Endodoncia: Nociones Bsicas

Anatoma de los Conductos Radiculares El Conducto radicular es la parte de la cavidad pulpar correspondiente a la porcin radicular de los dientes; en los que presentan ms de una raz se inicia en el piso y termina en el foramen apical. Tiene forma cnica, con la base mayor dirigida hacia el piso y el vrtice hacia la porcin apical, forma similar a la de la raz. (2) El foramen, es el orificio apical de tamao considerable, que puede considerarse como la terminacin del conducto principal. Tambin ha sido definido como la circunferencia o borde redondeado - como el de un embudo o crter - que separa la terminacin del conducto cementario de la superficie exterior de la raz. Se confunde con frecuencia el foramen con el pice, con el vrtice radicular o con la parte cementaria del conducto, que son cosas diferentes. (3) En cunto a la formacin del foramen apical; al proliferar la vaina radicular epitelial hacia abajo y fuera de la corona, se encierra ms la papila dental hasta que slo queda una abertura basal (apical). Esta abertura es la entrada y salida principal de vasos y nervios que nutren la pulpa. Durante la formacin radicular, el foramen apical casi siempre se localiza al final de la raz anatmica; no obstante, al terminar el desarrollo dental el foramen apical se hace ms pequeo y ms excntrico. Esta excentricidad es ms pronunciada mientras se forma cemento apical y cambia una vez ms al continuar la deposicin de cemento o, de manera pasiva o asociada, con un desgaste coronario o una inclinacin dental. (4) Puede haber uno o varios formenes en el pice; los mltiples se presentan con frecuencia en los dientes multirradiculares. Cuando est presente ms de uno, el mayor se conoce como foramen apical y los pequeos como conductos accesorios (o en combinacin, como delta). El tamao del foramen apical en un diente maduro va desde 0,3 y 0,6 mm, los dimetros mayores se encuentran en los conductos distales de los molares inferiores y en la raz palatina de los superiores. Sin embargo, el tamao del foramen es imprevisible y no se puede determinar de manera exacta a nivel clnico. (4) Las foraminas, son los diferentes orificios que se encuentran alrededor del foramen y que permiten la desembocadura de los diversos conductillos que forman el delta apical. (1) Desde 1912 Fischer destruye la creencia de que el conducto termina en el pice por un solo foramen, poniendo en evidencia las ramificaciones apicales y estimando que se presentan en el 90% de los casos. (1) El nmero de formenes es variable; Gutirrez encontr desde uno hasta 16 foraminas en algn espcimen, dndole un aspecto de criba. (5) Dicho foramen apical separa la parte final de la raz del tejido periodontal. Segn Kuttler su situacin es distal en la mayora de los casos aunque puede salir lateralmente hacia cualquier

punto de la periferia del pice radicular. De igual manera, para Kuttler , el cono cementario, muy pocas veces sigue el eje axial del conducto radicular, por el contrario, comnmente se desva lateralmente en la mayora de los casos, llegando, a veces, a salir a 3 mm del vrtice apical y, con mayor frecuencia, hacia distal (5). Diversos autores han investigado la anatoma del pice radicular, aportando datos importantes para el clnico. Con respecto a la desviacin lateral, para Gutirrez los formenes no estn en el vrtice apical; algunos autores aseguran que los conductos terminan en el vrtice del pice anatmico; otros, sostienen que no. Las desviaciones varan, segn los estudios, del 76% al 78% e incluso hasta el 90% de los casos. Lo cierto es que la mayora de los formenes salen hacia distal, aunque pueden hacerlo por cualquiera de los 360 de la circunferencia apical. Gutirrez, ha descrito salidas hacia las superficies mesiales y distales de las races de los molares inferiores. (5) Esto representa un problema para los endodoncistas, ya que este fenmeno se detecta en las radiografas slo cuando el foramen termina en la cara mesial o distal de la raz. Cuando termina por vestibular o lingual no es posible reconocerlo radiogrficamente; entonces la sobreinstrumentacin del conducto debe ser frecuente e involuntaria, a menos que el operador cuidadosamente examina la punta de su instrumento para percatarse de la presencia de sangre. (8) La anatoma del pice Radicular fue bien estudiada por Kuttler en 1955 y posteriormente por otros. El conducto radicular recorre la raz disminuyendo paulatinamente su dimetro hasta terminar en el pice radicular, en la denominada constriccin apical (9), formando un cono largo y estrecho, llamado cono dentinario o porcin dentinaria; contiene la pulpa con sus clulas ms nobles y diferenciadas, los odontoblastos, que construyen la pared de dentina que la rodea. Se contina con otro cono ms corto y ancho, el cono cementario o porcin cementaria, con tejido conjuntivo periodontal y clulas que forman el cemento. Segn Kuttler la porcin cementaria tiene forma troncocnica, con dos bases: la menor es la unin cementodentinaria (UCD); su dimetro es de 224 micras en los jvenes, y ya disminuyendo con la edad hasta las 210 micras. La mayor, es la ya citada anteriormente como foramen apical. (5) Donde termina el tejido pulpar, al no haber odontoblastos, deja de formarse dentina; a partir de este punto son los cementoblastos del tejido periodontal los encargados de formar cemento. As pues la pulpa termina y comienza el periodonto en la UCD, que es una lnea circular que separa los dos tejidos pulpar y periodontal. Este lmite anatmico y biolgico se debe respetar sin sobrepasarlo, ya que est ntimamente implicado en el pronstico de la terapia endodncica. (5) Diversos autores recomiendan que la obturacin debera terminar en la UCD, pero ellos han descrito esta rea entre 0,5 a 1,5 mm corto de la salida del conducto. (7) La importancia del dimetro de la constriccin apical estriba en que suele corresponder al dimetro en D1 de la lima n 25, de conicidad del 2%, en los dientes jvenes, mientras que en los adultos, es la punta de la lima n 20 la que coincide con el dimetro de la constriccin, por lo que los calibres 8,10 y 15, pueden sobrepasarla fcilmente. La constriccin apical es el lugar ideal para terminar la preparacin; aunque es difcil, es el nico punto que se puede percibir clnicamente. La UCD es imposible de reconocer, a veces, hasta en las preparaciones histolgicas, y frecuentemente coincide con la constriccin apical. Cuando existe patologa periapical y hay resorcin cementodentinaria concomitante, es an ms complicado o imposible

de distinguir ambos lmites. Por tanto, este estrechamiento es la nica referencia anatmica que podemos detectar para terminar la preparacin y obturacin. (5) Diversos mtodos se han propuesto para ubicar la estrechez apical. La radiografa muestra el extremo radiogrfico de la raz, pero raras veces se ve en ella esta estrechez y el foramen, por lo que muchos autores preconizan terminar la preparacin y obturacin entre 0,5-1mm del pice radiogrfico, si no se logra percibir tctilmente este punto. Instrumentar ms all de la constriccin produce una herida periodontal, destruccin tisular y respuesta inflamatoria aguda de los tejidos periapicales. Por eso, las tcnicas que avalan la permeabilidad apical del conducto (apical patency), incrementan la herida periapical. Harty afirma que constituye una buena prctica odontolgica el no destruir nunca esta "barrera natural". Tambin se ha propuesto la percepcin tctil para localizar la parte ms estrecha del conducto, lo que requiere mucha experiencia clnica y no es fiable. La radiografa y el tacto, han sido y son datos decisivos para el clnico durante mucho tiempo. Se debe aprender a evaluar la tercera dimensin con las radiografas obtenidas en las tres proyecciones horizontales del haz de rayos X, orto, mesio y distorradial, descritas por Lasala en 1952. En la actualidad, los localizadores apicales de tercera generacin son de gran utilidad para localizar el estrechamiento apical. (5) Debido a los cambios constantes de la morfologa apical, los tratamientos endodncicos no pueden realizarse mediante bases preestablecidas; que los medios de exploracin a nuestro alcance no nos permiten conocer con el detalle necesario para una correcta terapetica, el clnico debe fundamentarse en el conocimiento previo de las posibles anomalas del peripice para descubrirlas durante el tratamiento a travs de su tacto endodncico. (29) El uso de una distancia predeterminada difcilmente reflejar la verdadera anatoma individual.
(41)

Desde hace ms de 100 aos, varios investigadores se han dedicado al estudio anatmico de las cmaras pulpares y los conductos radiculares, empleando cortes seriados, desgaste, metales fundidos, caucho blando para vulcanizarlo despus de penetrar en los conductos, mercaptn, siliconas y plsticos de poliestireno. Finalmente el mtodo de Okumura-Aprile, basado en la impregnacin con tinta china, translucidse y diafanizacin de los dientes, ha logrado facilitar el estudio de las caractersticas anatmicas y el exacto conocimiento de los accidentes de nmero, direccin, disposicin y forma de los deltas apicales. Entre los investigadores dedicados a estos estudios, destacan Preiswerk, Fisher, Black, Moral, Hess, Okumura, Green, Carns, Skidmore, Vertucci, Bjdal, entre otros muchos y entre los hispano- americanos Pucci y Reig, Aprile y cols, Kuttler, Pineda, Pagano, Ontiveros, Daz, De Deus y Mora y cols. (11) En un estudio realizado sobre 1.140 dientes humanos se pudo evidenciar que en el 27,4% se observaron ramificaciones; usualmente localizadas en apical, y fueron los premolares y molares los que presentaron mayor variedad de ramificaciones. (30)

Terminologa de los Conductos Radiculares Conducto principal : Es el conducto ms importante que pasa por eje dentario y generalmente alcanza el pice. Conducto bifurcado o Es un conducto que recorre toda la raz o parte, ms o colateral : menos paralelo al conducto principal, y pue-de alcanzar el pice. Conducto lateral o Es el que comunica el conducto principal o bifurcado adventicio : (colateral) con el periodonto a nivel de los tercios medio y cervical de la raz. El recorrido puede ser perpendicular u oblcuo. Conducto secundario : Es el conducto que, similar al lateral, comunica directamente el conducto principal o colateral con el periodonto, pero en el tercio apical. Conducto accesorio : Es el que comunica un conducto secundario con el periodonto, por lo general en pleno foramen apical. Interconducto : Es un pequeo conducto que comunica entre s dos o ms conductos principales o de otro tipo, sin alcanzar el cemento y periodonto. Conducto recurrente : Es el que partiendo del conducto principal, recorre un trayecto variable desembocando de nuevo en el conducto principal, pero antes de llegar al pice. Conductos reticulares : Es el conjunto de varios conductillos entrelazados en forma reticular, como mltiples interconductos en forma de ramificaciones que pueden recorrer la raz hasta alcanzar el pice. Conducto Es el que comunica la cmara pulpar con el periodonto, cavointerradicular : en la bifurcacin de los molares. Delta apical : Lo constituyen las mltiples terminaciones de los distintos conductos que alcanzan el foramen apical mltiple, formando un delta de ramas terminales. Este complejo anatmico significa, quizs, el mayor problema histopatolgico, teraputico y pronstico de la endodoncia actual. (11-3)

Bibliografa
1.- C. Canalda Sal; E. Brau. Endodoncia tcnicas clnicas y bases cientficas. 2001 2.- Soares Golberg. Endodoncia. Tcnica y Fundamentos. 2002 3.- Yury Kuttler. Cap II. Anatoma Topogrfica de la cavidad endodncica. 1980 4.- Walton E. Richard; Torabinejad Mahmoud. Endodoncia Principios y prctica. Segunda Edicin. Editorial McGraw &endash; Hill Interamericana. Mxico. 1997 5.- Rodrguez Antonio &endash; Ponce. Endodoncia Consideraciones actuales. 2003

6.- James C; Hulen Steve; Lexintong; Ky. The relationship of the anatomic apex of the tooth root. Vol 34, N 2. Oral Surg. 1972 7.- W.N Vonder Lehr, A.B ; M.A.T; R.A Marsh. A radiographic study of the point of endodontic egress. Oral Surg. 1973 8.- Ricucci D. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 1. Literature review. Int. Endod J. 1998 9.- A.K. Olson; A.C Goerlg; R.E Cavatario; J. Luciano. The ability of the radiograph to determine the location of the apical foramen. Int. Endod J. 1991 10.- M.H Dummer Paul; H John y G. Rees David. The position and topographic of the apical canal constriction and apical foramen. Int. Endod J. 1984 11.- Lasala A. Endodoncia. Tercera edicin. Salvat editores. Espaa. 1979 12.- Ash M.M. Anatoma Dental. Fisiologa y Oclusin de Wheeler. Sexta edicin. Nueva editorial Interamericana. Mxico, D.F. 1987 13.- Pucci FM; Reig R. Conductos Radiculares. Anatoma, patologa y terapia. Vol I. Primera Parte. 1944 14.- Cohen S; Burns RC, editores. Vas de la Pulpa. Octava edicin. 2002 15.- Castellucci A. Endodonzia. 1993 16.- H. Flanders Daniel. Endodontic Patency. How to get it. How to keep it. Why it is so important. 2002 17.- Ricucci D; Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation. Parte 2. A histological study. Int. Endod J. 1998 18.- H Schilder. Cleaning and Shaping the root canal. Dental Clinics of North America. 1974