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Grupo MAIS Modelo de Ateno Integral Sade

PRATA DA CASA 5
escritas do cotidiano de uma equipe que cuida

1 edio So Paulo OBOR 2012

2012. OBOR Projetos Especiais em Comunicaes e Artes Ltda. Coordenao editorial Sergio Gomes Ana Luisa Zaniboni Gomes Orientao metodolgica Marina Ruiz de Matos Superviso tcnica Henrique Afonseca Parsons Mrcio Sampaio Mendes Samir Salman Organizao e edio Ana Luisa Zaniboni Gomes Assistente de produo Viviane Cristina Rozelli Capa, diagramao, artefinal e produo grfica Guto Veloso Tiragem desta edio: 1.000 exemplares So Paulo, setembro de 2012

Reproduo permitida, desde que citada a fonte. Os textos desta edio so de responsabilidade de seus autores, cujas reflexes e abordagens expressam suas respectivas opinies e valores, no representando, necessariamente, opinio institucional do Grupo MAIS. Solicitao de exemplares: Grupo MAIS / Comunicao 55 11 5041.2665 / 5090 5000 /email: comunicacao@grupomaissaude.com.br

Pedras no caminho? Guardo todas. Um dia vou construir um castelo! Fernando Pessoa

Fachada principal do Hospital Premier, na Vila Cordeiro, zona Sul de So Paulo. Foto: Marcos Zaniboni /Oficina do Olhar.

NDICE
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APRESENTAO ARTIGOS
1. PROGRAMA PROATIVA MONITORAMENTO: RELATO DE EXPERINCIA SOBRE UM PROGRAMA DE PROMOO DE SADE PARA IDOSOS Marilia Bense Othero, Paula Adriana Nobile, Dayane Maria da Silva, Arielen Silva Mungo, Fabiana Sousa Petito, Lais Folha Peccia, Jacqueline de Oliveira Arajo, Mariane Pereira e Henrique Afonseca Parsons. 2. ESTUDO RETROSPECTIVO DAS ATIVIDADES DE MEDICINA PREVENTIVA EM EMPRESA PRESTADORA DE SERVIOS DE PROMOO SADE Willian Silveira Silva 3. IDOSOS EM CUIDADOS PALIATIVOS: UMA VISO COM NFASE NA TERAPIA OCUPACIONAL Tatiana dos Santos Arini 4. IMPACTO DO TRABALHO NA SADE DOS PROFISSIONAIS QUE CUIDAM EM DOMICLIO E A IMPORTNCIA DOS GRUPOS DE DISCUSSO COMO UMA VIA DE ATUAO DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR: EXPERINCIA COM A EQUIPE DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES Debora Nozzella e Marilia Bense Othero 5. O CRCULO QUE FAZ FALAR A EMOO Daniela Laskani 6. CONTRIBUIO DA TOXINA BOTULNICA PARA TRATAMENTO DE SIALORRIA EM PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMINIOTRFICA (ELA): ESTUDO PRELIMINAR Monira Samaan Kalls, Joice Gomes e Eduardo Felipe de Souza Pinheiro 7. HIGIENE ORAL EM PACIENTE SEQUELADA DE AVC PARCIALMENTE DEPENDENTE: RELATO DE CASO Eduardo Felipe de Souza Pinheiro e Monira Samaan Kalls 8. CUIDADOS PALIATIVOS: INTERVENES NA DISPNIA Rosane Lima dos Santos Kmpel 9. PRINCIPAIS QUEIXAS DE DORES MUSCULOESQUELTICAS DE COLABORADORES DO HOSPITAL PREMIER Rosane Lima dos Santos Kmpel 10. FISIOTERAPIA EM TERMINALIDADE: UM DESAFIO Maria Lucidalva da Silva 11. A FRUSTRAO DE UMA EQUIPE QUE CUIDA Andrea Francisco Brito e Edvaldo Souza dos Santos


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17 24 31 40 46 51 54 58 64 67

71 76 81 83 86 89 92 96 100 104 110

12. TERAPIA NUTRICIONAL NA PREVENO E TRATAMENTO DA LCERA POR PRESSO Giuliana Salatino 13. O PAPEL DO NUTRICIONISTA NA REDUO DE CUSTOS PARA AS OPERADORAS DE SADE Suellen Meireles Damasco 14. POLIFARMCIA E TERCEIRA IDADE Adyr Akira Tsukamoto 15. REFLEXES SOBRE HUMANIZAO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM HOME CARE Deborah Keiko Shimabukuro, Vanilda Martins Costa e Viviane Cristina Rozelli 16. A IMPORTNCIA DA COMUNICAO NA ASSISTNCIA DOMICILAR Patrcia Cerqueira 17. A COMUNICAO INTERPESSOAL EM ATENDIMENTO DOMICILIAR Deborah Keiko Shimabukuro 18. PRINCIPAIS PROBLEMAS PARA FECHAMENTO DAS ESCALAS DE PACIENTES EM HOME CARE Viviane Cristina Rozelli 19. ENCANTANDO O CLIENTE DE SADE Gleice Maria Maciel Caputo 20. CULTURA E SADE: INTERAO EM BENEFCIO DA DIGNIDADE HUMANA Cristiane Hyppolito 21. SESSO AVERROES: A ARTE DO CINEMA COMO RECURSO DE ENSINO E DE REFLEXO Branca Maria Braga 22. VILA CORDEIRO: A EXPERINCIA DE UM BAIRRO AMIGO DA PESSOA IDOSA Lavinia Clara Del Roio

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SOBRE OS AUTORES AGRADECIMENTOS

APRESENTAO
com grande orgulho que apresentamos a quinta edio da revista Prata da Casa, uma publicao especialmente concebida para socializar reflexes e prticas cotidianas voltadas a pacientes em cuidados paliativos e desenvolvidas na esfera de atuao do Grupo MAIS Modelo de Ateno Integral Sade. Desde sua criao, em 2008, a revista pautou-se pela experimentao e pelo risco. Experimentao porque se props a sistematizar e a relatar casos vividos por profissionais da sade no exerccio do cuidar, sejam de pacientes ou de seus familiares, sem se preocupar com as regras da escrita cientfica tradicional. Emprestando a clebre expresso de Carlos Drummond de Andrade, os recursos desta escrita foram nada mais que as mos e o sentimento do mundo. E risco porque a escolha deste caminho informal para a criao de um texto abordando assuntos de sade implicou em assumir, desde o princpio, que a falta de hbitos acadmicos no diminui a importncia e relevncia das prticas cotidianas na formulao e construo das teorias. Afinal, conhecimentos adquiridos da prtica e com a prtica tecidos, digamos, no laboratrio da vida so diamantes a lapidar futura matria prima da teoria e alimento dirio da cincia. Outro aspecto muito importante que a revista Prata da Casa mobilizou no terreno da formao profissional na rea da sade foi o do estmulo escrita. Perceber, olhar e ver, anotar, relatar, descrever, analisar, concluir e depois contar aos outros essa experincia que, de nica, passa a ser de todos. De fato, antecede a cada edio um perodo preparatrio em que os autores definem seus temas e organizam os caminhos de seus textos. Tais momentos de dedicao integram a carga horria funcional de cada um dos colaboradores, o que significa o reconhecimento de que a integralidade do modelo de ateno sade depende tambm da busca de uma formao integral do ser humano que nele atua. Tais reflexes e posturas de resgate do humano no homem , no mundo de hoje, cada vez mais vital. A tcnica e o aparato tecnolgico se renovam a cada dia, ao passo que pessoas se forjam no do dia para a noite mas com constncia, persistncia, valores e... poesia!

Tchne e poyeses, tcnica e arte - eis a chave que abre as portas de uma nova maneira de ver e entender a vida e sua finitude, ver e entender as pessoas e suas biografias, ver e entender o vasto mundo dos homens que a ns se revela inteiro, no aqui e agora. Pois bem: nas pginas desta revista esto alguns dos compromissos pessoais e profissionais de uma equipe que cuida. grande a nossa alegria em tambm partilhar com os leitores a parte que nos coube na arte de cuidar. A todos, boa leitura. Os editores

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PROGRAMA PROATIVA MONITORAMENTO: RELATO DE EXPERINCIA SOBRE UM PROGRAMA DE PROMOO DE SADE PARA IDOSOS
Marilia Bense Othero Paula Adriana Nobile Dayane Maria da Silva Arielen Silva Mungo Fabiana Sousa Petito Lais Folha Peccia Jacqueline de Oliveira Arajo Mariane Pereira Henrique Afonseca Parsons

INTRODUO
O conceito de Promoo de Sade surgiu na dcada de 1970, com o Relatrio Lalonde, do primeiro ministro do Canad. Este relatrio questionava o custo excessivo dos servios de sade e seu pouco efeito na melhoria da sade da populao, concluindo que o modelo de sade era hospitalocntrico e relacionado aos determinantes biolgicos da sade, sendo isso insuficiente. O relatrio props ainda que era preciso atentar-se para os outros aspectos que influenciam a sade da populao: o ambiente e o estilo de vida1. Outros marcos importantes na histria da Promoo da Sade foram1,2: A declarao de Alma-Ata, em 1978, desenvolvida na primeira conferncia de Ateno Primria em Sade; Em 1986, realizada a primeira Conferncia Internacional de Promoo da Sade, em Ottawa, na qual desenvolvida a primeira definio de Promoo da Sade: Capacitao da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo; As outras conferncias de promoo da sade: 1988 Adelaide; 1991 Sundsvall; 1997 Jacarta; 2000 Mxico; 2005 Bangkok; 2009 Nairobi. A partir da Carta de Ottawa, so descritos tambm os pilares e os campos de ao da Promoo da Sade3: Pilares: capacitao, mediao e defesa de causa

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Campos de ao: Reforo da ao comunitria Desenvolvimento de habilidades pessoais Criao de ambientes favorveis sade Reorientao dos servios de sade Polticas pblicas saudveis No Brasil, a Poltica Nacional de Promoo da Sade foi desenvolvida em 2002, incluindo discusso terica sobre o tema, relato de experincias bem sucedidas no pas e avaliao da prpria poltica4. Em 2005, montado o Comit Nacional de Promoo da Sade e, em 2006, promulgada nova Poltica de Promoo da Sade 4. A Poltica Nacional de Promoo da Sade de 2006 prope4: Objetivo geral: Promover qualidade de vida, diminuir vulnerabilidades e riscos sade, relacionados aos seus determinantes e condicionantes; Objetivos especficos: Fortalecimento da Ateno Primria em Sade Desenvolvimento de alternativas inovadoras Desenvolvimento de prticas inclusivas e contributivas Criao de espaos pblicos e ambientes mais seguros e saudveis Cooperao do setor sade com outras reas Estratgias: qualificao dos profissionais de sade, criao de rede nacional de experincias exitosas, intercmbio tcnico e cientfico, descentralizao (com foco nos municpios); Diretrizes Gerais: Alimentao saudvel Prtica de atividade fsica / prticas corporais Preveno e controle do tabagismo Reduo da morbi-mortalidade por lcool e drogas Reduo da morbi-mortalidade por acidentes de trnsito Preveno da violncia e estmulo cultura de paz Educao em DST/AIDS Desenvolvimento sustentvel Participao social e empoderamento, entre outros. Um ltimo marco da Promoo da Sade no Brasil, importante de ser registrado, o Glossrio de Promoo da Sade, de 2012, desenvolvido pela Coordenadoria Geral de Vigilncia de Agravos e Doenas No-Transmissveis. O objetivo do glossrio que conta com 96 verbetes o alinhamento da produo literria, documental e normativa sobre Promoo da Sade no Brasil5. possvel, portanto, perceber que a Promoo da Sade envolve aes interdisciplinares e intersetoriais, tendo seu campo de ao bastante amplo.

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No Programa ProAtiva, o campo de ao trabalhado o desenvolvimento de habilidades pessoais, objetivando que os idosos possam reconstruir seus hbitos de vida em busca de qualidade e sade no cotidiano.

PROGRAMA PROATIVA ASPECTOS GERAIS


O Programa ProAtiva destinado a indivduos com mais de 60 anos e tem como objetivo a promoo da sade, preveno de agravos futuros e monitoramento das condies clnicas atuais, com orientaes especficas. Suas atividades assistenciais vm sendo desenvolvidas desde maro de 2011, em parceira com a Associao Auxiliadora Classes Laboriosas (AACL). Todas as atividades atentam para as necessidades e particularidades dos idosos; preconizado o atendimento humanizado e integral aos usurios, inclusive com acolhimento s demandas emocionais e sociais apresentadas.Para isso, programa composto por uma equipe multiprofissional capacitada no atendimento a idosos, e voltado promoo de sade, contando com enfermeiras, nutricionista, terapeutas ocupacionais, psicloga e mdico. H tambm parceria com a Geriatrix, empresa de prestao de servios mdicos geriatras, para qual so encaminhados os pacientes com necessidade de acompanhamento clnico especfico. imprescindvel ressaltar que, semanalmente, so realizadas reunies de equipe para superviso do trabalho, capacitao dos profissionais e discusso de estratgias para melhoria da qualidade do atendimento. Vale mencionar ainda que o programa est cadastrado e aprovado na ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar.

AS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Ao ingressar no programa, o idoso avaliado pela equipe, que lhe indica qual atividade mais se adequa ao seu perfil de necessidades: Avaliao Multiprofissional A avaliao multiprofissional presencial e realizada por um enfermeiro e um profissional da equipe de sade mental (Psiclogo ou Terapeuta Ocupacional), tornando possvel uma avaliao global da sade do idoso. A avaliao inclui aspectos fsicos, psquicos e sociais, sendo baseada no uso dos seguintes instrumentos: Questionrio de avaliao geral de enfermagem; Mini Avaliao Nutricional (MNA); Escala Geritrica de Depresso (GDS); Escala de Avaliao de Desconforto Corporal; Mini Exame do Estado Mental; Escala de Atividade de Vida Diria de Katz. A avaliao associada demanda do paciente possibilita o encaminhamento s diferentes aes propostas no Programa ProAtiva (mdico geriatra, grupos, atendimento de enfermagem, atendimento nutricional, monitoramento telefnico). Consulta com geriatra Tal encaminhamento para o mdico geriatra realizado a partir dos seguintes critrios: Associado que apresenta necessidades mais especficas de sade tais como

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doenas instveis do ponto de vista clnico: doena crnica no controlada (Ex. diabete mellitus, hipertenso arterial sistmica); doenas respiratrias graves (Ex. pneumonia, asma); queixas urinrias (sinais de disria ardncia/dor miccional); Queixas de dor (quando nota maior que 6); suspeita de desidratao (relato de eventuais episdios de diarria e vmito por mais de um dia). Associado aps internao recente com sinais de infeco ps alta (febre, sinais flogsticos, desorientao); queixas neurolgicas ps alta (eventuais episdios de: vmitos, vertigem, desorientao). Demanda espontnea. Conforme j mencionado, esse atendimento realizado por uma equipe parceira que mantm contato direto com a equipe da ProAtiva, possibilitando o monitoramento constante do idoso, mesmo quando este no vai consulta. O monitoramento constante auxilia na promoo da sade do idoso e, principalmente, na sua fidelizao ao Programa Proativa, que tambm favorecida atravs do envio de informativos e cartas de cartas e aniversrio. Alm do monitoramento do idoso, realizado atravs de contato telefnico, importante ressaltar que estes pacientes, a qualquer momento, podem ser encaminhados e includos nas demais aes propostas no Programa ProAtiva. Atendimento de enfermagem So atendimentos individualizados voltados para doentes crnicos, com foco no cuidado com as patologias apresentadas. O objetivo educar o associado sobre como conviver com as restries exigidas pelas doenas e oferecer meios para administrar tais situaes. Durante os atendimentos, o associado aprende sobre o que , como se desenvolve tal doena, fatores de risco, tratamento e preveno de agravos. Para fixar as informaes e acompanhar a evoluo do acompanhamento o associado recebe um dirio de bordo, com o passo a passo do que foi trabalhado durante os atendimentos. As principais Patologias atendidas so: Diabete Mellitus; Hipertenso Arterial Sistmica e Infeco do Trato Urinrio (ITU de repetio). Atendimento de nutrio O paciente encaminhado ao atendimento nutricional quando apresenta risco de desnutrio de acordo com a mini avaliao nutricional (mini assessment nutritional), encaminhamento mdico, necessidade de controlar alimentao devido a patologia ou expresse desejo de melhorar sua alimentao. No atendimento nutricional, que ocorre por meio de encontro presencial individual com o associado mensalmente, so realizadas abordagens sobre a melhora da qualidade da dieta, importncia da alimentao saudvel e controle do peso. Para o seguimento das orientaes necessrio que estas estejam associadas aos hbitos de preferencias e cultura alimentar de cada um (por exemplo, um paciente judeu tem hbitos diferenciados em sua alimentao) por isso para cada associado criado um cardpio individualizado e adequado segundo

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os princpios da alimentao saudvel, ou seja que respeitem a quantidade, qualidade harmonia e adequao. Para facilitar a compreenso pelo associado das quantidades a serem praticadas, durante o atendimento as pores so demonstradas com instrumentos de medidas caseira, comumente usados no consumo de alimentos. Tambm se realizam as medidas antropomtricas para classificar a composio corporal, sendo possvel estabelecer metas como, por exemplo, ganho ou perda de peso e ganho de massa muscular, e realizar o controle para verificar se as metas esto sendo atingidas. Grupo de Promoo de Sade So desenvolvidas atividades pontuais, sobre temas relacionados promoo de hbitos saudveis, sempre abordados de maneira didtica atravs de palestras, filmes e oficinas. Grupo de Qualidade de Vida O grupo realizado por uma equipe de sade mental (Psiclogo e Terapeuta Ocupacional), podendo haver a participao espordica de outros profissionais de acordo com a demanda e desejo dos participantes do grupo e/ou necessidades identificadas pelas terapeutas (por exemplo: Oficina Culinria proposta pela Nutricionista). Quando isso ocorre a equipe de sade mental permanece no grupo. O grupo, que direcionado populao idosa, tem como objetivo a socializao e produo de recursos de enfrentamento do envelhecimento, alm de orientaes de sade. A cada encontro proposta uma atividade diferente com o objetivo de trabalhar pontos levantados dentro do prprio grupo. Os encontros so realizados no Hospital Premier e ocorrem uma vez ao ms. Grupo de Memria O grupo realizado pela equipe de sade mental (Psiclogo e Terapeuta Ocupacional) tendo como objetivo estimular e preservar minimamente a cognio de pacientes que apresentam algum tipo de prejuzo cognitivo, independente da causa. A proposta do grupo envolve atividades com objetivo clnico de estimular, resgatar a identidade e fazer uma nova histria com o paciente. Alm das atividades so realizadas testagens peridicas a fim de avaliar a qualidade da cognio no momento e efetividade das propostas. A depender da complexidade do caso, o atendimento pode ser realizado individualmente. Os encontros tambm so realizados no Hospital Premier e ocorrem uma vez ao ms. Monitoramento telefnico O monitoramento telefnico realizado pela equipe mensalmente. Atravs de contato telefnico, os associados recebem orientaes especficas de sade, baseadas em necessidades individuais. Podem ainda receber informativos e cardpios personalizados. Alm do contato ativo, a equipe coloca-se a disposio para atender as demandas espontneas dos mesmos. Os associados que esto em monitoramento telefnico podem ser encaminhados para participar das outras aes do Programa Proativa.

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O associado que no est includo nestas atividades especficas recebe mensalmente contato telefnico e/ou informativos sobre sua sade, potencializando-se o vnculo com a equipe e a fidelizao junto ao programa esta etapa do programa chamada Acompanhamento. Os informativos j desenvolvidos pela equipe e enviados aos associados foram: Preveno de Doenas Respiratrias; Prevenindo a Desidratao; Alimentao Saudvel; Preveno de Quedas; Importncia da Promoo da Sade; Dengue. Periodicamente so desenvolvidas ainda atividades gratuitas de orientao ao usurio do programa, como palestras, plantes para aferio de presso arterial e oficinas culinrias. Alm disso, eventos sociais completam nossa atuao como promotores de sade. Um exemplo de tal ao presencial a aferio de presso arterial, realizada quinzenalmente por um enfermeira da equipe na sede a AACL, que fica no centro de So Paulo,. Tal atividade tem como objetivo realizar ao educativa atravs de aferio da Presso Arterial nos associados presentes na central AACL; so feitos questionamentos para o paciente e, a partir de suas respostas, so realizadas orientaes individualizadas. So feitos, ento, os seguintes questionamentos: se o paciente sofre de Hipertenso Arterial; se costuma verificar a P.A com frequncia; qual foi valor da presso arterial da ltima vez que foi verificada; se o associado se o mesmo fez uso da medicao (neste mesmo dia) caso tenha esquecido a dose; se o associado percebeu alguma mudana ou sintoma recente no quadro. As principais orientaes so as seguintes: causas, sintomas, fatores de risco da Hipertenso Arterial; formas preveno e orientao nutricional; orientao sobre a importncia da realizao de exames cardiolgicos periodicamente. So ainda oferecidos aos pacientes folhetos de orientaes sobre Hipertenso Arterial e fichas com anotao do valor da Presso arterial aferida; alm de folhetos sobre o programa Proativa e incluso do associado no Programa ProAtiva. So tambm realizadas palestras mensais na sede da AACL e no Hospital Premier, convidando-se todos os associados includos no programa, bem como outros idosos da operadora de sade. Seu objetivo sensibilizar associados e cuidadores sobre o tema do envelhecimento saudvel para idosos e familiares, atravs de palestras ou outras atividades organizadas, focando na mudana do estilo de vida. Durante o primeiro semestre de 2012, o ciclo de palestras contemplou os seguintes temas: A importncia da Promoo da Sade; Alimentao saudvel, Preveno de problemas respiratrios e Preveno de quedas. Alm das atividades programticas, o usurio do programa ProAtiva tem disposio Central de Relacionamento, na qual pode contatar a equipe para tirar dvidas, receber orientaes adicionais, reagendar atendimentos, e saber sobre as atividades desenvolvidas.

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Quando, por ventura, o idoso internado, tambm realizado o monitoramento da alta hospitalar, para acompanhar sua nova condio de sade e realizar as orientaes mais adequadas ao quadro clnico atual. So exemplos de orientaes especficas neste momento: realizao de curativos em feridas pscirrgicas, medidas no farmacolgicas para controle de sintomas (como dor, dispneia, constipao, etc), preveno de infeco do trato urinrio, orientaes ao cuidador. A seguir, na Figura 01, apresentamos de maneira resumida o funcionamento do Programa ProAtiva.

Todas as atividades so tabuladas mensalmente, atravs dos seguintes dados: nmero de contatos telefnicos, nmero de pacientes includos no programa, nmero de pacientes atendidos (presencialmente e via monitoramento / acompanhamento), nmero de pacientes encaminhados ao geriatra, entre outros. Estes dados compem o banco de dados do trabalho da equipe, alm de serem enviados tambm a operadora parceira (AACL). Ao total, desde maro de 2011, h 354 idosos inclusos no Programa ProAtiva. Em maio, foram realizados: 24 contatos de acompanhamento; 12 atendimentos presenciais; 71 contatos de monitoramento telefnico; 56 associados participaram das aes presenciais propostas pela equipe; e, os demais passaram em consulta com geriatra ou receberam algum tipo de informativo.

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Como resultados do programa, possvel observar melhoria da qualidade de vida dos idosos participantes, maior adeso s propostas da equipe, melhoria da satisfao com as atividades oferecidas e com a prpria operadora parceira, e diminuio dos ndices de internao (estes em conjunto com outras aes da AACL). Estes resultados so enviados semestralmente para a ANS, que faz acompanhamento contnuo dos programas de promoo da sade nela cadastrados.

CONSIDERAES FINAIS
A promoo da sade no uma tarefa fcil; mudana de hbitos de vida e conscientizao da importncia de aes preventivas algo bastante complexo. Os principais norteadores tericos para o programa so: a integralidade, a humanizao e a interdisciplinaridade. As aes envolvem, como j mencionado, um dos planos de ao da Promoo da Sade: o desenvolvimento de habilidades pessoais; porm, outras devem ser realizadas concomitantemente para a verdadeira mudana e melhoria da qualidade de vida dos idosos. A equipe do Programa ProAtiva tem, ao logo deste tempo de trabalho, tambm trabalhado no desenvolvimento de fluxos e estratgias para melhoria da qualidade do trabalho; nas reunies semanais, h discusses clnicas, pesquisas e leituras de textos, aulas, etc. Todo este esforo foi reconhecido pela prpria ANS, que convidou o Programa ProAtiva para uma apresentao em um frum especfico no Rio de Janeiro, em 02 de maio de 2012; dos 543 programas que envolvem promoo da sade, o Programa ProAtiva foi um dos 04 escolhidos para apresentar a experincia com idosos6.Porm, h a necessidade de continuar aperfeioando as atividades desenvolvidas, sempre a partir da prtica reflexiva e do trabalho em equipe.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. AYRES, J.R.C.M.; PAIVA, V.; FRANA JR, I. From natural history of disease to vulnerability. Changing concepts ans practices in contemporary public health. In: PARKER, R.; SOMMER, M. (org.) Routlegde Handbook in Global Public Health. New York, USA: Routledge, 2011. p.98-107. 2. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE. PROJETO PROMOO DA SADE. As Cartas da Promoo da Sade. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 56p. (Sria B. Textos Bsicos em Sade). 3. GERMANI, A.C. Promoo da Sade. Aula ministrada na disciplina MPR 5757- Preveno de agravos, Promoo da Sade e Reduo de Vulnerabilidade: evoluo histrica dos conceitos e oportunidades de prticas interprofissionais. Programa de Ps-graduao em Medicina Preventiva- 2012 4. BUSS, P.M.; CARVALHO, A.I. Desenvolvimento da promoo de sade no Brasil nos ltimos vinte anos (1988-2008). Cincia & Sade Coletiva, 14(6): 2305-2316, 2009. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Secretaria de Vigilncia em Sade. Glossrio temtico : promoo da sade / Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) 6. Agncia Nacional de Sade Suplementar. ANS. <www.ans.org.br> Acesso em 02 de junho de 2012.

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ESTUDO RETROSPECTIVO DAS ATIVIDADES DE MEDICINA PREVENTIVA EM EMPRESA PRESTADORA DE SERVIOS DE PROMOO SADE
Willian Silveira Silva

INTRODUO
A relevncia contempornea cientfica e social das temticas que tem por objetivo Promoo Sade fruto da percepo da eficincia e eficcia dessa abordagem na administrao do processo sade-doena. Sendo processo inacabado, passvel de modificaes tendo como meta a adequao ao perfil do pblico-alvo. Diversas tcnicas so utilizadas a fim de sensibilizar grupos para importncia e validade da preveno primria evitando, assim, o adoecimento das coletividades por intermdio do controle das causas. As aes das entidades pblicas possuem como um dos pilares o Pacto pela Sade, responsvel por sistematizar e nortear as aes governamentais sendo esse pacto um compromisso de gesto em resposta a dificuldade e complexidade gerencial do Sistema nico de Sade (SUS). Na perspectiva de superar as dificuldades apontadas, os gestores do SUS assumem o compromisso pblico da construo do PACTO PELA SADE 2006, que ser anualmente revisado, com base nos princpios constitucionais do SUS, nfase nas necessidades de sade da populao e que implicar o exerccio simultneo de definio de prioridades articuladas e integradas nos trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto do SUS1. O Pacto pela Sade representa a resposta ao clamor social no cenrio brasileiro em um momento importante da Sade Pblica brasileira. um instrumento de validao e resgate dos princpios do SUS, em especial o da equidade. O Pacto pela Sade composto por trs componentes: o Pacto em Defesa do SUS, o Pacto de Gesto e o Pacto pela Vida2. O Pacto em Defesa do SUS envolve aes articuladas pelas trs instncias no sentido de afirmar o SUS como poltica de Estado e de defender os princpios basilares dessa poltica pblica. O Pacto de Gesto estabelece as responsabilidades

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entre as esferas, definindo e distribuindo papeis e fortalecendo o princpio da descentralizao do SUS, valorizando consideravelmente a singularidade das regies desse pas com dimenses continentais1. O Pacto pela Vida representa o conjunto de compromissos sanitrios, representando a leitura das necessidades principais e prioritrias da populao por parte dos representantes governamentais. Segundo o Ministrio da Sade 1 so prioridades do Pacto pela Vida: Ateno sade do idoso; Controle do cncer de colo de tero e de mama; Reduo da mortalidade infantil e materna; Fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite, Aids; Promoo da sade; Fortalecimento da ateno bsica; Sade do trabalhador; Sade mental; Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia; Ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; Sade do homem. Essas temticas so asseguradas como prioridades em todos os nveis de ateno sade. Com isso, grande parte dos esforos de implementao das aes de preveno primria esto alocados nesses segmentos, em especial a Promoo da Sade, que oferece nfase na adoo de hbitos saudveis, busca internalizar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica, alimentao saudvel e combate ao tabagismo. A Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Ottawa, Canad, em 1986, definiu a promoo sade: como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo maior participao no controle desse processo3. Partindo para a vertente operacional do sistema, tanto as prioridades do Pacto pela Vida quanto as particularidades de cada segmento so temas constantes nas aes de preveno primrias do governo. de responsabilidade da Gesto Pblica propiciar cenrio e ofertar aes que contribuam com a promoo sade da coletividade em sua jurisdio. Contudo, verificando os interesses econmicos envolvidos e responsabilidade social para com a sociedade, a iniciativa privada tambm explora com sapincia esse ramo de atividades.

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Assim, a populao duplamente assistida por dois sistemas independentes atuando, muitas vezes, de forma complementar em situaes especiais das assistncias, e principalmente no aprendizado das vivncias comuns. Cada gesto, seja ela pblica ou privada, realiza suas atividades norteadas pela leitura prpria da dinmica da sociedade. Considerando a abrangncia da proposta pblica de promoo sade, ser que as aes da iniciativa privada reforam as diretrizes das polticas do Sistema nico de Sade? Esse trabalho tem como objetivo geral conhecer as temticas mais requisitadas por empresas solicitantes de servios de Promoo Sade. Pretendemos verificar, com a anlise dos temas de palestras de maior incidncia em uma prestadora de servio de Promoo Sade; a conformidade entre as temticas de maior incidncia em uma prestadora de servio de Promoo Sade e a as diretrizes dos programas de Sade Pblica no Brasil.

MTODOS E PROCEDIMENTOS
Metodologicamente podemos classificar a presente pesquisa como descritiva4. Quanto natureza, como pesquisa qualiquantitativa5. Quanto aos procedimentos tcnicos trata-se de uma pesquisa documental 4. Os dados foram coletados no banco de dados de uma empresa de mdio porte da iniciativa privada prestadora de servios de Preveno Sade da cidade de So Paulo (SP), extrado e tabulados doprograma MicrosoftExcel 2010. Essa pesquisa um resultado da consolidao de dados oriundo do perodo compreendido entre o ms de fevereiro 2009 ao ms de maio 2012. Os dados foram colhidos e tabulados no ms de maio de 2012.

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RESULTADOS E DISCUSSO
A tabela abaixo apresenta os temas de palestras mais solicitados em uma empresa de mdio porte da iniciativa privada prestadora de servios de Preveno Sade da cidade de So Paulo.
Tema Solicitado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 DST-AIDS Drogas Estresses Qualidade de Vida Alimentao Saudvel Sade da Mulher Cncer de mama / Cncer de prstata Preveno de acidentes e primeiros socorros Tabagismo Ergonomia Doenas Crnicas (diabetes e hipertenso) Motivao e auto-estima Alcoolismo Cuidado com o corao Influenza H1N1 Criana Segura Ortopedia Otorrino Relacionamento Pais e Filhos Auto estima e Depresso LER DORT Atividade Fisica Dependncia Qumica Sade do homem Nutrio Planejamento Familiar Outros temas Total N 54 49 48 48 36 25 23 23 23 19 18 13 12 12 12 8 8 8 8 7 7 6 6 6 5 4 77 565 n% 9,56 8,67 8,50 8,50 6,37 4,42 4,07 4,07 4,07 3,36 3,19 2,30 2,12 2,12 2,12 1,42 1,42 1,42 1,42 1,24 1,24 1,06 1,06 1,06 0,88 0,71 13,63 100

Tabela 1 Temas solicitados por empresas da Iniciativa privada para Prestadora de Servios de Preveno Sade da cidade de So Paulo, So Paulo, 2012.

Verificamos que, ocupando a primeira posio encontra-se o tema DST-AIDS

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(9,56%). Esta uma das frentes estratgicas do governo, possuindo recursos prprios e importantes frentes de trabalhos especficos. Atualmente, busca despertar na comunidade em geral uma nova percepo do entendimento da vulnerabilidade social em detrimento aos conceitos preconceituosa dos grupos de risco. O que vulnerabilidade? o conjunto de fatores de natureza biolgica, epidemiolgica, social, cultural, econmica e poltica cuja interao amplia ou reduz o risco ou a proteo de um grupo populacional, diante de uma determinada doena, condio ou dano6. Outro fator que explica o clamor atual quanto ao debate deste tema a disseminao das doenas e mudana no perfil epidemiolgico do adoecimento, tratando em especfico da AIDS, antes caracterizada pela transmisso homo/ bissexual masculino e de escolaridade elevada (1980 a 1986), passando pelos usurios de drogas injetveis (UDI) e processo de pauperizao e interiorizao da epidemia (1987 a 1991), culminando, no prisma atual, na heterossexualizao e feminizao da epidemia 6. O segundo tema entre os mais solicitados Drogas (8.67%), o que retoma a polmicas que vai desde a liberao de produtos ilcitos a problemas pessoais e sociais no uso das drogas, culminando nas estratgias de enfrentamento. Alguns estudos apontam responsabilidade governamental quando a elevao dos nmeros de usurio de drogas (seja ela ilcita ou no) quando permite e explora esse comrcio pensando nos ganhos tributrios. Hoje, so temas em evidncia nas polticas pblicas aps as reflexes relativas aos prejuzos sociais e custos operacionais com sade e segurana7. Os temas Estresse (8,5%) e Qualidade de Vida (8,5%) apresentam-se como resposta ao clima tenso do ambiente de trabalho na atualidade, as cobranas quanto densidade de produo e competitividade no trabalho e na carreira social. Como estratgia de gerenciamento do estresse e promoo da qualidade de vida, o governo apresenta a Poltica Nacional de Promoo da Sade, debatendo hbitos saudveis por parte da populao brasileira e responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regular, alimentao saudvel e combate ao tabagismo. Observa-se que, assim como as polticas pblicas diagnosticaram a necessidade do combate ao tabagismo e a promoo de hbitos saldveis, as empresas privadas tambm solicitam uma demanda considervel dessas reflexes (Tabagismo, 4.7% e Alimentao saudvel 6,37%). Temas envolvendo as dimenses da sade sexual e reprodutiva tambm esto representados entre os mais solicitados, como por exemplo, o grande tema Sade da Mulher (4,42%), cncer de mama (4,07%) e planejamento familiar (0,71%). Essas solicitaes muitas vezes so acompanhadas de observaes sobre a necessidade de preveno ao adoecimento e, principalmente, pela reduo das taxas de absentesmo no trabalho para acompanhamento de agravos sade

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quando instalados. Observa-se tambm muito temor quanto s restries do perodo gestacional e, principalmente, o temor do afastamento no perodo da licena maternidade. Esses temas, muitas vezes, so discutidos nas escolas, no ambiente de trabalho e tambm nos servios de sade, principalmente na Ateno Bsica por serem temas prioritrios na Estratgia de Sade da Famlia. A ateno em sade sexual e em sade reprodutiva uma das reas de atuao prioritrias da Ateno Bsica sade. Deve ser ofertada observando-se como princpio o respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos8.

Com apenas 1,06% das solicitaes, o tema Sade do Homem ainda se apresenta de forma discreta, assim como nas polticas pblicas e na sua difuso. Tratado com descaso, o tema vtima dos preconceitos, mitos e tabus. Deixado de lado, quem perde com isso a populao.

CONCLUSO
Aps a anlise dos fatos, verificou-se a importncia do contnuo debate dos temas do cotidiano social, das situaes de vulnerabilidade social. Ficou claro tambm a importncia das reflexes sobre os agravos sade oriundos dos hbitos contemporneos negativos de preocupao com produtividade intelectual e material em detrimento do cuidado para com a sade. Uma ateno especial deve ser dada questo de sexualidade e gnero, temas importantes nas Polticas Pblicas. A assistncia sade livre a iniciativa privada9 e representa um grande parceiro do SUS. Vale a pena esclarecer que os servios, quando utilizados em carter complementar para suprir demandas especficas, devero seguir os princpios e diretrizes do SUS9. Contudo, foi verificado tambm, no setor privado, que em suas aes pontuais esto contempladas as diretrizes do SUS. No por obrigatoriedade ou determinao, mas pela percepo da importncia dessas temticas, todas oriundos do aprendizado da Sade Pblica. importante ter cincia do carter complementar das aes pblicas e privadas: esse setores podem e devem estabelecer importantes parcerias de mtuo interesse, j que o grande beneficirio ser a populao. Um exemplo disso a oferta de material educativo para grandes campanhas - impressos e preservativos. Outra opo firmar parcerias com os setores, principalmente de Ateno Secundria e Terciria, para referenciar casos especficos.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria no 399. Divulga o Pacto pela Sade 2006 - Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Dirio Oficial da Unio, 22 fev 2006. 2. FADEL, Cristina Berger et al . Administrao pblica: o pacto pela sade como uma nova estratgia de racionalizao das aes e servios em sade no Brasil.Rev. Adm. Pblica, Rio de Janeiro, v. 43, n. 2,Apr. 2009 . Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003476122009000200008&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 27 de maio de 2012. 3. SILVA, J. L. L. O processo sade-doena e importncia para a promoo da sade. Informe-se em promoo da sade, n.2.p.03-05. 2006. Disponvel em: <http://www.uff.br/promocaodasaude/informe>. Acesso em 27 de maio de 2012. 4. GIL, Antnio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 6. ed. So Paulo: Atlas, 2002. 5. POLIT, Deise; BECK, Cheryl; HUNGLER Bernadette. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 5. Ed. Porto Alegre: Artmed, 2004 6. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. HIV/Aids, hepatites e outras DST / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 7. LARANJEIRA, Ronaldo.Legalizao de Drogas ea Sade Pblica.Cinc..sade coletiva[online].2010, vol.15, n.3, pp 621-631.ISSN 1413-8123.http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232010000300002. 8. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade8. sexual e sade reprodutiva / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. 9. BRASIL, Ministrio da Sade. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 19 set. 1990.

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IDOSOS EM CUIDADOS PALIATIVOS: UMA VISO COM NFASE NA TERAPIA OCUPACIONAL
Tatiana dos Santos Arini

INTRODUO
A velhice uma etapa muito peculiar na vida do ser humano, e s pode ser compreendida considerando-se suas dimenses cronolgicas, biolgicas, psicolgicas e sociais, bem como a relao entre elas. 1 Nos ltimos anos, a populao vem envelhecendo e, em todo o mundo, o nmero de pessoas acima de 60 anos vem aumentando gradativamente. Hoje, a populao idosa cresce mais do que qualquer outra faixa etria: cerca de 7,3 milhes de 1980 a 2000. At 2025, o Brasil ser o sexto pais em nmero de idosos. 1,6,7 O processo de envelhecimento demogrfico repercute nas diferentes esferas poltica, social e econmica. O aumento do nmero de anos est ligado reduo das taxas de fertilidade e o acrscimo da longevidade nas ltimas dcadas. Nos dias atuais, o envelhecimento aparece ligado a doenas e perdas; na grande maioria das vezes, associados apenas a problemas mdicos. 1,6 As concepes de velhice nada mais so do que resultado de uma construo social e temporal feita no seio de uma sociedade com valores e princpios prprios, que so atravessados por questes multifacetadas, multidirecionadas e contraditrias.6 Outro fator importante a que a velhice remete a proximidade da morte. Nascer e morrer so duas etapas na vida nas quais todos iro passar.1,5 Pensando em idosos com doena ativa, progressiva e ameaadora da continuidade da vida, e em idosos no curso da evoluo natural de um processo de adoecer que pode se arrastar por anos - os cuidados paliativos tornam-se imperiosos. 5 Os cuidados paliativos foram definidos e recomendados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1990. Em 2002, o conceito foi revisto e ampliado: conjunto de medidas destinadas ao cuidado de pacientes e familiares quando se encontram diante de uma doena ativa, progressiva e ameaadora continuidade da vida. O objetivo proporcionar a preveno e o alivio do sofrimento por meio de uma identificao precoce, avaliao e tratamento impecvel da dor e outros sintomas desconfortantes, de natureza fsica , psicossocial ou espiritual. 5 Frente s limitaes decorrentes do processo de envelhecimento atrelado ao adoecimento, os princpios de cuidados paliativos recomendam prover um sistema

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de apoio e ajuda para que o paciente consiga viver to ativamente quanto possvel at a sua morte. Nisso, a terapia ocupacional tem um papel fundamental para com este idoso. Ainda que o cotidiano esteja muito limitado, sem possibilidade de escolhas, a vida no pode perder o sentido. Assim, o objetivo do estudo identificar e pontuar a atuao do terapeuta ocupacional junto a esta populao.
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OBJETIVO

Identificar na literatura cientfica a atuao da terapia ocupacional junto a idosos em cuidados paliativos.

METODOLOGIA
1.Tipos de estudo Trata-se de uma pesquisa descritiva, qualitativa e retrospectiva realizada por meio de reviso narrativa de literatura. 2.Materiais Foi realizada uma reviso na literatura de 2005 a 2010 por meio de pesquisa na base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) e GOOGLE Acadmico. A pesquisa foi realizada sem restringir o tipo de estudo, idioma, campo de busca, espcie e gnero estudados. Durante a busca foram utilizados os seguintes descritores: idosos, cuidados paliativos e terapia ocupacional. Foram usadas combinaes mltiplas desses descritores, gerando artigos. Os materiais utilizados neste estudo foram classificados em documentos que incluem resultados de pesquisa e resultados secundrios, que abrangem revises bibliogrficas. 3. Instrumento para coleta de dados Foi elaborado um roteiro estruturado pela autora identificando: dados dos artigos selecionados para a pesquisa, tipo de publicao, ano da publicao, resultados e concluses. 4.Operacionalizao da coleta de dados A coleta de dados foi realizada entre os meses de abril e junho de 2012. Posteriormente identificao dos artigos e documentos, foram analisados os resumos e captulos dos materiais. Em seguida, foram lidos e analisados na ntegra para verificar se atendem ao objetivo do estudo. Aps a leitura minuciosa e deciso por incluso no estudo, foi preenchido o roteiro com os dados da pesquisa.

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RESULTADOS
Aps anlise do material, foram identificadas categorias temticas. A partir destas categorias, os contedos dos artigos foram agrupados e descritos na apresentao dos resultados. Resultados da localizao dos artigos
Tabela 1 Artigos localizados na base de dados. Base de Dado Lilacs Google Acadmico Artigos Localizados 07 28

Resultados da seleo de artigos Foram selecionados para esta reviso artigos cientficos que se adequaram aos critrios de incluso pr-estabelecidos no estudo. Para aprofundamento, foram utilizados o captulo de um livro e artigos encontrados nas bases de dados selecionadas para a pesquisa. Desta forma, a tabela abaixo apresenta o nmero de artigos excludos ps-anlise e o nmero de artigos selecionados para o estudo.
Tabela 2 Distribuio de artigos localizados, excludos ps-anlise e selecionados por base de dados. Base de Dados Artigos localizados Artigos excludos ps-anlise Artigos selecionados Artigos localizados Artigos excludos ps-anlise Artigos selecionados LILACS 07 05 02 GOOGLE ACADMICO 28 20 08

Dos artigos includos, todos eram de lngua portuguesa, sendo um estudo quantitativo descritivo, duas revises bibliogrficas, trs estudos qualitativos, um estudo qualitativo transversal, um estudo qualitativo introdutrio, um estudo de abordagem introdutria tica no paliativismo e um estudo de abordagem teraputica. O ano de publicao desses estudos variou de 2005 a 2010.

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Resultados da caracterizao dos artigos selecionados


Tabela 4 Caracterizao dos artigos selecionados
Ano Ttulo Autor Tipo de estudo Reviso Bibliogrfica Objetivo

2010

O uso da msica nos cuidados paliativos: humanizando o cuidado e facilitando o adeus.

SEKI, N.H; GALHEIGO, S.M

Mostrar que o uso da msica nos processos sade-doena-cuidado pode promover conforto e qualidade de vida para a pessoa adoecida. Mostrar e identificar o papel do terapeuta ocupacional em uma equipe de cuidados paliativos. O objetivo deste estudo trata-se de avaliar os resultados de um programa de terapia ocupacional aplicado a pacientes oncolgicos sob cuidados paliativos, no que se refere modulao da dor, qualidade de vida e sintomas emocionais. Aborda a necessidade de educar profissionais para prover Cuidados Paliativos com qualidade, e tambm educao para a populao em geral sobre os princpios e benefcios dos Cuidados Paliativos . Indica aspectos que configuram o processo de envelhecimento na sociedade atual, especificamente as diferentes conceituaes utilizadas para definir este processo em relao aos aspectos cronolgicos, biolgicos, psicolgicos e sociais. Investiga as questes de gnero presentes e determinantes da sade e da qualidade de vida das pessoas que envelhecem.

2009

Papel do Terapeuta ocupacional em uma equipe de Cuidados Paliativos. Terapia ocupacional modulando a dor em pacientes oncolgicos sob cuidados paliativos.

OTHERO, M.B

Estudo qualitativo Estudo quantitativo descritivo

2009

TAKEDA, N

2008

tica e Cuidados Paliativos na abordagem de Doenas Terminais.

MACIEL, M.G.S

Abordagem introdutria a tica no paliativismo

2008

O envelhecimento na atualidade: aspectos cronolgicos, biolgicos, psicolgicos e sociais.

SCHNEIDER, R.H; IRIGARAY, T.Q

Reviso Bibliogrfica

2007

As diferenas de gnero na velhice.

FIGUEIREDO, M.L.F; TYRREL, M.A.R; CARVALHO, C.M.R.G; LUZ,M.H.B.A; AMORIM,F.C.M; LOIOLA,N.L.A OTHERO, M.B; COSTA, D.G

Estudo qualitativo

2007

Propostas desenvolvidas em cuidados paliativos em um hospital amparador - Terapia Ocupacional e Psicologia.

Abordagem teraputica

O artigo apresenta um hospital amparador com nfase na atuao da terapia ocupacional e psicologia voltado para os cuidados paliativos.

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2006

Cuidando de idosos altamente dependentes na comunidade: um estudo sobre cuidadores familiares principais.

SILVEIRA, T.M; CALDAS, C.P; CARNEIRO,T.F

Estudo qualitativo transversal

O estudo tem como objetivo geral contribuir com subsdios tericos e prticos para uma melhor compreenso de quem o cuidador principal, como surge e como construda sua subjetividade. Mostra as peculiaridades da comunicao entre profissionais, pacientes, idosos ao final de vida e seus familiares, abordando acolhimento e a orientao como integrantes da dinmica comunicacional nesse cenrio especfico. Objetiva realar a importncia e a necessidade de compreendermos melhor as dimenses da vida humana, destacando a dimenso no cuidado da dor e do sofrimento humanos.

2005

Peculiaridades da comunicao ao fim da vida de pacientes idosos.

BURL,C; PY,L

Estudo qualitativo

2005

Novas perspectivas em cuidados paliativos: tica, geriatria, gerontologia, comunicao e espiritualidade.

PESSINI,L; BERTACHINI,L

Estudo qualitativo introdutrio

DISCUSSO
Atualmente, so muitas e variadas as iniciativas ligadas ao desenvolvimento dos cuidados paliativos. A administrao dos sintomas e controle impecvel da dor exige do profissional considerar a histria de vida do paciente levando em conta, alm do exame fsico, sua histria pessoal e a possibilidade de uma vida plena e produtiva at o ltimo dia. O cuidado biolgico de extrema importncia, mas em cuidados paliativos no reduzido e sim integrado aos aspectos psicolgicos e espirituais, oferecendo um sistema de apoio para ajudar o paciente a viver to ativamente quanto possvel, at o momento da sua morte. 10,11 A medicina paliativa em geriatria compe-se dos cuidados ativos prestados a pacientes idosos, com doenas progressiva e irreversvel, quando no h mais resposta aos tratamentos especficos de qualquer natureza. O enfoque teraputico o alvio do sofrimento do paciente, integrando aes mdicas no conjunto das intervenes de enfermagem, psicologia, nutricionais, reabilitao, espirituais, social, nas quais se inclui a assistncia aos familiares. 8 O trabalho do terapeuta ocupacional inicia-se com uma avaliao ampla, com o objetivo de construir um panorama da histria de vida do paciente, de sua famlia e cuidadores, da capacidade funcional e desempenho ocupacional como habilidades, interesses e repertrio de atividades. A partir desta avaliao traado um plano teraputico, que buscar o resgate das potencialidades e atividades do idoso em atendimento. Estes atendimentos podem ser realizados individualmente ou atravs de grupos. 3,8 Para idosos que apresentam um maior grau de comprometimento funcional, motor e cognitivo, a msica uma das principais atividades utilizadas, proporcionando um ambiente mais acolhedor, estimulando a memria afetiva alm de

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proporcionar conforto emocional e espiritual. Em idosos com dificuldades na comunicao, a msica alivia a ansiedade e diminui a agitao. 2,8 J para idosos com capacidade funcional mais preservada, o campo de ao mais vasto, onde diversas atividades podem ser utilizadas como: artesanatos, a prpria msica ou atividades que promovam a sociabilizao. Isso resgata atividades que ao longo da vida ou pela doena o idoso deixou de fazer, criando novas possibilidades e descobertas. Confeces de adaptaes para o auxlio destas atividades e para realizao das atividades de vida diria fazem parte do plano teraputico. 4,8,9 O terapeuta ocupacional deve, tambm, escolher atividades que dem ao paciente prazer e sentido de capacidade, e que jamais venham aumentar sua frustrao. essencial, ainda, o desenvolvimento de hbitos ocupacionais dirios para quebrar o crculo vicioso dor-ociosidade-dor.8 Na fase final de vida, o terapeuta ocupacional acompanha o paciente, realiza mudanas no foco do atendimento, diminuindo os estmulos oferecidos, tendo em vista o conforto e a tranquilidade do idoso nesta etapa. Em alguns casos, possvel manter a msica como a principal atividade significativa, trazendo acolhimento e conforto.3

CONCLUSO
A partir dos dados levantados, nota-se que nas condies presentes em que se encontra inserido, o idoso, atravs de prticas paliativistas, a atuao do terapeuta ocupacional nestes cuidados potencializam a vida, a criao e singularidade em um cotidiano muitas vezes empobrecido, limitado e at mesmo esquecido pela doena. No deixando, assim, que a vida perca seu sentido e significado at o ltimo momento, resgatando e at mesmo descobrindo, dentro dos limites de cada idoso, aquilo que significativo para o mesmo, fazendo com que este redescubra, reinvente, valores at ento esquecidos ou distanciados pelo estado ao qual se encontra.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. OTHERO, M.B. Terapia Ocupacional Prticas em Oncologia. So Paulo: Roca; 2010, 409p. SEKI, N.H; GALHEIGO, S.M. O uso da msica nos cuidados paliativos: humanizando o cuidado e facilitando o adeus. Interface COMUNICAO SADE EDUCAO: V.14, N.33, 2010. 273-84p. 2. OTHERO, M.B. Papel do Terapeuta Ocupacional em Cuidados Paliativos. Manual de cuidados paliativos : V.1, N.1, 2009. 320-237p. 3. TAKEDA, N. Terapia ocupacional modulando a dor em pacientes oncolgicos sob cuidados paliativos. Dissertao (mestrado) Faculdade de Medicina de Botucatu: 2009. 87p. 4. MACIEL, M.G.S. tica e Cuidados Paliativos na abordagem de Doenas Terminais. Revista SESC: V.8, N.12, 2008. 1-10p. 5. SCHNEIDER, R.H; IRIGARAY, T.Q. O envelhecimento na atualidade: aspectos cronolgicos,biolgicos, psicolgicos e sociais. Estudos de Psicologia , V. 25, N. 4, 2008. 585-594p. 6. FIGUEIREDO, M.L.F; TYRREL, M.A.R; CARVALHO, C.M.R.G; LUZ, M.H.B.A; AMORIM, F.C.M; LOIOLA, N.L.A. As diferenas degnero na velhice. Rev Bras Enfermagem: V. 4, N. 60, 2007. 422-7p. 7. OTHERO, M.B; COSTA, D.G. Propostas desenvolvidas em cuidados paliativos em um hospital amparador - Terapia Ocupacional e Psicologia. Prticas Hospitalar: V. 9, N. 52, 2007. 157p. 8. SILVEIRA, T.M; CALDAS, C.P; CARNEIRO,T.F. Cuidando de idosos altamente dependentes na comunidade:

30 um estudo sobre cuidadores familiares principais. Cad. Sade Pblica: V. 22 , N.8, 2006. 1629-1638p. 9. BURL,C; PY,L. Peculiaridades da comunicao ao fim da vida de pacientes idosos. Biotica : V. 13, N. 2, 2005. 97-106p. 10. PESSINI,L; BERTACHINI,L. Novas perspectivas em cuidados paliativos:tica, geriatria, gerontologia, comunicao e espiritualidade. O MUNDO DA SADE: V. 29, N. 4 , 2005. 491-509p.

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IMPACTO DO TRABALHO NA SADE DOS PROFISSIONAIS QUE CUIDAM EM DOMICLIO E A IMPORTNCIA DOS GRUPOS DE DISCUSSO COMO UMA VIA DE ATUAO DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR: EXPERINCIA COM A EQUIPE DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES
Debora Nozzella Marilia Bense Othero

INTRODUO
Atualmente, o mbito de cuidados se modificou muito. De lugar de isolamento passou a espao de cuidados comprometidos com o ser humano. No deve ser considerado um morredouro, mas um lugar onde promove- se e recupera- se a sade. Inicialmente, o hospital nasce como local de isolamento. Ele j existia na Grcia de Esculpio e na Roma Antiga, onde vrios templos criados para homenagear esse sbio Deus serviam de abrigo aos pobres, velhos e enfermos. Na China, no Ceilo, no Egito, antes de Cristo, h registros de hospedarias, hospitais e hospcios, palavras com a mesma raiz latina, onde almas pias patrocinavam e cuidavam de peregrinos, crianas, velhos, vagabundos e doentes (Ribeiro, 1993). Em relao aos cuidados - hoje papel de uma equipe interdisciplinar - muito j se avanou neste conceito. Anos atrs, cuidar tratava-se de um olhar apenas sobre a doena, vendo apenas parte de um corpo e no o todo do paciente. Hoje, conceitos como a sade global e cuidado humanizado vo ganhando espao como forma de cuidados nas instituies de sade. O conceito de sade global vem de encontro ao modelo biopsicossocial de sade, onde estar saudvel envolve o bem-estar fsico, mental e social do indivduo. Fica evidente como um olhar puramente para a doena no basta para a execuo de um cuidado satisfatrio, o que ressalta a importncia do cuidado ser realizado por uma equipe interdisciplinar. Na interdisciplinaridade, profissionais se abrem ao encontro de conhecimentos,

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no se fecham em si prprios buscando defender seu territrio. H um territrio em comum e nenhum profissional sozinho poder, de fato, cuidar de um sujeito que hoje, sabemos, um ser singular, com histrias e vivncias que impactam em sua doena e tambm em seu tratamento. Nesta relao em que nos complementamos e somos interdependentes - e ao mesmo tempo temos autonomia com um saber prprio - encontra-se um equilbrio entre cada especificidade e se flexibiliza a diviso de trabalho. Desta forma, o cuidado humanizado vem tona para percebermos que no lidamos com um corpo ou uma doena, mas com um ser singular que no deve aceitar seu papel passivo. um sujeito com emoes, direitos e deveres em relao ao seu corpo e ao seu tratamento. parte desta equipe de cuidados, j que tem a sua crena, sua histria e deve fazer escolhas durante o seu tratamento - inclusive em que tipo de tratamento est disposto a receber e como deseja morrer. Antes mesmo de um referencial para a assistncia na rea da sade, o cuidado aqui compreendido como um valor humano, uma construo coletiva que para a rea da sade representar basicamente a centralidade na pessoa, usurio e trabalhador. A partir de Deslandes (2009), o cuidado deve ser compreendido como direito e tica definidora de prticas e de identidades em sade, se afiliando a valores de defesa da vida, busca da felicidade e comunicao mais plena entre os sujeitos. Ainda segundo Deslandes (2009), devemos ter o cuidado como uma postura, uma atitude, alm dos conhecimentos terico-prticos, bem como disposies organizacionais. O cuidado um conceito que envolve complexidade e encontro pleno com o outro, apreendendo-se suas necessidades a partir de uma escuta dialgica. Nesta compreenso, toma-se o cuidado como proposta tica e no como ato isolado de assistncia ou ateno sade, apenas. [...] E esta atitude de ocupao, preocupao, responsabilizao radical, sensibilidade para com a experincia humana e reconhecimento da realidade do outro como pessoa e como sujeito, com suas singularidades e diferenas. [...] Cuidar uma ao integral, com significados e sentidos que compreendem a sade como direito de ser (Zoboli, 2009, p.63). Diante de tantas mudanas no paradigma do cuidado, conquistado atravs de centenas de anos e muita reflexo filosfica, chegamos a um ponto onde a prtica dos cuidados est muito diferenciada, onde o paciente - ou deveria ser - parte desta relao, assim como todo o meio que o circunda, o que torna a prtica dos cuidados mais prazerosa, mais participativa e tambm muito mais complexa e difcil. Isso porque ela pode ser mobilizadora de sofrimento fsico e emocional para o profissional que cuida.

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O centauro Quron, mestre dos mdicos, foi ferido mortalmente pelas flechas de Hrcules e por ser sua ferida incurvel sofria grandes dores. Tornou-se o grande mestre dos mdicos, porque tocado pela sua dor, era capaz de se sensibilizar com a dor dos outros. o que acontece tambm com os profissionais de sade em contato com suas prprias dores e perdas, tornando-se sensveis ao sofrimento das pessoas sob seus cuidados. Os profissionais de sade vivem esta situao, de estarem feridos pela sua prtica profissional (KOVACS, 2010). Se analisarmos criticamente, veremos que lidar apenas com um corao que est falhando gera menor sofrimento que lidar com um paciente que tem um corao falhando, que est em sofrimento, que teve sua vida interrompida, que no aceita sua condio, que tem problemas familiares que impactam no seu cuidado e na sua adeso ao tratamento, que est sozinho e por isso demanda demais da equipe, e tantas outras coisas. No entanto, o cuidado que considera s uma parte no um cuidado real; apenas uma parte muito pequena de um todo complexo. Cuidar, hoje, refere-se a articular conhecimentos tericos e tcnicos aos afetivos e sociais. A equipe que falha nesta articulao, desconsiderando algum destes fatores, dificilmente afetar o paciente, o que, fatalmente, coloca a aceitao do tratamento e sua reabilitao em risco. A complexidade do cuidar e/ou do ambiente faz com que os profissionais s vezes, esqueam de tocar, conversar e ouvir o ser humano que est a sua frente, devido rotina que exige um grande empenho fsico e mental destes profissionais. (VILLA & ROSSI, 2002). Uma comprovao de como o cuidado est vinculado a um sofrimento fsico e emocional intenso est no aumento da quantidade de profissionais de sade que sofrem de estresse, burnout, depresso e que at mesmo cometem suicdio, denunciando um intenso estado de sofrimento vivenciado hoje na conduta dos cuidados e que muitas vezes no considerado pelas instituies como pode ser visto no estudo de MANETTI & MARZIALE (2007). Quando nos remetemos ao contexto do cuidado domiciliar, o paradigma dos cuidados novamente alterado. O profissional sai de sua rea de conforto (a instituio hospitalar) para se inserir no territrio do outro, para ficar imerso no mundo do paciente e, sem se dar conta, lida com coisas muito ntimas, com o que h de melhor e pior em seu paciente. No domiclio do paciente, muitas vezes os profissionais podem ser encarados

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como espies ao julgar sua forma de se relacionar com a famlia e cuidadores e de executar seus autocuidados sem ao menos perceber. Ou serem encarados como heris, os super- profissionais que salvaro o paciente e sua famlia de um final que, na maioria das vezes, inevitvel. Foi atravs da percepo de como o cuidado em domiclio pode ser uma atividade complexa - e muitas vezes no fomos preparados na faculdade para lidar com questes como a terminalidade e problemas familiares associados ao adoecimento fsico - que surge na equipe de sade mental da So Paulo Internaes Domiciliares a ideia da formao de um grupo com parte dos profissionais visitadores desta equipe, em especial a de enfermagem, que visita e fica na base dando assistncia atravs do telefone. Uma vez que se relacionam mais frequentemente com o paciente, podem colaborar na reflexo e discusso das dificuldades do cuidado em domiclio e da repercusso dessa atividade na sade de quem cuida.

OBJETIVOS
Observando todas as dificuldades e sofrimentos que o cuidar - em especial o cuidar em domicilio e pela equipe da SPID - envolve, vemos que, muitas vezes, os profissionais esto lidando com o paciente de forma isolada e desejam dar conta de tudo. Ou que no desejam entrar em contato com aspectos do paciente que so to evidentes que seria impossvel no consider-los. Esses profissionais vivem em sofrimento fsico e emocional, e na maioria das vezes, nem percebem ou consideram o nvel de sofrimento que a atividade de cuidar pode causar. Aspectos como a alta demanda de trabalho, a presena constante da presso das instituies para o cumprimento das metas, a vivncia constante no trnsito, a sobrecarga de atividades, lidar com um paciente que no te recebe bem, que sofre, que apresenta altas demandas para a equipe, que se queixa e que tem altas expectativa, a presena da morte iminente e cotidiana, a alta responsabilidade assumida com paciente, famlia e cuidadores, todos estes aspectos e muitos outros despertam no profissional uma resposta de desgaste, de sofrimento fsico e emocional. E tambm uma resposta emptica: todos sofrem junto e vivenciam, com o paciente, todo o sofrimento como se fosse o seu. Um exemplo dessa avalanche de sentimentos quando lidamos com um paciente que falece de forma inesperada, depois de muito tempo de cuidados. Sentimentos como luto, culpa, fracasso, negao, impotncia, desespero e dor so comuns na equipe que cuida. Alguns deles so positivos at certo ponto, como o luto, pois mostra que a equipe se vinculou ao paciente e fez o seu papel. Mas, quando sentimentos de culpa e impotncia so de intensidade muito grande e tornam-se muito freqentes, preciso prestar ateno em como esse cuidado est impactando a sade da equipe. O profissional de sade, em contato com o sofrimento nas suas diversas dimenses, vive conflitos sobre como se posicionar frente dor, que nem sempre

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consegue aliviar. Precisa elaborar perdas de pacientes, o que mais penoso quando morrem aqueles com que estabeleceu vnculos mais intensos. Este convvio com dor, perda e morte traz ao profissional a vivncia de seus processos internos, sua fragilidade, vulnerabilidade, medos e incertezas, que nem sempre tem autorizao para compartilhar (KOVACS, 2010). Naturalmente , a forma de cuidar humanizada amplia os vnculos com o paciente e sua famlia quando o profissional no tem medo ou bloqueio de lidar com eles. Mas esse vnculo tambm potencializa o sofrimento e condutas, No conseguir deixar o paciente morrer em seu tempo certo afeta nosso prprio sentimento de super-profissionais que no podem deixar que isso acontea. So situaes difceis de serem aceitas. Nesta relao de cuidados, somos humanos, todos so humanos, e assim que deve ser para que o cuidado seja efetivo. A partir de todos estes pressupostos, a equipe de sade mental props um espao para discutir tais questes a fim de que os cuidados pudessem ser repensados de forma a conseguirmos lidar com essa atividade e tudo que est intrnseco a ela de uma forma mais positiva para todos. Seu objetivo ver o paciente atravs de um outro olhar (para entender melhor alguns conflitos que existem entre equipe e domiclio) e de no negar o sofrimento da sobrecarga de funes e do cuidado em domiclio,

METODOLOGIA
Desde agosto de 2011 um grupo de capacitao e reflexo vem sendo realizado com profissionais da SPID. So encontros mensais onde possvel repensar nossa conduta diante das dificuldades do cuidado do outro e dos nossos prprios cuidados. Atravs de palestras da sade mental so oferecidas novas perspectivas do cuidado, novos aspectos a serem considerados na relao de cuidados como o adoecimento emocional em conjunto com o adoecimento fsico, o significado de cuidar para a equipe, a importncia do trabalho em equipe, a sade do profissional de sade e as emoes despertadas no trabalho da enfermagem. Trata-se de subsidiar reflexes coletivas sobre nossa conduta no domiclio, sobre aspectos que so vivenciados nos cuidados e como isso nos impactam diretamente. Os encontros tambm so um espao de trocas de experincias, de escuta, de unio da equipe, fortalecendo os laos do dia-a-dia e proporcionando um momento de pausa em uma rotina desgastada, corrida, estressante. um momento particular em que podemos olhar um para o outro - e para ns mesmos - e repensar nossa atuao. Os seguintes temas j foram abordados nesses encontros: Aspectos emocionais do adoecimento; Quando acionar a equipe de Sade Mental? critrios e possibi-

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lidades; Trabalhar em Home Care: como atuar nos domiclios; Transtornos de comportamento compreenso e manejo; Trabalho em equipe; Sade do profissional de sade; Significado do cuidar; Como lidar com as emoes?; Lutos e perdas; Qualidade de vida, e O que podemos melhorar? Ressaltamos que, a cada final de semestre, feita uma retrospectiva dos encontros e trabalhado junto com a equipe a continuidade do grupo e os temas de interesse a serem estudados e discutidos no semestre seguinte.

RESULTADOS
Esse grupo est completando um ano de existncia. Desde sua insero na grade de atividades da equipe So Paulo Internaes Domiciliares, muito pode ser refletido e considerado, tanto em relao sade do paciente como sade do profissional. Grupos como estes j existem em outros contextos, como nos hospitais, e s nos ajudam a verificar como a atividade de cuidar pode ser muito gratificante, de acordo com o que j foi simbolizado por integrantes de nosso grupo, e ao mesmo tempo como pode ser uma atividade muito sofrida e desgastante. Segundo Petito e Branco (2011): O grupo favorece a compreenso dos aspectos relacionados ao trabalho sob a perspectiva de diferentes atores, tornando-se possvel construir coletivamente novas formas de planejar e executar o trabalho, podendo minimizar os impactos na sade, facilitar o trabalho e melhorar a comunicao e at mesmo os relacionamentos interpessoais. Estar em grupo faz com que o sujeito perceba-se como parte do grupo, a partir da sensao de pertencimento para alm do momento em que se est efetivamente junto. [...] Dessa forma, pode-se afirmar que a proposta de grupo adquire potencial transformador no contexto do sofrimento (p.49). Por ser um ambiente de atividades to intensas e diante da necessidade de trabalhar cada vez mais para suprir exigncias que surgem das mais variadas fontes, o adoecimento emocional e fsico do profissional apenas refora nossa condio de humano e no indica um despreparo tcnico do profissional. Demonstra que, ao desejar tanto cuidar do outro, no percebemos o quanto deixamos de nos cuidar. As atividades do grupo tem proporcionado um espao de reflexo critica de como nosso trabalho interfere em nossa vida e como interferimos na vida do outro. Atravs da possibilidade da livre expresso de pensamentos e vivncias, buscamos no s o compartilhamento, mas a construo de um novo significado no trabalho. Atravs da exposio dos conflitos vividos no domiclio, por exemplo,

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e da constatao de que outras pessoas passam pelas mesmas situaes, o trabalho de cuidar fica mais leve. Significa dizer que o sentido do cuidar em enfermagem passa a ser construdo em conjunto. A partir da necessidade em elaborar estratgias que possibilitem a reflexo do sujeito diante do sofrimento no trabalho, a estratgia de grupo pode ser entendida como um recurso para a transformao. (Petito e Branco, 2011, p.51) Apesar de muito se falar do conceito de equipe interdisciplinar, o que vemos muitas vezes nas equipes de assistncia domiciliar um profissional isolado, desejando dar conta de tudo no paciente. A reflexo em grupo vem possibilitando a percepo de que no estamos isolados, h uma equipe a quem possvel pedir ajuda, convocar a visitar domiciliar, ter algum mais especifico para tratar das demandas ocupacionais e emocionais do paciente, por exemplo. Cuidar isoladamente gera apenas sobrecargas e sentimento de frustrao, visto que essa uma demanda impossvel. importante que o profissional tenha conscincia disso. Pelo fato de a equipe de enfermagem ter um contato mais frequente com o paciente e seus familiares - que frequentemente vivem uma situao de muita dor, desespero e ansiedade diante do sofrimento e da possibilidade da perda do familiar - estes despejam todas as expectativas e esperanas neste profissional. So neles que os familiares buscam alvio do sofrimento - o que pode gerar sentimentos ambivalentes em ambas as partes desta relao. Assim, no contexto da atuao domiciliar, coexistem sentimentos como o agradecimento pelo cuidado e pela presena do profissional em um momento difcil, e a raiva frente impotncia e frustrao diante do agravamento da condio clnica. Tal confuso de sentimentos normal e mostra uma intensa necessidade de cuidado e ateno e, ao mesmo tempo, frustrao diante da possibilidade iminente de perda. Observando isso, a equipe pode acatar esses sentimentos e entrar em sofrimento diante de sua impotncia, o que pode gerar sentimentos como raiva e ressentimento contra si mesmo ou contra o paciente. Fica difcil perceber que, na realidade, estes sentimentos do paciente no so diretamente endereados aos profissionais; eles correspondem apenas ao sofrimento diante de sua condio clnica e que precisam ser exteriorizados de alguma forma. Atravs do compartilhamento de experincia e reflexo possvel, por exemplo, a elaborao desta sobrecarga emocional atravs da separao dos sentimentos que so da equipe e que so do paciente, e traduo de alguns conflitos de ordem emocional que anteriormente no eram compreendidos e por isso geravam muito sofrimento. Assim como a reflexo sobre o nosso limite como profissional de sade frente ao nosso paciente e a si mesmo, e necessidade de separar a vida no trabalho da vida pessoal, buscando um esclarecimento sobre o que nos sobrecarrega fisicamente e, a partir disso, despertar possibilidades de mudanas internas e externas em cada um.

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CONSIDERAES FINAIS
Diante de tantas mudanas no paradigma do cuidado, naturalmente o cuidar tornou-se uma atividade mais complexa, confusa e que sobrecarrega fsica e emocionalmente o profissional que se dedica a essa tarefa. Mas tambm pode ser muito prazerosa e gratificante quando se consegue compreender melhor os problemas, principalmente os de ordem emocional, que ocorrem entre paciente, famlia e equipe. O incio das atividades de grupo para reflexo e troca de experincias respondem ao desafio da complexidade que atender em domiclio e lidar com tantas demandas fsicas e emocionais - e muitas vezes no ter sido preparado para isso. Essa atividade mostrou como possvel recorrer ao auxilio de outros profissionais da equipe e, mesmo com todas as dificuldades institucionais, a equipe pode estar presente e atuar atravs da reflexo com a equipe de enfermagem. Atividades como o compartilhamento de experincias, a discusso em conjunto de situaes problema, o esclarecimento e auxlio na traduo dos conflitos que encontramos no domiclio so importantes para reduzir as respostas negativas neste profissional, como frustrao no trabalho e sentimento de impotncia. Compreender o sofrimento do outro e lidar de uma forma mais positiva com ele pode, potencialmente, diminuir o sofrimento do paciente e da famlia apenas com essa postura de acolhimento da equipe. Parafraseando Petito e Branco (2011): O desafio a se lanar neste momento refere-se necessidade de unir diferentes profisses, teorias e saberes tcnicos, numa tentativa de compreender todos os desdobramentos do trabalho como desencadeador de sofrimento (p.52) Ou seja, cada vez mais muito positiva e necessria a presena de grupos que auxiliem o profissional de sade a lidar com problemas como a confuso emocional do paciente diante de seu adoecimento e envelhecimento, os limites no cuidar e a elaborao do luto pelo paciente. Isso mostra mais uma possibilidade de atuao da equipe interdisciplinar enquanto um espao de ajuda e crescimento mtuo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
MANETTI, M. L., MARZIALE, M. H. P. Fatores associados depresso relacionada ao trabalho da enfermagem. Estudos de Psicologia (2007); 12(1), 79-85. RIBEIRO, P. H. 1993. O Hospital: histria e crise. So Paulo: Cortez. VILA, V. da S. C.; ROSSI, L. A. O significado cultural do cuidado humanizado em unidade de terapia intensiva: muito falado e pouco vivido. Rev. Latino americana de Enfermagem. 2002;10(2):137 144. KOVACS, M. J. Sofrimento da equipe de sade no contexto hospitalar: cuidado do cuidador profissional. O Mundo da Sade, So Paulo: 2010;34(4):420-429.

39 PETITO, F.S.N.; BRANCO, P.A.N. Trabalho X Sofrimento: um grupo de reflexo como facilitador de transformao. In: Prata da Casa 4: Escritas do cotidiano de uma equipe que cuida. SPID/Grupo MAIS. So Paulo, Obor, 2011. p.48-52. DESLANDES, S. O cuidado humanizado como valor e ethos da prtica em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. Razes pblicas para integralidade em sade: o cuidado como valor. 2 ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ: CEPESC: ABRASCO, 2009. p.385-395. ZOBOLI, E. Cuidado: praxis responsvel de uma cidadania moral. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. Razes pblicas para integralidade em sade: o cuidado como valor. 2 ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ: CEPESC: ABRACO, 2009. p.63-78

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O CRCULO QUE FAZ FALAR A EMOO
Daniela Laskani

INTRODUO
Este trabalho foi desenvolvido para a observao de como as mandalas podem proporcionar um espao de expresso para pacientes do sexo feminino portadoras de demncia de grau grave. O estudo foi realizado com trs pacientes dentro de um hospital especializado em cuidados paliativos na grande So Paulo. Hospitais como esse tem como principal objetivo tratar dos sintomas, minimizando o sofrimento de pacientes portadores de doenas sem perspectiva de cura. Os cuidados paliativos se baseiam em um modelo de cuidados do paciente a partir de um olhar aos diversos sintomas do sofrimento, como fsico, psquico, social e espiritual. As Demncias so doenas que at hoje no foi possvel desenvolver um mtodo teraputico que eliminasse os sintomas por completo, a cura. uma sndrome caracterizada por comprometimento das habilidades intelectuais, principalmente em pessoas idosas. Os pacientes devem apresentar deteriorao da memria e de outras funes corticais superiores comprometendo a capacidade funcional diria do indivduo. O quadro clnico de pacientes portadores de demncia modifica-se com o tempo, e podem ser classificadas como leve, moderada e grave. No incio, os sintomas so sutis e vo piorando com o tempo, podendo comprometer alteraes na linguagem (afasia), na percepo (agnosia), atividades motoras (apraxia), organizao e planejamento (funes executivas), alm de habilidades visuoespaciais e alteraes do comportamento (mais presente na demncia do tipo Alzheimer). Indivduos acometidos pela patologia perdem o que chamamos de capacidade de estrutura egica, ou seja, uma memria consciente do Si-mesmo. Por outro lado, parece que um outro tipo de memria pode permanecer preservada em pacientes demenciados, como a que a autora chama de memria corporal. Essa se trata de experincias vividas desde os nossos primeiros anos de vida, caracterizada por uma memria afetiva, primitiva e sentimentos inominados. A mandala4 foi escolhida como instrumento no estudo com pacientes mulheres portadoras de demncia, considerando que a mesma exerce uma funo organizadora do Ser total.

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Mandala4 uma palavra em snscrito, que tem como significado crculo. Tambm pode signifcar circulo mgico, ou concentrao de energia. Universalmente o smbolo da totalidade. Em vria culturas, a mandala foi usada como expresso cientfica, artstica e religiosa. Podemos ver mandalas no simbolo chins Yin e Yang, nos yantras indianos, nas mandalas tibetanas, na arte indgena e outros. Refere-se a uma figura geomtrica em que o crculo est circunscrito em um quadrado ou um quadrado em um crculo. Pode estar apenas um quadrado ou apenas um crculo na figura, divididas por quatro ou mtiplos de quatro. Dependendo da perspectiva do indivduo, parece irradiada pelo centro, ou se move para dentro dele4. Autores4,5,6 conceituam a mandala como crculo mgico, smbolo do centro, da meta e do si-mesmo, enquanto totalidade psquica, de centralizao da personalidade e produo de um novo centro. Ou seja, explicam ser a imagem e o motor da asceno espiritual, que procede de uma interiorizao cada vez mais elevada da vida. Jung4 recorre ultilizao da mandala como uma forma simblica da representao da psique, ultilizadas para consolidar o mundo interior e para favorecer a meditao em profundidade. O autor percebeu que, como nos sonhos, as mandalas eram ricas em imagens arquetpicas, sendo que o arqutipo7 conceituado como o centro nuclear de um complexo sob a forma de uma imagem universal. Portanto, observou uma relao nos contedos simblicos das mandalas e aspectos psicolgicos de pessoas que passavam por crises interiores. Explicam5 que a contemplao de uma mandala pode inspirar a serenidade e ajudar a reencontrar um sentido e ordem na vida. Mencionam tambm que as formas redondas das mandalas simbolizam a integridade natural. Jung verifica que a mandala pode exercer a funo de preservar a ordem psquica, ou ento estimular uma funo criadora.

APRESENTAO DA INSTITUIO/SERVIO
O Hospital Premier uma unidade de sade de mdia complexidade apta a dar assistncia aos pacientes, na sua maioria idosos, com doenas crnicas degenerativas com mltiplas co-morbidades. O trabalho desenvolvido por equipe multiprofissional, voltada ao atendimento integral do paciente.

POPULAO ALVO
As trs pacientes mencionadas so portadoras de demncia em estgio muito avanado. Esse grau da doena pode se caracterizar como perda significante de funes das atividades da vida diria. Os encontros foram todos realizados individualmente com as pacientes. O material foi escolhido conforme o momento atual da paciente, variando entre giz de cera, lpis de cor ou caneta hidrogrfi-

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ca. Em cada encontro, entregou-se paciente uma folha com um crculo vazio desenhado. Por se tratar de uma mandala pedia-se que escolhesse uma cor para desenhar dentro do crculo. O trabalho na instituio teve a durao de um ms, procurando atender os sujeitos uma vez por semana. No podemos esquecer que essas pessoas possuem fragilidade clnica impedindo muitas vezes de serem atendidas por estarem consideravelmente rebaixadas cognitivamente.

IMPACTO DA ATIVIDADE/SERVIO JUNTO POPULAO ALVO


A primeira delas, chamada por um nome fictcio de Carmem, de 81 anos, com diagnstico de Sndrome demencial de Lewy. Carmem se encontrava sonolenta no primeiro atendimento, acontecendo no prprio leito, levando vinte minutos. Foi percebido que a cor escolhida era a mesma que o arranjo de uma orqudea presente sua frente. Permance desenhando no centro do crculo e realizando movimentos circulares. O segundo atendimento foi realizado no leito da paciente por estar novamente sonolenta. A paciente mais uma vez se apropria de uma cor de referncia associada com algum objeto. Cansa-se rapidamente, obrigando o encerramento do atendimento. Na semana seguinte, foi proposto um terceiro encontro com a paciente, desta vez fora do leito. Como caracterstico de sua doena o cansao excessivo, a paciente pouco pintou, e dormiu durante a atividade. Em seu ltimo atendimento, a paciente estava bastante agitada sem querer sair do leito. Chega sala de atendimento acordada, mas logo demonstra desisteresse pela atividade. Em um certo momento, escolhe uma cor do giz de cera. O desenho pode ser percebido como pouco enftico. A paciente que atende pelo nome fictcio de Martha, de 81 anos, apresenta o diagnstico de sndrome demencial. Seu primeiro atendimento foi realizado fora do leito, em um momento que se encontrava ativa. Ao chegar na sala de atendimento, M. relata querer voltar para o quarto a todo instante, demonstrando estar bastante inquieta. Mostrava-se preocupada com o que estava fazendo, realizando perguntas como est certo? Aps algum tempo, esqueceu de sua preocupao. Apresentou nesse momento um estado de calma e satisfao. Posteriormente, ao final do atendimento , relata no querer mais ir embora. O desenho de M., nesse atendimento, demonstrou uma necessidade de preenchimento do crculo como um todo. O segundo encontro aconteceu em uma semana marcada por um perodo de nuseas excessivas por parte da paciente, que estava sendo medicada com substncias que podem trazer sintomas como sonolncia. Pergunta sobre o quarto vrias vezes, querendo voltar para o leito. Antes de comear a atividade, a paciente chega sala de atendimento rezando inmeras vezes o Pai nosso, e Ave Maria. Quanto ao desenho, a princpio realiza traados mais elaborados como espiral. O outro encontro com M. teve durao de uma hora. Foi realizado no leito, de forma individual. A paciente se encontrava agitada, se queixando de incmodo. Durante o desenho ela pede a presena da nica irm viva e com quem morava antes de ser institucionalizada. Pede por mais visitas, perguntando Quem mais vem me visitar?, e concorda com a pesquisadora que se sente sozinha. Inovando

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a sua maneira de manifestar-se no desenho, dessa vez M. se ultilizou de mltiplas cores. Ao final, demonstra no gostar do encerramento do atendimento e pede para ficar. Entitula o desenho com o prprio nome. O quarto e ltimo atendimento com a mesma paciente aconteceu fora do leito. Percebe-se que desta vez a paciente foi capaz de maior interao com a pesquisadora. Chega ao atendimento rezando novamente. A princpio, pede para subir para o quarto, mas em seguida comea a demonstrar interesse pela atividade. Ao desenhar, tenta se situar no tempo e espao onde ela se encontra. Perguntas como Aqui o hospital?, Como chama o hospital? e afirma eu moro no hospital. Tambm se refere ao seu momento e estado clnico atual falando sobre a sua sonda nasal e a funo que a mesma exerce no seu corpo. Ento relata Estou com sonda...estou comendo pela sonda...no tem gosto de nada. Ao ser questionada, responde positivamente que h muito tempo no come. Durante o atendimento, tambm relata frases do tipo No quero morrer...quero ficar bem e viver. Pergunta muitas vezes pelas horas durante o atendimento. J com sua cuidadora presente, pergunta que dia , relata que seu aniversrio novembro, mas logo a cuidadora diz que em janeiro e a paciente concorda e pergunta Eu nasci em 1930, n? Tenho 81 anos, n? T velha A terceira paciente atende pelo nome fictcio de Zuleica, tem 88 anos, diagnosticada com Sndrome demencial de Lewy e Doena de Parkinson. Zuleica teve seu primeiro atendimento fora do leito. Neste dia apresentava forte cansao. No verbalizou nenhuma palavra durante os quarenta e cinco minutos de atendimento. Ao ser apresentada para a propostada atividade, a paciente demonstra tentar permancer dentro da figura. Outra caracterstica observada em seu desenho que Z. procura permancer em um lugar de referncia, muitas vezes fixando a caneta hidrogrfica na borda do crculo j desenhado. No segundo encontro com a paciente, o atendimento aconteceu no leito por estar em precauo de contato. Neste dia, estava acordada e muito atenta televiso. Percebe-se grande dificuldade de escolha do material, mas com insistncia capaz de demonstrar a capacidade de escolha. Com um pouco mais de facilidade que no primeiro atendimento, a paciente permance dentro do cculo j desenhado. Mas por outro lado, apresenta menos mobilidade da caneta sobre o papel, fixando-se em reas j exploradas e pintadas. Aps um perodo de rebaixamento, a paciente se mostra mais disposta no terceiro encontro, podendo at verbalizar palavras. O atendimento foi realizado no leito. Pela primeira vez a paciente se ultiliza de um novo espao do crculo, desenhando com maior nfase em outro quadrante. Devido sua doena, esquece com facilidade da atividade e conta com a ajuda da pesquisadora para que a lembre do que est fazendo. Em um desses muitos momentos, a paciente comea a chorar relatando querer ir embora para a casa, e quando questionada confirma ter saudades e sentimento de solido. Mesmo percebendo que a disponibilidade do paciente exerce uma funo importante para o aproveitamento da atividade, estas mulheres demonstraram que

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podem muitas vezes ter a capacidade de inovar de forma criativa o seu momento atual. Como observado nos atendimentos, as pacientes puderam se expressar tanto verbalmente, como tambm atravs de seus gestos. Algumas delas mostraram a importncia de escolher algo a partir de uma referncia j presente, demonstrando a necessidade de sentimento de segurana, como Carmem e Zuleica. Martha j apresenta uma necessidade de preenchimento do espao vazio, que podemos interpretar, como ela mesma verbaliza, sentimentos de solido e medo. Foi possvel observar que essa paciente teve a oportunidade de atingir uma maior conscincia corporal quando relata estar ultilizando da sonda e quando refere-se sua idade avanada. A partir da possibilidade de expresso de sentimentos despertados no momento dos atendimentos com mandalas, essas pacientes tiveram a oportunidade de elaborao dos mesmos, proporcionando uma sensao de conforto.

CONSIDERAES FINAIS

A partir do que se entende por demncia, percebemos que indivduos acometidos por tal patologia sofrem de uma extensa desorganizao do Si-mesmo, entendendo o conceito como a totalidade do Ser. Podemos afirmar que a pessoa portadora de demncia apresenta sintomas de perda da identidade, desapropriando-se de seus hbitos, gostos, linguagens. Em outras palavras, deixando de Ser-no-mundo. Embora o indivduo demenciado perca a capacidade de reconhecimento de sua prpria imagem, so capazes de expressar sensaes momentneas a partir de uma memria corporal e atemporal. Como vimos anteriormente, as mandalas individuais podem ser consideradas como um mtodo organizador do Ser, proporcionando um espao de alinhamento dos opostos psquicos, responsveis por desorganizao e sofrimento. Possibilitam tambm a expresso de suas vivncias interiores, seja elas conscientes ou inconscientes. Percebemos nos atendimentos descritos acima, que os sujeitos da pesquisa mesmo no podendo se expressar via figuras simblicas de sua psique, devido a uma doena progressiva degenerativa que afeta tanto seus movimentos mais nobres, quanto sua capacidade cognitiva e simblica puderam expressar seus sentimentos momentneos via linguagem verbal e corporal. Essa forma de expresso tambm pode ser considerada uma representao da totalidade da psique do indivduo portador de demncia em grau avanado. Concluindo, as mandalas podem representar um potencial para a totalidade, e podem ser empregadas como instrumento de concentrao e como um meio de unir fragmentos de sensaes com o centro da personalidade, compensando a desordem e a perturbao do estado psquico de indivduos portadores de demncia.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Manual de cuidados paliativos / Academia Nacional de Cuidados Paliativos. - Rio de Janeiro : Diagraphic, 2009. 2. BOTEGA, N. J. Prtica psiquitrica no hospital geral: Interconsulta e emergncia. Porto Alegre: 2 ed. Artmed, 2006 3. ARCURI, I. G. Memria corporal, o simbolismos do corpo na trajetria da vida. So Paulo: Vetor, 2006. 4. JUNG, C. G. Os arqutipos e o inconsciente coletivo. Petrpolis: Vozes, 2002. 5. CHEVALIER, J.; GHEERBRANT, A. Dicionrios de smbolos. Rio de Janeiro: Jos Olympio, 2001. 6. SAMUELS, A; SHORTER, B.; PLAUT, F. Dicionrio crtico de anlise junguiana. Rio de Janeiro: Imago/Consultoria Editora, 1998. 7. WHITMONT, E. C. A busca do smbolo, conceitos bsicos de Psicologia Analtica. So Paulo: Cultrix, 2002.

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CONTRIBUIO DA TOXINA BOTULNICA PARA TRATAMENTO DE SIALORRIA EM PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMINIOTRFICA (ELA): ESTUDO PRELIMINAR
Monira Samaan Kalls Joice Gomes Eduardo Felipe de Souza Pinheiro

INTRODUO
A esclerose lateral amiotrfica (ELA) uma das principais doenas neurodegenerativas, ao lado das doenas de Parkinson e de Alzheimer. Sua incidncia na populao varia de 0,6- 2,6 por 100.000 habitantes. Idade o fator preditor mais importante para sua ocorrncia, sendo mais prevalente nos pacientes com idade entre 55 e 75 anos. Trata-se de um distrbio progressivo que envolve a degenerao do sistema motor em vrios nveis: bulbar, cervical, torcico e lombar 1. O quadro clnico de ELA reflete a perda de neurnios do sistema motor do crtex ao corno anterior da medula. Sinais fsicos deste distrbio envolvem achados nos neurnios motores superior e inferior. Disfuno sensitiva incompatvel com o diagnstico de ELA, a no ser que faa parte de um distrbio subjacente. Os achados fsicos correlacionam-se com as diferentes topografias da degenerao dos ncleos motores: bulbar, cervical ou lombar1. Atualmente tem aumentado o interesse do uso da toxina botulnica no tratamento da sialorria crnica, problema que afeta uma grande parcela da populao com ELA. A sialorria no deve ser vista apenas como um problema meramente esttico, uma causa importante de transtornos fsicos e psquicos para estes pacientes. Dermatites, candidase e halitose so frequentes e principalmente infeces respiratrias recorrentes nos casos mais graves 2.

OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi buscar e discutir os artigos publicados na base de dados PubMed sobre o uso da toxina botulnica para tratamento de sialorria em pacientes com esclerose lateral aminiotrfica (ELA).

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METODOLOGIA
Foi realizada a busca bibliogrfica por meio da base de dados Pubmed, com a seguinte combinao de unitermos: sialorrhea X toxin botulinum X aminiotic lateral sclerosis. Aps essa triagem, os 16 dos 17 artigos encontrados foram resumidos e discutidos.

RESULTADOS
Quadro 1: descrio dos artigos selecionados segundo autor, data da publicao do artigo,conduta, resultados e feitos adversos.
Autor e ano da publicao Verma et al3, 2006 Marinque D4, 2005 Contarino et al5, 2007 N de pacientes 10 adultos com ELA e sialorria 5 adultos com ELA 10 adultos com Parkinson e 8 adultos com ELA 20 adultos com ELA Conduta Resultados Efeitos Adversos

Botox tipo A nas glndulas partidas Botox tipo A nas glndulas submandibulares e partidas Botox tipo B nas submandibulares e partidas

Notados aps 2 meses da aplicao Efeitos de bem estar duraram 4 meses Notados aps 1 semana da aplicao

Nenhum digno de nota

Nenhum digno de nota Pacientes com ELA tiveram menor reduo e maior prevalncia da saliva viscosa que pacientes com Parsinson Nenhum digno de nota

Neppelberg et al6, 2007

14 tratados com uma frao de radioterapia , 5 tratados com Botox tipo A e 2 tratados com radioterapia posteriormente ao resto do grupo Botox tipo B nas submandibulares e partidas

Reduo de secreo salivar significante nos controles de 7, 15 e 90 dias nas duas tcnicas

Costa et al7, 2008

16 adultos com ELA

Efeitos de bem estar duraram 3 meses. Mudana na reduo viscosidade da saliva

saliva viscosa, dor local na aplicao, diminuio da capacidade mastigatria e infeco respiratria. Apenas 1 paciente no quis reaplicar

Mejer et al8, 2008 Stone et al9, 2009

1 adulto com ELA

Botox tipo A nas submandibulares e partidas

Afasia e Anartria aps 4 dias com necessidade de um cateter de PEG As duas tcnicas foram bem toleradas com durao dos efeitos em 3 meses para toxina botulnica e 6 meses para radioterapia 5 dos 10 pacientes descontinuaram os anticolinrgicos e em 2 esses foram reduzidos Efeitos similares de tempo de durao das 2 toxinas. Toxina B apresentou menor latncia e custo que Toxina A. Diminuicao da sialorreia em 23, 2 com queixa de xerostomia

Sugere estudos co amitriptilina, escopolamina e radiao Nenhum digno de nota

Reviso de literatura em adultos com ELA. Cinco estudos com aplicao de botox em 28 pacientes e 2 estudos com radioterapia em 27 pacientes 10 adultos com ELA Radiao na glndula partida de um lado em 9 pacientes e em 1 dos 2 lados Aplicao de toxina botulnica tipo A e tipo B

Kasarkis et al10, 2011

Nenhum digno de nota

Guidubaldi et al11, 2011

14 adultos com ELA e Parkinson 26 adultos com ELA

Mudana na viscosidade da saliva

Gilio et al12, 2010 Miller et al13, 2009

Aplicao de toxina tipo A nas duas glandulas parotidas

Nenhum digno de nota

Reviso da literatura que classificou como nvel B de evidncia a aplicacao de toxina Botulnica B para sialorria e como nvel C a baixa dose de irradiao

Nenhum digno de nota

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Jackson et al14, 2009 Scott et al15, 2005 20 adutos com ELA 6 adultos com ELA Aplicao de toxina tipo B nas duas glandulas parotidas Aplicao de toxina botulnica tipo A nas glndulas partidas Efeito significativo aps 4 semanas Apesar da segurana do mtodo e da diminuio da sialorria no houve relato de mudana de qualidade de vida Diminuio da sialorria Diminuio da sialorria nos 3 pacientes em 2 dificuldade importante de deglutio que parou juntamente com o termino do efeito da toxina (4 meses) Diminuio da sialorreia . procedimento seguro e efetivo Nenhum digno de nota Nenhum digno de nota

Tan et al16, 2001 Winterholler et al17, 2001

1 adulto com ELA 3 adultos com ELA

Aplicao de toxina botulnica B nas glndulas partidas Aplicao de toxina botulnica tipo A

Deslocamento do condilo da mandbula Mudana na consistncia da saliva e dificuldade de deglutio

Giess et al18, 2000

5 adultos com ELA

Aplicao de toxina botulnica tipo A nas glndulas salivares

Nenhum digno de nota

O artigo excludo no continha informaes sobre a metodologia de aplicao da toxina botulnica19. Como procedimento para a diminuio da sialorria foram realizadas aplicaes de toxina botulnica tipo A em 102 pacientes, toxina botulnica tipo B em 42 pacientes e radioterapia em 53 pacientes 3-7,9-15,18. Do total da amostra de todos os estudos, 197 pacientes tiveram reduo da sialorria com os efeitos que se iniciaram de 7 a 30 dias e que duraram de 4 a 6 meses. Os principais efeitos obtidos com as aplicaes foram a diminuio do fluxo e o aumento da viscosidade salivar3-7,9-15,18. Foram relatados efeitos adversos em 4 pacientes: afasia,disfagia, deslocamento do cndilo da mandibular e necessidade de cateter PEG em 1 caso 8,16,17.

DISCUSSO
O primeiros estudos do uso da TxB tipo A em humanos foram realizados entre pacientes com Parkinson e esclerose amiotrfica lateral, com bons resultados. A partir da foram desenvolvidos vrios estudos em crianas com doenas neurolgicas, principalmente com paralisia cerebral. Apesar de no haver consenso entre a dose ideal ou tcnica de aplicao entre os estudos publicados, h critrios em comum, como doses seguras e intervalos de aplicao a serem respeitados, evitando acmulo de toxina e desenvolvimento de anticorpos contra a Txb tipo A 1. No Brasil, apesar do grande nmero de pacientes com sialorria crnica secundrias a doenas neurolgicas, o tratamento da sialorria com a aplicao da toxina botulnica no comum5.

49

Nossos resultados corroboram com o estudo de Torres MAF. et al que realizaram uma reviso de literatura em 2007 e classificaram os estudos segundo trs doenas tratadas com toxina botulnica: paralisia cerebral, esclerose lateral aminiotrfica (ELA) e doena de Parkinson. Descreveram as glndulas alvo de aplicao, o tamanho da amostra de cada estudo, o tipo e o total de unidades de toxina botulnica aplicada, alm da durao do efeito e os efeitos adversos. Foram utilizados como sistemas de medida a sialometria, a escala visual analogical e o testes Keenex. Concluram que apesar da maioria dos estudos envolverem uma pequena quantidade de pacientes, sem randomizao ou grupo controle, h benefcios da tcnica para controle da sialorria. Sugerem estudos para determinao da efetividade da dose ideal e do local da aplicao.

CONCLUSO

A aplicao de toxina botulnica do tipo A, tipo B e radioterapia em pacientes com ELA so procedimentos seguros e eficazes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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50

13. Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, England JD, Forshew D, Johnston W, Kalra S, Katz JS, Mitsumoto H, Rosenfeld J, Shoesmith C, Strong MJ, Woolley SC; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: multidisciplinary care, symptom management, and cognitive/behavioral impairment (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2009 Oct 13;73(15):1227-33. Review. PMID: 19822873 14. Jackson CE, Gronseth G, Rosenfeld J, Barohn RJ, Dubinsky R, Simpson CB, McVey A, Kittrell PP, King R, Herbelin L; Muscle Study Group. Randomized double-blind study of botulinum toxin type B for sialorrhea in ALS patients. Muscle Nerve. 2009 Feb;39(2):137-43. PMID: 19145653 15. Scott KR, Kothari MJ, Venkatesh YS, Murphy T, Simmons Z. Parotid gland injections of botulinum toxin a are effective in treating sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis. J Clin Neuromuscul Dis. 2005 Dec;7(2):62-5. PMID: 19078785 16. Tan EK, Lo YL, Seah A, Auchus AP. Recurrent jaw dislocation after botulinum toxin treatment for sialorrhoea in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci. 2001 Sep 15;190(1-2):95-7. PMID: 11574113 17. Winterholler MG, Erbguth FJ, Wolf S, Kat S. Botulinum toxin for the treatment of sialorrhoea in ALS: serious side effects of a transductal approach. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Mar;70(3):417-8. No abstract available. PMID: 11248905 18. Giess R, Naumann M, Werner E, Riemann R, Beck M, Puls I, Reiners C, Toyka KV. Injections of botulinum toxin A into the salivary glands improve sialorrhoea in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Jul;69(1):121-3. PMID: 10864618 19. Harms MM, Miller TM, Baloh RH. TARDBP-Related Amyotrophic Lateral Sclerosis. In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, Stephens K, Adam MP, editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-.2009 Apr 23 [updated 2009 May 28]. PMID: 20301761 20. Torres MAF, Ayts B, Escoda CG. Salivary gland applicationor botulinumtoxin for the treatment of sialorrhea. Med Oral Patol Cir Bucal. 2007; 12(7):E11-7.

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HIGIENE ORAL EM PACIENTE SEQUELADA DE AVC PARCIALMENTE DEPENDENTE: RELATO DE CASO
Eduardo Felipe de Souza Pinheiro Monira Samaan Kalls

INTRODUO
O acidente vascular cerebral (AVC) se destaca entre as trs doenas que mais matam no mundo, ao lado dos distrbios cardiovasculares e do cncer. O ponto de transio de mortalidade por doenas infecciosas para doenas notransmissveis no Brasil ocorreu na dcada de 1960. No entanto, considerando as principais cidades, como So Paulo e Rio de Janeiro, as maiores taxas de mortalidade so para doenas cerebrovasculares. Considerando todas as causas de mortes, o AVC foi a principal causa de mortalidade no Brasil em 2002, com 87, 344 mortes. Doenas coronrias foi a segunda causa mais comum de 81,505 mortes. 1 Dentre as pessoas que sobrevivem a um evento de AVC, mais da metade desenvolvem algum tipo de incapacidade (fsica ou mental), o que as impedem de trabalhar e realizarem atividades dirias. Os pacientes podem apresentar dificuldade para engolir alimentos simples: a comida pode ser aspirada pelos pulmes e causar pneumonias por bronco-aspirao e dificuldades motoras para efetuar aes motoras como a prpria higiene bucal, o que acaba sendo deixado para segundo plano devido enfermidade2,3.

RELATO DE CASO
Paciente DMN, gnero feminino, 46 anos, admitida em um hospital de retaguarda seis meses antes da redao deste artigo, com antecedente AVC isqumico no ps operatrio de resseco de paraganglioma na regio cervical. Iniciou processo de reabilitao motora para a hemiplegia esquerda, contactuava-se por gestos e escrita. Estava traqueostomizada e dieta via gastrostomia. Aps 2 meses de internao no hospital de retaguarda, desenvolveu uma meningite e foi novamente submetida a uma cirurgia, desta vez uma craniotomia para descompresso. Retornou aps 30 dias com quadro clnico geral estvel e novamente foram retomados os procedimentos de reabilitao motora e respiratria.

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No exame clnico bucal realizado na admisso, a queixa principal da paciente foi sialorria. Exibiu boas condies de mucosa jugal, dorso e assoalho de lngua, lbios, palato mole e duro. Dentes restaurados e em bom estado de conservao. As alteraes encontradas foram presena de saburra lingual, gengivite e clculo dental na face lingual dos dentes inferiores anteriores. O plano de tratamento odontolgico foi dividido em duas etapas: curativa e preventiva. A etapa curativa foi fundamentada na descontaminao oral e baseouse em curetagem de trtaro e prescrio de bochecho com clorexidina a 0,12% durante 2 semanas. A etapa preventiva baseou-se em orientao de higiene oral segundo novas condies motoras da paciente. Assim, indicou-se a troca do fio dental convencional pelo fio dental forquilha e a troca da escova de dentes comum por uma escova de dentes eltrica. A paciente foi acompanhada pelo tcnico de sade bucal durante dois meses at completa incorporao da realizao desses hbitos comuns de forma adaptada.

DISCUSSO / CONCLUSO
Efeitos fsicos incapacitantes dos acidentes vasculares cerebrais como paralisias motoras, prejuzos na fala e prejuzos nos sentidos, podem tambm gerar incapacidade da realizao de tarefas cotidianas simples como a higiene oral, causando dores bucais, desconfortos, halitose, infeces pulmonares e problemas sistmicos 4,5,6,7. Apesar da importncia da promoo de sade bucal em pacientes com doenas cardiovasculares, h limitados estudos sobre o tema, sobretudo em pacientes com AVC 2,8. Realizamos o plano de tratamento curativo e preventivo atravs de guidelines publicados pela Cochrane, pela sociedade britnica de gerodontologia e pelo NIH (National Institute of Health). Apesar da ausncia de um padro-ouro de condutas odontolgicas estes documentos descrevem a importncia da implementao da higiene oral imediata para pacientes com sequelas de AVC, a descontaminao da cavidade oral com clorexidina a 0,12% e os benefcios de um programa de treinamento em sade bucal para as equipes que assistem esses pacientes 9,10,11.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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CUIDADOS PALIATIVOS: INTERVENES NA DISPNEIA
Rosane Lima dos Santos Kmpel

INTRODUO
Com o envelhecimento populacional, h um aumento progressivo na prevalncia de doenas crnicas e da mortalidade associada, assim como no nmero de pessoas que vivem seus ltimos anos de vida enfrentando combinaes de sintomas que impactam negativamente a qualidade de vida e esta situao de fragilidade do idoso chega a um nvel irreversvel. Apesar dos avanos tecnolgicos do desenvolvimento da teraputica, a morte continua sendo uma certeza que ameaa a preservao da vida e o ideal de cura. A equipe de profissionais de sade tem por objetivo o alvio do sofrimento destes pacientes.[12,11] Os principais sintomas que estes pacientes apresentam na fase de terminalidade so dor, fadiga, dispnia, nusea e vmitos, constipao, confuso mental, inquietao, anorexia. Todos so sintomas extremamente desagradveis, e que devem ser prontamente controlados. Existem medidas farmacolgicas e de suporte que aliviam sintomas angustiantes e do conforto ao paciente. A dispnia um dos sintomas mais angustiantes e comum ao fim da vida, definida pela American Thoracic Society como uma experincia subjetiva de desconforto respiratrio que consiste de sensaes qualitativamente distintas que variam na intensidade. Nos doentes com cncer ocorre entre 20 a 80%, a frequncia e a gravidade da dispnia aumentam com a progresso da doena e sua presena nesses pacientes funciona como importante fator prognstico, indicando menor sobrevida. Este sintoma pode ser decorrente de vrias alteraes fisiopatolgicas do parnquima pulmonar ou reduo da trama vascular como aumento no esforo respiratrio para vencer algum problema mecnico devido doena pulmonar obstrutiva ou restritiva ou derrame pleural; um aumento da proporo de fibras musculares para manter o funcionamento normal devido fraqueza neuromuscular, caquexia por cncer, e um aumento na necessidade ventilatria devido hipoxemia, hipercapnia, acidose metablica, anemia e etc.[9] A avaliao da histria e exame fsico do paciente muito importante, porque o tratamento vai depender da(s) causa(s). A dispnia tem carter multidimensional e com frequncia os sinais objetivos, como a taquipnia (aumento da frequncia

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respiratria) ou o uso de musculatura respiratria acessria no concorda com a percepo do doente da dispnia e com o grau de piora funcional que este sintoma causa. Este estudo tem como objetivos analisar os fatores relacionados dispnia em doentes com doenas degenerativas em fase avanada; identificar mtodos de avaliao e descrever meios de interveno para o manejo da dispneia.

METODOLOGIA
O estudo de reviso bibliogrfica compreendeu a anlise de artigos de peridicos, captulos de livros e sites da Internet. O levantamento bibliogrfico dos artigos foi realizado na base de dados Medline, Scielo. Foram utilizadas as palavraschaves dispneia x cuidados paliativo, na lngua portuguesa e dyspnea x palliative care, na lngua inglesa. Foi dada preferncia s publicaes mais recentes sobre os temas em questo.

RESULTADOS E DISCUSSO
No existe ainda uma escala universal de avaliao da dispnia em todos seus aspectos: fsico, emocional, comportamental e circunstancial, que ajude na avaliao dos pacientes sob cuidados paliativos e que sirva para acompanhar a eficcia das intervenes. Desta forma a avaliao e conduta a ser tomada dependem de uma percepo muito acurada de toda equipe. [3] A Escala de Categoria Numrica e a Escala de Borg modificadas so utilizadas na avaliao de pacientes com doena obstrutiva crnica, assim como a Escala Visual Analgica e vrias outras ainda no validadas para a rea de cuidados paliativos. [9] Ainda faltam estudos para determinar a escala ideal, embora alguns autores apontem a Escala Numrica e a de Borg modificadas como aceitveis para a rea de cuidados paliativos.[10] A Escala de Avaliao Numrica para a intensidade da falta de ar, enquanto unidimensional, a medida mais vlida para os cuidados paliativos devido sua simplicidade.[2] Quando se faz uma avaliao da dispneia, importante avaliar no s a intensidade, mas tambm fatores desencadeantes, ritmo de evoluo, fatores de melhora e piora, alm da doena que causa este sintoma. Havendo causas corrigveis possvel controlar a dispneia e intervir para tentar conter a evoluo da dispneia. A fisioterapia [6,7] tem sido um meio importante no controle da dispnia atravs de tcnicas que favoream a manuteno de vias areas prvias e ventilao adequada; relaxamento de msculos acessrios da respirao, diminuindo o trabalho respiratrio, quando possvel atravs da cinesioterapia respiratria, mobilizando e alongando os msculos da caixa torcica, favorecendo melhora de sua complacncia, posicionamentos adequados no leito favorecendo a ao dos msculos respiratrios (por ex: decbito elevado- favorecendo a ao do diafragma) e at mesmo o uso de incentivadores respiratrios (estimulando tanto a inspirao

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quanto a expirao) e ventilao no invasiva como auxiliares para melhora ventilatria. A mobilizao passiva ou ativa dos membros, tronco, cervical, ou seja, global, favorece no s a melhora da mobilidade quanto das funes fisiolgicas, combatendo o imobilismo, e impacto sobre a funo respiratria e cardiovascular. Outras tcnicas favorecem minimizando os quadros de dispnia direta ou indiretamente atravs de massagem, musicoterapia, hipnose e psicanlise, acupuntura, presso-acupuntura, terapias psicolgicas e comportamentais, respeitando-se a opinio do paciente e seus familiares. [10] O oxignio deve ser usado para o alvio da dispneia naqueles em que h hipoxemia em ar ambiente. Provavelmente o benefcio se d por meio de reduo da informao quimiorreceptora ao centro respiratrio e ao crtex cerebral. Quando no h hipoxemia o uso do oxignio tem um efeito mais psicolgico que prtico, o simples uso de um ventilador ou a abertura de uma janela para ventilar o ambiente pode trazer conforto ao paciente. [8] Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica, o suporte ventilatrio no invasivo deve ser parte da abordagem inicial ao tratamento da insuficincia respiratria aguda e crnica agudizada de diversas etiologias. O emprego da VMNI tem como principais objetivos adequar s trocas gasosas e diminuir o trabalho ventilatrio, proporcionando ao paciente melhora da frequncia respiratria e conforto. [5] No contexto de cuidados paliativos, [1] a assistncia ventilatria deve-se sempre considerar o carter reversvel da doena, sendo assim, quando empregado para fins paliativos seu objetivo principal ser o de trazer alvio e conforto, diminuindo o sofrimento humano. Talvez a maior vantagem no uso da VMNI, como suporte ventilatrio, esteja na possibilidade de oferecer alvio e conforto ao paciente sem a necessidade da intubao traqueal, preservando no final da vida o direito individual de cada um de manifestar e expressar suas vontades e anseios. Do ponto de vista clnico, a dispnia pode ser controlada ou amenizada com auxlio de um arsenal teraputico farmacolgico envolvendo o uso de opiides quando apresentam dispnia na fase avanada da doena, acompanhada do sintoma de dor, e os benzodiazepnicos quando o componente emocional importante desencadeador da dispnia. [3]

CONCLUSO
Levamos em considerao a importncia dos cuidados paliativos, que se baseiam em seis princpios: valorizar a vida e considerar a morte como um processo natural; no acelerar a morte nem prolongar a vida; promover alvio da dor e outros sintomas; integrar aspectos psicossociais e espirituais; prover suporte para a famlia durante a doena e no perodo de luto.

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Neste contexto, a fisioterapia tem mtodos e recursos que so imensamente teis nos cuidados paliativos, e sua atuao juntamente com o tratamento multiprofissional tem como objetivo melhorar a qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas, promovendo preveno de sofrimento, reduzindo os sintomas da dispneia sem prolongamento da vida.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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PRINCIPAIS QUEIXAS DE DORES MUSCULOESQUELTICAS DE COLABORADORES DO HOSPITAL PREMIER
Rosane Lima dos Santos Kmpel

INTRODUO
O ambiente hospitalar faz com que os profissionais de sade sejam submetidos a cargas excessivas de estresse, devido a perodos extensos de trabalho e a um consequente desgaste fsico e mental, causando um declnio da qualidade de vida e da sade psicossocial destes profissionais. Os vrios estudos apontam os aspectos positivos da prtica de exerccios fsicos na preveno de doenas coronrias e outras doenas degenerativas, bem como influncias positivas sobre o bem estar psicolgico e social dos indivduos que praticam de algum tipo de esporte ou atividade fsica. A correria do cotidiano tem levado a maioria das pessoas a uma vida sedentria com poucas atividades fsicas, o que torna a prtica de exerccios necessria para a promoo da sade.
[3]

A Fisioterapia preventiva atua na preveno, resgate e manuteno da sade do trabalhador. Tem como propsito a reabilitao de queixas, melhorar a qualidade de vida do trabalhador, evitando a manifestao de patologias msculoesquelticas de origem ocupacional ou no, com consequente aumento do bem estar, desempenho e produtividade, e desta forma diminuir os ndices de afastamentos e absentesmo dos empregados. A prtica voluntria da ginstica laboral proporciona uma melhor utilizao da capacidade funcional, estimulando as boas prticas de sade e a uma vida mais ativa, reduzindo a tenso muscular, relaxamento da mente, aumentando motivao, disposio e concentrao para executar suas atividades dirias, diminuindo o estresse emocional, proporciona elasticidade, flexibilidade e mobilidade articular, previne leses musculares, ativa a circulao, previne insnia, depresso e ansiedade. [4] A ginstica laboral tambm pode trazer benefcios diretos para a empresa ao estimular integrao no ambiente de trabalho, favorecendo o trabalho em equipe e melhora na produtividade. Este estudo tem como objetivos apresentar os resultados da aplicao de um

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questionrio de queixas lgicas aos funcionrios do Hospital Premier, visando identificar o perfil destes funcionrios, e descrever as principais queixas lgicas e locais de dores musculares e a disposio destes funcionrios para participao de uma atividade de ginstica laboral no local de trabalho.

METODOLOGIA
A pesquisa contou com a participao de 143 colaboradores (as) de alguns setores do Hospital Premier, de ambos os sexos, os participantes foram informados da realizao da pesquisa por meio de anncio colocados nos murais de aviso do prdio e por supervisores de cada setor, a pesquisa teve carter de livre arbtrio e foi informado o objetivo do estudo. Foi aplicado um questionrio com objetivo de identificar dados pessoais, idade, sexo, escolaridade, profisso, pratica de atividade fsica, estado geral de sade, sintomas musculoesquelticos e disposio para participar de atividades de ginstica laboral.

RESULTADOS
Foram entregues 150 questionrios aos colaboradores de diversos setores do Hospital Premier, dos quais 143 retornaram preenchidos, sendo 122 mulheres (85%) e 21 homens (15%). O grfico 1 e tabela 1 apresentam detalhes a respeito da composio geral da amostra. Observa-se no grfico 1 que a amostra foi composta pelos dois gneros de sexo, com predomnio do sexo feminino. A maior parte da amostra concentra-se entre 20 e 39 anos (77%). A tabela 1 apresenta o nvel educacional tendo um bom nvel de escolaridade sendo predominante o nvel mdio completo (34%).

SEXO X IDADE

Grfico 1 - Idade e sexo dos funcionrios.

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Tabela 1. Escolaridade dos funcionrios x Sexo


Varivel Ensino fundamental completo Ensino mdio completo Ensino mdio incompleto Ensino superior completo Ensino superior incompleto Ps graduao No respondeu Escolaridade 9 6% 49 34% 2 1% 42 29% 15 10% 17 12% 9 6% Feminino 9 6% 48 34% 1 1% 30 21% 12 8% 14 10% 8 6% Masculino 0 0% 1 1% 1 1% 12 8% 3 2% 3 2% 1 1%

LOCAIS DA DOR
Os grficos a seguir apresentam os principais locais que os funcionrios sentem de dor e a frequncia que costumam sentir durante seu horrio de trabalho. O grfico 2 demonstra que a maior prevalncia de dor so na coluna (s vezes ou sempre) e pernas e ps. Observa-se tambm que as queixas de dores nos braos e mos, pescoo e ombros no esto excludos. Apesar da porcentagem daqueles que nunca sentem, predominam-se funcionrios com queixas de dores.
Grfico 2- Comparao de quadro lgico durante horrio de trabalho.

DORES MUSCULARES
No Grfico 3 observa-se que a prevalncia so daqueles que nunca sentem dores musculares, nunca procuraram servio mdico ou afastaram-se do trabalho por motivo de dor muscular, porm tomam as vezes analgsico sem prescrio mdica quando sentem dor.

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Grfico 3- Comparao de procura ao servio mdico, afastamento de trabalho ou analgesia.

DIFICULDADES DEVIDO A DORES MUSCULARES


O grfico 4 demonstra que as dores musculares tem influenciado pouco na realizao de atividades simples no trabalho, porm tem dificultado as vezes para dormir e acordar devido dores musculares. O grfico 5 mostra uma boa disposio dos funcionrios para realizao de atividade de ginstica laboral. . Grfico 4 Comparao entre dificuldades para realizar atividades simples,
dificuldade para dormir ou acordar devido quadro lgico.

Grfico 5- Disposio para realizao de Ginstica Laboral

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DISCUSSO
Os resultados de sintomas musculoesquelticos e locais de maiores queixas lgicas foram a coluna vertebral, pernas e ombros, identificados neste estudo coincidem com os dados obtidos em outros estudos. [2,1] Em outro estudo foi encontrado maior incidncia de desconforto na regio cervical e coluna, e 85 % dos colaboradores consideraram entre tima e boa a sensao fsica para o trabalho aps a realizao da ginstica laboral. [6] Em relao ao estresse, alguns autores afirmam haver estreita relao entre altos ndices de estresse e dores fsicas. Isto no foi analisado neste estudo, mas outros estudos [7] constataram que a percepo do estresse influencia nos sintomas musculoesquelticos, onde seis participantes relataram ter dor em alguma regio do corpo, mas apenas dois afirmaram perceber o trabalho como estressante. Foi observada a reduo de queixas lgicas devido a um programa de preveno com nfase na ginstica laboral. [5] Outros autores, tambm verificaram que a implantao de um programa de ginstica laboral est associada com uma reduo na frequncia e severidade da dor no local de trabalho. [4] Silva (2007) afirma que a ginstica laboral promove mudanas significativas nos fatores psicolgicos dos funcionrios e estes apresentam melhora das incapacidades, melhora da concentrao no trabalho, diminuio do stress, ficam mais dispostos, animados e dormem melhor. De acordo com a literatura, a ginstica laboral reduz as dores nas costas, nos ombros e pescoo, nos membros superiores e membros inferiores, diminui o desnimo, a falta de disposio e a irritabilidade e tambm contribui para a adoo de hbitos de vida mais saudveis, alterando o estilo de vida dos participantes, fazendo-os realizar mais exerccios fsicos.[3,4]

CONCLUSO
Considerando os dados coletados e a comparao dos mesmos, foi possvel verificar a importncia e a falta que faz uma atividade fsica no local trabalho, podendo estar prevenindo, amenizando as dores e contribuindo a melhor qualidade de vida destes trabalhadores. Foi possvel notar a disposio dos trabalhadores em amenizar e prevenir estas dores atravs da disposio para a prtica da atividade laboral. Portanto, o prximo passo a aplicao de estratgias voltadas sade do trabalhador, como palestras de conscientizao quanto a postura, stress e a prtica de atividade ginstica laboral no local e durante o horrio de trabalho, buscando valorizao da sade dos trabalhadores do hospital.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Christofoletti G, Pinto SMC, Vieira AN . Anlise das condies fsico-mentais de funcionrios do setor de pediatria do Hospital das Clnicas de Goinia. Revista Movimentada, 2008, vol.1, n.1, 7-10. 2. Ferracini GN, Valente FM. Presena de sintomas musculoesquelticos e efeitos da ginstica laboral em funcionrios do setor administrativo de um hospital publico. Rev. Dor, 2010, jul-set, vol.11,n.3, 233-236. 3. Maciel RH, Albuquerque AMFC, Melzer AC, Leonidas SR. Quem se Beneficia dos Programas de Ginastica Laboral? Cadernos de Psicologia Social do Trabalho, 2005, vol.8,71-86. 4. Martins GC. Vivncias de ginstica laboral e melhoria da qualidade de vida do trabalhador: resultados apresentados por funcionrios administrativos do instituto de fsica da Universidade de So Paulo (Campus So Carlos). Motriz, Rio Claro, 2007, jul. set.,vol.13, n.3, 214-224. 5. Moreira PHC, Cirelli G, Santos PRB. A importncia da ginastica laboral na diminuio das algias e melhora da qualidade de vida do trabalhador. Revista Fisioterapia Brasil, 2005, vol.6, n.5, 349-353. 6. Schmitz LC, Brandt LA. A Influncia do Programa de Ginstica Laboral Hospitalar na Qualidade de Vida dos Colaboradores do Hospital Santa Casa de Caridade de Uruguaiana- RS. X Salo de Iniciao Cientifica PUCRS, 2009. 7. Silva JB, Salate ACB. A ginstica laboral como forma de promoo a sade. Fisioterapia Especialidades., 2007, Out./Dez., vol.1, n.1 15-19.

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FISIOTERAPIA EM TERMINALIDADE: UM DESAFIO
Maria Lucidalva da Silva

Eu me importo pelo fato de voc ser voc, me importo at o ltimo momento de sua vida e faremos tudo que est no nosso alcance, no somente para ajudar voc a morrer em paz, mas tambm parar voc viver em paz at o ltimo dia de sua vida. Cicely Saunder

INTRODUO
Quando a morte uma ameaa real, estar s nessa hora causa ainda mais medo. De acordo com Gutierrez, a terminalidade se constitui no esgotar de todas as possibilidades curativas e onde a morte inevitvel. J a humanizao em Cuidados Paliativos caracteriza-se pela busca incessante pela dignidade humana: poder existir, viver e morrer dignamente. Os profissionais de sade no recebem, em sua formao, dicas de como lidar com a morte. Somos ensinados a curar, e nesse caso, a morte pode estar relacionada a derrota e frustrao. Tampouco sabemos de que forma abordar aspectos espirituais e emocionais do paciente terminal.

REFLEXO
O toque na pele pode ser um meio de modular a dor, e a velocidade dos estmulos pode inibi-la no Sistema Nervoso Central. O imobilismo acomete diversos sistemas: msculo esqueltico, gastrointestinal, urinrio, cardiovascular, respiratrio, cutneo; a fisioterapia atravs de diversas tcnicas auxilia na minimizao de problemas que podem acometer esses e outros sistemas. Em pacientes acamados, um simples posicionamento adequado pode otimizar o transporte de oxignio e melhorar volumes pulmonares. Os exerccios, mesmo que de forma passiva, mantm a mobilidade articular e promovem o trofismo e comprimento muscular. De acordo com o Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica, a VNI (ventilao no invasiva) parte do tratamento inicial da insuficincia respiratria aguda e crnica agudizada. Porm, em cuidados paliativos, devemos observar se h possibilidade de reverter o quadro. Se no houver, devemos priorizar conforto e

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alvio, diminuir o sofrimento do paciente, tratando a morte como um processo natural e valorizando a vida at o fim. Este artigo refere-se a uma experincia profissional que vivenciei em 2011 com uma paciente do Hospital Premier portadora de Sndrome de Parkinson. Era uma senhora alem administradora de empresas, poliglota, austera, um pouco rspida e que no suportava o toque. Ora, se fisioterapia toque, ento como abord-la? Por diversas vezes, a paciente negava o atendimento fisioterpico, e quando consentia, ficvamos poucos minutos. Muitas vezes ela dizia: tire suas patas de mim. Mesmo assim, todos os dias ia eu l, atend-la. Seu quadro agravou-se e ela teve uma infeco importante. Foi levada para a Semi Intensiva, onde continuei a atend-la pois necessitava de cuidados fisioterpicos. Porm, no houve melhora da infeco, seu quadro tornou-se irreversvel. Um dia, ao chegar a Semi Intensiva, enquanto me paramentava, olhei para o seu rosto plido, inexpressivo. Observei o monitor e percebi que a hora crucial aproximava-se. Nesse momento, no adiantaria aumentar oxignio ou instalar VNI. O que fiz foi me aproximar da paciente. Segurei suas mos frias e disse o quanto ela era importante. Que era amada por Deus, pela bonita famlia que ela construiu com filhos, netos, noras e um esposo que a amava incondicionalmente. Senti suas mos apertarem as minhas mos. Cantei pra ela. Suas mos foram, pouco a pouco, largando as minhas... O fim chegou. Chamei o mdico, o bito foi constatado. Que ironia! Ela morreu segurando as minhas mos.

CONSIDERAES FINAIS
A histria do atendimento final de Dona Marlene me emocionou a ponto de guardar at agora essas reflexes: o que mais importante na hora da morte? Tais reflexes geraram algumas respostas, que aqui e agora pretendo compartilhar. Em Cuidados Paliativos, esgotadas as possibilidades de cura e chegando a terminalidade, o mais importante so as relaes humanas. Tratar com dignidade, acolher, minimizar a dor, respeitar a morte como respeitamos a vida. Quando nascemos, somos cercados de cuidados; h muita gente ao nosso redor para celebrar esse acontecimento. Na finitude, tambm precisamos de algum ao nosso lado que nos mostre o quanto nossa existncia foi importante. Talvez essa minha experincia possa ser tambm importante para quem, um dia, enfrentar situaes parecidas. J ouvi dizer que, na vida, podemos acertar por

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cincia ou por amor. Concordo e acrescento: tambm podemos acertar por solidariedade e compaixo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Arajo,MMT;Silva,MJP. Valorizando a alegria e o otimismo. Revista da Escola de enfermagem USP. V 41;n 4;So Paulo dezembro 2007. 2. Bassani,MA;Oliveira,ABF;Neto,AFO;Taize,R .O uso da ventilao mecnica no invasiva nos Cuidados Paliativos de paciente com sarcoma torcico metasttico: Relato de caso.Revista Brasileira de Terapia Intensiva.V 20;n 2;So Paulo abril/junho 2008. 3. Bifulco,VA;Iochida,LC. A formao na graduao dos profissionais de sade para o cuidado de pacientes fora dos recursos teraputicos de cura. Revista Brasileira de Educao Mdica.v 33: N 01: Rio de Janeiro Jan/ mar 2009. 4. Borges,VM;Oliveira,RC;Peixoto,E;Carvalho,NAA. Fisioterapia Motora em pacientes adultos e terapia Intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva;v 21;n 14; So Paulo out/dez 2009. 5. Gosling,AP. Mecanismos de ao e efeitos da fisioterapia no tratamento da dor. Revista da dor; v 13; n01; So Paulo jan/mar 2012. 6. Marengo,Mo;Flvio,AD;Silva,RHA. Terminalidade de vida; Biotica e humanizao em sade. Medicina Ribeiro Preto. www.fmrp.usp/revista. 7. Silva,APP;Maynard,K;Cruz,MR. Efeitos da Fisioterapia motora em pacientes crticos:Reviso de Literatura. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. V 22; n 01; So Paulo maro de 2010.

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A FRUSTRAO DE UMA EQUIPE QUE CUIDA
Andrea Francisco Brito Edvaldo Souza dos Santos

INTRODUO
Segundo o Ministrio da Sade, hospital parte integrante de uma organizao mdica e social cuja funo bsica consiste em proporcionar populao assistncia mdica integral, curativa e preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento.1 Qualidade de vida a percepo do indivduo de sua posio na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores em que ele vive com relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes, satisfao no trabalho, na vida familiar, social e condies ambientais.2 O profissional da sade necessita propiciar aos usurios dos servios elementos que contribuam para a promoo, resgate e manuteno da sua sade. Entretanto, esse profissional enfrenta situaes rotineiras ambientais e psicossociais relacionadas ao seu ambiente de trabalho que podem repercutir diretamente na qualidade dos servios prestados, inclusive causar sentimentos de grande insatisfao profissional.3 A ideia principal deste trabalho relatar sentimentos que sofremos quando reabilitamos um paciente e este, de alguma forma, permanece hospitalizado porque a famlia no mais o quer em casa e no convvio dirio. Querermos mostrar o quanto a hospitalizao prolongada pode prejudicar a qualidade de vida do paciente e do profissional da rea da sade, podendo trazer insatisfao e frustrao tanto para um quanto para o outro.

APRESENTAO DA INSTITUIO

O Hospital Premier nasceu como uma necessidade de complementao ao servio de home-care realizado pela So Paulo Internaes Domiciliares na tentativa de desenvolver um cuidado hospitalar para o paciente assistido em domiclio. O trabalho desenvolvido por uma equipe multiprofissional, voltado para o atendimento integral, cuidando de pacientes e seus familiares em todas as suas dimenses: fsicas, psquicas, espiritual e social.

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Os pacientes so classificados em grupos: Perfil 1 portadores de doenas subagudas Perfil 2 portadores de doenas crnicas Perfil 3 portadores de doena em progresso.4 Os pacientes com doenas crnicas e em progresso permanecem hospitalizados por um longo perodo, em geral, sem previso de alta e evoluindo para os Cuidados Paliativos at o seu final de vida. Porm, os poucos pacientes que atendemos com doenas subagudas com potencial de reabilitao nos levam frustrao da no desospitalizao em funo de decises familiares.

CARACTERIZAO DO TRABALHO
O paciente chega ao hospital e avaliado por toda a equipe multiprofissional e cada rea ir determinar a sua atuao. Fonoaudiologia Em relao fonoaudiologia, as escalas de gravidade da funcionalidade permitem inferir a respeito do prognstico do caso, alm de gerar indicadores de resultados relacionados ao processo teraputico. A taxa de gravidade/funcionalidade e os indicadores de tempo de retorno alimentao por via oral e o tempo de retirada da via alternativa de alimentao esto estreitamente relacionados.5 Trabalhar com tempo, indicadores, funcionalidade tem como objetivo principal o paciente e no a tabulao de dados. Lidar com nmeros, superar expectativas com propsito de reabilitao altamente estimulante, porm acompanhar a evoluo e a gradativa perda de funes com desnimo e depresso arrebatador para a equipe. Fisioterapia A fisioterapia est preocupada com o cuidado da gesto e da reabilitao do pacientes desde o diagnstico at o fim da vida. A fisioterapia em cuidados paliativos difere da fisioterapia convencional de reabilitao, por ter o fisioterapeuta o conhecimento de que todos os pacientes esto em declnio durante o perodo de atendimento. O tempo e o curso do declnio podem variar consideravelmente; alguns pacientes evoluem progressivamente mais fracos, alguns permanecem em um plat durante semanas ou meses e at anos, em seguida, diminuem de repente, algumas continuam ativos at a morte. E com raras excees temos os que tm o perfil para ser reabilitado, ficando em condies de retornar ao seio de seus entes queridos, junto a toda equipe no medimos esforos para o alcance deste objetivo geral.

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POPULAO ALVO
Os pacientes portadores de doenas subagudas ou crnicas algumas vezes chegam sem perspectiva alguma de reabilitao: traqueostomizados por longos perodos, em uso de ventilao mecnica, acamados, pouco ativos e com via alternativa para alimentao em geral sonda nasoenteral ou gastrostomia. No decorrer das semanas e atendimento dirio, comeamos a perceber em alguns deles alguma capacidade de evoluo, como funo motora propiciando o caminhar com ou sem apoio, e funo da deglutio. Recebemos pacientes provenientes de outras instituies que esto hospitalizados h tempos, em geral, estveis e sem evoluo. Percebemos, neste incio, a famlia presente e atuante nos cuidados, com dvidas de toda ordem, preocupados e esperanosos com a mnima reabilitao do paciente e a promessa da equipe de lev-lo para casa, se a reabilitao for possvel.

IMPACTO DA ATIVIDADE
Com o passar do tempo e conhecendo a rotina do Hospital Premier, observamos que muitos familiares, ao sentirem o amparo dado a seu ente querido, tambm se sentem amparados e deixam seu familiar aos nossos cuidados. Confiam em nosso trabalho, mas sempre com reservas - algumas com fundamentos, outras no. Tal confiana os permite seguir suas vidas, com a certeza do bom empenho de toda a equipe multiprofissional. Ns, do outro lado, nos empenhamos no nosso bom trabalho. Chegamos, em alguns casos, a reabilitar o paciente a ponto de seu retorno para casa ser possvel. Entretanto, o retorno a uma vida normal que os familiares passaram a ter nesse nterim faz com que no aceitem mais o retorno do paciente ao cotidiano domstico e familiar. Isso nos traz uma tremenda frustrao. Observamos que, por mais amor que os familiares apresentem, eles no se prepararam para este retorno, no acreditaram realmente que isso poderia ser possvel, o que gera em suas almas medo e angstia pois percebem no olhar do paciente o grito: levem-me pra casa! quero vocs! Ah, eles sentem o cho se abrir. Esses familiares no se prepararam, no se adaptaram para viver de novo este momento do cuidar. Viveram uma vida como se este momento de retorno nunca fosse acontecer. Mesmo almejando tanto, viram seu mundo mudar radicalmente quando da doena do seu ente, da separao, que mais uma vez sentem o mundo desabar com este possvel retorno. De vrias formas rejeitam este momento, no aceitam esta nova mudana de vida e, com diversas desculpas, com vrios empecilhos, prorrogam o retorno do seu familiar. a que ns, a equipe que se empenhou horas e horas, lutas e lutas, desafios e

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mais desafios, nos sentimos pequenos. Nos vemos sem foras e frustrados. O resultado do nosso trabalho foi jogado ao cho, ficou sem valor. Sofremos quando vemos o paciente - que tanto almejava voltar ao seio de sua famlia - definhar, se infectar, perder a razo de viver porque ningum de suas antigas relaes consegue mais aceit-lo. Quanto a ns... seguimos para o prximo paciente, com um pedacinho do nosso esprito apagado e com a esperana que da prxima vez ser diferente. Quando nos pedem, muitas vezes em lgrimas, para que cuidemos de seu ente querido, nos vem a pergunta: para qu? Mas nos calamos. E seguimos, fazendo com amor a profisso que escolhemos.

CONSIDERAES FINAIS
No vejo nisso culpa do destino e me pergunto: qual a responsabilidade de cada um de ns sobre a nossa vida e sobre a vida dos outros seres humanos? Se todas as pessoas tivessem seus direitos assegurados, o destino teria opo?6 Um dia desses, escutei de uma paciente: Dedicamos a vida toda aos nossos filhos e agora que preciso deles, eles sumiram...

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
01 FigueiredoES, BenincasaMM. O trabalho fonoaudiolgico realizado a beira do leito. In: Fonoaudiologia hospitalar. 1ed. So Paulo: Lovise; 2003.p.79-108 02 PortasJ,GuedesRLV. Protocolo de qualidade de vida em deglutio. In: Fononcologia. 1ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2012.p.169-182 03- Cogitare Enferm 2009 abri/jun; 14(2)247-53 04- Matsumoto DY. Hospital Premier, uma experincia em cuidados paliativos. In: So Paulo internaes domiciliares grupo MAIS. Prata da casa 3 escritas do cotidiano de uma equipe que cuida. 1ed. So Paulo: Obor, 2010 05- MoraesDP, AndradeCRF. Indicadores de disfagia no contexto hospitalar. In: Disfagia prticas baseada em evidncias. 1ed. So Paulo: Sarvier, 2012 06- Amaral,P. Degluta a luta de cinco brasileiros contra a disfagia. 1ed. So Paulo: Plexus, 2011

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TERAPIA NUTRICIONAL NA PREVENO E TRATAMENTO DA LCERA POR PRESSO
Giuliana Salatino

INTRODUO

Existe uma alta prevalncia de lceras por presso (UP) em pacientes hospitalizados, em centros de reabilitao ou instituies especializadas em idosos. A lcera por presso tem uma considervel incidncia na populao geritrica e uma estreita relao entre o estado nutricional e preveno e tratamento1,2. Para a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) a definio de lceras por presso a seguinte: reas localizadas de morte celular que tendem a se desenvolver quando o tecido macio comprimido entre uma proeminncia ssea e a superfcie externa por um prolongado perodo de tempo3. E segundo NPUAP3,4, as lceras so assim classificadas: Estgio I eritema no-esbranquiado de pele intacta, precursor de ulcerao da pele. J em pacientes de pele escura ocorre descolorao da pele, calor, edema e endurecimento, que tambm podem ser indicadores de leso neste estgio. Estgio II a lcera superficial e clinicamente aparece como abraso, bolha ou cratera rasa. Leso parcial da pele, envolvendo epiderme e/ou derme. Estgio III a lcera apresenta-se clinicamente como uma cratera profunda com ou sem comprometimento dos tecidos adjacentes, com leso total da pele envolvendo dano ou necrose da camada subcutnea, mas no completamente. Estgio IV grande destruio com presena de tecidos necrticos ou dano de msculos, ossos, ou estruturas de suporte (por exemplo, tendes e cpsulas articulares). A etiologia da UP multifatorial, sendo os seus fatores de risco5,6: a imobilidade no leito; a desnutrio; a presena de doenas crnicas e o uso de algumas drogas, entre outros. As UP so caracterizadas por trazer dores ao paciente, diminuio da qualidade de vida, entre outras complicaes do quadro, tendo um custo emocional e financeiro muito alto7,8. Idosos institucionalizados tm alto risco de desenvolver UP.

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Estudo mostra que 12,8% de idosos hospitalizados por perodo de oito semanas tem UP em estgio II ou mais grave, o que implica a importncia da implementao de uma boa estratgia de preveno9. Neste sentido, a terapia nutricional relevante, tanto na preveno quanto no tratamento destas UP10. Este trabalho visa, portanto, demonstrar condutas nutricionais perante as lceras por presso, com base na literatura cientfica atual.

OBJETIVO
Descrever a terapia nutricional na preveno e tratamento da lcera por presso.

METODOLOGIA
O presente trabalho se caracteriza como pesquisa de reviso. Para a formulao da pesquisa bibliogrfica, consultaram-se as bases de dados eletrnicas: PubMed, LILACS, MEDLINE e SCIELO. A busca incluiu publicaes nacionais e internacionais divulgadas entre 2000 e 2011, referentes a estudos de reviso e de campo. Tambm foram consultados manuais e livros. Para o rastreamento de dados utilizou-se tcnica booleana com or/and/not, a fim de se relacionar os assuntos pesquisados ao tema central e objetivos da pesquisa. Para realizar a busca em bases de dados eletrnicas, utilizaram-se os seguintes descritores da cincia da sade: lcera por presso, terapia nutricional, nutrition therapy, pressure ulcer.

DISCUSSO
Preveno e Tratamento das lceras por presso Alguns elementos so fundamentais para a equipe multidisciplinar na preveno das UP7: avaliao na admisso; reavaliao diria; inspees na pele; adequao da alimentao e hidratao e minimizao da presso sobre as reas corporais. Dolynchuck et AL. descreveu doze recomendaes para a preveno e o tratamentos das UP2: 1 Descrever histria completa e exame fsico do paciente para determinar o estado geral de sade e os fatores de risco que podem retardar a cicatrizao (exemplo aplicar a escala de Braden); 2 Auxiliar e modificar a situao onde a presso possa ser aumentada (troca de decbito, uso de coxins, colches especiais); 3 Avaliao e controle da dor; 4 Acompanhar o estado nutricional; 5 Controlar a umidade e a incontinncia; 6 Maximizar a atividade e mobilidade, reduzindo ou eliminando a frico e o cisalhamento;

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7 Avaliar e assistir as necessidades psicossociais e desenvolver o plano centrado nos pacientes; 8 Estadiar, avaliar e tratar as lceras proporcionando um bom ambiente de cicatrizao (desbridamento, controle de infeco, ambiente mido e biolgico); 9 Introduzir modalidades adjuntas se clinicamente indicado (para os que no correspondem ao tratamento convencional utilizar ultrassom, luz ultraioleta, corrente eltrica e laser); 10 Considerar intervenes cirrgicas para lceras em estgio III e IV; 11 Desenvolver equipe multidisciplinar especializada em lceras por presso; 12 Educar os pacientes, cuidadores e equipe multidisciplinar na preveno e tratamento das UP. Terapia Nutricional na Preveno e no Tratamento das lceras por Presso Alm dos cuidados que a equipe deve ter no tratamento da UP, tais como: curativos das feridas; controlar as doenas associadas e recuperar o estado nutricional, a terapia nutricional individualizada primordial na preveno e tratamento11. Uma desnutrio, tanto a curto quanto em longo prazo, podem predispor os pacientes formao da lcera por presso. A m nutrio pode desencadear alterao da fase inflamatria e da regenerao tecidual, bem como aumento do risco de infeco, sepsis e morte12. Portanto, logo na internao, todos os pacientes devem passar por uma triagem para verificar o risco de nutricional e do desenvolvimento de UP13. Nesta triagem, o nutricionista deve observar14: anorexia; alteraes imunolgicas; presena de hipoalbuminemia e anemia; associao com doena gastrointestinal, e cncer. Quando identificado o risco do desenvolvimento de UP, uma equipe multidisciplinar - composta minimamente por mdico, enfermeiro e nutricionista - deve ser acionada13. Se na triagem nutricional ficar demonstrado risco no desenvolvimento de UP ou desnutrio, uma avaliao nutricional completa (avaliao antropomtrica, exames laboratoriais e fsico) deve ser realizada, determinando o plano teraputico e suporte nutricional individualizado13. Uma terapia nutricional individualizada essencial para o sucesso da cicatrizao das UP, pois a regenerao tecidual exige estado nutricional adequado do paciente, sendo que esta cicatrizao consome boa parte de suas reservas corporais. O bom estado nutricional ou a recuperao do paciente pode trazer melhores resultados e reduo do tempo de cicatrizao2. Segundo Cereda Gini Pedrolli e Vanotti (2009) e Fras Soriano, Lage Vzquez, Maristany e Xandri Graupera (2004), a utilizao de alimentao rica em protena, arginina, zinco e vitamina C parece acelerar a cicatrizao das UP15,16. A utilizao de nutrientes imunomoduladores e dietas hiperproteicas so indicados na preveno quando h fatores de risco17.

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Quadro 1: Recomendao de micronutrientes para cicatrizao de lcera por Presso Fonte: Frangella, VS et al, 201018.
Nutriente Clcio Ferro Potssio Fsforo Vitamina A Vitamina D Vitamina B12 Vitamina B6 Vitamina C cido Flico Zinco Selnio Cobre Quantidade (300-1500mg) ( 5-60mg) ( 200-2000mg) (200-1400mg) (200-1500g) (1-40g) ( 2-100 g) ( 4-25 mg) ( 90- 2000mg) (300-2000g) (8-80 mg) (35-300g) (1-12g)

A recomendao para a preveno e tratamento de lceras por presso e desnutrio13 a ingesto de calorias (30 a 35kcal/kg/dia) e protena (1,25 a 1,2g). A alimentao oral + suplemento a via preferida para a nutrio e deve ser apoiada sempre que possvel. J a via enteral ou parenteral podem ser necessrias quando a via oral inadequada ou no possvel, com base nas condies de cada indivduo e seus objetivos13.

CONCLUSO

A lcera por presso atinge pacientes em instituies de todo o mundo, gerando um claro aumento na morbidade e mortalidade. Criar estratgias de preveno mais que necessrio. Importante aqui ressaltar que a equipe multidisciplinar deve ficar atenta a pacientes que, desde o incio da internao, apresentem condies clnicas e nutricionais muito debilitadas. Tal cuidado pode, de fato, ajudar a diminuir a incidncia de UP e de grande importncia para a melhora da qualidade de vida do paciente. Nisso, a terapia nutricional desempenha um papel fundamental, pois cada nutriente tem sua funo especfica no organismo humano e colabora tanto na preveno quanto no tratamento. Por meio da avaliao, monitoramento e da atuao da equipe multidisciplinar sobre os fatores que predispem o desenvolvimento de UP, possvel diminuir a incidncia deste evento, minimizar o sofrimento do paciente e seus familiares, alm de reduzir os custos adicionais dos tratamentos.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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O PAPEL DO NUTRICIONISTA NA REDUO DE CUSTOS PARA AS OPERADORAS DE SADE
Suellen Meireles Damasco

INTRODUO
A terapia nutricional domiciliar (TND) pressupe assistir nutricionalmente e clinicamente o paciente em seu domiclio com o objetivo de recuperar ou manter o nvel mximo de sade, funcionalidade e comodidade (1). Indicadores apontam que a TDN reduz os custos assistenciais dado importante para as operadoras de planos de sade, j que o aumento no nmero de falncias no setor aumentou consideravelmente nos ltimos dez anos. De acordo com Agncia Nacional de Sade (ANS), quatro operadoras de planos de sade fecharam as portas em 2001. Por sua vez, em 2011, entre os meses de janeiro a novembro foram 78 operadoras extintas. (2) Clculos feitos recentemente com planilhas de custos de seguradoras e planos de sade revelaram que os custos com pacientes em internao domiciliar portadores de algumas doenas especficas chegam a atingir de 20% e 60% dos custos hospitalares de pacientes com a mesma enfermidade. A deciso dos planos de sade de atuar neste segmento encontrou no home care uma alternativa realista e definitiva de atendimento, visto que a maioria destes planos cobrem quase que integralmente os custos de uma internao domiciliar. A reduo de custos para as seguradoras e planos de sade poderia ser repassada como um benefcio aos clientes, no mnimo no reajustando as mensalidades com tanta frequncia como costumam fazer. (3) Neste contexto, o papel do profissional nutricionista vem ganhando cada vez mais destaque. sabido que a necessidade de reduo de custos das operadoras de sade atinge diretamente a oferta de dietas e suplementos nutricionais fundamentais para o paciente. Portanto, cabe ao nutricionista garantir um estado nutricional adequado aos pacientes e lidar com os recursos disponveis para tal, na maioria das vezes, escassos.

APRESENTAO DA INSTITUIO/SERVIO
A So Paulo Internaes Domiciliares uma empresa de assistncia domiciliar pertencente ao Grupo MAIS - Modelo de Assistncia Integral Sade. Fazem

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parte desse grupo o Hospital Premier (especializado em cuidados paliativos), ProAtiva Sade (preveno e promoo sade), PremiOnco (atendimento a pacientes oncolgicos), Premier Atende (atendimentos pontuais em prontosocorro a pacientes em atendimento domiciliar) e PremiOdonto (Odontologia hospital e domiciliar). Conta com uma equipe multiprofissional no atendimento em diversos segmentos da sade. So enfermeiros, mdicos, fisioterapeutas, fonoaudilogas, terapeuta ocupacional, psiclogas, nutricionistas, alm de assistente social que atuam desde a pediatria at geriatria, incluindo-se no atendimento os cuidados paliativos. Atende pacientes em So Paulo (capital, litoral e interior), alm de estados como Santa Catarina, Rio Grande do Norte, Bahia, Mato Grosso, Gois, Rio de Janeiro e Minas Gerais, alm do DF.

CARACTERIZAO DO TRABALHO/ATIVIDADE A SER DESCRITA


O nutricionista tem conquistado cada vez mais espao no atendimento domiciliar, inicialmente realizado apenas por mdicos e enfermeiros. Neste cenrio multiprofissional, o nutricionista vem demonstrando o quanto necessria a sua atuao na preveno e no tratamento dos pacientes, atravs de dietas adequadas a cada caso. Isso vem impedindo, muitas vezes, que pacientes em atendimento domiciliar apresentem complicaes em seu estado de sade e passem por internaes precoces e desnecessrias. Uma outra funo muito importante deste profissional no preenchimento adequado de relatrios para fornecimento de dieta pelo Sistema nico de Sade (SUS). Cada vez mais as famlias esto recorrendo a esse servio: como o custo da dieta sofre constantes aumentos, as seguradoras, na tentativa de reduzir seus custos, passam tal responsabilidade para a famlia. Estas, por sua vez, no tem as informaes necessrias para reagir de maneira rpida e eficaz, o que prejudica todo o processo do tratamento. Na So Paulo Internaes Domiciliares, constantemente nos deparamos com tais situaes causadas por operadoras. Nesse contexto, o profissional nutricionista precisa ser eficiente na tomada de decises no que diz respeito ao tratamento adequado para os pacientes - muitos deles tm quadros clnicos instveis e precisam evitar ao mximo complicaes de sade que os levem a internaes, por exemplo.

POPULAO ALVO
Pacientes em internao domiciliar na SPID que geravam gastos com produtos de aporte nutricional para seguradoras de sade no perodo de janeiro de 2010 a janeiro de 2011.

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IMPACTO DA ATIVIDADE/SERVIO JUNTO POPULAO ALVO Quadro 1


Paciente G.F., 78 anos, com antecedentes de Parkinson, BCP aspirativa, neoplasia de pulmo. Apresenta diagnstico nutricional de desnutrio que pode ser primariamente explicado pelo aumento metablico gerado pelas alteraes cerebrais (Parkinson) ou devido a resposta inflamatria e imunolgica induzida pelo tumor (neoplasia de pulmo). No perodo de Janeiro a Junho de 2010 gerou um gasto de 26.389,17 reais para a seguradora com produtos nutricionais na tentativa de assegurar um bom estado nutricional, porm o fornecimento foi suspenso por deciso da operadora. Aps esse perodo, a seguradora passou a fornecer apenas frascos e equipos ficando a dieta e/ou suplementos por conta da famlia. Essa mudana gerou uma reduo de 25.281,35 reais, passando para um gasto de 1.107,82 reais no ms seguinte (julho de 2010). Neste perodo, o estado nutricional do paciente permaneceu em desnutrio com uma pequena progresso, que pode at ser explicada pela alterao da dieta industrializada para caseira. No incio, a famlia ficou muito preocupada em como cuidar do paciente, mas a presena da nutricionista (mensal, chegando a ser quinzenal no incio da mudana) ajudou na assistncia necessria na preparao da dieta caseira. Aps 6 meses da troca da dieta, foi possvel perceber que a atuao da nutricionista foi fundamental para evitar perdas da qualidade nutricional do paciente.

Quadro 2
Paciente A.D.S., 85 anos, com antecedente de acidente vascular cerebral, depresso, demncia, hipertenso arterial sistmica e diabetes. Apresenta diagnstico nutricional de eutrofia. No perodo de janeiro a junho de 2010, a paciente gerou um gasto de 14.539.54 reais para a seguradora com produtos nutricionais que garantiam seu estado nutricional adequado. Porm, em julho de 2010, a dieta foi

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suspensa, sendo autorizado apenas o envio de equipos e frascos. Recaiu sobre a famlia a responsabilidade por esses produtos. Para a seguradora, representou uma reduo de 13.431,72 reais. O filho da paciente ficou descontrolado no momento que recebeu a informao, pois ele no teria algum que pudesse preparar essa alimentao caseira de forma adequada. Ele decidiu buscar ajuda no Sistema nico de Sade (SUS) de So Caetano do Sul e a presena da nutricionista foi fundamental no preenchimento de relatrios que justificassem o pedido da dieta. Em poucos dias a dieta foi concedida, porm, no com a quantidade que a paciente necessitava. Ela precisava ainda de algumas dietas caseiras. Fazendo uma anlise do estado nutricional dos seis meses aps a troca da dieta, foi possvel perceber que a paciente no teve perda de peso significativa. Fica claro que a presena do profissional nutricionista contribuiu na manuteno da sua sade.

Quadro 3
Paciente J.A.C., 85 anos, com antecedente de Alzheimer, hipertenso arterial sistmica, acidente vascular cerebral e BCP aspirativa. Apresenta diagnstico nutricional de eutrofia. No perodo de janeiro a junho de 2010, o paciente gerou um gasto de 33.229 reais para a seguradora com produtos nutricionais. Em julho de 2010, o fornecimento desses materiais foram suspensos passando a ser enviado apenas frascos e equipos. Novamente a dieta ficaria por conta da famlia. Contabilizando os gastos da seguradora no perodo de julho de 2010 a janeiro de 2011 ( 1.1387 reais), a reduo foi de 32.090,3 reais nesse mesmo perodo. Quando a informao da suspenso foi passada para a filha, ela se prontificou a comprar uma parte da dieta, mas precisaria de maiores orientaes para complementar essa alimentao de forma caseira. Nesse perodo, a nutricionista colaborou na escolha dos cardpios e preparao das dietas caseiras. Frente a essa situao - e acompanhando o estado nutricional da paciente - foi possvel concluir que a famlia conseguiu assimilar de maneira eficaz as orientaes fornecidas,

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visto que JAC permaneceu com um bom estado nutricional. Isso, mais uma vez, demonstra a importncia do acompanhamento profissional na segurana nutricional do paciente.

CONSIDERAES FINAIS
Diante das informaes apresentadas nos trs casos acima, fica confirmado que cada vez mais o atendimento nutricional domiciliar precisa ser reforado para garantir um servio de qualidade para os pacientes. Tal procedimento colabora para diminuir as internaes, re-internaes e alteraes no quadro nutricional dos pacientes. Colabora tambm na reduo de custo para as seguradoras, que cada vez mais tem apresentado desequilbrios financeiros devido ao crescimento dos custos de sade e o abaixo reajuste autorizado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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POLIFARMCIA E TERCEIRA IDADE
Adyr Akira Tsukamoto Considera-se polifarmcia o uso desnecessrio de pelo menos um medicamento ou presena de cinco ou mais frmacos em associao. Alguns autores consideram tambm polifarmcia o tempo de consumo exagerado de medicamentos (pelo menos 60 a 90 dias). Tal ato, seja por prescrio mdica ou automedicao, favorece a ocorrncia de efeitos adversos e interaes medicamentosas. Exceo a este contexto o chamado efeito corretivo (por exemplo, suplementao de potssio para terapia diurtica). Dentre os medicamentos mais consumidos incluem-se anti-hipertensivos, analgsicos, antiinflamatrios, sedativos e preparaes gastrintestinais. O custo de tratamento aumenta com a polifarmcia, principalmente quando os prescritores privilegiam frmacos de introduo recente no mercado [1]. Existem respostas diferenciadas em idosos, especialmente no tocante a medicamentos sedativos e psicotrpicos, quando se observa efeito paradoxal. A sensibilidade de frmacos diretamente proporcional ao nmero de receptores e da capacidade de ligao a eles. As mudanas fisiolgicas incluem diminuio da superfcie de absoro, diminuio do volume sanguneo esplncnico, aumento do pH gstrico e alteraes da motilidade gastrintestinal. Com a diminuio da proporo de gua em relao ao peso corporal, observa-se a diminuio no volume de distribuio de frmacos. Em pacientes debilitados ou desnutridos, onde h reduo da concentrao plasmtica protica, observa-se reduo da forma conjugada, permitindo que a forma livre atinja mais rapidamente stios-alvos, como consequncia, o efeito do frmaco aumenta em intensidade (intoxicao) e leva a diminuio de sua durao. Devido a diminuio de massa corporal, menos frmacos se ligam ao msculo, aspecto semelhante ocorre com estoques de gorduras, fazendo com que frmacos lipossolveis no se acumulem no tecido adiposo [2]. Com a diminuio do fluxo sanguneo heptico, a partir dos 65 anos, ocorrem alteraes nas fases I e II do metabolismo de frmacos, tais alteraes resultam em acmulo de metablitos ativos (por exemplo: diazepam), outras alteraes referem-se ao prolongamento da meia vida de certos frmacos.

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Por fim, em idosos h diminuio de fluxo renal e filtrao glomerular. Desta forma, frmacos que possuem excreo renal preponderante (por exemplo: vancomicina), possuem meia-vida aumentada, resultando em aumento de toxicidade. Dados revelam que 10% dos pacientes hospitalizados entre 40 e 50 anos, e 25% dos acima de 80 anos, apresentam doenas iatrognicas, muitas associadas a classes especficas de medicamentos, como os cardiovasculares, psicotrpicos, fibrinolticos e diurticos [3]. Frente s peculiaridades do paciente geritrico, a prescrio medicamentosa deve ser bastante criteriosa, de acordo com os preceitos que se seguem: anamnese correta, reviso dos antecedentes mdicos e histria medicamentosa completa, prescrever com indicao especfica e cientificamente embasada, na possibilidade, priorizar o regime medicamentoso simplificado, iniciar com pequenas doses e adequar s respostas desejadas, monitorar efeitos adversos [4].

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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REFLEXES SOBRE HUMANIZAO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM HOME CARE
Deborah Keiko Shimabukuro Vanilda Martins Costa Viviane Cristina Rozelli

INTRODUO
Esta modalidade de assistncia pode ser definida como um conjunto de procedimentos hospitalares possveis de serem realizados na casa do paciente. Nos EUA (pioneiro nesta atividade), o hospital de Boston, em 1780, implantou o home care. Em grande parte, esses servios foram formados por associao de enfermeiras visitadoras, mulheres e de cunho filantrpico. No h muitos registros formais sobre a histria da assistncia domiciliar no Brasil; o que mais se encontra so depoimentos de pessoas que viveram ou esto vivendo o desenvolvimento dessa modalidade. Este tipo de servio direcionado aos pacientes e aos seus familiares (suporte) em qualquer fase de suas vidas, seja para aqueles que aguardam seu restabelecimento e retorno s suas atividades normais, favorecendo o convvio com a famlia, ou para os que necessitam de gerenciamento constante de suas atividades ou ainda para pacientes que necessitam de acompanhamento em sua fase terminal. O home care assiste a pacientes com vrios nveis de complexidade e perfis: incapacidade temporria ou definitiva para AVD; atraso no desenvolvimento cognitivo e fsico; limitao funcional decorrente de sequelas; dependentes de tecnologia para manuteno da vida e at aqueles que necessitam de cuidados contnuos dirios. A assistncia a pacientes em home care no diferente da assistncia em instituio hospitalar. O foco o mesmo, garantindo a humanizao e a integralidade no atendimento. Humanizao e cuidado so indissociveis. Discutir humanizao com a equipe multiprofissional falar de seu instrumento de trabalho: o cuidado, que se caracteriza como uma relao de ajuda, cuja essncia constitui-se em uma atitude humanizada, apoiando o cuidado numa relao inter-humana.

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Quando o atendimento de home care iniciado, no contexto paciente x famlia ocorre uma invaso de pessoas estranhas no domiclio. A equipe multidisciplinar dever aplicar humanizao no cuidar, enxergar o outro como a si mesmo e estar numa relao de reciprocidade com ele. Desse modo, o outro deixa de ser uma soma de qualidades ou tendncias ou nosso meio de sobrevivncia e passamos a compreend-lo e a confirm-lo como o outro em sua totalidade. Da s lhe dar forma, descobrir, conduzir, surgindo, ento, o verdadeiro cuidado.

OBJETIVOS
O objetivo desse artigo mostrar uma viso ampla em relao ao home care e descrever a proposta de ao no cuidado domiciliar, embasado na integralidade da assistncia humanizada.

METODOLOGIA
Para tal estudo, foi feito um levantamento bibliogrfico sendo utilizados os indexadores Med Line, LILACS e portal do home care. Do total de 15 artigos, foram escolhidos os que melhor abordaram o tema. Foram utilizados os descritores Home Care; Cuidar; Humanizao.

RESULTADOS
A falta de sade fsica ou mental promove o desequilbrio fsico e emocional do paciente e de seu ncleo familiar. Vrios fatores interferem nesse desequilbrio: sobrecarga de despesas financeiras e funes domsticos, a dor da ausncia da sade. nesse momento que a enfermagem precisa estar preparada e consciente do seu papel enquanto profissional, desenvolvendo a capacidade emptica como requisito bsico por pertencer categoria de ser humano que cuida de outro ser humano. Enfermagem, gente que cuida de gente, que necessita de presena do outro ser humano, com necessidades a serem cumpridas na sade e na doena. O exagero do tecnicismo fez perder a imagem de homem como ser gregrio e afetivo, levando, muitas vezes, o profissional da enfermagem, como tambm a todos os profissionais da rea da sade, a analisar o paciente de maneira fria, objetiva e calculista. O relacionamento enfermagem x paciente acontece atravs de comunicao: saber como e quando escutar, reconhecer e valorizar seus sentimentos, dar apoio perguntar, contestar, conduzir a conversa atravs de temas desejados pelo paciente, reconhecer o grande valor da comunicao.

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no momento que surge a doena que a enfermagem precisa estar preparada e consciente de seu papel enquanto profissional, entendendo que o nosso papel cuidar e no curar. Assim, devemos respeitar a privacidade do paciente, adaptar nossa atuao conforme as caractersticas do ambiente, procurando manter a integridade fsica e fisiolgica do paciente.

CONCLUSO
A abordagem psicossocial passa a ser uma necessidade de todo o profissional que presta assistncia no domiclio, de modo a apreender as expresses da pessoa atendida e da famlia no seu contexto de vida. importante cultivar a confiana logo no primeiro contato; estabelecer a credibilidade com a pessoa doente e seus familiares, usar uma abordagem emptica e isenta de crticas. Atuar no domiclio exige tambm conhecimento clnico e psicossocial, habilidade para compreender o contexto e saber agir eficazmente em situaes que surgem no mbito do domiclio que particular de cada pessoa doente e de cada famlia, e que no so passveis de generalizaes. Conhecimento, habilidades e atitudes so aspectos importantes em todas as esferas de atuao profissional. Devemos ter uma viso clara dos objetivos da assistncia: comunicao e interao equipe/paciente/famlia; papeis definidos da equipe e da famlia; respeito ao espao fsico; comunicao clara e objetiva entre equipe interna e externa so algumas das ferramentas que podemos adotar. Na assistncia humanizada, necessrio reconhecer o ser humano sob o ponto de vista dele, pois dessa maneira poderemos criar novas vises e, assim, transformar a enfermagem em uma prtica cada vez mais fundamentada na relao com o outro.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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A IMPORTNCIA DA COMUNICAO NA ASSISTNCIA DOMICILAR
Patrcia Cerqueira

INTRODUO
A assistncia domicilar um tema que atualmente provoca muita discusso entre os profissionais da rea da sade e entre administradores. Essa modalidade de assistncia, tambm conhecida como home care, pode ser definida como um conjunto de procedimentos hospitalares possveis de serem realizados na casa do paciente. Abrange aes de sade desenvolvidas por uma equipe multiprofissional, baseadas em diagnstico da realidade em que o paciente est inserido e visando a promoo, manuteno e reabilitao da sade. O home care ou assistncia domiciliar surgiu para atender pacientes com doenas crnicas em internaes de longa durao a fim de assegurar a recuperao do paciente no domiclio ps alta hospitalar e at mesmo dar continuidade aos cuidados necessrios. Sendo assim, a proposta do paciente para internao domiciliar de suma importncia no sentido de avaliar se ele realmente dispe de condies clnicas para tratamento em ambiente residencial. A comunicao dever estar fortemente presente neste trabalho cotidiano. Mas, se no dia a dia podemos continuar falando livremente da comunicao, no trabalho necessrio prestar mais ateno ao que falamos e fazemos, pois estamos lidando com o tratamento de um paciente em um outro ambiente. A comunicao pode ser percebida de muitos modos, e cada modo determina um entendimento da relao entre pessoas, no contexto institucional e social. A humanizao do cuidado em enfermagem vem sendo bastante enfatizada nas instituies de sade e a comunicao adequada permite que as equipes compreendam as necessidades do paciente vulnerabilizado pela doena. Da a necessidade de refletir a respeito da relevncia da comunicao. Com o adoecimento, o paciente torna-se vulnervel aos procedimentos tecnolgicos, s vezes invasivos e at dolorosos. A fala tcnica dos profissionais de sade acabam trazendo mais desconforto ao paciente e familiares, j que a linguagem especializada de difcil compreenso da populao em geral. Nisso, a comunicao tem por finalidade resgatar o cuidado atravs do respeito e da valorizao do individuo e com a finalidade de propor uma recuperao efetiva.

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A comunicao est presente em todo momento do tratamento, pois se d atravs de registros em pronturio, esclarecimentos e orientaes via telefonia com os familiares e atravs de reunies dos profissionais atuantes na residncia. Pacientes e familiares precisam se inserir na comunicao do tratamento. Na So Paulo Internaes Domiciliares so realizadas reunies clnicas mensais com o objetivo de unificar a comunicao tcnica com a equipe multiprofissional. Nelas so feitas discusses de casos clnicos onde cada profissional expe sua opinio sobre o caso e as aes a serem tomadas. Nessas reunies todos os profissionais se comunicam e traam estratgias para avanos na atitude do cuidar e elaboram o tipo de comunicao que ser utilizada com os familiares e pacientes.

OBJETIVO
Trataremos neste estudo da importncia da informao, clara e objetiva, dos profissionais em relao ao tratamento de um paciente. Discutiremos tambm sobre a importncia da comunicao entre toda a equipe envolvida no tratamento, o registro das informaes em pronturio IW - que possibilita o acesso de informaes atuais do paciente - como tambm a histria do incio de seu tratamento.

METODOLOGIA
Este trabalho prope-se a uma descrio qualitativa a partir da vivncia na empresa So Paulo Internaes Domiciliares e atravs de dados observados em artigos realacionados ao assunto.

RESULTADO
Este processo de informao e comunicao em sade tem importncia crtica e estratgica porque pode influenciar significativamente na avaliao que os familiares fazem da qualidade dos cuidados de sade, a adaptao psicolgica doena e os comportamentos de aceitao medicamentosa e comportamental. Com reunies clnicas, a comunicao entre profissionais e familiares se tornou mais efetiva, pois so compartilhadas sem perda de informaes. Muitas vezes a dificuldade com a transmisso de informao e com atitudes inadequadas em relao comunicao podem causar comportamentos insatisfatrios por parte da famlia e paciente. Isso prejudica o tratamento do paciente: se a linguagem no for clara, pacientes e familiares no entendem o que devem fazer, no se recordam do tratamento proposto ou no acreditam que o mtodo proposto ser realmente benfico ao paciente.

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Podemos observar que, aps as reunies de equipe, alguns casos ali discutidos passaram a ser abordados de forma a que os familiares conseguissem entender o tratamento proposto e as mudanas necessrias para o beneficio do paciente. Toda a equipe utilizou as informaes compartilhadas em reunio e, com isso, as inseguranas ou falta de aceitao do tratamento foram apresentadas de forma nica, sem desvios de informao. Toda a abordagem registrada em relatrios em ambiente informatizado onde todos os profissionais, no decorrer do tratamento, podem observar a evoluo de cada profissional diante do caso.

CONCLUSO
A comunicao abrange diferentes nveis de complexidade, podendo favorecer abordagens integradas e contribuir para ampliar o dilogo entre diferentes profissionais. Assim, faz com que informaes importantes no se percam durante a evoluo do paciente, evitando falhas no tratamento ou procedimentos a serem tomados mesmo na ausncia dos profissionais que acompanham o paciente no cotidiano. A qualidade da comunicao entre familiares e pacientes est relacionada conscientizao dos riscos, motivao para a mudana de comportamento, adaptao doena, qualidade de vida e a busca pelos cuidados adequados.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 Banco de dados da empresa So Paulo Internaes Domiciliares 2 - ARAJO, I. S. Materiais educativos e produo dos sentidos na interveno social In: MONTEIRO, S. & VARGAS, E. (Orgs.) Educao, Comunicao e Tecnologia Educacional: interfaces com o campo da sade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. 3 - Ori MOB, Moraes LMP, Victor JF. A comunicao como instrumento do enfermeiro para o cuidado emocional do cliente hospitalizado. Rev Eletron Enferm. 2004;6(2):292-7. [citado em 2007 Nov 14]. 4 - Carvalho Teixeira, J. A. (1996). Comunicao e cuidados de sade. Desafios para a psicologia da sade. Anlise Psicolgica, 14 (1), 135-139.

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A COMUNICAO INTERPESSOAL EM ATENDIMENTO DOMICILIAR
Deborah Keiko Shimabukuro

INTRODUO
A comunicao o processo que transmite as informaes de uma pessoa para outra atravs da fala, escrita, sons e imagens com o objetivo de gerar conhecimento e troca de entendimento das informaes1. Na rea da sade, a valorizao da comunicao nas relaes entre os profissionais de extrema importncia para que ocorra a satisfao dos usurios do servio de atendimento domiciliar1,2. A equipe de enfermagem precisa ter a conscincia da comunicao verbal e noverbal para que a interao entre os pacientes e seus familiares possa ocorrer de maneira tranquila e harmoniosa. Lembrando que qualquer gesto ou expresso corporal pode interferir na interpretao e na interao entre as pessoas, isso pode ajudar ou comprometer a relao interpessoal2. O objetivo do trabalho da enfermagem o cuidado. O cuidado prestado deve ser de forma humana e holstica, sob a luz de uma abordagem integrada, no se esquecendo de incluir o emocional dos nossos clientes para preservar a qualidade da assistncia. Quando cuidamos de algum, utilizamos todos os sentidos para o desenvolvimento de uma viso global do ambiente e dos clientes. Portanto, as rotinas e os procedimentos tcnicos devem ser importantes para um cuidado adequado e abrangente. 1,3 A assistncia domiciliar na sade uma sequencia de servios residuais que so oferecidos a partir do momento que a pessoa recebeu atendimento primrio prvio, com o diagnstico e tratamento definidos e que desobriga a uma internao por um perodo maior de interveno devido a um quadro crnico debilitante. Este tipo de atendimento minimiza os riscos do paciente em relao a uma infeco hospitalar, por exemplo. Isso diminui o custo de internao, alm de permitir a presena dos familiares dentro do ambiente domstico, o que contribui para promover qualidade de vida ao indivduo debilitado e reduzir o estresse que acomete a famlia2,3.

OBJETIVO
O objetivo deste estudo refletir, a partir de artigos encontrados em literatura

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nacional e internacional, sobre a importncia da comunicao no ambiente da assistncia domiciliar.

MTODO
Este estudo foi realizado atravs de uma consulta na base de dados Lilacs, Pubmed e Google Scholar com os seguintes unitermos: comunicao, assistncia domiciliar, enfermagem. Foram includos documentos na lngua inglesa, espanhola e portuguesa que puderam ser obtidos na ntegra. Foram excludos os documentos que no puderam ser obtidos na ntegra e tambm documentos em outros idiomas.

RESULTADOS
A comunicao humana complexa e multidimensional. O seu processo de interao ocorre por meio de palavras ou por outros meios como o no-verbal, expresses faciais, postura corporal, distncia em relao aos outros, dentre outros meios4. Uma das funes da comunicao o de conhecer a si mesmo. Os indivduos precisam se conhecer bem: como agem, pensam, sentem e reagem diante de uma situao especfica. Por isso, necessrio um estmulo para que esta interao ocorra, principalmente entre a equipe de enfermagem e o cliente submetido ao atendimento de assistncia domiciliar1,3,4. No Brasil, no h uma definio exata para a assistncia domiciliar. Com isso, temos utilizados atualmente os seguintes termos5: - Assistncia domiciliar: termo utilizado para qualquer ao em sade que ocorre no domiclio do cliente, no levando em conta a complexidade ou o objetivo do atendimento realizado. Pode ser desde uma orientao como at um suporte ventilatrio invasivo. - Internao domiciliar: relacionada ao cuidado intensivo e multiprofissional no domiclio, caracterizado por deslocamento de uma parte da estrutura hospitalar para a casa do cliente, promovendo um cuidado considerado demorado a de alta complexidade. bem semelhante ao atendimento hospitalar, porm feito no domiclio. - Atendimento domiciliar: abrange os cuidados de sade, sendo multiprofissional ou no. Semelhante ao ocorrido em um consultrio, porm realizado na casa do cliente. Neste contexto, a famlia recebe estrutura, medicamento e teraputica necessria para cuidar do paciente, o que permite que as suas necessidades fisiolgicas e emocionais sejam supridas de forma a promover a qualidade de vida4,5.

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O cuidador um familiar, amigo ou vizinho que, empregado ou no, desempenha um papel fundamental durante os cuidados ao paciente em assistncia domiciliar. Isso ajuda muito no processo de recuperao 2,35. Neste cenrio, a equipe de enfermagem torna-se elo fundamental entre o paciente, a famlia e a tecnologia disposio do tratamento prestado ao cliente. Com isso, se o processo de comunicao no for eficaz, gera desequilbrio neste processo e o resultado a dificuldade de se realizar os devidos cuidados designados para a patologia do paciente5. Neste contexto, quem sai perdendo o paciente.

CONCLUSO

Como a assistncia domiciliar no Brasil recente, os modelos de atendimento ainda esto se desenvolvendo e se consolidando nas empresas especializadas em home care. Neste estudo, fica evidente que a comunicao fundamental para o bom direcionamento dos cuidados prestados ao paciente submetido ao cuidado domiciliar.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.Santos MC, Bernardes A. Comunicao da equipe de enfermagem e a relao com a gerncia nas intistuies de sade. Rev Gacha Enferm. (2):359-66. 2010. 2.Vasconcellos-Silva PR e cols. Healthcare organizations, linguistic communities and the emblematic model of palliative care. Cad. Sade Pblica. 23(7):1529-1538.2007. 3.Oria MOB e cols. A comunicao como instrumento do enfermeiro para o cuidado emocional do cliente hospitalizado. Revista Eletrnica de Enfermagem. 6(2):292-297.2004. 4.Braga EM, Silva MJP. Comunicao competente- viso de enfermeiros especialistas em comunicao. Acta Paul Enferm. 20(4):410-4.2007. 5.Amaral NN e cols. Assistncia domiciliar sade (home health care): sua histria e sua relevncia para o sistema de sade atual. Rev Neurocincias. 9(3):111-17.2001.

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PRINCIPAIS PROBLEMAS PARA FECHAMENTO DAS ESCALAS DE PACIENTES EM HOME CARE
Viviane Cristina Rozelli

INTRODUO
O trabalho da enfermagem complexo e dinmico em todas as suas dimenses - tica, filosfica, social, econmica e poltica - e est inserido no contexto das instituies de sade, pblica ou privada. 1 A funo administrativa do enfermeiro est prevista, com nfase, na Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, que regulamenta o seu exerccio profissional. Em seu artigo 11, define que cabe ao enfermeiro em funo administrativa o planejamento, a organizao, a coordenao, a execuo e a avaliao dos servios de assistncia de enfermagem. 2 Dentre as funes administrativas, o enfermeiro o responsvel pelo dimensionamento do pessoal de enfermagem (auxiliares e tcnicos de enfermagem). Esses so o maior contingente de servidores de uma instituio de sade, seja ela hospitalar ou domiciliar. Pela quantidade de pessoal, representa um custo elevado e processo contnuo de seleo, treinamento e avaliao da equipe - avaliao essa realizada para se entender a rotatividade da equipe de enfermagem em um determinado domiclio. Dimensionar a equipe de enfermagem de forma adequada (quantitativamente), conforme previsto em legislao como responsabilidade do enfermeiro, um desafio quando no h no sistema COREN/COFEN uma legislao para dimensionamento da equipe de enfermagem no domiclio. Atualmente, as empresas de home Care utilizam um instrumento de dimensionamento de enfermagem conhecido como Sore do NEAD (Dimensionamento de Enfermagem em Home Care). At a implantao desse instrumento, o dimensionamento se dava de forma emprica ou em atendimento a pedidos mdicos ou a ordens judiciais (cumprimento de liminares).3 Hoje, na So Paulo Internaes Domiciliares, o dimensionamento de enfermagem ocorre sob superviso direta da enfermagem (enfermeiros visitadores) e pela equipe de enfermagem interna (enfermeiros clnicos e gerncia de enfermagem). Com esse trabalho em conjunto possvel identificar algumas dificuldades

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e problemas no fechamento dessas escalas.

PRESENTAO DA INSTITUIO/SERVIO
Pertencente ao Grupo MAIS (Modelo de Ateno Integral Sade, a So Paulo Internaes Domiciliares conta com o trabalho de uma equipe multiprofissional composta por enfermeiros, mdicos, auxiliares de enfermagem, assistente social, nutricionista, psiclogas e terapeutas ocupacionais. Hospital Premier (especializado em cuidados paliativos), ProAtiva (preveno e promoo sade), PremiOdonto (odontologia hospitalar e domiciliar), Saber + (educao continuada) tambm fazem parte do Grupo MAIS. A So Paulo Internaes Domiciliares atende pacientes em todos os nveis de complexidade, desde o monitoramento telefnico e visitas pontuais, at a paciente com ventilao mecnica e enfermagem 24hs em domiclio, em todas as regies da Grande So Paulo, Interior, Litoral e outros estados como MG, RJ e MT.

CARACTERIZAO DO TRABALHO/ATIVIDADE
Nesse estudo foram analisadas a escala de 23 (vinte e trs) pacientes nesse ltimo ano de atendimento, e identificadas as principais dificuldades em fechar e manter essa escala fechada conforme dimensionamento de enfermagem preconizado previamente. Das escalas analisadas, oito delas apresentavam alguns problemas que dificultava seu fechamento. Dessas escalas, duas eram de atendimento com 12hs de enfermagem (sendo uma delas com enfermagem diurna e a outra com enfermagem noturna) e as outras seis escalas compreendiam atendimentos de 24hs.

POPULAO ALVO
Do total das escalas de enfermagem de oito pacientes em atendimento pela So Paulo Internaes Domiciliares analisado, 50% eram de pacientes do sexo feminino e 50% do sexo masculino com diagnsticos variados como encefalopatia anxica (03 pacientes), esclerose lateral amiotrfica (04 pacientes) e tetraplegia por traumatismo de coluna cervical (01 paciente).

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IMPACTO DA ATIVIDADE/SERVIO JUNTO A POPULAO ALVO


Aps anlise das escala de enfermagem desses pacientes, identificamos alguns problemas relatados pelos enfermeiros visitadores, enfermeiros clnicos e pelos auxiliares de enfermagem dos domiclios avaliados. Dentre os principais problemas levantados podemos observar os seguintes dados:

Podemos observar que dos problemas apresentados, 62,5% representam problemas sociais. Estudando-se detalhadamente tais problemas, encontramos relatos de assdio moral e sexual aos auxiliares e aos prprios pacientes por seus familiares, utilizao de drogas ilcitas por pacientes e cuidadores/familiares, distncia e periculosidades do domiclio, ausncia de cuidadores/familiares com os pacientes em perodo integral. Como grande maioria dos problemas apresentados eram sociais, solicitamos auxlio do servio social da So Paulo Internaes Domiciliares para a resoluo dos problemas e fechamento das escalas. Para a correo dos problemas relacionados aos valores de planto, realizamos um estudo de desempenho financeiro do paciente em questo e identificamos a possibilidade de correo do valor do planto. Com relao aos problemas de horrios incompatveis, foi possvel, em parceria com as cooperativas, nova seleo de cooperados auxiliares de enfermagem com disponibilidade para treinamento e com possibilidade de assumirem definitivamente os plantes.

CONSIDERAES FINAIS
O suporte de outros profissionais para o fechamento das escalas de enfermagem indispensvel. O simples fato da inexistncia de um cuidador em perodo integral inviabiliza o atendimento de home care e, diante da possibilidade de perder o atendimento, os familiares se mobilizaram para a soluo do problema. Os demais problemas sociais como assdio moral e sexual aos auxiliares foram corrigidos com o afastamento destes e com o trabalho da assistente social junto aos familiares e ou cuidadores.

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Independentemente da escala de enfermagem ser de responsabilidade dos enfermeiros, conforme legislao especfica, no podemos e no devemos trabalhar de forma isolada. Precisamos do suporte de todos os outros profissionais envolvidos com a assistncia ao paciente, colocando-se em prtica o trabalho da equipe multiprofissional.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.Campos LF. Dimensionamento de pessoal de enfermagem nos hospitais de Ribeiro Preto. Escola de Enfermagem: Ribeiro Preto 2004. 2.Brasil. Lei n. 7498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a regulamentao do exerccio da enfermagem e d outras providncias. Disponvel em http://www.portalcofen.com.br (legislao) acessado em 01/06/2012. 3.DalBen LW, Gaidiznski RR. Sistema de classificao de pacientes em assistncia domiciliria. Acta Paul Enferm 2006; 19(1): 100-8.

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ENCANTANDO O CLIENTE DE SADE
Gleice Maria Maciel Caputo Atualmente, os meios de hospedagem utilizam diferentes formas de fidelizar seus hspedes e o consumidor, geralmente, manifesta sua preferncia por locais onde se sinta em casa. A hotelaria cresce, inova e se renova constantemente. Segundo MORAES (2004), os hotis j descobriram que mudar e surpreender os clientes so solues prximas do sucesso empresarial. Para TARABOULSI (2004, p.51), hotelaria hospitalar a arte de oferecer servios repletos de presteza, alegria, dedicao e respeito, fatores que geram satisfao, o encantamento do cliente e, principalmente, a humanizao do atendimento e do ambiente hospitalar. No conceito de hotelaria hospitalar, visto anteriormente, os clientes de sade so considerados como hspedes enfermos. Por isso, requerem um tratamento diferenciado, que concilie sade e infraestrutura de servios, facilitando, dessa forma, a continuao de sua rotina familiar, profissional e social atravs de uma estada feliz e tranquila. O bom atendimento um dos fatores principais e determinantes para que o paciente sinta-se acolhido e sua melhora ocorra no menor perodo de tempo possvel. A empatia e o apoio psicolgico vo repercutir em todo o quadro fsico e mental do convalescente, fazendo com que ele se sinta como se fosse o nico durante o tratamento. Isso, claro, contribui para que sua permanncia parea mais curta. De acordo com GODOI (2008), cada vez maior o nmero de hospitais que modernizaram suas estruturas trazendo consigo conceitos que a hotelaria hospitalar preconiza. O resultado tem sido a atrao de uma demanda qualificada e que procura servios complementares ao tratamento mdico, exposio na mdia e, ainda, a mudana da imagem do hospital no mercado. A qualidade dos servios na Gesto Hospitalar Empregar a palavra servio para descrever o trabalho no hospital nunca foi muito adequado, principalmente para os profissionais de sade ao lado do leito dos pacientes. Segundo LEE (2009), para os hospitais, mais exato descrever seus negcios como uma oferta de uma experincia altamente transformadora do que o fornecimento de um servio. Os hspedes do hospital no conversam sobre os servios que recebem. Eles falam sobre suas experincias. Um servio medocre a maneira mais garantida de transform-lo em uma pssima experincia, lembrada e falada por muitos anos.

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Internaes so sempre estressantes. A maneira pela qual o hospital administra essa situao pode significar a diferena entre uma experincia boa ou ruim. fundamental saber e identificar com clareza alguns princpios, uma vez que o principal deles a orientao da organizao no sentido de atender bem o cliente, satisfazendo suas necessidades e prestando um servio com qualidade. Para MORAES (2004), servios so aes, atos que, diferentemente de produtos, possuem um enfoque intangvel, pois seu resultado ou produto final sempre um sentimento, seja ele de satisfao ou no. Isso varia de pessoa para pessoa, isto , cada cliente poder ter uma reao diferente para aquele mesmo tipo de servio. Como a qualidade sempre uma melhoria constante, a qualidade em servios a capacidade de satisfazer uma necessidade, de resolver um problema ou fornecer benefcio a algum. Durante muito tempo anunciar a qualidade de um produto ou servio era um atrativo a mais nele, algo que acrescentava valor ao produto e que o destacava dos demais no seu segmento. Segundo GODOI (2008), a qualidade no deveria ser um simples adjetivo, e sim estar intrinsecamente embutida em todos os produtos e servios disponibilizados ao uso e consumo. Para TARABOULSI (2004), nenhum servio pode oferecer vantagens em relao a outros similares se no for capaz de guardar uma coerncia entre sua finalidade, as etapas de prestao/produo e seus benefcios. preciso haver eficincia contnua em todas as etapas de atendimento, pois tanto os servios administrativos bsicos do hospital quanto aqueles da hotelaria que foram adaptados ou inseridos no contexto hospitalar necessitam estar em consonncia para no comprometer a qualidade oferecida e percebida pelos clientes de sade. preciso ratificar que, nos dias atuais, todas as pessoas que do entrada em um hospital (pacientes, acompanhantes, familiares, amigos etc.), assim como todas aquelas que nele trabalham (mdicos e colaboradores) devem ser consideradas clientes de sade. Segundo MORAES (2004), os hospitais se deram conta de que a esses clientes no bastava apenas um lugar limpo, um enfermeiro bem uniformizado e um mdico competente. Eles precisavam de mais: tecnologia, segurana, conforto, bom atendimento e um ambiente que proporcionasse a sensao de estar em casa ou em um hotel (sem aquele ambiente totalmente branco, sem quadros ou decorao e com um cheiro caracterstico), facilitando a minimizao dos medos decorrentes de qualquer procedimento hospitalar. Nos dias atuais, programas de qualidade esto presentes em milhares de empresas com resultados surpreendentes. A necessidade de competio internacional obriga as empresas a praticarem frmulas e sistemas, a prepararem seus colaboradores para atuar segundo o mercado e a no mais se aterem a condies reservadas e particulares. Para MORAES (Idem), um artigo fabricado no Brasil poder ser mostrado em qualquer parte do mundo, e sua qualidade importante tanto aqui como no exterior, bem como a prtica de servios, por exemplo. Hotis e hospitais podero ser lembrados por qualquer pessoa de qualquer lugar do mundo.

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A adoo dos programas de qualidade em empresas prestadoras de servios, tanto de sade como de hospedagem, ainda se constitui em novidade que deve ser assimilada pela alta administrao e incorporada ao cotidiano das empresas como uma ferramenta importante e vital para a integrao e a competio de mercado. De acordo com BOEGER (2008), dentro de um hospital, a gesto hoteleira deve respeitar as regras e funes hospitalares, adaptando-se a elas. Em contrapartida, as funes hoteleiras devem ser vistas como a traduo da qualidade pela prestao de servios de atendimento e acolhimento, com base em princpios operacionais e de gesto que devem ser aceitos, entendidos, absorvidos e efetivamente exercidos por todo o corpo hospitalar. preciso entender que a organizao hospitalar singular e muito complexa. Para MORAES (2004), assim como em hotis, em organizaes hospitalares existem muitos obstculos e resistncias inovao e a tudo que represente mudana. Na implantao de programas de qualidade total as mudanas ocorrem e, mesmo que representem melhorias, a resistncia, em muitos casos, fala mais alto, e as coisas continuam sem nenhuma alterao, os custos continuam altos e o atendimento cada vez mais precrio. Segundo BERWICK (1994, Apud MORAES, idem), a gesto hospitalar deve intervir fundamentalmente nos processos administrativos do hospital para alcanar a qualidade. somente pelo seu bom funcionamento que se refletir a satisfao do paciente / cliente. Para ele, os setores administrativos (faturamento, contas mdicas, almoxarifado), os servios de apoio logstico (lavanderia, rouparia, limpeza, manuteno, recepo) e demais reas da organizao que garantem o funcionamento dos setores operacionais devem funcionar como diminuidores de tempo, de tal forma que esses setores operacionais possam apenas se ater s suas respectivas funes, proporcionando um melhor atendimento, deixando de lado a resoluo dos problemas administrativos. A busca da qualidade deve vir junto com a busca da produtividade. Ambas qualidade e produtividade proporcionam a competitividade da empresa. Para CHIAVENATO (2003), a qualidade exige uma mobilizao interna organizada e sistemtica para realizar o que foi prometido ao cliente ou usurio, com menor margem de desvio e com maior eficcia. A qualidade uma questo de mentalidade e de cultura. A sua busca deve ser feita pelas pessoas. Alm disso, a qualidade uma questo de consonncia, assim como o desempenho em relao s expectativas. uma compatibilidade entre o que o usurio espera e o que lhe oferecido, entre o que o usurio recebe e o que ele percebe do produto ou do servio recebido. Ela deve existir em todas as reas da empresa, em todos os nveis, em todas as interdependncias. Ela significa o atendimento das necessidades do cliente ou usurio, seja ele interno ou externo. E isso deve ser assumido plenamente pelo gerente, pela equipe e por toda a organizao. Mesmo sendo um assunto polmico no mbito da sade - dada a sua singularidade, a complexidade de uma organizao hospitalar e tambm de conflitos de interesse - a gesto da qualidade em hospitais um desafio no que diz respeito

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sua aplicao, na prtica. importante perceber que, da mesma forma com que os hotis, os hospitais tm o fator que faz a diferena: seus colaboradores (funcionrios). Segundo MORAES (2004), so eles que identificam os problemas primeiramente, pois o vivenciam. Muitas vezes, h dificuldades em solucionlos devido ao fato de que a alta administrao quem gerencia todos os processos, e somente ela tem autoridade para mudar alguma coisa, como forma de eliminar desperdcios e melhorar a qualidade no atendimento. A produo de servios com alto padro de qualidade uma tarefa rdua, especialmente onde as relaes humanas so intensivas como ocorre nos hospitais. De acordo com GODOI (2008), estabelecer diretrizes claras, processos enxutos e normatizar as atividades tendem a instituir padres bsicos de comportamento a todos os profissionais. Uma anlise detalhada dos setores seguindo posteriormente ao hospital como um todo, confrontando os dados e focando aes de melhoria, podem produzir bons resultados. Melhorar a qualidade dos servios costuma exigir o comprometimento dos funcionrios e maior ateno ao trabalho, alm de mudar a atitude desses profissionais de sade quanto forma automatizada de atender os clientes, mostrando-se solidrios e sensibilizados, ao invs de escravos de uma rotina. Lidar com pessoas no fcil, mas pode ser compensador se for prazeroso para os dois lados, profissional e paciente. Para MORAES (2004), preciso haver conscincia e vontade de mudana por parte da administrao. Uma gesto diferenciada, aberta mudana, com uma viso ampla e moderna, visando a uma melhoria gradativa e contnua, conseguir, por meio de treinamento e normatizao de procedimentos, alcanar bons resultados e atingir metas propostas se primeiramente ouvir o cliente (interno e externo). preciso mudar, porm preciso, antes de tudo, querer mudar. Sendo assim, GODOI (2008) conclui que atitudes inovadoras por parte de alguns hospitais tem resultado em servios diferenciados com alto valor agregado, traduzindo-se em experincias bem sucedidas. A percepo da qualidade no mercado no apenas reter o cliente quando este precisar retornar, como ser apontado como padro de eficincia quando for citado pelo mercado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BOEGER, Marcelo Assad. Gesto em hotelaria hospitalar. 3 Ed., So Paulo: Atlas, 2008. CHIAVENATO, Idalberto. Gerenciando pessoas: como transformar os gerentes em gestores de pessoas. 4 Ed., So Paulo: Prentice Hall, 2003. GODOI, Adalto Flix de. Hotelaria hospitalar e humanizao no atendimento em hospitais. 2 Ed., So Paulo: cone, 2008. LEE, Fred. Se Disney administrasse seu hospital: 9 coisas que voc mudaria. Traduo: Teresa Cristina Flix de Souza. Porto Alegre: Bookman, 2009. MORAES, Ornlio Dias de. Hotelaria hospitalar: um novo conceito no atendimento ao cliente de sade. Ornlio Dias de Moraes, ndio Cndido, Elenara Viera de Viera. Caxias do Sul: Educs, 2004. TARABOULSI, Fadi Antoine. Administrao de hotelaria hospitalar. 2 Ed., So Paulo: Atlas, 2004.

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CULTURA E SADE: INTERAO EM BENEFCIO DA DIGNIDADE HUMANA
Cristiane Hyppolito

O Grupo MAIS - Modelo de Ateno Integral Sade - formado pelo Premier Hospital, So Paulo Internao Domiciliares, ProAtiva Sade, PremiOdonto e Saber MAIS - Centro de Educao e Pesquisa, mas vai alm, agregando pessoas e equipes em torno de um ideal comum: garantir a dignidade humana em qualquer momento da vida e sob qualquer condio. Nesse sentido, alm de prover cuidados sade, incentivar polticas pblicas que tratem do envelhecimento humano e dos cuidados paliativos, busca fomentar e socializar tais discusses investindo em atividades culturais e artsticas.

Sobre o conceito de cultura


A palavra cultura tem muitos usos e significados: cultura agrcola, cultura microbiolgica, cultura de uma empresa, cultura de um povo como civilizao. E pode, tambm, representar o modo de vida de uma sociedade, compreendendo suas tradies, mitos, ou padres estticos e morais. Contudo, o que discutiremos neste artigo o entendimento de cultura como arte, um conceito bastante polmico que comeou a ser estudado em profundidade recentemente. As representaes artsticas so utilizadas pelo homem desde a Pr-histria demonstrado pelas pinturas rupestres nas cavernas e os vestgios da primeira flauta de osso em 60.000 a.C.[i]. Grcia Antiga e o Imprio Romano contriburam com grandes obras de arte, assim como muitos povos antigos utilizaram os contos e cnticos para manter as tradies atravs da oralidade. Porm, durante a Era Medieval, a Igreja Catlica detinha o poder e controlava a cincia e as prticas culturais. Como consequncia, o conhecimento era extremamente restrito e este perodo ficou conhecido como Idade das Trevas. [ii] Uma nova transformao se iniciou por volta de 1439 com a inveno da prensa, possibilitando que os livros, antes manuscritos, pudessem ser produzidos em grandes quantidades e distribudos pela Europa e suas colnias. Contudo, eram raros os alfabetizados, e ainda durante toda Idade Moderna, poucos privilegiados tinham acesso escrita e literatura. A arte era apreciada pelo clero, nobres e burgueses e, sobretudo, era considerada smbolo de reconhecimento e status. Os ricos tornaram-se mecenas, financiando os artistas e as suas

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obras, o que acarretou no aumento da produo artstica e deu origem ao Renascimento Cultural. Entretanto, neste perodo, a arte era circunscrita msica, pintura, literatura e arquitetura. [iii] Somente a partir do sculo XVIII, com a Revoluo Francesa e a Independncia dos Estados Unidos, este cenrio comeou a se transformar, primeiro com a literatura sendo produzida em grande escala e destacando obras mais populares; depois, com o advento da fotografia, do cinema e do rdio, j no sculo XIX. nesse processo que cultura, a palavra que designava o treinamento das faculdades mentais, se transformou, ao longo do sculo XIX, no termo que enfeixou uma reao e uma crtica em nome dos valores humanos sociedade em processo acelerado de transformao. A aplicao desse sentido s artes, como as obras e prticas que representam e do sustentao ao processo geral de desenvolvimento humano, preponderante a partir do sculo XX [iv] Nesse sentido, a arte comea a se aproximar da populao: pode-se ouvir a orquestra pelo rdio sem estar presente ao espetculo, pode-se adaptar um livro para uma radionovela ou para o cinema. Neste processo, as manifestaes artsticas populares comeam a ser valorizadas e vistas como a expresso de uma camada social antes isolada deste universo. Muitas controvrsias deram-se entre o que poderia ser considerado arte - se somente a cultura erudita ou tambm a cultura popular e esta discusso estende-se at a atualidade. Contudo, sem entrar neste frtil terreno conceitual, consenso que a humanidade se expressa pela arte, do mesmo modo que por meio dela se produz cultura e conhecimento.

Educao, Cultura e Arte


Concebidas como elementos auxiliares porm fundamentais - na sensibilizao da sociedade em geral sobre temas ligados s polticas pblicas de sade, especialmente as que envolvem discusses sobre envelhecimento humano, finitude da vida, dor e cuidados paliativos, as atividades artsticas e culturais incentivadas pelo Grupo MAIS entendem educao, cultura e arte como fontes de aproximao entre pessoas, gerando percepes, dilogos e reflexes. Desta forma, questes sensveis ao universo cotidiano da sade podem ser apresentadas e discutidas atravs de diferentes expresses, como o cinema e a msica, por exemplo.

O Cinema
Neste contexto, uma das importantes atividades promovidas desde 2008 pelo Grupo, em parceria com a Cinemateca Brasileira e a OBOR Projetos Especiais em Comunicao e Artes, a Sesso Averroes de Cinema e Reflexo, cuja proposta a de refletir sobre o cinema enquanto recurso de ensino e reflexo. Detalhes sobre este trabalho podem ser recuperados, nesta coletnea, no texto de Branca Braga, relaes pblicas do Grupo MAIS. [Ver p. 104].

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Sabemos que um filme carrega a influncia cultural de quem o criou e produziu, e ter na sua exibio uma interpretao diferente para cada espectador, a depender de seu repertrio social e individual. Isso possibilita as mais ricas experincias a partir do tema proposto. O filme serve para exercitar o homem nas novas percepes e reaes exigidas por um aparelho tcnico cujo papel cresce cada vez mais em sua vida cotidiana. Fazer do gigantesco aparelho tcnico do nosso tempo o objeto das inervaes humanas - essa a tarefa histrica cuja realizao d ao cinema o seu verdadeiro sentido. [v] Como aponta o artigo de Branca Braga, a ideia de se trabalhar com cinema no Grupo MAIS surgiu em 2008, durante o I Ciclo de Cinema e Reflexo - Aprender a Viver, Aprender a Morrer, que reuniu vrias atividades cientficas e culturais com o intuito de divulgar e difundir conceitos tcnicos da rea da sade, especialmente os cuidados paliativos, alm dos aspectos filosficos e artsticos do comportamento humano. Desde ento, a parte tcnica dos cinco sucessivos Ciclos resultou em trs Jornadas de Cuidados Paliativos, dois encontros do Conselho Federal de Medicina e, em 2012, o I Encontro Brasileiro de Cuidados Paliativos - uma importante conversa sobre o estado da arte dos cuidados paliativos no pas. A Msica Considerada linguagem universal, a msica uma forma de arte que transita em todos os tempos e por diferentes lugares. Ela est presente nas aes institucionais do Grupo MAIS desde 2011, atravs do Curso de Msicos Atuantes em Hospitais e Instituies de Idosos. Com vistas a multiplicar a presena da msica nestes ambientes, os alunos assistem a aulas tericas e prticas, incluindo repertrio e construo de instrumentos, e participam de palestras na rea da sade. Na fase de concluso do curso, realizam estgios supervisionados em instituies parceiras. Neste ano, os fomandos estagiaram na Hospedaria de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo, Residencial Israelita Albert Einstein, Servio de Cuidados Paliativos do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Lar So Vicente de Paulo (conveniado Faculdade de Medicina de Marlia, SP) e Hospital-Escola da Faculdade de Medicina de Itajub (MG). As pesquisas atuais demonstram que difcil encontrar uma nica frao do corpo que no sofra a influncia dos sons musicais. [vi] De tal modo que cada msica ir suscitar os mais variados sentimentos. No ambiente hospitalar, o contato com os acordes e a interao com os msicos demonstram diferentes reaes tanto na equipe de sade quanto em cada um dos pacientes e seus acompanhantes. A sonoridade chega acompanhada da memria de momentos vividos, de desiluses, esperanas e o prprio corpo se manifesta diante disto.

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Bairro amigo do idoso Para colaborar com a vida do bairro e o entrosamento da populao local est em implantao o projeto Bairro Amigo do Idoso, onde so oferecidas gratuitamente atividades aos moradores, como sesses de cinema, palestras, atividades fsicas e de entretenimento. A iniciativa responde s diretrizes municipal e estadual da poltica nacional da pessoa idosa, espelhadas nos projetos das cidades saudveis e amigveis para populao preconizadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Em pesquisas recentes, a OMS identifica que os espaos de lazer, o apoio da comunidade e os servios de sade so elementos que mais influenciam na qualidade de vida da populao idosa e de seu envelhecimento ativo. O artigo de Lavinia Clara Del Roio, que tambm integra esta coletnea, discorre sobre o projeto de forma detalhada. [Ver p. 110]

Saber MAIS: integrando conhecimentos


Visando colaborar no aprofundamento dos conhecimentos cientficos na rea do envelhecimento humano e dos cuidados paliativos, foi institudo, em janeiro de 2012, o Saber MAIS - Centro de Educao e Pesquisa. Seu objetivo o de promover, apoiar e conduzir aes de educao e pesquisa nessas reas-chave de atuao do Grupo MAIS. As diretrizes de sua implantao consideram a necessidade de parcerias para responder aos desafios da produo, difuso e popularizao do conhecimento, considerando que a receptividade das informaes e as formas de apropriao desse conhecimento pelos diversos segmentos da populao so processos mediados cultural e socialmente. Da a importncia das atividades artsticas e culturais na lgica de sua atuao. Sensibilizado e estimulado pelos princpios da garantia e preservao da dignidade humana na construo de uma sociedade mais justa e igualitria, este Centro pretende transformar-se em mais um campus avanado para atividades de extenso, de atualizao e formao profissionais, tornando-se referncia pela versatilidade e engajamento de suas temticas na rea da sade pblica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
[i] MARCHAND, Pierre. A msica dos instrumentos - das flautas de osso da pr-histria s guitarras eltricas. So Paulo: Melhoramentos, 1994. [ii] ARRUDA, Jos Jobson de Andrade. Histria Moderna e Contempornea. 5ed. So Paulo, tica, 1976. [iii] JANSON, H. W. Iniciao Histria da Arte. So Paulo: Martins Fontes, 2009 [iv] CEVASCO, M. E. Dez lies sobre estudos culturais. 2 edio. So Paulo: Boitempo, 2008 [v] BENJAMIN, Walter. A obra de arte na era de sua reprodutibilidade tcnica. In Obras escolhidas, volume 01, 1993, p.174. [vi] SILVA, Maria Jlia Paes e LEAO, Eliseth Ribeiro. Sobre o Cuidar Ampliado. In LEO, E.R.(org.) Cuidar de pessoas e msica: uma viso multiprofissional, So Caetano do Sul, SP: Yendis Editora 2009, p.18.

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SESSO AVERROES: A ARTE DO CINEMA COMO RECURSO DE ENSINO E DE REFLEXO
Branca Maria Braga

INTRODUO
Nesse artigo, apresentamos as atividades da Sesso Averroes de Cinema e Reflexo promovidas pelo Hospital Premier, OBOR e Cinemateca Brasileira e sua proposta a de refletir sobre o cinema enquanto recurso de ensino e reflexo. As projees mensais seguidas de mesas de reflexo tiveram incio em novembro de 2008, nas salas Petrobrs e BNDES da Cinemateca, com o intuito de difundir, trocar e ampliar conhecimentos sobre temas ligados vida e sua terminalidade, envelhecimento e cuidados paliativos. O objetivo foi o de sensibilizar a sociedade em geral, sobretudo os profissionais da sade, para a importncia do comportamento solidrio e dos cuidados adequados prestados no s a pacientes em terminalidade, mas tambm a seus familiares, acompanhantes e cuidadores. A iniciativa de tornar permanente as sesses de cinema seguidas de mesa de reflexo com convidados das diversas reas do conhecimento foi da prpria Cinemateca Brasileira, quando acolheu em suas instalaes o 1 Ciclo de Cinema e Reflexo Aprender a Viver, Aprender a Morrer, promovido pelo Hospital Premier, em setembro 2008. Com este gesto, a diretoria da instituio reconheceu a importncia de aliar arte e sade no imaginrio da sociedade para possibilitar uma interpretao mais humana da finitude da vida, nos seus mais variados contextos. Vale destacar que, ao longo de quase quatro anos de projeto, os registros de frequncia da Cinemateca j contabilizaram a participao de mais de trs mil pessoas oriundas de 160 diferentes instituies. As sesses sempre esto lotadas, o que muito estimula e desafia a equipe coordenadora do projeto a zelar pela qualidade das obras projetadas e dos convidados para as mesas de reflexo. Cumpre destacar que a Sesso Averroes de Cinema e Reflexo conta com uma equipe curadora e apoiadores fixos como Escola de Medicina de Itajub, Academia Nacional de Cuidados Paliativos e Instituto Paliar, alm de apoio institucional firmado a cada tema ou sesso, como o caso, por exemplo, da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), Universidade Aberta Terceira Idade (UATI) da Unifesp, Fundacentro, Instituto de Cultura rabe, Secretaria Municipal da Sade, Secretaria Estadual da Sade e Escola de Comunicaes e Artes da USP.

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A Cinemateca Brasileira nos parece a anfitri perfeita de um projeto como este, que se prope a cuidar da vida respeitando no apenas o aspecto biolgico mas biogrfico do ser humano: sua rea tcnica e de restauro igualmente dedica-se a cuidar de filmes em situao de risco atravs da recuperao de seu contedo e de sua mdia para fins de preservao da obra, de sua histria e de seu significado no acervo do conhecimento humano. Recorrendo aos registros histricos publicados em seu site oficial (www.cinemateca.gov.br) , encontramos que a Cinemateca surgiu a partir da criao do Clube de Cinema de So Paulo, em 1940. Seus fundadores eram jovens estudantes do curso de Filosofia da USP, dentre eles Paulo Emilio Salles Gomes, Decio de Almeida Prado e Antonio Candido de Mello e Souza. Fechado pelo Estado Novo e aps vrias tentativas de organizao de cineclubes, ressurge em 1946 o ento segundo Clube de Cinema de So Paulo. Em 1984, a Cinemateca foi incorporada ao governo federal como um rgo do ento Ministrio de Educao e Cultura (MEC), hoje Ministrio da Cultura (MinC), e est vinculada Secretaria do Audiovisual. Em 1992, passou a ocupar o espao do antigo Matadouro Municipal, cedido pela Prefeitura da cidade, cujo conjunto de prdios, depois de restaurado, foi tombado pelo Condephaat (Conselho de Defesa do Patrimnio Histrico, Artstico, Arqueolgico e Turstico do Estado de So Paulo) devido ao seu reconhecido valor histrico e arquitetnico. Atualmente, a Cinemateca Brasileira possui um dos maiores acervos da Amrica Latina. So cerca de 200 mil rolos de filmes, que correspondem a 30 mil ttulos entre longas e curtas classificados como obras de fico, documentrios, cinejornais, filmes publicitrios e registros familiares, nacionais e estrangeiros, todos produzidos desde 1895, alm do acervo da extinta TV Tupi a primeira emissora de televiso brasileira. Suas instalaes tambm comportam uma biblioteca de material audiovisual para difundir, arquivar, restaurar e conservar filmes. O pblico pode assistir a filmes durante seus eventos e festivais, realizar pesquisas profissionais e escolares, frequentar cursos e fazer consultas ao laboratrio fotogrfico e em arquivos especiais.

OBJETIVOS
Este artigo pretende discutir a arte do cinema como recurso auxiliar de ensino e de reflexo. Particularmente, destina-se a identificar a influncia da Sesso Averroes no tipo de compreenso referida pelo pblico em geral sobre os temas do envelhecimento e da terminalidade. Para tanto, sero analisadas opinies de frequentadores recolhidas ao final de algumas sesses a fim de verificar se o modelo cinema e mesa de reflexo realmente eficiente para a abordagem de tais assuntos, considerando a diversidade e variedade do pblico ao qual se destina tal atividade.

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METODOLOGIA
Para analisar se as sesses tm realmente promovido algum tipo de mudana na compreenso dos frequentadores sobre os temas do envelhecimento e da finitude, aplicamos uma pesquisa de carter exploratrio, em forma de questionrio com perguntas abertas e fechadas, junto ao pblico das sesses promovidas entre os meses de fevereiro e abril de 2012. As perguntas referiam-se a frequncia, periodicidade, motivo das participaes e percepes acerca dos temas tratados. Do total de 328 participantes das trs sesses pesquisadas, 109 aceitaram responder ao questionrio. importante destacar que a devoluo da folha de pesquisa foi voluntria e sem necessidade de identificao.

RESULTADOS
Considerando o total de 109 participantes que responderam ao questionrio, passamos a analisar itens como frequncia s sesses, motivao para participar e percepo acerca de alguma mudana no entendimento ou compreenso dos temas envelhecimento e terminalidade. Frequncia o dado importante deste item que frequncia demonstra interesse nos temas. Da tabela consolidada abaixo, destacamos que 70% do pblico pesquisado j participou de mais de duas sesses e 40% contabilizou mais de cinco sesses frequentadas. Tabela 1 Frequncia
Sesses frequentadas 1 2a5 5 a 10 Assiduamente Total Questionrios 33 31 15 29 109 Percentual 30% 28% 14% 27% 100%

Motivao - avaliamos dos participantes o que mais motiva a sua freqncia s sesses. Foram considerados apenas os questionrios que indicavam mais de duas participaes (98). Observa-se que 92% deles foram motivados pelo fato de poderem assistir o filme e participar das reflexes. Tabela 2 - Motivao
Motivao Assistir filmes Assistir filmes e participar das mesas de reflexo Total Questionrios 9 89 98 Percentual 8% 92% 100%

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Percepo - dos 76 frequentadores presentes a mais de uma sesso, vinte deles no percebeu nenhuma alterao de comportamento ou mudana no seu entendimento dos temas. Entretanto, 74% dos questionrios relatam perceber alguma alterao, seja em relao ao seu entendimento e conhecimento sobre os temas desenvolvidos ou ao seu comportamento cotidiano frente a pessoas em situao similar. Desses registramos 42 comentrios abertos referindo-se ao tipo de mudana percebida e/ou compreenses acrescidas s suas vidas cotidianas. Tabela 3 Percepo de mudanas
Mudana No percebeu Percebeu Total Questionrio 20 56 76 Percentagem 26% 74% 100%

DISCUSSO
Analisando os dados da pesquisa, identificamos que todos os comentrios sobre as sesses foram positivos com relao mudana de comportamento, notadamente a partir de duas posies: (1) pessoas que passaram a pensar na sua prpria velhice e (2) outras que mudaram o comportamento cotidiano com seus semelhantes. As pessoas que passaram a pensar sobre o seu prprio envelhecimento afirmaram que agora entendem melhor as peculiaridades dessa fase e se colocam no lugar de quem j chegou terceira idade, com dificuldades decorrentes do envelhecimento - seja ela motora ou cognitiva. O outro grupo de entrevistados relatou que passou a dar ateno especial ao lidar com idosos, seja um parente ou algum que esteja sob seus cuidados profissionais. Este grupo, em particular, afirmou que agora passou a entender que a populao idosa precisa de mais tempo e ajuda para efetuar algumas atividades, mesmo que simples e corriqueiras. Algumas frases destacadas dos questionrios nos exemplificam esses casos. As sesses fazem pensar mais na questo do envelhecimento e tambm em aes para o envelhecimento ativo e saudvel Hoje no enxergo mais a morte como um tabu. Compreendi que ela um processo natural e que pode ser encarada de uma forma diferente, com muito amor e apoio daquelas pessoas que so importantes na sua vida. Como mdico, as sesses me ajudaram muito na relao com meus pacientes. Atento-me mais a detalhes da vida e tento valoriz-los. Como mdica, creio que as sesses enriqueceram imensamente minhas relaes com os meus pacientes. Aprendi e continuo aprendendo a escutar o outro e respeit-lo como um indiv-

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duo. Sinto-me uma pessoa melhor e quebrei algumas resistncias em relao ao tabu morte dos outros e da minha prpria vida. As sesses sempre nos levam a refletir sobre diversas situaes da vida. Coloco-me na situao dos personagens e sinto muito mais a realidade do idoso. Trabalho com a populao idosa e antes de participar das Sesses Averroes, trabalhava de forma mais pontual: sade, assistncia e esporte. Hoje trabalhamos com vrias preocupaes no envelhecimento. Num envelhecimento com sade e qualidade de vida. A Sesso Averroes tem ajudado muito. A cada sesso aprendo um pouco mais a compreender aspectos do envelhecimento relacionados minha atividade profissional e a mim mesmo enquanto indivduo que dia aps dia envelhece. Foi importante notar nesta pequena pesquisa que as pessoas precisam de tempo para conversar sobre o assunto e assimilar informaes tanto que s os participantes que frequentaram mais de uma sesso foram capazes de responder se houve ou no alguma mudana de percepo em relao aos temas desenvolvidos. Vimos tambm, a partir de algumas respostas livres, que aos poucos possvel difundir e trocar informaes e conhecimentos, e que o cinema de fato um recurso muito poderoso que facilita a aprendizagem, a reflexo e com grande potencial transformador. Destacamos, por fim, que desde sua estreia, em novembro de 2008, at o ms de junho de 2012, foram realizadas 30 sesses e exibidos mais de 30 ttulos*, com mdia de pblico de 115 pessoas. Ao observar as atividades permanentes da Cinemateca, notamos que a Sesso Averroes uma das que rene o maior pblico por sesso. Outro dado interessante que os relatrios institucionais produzidos semestralmente pelo servio de Relaes Pblicas do Hospital Premier apontam que o pblico assduo das sesses ligado rea da sade (60%) e, na sua grande maioria, mulheres. Quanto frequncia, percebemos uma rotatividade de pblico da ordem de 50%, ou seja, metade dos frequentadores so, digamos, cativos, e a outra metade se renova a cada sesso. Trata-se de um fenmeno curioso - e que nos , at o momento, inexplicvel - que nos interessa muito investigar atravs de futuras pesquisas baseadas em estudos de recepo. Importante tambm registrar que o sucesso de quatro anos de Sesso Averroes inspirou o Hospital Premier a implantar internamente, em parceria com a associao de moradores, escolas e entidades locais, sesses de cinema quinzenais voltadas no apenas aos seus pacientes, familiares e cuidadores, mas aos moradores e frequentadores do bairro. Destacamos que o cinema foi a primeira atividade regular do projeto Bairro Amigo do Idoso, implantado recentemente na Vila Cordeiro (onde fica o Hospital), que busca melhorar a qualidade de vida e proporcionar redes de apoio a idosos.

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CONCLUSO
Ao analisar o resultado geral de nossa pesquisa, chegamos concluso que a proposta da Sesso Averroes tem sentido educador e transformador e est atingindo o seu objetivo. As sesses esto, de fato, ajudando muita gente a conhecer as condies do envelhecimento e da terminalidade da vida. Trata-se de uma experincia concreta que, atravs da arte e da atividade reflexiva, possibilita tratar de tais assuntos de outras formas, outros meios e com uma viso mais humana da vida e da morte. Seja um profissional da sade ou no, nos parece importante entender o envelhecimento - dos outros e de si prprio como algo inexorvel, mas no obrigatoriamente infeliz, doente e solitrio.

REFERNCIAS
http:// www.grupomaissaude.com.br http://www.obore.com http://www.cinemateca.gov.br/ Relatrios institucionais da Sesso Averroes produzidos no Premier Residence Hospital nos anos de 2009 a 2012. Organizao de BRAGA, Branca Maria.

* Filmes exibidos na Sesso Averroes (lista parcial) A Classe Operria Vai ao Paraso, de Leon Hirszman (So Paulo, 1972). A Janela, de Carlos Sorin. (Argentina/Espanha, 2008). A Partida, de Yojiro Takita (Japo, 2009). A Vida, de Jum-Ki Kim (Coria do Sul, 2003). Almoo em Agosto, de Gianni di Gregrio. (Itlia, 2008). As Invases Brbaras, de Denys Arcand (Frana, Canad, 2003). Biutiful, de Alejandro Gonzlez Irritu. (Mxico, Espanha, 2010). Copacabana, de Carla Camurati. (Rio de Janeiro, 2001). Depois da Vida, de Hirokazu Kore-eda (Japo, 1998). Frida, de Julie Taymor (EUS/Canad, 2002). Liberdade de Imprensa, de Joo Baptista de Andrade (So Paulo 1967). Longe Dela, de Sarah Polley (Canad, 2006). Mame Faz 100 Anos, de Carlos Saura. (Espanha/Frana, 1979) Minha Vida Sem Mim, de Isabel Coixet (Espanha 2003) O Escafandro e a Borboleta, de Julian Schnabel (Frana/EUA, 2007). O fim da Vida (vol. 7 do documentrio produzido pela BBC O Corpo Humano). O Jardineiro Fiel, de Fernando Meirelles (EUA, 2005). O Signo da Cidade, de Carlos Alberto Riccelli (Brasil, 2007). Pai e Filha, de Yasujiro Ozu. (Japo, 1949) Poesia, de Chang-dong Lee. (Coria do Sul, 2010). Sicko - $O$ Sade, de Michael Moore (EUA, 2008). Uma Lio de Vida, de Mike Nichols (Coria do Sul, 2003). Vnus, de Roger Michell (Reino Unido 2006). Elsa & Fred - Um Amor de Paixo, de Marco Carnavale (Espanha/Argentina. 2005). Voc no conhece o Jack, de Barry Levinson (EUA, 2010).

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VILA CORDEIRO: A EXPERINCIA DE UM BAIRRO AMIGO DA PESSOA IDOSA
Lavinia Clara Del Roio O envelhecimento populacional representa a maior conquista da humanidade (OMS, 1982) O envelhecimento populacional e a urbanizao so as grandes tendncias mundiais que moldam o sculo XXI. As cidades crescem e aumentam seus residentes com 60 anos ou mais. O mundo inteiro est envelhecendo rapidamente. O nmero mundial de idosos dobrar at 2050 e os pases em desenvolvimento envelhecem em uma velocidade muito maior que a dos pases desenvolvidos. A Frana, por exemplo, viu sua populao idosa aumentar de 7% para 14% do total em mais de 100 anos. No Brasil, essa mesma variao demogrfica acontecer nas prximas duas dcadas, isto , at 2031, quando estimativas indicam que a populao idosa exceder 30 milhes de pessoas, chegando a representar quase 13% da populao total. Nos prximos quarenta anos, o nmero de idosos triplicar: de menos de 20 milhes em 2010 (o que significa que atualmente quase 10% da populao brasileira de pessoas da terceira idade) para aproximadamente 65 milhes em 2050.1 Segundo o censo IBGE 2010, o municpio de So Paulo possui mais de um 1,3 milhes de idosos e o segmento de 80 anos e mais o que registra o maior crescimento, ou seja, a populao idosa tambm est envelhecendo. A cidade registrou, em 2000, um ndice de envelhecimento de 37,50 (37,50 idosos para cada 100 crianas na faixa etria de 0 a 14 anos). Em 2010, o mesmo ndice alcanou 57,25.2 Mas, o que tem feito o pas e o mundo crescerem em nmero de idosos? A Organizao das Naes Unidas (ONU) reconhece que o envelhecimento o resultado do sucesso dos investimentos das polticas publicas na vida dos cidados. No Brasil, de 1960 a 2006, a esperana de vida ao nascer cresceu 32,4%. Isto quer dizer que, em 2006, a expectativa de vida era em mdia 72,3 anos, enquanto h somente 47 anos era de 54,6 anos em mdia. Segundo o IBGE8, fatores que contriburam para esta mudana foram melhoria no acesso da populao aos servios de sade, campanhas de vacinao, aumento da escolaridade, preveno de doenas e avanos da medicina, alm da ampliao do saneamento bsico. Tambm deve-se levar em conta a diminuio da fecundidade, que faz

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com que a populao idosa tenha mais peso na pirmide demogrfica e faa com que ela passe a ter um formato de gota. Cabe destacar que, na cidade de So Paulo, a taxa de fecundidade caiu: em 1980 era de 3,2 filhos por mulher; em 2007, passou para 1,9.3 Por todas essas razes o envelhecimento humano deve ser considerado como um grande triunfo da humanidade e compreendido que , junto ao triunfo, o envelhecimento traz tambm desafios para as polticas pblicas. Sendo o envelhecimento uma conquista, no podemos consider-lo problema social e sim desafio social. Vir a ser um problema caso os pases no estejam preparados para enfrentar a quessto. A sociedade civil e o Estado precisam investir na oferta de polticas publicas eficientes e necessrias aos idosos brasileiros, especialmente aqueles que esto em situao de fragilidade e vulnerabilidade social. Todavia, no podemos esquecer que as polticas publicas no nascem do Estado, mas no bero da sociedade civil que pressiona o Estado para ofertar polticas sociais que atendam suas necessidades. 4 Apesar do forte crescimento de idosos, pela primeira vez na histria recente, o Brasil uma nao cuja populao predominantemente adulta e em idade ativa. Isso quer dizer que por duas dcadas o pas ter as condies propcias para se desenvolver, j que est no auge da sua fora produtiva. Esse fenmeno chamado bnus demogrfico. Assim, o pas precisa aproveitar a oportunidade atual e preparar-se para as profundas mudanas que enfrentar nas prximas dcadas, considerando que as realidades polticas normalmente impem um longo perodo de transio (...). Quanto mais se adia uma reforma, maior ser a sua necessidade, e mais drstica ela ter que ser.5 Em 2008, a OMS publicou o Guia Global Cidade Amiga do Idoso, lanando um convite s cidades para se mobilizarem e tornarem-se mais amigas do idoso a fim de poderem usufruir o potencial que os idosos representam para a humanidade. 6 Segundo o documento, uma cidade amiga do idoso estimula o envelhecimento ativo ao otimizar oportunidades para sade, participao e segurana, para aumentar a qualidade de vida medida que as pessoas envelhecem. O material foi elaborado a partir de informaes levantadas em grupos focais de idosos, cuidadores e prestadores de servio em 33 cidades ao redor do mundo e categorizou oito aspectos da vida urbana considerados amigveis aos idosos. So eles: (1) Espaos Abertos e Prdios, (2) Transporte, (3) Moradia, (4) Participao Social, (5) Respeito e Incluso Social, (6) Participao Cvica e Emprego, (7) Comunicao e Informao e (8) Apoio Comunitrio e Servios de Sade.

Vila Cordeiro: relato de uma experincia bem sucedida


Localizada na zona sul da capital de So Paulo, entre as avenidas Roberto Marinho, Santo Amaro, Morumbi e Chucri Zaidan, a Vila Cordeiro recentemente se mobilizou para se integrar s vrias iniciativas organizadas na cidade de So Paulo no escopo do projeto Cidade Amiga da Pessoa Idosa - e tornar-se tambm um bairro amigvel aos idosos. A proposta do projeto municipal atuar no

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enfrentamento da problemtica social que envolve o isolamento do idoso. Por meio de aes interdisciplinares na promoo da sade, educao e incluso social, espera-se que a sociedade se sensibilize e passe a compreender o idoso como um ser autnomo, participativo, ativo e com pertencimento social significativo. A jornada rumo ao bairro amigo do idoso comea com uma importante parceria: a do Hospital Premier com o Vereador Gilberto Natalini e sua equipe. Em meados de 2011, o vereador disponibilizou verba para que a Vila Cordeiro ganhasse finalmente uma praa com direito a equipamentos de ginstica para terceira idade. A partir dessa oportunidade foi nascendo o projeto de um boulevard arborizado, desenhado pela arquiteta Rita Vaz: um espao de relacionamento entre o hospital, o bairro, os paciente e os moradores. As obras da praa esto planejadas para o segundo semestre de 2012. Mas foi a partir desse projeto da praa que surgiu outra ideia, mais ambiciosa e abrangente: trabalhar com o bairro no sentido de se tornar um bairro amigvel no s do idoso, mas de todas as idades e condies. Com referncia nas indicaes contidas no Guia da Cidade Amiga do Idoso alguns bairros da cidade de So Paulo j tinham comeado a se mobilizar. Em 29 de maro de 2011, aconteceu o 1 Frum Pblico do Bairro Amigo do Idoso da Vila Clementino, apresentando o objetivo geral do projeto, coordenado pela Dra. Tereza Rosa, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, e financiado pela FAPESP. No dia 19 de abril 2011, a Subprefeitura da Moca tambm anunciou a implantao do Projeto Bairro Amigo do Idoso, ao pioneira e nica entre as subprefeituras de So Paulo. nesse momento histrico das polticas para o idoso que, por iniciativa do vereador Natalini e da Secretaria de Participao e Parceria, atravs da Coordenadoria do Idoso e do Grande Conselho Municipal do Idoso, foi realizado o I Congresso Municipal de Envelhecimento Ativo. Com o tema Cidade Amiga dos Idosos, o evento aconteceu no dia 1 de outubro de 2011 (Dia da Pessoa Idosa), na Cmara Municipal de So Paulo, e contou com a participao de gestores e estudiosos de renome na construo de uma poltica para os idosos nas vrias esferas local, regional, nacional e internacional. A primeira etapa na implantao do projeto na Vila Cordeiro foi o levantamento dos equipamentos do bairro e o contato com seus moradores, com o intuito de dar impulso construo da rede social do bairro. A associao dos moradores VivaCOR, a Pastoral da Sade da Igreja do Sagrado Corao de Jesus, a UBS Meninpolis e a EMEF Dr. Jos Dias da Silveira tornaram-se, desde o princpio, parceiros imprescindveis nessa caminhada. Alm disso, a participao ao Conselho de Segurana do Brooklin possibilitou o primeiro contato direto com os rgos pblicos da Subprefeitura de Pinheiros, da CET e da Ilume, que culminou com a visita do Subprefeito e de sua equipe ao Hospital Premier em novembro de 2011.

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Em setembro 2011, iniciaram-se as sesses quinzenais de cinema no Hospital, com participao, em mdia, de 15 pessoas por sesso. Em maro de 2012, comearam os encontros bissemanais de Lian Gong, prtica corporal chinesa que, sob comando de D. Marcelina - 82 anos e praticante h mais de 15 anos rene, em mdia, dez pessoas por sesso. No incio de 2012, a comunidade foi convidada a participar das atividades da Universidade Aberta Terceira Idade (UATI) da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) de Santo Amaro, com foco em prticas de meditao. Meses depois, o bairro tambm passou a oferecer seus prprios encontros para meditao. Demos incio a um ciclo de palestras para a comunidade, inaugurado com o tema Atividade Fsica na Terceira Idade e que teve como palestrante a Dra. Rita, moradora do bairro. Outros encontros focaram o cuidado odontolgico, a nutrio e os benefcios da meditao no idoso. Hoje, o cadastro do bairro j contabiliza 63 pessoas que j passaram por algum tipo de atividade. O grupo assduo de 25 pessoas, grande maioria de mulheres na faixa dos 74 anos, refletindo a situao da feminizao da velhice no Brasil e no mundo. O objetivo desta primeira etapa do projeto foi encaminhar a construo da rede social do bairro, apoiando e ajudando o dilogo entre as entidades, alm da constituio de um grupo engajado e motivado. Sua arquitetura baseia-se no conceito de grupo apresentado por Fatima Freire Dowbor7, onde o sucesso em formar um grupo bem articulado depende de todos possurem um esquema referencial comum, o conjunto de conhecimentos, de atitudes, que cada um de ns tem em sua mente e com o qual trabalha na relao com o mundo e consigo mesmo.8 Isto , cada integrante levou para o grupo seu esquema de referncia, interagindo e se comunicando uns com os outros, elaborando juntos um esquema referencial comum. O grupo operativo possui um esquema referencial comum moldvel, no qual seus membros no agem de forma estereotipada. Eles assumem papeis de modo flexvel que se redistribuem, adquirem caractersticas de liderana funcionais, ou seja, o lder ou os papeis mais adequados para cada situao surgem espontaneamente e de maneira fluida. A rotatividade de papeis, outro instrumento na formao do grupo, permite que o montante de ansiedade do grupo seja redistribudo e cada um se torne responsvel por uma parte dela. Outra caracterstica valorizada no processo de construo do grupo foi encontrar o seu fio vermelho, ou seja, a trajetria comum das diversas histrias de vida, com a ateno em manter o movimento pendular de ir e vir do individual para o coletivo, preservar a verticalidade do individuo sem perder a horizontalidade do grupo. Enfim, a tentativa que juntos, o grupo e a equipe do hospital, possa criar rituais prprios para fortalecer o sentimento de pertencimento. Oportuno aqui lembrar que a atriz italiana Anna Magnani, no set de filmagem, costumava dizer para seu maquiador: non coprirmi troppo le rughe, ci ho messo cinquantanni per farmele venire! (no me cubra demais as rugas, demorei 50 anos para consegui-las!). O inexorvel passar do tempo leva a perdas funcionais, mas a vida tem um jeito irnico de nos dar enquanto nos tira. O idoso uma pon-

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te entre o passado e o presente por onde podem transitar informaes e experincias que direcionem as geraes vindouras. Manter essa ponte vivel depende de todos. A sociedade civil e o Estado precisam investir no segmento idoso e em polticas pblicas, implantar servios que realmente respondam s necessidades dessa populao, reverter a situao de escassez de recursos coletivos e privados destinados melhoria dos nossos idosos, abandonar esteretipos e preconceitos rumo a uma real consolidao das polticas sociais para o idoso. Mas isso no acontecer sem presso social e, principalmente, sem organizao do segmento idoso na defesa de seus direitos. O processo de implantao do Bairro Amigo da Pessoa Idosa na Vila Cordeiro demonstra que a construo de uma sociedade mais justa e solidria depende da ao direta dos grupos envolvidos e comprometidos com o futuro.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.http://www.who.int/topics/ageing/en/ 2.http://www.ibge.gov.br 3.http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=1043& 4.BERZINS, M V; BORGES M C, Polticas pblicas para um pas que envelhece, Martinari, 2012 5.Sumario Executivo do Relatrio Envelhecendo em um Brasil mais velho, Banco Mundial, 2011: http:// www.worldbank.org/ 6.http://www.who.int/ageing/GuiaAFCPortuguese.pdf 7.DOWBOR F F, Quem educa marca o corpo do outro, Cortez Editora, 2007 8.PICHON-RIVIRE E, Teoria do Vnculo, Martins Fonte, 1986

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Gazebo / espao interno do Hospital Premier. Foto de Marcos Zaniboni / Oficina do Olhar.

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SOBRE OS AUTORES
Adyr Akira Tsukamoto Farmacutico-Bioqumico, ps-graduando em Farmcia Clnica. Contato: ad.akira@grupomaissaude.com.br Andrea Francisco Brito Fonoaudiloga com formao em Cuidados Paliativos Curso Pallium - outorgado pela Escola de Ps-Graduao da Universidad Del Salvador e Oxford Internacional Centre for Palliative Care. Gerente do Depto de Fonoaudiologia do Grupo MAIS e Fonoaudiloga Assistente do Depto de Fonoaudiologia do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo - Clnica Dr. Ivan Fairbanks Barbosa. Contato: a.brito@grupomaissaude.com.br Arielen Silva Mungo Enfermeira Especialista em Promoo da Sade; integra a equipe multiprofissional do Programa Monitoramento ProAtiva Sade. Contato: arielen@proativasaude.com.br Branca Maria Braga Relaes Pblicas na rea da Comunicao do Grupo MAIS, com especializao (em curso) em Gesto Estratgica em Comunicao Organizacional e Relaes Pblicas na ECA/USP. Contato: brancambraga@yahoo.com.br Cristiane Hyppolito Comunicloga, especialista em Gesto da Comunicao pela ECA/USP, gestora de projetos do Saber MAIS - Centro de Educao e Pesquisa. Contato: memoria.cris@gmail.com Daniela Laskani Formada em Psicologia pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, com especializao em Psicologia Hospitalar pela Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Psicloga no Hospital Premier. Contato: daniela.laskani@yahoo.com.br Dayane Maria da Silva Enfermeira Especialista em Promoo da Sade; integra a equipe multiprofissional do Programa Monitoramento ProAtiva Sade. Contato: dayane@proativasaude.com.br Debora Nozzella Especialista em Psicologia Hospitalar, psicloga da equipe de atendimento domiciliar da So Paulo Internaes Domiciliares - SPID. Integra a Equipe de Sade Mental da ProAtiva Sade. Contato: debora.nozzella@uol.com.br

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Deborah Keiko Shimabukuro Bacharel em Enfermagem pela Faculdade Santa Marcelina, enfermeira visitadora pela So Paulo Internaes Domiciliares SPID/Grupo MAIS. Contato: plantao@spinternacoes.com.br Eduardo Felipe de Souza Pinheiro Graduando em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo e ex integrante do Servio de Odontologia do Grupo MAIS. Contato: eduardoo.felipe@hotmail.com Edvaldo Souza dos Santos Fisioterapeuta com formao em cuidados paliativos pelo Instituto Paliar/Hospital Premier. Fisioterapeuta do Hospital Premier e So Paulo Internaes Domiciliares SPID/Grupo MAIS. Contato: edisosa@gmail.com Fabiana Sousa Petito Psicloga graduada pela FMU com especializao em Psicologia Clnica pelo Hospital do Servidor Pblico e em Psicopatologia e Sade Pblica pela Escola de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Supervisora tcnica da equipe de Psicologia do Hospital Premier. Integra a Equipe de Sade Mental da ProAtiva Sade. Contato: fabiana_petito@yahoo.com.br Giuliana Salatino Nutricionista especialista em Nutrio Clnica. Contato: giuliana.nutri@gmail.com Gleice Maria Maciel Caputo Graduada em Turismo com nfase em Hotelaria pela Unaerp / Campus Guaruj e ps-graduada em Gesto da Hospitalidade em Servios de Sade pelo Centro Universitrio Senac Unidade Francisco Matarazzo (SP). Contato: gleicesalman@hotmail.com Henrique Afonseca Parsons Mdico clnico e sanitarista, mestre em Cincias (Medicina Paliativa - Caquexia) pela Graduate School of Biomedical Sciences da Universidade do Texas (Houston, EUA) e coordenador do Saber MAIS - Centro de Educao e Pesquisa. Contato: h.parsons@grupomaissaude.com.br Jacqueline de Oliveira Arajo Enfermeira, integra a equipe multiprofissional do Programa Monitoramento ProAtiva Sade. Contato: jacque.2008@hotmail.com Joice Gomes Cirurgi-dentista graduada pela Universidade Bandeirantes de So Paulo. Ex integrante do Servio de Odontologia do Grupo MAIS. Contato: joycesgomes@gmail.com

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Lais Folha Peccia Nutricionista. Integrante da equipe multiprofissional de Monitoramento de Sade e Medicina preventiva da ProAtiva Sade. Contato: laila_folha@hotmail.com Lavinia Clara Del Roio Fisioterapeuta pela Universit degli Studi di Milano, com especializao (em curso) em Fisioterapia em Pneumologia pela Unifesp. Coordenadora do projeto Vila Cordeiro Bairro Amigo do Idoso. Contato: l.delroio@premierhospital.com.br Maria Lucidalva da Silva Bacharel em Fisioterapia, ps graduada em Fisio Cardio Respiratria pela UGF e com perfeioamento em Clnica Fisioterapia Respiratria pela Santa Casa de So Paulo. Fisioterapeuta do Hospital Premier. Contato: marialucidalva@yahoo.com.br Mariane Pereira Auxiliar administrativo graduada em Enfermagem; integra a equipe multiprofissional do Programa Monitoramento ProAtiva Sade. Contato: mari.ppg@ig.com.br Marilia Bense Othero Membro do Conselho Executivo do Grupo MAIS. Coordenadora da Equipe de Sade Mental do Grupo MAIS. Integra a Equipe Multiprofissional do Programa Monitoramento ProAtiva Sade. Contato: m.othero@grupomaissaude.com.br Monira Samaan Kalls Especialista e Mestre em Odontologia Social pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. Cirurgi-dentista do Servio de Odontologia do Grupo MAIS. Contato: monirask@gmail.com Patrcia Cerqueira Graduanda de Enfermagem na Uninove. Auxiliar de Enfermagem de Gesto de Materiais e Trfego da So Paulo Internaes Domiciliares SPID/Grupo MAIS. Contato: gestao.materiais@spinternacoes.com.br Paula Adriana Nobile Terapeuta Ocupacional graduada pelo Centro Universitrio So Camilo. Especialista em Sade Pblica com nfase em PSF pelo Centro Universitrio So Camilo. Terapeuta Ocupacional referncia da ProAtiva Sade. Contato: paula.adri@uol.com.br Rosane Lima dos Santos Kmpel Fisioterapeuta e Especialista em Unidade de Terapia Intensiva. Fisioterapeuta do Hospital Premier, ProAtiva Sade e So Paulo Internaes Domiciliares SPID/Grupo MAIS. Contato: rolimabr@hotmail.com

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Suellen Meireles Damasco Nutricionista visitadora da So Paulo Internaes Domiciliares SPID/Grupo MAIS. Contato: nutricao@spinternacoes.com.br Tatiana dos Santos Arini Terapeuta ocupacional especializada em Gerontologia pelo HIAE. Terapeuta ocupacional do Hospital Premier e Supervisora Clnica de Terapia Ocupacional do GMDC. Membro do Comit de Terapia Ocupacional da ABRALE. Contato: to_tatiarini@yahoo.com.br Vanilda Martins Costa Bacharel em Enfermagem. Enfermeira da So Paulo Internaes Domiciliares SPID/ Grupo MAIS. Contato: prorrogacao@spinternacoes.com.br Viviane Cristina Rozelli Bacharel em Enfermagem com Ps-Graduao em Docncia para Ensino Superior pela Uninove. Gerente de Enfermagem da So Paulo Internaes Domiciliares SPID/Grupo MAIS. Contato: v.rozelli@spinternacoes.com.br Willian Silveira Silva Bacharel em Enfermagem pela Faculdade de Tecnologia e Cincias e ps-graduado em Sade Pblica pela Ps Grad Ps-graduao. Supervisor do Depto de Medicina Preventiva da ProAtiva Sade. Contato: w.silva@proativasaude.com.br

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AGRADECIMENTOS A exemplo do ano passado, esta publicao foi novamente precedida do curso Introduo Escrita Cientfica. De cunho educativo no-formal e fruto da demanda de parte dos funcionrios do Grupo MAIS, a atividade foi promovida pelo Saber MAIS Centro de Educao e Pesquisa, com realizao conjunta da OBOR e do Departamento de Jornalismo e Editorao (CJE) da Escola de Comunicaes e Artes da USP. O curso foi oferecido gratuitamente aos interessados em desenvolver suas capacidades de escrita a partir de uma reviso dos princpios metodolgicos que envolvem a elaborao de artigos escritos, tcnicos ou cientficos. Realizado em oito encontros quinzenais entre os meses de maro e junho de 2012, a atividade reuniu 25 participantes e totalizou 48 horas de atividades presenciais, de leitura e de prticas de produo de texto. O resultado pode ser observado e comprovado - nas pginas desta edio. Neste percurso, tivemos a honra e tambm a alegria de receber no auditrio Freitas Nobre da ECA/USP e no auditrio do Hospital Premier um seleto grupo de professores, pesquisadores e profissionais ligados aos campos da sade e da comunicao. De forma generosa e compartilhadora, cada convidado abordou temas no s de carter tcnico mas tambm humanista, que muito contriburam para a reflexo de cada um dos presentes acerca de suas prticas cotidianas. E, evidentemente, de como transpor para o papel alguns momentos de uma experincia vivida no dia a dia de suas profisses. pela oportunidade da rica convivncia e da saudvel troca de conhecimentos que registramos, aqui, o nosso mais profundo agradecimento ao grupo de professores colaboradores do curso. So eles: Ausonia Favorido Donato, pedagoga, sanitarista e pesquisadora do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo; Aureliano Biancarelli, jornalista e escritor; David Braga Jr, mdico e administrador pblico, diretor mdico da Associao Classes Laboriosas e membro do conselho gestor do Grupo MAIS; Henrique Afonseca Parsons, sanitarista e paliativista, diretor do Saber MAIS Centro de Educao e Pesquisa; Jos Coelho Sobrinho, jornalista, professor e pesquisador, chefe do Departamento de Jornalismo da ECA/USP; Jos de Paula Ramos Jr, doutor em Literatura Brasileira, professor e pesquisador do Curso de Editorao da ECA/USP; Manuel Carlos Chaparro, professor livre docente da ECA/ USP, jornalista, pesquisador e ex presidente da INTERCOM - Sociedade

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Brasileira de Estudos Interdisciplinares da Comunicao, e Marina Ruiz de Matos, cientista social, epidemiologista, docente do Departamento de Medicina Preventiva da Unifesp e pesquisadora cientfica da Superintendncia de Controle de Endemias da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

Aula de Encerramento do Curso Introduo Escrita Cientifica realizada no Auditrio Freitas Nobre do Departamento de Jornalismo e Editorao da Escola de Comunicao e Artes da Universidade de So Paulo (CJE ECA/USP). Foto: Luana Copini (18 de maio de 2012).

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Interligando seus principais servios, o Grupo MAIS est um passo frente no que diz respeito Gesto da Sade. Com uma proposta de atendimento longitudinal, racionalizao e otimizao de recursos, pronturio eletrnico unificado e uma gama de produtos (monitoramento, home care, ambulatrio e retaguarda hospitalar) o usurio pode ser atendido por nossas solues em diversos momentos: da preveno fase final de sua vida. O maior beneficiado com este modelo o paciente que, por meio do pronturio eletrnico unificado e do seguimento contnuo, ter sua disposio uma equipe de sade que conhece realmente a sua histria clnica. Certamente, isso possibilitar ao usurio o tratamento mais adequado sua necessidade. Para os gestores dos planos de sade uma grande ferramenta de gerenciamento de custos pois centraliza inmeras estratgias de gesto em uma nica plataforma com diversos produtos: gesto de crnicos, home care, ambulatrio, hospital, entre outros. Alm de controlar seus custos, garante a qualidade dos servios oferecidos ao usurio final.

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T A

O Premier Hospital investe em pessoas e por isso referncia no exerccio da medicina do cuidar. Aps tratamentos intensivos e estabilizao do quadro geral do paciente, o mais importante investir na qualidade de vida e conforto, tanto do paciente quanto de seus familiares. Focando no cuidado aos portadores de doenas crnicas, o Premier conta com uma estrutura organizacional que permite a aproximao entre a equipe, seus pacientes e familiares, propondo um diferencial ao tratamento.

A So Paulo Internaes Domiciliares uma empresa que atua no segmento de assistncia domiciliar, sendo que seu principal objetivo garantir ao paciente assistido em seu lar nveis de qualidade e segurana compatveis aos oferecidos no ambiente hospitalar. Por meio desse servio, o paciente atendido em sua residncia por uma equipe composta por diversos profissionais, de forma segura, individualizada, prximo da famlia e das pessoas que ama e com um risco de infeco reduzido se comparado internao hospitalar.

A ProAtiva constitui-se numa equipe com foco na promoo e na preveno de agravos sade. Neste sentido, utiliza-se de amplo instrumental para as intervenes, que vo desde palestras de sensibilizao e esclarecimento ao monitoramento de condies crnicas. Dentre suas atividades, destaca-se a preocupao no estabelecimento de uma cultura de proteo sade nos ambientes corporativos, oferecendo solues e produtos adequados a cada realidade e respeitando a estrutura epidemiolgica de cada populao de colaboradores.

O Saber MAIS promove, apoia e conduz aes de educao e pesquisa na rea do envelhecimento humano e dos Cuidados Paliativos. Dentre suas principais atividades esto: Sesso Averroes de Cinema e Reflexo (mensal); Ciclos de Cinema e Reflexo Aprender a Viver, Aprender a Morrer (anual); Prmio Averroes - Pioneiro e Compartilhador (anual); Prata da Casa - Escritas do cotidiano de uma equipe que cuida (anual); Curso de Msicos Atuantes em Hospitais e Instituies de Idosos; Ciclo Idosos do Brasil - Estado da Arte e Desafios.

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Fachada do Hospital Premier / Outono de 2011. Foto de Marcos Zaniboni / Oficina do Olhar.