oxoplasmosis

Enviar esta pgina a un amigo Share on facebookShare on twitterFavorito/Compartir Versin para imprimir Es una infeccin debida a parsito Toxoplasma gondii. Este artculo aborda la toxoplasmosis en adultos o adolescentes. Para obtener informacin sobre la toxoplasmosis en los bebs, consulte: Toxoplasmosis congnita. Causas La toxoplasmosis se encuentra en los seres humanos a nivel mundial y en muchas especies de animales y de aves. Los gatos son el husped definitivo del parsito. La infeccin en humanos puede provenir de: Transfusiones de sangre o trasplante de rganos slidos Manejo inadecuado de los excrementos de gato, que puede llevar al consumo accidental de partculas infecciosas Ingerir tierra contaminada Comer carne cruda o mal cocida (de cordero, cerdo o res)

La toxoplasmosis tambin afecta a las personas que tienen sistemas inmunitarios debilitados. La infeccin tambin se puede pasar de una madre infectada a su beb a travs de la placenta. Ver:toxoplasmosis congnita Sntomas Puede no haber sntomas. Los sntomas suelen aparecer alrededor de 1 a 2 semanas despus de entrar en contacto con el parsito. La enfermedad puede afectar el cerebro, el pulmn, el corazn, los ojos o el hgado. Sntomas en personas con sistemas inmunitarios por lo dems saludables: Inflamacin de los ganglios linfticos en cabeza y cuello Dolor de cabeza Fiebre Enfermedad leve semejante a la mononucleosis Dolor muscular Dolor de garganta

Sntomas en personas con un sistema inmunitario debilitado: Confusin Fiebre Dolor de cabeza Visin borrosa debido a inflamacin de la retina

Convulsiones

Para obtener informacin sobre los bebs nacidos con esta afeccin, ver el artculo: Toxoplasmosis congnita. Pruebas y exmenes El mdico o el personal de enfermera llevarn a cabo un examen fsico. Los exmenes que se pueden hacer abarcan: Ttulos de anticuerpos para toxoplasmosis Tomografa computarizada del crneo Resonancia magntica de la cabeza Examen con lmpara de hendidura Biopsia del cerebro

Tratamiento Las personas asintomticas generalmente no necesitan tratamiento. Los medicamentos para tratar la infeccin incluyen antipaldicos y antibiticos. Los pacientes con SIDA deben continuar el tratamiento en tanto el sistema inmunitario est dbil con el fin de prevenir la reactivacin de la enfermedad. Para obtener informacin con respecto al tratamiento de bebs y mujeres embarazadas, ver el artculo sobretoxoplasmosis congnita. Expectativas (pronstico) Con tratamiento, las personas con un sistema inmunitario sano suelen recuperarse bien. Posibles complicaciones La enfermedad puede reaparecer. En personas con un sistema inmunitario debilitado, la infeccin puede propagarse por todo el cuerpo, lo cual puede ser mortal. Cundo contactar a un profesional mdico Solicite una cita con el mdico si presenta sntomas de toxoplasmosis. Se requiere atencin urgente o de emergencia si se presentan sntomas en: Recin nacidos o bebs Alguien con un sistema inmunitario debilitado debido a ciertos medicamentos o enfermedad

Tambin se necesita tratamiento mdico inmediato si se presentan los siguientes sntomas: Confusin

Convulsiones

Prevencin Recomendaciones para prevenir esta afeccin: Evitar el consumo de carnes mal cocidas. Lavarse las manos despus de manipular carne cruda. Proteger las reas de juegos infantiles de excrementos de perros y gatos. Lavarse muy bien las manos despus de estar en contacto con el suelo posiblemente contaminado con heces de animales.

Las mujeres embarazadas y las personas con sistemas inmunitarios debilitados deben tomar las siguientes precauciones: No limpiar las cajas de desechos de gatos. No tocar nada que pueda contener heces de gato. No tocar nada que pudiera estar contaminado por insectos expuestos a las heces de los gatos (cucarachas, moscas, etc.).

Las mujeres embarazadas y las personas con VIH deben hacerse un examen para detectar toxoplasmosis. Se puede hacer un examen de sangre.

Qu es la toxoplasmosis ?
La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parsito, el Toxoplasma gondii, protozoario intracelular obligado. La toxoplasmosis puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica. La infeccin aguda recientemente adquirida suele ser asintomtica en nios mayores y adultos; y en caso de presentar sntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta duracin y autolimitados. En la mayora de los casos persiste como quistes en los tejidos pero la persona no suele tener manifestaciones clnicas (infeccin crnica), pero en otros casos se presenta con formas clnicas persistentes o recurrentes (enfermedad crnica). El parsito se presenta bajo tres formas diferentes: trofozoto (antes taquizoto), quistes tisulares y ooquistes. Estos ltimos slo se producen en los intestinos de los huspedes definitivos. El ciclo vital del Toxoplasma tiene como husped definitivo al gato, o miembros de su familia, que tras ingerir alguna de las formas del parsito sufre en las clulas epiteliales de su intestino un ciclo asexual y luego un ciclo sexual, eliminndose en sus heces millones de ooquistes. Cuando estos esporulan se vuelven infecciosos pudindose infectar otros animales por su ingestin. Por debajo de 4 grados C, o por encima de 37, no se produce la esporulacin y los ooquistes no son infecciosos.

Cmo se transmite ?
La toxoplasmosis es una zoonosis de distribucin mundial. Se infectan animales herbvoros, omnvoros o carnvoros, incluyendo casi todos los mamferos. En la carne destinada a consumo humano es frecuente la presencia de quistes tisulares. Los invertebrados como moscas y cucarachas pueden contribuir a la difusin de los ooquistes. Estos pueden mantenerse infecciosos durante mucho tiempo en la tierra hmeda. Los humanos sufren la transmisin del parsito fundamentalmente por va oral a travs de la ingesta de carnes, verduras, aguas, huevos, leche, etc. contaminados por ooquistes o que contienen quistes tisulares: hasta un 25% de las muestras de carnes de cordero y cerdo y ms raros en la carne de vaca. Los gatos, sobre todo si se manipulan sus excretas, pueden infectar si se ingieren ooquistes. La segunda va de transmisin es la materno-fetal o congnita dando origen a la toxoplasmosis congnita; ms raras son la transmisin por transfusiones o por recepcin de rganos. Aunque se ha postulado el contagio interhumano, ste no se ha podido demostrar.

Por qu es importante en los seropositivos

La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parsito, el Toxoplasma gondii, que se transmite por va oral, a travs de la ingesta, o por va transplacentaria. Tiene una distribucin mundial y el hombre, que es un husped intermediario, es relativamente resistente; raramente produce infecciones generalizadas graves en los adultos inmunocompetentes pero la afectacin del feto en el embarazo, ms frecuente y

grave, ocasiona la toxoplasmosis neonatal. El sistema inmunitario controla la infeccin por Toxoplasma produciendo quistes, que persisten de por vida en los tejidos del sujeto infectado, con especial predileccin por el cerebro, corazn y msculos. Cuando se ha tenido una infeccin previa por el T. gondii el sujeto tiene anticuerpos especficos, en mayor o menor cuanta, y se dice que son seropositivos para T. gondii . Diferentes estudios sealan que entre un 30-50% de estos pacientes y que tienen infeccin por VIH desarrollarn un toxoplasmosis cerebral durante su evolucin, con un riesgo alto cuando sus cifras de CD4 estn por debajo de 100/mm3. En las personas infectadas por el VIH la toxoplasmosis ocasiona con frecuencia afectacin del sistema nervioso central (toxoplasmosis cerebral). Existen medidas para prevenir la toxoplasmosis en el paciente VIH+

Manifestaciones clnicas
Generalidades La toxoplasmosis puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica. La infeccin aguda recientemente adquirida suele ser asintomtica en nios mayores y adultos; y en caso de presentar sntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta duracin y autolimitados. En la mayora de los casos persiste como quistes en los tejidos pero la persona no suele tener manifestaciones clnicas (infeccin crnica), pero en otros casos se presenta con formas clnicas persistentes o recurrentes (enfermedad crnica). Se suelen diferenciar cuatro grandes categoras clnicas en el estudio de la toxoplasmosis: Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente. Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente. Toxoplasmosis ocular. Toxoplasmosis congnita.

Dentro de cualquiera de ellas las manifestaciones clnicas no son especficas y los mtodos diagnsticos pueden prestarse a diferente interpretaciones. Toxoplasmosis en el VIH+ La afectacin del sistema nervioso central (SNC), y en especial la toxoplasmosis cerebral, era una manifestacin rara en los pacientes inmunocomprometidos; sin embargo desde el comienzo de la epidemia del SIDA es una causa comn de masa expansiva intracerebral. Por lo general, sobre la base de estudios seroepidemiolgicos, la afectacin del SNC por el Toxoplasma se considera una reactivacin de una infeccin crnica latente. Se presenta con frecuencia en pacientes que ya se sabe que tienen SIDA pero en algunos casos es la primera manifestacin de este sndrome. La forma de presentacin suele ser subaguda con sntomas que aparecen durante

semanas y el deterioro general precede a los trastornos de la conducta y a los sntomas focales. Clnicamente predomina un sndrome compatible con lesiones ocupantes; son comunes hemiparesias, convulsiones, deficiencias visuales, confusin y somnolencia. El anlisis del lquido cefalorraqudeo puede ser normal. Los hallazgos de la tomografa tampoco son especficos. Rara vez es posible la demostracin de una serologa indicativa de toxoplasmosis. Aunque la ausencia de anticuerpos especficos del tipo IgG en el suero habla en contra de una toxoplasmosis cerebral, no la excluye. El diagnstico definitivo se suele obtener por biopsia y demostracin del parsito; sin embargo existen discrepancias a la hora de realizarla y en muchos casos se prefiere empezar con un tratamiento antitoxoplasma de un modo emprico y comprobar la evolucin (en unos 10 das debera observarse mejora clnica y radiolgica). Adems de la encefalitis, meningoencefalitis o lesiones ocupantes del SNC, se pueden presentar neumonitis y miocarditis. Toxoplasmosis ocular La infeccin por Toxoplasma es una causa frecuente de coriorretinitis, generalmente como consecuencia de una toxoplasmosis congnita que se manifiesta en la tercera o cuarta dcada de la vida. Puede producir sntomas como visin borrosa, dolor, fotofobia y epfora. Cuando esta implicada la mcula hay perdida de visin central. Toxoplasmosis en el inmunocompetente La infeccin por Toxoplasma en el adulto inmunocompetente suele ser asintomtica. Habitualmente se encuentra afectacin ganglionar (linfoadenopata cervical) y es posible la fiebre, malestar general, mialgias, hepatoesplenomegalia y erupcin maculopapulosa simulando un sndrome mononuclesico. Por lo general los sntomas remiten en pocos meses y rara vez persisten ms de un ao. La enfermedad grave con encefalitis, neumonitis o miocarditis es muy rara.

Prevencin
Importancia La prevencin de la toxoplasmosis es importante en dos grupos de pacientes: Los que presentan una alteracin de su inmunidad En la embarazada.

Su objetivo es evitar la ingestin y el contacto con ooquistes esporulados. La prevencin se centra en aquellos pacientes de estos colectivos que no presentan anticuerpos especficos IgG frente a Toxoplasma y consiste fundamentalmente en unas sencillas normas higinico-dietticas, cuya finalidad es minimizar el riesgo de adquisicin de la infeccin, adems de la repeticin de la serologa peridicamente.

Normas de prevencin Con el objetivo de detectar una posible infeccin latente por Toxoplasma gondii, las personas infectadas con el VIH deberan ser analizadas una vez conocido el diagnstico VIH+ para detectar la presencia de anticuerpos IgG a Toxoplasma. Adems, todas las personas seropositivas, pero especialmente aquellas con serologa negativa a Toxoplasma, deben tener en cuenta las fuentes ms comunes por las que se contrae la infeccin de Toxoplasma:

1. Evitar el contacto con gatos (sobre todo con sus deposiciones). 2. Comer la carne muy hecha, incluidas las hamburguesas. Se debe alcanzar una 3. 4. 5. 6. 7.
temperatura de ms de 65 grados en todo su espesor. Tambin es efectivo tenerla congelada por debajo de 20 grados. Utilizar guantes cuando se manipule la tierra, jardines, plantas, huertas. Es conveniente usarlos para preparar alimentos, especialmente vegetales y cualquier alimento crudo. Evitar ingerir verduras o vegetales crudos o sin lavarlos muy a fondo previamente. No tomar huevos crudos y evitar la leche no pasteurizada. Lavarse bien las manos cuando se ha realizado cualquiera de las actividades expuestas en los puntos anteriores. Si se tienen gatos, procurar que no sean 'gatos callejeros', darles alimentos preparados comercialmente o en su defecto alimentos bien cocinados evitando la carne cruda o poco hecha, prestarles atencin veterinaria, encargar la limpieza de sus excrementos a personas VIH negativas y no embarazadas, lavarse bien las manos despus de tener un contacto con ellos, etc.

Se desconoce si los pacientes ya infectados por Toxoplasma presentan riesgo de reinfeccin por lo que es recomendable que sigan las medidas anteriormente descritas.

Profilaxis
Profilaxis primaria Dada que la frecuencia de pacientes VIH+ que tienen infeccin por Toxoplasma es alta y que el riesgo de desarrollar una toxoplasmosis cerebral tambin lo es cuando descienden sus CD4, se piensa que es importante disponer de una pauta de profilaxis para evitar este problema. No se sabe a ciencia cierta cundo se debe empezar con la profilaxis primaria de la toxoplasmosis cerebral en el paciente infectado por el VIH, aunque se recomienda el inicio de la misma en todo paciente con anticuerpos frente al VIH con serologa IgG positiva a Toxoplasma cuando las cifras de sus CD4 sean inferiores a 100/mm3 En estudios de profilaxis de la neumona por Pneumocytis (NPC) se ha visto que el cotrimoxazol (TMP-SMZ) es eficaz tambin en la profilaxis de la toxoplasmosis cerebral: las dosis diarias recomendadas son las mismas que en el caso de la NPC Si los pacientes son intolerantes al tratamiento con cotrimoxazol, se recomienda como alternativa un rgimen que tambin es eficaz contra la NCP: pirimetamina (PMT) + dapsona. Tambin puede considerarse el tratamiento profilctico con atovaquona con o sin PMT.

Los datos de que se dispone actualmente no permiten recomendar monoterapia profilctica con dapsona, PMT, azitromicina o claritromicina. Del mismo modo, la pentamidina en aerosol no confiere proteccin contra la toxoplasmosis cerebral, por lo que no se recomienda como profilaxis. Las personas con serologa negativa a toxoplasma que no estn siendo tratadas con un rgimen profilctico anti-NPC que se sepa eficaz tambin frente a la toxoplasmosis cerebral debern volver a ser analizadas para el anticuerpo IgG a la toxoplasma cuando su recuento de linfocitos CD4 sea menor de 100 clulas/mm3 para determinar si han seroconvertido y por tanto estn en riesgo de contraer encefalitis por toxoplasma. Los pacientes que hayan seroconverrtido debern ser tratados con las normas profilcticas descritas ms arriba.

Interrupcin de la profilaxis primaria Datos preliminares sugieren que la interrupcin de la profilaxis est asociada a un menor riesgo de toxoplasmosis cerebral en aquellos pacientes cuyo recuento de CD4 ha aumentado a ms de 100 clulas/mm3 como consecuencia del tratamiento antirretroviral. Sin embargo, el nmero de pacientes evaluados es insuficiente como para recomendar de manera generalizada la interrupcin de la profilaxis en estos casos. (Por otro lado, los pacientes cuyo recuento de CD4 sigue siendo menor de 200 clulas/mm3 o con episodios previos de NPC o de candidiasis orofarngea siguen requiriendo profilaxis antiNPC). Profilaxis secundaria Despus del tratamiento de la toxoplasmosis cerebral son frecuentes las recadas ya que los frmacos empleados en el tratamiento son poco eficaces frente a los quistes. Por ello es necesario que los pacientes continen el tratamiento inicial con un tratamiento de mantenimiento que evite las recidivas. As, los pacientes con episodios previos de toxoplasmosis cerebral deben ser tratados con terapia supresiva de por vida. El tratamiento de eleccin para el mantenimiento se basa en la administracin de PMT , sulfadiazina y leucovorina. Un rgimen alternativo utilizado en pacientes intolerantes a las sulfamidas es PMT con clindamicina; sin embargo, solamente la combinacin de PMT con sulfadiazina proporciona tambin proteccin contra la NPC. En lo que respecta a la interrupcin de la profilaxis secundaria, el nmero de pacientes que la han suspendido tras responder al tratamiento antirretroviral es insuficiente para poder recomendarla. Profilaxis en nios El cotrimoxazol administrado como profilaxis anti-NPC tambin protege contra la toxoplasmosis. A los nios mayores de 12 meses de edad que reciben profilaxis anti-NPC con agentes distintos al cotrimoxazol o al atovacuone deber realizrseles serologa a toxoplasma, dado que otros frmacos anti-NPC pueden no ser efectivos contra la toxoplasma. En caso de dar serologa positiva, los nios debern recibir profilaxis tanto antiNPC como para la toxoplasmosis (es decir, dapsona + PMT) o atovacuone.

Profilaxis en embarazadas Puede administrarse cotrimoxazol como terapia profilctica para la toxoplasmosis cerebral del mismo modo que en el caso de la profilaxis anti-NPC. Sin embargo, dada la reducida incidencia de la toxoplasmosis cerebral durante el

embarazo y los posibles riesgos asociados al tratamiento con PMT, la quimioprofilaxis con regmenes que contengan PMT pueden ser diferidos hasta despus de la gestacin. En el caso de la profilaxis secundaria, debern considerarse los beneficios de la terapia crnica de mantenimiento de por vida pero tambin la posible teratogenicidad de la PMT (la mayora de especialistas prefieren no suspender el tratamiento, dada la alta probabilidad de una rpida recurrencia en caso de suspenderlo).

(Ver tambin toxoplasmosis congnita)

Aproximacin al tratamiento
Tratamiento de la toxoplasmosis cerebral (infeccin aguda) El rgimen de eleccin consiste en PMT (100-200 mg de dosis inicial, despus 50-100 mg/da) + cido folnico 10 mg/da + sulfadiazina o trisulfapirimidina 4-8 g/da por va oral mantenido durante al menos 6 semanas. Estos frmacos actan slo sobre los trofozoitos pero no sobre los quistes por lo que se produce una tasa alta de recurrencias. El cido folnico se incluye en el rgimen debido a la toxicidad hematolgica de los frmacos. En caso de edema cerebral se asocian esteroides, aunque su uso puede dificultar el diagnstico de las masas cerebrales. En los pacientes intolerantes a la sulfadiazina sta se sustituye por clindamicina a dosis de 900-1200 mg administrados por va intravenosa cada 6 horas 300-450 mg por va oral cada 6 horas, y manteniendo tambin el rgimen durante al menos 6 semanas. En ambas combinaciones los efectos secundarios son importantes y en muchos pacientes es imposible completar las 6-8 semanas de tratamiento. Otros posibles regmenes mantienen la PMT y el cido folnico, a los que aaden bien azitromicina, claritromicina o atovacuone. Como terapia de rescate se utiliza azitromicina a dosis de al menos 2 tomas orales de 900 mg el primer da, luego 1200 mg/da durante 6 semanas, y posteriormente 600 mg/da (los pacientes de menos de 50kg de peso reciben la mitad de las dosis); por va intravenosa se utilizan dos dosis de 500mg el primer da, luego 500mg/da durante 9 semanas, y finalmente el rgimen oral. Tratamientos experimentales: In vitro' o en modelos animales existe un amplio grupo de frmacos, y/o sus asociaciones, que potencialmente pueden ser tiles en el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral en el paciente VIH+: azitromicina, claritromicina, trimetrexato, doxiciclina, atovacuona .

Toxoplasmosis congnita
El problema No se conoce el riesgo de toxoplasmosis congnita en nios cuyas madres estn doblemente infectadas por el VIH y por el Toxoplasma aunque no parece diferir del que presentan los nios cuya madre no est infectada por el VIH. Se han descrito casos aislados de mujeres embarazadas infectadas con el VIH con evidencia serolgica de

infeccin por toxoplasma que han transmitido la infeccin al feto intrauterinamente: sin embargo s que se conoce que la reactivacin de la infeccin por Toxoplasma en la madre durante el embarazo es un factor de riesgo importante para la transmisin intratero. Las mujeres seropositivas embarazadas con infeccin primaria por toxoplasma o con toxoplasmosis activa (incluyendo toxoplasmosis cerebral) debern ser atendidas durante la gestacin por especialistas apropiados. Los nios nacidos de estas mujeres debern ser analizados para detectar la posibilidad de toxoplasmosis congnita. La mayora de los recin nacidos con toxoplasmosis congnita no suelen presentar sntomas especficos cuando nacen, apareciendo estos entre las 3 semanas y los 3 meses de vida. Pueden presentar coriorretinitis, hidrocefalia, cerebritis con calcificaciones intracraneales, neumonitis, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia, trombopenia ... Cuando no se realiza el diagnstico y tratamiento precoz se desarrolla encefalitis y toxoplasmosis sistmica con evolucin rpida y fatal. En los nios que presentan una encefalopata por reactivacin de una infeccin previa la clnica es similar a la de los adultos. Medidas Tratamiento: La pauta de eleccin en el nio es la asociacin de pirimetamina + sulfadiazina por va oral, y suplementada con cido folnico, que se administra durante 6 semanas. El tratamiento profilctico se debe mantener de forma continuada: PMT + sulfadiazina, o cotrimoxazol, o espiramicina. En la toxoplasmosis congnita la duracin del tratamiento no debe ser inferior a 6 meses. Profilaxis: Realizacin a toda embarazada con infeccin por VIH de serologa frente a Toxoplasma, estudio de CD4 y ecografa obsttrica (descarte de hidrocefalia fetal). Todas las embarazadas con VIH+ debern tomar las necesarias medidas profilctica: las doblemente infectadas (VIH+Toxoplasma) para descartar la reactivacin de la toxoplasmosis; la no infectada por Toxoplasma para descartar la infeccin aguda. Son aplicables las medidas preventivas expuestas ms arriba ( Prevencin) Pueden administrarse en nios pautas como dapsona + pirimetamina, o atovacuona, que resultara eficaz para prevenir la NPC y la toxoplasmosis.