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INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA EN URGENCIAS

E. Refoyo Salicio - A. Julin Jimnez - L. Rodrguez Padial INTRODUCCIN El electrocardiograma (ECG), representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, va a tener la finalidad de proporcionar datos que sirvan de soporte al diagnstico; en algunos casos, como en la presencia de arritmias o enfermedad coronaria, la informacin que aporta es esencial para el diagnstico y tratamiento del paciente. La rentabilidad diagnstica, la inocuidad y el escaso coste de esta tcnica han hecho de ella un instrumento bsico en el Servicio de Urgencias para el estudio cardiovascular de todo paciente. En este captulo presentaremos la informacin necesaria para interpretar el electrocardiograma, as como los hallazgos ms frecuentemente observados en Urgencias. En otros captulos se tratarn ms extensamente la utilidad del ECG en el manejo de las arritmias y de la enfermedad coronaria (ver captulos 19, 21 y 22). En este captulo encontrarn dibujos y esquemas reproducidos del libro: Curso bsico de electrocardiografa. Ediciones Jarpyo. 1999 por cortesa de D. L. Rodrguez Radial. EL ECG. ELEMENTOS BSICOS PARA SU INTERPRETACIN CARACTERSTICAS ELCTRICAS DEL CORAZN Las celulas musculares cardacas deben activarse siguiendo un orden preestablecido para que su contraccin sea hemodinmicamente efectiva. Para ello, el estmulo es trasladado a travs del tejido especfico de conduccin desde el ndulo sinusal hasta el miocardio, pasando por la aurcula, el nodo AV, las ramas y el sstema de Purkinje; el resultado es la contraccin sincrnica de aurcula y ventrculos. La activacin auricular produce un vector orientado de arriba abajo, de izquierda a derecha y de delante a atrs, que se manifiesta como onda P. La activacin ventricular puede simplificarse con la representacin de 3 vectores consecutivos. (Ver figura 8.1) Vector 1 (septal, dirigido de izqda a derecha). Vectores 2 (paredes libres ventriculares, en los que habitualmente predomina el del ventrculo izquierdo dirigido hacia la izquierda y hacia atrs). Vectores 3 (de la base de los ventrculos, dirigidos hacia arriba). Predomina el vector 2 izquierdo por ser de mayor voltaje.
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CAPTULO 8

Figura 8.1 SISTEMA DE REGISTRO DEL ECG Derivaciones Son como "puntos de observacin" desde los que se registra la actividad elctrica del corazn. Colocando 10 electrodos pueden obtenerse 12 derivaciones: -Bipolares (diferencial de potencial entre dos puntos). -Monopolares (diferencial de potencial entre dos puntos, uno de ellos es cero). Las derivaciones debemos obtenerlas en dos planos para tener una proyeccin bidimensional: (Figura 8.2) 1.Plano Frontal (Miembros) Monopolares: aVR, aVL, aVF Bipolares: I, II, III 2. Plano horizontal (precordiales). Son todas monopolares V1- V6 V3R- V6R (electrodos en la parte derecha del corazn)
Figura 8.2

Registro El electrocardigrafo utiliza un papel milimetrado que facilita la realizacin de las mediciones de tiempo y amplitud. De forma rutinaria siempre debemos confirmar que la calibracin sea correcta tanto en velocidad de papel como en voltaje o amplitud: Velocidad de papel 25mm/sg

Cuadro pequeo 1mm = 0.04 sg Cuadro grande 5mm = 0.2 sg 5 cuadros grandes 25mm = 1sg Voltaje o amplitud (en sentido vertical) -1mV 10mm (2 cuadrados grandes)
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Figura 8.3

Siempre nos fijaremos en el resultado obtenido observando el QRS en las derivaciones I, II, III y la onda P en II y AVR, de forma que: ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL EN EL ADULTO
Figura 8.4

A pesar de los distintos patrones electrocardiogrficos, en funcin de las caractersticas anatmicas del individuo (obesidad, malformaciones torcicas, etc) podemos considerar un ECG normal cuando cumple: 1. Frecuencia Cardaca: Entre 60-100 lpm. Considerada como nmero de latidos auriculares o ventriculares por minuto. Para su clculo puede utilizarse la regla de ECG; o bien, si la velocidad del papel es de 25 mm/sg, dividir 300 por el intervalo RR (n cuadrados grandes del papel de registro). Figura 8.5
Figura 8.5

Si es arrtmico: se calcula contando el nmero de complejos QRS que hay en 6 sg (30 cuadrados grandes) y multiplicando por 10. 2. Ritmo: El ritmo normal a cualquier edad es el sinusal, cuyas caractersticas son: Onda P: positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR ECG (bien hecho): QRS II = I+ III. Onda P: positiva en II y negativa AVR
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CAPTULO 8

Cada onda P va seguida de un complejo QRS Intervalo PR constante entre 0,12 - 0,20 sg La onda P suele identificarse mejor en V1 y en II. 3. Eje elctrico: Normal entre 0 y 90. Se basa en que el eje es perpendicular a la derivacin en la que el complejo QRS es isodifsico. Recordemos que: I es perpendicular aVF II "" aVL III "" aVR Para calcularlo de forma aproximada, slo debemos fijarnos en I y aVF (ver tabla 8.22: alteraciones del eje elctrico). 4. Onda P: Despolarizacin auricular (normal: < 0.12sg, < 2.5mm). 5. Intervalo PR: Espacio medido entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Debe ser isoelctrico y aunque vara con la edad y con la frecuencia cardaca mide normalmente entre: 0,12- 0,20 sg (se suele medir en D II). 6. Complejo QRS: Despolarizacin ventricular (normal: < 0.12 sg). Se recomienda medir el QRS en la derivacin en la que sea ms ancho. Onda Q: 1 deflexin negativa, (normal <0,04 sg, <2mm) Onda R: Toda onda positiva, la 2 onda positiva R Onda S: Deflexin negativa despus de la onda R "Punto J": Punto del ECG donde termina el complejo QRS y empieza segmento ST 7. Intervalo QT: Mide el tiempo de despolarizacin y repolarizacin ventricular. Su duracin est muy directamente relacionada con la frecuencia cardaca, por lo que es ms til medir el QT corregido (QTc) para una determinada frecuencia: QT medido (sg) QTc: ----------------------------------- : menor de 0.44 sg Intervalo RR previo (sg) 8. Segmento ST: (Desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T). Debe ser isoelctrico, aunque se pueden ver desplazamientos ligeros de la lnea isoelctrica sin significado patolgico: - Infradesnivelacin ligera (< 0.5mm) en: Taquicardia, simpaticotoma. - Supradesnivelacin con concavidad superior (1-2mm): vagotona, deportistas, individuos de raza negra. 9. Onda T: Representa la segunda parte de la repolarizacin ventricular. Su altura suele ser inferior a 5 mm en derivaciones del plano frontal y a 10 mm en precordiales. Su morfologa habitual es:

 Asimtrica, con ascenso ms lento que el descenso Positiva en I, II y precordiales izquierdas Negativa en aVR y variable en el resto
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Figura 8.6 Figura 8.7 Ondas e intervalos del ECG

SISTEMTICA DE INTERPRETACIN DEL ECG A la hora de "leer" o interpretar un ECG debemos tener en cuenta una serie de "Medidas bsicas". Existen diferentes mtodos o "secuencias" para su obtencin. DIAGNSTICOS ELECTROCARDIOGRFICOS MS FRECUENTES ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA Si < 60 lpm Bradicardia. Es importante identificar si se trata de una bradicardia sinusal (BS; ritmo sinusal normal, pero a menos de 60 lpm) o se debe a otras situaciones tales como paro sinusal con ritmo de escape (no existe actividad auricular antes de cada QRS y si QRS que pueden ser estrechos; ritmo nodal, o anchos: ritmo ventricular), Bloqueo A-V avanzados con ritmo de escape (ondas p a una frecuencia, y los QRS a otra frecuencia independiente).
Figura 8.8: Bradicardia sinusal

Si >100 lpm Taquicardia. En este caso lo importante es objetivar si se trata de taquicardia de QRS ancho o estrecho. Cuando el QRS es estrecho, en la mayora de los casos se tratar de taquicardia supraventricular (TSV). En caso de existir QRS ancho se debe descartar con urgencia taquicardia ventricular (TV).
Figura 8.9: Taquicardia sinusal

La siguiente secuencia de lectura es una de ellas: 1-Frecuencia cardiaca. 2-Ritmo. 3-Eje elctrico. 4-Intervalos: PR, QT. 5-Onda P. 6- Complejo QRS. 7- Segmento ST. 8- Onda T
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ALTERACIONES DEL RITMO Es importante objetivar cul es el marcapaso del corazn: nodo sinusal, foco auricular (fibrilacin auricular, flutter, taquicardia auricular), nodo AV (QRS estrecho, no actividad auricular antes de cada QRS; pueden observarse ondas "p" despus de cada QRS: p retrgradas, que son negativas en cara inferior), foco ventricular (QRS ancho, puede observarse actividad auricular independiente de la ventricular: disociacin AV, o a veces p retrgradas). En el tema dedicado a arritmias se trata este aspecto con ms detalle. (Ver Captulo 21: Arritmias) ALTERACIONES DE LA ONDA P Adems de las alteraciones en la forma de la onda P, debido a las modificaciones del ritmo cardiaco, existen otros 2 tipos de anomalas que se pueden observar mejor en las derivaciones II y V1.
Tabla 8.1: Alteraciones de la onda P

ALTERACIONES DEL INTERVALO PR Segn su medida podemos establecer: (Ver Captulo 21) Si < 0,12 sg Preexcitacin (buscar "onda delta"), Sndrome de PR corto congnito (Sd de Lown-Ganong-Levine). Si > 0,20 sg BLOQUEOS AV 1 grado: PR >0,20 sg, todas las P se siguen de QRS 2 grado: Alguna P bloqueada I (Wenckebach): alargamiento PR progresivo previo II (Mobitz): Sin alargamiento 3 grado: Ninguna P conduce (disociacin AV) ALTERACIONES DEL COMPLEJO QRS Se basan en posibles alteraciones del eje, amplitud, duracin y/o morfologa de las ondas que componen el complejo QRS. Las alteraciones del eje elctrico se resumen en la siguiente tabla (tabla 8.2)
Tabla 8.2: Alteraciones del eje elctrico
I aVF Grados Situaciones clnicas asociadas Normal + + 0 a 90

Derecho +90 + 180 EPOC, Hipertrofia de VD, Embolismo pulmonar, IAM anteroseptal, HPRI Izquierdo + 0 Q a 90 HARI, Obesidad, Hipertrofia de VI IAM inferior
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El crecimiento ventricular se manifiesta, fundamentalmente como aumento del voltaje del complejo QRS. Es importante objetivar la existencia de signos electrocardiogrficos sugestivos de hipertrofia ante la administracin de determinados frmacos antiarrtmicos, ya que representan un indicador fiable de cardiopata estructural.
Tabla 8.3: Criterios de hipertrofia ventricular

Ondas Q patolgicas: La onda Q de necrosis (IAM) debe diferenciarse de otras entidades en las que tambin pueden existir ondas Q: hipertrofia septal, hipertrofia de VD o VI, sobrecarga de volumen VI, BRI, EPOC, TEP Si la duracin del QRS es mayor de 0,12 sg (3 cuadraditos), indica difusin anormal del impulso en los ventrculos, se puede ver en los siguientes cuadros: BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRDHH) Morfologa rsR en V1. S ancha y empastada en V5-V6. Puede existir repolarizacin secundaria, T negativa en V1-V2. Significado clnico: Sujetos normales, sobrecarga de VD, CIA ostium secundum, IAM septal o inferior. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA (BRIHH) Complejos QS o rS en VI-V2. Onda R anchas y empastadas en I y V5-V6. Ausencia de Q en V5-V6. Suelen existir alteraciones secundarias de la repolarizacin (T negativa en las derivaciones con QRS positivo. Puede existir repolarizacin secundaria (T-) en V5 - V6. CRITERIOS DE Criterios ECG Significado clnico HIPERTROFIA Onda R en V1 > 7mm Cardiopatas congnitas R/S >1 en V1 o <1 en V6 (T.Fallot, Estenosis Ventrculo derecho Sobrecarga pulmonar) (T(-) y asimtricas en V1-V3) EPOC Imagen de BRD en V1: Embolia pulmonar Eje derecho R en I > 13mm R en AVL > 11mm Sokolow-Lyon: (R en V5 + S en V1 >35mm) Cornell: ( R en aVl + S en V3 > Hipertensin arterial Ventrculo izquierdo 28mm hombres y > 20 mm mujeres) Estenosis artica (signos con localizacin Sobrecarga: Miocardiopatas preferente en V5-6 y aVL) Sstlica ( Infradesnivelacin convexa del Coartacin Aorta ST, T(-) y asimtrica V5-V6) Diastlica ( onda Q + T picudas V5- V6) Eje izquierdo
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Significado clnico: sobrecarga de VI, cardiopata isqumica, hipertensiva o senil, miocardiopata dilatada o hipertrfica. OTROS: Preexcitacin, extrasistolia ventricular, marcapasos. Existen otros trastornos de la conduccin intraventricular en los cuales la duracin del QRS es normal < 0,12 sg: HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO (HARI) Desviacin izquierda del eje elctrico (entre 30 y 90). q R en I y AVL. r S en cara inferior ( II, III, AVF). S presente en todas las precordiales. HEMIBLOQUEO POSTERIOR Desviacin derecha del eje elctrico (entre +90 +120). Imagen q R en II, III y AVF y de r S en I y avL. Se denomina Bloqueo bifascicular: BRD + Hemibloqueo (anterior o posterior). Se denomina Bloqueo trifascicular: BRD + Hemibloqueo anterior o posterior alternantes o a la existencia de bloqueo bifascicular con bloqueo AV de primer grado.
Figura 8.10: Morfologa del QRS en los bloqueos de rama

ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIN Las alteraciones de la repolarizacin definidas por cambios en la onda T y el segmento ST pueden aparecer en multitud de procesos patolgicos, con especial papel dentro del los Sndromes coronarios agudos, donde guardan relacin con el grado de isquemia coronaria. As se diagnostica de isquemia, lesin y necrosis, segn existan cambios respectivamente en la onda T, segmento ST y presencia de onda Q. (Ver captulo 19: SCA). Pueden existir cambios primarios cuando la repolarizacin est afectada sin cambios en la despolarizacin, o secundarios cuando la alteracin de la repolarizacin es producida por una secuencia anormal de despolarizacin. Segmento ST: Se consideran cambios significativos del ST (ascenso o descenso) Si son > 1 mm.

Normal BRDHH BRIHH QRS Incompleto Completo Incompleto Completo < 0.12 seg > 0.12 seg < 0.12 seg > 0.12 seg
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Si nos encontramos ante un ascenso de ST significativo debemos valorar los siguientes aspectos fundamentales que nos ayudaran al diagnstico diferencial: - Morfologa: Una elevacin convexa hacia arriba es sugestiva de ser isqumica, mientras que si es cncavo hacia arriba es ms sugestivo de proceso pericrdico o de repolarizacin precoz. - Si es localizado o generalizado (en derivaciones correspondientes a varias reas anatmicas). - Si la localizacin guarda concordancia con reas anatmicas. Ejemplo (II,III, aVF cara inferior IAM inferior). Onda T: Existen cambios funcionales, ms frecuentes en la adolescencia, considerados variantes de la normalidad como: - Sndrome de repolarizacin precoz: Elevacin del punto J (punto de unin del QRS y del segmento ST) 1-2 mm, cncavo hacia arriba con pequea melladura al final de la onda R. La onda T es grande pero de morfologa normal. Los cambios patolgicos suelen ser debidos a isquemia miocrdica (T PRIMARIA): squemia subendocrdica T simtrica y picuda en las derivaciones que registrn las reas isqumicas. Suele estar presente en los primeros minutos del IAM. Isquema subepicrdica T invertida y habitualmente simtrica en las derivaciones que registran las reas isqumicas. Es importante distinguir si se trata de la fase evolutiva aguda del IAM (24-48h) o representan insuficiencia coronaria crnica; para ello debemos observar "su evolucin en el tiempo." Alteraciones de segmento QT Pueden verse QTc alargados (riesgo de arritmias ventriculares Torsade de Points): Hipokalemia, hipomagnesemia. Antiarrtmicos (procainamida, amiodarona). ACVA, antidepresivos tricclicos, astemizol, eritromicina. Pueden verse QTc cortos: Hipercalcemia, efecto digitlico
Tabla 8.4: Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en algunas patologas

PATOLOGA Onda P Complejo QRS Segmento ST Onda T Otros Estenosis Crecimiento Fibrilacin Mitral AI auricular Insuficiencia Crecimiento Crecimiento VI Alta Fibrilacin mitral Al (Volumen) y picuda auricular Estenosis Crecimiento Crecimiento VI Alteraciones artica AI (Presin) secundarias Alterac. 2 (descenso) (inversin) Insuficiencia Crecimiento VI Alta y Artica (inversin) picuda Miocardiopata Crecimiento Crecimiento VI Alteraciones Alterac. 2 La variedad apical Hipertrfica AI Onda Q secundarias (inversin) T (-) gigantes precordiales (descenso) cara anterior Miocardiopata Crecimiento Crecimiento de VI Alteraciones Alterac. 2 Arritmias supra dilatada AI BRIHH 2 y ventriculares Elevacin Inversin generalizada despus de Arritmias Pericarditis Descenso de PR (cncava) normalizacin auriculares ST
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Derrame Alternancia Bajo voltaje pericrdico elctrica (severo) Alternancia elctrica -Dextrorrotacin: Alteraciones (Complejo r S en Lesin inespecficas - Fibrilacin todas las subepicrdica generalizadas auricular TEP precordiales) (inferior o SI-QIII- T III -Pueden aparecer anterior) - BRDHH ondas Q Hiperpotasemia Ausencia P Ancho Alta Fibrilacin Bloqueo AV Disminucin y picuda ventricular del voltaje Asistolia Hipopotasemia Aplanada Onda U Hipercalcemia Acortado QTc corto

Hipocalcemia Alargado QTc alargado Alteraciones Crecimiento Crecimiento de VI en cara Bradicardia Deporte AI RSRen VI con anterior sinusal duracin normal (inversin Bloqueo AV muescas..) Alteraciones Onda T cerebrales ST elevado invertida con base ancha Arritmias Neumotrax Eje derecho Inversin en Ondas Q en I cara inferior Bajo voltaje y AVL y lateral QT largo Digital Descenso QT corto (Efecto PR alargado cncavo Onda T digitlico) (I, AVL, V4-V6) invertida
Fuente Dibujos por Cortesa: Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiogfa. Ediciones Jarpyo. 1999

BIBLIOGRAFA

Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiografa. Ediciones Jarpyo, Madrid 1999 Bays de Luna, A. Tratado de electrocardiografa clnica. Cientfico mdica, Barcelona 1988 Fuertes Garca, A. EKG. Gua prctica de interpretacin. AstraZeneca. 5 edicin, Madrid 2003 Marriot HJL. EKG. Anlisis e interpretacin. Williams and Wilkins, Baltimore, 1987.