Captulo IX - Complicaciones intraoperatorias locales, vasculares y neurolgicas

A. Complicaciones intraoperatorias locales 1. del posicionamiento protsico 2. no adherencia del cemento 3. Prtesis implantada en falsa va 4. equivocacin de la cadera a operar . 5. Desigualdad de longitud de los miembros inferiores 6. Oblitos. Cuerpos extraos 7. Situaciones intraopeeratorias atpicas. B. Complicaciones vasculares. Mtodos de estudio. Reconocimiento lesional. Mecanismos invocados en lesiones vasculares. Complicaciones vasculares intraoperatorias. Hemorragia profusa en napa. Lesiones vasculares propiamente dichas. Tipos de lesiones vasculares. Anlisis de la clasificacin de Ratcliff 1 -lesin de vasos extrapelvianos. 2- Lesin de vasos intrapelvianos. 3-Trombosis trmica de la art. ilaca externa. 4- Seudo- aneu risma 5- Fstula arteriovenosa. Otras lesiones ms raras . Efectos y consecuencias de las lesiones vasculares. Desarticulacin de cadera .Amputacin de miembro inferior. Lesin de la art. hipogstrica en revisin de ATC protruda en pelvis congelada. Lesin de vena hipogstrica en artroplastia con injerto acetabular. Detalle anatmico : Corona mortis . 5- Lesin de la arteria gltea superior. 6 Casos fatales. Medidas teraputicas Resumen conceptual. Predisponen a la lesin vascular los siguientes factores. Agravan la lesin vascular. Conducta a analizar en las hemorragias. Conducta a analizar en las oclu-siones arteriales. Situaciones problemticas. Otros detalles tcnicos a tener en cuenta. Hematoma superficial o profundo. Otras lesiones vasculares y presentaciones clnicas ms raras. Consideraciones contemporneas C. Complicaciones neurolgicas perifricas. Causas de las lesiones neurolgicas. 1. Lesiones del n. citico. Resumen anatmico. Efectos de la lesin neurolgica. Fisiopatologa. Medidas de precaucin. Epidemiologa. La elongacin nerviosa. Etiologa de las lesiones del n .citico. El cemento quirrgico. Cirugas de revisin o por luxacin congnita de cadera. Cirugas prolongadas. Afectacin segn la edad del sujeto. Pronstico. Diagnsticos Diferenciales. 2. Lesin del n. femoral. Causas. Signos clnicos. 3. Lesiones del n. obturador. Diagnsticos diferenciales: 1- Meralgia parestsica. 2 - Neuropraxia del n. gnitocrural por compresin con el post de la camilla. 3- Sindrome piriforme. Presentacin clnica. Pronstico. Otras complicaciones neurolgicas ms raras. Complicaciones neurolgicas perifricas del miembro superior. Otras. Concepto final En el presente captulo se han asociado tanto las complicaciones intraoperatorias de orden local como las neurovasculares perifricas por estar vinculadas cronolgicamente en el hecho operatorio. La sistematizacin de estas lesiones facilitar al perito el anlisis del caso concreto. Las complicaciones intraoperatorias de ndole mecnica se analizan en el captulo pertinente. La PTC no est exenta de complicaciones intraoperatorias. Es conveniente dividir a las mismas en dos grandes aspectos a) generales y b) locales. Dentro de estas ltimas es conveniente analizar las mismas segn el o los elementos afectados ya que las soluciones teraputicas y su oportunidad de aplicacin son diferentes. A. Complicaciones intraoperatorias locales Se analizan las siguientes contingencias: 1. del posicionamiento protsico 2. de la no adherencia del cemento 3. falsas vas 4. equivocacin de la cadera a operar.

5. lesiones urolgicas. 6. desigualdad de longitud de los miembros inferiores 7. cuerpos extraos. 1. del posicionamiento protsico Los detalles de este aspecto han sido analizados en el captulo 7 Evaluacin inmediata y cuidados postoperatorios, al que remitimos. 2. no adherencia del cemento El cemento quirrgico puede fallarpor causa del aire acondicionado [que no debera existir en los quirfanos]. Es de buena prctica apagar el aire cuando se procede a cementar. Si la situacin se advierte intraoperatoriamente, se reinicia esta etapa. Esta situacin puede ser advertida en el periodo postoperatorio, en cuyo caso el cotilo generalmente, se afloja y rota. El cuadro clnico es de dolor e impotencia funcional. Se agrava si adems hay luxacin o desarme protsico. Procede la reintervencin y la recementacin. 3. Prtesis implantada en falsa va Se denomina falsa va a la prtesis cuyo tallo femoral no se implanta en el canal femoral, sino que por lo comn - el extremo distal atraviesa una pared de dicho canal (no pueden ser varias paredes porque la prtesis no puede ir simultneamente para atrs y para adelante, etc.) La denominacin se hace indicando la posicin del tallo. (hacia atrs , hacia adentro o en varo etc) No es infrecuente encontrar pequeas falsas vas que han sido muy bien toleradas durante aosy otras donde no ha habido tal tolerancia. Al producirse la falsa va el tallo protsico se inclina en forma opuesta al defecto de implantacin, que se hace tanto ms notable cuanto ms largo sea el tallo. En casos excepcionales, cuando se ha rajado y abierto toda la pared femoral se puede llegar a implantar un tallo bien verticalizado pero que ocupa medio canal, sostenido por un manguito de cemento quirrgico. En este caso las maniobras de reduccin y movilidad pueden ser engaosamente perfectas sin que el cirujano se pueda percatar de dicho accidente hasta obtener una radiografa de control. 4. equivocacin de la cadera a operar: equivocarse de lado no es un fenmeno infrecuente. Cualquier radiografa colocada al revs induce a equivocarse de lado. Este es un hecho cuya mayor frecuencia se da en la ciruga artroscpica, pero tambin en la ciruga convencional. La AAOS ha instalado la poltica que el cirujano marque en forma indeleble el lado a operar, con la participacin activa del paciente. 5. Desigualdad de longitud de los miembros inferiores. La desigualdad residual de los miembros inferiores es un hecho relativamente frecuente, especialmente en las cirugas de un solo lado, tanto si son primarias como de revisin. Corresponde definir la desigualdad pues no toda discrepancia en la medicin de los miembros inferiores lo constituye. Normalmente debe aceptarse hasta un par de centmetros de discrepancia entre un miembro inferior y otro sin que ello traiga aparejado una renguera.

La renguera comienza a hacerse evidente cuando se supera estos 2 cm. de acortamiento, y es generalmente muy mal aceptada. . Si es previsible un acortamiento que supere los 2 cm. (casos de displasia de cadera p. ej.) el cirujano debe avisar con anterioridad al paciente. Se presume que el hecho de no haber dado cuenta de esta posibilidad y su razn en la Historia Clnica, indica una planificacin defectuosa u objetable. La desigualdad mayor a 2 cm. puede ser compensada en una ciruga de la otra cadera. Es posible que el cirujano lo haya planificado de esa manera. An as subsiste la obligacin de dar cuenta de ello en la Historia Clnica y notificar al paciente. El criterio contemporneo es que se debe sacrificar la desigualdad de los miembros inferiores a la estabilidad postquirrgica de la prtesis. [Austin 2003] La desigualdad de los miembros no es excusa valedera para colocar un tallo protsico en situacin de comprometer su estabilidad. Si existe necesidad de "alargar" el tallo, la posibilidad es doble: mediante el cambio de tallo y mediante el cambio de cabezas. No asentar un tallo en forma correcta es un procedimiento tcnicamente fallido. 6. Oblitos. Cuerpos extraos El cuerpo extrao tal vez ms fcil de encontrar es alguna aguja de sutura o un fragmento de ella, no necesariamente con complicaciones o secuelas. Puede decirse lo mismo de fragmentos de tubo de drenaje o de pequeos trozos de cemento. 7. Situaciones intraopeeratorias atpicas Nos referimos a hechos raros o excepcionales como el siguiente : luxacin intraoperatoria del cotilo opuesto : un paciente que haba sido operado 13 aos atrs de su cadera izquierda y enfrentaba la situacin de operarse la derecha. Al efectuar la anestesia se constato una marcada desigualdad de los miembros que se atribuy a la pelvis . Al efectuar el control se pudo apreciar que el cotilo de la primera prtesis se haba luxado al efectuar la anestesia, tal vez por la prdida del tono muscular. Luego se le efectu una revisin. [Rajagopal 2003] Tambin han quedado registradas quemaduras de la piel, de 1ero. y 2do. grado, por el cemento quirrgico, producidas al dejar el cirujano el remanente de cemento apoyado en la piel. [Ling 1987]

B Complicaciones vasculares Las complicaciones vasculares de esta tcnica quirrgica son infrecuentes: 0.08 % - 8 casos en casi 10.000 cirugas [Calligaro 2003] .Para otros autores estara en el orden del 0.25 % - lo que significa 3 veces ms que la primera cifra mencionada. En servicios importantes puede verse 1 caso por ao. Pocos autores hacen referencias a la prevalencia por lado pero parece ser ms frecuente en el izquierdo. Tambin es una complicacin asociada a revisiones pero no exclusiva de ella. En rden de frecuencia los vasos ms afectados son : 1) la art. ilaca externa 2) la art. femoral 3) la vena ilaca externa

Un sangrado intraoperatorio importante puede tener origen en lesiones de los vasos y por ende el problema es vascular. Si se origina en las dificultades o trastornos de la coagulacin, es hematolgico. Respecto a los problemas vasculares interesan varios aspectos muy diferentes entre s : 1- Las prdidas de sangre por lesin vascular mecnica directa o indirecta: las hemorragias. 2- las oclusiones arteriales (que seran el problema inverso): las isquemias. 3- las colecciones de sangre: los hematomas. 4- las modificaciones anatmicas y funcionales del lecho vascular normal reconoce tres variantes: a- formacin de aneurismas b- formacin de seudoanueurismas c- formacin de comunicaciones arteriovenosas o shunt AV 5- casos mixtos de hemorragia + isquemia.

Se configuran as un grupo de entidades resultantes de las lesiones vasculares que responden a distintos mecanismos cuando son: a) directas por laceracin, seccin o corte generalmente incompleto, o b) indirectas por arrancamiento o por estiramiento vascular. No todas las lesiones vasculares responden a un accionar directo del cirujano. Una porcin adelgazada de cemento quirrgico puede conformar un borde muy filoso. Tambin una esquirla sea. Otras causas se analizarn posteriormente. Como se ver ms adelante existen diferencias substanciales segn el tipo de lesin vascular que se analice. En las lesiones vasculares intraoperatorias, independientemente de la causa, que puede llegara no ser detectada, el cirujano se limita cohibir adecuadamente la hemorragia, ligando el vaso afectado cosa que puede llegar a ser complicada. Habitualmente suele ser suficiente un control del sangrado mediante una hemostasia prolija y la colocacin de drenajes. Las lesiones vasculares mencionadas anteriormente desde el punto 2 en adelante se aprecian en momentos diferentes. La isquemia punto 2 del cuadro anterior - ser sospechada al recuperarse de los efectos anestsicos. Ello permite expresar el dolor por isquemia, con caractersticas inusualmente importantes para la habitualidad del dolor postoperatorio habitual en estas cirugas. Un miembro inferior fro y la ausencia de pulsos conforma la triada clnica habitual de la isquemia. Los mtodos complementarios ecodoppler , arteriografas etc - confirmarn el diagnstico y orientarn la conducta posterior. El resto de las lesiones puntos 3, 4 y 5 requieren ms tiempo para su formacin. Por lo tanto el periodo de sospecha y confirmacin de las mismas se extiende durante plazos muy variables y frecuentemente medido en meses o aos.

Mtodos de estudio de las lesiones vasculares. Sospechada la lesin vascular el mtodo de estudio de las mismas reconoce varios aspectos y modalidades.

1- registro de las condiciones generales del paciente: palidez, taquicardia, hipotensin arterial. 2- registro de los pulsos arteriales en varios niveles y su comparacin con el lado opuesto. 3- registro de las caractersticas clnicas del miembro afectado: palidez, dolor, frialdad. 4- auscultacin general de los latidos cardacos y de los pulsos perifricos 5- arteriografa 6- Eco-doppler 7- otros

Etapa quirrgica en que es ms frecuente la produccin de lesiones vasculares agudas Por lo general la etapa cotiloidea es la que genera estas lesiones. Siendo el uso de prtesis cementadas ms frecuente que las cementadas, tambin se da la mayor casustica con las primeras que con las segundas. Afortunadamente las vasculares, son de las complicaciones que se observan con menor frecuen-cia [Del Sel 1992]. Nachbur y col en 1979 : 15 casos en 8.000 cirugas : 0.25%. Menos de 25 casos en dos dcadas [Reiley 1984]. Estas cifras provocan una subestimacin de las posibilidades de estas complicaciones, especialmente en las artroplastias primarias. La mayora de las lesiones vasulares se produjo al efectuar la colocacin protsica , pero existen casos donde la lesin se ha producido al extraer un componente .Reconocimiento lesional El reconocimiento lesional desde la presuncin al diagnstico puede demandar periodos muy variables de tiempo. En las situaciones agudas de 0 a 5 das y otras de evolucin ms lenta, desde meses a aos. Ciertas demoras en el reconocimiento lesional pueden ser fatales o poner en grave riesgo el miembro afectado. Las combinaciones lesionales vasculares y las combinaciones lesionales vasculares y neurolgicas perifricas son raras.

Mecanismos invocados en lesiones vasculares Ciertas maniobras instrumentales, como la colocacin intempestuosa del primer separador del Hohmann, o la utilizacin entusiasta de instrumental accionado neumticamente etc. que suelen despertar gran entusiasmo, pueden desembocar en estas complicaciones. Esquematizando, los mecanismos son los siguientes: 1- lesiones directas de mayor o menor magnitud por instrumental cortante o agudo (escoplos, separadores ). 2- lesiones por perforacin de las paredes sea y/o fondo del acetbulo (fresado del cotilo, tornillos acetabulares, colocacin de anillos de refuerzo y orificios de anclaje del cemento) 3- lesiones por ocultamiento del vaso en tejido cicatrizal o fibrosis, especialmente en reintervenciones. 4- oclusiones por elementos que forman masa (hematomas, cemento quirrgico, injertos) 5- tracciones excesivas en sujetos con ateroesclerosis vascular. 6- tromboembolismo

Complicaciones vasculares intraoperatorias hemorragia profusa en napa

El cirujano advierte que la hemorragia es profusa y ms abundante que de costumbre. El anestesista confirmar o no la disminucin de la presin arterial. Si no existe vaso sangrante importante y el sangrado es en napa - frecuente en los pacientes que olvidaron la prohibicin de tomar aspirinas al menos un mes antes de operarse -, adems de los drenajes adecuados indicar las medidas adecuadas laboratorio de control transfusin consulta con hematlogo [ afibrinogenemia ? ]

Lesiones vasculares propiamente dichas Consideraciones generales La lesin produce un cambio sbito en la dinmica del acto quirrgico que se est llevando a cabo: de operacin programada y relativamente corta se pasa bruscamente a una ciruga de urgencia. las lesiones vasculares amenazan la vida en general y el miembro en particular. Algunas veces el corolario de estas lesiones es la amputacin parcial o total del miembro inferior del lado afectado. Este hecho es excepcional en la actualidad Por lo general no se tiene presente si se cuenta la posibilidad de convocar a un cirujano vascular. algunas tcnicas de salvataje del paciente obligan a cambiar la posicin del paciente para abordar los vasos desde el abdomen inferior o desde la pelvis. Estas lesiones reconocen varios mecanismos.

1- la va anterior es la que ms expone a los grandes vasos femorales y a los circunflejos [Fabroni 1977] . La va de Gibson la que menos expone a vasos importantes. Colocar un separador de Hohmann en la escotadura citica puede lesionar la arteria gltea superior que se retrae hacia la pelvis haciendo muy difcil la ligadura. Puede ser fatal. Los separadores de Hohmann no estn diseados ni indicados para efectuar la maniobra descripta. Tipos de lesiones vasculares Ractliff (1984) seala 5 tipos 1- lesin de vasos extrapelvianos 2- lesin de vasos intrapelvianos 3- trombosis de vasos de gran calibre 4- seudoaneurismas 5- fstula arteriovenosa. Anlisis de la clasificacin de Ratcliff 1- lesin de vasos extrapelvianos : se refiere a los vasos femorales. Es posible con el uso de la va anterior, como consecuencia del uso del separador de Hohmann que delimita el borde anterior del acetbulo. A esto se debieron 6 de los 15 casos de Nachbur. Si bien en 1997, a raiz de de un seudoaneurisma de la art femoral, Mallory public un interesante trabajo donde explica porqu dejo de usar el separador con punta aguda de Hohmann y lo sustituy por uno

de punta roma. [Mallory 1997] se debe tener presente que dicho separador est diseado para ser clavado en huesocon entusiasmo moderado. Por otra parte debe recordarse que el separador de Hohmann debe insertarse en la zona retrocotiloidea algo por detrs del borde speroinferior del cotilo y slo tiene un escaso margen de seguridad de 1,5 a 3 cm para evitar caer en la escotadura citica. 2- Lesin de vasos intrapelvianos . La causa habitual es el fresado del cotilo , que puede estar debilitado ofreciendo menor resistencia, sea por patologas previas como protrusin acetabular , artritis reumatoidea corticoides - por cirugas previas : revisin de artroplastia fallida . Se puede perforar el acetbulo cuando se usa una fresa montada en un taladro elctrico o neumtico. De all la recomendacin general de terminar los fresados a mano. La experiencia del cirujano quiere decir mucho. Recordemos que ms all del fondo del acetbulo, en disposicin intraplvica estn los msculos obturador interno e ilaco . Si stos fueran vulnerados quedarn afectadas los vasos ilacos (art. hipogstrica y gltea media), con el probable desenlace fatal por hemorragia severa intrapelviana . Se ha podido evitar este desenlace si advertida la hemorragia se vuelca al paciente , se efecta una laparotoma y se llega a tiempo para ligar los vasos sangrantes. Las lesiones de vasos intrapelvianos de no gran magnitud, puede requerir para su solucin un tiempo quirrgico intrapelviano, subperitoneal, a cargo de cirujano vascular o general. Si son de gran magnitud puede ser fatal. 3- Trombosis trmica de la art. ilaca externa. La trombosis es una forma de oclusin que se origina en la lesin de la capa arterial ms interna o ntima de los vasos. La trombosis trmica de la art. ilaca externa es un hecho infrecuente, ms habitual en las primeras etapas de la PTC donde no era infrecuente introducir cantidades importantes de cemento a travs del fondo cotiloideo. La lesin de la art. ilaca externa por un fragmento de hueso fue la causa del caso mortal ms abajo citado. 4- Seudoaneurisma Se trata de hematomas de volumen importante, que adquieren la categora de masa pulstil y palpable relacionada con vaso arterial importante que ha sido lacerado y sufre un pequeo desgarro. Puede auscultarse un soplo. Puede haber dolor, debilidad y fiebre. Los vasos afectados son la art. ilaca externa [Scullin 1975] o la art. femoral como en el ya mencionado caso de Mallory , que se present a los 3 meses del reemplazo protsico , aunque hay casos mencionados en la literatura de presentacin a las 3 semanas - o la circunfleja psterointerna. La causa de este desgarro puede ser es una espcula de cemento quirrgico. Es de sealar que la formacin de un seudoaneurisma toma su tiempo. Ovrum seala dos meses para su caso [Ovrum 1979].

Puede suceder que el aneurisma o seudoaneurisma de la art. ilaca externa permanezca silencioso durante aos [ 6 en el caso comentado ] y que al repararlo se produzca una complicacin sptica. [Korovesis 1988]

5- Fstula arteriovenosa Toda fstula arteriovenosa, significa un pasaje anormal, permanente, de sangre de un vaso arterial de cierto calibre a una vena vecina. Tiene un fenmeno auscultatorio audible : murmullo continuo en maquinaria. Es una entidad infrecuente. En los casos conocidos conectaba la art. circunfleja psterointerna con la cara posterior de la vena femoral. 6- Otras lesiones ms raras : 1- infeccin cotiloidea crnica que llega al plano vascular. Al retirar la prtesis se desgarr la art. hipogstrica con consecuencias fatales.[Comentario del Dr. F.Silberman en Del Sel 1992 loc. cit.] 2- la trombosis tarda - sera por lesin de la ntima provocada por el cemento quirrgico. 3- Muerte por hemorragia retroperitoneal : raramente publicado. Ratcliff menciona dos casos muy diferentes entre s. Uno sera por lesin de los vasos intrapelvianos laceracin del plexo venoso intrapelviano causada por una hoja de sierra usada en el acetbulo que penetr en la pelvis. El otro caso que no tena lesiones vasculares se debi a una hemorragia intraperitoneal 24 hs despus del implante, presumiblemente causada por la heparina subcutnea que se haba administrado en forma profilctica para prevenir el tromboembolismo. 4- mujer jven con una luxacin congnita alta de cadera y posiblemente por exceso de maniobras (sic.) termin con lesin vascular que oblig a la desarticulacin post-operatoria. .[ Caso citado por el Dr. E. Zancolli en Del Sel Loc. cit.] 5- Lesin de la art. hipogstrica al extraer una prtesis que se haba protrudo.[ Comentario del Dr. E. Zancolli en Del Sel 1992 loc. cit.] 6- paciente con hernia inguinal que desplazaba lateralmente el paquete femoral. Ello favoreci la lesin de la art. femoral. Advertida la misma y reparada por cirujano vascular de inmediato, la lesin se complic por los ateromas de la art. femoral que hicieron fracasar la reparacin. Termin en desarticulacin. [Comentario del Dr. V. Baum en Del Sel 1992 loc. cit.] Efectos y consecuencias de las lesiones vasculares Del Sel menciona: 1- desarticulacin de cadera por lesin de arteria y vena femorales . Este es un caso de consecuencias impensables cuando se ha usado la va anterior y se han lesionado seguramente por inexperiencia ambos vasos femorales y se han ligado ambos. El miembro inferior, qued isqumico al quedar privado de toda circulacin tanto arterial de ida como venosa de retorno. 2- amputacin de miembro inferior.: por razones similares a las apuntadas. 3- Lesin de la art. hipogstrica en revisin de ATC protruda en pelvis congelada. Se trata igualmente de una eventualidad infrecuente : la ATC se ha protrudo en una pelvis que haba sido irradiada 10 aos atrs por tumor uterino . La protrusin se advirti al ao pero la revisin se efectu in extremis . La secuencia muestra lo azaroso del caso:

1- PTC de cadera izq. en Set. 82 2- Se advierte migracin intraplvica al ao. 3- PTC de cadera derecha con agregado de malla metlica e injerto para prevenir lo apuntado anteriormente. 4- PTC intento de revisin de cadera izq. accidente hemorrgico intraoperatorio. Slo se logra taponar por va acetabular con 4 metros de cinta de gasa furacinada estril. ( El cirujano cardiovascular ha advertido la imposibilidad de hacerlo por va abdminopelviana por la irradiacin previa de la pared abdominal que ha adquirido carcter de leosa.) 5- a la semana arteriografa: se advierte lesin de la hipogstrica izquierda. 6- la paciente queda con un miembro inferior izq. sin PTC , - seudoGirdlestone con 4 cm. de acortamiento etc. 4- Lesin de vena hipogstrica en artroplastia con injerto acetabular. Caso aleccionador. Se trata de paciente de 50 aos de edad con una luxacin congnita bilateral de caderas. Se intenta PTC en cadera izq., adicionando hueso autlogo de cabeza femoral para mejorar la contencin cotiloidea segn tcnica de Harris. Para ello se procedi a fijar el injerto con dos tornillos. La perforacin de la pared ilaca origin un sangrado lento pero persistente que permiti avanzar parcialmente con el plan quirrgico. La ciruga debi ser semiterminada de urgencia . Del abdomen se extrajeron 3 litros de sangre coagulada . Se advierte y se liga el desgarro de la vena hipogstrica . Recuperacin de la paciente y 2 meses despus se completa la ciruga. La evolucin es buena con incorporacin del injerto. La paciente ha solicitado ser intervenida de la otra cadera. (add: lo cual es una demostracin de confianza en la capacidad tcnica y condiciones humanas de este equipo). Detalles anatmicos a) se denomina Corona mortis a la rama anastomtica que cruza la rama superior del pubis entre los vasos epigstricos inferiores vasos provenientes de los ilacos externos - y los vasos obturadores ramas de los ilacos internos - en el canal obturador , tanto arteriales como venosos. La comunicacin arterial se dara en un porcentaje variable entre el 10% y el 43%. Puede ser fcilmente daada en la ciruga acetabular , si se ha usado la va ilioinguinal ( va que no se suele usar en ciruga de reemplazos protsicos de la cadera ) u osteotomas pelvianas . El sangrado profuso puede traer consecuencias graves. La comunicacin arterial tiene un calibre de 2 a 4 mm . Si es cortada, se retrae hacia abajo o en agujero obturador haciendo la hemostasia muy difcil . [Karakurt 2002] b) Debe considerarse al cotilo pasible de ser dividido en cuatro cuadrantes. Los cuadrantes posteriores superior e inferior tienen mejor stck seo para ubicar tornillos. A la inversa los cuadrantes anteriores. El cuadrante nterosuperior pone en riesgo los vasos ilacos. El cuadrante nteroinferior los vasos obturadores. Estos vasos, normalmente separados 0,5 cm de las paredes seas, tienen tendencia a adosarse al hueso a medida que se envejece [Kirkpatrick 1990 ] 5- Lesin de la arteria gltea superior: en la va de Gibson si coloca un separador de Hohmann en la escotadura citica la que puede resultar lesionada es la arteria gltea que se retrae hacia la pelvis haciendo muy difcil la ligadura. Puede terminar con la vida del paciente si no se acta con rapidez. (Darlo vuelta, operar por va abdminopelviana, encontrar la arteria y ligarla.)

6 Casos fatales: se pueden dar en varias circunstancias, tanto al colocar una prtesis como al sacarla. Menos comn es la posibilidad de que tal eventualidad se produzca al intentar la llamada "operacin de Girdlestone", en la cual se intenta colocar el muon del fmur en la cavidad cotiloidea para disminuir el acortamiento y favorecer una marcha no dolorosa .[Kozielski 2002]

Medidas teraputicas. La diversidad de medidas teraputicas obedece a la deteccin y tipificacin de la lesin. a) en situaciones agudas 1- reposicin sangunea 2- exploracin y ligadura del vaso sangrante 3- exploracin y liberacin del elemento que produce la oclusin arterial por compresin. b) en situaciones de urgencia relativa o no urgentes. 4- trombectoma para eliminar la oclusin por formacin de trombo. 5- eliminacin de hematomas. 6- ligaduras arteriales segn necesidad ( para aislar aneurisma o seudoaneurisma p. ej.). 7- procedimientos de ciruga vascular para revascularizar el miembro afectado. 8- profilaxis del tromboembolismo e infeccin. c) en situaciones de extrema gravedad 9- fasciotomas 10- amputaciones y/o desarticulaciones si no hubiere otras alternativas para salvar la vida del paciente a costa de la prdida de su miembro. Los procedimientos mencionados pueden y suelen ser complementarios entre s.

Medidas preventivas Estas complicaciones, por lo general estn exentas de medidas preventivas que no sean las siguientes: 1- tcnica depurada 2- instrumentacin cuidadosa del cotilo, especialmente si est afectado por osteoporosis, o si hay antecedentes de cortisonismo o infeccin , tres situaciones que debilitan este sector. 3- ubicacin correcta de instrumental 4- ubicacin y longitud adecuada de tornillos acetabulares. 5- tcnica cuidadosa de cementacin o de remocin de cemento quirrgico o de tornillos. Tener presente restos afilados. 6- cirugas en dos tiempos. Primer tiempo retroperitoneal, identificatorio de los vasos vena y arteria ilacos y luego abordaje habitual para el reemplazo articular. No es un procedimiento de prctica habitual. Estara indicado en revisiones con altas presunciones de riesgo vascular. El tiempo vascular debe ser previo al articular. [Petrera 1996]. 7- planificacin preoperatorio con TAC y reconstruccin 3D. 8- arteriografas convencionales 9- angioresonancia

Resumen conceptual Predisponen a la lesin vascular los siguientes factores: va de abordaje instrumentaciones agresivas y separadores con extremo agudo en sitios prximos a los vasos. cantidad excesivas de cemento quirrgico. escaso stock seo acetabular , cortisonismo.

Agravan la lesin vascular 1234la situacin endopelviana del o de los vasos lesionados tumores muy vascularizados. lesiones concomitantes : diseccin de la ntima y posterior trombosis. Ateromas que aumentan la fragilidad arterial.

Conductas a analizar en la peritacin de lesiones vasculares tipificacin de la lesin vascular mecanismo de produccin. oportunidad en que se detect o sospech la lesin. el anestesista advirti la cada de la presin arterial ? qu medidas se instauraron para detener la hemorragia ? se sigui adelante con el curso normal de la ciruga ? se tomaron alternativas de necesidad y urgencia ? a qu otros profesionales se llam en la emergencia ? se pudo prever el hecho ? el resultado obtenido tuvo otras alternativas ? qu dej de hacerse y por qu ? cmo ha sido el curso evolutivo ? cmo ha sido la vigilancia y medidas teraputicas en esta instancia ? con qu mtodo se ha certificado la isquemia ? el nivel de amputacin ha sido el correcto ? la amputacin se llev a cabo en la oportunidad debida ? cmo ha evolucionado el paciente luego de la amputacin ? otras

Conductas a analizar en las oclusiones arteriales 1- valoracin de los pulsos distales 2- antecedentes de ciruga vascular 3- instrumentacin en zona del acetbulo

Son situaciones problemticas la necesidad de operar una pelvis irradiada. la posibilidad de dejar en la pelvis un cotilo perdido en vez de intentar pescarlo . Retirar un cotilo y poner otro cotilo en buena posicin, con los recaudos mecnicos injertos, anillos etc - para evitar su hundimiento (ambos pasos).

Otros detalles tcnicos a tener en cuenta. 1- en el cotilo, colocar los tornillos ms ceflicos en forma oblicua y no perpendiculares al mismo [Coventry 1974] 2- preferir mltiples perforaciones acetabulares de 4 mm de dimetro y profundidad en vez de las tres clsicas de 1,5 x 1 cm en los acetbulos presuntamente debilitados. 5- arteriografa preoperatoria si existe la presuncin de riesgo vascular. 6- estar atento a gran hematoma en el postoperatorio inmediato. Puede ser lesin de la femoral profundaadems de lo ya mencionado 7- monitorear los pulsos intraoperatoriamente. 8- operar con cirujano vascular y equipo listo y pronto para intervenir (ya lavado y vestido, con abdomen pintado [Pusso 1986]los segundos cuentan.)

Hematoma superficial o profundo La formacin de hematomas transcurridas 24 48 hs de la ciruga se puede sospechar por cambios en el dolor, en el volumen, la coloracin y la sensibilidad superficial del muslo fundamentalmente. La formacin de un hematoma superficial o profundo puede deberse a varias causas: no colocacin de drenajes obstruccin de tubos de drenaje retiro prematuro de drenajes trastornos de la coagulacin disproteinemia. otros Se deben estudiar con mayor detenimiento cuestiones a la coagulacin sangunea. Los mtodos habituales de laboratorio deben ceder el paso al laboratorio y criterio del hematlogo Si cabe la sospecha de ser un vaso importante habr que reintervenir , buscar el vaso sangrante y ligarlo.

Otras lesiones vasculares y presentaciones clnicas ms raras 1- adhesin de la vena ilaca en el colon y el cemento quirrgico , de cotilo protrudo intraplvico. [Eftekhar 1989] 2- lesin arterial de la art. ilaca ext que se presenta como un cuadro de cistitis hemorrgica, ocasionado tambin por una migracin intraplvica . [Brentlinger 1987] 3- desgarro de la art. femoral con presentacin clnica de shock hipovolmico 4 das despus de la artroplastia de cadera.Las lesiones de la arteria y vena femoral se comprobaron en la autopsia. [ Brismar 1972] 4- Lesin venosa vena ilaca primitiva - diagnosticada por venograma previo a la reparacin , con arteriografa negativa, luego de dos aos de efectuada la artroplastia [Head 1984].Hay casos similares en la literatura, de hasta 5 aos. El cemento quirrgico, localizado, en exceso, puede ser un factor causal. Tambin elementos que se han soltado, como anillos de retencin cotiloideos. 5- Isquemia vascular en el miembro contralateral al que se efectu la artroplastia [Matos 1979]

6- Coagulacin intravascular diseminada. Rara complicacin que puede ser fatal .Sospecharla en hipotensin severa y hemorragia profusa postoperatoria no explicable [Zappoli 2002] 7- Isquemia del miembro inferior por compresin de la arteria femoral debida a injerto seo voluminoso para reparar defecto acetabular. [Bose 1996 ] 8- Seudoaneurisma de la art femoral por migracin de cotilo roscado en paciente portador de AR. [Giacchetto 1988] Consideraciones contemporneas La rareza de las lesiones vasculares y los criterios modernos de prevencin del dao, estn impulsando con insistencia en la necesidad que el cirujano que efecte una artroplastia de cadera adquiera mayor conciencia de la anatoma vascular y de los posibles riesgos.Fuentes bibliogrficas de distintas latitudes en este aspecto - insisten en la depuracin de la tcnica quirrgica.

C. Lesiones neurolgicas perifricas Son lesiones habitualmente producidas durante el acto quirrgico y por lo tanto una de las causas ms frecuentes por las cuales se entablan demandas judiciales [ Ratcliff loc. cit.] Causas de las lesiones neurolgicas Las principales causas de lesiones neurolgicas son atribudas a: 1- la va de abordaje 2- la elongacin nerviosa 3- el cemento quirrgico 4- la instrumentacin intraoperatoria. 5- cirugas de revisin. 6- cirugas complejas o prolongadas. 7- otras. Suele denominarse complicacin neurolgica a una lesin especfica, de uno o ms nervios perifricos, producida en cualquiera de las etapas de colocacin, remocin o revisin de una prtesis total de cadera. Se ha calculado la incidencia de estas complicaciones entre el 0,5 % y el 4% [Heller 1998]. No existen complicaciones neurolgicas centrales atribubles strictu sensu a la tcnica de reemplazo articular de la cadera. Esta definicin tiene varias implicancias: 1. requiere identificacin del nervio afectado, de su raz o de sus ramas 2. la identificacin es clnica, neurofisiolgica (EMG) y por imgenes ( Rx, TAC, RMN) [ Roy 2001] 3. la identificacin clnica aislada e independiente de uno o ambos mtodos mencionados es insuficiente y slo presuntiva.

4. slo el cumplimiento del punto 2 permite el seguimiento de la evolucin lesional y la toma de decisiones destinadas a solucionar la complicacin. 5. no se toman en cuenta las anestesias o hipoestesias a nivel de la herida quirrgica por lesiones obligadas de filetes cutneos o por el proceso de cicatrizacin, pues en estos casos se trata de secuelas del procedimiento antes que complicaciones del mismo. 6. etapas diferentes del procedimiento principal la artroplastia total de cadera - implican mecanismos de produccin lesional diferentes, aunque ello no pueda ser fehacientemente establecido o porque presumiblemente haya participacin de varios mecanismos lesionales. 7. en base a lo anterior la recuperacin lesional puede ser posible o imposible o si se prefiere, total, parcial o nula. 8. la proximidad anatmica de los nervios afectados es uno de los elementos que explica la fisiopatologa o la etiopatogenia de las lesiones. 9. las maniobras quirrgicas son la otra gran fuente de dichas lesiones. 10. an cuando no exista una explicacin nica de dichas lesiones, la relacin entre la ciruga principal y las complicaciones neurolgicas perifricas establecen un nexo de causalidad. Las lesiones neurolgicas afectan a los siguientes nervios: n. citico mayor o a alguna de sus ramas preferentemente el n. citico poplteo externo, n. femoral, y n. obturador Cirugas de revisin o por luxacin congnita de cadera

Se aprecia una prevalencia (3,2% y 5,2%) mayor cuando las artroplastias son por estas causas que cuando son artroplastias primarias,( 1,3%) [Schmalzried 1991] Cirugas prolongadas

Se ha mencionado a la prolongacin del tiempo quirrgico como un factor predisponente, pero la lectura de esta opinin es que la prolongacin traduce dificultades especialmente en las maniobras de reduccin o de visualizacin, que pueden venir acompaadas de gestos intempestivos o no muy prolijos para lograr los objetivos propuestos. Afectacin segn la edad del sujeto Se ha notado una particular afectacin en los sujetos menores a 48 aos de edad [Schmalzried 1991 loc.cit.] y cierta prevalencia en mujeres en quienes tambin hay mayor morbilidad de luxacin congnita de cadera que lleva a estas pacientes a un reemplazo protsico a edades tempranas. Epidemiologa Se han sealado incidencias muy variables para las neuropatas perifricas: del 0.7 % hasta el 3,5% en las prtesis total de cadera primarias y hasta el 7.5% en las revisiones. Por lo general se trata de lesiones aisladas de nervios individuales. Reconocimiento lesional

El reconocimiento lesional desde la presuncin al diagnstico puede demandar periodos muy variables de tiempo. En las situaciones agudas en las primeras 24 a 72 hs. Puede haber situaciones que enmascaren el diagnstico, como el uso de muletas [Ratcliff 1987] Las electromiografas repetidas y los potenciales evocados pueden adems de certificar la lesin tener valor pronstico. Las combinaciones lesionales vasculares y las combinaciones lesionales vasculares y neurolgicas perifricas son raras. Las faltas de recuperacin funcional neurolgica perifrica pueden condicionar otras cirugas reparadoras como trasnferencias tendinosas. A esas circunstancias se llegar despus de un periodo variable por lo general no inferior a los dos aos. 1. Lesiones del n. citico La lesin neurolgica perifrica ms importante en la ciruga de la cadera es la lesin del nervio citico, que como se ha explicado anteriormente puede ver afectado todo su tronco o bien una porcin del mismo. La porcin peroneal es la que ms se afecta [Schmalzried 1991]. Ello sucede igualmente en las luxaciones traumticas de la cadera y en las fracturas-luxaciones. Resumen anatmico: rescatamos de las descripciones de los tratados clsicos los siguientes hechos relevantes. Recurdese que la terminologa anatmica suele variar entre tratados americanos y de otro origen. Es preferible usar los tratados usuales entre nosotros como el de Rouviere o aclarar en cada caso el origen de dicha terminologa. El nervio citico mayor se forma por aportes provenientes de las races lumbares L4, L5, S1, S2 y S3. Especficamente, el n. citico como se lo designa habitualmente - es rama terminal del plexo sacro. Dichos aportes no son fijos e inamovibles sino que reconocen al menos dos orgenes: la porcin o divisin anterior interna tibial del n.citico, y la porcin posterior o externa o peronea. Ambas porciones, independientemente una de la otra dan orgenes a ramas que forman las races de otros nervios. Las porciones peroneas y tibial del n. citico mayor se unen para formar dicho nervio por encima y por detrs de la articulacin de la cadera y as permanecen mientras bajan por detrs del fmur hasta el hueco poplteo donde vuelven a dividirse en nervio citico poplteo externo y citico poplteo interno de nuestra terminologa habitual. A medida que el nervio citico vara en su conformacin, tambin vara la zona anatmica que lo contiene. Cuando est constitudo por races no unificadas , recorre varias estructuras : el interior de la columna lumbosacra donde tienen origen sus races, - ello explica el cuadro clnico de la hernia de disco - la pelvis por donde transcurren las mismas, la escotadura citica mayor donde van confluyendo , el msculo piramidal referencia anatmica que encuentra al nervio unificado o a punto de serlo y el borde inferior de dicho msculo , donde el nervio ya tiene la apariencia de tronco nico de 1 a 1,5 cm de ancho, siendo el nervio ms grueso del organismo y puede ser comparado por varias razones al plexo braquial del miembro superior (se forma de varias races etc.) y tiene dos puntos de fijacin, uno a nivel de la pelvis por encima de la articulacin de la cadera en la escotadura citica, lugar por donde emerge de la pelvis para continuar por la cara posterior del muslo y el otro a nivel de la rodilla, en el cuello del peron.Aunque esto es verdad, ambos puntos estn muy alejados entre s y slo entran en consideracin cuando se hacen maniobras de estiramiento del m. inferior muy importantes o muy enrgicas. Un equipo entrenado sabe que cuando tracciona el miembro inferior en realidad tracciona el n. citico, y por ello la maniobra es suave y delicada aunque visualmente parezca tosca.

En la nalga, el n. citico desciende por el canal virtual existente entre la tuberosidad isquitica (sobre ella nos sentamos) y el trocnter mayor, tuberosidad femoral de buen tamao que es palpable en la mayora de los sujetos. Siendo as, est cubierto por el msculo glteo mayor y es fcil lesionarlo con una aguja intramuscular al colocar una inyeccin intramuscular en el centro de la nalga ( y por ello se recomienda evitarlo ). El nervio citico o su divisin peronea est afectado en el 80% de los casos . Los casos aislados en la divisin tibial son raros. Si ambas divisiones estn afectadas, la peronea es la que ms sufre. La prevalencia de la lesin del n. femoral despus de un reemplazo total est en el rango del 0.1 al 0.4 %. Las parlisis del n. obturador son muy raras y aisladas [Schmalzried 1991] Estos breves datos sirven para explicar: 1- cmo hace el nervio para pasar por detrs del cuello femoral 2- cmo es fcil lesionarlo en cualquier maniobra que implique traccin de las partes blandas de la zona o la colocacin de un separador en la escotadura citica porque se desea ver bien la cavidad cotiloidea etc 3- por qu queda afectado el pie, cuya movilidad y sensibilidad estarn a cargo de las ramas de bifurcacin del n. citico, de manera que la interrupcin funcional o anatmica en una zona muy alejada del mismo, producir un cuadro clnico de caractersticas particulares. 4- las razones que pueden hacer vulnerables a otros nervios del plexo lumbar por lo general el n. fmoro-cutneo, etc. Fisiopatologa Se ha demostrado el aumento de la presin intraneural a medida que la cadera se flexiona. En la posicin quirrgica habitual cadera en extensin la presin intraneural es mnima y no se requieren maniobras de flexin mxima o intempestiva.[ Borrelli 1999] No est exento de riesgos de lesionar este nervio la colocacin de la cadera en flexin y la rodilla en extensin, aunque la tcnica quirrgica de las artroplastias de cadera no requiere esta maniobra. [Flemming 2003] No existira una correlacin matemtica entre elongacin del miembro y lesin del n. citico. [Pekkarinen 1999]. Y como consecuencia de ello tampoco una correlacin entre dicha elongacin y la posibilidad de recuperacin lesional. Rol del cemento quirrgico en las lesiones del n. citico

La lesin del n.citico por efectos del cemento quirrgico que puede provocar lesiones de dos formas diferentes: por efecto trmico: el fraguado del cemento eleva su temperatura y es sta la que agrede al nervio. por efecto constrictor o atrapamiento: el nervio queda atrapado o rodeado de un manto de cemento que pasa inadvertido en el acto quirrgico. Luego se evidencia una situacin de dolor irradiado (por algunos designado como seudociatalgia , concepto que no compartimos) y limitaciones funcionales por dolor. en la actualidad, las tcnicas de Tomografa Computada con reconstruccin tridimensional (TAC 3D) pueden mostrar muy bien la extensin del cemento, la porcin del n. citico afectada etc. y facilitar las tcnicas de reparacin.

Debe hacer pensar esta lesin la existencia de protrusin o salida de cemento quirrgico visible en la Rx de control. Si bien el cemento quirrgico es de menor densidad que el hueso, puede llegar a verse bien. La eliminacin del cemento que oprime al nervio ocasiona un rpido alivio del dolor, que transformado en molestia puede persistir algn tiempo.[Oleksak 1992] Cuando se trata de quemaduras es posible que deba hacerse un injerto de nervio para reemplazar a las porciones quemadas del nervio, que pueden extenderse varios centmetros.[Birch 1992] En el caso comentado, la paciente dos aos despus de la ciruga caminaba con bastones y una ortesis adecuada para levantar la punta del pie. En caso de revisiones, o donde se tema la produccin de esta lesin se puede acudir al monitorieo intraoperatorio de los potenciales evocados motores [Satcher 2003] La elongacin nerviosa

Sera el mecanismo ms habitual en la produccin de estas lesiones, especialmente si la elongacin del miembro inferior operado es de ms de 4 cm. [Edwards 1987] aunque hay opinin en contrario respecto de esta causa.[Piccaluga 1993].Tambin puede suponerse una relacin estrecha entre dificultades propias de la cadera , en una serie de circunstancias y las lesiones neurolgicas perifricas [Eggli 1999] Sunderland, autor de una obra monumental sobre lesiones de los nervios perifricos, estableci que el estiramiento de un 6 % de la longitud del nervio es suficiente para producir una lesin significativa y duradera del nervio.( 6 % significa 6 cm. en un metro. Para un nervio citico promedio 80 cm. desde sus races hasta su ramificacin en la rodilla seran 5 cm. No es tan poco [ as little as ] como se seala en algn trabajo .Vase Zechmann y Reckling.) Se ha sealado que la amplitud preoperatorio de los movimientos de la cadera en los diversos planos no es un factor predisponente para la lesin del n. citico en las prtesis total de cadera primarias o de revisin [ Zechmann 1989] Otras causas ms raras Lesin del n. citico por fragmento libre de alambre quirrgico varios aos seis - luego de efectuada la artroplastia de revisin.[Asnis 1985].En algunos casos se ha evocado a hematomas de cierta magnitud. Sera la causa mecnica ms infrecuente. Coleccin lquida de gran volumen (1,5 l ) [ Ratcliff loc. cit.] La capsulotoma posterior cuando no es efectuada muy prolijamente [ Ratcliff loc. cit.] La luxacin protsica posterior an reducida con premura Dentro de las causas raras de compresin del n. citico se ha sealado la compresin del mismo por el msculo piriforme [Uchio 1998] , en el caso publicado en forma bilateral, 4 y 6 aos despus de las artroplastias efectuadas. El cuadro clnico cambi con la seccin de ambos msculos y neurolisis complementaria.

Efectos de la lesin neurolgica La lesin de este nervio o sus races produce efectos motores y sensitivos:

el dficit motor es similar a la parlsis del n. citico poplteo externo : el paciente no puede levantar la punta del pie para efectuar el paso durante la marcha, hecho conocido como steppage. el dolor quemante caracterstico en su irradiacin causalgia que abarca la cara nteroexterna de la pierna y el dorso del pie. en decbito dorsal el pie adquiere una posicin en ligera inversin y flexin plantar. La diferencia con el pie opuesto es apreciable.

Evolucin Coventry 1974 - seala una incidencia de lesin del n. citico del 0.6 %. Del total de sus casos 12 el 40% - 5 casos fue completa y la mayora estaba recuperada al ao. Sobre 27 casos 12 no se recuperaron [Pekkarinen 1999 loc. cit.] Medidas de precaucin La lesin del n.citico, ha sido advertida desde el inicio de las prtesis totales de cadera y por lo general todas las tcnicas quirrgicas advierten sobre este riesgo e indican medidas a tomar a efectos de evitarla. Frecuentemente estas recomendaciones identificar el nervio por retraccin de la grasa que est por encima de los msculos rotadores - o especficamente alguna de ellas como aislar el nervio citico con cinta hilera para tener al nervio aislado y bajo control de la vista, no se siguen al pie juntillas, aunque ello no significa que el cirujano y su equipo no estn atentos a esta posibilidad. Tambin se ha sealado que ninguna tcnica es totalmente segura [Ratcliff loc. cit] Posiblemente, en la actualidad con una formacin muy ordenada y supervisada de los cirujanos, la lesin directa del n.citico mayor sea excepcional, si bien cada tanto se reporta una herida o laceracin directa del mismo. Merece ser recordada una observacin de lesin del n. citico que fue alcanzado por la sutura con alambre efectuada para reinsertar el trocnter mayor. Si bien la circunstancia fue advertida al despertar el paciente y se procedi a liberar al nervio, la lesin no se recuper. El autor conocido y distinguido especialista, public esta observacin en 1983 y advirti sobre la necesidad de revisar de urgencia estos cuadros. [Mallory 1983]. La longitud adecuada y ubicacin de tornillos acetabulares evitando el cuadrante anterior mantiene su vigencia. Pronstico Como en toda lesin neurolgica perifrica a menor lesin inicial ms fcil la recuperacin funcional en un lapso variable de 24 meses. El peor pronstico es de los pacientes con dficit motor y sensitivo y en los que tienen dolores quemantes o urentes (causalgias) es decir que es francamente malo en las parlisis completas. Diagnsticos Diferenciales Clnicamente es muy similar el cuadro clnico de la parlisis del citico poplteo externo al estar lesionado a nivel del cuello del peron, y la lesin que afecta dicho tronco en las parlisis parciales del n. citico que se producen en las artroplastias. No obstante, elementalmente, si el paciente no presentaba dicha parlisis pre-operatoriamente y la misma apareci a seguidas de un implante, la causa

 an imprecisa es atribuble a las maniobras quirrgicas, tanto ms cuanto ms dificultosa haya sido la cadera. 2. Lesin del n. glteo superior La va de abordaje especialmente la va lateral ha sido incriminada en la lesin del n. glteo superior. Si bien se han descripto zonas seguras , un reciente estudio advierte acerca de las mismas y recomienda correlacionar la va con la altura del paciente. [ Eksioglu 2003] 3. Lesin del n. femoral Lesin menos frecuente que la lesin del n. citico (0,1 al 0,4%) [Schmalzried 1991] podra decirse que tienen una relacin 1:2 1:3. En algunos casos pueden coexistir . Causas Esta lesin ha sido atribudo a elongaciones, daos directos por cemento quirrgico y por efecto de la punta del retractor de Hohmann cuando se lo coloca sobre el borde acetabular o hematomas de cierto volmen en la zona del msculo iliopsoas. La investigacin experimental muestra que el uso incorrecto de instrumental como el mencionado - sera la causa ms importante, y que la debida a elongaciones , no tendra mayor sustracto experimental [Nercessian 1994] [ Heller 1998] y otros. Algunas casusticas lo encuentran ms frecuentemente cuando se emplea la va nterolateral o de Watson-Jones [Ratcliff 1987] [van der Linde 1997] Puede ser hallado cruzando un aneurisma de la art. ilaca externa, por lo que se recomienda abrir el mismo a lo largo.[ Hopkins 1983] Signos clnicos dolor en la cara anterior del muslo : es lo habitual dficit funcional motor del cuadrceps paresia o parlisis del m. inferior: ms raro. Generalmente se trata de neuropraxias, que producen paresias, de resolucin espontnea o en breve lapso par de meses o algo ms. Puede darse en PTC de luxaciones congnitas de cadera donde se efectan estiramientos importantes.[Francone 1993] Las recuperaciones parciales seran ms frecuentes que las totales.[ Ratcliff 1987 loc. cit.] Causas excepcionales : 1- hematoma en la zona del psoas [ Ratcliff 1987 loc. cit.] 2- lesin trmica [ M. Muller referido por Ratcliff loc. cit.]

4. Lesin del n. obturador Son ms raras y la causa ms frecuente es su lesin por el cemento quirrgico [Siliski 1985]. Hacen pensar en esta lesin el dolor en el muslo y en la zona del isquion, la existencia de cemento quirrgico intraplvico, visible en la Rx caderas en posicin de frente, y debilidad de los adductores. Puede ser confirmada por la electromiografa. Puede manifestarse con dolor en la cara interna de la rodilla o sindr de Howship-Romberg [ Mumenthaler 1982]

5. Lesin del n. glteo superior Debe recordarse que este nervio que tiene una porcin intraplvica y otra extrapelviana - puede estar afectado por la compresin que ejerce sobre el mismo el msculo piramidal . Cuadro clnico : 1- Dolor espontneo glteo 2- Disminucin de fuerza en la abduccin del miembro inferior 3- Palpacin dolorosa a nivel de la espina citica . Recordando que este nervio termina en dos ramas, una superior que se distribuye por los glteos mediano y menor y otra inferior que adems inerva al tensor de la fascia lata, se comprende que haya relaciones antomofuncionales estrechas y complejas. En caso de necesitar profundizar este tema, recomendamos el trabajo de Diop y cols [ Diop 2002 ] con muy buenos esquemas e ilustraciones. Ms atrs hicimos una referencia a la relacin entre la lesin de este nervio y la va de abordaje. Diagnsticos diferenciales 1- Meralgia parestsica. Es el nombre que recibe el atrapamiento del nervio cutneo femoral [ fmoro cutneo de Rouvier] (lateral femoral cutaneous nerve, de los sajones). Ramo de la races L2 y L3, es sensitivo. Sale de la pelvis para entrar en el muslo en el tercio superior del mismo prximo al extremo externo del ligamento inguinal. Su lugar ms frecuente de atrapamiento es en la escotadura que separa la espina ilaca ntero-superior y ntero-.inferior. Entre sus sntomas puede presentarse sensacin de anestesia o adormecimiento de la cara externa del muslo. Otras veces sensacin quemante,'hormigueo o puntadas de la cara externa del muslo. Mejora al sentarse (cadera en flexin) y empeora en extensin. Suele estar asociado a obesidad o embarazo.

2 - Neuropraxia del n. gnitocrural por compresin con el post de la camilla. Secuela de observacin infrecuente por el hecho que la ciruga de la cadera se hace mayormente en decbito lateral, y en otro tipo de camilla. Esta complicacin es ms usual cuando las cirugas y maniobras de reduccin se hacen en decbito dorsal o en la camilla que acompaa al intensificador de imgenes ( brazo C o C arm de los sajones ) el paciente queda sostenido por una plancha a la que se coloca el posto poste contra el cual queda apoyado el perin. Esta barra redonda o post suele ser muy bien acolchada precisamente para evitar esta complicacin en el varn. En el caso de la mujer , a igual efecto puede producirse un importante edema de vulva , hematoma perineal etc. Los sntomas suelen remitir en algn tiempo, pues suele ser una neuropraxia. Deber tenerse en cuenta la llamada neuralgia espermtica.[Mumenthaler 1982]

3- Sindrome del msculo piramidal [ piriforme para los anatomistas de habla inglesa ] En este caso el n. citico queda comprimido por el msculo piramidal . El cuadro clnico est caracterizado fundamentalmente por dolor como secuela de la compresin . Es infrecuente. Ms an cuando es bilateral y cuando se presenta 4 y 6 aos despus de la ciruga.Debe prestarse atencin al seudosigno de Lasegue obtenido por flexin en vez de extensin. [ Uchio 1998 ] 4- Otras : las bursitis iliopectnea y la isquitica, las isquemias del miembro inferior y el conocido restless legs syndrome. [Mumenthaler 1982 loc.cit]. Este autor tambin invoca la bursitis trocantrica pero se debe recordar que dicha bolsa serosa por lo general - es extirpada al efectuar los reemplazos. Se debe tener en claro el posible papel de lumbociatalgias coincidentes con el reemplazo protsico, o posteriores al mismo, de origen discal o en canales lumbares estrechos. Las capacidades funcionales de las rodillas disminudas preoperatoriamente ( p. Ej. por cirugas previas ) puede confundir la evaluacin correcta del cuadro clnico de las complicaciones neurolgicas. Otras complicaciones neurolgicas ms raras Se ha reportado una parlisis del n. perneo comn en el lado contralateral al que se efectu la artroplastia [Lazansky 1973]. Recurdese que es habitual , cuando se opera en decbito lateral, mantener el miembro inferior flexionado , con lo cual se reproduce uno de los mecanismos habituales de llevan a la neuropraxia del n. citico poplteo externo. Si la planificacin preoperatoria indica que la ciruga ser algo prolongada deberan cuidarse algunos detalles al respecto como no flexionar en demasa la rodilla del lado apoyado. Tambin se ha reportado similar situacin en una parlisis del n. citico contralateral [Lachiewicz 1991] Asociaciones lesionales neurolgicas y neurovasculares Excepcionalmente se pueden encontrar dos o ms nervios comprometidos ( n. femoral y n. obturador en 1 caso ) [ van der Linde 1997 loc.cit.] Se ha descripto la lesin conjunta del nervio femoral y oclusin de la art. femoral por debajo del ligamento inguinal. Esta ltima lesin fue atribuda a la compresin que ejerca el injerto que se coloc para reparar un defecto segmental del cotilo. Este problema fue subsanado fresando el injerto hasta liberar a la arteria de la compresin. La lesin del n. femoral tard 2 aos en recuperarse.[Bose 1996] Complicaciones neurolgicas perifricas del miembro superior Se han reportado varias lesiones neurolgicas perifricas en el miembro superior como secuelas de artroplastias .Son lesiones raras La ms comn sera la neuropraxias del n. cubital, pero tambin otras como afectacin del n. axilar, del n. mediano, y del plexo braquial [Posta 1997]. La neuropraxia del cubital se explicara cuando se ha inclinado la camilla de ciruga de manera de favorecer esta complicacin.[ Lee 2002 ] La recuperacin alcanz al 88 % de los casos [Posta 1997 loc.cit.] Sindr de Parsonage Turner (parlisis del hombro y prdida de fuerza del M.S. trmino algo desactualizado - ) 48 hs despus de la artroplastia [ Simon 2001].

Resumen conceptual 1- no se pueden detectar a priori las caderas con mayor riesgo de tener una lesin neurolgica pero s pueden hacer presumir su posibilidad todas aquellas circunstancias que impliquen algn grado de dificultad o laboriosidad en la ejecucin del acto quirrgico. 2- cuanto ms depurada es la tcnica quirrgica menos grave y de ms rpida recuperacin es dicha lesin. 3- se deben tener presentes los diagnsticos diferenciales y los distintos mecanismos involucrados. 4- existen lesiones neurolgicas perifricas alejadas en el miembro superior estrechamente vinculadas a los reemplazos totales de cadera. 2- Conducta a analizar en las lesiones neurolgicas: 1- se percibi intraoperatoriamente ? 2- a qu detalle quirrgico sera imputable la lesin ? 3- se sigui adelante con el curso normal de la ciruga ? 4- se pudo prever el hecho? 5- qu circunstancia pudo causar la lesin? 6- qu dej de hacerse y por qu? 7- cmo ha sido el curso evolutivo? 8- cmo ha sido la vigilancia y medidas teraputicas en esta instancia? 9- con qu mtodo se ha certificado la lesin? 10- cmo ha evolucionado el paciente luego de la lesin? 11- estuvo contemplada esta posibilidad en la planificacin preoperatoria ? 12- qu diagnsticos diferenciales son posibles.? 13- se especific esta posibilidad en el consentimiento informado ?

Concepto final Las complicaciones mencionadas y otras que se detallan especficamente en sus respectivos apartados, podran tener relacin con una lista de factores tales como edad, gnero, calidad de protsis primaria o de revisin, modo de fijacin del implante, etc. Para Kessler y cols, el principal factor determinante de las morbilidades perioperatorias es la duracin de la ciruga [ Kessler 2003].