Você está na página 1de 6

Uso racional de medicamentos:

temas selecionados

ISSN 1810-0791 Vol. 3, N 4 Braslia, maro de 2006

Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidncias sobre abordagens no-medicamentosas


Lenita Wannmacher*

Resumo
No h cura para a osteoartrose. A progresso da osteoartrose de joelho a mais comum razo para substituio total desta articulao. Enquanto esta escolha no feita, recomenda-se abordagem mltipla que envolve alternativas farmacolgicas e no-farmacolgicas. Os muitos medicamentos para dor e outras finalidades apresentam benefcios pequenos neste contexto. Por isso, uma abordagem holstica e multidisciplinar vem sendo considerada como a estratgia mais conveniente. As abordagens nomedicamentosas incluem as no-cirrgicas (mudanas de estilo de vida, fisioterapia, hidroterapia, massoterapia e acupuntura) e as cirrgicas (artroplastia e osteotomia). As primeiras tambm coadjuvam as medidas mais definitivas, sendo preferentemente instaladas no ps-operatrio imediato para acelerar a reabilitao dos pacientes. Para escolher abordagens de alvio, importante considerar que o paciente atinja um estado em se sinta bem, isto , considere aceitveis seus sintomas. Os pacientes reconhecem ser importante a melhora que os conduz a um estado que consideram como satisfatrio. Para a escolha de abordagens cirrgicas importante determinar o momento da cirurgia eletiva por critrios de prioridades a serem consensuados pelo cirurgio e o paciente.

Introduo

om os avanos da cincia mdica e a melhoria de estilo de vida, vem ocorrendo aumento da sobrevida do ser humano nos pases ocidentais. Disso resulta o envelhecimento da populao e o aparecimento crescente de comorbidades, dentre as quais se situam os distrbios musculoesquelticos. A osteoartrose de joelho (OA) o mais prevalente distrbio articular crnico no mundo, associado a dor e incapacidade significativas, alm de risco de quedas e fraturas e diminuio da qualidade de vida. Este quadro afeta economicamente uma sociedade (por diminuio da fora de trabalho) e onera os sistema de sade dos pases (por aumento da necessidade de atendimento mdico e custo das medidas curativas e sintomticas). A osteoartrose de joelho importante fator de custo com sade em sociedades industrializadas. No h cura para a osteoartrose. A progresso da osteoartrose de joelho a mais comum razo para substituio total desta articulao. Enquanto esta escolha no feita, recomenda-se

abordagem mltipla que envolve alternativas farmacolgicas e no-farmacolgicas1. Os muitos medicamentos para dor e outras finalidades apresentam benefcios pequenos neste contexto. Por isso, uma abordagem holstica e multidisciplinar vem sendo considerada como a estratgia mais conveniente. As abordagens no-medicamentosas incluem as no-cirrgicas (mudanas de estilo de vida, fisioterapia, hidroterapia, massoterapia e acupuntura) e as cirrgicas (artroplastia e osteotomia). As primeiras tambm coadjuvam as medidas mais definitivas, sendo preferentemente instaladas no ps-operatrio imediato para acelerar a reabilitao dos pacientes. Para escolher abordagens de alvio, importante considerar que o paciente atinja um estado em se sinta bem, isto , considere aceitveis seus sintomas. Os pacientes reconhecem ser importante a melhora que os conduz a um estado que consideram como satisfatrio. Um estado aceitvel para dor maior em condies crnicas do que nas agudas. O nvel considerado satisfatrio em relao incapacidade funcional maior nos pacientes com funo mais comprometida do que nos que a tm menos comprometida2.

*Lenita Wannmacher professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua como consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso racional de medicamentos. membro do Comit de Especialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o perodo 2005-2009. autora de quatro livros de Farmacologia Clnica.

Pgina 1: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidncias sobre abordagens no-medicamentosas

Alternativas no-medicamentosas
Abordagens no-cirrgicas
Mudanas de estilo de vida Dieta
Reduzir o excesso de peso na comunidade traduz-se por menor necessidade de servios especializados para condies musculoesquelticas3. Atualmente as evidncias tm gerado mais confiana em que reduo de peso seja benfica para pessoas com dor nos joelhos. Ensaio clnico realizado em pacientes com excesso de peso (IMC > 28 kg/m2), comprovada OA de joelhos e inequvoca motivao para a reduo de peso randomizou os pacientes para programa de 8 semanas de dieta hipocalrica (3,4 MJ/dia, sob forma de p nutricional dissolvido em gua e administrado 6 vezes ao dia) ou dieta controle com alto teor protico (5,0 MJ/dia, com instruo prvia sobre os alimentos e os planos da dieta). Os participantes mantiveram qualquer terapia para OA durante o estudo. Houve muita desistncia (em torno de 10%) em ambos os grupos. A reduo mdia de peso foi de 11,1 kg com a dieta hipocalrica e de 4,3 kg com a dieta controle. Sob a dieta hipocalrica, 50% dos pacientes perderam mais de 10% do peso inicial, comparativamente a nenhum no grupo da dieta controle, enquanto 93% e 25% perderam ao menos 5% do peso inicial, respectivamente. O NNT para reduzir em 10% o peso inicial com a dieta hipocalrica em 8 semanas foi 2,0 (1,5 a 2,9). Os melhores escores para dor e funo articular foram obtidos por pacientes em dieta hipocalrica. O NNT para atingir ao menos 50% de reduo nos escores totais da avaliao articular com a dieta hipocalrica por 8 semanas foi de 3,4 (2.1 to 8.8). Cerca de 30% dos pacientes em dieta hipocalrica conseguiram essa meta4. Os resultados articulares da reduo de peso so provavelmente melhores do que os obtidos com uso de medicamentos, como paracetamol, e no acarretam efeitos adversos. Alm disso, a reduo de peso tambm beneficia por reduzir risco cardiovascular e, possivelmente risco de cncer. Outro estudo de seis meses de durao - realizado em idosos obesos (n = 87; 60 anos ou mais; IMC 30,0 kg/m2) com OA de joelhos e dificuldades para as atividades dirias randomizou os participantes para um programa de manuteno do peso (os pacientes tinham sesses de informaes sobre a sade) ou um programa de reduo do peso (dieta de 1000 kcal/dia e exerccio 3 dias/semana). O peso corporal diminuiu em mdia 8,7% 0,8% do peso inicial no grupo da dieta + exerccio e 0.0% 0,7% nos paticipantes do programa de manuteno de peso. A gordura corporal e a massa magra foram menores no grupo da dieta versus o grupo sem dieta. O grupo que reduziu peso apresentou melhores escores de funo em protocolo de OA, maior distncia de caminhada em 6 minutos e mais rpido tempo para subir escadas (P < 0,05). As alteraes de funo associaram-se queda do peso durante todo o estudo5. O Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial (ADAPT)6 um ensaio clnico randomizado de 18 meses de durao, monocego, que compara os efeitos de exerccio isolado, dieta para perda de peso isolada, a combinao de exerccio e dieta e uma interveno para estilo sadio de vida (controle) em 316 adultos idosos e com excesso de peso e OA sintomtica de joelhos. O estudo mostrou melhores desfechos (aumento da mobilidade, subir escada, caminhar durante 6 minutos, dor) no grupo que fez exerccio + dieta comparativamente ao controle. No

grupo de exerccio isolado, observou-se significativa melhora na distncia da caminhada em 6 minutos (P < 0,05). O grupo da dieta isolada no diferiu significativamente do controle em relao a medidas funcionais e de mobilidade. A perda de peso foi 4.9% e 5,7% respectivamente nos grupos dieta e dieta+ exerccio (P < 0.05). No grupo controle a reduo de peso foi de 1.2%. As mudanas no espao articular no diferiram entre os grupos.

Exerccio
Metanlises mostram que o exerccio fsico importante no manejo da OA, com benefcio adicional quando se alia perda de peso. Exerccios supervisionados produzem melhores resultados do que aqueles feitos domiciliarmente. O modo de disponibilizar o exerccio tem implicaes econmicas que podem influenciar o desfecho global. Atividade fsica moderada, regular e adaptada a estilo de vida e educao dos pacientes tem sido preconizada dentre as estratgias de proteo articular no manejo conservador da OA dos joelhos. Treinamento que aumenta a fora do quadrceps pode prevenir a OA de joelhos7. A alta adeso ao exerccio se associa a melhor funo fsica em pessoas mais velhas, obesas ou com sobrepeso. Por isso importante promover a adeso quando se deseja que os exerccios diminuam a dor e o IMC em pacientes com OA de joelhos8. Em metanlise9 de 16 estudos que avaliaram os resultados de exerccio e intervenes de automanejo da OA de joelhos, o exerccio, comparado a condies controle, determinou melhora no bem-estar fsico dos pacientes, mas no modificou a percepo da sade psicolgica. Com a finalidade de testar efeitos de curto prazo de programa intensivo de exerccios em OA de joelhos, pacientes com 36-65 anos foram randomizados para 1 hora de exerccio supervisionado, 2 vezes na semana, por 6 semanas (n=30) ou para grupo controle sem interveno (n=31). No houve diferena entre os grupos em relao a dor e funo articular, mas o grupo interveno melhorou os escores de qualidade de vida em 6 semanas em comparao ao controle (P = 0,05). Essa diferena persistiu ao longo dos 6 meses (P= 0,02)10. Outro ensaio clnico11 randomizou 50 pacientes idosos com OA de joelhos para fazer uma sesso educativa, exerccios por 12 semanas e um protocolo de caminhada (GI) ou para um grupo controle (GC) que s participou da sesso educativa. Os primeiros melhoraram significativamente da funo fsica, da limitao articular e dos sintomas, ao contrrio dos participantes do GC. Comparaes entre os grupos mostraram diferenas significativas em todas as medidas aos 3 e 6 meses, exceto nos domnios emocionais. Um total de 221 idosos foram randomizados para exerccios de fora ou de motricidade, 3 vezes por semana, duas em academia e uma em casa, por 12 semanas, aps o que se seguiram exerccios feitos no domiclio at 12 meses. Participantes de ambos os grupos perderam fora de membro inferior ao cabo de 30 meses, mas essa foi menor nos que fizeram exerccios de fora. Porm, a diferena em relao progresso da OA foi marginal (P = 0,094)12.

Uso de sapatos especiais


Em OA de joelhos, aos sapatos modernos atribuda piora no andar e na sobrecarga articular, principalmente em mulheres que usam saltos altos. Pouco se tem estudado sobre a influncia de andar com saltos altos sobre as articulaes de membros inferiores. Como a prevalncia de OA de joelhos duas vezes

Pgina 2: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidncias sobre abordagens no-medicamentosas

maior em mulheres do que em homens, precisam ser investigadas as foras aplicadas sobre essas articulaes (torques) mediante o uso de saltos altos. Analisou-se a forma de caminhar de 75 indivduos com OA de joelhos, quer estivessem usando calados de caminhada ou caminhassem de ps descalos. As sobrecargas em quadris e joelhos diminuem durante a caminhada com ps descalos, sendo a reduo de 11,9 % no momento da aduo do joelho. Outras caractersticas mudam no caminhar, mas no explicam a reduo de sobrecarga articular. Sapatos aumentam a sobrecarga articular, por isso as prticas de caminhada e os calados necessitam de reavaliao, tendo em vista a prevalncia e a progresso de OA na sociedade13. Um ensaio clnico randomizado14 avaliou a eficcia de uma tecnologia de ps descalos (Masai Barefoot Technology - MBT) em reduzir dor, alterao de equilbrio, movimentao de joelho e tornozelo e fora do tornozelo comparativamente a sapatos de caminhada, em 123 pacientes com OA de joelhos, por 12 semanas. No houve diferena significativa em reduo de dor nos dois grupos. Somente no grupo MBT observou-se aumento no equilbrio esttico em 12 semanas, mas a diferena tambm no foi significativa. Avaliou-se o efeito de calados masculinos e tnis em comparao a ps descalos no aumento de foras aplicadas sobre os joelhos em 22 indivduos sadios, com a finalidade de estimar seu papel no desenvolvimento e na progresso de OA de joelhos. Nenhum tipo de calado afetou a sobrecarga da articulao do joelho. Houve discreto aumento na sobrecarga lateral em joelho varus, explicada pela maior rapidez de caminhada com calados15. Vinte mulheres sadias foram postas a caminhar com seus prprios e confortveis sapatos de saltos altos ou descalas. O caminhar com saltos altos determinou aumento de fora atravs da articulao patelofemural e maior fora de compresso no compartimento medial do joelho (23% a mais de fora). Essas foras alteradas podem predispor a alteraes degenerativas dos joelhos16. Em continuao, com as mesmas 20 participantes, comparou-se o efeito de sapatos de saltos altos e grossos ao de saltos altos e finos durante a caminhada. O uso de salto alto e grosso causou pico de fora no flexor externo do joelho 30% maior do que caminhar com ps descalos. Caminhar com saltos altos grossos e finos provocou pico de foras aplicadas a joelho varus da ordem de 26% e 22%, respectivamente. Assim, os saltos altos e grossos causam foras anormais sobre os compartimentos mediais dos joelhos, stios anatmicos tpicos das alteraes degenerativas17. Novo estudo18 foi realizado com 29 mulheres jovens e 20 mulheres idosas sadias que usaram sapatos com saltos de no mais de 3,8 cm ou sapatos sem salto (controles) para avaliar sua influncia no aumento de foras aplicadas aos joelhos. O pico de foras aplicadas ao joelho varus foi estatisticamente superior nas mulheres jovens (14%) e idosas (9%) em comparao aos controles. Os saltos altos provocaram significativo prolongamento da presso sobre o flexor do joelho, tanto em jovens (19%) quanto em idosas (14%). Tambm o pico de fora aplicada ao flexor foi 7% maior com sapato de salto nas mulheres mais velhas.

ram benefcios de curto e longo prazo, no havendo diferenas estatisticamente significativas entre eles. Outro estudo randomizou pacientes com OA para programa de autocuidado, com instruo sobre tcnicas necessrias ao controle da doena dada por fisioterapeutas, ou para o cuidado usual. Aos 3 meses de seguimento, os pacientes do grupo interveno haviam melhorado significativamente de dor nos joelhos, o mesmo se repetindo aos 21 meses de seguimento (P= 0,023 e P= 0,004 aos 3 e 21 meses, respectivamente, nas medidas por escala analgica de dor)20. Estudo similar foi realizado em servios de ateno primria ingleses, comparando um grupo de pacientes com OA que recebeu material instrucional e fez 6 sesses de treinamento para automanejar a doena a outro que s recebeu o mesmo material instrucional. O desfecho primrio foi qualidade de vida, medida aos 4 e 12 meses, e o nmero de visitas mdicas em um ano. No houve diferena significativa entre os grupos. No grupo interveno, os pacientes reduziram a ansiedade e perceberam a eficcia do autocuidado, mas no houve diferena em relao a dor, funo fsica ou contato com os servios de ateno primria21.

Fisioterapia
Questiona-se se um programa de fisioterapia, incluindo exerccios e massagem, pode ser eficaz em OA de joelhos, e se o benefcio pode ser mantido com autocuidados. Encontraram-se trs estudos e dois protocolos experimentais que se propuseram a avaliar a fisioterapia como medida conservadora na OA de joelhos ou como medida reabilitadora aps artroplastia. O principal objetivo da fisioterapia precoce aps artroplastia total de joelho preparar os pacientes para a alta hospitalar. A estimulao para a flexo do joelho pode determinar melhor desempenho nas atividades quotidianas, como caminhar ou pedalar. Quanto mais precoce for a aquisio dessas habilidades, maior ser a independncia e mais fcil o retorno vida normal. Ensaio clnico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo foi realizado em 119 pacientes com osteoartrose de joelhos para avaliar a eficcia da fisioterapia (exerccio, massagem, mobilizao) em sesses praticadas por 12 semanas, com seguimento de 12 semanas de autocuidado. O grupo placebo recebeu ultra-som simulado e aplicao leve de gel no-teraputico, seguido por no-tratamento. Em anlise por inteno de tratar, ambos os grupos mostraram similar reduo de dor em 12 semanas. Em 24 semanas, a reduo de dor em relao aos nveis basais perdurava. Melhora global foi relatada por 70% dos participantes da fisioterapia em 12 semanas e por 59%, aps 24 semanas. Similar foi a melhora global no grupo placebo: 72% e 49% em 12 e 24 semanas, respectivamente (todos P >0,05). Neste estudo, o programa de fisioterapia no se mostrou mais eficaz que o contato regular com o terapeuta na reduo de dor e incapacidade funcional22. Ensaio clnico randomizado23 comparou os efeitos de 2 sesses de exerccios ao dia versus 1 sesso similar ao dia sobre a motilidade de pacientes submetidos artroplastia total de joelhos. No momento da alta hospitalar, no houve diferenas entre os grupos experimentais e controle. Outro ensaio clnico randomizado24 comparou 3 programas de reabilitao ainda no hospital em 81 pacientes submetidos a artroplastia total de joelhos. Todos os indivduos foram randomizados para participar de 1 de 3 grupos imediatamente aps a cirurgia: grupo controle (fisioterapia convencional somente); grupo 1 (fisioterapia convencional e 35 minutos de aplicaes de movimento passivo contnuo, diariamente); e grupo 2 (fisioterapia convencio-

Programa de mudana comportamental


Ensaio clnico randomizado comparou os efeitos de um programa comportamental gradual (sesses que utilizaram os princpios de tratamento operativo) aos de cuidado usual em 200 pacientes com OA de joelhos ou quadril. Dor, funo articular e avaliao global do paciente foram considerados desfechos primrios, sendo medidos at 65 semanas. Ambos os tratamentos mostra19

Pgina 3: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidncias sobre abordagens no-medicamentosas

nal + 2 horas/ dia das mesmas aplicaes). Nenhuma diferena entre grupos foi encontrada em relao ao movimento ativo da flexo e da extenso do joelho no momento da alta, escores de escala de avaliao de OA e durao da permanncia no hospital. Assim, a intensificao dos programas de reabilitao no induziu melhora nos desfechos imediatos aps artroplastia.

(fisioterapia e AINE). As taxas de sucesso foram, respectivamente, 53,1%, 51,0% e 29,1%. No houve diferena entre acupunturas verdadeira e simulada (RR=1,01; IC95%: 0,87-1,17). Os autores sugerem que isso pode dever-se a efeito placebo, diferenas de intensidade de contato entre paciente e provedor de cuidado ou efeito fisiolgico da puno, no associado aos princpios da acupuntura. Em outro estudo31, a acupuntura verdadeira, em comparao simulada e educao dos pacientes, mostrou-se superior na melhoria de funo em 8 semanas (P = 0,01), mas no em relao a dor (P = 0,18) e avaliao global do paciente (P > 0,2). Ao fim de 26 semanas, o benefcio da acupuntura verdadeira foi significativamente maior do que o da acupuntura simulada em todos os desfechos: escores de funo (diferena mdia:- 2,5; IC95%: -4,7 a -0.4; P = 0,01), de dor (diferena mdia:- 0,87; IC95%: -1,58 a -0,16; P = 0,003) e de avaliao global do paciente (diferena mdia: 0,26; IC95%: 0,07 0,45; P = 0,02). Ao fim de 26 semanas, a adeso dos pacientes foi maior nos grupos de acupuntura do que nos que receberam somente educao para controle do problema. Nova comparao entre acupuntura e acupuntura simulada, com diclofenaco nos dois braos do estudo, mostrou superioridade da acupuntura verdadeira em melhorar atividade funcional, dor, capacidade fsica e funcionamento emocional32.

Hidroterapia
Em ensaio clnico randomizado25 comparou-se tratamento base de exerccios na gua a cuidado usual (controle) em 312 pacientes com idade superior a 60 anos e OA de joelhos ou quadril por um ano. Demonstrou-se eficcia dos exerccios na gua sobre dor e funo fsica, mas o benefcio foi pequeno e declinou, tornando-se no significativo, aos 18 meses. A interveno foi custo-efetiva no cenrio em que se processou.

Massoterapia
Massagem uma opo teraputica atraente em OA, mas sua eficcia incerta. Ensaio clnico randomizado incluiu 68 pacientes com OA de joelhos comprovada radiologicamente que foram alocados para grupo interveno (sesses de massagem sueca padronizada, 2 vezes na semana nas semanas 1-4 e 1 vez na semana, nas semanas 5-8) ou controle (interveno retardada). O grupo que recebeu a massagem demonstrou melhora significativa nos escores de avaliao de dor, rigidez, funo fsica e caminhada por 15 metros.
26

Uso de suportes e palmilhas


Pacientes com OA de joelhos podem ser tratados com suportes ou rteses (palmilhas), com o objetivo de reduzir dor, melhorar a funo fsica e retardar a progresso da doena. Reviso sistemtica Cochrane33 de 4 estudos (n= 444 participantes) investigou a eficcia de um suporte para o joelho e diferentes tipos de rteses. Os estudos tinham qualidade metodolgica varivel e a heterogeneidade entre eles impediu uma metanlise. Escores de dor, rigidez e funo fsica melhoraram com suporte de joelho em comparao a envoltrio de neoprene, e este produziu mais benefcio do que o do grupo controle que recebeu medicamento apenas. Palmilhas em cunha laterais diminuram o nmero de dias de ingesto de AINEs em comparao a palmilhas neutras. Os pacientes tm melhor adeso a palmilhas laterais do que as neutras. Em um estudo, os escores de dor diminuram com uso de palmilhas com correias em comparao a palmilhas laterais tradicionais, mas as primeiras causaram outros problemas (dor popltea, dor lombar e dor na sola do p). A dor tambm melhorou com palmilha subtalar. Com base nesses estudos, h evidncia de benefcio limitada com tais medidas.

Acupuntura
A acupuntura pode ser feita com agulhas, com ou sem estimulao eltrica. No h evidncia robusta de que acupuntura seja melhor do que acupuntura simulada (procedimento igual, porm com agulhas inseridas em locais que no so relevantes para tratar dor)27. Reviso sistemtica28 de 18 ensaios (n= 1.800 pacientes) comparou acupuntura com e sem estimulao eltrica a acupuntura simulada, placebo ou outras intervenes como controle. Dez estudos testaram acupuntura manual e oito, eletro-acupuntura. Maior reduo de dor ocorreu nos grupos de acupuntura em relao aos controles em 10 estudos. Acupuntura verdadeira foi comparada acupuntura simulada em 3 estudos (n= 329 pacientes com osteoartrose de joelho). Metanlise dos dados homogneos mostrou pequena, mas significativa, diferena favorecendo a acupuntura verdadeira (P= 0,04). A mesma comparao feita com eletro-acupuntura (2 ensaios, com 260 pacientes) mostrou significncia estatstica, mas no clnica. A heterogeneidade desses 2 estudos no permitiu uma expressiva metanlise. Como a acupuntura tem aceitvel perfil de segurana, constitui uma opo vlida no tratamento da dor da osteoartrose perifrica. Outro ensaio clnico randomizado29 comparou o resultado de 15 sesses de acupuntura num perodo de 3 meses em 357 pacientes com osteoartrose de joelho ou quadril ao de um grupo controle (355 pacientes) que s recebeu atendimento mdico, sem acupuntura. Os sintomas (dor crnica) e a qualidade de vida melhoraram pronunciadamente no grupo da acupuntura versus o grupo controle (P < 0.001), perdurando o benefcio ao longo de 6 meses. Ensaio clnico30 randomizou 1007 pacientes com osteoartrose de joelho e dor por pelo menos 6 meses para receber acupuntura, acupuntura simulada (agulhas inseridas superficialmente, em pontos no adequados acupuntura para dor) e terapia conservadora

Abordagens cirrgicas
A cirurgia oferece a ltima resposta a pacientes com severa OA de joelhos. Os resultados obtidos so bons em cerca de 90% dos casos, com melhora de dor, estado funcional e qualidade de vida, sendo o procedimento considerado satisfatrio por 85% dos pacientes. H forte evidncia de benefcio por 2 anos, mas os resultados ainda podem ser positivos por 5 a 10 anos. As complicaes (5,5%) incluem infeco, trombose venosa profunda e pobre cicatrizao. A incidncia de morte durante a cirurgia de 0,5%. A substituio total do joelho a opo para quando outras estratgias falham, em pacientes com dor crnica e limitao funcional. Cerca de 20.000 pacientes recebem artroplastia total de joelho por ano no Reino Unido. Uma preocupao saber quando a cirurgia eletiva deve ocorrer. Vrios sistemas tm sido criados para determinar as prioridades (dor, incapacidade, dependncia de outros, perda da ocupao usual, progresso da doena), sendo aferidos tanto por pacientes como por cirurgies.

Pgina 4: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidncias sobre abordagens no-medicamentosas

Em geral h de moderada a boa concordncia entre o mdico e o paciente. Outra estratgia cirrgica a osteotomia tibial proximal que objetiva transferir a sobrecarga do compartimento lesado para outro normal. Os resultados so bons, mas deterioram com o tempo. Metanlise34 de 19 estudos mostrou que h resultado excelente ou bom em 75,3% em 60 meses e 60,3% em 100 meses. A taxa de falha de 24,6% em 10 anos. A probabilidade de substituio total do joelho de 0,034 antes de 24 meses, 0,078 entre 24 e 47 meses e 0,114 entre 48 e 71 meses. A osteotomia pode ser

uma alternativa para pacientes jovens e com comprometimento unicompartimental da articulao. Reviso sistemtica Cochrane35 de 11 estudos de pequena qualidade metodolgica analisou a osteotomia tibial para tratamento de OA do compartimento medial do joelho. As comparaes se fizeram entre vrias tcnicas cirrgicas, fugindo ao escopo desta reviso. Na maioria dos estudos houve melhora de escores de dor e funo, sem mostrar diferena significativa com outros tratamentos cirrgicos. No h comparaes entre osteotomia e tratamento conservador. No h evidncia que aponte para a eficcia de determinada tcnica cirrgica.

Concluses
No manejo da OA de joelhos deve-se privilegiar uma abordagem holstica e multidisciplinar. H correlao linear positiva entre reduo de peso e melhora sintomtica da condio. Exerccio que aumente a fora do quadrceps parece ser melhor na recuperao de funo articular. Dieta para perda de peso coadjuvada por exerccio alcana maiores resultados do que dieta ou exerccio isoladamente. Sapatos de quaisquer tipos causam aumento de foras aplicadas s articulaes, tanto em homens como em mulheres, quando comparados a ps descalos. Em mulheres, saltos altos e grossos so mais deletrios ao compartimento medial dos joelhos, mas mesmo saltos que no excedem 3,8 cm causam maior sobrecarga aos joelhos. Para mulheres que j tm OA de joelhos ficam contra-indicados sapatos de saltos altos. Programas de educao ao paciente e fisioterapia tm modesta influncia, se tanto, sobre o bem-estar de pacientes com OA. A fisioterapia tem resultados modestos no tratamento conservador da OA de joelho e na reabilitao precoce da artroscopia. A hidroterapia produz benefcio pequeno e transitrio. No se definiu o valor da massagem na AO de joelhos por se encontrar apenas um pequeno estudo que avaliou tal opo teraputica. Acupuntura melhora a dor e a funo articular na OA de joelhos quando comparada a acupuntura simulada e a programa de educao do paciente. rteses mostram discretos resultados na melhoria sintomtica de OA de joelhos. Procedimentos cirrgicos so considerados em casos de falha com tratamento conservador e quando h progresso da doena. A seleo dos pacientes e o estabelecimento de critrios de prioridade para sua realizao so premissas para o sucesso dessa abordagem. Os resultados so satisfatrios e duradouros.

Referncias Bibliogrficas
1. MacAuley D. Managing osteoarthritis of the knee. [Editorial] BMJ2004; 329:1300-1301. 2. Tubach F, Dougados M, Falissard B, Baron G, Logeart I, Ravaud P . Feeling good rather than feeling better matters more to patients. Arthritis Rheum 2006; 55(4):526-530. 3. No authors listed. Pain in the knee. Bandolier Jan 2005; 131:131-137. 4. Christensen R et al. Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis and Cartilage 2005 13: 20-27. 5. Miller GD, Nicklas BJ, Davis C, Loeser RF, Lenchik L, Messier SP . Intensive weight loss program improves physical function in older obese adults with knee osteoarthritis. Obesity (Silver Spring) 2006; 14 (7): 1219-1230. 6. Focht BC, Rejeski WJ, Ambrosius WT, Katula JA, Messier SP . Exercise, self-efficacy, and mobility performance in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2005; 53 (5):659-665.

7. Bennell K, Hinman R. Exercise as a treatment for osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17(5):634-640. 8. van Gool CH, Penninx BW, Kempen GI, Rejeski WJ, Miller GD, van Eijk JT, et al. Effects of exercise adherence on physical function among overweight older adults with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2005;53(1):24-32. 9. Devos-Comby L, Cronan T, Roesch SC. Do exercise and self-management interventions benefit patients with osteoarthritis of the knee? A metaanalytic review. J Rheumatol 2006; 33(4):744-756. 10. Thorstensson CA, Roos EM, Petersson IF, Ekdahl C. Six-week high-intensity exercise program for middle-aged patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2005; 6: 27. 11. Dias RC, Dias JM, Ramos LR. Impact of an exercise and walking protocol on quality of life for elderly people with OA of the knee. Physiother Res Int 2003; 8(3):121-130. 12. Mikesky AE, Mazzuca SA, Brandt KD, Perkins SM, Damush T, Lane KA. Effects of strength training on the incidence and progression of knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2006;55(5):690-699.

Pgina 5: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidncias sobre abordagens no-medicamentosas

13. Shakoor N, Block JA. Walking barefoot decreases loading on the lower extremity joints in knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2006; 54 (9): 2923-2927. 14. Nigg BM, Emery C, Hiemstra LA. Unstable shoe construction and reduction of pain in osteoarthritis patients. Med Sci Sports Exerc 2006; 38(10):1701-1708. 15. Kerrigan DC, Karvosky ME, Lelas JL, Riley PO. Mens shoes and knee joint torques relevant to the development and progression of knee osteoarthritis. J Rheumatol 2003; 30 (3):529-533. 16. Kerrigan DC, Todd MK, Riley PO. Knee osteoarthritis and high-heeled shoes. Lancet 1998; 351(9113):1399-1401. 17. Kerrigan DC, Lelas JL, Karvosky ME. Womens shoes and knee osteoarthritis. Lancet 2001; 357(9262):1097-1098. 18. Kerrigan DC, Johansson JL, Bryant MG, Boxer JA, Della Croce U, Riley PO. Moderate-heeled shoes and knee joint torques relevant to the development and progression of knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86 (5): 871-875. 19. Veenhof C, Koke AJ, Dekker J, Oostendorp RA, Bijlsma JW, van Tulder MW, van den Ende CH. Effectiveness of behavioral graded activity in patients with osteoarthritis of the hip and/or knee: A randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2006; 55 (6):925-934. 20. Heuts PH, de Bie R, Drietelaar M, Aretz K, Hopman-Rock M, Bastiaenen CH, et al. Self-management in osteoarthritis of hip or knee: a randomized clinical trial in a primary healthcare setting. J Rheumatol 2005;32(3):543-549. 21. Buszewicz M, Rait G, Griffin M, Nazareth I, Patel A, Atkinson A, et al. Self management of arthritis in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2006; 333(7574): 879. 22. Bennell KL, Hinman RS, Metcalf BR, Buchbinder R, McConnell J, McColl G, et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2005; 64(6):906-912. 23. Lenssen AF, Crijns YH, Waltje EM, van Steyn MJ, Geesink RJ, van den Brandt PA, de Bie RA. Efficiency of immediate postoperative inpatient physical therapy following total knee arthroplasty: an RCT. BMC Musculoskelet Disord 2006; 7: 71. 24. Denis M, Moffet H, Caron F, Ouellet D, Paquet J, Nolet L. Effectiveness of continuous passive motion and conventional physical therapy after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial. Phys Ther 2006; 86(2):174-185. 25. Cochrane T, Davey RC, Matthes Edwards SM. Randomised controlled trial of the cost-effectiveness of water-based therapy for lower limb osteoarthritis. Health Technol Assess 2005; 9(31): iii-iv, ix-xi, 1-114.

26. Perlman AI, Sabina A, Williams AL, Njike VY, Katz DL. Massage therapy for osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2006; 166(22):2533-2538. 27. No authors. Acupuncture for osteoarthritis. Bandolier Knowledge. Access at: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/alternat/acuosteo.html 28. YD Kwon YD, Pittler MH, Ernst E. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis. A systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2006; 45 (11): 1331-1337. 29. Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, Liecker B, Wegscheider K, Willich SN. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee or hip: a randomized, controlled trial with an additional nonrandomized arm. Arthritis Rheum 2006; 54(11):3485-3493. 30. Scharf HP , Mansmann U, Streitberger K, Witte S, Krmer J, Maier C, et al. Acupuncture and knee osteoarthritis: a three-armed randomized trial. Ann Intern Med 2006; 145: 12-20. 31. Berman BM, Lao L, Langenberg P , Lee WL, Gilpin AM, Hochberg MC. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141(12): 901-910. 32. Vas J, Mendez C, Perea-Milla E, Vega E, Panadero MD, Leon JM, et al. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2004; 329 (7476):1216. 33. Brouwer RW, Jakma TSC, Verhagen AP , Verhaar JAN, Bierma-Zeinstra SMA. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD004020. 34. Virolainen P , Aro HT. High tibial osteotomy for the treatment of osteoarthritis of the knee: a review of the literature and a meta-analysis of follow-up studies. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124(4):258-261. 35. Brouwer RW, Jakma TSC, Bierma-Zeinstra SMA, Verhagen AP , Verhaar Jan. Osteotomy for treating knee osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD004019.

Vol. 3, N 5 - Quanto evidente a evidncia na sade?

Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade - Brasil, 2006. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. As opinies expressas no documento por autores denominados so de sua inteira responsabilidade. Endereo: OPAS/OMS, SEN lote 19 Braslia DF, CEP 70800-400 Site: http://www.opas.org.br/medicamentos E-mail: webmaster.hse@bra-ops-oms.org

Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados uma publicao da Unidade Tcnica de Medicamentos e Tecnologias da Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade Representao do Brasil e do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade. Representantes institucionais: James Fitzgerald: Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos e Tecnologia. OPAS/OMS. Manoel Roberto da Cruz Santos: Diretor do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Ministrio da Sade.

Coordenao da publicao: Orenzio Soler (OPAS/OMS). Texto e pesquisa: Lenita Wannmacher (UPF-RS/Membro Efetivo do Comit de Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS). Reviso de Texto: Adriana Maria Parreiras Marques (OPAS/OMS). Consultor de Comunicao: Carlos Wilson de Andrade Filho (OPAS/OMS). Normalizao: Centro de Documentao CEDOC (OPAS/OMS). Conselho Editorial: Adriana Mitsue Ivama (ANVISA); Cludia Garcia Serpa Osrio de Castro (NAF/ ENSP/FIOCRUZ); Fabola Sulpino Vieira (DAF/ SCTIE/MS); Rogrio Hoefler (CEBRIM). Layout e Diagramao: Grifo Design Ltda.

Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Representa a opinio de quem capta a informao em slidas e ticas pesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se guia pela hierarquia da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico so mais considerados que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda estes, mais do que a opinio de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus de recomendao de condutas.

Ministrio da Sade

ISSN 1810-0791

Pgina 6: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidncias sobre abordagens no-medicamentosas