SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE AFILIACIN, NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES

SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A

I. TRMITE
Fecha de diligenciamiento (dd mm aaaa) Fecha de Radicacin (dd mm aaaa)

Afiliacin

Traslado

II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE

Tipo de documento NIT. C.C. C.E. Municipio Departamento Telfono Fax No. de documento Nombre o razn social

Direccin sede principal

III. INFORMACIN DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE EJERCER SUS FUNCIONES EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Actividad econmica
Cdigo del centro de trabajo

Clase de riesgo

Direccin

Municipio

Departamento

Telfono

Fax

Correo electrnico

IV. DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR

Tipo de documento
No. de documento
C.E.

Primer apellido

Segundo apellido

Nombres

NIT.

C.C.

Fecha de nacimiento (dd mm aaaa)

Genero Masculino Femenino Tipo de contrato Civil

EPS

Cdigo EPS

AFP

Cdigo AFP

Recibe transporte del contratante

Comercial Administrativo
SI NO

Forma de pago de la cotizacin

Anticipado Mes vencido

Fecha inicio contrato (dd mm aaaa)

Fecha terminacin contrato (dd mm aaaa)

Valor del contrato

Deducciones

Ingreso mensual

IBC

Actividad a desarrollar

DA DE LA SEMANA LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3

HORARIO EN QUE EJECUTAR LAS ACTIVIDADES HORA

4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Cd. Act. Segn Dec. Vigente

Clase de riesgo de la actividad a ejecutar

SBADO DOMINGO

DATOS DE AFILIACIN SIMULTNEA AL SGRL ARL POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES

NOMBRE ARL
CDIGO No. IDENT. CONTRATANTE
O EMPLEADOR NOMBRE CONTRATANTE O EMPLEADOR TIPO DE CONTRATO

DEPEND. DEPEND.

INDEP. INDEP.

CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y CONSTITUYE EL RESPECTIVO CONTRATO DE ADMINISTRACIN DE RIESGOS LABORALES, REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA LEY 100 DE 1993, LEY 1562 DE 2012, LA LEY 776 DE 2002 Y EL DECRETO 2800 DE 2003 Y DEMS NORMAS QUE LOS MODIFICAN ADICIONAN O COMPLETAMENTAN.

Nom

bre y firma del representante legal - contratante

Firma trabajador independiente

DECLARACIN PARA LA DETERMINACIN DEL RIESGO Y DEFINICIN DEL ORIGEN: EN MI CONDICIN DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE DECLARO QUE LA ACTIVIDAD ANTERIORMENTE RELACIONADA, EL HORARIO Y EL LUGAR DONDE DESARROLLAR LA MISMA, DETERMINA EL RIESGO Y DEFINE EL ORIGEN DE LAS CONTINGENCIAS QUE SE LLEGASEN A PRESENTAR.

Nombre y firma representante de la ARL

Nombre y firma del funcionario que recibe

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIN AQU SUMINISTRADA CORRESPONDE A LAS ACTIVIDADES A DESEMPEAR POR EL CONTRATISTA EN LA EJECUCIN DEL CONTRATO BASE DE EST AFILIACIN Y CONOZCO LAS OBLIGACIONES ENTRE EL SGRL EN MI CALIDAD DE CONTRATANTE.

- ARL SURA -

www.arlsura.com

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE AFILIACIN, NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES
SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A

I. TRMITE
Fecha de diligenciamiento (dd mm aaaa) Fecha de Radicacin (dd mm aaaa)

Afiliacin

Traslado

II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE

Tipo de documento NIT. C.C. C.E. Municipio Departamento Telfono Fax No. de documento Nombre o razn social

Direccin sede principal

III. INFORMACIN DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE EJERCER SUS FUNCIONES EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Actividad econmica
Cdigo del centro de trabajo

Clase de riesgo

Direccin

Municipio

Departamento

Telfono

Fax

Correo electrnico

IV. DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR

Tipo de documento
No. de documento
C.E.

Primer apellido

Segundo apellido

Nombres

NIT.

C.C.

Fecha de nacimiento (dd mm aaaa)

Genero Masculino Femenino Tipo de contrato Civil

EPS

Cdigo EPS

AFP

Cdigo AFP

Recibe transporte del contratante

Comercial Administrativo
SI NO

Forma de pago de la cotizacin

Anticipado Mes vencido

Fecha inicio contrato (dd mm aaaa)

Fecha terminacin contrato (dd mm aaaa)

Valor del contrato

Deducciones

Ingreso mensual

IBC

Actividad a desarrollar

DA DE LA SEMANA LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3

HORARIO EN QUE EJECUTAR LAS ACTIVIDADES HORA

4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Cd. Act. Segn Dec. Vigente

Clase de riesgo de la actividad a ejecutar

SBADO DOMINGO

DATOS DE AFILIACIN SIMULTNEA AL SGRL ARL POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES

NOMBRE ARL
CDIGO No. IDENT. CONTRATANTE
O EMPLEADOR NOMBRE CONTRATANTE O EMPLEADOR TIPO DE CONTRATO

DEPEND. DEPEND.

INDEP. INDEP.

CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y CONSTITUYE EL RESPECTIVO CONTRATO DE ADMINISTRACIN DE RIESGOS LABORALES, REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA LEY 100 DE 1993, LEY 1562 DE 2012, LA LEY 776 DE 2002 Y EL DECRETO 2800 DE 2003 Y DEMS NORMAS QUE LOS MODIFICAN ADICIONAN O COMPLETAMENTAN.

Nom

bre y firma del representante legal - contratante

Firma trabajador independiente

DECLARACIN PARA LA DETERMINACIN DEL RIESGO Y DEFINICIN DEL ORIGEN: EN MI CONDICIN DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE DECLARO QUE LA ACTIVIDAD ANTERIORMENTE RELACIONADA, EL HORARIO Y EL LUGAR DONDE DESARROLLAR LA MISMA, DETERMINA EL RIESGO Y DEFINE EL ORIGEN DE LAS CONTINGENCIAS QUE SE LLEGASEN A PRESENTAR.

Nombre y firma representante de la ARL

Nombre y firma del funcionario que recibe

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIN AQU SUMINISTRADA CORRESPONDE A LAS ACTIVIDADES A DESEMPEAR POR EL CONTRATISTA EN LA EJECUCIN DEL CONTRATO BASE DE EST AFILIACIN Y CONOZCO LAS OBLIGACIONES ENTRE EL SGRL EN MI CALIDAD DE CONTRATANTE.

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INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE AFILIACIN , NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES A LA ARL

DILIGENCIE EL FORMULARIO A MQUINA O EN LETRA IMPRENTA LEGIBLE, SIN BORRONES NI TACHONES ESTE FORMULARIO DEBE INCLUIR
Copia de la afiliacin a la Entidad Promotora de Salud EPS Copia de la afiliacin a la Entidad Administradora de Fondos de Pensiones AFP En caso del contrato ser escrito, este se debe incluir.

I. TRMITE: De acuerdo con el tipo de trmite a realizar , seale con X segn sea el caso. II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE: Diligencie todos los campos relacionados.
TIPO DOC: Seale con una X el tipo de identificacin del contratante teniendo en cuenta que:

C- Cdula de ciudadana N- Nit E- Cdula de extranjera

No. DE DOCUMENTO: Diligencie el nmero de identificacin completo del contratante con el respectivo dgito verificador. RAZN SOCIAL O NOMBRE COMERCIAL: Diligencie el nombre completo de la compaa o contratante. DIRECCIN SEDE PRINCIPAL: Debe ser clara y completa MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELFONO: Relacione el nmero telefnico para efectos de verificacin de la informacin. FAX CORREO ELECTRNICO III. INFORMACIN DEL CENTRO DE TRABAJO ACTIVIDAD ECONMICA: Indique la actividad econmica que se realiza en el centro de trabajo especfico. CDIGO DEL CENTRO DE TRABAJO: De acuerdo al cdigo del Centro de Trabajo matriculado en ARL SURA por el contratante. CLASE DE RIESGO: Indique la clase de riesgo en la que se encuentra clasificado este centro de trabajo. DIRECCIN: Debe ser completa MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELFONO FAX CORREO ELECTRNICO IV. DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR: Se requiere relacionar las actividades que realizar el contratista e indicar el lugar.
Adems establecer el horario en el cual ejecutar las actividades descritas.

Si corresponde a otro documento, especificar qu tipo.

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C- Cdula de ciudadana T- Tarjeta de identidad E- Cdula de extranjera

Especifique el tipo de documento del trabajador

Si corresponde a otro documento, especificar qu tipo.

NMERO DE DOCUMENTO 1er. APELLIDO - 2o. APELLIDO - NOMBRES: Escriba el nombre completo del contratista en el orden indicado y tal como aparece en el documento expedido por registraduria FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA): Diligencie la fecha en el formato indicado (Da/Mes/Ao). GENERO: Coloque: M: Para masculino F: Para femenino E.P.S: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados en forma independiente a alguna Entidad Promotora de Salud (EPS). Escriba aqu el nombre de sta. CDIGO: Indique el cdigo de la Entidad Promotora de Salud (EPS) a la cual est afiliado. AFP: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados en forma independiente a alguna Administradora de Fondos de Pensiones (AFP). Escriba el nombre de sta.
CDIGO: Indique el cdigo de la Administradora de Fondo de Pensiones (AFP) a la cual est afiliado. TIPO DE CONTRATO: Indique si el contrato es civil, comercial o administrativo. FECHA INICIO DEL CONTRATO: Indique la fecha que inicia el contrato (DA/MES/AO) FECHA TERMINACIN DEL CONTRATO: Indique la fecha en que termina el contrato (DIA/MES/AO) RECIBE TRANSPORTE DEL CONTRATANTE: Indique segn el caso. FORMA DE PAGO DE LA COTIZACIN: Indique la manera como pagar la cotizacin, de manera anticipada (indique el nmero de meses que cancela) o mes vencido. VALOR DEL CONTRATO: Especifique el monto del valor del contrato pactado. DEDUCCIONES: Especifique el monto de las deducciones pactadas. INGRESO MENSUAL: Escriba el valor que corresponde al monto devengado mensual. IBC: Total reportado por el trabajador independiente durante cada perodo.
ACTIVIDADES A DESARROLLAR: Describa la actividad a desarrollar en el presente contrato. CLASE DE RIESGO DE LA ACTIVIDAD A EJECUTAR: Escriba el cdigo de la actividad econmica segn el decreto vigente. HORARIO EN QUE EJECUTAR LAS ACTIVIDADES: Seale en cada da el horario durante el cual desarrollar la actividad correspondiente a este contrato. DATOS DE AFILIACIN SIMULTNEA AL SGRL POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES: Indique en los otros contratos que est ejecutando, con qu empleador est y en cul

ARL se encuentra en cobertura.

IMPORTANTE: ESTE FORMULARIO DEBE IR FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DEL CONTRATANTE, EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ARL.