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NEURODINMICA Neurodinmica, neurodinamia, o movilizacin del sistema nervioso perifrico, es el trmino que se utiliza para definir el tratamiento del sistema nervioso perifrico mediante la movilizacin de los nervios a lo largo de su trayecto. La neurodinmica no slo se preocupa del tratamiento, si no que se ocupa del diagnostico y la diferenciacin de los sntomas respecto a otras lesiones. ASPECTOS GENERALES Nervio Perifrico Est constituido por paquetes de fibras nerviosas que se agrupan por una envoltura externa que es tejido conectivo y que se denomina Epineuro, por el cual van los vasos sanguneos que recorren el nervio y le dan nutricin. Por dentro del epineuro, estn los paquetes de fibras envueltas por un tejido fibroso resistente formado por fibras colgenas y elsticas que es Perineuro; el cual es tan resistente, que si hay lesin del epineuro con conservacin del perineuro, se conserva la funcin del nervio. Dentro de cada fascculo de fibras nerviosas se encuentra otro tejido conectivo, que envuelve cada una de las fibras y se denomina Endoneuro. Por debajo del endoneuro se encontrar la vaina de Schwann, la mielina y la fibra nerviosa. La vaina de mielina en el nervio perifrico se forma por enrollamiento sucesivo de la clula de Schwann alrededor de la fibra nerviosa, y cada cierto tiempo va dejando espacios que se denominan Nodos de Ranvier, que permiten la conduccin saltatoria del impulso nervioso, lo que explica por qu la conduccin es ms rpida en un nervio con mielina ( ej: fibra tipo alfa). La disposicin de los fascculos dentro de los nervios craneanos es distinta. Aqu se ve un solo paquete de fibras, no varios paquetes como el nervio perifrico y se ha demostrado que los nervios craneanos son ms resistentes al trauma que los perifricos.

ASPECTOS MECNICOS DEL NERVIO

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Para que un nervio se mueva con normalidad, debe ejecutar tres funciones mecnicas principales: soportar tensin, deslizarse entre las estructuras que lo contienen, y tener capacidad de compresin. Tensin Las articulaciones es el lugar donde los nervios se alargan cuando las movilizamos en un sentido u otro, segn se alargue el recorrido del nervio desde sus dos extremos.

Un nervio tan resistente como el citico puede llegar a soportar una tensin de ms de 50 kg antes de romperse. Se ha constatado un caso de generar una tensin en el citico de incluso 117 kg antes de romperse. Tambin casos en los que con apenas 30 kg se rompi el nervio. El perineuro es la principal proteccin de los nervios frente a una tensin excesiva. Un nervio puede soportar hasta un 18-22% de esfuerzo antes de fallar y romperse (Suderland 1991). Por ltimo no slo tenemos que pensar en la capacidad de estiramiento del SNP. Tenemos que pensar tambin en lo que ocurre a nivel del canal vertebral

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Deslizamiento Otra gran caracterstica del sistema nervioso es la capacidad de deslizamiento, tanto de manera longitudinal como transversal. Los nervios se desplazan hacia el punto de tensin mxima para equilibrar la tensin a lo largo del tracto neural. El deslizamiento de los nervios a favor del gradiente de tensin les permite estirar sus tejidos hacia la zona en la que se inicia el estiramiento. El deslizamiento tambin se produce de manera transversal, lo cual es importante y necesario, ya que este deslizamiento transversal puede aliviar tensiones al buscar el recorrido de menor distancia. Ejemplos notables de estiramiento es el nervio mediano, que aumenta su recorrido en un 20% al estirar el codo, lo cual supera los lmites que puede soportar el nervio, tanto por conduccin nerviosa como por vascularizacin. Por lo tanto ha de aprovecharse del componente de deslizamiento para no sufrir las consecuencias del estiramiento. Millesi y cols (1995) determinaron que finalmente el componente de estiramiento del nervio era de 4%-6%. Algo parecido pasa con el nervio citico/tibial, que se con la elevacin de la pierna recta se alarga hasta 12,4 cm, y eso en una persona de unos 175 cm supone un 14% de alargamiento del recorrido. Si no se produjese el deslizamiento, tanto longitudinal como transversal, el nervio sufrira demasiado con una simple elevacin de la pierna recta.

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Compresin Un nervio puede soportar una compresin relativa. La primera compresin que puede sufrir el sistema nervioso es en la propia mdula, con hernias discales. A nivel perifrico la primera compresin que puede sufrir el nervio es en los agujeros intervertebrales. La propia flexin general de la columna ejerce un estiramiento

En extensin cuando ms cerrados estn los agujeros intervertebrales, sin embargo es cuando menos tensin sufre el nervio. En flexin es cuando menos compresin ejercen los agujeros intervertebrales, sin embargo es cuando ms se estira el nervio (Yoo y cols 1992; Schostrom y cols 1989) De la extensin completa a la flexin completa puede haber hasta una apertura de un 30% de los agujeros vertebrales (Inufusa y cols 1996). Por otro lado, en flexin lateral se produce un cierre de los agujero homolateral, y un estiramiento de los nervios de la zona contralateral (Fujiwara y cols. 2001). Por ltimo, el principal hecho que tiene lugar con la rotacin de la columna, es que se produce un cierre en los agujeros intervertebrales homolaterales, y una ligera apertura en el lado contrario (Fujiwara y cols. 2001) Asociando estos movimientos podemos obtener pistas de si el problema nervioso es por atrapamiento del nervio a la altura de los agujeros intervertebrales o por una tensin excesiva ocasionada a niveles ms distales. A nivel ms perifrico la compresin se puede ejercer a nivel de las estructuras seas, o a travs de tejidos blandos como ligamentos, adherencias, o la propia musculatura.

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EFECTOS DE TENSIN Y COMPRESIN DE LAS VRTEBRAS SOBRE EL NERVIO

EFECTOS DE LA TENSIN Y LA COMPRESIN EN EL FLUJO SANGUNEO La vascularizacin de los nervios est regulada por un sistema aferente y eferente, y las alteraciones del flujo sanguneo intraneural, principalmente por procesos inflamatorios, son una forma en la que los nervios causan dolor sin haber cambios en la velocidad de conduccin. Los nervios son extremadamente sensibles a la falta de oxgeno. Los vasos sanguneos estn enrollados, por lo que cuando el nervio se estira, ellos no se estiran, sino que se desenrollan. Sin embargo en un estiramiento del 8%, el flujo de sangre venosa empieza disminuir, y si este estiramiento se prolonga hasta el 15%, se frena totalmente todo el flujo sanguneo eferente y aferente. Por otro lado, si los nervios se someten a un esfuerzo del 6% durante una hora, la conduccin del nervio se ve afectada, y cuanto ms tiempo se prolongo este esfuerzo, mas costar la recuperacin. Por esta razn, otro motivo de sufrimiento nervioso es mantener una tensin excesiva durante un tiempo prolongado, pues el nervio es capaz de mantenerse unos minutos con menos irrigacin, pero demasiado afectar a su conduccin. Por otro lado, un compresin superior a 30-50 mm Hg produce hipoxia e insuficiencia del flujo

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sanguneo, de la conduccin y del transporte axonal del nervio (Lundborg y Dahlin, 1996; Rempel y cols, 1999). El efecto de compresin es algo normal en el movimiento humano, por lo que se deduce que la compresin del movimiento humano normal no supera esos valores. Sin embargo en un nervio permanentemente alterado, el umbral de presin del nervio puede estar disminuido, y por tanto fuerzas neurodinmicas normales pueden causar sntomas neuropticos. La tensin y la compresin poseen efectos acumulativos, y por tanto la resistencia de los nervios en un aspecto u otro se ver afectada si ya hay una alteracin previa de uno.

SECUENCIACIN NEURODINMICA Cuando se estira y moviliza un nervio perifrico, hay que tener en cuenta que el nervio transcurre por varias articulaciones, y el orden en el que estira el nervio por cada articulacin puede ser determinante para generar sntomas. Segn esta apreciacin de Shacklock basados en varios estudios, se producan ms sntomas neurgenos en aquella articulacin en la que se realizaba el primer movimiento o en la que se realizaba con ms fuerza. Desde aquel descubrimiento de Shacklock, la secuenciacin neurodinmica es una variante convencional de las pruebas neurodinmicas y debe tenerse en cuenta tanto para el tratamiento como para el diagnstico.

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PRCTICAS DE NEURODINMICA Prctica 1: MIEMBRO SUPERIOR Recorrido de los principales nervios de la extremidad superior Nervio mediano. Nervio radial. Nervio cubital. Pruebas de tensin de los nervios Aplicacin del concepto de secuenciacin para el diagnstico Movilizacin neurodinmica de los nervios Aplicacin del concepto de secuenciacin para el tratamiento Tratamiento en tensin neural. Consideraciones. Tratamiento a distancia Maniobras de terapia manual para mejorar la neurodinmica del nervio. Prctica 2: MIEMBRO INFERIOR Recorrido de los principales nervios de la extremidad inferior. Nervio citico: Tibial o N.Tibial o N. Sural Citico Poplteo externo o N. Peroneo comn Peroneo superficial Peroneo profundo o N. Cutneo sural Nervio femoral: N. Safeno Nervios para cudriceps Nervio fmoro-cutneo.

Pruebas de tensin de los nervios Slump test: test de desplome SLR (Straight Leg Raise). Elevacin de la pierna estirada. Test femoral Aplicacin del concepto de secuenciacin para el diagnstico Movilizacin neurodinmica de los nervios Aplicacin del concepto de secuenciacin para el tratamiento Tratamiento en tensin neural. Consideraciones. Tratamiento a distancia Maniobras de terapia manual para mejorar la neurodinmica del nervio.

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DERMATOMAS Los dermatomas nos permitirn afinar ms en nuestro diagnstico, no slo del nervio lesionado, sino que adems de la raz nerviosa que est comprometida en la lesin del paciente. Este dibujo puede resultar muy til para recordar esos dermatomas. Simplemente hemos de recordar esta posicin de cuadrupedia y hacer algunas lneas verticales para saber que podemos seguir un orden de superior a inferior vertebral para saber que raz nerviosa se encarga de cada zona de forma muy aproximada.