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Daniela Tavares

Estudo de Caso
O lactente com Bronquiolite e Pneumonia

INTRODUO

O presente documento reporta-se ao estudo de caso de um lactente com o diagnstico mdico de bronquiolite e pneumonia, internado no Servio de Pediatria. Assim, este estudo visa a criana como um ser biopsicossocial em crescimento e desenvolvimento e, como tal, deve ser atendida em toda a sua individualidade, nas suas necessidades bsicas de nutrio, educao, socializao, afectividade e no somente em relao patologia actual. Os principais objectivos deste trabalho so: aprofundar os conhecimentos acerca do lactente e respectiva patologia, atravs da explorao, descrio e explicao da situao em anlise, assim como o desenvolver de um processo de enfermagem, que compreende a aplicao das cinco etapas inerentes ao mesmo. Desta forma, este mtodo de ensino permite que os conhecimentos e as aptides adquiridas sejam passveis de serem aplicados em situaes futuras. De facto, este estudo tem ainda como finalidade promover a integrao na vida profissional, contribuindo para a sistematizao e organizao dos diferentes cuidados de enfermagem, assim como o incentivo a uma reflexo acerca do desempenho na globalidade do estgio, e em particular, em relao ao estudo de caso elaborado. A estrutura do presente documento compreende: a descrio e fundamentao terica do caso em estudo (definio das patologias, fisiopatologia, etiologia, sintomatologia, diagnstico, tratamento e preveno), seguida do processo de Enfermagem (resumo do caso clnico, colheita de dados, anamnese, plano de cuidados, e por ltimo uma reavaliao e anlise do plano e do conjunto de cuidados prestados), por fim uma concluso que inclui uma reflexo crtica acerca do desempenho presente neste trabalho.

1. ESTUDO DE CASO

1.1 DESCRIO E FUNDAMENTAO DA ESCOLHA DO ESTUDO DE CASO

O presente trabalho relata o estudo de um caso real, de um lactente de 9 meses de idade, com o diagnstico mdico de bronquiolite e pneumonia. A opo deste caso para anlise resulta da curiosidade acerca das patologias diagnosticadas, uma vez que so de elevada prevalncia no seio da sociedade peditrica actual, com as quais somos constantemente confrontados, sendo por isso importante aprofundar os conhecimentos acerca das mesmas, para uma melhor e maior eficcia na prestao de cuidados de enfermagem. No entanto, importante referir que os aspectos abordados ao longo de todo o documento so adaptados e especficos para o caso em estudo.

1.2 INFECES RESPIRATRIAS

As infeces do tracto respiratrio so descritas de diversas formas, de acordo com as reas gerais de envolvimento nas infeces mais comuns. O tracto respiratrio superior consiste principalmente do nariz e da faringe. O tracto respiratrio inferior consiste dos brnquios, dos bronquolos e dos alvolos. As infeces tendem a disseminar-se de uma estrutura para a outra, em virtude da natureza contgua da mucosa que reveste todo o tracto. (WONG: 2003) Segundo BAG (2007) as infeces respiratrias agudas (IRA) representam uma das principais causas de morbi-mortalidade na infncia, principalmente, nos pases em desenvolvimento. As IRA so um dos principais problemas de sade pblica em pediatria, constituindo a principal causa de doena em menores de 5 anos, tanto em pases desenvolvidos, quanto nos pases em desenvolvimento. Conquanto o nmero de episdios de IRA na infncia seja semelhante para crianas dos pases desenvolvidos ou em desenvolvimento, as infeces das vias areas inferiores (IVAI) so mais frequentes e mais graves nos pases em desenvolvimento, particularmente as pneumonias que podem ser responsveis por 70 a 90% dos bitos por IRA na infncia. A maior frequncia de formas graves e mortalidade por IRA, nomeadamente por pneumonia, nos pases pobres, est relacionada com factores socioeconmicos e culturais: maior dificuldade de acesso aos servios de sade, baixa cobertura vacinal, baixo peso ao nascer, desmame precoce, desnutrio, baixo

nvel de instruo materna, prematuridade, tabagismo passivo, poluio ambiental, ms condies habitacionais e colonizao precoce da orofaringe por bactrias patognicas. A experincia de diversos trabalhos realizados em vrios pases permite concluir que a deteco precoce dos casos, o tratamento com antibiticos, a educao das famlias, especialmente das mes, para gerncia das IRA e outras medidas de acompanhamento pode reduzir em at 50% a mortalidade por estas doenas e racionalizar o tratamento. (BAG: 2007) Assim, relacionando com o caso em estudo, a abordagem terica deste trabalho centrarse- nas patologias diagnosticadas, nomeadamente, na bronquiolite e pneumonia viral.

1.3 BRONQUIOLITE

Segundo WONG (2003) a bronquiolite uma infeco viral aguda, com efeito mximo ao nvel bronquiolar. A infeco ocorre principalmente nos meses de outono-inverno e, por vezes, na primavera, sendo rara em crianas com mais de 2 anos de idade. De acordo com VERGANI (2009) factores genticos e ambientais, como o fumo do tabaco, contribuem para a gravidade da doena. Alguns estudos sugerem que existe uma predisposio gentica bronquiolite. A mortalidade relativamente baixa, entre 1 e 2% dos casos internados, mas nas crianas com doenas prvias como cardiopatias congnitas, displasia broncopulmonar e

imunodeficincias a letalidade pode chegar a 37%. (MARCONDES: 2004) MEISSNER (2003) afirma que os factores de risco para gravidade e complicaes da bronquiolite so: baixo peso ao nascer, gemelaridade, prematuridade (idade gestacional inferior a 37 semanas), doena pulmonar crnica (displasia broncopulmonar, fibrose cstica, anomalia congnita), cardiopatia congnita, imunodeficincia, doena neurolgica, alterao anatmica de vias areas, exposio ao fumo do tabaco, frequentar infantrios ou escolas.

1.3.1 Fisiopatologia

A mucosa dos bronquolos encontra-se, geralmente, edemaciada e com o lmen repleto de muco e exsudado; as paredes dos brnquios e bronquolos esto infiltradas por clulas inflamatrias; e a pneumonite intersticial peribronquiolar est usualmente presente. Os graus variveis de obstruo produzidos nas pequenas passagens areas, por todas estas alteraes, levam a hiperinsuflao, enfisema obstrutivo, resultado da obstruo parcial, e areas de atelectasia em placa. A dilatao das passagens brnquicas na inspirao permite espao suficiente para a entrada de ar, mas o estreitamento das passagens na expirao impede que o ar saia dos pulmes. Assim, o ar represado distalmente obstruo e causa hiperinsuflao progressiva (enfisema). (WONG: 2003)

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1.3.2 Etiologia

Segundo BAG (2007), o agente etiolgico mais frequente da bronquiolite no lactente o vrus sincicial respiratrio (VSR). Desta forma, a bronquiolite viral uma doena sazonal, seguindo a distribuio sazonal do VSR. Em pases de clima frio, a estao do VSR o inverno. Outros agentes, menos frequentes, so o adenovrus, o vrus parainfluenza, o vrus influenza A, o enterovrus, o citomegalovrus e bactrias atpicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis e Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma urealyticum). Os agentes etiolgicos citados so intracelulares e iniciam a infeco pelas vias areas superiores, e, se no forem restritos pelos mecanismos imunolgicos do utente, progridem em direco s vias areas inferiores, atravs de transmisso por contiguidade, de clula a clula, causando um processo inflamatrio em toda a via area condutora. O mtodo de transmisso ocorre por via area, por meio de gotculas de saliva ou por contacto com secrees contaminadas.

1.3.3 Sintomatologia

Os sinais e sintomas iniciais da bronquiolite so de infeco da via area superior como rinorreia copiosa, obstruo nasal e tosse. Em 2/3 dos casos ocorre febre que pode ser mais alta (> 39C), mais comum na vigncia de adenovrus. A criana apresenta anorexia e irritabilidade, mas com bom estado geral, o que diferencia das infeces bacterianas. Aps 3 a 7 dias do incio do quadro so observados sintomas como taquipneia, sibilncia, expirao prolongada e estridor, indicando um quadro obstrutivo da via area inferior. Pode ocorrer apneia em algumas crianas, particularmente os prematuros e os menores de 2 meses de idade. Ao exame fsico, observa-se taquipneia, retraco subcostal e intercostal, supraclavicular, adejo nasal e gemido expiratrio. inspeco, o trax apresenta-se hiperexpandido e com aumento do dimetro ntero-posterior. O hipertimpanismo aparece percusso pulmonar e, auscultao, roncos, sibilos e estridor podem estar presentes. Nos casos mais graves, os sibilos podem no ser auscultados se a passagem de ar pela via area estiver muito diminuda. Conjuntivite, rinite e otite mdia aguda podem frequentemente acompanhar os quadros de bronquiolite. (VERGANI: 2009)

1.3.4 Diagnstico

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Segundo WONG (2003) o diagnstico da bronquiolite feito com base nas manifestaes clnicas, na idade da criana, na estao do ano e na epidemiologia da comunidade. A bronquiolite comea com uma infeco respiratria simples, com secreo nasal serosa, a qual pode estar acompanhada por febre branda. A criana desenvolve, gradativamente, angstia respiratria crescente, com taquipneia, tosse paroxstica e irritabilidade. Pode haver sibilncia. As radiografias do trax mostram hiperaereao e reas de consolidao, as quais so difceis de diferenciar da pneumonia bacteriana. As crianas podem apresentar dispneia considervel, mas no exibem o aspecto txico das crianas com infeces bacterianas. A apneia pode ser o primeiro indicador reconhecido da infeco por VSR em lactentes muito jovens. A doena grave pode ser seguida por um aumento da presso arterial de dixido de carbono (PaCO2) (hipercpnia), levando acidose respiratria e hipoxmia. A identificao positiva do VSR realizada por ensaio imunoabsorvente ligado enzima (ELISA) ou por anticorpo imunofluorescente rpido (IFA) a partir da aspirao directa das secrees nasais ou de lavados nasofarngeos.

Diagnstico Diferencial

A bronquiolite pode ser confundida com uma variedade de afeces agudas e crnicas. A infeco das vias areas superiores um diagnstico diferencial que pode ser rejeitado auscultao, uma vez que no se encontra expirao prolongada, sibilos e estridor nessa condio. Pneumonia, aspirao de corpo estranho, doena cardaca congnita, anel vascular e sndromes aspirativas, como na doena do refluxo gastroesofgico, tambm devem ser rejeitados. A asma deve ter uma grande importncia no diagnstico diferencial da bronquiolite. Histria recorrente de episdios de sibilncia, reversveis com uso de broncodilatadores, e histria pessoal ou familiar de atopia e alergia ajudam a realizar o diagnstico de asma. Entretanto, durante o primeiro episdio de sibilncia, difcil distinguir bronquiolite de asma. (LANDAU: 1994)

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Quadro 1 Fluxograma de atendimento criana com bronquiolite


1.3.5 Tratamento

A bronquiolite tratada, a nvel sintomtico, com oxigenoterapia, ingesto hdrica adequada e repouso. A maior parte das crianas com esta patologia podem ser controladas em casa. A hospitalizao , normalmente, considerada para crianas com condies complicadas, como pneumopatia ou cardiopatia subjacente, estados debilitados associados ou adequao questionvel da pessoa que oferece cuidados. Tambm deve ser internada a criana que estiver taquipneica, que exibir retraces acentuadas, que parea inquieta ou que apresente uma histria de ingesto hdrica insuficiente. (WONG: 2003)

1.3.6 Preveno

Medidas gerais: Aleitamento materno: o incentivo do aleitamento materno uma medida eficaz na preveno de infeco pelo VSR e diminui 1/3 o risco de hospitalizao por infeco do trato respiratrio inferior. Tabagismo passivo: utentes que convivem com tabagistas tm maior risco de desenvolver bronquiolite. Lavagem das mos: uma medida eficaz na preveno da disseminao da doena. O lcool gel a medida mais eficaz. Para utentes hospitalizados, recomenda-se quarto privativo, com precaues de contacto e para gotculas, ou seja, mscara, aventais e luvas descartveis, bem como lavagem vigorosa das mos antes e aps o contacto com o utente. Uma vez isolado o agente adoptar as medidas recomendadas para cada vrus.

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Condutas especficas: Vacinao contra o vrus influenza, indicada para crianas a partir dos 6 meses. uma medida eficaz na proteco contra o vrus influenza, embora este seja responsvel por apenas uma pequena parcela dos casos de bronquiolite. O uso profiltico de oseltamivir recomendado na estao de maior circulao do vrus em determinadas situaes, tais como: proteco de crianas de alto risco, crianas vacinadas que no tiveram tempo de desenvolver a resposta imune; proteco de crianas de alto risco em quem a vacinao contra indicada; proteco dos portadores de imunodeficincia em quem a resposta imune vacina pode ser inadequada e controle de surtos de influenza em instituies fechadas. Imunoglobulina contra VSR h evidncias que justifiquem o seu uso na preveno de bronquiolite por VSR em grupos de alto risco, porm no h indicaes precisas na literatura. Palivizumab: imunoglobulina hiperimune contra o VSR - anticorpo monoclonal murino contra o VSR. O seu uso no previne a infeco pelo vrus, mas evita as formas graves na populao de alto risco, para quem h indicao da sua utilizao. (SANTOS:2008)

1.4 PNEUMONIA Segundo WONG (2003:68) a pneumonia, inflamao do parnquima pulmonar, comum durante toda a infncia, mas ocorre com maior frequncia no perodo de lactncia e no incio da infncia. Clinicamente a pneumonia pode acontecer como uma doena primria ou como uma complicao de alguma outra doena. A nvel morfolgico, as pneumonias so reconhecidas da seguinte forma: pneumonia lobar - a totalidade ou grande parte de um ou mais dos

lobos pulmonares atingida. Quando ambos os pulmes so afectados, isto , conhecido como pneumonia bilateral ou dupla. broncopneumonia (pneumonia lobular) - comea nos bronquolos

terminais, que se tornam obstrudos por exsudado mucopurulento, de modo a formar placas consolidadas nos lbulos prximos. pneumonia intersticial o processo inflamatrio fica mais ou menos

consolidado dentro das paredes alveolares (interstcio) e dos tecidos peribrnquicos e interlobulares. Contudo, para alm da morfologia, as pneumonias so tambm classificadas de acordo com a forma clnica e o agente etiolgico: viral, atpica (por micoplasma), bacteriana ou por aspirao de substncias estranhas. O agente causal identificado, em grande parte, a partir da

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histria clnica, da idade da criana, da histria geral de sade, do exame fsico, da radiografia e do exame laboratorial. (WONG, 2003)

Pneumonia Viral

As pneumonias virais ocorrem mais comummente do que as pneumonias bacterianas e so observadas em crianas dos vrios grupos etrios. Estas esto frequentemente associadas s IRA virais, e o VSR contribui com a maior percentagem em lactentes. A distino entre os microrganismos responsveis torna-se particularmente difcil, uma vez que existem poucos sintomas clnicos indicativos, da que as diferenciaes entre os vrus s possam ser feitas atravs do exame laboratorial. O prognstico geralmente bom, embora as infeces virais do tracto respiratrio tornem a criana afectada mais susceptvel invaso bacteriana secundria, especialmente quando h mucosa brnquica desnutrida. Em geral o tratamento sintomtico e inclui medidas de promover a oxigenao e o conforto, como a administrao de oxignio, fisioterapia torcica e drenagem postural, antipirticos para o controlo da febre, ingesto de lquidos e suporte familiar. (WONG: 2003)

1.4.1 Fisiopatologia

Numa infeco pulmonar verifica-se, frequentemente, a existncia de um quadro de hipersecreo, o qual provoca diminuio da capacidade de expansibilidade do pulmo, aumento da resistncia das vias areas, aumento do trabalho respiratrio, efeito shunt (capacidade de troca alterado), hipxia e hipercpnia, uma vez que o utente tende a hipoventilar. Porm, importante referir que numa fase inicial da pneumonia o utente fica taquipneico pela hipxia e com o decorrer da patologia tende a hipoventilar (hipercpnia), evoluindo para insuficincia respiratria caso a pneumonia seja grave. (BAG: 2007)

1.4.2 Etiologia

De uma forma geral so diversos os agentes responsveis pela pneumonia, desde microrganismos (vrus, bactrias, fungos, protozorios, larvas, helmintos) at agentes qumicos e fsicos. Acredita-se que os vrus e as bactrias sejam os agentes etiolgicos em mais de 80% das pneumonias. A determinao etiolgica desta patologia torna-se particularmente difcil, uma vez que o curso clnico muito semelhante para os diversos agentes e as tcnicas diagnsticas so, em geral, de baixa sensibilidade ou custo elevado e de difcil acesso maioria dos servios.

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No entanto, so vrios os estudos que apontam os vrus como os principais agentes de pneumonia em menores de 5 anos, nos pases desenvolvidos. Quanto mais jovem a criana, excluindo-se os primeiros 2 meses de vida, maior a probabilidade de ocorrncia de doena de etiologia viral. Entre os vrus, o VSR o mais frequentemente encontrado, seguido dos vrus influenza, parainfluenza, adenovrus e rinovrus. Nos pases em desenvolvimento, os principiais agentes bacterianos da pneumonia, que so responsveis pela maior gravidade e mortalidade por pneumonia na infncia, so os seguintes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenzae e Staphylococcus aureus. (BAG: 2007)

Quadro 2 Principais agentes etiolgicos de pneumonia, de acordo com a faixa etria.

1.4.3 Sintomatologia

Segundo BAG (2007), o quadro clnico varia de acordo com a idade da criana, o estado nutricional, a presena de doena de base e do agente etiolgico, podendo ser mais grave nas crianas mais jovens, desnutridas ou que apresentem co-morbidades. Os principais sinais e sintomas encontrados na criana com pneumonia so: febre, tosse, taquipneia e dispneia, de intensidade varivel. Poder haver ou no alterao da auscultao respiratria (reduo ou abolio do murmrio vesicular, ocorrncia de sopro tubrio, presena de estridor e/ou sibilos), assim como poder ocorrer reduo do frmito traco-vocal. Nas crianas pequenas, dificilmente encontraremos alteraes localizadas da auscultao respiratria. Relativamente pneumonia viral, diagnosticada no caso em estudo, os sintomas so variveis desde leves (febre baixa, tosse discreta, indisposio) a graves (febre alta, tosse intensa e prostrao). A tosse normalmente improdutiva no incio da doena, e alguns sibilos e estridores so percebidos na auscultao. (WONG: 2003)

1.4.4 Diagnstico

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Como j foi referido anteriormente, o diagnstico etiolgico da pneumonia particularmente difcil. Porm, estudos dirigidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em diversos pases apontaram a taquipneia como o sinal mais sensvel e especfico para o diagnstico de pneumonia na criana. Assim, a frequncia respiratria (FR) dever ser sempre avaliada na criana com infeco respiratria. Segundo BAG (2007) a abordagem diagnstica pode ser realizada em trs nveis: Primrio: Utiliza-se apenas os sinais clnicos preditivos da pneumonia. De acordo com a Estratgia de Ateno Integral s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), nas crianas com tosse ou dificuldade em respirar deve-se avaliar a frequncia respiratria. Esta abordagem preconizada apenas para as crianas menores de 5 anos, enquanto as maiores devem ter uma ateno individualizada. fundamental que a avaliao seja feita durante um minuto, com a criana tranquila. As crianas com taquipneia so classificadas como tendo pneumonia, de acordo com os seguintes parmetros: <2 meses: FR> 60 rpm (respiraes por minuto); 2-11 meses: FR> 50 rpm; 1-4 anos: FR> 40 rpm. O passo seguinte definir a gravidade. Se a criana apresenta tiragem subcostal, classificada como pneumonia grave e aquelas que apresentam sinais de gravidade (recusa de lquidos, convulses, sonolncia excessiva, estridor em repouso, desnutrio grave, adejo nasal e cianose) so classificadas como pneumonia muito grave. Secundrio: neste nvel procura-se definir os agentes etiolgicos envolvidos e direccionar o tratamento, quando possvel. Os seguintes exames podem ser realizados como auxiliares ao diagnstico das pneumonias: 1. Marcadores da Inflamao: leucograma, protena C reactiva e pr-calcitonina. 2. Radiologias - existem diversas dificuldades na interpretao dos achados radiolgicos. De um modo geral, os achados de consolidao alveolar, derrames pleurais e abcessos sugerem etiologia bacteriana, enquanto imagens intersticiais esto mais frequentemente associadas a vrus e Mycoplasma ou Chlamydia. Porm, importante que se tenha prudncia nesta interpretao, uma vez que o achado radiolgico no define o agente da pneumonia e infeces bacterianas podem estar associadas a envolvimento intersticial. 3. Mtodos Microbiolgicos: hemocultura (mtodo muito til, embora com baixa positividade); lquido pleural (a positividade do lquido pleural pode alcanar at 70%, antes do incio da antibioticoterapia); cultura do escarro (tem pouca utilidade prtica, por no diferenciar infeco de colonizao). 4. Mtodos Imunolgicos: serologias, deteco de antignios e de cido desoxirribonucleico (ADN). Tercirio: utentes com co-morbidades como o sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA), imunodeficincias primrias, imunodeprimidos, pneumonias nosocomiais graves e, aqueles com quadro grave que no estejam a responder ao tratamento antimicrobiano tm

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indicao para realizao de exames mais invasivos, que apresentem maior possibilidade de diagnstico etiolgico. Os mais utilizados so a broncoscopia com lavado broncoalveolar e a biopsia pulmonar.

1.4.5 Tratamento

Segundo BAG (2007) apesar de a pneumonia ser uma doena potencialmente grave, a maioria dos casos pode ser tratada a nvel ambulatorial, evitando-se assim, internamentos desnecessrios. O tratamento dever ser hospitalar nas seguintes situaes: menores de 2 meses, presena de tiragem subcostal, ocorrncia de convulses, sonolncia excessiva, estridor em repouso, desnutrio grave, ausncia de ingesto de lquidos, sinais de hipoxmia, presena de co-morbidades (anemia, cardiopatias, pneumopatias); complicaes radiolgicas (derrame pleural, pneumatocele, abcesso pulmonar), problema social e falha na teraputica ambulatorial. Como, na grande maioria das vezes, o diagnstico etiolgico no estabelecido, o tratamento da pneumonia emprico. Desta forma, importante que haja uma normalizao da conduta teraputica, com base nos dados clnicos, epidemiolgicos e, se disponveis, laboratoriais e radiolgicos.

1.4.6 Preveno

A preveno da desnutrio, do baixo peso ao nascer e do desmame precoce ocupam um papel de destaque entre as medidas preventivas da pneumonia. As evidncias apontam que o tabagismo passivo acarreta um maior agravamento da doena do tracto respiratrio inferior, particularmente nos primeiros anos de vida. O uso de oligoelementos e a suplementao da vitamina A no evidenciaram a reduo da mortalidade nem do tempo de hospitalizao das crianas. As vacinas tm um papel inquestionvel como medida de preveno em sade. A imunizao bsica deve ser realizada para todas as crianas e adolescentes, seguindo as recomendaes do Programa Nacional de Vacinao (PNV). Para crianas saudveis, o PNV recomenda a vacinao contra o vrus Haemophilus influenzae (Hib) e as vacinas pneumoccicas (por exemplo (ex.) prevenar). (BAG:2007)

2. PROCESSO DE ENFERMAGEM O presente Processo de Enfermagem, elaborado de acordo com o caso em estudo, consta do resumo do caso clnico, seguida da colheita de dados, anamnese, necessidades

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humanas fundamentais alteradas, plano de cuidados, reavaliao e reajuste do plano de aco e por fim uma anlise dos resultados, nomeadamente, da eficcia do plano institudo. Porm, a folha farmacolgica e a folha de registo/controlo administrao de medicamentos encontra-se em anexo, assim como alguns protocolos tipo utilizados para a elaborao do presente processo (como por ex. a avaliao inicial de enfermagem/ doente peditrico).

2.1 RESUMO DO CASO CLINICO

Lactente do sexo masculino, 9 meses de idade, deu entrada no servio de internamento de Pediatria no dia 4/04/2010, com o diagnstico mdico de bronquiolite e pneumonia direita. Previamente, recorreu ao servio de urgncia, na companhia da me, por histria de febre (> 39C) e tosse seca com 24 H de evoluo, com consequente agravamento do quadro clnico apresentando tosse emetizante e secrees respiratrias abundantes. Ao exame fsico apresentava-se febril com 39,3C de temperatura timpnica, com Saturaes de Oxignio (Sat. O2) a 87% em ar ambiente (aa) e com taquipneia (FR - 55 rpm). auscultao no se verificou a existncia de sinais de obstruo respiratria, mas retraco supra-esternal, sibilncia e tiragem subcostal. Nos restantes sistemas orgnicos no se verificaram alteraes significativas, embora manifeste ligeira recusa alimentar e irritabilidade, as quais derivam da sua condio clnica actual. Contudo, importante referir que tem como antecedente sndrome do desconforto respiratrio (SDR), o que pode contribuir para o agravamento do quadro clnico, da a necessidade de hospitalizao e de uma vigilncia adequada. Aquando da admisso no servio de internamento o H. apresentava-se sub-febril com 37,8 C de temperatura timpnica, Sat.O2 a 98% com Oxignio (O2) a 1 L/min por ventimask, que foi trocada por cnula nasal para retirar a mscara, ficando com Sat.O2 a 98-100% e O2 a 1 L/min. Tem monitorizao de frequncia cardaca (FC) e Sat.O2; cabeceira elevada a 30; soro 210 a 20 ml/h; aspirao de secrees em SOS; dieta da idade. entrada apresentava tiragem subcostal, calmo e sem agravamento do SDR. O internamento decorreu sem intercorrncias. Houve remisso da sintomatologia apresentando-se normocrdico, normotenso, apirtico, com Sat.O2 a 98-100% em aa e sem sinais de agravamento do quadro respiratrio. Teve alta clnica a 09/04/2010 com teraputica de domiclio e consultas de ambulatrio.

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2.2 COLHEITA DE DADOS /AVALIAO INICIAL

1. Identificao Nome: HROM Data de nascimento: 24/06/2009 Morada: C - OA Data de Hospitalizao: 04/04/2010 Servio: Pediatria Cama n: X Sexo: masculino Idade: 9 meses

2. Informaes Prvias Importantes Nome pelo qual gosta de ser chamado: H Motivo de internamento: bronquiolite e pneumonia. Provenincia: urgncia Acompanhante: MFOM Pessoa a contactar: FFOM Grau de parentesco: Me Grau de Parentesco: Pai Telefone: xx xxxxxxx

Limitao informao sobre internamento: no 3. Avaliao Social Agregado familiar: 7 N de irmos: 4 Criana ao cuidado de: pais 4. Higiene e conforto Dependente total Apreciao geral do estado de higiene: bom 5. Alimentao Oral dieta da idade Dependente total Sem alteraes 6. Eliminao Vesical: Controlo de esfncteres: no Dependente total Sem alteraes Intestinal: Controlo de esfncteres: no Dependente total

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Sem alteraes 7. Respirao Frequncia respiratria: 50 rpm Saturaes de O2: 98% com O2 a 1L/ min. Tiragem: sim, sub-costal Adejo nasal O2 por ventimask, que se trocou por cnula nasal a 1L/min Tosse no produtiva Secrees: mucosa (aspiradas secrees esbranquiadas, semi-fluidas e em moderada quantidade). 8. Circulao TA: 90/45 mmHg Pulso: 118 bpm (batimentos por minuto) caractersticas: simtrico, regular, normal. Sem alteraes Colorao de pele/ mucosas/ extremidades: sem alteraes 9. Controlo da temperatura corporal Temperatura timpnica: 37,3C 10. Mobilidade Dependente total Segura a cabea; senta-se; gatinha Sem alteraes Actividade espontnea: moderada 11. Sono e repouso Sono: Sem alteraes N de horas de sono/dia: 10h A que horas se deita: -- Com quem dorme: me Objecto de estima: peluche Repouso: Sem alteraes 12. Ambiente seguro Escala de Glasgow: 20 pontos Ramsay: 2 pontos Dfices sensoriais Auditivos: sem alteraes

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Visuais: sem alteraes Sensibilidade sem alteraes Dor: ausente 13. Comunicao Sem alteraes 14. Aprendizagem/ recreao Actividades ldicas preferidas: brincar com os brinquedos Frequenta: infantrio no 15. Crenas e valores Deseja assistncia espiritual: no 16. Integridade cutnea Cateter venoso perifrico no dorso do p direito 17. Avaliao risco de lcera de presso Escala de Risco de Norton: 20 pontos (baixo risco) 18. Avaliao necessidades de ensino Foi identificada necessidade de ensino e alguma rea? No.

2.3 ANAMNESE

O H. nasceu dia 24 de Junho de 2009 por parto eutcico normal e sem intercorrncias. Nasceu com 2630 kg de peso, 47 cm de comprimento e 32 cm de permetro ceflico. Me de 37 anos, saudvel. Gravidez de 38 semanas, vigiada, Gesta V Para V, sem antecedentes pessoais ou familiares patolgicos. Pai de 43 anos e saudvel. Relativamente ao seu desenvolvimento geral no apresenta qualquer tipo de alterao, todos os parmetros se encontram dentro dos padres normais, como se pode constatar na avaliao inicial anteriormente realizada. Quanto ao seu crescimento fsico: peso actual de 7850 kg, comprimento de 67 cm, permetro ceflico de 47 cm. Calendrio vacinal cumprido, de acordo com o Plano Nacional de Vacinao. Actualmente foi internado com o diagnstico mdico de bronquiolite e pneumonia.

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2.4 NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS ALTERADAS

NHF ALTERADAS

MANIFESTAES CLNICAS Taquipneia; Secrees em abundante quantidade; Tosse seca;

Respirar

Sibilos; Tiragem sub-costal; Saturaes de O2 instveis; Adejo nasal.

Comer e Beber Manter a temperatura do corpo dentro dos limites normais Estar limpo, cuidado e proteger os tegumentos Vestir-se/despir-se

Recusa alimentar Hipertermia Dependente nos cuidados de higiene.

Dependente. Deficiente estado imunitrio: infeco viral por VSR.

Evitar os perigos

Ansiedade. Medo.

Quadro 3 Necessidades Humanas Fundamentais Alteradas do lactente em estudo.

2.5 PLANO DE CUIDADOS

O quadro 4 descreve o plano de cuidados prestados ao H. at data da alta clnica.

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Quadro 4- Plano de Cuidados de Enfermagem INICIO Data: 04.04.2010 Hora: 23h45 DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Padro respiratrio ineficaz relacionado com a presena de secrees (obstruo). OBJECTIVOS Padro respiratrio eficaz; Reduo de secrees. JUSTIFICAO Obstculo libertao e expectorao das secrees e, por consequncia, limitao na inspirao e/ou expirao imediatas do funcionamento normal dos pulmes, da a pertinncia deste diagnstico. TERMO/ AVALIAO ASSINATURA Reduo 09/04/10 significativa das Daniela Tavares secrees e melhora do padro respiratrio [boas Sat. O2 (95-100%)].

INTERVENES DE ENFERMAGEM [04.04.10] Vigiar ventilao [09.04.10] [04.04.10] Monitorizar Sat.O2. [09.04.10] [04.04.10] Monitorizar FC. [09.04.10] [04.04.10] Monitorizar frequncia respiratria (SOS). [09.04.10] [04.04.10] Gerir oxigenoterapia. [07.04.10]

JUSTIFICAO Observar e analisar as caractersticas da ventilao: tiragem, polipneia, adejo nasal, pieira, cianose. Observar e analisar os parmetros vitais do lactente em ocasies regulares e repetidas. Adequar os nveis de O2 conforme as necessidades do lactente, ou seja, consoantes as Sat.O2 apresentadas pelo mesmo. Obter o melhor resultado da ventilao atravs da posio no leito cabeceira elevada a 30. Para fluidificar as secrees, para melhor excreo das mesmas. Aspirar aquando da presena de secrees que dificultam o processo respiratrio e avaliar as suas caractersticas. Observar e analisar os acessos de tosse (frequncia e caractersticas).

[04.04.10] Optimizar ventilao atravs de tcnica de posicionamento [09.04.10] [04.04.10] Instilar soluo salina na cavidade nasal em SOS. [09.04.10] [04.04.10] Aspirar secrees em SOS. [09.04.10] [04.04.10] Vigiar caractersticas das secrees. [09.04.10] [04.04.10] Vigiar reflexo de tosse [09.04.10]

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INICIO

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Recusa relativa alimentao relacionada com o processo patolgico.

OBJECTIVOS

JUSTIFICAO

Data: 04.04.2010 Hora: 23h45

Ausncia de recusa alimentar.

Face condio actual de sade o lactente apresenta irritabilidade e ausncia de apetite, da a importncia deste diagnstico para vigilncia.

INTERVENES DE ENFERMAGEM

JUSTIFICAO

AVALIAO Alimenta-se bem e tolera.

TERMO/ ASSINATURA 09/04/10 Daniela Tavares

[04.04.10] Negociar a ingesto de alimentos. [09.04.10] [04.04.10] Vigiar a alimentao. [09.04.10]

Fornecer ao lactente os alimentos de que mais gosta e da forma que mais gosta. Observar e analisar os alimentos ingeridos (quantidade e qualidade).

[04.04.10] Gerir ambiente fsico. [09.04.10]

Proporcionar um ambiente calmo e tranquilo durante a refeio.

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INICIO Data: 04.04.2010 Hora: 23h45

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Dfice de volume de lquidos relacionado com ingesto inadequada de lquidos.

OBJECTIVOS Ingesto adequada de lquidos; ausncia de desidratao.

JUSTIFICAO O lactente tem dificuldade em manter uma hidratao adequada, por aumento das perdas (febre) ou por diminuio da dieta lquida (inapetncia e dificuldade de ingesto).

INTERVENES DE ENFERMAGEM [04.04.10] Vigiar sinais de desidratao. [07.04.10]

JUSTIFICAO Observar e analisar a presena: de diminuio do dbito urinrio; urina concentrada; pele vermelha e seca, acinzentada e fria; mucosas secas; lngua saburrosa; aumento da temperatura corporal, presso sangunea, frequncia respiratria; pulso perifrico rpido e fraco; globos oculares afundados e moles, afundamento das fontanelas, irritabilidade entre outros.

AVALIAO Sinais de desidratao ausentes: ingesto adequada de lquidos.

TERMO/ ASSINATURA 07/04/10 Daniela Tavares

[04.04.10] Incentivar a ingesto de lquidos. [07.04.10] [04.04.10] Gerir a ingesto de lquidos. [07.04.10]

Proporcionar lquidos ao lactente.

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INICIO Data: 04.04.2010 Hora: 23h45

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Hipertermia relacionada processo infeccioso. com

OBJECTIVOS Temperatura corporal dentro dos parmetros normais.

JUSTIFICAO Este diagnstico surge devido hipertermia apresentada pelo lactente, para alm de ser um dos sintomas comuns das patologias diagnosticadas, e que requer vigilncia.

INTERVENES DE ENFERMAGEM [04.04.10] Monitorizar temperatura corporal. [09.04.10] [04.04.10] Gerir ambiente fsico. [09.04.10] [04.04.10] Executar tcnica de arrefecimento natural (SOS). [09.04.10] [04.04.10] Gerir antipirticos. [09.04.10]

JUSTIFICAO Observar e analisar os valores da temperatura corporal. Proporcionar ambiente trmico na enfermaria. Retirar algumas peas de roupa, colocar compressas de gua tpida. Administrar antipirticos prescritos em SOS consoante os valores da temperatura corporal.

AVALIAO Encontra-se normotrmico.

TERMO/ ASSINATURA 09/04/10 Daniela Tavares

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INICIO Data: 04.04.2010 Hora: 23h45

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Medo relacionado com o processo de tratamento.

OBJECTIVOS Reduo e/ou ausncia de medo.

JUSTIFICAO O lactente apresentava-se apreensivo, uma vez que muitos dos exames e tratamentos produzem stress e desconforto, da a relevncia deste diagnstico.

INTERVENES DE ENFERMAGEM [04.04.10] Estabelecer relao com a criana. [09.04.10] [04.04.10] Facilitar suporte familiar. [09.04.10] [04.04.10] Incentivar a participao dos pais, quando possvel. [09.04.10]

JUSTIFICAO Falar, acalmar e distrair a criana para que o profissional se torne num elemento mais significativo, isto , mais conhecido para a criana. Proporcionar a presena constante de uma pessoa significativa para o lactente (por ex. a me) e incentivar a participar em alguns procedimentos, quando tal possvel, uma vez que pode facilitar a colaborao do lactente. Permitir a presena de um brinquedo, por exemplo, uma vez que pode ajudar a tranquilizar o lactente.

AVALIAO Reduo significativa da ansiedade e medo.

TERMO/ ASSINATURA 09/04/10 Daniela Tavares

[04.04.10] Facilitar a presena de objecto de estima. [09.04.10]

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INICIO Data: 05.04.2010 Hora: 14h00

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Dfice de conhecimento relacionado com o regime teraputico.

OBJECTIVOS Desenvolver conhecimentos sobre o regime teraputico.

JUSTIFICAO Os pais do lactente demonstraram dfices de conhecimento nesta temtica, da a necessidade em levantar este diagnstico para intervir junto dos mesmos. TERMO/ AVALIAO ASSINATURA Conhecimento 09/04/10 sobre regime Daniela Tavares teraputico do lactente demonstrado.

INTERVENES DE ENFERMAGEM [05.04.10] Ensinar os pais sobre regime teraputico. [09.04.10]

JUSTIFICAO Dar informao aos pais acerca do regime teraputico, nomeadamente, sobre a medicao, assim como ao nvel da preveno da doena e promoo da sade.

INICIO Data: 05.04.2010 Hora: 14h00

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Risco para controlo ineficaz do regime teraputico relacionado com administrao de medicamentos.

OBJECTIVOS Reduzir e/ou eliminar o risco de controlo ineficaz do regime teraputico.

JUSTIFICAO O presente diagnstico surge devido dificuldade demonstrada pelos pais do lactente em relao ao regime teraputico. TERMO/ AVALIAO ASSINATURA Aprendizagem de 09/04/10 habilidades Daniela Tavares demonstrada.

INTERVENES DE ENFERMAGEM [05.04.10] Instruir os pais sobre regime teraputico. [09.04.10] [05.04.10] Treinar os pais sobre regime teraputico. [09.04.10]

JUSTIFICAO Dar informao aos pais acerca da medicao actual do lactente como a descrio do tipo de frmaco, a frequncia, horrios, cuidados a ter, efeitos secundrios e vigilncia. Basicamente, uma pr-preparao para a alta.

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2.6 REAVALIAO E REAJUSTE DO PLANO DE CUIDADOS Segundo NUNES ET AL (2005:35): o enfermeiro deve analisar regularmente o trabalho efectuado e reconhecer eventuais falhas que meream mudana de atitude. Este dever pode decompor-se em duas vertentes: anlise do trabalho realizado, cuja caracterstica ser regular, contnua e, por outro lado, o reconhecimento de eventuais falhas, tendo em conta uma mudana de atitude. Ao longo do internamento foi necessrio reajustar o plano de cuidados, consoante as necessidades do lactente. Relativamente ao diagnstico padro respiratrio ineficaz relacionado com presena de secrees, a interveno de gesto da oxigenoterapia foi suspensa trs dias aps a admisso do lactente, perante uma reduo gradual dos nveis de O2 administrados, ficando em ar ambiente com Sat.O2 entre 95 a 98%. Porm, as restantes intervenes seleccionadas mantm-se. Quanto ao diagnstico de dfice de volume de lquidos relacionado com ingesto inadequada de lquidos foi suspenso ao 3 dia de internamento, por no se evidenciarem sinais de desidratao e por se verificar uma ingesto adequada de lquidos. No decorrer do internamento, o H. apresentou apenas um pico febril no dia 05.04.2010 com 38,7C de temperatura timpnica, situao perante a qual se administrou paracetamol rectal, de acordo com prescrio mdica, e que surtiu efeito. Apesar deste nico episdio febril, o diagnstico de hipertermia relacionada com processo infeccioso mantm-se, uma vez que se trata de um lactente de 9 meses, com patologia potencialmente infecciosa e com necessidade de vigilncia. No entanto, aps o contacto profissional com os pais do lactente julgou-se pertinente o levantamento de dois diagnsticos de enfermagem, tais como: dfice de conhecimento relacionado com o regime teraputico e risco para controlo ineficaz do regime teraputico relacionado com administrao de medicamentos, uma vez que os pais do lactente demonstraram ter dvidas e insegurana a este nvel, para alm de serem focos de enfermagem imprescindveis de preparao para a alta.

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2.7 ANLISE DA EFICCIA DO PLANO Segundo SIMES (2007:22) o enfermeiro s pode ter uma actuao fundamentada cientificamente e no rotineira se tiver por base dados exactos, concretos, organizados e registados. Ao indicar os problemas da pessoa, a actuao tida em relao a eles e os resultados obtidos nessa actuao, pretendemos dar continuidade s intervenes de Enfermagem e possibilitar que os cuidados sejam adequados, atempados e o mais eficazes possveis, assim como contribuir para a produo de conhecimento cientfico em enfermagem. Nesta fase do Processo de Enfermagem, que consiste na avaliao dos resultados obtidos perante o conjunto de cuidados prestados, o enfermeiro deve-se focar nas alteraes comportamentais e do estado de sade apresentadas pelo lactente, comparando com os objectivos e metas anteriormente definidas. Porm, para alm da avaliao propriamente dita, tambm se deve reflectir acerca da qualidade da assistncia de enfermagem prestada ao lactente e seus respectivos conviventes significativos. Relacionando, ento, com o plano de cuidados, no contexto do padro respiratrio podemos afirmar que houve uma oscilao da sintomatologia durante o internamento, at estabilizao para alta. De facto, num determinado momento, o lactente apresentou nveis adequados de Sat.O2 (95-100%) com O2 a 1 L/min, seguida de tentativa de desmame de oxignio, mas foi uma situao temporria, uma vez que reverteu (Sat.O2 <94% com O2 a 1 L/min) e necessitou de uma maior concentrao de O2 para estabilizar. Posteriormente, no dia 07.04.2010 procedeu-se novamente tentativa de reduo de O2, para desmame e desta vez com sucesso, ficando sem O2 e com Sat.O2 a 95-98% em aa. Inicialmente, apresentava tiragem subcostal e intercostal que progrediu para tiragem global ligeira, discreta e praticamente ausente nos ltimos dias de internamento. Durante a hospitalizao no se verificou qualquer agravamento do SDR. No que concerne presena de secrees e respectivas consequncias, o lactente apresentava frequentemente secrees semi-fluidas, esbranquiadas e em moderada quantidade, havendo necessidade constante de aspirao. A tosse que era seca e irritativa num primeiro momento evoluiu para produtiva, tornando-se ausente aquando da alta. A este nvel, importante referir que o lactente apresentava, por vezes, acessos de tosse aquando da ingesto de alimentos, tendo mesmo uma histria de vmito com expectorao no 3 dia de internamento. Porm, tratou-se de uma situao pontual que no se voltou a verificar durante o perodo de hospitalizao. A alimentao sofreu uma evoluo relativamente positiva, uma vez que num perodo inicial o lactente recusava alimentao devido sua condio clnica, o que lhe provocava uma determinada irritabilidade e mal-estar geral. Porm, com o avanar do internamento o lactente foi-se alimentado e tolerando os alimentos oferecidos, mas nem sempre consumia a totalidade

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da refeio. Facto este que podia derivar do tipo de alimentos fornecidos, do sabor que podia ser diferente, assim como do contexto em que se encontrava inserido. Desta forma, tentou-se negociar e fornecer os vrios tipos de alimentos disponveis e adequados para a idade recorrendo, tambm, aos habitualmente consumidos pelo lactente, o que surtiu algum efeito. Quanto ao meio hospitalar envolvente tentaram-se atenuar os efeitos negativos do local, mas sempre com alguma dificuldade, uma vez que particularmente difcil reduzir as caractersticas tpicas do contexto hospitalar. Em relao desidratao e, simultaneamente, ao dfice de volume de lquidos o lactente apresentou-se colaborante a este nvel, ingerindo lquidos em quantidades adequadas, para alm do cumprimento da prescrio mdica, o que contribuiu para a preveno da desidratao. Ao longo de todo o internamento, o lactente apresentou um nico pico febril no dia 05.04.2010 com 38,7C de temperatura timpnica, perante o qual se administrou paracetamol rectal de acordo com prescrio mdica, mantendo-se apirtico no restante perodo de hospitalizao. Com o prolongamento da hospitalizao, o lactente desenvolveu uma postura de medo perante os profissionais de sade devido aos procedimentos por eles efectuados, nomeadamente, pela dor e desconforto provocado. Porm, com a remisso da sintomatologia e, consequente, reduo das intervenes teraputicas verificou-se uma diminuio relativa dessa mesma postura. No mbito do papel do prestador de cuidados, neste caso os pais, verificou-se a necessidade de ensinar e instruir os mesmos acerca do regime teraputico. Estes mostraram-se receptivos e colaborantes, demonstrando alguns dos conhecimentos adquiridos. Por fim, aps esta anlise e reflexo, classifica-se o plano de cuidados como parcialmente eficaz, uma vez que nem todos os objectivos estipulados foram atingidos na sua globalidade, assim como as intervenes planeadas nem sempre foi as melhores seleccionadas e adaptadas, sobretudo no contexto da alimentao, pelos motivos anteriormente referidos e perante o conjunto de cuidados prestados. Todavia, estes problemas poderiam ser atenuados se fosse possvel acompanhar o lactente no domiclio, saber de que forma prosseguiu o tratamento e conhecer a sua vivncia no contexto familiar.

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3. CONCLUSO

Na introduo deste estudo de caso foram seleccionados objectivos que se consideraram relevantes atingir, de forma a resumir e a reflectir sobre anlise do processo de sade de um lactente, ao qual se prestaram cuidados no estgio de Pediatria. Com a consecuo do presente trabalho, considerou-se terem sido atingidos de forma satisfatria. O desenvolvimento deste documento consta de uma fundamentao terica sobre as patologias diagnosticadas, Bronquiolite e Pneumonia, assim como todos os aspectos inerentes que se relacionam directa ou indirectamente com o lactente e respectivo estado de sade. O presente trabalho inclui, tambm, o processo de enfermagem, do qual se destaca a elaborao de um plano de cuidados com respectiva reavaliao e anlise da sua eficcia, reflectindo assim sobre os cuidados prestados ao lactente e respectivos conviventes significativos, de forma a contribuir para a melhoria da prtica de enfermagem. Um dos aspectos positivos deste estudo foi a possibilidade de desenvolver e aplicar os diferentes conhecimentos tericos e prticos no contexto da pediatria, destacando a importncia do acto de cuidar em enfermagem, que supera a relevncia da tcnica em si, e como afirma BENNER (2005) H concluses mais gerais a tirar destes exemplos de cuidados de enfermagem de qualidade excelente, que colocam a tnica no papel central do cuidar genuno, como um compromisso e um envolvimento inerente prtica de enfermagem. Descrevendo diferentes tipos de cuidados nos diferentes contextos comea-se a compreender o papel do cuidar no processo da recuperao, da cura e da promoo da sade. A execuo deste trabalho permitiu, ainda, reflectir sobre o desempenho enquanto profissional de sade, pelo que se conclui que o trabalho junto do lactente e respectiva famlia devia ter sido aprimorado, para aquisio de um melhor e maior conhecimento acerca dos mesmos. Porm, tal facto deveu-se ao curto tempo de internamento, assim como breve passagem por este servio, reduzindo assim o tempo disponvel para avaliar a dinmica familiar existente. Desta forma, a seleco do caso para anlise constituiu uma outra dificuldade, optando-se pelo presente estudo, uma vez que no momento da seleco foi dos casos que mais interesse suscitou, que detinha maior nmero de cuidados e maior probabilidade de permanncia no servio. Em suma, segundo BOCCHI (1996) a realizao de um estudo de caso surge como uma estratgia de ensino humanista e problematizadora que contribui, de forma muito positiva, para a formao do aluno, pois aumenta o conhecimento terico-prtico referente assistncia, estimula a autonomia do aluno na tomada de decises, na soluo de problemas e no conhecimento referente metodologia cientfica.

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