Caso clnico Torsinanexial:trescasos Henry Aristteles Mateo Snez, Grecia Carolina Taboada-Prez, Lysandra Hernndez-Arroyo, Melissa Mateo-Madrigal, Victoria Mateo-Madrigal RESUMEN La torsin anexial es una urgencia ginecolgica causada por la torsin del ovario sobre su pedculo, lo que produce estasis linftica y venosa e isquemia y, si no se trata, necrosis. Hasta hace poco, el tratamiento ms frecuente de la torsin anexial era la anexectoma. Se comunican tres casos tratados conservadoramente con xito. Es imprescindible que se establezca un protocolo para el tratamiento de la torsin anexial en el que se abandonen los tratamientos radicales y se realicen cirugas conservadoras, como la detorsin y la plicatura. Se sugiere como tratamiento de primera eleccin la detorsin anexial. En caso de sospecha de malignidad es necesario contar con el anlisis patolgico transoperatorio y, con base en los resultados, tomar la decisin de conservar el anexo o extirparlo para tratamiento curativo. Palabrasclave: torsin anexial, torsin ovrica, dolor abdominal, laparoscopia. ABSTRACT Adnexal torsion is a gynecological emergency caused by the tor- sion of the ovary over its pedicle producing lymphatic and venous stasis, later it develops into ischemia and necrosis, when is not treated. Until recently, the treatment for adnexal torsion has been adnexectomy. This paper report three cases treated successfully with conservative treatment. It is essential to establish a protocol for adnexal torsion management where radical treatments are aban- doned and conservative surgeries, such as detorsion and plication, are performed. We suggest as a frst choice management adnexal detorsion, in case malignity is suspected to have intraoperative pathologic analysis, and based on the results to decide to preserve the adnexal or remove it for defnitive cure. Key words: adnexal torsion, ovarian torsion, abdominal pain, laparoscopy. RSUM Torsion annexielle est une urgence gyncologique cause par la torsion de lovaire sur son pdicule, ce qui provoque la stase lympha- tique et veineux, plus tard dans lischmie de lvolution et, si laiss non trait, ncrose. Jusqu rcemment, le traitement le plus courant de torsion annexielle tait ladnexectomy. Communiquer trois cas traitement avec succs avec gestion conservatrice. Il est essentiel dtablir un protocole pour le traitement de torsion annexielle qui est dabandonner les traitements radicaux et conservateurs, tels que la chirurgie detorsion et plicature. Propos comme premire gestion de choix detorsion annexielle, en cas de suspicion de malignit est ncessaire avec une analyse pathologique peropratoire et, selon les rsultats, dcident de garder lannexe ou lenlever pour traitement curatif. Mots cls: torsion, torsion ovarienne, annexielle, laparoscopie, douleurs abdominales. RESUMO Toro anexial uma emergncia ginecolgica causada pela toro do ovrio em seu pedculo, o que causa a estase linftica e venosa, mais tarde, em isquemia de evoluo e, se no tratada, necrose. At recentemente, o tratamento mais comum de toro anexial foi o adnexectomy. Comunicar-se de trs casos tratados com sucesso com tratamento conservador. essencial estabelecer um protocolo para o tratamento da toro anexial que abandonar os tratamentos radicais e conservador, como a cirurgia de detorsion e plicatura. Sugerido como primeira gesto escolha detorsion anexial, em caso de suspeita de malignidade necessria anlise patolgica intra- -operatria e, com base nos resultados, decidir manter o anexo ou remov-lo para tratamento curativo. Palavras-chave: toro, torso ovariana, anexial, laparoscopia, dor abdominal. Hospital Santa Rosa de Lima, Ensenada, Baja California. Correspondencia: Dr. Henry Aristteles Mateo Snez. Hospital Santa Rosa de Lima, Ensenada, Baja California. Iturbide 399 esq. Calle 4 a , Ensenada 22800 Baja California, Mxico. Correo electr- nico: hmfertil@hotmail.com Recibido: enero 2013. Aceptado: febrero 2013. Este artculo debe citarse como: Mateo-Snez HA, Taboada- Prez GC, Hernndez-Arroyo L, Mateo-Madrigal M, Mateo- Madrigal V. Torsin anexial: tres casos. Ginecol Obstet Mex 2013;81:272-278. www.nietoeditores.com.mx 273 ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 5, mayo 2013 Torsin anexial L a torsin anexial es una urgencia ginecolgica causada por la torsin del ovario sobre su pedculo, lo que produce estasis linftica y venosa, ms tarde en la evolucin isquemia y, si no se trata, necrosis. 1 Es la quinta urgencia ginecolgica quirrgica ms frecuente en Estados Unidos. 1 Su incidencia se estima en 3 a 7% de los casos de consulta de urgencia ginecolgica. 2 Hasta hace poco el tratamiento ms frecuente de la torsin anexial era la anexectoma. Este tratamiento ra- dical se basa en los hallazgos del cirujano al observar las caractersticas macroscpicas del ovario. El propsito de este artculo es sugerir un nuevo abor- daje protocolizado para el diagnstico y tratamiento de la torsin anexial, a fn de mantener, en la medida de lo posible, la capacidad frtil de la paciente. Se comunica la evidencia que varios autores han publicado de los benefcios y escasas desventajas de utilizar un mtodo alternativo, como la detorsin y la plicatura. PATOGENIA Tradicionalmente la torsin anexial se ha relacionado con aumento de volumen del extremo distal del anexo, ya sea por afeccin ovrica o de la salpinge, que produce un giro progresivo sobre su propio eje de todo el pedculo ovrico (trompa, meso y estructuras vasculares). Este giro o torsin produce, paulatinamente, por efecto de la compresin vascular, obstruccin del fujo sanguneo hacia la parte distal del anexo. Cuando la torsin llega al punto lmite, el fujo sanguneo, principalmente hacia el ovario, se detiene, lo que termina produciendo necrosis distal del anexo ipsilateral que conlleva, fnalmente, a un estado de abdomen agudo de origen isqumico. 1 La torsin puede incluir: torsin del ovario, de la trompa o de ambas estructuras, esto ltimo es lo ms frecuente (ms de 70% de los casos). 1 A pesar de que, como lo mencionan algunos estudios, existe una estrecha relacin entre la torsin anexial y las masas ovricas, los investigadores creen que la causa de la torsin ovrica es multifactorial y que algn tipo de anomala en las trompas o en el mesosalpinx tambin est implicada en la aparicin de esta urgencia. Se ha propuesto que el aumento en la tortuosidad y volumen de las venas del mesosalpinx, que una trompa excesivamente larga o el hipodesarrollo del mesosalpinx pueden ser factores predisponentes a la torsin anexial. 3 Debido a que este padecimiento se relaciona con masas ovricas, Onica y su grupo mencionan que debemos tener en cuenta que un pequeo porcentaje puede ser maligno, por ello, ante la duda, algunos autores argumentan que debe tenerse especial cuidado de no dejar tejido que pu- diera ser maligno en el ovario afectado. Si se sospecha malignidad debe realizarse una biopsia transoperatoria o salpingooforectoma para evitar la posterior diseminacin del tejido residual. 4 DIAGNSTICO El pilar para la curacin de este padecimiento es el diag- nstico oportuno. Existen varios mtodos para identifcar la torsin ovrica: 1 1. Sntomas: inespecfcos, dolor intenso de inicio sbito localizado en el hemiabdomen inferior, generalmente lateralizado con signos de irritacin peritoneal, con o sin masa palpable. Nusea y vmito, junto con alza trmica leve. 2. Resultados de laboratorio: contribuyen poco al diagnstico, principalmente se utilizan para el diagnstico diferencial. 3. Ultrasonido: estudios antiguos de la efectividad del ultrasonido en el diagnstico de torsin ovrica determinan un valor predictivo positivo de 87.5% y especifcidad de 93.3%. 1 Hallazgosultrasonogrfcos 1 Con base en los resultados de Marchant y colaboradores se propone una clasifcacin de severidad en tres categoras (Cuadro 1): Categora 1: sin signos de isquemia, por tanto, un enfoque conservador puede ser adecuado en ciertas circunstancias. Categora 2: cerca de 50% de las pacientes sufre isquemia y focos de necrosis, por tanto, el trata- miento debe ser quirrgico en todos los casos. Categora 3: la isquemia y la necrosis es el punto central. Se describen dos signos que representan lo mismo: el signo de remolino que se describe inicialmente en la rotacin del mesenterio en el vlvulo intestinal y luego se adapta a la torsin anexial y el signo de espiral que se aplica al pedculo ovrico. Ambos signos son la represen- 274 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO Mateo Snez HA y col. Zamboni y su grupo estudiaron la correlacin entre la impresin visual del cirujano y los resultados de biopsias obtenidas y concluyeron que la apreciacin visual del cirujano es un mal predictor de dao vascular irreversible. Ante la sospecha diagnstica de torsin debe preconizarse el abordaje quirrgico temprano e intentar preservar el ovario. 2
TRATAMIENTOACTUAL En los ltimos 15 aos se han descrito procedimientos mnimamente invasivos para detorsionar y preservar el tacin ecogrfca del pedculo vascular rotado, un vaso arterial central rodeado por un vaso venoso, lo que da la imagen de remolino (Figuras 1 y 2), se pierde el sentido paralelo en que corren los vasos arteriales y venosos. 1 TORSINOVRICAYREPRODUCCIN Esta complicacin puede afectar a mujeres de todas las edades; sin embargo, la mayor incidencia es durante la edad frtil de la mujer, y cerca de 20% de los casos co- rresponde a mujeres embarazadas. Esto puede explicarse porque ste es el periodo de mayor incidencia de afeccin ovrica funcional y orgnica en comparacin con mujeres en edades extremas. 1 TRATAMIENTOTRADICIONAL Hasta hace poco el tratamiento era la anexectoma, que consiste en extirpar todas las estructuras anexas al ovario (incluido el mismo), pues se crea que poda generar un m- bolo desde la vena ovrica o dejar un vestigio necrtico. 4
La desventaja obvia de este tratamiento es la infertilidad, el blanco que se intenta conservar en la propuesta de abordaje de este artculo. Otra desventaja de este procedimiento es la dependencia de la impresin visual del cirujano al momento de operar. Figura1. Signo del remolino que demuestra fujo venoso sin Doppler a color. Tomada de Marchant y col. 1 Figura2. Signo del remolino que demuestra fujo venoso al Doppler color. Tomada de Marchant y col. 1 Cuadro1. Clasifcacin de la severidad de la torsin anexial Categora1 Rotacin del pedculo vascular (signo del remolino) Flujo arterial y venoso intraovrico Tamao ovrico normal o levemente aumentado Lquido libre en el saco de Douglas ausente o laminar Categora2 Rotacin del pedculo vascular (signo del remolino) Flujo venoso y arterial intraovrico ausente Tamao ovrico aumentado Folculos ovricos separados y rechazados a la periferia, reas econegativas Lquido libre en el saco de Douglas en moderada cantidad Categora3 Rotacin del pedculo vascular (signo del remolino) Flujo venoso intraovrico ausente y arterial presente Tamao ovrico aumentado Folculos ovricos separados y rechazados a la periferia Lquido libre en el saco de Douglas en moderada cantidad 275 ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 5, mayo 2013 Torsin anexial ovario, sin las posibles secuelas tericas y con los que se restablecen la funcin hormonal y la fertilidad. 4 Oelsner y colaboradores estudiaron los resultados de detorsiones realizadas entre enero de 1988 y diciembre de 2011, analizaron las complicaciones posoperatorias y eva- luaron la funcin ovrica subsecuente, incluido el desarrollo folicular con monitoreo ultrasonogrfco, la apariencia del anexo en cirugas posteriores y resultados de la fertilizacin in vitro. De 102 detorsiones realizadas, 67 por laparoscopia y 35 por laparotoma, en ninguna hubo tromboembolia. La febre posoperatoria afect a 15% de las pacientes despus de la laparoscopia y a 23% despus de la laparotoma (p < 0.01). La media de hospitalizacin de las pacientes fue de 2.1 1.2 y 7.4 1.5 das despus de la laparoscopia y laparotoma, respectivamente. El ultrasonido mostr desarrollo folicular normal en 93 y 91% de las pacientes despus de la detor- sin por laparoscopia y laparotoma, respectivamente. En cirugas subsecuentes, los anexos tuvieron apariencia normal en nueve de nueve pacientes despus de la laparoscopia y en cuatro de cinco pacientes despus de la laparotoma. Cuatro pacientes del grupo de laparotoma y dos del grupo de laparoscopia se sometieron a fertilizacin in vitro. En las seis pacientes los ovocitos se recuperaron de la previa isquemia ovrica y se fertilizaron. Los autores concluyeron que la detorsin anexial es el tratamiento de eleccin en pacientes con torsin anexial isqumica, preferiblemente realizada va laparoscpica. 5 Lee y colaboradores se enfocaron ms a evidenciar el ultrasonido doppler como una buena herramienta de diagnstico. Tambin demostraron que en 11 pacientes a las que se les realiz anexectoma, el anlisis del patlogo revel que en 10 no haba necrosis en los anexos y que, adems, se realizaron cinco detorsiones, de las que todas tuvieron desarrollo folicular normal en seguimientos ultrasonogrfcos. 6 Publicado en Human Reproduction de diciembre de 2003, Molina menciona que un grupo del Department of Obstetrics and Gynecology, The Chaim Sheba Medical Center, establece con una fuerte evidencia que la detorsin es una alternativa para el tratamiento de esta urgencia. El estudio incluy a 102 pacientes con torsin anexial a quienes se les efectu detorsin sin considerar el aspecto de los anexos valorados en el transoperatorio (grado de isquemia). En 65 casos fue necesario drenar o escindir quistes del ovario. La primera observacin importante es que no hubo ningn caso de tromboembolia pulmonar y que aproximadamente en 92% de las pacientes seguidas durante cuatro aos y medio, se confrm la preservacin de la funcin ovrica (desarrollo folicular). No se men- cionan otras complicaciones inherentes especfcamente al procedimiento de detorsin, como sepsis anexial dise- minada a la pelvis y, mucho menos, casos de septicemia. 3 Asimismo, los tratamientos conservadores no slo incluyen a la detorsin como la nica maniobra quirr- gica. En Obstetrics and Gynecology de octubre de 1996 se public el caso de una nia de 12 aos de edad con antecedente de salpingooforectoma izquierda a los diez aos por torsin anexial y cuadro actual que sugera torsin intermitente del anexo con masa ovrica derecha de 7 x 6 cm (dolor persistente en la fosa iliaca derecha). El abordaje laparoscpico revel un ligamento tero-ovrico de 3 cm de longitud. El acortamiento (plicatura) de ese ligamento se sigui durante un ao con la paciente asintomtica. La conclusin es que este tipo de intervencin quirrgica emerge como un tratamiento preventivo conservador de un fenmeno relativamente raro pero grave por sus consecuencias reproductivas, como la torsin recurrente de los anexos. 4,7 COMUNICACINDECASOS Caso 1 Adolescente de 15 aos de edad, nulpara. Acudi al Hos- pital Santa Rosa de Lima con dolor abdominal bajo, de inicio sbito, de 60 minutos de evolucin, sin vmito, eva- cuaciones normales, sin molestias urinarias ni fujo genital. Al examen fsico: paciente muy quejumbrosa, afebril, con palidez de piel y mucosas, diaforesis, sin agitacin psicomotora, abdomen blando, depresible, sensible en la fosa iliaca derecha, signo de Blumberg ausente, sin masas palpables. Con un espculo se observ el cuello uterino sano, sin metrorragia. Al tacto vaginal se apreci el tero en retroversofexin, sin dolor a la movilizacin cervical, anexos sin masas palpables. La ecografa transvaginal mostr el tero en retroversofexin. En relacin con el fondo uterino y hacia la izquierda, se observ una imagen bien delimitada, ecognica, de 8 x 9 cm de dimetro. Se observ una representacin ecogrfca del pedculo vas- cular rotado, un vaso arterial central rodeado por un vaso venoso, lo que daba la imagen de remolino, se perda el sentido paralelo en que corran los vasos arteriales y ve- nosos, compatible con el signo del remolino. 276 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO Mateo Snez HA y col. Estudios de laboratorio: leucocitos 12,000, hematcrito 35%, sedimento urinario normal. Se indic analgesia con antiespasmdicos, ketoprofeno y butilhioscina, con per- sistencia del dolor en la fosa iliaca derecha. La laparotoma exploradora revel torsin de ambas trompas uterinas, incluidos los ovarios, con cambios de coloracin de los tejidos y elongacin del ligamento tero-ovrico. Se detorsionaron los anexos y se realiz plicatura del ligamento tero-ovrico con Vycril 2-0; se observ cambio en la coloracin de los anexos y se dio por terminado el acto quirrgico. La paciente evolucion satisfactoriamente, se indicaron antibiticos y analgsicos y se dio de alta a las 48 horas con indicaciones. El posoperatorio curs sin complicaciones, con ecografa de control normal en la que se observ fujo sanguneo en los ovarios. Actualmente la funcin ovrica es normal con los siguientes valores: FSH 8 mUI/mL, LH 4 mUI/mL y estradiol 50 pg/mL. Caso 2 Mujer de 32 aos de edad con antecedente de ciruga de fbroma uterino tres aos antes. Refri que desde haca tres das tena dolor en la fosa iliaca izquierda que iba en aumento, adems de nusea y vmito. Al examen fsico se apreci taquicardia y abdomen doloroso a la palpacin superfcial y profunda en la fosa iliaca izquierda. Sin reactividad peritoneal. Al tacto bi- manual se palp una masa en la fosa iliaca izquierda de aproximadamente 8 cm de dimetro. Los exmenes de laboratorio no revelaron datos de importancia. Biometra hemtica: leucocitos 10,000, hemoglobina 11.3 g/dL. El examen general de orina fue normal. El ultrasonido mostr una masa de baja ecoge- nicidad que se proyectaba a la izquierda del tero y que meda 8.0 x 7.3 cm, de bordes bien defnidos. El ovario izquierdo no pudo visualizarse por la masa anexial des- crita, probablemente estaba incluido en la masa. El tero en anteversofexin tena apariencia normal. El ovario derecho tena tamao y aspecto normales. Haba lquido libre en moderada cantidad rodeando el tero. La laparoscopia mostr a la cavidad plvica en proyeccin central y hacia la izquierda se observ un tumor irregular po- lilobulado, de color azulado violceo, de aproximadamente 8 cm, que pareca estar cubierto por escasa cantidad de sangre. Se observ un tumor de ovario izquierdo torcido y necrosado. Se aspiraron 300 mL de sangre libre y se lav la cavidad. Se realiz excresis del tumor y plicatura del ligamento tero-ovrico izquierdo con Vycril 2-0 y hemostasia del pedculo. El tumor se envi para estudio patolgico, que revel tejido hemorrgico masivo. La paciente evolucion satisfactoriamente y egres con seguimiento de control seis meses despus. Caso 3 Mujer de 35 aos de edad, con antecedente de tratamiento de estimulacin ovrica, acudi al Hospital Santa Rosa de Lima con dolor intenso en la fosa iliaca derecha, que aumentaba con el movimiento y no se aliviaba con anal- gsicos. La paciente no refri nusea ni vmito. A la exploracin fsica se observ con facies de dolor y ansiosa. Tena dolor en respuesta a la palpacin superfcial y profunda de la fosa iliaca derecha. Datos de irritacin peritoneal negativos. Al tacto vaginal, que se difcult por dolor intenso, se palp una masa de consistencia slida, con fondo de saco de Douglas ocupado. Los resultados de laboratorio mostraron leucocitosis mo- derada (16,000) y hematcrito (34%) ligeramente disminuido. Los dems resultados carecan de datos de importancia. La ecografa mostr los dimetros del ovario derecho aumen- tados; el doppler mostr fujo de sangre disminuido, por lo que se sugiri ciruga laparoscpica urgente. Se observ una representacin ecogrfca del pedculo vascular rotado, un vaso arterial central rodeado por un vaso venoso, con imagen de remolino, compatible con el signo del remolino. Al realizar la intervencin quirrgica se observ el tero y el ovario izquierdo de aspecto normal. El ovario derecho estaba torcido sobre su propio eje debido a la elongacin del ligamento tero-ovrico, la coloracin denotaba inicios de dao vascular, por lo que se procedi rpidamente a la detorsin del mismo y plicatura de ese ligamento con Vycril 2-0, con conservacin de la capacidad reproductiva. No se observaron masas anexas. La paciente fue dada de alta con xito quirrgico y se recuper satisfactoriamente. Actualmente disfruta de un embarazo saludable. DISCUSIN La celeridad en el diagnstico de este proceso es vital para conservar la funcin del ovario; sin embargo, debido a la inespecifcidad de sus sntomas y signos, en ocasiones, su confrmacin y tratamiento puede retrasarse. 4 277 ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 5, mayo 2013 Torsin anexial Muchos autores favorecen el tratamiento conservador de la torsin ovrica vs tratamientos quirrgicos que aten- tan contra la fertilidad de la mujer. Esta revisin establece ampliamente que hay mayor benefcio al tomar las medi- das conservadoras, sin complicaciones graves, como la tromboembolia, un mito antiguo actualmente descartado. Adems, se evidencia fuertemente que la apariencia ma- croscpica no revela el grado de necrosis y la degeneracin de folculos. Diversos autores apoyan que el abordaje laparoscpico da ms comodidad a la paciente, implica menor tiempo de hospitalizacin, menos complicaciones y es una mejor opcin esttica. Es imprescindible establecer un protocolo de trata- miento de la torsin anexial en el que se abandonen los tratamientos radicales y se realicen cirugas conservado- ras, como la detorsin y la plicatura, a fn de conservar en mayor medida la fertilidad de las pacientes con tor- sin anexial, porque este padecimiento afecta en mayor Figura3. Protocolo sugerido para el abordaje de la torsin ovrica. Dolor abdominal Nusea Vmito Ausencia de leucorrea o metrorragia Factor de riesgo Signo de remolino Aumento de volumen y tamao (DM>4cm) Tumor o quiste anexial Lquido libre en fondo de saco de Douglas Diagnsticos diferenciales Ultrasonografa Laparoscopia- laparotoma Aspecto maligno Anlisis patolgico transoperatorio Maligno Anexectoma Benigno Aspecto benigno Detorsin Recurrencia Plicatura medida a adolescentes y mujeres jvenes. Adems, debe preservarse el funcionamiento hormonal, de lo contrario estaramos aadiendo otro problema de ndole hormonal que afecta todo el entorno social (depresiones, bochor- nos, sndrome de tensin premenstrual, alteracin de la libido, etc.). En un esfuerzo por unifcar las observaciones esta- blecidas en las revisiones bibliogrfcas se sugiere un protocolo de tratamiento conservador de la torsin ovrica priorizando la fertilidad y funcionalidad ovrica (Figura 2). En el algoritmo se establece como tratamiento de pri- mera eleccin la detorsin anexial, en caso de sospecha de malignidad debe contarse con el anlisis patolgico transoperatorio y, con base en los resultados, tomar la de- cisin de conservar el anexo o extirparlo para tratamiento curativo. De esta manera se deja atrs la metodologa rudimentaria de cirugas radicales que disminuyen el pronstico de la fertilidad. 278 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO Mateo Snez HA y col. REFERENCIAS 1. Marchant GR, Pedraza SD, Astudillo DJ. Utilidad de la ultraso- nografa en el diagnstico de la torsin anexial (TA): Revisin. Rev Chil Ultrasonog 2011;14:14-17. 2. Zamboni M, Palominos G, Nez F, Durruty G y col. Manejo conservador de la torsin anexial: una alternativa o una obligacin frente a un posible error de apreciacin por parte del cirujano? Rev Chil Obstet Ginecol 2011;76:248-256. 3. Molina Campos R. Abordaje teraputico de torsin anexial: manejo conservador vs. radical (revisin bibliogrfca). 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