TERAPIAS DE LA HIPERGLUCEMIA EN DM TIPO 2: PROPIEDADES DE DETERMINADOS FRMACOS REDUCTORES DE LA GLUCOSA QUE PUEDE GUIAR LA INDIVIDUALIZACIN DE LA TERAPIA

Clasificacin

Clase
Sulfonilureas

Frmacos
2 Generacin: - Glibenclamida/ Gliburide - Glipizide - Glicazida - Glimepiride

Mecanismo celular
Cierra canales K-ATP en las membranas plasmticas de las clulas B ( [K] extracelular favoreciendo entrada Ca a la clula, lo que estimula microtbulos provocando exocitosis vesculas de insulina) Cierra canales K-ATP en las membranas plasmticas de las clulas B. Activa AMP quinasa (2 mensajero intracelular que sntesis GLUT-4, lo utilizacin perifrica de glucosa)

Accin Fisiolgica Primaria

Secrecin insulina

Ventajas
- glicemia pre y postprandial. - Extensa experiencia - eventos CV y mortalidad (UKPDS) - riesgo microvascular (UKPDS)

Desventajas
- Secrecin insulina, relativamente independiente de la estimulacin de glucosa: hipoglucemia, incluyendo episodios que requieran ingreso hospitalario y que causa la muerte. - Ganancia de peso. - Puede disminuir precondicionamiento isqumico del miocardio. - durabilidad.

Costo Bajo

Glicemia (mg/dL)
60 70 mg/dL

HbA1c
1.5 2.0 %

Secretagogos

Meglitinidas (Glinidas)

- Repaglinida - Nateglinida

Secrecin insulina

Biguanidas

- Metformina

Produccin heptica glucosa (gluconeognesis) Absorcin intestinal glucosa Accin insulina ( Sensibilidad perifrica de la insulina (muscular))

Insulinosensibilizadores

Tiazolidenionas (Glitazonas)

- Pioglitazona

Activa Factor de transcripcin nuclear PPAR- (Agonistas

Sensibilidad perifrica de la insulina (muscular)

- glicemia postprandial. - Efectos acentuados con la ingestin de alimentos. - Ahorrador de insulina. - Extensa experiencia (perfil de seguridad establecido). - No ganancia de peso. - No hipoglicemia. - riesgo CV y mortalidad (UKPDS). - Discreta mejora TG. - Requiere tasa respuesta inicial. - No hipoglicemia. - HDL-c - TG - Pueden

- Hipoglicemia. - Ganancia de peso. - Puede disminuir precondicionamiento isqumico del miocardio. - Dosificacin frecuente. - Efectos adversos gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, meteorismo), en hasta 50%. - No tolerado, hasta 4% - Riesgo acidosis lctica (raro). - Deficiencia Vitamina B12. - Contraindicaciones: ERC ( Funcin renal / VFG < 30 ml/min), acidosis, hipoxia, deshidratacin, IC descompensada (CF III-IV / FE<20%).

Medio

Repaglinida: 1.5 % Nateglinida: 0.5 1 %

Bajo

60 70 mg/dL Dosis mxima (2gr/da): 80 mg/dL

1.5 2.0 % Dosis mxima (2gr/da): 2%

- Ganancia de peso (Promedio 6 kg) - Edema ( reabsorcin H20 y Na)

Alto

35 40 mg/dL

1.0 1.2 %

- Rosiglitazona

receptores PPAR- y receptores cido retinoico Estimula transcripcin gentica ARNm Sntesis proteica GLUT-4

eventos CV.

- Falla cardiaca - Fracturas. - ? Cncer vejiga. LDL-c Ganancia de peso. Edema. Falla cardiaca. Fracturas. eventos CV (evidencia mixta). Contraindicaciones: Pacientes con enfermedad CV. Eficacia moderada HbA1c. Efectos adversos gastrointestinales > 50 mg/dosis (gas, flatulencia, diarrea). Dosificacin frecuente. Sin efecto sobre lpidos sanguneos.

- No hipoglicemia.

Inhibidores de la absorcin HC

Inhibidores glucosidasa

- Acarbosa - Miglitol

Inhibicin glucosidasa intestinal.

Efecto Incretinas ( secrecin insulina) Inhibidores de la absorcin glucosa a nivel intestinal

Agonistas receptores GLP-1 (Mimticas incretinas) GLP-1: Hormona GI dura 3-4 min.

- Exenatide - Exenatide liberacin prolongada - Liraglutide

Activa receptores GLP1 (clulas
/pncreas endocrino; cerebro/sistema nervioso autnomo).

digestin/absorcin intestinal de carbohidratos ( hiperglicemia + hiperinsulinemia postprandial Uso en Prediabetes, logrando hasta 30% riesgo DM) - secrecin insulina (glucosa-dependiente) - secrecin glucagn (glucosa-dependiente) - vaciamiento gstrico. - saciedad (atraviesa BHE)

-No hipoglicemia. - Glicemia postprandial. -? eventos CV. -Medicamento no sistmico.

Medio

20 30 mg/dL

0,68 - 1 %

- peso. -Potencial de mejorar masa/funcin clulas
. -? Accin protectora CV.

Inhibidores DPP-4 (Potenciadores incretinas) DPP-4. Enzima degrada incretina.

Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina

Inhibe la actividad de DPP-4. Aumenta concentracin postprandial de incretinas activas (GLP-1, GIP). Prolonga la supervivencia

- secrecin insulina (glucosa-dependiente) - secrecin glucagn (glucosa-dependiente) - concentracin activa GLP-1. - concentracin activa GIP.

-No hipoglicemia. -Peso neutral. -Bien toleradas.

- Efectos adversos gastrointestinales (nauseas, vmitos, diarrea). - Casos reportados de pancreatitis aguda. - Hiperplasia celulas- C / Tumor medular tiroides en animales (Liraglutide). - Inyectable. - Requiere entrenamiento. - Seguridad a largo plazo desconocida. - Eficacia moderada HbA1c. - Urticaria/angioedema (raro) - Pancreatitis (raro) - Seguridad a largo plazo desconocida.

Alto

Alto

Insulinas

Activa receptores insulina.

de las hormonas incretinas liberadas endgenamente Activa receptores insulina.

- disponibilidad glucosa. - produccin heptica de glucosa.

-Efectividad universal. -Tericamente eficacia ilimitada. - riesgo microvascular (UKPDS).

Hipoglicemia. Ganancia de peso. ? Efectos mitognicos. Inyectable. Requiere entrenamiento. Estigma (por pacientes).

Variable

Hasta 3%

Sulfonilureas
Agente Clopropamida Tiempo de accin Largo (48 hrs) Actividad de Metabolitos Activos Excrecin Renal (>90%) Dosificacin 100 500 mg Caractersticas Mayor potencia / Ms riesgo Dao heptico controversial En desuso Es la ms efectiva potente que Glibenclamida Unin selectiva a receptor en clula ( no en cardiomiocito ) Eventuales efectos antiplaquetarios y antifibrinolticos potente que Glibenclamida, pero con buen control glicemia postprandial, comparable a Metiglinida En desuso

Glibenclamida Glimepirida

Intermedio (18 24 hrs) Intermedio

Activos Activos

Biliar (>50%) Renal Renal (>80%)

2,5 20 mg 1 6 mg

Glicazida Glipizide

Intermedio Corto Intermedio

Inactivos Inactivos

Renal (>65%) Renal (>70%)

40 320 mg 2,5 20 mg

Tolbutamida

Corto Inactivos Renal (100%) Corto < 12 hrs / Intermedio 12 24 hrs / Largo > 24 hrs Preferir drogas de accin corta o intermedia.

Glitazonas. Mecanismo de Accin:

Tejido adiposo Peso (Promedio 6 kg: Redistribucin del tejido adiposo del visceral al subcutneo / reabsorcin H2O y Na / IV: CI Insuficiencia cardaca CF III-IV o descompensada) Masa tejido adiposo subcutneo Heptico Depsito AGL (Hgado graso) Sensibilidad insulina Neoglucognesis Msculo Sensibilidad insulina GLUT-4 y utilizacin de glucosa Depsito AGL (lpidos intramiocelulares sin cambios) Pncreas: Insulina (mejora funcin/secrecin/ preservacin clula ) Vascular Efecto antiinflamatorio y mejora disfuncin endotelial Reflejo en: Adinopectina AGL Glicemia Sin cambios o TG Sin cambios o LDL-c HDL c MMP-9 IL-6 Proteina C reactiva Inhibidor del activador de plasmingeno tipo 1 Excrecin urinaria de endotelina

Reacciones Adversas:
Clorpropamida Glibenclamida Glipizide Glimepiride Meglitinidas Metformina Acarbosa Glitazonas Hipoglicemia XXXX Peso XX Hipoglicemia XXX Peso XX Hipoglicemia X Peso X Hipoglicemia XX Peso X Hipoglicemia X Gastrointestinal XX Acidosis lctica X Gatrointestinal XXX Peso XXX Edema XX

TIPOS DE INSULINA Y TIEMPO DE ACCIN (Horas) TIPOS DE INSULINA INICIO ULTRARPIDA (Anlogos) < 15 min - Lispro (Humalog ) (Se pueden aplican antes, durante o - Asprtica (Novorapid ) despus de las comidas) - Glulisina RPIDA (Insulina Humana) 30 60 min - Regular o Cristalina (Aplicar 30 min previo a comida) INTERMEDIA 2 4 hrs - NPH y Lenta PROLONGADA - Ultralenta (Levemir:Detemir ) 3 8 hrs - Glargina (Lantus . Anlogo) 24 hrs

ACCIN MXIMA 30 90 min

ACCIN EFECTIVA 3 4 hrs

DURACIN MXIMA 4 6 hrs

2 3 hrs 6 10 hrs 10 16 hrs No tiene

3 6 hrs 10 16 hrs 18 20 hrs 24 hrs

6 8 hrs 14 18 hrs 18 24 hrs 24 hrs

Dr. Cristian Tabilo Int. Vivian Wanner E.