No se observa deformacin en matraz de Erlenmeyer ni osteoporosis. Biopsias El primer aspirado de mdula sea fue informado como normal. Una biopsia heptica el mismo ao mo str clulas de depsito, sugerentes de Enfermedad de Gaucher

4. Diagnstico Enfermedad de Gaucher Nota. La historia clnica caracterstica de compromiso visceral, seo y hematolgico, su mado a una biopsia heptica compatible y una actividad deficiente de glucocerebros idasa confirman el diagnstico. 5. Tratamiento La paciente recibi tratamiento sintomtico por cerca de 2 aos luego d e su diagnstico. Se plante extraer el bazo ante el exagerado crecimiento y el hipe resplenismo. Se logr incluir a la paciente en un Programa de Uso Compasivo de Ter apia de Reemplazo Enzimtico. Luego de 6 meses de tratamiento, la paciente present una disminucin significativa del tamao del bazo e hgado a la palpacin (ver captulo 18 , figura 18-2), no present sangrado ni nuevas crisis seas y los parmetros hematolgic os mejoraron significativamente, con valores de hematocrito de 33.6%, hemoglobin a de 10.3 g/dL, recuento de blancos de 3.600/L y recuento de plaquetas de 62.000/L . 6. Evolucin La paciente evoluciona con mejora progresiva de sus sntomas, se reint egra a su vida escolar y familiar normal. Nota. Paciente que controla la Dra. Mnica Gonzlez, Gastroenterloga Infantil del Hos pital Roberto del Ro.

ENFERMEDADES HEMORRAGPARAS Enfermedad de Glanzmann (Ver captulo 21) 1. Antecedentes Paciente de sexo femenino de 14 aos. Desde la infancia ha present ado tendencia al sangrado (cuadro purprico en extremidades inferiores, hemorragia s menstruales frecuentes, sangrados abundantes despus de extraccin dental). Los pa dres son primos en segundo grado. La madre presenta tendencia a las hemorragias. 2. Examen fsico Epistaxis, gingivorragia, equmosis en tronco y extremidades. 3. L aboratorio Hemograma Hematocrito : Hemoglobina : Glbulos rojos: CHCM : VCM : Basfilos 0 35 % 11.0 g/ dL 4.400.000 /L 31.4 % 79.5 fL Mielocitos 0 Juveniles 0 I. Ictrico Leucocitos Plaquetas VHS Baciliformes 1 : <5 : 6.200 : 230.000 : 7 U /L /L mm/Hr Linfocitos 32 Monocitos 4 Eosinfilos 0 Segmentados 64 Glbulos rojos : Anisocitosis leve, microcitosis leve e hipocroma leve. Leucocitos : Normales Plaquetas : Normales Exmenes de hemostasia TTPA TP TT Tiempo de sangra (Ivy) Fibringeno FVW :Ag FVW:Rco Factor VIII:C Multimros de FVW : 40 seg : 12 seg : 18 seg : 30 min. : 3,5 g/L : 125 % : 97 % : 110 % : normal (VN: 35 45 seg) (VN : 11 - 13 seg) (VN: 15 - 20 seg) (VN: < 7 min) (VN: 1.8 3.5 g/L) (VN: 70 140 %) (VN: 70 140 %) (VN: 70 140 %) Perfil bioqumico: Dentro de los lmites normales.

Agregacin plaquetaria: ADP cido Araquidnico Colgeno Adrenalina Ristocetina : No se observa agregacin plaquetaria, slo cambio de forma : No se observa agregac in plaquetaria : No se observa agregacin plaquetaria : No se observa agregacin plaq uetaria : Normal Estudio de GPIIb-IIIa y GPIb-IX. El estudio de estas glicoprotenas plaquetarias p or citometra de flujo mostr marcada disminucin de GPIIb-IIIa y normalidad de GPIb-I X. 4. Diagnstico Enfermedad de Glanzmann 5. Tratamiento Se le indic a la paciente que ante una prxima intervencin quirrgica o traumatismo debe informar que es portad ora de la Enfermedad de Glanzmann. Segn el tipo y magnitud del sangramiento el mdi co podra indicar, entre otras medidas teraputicas, el uso de antifibrinolticos y/o transfusin de concentrados plaquetarios.

Prpura trombocitopnico inmunolgico (caso 1) (Ver captulos 21 y 31) 1. Antecedentes Paciente de sexo femenino de 30 aos que describe la aparicin de eq umosis en los ltimos 10 das. No ha ingerido frmacos, no ha tenido contacto con txicos y no ha presentado infecciones recientes. No hay historia personal ni familiar de sangrado anormal. 2. Examen fsico Presenta algunas equmosis aisladas en extremi dades inferiores y petequias en el tronco y extremidades. Resto del examen fsico es normal. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito Hemoglobina Glbulos rojos CHCM VC M Basfilos 0 Eosinfilos 0 : 40 % : 13.1 g/dL : 4.700.000 /L : 32.8 % : 85.1 fL Mielocitos 0 Juveniles 0 I. Ictrico : < 5 Leucocitos : 6.800 Plaquetas VHS Baciliformes 2 U /L / L mm/Hr Monocitos 6 : 25.000 : 12 Linfocitos 31 Segmentados 61 Glbulos rojos : Normales Glbulos blancos : Normales Plaquetas : Marcadamente dismi nuidas, se observan algunas macroplaquetas. TTPA TP : 37 seg : 13 seg (VN: 35 45 seg) (VN: 11 13 seg) 4. Diagnstico Prpura trombocitopnico inmunolgico (PTI). Nota. Actualmente a los pacientes que presentan trombocitopenia aislada no se le s realiza otros exmenes. A continuacin se indican stos y sus posibles resultados: m ielograma (mdula sea normocelular. Leve hiperplasia de la serie megacarioctica y re sto de las series normales), y estudio de inmunologa plaquetaria (anticuerpos ant iplaquetarios positivos; IgG asociada a plaquetas (PAIgG): 3.600 molculas IgG/pla quetas, normal: hasta 1.000 molculas IgG/plaqueta; MAIPA: anti-GPIIb-IIIa: positi va; anti-GPIb-IX: negativa; antiGPIa-IIa: negativa. 5. Tratamiento y evolucin Se inici tratamiento con corticoides obtenindose respuest a transitoria de 1 semana con recuentos de plaquetas de 140.000/L que en pocos das descendi a 10.000/L reapareciendo las equmosis y petequias. Posteriormente se util iz inmunosupresores

(Vincristina y Ciclofosfamida). Durante un periodo de 2 meses no se consigui una respuesta adecuada a ninguno de los tratamientos mdicos habituales, presentando e pistaxis de repeticin. Se decidi realizar esplenectoma alcanzando un recuento de pl aquetas normal en el postoperatorio inmediato, cifra que se mantuvo durante 2 aos , por lo que fue dado de alta.

Prpura trombocitopnico inmunolgico (caso 2) (Ver captulos 21 y 31) 1. Antecedentes Nio de 5 aos al que su madre le observ presencia de equmosis y peteq uias en los ltimos 2 das. Hoy da presenta episodio de epistaxis. No ha recibido tra tamiento farmacolgico. Describe haber presentado faringitis hace unos 15 das. 2. E xamen fsico Se describen numerosas petequias en el tronco y extremidades, y equmos is aisladas en ambas extremidades. No presenta visceromegalia ni palidez de piel o mucosas. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito Hemoglobina Glbulos rojos CHCM V CM Basfilos 0 Eosinfilos 0 : 38 % : 12.8 g/dL : 4.500.000 /L : 33.7 % : 84.4 fL Mielocitos 0 Juveniles 0 I. Ictrico : < 5 Leucocitos : 8.900 Plaquetas VHS Baciliformes 1 U /L / L mm/Hr Monocitos 8 : 25.000 :9 Segmentados 40 Linfocitos 51 Glbulos rojos : Normales Glbulos blancos : Normales Plaquetas : Moderada a marcada mente disminuidas. TTPA TP : 39 seg : 12 seg (VN: 35 45 seg) (VN: 11 13 seg) 4. Diagnstico Prpura trombopnico inmunolgico (PTI) agudo Nota. En nios con trombocitopenia aislada aguda, al igual que en los adultos (ver PTI, caso 1), est excepcionalmente indicada la realizacin de exmenes complementari os. 5. Tratamiento y evolucin Debido a que se trataba de un nio, en los que la mayora d e los PTI remiten espontneamente y que la trombocitopenia no era tan marcada, no se inici tratamiento con corticoides y slo se mantuvo en observacin con medidas par a evitar el sangrado del paciente. Se control la evolucin; a la semana el recuento de plaquetas haba aumentado significativamente (90.000/L) y a los 15 das ste se haba normalizado.

Hemofilia A (Ver captulos 21 y 31) 1. Antecedentes Nio de 2 aos que luego de caer mientras jugaba en el patio de su c asa, la madre nota que el hombro y la parte superior de su brazo izquierdo aumen tan de volumen. Es trasladado al servicio de urgencia a las pocas horas del acci dente, por dolor intenso a nivel de la extremidad superior izquierda. En la anam nesis remota la madre relata aparicin de equmosis ante traumatismos mnimos y epista xis ocasional. No ha sido sometido a cirugas previas y no existen antecedentes fa miliares de fenmenos hemorragparos importantes. El paciente no ha recibido ningn ti po de medicamentos. 2. Examen fsico El mdico del servicio de urgencia encontr aumen to de volumen e impotencia funcional a nivel de la extremidad superior izquierda , especialmente a nivel del hombro. Una puncin demostr la presencia de sangre fres ca por lo que el nio fue hospitalizado. 3. Exmenes Hemograma Hematocrito : 28 % He moglobina: 9.0 g/dL Glbulos rojos: 3.200.000/L CHCM : 32,1 % VCM : 82.4 fL Basfilos Eosinfilos Mielocitos Juveniles I. Ictrico: <5 U Leucocitos : 9500 /L Plaquetas: 240.000 /L VHS Baciliformes : 10 mm/Hr Linfocitos Monocitos Segmentados 0 1 0 0 0 38 53 8 Glbulos rojos: Anisocitosis leve Leucocitos : Normales Plaquetas : Normales Tiemp o de sangra (Ivy modificado) TP TTPA TTPA con mezcla de plasma normal 1:1 TT Fact or VIII Factor IX : 5 min (VN: < 8 min) : 12 seg (VN: 11-13 seg) : 75 seg (VN: 3 0-40 seg). : 38 seg : 20 seg (VN: 18-22 seg) : 11% (VN: 80-150%) : 95% (VN: 80-1 50%)

4. Diagnstico Hemofilia A 5. Tratamiento y evolucin Antes de establecer el diagnsti co y debido a que el sangrado continu despus de drenar el hematoma, se le indic tra nsfusin de 2 unidades de plasma fresco, con lo cual no se observ mejora clnica. Lueg o de establecido el diagnstico de Hemofilia A se le indic concentrados de factor V III en dosis suficiente para aumentar el nivel del factor en 30% en forma aguda y luego cada 12 horas por 5 das. Se logr controlar la hemorragia del cuadro agudo y fue dado de alta. La evolucin a ms largo plazo de los pacientes portadores de He mofilia A aparece descrita en el captulo 21.

Enfermedad de von Willebrand (Ver captulos 22 y 31) 1. Antecedentes Nio de 3 aos ingresa al Servicio de Urgencia con gingivorragia abu ndante, como consecuencia de una cada con traumatismo en la boca y rotura del fre nillo del labio superior. Se le realiza sutura del frenillo para detener la hemo rragia, envindolo a su casa. Horas ms tarde, reaparece el sangramiento por lo que debe volver al Servicio de Urgencia. Desde que el nio comenz a dar sus primeros pa sos, ha presentado hematomas frente a traumatismos leves y epistaxis a repeticin, desde los 2 aos. No ha presentado cuadros purpricos. En la familia, especialmente en el padre, la abuela y ta por lnea paterna se registran antecedentes hemorragpar os. 2. Examen fsico Al examen fsico, presenta palidez de piel y mucosas, herida sa ngrante en el frenillo del labio superior en la que se han aplicado tres puntos de sutura, y algunos hematomas menores en las extremidades inferiores. 3. Labora torio Hemograma Hematocrito Hemoglobina Glbulos Rojos CHCM VCM Basfilos Eosinfilos 0 1 : : : : : 31 9.5 4.100.000 30.6 75.6 0 % g/dL /L % fL 0 0 Leucocitos : 12.900 /L Plaquetas : 307.000 /L Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados 26 Linfocitos 67 Monocitos 6 Glbulos rojos: anisocitosis leve, microcitosis leve, hipocroma leve a moderada. Le ucocitos : normales Plaquetas : normales Tiempo de Sangra (Ivy modificado) TP TTP A TT Grupo sanguneo ABO Factor Rho Factor IX Factor VIII:C : 22 min : 12 seg : 50 seg : 17 seg : O (IV) : positivo (+) : 130% : 23% (VN: > 35 %) (VN: > 27 %) (VN : 4-9 min) (VN: 11-13 seg) (VN: 30-40 seg) (VN: 15-20 seg)

FVW:Ag FVW:CoR : 25% : 22% (VN: > 52 %) (VN: > 42 %) 4. Diagnstico: Enfermedad de von Willebrand (EvW), Tipo I 5. Tratamiento En gener al dependiendo del tipo de EvW, a los pacientes se les indica vasopresina (DDAVP ) o crioprecipitado. En este caso, al nio se le administra 1U. de crioprecipitado /10 Kg de peso, cada 12 horas, de manera de subir el nivel de FVIII:C entre 40 y 50%. Se recomend a los padres, que antes de ser intervenido quirrgicamente el nio o en caso de sufrir algn traumatismo que le provoque sangramiento, debern informa r al mdico tratante que el paciente es portador de EvW Tipo I, mostrando la crede ncial que lo identifica como tal.

Coagulacin intravascular diseminada (Ver captulo 23) 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino, 31 aos. Sin antecedentes mrbidos previos que inicia cu adro de 3 meses de evolucin caracterizado por fiebre, baja de peso y mialgias. Co nsulta mdico y se indica manejo sintomtico. Por persistencia de la fiebre y agrava miento del paciente, consulta nuevamente constatndose pancitopenia grave. 2. Exam en fsico Compromiso del estado general, febril 39C, polipnea y dificultad respirat oria evidente, normotenso y taquicardia 115 x min. Palidez de piel y mucosas, cr epitaciones pulmonares difusas, examen cardaco sin soplos, abdomen normal y prpura de extremidades. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito Hemoglobina Glbulos rojos CHCM VCM : 23 : 7.8 : 2.800.000 : 33.9 : 82.1 % g/dL /L % fL Leucocitos Plaquetas : 550 : 38.000 /L /L Basfilos 0 Eosinfilos 0 Mielocitos 0 Juveniles 0 Baciliformes 0 Segmentados 0 Linfocitos 0 Monocitos 0 Glbulos rojos : Anisocitosis leve. Glbulos blancos : Se observan algunos linfocito s de aspecto maduro. Nota. La marcada leucopenia impide realizar frmula leucocitaria. Plaquetas : Marcadamente disminuidas. Mielograma: dos punciones esternales secas. No se obtiene material medular para re alizar otros estudios. Impronta de mdula sea: se observan algunas clulas con aspect o de linfoblastos. Ecografa abdominal: esplenomegalia discreta. Lactato deshidrog enasa (LDH): 1410 U/L (VN: 150-450 U/L) Creatinina: 0.9 mg/dl (VN: 0,7-1,5 mg/dL ) Tomografa axial computarizada (TAC) de trax: mltiples lesiones nodulares difusas, que deben hacer sospechar el diagnstico de Aspergilosis.

Estudios bacteriolgicos: negativos (incluye hemocultivo) Galactomanana para Asper gillus: Negativo (tcnica de aglutinacin por ltex). Nota: La galactomanana corresponde a un polisacrido de la pared de Aspergillus. S u deteccin ha demostrado ser un indicador de infeccin por dicho hongo; especificid ad (aproximadamente 85%) y sensibilidad (40%). Pruebas de hemostasia TTPA TP PDF Fibringeno TT Monmeros de fibrina Dmero D : 106 seg : 10 % : 500 g/ml : 55 mg/dL : 30 seg : positivos +++ : > 1000 g/mL (VN: 30 40 seg) (VN: 80 100%) (VN: <10 g/ml) (VN: 200-400 mg/dL) (16-22 seg) Nega tivo Negativo 4. Diagnstico Pancitopenia severa Leucemia Linfoblstica aguda Sepsis de foco pulmo nar Coagulacin Intravascular Diseminada (CID), asociada a infeccin. 5. Tratamiento El paciente es manejado en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se inici tera pia con prednisona 100 mg/da, en espera de resultado definitivo de la biopsia de mdula. No est en condiciones clnicas de recibir quimioterapia especfica por su enfer medad de base. Considerando la gravedad de su cuadro infeccioso en el contexto d e una neutropenia severa, inicia terapia emprica de amplio espectro con Vancomici na e Imipenem asociada a Anfotericina y Cancidas por alta sospecha de Aspergilos is pulmonar. El paciente presenta deterioro progresivo de su funcin respiratoria y requiere ser conectado a ventilacin mecnica. En cuanto al manejo de su CID se tr ansfunden plaquetas, crioprecipitados y plasma fresco. No se indica heparina por el alto riesgo de sangrado. 6. Evolucin El paciente contina con agravamiento prog resivo, avanzando la falla renal, aumento de cido lctico y de su cuadro hemorragpar o. Se plantea uso de concentrados de antitrombina III asociado a apoyo transfusi onal, sin embargo el paciente se agrava y fallece.

TROMBOFILIAS Dficit de Antitrombina III (Ver captulos 24, 25 y 32) 1. Antecedentes Hombre de 22 aos que despus de un largo viaje en avin, en clase tur ista, present dolor y edema de la extremidad inferior izquierda. Posteriormente, presenta dolor torcico y sensacin de dificultad respiratoria. Concurre al servicio de urgencia de un hospital. El paciente no tena antecedentes mrbidos de importanc ia y en su historia familiar slo destaca la existencia de un to que, cuando tena 35 aos, present una trombosis venosa profunda. 2. Examen fsico En el miembro comprome tido se observ edema distal y aumento de la trama venosa superficial con circulac in colateral y signos de congestin venosa. En lo que respecta al compromiso respir atorio y cardiaco se observ taquipnea, taquicardia e hipotensin. En el servicio de urgencia se le solicit: (a) radiografa de trax que mostr alteraciones inespecficas, (b) gases en sangre (arterial) que mostraron hipoxemia con una PO2 71 mmHg (VN: 85-105 mmHg), disminucin de la PCO2 31 mm Hg (VN: 35-45 mmHg), sin alteracin del p H 7.4 (VN: 7.36-7.43) ni del HCO3 24 mEq/L (VN: 22-28 mEq/L) y (c) electrocardio grama que mostr taquicardia sinusal. Debido a la sospecha de tromboembolismo pulm onar secundario a trombosis venosa profunda se inici tratamiento anticoagulante c on heparina y el paciente fue hospitalizado para iniciar el estudio. 3. Exmenes H emograma Hematocrito : 46 % Hemoglobina: 15.5 g/dL Glbulos rojos: 5.200.000/L CHCM : 33.7 % VCM : 88.5 fL Basfilos 0 Eosinfilos 1 Mielocitos 0 Juveniles 0 I. Ictrico: <5 Leucocitos : 8700 Plaquetas: 290.00 VHS : 6 mm U /L /L /Hr Baciliformes 2 Segmentados 61 Linfocitos 29 Monocitos 7 Glbulos rojos: Normales Leucocitos : Normales Plaquetas : Normales

TP : 12.1 seg (VN: 11-13 seg) TTPA : 32 seg (VN: 30-40 seg) Doppler color de ext remidades inferiores: trombosis venosa profunda a nivel de vena femoral izquierd a. Cintigrafa pulmonar. Se detectaron reas en las cuales hay disminucin del flujo s anguneo y es informado como de alta probabilidad. Nota. Se trata del examen no invasivo ms til para el diagnstico de esta patologa. Si es normal excluye el diagnstico de embola pulmonar. Si es anormal no puede utiliz arse como evidencia de embola pulmonar en forma estricta, ya que existen otras af ecciones pulmonares que pueden asociarse a alteraciones de este examen. Angiografa pulmonar. Alterada Nota. Es el examen definitivo en el diagnstico objetivo de embola pulmonar. Se tra ta de un examen invasivo y no exento de riesgo. En la actualidad se puede obtene r imgenes angiogrficas no invasivas, mediante tomografa computada helicoidal (Angio TAC), lo que evita la introduccin y manipulacin de catteres. Estudio de Trombofilia Este estudio se realiz despus de 15 das sin tratamiento anti coagulante. Protena C funcional Protena S total Antitrombina III funcional Antitro mbina III antignica Resistencia a la Protena C activada Homocistena plasmtica Antico agulante lpico Anticuerpos anticardiolipina IgG Anticuerpos anticardiolipina IgM : 96% (VN: 72-142%) : 0.81 U/ml (VN: >0.58 U/ml) : 32% (VN: 87-125%) : 0.3 U/ml (VN: 0.8-1.3 U/ml) : 2.6 (VN: >2.1) : 87.5 M/L (VN: 87.1-88.9 M/L) : Negativo : 5 GPL (VN: <15 GPL) : 6 MPL (VN: <15 MPL) 4. Diagnstico Embolia pulmonar secundaria a Trombosis venosa profunda Trombofilia : dficit de ATIII. 5. Tratamiento y evolucin Se indic tratamiento anticoagulante, p rimero con heparina y luego con anticoagulantes orales (ver captulo 25), terapia que se mantuvo durante 6 meses por tratarse de un paciente portador de defecto t romboflico que hizo un episodio de trombosis en relacin a evento desencadenante.

Sndrome antifosfolpido (Ver captulo 24) 1. Antecedentes Paciente de sexo femenino de 28 aos, que ha presentado 2 prdidas f etales espontneas a las semanas 15 y 20, respectivamente. Un ao ms tarde se le diag nostic trombosis femoral derecha. La paciente no presentaba antecedentes de inges ta de anticonceptivos orales ni presentaba antecedentes de enfermedad reumatolgic a (Ej. Lupus eritematoso sistmico) o hepatopata previa. Adems no registraba anteced entes familiares de inters. 2. Examen fsico Buen estado general, coloracin de piel y mucosas normales. Pulso, temperatura y presin arterial normal, auscultacin cardi opulmonar normal, abdomen normal sin visceromegalia. No presentaba adenopatas per ifricas. 3. Laboratorio Los exmenes que se indican a continuacin se realizaron ante s de iniciar los tratamientos que se indican. Hemograma Hematocrito : Hemoglobin a : Glbulos rojos: CHCM : VCM : Basfilos 0 33 % 11,0 g/ dL 3.800.00 /L 33.3 % 86.8 fL Mielocitos 0 I. Ictrico Reticulocitos Leucocitos Plaquetas VHS :<5 : 0,8 : 4.450 : 100.000 : 15 U % / L / L mm/Hr Linfocitos 30 Monocitos 7 Eosinfilos 3 Juveniles 0 Baciliformes 0 Segmentados 60 Glbulos rojos : Anisocitosis leve Leucocitos : Normales Plaquetas : Levemente dis minuidas TP TTPA TT Fibringeno PDF 12 seg 36 seg 19 seg 320 mg/dL 5 g/mL (VN: 11-1 3 seg) (VN: 26-32 seg) (VN: 15-20 seg) (VN: 200-400 mg/dL) (VN: <10 g/mL)

Glucosa Protenas totales Nitrgeno ureico Creatinina Bilirrubina total 100 mg/dL 7,2 mg/dL 14 mg/dL 0,8 mg/dL 1.1 mg/dL (VN: 70-110 mg/dL) (VN: 6-7,8 mg/dL) (VN: 8-20 mg/dL) (VN: 0,6-1,2 mg/dL) (VN: 0 ,1-1,2 mg/dL) Hierro srico Sat. de Transferrina 100 g/dL 35% (VN: 40-140 g/dL) (VN: 15-45%) Test de Coombs (directo e indirecto) Anticuerpos antinucleares Anticuerpos antiDNA Hemaglutinacin indirecta con antgeno treponmico Anticuerpos anticardiolipina Ig G Anticuerpos anticardiolipina IgM Anticoagulante lpico 4. Diagnstico Sndrome antif osfolpido primario : negativo : negativo : negativo : negativo : 85 GPL (normal < 15 GPL) : 6 MPL ( normal < 15 MPL) : Positivo 5. Tratamiento Se inici tratamiento de la trombosis venosa profunda administrando heparina y posteriormente anticoagulante oral (ver captulo 25).