ORL - 1a Prova

Arlindo Ugulino Netto OTORRINOLARINGOLOGIA MEDICINA P6 2010.
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ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS YURI LEITE ELOY
MEDICINA P6 2010.1

OTORRINOLARINGOLOGIA

REFERNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Erich Melo e Marcos Franca na FAMENE
durante o perodo letivo de 2010.1.
2. HUNGRIA H. Otorrinolaringologia. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
3. CAMPOS CA, COSTA HOO, Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Tratado de
otorrinolaringologia. So Paulo: Roca, 2002.
4. LOPES FILHO OC, CAMPOS CA. Tratado de otorrinolaringologia. So Paulo: Roca;1994.
5. LOPES FILHO OC. Temas de otorrinolaringologia. So Paulo: Manole; 1978.

Arlindo Ugulino Netto OTORRINOLARINGOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

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FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino.

ANATOMIA APLICADA E FISIOLOGIA DA AUDIO E CONSIDERAES SOBRE SURDEZ
(Professor Marcos Franca)

Uma das funes mais nobres do ser humano a linguagem o nico ser vivo capaz de expressar seus
sentimentos e vontades atravs de palavras o homem. Contudo, o indivduo incapaz de ouvir perde parte desta
conexo com o mundo: ele no perde apenas a audio, mas tambm perde a capacidade de se expressar e de ser
entendido. At porque a linguagem gestual ou leitura labial trata-se de modalidades de linguagem consideradas frias,
incompletas. O indivduo incapaz de ouvir nunca ser capaz, por exemplo, de saber a diferena entre a entonao vocal
de gratificao, de negao, de carinho, etc.
Da a importncia de conhecer o funcionamento de um dos sentidos mais importantes para a expresso e
comunicao social que o sentido da audio.
O aparelho auditivo, a grosso modo, composto por trs regies: orelha externa, orelha mdia e orelha interna.
De um modo geral, todas estas estruturas trabalham no intuito de amplificar o som at ele ser transformado em energia
nervosa para alcanar o sistema nervoso central.
A primeira parte, a orelha externa, se estende desde o pavilho auditivo at a membrana timpnica.
A segunda parte, a orelha mdia, corresponde a uma pequena cavidade no osso temporal, se estendendo desde a
membrana timpnica at o chamado promontrio (eminncia marcada pela espira basal da cclea). formada por uma
pequena cmara cheia de ar na poro petrosa do osso temporal denominada de cavidade do tmpano. Essa cavidade
comunica-se com a nasofaringe por um canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em resumo, esto contidos nesta
regio: martelo, bigorna, estribo, clulas da mastide, msculo estapdio, msculo do martelo e tuba auditiva.
A terceira poro, a orelha interna, consiste em um intricado conjunto de cavidades e canais no interior da poro petrosa
do osso temporal, conhecidos como labirinto sseo, dentro dos quais existem delicados ductos e vesculas membranosas,
designadas, no seu conjunto, labirinto membranceo, o qual contm as estruturas vitais da audio e do equilbrio. Em
resumo, esto contidos nesta regio: sistema vestbulo-coclear, responsvel pelo equilbrio (canais semicirculares, vestbulo
e sculo) e audio (cclea).

A construo deste captulo foi feita em uma ordem didtica para que entendamos todo o trajeto anatmico
seguido pelo estmulo sonoro, desde sua conduo area at a sua transmisso neurosensorial, dando nfase aos
fenmenos fisiolgicos que ocorrem em cada etapa.

OSSO TEMPORAL

Antes mesmo de falar das estruturas envolvidas com a audio, devemos fazer algumas consideraes sobre o
osso temporal, importante osso localizado na parte lateral do crnio. No embrio e no recm-nascido, o osso pode ser
divido claramente em trs ossos em separado: osso escamoso, osso petroso e osso timpnico. Contudo, no indivduo
adulto, estes trs ossos se mostram fundidos, de modo que a melhor diviso do osso se faz nas seguintes partes: parte
escamosa (relacionada com a fossa mdia do crnio), parte mastidea (marcada pelo processo mastide, sendo
composto, embriologicamente, pelo osso escamoso e osso petroso) e parte petrosa (ou rochedo do temporal,
estrutura em forma de pirmide cuja base est voltada para o processo mastide e o pice se abre na fossa mdia e
posterior do crnio, relacionando-se, inclusive, com o tronco cerebral e alguns nervos cranianos). Nesta diviso, o osso
timpnico uma estrutura anexa e fundida parte escamosa.

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Trata-se de um osso extremamente completo do ponto de vista anatmico. A poro mastidea apresenta
pequenos compartimentos areos (clulas areas mastideas) que se comunicam com o ouvido mdio e que facilitam
na ressonncia area do som e equilbrio pressrico da cavidade timpnica.
A face medial do osso temporal revestida por meninge, o que explica a ocorrncia de abscessos cerebrais e
meningite decorrentes de infeces de ouvido.
O processo zigomtico da parte escamosa do osso temporal apresenta ainda o tubrculo articular e a face
articular da fossa mandibular, estruturas que guardam relao com os cndilos da mandbula e com a articulao
temporomandibular (ATM). Por esta razo, muitas disfunes da ATM do sintomatologia auricular: dependendo da
intensidade, compresses da ATM podem causar zumbidos e otalgia.

ORELHA EXTERNA
A orelha externa basicamente composta pelo pavilho auditivo, estrutura acstica dotada de uma engenharia
capaz de captar e direcionar a energia sonora para a membrana timpnica. A orelha externa se estende desde esta
estrutura at a membrana timpnica, e inclui o meato acstico externo.
O pavilho auditivo (ou simplesmente, orelha) apresenta algumas peculiaridades: constitudo por uma fina
placa de cartilagem elstica, coberta por pele e unida s partes adjacentes por msculos rudimentares e ligamentos. A
nica parte da orelha que apresenta tecido celular subcutneo o lbulo; o restante deste rgo composto,
basicamente, por pele, pericndrio e cartilagem. A cartilagem elstica da orelha, por ser avascular, suprida pelos vasos
da pele. Quando o pavilho sofre algum tipo de trauma, a cartilagem pode perder a sua vascularizao devido ao
descolamento do pericndrio, causando fibrose, fazendo com que ele perca a sua conformao anatmica, como ocorre
com as orelhas de lutadores de jiu-jtsu, que perdem seu relevo natural devido aos microtraumas causados durante as
lutas.
Diferentemente deste caso, traumas no lbulo da orelha, como ocorre na colocao de brincos, so mais fceis
de cicatrizar devido vascularizao mais rica desta estrutura. J a colocao de artefatos nas demais regies da orelha
pode causar reaes inflamatrias do tipo corpo estranho dificilmente debeladas, o que pode repercutir, inclusive, em
leses no benignas do pavilho.
O pavilho auricular (com exceo do lbulo) constitudo por tecido fibrocartilaginoso, ligamentos e msculos.
o primeiro elo da complexa cadeia responsvel pela transmisso de vibraes sonoras, do meio exterior para o
crebro.
A regio auricular pode ser subdividida em:
Hlice: proeminncia curvilnea que ocupa a parte anterior, superior
e posterior do pavilho, contornando externamente o pavilho
auricular.
Anti-hlice: preenche o espao que separa a fossa escafide da
concha.
Cruz da hlice: terminao superior do hlice.
Fossa escafide: depresso entre o hlice e o anti-hlice.
Tragus: de forma triangular, situa-se na parte anterior da concha. A
base do tragus junta-se parte cartilaginosa do canal auditivo
externo.
Anti-tragus: proeminncia oposta ao tragus, na regio inferior do
anti-hlix e ocupa a parte posterior e inferior da concha.
Concha: concavidade auricular entre o anti-hlice e o anti-tragus.
Lbulo: formao de pele, flcida, sem tecido cartilaginoso, situado
abaixo do anti-tragus. muito varivel na forma e nas suas
dimenses.

Os acidentes anatmicos do pavilho auricular fazem, de fato, com que esta estruture apresentar um efeito
acstico perfeito: sons oriundos de diversas direes se chocam com a hlice, a qual projeta o som contra a anti-hlice,
o tragus e o anti-tragus e todas estas estruturas, por sua vez, concentram o som para a concha e, desta, para o meato
acstico externo.
O posicionamento considerado normal e fisiolgico da orelha deve ser de tal modo que o tragus e a abertura do
meato acstico externo fiquem no mesmo nvel do arco zigomtico. Algumas sndromes, como na trissomia do 21
(sndrome de Down), cursam com implantaes mais baixas da orelha, o que muda toda a funcionalidade e
funcionamento do ouvido.
Alm do pavilho auditivo, existe ainda o meato acstico externo na orelha externa, que tem como funo
conduzir as ondas sonoras ao ouvido mdio. Estende-se da concha membrana do tmpano e mede, aproximadamente,
2,5 cm de comprimento na parede pstero-superior. Estruturalmente, o meato consiste em um tero lateral cartilaginoso
e dois teros mediais sseos. O meato tem a forma de S, e seco transversal apresenta-se de forma ovalada. A
extremidade medial do meato sseo mais estreita do que a lateral e marcada por um sulco, o sulco timpnico, onde
se insere o nulo fibrocartilaginoso da membrana do tmpano.

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No tecido subcutneo da poro cartilaginosa do meato, so encontradas glndulas sebceas e ceruminosas e
folculos pilosos. Na pele da poro ssea do meato no existem pelos, exceto na parede superior.
As artrias que irrigam a orelha e o meato procedem do ramo auricular posterior da cartida externa, do ramo
auricular profundo da maxilar, de ramos auriculares da temporal superificial e de ramo da occipital. As veias so
tributrias das veias jugular externa e maxilar e do plexo pterigideo. A drenagem linftica do pavilho da orelha e do
meato acstico externo feita para os linfonodos parotdeos, especialmente para um linfonodo situado imediatamente
frente do trago. A drenagem tambm feita para linfonodos cervicais profundos superiores e mastideos do anel
pericervical.
Os nervos sensitivos da orelha e do meato so o auriculotemporal (ramo do N. mandibular do trigmeo), o
auricular magno (ramo do plexo cervical, C2 e C3) e o ramo auricular do vago. A concha possivelmente recebe ramos do
facial e do glossofarngeo.

ORELHA MDIA
A orelha mdia compreende a cavidade timpnica, o antro mastideo e a tuba auditiva que, no conjunto,
representam uma cmara pneumtica, irregular e contnua atravs de passagens, em sua maior parte localizada no osso
temporal. A cavidade timpnica uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperisseo, a qual se
estende em um plano oblquo ntero-posterior.
A cavidade timpnica fechada lateralmente pela membrana do tmpano, que serve como limite entre a orelha
mdia e o meato acstico externo. Essa membrana, de forma elptica, fina, semitransparente, e est colocada
obliquamente, inclinando-se em sentido medial. Ela exibe aspecto levemente cncavo na face externa devido trao
do manbrio do martelo (o primeiro dos trs ossculos do ouvido), firmemente fixo face interna da membrana, fazendo
com que ela permanea como uma lona de circo tracionada. Se a orelha mdia estiver repleta por secreo purulenta,
esta membrana pode mostrar-se abaulada, perdendo seu formato cnico.
O ponto mais deprimido desta tenda, no centro da membrana, chama-se umbigo do tmpano e corresponde
extremidade do manbrio do martelo. A partir deste ponto, uma linha esbranquiada, a estria malear, causada pelo brilho
do manbrio, vista na face externa passando em direo margem superior. Na extremidade superior da estria
aparece uma projeo delgada, a proeminncia malear, formada pelo processo (lateral) do martelo. Da partem as
pregas maleares posterior e anterior, que se dirigem as extremidades do sulco timpnico do anel timpnico do osso
temporal.
A membrana timpnica normal apresenta cor prola-acinzentada e reflete um cone de luz no quadrante ntero-
inferior, usualmente chamado de cone ou tringulo luminoso. Este tambm serve como ponto de relao para a
localizao da posio anatmica da membrana: ele sempre estar localizado no plano antero-inferior.

A cavidade timpnica propriamente dita limitada lateralmente pela membrana timpnica; superiormente por
uma placa de osso compacto que forma o assoalho da fossa mdia da cavidade craniana; inferiormente pela parede
jugular, marcada pela presena de clulas timpnicas delimitadas por trabculas sseas irregulares; posteriormente pela
parede mastidea; anteriormente pela chamada parede carotica, que contem o chamado msculo tensor do tmpano e o
stio timpnico da tuba auditiva (de Eustquio). A parede anterior separada da artria cartida interna por uma placa
ssea fina, na qual so descritas raras deiscncias. Essa parede perfurada por pequenos pertuitos que do passagem
aos vasos sanguneos e aos nervos caroticotimpnicos para o plexo timpnico. Por fim, a parede medial ou labirntica
apresenta vrias estruturas, a maioria das quais estreitamente relacionadas com o ouvido interno, como o promontrio,
uma eminncia formada pela espira basal da cclea.

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Cruzando a cavidade timpnica existe um delgado ramo nervoso denominado corda do tmpano. Este, que
consiste em um ramo do nervo lingual, responsvel por levar as informaes gustatrias dos dois teros anteriores da
lngua at o nervo facial, alm de levar fibras eferentes viscerais (parassimpticas) para as glndulas submandibular e
sublingual oriundas do prprio nervo facial.
As cavidades pneumticas presentes no osso
temporal e que se comunicam com o ouvido mdio e com a
rinofaringe (por meio da tuba auditiva) tm a funo de
equilibrar a presso do ouvido mdio com a presso do
ambiente. Na medida em que subimos com relao ao nvel
do mar, a presso diminui e, portanto, a presso do ouvido
mdio vai estar maior que a presso ambiente. Isso faz com
que haja uma distoro da membrana timpnica, causando
um desconforto auditivo considervel e que pode levar,
inclusive, a uma perfurao centrfuga da membrana
timpnica. Ao contrrio, se submergirmos em guas
profundas, a presso aumenta com relao ao ouvido mdio,
o que pode levar a leses centrpetas da membrana
timpnica. E estas conexes, principalmente aquela
estabelecida com a rinofaringe, capaz de equilibrar tais
presses.

SISTEMA TMPANO-OSSICULAR
Os ossculos da orelha mdia formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade do tmpano, responsvel
pela conduo e amplificao das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna. So eles:
Martelo: derivado da cartilagem de Meckel, o primeiro e maior ossculo da cadeia. Consiste em cabea, colo,
processo lateral, processo anterior e manbrio ou cabo. O manbrio longo, com a extremidade achatada, em
forma de esptula firmemente presa membrana do tmpano, cuja lmina prpria se divide para envolver o
manbrio ao nvel do umbigo. O martelo sustentado pela sua fixao na membrana timpnica, pelo msculo
tensor do tmpano (inervado pelo nervo do msculo pterigideo medial, ramo do mandibular do trigmeo;
responsvel por modificar os movimentos da cadeia ossicular junto ao pequeno msculo estapdio), por
ligamentos prprios e por sua articulao com a bigorna.
Bigorna: o mais longo dos trs ossculos. Consiste em um corpo, um processo curto, um processo longo e no
processo lenticular. Assemelha-se a um dente pr-molar, com duas razes divergentes comparveis aos
processos longo e curto.
Estribo: o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Consiste na cabea, na base (ou platina) e em dois
ramos ou cruras. Nota-se uma rea irregular imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de
insero do tendo do msculo estapdio (inervado pelo nervo para o msculo estapdio, ramo do nervo facial).
A base, ou platina do estribo, apresenta formas muito variveis e est acoplado janela oval da cclea.

Estes ossculos esto presos entre si por meio das menores articulaes do corpo humano, articulaes essas
que tambm esto vulnerveis ao desenvolvimento de osteoartroses ou at mesmo desarticulaes ou luxaes.
Os ossculos, por meio de dois mecanismos, promovem a amplificao do som: (1) a alavanca entre os
ossculos; e (2) o mecanismo hidrulico, que concentra na pequena janela oval todo o som que chega na grande
membrana timpnica, aumentando a energia sonora. Estes mecanismos garantem a amplificao do som em torno de
22 vezes, o que importante no que diz respeito mudana de meio de propagao do som: este passar de uma

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propagao area para uma propagao lquida, onde torna-se mais lento e com menor energia. Da a importncia de
ampliar a energia sonora.
A onda sonora que colide com a membrana timpnica faz com que esta energia se propague ao longo da cadeia
ossicular, de modo que, ao chegar no estribo, a energia faz com que este pequeno osso realize um movimento de pisto
para dentro da janela oval. Este movimento comprime colunas de lquidos localizadas na orelha interna, o que gera
ondas que, na forma de energia mecnica, provocaro a movimentao de clios das clulas receptoras do sistema
auditivo, as quais promovero uma transduo do sinal, convertendo esta energia mecnica em sinapses. Este
mecanismo ser melhor detalhado ao longo deste captulo.

MSCULOS DA ORELHA MDIA
Na orelha mdia, existem dois msculos importantes na sustentao dos ossculos e na mecnica da
propagao da onda sonora: o msculo tensor do tmpano e o msculo estapdio.

Msculo tensor do tmpano.
O msculo tensor do tmpano um msculo delgado, peniforme, de 2 cm de comprimento, que ocupa um
semicanal sseo situado acima da poro ssea da tuba auditiva, da qual est separado por um septo sseo fino. Deriva
do primeiro arco branquial e alguns autores afirmam que ele representa uma continuao do msculo tensor do vu
palatino.
O tendo do msculo, por meio de suas fibras mediais, insere-se na superfcie cncava do processo
cocleariforme, enquanto que o corpo principal do tendo se reflete lateralmente a partir do processo cocleariforme para
se inserir na face medial e anterior do colo e do manbrio do martelo, respectivamente.
Esse msculo contm fibras musculares estriadas e no-estriadas e recebe inervao por um ramo do nervo do
msculo pterigideo medial que, por sua vez, ramo do mandibular do N. trigmeo. A funo deste msculo tracionar
o manbrio do martelo para dentro da cavidade e, assim, produzir tenso da membrana do tmpano; desse modo,
juntamente com o estapdio, atua modificando os movimentos da cadeia ossicular.

Msculo estapdio e reflexo do estapdio.
Derivado do segundo arco branquial (cartilagem de Reichert), o menor msculo esqueltico do corpo humano,
cujo ventre muscular ocupa a cavidade estapedial dentro da eminncia piramidal e um sulco na parede da poro
mastidea do canal facial.
O msculo estapdio contm fibras estriadas e no-estriadas que emerge do orifcio da eminncia piramidal para
a cavidade timpnica e se insere na cabea, no colo ou ramo posterior do estribo.
Sua inervao oriunda do N. para o msculo estapdio, ramo do N. facial. Sua contrao desloca a borda
anterior da platina do estribo lateralmente e a borda posterior medialmente. Essa inclinao do estribo distende o
ligamento anular e, assim, fixa a base do estribo, amortecendo sua reao estimulao sonora.
O reflexo do estapdio tem nesta ao de amortecimento do estribo a sua maior finalidade: proteger a cclea
de rudos sonoros muito intensos. Quando somos submetidos a sons de alta intensidade, o som, primeiramente, passa
por todo sistema auricular at alcanar, na forma de estmulo sinptico, o componente coclear do N. vestbulococlear (o
componente aferente deste reflexo). O estmulo, por meio dele, chega ao tronco enceflico (na ponte, mais
especificamente) e passar a estimular ncleos nesta regio, como o ncleo olivar superior e o ncleo do N. facial.
Deste ncleo, partem fibras eferentes do N. facial (o componente eferente deste reflexo) que enviaro, via o N. para o
msculo estapdio, o estmulo necessrio para a contrao deste pequeno msculo. Uma vez contrado, ele aumenta a
capacidade de amortecimento dos movimentos do estribo, diminuindo, de forma significativa, a intensidade dos sons que
chegam cclea. A sensao de zumbido que sentimos depois de termos sidos expostos a rudos de alta intensidade
durante certo tempo reflete a fadiga do msculo estapdio.

OBS
1
: A impedanciometria um exame comum da rea otorrinolaringolgica e da fonoaudiologia que capaz de detectar
movimentos os ossculos do ouvido depois que a membrana timpnica estimulada por ondas sonoras de certa intensidade,
testando, desta maneira, o reflexo do estapdio. Se a impedanciometria apontar ausncia do reflexo, subtende-se que o indivduo
possa ter leso em um dos seguintes nervos: N. vestbulococlear ou facial (ou em ambos). A histria clnica e o exame fsico poder
nos guiar ao diagnstico topogrfico mais preciso (obviamente,
o paciente com leso do N. vestibulococlear apresentar a
queixa de diminuio da acuidade auditiva; bem como
indivduos com leso do N. facial apresentaro alguma paralisia
de msculos da face, eventualmente). Este teste mais
utilizado para testar a veracidade de alguns indivduos que se
dizem surdos para garantir aposentadoria.
OBS
2
: Quando o N. facial lesado juntamente com o seu ramo
para o msculo estapdio, alm de uma paralisia facial
perifrica, o paciente pode apresentar hiperacusia, um
aumento da percepo do som, quando ouve primariamente
com o ouvido ipsilateral. Quando o paciente tenta atender o
telefone, por exemplo, o mantm longe de seu ouvido para
diminuir a intensidade do som do fone.

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OBS
3
: Devemos saber diferenciar o termo conduo sonora de transmisso sonora. O fenmeno fsico de conduo sonora
responsabilidade das estruturas do sistema auricular, incluindo a membrana timpnica e os ossculos do ouvido (a contrao dos
msculos da orelha mdia dificulta esta transmisso, diminuindo o efeito nocivo na cclea de alguns rudos barulhentos). J o
fenmeno de transmisso est relacionado com o mecanismo de transduo nervosa feita pelo componente coclear do N.
vestbulococlear at o sistema nervoso central.
OBS
4
: Alteraes que dificultam a progresso do som (conduo) pela orelha externa e mdia. Alteraes na orelha externa e
mdia causam perda condutiva, e no perda sensorial, como ocorre em casos de leses do nervo coclear. A maioria das perdas
condutivas, diferentemente da neurosensorial, considerada reversvel.
Orelha externa: cermen, corpo estranho, edema de parede de conduto, otomicose, tumores, etc.
Orelha mdia: perfurao da membrana timpnica, edema da membrana timpnica, perda da mobilidade dos ossculos,
presena de lquidos dentro da orelha mdia, massa dentro da cavidade timpnica, obstruo da tuba auditiva (como ocorre
em casos de hipertrofia de adenide), etc.

ORELHA INTERNA
O som, captado pela concha auditiva no pavilho
auricular, percorre o meato acstico externo e faz vibrar a
membrana timpnica. Esta, por sua vez, propaga o som
ao longo dos ossculos que vibram e passam o estmulo
sonoro para a orelha interna. Esta, localizada na poro
petrosa do osso temporal, contm as partes vitais dos
rgos da audio e do equilbrio, que recebem as
terminaes dos ramos coclear e vestibular do nervo
vestibulococlear.
Consiste em duas partes principais: o labirinto
sseo ou perilinftico, o labirinto membranceo ou
endolinftico e a cpsula tica ou labirntica circunjacente.
O labirinto sseo est dentro da parte petrosa do
osso temporal, medindo cerca de 20 mm de
comprimento no seu eixo maior e constitui o estojo
que aloja o labirinto membranceo. Apresenta trs
partes componentes no completamente divididas:
o vestbulo, os canais semicirculares e a
cclea. forrado por fino peristeo, o qual
revestido com uma delicada camada epiteliide e
contm um lquido a perilinfa que envolve todo
o labirinto membranceo.
As estruturas que compem o labirinto membranoso esto contidas nos compartimentos formados pelo
labirinto sseo. O labirinto membranoso um sistema de vesculas e ductos preenchidos por um lquido claro, a
endolinfa. As partes fundamentais do labirinto membranceo so ducto coclear, o utrculo, o sculo, os trs
ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinfticos.


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H, portanto, na orelha interna, dois lquidos
fundamentais para a hidrodinmica da audio: a perilinfa
e a endolinfa. A perilinfa est contida no labirinto sseo e
banha o labirinto membranoso; a endolinfa est presente
dentro do labirinto membranoso e, no caso do ducto
coclear (componente do labirinto membranoso presente
dentro da cclea ssea e responsvel pelo sentido da
audio), ela quem banha as clulas ciliadas
responsveis pela via auditiva.
Em outras palavras, sendo mais especfico: o
labirinto membranoso, preenchido por endolinfa (lquido
similar aos lquidos intracelulares com alta concentrao
de K+ e baixa concentrao de Na+) est includo no
labirinto sseo e est separado da parede ssea por um
espao contendo perilinfa (de composio similar ao
lquido extracelular, com baixa concentrao de K+ e
elevada concentrao de Na+).
Os dois labirintos se comunicam com os espaos
menngeos (de modo unidirecional) por meio de dois
canais: o ducto endolinftico do aqueduto vestibular e o
aqueduto (ou canalculo) coclear drenam a endolinfa e a
perilinfa, respectivamente, para o lquor.
Alm destes ductos, existe ainda um sistema de comunicao interno: o ducto reuniens interliga o ducto coclear
e o sculo, comunicando, assim, o sistema coclear e o vestibular. H doenas (como a doena de Menir) que cursam
com o aumento da produo e presso de endolinfa, de modo que o paciente, sempre que apresentar dficits auditivos
por esta razo, tambm apresentar dficits no equilbrio devido a esta comunicao.

LABIRINTO SSEO (CPSULA SSEA OU TICA)
O labirinto sseo compreende o vestbulo, os canais semicirculares (cavidades em forma de tubo) e a cclea
(cavidade tambm tubular, que se contorna sobre ela prpria em forma de espiral). Estas diferentes cavidades
comunicam, direta ou indiretamente, com o meato acstico interno, atravs dos seus filamentos nervosos sensoriais.

Vestbulo sseo.
O vestbulo, parte central do ouvido interno, com forma oval, uma cavidade ssea, dentro da parte petrosa do
osso temporal, que contm os rgos otolticos (utrculo e sculo).

Canais semicirculares sseos.
Os canais semicirculares, importantes na manuteno do equilbrio do corpo, esto situados atrs e acima do
vestbulo. Cada um destes canais tem forma tubular, em arco, com 0,8 mm de dimetro, apresentando duas
extremidades: uma ligeiramente dilatada, chamada ampola (dobro do dimetro do tubo) que contm a crista ampolar e
outra que conserva as mesmas dimenses do tubo, orifcio no ampolar. A crista ampolar contm o mesmo tipo de
clulas sensoriais do sculo e do utrculo clulas de suporte e os dois tipos de clulas ciliadas.
Os trs canais semicirculares diferem entre si pela sua situao e direo, de modo que cada um ocupa um
plano espacial tridimensional diferente.

Cclea ssea.
A cclea, com forma cnica encontra-se na parte anterior do labirinto sseo, sendo o seu eixo maior quase
perpendicular ao eixo do rochedo. Dirige-se obliquamente de trs para a frente e de dentro para fora. A sua base,
voltada para trs, est situada no fundo do canal auditivo interno; o seu pice, voltado para a frente, corresponde parte
anterior da caixa timpnica. Cada regio da cclea est responsvel por uma funo auditiva diferente:
Sons agudos: so ondas de menor amplitude que so captadas, principalmente, na base da cclea, sendo esta
regio responsvel pela discriminao do som.
Sons graves: so ondas de maior amplitude que so captadas, principalmente, nas partes altas da cclea, sendo
esta regio responsvel pela captao da intensidade do som.

A cclea pode ser comparada ao formato da concha de um caracol, dando 2 voltas e meia. Internamente, abriga
o ducto coclear (componente do labirinto membranoso) e apresenta, praticamente, duas rampas que tambm so
espiraladas: a rampa (ou escala) vestibular, que se inicia na janela oval e termina no pice da cclea; e a rampa (ou
escala) timpnica, que se inicia como continuao da rampa vestibular e termina no nvel da janela redonda.


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LABIRINTO MEMBRANOSO
O labirinto membranoso est inserido no labirinto sseo e banhado pela perilinfa. Dentro dele, entretanto, existe
a endolinfa.

Vestbulo membranoso.
Compe-se essencialmente pelos rgos otolticos (utrculo e sculo), pela poro inicial do canal coclear e o
pelo canal endolinftico. Cada rgo relaciona-se com a percepo da gravidade, com a acelerao linear e com a fora
centrfuga, detectando mudanas posicionais durante o movimento do corpo.
O utrculo, de forma alongada, ocupa a parte superior do vestbulo, tendo entre 3 e 4 mm de comprimento e
apenas 2 mm de largura e de altura. O sculo, situado abaixo do utrculo, tem uma forma arredondada e, em mdia, 2
mm de dimetro, sendo, portanto, muito mais pequeno que o utrculo.

Canais semicirculares membranosos.
Tm cerca de 1/4 do dimetro dos canais sseos, sendo, no entanto, similares no nmero e na forma. O utrculo,
o sculo e os canais semicirculares so mantidos na sua posio por numerosas bandas de fibras que se estendem at
s paredes sseas.

Cclea membranosa (Ducto coclear).
Enrola-se em caracol, cerca de duas voltas e 1/4, em torno de uma coluna central do osso, o modiolus ou
columela coclear, que abriga o gnglio espiral coclear e o nervo coclear. no ducto coclear que existe o importante
rgo de Corti, onde as informaes oriundas da energia sonora sofrero um processo de transduo do sinal para
produzirem um estmulo sinptico interpretvel pelo sistema nervoso central. O rgo de Corti ser melhor detalhado
mais adiante neste captulo.

HIDRODINMICA DA AUDIO
A orelha mdia se comunica com a orelha interna por meio de duas estruturas: a janela oval e a janela redonda.
A janela oval est obliterada pela base do estribo e a janela redonda, localizada mais abaixo e mais posterior com
relao primeira, ocluda por uma membrana timpnica secundria (ou acessria).
Assim que o estribo realiza o movimento de pisto sobre a janela oval, ocorre uma compresso da perilinfa, a
qual deslocada na forma de uma onda de choque. Esta onda se propaga at o nvel da janela redonda, onde o impacto
amortecido e, assim, a perilinfa descomprimida.

OBS
5
: Portanto, leses na janela redonda ou na janela oval, causam escape da perilinfa. Se houver um dbito de pelo menos 15%
deste lquido, o dficit na audio irreversvel.

O funcionamento da orelha mdia praticamente baseado nesta dinmica de fluidos contidos nos dois labirintos.
No mecanismo da audio, devemos levar em considerao, neste momento, a perilinfa localizada nas rampas
cocleares. Esquematicamente, como podemos ver no desenho abaixo, temos a rampa vestibular em contato com a
janela oval e a rampa timpnica em contato com a janela redonda. Entre as duas rampas, est situado o ducto coclear
(rampa ou escala mdia), componente auditivo do labirinto membranoso, estando ele fixo, lateralmente, ao promontrio.

De modo contnuo, 24 horas por dia (at mesmo durante o sono), a energia sonora, depois de conduzida ao
longo da orelha externa, estimula o movimento dos ossculos da orelha mdia. A rampa vestibular a mais superior e
preenchida por perilinfa. Como a janela oval se abre nesta rampa, o primeiro espao a receber as vibraes da base
do estribo. A rampa mdia (representada pelo ducto coclear) est entre a rampa vestibular e a rampa timpnica e est
preenchida por endolinfa. Esta rampa tem duas fronteiras: membrana de Reissner e membrana basilar. A membrana de
Reissner (ou vestibular) separa a rampa vestibular da rampa mdia. Atendendo sua espessura (muito fina) no oferece
obstculo passagem das ondas sonoras. Tem como funo separar os lquidos das duas rampas, pelo fato de terem
origem e composio qumica distintas, sendo importantes para o adequado funcionamento das clulas receptoras do
som.

228

RGO DE CORTI E CONVERSO ELETROQUMICA DO IMPULSO AUDITIVO
A figura ao lado mostra um corte axial com
relao a uma volta da cclea, demonstrando, no
detalhe, a unidade antomo-funcional da orelha: o rgo
de Corti.
O rgo de Corti tem duas funes: converter a
energia acstica (mecnica) em energia eletroqumica e
enviar ao crebro um sinal codificado contendo todas as
informaes sobre o som em causa (frequncia,
intensidade e timbre). nesta estrutura, portanto, que
ocorre a converso da conduo sonora em
transmisso.
Esta pequena estrutura receptora auditiva,
formada basicamente por clulas de sustentao e
clulas receptoras secundrias ciliadas (estereoclios),
est presente dentro do ducto coclear. Como sabemos
(e podemos observar de outra forma nesta figura), o
ducto coclear dividido da rampa (ou escala) vestibular
por meio da membrana vestibular (de Reissner),
enquanto est separada da rampa (ou escala) timpnica
por meio da membrana basilar, onde esto apoiadas as
clulas ciliadas do rgo de Corti.
No rgo de Corti, existe uma pequena membrana chamada tectorial, presa lmina espiral ssea do modolo.
Essa membrana cobre os clios das clulas ciliadas externas, entrando em ntimo contato com eles durante as vibraes
da membrana basilar. Nos plos inferiores das clulas ciliadas, encontram-se sinapses com axnios de neurnios que
apresentam seus corpos celulares situados nos gnglios espirais de Corti, localizados na cclea, medialmente ao
respectivo rgo de Corti. Os axnios destes neurnios constituem o nervo coclear.
Quanto s clulas ciliadas do rgo de Corti, podemos separ-las em dois grupos: as clulas ciliadas externas e
clulas ciliadas internas.
Clulas ciliadas internas: (~ 3500): formam uma nica camada de clulas ao longo da membrana basilar,
estando elas localizadas mais medialmente com relao membrana tectrica.
Clulas ciliadas externas: (~ 12.000): so organizadas em colunas ao longo da membrana basilar. Esto
relacionadas com a poro mais lateral da membrana tectrica, sendo esta poro a que mais se move na
ocasio de onda de choque sonora. Leso destas clulas causa disacusia neurossensorial grave.

O funcionamento do rgo de Corti depende, basicamente, da presena de
perilinfa e da endolinfa e da integridade destas membranas. Quando a onda de
choque propagada pela perilinfa alcana a superfcie da membrana vestibular, gera
um movimento desta membrana que se propaga, agora por meio da endolinfa, at
a membrana tectrica, de modo que a maior amplitude do movimento se projeta
para a extremidade externa desta membrana. Nesta regio, encontramos as
chamadas clulas ciliadas externas, as mais importantes no mecanismo da
captao e transduo do sinal sonoro justamente devido a sua localizao mais
externa e relacionada com a parte mais livre da membrana tectrica.
As extremidades ciliares so unidas por uma ligao. O movimento ciliar
produz tenso que abre um canal inico na extremidade adjacente. ons de clcio
e sdio fluem para dentro dos clios e produzem uma despolarizao e conduo
do impulso nervoso. A intensidade do sinal sonoro determina o sentido da vibrao
dos clios das clulas ciliadas dos rgos de Corti. Em outras palavras, cada clio
interligado ao outro por meio de um cross-link que, dependendo da intensidade
vibratria, esta mesma ligao responsvel por abrir um canal inico, entrando
Na
+
e Ca
2+
, levando a gerao de um potencial de ao e, eventualmente, de um
impulso nervoso, que segue pelo nervo coclear at seus respectivos ncleos no
tronco enceflico.

CONTEDO DO MEATO ACSTICO INTERNO
Ainda como um componente da orelha interna, o meato acstico interno interliga as estruturas contidas na
cpsula ssea da orelha interna com a fossa posterior do crnio. Seu contedo vasculonervoso consiste em: N. facial
(VII par craniano), N. vestibulococlear (VIII par craniano, dividido em dois componentes: N. coclear e as divises superior
e inferior do N. vestibular) e a artria e 2 veias do labirinto. Como sendo o contedo que abriga o N. coclear, o meato
acstico interno a etapa seguinte ao rgo de Corti por onde a transmisso sonora ir passar.

229

OBS
6
: Note que, de forma mais detalhada, o N. vestibular dividido em dois
componentes: diviso superior e inferior. De fato, uma vez que possumos
apenas uma estrutura destinada captao auditiva (a cclea) e duas
responsveis pelo equilbrio (canais semicirculares e o sculo e o utrculo),
obviamente, teremos: o N. coclear (oriundo da cclea), diviso superior do N.
vestibular (oriunda, a grosso modo, dos canais semicirculares) e diviso
inferior do N. vestibular (oriunda do sculo e do utrculo).
OBS
7
: Os nervos que transitam o meato acstico interno, salvo em casos de
variao anatmica, ocupam posies especficas neste canal: o nervo facial
(NF) ocupa o quadrante anterior-superior; o nervo coclear (NC) ocupa o
quadrante anterior-inferior para alcanar a cclea; a diviso superior do N.
vestibular (NVS) ocupa o quadrante posterior-superior para alcanar os canais
semicirculares; a diviso inferior do N. vestibular (NVI) ocupa o quadrante
posterior-inferior para alcanar a mcula e o utrculo.

Por este meato passa ainda a artria do labirinto (ramo da A. cerebelar inferior-anterior ou ramo direto da A.
basilar), responsvel por suprir todas estas estruturas. Trata-se de um ramo, portanto, do sistema vrtebro-basilar.

VIAS AUDITIVAS
Depois que o estmulo sonoro na forma mecnica convertido em uma transmisso eletroqumica graas
ao do clio das clulas ciliadas do rgo de Corti o impulso chega at o gnglio espiral (de Corti) localizado na
columela coclear ou modolo.
A partir da, podemos detalhar a via auditiva individualizando cada neurnio que participa desta conduo
aferente:
Os neurnios I localizam-se no gnglio espiral
situado na cclea. So neurnios bipolares cujos
prolongamentos perifricos so pequenos e
terminam em contato com os receptores no rgo de
Corti. Os prolongamentos centrais constituem a
poro coclear do nervo vestbulo-coclear e
terminam na ponte.
Os neurnios II esto situados nos ncleos cocleares
dorsal e ventral da ponte. Seus axnios cruzam para
o lado oposto constituindo o corpo trapezide,
contornam o ncleo olivar superior e inflectem-se
cranialmente para formar o lemnisco lateral do lado
oposto. As fibras do lemnisco lateral terminam
fazendo sinapse com os neurnios III no colculo
inferior. Existe um certo nmero de fibras
provenientes dos ncleos cocleares que penetram
no lemnisco lateral do mesmo lado, sendo, por
conseguinte, homolaterais. Algumas fibras
estabelecem ainda conexes com o ncleo olivar
superior importantes para integrar o reflexo do
estapdio, visto anteriormente neste captulo.
A maioria dos neurnios III da via auditiva est
localizada no colculo inferior. Seus axnios dirigem-
se ao corpo geniculado medial, passando pelo brao
do colculo inferior.
Os neurnios IV esto localizados no corpo
geniculado medial. Seus axnios formam a radiao
auditiva que, passando pela cpsula interna,
chegam rea auditiva do crtex (reas 41 e 42 de
Brodmann), situada no giro temporal transverso
anterior (giro de Heschl). Conclui-se, portanto, que
os sinais a partir de ambos os ouvidos so
transmitidos para os dois lados do encfalo, com
predominncia da transmisso pela via contralateral.


230

OBS
6
: Conhecendo de forma detalhada todo mecanismo auditivo, devemos diferenciar dois tipos de leses auditivas
quando localizao:
Leses cocleares: so cortipatias, relacionadas com leso da prpria cclea ou do rgo de Corti. O primeiro
sintoma da leso coclear o zumbido (tnitos), iluso auditiva extremamente incmoda causada pela ausncia
de sons (sendo considerado como o som do silncio). Os zumbidos ao considerados pela OMS como o
segundo pior sintoma depois da dor. As leses cocleares so consideradas reversveis.
Leses retrococleares: leses de estruturas das vias auditivas que vo desde o N. coclear at o giro temporal
transverso anterior. Pacientes com dficits retrococleares apresentam a caracterstica de conseguir ouvir rudos
e sons diversos, apresentando boa audiometria para sons, mas perdem a capacidade de discriminar o som de
fonemas, por exemplo.
OBS
7
: O N. vestbulo-coclear chega ao tronco enceflico no chamado ngulo ponto-cerebelar, regio compreendida
entre o flculo do cerebelo e o brao da ponte. Tumores conhecidos como schwannomas (antigamente referidos como
neurinoma do acstico) so tumores da fossa posterior, localizados no ngulo ponto-cerebelar que, apesar de
apresentar um aspecto irregular e heterogneo (sugerindo malignidade), um tumor benigno, que se origina das clulas
de Schwann do ramo vestibular do VIII par craniano (por esta razo, a nomenclatura neurinoma do acstico vem caindo
em desuso). Por compresso do nervo vestbulo-coclear e facial, teremos um quadro clnico bastante rico: dficit
auditivo, vertigem, dificuldade na marcha, vmitos, nistagmo, paralisia facial perifrica e aumento da presso
intracraniana. Trata-se, portanto, de uma leso retrococlear auditiva.

CONDUO E TRANSMISSO SONORA E SUAS ALTERAES
Como vimos anteriormente, o som sofre o processo de conduo, comprimindo partculas presentes no ar at
alcanar a membrana timpnica, comprimindo-a tambm. Seu movimento mobiliza a cadeia ossicular no sentido martelo,
bigorna e estribo, cuja base penetra na janela oval e provoca a formao de onda em envelope dentro da rampa
vestibular. Este movimento, como vimos, propagado para a membrana tectrica, a qual move os clios das clulas
ciliadas e provoca a transduo do sinal: o que era um estmulo mecnico passa a ser um estmulo eletroqumico. As
clulas ciliadas so ento estimuladas e se despolarizam, no intuito de enviar a transmisso do som at o sistema
nervoso central por meio do N. coclear.
As alteraes que dificultam a passagem do estmulo eltrico mecnico para a orelha interna e vias auditivas
so:
Leso das clulas ciliadas internas e externas (cortipatia ou leso coclear);
Leso do N. auditivo (leso retrococlear);
Leso do tronco enceflico (leso retrococlear);
Leso cortical (leso retrococlear).

OBS
8
: O BERA um exame considerado como audiometria de tronco enceflico por
promover o estudo dos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral por meio de
ondas, no intuito de avaliar a integridade das vias auditivas. Ele nos permite a obteno
da atividade eletrofisiolgica do sistema auditivo ao nvel do tronco enceflico, mapeando
as sinapses das vias auditivas desde o nervo coclear (onda I), ncleos cocleares (onda
II), complexo olivar superior (ponte), lemnisco lateral at o colculo inferior (mesencfalo).
O corpo geniculado medial e o crtex auditivo geralmente no so vistos no BERA.
Quaisquer afeces, sejam elas degenerativas, inflamatrias, vasculares, expansivas ou
traumticas, que acometam o tronco cerebral, teriam que ser extremamente caprichosas
para no comprometer a sincronia das ondas do BERA (sincronia do elemento neural).

GRANDEZAS FSICAS RELACIONADAS COM A AUDIO
A frequncia auditiva (se o som grave ou agudo) medida em Hertz (Hz). A intensidade do som (se o som est
alto ou baixo) medida em Decibel (dB).
considerado um indivduo de audio normal aquele que consegue captar com intensidade de zero at 25 dB.
Zero decibel no significa, portanto, ausncia de som: trata-se da capacidade mnima que o indivduo normal tem de
discriminar a intensidade do som. Acima de 25 dB, existe apenas um limiar doloroso e uma faixa de som potencialmente
lesiva para audio.
Em resumo, temos as seguintes medidas do som:
Frequncia (Hertz ou Hz): mede a quantidade de oscilaes por segundo que as ondas das molculas de ar fazem em uma
onda sonora.
o Baixa frequncia tons graves
o Alta frequncia (relacionada com a discriminao dos sons e entendimento dos fonemas) tons agudos
o A capacidade mdia da populao de interpretar frequncia sonora de 200 a 10000 Hz.

Intensidade sonora (Decibel ou dB): mede o que chamamos vulgarmente de altura do som. Zero dB no quer dizer a
ausncia de som, mas sim, a intensidade mnima do som necessria para que o ouvido normal perceba o som.

231

SURDEZ
A surdez um tipo acentuado de disacusia, caracterizada por uma grande dificuldade de perceber os sons.
Segundo a OMS, 10% da populao mundial apresenta algum tipo de surdez. No Brasil, h cerca de 15 milhes de
deficientes auditivos, onde 350 mil surdos apresentam dficit profundo (cofticos, caracterizados pela incapacidade total
de ouvir).
O deficiente auditivo quase que incompatvel com os padres de relaes sociais devido ao seu dficit de
linguagem associado. Tanto que, at meados do sculo XIX, tais indivduos eram internados em manicmios e
tratados como deficientes mentais. A dificuldade de comunicao pe o indivduo em uma escala anti-social bastante
significativa, o que prova a necessidade de uma abordagem sria e efetiva no que diz respeito ao tratamento da surdez.
Na criana principalmente, mesmo se tratando de uma perda auditiva leve (capacidade de perceber sons entre
26 a 40 dB) j traz grande impacto no seu desenvolvimento intelectual: devido necessidade da compreenso detalhada
da linguagem, fonema a fonema, qualquer dficit auditivo pode trazer prejuzo no rendimento escolar da criana.

CLASSIFICAO DAS PERDAS SENSITIVAS
Normais: capaz de perceber sons que variam de -10 a 25 dB.
Leves: 26 a 40 dB.
Moderada: 41 a 70 dB.
Severa: 71 a 90 dB.
Profunda (cofose): s capaz de perceber sons acima de 90 dB.

OBS
9
: Quanto mais sensvel for a audio do indivduo no que diz respeito capacidade de perceber a intensidade do
som (menor que zero dB, por exemplo), mais frgil e susceptvel a leses ser a sua via auditiva.

TIPOS DE SURDEZ E CAUSAS
Os principais tipos de disacusia so condutiva (obstruo do meato acstico externo ou da membrana
timpnica), neurossensorial (leso do nervo vestibulococlear), mista ou central (leso cortical: giro temporal transverso
anterior ou das vias auditivas).
Surdez condutiva: caracterizada por fenmenos que acometem estruturas desde a orelha externa mdia e
que comprometem a conduo do estmulo sonoro. As principais causas so:
Doenas infecciosas: otites, por exemplo:
Rolha de cermen
Malformaes congnitas do ouvido: do conduto auditivo, do lbulo, do prprio pavilho auditivo,
anquilose da bigorna e do estribo, ausncia do manbrio do martelo, etc.
Traumas: perfurao ou lacerao da membrana timpnica com objetos pontiagudos, como cotonetes.
Otosclerose: doena de carter hereditrio, atingindo com maior preferncia mulheres da raa branca e
judeus. caracterizada por uma calcificao ao redor da janela oval, impedindo o movimento de pisto
realizado pelo estribo. Essa calcificao pode se estender para a cclea, causando a chamada
osteoesponjeose coclear, uma doena relativamente comum no nordeste. Na ocasio do envolvimento
coclear, a otosclerose deixa de caracterizar uma perda condutiva para se tornar uma perda auditiva
mista por comprometimento de estruturas condutivas e neurossensoriais. Ao longo da vida, a
otosclerose pode deixar o indivduo completamente surdo. A cirurgia para sua correo consiste na
estapedectomia, em que o estribo removido e substitudo por uma prtese artificial, o que pra a
progresso da doena em torno de 10 a 15 anos. Quanto mais tardios se manifestarem os sintomas da
otosclerose (ou seja, acima dos 30 anos), melhores os resultados para o paciente; quanto mais precoce
o desenvolvimento da doena, mais grave a evoluo (isso porque depois que a doena invade a
cclea, ela passa a destruir todo o labirinto membranoso, causando um dficit auditivo de carter
definitivo). O paciente com otoesclerose geralmente cursa com distrbios de equilbrio devido ao
aumento da presso por compresso dos lquidos do ouvido interno. Os sintomas iniciais se manifestam
na forma de uma pequena perda auditiva, estando, quase sempre, associada a histria familiar de
otosclerose em parentes mais distantes (tios, avs, primos). Na otoscopia, pode-se observar uma
mancha branca calcificada na prpria membrana timpnica que pode se apresentar com colorao
azulada (sinal de Schwatch). O diagnstico definitivo da otosclerose se d por meio da audiometria,
onde se observa, na timpanometria, rigidez da cadeia ossicular (curva tipo C).

OBS
10
: Em casos de obstruo do canal auditivo por gua e cermen comum de ocorrer em banhos de piscina ou de
mar o melhor a se fazer em casa a introduo de 2 a 3 gotas de lcool a 70% que, se no resolver o problema
naquele momento, pelo menos higieniza o canal e diminui as chances de causar otite. Contudo, a visita ao especialista
indicada para evitar maiores desconfortos.

Surdez neurossensorial: causada por afeces na prpria cclea ou da via auditiva, incluindo as clulas
ciliadas externas do ouvido. Em resumo, a surdez neurossensorial ocorre por morte de clulas nervosas
envolvidas com a via auditiva. As principais causas so:

232

Genticas: malformaes congnitas do ouvido, como a agenesia coclear (caracterizada por ccleas
malformadas, com menos de 2 voltas e meia). Quando o paciente apresenta apenas a base da cclea,
ele apresenta audio preservada para sons agudos e ausncia de percepo para os graves.
Infeces: otites, mastoidites e labirintites infecciosas podem cursar com surdez neurossensorial.
Contudo, a causa mais frequente deste tipo de surdez a meningite, que geralmente ocorre 2 a 8
semanas aps o tratamento efetivo da infeco. Neste caso, a cclea passa por um processo agressivo
de ossificao: os lquidos da cclea so gradativamente substitudos por tecido sseo, de modo que,
com cerca de 1 ano de evoluo, o indivduo se torna incapaz de ouvir e de falar (este dficit causado
pela incapacidade de modular a voz por meio da audio).
Drogas ototxicas, como antibiticos aminoglicosdeos (como a gentamicina). Os sintomas da
ototoxicidade so: vestibulotoxicidade (tontura, desequlbrio) e dficit auditivo. A toxicidade destes
medicamentos dose-dependente e tambm est relacionado com o tempo de uso. Outras drogas
ototxicas dose-dependentes so: antiinflamatrios (ASS), digitlicos, imunossupressores,
quimioterpicos (como o metotrexato).
Exposio ao rudo: como ocorre na surdez ocupacional. Mesmo com o uso de protetores do canal
auditivo, se o som for muito intenso, pode haver propagao sonora ssea at a cclea, o que pode
causar danos a esta estrutura.
Traumtica: acidente automobilstico, leso por arma de fogo, etc.
Presbiacusia: perda gradativa da audio especfica para sons
agudos: o indivduo escuta mas no entende. causada por
degenerao natural da cclea.
Congnita: viroses intra-uterinas (rubola, sarampo,
citomegalovrus, varicela, herpes, etc). A rubola, quando ocorre
durante a gravidez (principalmente no primeiro trimestre),
devastadora para o concepto: causa perda auditiva profunda,
cegueira, malformao do SNC, etc. O vrus da varicela provoca a
chamada sndrome de Ramsay-Hunt, uma recidiva da varicela no
adulto que pode causar herpes zoster (cobreiro), caracterizada pela
presena de vesculas na orelha e na mucosa oral, acompanhadas
de paralisia facial.
Tumores, principalmente no ngulo ponto-cerebelar. Pacientes que
apresentam manchas de colorao caf-com-leite na pele, fibromas
e perda auditiva, devemos desconfiar de neurofibromatose tipo II
(NF II) ou doena de von Recklinghausen, que cursa com
neurinomas em nervos perifricos e, geralmente, schwannomas do
VIII par bilaterais.
Vascular: a chamada surdez sbita uma condio relativamente comum. Geralmente, acontece com
pacientes estressados, ansiosos e que apresentam predisposio a fenmenos tromboemblicos. Em
alguns casos, de repente, o indivduo perde completamente a audio. Isso ocorre por obstruo da
artria labirntica, ramo da artria basilar ou da artria cerebelar inferior-anterior, causando uma
destruio isqumica da cclea. Pode ser acompanhado de zumbido. O tratamento consiste no uso de
vasodilatadores (como a nifedipina), corticides (para diminuir o potencial inflamatrio do endotlio) e
uso de anti-agregantes plaquetrios. Geralmente, faz-se o bloqueio temporrio do gnglio crvico-
torcico, induzindo sndrome de Claude-Bernard-Honer, caracterizada por uma intensa vasodilatao.
Se for tratada antes de 72h de instalada, a isquemia pode ser reversvel.

EXAMES DIAGNSTICOS
Os testes realizados para o diagnstico de surdez so considerados testes audiomtricos, responsveis por
detectar a real existncia do dficit auditivo e identificar o local e o tipo da leso.

Testes com diapaso.
So testes mais utilizados na rotina neurolgica, mas que na prtica otorrinolaringolgica no to praticado.
Antes de mais nada, necessrio conhecer qual o ouvido que apresenta o dficit neurolgico e, partir da, por meio de
duas aplicaes diferentes do diapaso padro, diferenciar entre a surdez neurolgica causada por dano coclear ou
nervosa e aquela causada por surdez de conduo, que depende de leses ou obstruo (cerume ou corpo estranho) do
ouvido externo ou mdio.
Com o teste de Rinne, um diapaso vibrante colocado sobre o processo mastide do paciente. Logo que o
paciente se torna incapaz de apreciar o som, o instrumento deslocado para perto da abertura do canal auditivo
externo para avaliar a conduo area. Se o indivduo tiver audio normal, a conduo area melhor do que a
conduo ssea. Se o paciente tiver surdez nervosa, as condues area e ssea esto diminudas, mas a
conduo area ainda melhor do que a ssea. Em contraste, este achado est invertido em pacientes com
patologia do ouvido mdio, ou seja, surdez de conduo, de modo que a conduo ssea quase no se altera.

233

Isso ocorre porque existe uma transmisso por via ssea at o nervo que, se estiver lesado (surdez nervosa), a
transmisso via ssea interrompida, e a conduo aera melhor; mas se o problema no estiver no nervo,
mas em alguma estrutura do ouvido mdio (surdez de conduo), a vibrao propagada pelo osso at o nervo,
de modo que a conduo ssea seja melhor que a area.
No teste de Weber, a base do diapaso colocada no vrtice do crnio e pede-se ao paciente para dizer em
qual ouvido ele percebe melhor a vibrao. Na surdez de conduo, as vibraes so melhor apreciadas no
ouvido anormal. Na surdez neurolgica (ou de percepo), o som melhor apreciado no ouvido normal.

Audiometria.
O exame mais utilizado na clnica otorrinolaringolgica a audiometria, seja ela tonal (para avaliar a capacidade
de percepo de tons, como bips de relgio) ou vocal (para avaliar a capacidade de percepo dos fonemas).
Geralmente, indivduos com audiometria tonal boa apresentam avaliao da audiometria vocal excelente.
Contudo, determinadas perdas auditivas, como as retrococleares (como em casos de schwannoma, AVC
isqumico do lobo temporal, etc), apresentam, geralmente, boa audiometria tonal com discrepncia de audiometria
vocal. Pacientes ps-AVC, por exemplo, atendem a chamados sonoros, mas no entendem os fonemas.

BERA (Audiometria de tronco cerebral).
O BERA ou Audiometria de tronco cerebral um teste que mede potenciais eltricos evocados das vias auditivas
no tronco cerebral. Baseia-se no estmulo sonoro do aparelho auditivo e, a partir da, a observao, por meio de ondas
grficas, do caminho feito pelo impulso nervoso at aproximadamente a sua rea de projeo cortical.
um teste bastante sensvel e especfico para o diagnstico da surdez.

Otoemisses acsticas.
Exame de rotina realizado no recm-nascido (teste da orelhinha) que capta o potencial de ao das clulas
ciliadas externas (responsveis por processar o som e realizar a transduo do sinal, convertendo uma energia
mecnica em energia eletroqumica).
Contudo, trata-se de um exame de screening, de investigao grosseira e pouco especfica. No podemos
fundamentar diagnsticos diante deste teste. Isto acontece porque ele est sujeito inmeros artefatos de tcnicas:
posio da sonda, conformao do meato acstico interno, presena de lquido no ouvido da criana, etc. Portanto, se o
exame se mostrar alterado, devemos apenas aprofundar a investigao, mas no chegar diretamente a um diagnstico.

Impedanciometria.
Teste capaz de avaliar a capacidade de percepo sonora a partir da movimentao da membrana timpnica na
orelha mdia. Para isso, faz-se a medio da timpanometria (medio da presso na membrana timpnica) quando ela
estimulada sob alguns efeitos sonoros. De acordo com o padro de oscilao da membrana, podemos perceber a
presena de lquido no ouvido mdio ou aumento da presso no mesmo.
Alm de este teste medir o gradiente de presso no ouvido mdio, ele tambm responsvel por testar o reflexo
do estapdio a partir da emisso de ondas sonoras. Caso o reflexo estapediano esteja normal, significa dizer que o
componente auditivo (aferente) e o componente facial (eferente) esto ntegros, o que significa um forte indcio de
audio normal. Este reflexo tambm valido para determinar o nvel de altura de determinadas leses do N. facial.


234

TRATAMENTO
O tratamento da surdez pode ser planejado por meio dos seguintes pilares:
Tratamento das infeces
Tratamento cirrgico: reconstruo cirrgica da cadeia ossicular e membrana
timpnica.
Instalao de Aparelhos de Amplificao Sonora Individual (AASI).
Cirurgia do implante coclear: o implante consiste em um aparelho eletrnico que
introduzido ao longo do osso temporal at a cclea. Para isso, realiza-se uma
mastoidectomia e, depois de uma cocleotomia, esvazia-se a cclea e implanta
um conjunto de eletrodos dentro da mesma, substituindo o ducto coclear por
estes equipamentos. O implante permite que o deficiente auditivo apresente
uma boa incluso social.

LABIRINTOPATIAS E VERTIGEM
Como se sabe, o vestbulo (que contm o sculo e o utrculo) e os canais semicirculares, por estarem acoplados cclea e
tambm inseridos na orelha interna, tambm devem ser abordados de forma sucinta neste captulo. Cada canal semicircular, como
vimos anteriormente, apresenta uma disposio especfica nos planos tridimensionais, de modo que, independente onde esteja o
indivduo, ele ter noo proprioceptiva da localizao de sua cabea.
As causas mais comuns das labirintopatias ou vestibulopatias so:
Traumatismos de cabea e pescoo.
Infeces por bactrias ou vrus.
Drogas (nicotina, cafena, lcool, maconha, anticoncepcionais, antibiticos, antiinflamatrios e antidepressivos). De um modo
geral, toda substncia estimulante do SNC agridem o labirinto.
Erros alimentares.
Envelhecimento.
Alteraes da presso arterial.
Alteraes metablicas endcrinas: diabetes tipo II, hipotireoidismo, etc.
Anemia.
Alteraes da coluna cervical: flexo brusca da coluna cervical pode causar dficit na circulao vrtebro-basilar, de onde
brota a irrigao do labirinto.

OBS
10
: A sensao de tontura causada quando fazemos movimentos rotacionais repetitivos (como no carrossel, por exemplo)
explicada pelo fato de que os lquidos presentes nos labirintos tambm se movem a favor do movimento da cabea. Contudo, quando
paramos bruscamente, a inrcia faz com que o lquido mantenha o seu movimento, levando ao crebro a sensao de rotao do
meio, mesmo estando parados.

Vertigem corresponde sensao subjetiva na qual o indivduo sente-se rodar no ambiente ou que este gira em sua volta.
Alguns pacientes, em crises muito agressivas, chegam a agarrar-se com pilares para no cair. Por esta razo, segundo a OMS, a
vertigem consiste no terceiro pior sintoma depois da dor e do zumbido.
As causas mais comuns de vertigem so:
Vertigem postural paroxstica benigna (VPPB).
Doena de Menire: um aumento da presso da endolinfa que repercute em todo o sistema do labirinto membranoso
devido ao ducto reuniens. Pode ser diagnosticada clinicamente pela seguinte trade: reduo da audio, zumbido e tontura.
Neurite vestibular: vertigem severa de incio sbito de causa viral ou inflamatria. O tratamento para os casos virais consiste
no uso de Aciclovir endovenoso.
Cinetose: consiste no chamado mal do movimento, que pode ser causado pelo estresse do labirinto quando nos deslocamos
em meios de transporte muito velozes, o que nosso organismos, filogeneticamente, no bem adaptado.
Tonturas, nuseas e vmitos desencadeados pelo movimento.
Surdez sbita: perda sbita da audio causada geralmente por isquemia do ouvido interno.

O tratamento da vertigem consiste nas seguintes vertentes:
Reabilitao vestibular;
Medicamentos antivertiginosos: Flunarizina, Cinarizina, Betahistina, Ginkgo Biloba, Metoclopramida, Dimenidrinato (sendo
este o mais incuo). Alguns destes medicamentos antivertiginosos podem causar parkisonismo.
Benzodiazepnicos: Clonazepan e Diazepan.
Corticides: dexametazona e predinizolina.

OBS
11
: Em caso de hiperreflexia labirntica, o paciente tende a cair para o lado mais excitvel (ou hiperreflexivo, como nas sndromes
vestibulares perifricas por hiperreflexia); por outro lado, na hiporreflexia, o lado ntegro predomina sobre o lado comprometido e,
assim sendo, o paciente pende contrariamente ao lado doente. Em resumo, temos:
Hiporreflexia: o paciente cai para o lado normal.
Hiperreflexia: o paciente cai para o lado mais excitvel.


235

FAMENE
CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.

OTITES EXTERNAS

OTITE EXTERNA DIFUSA
Otite externa difusa, tambm conhecida com a nomenclatura de orelha de nadador, um processo inflamatrio
e/ou infeccioso que acomete o espao compreendido entre o meato acstico externo e a membrana timpnica. Do ponto
de vista epidemiolgico, sua incidncia elevada na populao geral (principalmente, adultos jovens e crianas). Os
principais agentes envolvidos na otite externa so S. Aureus, Pseudomonas Aeruginosa (bactria Gram-negativa que
pode fazer parte da microbiota normal do meato acstico externo), Proteus mirabilis, Streptococcos e fungos. A
nomenclatura difusa descrita, pois, a otite externa compromete todo o meato acstico.

FISIOPATOLOGIA
Conforme foi visto durante o captulo de anatomia da orelha, o conduto auditivo divido em trs partes: (1)
lateral ou externa, (2) intermdia e (3) medial ou interna. O tero lateral e o tero intermdio formado, basicamente, por
tecido cartilaginoso, enquanto que o tero intermdio e medial so compostos por estrutura ssea. O tero lateral do
conduto auditivo, ou seja, as pores laterais e intermdias produzem uma substncia oleosa, conhecida por cermen.
O cermen uma substncia que atua como protetora (conferindo maleabilidade) e hidratao, haja vista que o conduto
auditivo externo no apresenta estatigraficamente, o tecido celular subcutneo. A produo desta substancia gelatinosa
feita por glndulas ceruminosas dispostas ao longo de toda faixa cartilaginosa do conduto. Algumas pessoas tm uma
idia errnea de que a utilizao de cotonetes deve ser feita rotineiramente, no sentido de retirar todo o cermen do
conduto auditivo. E, outras pessoas ainda vo mais alm, pregam a idia de que Orelha limpa, orelha sem cera. Do
ponto de vista fisiopatolgico, o prprio contato entre o cotonete e o conduto auditivo determina uma abraso da pele do
conduto auditivo e, com isto, a pele escarificada e ainda removida a pequena camada lipdica protetora deste
conduto. Conseqente escarificao e abraso do conduto, haver uma maior facilidade de que alguns germes que
povoam esta regio (S. aureus), possam se proliferar e determinar o quadro infeccioso, e ainda com uma maior
predisposio infeco fngica local.

ETIOLOGIA
Na flora comum da orelha externa, identificam-se cepas bacterianas de pseudomonas e outros agentes
bacterianos. Muitos autores descrevem a infeco bacteriana por pseudomonas erroneamente como sendo a de maior
gravidade e de maior incidncia; contudo, vrios estudiosos indicam vrias cepas de pseudomonas como pertencentes
flora normal da orelha externa e, na maioria das vezes, a infeco oportunista por estas cepas de fcil tratamento. Os
principais agentes etiolgicos envolvidos na etiognese da otite externa so: S. Aureus (a que ocorre, com maior
freqncia, na faixa peditrica), Proteus mirabilis, fungos, Pseudomonas aeruginosa, etc.
A bactria Proteus mirabilis uma das mais comumente encontradas nas otites externas, fato este explicado
pelo modus vivendi do indivduo. Geralmente, a contaminao se d em banhos de mar ou rios contaminados por fezes
de humanos. Existe ainda outra forma de infeco da orelha externa pelo Proteus mirabilis, relacionado auto-infeco:
o caso tpico dos indivduos que tem contato com suas prprias fezes e, sem uma higienizao correta, coa a orelha e
infecciona-a.

MANIFESTAES CLNICAS
Na maioria das vezes, o primeiro sintoma o prurido intenso e, aps um curto perodo de tempo, ocorrero
sinais e sintomas flogisticos do processo inflamatrio agudo, tais como o edema meatal com conseqente reduo do
orifcio do meato do acstico externo.


236

ESTGIOS OU ESTADOS

Estgio pr-inflamatrio: Inicia-se com a retirada da camada lipdica-cida, protetora do epitlio que se torna
edematoso. Isso causa prurido e congesto leve, induzindo o paciente coar a orelha na busca do alivio.
Estgio Inflamatrio agudo: o quadro infeccioso pela proliferao bacteriana, o meato se torna edemaciado e
hiperemiado. Dependendo da intensidade do quadro, o edema pode ocluir totalmente a
luz do meato, levando a uma hipoacusia do tipo condutiva e a uma otalgia intensa.
Estgio Inflamatrio crnico: Caracterizado muito mais pelo prurido e menos por otalgia.
A pele do meato se encontra espessada e normalmente com descamao. As
condies climticas corroboram o quadro de otite externa crnica, principalmente, nas
regies de muita umidade e de clima quente. Geralmente, os pacientes que vivem
nessas regies apresentam eczema na orelha e, em casos mais graves, estenoses do
conduto auditivo. Algumas patologias congnitas podem estar relacionadas s otites
externas crnicas, como a ictiose lamelar (ou severa). A ictiose uma condio
hereditria, caracterizada pela deficincia na produo do colgeno, com incidncia
elevada nas regies de Jeric e Pombal, ambas situadas no estado da Paraba. Como
a ictiose determina um processo inflamatrio crnico, muito comum de que ocorra a
estenose do conduto auditivo nestes pacientes, devendo proceder de meatoplastia
como terapia eletiva.

TRATAMENTO
A limpeza do meato acstico externo to importante quanto o uso de qualquer medicao. Da que, quando se
tem uma leso no meato acstico externo, o primeiro procedimento a ser feito a debridao ou higiene local, realizada
pelo otorrino. O principal mtodo de se realizar a higiene local do meato por meio da lcool boricado 2% ou lcool
diludo 70%.
Na fase inicial, ou pr-inflamatria, a utilizao de solues acidificantes devem ser associadas correta higiene
do meato. Assim, podem ser empregadas preparaes como cido actico a 2%, lcool boricado a 2% e lcool a 70%. A
acidificao do meio, alm de higienizar, tambm diminui as possibilidades de infeco por fungos.
No estgio inflamatrio agudo, deve-se introduzir a antibioticoterapia tpica, com cobertura contra Pseudomonas
aeruginosa. Geralmente, utilizam-se ciprofloxacino e ofloxacina em gotas. As cepas de Pseudomonas aeruginosa fazem
parte da flora normal do conduto auditivo de determinados indivduos, principalmente, aqueles que trabalham em
hospitais, sanatrios, etc. A infeco por pseudomonas, por si s, no determina a gravidade da otite externa. Na
maioria das vezes, a infeco da orelha externa por pseudomonas bastante sensvel s drogas atuais, em especial,
frmacos em gotas. As quinolonas respiratrias, inclusive o ciprofloxacino, contra-indicado em pacientes peditricos,
pois, estudos atuais demonstram uma ossificao precoce das cartilagens em maturao quando se utiliza tais frmacos
na faixa etria de 0-14 anos de idade.

OBS
1
: Nos dias atuais, existem relatos de otite externa causada por infeco fngica e bacteriana, com isto, a
associao entre antibiticos e antifngicos pode ser procedida.
OBS
2
: A utilizao de antibiticos em gotas somente deve ser lanada mo quando no existir edema meatal que
impea a entrada do agente teraputico no conduto auditivo. Em caso de edema meatal muito significativo, o tratamento
alterado da forma tpica para a forma sistmica, consistindo, em primeira escolha, na utilizao de Gatifloxacina ou
moxifloxacina. Existe uma manobra muito utilizada nos dias atuais quando se procede do gotejamento de antibiticos
pelo meato acstico externo; comprime-se o tragus e a cabea inclinada por 30 segundos.
OBS
3
: A utilizao de aminoglicosideos (gentamicina) em gotas otolgicas no repercute na forma de alteraes da
acuidade sonora, diferentemente de sua aplicao sistmica.

OTITE EXTERNA CIRCUNSCRITA OU LOCALIZADA
A otite externa circunscrita ou localizada caracterizada por infeco do conjunto folculo
piloso-glndula sebcea, localizada no tero externo do meato acstico externo, apresetando-se
na forma de furnculo. Ao exame fsico, observa-se uma tumefao circunscrita no intrito do
meato acstico externo, mais precisamente, entre a concha e o meato. Otite externa localizada
pode ser comparada ao furnculo, sendo localizado na orelha externa.

ETIOPATOGENIA
Na regio da orelha externa, existe uma quantidade limitada de plos e, determinadas
condies, levam a infeco por S. aureus justamente dos folculos pilosos. A principal condio
que determina este quadro infeccioso bacteriano a extrao (arrancamento) dos plos por parte
do individuo. E, com isto, forma-se uma leso por continuidade determinando uma foliculite. O
principal e mais importante sintoma da otite externa localizada o quadro doloroso intenso. Na
maioria das vezes, o quadro auto-limitado (ocorre regresso espontnea).

237

OBS
4
: No Tragus, aps os 30 anos, selecionados indivduos do sexo masculino (expresso no cromossomo Y)
apresentam expresso gnica para codificao protica que induz o desenvolvimento de plos no conduto. Com isto, a
incidncia deste tipo de otite aumenta em 20 vezes.

TRATAMENTO
O tratamento baseado na limpeza e aplicao de creme base de corticide. A utilizao de creme deve ser
criteriosamente avaliada pelo otorrino, pois, desidrata o ouvido do paciente (o creme gera multiresduos e hiperumidade,
dificultando a analise clinica da otite por manchar a membrana timpnica). Durante a abordagem clnica, orienta-se ao
paciente de que o remdio no necessita ficar permanentemente dentro do meato acstico para surtir efeito (uma das
dvidas mais comuns nos consultrios de otorrino este aforisma, idealizado por parte dos pacientes: que a medicao
somente surte efeito quando no escoa pelo ouvido).
Caso o paciente descreva que sente o sabor da medicao aplicada no ouvido, possivelmente, a membrana
timpnica est perfurada e, com isto, existe uma fstula nasofarngea-auditiva, que deve ser corrigida.

OTITE EXTERNA NECROTIZANTE
A otite externa necrotizante uma condio relativamente grave (por ser o nico tipo de otite que pode levar ao
bito), que afeta vrias classes sociais. Algumas literaturas descrevem-na como otite externa maligna, sendo, pois,
uma denominao pouco utilizada por conta da ambiguidade do termo maligno (ora, pode sugerir patologia neoplsica
ou uma patologia de carter altamente invasivo).

ETIOPATOGENIA
A otite externa necrotizante uma doena infecciosa que se inicia no meato acstico externo e se dissemina
para o osso temporal, mais precisamente para as pores escamosa e petrosa do referido osso, e para outros ossos da
base do crnio, causando serias complicaes. Tem carter progressivo e potencialmente letal. Nos dias atuais, o
agente etiolgico mais comum o S. aureus multiresistente, porm, ainda freqente a infeco por P. aeruginosa.
Existe um grupo de risco de indivduos que apresentam esta evoluo desfavorvel da otite externa: so os indivduos
imunosuprimidos (soropositivos, diabticos, ps-transplantes de medula ssea)
A otite externa necrotizante se inicia com a infeco do meato acstico externo. A partir deste, o microorganismo
se instala na juno osteocartilaginosa do meato, de onde segue para o osso temporal. Os casos mais graves evoluem
com paralisia de mltiplos nervos cranianos, principalmente, do nervo facial. Na vigncia do quadro infeccioso
corroborando uma otite externa necrotizante, o sintoma mais evidente e de inicio mais precoce a paralisia facial
perifrica (em decorrncia do comprometimento temporal). Com a evoluo, outros pares
cranianos so afetados, principalmente os VIII, IX, X, XI, XII pares cranianos.

DIAGNSTICO
O diagnstico da otite necrotizante , basicamente, clinico. A utilizao de exames
complementares importante para avaliar o grau de extenso do sitio primrio de leso,
especialmente, para analisar o grau de comprometimento do osso temporal. Os principais
exames utilizados para analisar as complicaes do quadro de otite necrotizante so: TC
mutlislice (com janela ssea acima de 2.000) e RNM (que demonstrar o comprometimento
de partes moles adjacentes otite necrotizante). A cintilografia com tecncio ou glio
utilizada para observar o metabolismo sseo, no sendo mais utilizada aps a difuso do uso
de Tomografia.

Mtodos diagnsticos em otite necrotizante:
EXAMES AVALIAO
Tomografia Computadorizada (TC) Localizao e extenso ssea da doena
Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) Envolvimento do sistema nervoso central, tecidos moles, nervos cranianos
Cintilografia com tecncio Metabolismo sseo, auxilia o diagnstico
Cintilografia com Glio Metabolismo sseo, auxilia o diagnstico

TRATAMENTO
As sequelas so inevitveis, ainda que o tratamento seja estabelecido de maneira correta, pois, ocorre uma
destruio tecidual que determina uma reconstruo tecidual desarmnica. Por ser a nica forma de Otite externa que
pode levar ao bito, o tratamento deve ser procedido de maneira precoce, invasiva, associado a uma monitorizao
peridica.
O tratamento da otite externa necrotizante deve ser agressivo, a fim de prevenir a morbi-mortalidade associada a
infeco. O aspecto fundamental do tratamento a introduo de antimicrobianos adequados. As fluorquinolonas
(norfloxacina, ciprofloxacina), com excelente cobertura antipseudomonas, so largamente utilizadas nos dias atuais e
podem ser administradas por via oral. Os antimicrobianos, tais como o imipenem, aztreonam, so opes utilizadas para
cobrir S. aureus. Alm do tratamento por meio da antibioticoterapia, deve-se proceder de desbridamento cirrgico do
material necrtico, para facilitar a cicatrizao.

238

Em sntese, o tratamento feito da seguinte maneira:
Quinolonas
Cefalosporina de 3 gerao
Drogas que cubram o S. Aureus (Imipenem, Astrionam.

COMPLICAES
Paralisia de pares cranianos baixos (N. Glossofaringeo, Vago, Acessrio, Hipoglosso).
Hidrocefalia ottica
Abscesso cerebral
Meningoencefalite
Encefalite
Morte

OTITE EXTERNA FNGICA
A otite externa fngica, ou otomicose, a doena do meato acstico externo e de membrana timpnica causada
por fungos. Essa infeco mictica pode ser isolada, o que menos frequente, ou associada a uma infeco bacteriana
subjacente. As espcies encontradas como patgenos da orelha externa so o gnero Aspergillus (flavus,
niger,fumigatus) e do gnero Candida (albicans e parapsilosis).

TRATAMENTO
Aps limpeza, so escolhidas medicaes tpicas fungistticas ou fungicidas. Existem inmeros agentes
eficazes na forma de creme a ser aplicado pelo mdico -, ou gotas. Os mais utilizados so clotrimazol, fluconazol,
cetoconazol e miconazol.

OTITE EXTERNA GRANULOSA
A otite externa granulosa uma doena inflamatria da poro interna do meato acstico externo, incluindo o
folheto externo da membrana timpnica. Normalmente associada infeco crnica dessa regio, apresenta
sintomatologia escassa. Otorria em pequena quantidade, plenitude auricular ou hipoacusia leve podem ser os nicos
sinais e sintomas da doena. Em tese, podemos dizer que a otite externa granulosa ocorre nos casos de processo
inflamatrio cronico que perdure por um perodo longo de tempo, ocorrendo a formao de debris celulares e tecido de
granulao no sitio anatmico da otite inicial.

TRATAMENTO
O tratamento local, por meio da limpeza adequada do meato acstico externo, cauterizao qumica do tecido
de granulao e aplicao de compostos com antibiticos e corticide, na forma de creme ou gotas. O acido tricloactico
a 70% ou policresuleno a 36% podem ser utilizados para a cauterizao e esses passos devem ser repetidos
periodicamente at a melhora do quadro.
Sintetizando, o tratamento procedido sob a forma de debridao cirrgica, higienizar e utilizao de
Ciproflorxacina tpica e anti-fngicos.
Nos dias atuais, a cauterizao qumica vem caindo em desuso devido aos riscos de estenose de conduto
(principalmente, com a utilizao de cido tricloactico e policresuleno). A debridao cirrgico vem a substituindo.

OTITE EXTERNA COMO CONSEQNCIA DE INFECO POR HERPES-ZOSTER
Caracterizada pela presena de vesculas que tornam-se secas e depois apresentam crostas hemorrgicas e
ulceras. causada pela recidiva do vrus Varicela zoster podendo vir associada Sndrome de Ramsay-Hunt (otite
externa associada paralisia facial e leses orais).

TRATAMENTO
O tratamento feito por meio de anti-virais (Aciclovir e Ganciclovir) por via sistmica.


239

PERICONDRITE DO PAVILHO AURICULAR
Ocorre em indivduos que praticam artes marciais (tais como jiu-jitsu), como conseqncia do atrito existente
entre a orelha o a superfcie do piso utilizado para a prtica desta modalidade esportiva.
causada pelo esfolamento entre o pericndrio e a cartilagem, determinando uma seqela irreversvel, com
deformidade permanente da orelha. Ou seja, um processo inflamatrio de evoluo lenta comprometendo as
cartilagens da orelha externa, causa por traumas, laceraes e contuses.


240

FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.

ANATOMIA APLICADA E FISIOLOGIA DO NARIZ

Antes mesmo de detalhar as patologias que acometem a cavidade nasal, como as rinussinusites, devemos ter
um conhecimento bsico da anatomia e fisiologia da mesma e de suas estruturas anexas, como os seios da face.
O nariz faz parte da regio superior do sistema respiratrio, situada acima do palato duro, e contm os rgos
perifricos do olfato. A parte externa, visvel na face, o nariz externo. A cavidade nasal ou fossa nasal corresponde
aos espaos compreendidos desde a parede lateral ssea, formada pelas maxilas, at a parede medial
steocartilaginosa, formada pelo septo nasal.
Os seios paranasais principais estruturas anexas cavidade nasal ao longo do desenvolvimento humano,
tornaram-se cavidades aeradas forradas pelo mesmo tecido mucoso que compe o epitlio respiratrio: clulas ciliadas
responsveis por drenar toda secreo em direo cavidade nasal e, desta, para a rinofaringe.

ARCABOUO DO NARIZ
O nariz externo apresenta um formato de
pirmide cuja base est em relao com o palato e o
pice com relao ao osso frontal.
O esqueleto de sustentao do nariz
formado por osso e cartilagem hialina. A parte ssea
do nariz consiste nos ossos nasais, nos processos
frontais das maxilas, na parte nasal do osso frontal e
sua espinha nasal, e nas partes sseas do septo
nasal. A parte cartilagnea constituda por cinco
partes cartilaginosas principais: dois processos
laterais da cartilagem do septo, juntamente com sua
poro superior, e duas cartilagens alares maiores. As
cartilagens alares em forma de U so livres e mveis
e formadas por duas cruras ou ramos: lateral e
medial, sendo responsveis por dilatar ou estreitar as
narinas quando os msculos que atuam sobre o nariz
se contraem.
A columela, parte externa e inferior do septo nasal, alm do efeito esttico na formao da pirmide nasal,
revestida por pele e apresenta uma funo de quilha para o fluxo nasal. Nas ocasies de desvio septal, o ar no entrar
em contato com a pele da columela, mas sim, com a parte cartilaginosa do septo, aumentando a probabilidade de
epistaxe em funo do ressecamento nasal.

SEPTO NASAL
O septo nasal divide a cmara do nariz em
duas cavidades nasais, sendo constitudo por uma
poro ssea e outra cartilaginosa. O septo nasal
pode ser comparado a uma viga mestre, com a
funo de repor o fluxo de ar.
Os principais componentes sseos do septo
nasal so: lamina perpendicular do etmide e o osso
vmer. A pequena crista do osso esfenide e a
lmina perpendicular do osso palatino tambm
entram na constituio deste septo. A lmina
perpendicular do etmide, que forma a parte superior
do septo nasal, desce a partir da lmina cribriforme.
O vmer, que um osso fino e plano, forma a parte
ssea pstero-inferior do septo nasal, com alguma
contribuio das cristas nasais dos ossos maxilar e
palatino.
A parte cartilagnea do septo nasal
constituda pela chamada cartilagem septal triangular
e as cartilagens alares (ramos mediais). A juno
entre estas duas cartilagens apresenta importante
correlao antomo-funcional (ver OBS
1
).

241

OBS
1
: A juno formada entre as cartilagens alares e a cartilagem triangular do septo nasal determina toda a entrada do
fluxo de ar para a cavidade nasal. Esta juno chamada de valva nasal. Geralmente, pacientes submetidos
rinoplastia no que diz respeito ao procedimento esttico a parte superior da cartilagem alar removida, causando
insuficincia desta valva, fazendo com que o indivduo seja obrigado a respirar pela boca. Contudo, sabemos que este
tipo de respirao no adequado, principalmente devido ao chamado reflexo nasobronquico. Este determina que,
quando respiramos pelo nariz, toda a via area aberta como resposta reflexa; contudo, quando respiramos pela boca,
alguns bronquolos no se abrem (o que justifica a pouca sensao de saciedade quando respiramos pela boca),
justificando a ineficcia da respirao oral.
OBS
2
: Pelo conhecimento anatmico, mais precisamente, pela compreenso de que o osso etmide forma o septo
nasal, podem-se entender alguns sinais e sintomas em decorrncia de fraturas nasais. Nas fraturas de osso etmide,
por via nasal, comumente, haver uma leso da continuidade do revestimento menngeo e, com isto, o paciente
apresentar fstula liqurica com nasolquorria. A nasolquorria um fluxo contnuo, determinado pela posio da
cabea, de lquor pelo nariz. Na maioria das vezes, os pacientes relatam que ocorre a sada de um lquido cristalino
quando abaixam a cabea para pegar algo no cho, cerca de 30 a 40 dias depois de uma fratura nasal (este tempo
prolongado de aparecimento est relacionado com o represamento causado pelo edema da leso). Para diferenciar uma
fstula lquorica nasal de um quadro de coriza, procedem-se da anlise macroscpica do lquido, testes laboratoriais e
dados colhidos na histria clnica. Durante a anamnese, o paciente justamente relata o fluxo contnuo de lquido
cristalino (como gua de rocha) que pinga de acordo com a posio e no pra quando dorme (diferentemente da
coriza, que est ausente durante a noite). Outro mtodo de diferenciar por meio da anlise do teste ou sinal de sinete,
caracterizado pela visualizao de um halo amarelado perilocalizado quando o lquor entra em contato com um pano
branco. Ainda que a anamnese e a prpria analise macroscpica j definam a natureza da nasorria, o teste mais
fidedigno para definir, de certeza, se lquor ou secreo o teste laboratorial da glicose. A glicorraquia equivale 1/3 da
glicemia srica.
OBS
3
: So relatados na literatura casos de fstula liqurica espontnea. Dentre os pacientes que mais frequentemente
apresentam este tipo de fstula, destacam-se os indivduos de sexo feminino e com obesidade mrbida. Grupos
cientficos do HC-USP descrevem de que este tipo de fstula est relacionado com a fora exercida durante a
evacuao.

PAREDE LATERAL
A parede lateral do nariz formada pelos cornetos ou conchas nasais e meatos nasais. Existem trs conchas
nasais para cada parede da cavidade lateral: a concha nasal superior, mdia e inferior. As conchas nasais superiores e
mdias so projees das massas laterais do osso etmide; j a concha nasal inferior um osso a parte do crnio, o
chamado osso do corneto inferior. Estes cornetos atuam como importantes fatores que fazem com que o fluxo areo
dentro da cavidade nasal se torne turbilhonado, aumentado o contato do ar com a mucosa nasal. O fluxo turbilhonado
responsvel pelo maior aquecimento e filtrao do ar ambiente, alm de torn-lo mais mido. Determinados estudos
cadavricos demonstram em alguns espcimes a presena de um corneto nasal supremo, que no apresenta efeito
antomo-fisiolgico importante.
Os meatos nasais so pequenas fendas que servem como meio de drenagem dos seios paranasais. Existem
trs meatos nasais: inferior (entre o corneto nasal inferior e o assoalho do nariz), mdio (entre o corneto nasal inferior e
mdio) e superior (acima do corneto mdio).


242

Os meatos nasais so espaos importantes por marcarem a desembocadura dos stios das principais estruturas
anexas cavidade nasal: os seios paranasais e o ducto lacrimal. A relao entre estas estruturas e os meatos se d da
seguinte forma:
Meato nasal inferior: ducto nasolacrimal. A nica estrutura que drena para o meato nasal inferior o ducto
nasolacrimal, da que em determinadas cirurgias de sinusite, quando se comprime o meato nasal inferior, o
paciente apresenta epfora (que o lacrimejamento constante).
Meato nasal mdio: seio frontal, seios etmoidais anteriores e seio maxilar. Desembocam no chamado complexo
ostiomeatal, constituindo a estrutura mais importante das doenas paranasais. Anatomicamente, o seio maxilar
apresenta dois ostios: o ostio maxilar principal (menor e mais funcionante) e o ostio maxilar acessrio (maior).
Meato nasal superior: seio esfenoidal e clulas etmoidais posteriores.

O corneto inferior composto por tecido ertil com a principal funo de regular a passagem de ar de acordo
com a sua capacidade de constrico e dilatao mantida custa de sua irrigao arterial, provida posteriormente.
Fisiologicamente, o corneto inferior quem mantm a obstruo em bscula, que a obstruo unilateral intermitente,
ou seja, determinados perodos do dia determina uma obstruo da narina direita e, outros perodos, a narina
contralateral est obstruda (ver OBS
4
). Este fato observado, de maneira mais evidente, quando o indivduo passa
certo perodo deitado: alm da prpria propriedade de obstruo em bscula exercida pela concha nasal inferior, o
decbito lateral ainda determina uma srie de alteraes hemodinmicas, especialmente, diminuio do retorno venoso
do lado em que est posicionado o decbito, causando o maior edema de estruturas faciais e cranianas (comprovando
no s a obstruo nasal durante o sono, como tambm o rosto inchado ao acordar).
Obviamente, a obstruo unilateral de uma s narina durante todo o dia algo no-fisiolgico, requerendo uma
investigao otorrinolaringolgica. Quando se aplica determinadas substncias descongestionantes da cavidade nasal
(como o cloridrato de nafazolina ou Sorine), o corneto inferior reage ao farmacolgica com vasoconstrico.

OBS
4
: O ciclo nasal somente envolve a concha nasal inferior. O ciclo nasal corresponde a uma alterao de calibre dos
vasos que suprem a concha nasal inferior, assim sendo, existir perodos de constrico e dilatao desta concha. Na
maioria dos indivduos, o ciclo nasal dura cerca de 6h. Conforme dito anteriormente, o nico corneto dinmico o
inferior, sendo os cornetos mdio e superior estruturas fixas, imveis. J a funo de respirao nasal, ou seja, o
processo de turbilhonamento da conduo area, papel dos trs cornetos de forma passiva. A prpria morfologia das
conchas nasais superior e mdia determina um grau de aquecimento da via area.
OBS
5
: Alguns autores tambm denominam os cornetos nasais de turbinas nasais. Por vezes, necessrio de que se
retire completamente (turbinectomia) determinados cornetos, principalmente, nas ocasies de neoplasias malignas. Nas
leses benignas (como a rinite hiperplsica), procede-se da turbinoplasia, que a retirada do excesso de tecido
sobrejacente ao corneto (especialmente, a parte do corneto que est voltada para a parede lateral). Alguns cirurgies
ainda utilizam o bisturi bipolar para cauterizar os cornetos e, consequentemente, determinar uma fibrose.

SEIOS PARANASAIS
Os seios paranasais so cavidades pneumticas que se comunicam
com a cavidade nasal. So eles: maxilar, etmoidal, seios frontal e
esfenoidal.
A anatomia de cada um varivel, mas a anatomia do osso
etmide e suas clulas aeradas a mais difcil de descrever e compreender.

243

O conhecimento da anatomia do meato mdio e da parede lateral de suma importncia para o cirurgio na aplicao
da endoscopia sinusal.

SEIO MAXILAR
O seio maxilar o maior e um dos mais importantes seios
paranasais, sendo responsvel por drenar seu contedo para o
complexo ostio-meatal (no meato mdio). Do ponto de vista
embrionrio, o seio maxilar o primeiro seio a ser formado. O
recm-nato no apresenta ainda o seio maxilar ao nascimento, pois,
para que o mesmo se desenvolva necessrio de que exista uma
presso aerodinmica (provida pela respirao nasal).
Imaginemos que, ao nascimento, o seio maxilar uma
cavidade minscula, vista na radiografia como um ponto preto. Ao
longo dos anos, a prpria condio area, determinar um aumento
e molde desta cavidade; alm disto, o efeito aerodinmico
marcante sobre o palato (que deslocado superiormente), a arcada
dentria, posio da lngua e lbios.
Alguns profissionais, por desconhecimento da embriologia e
do processo de formao dos seios paranasais, intitulam o termo
sinusopatia quando no conseguem visualizar o espao escuro
dentro dos seios maxilares. Isto o normal, de acordo com o
conhecimento do desenvolvimento embrionrio do seio maxilar. No
se pode dizer de que a no visualizao ou o velamento do seio
maxilar de um infanto de 3 anos sinusopatia, pois, qualquer que
seja o resfriado determinar a opacificao deste seio, haja vista
seu pequeno tamanho.
O desenvolvimento do seio cfalo-caudal (cresce para baixo). Com isso, a interveno cirrgica do seio maxilar
em crianas nunca deve ser procedida pela boca, pois, poder destruir os dentes permanentes. medida que os dentes
erupcionam, o assoalho do seio se desloca inferiormente.
Portanto, prefervel que o ato respiratrio seja nasal, pois este tipo de respirao que determinar uma
aerao adequada para o desenvolvimento dos seios paranasais e, propriamente, por toda a estrutura naso-oral.
No incomum a presena de dentes ectpicos, at mesmo no septo nasal, cornetos, posteriormente fossa
pterigomaxilar. A conduta, nestes casos, cirrgica. Caso no sejam removidos, os dentes ectpicos podem evoluir s
formaes neoplsicas malignas ou benignas, dentre os quais, destacam-se o ameloblastoma (tumor de mandbula e
maxila).

SEIO FRONTAL
O seio frontal semelhante a um funil, com drenagem semelhante a um ralo. Em tese, o seio frontal, por meio
do ducto nasofrontal, drena para o meato mdio (que est entre os cornetos mdio e inferior). Alguns autores
denominam o espao de drenagem do seio frontal como sendo o hiato semilunar.

244

O seio frontal um dos seios mais assimtricos. Alguns indivduos apresentam o osso frontal na forma de uma
grande cavidade pneumtica e, outros indivduos tm uma macicez da cavidade pneumtica do osso frontal (agenesia
de frontal). Esta distino do gradiente pneumtico do osso frontal no patolgica e sim uma variao anatmica. Do
ponto de vista traumtico, o espessamento do osso frontal no vantagem para o individuo: qualquer impacto frontal, a
energia propagada para todo o crnio; quando o seio frontal normalmente aerado, a energia primeiro se dissipa na
parede externa para, s depois de passar pelo espao pneumtico, ganhar a parede interna.
O ducto nasofrontal tem trajeto anteriormente artria etmoidal anterior (vaso que irriga todo o etmide).

SEIO ESFENOIDAL
O seio esfenoidal o seio mais importante clinicamente, pois o que representa maior dificuldade de tratamento
e que apresenta relaes anatmicas mais importantes e vitais. Uma das principais caractersticas, a exemplificar, da
sinusite esfenoidal a dor holocraniana e, por vezes, localizada atrs da cabea.
As paredes laterais do seio esfenoidal nem sempre so formadas por osso: muitas vezes, so formadas por um
tecido fibroso. Na poro interna do seio esfenoidal existe um septo, denominado de septo intersinusal, que divide o seio
esfenoidal em duas cavidades. Este septo no continuo com o septo nasal, sendo independente.
As principais relaes anatmicas do seio esfenoidal so:
Teto: formado por uma fossa ssea, denominada de sela turca, local em que repousa a glndula hipfise
(fossa hipofisria). Por cima da hipfise, ainda no teto esfenoidal, observa-se a formao do diafragma da sela,
que uma pelcula quadrangular fibrosa, formada por prega da dura-mter.
Posterior: Posteriormente ao seio esfenoidal, situa-se o clivus do osso Occipital, local em que transita a artria
Basilar antes de se bifurcar em Aa. cerebrais posteriores.
Lateral: A principal relao lateral do seio esfenoidal o
seio cavenoso. A drenagem venosa enceflica feita
por estruturas conhecidas por seios durais (formados a
partir da separao dos folhetos externo e interno da
dura-mter). O seio esfenoidal formado lateralmente
sela trcica, posteriormente s asas menores do
esfenide. A principal caracterstica histolgica do seio
cavernoso, que a difere das cavidades durais, seu
revestimento endotelial. Anatomicamente, o seio
cavernoso perfurado por estruturas vsculo-nervosas:
Artria cartida interna (poro cavernosa), N.
abducente, N. oculomotor, N. troclear.
Pstero-superior (e lateral): As relaes pstero-
superior do seio esfenoidal so com o Nervo ptico, V1,
V2 e V3 do trigmeo, Nervo abducente (6 par), Nervo
oculomotor (3 par), Nervo troclear (4 par), Artria
cartida interna.
Anterior: apresenta relao com o meato nasal superior
e com o epitlio olfatrio da fossa nasal.

SEIOS ETMOIDAIS
O osso etmide toma parte na parede medial da
rbita, no septo nasal, no assoalho da fossa craniana anterior
e na parede lateral da cavidade nasal. Os labirintos
multicelulares, que contm as clulas etmoidais areas
anterior e posterior, so suspensas lateralmente.
A anatomia dos labirintos etmoidais , inicialmente,
intrigante. Essas cmaras sseas so cercadas pelo osso
etmide nos planos lateral e medial, apenas. Anteriormente,
as clulas so limitadas pelo osso lacrimal, lateralmente.
Superiormente, as clulas do labirinto so limitadas por semi-
clulas do osso frontal (as chamadas fveas etmoidais). As
clulas aeradas do etmide posterior so limitadas pelas
paredes ntero-laterais do seio esfenoidal.
importante lembrar ainda que a placa ssea lateral
do etmide, a chamada lmina papircea, forma a parede
medial da rbita. Ela extremamente fina e pode ser
deiscente em parte, permitindo que doenas dos seios
etmoidais sigam at a rbita.


245

VASCULARIZAO DO NARIZ

Assim como todo rgo esponjoso, o nariz uma estrutura altamente vascularizada, pois, este aporte sanguneo
contnuo o grande mantenedor da mucosa trgida, mida e quente, que aquece o ar. A irrigao nasal provm,
basicamente, do sistema carotdeo.
A Artria cartida comum, em nvel da margem superior da cartilagem tireidea, se bifurca em A. Cartida
interna (ACI) e A. Cartida externa (ACE). A ACI ascende ao longo da regio cervical, sem emitir ramos para o pescoo.
Atravessa o canal carotdeo, adentrando na regio intracraniana, inicialmente por dentro da poro petrosa do osso
temporal e, logo aps, por dentro do seio cavernoso. A ACI quando perfura o teto dural, passa a ser chamada de ACI
supraclindeia. Neste nvel, forma-se a artria oftlmica (2 ramo da ACI supraclindeia), que segue pelo canal ptico
para irrigar o bulbo ocular e estruturas anexas. Da artria oftlmica, originam-se duas artrias: A. etmoidal anterior e
artria etmoidal posterior. A artria etmoidal anterior responsvel por irrigar o bulbo olfatrio, enquanto que a artria
etmoidal posterior irriga a poro rostral do esfenide.

OBS
6
: Em determinadas cirurgias endoscpica de nariz, a artria etmoidal pode ser lesionada. A apresentao clinica
dos pacientes com este grau de comprometimento tpica: retrao ocular, hematoma orbital e intra-orbital com
compresso do nervo ptico. A conduta a de abrir o ngulo lateral do olho (cantotomia), com a finalidade de diminuir a
presso e, associado a isto, proceder da remoo da lmina papircea (pois, a partir da, o sangue ser drenado para
dentro do nariz ao invs da orbita).

A ACE origina a artria maxilar interna, que segue pela fossa pterigomaxilar (ou pterigopalatina, por trs do
ngulo da mandbula), e adentra internamente ao forame esfenopalatino (neste instante, a artria maxilar interna passa a
se chamar de artria esfenopalatina). Aps atravessar todo o forame, a artria esfenopalatina se bifurca em artria
nasoseptal e artria nasal lateral posterior. A artria nasoseptal no emite ramos para a parede lateral do nariz e sim
para o septo nasal e para a poro anterior ou rostral do esfenide, que corresponde a sua parede anterior. J a artria
nasal lateral posterior origina dois ramos para os cornetos na fossa nasal: artria do corneto mdio e artria do corneto
inferior (o dimetro de seu calibre elevado). O complexo vascular provido pela ACI e ACE se anastomose e forma um
grande plexo vascular nasal.

OBS
7
: A artria maxilar dentro da fossa pterigomaxilar muito irregular, com aspecto morfolgico sinuoso e tortuoso, por
vezes, no possvel identificar sua origem e seu trmino.

246

Em caso de sangramento de fossa nasal, deve-se proceder de um meio teraputico conhecido por cauterizao
ou tamponamento anterior (por meio de gazes inseridas na cavidade nasal). Alguns profissionais ainda utilizam o mtodo
do tamponamento posterior por meio da utilizao da sonda de Foley: introduz-se a sonda vesical pelo nariz e, quando o
balonete visto na orofaringe, insufla-o no sentido de diminuir o sangramento nasal. Por vezes, necessrio realizar o
tamponamento anterior e posterior para estancar o sangramento.

OBS
8
: Nos casos de sangramento nasal, a conduta correta a instalao de tampo no intuito para diminuir o fluxo de
sangue e, seguir para o centro cirrgico. Requisita-se ao anestesiologista para provocar uma hipotenso e, com
endoscpio nasal procura-se o leito sangrante, disseca-o e faz a clipagem. A epistaxe (sangramento nasal) comum em
idosos e crianas. Em ambas as faixas etrias, a principal conduta a de explorao por via endoscpica, ainda que a
epistaxe seja de pouco volume. A indicao de investigao para qualquer evento de sangramento nasal tambm est
ligada ao fato de que, determinados episdios de epistaxe no so percebidos pelo paciente, pois, o deslocamento do
sangue posterior, pela faringe. Da que, na oroscopia, requisita-se ao paciente para abrir a boca e o examinador
observa a orofaringe (se h traos de sangue).

Em resumo, temos o seguinte esquema representativo para a irrigao da maior parte da mucosa nasal:

A irrigao arterial do septo nasal proveniente de um ramo septal posterior, oriunda da artria nasoseptal (que
ramo da A. esfenopalatina), e de um ramo septal anterior (ramo da A. etmoidal anterior). Ramos septais da A. etmoidal
posterior e a A. palatina maior tambm formam anastomoses com estes dois outros ramos.
A parte anterior do septo nasal (rea de Kiesselbach) o local de um plexo arterial anastomtico envolvendo
todas as cinco artrias que suprem o septo. A imagem a seguir demonstra, tambm de maneira esquemtica, a
vascularizao da mucosa nasal e do septo nasal abordada por outro autor, incluindo o plexo de Kiesselbach, que
corresponde parte terminal da artria esfenopalatina. Nada mais do que uma rede capilar anastomtica,
extremamente delgada, por vezes, afetada em espirros mais fortes ou crises hipertensivas (sendo esta mais comum no
idoso) determinando sangramento nasal (epistaxe). Os indivduos com diabetes, hipertensos, com rinite alrgica
apresentam uma hipertrofia local dessa formao vascular. Com isto, existe uma maior predisposio sangramentos
nasais.


247

FAMENE
CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.

RINITE ALRGICA E RINOSSINUSITES

RINITE ALRGICA
A rinite alrgica a doena atpica mais comum no mundo, com prevalncia em torno de 30%. Para se ter idia,
a epidemiologia varia de acordo com o perfil de pessoas a ser estudado. Cerca de 90% das crianas com asma
apresentam rinite alrgica.
A rinite alrgica uma doena imunolgica, que requer um agente alergnico para induzir a resposta
imunomediada. uma patologia que afeta a qualidade de vida e o bem-estar do paciente e, por vezes, pode evoluir para
complicaes (sinusite, disfuno da tuba auditiva, distrbios do sono e respirao bucal crnica).

MECANISMO IMUNOLGICO
O mecanismo imunolgico da doena pode ser dividido em duas fases.
A fase dita imediata a que ocorre
pelo simples contato entre o antgeno e o
anticorpo. Neste instante, ocorrer
degranulao de mastcitos, eosinfilos,
proliferao de linfcitos que apresentam um
nico efeito final: liberao de
imunomediadores. Os imunomediadores
determinam uma vasodilatao (edema),
acmulo de secreo, que determinam
espirros em salva, rinorria e congesto. Com
o passar do tempo, a coriza tende a
desaparecer, assim como o edema de
mucosa, prevalecendo fase tardia.
A fase tardia caracterizada pela
congesto nasal intensa, com hipertrofia dos
cornetos e bloqueio da cavidade nasal. A
partir deste bloqueio, podemos explicar a
rinossinusite secundria a uma rinite alrgica.

FATORES DESENCADEANTES
Viroses respiratrias: A virose respiratria est restrita s vias respiratrias altas, com sintomas inespecficos,
tais como coriza, espirro, secreo nasal, obstruo. A gripe caracterizada por alteraes e manifestaes
sistmicas, diferentemente da virose respiratria, ocorrendo comprometimento das vias respiratrias alta e baixa,
assim como manifestaes sistmicas (astenia, artralgia, dor muscular, febre elevada).
Mudanas bruscas de temperatura: A mudana da temperatura ambiente determina alteraes irritativas da
mucosa nasal pelo prprio fluxo de ar. Alimentos ou substncias muito gelada irritam a via respiratria pelo
mecanismo de contrico vascular e de isquemia nasal. A dor forte ao tomar substncias geladas (tais como
sorvetes) dada pela prpria isquemia do grupo arterial anterior do sangue, denominando-se de cefalia
rinognica.
Alrgenos da poeira domstica: caros, mofo/fungo, baratas, contato com animais domsticos, plen.
Poluio ambiental / irritantes respiratrios / fumo / poluentes das fbricas e dos automveis
Odores fortes / Exerccios / Medicamentos.
Alimentos: leite de vaca /cacau /corantes/sulfitos
Emoes: Determina um tipo de rinite semelhante asma brnquica, que mediada pela resposta imuno.

QUADRO CLNICO
Sintomas nasais (edema/obstruo/coriza/espirros) e oftalmolgicos (prurido/lacrimejamento/edema)
Alteraes da fala, voz, linguagem, sono, aproveitamento escolar / Preocupao da famlia
Limitaes da atividade: fsica, social e ocupacional / cansao, baixa concentrao, brincar ao ar livre, dormir.
Desempenho emocional: irritvel, frustrado, constrangido.
Problemas prticos: assoar o nariz, esfregar nariz/olhos, carregar lenos


248

A principal complicao da rinite alrgica a
hipertrofia dos cornetos. Na imagem tomogrfica,
percebe-se a concha nasal inferior hipertrofiada, que
leva ao edema de mucosa e fechamento do stio meatal.
A evoluo a reteno de muco nas cavidades
paranasais com evoluo para rinossinusite.
Rinossinusite todo e qualquer processo inflamatrio
que compromete um ou mais seios paranasais.

A hipertrofia de adenide determina um quadro tpico de
respirao oral. Com isto, o ar passa a no ser mais filtrado e
umidificado pelas fossas e seios paranasais, com queda do
rendimento escolar, queda ponderal e do rendimento fsico.
Crianas com este tipo de respirao oral ainda apresentam
dificuldade para atingir a fase REM do sono profundo, da que no
ocorre a liberao do hormnio do crescimento neste perfil de
pacientes peditrico. O reflexo nasobrnquico abolido nos casos
de pacientes que apresentem respirao bucal.

A imagem demonstra uma sinusite aguda, por videonasofibroscopia. A secreo
purulenta, espessa e altamente protica. A rinite alrgica determina uma liberao de
imunomediadores e, com isto, o indivduo passa a utilizar anti-histamnicos. Da que,
comumente, os pacientes rinticos na vigncia do tratamento tornam-se mais sonolentos,
ganham peso (pela reteno de lquidos).

DIAGNSTICO
O diagnstico baseado na associao entre a histria clinica e o exame fsico, que inclui a rinoscopia anterior.
Nesta, observaremos a palidez e hipertrofia do corneto inferior (principalmente). O citograma nasal demonstrar
elevados nveis de eosinfilos e elevados nveis de IgE na mucosa nasal.

EXAMES COMPLEMENTARES NA RINITE ALRGICA

Exames complementares realizados In Vivo
Prick test ou teste de puntura: O prick-teste ou teste de puntura um teste ultrapassado e obsoleto, por
requerer uma leitura subjetiva. Principalmente, pacientes com dermografismo apresentam-se falso-
positivos.
Teste intradrmico de leitura imediata
Provocao nasal e rinomanometria
Avaliao da funo mucociliar
Exames complementares In Vitro
Hemograma
IgE total
Dosagem de IgE especfica
Citologia e bipsia nasais
Dosagem de mediadores inflamatrios

OBS
1
: A exposio quitina (complexo protico) determina uma forte ao antignica. Da que, pacientes que foram
submetidos cirurgias nasais, no podem consumir crustceos que apresentam quitina.

249

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

A rinite no alergia eosinofilica caracterizada pela intolerncia AAS, asma e polipose. Geralmente, so
plipos que se formam no meato mdio e determinam uma rinossinusite crnica. Os plipos no tm cura, so
ressecveis, porm, recidivam com bastante freqncia. A rinite vasomotora ocorre, mais freqentemente, no adulto a
partir da exposio de substncias volteis. Determina um quadro de congesto, rinorria e, por vezes, cefalia.

TRATAMENTO
Controle ambiental
Farmacoterapia
Anti-histaminicos: desloratadina,cetirizina, loratadina, epinastina...
Corticoterapia Nasal
Corticoterapia Sistmica
Turbinoplastia, turbinectomia parcial, correo de desvio de septo nasal: Contudo, a cirurgia somente trata os
efeitos da rinite e no a rinite propriamente dita.
Imunoterapia: vacinas
Antileucotrienos (montelucaste)

Controle ambiental.
Manter o quarto de dormir bem arejado e ensolarado
Limpeza diria com pano mido
No varrer, no espanar
Usar colches,travesseiros e almofadas de espuma revestidos com capas antialrgicas.
Evitar animais com plos ou penas em casa.
Evitar desinfetantes, inseticidas e outros cheiros fortes.
No fumar.

Corticoesterides de uso tpico.
Dentre os sprays nasais, o mometazona
o melhor para ser utilizado. O uso de
corticoesterides deve ser evitado em pacientes
menores do que 6 anos. Corticoesterides em
crianas podem alterar o desenvolvimento normal
do indivduo. Nunca deve fazer uso contnuo.
Os anti-histamnicos so utilizados para
tratamento agudo. No se faz tratamento crnico
por meio de anti-histamnicos, devido aos efeitos
colaterais (alteraes do ritmo intestinal,
sonolncia, boca seca). A corticoterapia
sistmica somente prescrita nos casos agudos.

INCIO DESENCADEANTE SINTOMAS E SINAIS

CITOLOGIA NASAL

Alrgia
eosinoflica
Infncia

Definidos: caros, plens,
animais

Prurido nasal, espirros, rinorria
clara, perene ou episdica

Eosinfilos
Basficos
Neutrfilos

No alrgica
eosinoflica

Adulta

Sensvel aspirina

Obstruo grave, anosmia, plipos,
perene

Eosinfilos
Basfilos
Neutrfilos

Neutroflica

Qualquer
idade

Infeco ou irritantes
(fumo)
Secrees purulentas, tosse
noturna, geralmente no outono e
inverno

Neutrfilos,
frequentemente com
bactrias

Vasomotora

Adulto, raro
em criana

Poder ser hormonal

Congesto, rinorria mnima

Geralmente no
caracterstica


250

Imunoterapia com alrgenos.
A imunoterapia (IT) com alrgenos baseada em vacinas teraputicas para doenas alrgicas/informe da OMS.
A IT consiste na administrao gradual de quantidades crescentes de alrgenos ao individuo alrgico com a finalidade
de reduzir os sintomas associados exposio deste alrgeno. Estudos controlados demonstram que a IT com
alrgenos um tratamento efetivo para pacientes com rinite/conjuntivite alrgica, asma alrgica e reaes alrgicas
picadas de insetos. A Imunoterapia Precoce o nico tratamento capaz de afetar o curso natural das doenas alrgicas
e tambm de evitar o desenvolvimento de asma em pacientes com rinite alrgica. Dentre as indicaes, destacam-se:
Evidncia de doena mediada pela IgE, na qual os alrgenos sejam os principais agentes desencadeantes.
Falha ou insucesso em se estabelecer um controle ambiental adequada.
Insucesso da teraputica medicamentosa ou presena de efeitos colaterais intolerveis, durante o uso das
medicaes.
Limitado espectro de sensibilidade a alrgenos.
Possibilidade de adeso ao tratamento.

RINOSSINUSITES
A rinossinusite pode ser definida como todo processo inflamatrio da mucosa de revestimento da cavidade nasal
e dos seios paranasais. Esse processo inflamatrio pode ocorrer em resposta agresso por um agente fsico, qumico
ou biolgico, alm de ser decorrente de mecanismos alrgicos. Quando o fator etiolgico fsico, subentende-se de que
existe algum impedimento da drenagem normal dos seios paranasais nas paredes laterais das cavidades nasais. A
exemplificar, o prprio desvio de septo pode determinar um impedimento da livre drenagem seio-cavidade nasal.
Dentre os fatores etiolgicos, destacam-se:
Agentes fsicos: Traumas nasal ou facial, barotraumas e corpos estranhos podem levar comprometimento da
ventilao e da drenagem de secrees nasossinusais. Em todas as ocasies traumticas nasais, observa-se
que os seios enchem de sangue (hemosinus) e, com isto, o sangue funciona como um meio de cultura para o
crescimento bacteriano. No incomum a prpria hipertrofia de cornetos, assim como transfixao de pino
dentrio pelo assoalho do seio maxilar corroborar o quadro de rinossinusite.
Agentes qumicos e biolgicos: Irritantes da mucosa nasal e agentes biolgicos (vrus, bactrias, fungos) podem
levar a um edema de mucosa que comprometa a drenagem de secrees pelos stios sinusais.

FISIOPATOLOGIA
A manuteno da homeostase nasossinusal depende basicamente de dois fatores: ventilao e drenagem das
cavidades paranasais. Essa condio est relacionada s caractersticas do muco, s vias de drenagem naturais e
patncia dos stios dos seios paranasais.
O batimento ciliar o responsvel pelo transporte das secrees por meio das vias de drenagem. A ao de
substncias qumicas como vasoconstritores ou poluentes, entre outros, podem diminuir a frequncia ou mesmo
paralisar irreversivelmente os clios. A ao direta de vrus e de bactrias ou suas toxinas so capazes de destruir os
clios. Quando o muco ou as secrees finalmente atingem a cavidade nasal, confluem basicamente para duas grandes
vias: quando provenientes dos seios maxilares, frontais e etmoidais anteriores, assumem uma via que se inicia no
infundbulo etmoidal e seguem para a nasofaringe aps alcanar a fossa nasal pelo meato mdio; Enquanto as
secrees que vm dos seios etmoidais posteriores e esfenoidais assumem uma via que se inicia nos recessos
esfenoetmoidais que drenam para o meato nasal superior.

CLASSIFICAO
As rinossinusites podem ser classificadas, didaticamente, por duas maneiras distintas: (1) de acordo com o
aspecto temporal, que leva em conta a durao dos sintomas e (2) classificao especial de acordo com as
caractersticas da rinossinusite. A classificao temporal (durao dos sintomas) podem ser subclassificadas em trs
tipos:
Aguda: durao menor ou igual a 4 semanas (1 ms). Tem incio sbito e regride completamente aps o
tratamento.
Subaguda: entre 4 e 12 semanas (1-3 meses).
Crnica: os sintomas resistem por um perodo superior a 12 semanas (acima de 3 meses).

A classificao especial das rinossinusites pode ser subdividida em dois tipos:
Recorrente: 4 (quatro) ou mais episdios de rinossinusite aguda em 1 ano, com remisso total dos sintomas no
perodo entre eles. A rinossinusite crnica diferente da recorrente, pois, na recorrente os sintomas no
perduram por 3 meses e sim por um perodo de tempo pequeno, porm, que recidiva ao longo dos anos.
Complicada: caracterizada por complicaes da rinossinusite, tais como osteomielite, as complicaes
orbitrias e as intracranianas. Qualquer uma das rinossinusites supra-citadas podem culminar na forma
complicada, especialmente, em pacientes imunodeprimidos (soropositivos, transplantados de medula ssea).


251

DIAGNSTICO
Seguimento clnico: No possvel diagnosticar, pelos sintomas, se a rinossinusite aguda ou crnica. A
principal ferramenta que ser de grande valia para diferenciar o quadro agudo ou crnico da rinossinusite a
histria clnica. Existem algumas caractersticas sintomatolgicas que podem aumentar as chances de
diagnstico e diferenciao do aspecto temporal da rinossinusite; nas rinossinusites crnicas, os sintomas de
tosse, halitose, fluxo retronasal so os mais comuns, enquanto que a dor, congesto, secreo nasal so mais
frequentes nos casos agudos.
o Endoscopia nasal: A endoscopia nasal um exame preconizado em todos os pacientes que apresentem sintomas
relacionados ao nariz ou seios paranasais. Durante a abordagem endoscpica do nariz, investiga-se a presena de
secreo purulenta (caso exista no meato superior, supe que a infeco no seio esfenoidal; caso seja no meato
mdio, possivelmente, a infeco ocorreu nos seios etmoidais ou maxilar). Existe um sinal patognomnico de
rinossinusite, que a secreo purulenta no meato superior, que corrobora com infeco dos seios esfenoidal ou
etmoidal posterior.
Seguimento radiolgico: Nas situaes de rinossinusite, os exames de imagem podem vir ou no com alteraes
radiogrficas e imaginolgicas. Na vigncia de alteraes clssicas do exame de imagem nas situaes de
rinossinusite, observam-se velamento difuso do etmide e do seio maxilar, associado ao espessamento e
abaulamento sseo e, por vezes, com a presena de sinais de infeco ssea adjacente (ostete).
o TC multislice: Por meio dela possvel precisar o grau de acomentimento nasossinusal, avaliar a presena de
variaes anatmicas e a relao entre os seios paranasais e as estruturas vizinhas. Sempre deve-se requisitar a
projeo axial, coronal e sagital com cortes de 2mm entre as fatias observadas.
o RNM: importante para avaliao das partes moles que se relacionam com os seios paranasais, especialmente a
rbita e o encfalo. Deve ser realizada na suspeita de complicaes que acometam essas regies.
o R-X simples: Dos seios paranasais, tem valor discutvel e controverso no diagnstico das rinossinusites.
o US (Ultrassonografia): Dos seios paranasais no de uso rotineiro e tem indicao limitada. Pode ser utilizada no
controle de rinossinusite na gestante.

Sinais e sintomas mais comumente encontrados na rinossinusite (I Consenso Brasileiro de Rinossinusite, 1999)
MAIORES MENORES
Dor/ presso facial
Obstruo/ congesto nasal
Secreo nasal/ retronasal purulenta
Hiposmia/ anosmia
Secreo nasal ao exame

Tosse
Febre
Cefalia
Halitose
Fadiga
Dor em arcada dentria ( patognomnico de sinusite maxilar)
Otalgia/ plenitude aural

RINOSSINUSITES AGUDAS
Nas Rinossinusites agudas, o exame fsico, muitas vezes, no contribui de forma significativa no diagnstico.
Podem-se encontrar sinais flogsticos, como edema e eritema na regio frontal, maxilar e orbitria. A rinoscopia anterior
pode evidenciar hiperemia, edema e aumento de vascularizao da mucosa nasal, alm da presena de secreo
purulenta. A nasofibroscopia o gold-standard para investigao de rinossinutes agudas. No exame da orofaringe
pode-se encontrar, eventualmente, secreo purulenta na sua parede posterior. Na otoscopia, podem estar presentes
retrao de membrana timpnica e secreo no ouvido mdio, secundrios disfuno da tuba auditiva.
O tratamento das rinussinusites agudas pode ser feito por meio dos seguintes frmacos:
Antibioticoterapia baseada em drogas que atuem em bactrias produtoras de Beta-lactamase, da que se faz a
associao farmacolgica (amoxicilina+clavulonato, ciprofloxacina, levofloxacina, ampicilina+sulbactan);
Sulfamiticilina (Nazin );
Lavagem nasal com soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou a 3%;
Corticide sistmico (prednisona, deflasacort, dexametasona);
Corticides topicos (mometasona, budesonida) na apresentao spray nasal;
Erradicao das causas locais: correo de desvios do septo nasal, da hipertrofia dos cornetos, de hipertrofia
adenoidiana, remoo de plipos nasais
Cirurgia assistida por endoscpio (sinusectomia endoscpica funcional)

RINOSSINUSITES CRNICAS
Nas Rinossinusites crnicas, a obstruo nasal leve e a rinorria posterior so os sintomas mais freqentes. A
rinorria pode ser aquosa, mucide ou mucopurulenta e, frequentemente, posterior. A dor facial e a cefalia no so
muito frequentes nem muito intensas, mas podem estar presentes nos perodos de agudizao, sendo a tosse um
sintoma comum. Na rinoscopia anterior, podem-se encontrar plipos nasais obstruindo o meato mdio, edema de
mucosa persistente por infeces recorrentes ou alergias e desvios de septo nasal. No entanto, a endoscopia nasal
que permite um exame mais acurado das cavidades nasais, conchas e meatos.

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A sinusite crnica deve ser tratada adequadamente, por meio de antibiticos especficos no intuito de diminuir a
probabilidade de que uma colonizao bacteriana dos seios determine um quadro de pneumonia. Alm disto, deve-se
proceder de investigao etiolgica, sempre que possvel, para no proporcionar a proliferao de cepas multiresistentes
que possam representar uma ameaa ao paciente e a sua comunidade. Nos casos de no melhoria do quadro clinico,
provavelmente, existem fatores mecnicos ou biolgicos que impedem a cura totalmente. Dentre os fatores mecnicos, o
impedimento da livre drenagem por hipertrofia de cornetos, plipos o mais frequente. Na avaliao clinica dos
pacientes com obstruo nasal, deve-se investigar se a obstruo bi ou unilateral. As obstrues unilaterais esto
ligadas ao carcinoma epidermide, papiloma de Schneider (leso pr-maligna), desvio de septos, angiofibroma juvenil
(associado sangramentos intermitentes) enquanto que as bilaterais esto ligadas polipose nasal.
O tratamento das rinussinusites crnicas pode ser feito por meio dos seguintes frmacos:
Os mesmos das rinossinusites agudas, devendo ainda adicionar alguns outros esquemas teraputicos;
Quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), em dose nica diria (1 comprimido/dia), principalmente nas formas
de rinossinusites crnicas;
Erradicao das causas locais: correo de desvios do septo nasal da hipertrofia dos cornetos, de hipertrofia adenoidiana,
remoo de plipos nasais
Cirurgia assistida por endoscpio (sinusectomia endoscpica funcional)

OBS
2
: As rinossinusites aguda, subaguda e crnica se manifestam clinicamente por meio dos mesmos sintomas e
sinais, o que as diferencia o tempo de durao e a intensidade dos sintomas.

RINOSSINUSITES COMPLICADAS
Complicaes sseas.
Do ponto de vista histolgico, o osso recoberto por uma camada de peristeo que funciona como uma
carapaa da parte interna do osso (endsteo). Na vigncia da infeco dos seios paranasais, esta poder evoluir para
uma ostiomielite, a partir do instante em que a infeco da parede lateral da fossa nasal vence a barreira do peristeo,
alcanando o endsteo.
Na osteomielite como consequncia das rinossinusites complicadas, o osso frontal o mais acometido, devido
continuidade da mucosa e a pouca quantidade de tecido sseo medular. O principal agente envolvido o
Staphylococcus aureus, podendo tambm ser causada por estreptococos e anaerbios. No incomum que pacientes
com ostiomielite frontal apresentem fstula sinusal (na forma oronasal ou oroantral) e, at mesmo, fstula externa
(exteriorizao de secreo purulenta para o meio externo).

Complicaes orbitrias.
A rinossinusite a causa mais comum de infeces orbitrias. Os patgenos mais comumente envolvidos so os
Streptococcus pneumoniae, em crianas. Nos adultos, H. influenzae e M. catarrhalis so os mais envolvidos nas
sinusites agudas e os estreptococos e anaerbios nas sinusites crnicas.

Classificao de Chandler.
Levando em conta a pouca espessura da lmina papircea, as complicaes orbitrias ocorrem nas
rinossinusites complicadas. Chandler classificou em grupos:
o Grupo 1 (edema inflamatrio): a complicao orbitria mais comum. Acomete a plpebra com edema
(queimose), hiperemia, calor e ocasionalmente, dor local precedida ou na vigncia de infeco das vias
areas superiores.
o Grupo 2 (celulite orbitria): Compreende o acometimento difuso do contedo da rbita. O tratamento
procedido por meio de antibitico e drenagem cirrgica. Acima do grupo 2, o tratamento
predominantemente, cirrgico.
o Grupo 3 (Abscesso subperiosteal): Consiste na formao de abscesso entre a lmina papircea e a
perirbita.
o Grupo 4 (Abscesso orbitrio): Caracteriza-se pela presena de abscesso dentro do cone orbitrio
o Grupo 5 (Trombose de seio cavernoso): Ocorre devido a disseminao da infeco para o seio
cavernoso por meio das veias orbitrias. O principal agente envolvido o Staphylococcus aureus. Pode
ocorrer acometimento ocular bilateral com proptose, queimose e dor ocular, pode-se observar, ainda, o
acometimento do III, V e VI pares cranianos.

OBS
3
: Os eventos de complicao orbitria das rinossinusites segue uma ordem: de inicio, ocorre o edema inflamatrio,
na qual se observam hiperemia e calor na plpebra; a evoluo determina uma celulite orbitaria, com comprometimento
difuso de toda orbita, com evoluo para abscesso subperiosteal (entre a lmina papircea e peristeo; por ultimo,
ocorrer trombose do seio cavernoso.


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Complicaes intracranianas.
Sabendo-se que o cone orbitrio apresenta dois folhetos de dura-mter, envolvendo o cone do nervo ptico, as
principais complicaes intracranianas da rinussinute a meningite, abscesso extradural, subdural e, caso evolua
negativamente, poder ocorrer abscesso intraparenquimatoso (principalmente, no lobo frontal).

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Arlindo Ugulino Netto OTORRINOLARINGOLOGIA MEDICINA P6 2010.

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