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APOSTILA
INVESTIGAO E
ANLISE DE ACIDENTES
t
Caros Colegas,
Apresentamos a XVIl apostila da nossa Olimpadas de Segurana, cujos temas so: Investiga-
o e Anlise de Acidentes.
A Investigao ou Anlise dos Acidentes estabelece critrios para buscar as causas, estabele-
cer aes de bloqueio, levantar dados e reconhecer a dinmica de um acidente.
Nosso objetivo mostrar a diferena de anlise e investigao de acidentes.
Outro assunto importante solidificar a cultura de SMS. Divulgamos aqui as diversas formas de
investigao e anlise de acidentes.
Inclumos acidentes pessoais ocorridos em situaes adversas que serviro de exemplo de
segurana para todos os colaboradores que atuam diretamente ou eventualmente em rea
operacional


Boa leitura e boa prova!
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ANLISE buscar as causas e estabelecer aes de bloqueio
INVESTIGAO levantar dados e reconhecer a dinmica do acidente;
Investigao e
Anlise de Acidentes
1. Anlise ou Investigao ?
1.1) Por que os acidentes devem ser analisados e investigados?
Evitar Repetio;
Solidificar a cultura de SMS;
OHSAS 18001, ISO 14001, ISM CODE, NR-30, Padro PB PE-2ED-00146, etc..
1.2) Quais acidentes devem ser analisados e investigados?
TODOS.
1.3) Quem deve analisar e investigar os acidentes?

1.3.1) Nas embarcaes - NR-30
30.4.6 Das finalidades do GSSTB (Grupo de Segurana e Sade do Trabalho a Bordo):
e) investigar, analisar e discutir as causas de acidentes do trabalho a bordo, divulgando o seu
resultado;

30.4.7 Das atribuies

30.4.7.1 Cabe ao GSSTB (Grupo de Segurana e Sade do Trabalho a Bordo):
e) investigar, analisar e divulgar os acidentes ocorridos a bordo, com ou sem afastamento,
fazendo as recomendaes necessrias para evitar a possvel repetio dos mesmos;
30.4.5.1 O Grupo de Segurana e Sade do Trabalho a Bordo - GSSTB fica sob a responsabili-
dade do comandante da embarcao e deve ser integrado pelos seguintes tripulantes:
- Oficial encarregado da segurana;
- Chefe de mquinas;
- Mestre de Cabotagem ou Contramestre;
- Tripulante responsvel pela seo de sade;
- Marinheiro de Maquinas
30.4.3 O GSSTB (Grupo de Segurana e Sade do Trabalho a Bordo), funcionar sob orienta-
o e apoio tcnico dos servios especializados em engenharia de segurana e em medicina do
trabalho, observando o disposto na NR 04.
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1.3.2) Nas atividades onshore

- Supervisores e lderes de equipes com o apoio do SMS, CIPA e especialistas.
1.4) Como efetuar uma investigao?
Levantamento de dados;
Depoimento dos envolvidos (acidentados);
Depoimento de observadores;
Depoimento de especialistas;
Materiais(Recursos);
Estabelecer a Dinmica do Acidente.
OBS: 90% do sucesso de uma investigao dependem do rigor e critrio com que essa fase
conduzida.
1.5) Investigao e Anlise de Acidentes Etapas:
Definio do Acidente;
Identificao das Causas Imediatas;
Identificao das Causas Bsicas e das falhas de Gesto;
Definio das Medidas de Controle;
Abrangncia.
1.6) Acidente Definio:
um evento indesejado e inesperado que pode ter como resul tado uma l eso,
uma doena ocupacional, danos ao patrimnio ou interromper o processo produtivo.
GERALMENTE O RESULTADO DE UM CONTATO COM UMA FONTE DE ENERGIA OU SUBSTNCIA.
1.7) Tcnicas de Identificao das Causas:
Tcnica dos 05 porqus ;
rvore de Falhas e Causas;
Diagrama DNV.

2. Causas Imediatas
a causa que diretamente provocou o acidente ou contirbuiu para sua ocorrncia. Atos ou
condies abaixo de padres.
necessria a identifica-
o dos fatores que diretamen-
te contriburam para a ocorrn-
cia dos acidentes (sintomas dos
problemas reais);
Aes voltadas a correo
das causas imediatas (sinto-
mas) so necessrias, mas no
suficientes para evitar outros
acidentes.
Atos abaixo de padres /
exemplos:
Operar equipamentos
sem autorizao;
Remover barreiras de
segurana, no utilizar EPI,
armazenar de maneira incor-
reta, empregar equipamentos
defeituosos, etc...
Condies abaixo de
padres / exemplos:
Ferramentas, equipa-
mentos ou materiais defeitu-
osos, espaos limitados para
o trabalho, rudo excessivo,
ordem e limpeza deficien-
tes, sistema de advertncia
inadequado, etc.
3. Atos Abaixo de Padres
a violao de um procedimento de segurana aceito, a qual pode criar condies para a
ocorrncia de um acidente.
O ato abaixo de padro pode ser algo que a pessoa fez quando no deveria fazer ou deveria
fazer de outra maneira, ou ainda, algo que deixou de fazer, quando deveria ter feito.
Ato abaixo de padro no significa, necessariamente, desobedincia as normas ou regras
constantes de regulamentos formalmente adotados, mas tambm se caracteriza pela no ob-
servncia de prticas de segurana tacitamente aceitas. Na sua caracterizao cabe a seguinte
pergunta:
Nas mesmas circunstncias teria agido do mesmo modo uma pessoa prudente e experiente?
a condio do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrncia.
4. Causas Bsicas
a condio ou fator que originou atos ou condies abaixo de padres, ou seja, a origem
da causa imediata do acidente.

Causa Bsica Fatores Pessoais Fatores de Trabalho


a razo da existncia
de atos e condies abaixo
de padres.
Responde as seguintes
indagaes:
Por que a prtica abai-
xo de padro ocorreu?
Por que a condio
abaixo de padro exisitiu?

EXEMPLOS:
Falta de conhecimento,
falta de habilidade, falta de
motivao, capacidade fsica
/ fisiolgica inadequada, ca-
pacidade mental / psicolgica
inadequada.

EXEMPLOS:
Superviso e / ou lide-
rana inadequada, enge-
nharia inadequada, deficin-
cia nas compras, manuten-
o deficiente, ferramentas e
equipamentos inadequados,
padres deficientes de traba-
lho, uso e desgaste.
4.1. Causas Bsicas - Fatores Pessoais
Falta de conhecimento ou capacidade para a tarefa;
Falta de habilidade para executar a tarefa;
Falta de motivao ou motivao inadequada;
Problemas fsicos, psicolgicos ou mentais.
4.2. Causas Bsicas - Fatores de Trabalho
Normas e procedimentos inadequados de trabalho;
Normas e procedimentos inadequados de compras;
Normas e procedimentos inadequados de engenharia e projetos;
Desgaste pelo uso normal ou anormal;
Riscos inerentes ao trabalho;
Riscos inerentes ao ambiente.
I
4.2. Causas Bsicas
Programas Inadequados;
Normas Inadequadas;
Observao Inadequada das Normas.
5. Domin de Frank Bird
Falhas Ativas - ao humana inesperada e equivocada. Erro ou violao.
Falhas Latentes - falhas, ou defeitos ou desvios j presentes no sistema, decorrentes de limi-
taes tcnicas do prprio sistema, de decises, de omisses ou medidas adotadas, antes do
acidente, por quem detm o poder decisrio( projetos, programas, procedimentos, regras e
etc.).
( James Reason)
0
Os estudos de J. Reason mostram uma seqncia de causa e efeito, que foi classificado por
ele de Queijo Suio. Nesta sequncia, o perigo representado por um feixe de luz e as fa-
lhas so representadas por furos. Havendo uma sucesso de falhas no processo de trabalho e
estando estas falhas alinhadas de forma a que o feixe de luz possa atravessar todas as barreiras
de um processo, h ento a combinao das falhas no tempo e no espao necessria para a
ocorrncia o acidente.
O modelo Queijo Suo apresentado na figura abaixo:
Falha na
conteno
Falha na
deteno
do fogo
Falha nos
procedimentos
de emergncia
Falha no
controle
da ignio
Acidente
com perdas
6. Modelo de James Reason
Barreiras
Perigo
Barreiras podem ter brechas.
Detectar e Eliminar

6.1. Exerccio 1
No dia 22/05/1993, por volta das 01:15, o marinheiro Zezinho das Couves , de 49 anos, ao descer
a escada externa do convs 01 para o convs principal, escorregou batendo com a coluna lombar
na escada vindo a afastar-se por 30 dias. Informaes:
ele tinha 20 anos de experincia;
ele utilizava botas e capacete;
estava chovendo;
o mar estava calmo ;
a escada estava sem piso antiderrapante;
estava a 6 meses na empresa e a 10 dias a bordo.
Identificar:
Acidente ( evento indesejado e inesperado);
Causas Imediatas ( atos e condies abaixo dos padres );
Causas Bsicas ( origem das causas imediatas );
Encontro com o Acidentado:
Informaes adicionais:
Faltava bota na empresa e ele calava 37 mas estava com a bota 43;
Ele recebeu todos os treinamentos relacionados a SMS com bom aproveitamento e j havia
sido repreendido mais de uma vez por improvisar demasiadamente em suas atividades descum-
prindo inclusive procedimentos;
Ele foi acordado pelo comandante para levar documentos com urgncia para o chefe de
mquinas;
A escada interna estava interditada para limpeza;
Os documentos tinham um grande volume e por isto as suas duas mos estavam ocupadas.
E AGORA ??????
t0
Acidente - escorrego e queda com contato na escada;
Causas Imediatas - piso sem antiderrapante, pressa, falta de concentrao para a tarefa, EPI
inadequado, no usar corrimo, escada interna interditada;
Causas Bsicas - (inferncias) falha e/ou falta de manuteno, falha de superviso, hbitos
e costumes imprprios, falha na gesto de materiais, falha de planejamento e ineficcia no
treinamento de percepo de riscos.
6.2. Exerccio 2
Em uma rea operacional, prximo ao restaurante, no horrio noturno, um conferente ao tran-
sitar correndo na faixa para pedestres escorregou em uma poa de leo e caiu vindo a torcer seu
tornozelo direito ficando afastado por 15 dias.
Informaes:
ele tinha 05 anos de experincia na funo e todos os treinamentos necessrios inclusive nos
procedimentos;
ele utilizava botas em boas condies;
a lmpada no local da mancha estava queimada h 05 dias e o pessoal de manuteno
no percebeu;
a mancha de leo foi ocasionada pelo vazamento de um tambor de leo armazenado de
improviso pelo almoxarife no piso superior pois no havia espao no paiol por problemas de desor-
ganizao;
o acidentado estava correndo porque queria chegar rapidamente ao restaurante para depois
descansar um pouco e o procedimento probe correr nas reas da empresa.
Identificar:
Acidente ( evento indesejado e inesperado);
Causas Imediatas ( atos e condies abaixo dos padres );
Causas Bsicas ( origem das causas imediatas );
tt
Acidente - escorrego e queda;
Causas Imediatas - piso escorregadio, pressa, vazamento de leo, lmpada queimada, fun-
cionrio correndo;
Causas Bsicas - falha no programa de manuteno, hbitos e costumes imprprios, indisci-
plina operacional, falha na gesto de materiais (almoxarifado), falta de limpeza e organizao e
baixa percepo de riscos.
Cada vez que acontecer um acidente, lembre-se
de pensar: o que posso aprender com ele?
7. Literatura
Elementos do Sistema de Gesto de Segurana, Meio Ambiente e Sade Ocupacional SMS
Giovanni Moraes de Arajo - Gerenciamento Verde Editora e Livraria Virtual
Agradecimento:
Agradecemos ao Sr Almir Fernandes - Gerente de SMS da USTA, que com foco permanente, na
nossa segurana, gentilmente nos forneceu este material.