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Reabilitao ps-cirrgica do ombro

MARCO ANTONIO CASTRO VEADO 1, WALACE FLRA2

RESUMO Os autores apresentam um programa de reabilitao aplicado nas cirurgias do ombro, de forma individualizada para os diferentes procedimentos cirrgicos. Esse programa caracteriza-se por encaminhamento precoce fisioterapia, com mobilizao articular passiva iniciada logo aps o ato cirrgico, seguida de exerccios isomtricos, ativos e proprioceptivos, e finalmente exerccios ativo-resistidos. Os resultados tm sido mais satisfatrios, com reduo do tempo de reabilitao, diminuio da incidncia de rigidez articular e maior participao do paciente. O presente artigo uma comunicao provisria, pois ter um follow-up de dois anos, para que sejam testados os equvocos, ainda no detectados, e/ou os limites do protocolo proposto. SUMMARY Post-surgical rehabilitation of the shoulder The authors present a rehabilitation program to be used in shoulder surgery as an individual basis, in different surgical procedures. The program is based on early start of physiotherapeutic treatment, with passive articular movements being introduced immediately after surgery, followed by isometrical, active and proprioceptive exercises. Eventually dynamic resistance exercises are used. The results have been satisfactory, with a reduction of the rehabilitation time, a reduction of articular stiffness, and a better participation of the patient. This paper is a previous communication because there is less than 2 years of follow-up. Afterwards, the pitfalls will be checked, as well as the limits of the proposed program.

O PROGRAMA DE REABILITAO O ombro uma estrutura capaz de realizar movimentos de mais de 180 graus em alguns planos, graas aos movimentos coordenados das vrias articulaes que o compem, e possui a maior liberdade de movimento do corpo humano. Por essa razo, alguns preferem a denominao de complexo do ombro (3), para se referirem s articulaes verdadeiras (glenumeral, acromioclavicular e esternoclavicular) e mecanismos articulares (escapulotorcico, subacromial e bicipital). Qualquer distrbio em uma dessas articulaes, ou nesses mecanismos de deslizamento, pode afetar a coordenao rtmica, acarretando prejuzos a toda a cintura escapular(4). O ombro est sujeito rpida instalao de um quadro de rigidez e atrofia muscular no perodo ps-operatrio. um complexo articular que precisa constantemente equilibrar duas foras aparentemente incompatveis(3): mobilidade e estabilidade. Com o volume cirrgico crescente em nosso servio, deparamo-nos com o problema da demora no tempo de recuperao dos pacientes operados. Apesar da correta prescrio dos exerccios ps-operatrios, o encaminhamento fisioterapia se fazia tardiamente e ainda havia um hiato de tempo consideravelmente grande at a admisso no Servio de Fisioterapia, devido grande demanda existente. Outro fator agravante a tendncia dos pacientes, mesmo que previamente orientados, a no realizar movimentos com o membro operado e a mant-lo junto ao corpo. Isto ocorre particularmente com os de meia-idade, os mais idosos e aqueles psicologicamente deprimidos. Com o objetivo de prevenir a instalao de uma capsulite adesiva, que sabemos pode ocorrer em poucas semanas aps a cirurgia, e promover mais rapidamente a reabilitao, passamos a adotar um programa de tratamento que conta desde o incio com a participao efetiva do fisioterapeuta. O programa adotado s se tornou factvel devido ao bom entrosamento existente entre o fisioterapeuta e o cirurgio. As informaes passadas pelo mdico ao fisioterapeuta acerca do ato cirrgico e aquelas que recebe dele a respeito de 661

1. Prof. da Cln. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. Univ. So Jos, da Fac. de Cincias Mdicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG; Ortop. do Hosp. Mater Dei, Belo Horizonte, MG. 2. Prof. Assist. de Fisioter. do Hosp. Univ. So Jos e do Ambulat, Central, da Fac. de Cincias Mdicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG.
Rev Bras Ortop - Vol. 29, N 9- Setembro, 1994

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Fig. 1 Movimentos pendulares em decbito ventral

Fig. 3 Rotao externa passiva com o uso de basto

Fig. 4 Exerccio isomtrico de rotao externa

Fig. 2 Elevao passiva em decbito dorsal

todo o processo de tratamento fisioterpico contribuem sobremaneira para o sucesso. O paciente interna-se um dia antes do previsto para a operao e recebe a visita do fisioterapeuta, que lhe ensina os exerccios a serem realizados no perodo de hospitalizao e presta esclarecimentos adicionais sobre o processo de reabilitao a que se submeter posteriormente. Em muitos casos, o paciente j esta familiarizado com as tcnicas fisioterpicas, pois j ter cumprido longo perodo de tratamento antes da cirurgia, como comum nos casos de sndrome do (11) impacto graus I e II e nas instabilidades atraumticas . Cerca de doze horas aps o ato cirrgico, alm da visita do cirurgio, o paciente tem a presena do fisioterapeuta, que inicia o trabalho de reabilitao. A tipia retirada e so aplicadas compressas de gelo por 20 a 30 minutos, seguindose exerccios ativos de flexoextenso de cotovelo e punho e elevao anterior passiva do membro, em duas sesses dirias. A participao do paciente de fundamental importncia na realizao das tcnicas auto-assistidas de mobilizao. A elevao anterior passiva sempre realizada nos primeiros dias com o paciente em decbito dorsal e com o cotovelo fletido, pois dessa maneira diminui-se o brao de alavanca e pode-se contar com a colaborao da gravidade a partir de 90 graus, dando mais segurana ao paciente, facili(4) tando assim o movimento . Os exerccios pendulares em 662

decbito ventral ou de p so de grande valia para aliviar a dor, atravs do relaxamento por trao das estruturas envol(3) vidas, permitindo mobilidade articular mais precocemente (fig. 1). Os exerccios passivos so institudos precocemente vi(5,9) sando manuteno e/ou restaurao da mobilidade . Exerccios devem ser vistos como potencialmente nocivos, bem como de grande utilidade na reabilitao do ombro, dependendo de como so prescritos, devendo-se portanto utiliz-los com bastante cautela. Removido o dreno, estando o paciente bem instrudo em relao aos exerccios autopassivos, e com elevao anterior de amplitude em torno de 120 graus e rotao neutra, dada alta hospitalar. Isso ocorre, em geral, em 48 horas (figs. 2 e 3), exceto aos submetidos a artroplastia, que permanecem mais tempo internados. Aps a alta hospitalar, o paciente j ter seu lugar garantido no Servio de Fisioterapia, quando dar continuidade imediatamente ao trabalho iniciado no hospital, sempre acompanhado pelo monitor de ombro e supervisionado pelo fisioterapeuta. Precedendo a mobilizao passiva, o programa teraputico ter a cada sesso exerccios de relaxamento da cintura escapular e alongamento do trapzio, visando man(7) ter o ritmo escapulotorcico e o abaixamento do ombro . O programa teraputico ser acrescido de exerccios isomtricos leves, logo na l semana, dependendo do proce(3,12) dimento cirrgico . Essa conduta, alm de prevenir atrofia muscular e dar aporte sensorial proprioceptivo, aumenta a fora muscular sem movimento articular, eliminando o agra(3) vamento dos sintomas pela atividade dinmica (fig. 4). Nos reparos do manguito rotador, evitamos exerccios isomtricos para os rotadores externos e abdutores, at por volta da 6 semana, tempo aproximado de cicatrizao dos (11) tendes .
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REABILITAO PS-CIRRGICA DO OMBRO

Nas capsuloplastias para as instabilidades, os isomtricos para abdutores e rotadores externos so iniciados precocemente, sendo que, para os rotadores internos, somente aps a 4 semana. Vale ressaltar que a mobilizao passiva, nestes casos, s pode ultrapassar 45 graus de abduo e 20 graus de rotao externa (9) aps a 6 semana . Nas instabilidades multidirecionais, os exerccios de fortalecimento so prescritos com cautela, comeando somente aos trs meses com exerccios isomtricos le(6,8) ves . Nas artroplastias par- Fig. 5 Elevao passiva com o cotociais ps-fratura cominuti- velo estendido, em posio ortosttica va do colo do mero, permitimos isomtricos suaves para o deltide e manguito. A rotao externa passiva deve ser lenta e delicada, respeitando o limite ditado no ato cirrgico. Movimentao ativa nunca a deve iniciar-se antes da 8 semana, tempo mnimo exigido para a consolidao das tuberosidades na regio metafisria do mero proximal. Nos casos em que o paciente no for capaz sequer de realizar contraes isomtricas, um recurso teraputico coadjuvante muito til ser a estimulao eltrica mioexcitante, cuja utilizao dar-se- pelo perodo estritamente necessrio para que ele consiga contrair voluntariamente, o que ocorre aps quatro a cinco aplicaes. Na seqncia do processo de reabilitao do paciente operado, haver maior complexidade na realizao dos exerccios j por volta do 10 dia. Estando o paciente mais confiante e com menos dor, poder fazer o exerccio de elevao anterior passiva com o cotovelo estendido. Por volta do 15 dia, j sentado ou de p, dever fazer esse mesmo exerccio em plano paralelo ou inclinado (fig. 5). A dor um parmetro da maior importncia no segmento do processo de reabilitao. Sua continuidade deve ser reavaliada sempre que este sintoma reaparecer ou agravarse.
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Fig. 6 Exerccios de resistncia dinmica com o uso de tensor elstico. Os rotadores externos, rotadores internos, deltide anterior e lateral, bceps e trapzio so reabilitados.

O gelo deve ser continuamente usado durante todo o processo de reabilitao, antes e aps os exerccios, por seus efeitos analgsicos e principalmente antiinflamatrios, prevenindo aderncias secundrias presena de edema. A associao de calor profundo (ultra-som) e massagens de grande valia para manter a cicatriz cirrgica mvel e indolor. Diatermia de ondas curtas ou microondas geralmente so aplicadas sobre ombros que persistem difusa e inespecificamente dolorosos, mas somente aps a 3 semana, quando j houve reduo do edema. Outra medida analgsica usada rotineiramente a estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS), que precede o incio de todas as sees de tratamento, enquanto houver sintoma de dor. A programao teraputica deve ser seguida no domiclio pelo paciente, que far uso de gelo e exerccios leves, de curta durao e pouca repetio, algumas vezes ao dia. Nas acromioplastias, interrompemos o uso da tipia por volta da 3 semana, quando permitimos a movimentao ativa global leve do ombro, exceto nos casos em que no conseguimos uma sutura segura do deltide no acrmio. Adotamos conduta semelhante nas luxaes acromioclaviculares. Por volta da 6 semana, nas acromioplastias, e, mais tarde ainda (8 a 10 semanas), nos reparos de manguito, artroplastias, capsuloplastias anteriores e osteossnteses do mero proximal, introduzimos exercicios de resistncia dinmica com o tensor elstico. Visam enfatizar o balano de foras objetivando corrigir qualquer diferena biomecnica exis(8) tente (fig. 6). Ressaltamos que nas instabilidades multidirecionais os exerccios com tensor elstico s so introduzidos aps seis meses. Nesse momento, o paciente deve estar sem dor e com ADM completa ou quase completa. Utilizamos esquema de exerccios de baixa tenso e nmero mode(5) rado de repeties . A elevao gradual da tenso aumentando primeiramente a distncia do brao de alavanca e posteriormente a largura do tensor tem por objetivo ganhar, progressiva e lentamente, resistncia muscular, preparando o paciente para retornar s atividades rotineiras. 663

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duo faz-se simultaneamente ao incio da movimentao ativa, atravs do uso de bolas (fig. 8), e segue at que esteja restabelecido o equilbrio de foras, ao final do processo de reabilitao. CONCLUSO O xito dos procedimentos cirrgicos do ombro deve-se a quatro princpios bsicos: 1) Escolha cuidadosa do paciente, que deve estar bastante motivado e cooperativo; 2) Esclarecimentos ao paciente, pela equipe interdisciplinar, quanto ao seu prognstico e tempo de reabilitao. 3) Tcnica apurada, entrosamento entre o cirurgio e o fisioterapeuta e um incio precoce do processo de reabilitao; 4) Reavaliaes constantes e a curtos perodos, pelo cirurgio. REFERNCIAS
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Fig. 7 Exerccios de alongamento da cintura escapular

Fig. 8 Exerccio de estimulao proprioceptiva

Mobilizao passiva e alongamentos da cintura escapular devem sempre preceder os exerccios ativos resistidos, pois contribuem para a manuteno da ADM e de flexibili(2,5) dade (fig. 7). Os mecanismos de leso, durante o exerccio ativo, devem ser prevenidos, evitando-se produzir isquemia da zona crtica do tendo do supra-espinhoso durante a aduo extrema, ou reproduzir inadvertidamente os mecanismos de im(10) pacto durante a abduo . Com a posio de partida sempre de 15 graus de flexo-abduo, o arco de movimento ideal para trabalho ativo esta entre 15 e 75 graus, tanto para elevao anterior, quanto para abduo. A progresso segue uma seqncia que comea com os rotadores, avana para os flexores e termina com abdutores e adutores, que so realizados em outros planos de movimento que tm tendncia a (1) estressar o manguito . Os msculos escapulotorcicos so subseqentemente solicitados para promover um balano de fora e ativao sincronizada. Um componente importante de nossa rotina de reabilitao ps-cirrgica do ombro a estimulao proprioceptiva. Ela contribui sobremaneira para a conscientizao do movimento e do esquema corporal, ao mesmo tempo que d o (5) aporte sensorial necessrio proteo articular . Sua intro-

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