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Jornal de Pediatria Copyright 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria

EDITORIAIS

Os usos inadequados e os efeitos adversos de medicamentos na prtica clnica


The inappropriate usage and adverse effects of drugs in clinical practice
Anthony Wong* crianas, se por curto espao de tempo. Porm, nestes s questes abordados neste nmero por Carvalho et casos, seu uso emprico e sem nenhum critrio cientfico al. levantam uma parte dos problemas e decises que deixa o pediatra a merc de dvidas e sujeito a crticas. constantemente afligem no apenas os mdicos que trabalham em terapia intensiva, mas tambm em servios de Levantamentos bibliogrficos mostram que os incentiemergncia e no consultrio1. O uso de medicamentos vos e legislaes que promovem ensaios clnicos em criancontrrios e no-condizentes com as recomendaes dos as auxiliaram o melhor conhecimento da farmacocintica rgos regulatrios, das farmacopias e das sociedades e forneceram importantes informaes da dose e da segumdicas em nmero to elevado, apontarana de medicamentos usados em pacido neste trabalho, reflete apenas a ponta entes peditricos2. Em 1997, e novamendo iceberg desta situao, e que j se te em 2002, o Congresso americano esVeja artigo relacionado tornou uma prtica corriqueira e at batendeu a patente de um medicamento se na pgina 397 nalizada. O que surpreendente a lista este tivesse ensaios clnicos peditricos. de medicamentos apresentada por estes Em 1998, o FDA exigia ensaios peditriautores como no aprovados, que so cos em qualquer medicamento que tivesdois apenas, visto que a dipirona aprovada no Brasil. Os se potencialmente uso peditrico. A Academia Americana demais medicamentos no estavam corretos apenas na de Pediatria estabeleceu normas e critrios ticos para posologia. ensaios envolvendo crianas 3. Tais iniciativas no foram ainda adotadas no nosso pas. Isso difere substancialmente do que se v em outros centros nas quais um grande nmero de medicamentos so Por outro lado, necessrio enfatizar que o uso indiscriusados inadequadamente, dentro e fora das UTIs peditriminado de remdios e das associaes de frmacos aumenta cas, tais como o uso de antibiticos (e.g. fluoroquinolonas), a morbi-mortalidade devido aos eventos adversos e toxicertos antiinflamatrios, drogas vasoativas e cardioativas e cidade destes, com um custo elevadssimo, superior a 3 antidepressivos, que no esto autorizados para uso em bilhes de dlares anualmente nos EUA4. Segundo um crianas. Pode esta prtica ser justificada pelas tentativas, estudo da Harvard, as reaes adversas naquele pas so s vezes desesperadas, de salvar uma vida? Existiriam muito mais comuns entre pacientes hospitalizados, podenpoucos medicamentos disponveis e eficazes para pacientes do superar inclusive os acidentes automobilsticos e a peditricos? Mesmo nos Estados Unidos, aproximadamenviolncia5. A incidncia de efeitos adversos por medicate 50% a 75% dos remdios usados na clnica peditrica no mentos na idade peditrica de 4,5% a 9,8%4. Pode ser at 2 foram avaliados adequadamente . A experincia mostra maior do que em adultos, e a maior incidncia de eventos que muitos remdios podem ser usados com segurana em adversos e erros de medicao ocorria principalmente em recm-nascidos, especialmente nas terapias intensivas neonatais6. No Brasil, no existe levantamento semelhante, mas pode-se suspeitar que o hbito de automedicao, o * Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico chefe do CEATOX Centro de Assistncia Toxicolgica freqente uso de associaes e o grande nmero de medicado Instituto da Criana do Hosp. das Clnicas (FMUSP) e Centro de mentos (alopticos, homeopticos e fitoterpicos) disponReferncia em Farmacovigilncia da Organizao Mundial da Sade. veis possam causar prejuzos econmicos, sociais e sade Diretor do IBET Instituto Brasileiro de Estudos em Toxicologia e Farmacologia. ainda mais significativos. 379

380 Jornal de Pediatria - Vol. 79, N5, 2003 A incidncia de eventos adversos aumenta exponencialmente com o nmero de medicamentos administrados durante um perodo, mas no necessariamente ao mesmo tempo7. A tabela abaixo demonstra que o uso de 20 ou mais remdios aumenta o risco de reao adversa em 45%, ocorrncia esta relativamente freqente em UTIs, e mesmo nas enfermarias onde h pacientes com internao prolongada.

Os usos inadequados e os efeitos adversos... Anthony Wong A

medicamentos seguros e eficazes, que foram submetidos a ensaios clnicos de boa qualidade, em especial para os pacientes peditricos. O Dr. Peter Budetti, da Universidade de Oklahoma, afirma em editorial que essencial conduzir testes de frmacos para uso em pacientes peditricos, que necessrio instruir os mdicos e assegurar que as crianas sero beneficiadas pelos medicamentos que recebem, e que os tempos quando se prescrevia para crianas atravs de tentativa e erro no deveriam existir mais 9.

Nmero de drogas 05 6 10 11 15 16 20 > 21


Smith JW et al., 1966 7.

% de reaes adversas 4,2 7,4 24,2 40 45

Referncias bibliogrficas
1. Carvalho PR, Carvalho CG, Alievi PT, Martinbiancho J, Trotta EA. Identificao de medicamentos no-apropriados para crianas em prescries de Unidade de Tratamento Intensivo Peditrica. J Pediatr (Rio J) 2003;79:397-402. 2. Roberts R, Rodriguez W, Murphy D, Crescenzi T. Pediatric drug labeling: improving the safety and efficacy of pediatric therapies. JAMA 2003;290(7):905-11. 3. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. Guidelines for the ethical conduct of studies to evaluate drugs in the pediatric populations. Pediatrics 1995;95:286-94. 4. Oliveira GG. As reaes adversas medicamentosas (RAM): o risco teraputico. A Folha Mdica 1994;109(1):47-50. 5. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl Med J 1991;324:370-6. 6. Kauchal R, Bates DW, Landrigan C, McKenna KJ, Clapp MD, Federico F, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 2001;285:2114-20. 7. Smith JW, Seidl LG, Cluff LE. Studies on the epidemiology of adverse drug reactions V. Clinical factors influencing susceptibility. Ann Intern Med 1966;65:629-40. 8. Seidl LG, Thornton G, Smith JW, Cluff LE. Studies on the epidemiology of adverse drug reactions. III. Reactions in patients on a general medical service. Bull Johns Hopkins Hosp 1966;119:299-315. 9. Budetti PP. Ensuring safe and effective medications for children. JAMA 2003;290(7):950-2.

Trabalho publicado por residentes do Hospital Johns Hopkins indicou que 7,5% das doses dos medicamentos administrados resultaram em efeitos nocivos clinicamente relevantes8. igualmente preocupante a constatao do desconhecimento sobre reaes adversas e riscos da interao de drogas entre os nossos mdicos e doutorandos. Pesquisa que realizamos entre formandos de uma das melhores faculdades de medicina do pas indicou que mais de 90% destes no conseguiam identificar graves interaes de drogas usadas corriqueiramente. Um questionrio realizado entre mdicos de um grande hospital pblico paulistano demonstrou que mais da metade deles no conseguia definir nem identificar efeito adverso e interao medicamentosa. Estes fatos indicam a necessidade premente de intensificar a preparao dos nossos mdicos na arte de prescrever e curar, recebendo melhores informaes e dispondo de