CASO CLINICO I. VALORACIN : 1.

RECOLECCIN DE DATOS :

Apellidos y nombres Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Direccin Madre Padre Fecha de ingreso Peso Talla

YESSLY Garay Velarde 9 aos Femenino 20/06/2004 San Agustn de Cajas San Agustn de Cajas Jr. Bolvar S/N San Agustn de Cajas Kety Velarde Espinoza Herlin Garay Carrasco 06/10/13 20.100 1.18 m.

2. ENFERMEDAD ACTUAL : Tiempo de la enfermedad Forma de inicio Curso Signos y sntomas principales Hace 15 das Insidioso Progresivo Vomitos Dolor a nivel fosa iliaca derecha Hipertermia Incotinencia urinaria

3. RELATO CRONOLGICO : Madre refiere que el dia viernes 04 de octubre salieron al campo, sobre la tarde se puso con malestar general, empez a vomitar; presento dolor abdominal y se quedo en su casa el dia sbado, no acudi a ningn centro de salud, solo le estaba dando de beber algunas hierbas para el dolor y por la noche presento fiebre, entonces la madre acudi a la farmacia a comprar paracetamol. La nia no mejoraba al no ver recuperacin la madre la trajo al hospital el da 06/10/13 ingreso por emergencia a las 9:45 a.m.

FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito Orina Deposiciones Sueo Disminuido Turbio No presenta hace 3 das Conservado

4. ANTECEDENTES : Antecedentes del paciente:

Enfermedades anteriores Hospitalizaciones anteriores Alergias Transfusin sangunea Otras

Varicela hace 5 aos Ninguno No tiene Nunca Ninguno

ANTECEDENTES DE LOS FAMILIARES:

Enfermedades anteriores de la madre Enfermedades anteriores del padre Hospitalizaciones anteriores padres Otras infectocontagiosas

Madre aparentemente sana Padre aparentemente sano

de los Ninguno

enfermedades Ninguno

5. EXAMEN FSICO GENERAL : Temperatura : Respiracin : 39.20 29x Pulso : 112x Presin arterial : 100/63

Saturacin de oxigeno: 93%

ASPECTO GENERAL: 6. EXAMEN FSICO REGIONAL : Cabeza Cabeza normo simtrico Ojos Simtricos isocoricos Odos Simtricas normal en buen estado de higiene Fosas nasales Se observan fosas permeables, simtricas Cavidad oral Mucosa oral hmeda con piezas dentarias completas Cuello Cilndrico, simtrico. No presenta ganglios inflamados a la palpacin. nasales

Aparato respiratorio: Inspeccin: Trax simtrico. No presenta deformidades, manos simtricas. Palpacin: Piel caliente Percusin: Ruidos pulmonares normales. Auscultacin: Buena ventilacin en ambos campos pulmonares.

Aparato cardiovascular: Inspeccin : No presenta ninguna marcapaso Palpacin : Normales Percucion : Normales Auscultacin : No presenta soplo cardiaco Abdomen : Inspeccin: Normales no hay presencia de cicatrices quirrgicas, abdomen normal Palpacin: Abdomen depresible no destindido blando

Percucion: hay presencia de dolor leve a nivel fosa iliaca derecha. Auscultacin: Ruidos hidro areos normales.

Ano y recto Extremidades

Diferido

Movimientos con actividad de movimientos activos y pasivos con ligera disminucin de tono muscular.

Sistema nervioso

Con un Glasgow de 9/15 se encuentra

irritable.

7. IMPRESIN DIAGNOSTICA : TEC GRAVE

8. TRATAMIENTO MEDICO :27-06-2013

Manitol 0.20mg Fenitona 320mg Keterolaco 16 mg Metamisol 400mg

EV EV

Diclofenaco 5 mg EV EV EV

Cefazolina 270mg EV

9. EXMENES AUXILIARES :

27/06/2013 Hemoglobina Hto Leucocitosis Abastonados Eosinofilos Linfocitos Plaquetas Glucosa colesterol Triglicridos Otros 10.69% 37% 14.300 0.2 00 0.5 198,000 00 00 00 -

28/06/2013 Prueba inmunolgica:

Hemoglobina Hto Leucocitosis Abastonados Eosinofilos Linfocitos Plaquetas Segmentados

10.69% 37% 11.300 0.0 01 22 198,000 76

10. VALORACIN DE ENFERMERA

Valorar DOMINIO I:PROMOCION DE LA SALUD ALERGIAS:SI ( ) NO ( X ) Especifique .. HIGIENE: Bueno (B) Regular (R) Deficiente (D) Otros B RUIDOS HIDROAEREOS: Normales(N) Ausente(A) Disminuido (D) Aumentado (A)

Valorar N

HIDRATACION: Piel seca (PS) Turgente (T)

DOMINIO 2:NUTRICION INGESTION: Tolera ( T ) No Tolera ( NT ) ALIMENTACION:N.P.O,L. M.E,Formula Otros .

DESHIDRATACIN :Leve (L) Moderada (M) Grave (G)

DOMINIO 3:ELIMINACION: SISTEMA URINARIO: Orina Clara (Cl) Coluria (C) Hematuria (H). Poliuria (P) Disuria (D)

TOLERANCIA ORAL: Va oral ( ) Sonda Nasogstrica (SNG)Sonda Oro gstrica (SOG)

V.O

SISTEMA DE APOYO: Usa Paal : SI ( X ) NO ( ) Sonda Foley ( ) Otros .. INTESTINAL: Frecuencia de deposiciones N cada 3 das o ms Formado (F) Grumoso (G) Pastoso(P) Liquido (L) Semilquido(SL) Con moco (C/M) Sin moco(S/M) VOMITOS:Bilioso (B) Porracio (P) Alimenticio (A) Lcteo (L) Hemtico (H)

DIETAS: D. Lquida Amplia (LA), D. Lquida (L) D. Lquida Restringida (LR), D. Blanda (DB), D. Completa(C) Otros

DC

ALIMENTACION COMPLEMENTARIA:(AC) I,II

REFLEJO DE SUCCION:Ausente (A),Presente( P)

INTEGUMENTARIO:Coloraci on de piel: Normal (N) Plido (P) Ictrico (I) Marmreo (M) Ciantico (C) Rubicundo (R)

REFLEJO DE DEGLUCION: Ausente (A), Presente ( P)

Presente

LESIONES DE LA PIEL: Integr (I) Hematoma (H) Eritema de paal (EP) Dermatitis (D)

Otros

METABOLISMO: Abdomen ABD Blando (AB) Depresible (D) Doloroso (Do) Distendido (Di), Otros Diaforesis (D) Equimosis (E) SISTEMA PULMUNAR TOS: Seca (S) Productiva (P) Estridor Larngeo (El) P

LUGAR DE LESIONES: Cabeza (C) Miembro inferior (MI) Miembro superior (MS) Trax (T) Abdomen (A) Otros

Llenado capilar

2 Sg

COMUNICACIN: Negatividad (N) Comunicativo (C) Triste (T)

Roncantes (R) Sibilancia (S) Tiraje Sub costal (T) Otros ...

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION: Indiferencia (I) Desesperanza (D) Ansiedad (A)

DOMINIO 4:ACTIVIDAD/REPOSO SUEO: Conservado (C) Intervalos (I) Inducido (In) Otros

DOMINIO 7 :ROL/ RELACIONES: Padres exigentes (PE) Padres Ansiosos (PA) Padres Defensores (PD) Padres colaboradores (PC) Padres indiferentes (PI) Padres agresivos (PAg) Padres Negligentes (PN) Padres Cansados (PCa) Padres con desconocimiento (PDe). PC PA

ACTIVIDAD EJERCICOS .: Activo (A) Reposo RR Absoluto (RA) Reposo Relativo (RR) Letrgico (L) Deambula (D)

DOMINIO 9.AFRONTAMIENTO N Normal (N) Llanto (LI) Temor (T) Sndrome traumtico de violencia sexual (STSEX)

ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Normales (N) Polipnea ( P) Disnea (D) Taquipnea (T) Bradipnea (B) Aleteo Nasal (AN)

DOMINIO11:SEGURIDAD/P ROTECCION INSERCION: N Va perifrica (VP),CVC,SNG,SOG, S. Rectal VP

TERAPIA VENTILATORIA: Cabezal (C) Mascarilla (M) Cnula Binasal (CB) Cono (Co) CIPAP (CI) Casco(Ca) Oxigenoterapia (O) FUERZA MUSCULAR: Conservado (C) Disminuido(D) Incrementado (I)

CB

LESIONES FISICAS: Uso de frulas (UF) Cuna con Barandas (CB) Posicin Adecuada (PA) Fowler (F) Semi Fowler (SF) Lateral Izquierdo (LI) Ventral (V)

UF

TERMORREGULACION: Normo trmico (1) Hipotrmico (2) Hipertermia (3)

DOMINIO 5:PERCEPCION 15 Y COGNICION GLASGOW: Respuesta ocular, respuesta verbal, respuesta motora MUCOSA ORAL: Halitosis (H) Presencia de Muguett (PM)

PUPILAS: Normal (N) Isocorico (I) Reactivos (R) No Reactivo (NR) Anisocoricos (A) Otros ...

NIR

DOMINIO 12:CONFORT Dolor: SI ( ) NO (X ) Localizacin anivel fosa ilica derecha...

SI

ACTIVIDAD CIRCULATORIA: Edemas (+)(++)(+++) Bradicardia (B) Arritmia (A) Taquicardia (T)

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO ESTADO NUTRICIONAL: Normal (N) Adelgazado (A) Obeso ( O) Caquctico (c)

CASO CLINICO

Paciente peditrico de 4 aos de edad es trado al Hospital Docente Regional Materno Infantil el Carmen, por el servicio de emergencia trado por su madre quien se encontraba desesperada y llorosa , quien refiere que su nio sufri una cada de una altura aproximadamente de 3 a 4 metros de altura, donde escucho su llanto y fue a socorrerlo donde estaba sangrando por boca y nariz la madre, refiere que lo llevo al Centro de Salud de la Libertad antes ,donde lo refieren a su hijo llegando as por el servicio de emergencia a horas de la tarde 1:15 pm Donde es evaluado con una temperatura de 36.8, pulso 138x, frecuencia respiratoria: 40x min, con peso de 14kg. Motivo por el cual es hospitalizado en el servicio de UCI con un diagnstico de TEC grave luego de de presentar recuperacin es pasado al servicio de Pediatra con diagnostico TEC moderado y Contusin Cerebral donde es evaluado con una temperatura de 37, pulso 110 xy frecuencia respiratoria de 34 x min, con una va perifrica permeable paciente intranquilo con cefalea y ansioso y muy irritable.

11.-PROBLEMAS ENCONTRADOS: 1.-Cefalea 2.-Cambios de humor e irritabilidad 3.- Ansiedad del nio

12.-PRIORIZACION DE PROBLEMAS

1.-Alteracion a nivel de la conciencia producto del traumatismo 2.-Ansiedad

II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: SEGN TAXONOMIA II

DATO DOMINIO PROBLEMA

BASE TEORICA

FACTOR FORMULACION RELACIONADO DEL DX ENFERMERO

Perfusin tisular Perifrica inefectiva a nivel cerebral

Dominio 4 Clase :4 00024

Magnitud a la Edemas que la sangre fluye a travs de la vasculatura cerebral y mantiene la funcin cerebral.

Perfusin tisular Perifrica inefectiva a nivel cerebral r/c edema e/p Glasgow 14/15

Ansiedad

Dominio 9 Clase:2 00146 Ansiedad

Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o Tratamiento amenaza farmacolgico acompaada de una respuesta autonmica.

Ansiedad r/c tratamiento farmacolgico e/p manifestacin gestual y verbal del paciente peditrico.

FORMULACIN DEL NIC

DIAGNSTICO DE ENFERMERA Perfusin tisular Perifrica inefectiva a nivel cerebral r/c edema e/p Glasgow 14/15

INTERVENCIONES Manejo de la medicin Mejora de la perfusin tisular Monitorizacin neurolgica Oxigenoterapia

ACTIVIDADES

2380Manajo de la medicin Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo a la pres escripcion medica y observar efectos teraputicos de la medicacin 2550Mejora de la perfusin cerebral Fomento de una perfusin adecuada y limitacin de complicaciones den un paciente que experimenta una perfusin cerebral 2620Monitorizacion neurolgica Recogida y anlisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurolgicas 3320 Oxigenoterapia Mantener la permeabilidad de las vas areas 4180 Manejo de la hipovolemia Expansin de volumen de lquidos extravascular

Manejo de la hipovolemia Entrenamiento de la memoria

Vigilancia de las tendencias de Glasgow Manejo del edema cerebral

6650vigilancia

4760Entrenamiento de la memoria Mejorar la memoria 2540 manejo de edema cerebral Limitacin de las lesiones cerebrales secundarias derivadas de la inflamacin del tejido cerebral

Ansiedad r/c tratamiento farmacolgico e/p manifestacin gestual y verbal del paciente peditrico

Disminucin de la ansiedad Cuidados de enfermera al ingreso Fomentar el sueo Tcnica de relajacin.

1850 Fomentar el Sueo Facilitar ciclos reguladores de sueo y vigilia 5820 Disminucin de la Ansiedad Minimizar la aprensin ,temor ,presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado 7310 Cuidados de enfermera al ingreso Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES: (Antes de realizar la planificacin, clasificar las actividades de enfermera)

Intervencin seleccionada (NIC) Manejo de la medicin

Descripcin de las actividades 2380Manajo de la medicin Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo a la prescripcin medica y observar efectos teraputicos de la medicacin

identificacin Independiente interdependiente Enfermera (Brinda tratamiento indicado por medico ) Pediatra (Explica a la madre sobre la evolucin de la el enfermedad de su nio de cmo est evolucionando con el tratamiento .) el

Mejora de la 2550Mejora de la perfusin perfusin cerebral cerebral Fomento de una perfusin adecuada y limitacin de complicaciones de un paciente que experimenta una perfusin cerebral Monitorizaci n neurolgica 2620Monitorizacion neurolgica Recogida y anlisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurolgicas 3320 Oxigenoterapia Mantener la permeabilidad de las vas areas

Enfermera

Pediatra(Explica cmo se debe manejar en estos casos de perfusin cerebral)

Enfermera (Brinda cuidados desde su ingreso )

Tcnica(Apoya en la recepcin de los resultados esperados por el laboratorio )

Oxigenotera pia

Enfermera (Mantiene las vas areas permeables con Madre (Apoya en la los cuidados de observacin de los enfermeria signos de alarma ) Enfermera(Reali za el balance estricto ) Tcnica (Apoya en la recoleccin de la orina )

Manejo de la hipovolemia

4180 Manejo de la hipovolemia Expansin de volumen de lquidos extravascular

Entrenamie nto de la memoria

4760Entrenamiento de la memoria

Enfermera Madre (Apoya en el (Realiza entrenamiento de la preguntas de sus memoria). actividades ) Alumna (Apoyo en el armado de rompecabezas )

6650 Vigilancia Vigilancia de las puntuacione s de Glasgow

Enfermera

Manejo del 2540 Manejo de edema Enfermera cerebral edema Limitacin de las cerebral lesiones cerebrales secundarias derivadas de la inflamacin del tejido cerebral

Pediatra( Brinda tratamiento segn evolucin del paciente peditrico )

Disminucin de la ansiedad

5820 Disminucin de Enfermera la (Orientacin) Ansiedad Minimizar la aprensin ,temor ,presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado 7310 Cuidados de enfermera al ingreso Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario

Pediatra (Brinda orientacin a la madre como debe tratarlo a nio de ahora en adelante )

Cuidados de enfermera al ingreso

Enfermera( Madre( Apoyo y Brinda apoyo consejera sobre su emocional ) trato de ahora en adelante )

Fomentar el sueo

1850 Fomentar el Sueo Facilitar ciclos reguladores de sueo y vigilia

Enfermera Tcnico enfermera

IIIPLANEAMIENTO: DX ENFERMER O PLANEACION (OBJETIVOS) INTERVENCION (NIC) EVALUACION O RESULTADOS ESPERADOS (NOC) Estado neurolgico: consciencia. Estado neurolgico: funcin sensitiva motora medular. Motivacin. Movilidad Perfusin tisular: cerebral.

Perfusin tisular Perifrica inefectiva a nivel cerebral r/c edema e/p Glasgow 14/15 Paciente peditrico mejorara la perfusin tisular cerebral con tratamiento farmacolgico y cuidados del paciente

Manejo de la medicin Mejora de la perfusin tisular Monitorizacin neurolgica Oxigenoterapia

Manejo de la hipovolemia Entrenamiento de la memoria

Vigilancia de las tendencias de Glasgow Manejo del edema cerebral

Ansiedad r/c tratamiento farmacolgic o e/p manifestacin gestual y verbal del paciente peditrico.

Paciente peditrico disminuir ansiedad con cuidados de enfermera durante el turno

Disminucin de la ansiedad Cuidados de enfermera al ingreso Tcnica de relajacin.

Nivel de comodidad. Participacin en juegos Preparacin del cuidador. Satisfaccin del paciente /usuario y entorno fsico

FORMULACION DEL NOC DIAGNOSTI CO DE ENFERMERI A RESULTAD OS (DOMINIO CLASE Y RESULTAD O INDICADORES ESCAL A DE MEDICI ON PUNTUACION DIARIA MANTENE AUMENT R AR

Perfusin tisular Perifrica inefectiva a nivel cerebral r/c edema e/p Glasgow 14/15

Dominio 4 Clase :4 00024

Mejorar perfusin tisular durante su estada en el servicio de pediatra

< 90

> 90

Ansiedad r/c tratamiento farmacolgic o e/p manifestacin gestual y verbal del paciente peditrico

Dominio 9 Clase:2 00146 Ansiedad

Disminuir los grados de ansiedad del paciente peditrico

< 90

> 90

IV EJECUCION: ELABORACION DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA:

Paciente peditrico no evaluable.

Paciente peditrico de sexo masculino de 4 aos ,con peso (14 kg), con ventilacin espontanea, con va perifrica en miembro superior izquierdo, de cubito lateral, a nivel de rostro se observa ojos de mapache presentando una equimosis periocular, en extremidades inferiores movimientos con actividad.

Dominio 4 Clase :4 00024 Perfusin tisular inefectiva cerebral relacionado con edemas evidenciado por Glasgow 14/15.

Paciente peditrico mejorara la perfusin tisular cerebral con tratamiento farmacolgico y cuidados de enfermera durante el turno.

- Control de Funciones Vitales. - Administra tratamiento farmacolgico indicado por el medico : Manitol 20% 15cc EV Cefazolina 270mg EV Metamizol 450 mg EV fenitoina 35 mg EV - Control de peso. - Se brinda comodidad y confort. - Alimentacin de leche en formula con apoyo de un bibern, de 750ml en tres tomas ms lquidos a voluntad. -Observar signos de alarma. -Control de Balance Hdrico Estricto. - Coordinacin con el neurlogo para su evaluacin. -Brindar estimulacin cognoscitiva con el apoyo de estudiantes de enfermera y medicina. Paciente en evolucin favorable quedando en observacin

V EVALUACIN: OBJETIVO RESULTADOS ESPERADOS RESPUESTA DEL PACIENTE Paciente peditrico evoluciona favorable mente con tratamiento indicado. Paciente peditrico se muestra tranquilo, realiza coloracin de sus dibujos con buena coordinacin.

Paciente peditrico mejorara la perfusin tisular cerebral con tratamiento farmacolgico y cuidados de enfermera durante el turno

ANEXOS

TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO PATOGENIA

El rebote del cerebro dentro del crneo puede explicar el fenmeno de golpe-contragolpe. El TCE es causado por fuerzas externas a la cabeza que pueden clasificarse como fuerzas de contacto y de inercia. Las fuerzas de contacto suelen causar lesiones focales como fracturas de crneo, contusiones y hematomas como el epidurales o subdurales. Cuando la inercia acta sobre la cabeza causa aceleracin por traslacin o rotacin con o sin una fuerza de contacto. Este es el caso de los latigazos que se producen cuando se frena bruscamente un vehculo. Dado que el cerebro no est rgidamente unido al crneo, el movimiento de traslacin por inercia del cerebro en la cavidad craneal puede causar contusiones, hematomas intracerebrales y hematomas subdurales, por impacto de la masa enceflica con las estructuras craneales. La inercia por rotacin o angular suele tener un efecto ms importante y puede causar dao axonal difuso. Un TCE grave puede ser resultado solamente de fuerzas de aceleracin/desaceleracin sin dao alguno en el cuero cabelludo La fisiopatologa del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el dao inicial ocurre como resultado directo del evento traumtico. La segunda fase se da por mltiples procesos neuropatolgicos que pueden seguir de das a semanas despus del traumatismo inicial. Uno de los objetivos del tratamiento neurocrtico es intervenir de manera oportuna para evitar el dao secundario. Clasificacin de las lesiones craneales segn el tipo de dao3 8 Dao primario

Dao secundario

Laceraciones del cuero cabelludo Fracturas de crneo Contusiones y laceraciones del cerebro Lesin axonal difusa Lesiones vasculares Dao primario de: tronco cerebral y nervios craneales

Hinchazn cerebral (swelling) Dao cerebral isqumico Dao cerebral secundario a HIC o Edema cerebral o Hidrocefalia Enfermedad neurolgica progresiva Embolismo graso Infeccin

ESCALA DE COMA DE GLASGOW MAYORES DE 1 AO Respuesta ocular

Apertura palpebral Espontanea Adre solo los ojos solo con estmulos verbales Abre solo los ojos con estmulos dolorosos No hay apertura palpebral

4 3 2 1

Respuesta verbal

Paciente orientado que conversa Paciente que conversa Confuso Palabras Inapropiada pero que no conversa Sonidos raros y quejidos No habla ninguno

5 4 3 2 1

Respuesta motriz

Obedece ordenes Localiza el dolor al estimular Retira la zona corporal , al estmulo doloroso Postura de flexin anormal Postura de Extensin anormal Ningn movimiento de las extremidades

6 5 4 3 2 1

ALTERACIONES CEREBRAL

DEL

FLUJO

SANGUNEO

El cerebro no puede almacenar sustratos y tiene una demanda alta de oxgeno por lo tanto requiere un aporte circulatorio continuo. Esta condicin se deteriora en ms del 50% de los pacientes dentro de las primeras 24 horas y suele mantenerse por 5 das. El flujo sanguneo cerebral (FSC) en condiciones normales se satisface con el 15% del cardaco. El FSC es relativamente constante a pesar del cambio en la presin arterial media (PAM). Es necesario que la presin de perfusin cerebral (PPC, equivalente a PAM-PIC) se mantenga por cercana de 60 mmHg. Si es menor, existir isquemia y si es mayor, aumentar el volumen sanguneo intracraneal.

Curva representativa de la variacin de la PIC en funcin del volumen aadido al crneo. Dnde: V es la adicin del volumen, C es el punto crtico (los mecanismos reguladores se pierden), Pc es la presin crtica P0 es la presin normal. Alteraciones de la Presin intracraneal Fisiolgicamente, el SNC tiene una capacidad para amortiguar los cambios en la PIC (rango normal = 10mmHg 5mmHg) entre los que se incluyen la obliteracin de las cisternas y ventrculos mediante la evacuacin de lquido cefalorraqudeo (LCR) y la expulsin de hasta un 7% del volumen sanguneo intracraneal fuera del lecho venoso cerebral. Cuando la capacidad de regulacin se agota, el paciente experimenta un aumento exponencial de su PIC (ver grfico), lo cual ocurrir de forma progresiva o de forma peridica. En este ltimo caso habr ascensos de 40-80 mmHg con una duracin de 5 a 20 minutos. El aumento de la PIC reducir la PPC por lo que inevitablemente se incrementar la isquemia cerebral preexistente y al no ser esta homognea (por la compartamentalizacin de las meninges) la mayor magnitud de presin se localizar en las reas donde exista una masa postraumtica que se ir disipando mediante el desplazamiento del tejido cerebral llegando al enclavamiento. Conducta a seguir ante un paciente con traumatismo craneal 1. Pacientes de bajo riesgo. Nios mayores de 3 aos con una exploracin neurolgica normal y GCS de 15 sin prdida de conciencia, o si sta es inferior a 1 min. No hay signos de fractura craneal. Pueden presentar cefalea o algn vmito 2. Pacientes de riesgo moderado. Nios menores de 3 aos que presentan alguna de las siguientes caractersticas: alteracin del nivel de conciencia (GCS de 14), prdida de conciencia mayor de 1 min y que pueden presentar amnesia o convulsin postraumtica, signos clnicos de fractura de crneo (hematoma del cuero cabelludo), sospecha de lesin cervical, intoxicacin (drogas, alcohol), portadores de vlvula de derivacin ventricular, antecedentes de ditesis hemorrgica o sospecha de maltrato. 3. Pacientes de alto riesgo. Estos nios presentan un dficit neurolgico focal y depresin del nivel de conciencia (GCS < 14), heridas penetrantes o traumatismo por un mecanismo de produccin violento, signos clnicos de fractura de la base del crneo o fractura deprimida. .

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PLANIFICACION

EJECUCION INTERVENCION

E EVALUACION

Trastorn de la Paciente percepcin sensorial peditrico mejorara de

-Control funciones vitales. el -Estimulacin la cognoscitiva. -Fomentar

de Paciente peditrico queda en observacin

r/alteracin de la trastorn percepcin sensorial glasgow13/14 percepcin e/c sensorial tratamiento

durante el turno la

con comunicacin con el paciente. y -Orientacin de la de realidad. -Prevencin cadas -Se administra de

farmacolgico cuidados enfermara durante el turno

tratamiento farmacolgico indicado : .Manitol 20%EV .Cefalozolina 270mg EV .Metamizol450mgEV -Fenitona 35mgEV - Se observa signos de alarma.

Ansiedad tratamiento farmacolgico e/p manifestacin

r/c Paciente peditrico disminuir grado ansiedad

-Control funciones vitales el -Brindar de emocional. con -Incentivar de juegos como

de Paciente peditrico queda

apoyo en observacin

con

gestual y verbal cuidados del paciente. enfermera

recreativos colores,

durante el turno.

dibujos, para

juguetes su

entretenimiento. -Higiene y confort -Observar signos de alarma.

Riesgo infeccin estancia hospitalaria

de Paciente r/c peditrico

-Control funciones vitales.

de Paciente peditrico queda un en evaluacin

disminuir riesgo -Brindar

de infeccin con ambiente adecuado. cuidados enfermera. de -Lavado de manos. -Higiene y confort -Observar signos de alarma.

RIESGO CAIDA

DE Paciente r/c peditrico

-Control funciones vitales. el -Mantener

de Paciente peditrico queda un en observacin

intranquilidad del disminuir paciente

riesgo de cada ambiente seguro. con cuidados de -Vigilancia enfermera con

apoyo de la madre. -Consejera sobre el cuidado del paciente peditrico.