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REDE DE REFERENCIAO HOSPITALAR DE DERMATOLOGIA

GRUPO DE TRABALHO:

Dr. Adriano Natrio - ACSS (Administrao Central do Sistema de Sade) Dr Ana Paula Gouveia - ACSS (Administrao Central do Sistema de Sade) Dr. Joo Abel Amaro - Instituto Portugus de Oncologia Lisboa Dr. Maria Margarida Gonalo - Hospitais da Universidade de Coimbra Dr. Maria de S. Jos Marques - Hospital de Santarm Dr. Maria Manuela Andrade - ACSS (Administrao Central do Sistema de Sade) Dr. Maria Manuela Selores - Centro Hospitalar do Porto Dr. Martinha Silva Henrique - Hospital de Santo Andr Leiria

Este documento da responsabilidade da DGS teve o excelente contributo dos peritos acima indicados embora possa no traduzir completamente os pontos de vista de cada um de per si.

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

INDICE
1 A ESPECIALIDADE DE DERMATOVENEREOLOGIA ................................................................... 7

1.1 . Definio ................................................................................................................................ 7 1.2. Breve Histria da Dermatologia em Portugal ............................................................... 7 1.3. O que caracteriza um Dermatologista ............................................................................. 8 1.4. reas de diferenciao tcnico-profissional ................................................................ 10 1.4.1. Cirurgia Dermatolgica ................................................................................ 10 1.4.2. Oncologia Cutnea ........................................................................................ 12 1.4.3. A Dermatopatologia....................................................................................... 13 1.4.4. A Alergologia cutnea ................................................................................... 14 1.4.5. Fotodermatologia ........................................................................................... 16 1.4.6. Infeces Sexualmente Transmissveis ......................................................... 17 1.4.7. A Dermatologia Peditrica ............................................................................ 18 1.4.8. A Dermatoscopia ........................................................................................... 19 1.4.9. A Micologia Dermatolgica .......................................................................... 20
2. - EPIDEMIOLOGIA DERMATO-VENEREOLGICA

2.1 Patologias dermatolgicas frequentes e com impacto na qualidade de vida ...... 22 2.2 Patologias dermatolgicas com elevada morbilidade e impacto hospitalar........ 32 2.3 Patologias relevantes para uma Urgncia Dermatolgica ........................................ 33
3. - A REALIDADE ACTUAL DA DERMATOLOGIA EM PORTUGAL E NA EUROPA

3..1.A situao da Especialidade em Portugal .................................................................... 35 3.2. Contexto Europeu............................................................................................... 37


4. - AS NECESSIDADES DE SADE EM DERMATOLOGIA 4.1. Nmero de Dermatologistas por habitante: .................................................................. 39 4.2. Nmero de Consultas de Dermatologia/habitante ...................................................... 40 4.3. Ratio 1 / 2 consulta: .......................................................................................................... 40 4.4. Nmero e % de internamentos hospitalares: ................................................................ 40 4.5. Nmero de Cirurgias Dermatolgicas /ano/habitante: .............................................. 41 4.6. Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica (MCDT): ......................... 41 5. PRINCIPIOS ORGANIZATIVOS DOS SERVIOS HOSPITALARES DE DERMATOLOGIA .. 42 6 MODELO ORGANIZATIVO RECOMENDADO .............................................................................. 48

6.1. Hospitais de Proximidade e ACES (Agrupamento de Centros de Sade) .......... 48 6.2. Hospitais de nvel B2 ......................................................................................................... 48 6.2.1. Quadro mdico para assegurar estas actividades ........................................... 49 6.2.2. Instalaes desta unidade ............................................................................... 50 6.2.3. Equipamento bsico ....................................................................................... 50 6.3. Hospitais de nvel B1 ......................................................................................................... 51 6.3.1. Quadro mdico para 300 000 habitantes ....................................................... 51 6.3.2. Instalaes deste servio ............................................................................... 52 6.3.3. Equipamento bsico ....................................................................................... 53

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6.4. Hospitais de nvel A ........................................................................................................................ 54 6.4.1. Quadro mdico deste servio ......................................................................... 55 6.4.2. Instalaes: .................................................................................................... 55 6.4.3 - Equipamentos tipo de uma unidade de Dermatologia de tipologia A .......... 56 6. 5. Hospitais Especializados ............................................................................................................. 57
7. - TELEDERMATOLOGIA ...................................................................................................................... 60

8 INDICADORES DE QUALIDADE DE UM SERVIO DE DERMATOLOGIA ............................ 62

9. - PERSPECTIVAS DE FUTURO

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10. FORMAO, ENSINO E INVESTIGAO ...................................................................................... 67

11. REFERNCIAS ...................................................................................................................................... 68

ARQUITECTURA DA REDE

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Conceito de Rede de Referenciao Hospitalar


As Redes de Referenciao Hospitalar (RRH) so sistemas atravs dos quais se pretende regular as relaes de complementaridade e de apoio tcnico entre todas as instituies hospitalares, de modo a garantir o acesso de todos os doentes aos servios e unidades prestadoras de cuidados de sade, sustentado num sistema integrado de informao interinstitucional. Uma Rede de Referncia Hospitalar (RRH) traduz-se por um conjunto de especialidades mdicas e de tecnologias que suportam vrios sistemas locais de sade, permitindo:

Articulao em rede, varivel em funo das caractersticas dos recursos disponveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e o tipo de especialidade em questo.

Explorao de complementaridades de modo a aproveitar sinergias. Concentrar experincias permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especializao dos tcnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados.

Concentrao de recursos permitindo a maximizao da sua rentabilidade. Considerar as necessidades reais das populaes Aproveitar a capacidade instalada Adaptar s especificidades e condicionalismos loco-regionais Integrar numa viso de Rede Nacional Envolver os servios de internamento e ambulatrio

No desenho e implementao de uma RRH deve-se:


Como princpio orientador, as redes devem ser construdas numa lgica centrada nas necessidades da populao e com base em critrios de distribuio e rcios, previamente definidos, de instalaes, equipamentos e recursos humanos.

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1 A ESPECIALIDADE DE DERMATOVENEREOLOGIA 1.1 . Definio A Dermatovenereologia uma especialidade mdico-cirrgica que contempla o diagnstico, tratamento e preveno das doenas da pele, mucosas e anexos. Inclui tambm as doenas de transmisso sexual, as manifestaes cutneas de doenas sistmicas e manifestaes sistmicas das doenas cutneas, bem como a promoo de uma boa sade cutnea e sexual. A Dermatologia possui um mtodo analtico-semiolgico prprio, que lhe permite interpretar os fenmenos fisiolgicos e patolgicos que ocorrem no rgo mais vasto do corpo, e dispe de tcnicas complementares de diagnstico e teraputica que so prprias da especialidade e cuja utilizao e interpretao requer aprendizagem especfica. So exemplos, entre os primeiros, os testes epicutneos de alergia, os fototestes ou testes de sensibilidade luz, os exames micolgicos, a dermatoscopia, a dermatopatologia e, entre as tcnicas teraputicas, a crioterapia, electroterapia, laserterapia, fototerapia,

fotoquimioterapia e teraputica fotodinmica.

1.2. Breve Histria da Dermatologia em Portugal A Dermatologia uma das especialidades mdicas mais antigas. Na Europa constituiu-se como rea especfica da medicina, a partir do tronco comum mdico-cirrgico, em finais do Sculo XIX, sendo notvel o trabalho cientfico desenvolvido pelas escolas mdicas de Viena, Berlim, Zurique, Paris e Londres. Em Portugal comeou a esboar-se uma competncia em Dermatovenereologia no incio do sculo XX, na sequncia do estrondoso xito do Congresso Internacional de Medicina realizado em Lisboa em 1906 com a presena de muitos prestigiados Dermatologistas da poca. A reforma do ensino mdico de 1911 j contempla a especialidade de Dermatologia e Sifiligrafia nos 3 estudos Universitrios ento existentes no Pas. O primeiro Servio Hospitalar de Dermatologia, com todas as Seces, foi organizado por S Penella no Hospital do Desterro em Lisboa, seguindo-se o Hospital de St Antnio no Porto e, anos mais tarde, os HUC em Coimbra. Mas, fruto da instabilidade no pas resultante da queda da

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monarquia e implantao da repblica, I Guerra Mundial e Guerra Civil de Espanha, foi s em 1942 que a especialidade foi oficialmente reconhecida pela Ordem dos Mdicos e se constituiu a Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia sob a gide de S Penella e Juvenal Esteves. Em 1950, no Hospital Escolar de Santa Marta, em Lisboa, iniciou-se o ensino normativo universitrio da Dermatologia no nosso Pas, regido por Juvenal Esteves. No incio dos anos 60 s havia Servios de Dermatologia em alguns hospitais centrais de Lisboa, Porto e Coimbra. Todavia, fruto de um aumento acentuado da procura, existem actualmente Servios de Dermatologia bem equipados em quase todos os hospitais centrais e distritais do Pas, bem como Consultas de Dermatologia em alguns Centros de Sade do SNS.

1.3. O que caracteriza um Dermatologista O Dermatologista um mdico especialista com formao especfica e competncia para diagnosticar e tratar as doenas da pele, mucosas e faneras, incluindo as infeces transmitidas sexualmente. Est apto a efectuar diversas tcnicas de diagnstico e teraputica, nomeadamente a alergologia cutnea, a dermatopatologia, a dermatoscopia, a micologia cutnea, a cirurgia dermatolgica, criocirurgia, electrocirurgia e laserterapia, a fototerapia, fotoquimioterapia e teraputica fotodinmica, e as diferentes tcnicas da Dermatologia cosmtica. Esto identificadas mais de 3000 doenas de pele, com etiologia e fisiopatologia e expresso clnica muito distinta. A pele reage a mltiplas agresses internas e externas, mas a expresso desta reactividade cutnea limitada, ou seja, as leses cutneas elementares e os sintomas cutneos so escassos (mculas, ppulas, placas, ndulos, tumores, vesculas, pstulas, bolhas, eroses, ulceraes, escamas e crostas ou dor, disestesia e prurido). Assim, so as diferentes nuances de cor, forma, limites, o agrupamento e distribuio das leses elementares no tegumento cutneo e a forma como evoluem e se conjugam que, no seu conjunto, fazem o diagnstico clnico, o pilar fundamental da Dermatologia. O reconhecimento e a correcta identificao de todos estes aspectos obriga a uma semiologia cutnea especfica e que exige muito treino para ser optimizada. O Dermatologista, com o treino adquirido na formao e melhorado na observao diria dos seus pacientes, o mdico especialista que est apto a reconhecer

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estes sinais cutneos e a fazer de forma rpida e com elevada preciso, um diagnstico da doena cutnea. Alm das doenas puramente cutneas para as quais os mdicos de outras especialidades no esto treinados, o Dermatologista revela-se ainda da maior importncia no reconhecimento precoce dos aspectos multifacetados das infeces sexualmente transmissveis e dos sinais cutneos de doenas sistmicas para que o Internista no est desperto (sndromas paraneoplsicas, doenas auto-imunes, doenas dismetablicas, infeces virais e fngicas sistmicas, choque sptico, choque anafilactico). Ainda, o Dermatologista pode ter um papel preponderante na caracterizao e identificao precoce de doenas genticas que frequentemente afectam a pele (doena de Von Recklinghausen, Doena de Fabry), na capacidade de alertar para eventuais manifestaes sistmicas de dermatoses (genodermatoses, doenas inflamatrias e auto-imunes, doenas infecciosas) e, ainda, no reconhecimento dos diferentes tipos de reaces cutneas adversas a medicamentos de uso sistmico. Nestes vrios aspectos o Dermatologista torna-se imprescindvel no apoio a doentes hospitalizados em quase todas as especialidades mdicas e cirrgicas. O armamentrio teraputico dermatolgico vasto e com especificidades muito prprias da Especialidade. H frmacos de uso sistmico que tm indicaes quase exclusivamente dermatolgicas (isotretinona, acitretina, sulfona) e algumas tcnicas teraputicas so de manejo quase exclusivo pela Especialidade como a crioterapia, fototerapia,

fotoquimioterapia e teraputica fotodinmica. Os frmacos de aplicao tpica tm vrias caractersticas prprias, alm da substncia activa, que necessrio adaptar a cada patologia e cada doente. Por exemplo, usam-se diferentes veculos para localizaes cutneas distintas ou para diferentes estdios da dermatose. Ainda, consoante o veculo, diferente a penetrao percutnea e a potncia do frmaco activo e, consequentemente, distintos os riscos de efeitos adversos, como acontece com os corticosterides tpicos. O tratamento cirrgico, mesmo utilizando a cirurgia clssica com bisturi, necessita de um diagnstico clnico dermatolgico o mais correcto possvel a fim de decidir da necessidade de confirmao histolgica prvia ou na escolha da tcnica mais adequada e as margens cirrgicas adequadas, escolha que pode modificar o prognstico vital, por exemplo de um Melanoma. A acuidade do diagnstico torna-se ainda mais determinante na utilizao de tcnicas cirrgicas mais destrutivas que no tm o apoio da histopatologia, como a curetagem, crioterapia, electrocirugia e laserterapia.

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O conhecimento preciso da fisiologia e fisiopatologia especficas da pele tornam o Dermatologista o Especialista mais apto a adaptar os cuidados dirios a cada tipo de pele no sentido de melhorar as suas caractersticas fisisolgicas e cosmticas, criar bem-estar, melhorar a qualidade de vida e contribuir para a preveno de doena cutnea. Este aspecto pode tornar-se particularmente til em ambientes profissionais em que a pele, sujeita a agresses mecnicas, fsicas, qumicas e/ou biolgicas, pode ser afectada prejudicando, por vezes de forma definitiva a capacidade de trabalho do indivduo.

1.4. reas de diferenciao tcnico-profissional O desenvolvimento extraordinrio da especialidade ao longo das ltimas dcadas culminou no aparecimento de vrias reas de diferenciao como a Cirurgia Dermatolgica, Oncologia Cutnea, Dermatopatologia, Alergologia Cutnea e Dermatologia Ocupacional, Fotodermatologia, Dermatologia Peditrica, Infeces sexualmente transmissveis, Micologia cutnea e Dermatologia Cosmtica. Esta diferenciao traduziu-se na constituio de seces autnomas dentro da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia, como o Grupo de Cirurgia Dermatolgica, o Grupo de Histopatologia Cutnea S Penella, o Grupo Portugus para o Estudo das Dermatites de Contacto, o Grupo Portugus de Fotobiologia, o Grupo Portugus de Dermatologia Peditrica, o Grupo Portugus da Psorase, o Grupo de Estudo e Investigao das Doenas Sexualmente Transmissveis, o Grupo Portugus de Micologia, o Grupo Portugus de Dermatologia Cosmtica e o Grupo Portugus de Dermatoscopia. A importncia crescente da Oncologia Cutnea levou criao, h cerca de vinte anos, da Associao Portuguesa de Cancro Cutneo, que se dedica essencialmente a aces no mbito da preveno primria e secundria do cancro da pele.

1.4.1. Cirurgia Dermatolgica A cirurgia dermatolgica uma parte integrante da Dermatologia, incluindo um amplo espectro de tcnicas e procedimentos. A Dermatologia uma especialidade de rgo, tal como a Otorrinolaringologia e a Oftalmologia; o Dermatologista o especialista que melhor conhece a anatomia e fisiopatologia do rgo Pele, estando numa posio

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privilegiada para decidir qual o melhor mtodo teraputico para cada caso; a sua acuidade diagnstica permite-lhe fazer o diagnstico correcto das patologias e o respectivo tratamento, incluindo o tratamento cirrgico. A Cirurgia Dermatolgica inclui:

O tratamento cirrgico dos tumores cutneos benignos O tratamento cirrgico dos tumores cutneos malignos e algumas complicaes O tratamento ablativo de leses cutneas como condilomas acuminados e outras leses virais ou por outros microorganismos

O tratamento das leses pr-cancerosas e do fotoenvelhecimento cutneo O tratamento das sequelas cutneas de algumas patologias (acne, vitligo, etc.) A biopsia diagnstica de leses cutneas de natureza mal definida O desbridamento cirrgico de tecidos necrticos e encerramento de feridas O tratamento cirrgico de alteraes das faneras, rgos anexos e mucosas adjacentes.

A Cirurgia Dermatolgica inclui uma ampla variedade de procedimentos, a maioria dos quais sero realizados no mbito da Cirurgia de Ambulatria:

Cirurgia clssica de bisturi para exciso de tumores benignos e malignos, recorrendo, por vezes, ao encerramento do defeito cirrgico por tcnicas de retalho ou enxerto

Cirurgia microgrfica de Mohs para tumores recidivantes e mal delimitados Curetagem e electrocirurgia para pequenos tumores bem delimitados Criocirurgia para leses benignas, leses pr-cancerosas e tumores mltiplos em doentes idosos e de elevado risco operatrio, ou para tratamento paliativo em certas formas de cancro avanado

Laserterapia cirrgica com Laser de CO2 para leses benignas e tumores malignos superficiais

Laser vascular, laser de leses pigmentadas e luz intensa pulsada para malformaes vasculares superficiais e tratamento do foto-envelhecimento cutneo

Teraputica Fotodinmica para leses pr-cancerosas e tumores superficiais

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Dermabraso e Peelings qumicos para o fotoenvelhecimento ou as sequelas da acne

Cirurgia da unha e das alopcias.

Antes de praticar estas tcnicas o Dermatologista sujeito a um perodo de treino obrigatrio, de acordo com o curriculum aprovado a nvel nacional e europeu. Em Portugal, a Cirurgia Dermatolgica foi includa h vrios anos no curriculum oficial da Especialidade, sendo necessrio estagiar 6 meses em Cirurgia Geral e efectuar um ano de estgio em Cirurgia Dermatolgica para poder obter o ttulo de Especialista em Dermatologia. 1.4.2. Oncologia Cutnea A Oncologia Cutnea uma rea de importncia fundamental na formao do Dermatologista e representa uma parte importante da Oncologia mdico-cirrgica pois o Cancro cutneo , sem dvida, a neoplasia maligna mais frequente no Homem. O Dermatologista o especialista mais bem posicionado para lidar com estas neoplasias, quer no mbito da preveno primria, quer na preveno secundria. A sua apurada acuidade diagnstica permite o diagnstico mais precoce. O tratamento da maior parte das neoplasias cutneas malignas, nas fases iniciais, acompanha-se habitualmente de elevadas taxas de cura, sem sequelas fsicas nem psicolgicas e a custos reduzidos. Em contrapartida, nas fases avanadas requer uma abordagem multidisciplinar e exige o recurso a tcnicas extremamente dispendiosas e que no garantem a cura ou, quando a conseguem, custa de grande sofrimento e de sequelas importantes, de impacto muito negativo na qualidade de vida do doente. Os tumores cutneos malignos podem subdividir-se essencialmente em cinco grandes grupos: 1- tumores queratinocticos 2- tumores melanocticos 3- linfomas cutneos (primrios e secundrios) 4- tumores dos anexos, e 5- tumores das partes moles.

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Em termos de percentagem relativa, os tumores queratinocticos representam cerca de 90%, os melanocticos 7 a 8 % e os restantes aproximadamente 3 %. Os cancros da pele com origem nos queratinocitos da epiderme (carcinomas baso-celular e espino-celular) so as neoplasias malignas mais frequentes nos indivduos de origem caucasoide, sobretudo quando habitam em regies de clima temperado de tipo mediterrnico, ou de clima sub-tropical e tropical. O aumento consistente da sua incidncia ao longo das ltimas dcadas parece estar relacionada com a exposio solar crnica. Os tumores queratinocticos so um importante problema de sade pblica porque, apesar da sua baixa taxa de mortalidade global, esto muitas vezes associados a morbilidade significativa, resultante quer da aco destrutiva do prprio tumor, quer das sequelas dos tratamentos. Em contrapartida, o melanoma, resultante da transformao maligna dos melancitos, acompanha-se de uma elevada taxa de mortalidade, sendo responsvel por mais de 90% das mortes por cancro da pele. Todavia, quando diagnosticado nos estadios iniciais (espessura inferior a 0,75mm), tem elevadas probabilidades de cura. A incidncia do melanoma tem vindo a aumentar de forma muito acentuada em todos os pases ocidentais, ao longo das ltimas dcadas. Alm da predisposio gentica, este aumento parece estar relacionado com a exposio solar aguda e intermitente, sobretudo quando associada a episdios de queimadura solar na infncia. O melanoma o ex-libris das campanhas de preveno primria e secundria que se realizam, um pouco por todo o mundo, desde h cerca de 20 anos e onde o nosso pas teve um papel pioneiro. Concluso: vale a pena apostar na preveno e no diagnstico e tratamento precoce dos tumores malignos da pele, particularmente do melanoma. O Dermatologista sem dvida o profissional mais qualificado para o fazer. 1.4.3. A Dermatopatologia A Dermatopatologia envolve o interesse comum de duas especialidades Dermatologia e Anatomia Patolgica e estuda a morfologia e imunopatologia das doenas da pele, tecido adiposo subcutneo, mucosas, unhas e cabelo. Utiliza tcnicas histolgicas, histoqumicas, imunohistoqumicas, de imunofluorescncia, moleculares e outras.

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Alm do seu apoio fundamental para fins de diagnstico, na Dermatopatologia estudam-se e reconhecem-se por estes mtodos mecanismos de doena que muito tm contribudo para o avano da Dermatologia e de outras especialidades (ex. lpus eritematoso, pioderma gangrenoso, ). Em nenhum rgo, como na pele, to grande a diversidade de padres histopatolgicos. Assim se justifica que a ligao clnica-patolgica pode ser to directa, didctica, til e profcua, mas por vezes complexa e difcil. Assim torna-se quase imprescindvel o conhecimento da expresso clnica das dermatoses a fim de estabelecer esta correlao antomo-clnica e chegar ao correcto diagnstico da afeco cutnea. A Dermatopatologia a raiz da semiologia e da clnica em Dermatologia e no pode por isso ser dissociada desta Especialidade, sob pena da sua sobrevivncia. Os Servios de Dermatologia em Portugal devem integrar ou ter forte apoio e ligao com uma seco de Dermatopatologia. desejvel que esta seco se sirva de um laboratrio com capacidade humana, de espao fsico e de equipamento para executar correctamente: histologia de rotina, histoqumica e imunohistoqumica e, eventualmente com apoio externo, imunofluorescncia, tcnicas moleculares e outras. 1.4.4. A Alergologia cutnea A Alergologia cutnea constitui-se desde cedo como sub-especializao dentro da Dermatologia, em particular para o estudo das Dermatites de Contacto e seu diagnstico etiolgico, mas o seu campo de aco estende-se a outras reaces de hipersensibilidade que ocorrem na pele. A Dermatologia de contacto engloba o estudo das reaces cutneas resultantes do contacto da pele com substncias qumicas exgenas que, por mecanismos inflamatrios inespecficos ou por reaces imunolgicas de hipersensibilidade imediata ou retardada, provocam leses cutneas. As dermatites de contacto constituem a patologia profissional mais frequente, e, dado afectarem frequentemente as mos, causam limitao importante na capacidade de trabalho e nas actividades da vida diria. Fora do ambiente profissional, podem surgir dermatites de contactos alrgica a diferentes alergenos, nomeadamente a medicamentos tpicos, com implicaes importantes na sua utilizao sistmica, a adornos metlicos tambm com implicaes na utilizao de

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prteses dentrias, sseas ou vasculares contendo os mesmos metais, e a cosmticos e produtos capilares, por vezes com reaces cruzadas com medicamentos. A realizao dos testes epicutneos de leitura retardada (patch tests) com alergenos padronizados ou com os produtos manipulados pelo doente permitem identificar o, ou, os agentes causais, e orientar a sua evico selectiva de forma a resolver a dermatite de contacto. No caso de dermatites de contacto agravadas pelo Sol ou localizadas s reas fotoexpostas h necessidade de realizar testes fotoepicutneos. Pontualmente, e perante reaces de contacto imediatas (urticria de contacto, dermatite de contacto s protenas), o Dermatologista poder ter necessidade de realizar testes de picada (prick tests) ou testes de escarificao (scratch tests). Mas a pele sede de outras reaces de hipersensibilidade como as reaces cutneas adversas a medicamentos administrados por via sistmica (toxidemias) em que o Dermatologista pode ser imprescindvel ao diagnstico clnico e etiolgico, recorrendo tambm realizao dos testes cutneos mais adequados a cada padro de reaco. O parecer do Dermatologista com a avaliao dos riscos no local de trabalho pode ser importante para a preveno primria de doena profissional. A realizao de testes epicutneos pode necessria na identificao do agente etiolgico e futura orientao dos casos de Dermatite de Contacto Profissional em unidades de trabalho. Neste mbito constitui-se formalmente na Europa, em 1984, o EECDRG (European Environemental Contact Dermatitis Research Group) e, mais tarde, a ESCD (European Society of Contact Dermatitis) e, em Portugal, desde 1983 est organizado o GPEDC (Grupo Portugus para o Estudo das Dermatities de Contacto), com forte ligao a estas estruturas Europeias. objectivo destes grupos o estabelecimento de orientaes de realizao e interpretao dos testes cutneos e sua estandardizao para o estudo mais correcto de doentes com alergia de contacto. Assim tem sido definida a srie mnima de alergenos a testar em todos os doentes (Srie padro de alergenos), que o Grupo Portugus adaptou s necessidades locais, e tm sido dadas orientaes para sries adicionais de alergenos e novos alergenos a fim de diagnosticar da forma mais correcta possvel os casos de alergia cutnea.

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1.4.5. Fotodermatologia A Fotodermatologia compreende 3 aspectos distintos: 1. Alteraes cutneas causadas pela radiao solar 2. Doenas causadas pela radiao solar (UV e/ou luz visvel), como as fotodermatoses 3. O uso de luz coerente (laser) e incoerente (UV e luz visvel) com fins teraputicos. A Radiao UV est dividida em 3 comprimentos de onda diferentes, os quais tm efeitos biolgicos diferentes (UVC, que no alcanam a superfcie terrestre; UVB e UVA, que so os relevantes para a biologia cutnea). A radiao da luz solar ou artificial pode ter pelo menos 3 consequncias importantes: aumento da incidncia de tumores cutneos, envelhecimento prematuro da pele e diminuio da resposta imune cutnea. As fotodermatoses so doenas causadas ou agravadas pela radiao solar ou por radiao artificial. A fotosensibilidade pode ser um problema importante do ponto de vista profissional, social e pessoal. A radiao solar, em particular a radiao UV, desde h muito tempo utilizada no tratamento de doenas cutneas. A radiao UVB e a fotoquimioterapia, que associa psoraleno tpico ou sistmico radiao UVA (PUVA), so usadas no tratamento da psorase, vitiligo, eczema atpico e linfoma cutneo de clulas T/micose fungoide desde h muito tempo; com espectros mais selectivos de UVB e UVA tm surgido novas indicaes teraputicas (esclerodermia, prurido da insuficincia renal, etc.). A Luz visvel em combinao com agentes fotosensibilizantes, conhecida como terapia Fotodinmica (PDT) actualmente utilizada para diagnstico e tratamento selectivo de tumores cutneos e leses cutneas pr-neoplsicas. A laserterapia uma rea em rpida expanso, pois o aparecimento de novos tipos de laser leva a novas aplicaes teraputicas, sendo actualmente um campo importante da teraputica no invasiva.

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1.4.6. Infeces Sexualmente Transmissveis A Venerologia acompanha os primrdios da Dermatologia devido s manifestaes polimorfas da Sfilis, reconhecida como doena de transmisso sexual desde o sculo XVI. Tem como objecto de estudo as diferentes infeces sexualmente transmissveis (IST), particularmente as que tm manifestao cutnea especfica (Sfilis, Gonorreia, Cancro mole, Granuloma Inguinal, Linfogranuloma Venreo, uretrites e cervicites por Chlamydia trachomatis, Herpes genital, Condilomas acuminados, etc) mas tambm as que, secundariamente, podem afectar a pele com a infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (VIH) e da hepatite B (VHB). O Dermato-venereologista, conhecedor da etiopatogenia e epidemiologia das IST, est particularmente apto para o diagnstico clnico precoce atravs das suas vrias manifestaes cutneas e extra-cutneas, para o rastreio de contactantes potencialmente infectados e para o tratamento e preveno das IST. tambm competncia do Dermatologista a colheita de material para diagnstico (por biopsia cutnea, exsudado uretral ou vaginal, etc) e a realizao ou interpretao dos exames complementares (exame microbiolgico directo e cultural, efeito citolgico, com ou sem imunofluorescncia directa, exame histopatolgico, estudos serolgicos, estudos de hibridizao e PCR, etc). Alm de quebrar a cadeia epidemiolgica de transmisso, a interveno do Dermatologista no diagnstico precoce e tratamento adequado de IST como a sfilis, a infeco VIH, a infeco por Chlamydia trachomatis, a infeco por sertipos com potencial oncognico do vrus do papiloma humano (HPV), pode prevenir complicaes futuras com interferncia significativa na sua qualidade de vida e prognstico vital do paciente e seus contactantes, de que so exemplo a sfilis neurolgica e cardaca ou a sfilis congnita, a SIDA, a esterilidade por Doena Inflamatria Plvica, o cancro do colo do tero ou vulva em que est implicada a infeco cutneo-mucosa por sertipos oncognicos do HPV. As orientaes internacionais, nomeadamente do CDC (Center for Disease Control), da WHO ou da diviso europeia da International Union against STI (IUSTI), tm estabelecido guidelines de diagnstico, tratamento e preveno das IST, com avaliao regular da sensibilidade dos microrganismos aos antibiticos e consequente eficcia teraputica. Estas orientaes tm sido adaptadas realidade Nacional e difundidas pelo Grupo de Estudo e Investigao das Doenas Sexualmente Transmissveis (GEIDST).

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1.4.7. A Dermatologia Peditrica A designao de Dermatologia Peditrica refere-se ao diagnstico, tratamento e preveno de doenas de pele que ocorrem exclusivamente ou predominantemente no lactente, na criana e no adolescente. A tendncia para a sub-especializao no seio da Dermatologia e a necessidade de dar resposta ao nmero crescente de consultantes em idade peditrica foram os factores determinantes para a criao e o desenvolvimento da Dermatologia Peditrica. O interesse por esta rea, quer por Dermatologistas quer por Pediatras tem crescido exponencialmente (estima-se que aproximadamente 20% das visitas ao Pediatra so devidas a problemas dermatolgicos). O dinamismo desta sub-especialidade, a multiplicidade de centros de Dermatologia Peditrica, o empenhamento mdico para compreender os mecanismos das afeces cutneas na criana e para descobrir meios teraputicos seguros e eficazes e os progressos cientficos, nomeadamente na rea da gentica possibilitaram o seu reconhecimento internacional. O reconhecimento oficial desta sub-especialidade data de 1972 com a criao da International Society of Pediatric Dermatology no Mxico. Seguiu-se em 1975 nos EUA a Society of Pediatric Dermatology e, na Europa, em 1983 com a European Society for Pediatric Dermatology. Neste sentido, em 1977 um grupo de Dermatologistas dos vrios hospitais centrais e distritais do pas constituiu o Grupo Portugus de Dermatologia Peditrica.

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1.4.8. A Dermatoscopia A Dermatoscopia um mtodo diagnstico no invasivo, que complementa a avaliao das leses pigmentadas cutneas, in vivo. Fundamenta-se na utilizao de um sistema ptico com aumento varivel, que incorpora uma fonte de luz incidente e de um meio lquido entre a lente do aparelho e a superfcie cutnea. Obtm-se assim, uma transiluminao da pele. Em sentido estrito, dermatoscopia a tcnica da microscopia cutnea de superfcie que utiliza um aparelho porttil que permite uma ampliao pelo menos de 10x, o dermatoscpio. A sua principal utilidade advm do facto de permitir visualizar numerosas estruturas no visveis a olho nu e a sua localizao nas diversas camadas de pele, o que aumenta a acuidade de diagnstico, em especial de leses melanocticas. O desenvolvimento tcnico que tornou disponvel o dermatoscpio porttil, permitiu convert-la num mtodo de baixo custo e fcil aplicao pelo Dermatologista no ambulatrio. Os novos sistemas de dermatoscopia digital, com uma progressiva melhoria na qualidade da imagem e no seu fcil manejo, possibilidade de armazenamento de imagens e posterior visualizao e comparao e a automatizao de alguns processos diagnsticos, facilitam o caracterizao das leses pigmentadas mais difceis e o seu controlo evolutivo. Dada a incidncia crescente de melanoma nas ltimas dcadas, tornou-se fulcral o correcto diagnstico precoce de leses melanociticas malignas ou precursoras de melanoma. Nos ltimos anos verificou-se igualmente uma maior divulgao de informao populao no que respeita ao cancro cutneo e constata-se maior conhecimento dos doentes acerca da importncia das leses pigmentadas. Estes factos reflectem-se na consulta diria de Dermatologia. Esta tecnologia tem acompanhado este crescente esforo de melhorar o diagnstico das leses pigmentadas cutneas. H leses melanocticas que colocam problemas de diagnstico diferencial entre benignidade e malignidade, como os nevos melanociticos atpicos, havendo doentes com um nmero elevado destes nevos no sendo exequvel a exciso profiltica de todos eles. A dermatocopia digital permite-nos fazer registo destas leses e verificar a sua evoluo temporal, ao mesmo tempo que nos d indicaes sobre os parmetros morfolgicos microscpicos sugestivos de malignizao.

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De registar, no entanto, que a capacidade de fazer o diagnstico diferencial de leses pigmentadas e de distinguir leses melanocticas entre si, varia com o treino do observador. Como todos os exames complementares, a observao dermatoscopica deve ser integrada com os dados obtidos na anamnese e na observao clnica do doente.

1.4.9. A Micologia Dermatolgica A Micologia estuda os fungos patognicos para o Homem, englobando as micoses superficiais, subcutneas e sistmicas. As micoses superficiais so infeces frequentes da pele, faneras e mucosas, provocadas por fungos dermatfitos e leveduras. Tm uma distribuio mundial, ubiquitria, e afectam todos os grupos etrios, sexo e raas. O conhecimento das micoses subcutneas reveste-se progressivamente da maior importncia devido ao acentuado nmero de migraes e hbitos de frias das populaes. As micoses sistmicas tm frequentemente expresso cutnea tornando fundamental o papel do Dermatologista. A taxa de incidncia das micoses tem vindo a aumentar, e por isso o diagnstico e tratamento so importantes devido ao estigma social e diminuio da qualidade de vida do doente. O Dermatologista tem aqui um papel de destaque, uma vez que lhe cabe o diagnstico clnico e laboratorial, e a deciso teraputica. O diagnstico, sendo por vezes clnico, atravs do exame laboratorial que se obtm a identificao da espcie causal, importante em termos epidemiolgicos, e por vezes teraputicos. Para o diagnstico laboratorial necessrio a existncia de um laboratrio adequado para a identificao da espcie e, em casos pontuais, a caracterizao da susceptibilidade in vitro dos antifngicos. A Micologia reveste-se de importncia a nvel mundial tendo vrias representaes europeias e internacionais, salientando ISHAM (International Society Human and Animal Mycology) e ECMM (European Confederation for Medical Mycolgy), e em Portugal o Grupo de Micologia da Sociedade Portuguesa de Dermatologia.

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1.4.10. A Dermatologia Cosmtica A dermatocosmtica uma rea cada vez mais relevante no quotidiano da prtica da Dermatologia. O estilo de vida actual nos pases industrializados, com o aumento da esperana mdia de vida bem como da qualidade de vida, associado ao culto da juventude e beleza eterna, condiciona uma procura cada vez maior dos servios no mbito da dermatocosmtica. Deste modo o Dermatologista necessita de estar preparado para responder a estes novos desafios profissionais. Os aspectos da Dermatologia Cosmtica incluem a preveno e o tratamento do envelhecimento e fotoenvelhecimento cutneo, incluindo diversos procedimentos de rejuvenescimento, a correco de sequelas de algumas dermatoses (cicatrizes de acne) e minorao do impacto esttico inerente a algumas dermatoses (Nevo de Becker, Nevo de Ota, angiomas planos). So procedimentos no mbito da Dermatocosmtica:

Tcnicas de dermabraso qumica (cidos salicilico, gliclico e tricloroactico) Preenchimento de rugas e cicatrizes (cido hialurnico e outras) Uso de toxina botulnica Crioterapia Resurfacing com lasers ablativos (CO2 e Erbium-Yag) e no ablativos (Lasers fraccionados). Tcnicas no invasivas (IPL e radiofrequncia) no tratamento de manchas de hiperpigmentao, vasculares, flacidez, rugas, etc.

Fotodepilao (Laser/IPL)

A metodologia criteriosa, uma informao detalhada ao doente e a correcta gesto de expectativas quanto aos resultados so imprescindveis na prtica da Dermatocosmtica.

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2. EPIDEMIOLOGIA DERMATO-VENEREOLGICA A pele, o maior rgo do corpo humano, tem uma estrutura complexa e est em permanente exposio a factores ambientais. Assim as doenas da pele so muito frequentes e variadas, Estima-se que, ao longo de um ano, 25 a 43% da populao tenha um problema de pele. Alm de frequentes, as dermatoses so variadas, com um nmero estimado em aproximadamente 3000, um nmero mais elevado do que as patologias que afectam qualquer outro rgo. As doenas cutneas so das maiores fontes de morbilidade. Variam, contudo, na sua gravidade, existindo um amplo espectro, desde dermatoses de menor gravidade mas frequentes e com impacto na qualidade de vida (acne, psorase, eczemas e urticrias) a outras relativamente menos frequentes mas potencialmente fatais (melanoma, Sndroma de Lyell/necrlise epidrmica txica e outras toxidermias graves, fascetes necrotisantes, angioedema hereditrio). Algumas doenas como a psorase afectam cerca de 2% da populao e a acne afecta, de forma clinicamente aparente, mais de 50% dos adolescentes1. As dermatoses ocupacionais esto entre as causas mais frequentes de doena profissional e so fonte de incapacidade para o trabalho, baixas e reformas, com os custos sociais e econmicos da decorrentes.

2.1 Patologias dermatolgicas frequentes e com impacto na qualidade de vida Desde as civilizaes mais remotas a sociedade deu grande nfase aparncia global do indivduo. O seu aspecto exterior pode afectar a sua educao, carreira profissional, relaes sociais, estatuto na sociedade, o seu bem-estar psicolgico e qualidade de vida. A pele a cobertura exterior do corpo humano e com os seus anexos (cabelo e unhas) contribui para a aparncia externa de cada indivduo. Quando afectada por doena pode ter um profundo impacto negativo na qualidade de vida. Este efeito comparvel ou superior ao de outras doenas potencialmente mais graves, como a asma ou as doenas cardacas, havendo actualmente na literatura mdica inmeros

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estudos que documentam este facto. O rebate sobre a qualidade de vida muitas vezes extensivo aos familiares e companheiros dos doentes portadores de dermatoses crnicas, nomeadamente da psorase e do eczema atpico. 2,3,4 No h cura para muitas doenas e o objectivo do tratamento o controlo do processo inflamatrio e a melhoria da qualidade de vida do doente. Algumas doenas, como a psorase, podem perturbar o indivduo durante a maior parte da sua vida e afectar vrios aspectos da sua vida actividades da vida diria e da actividade profissional, a aparncia, a perturbao provocada pelos sintomas e o incmodo dos prprios tratamentos. O prurido, sintoma de algumas dermatoses, tais como o eczema, muito perturbador da actividade diria. Por exemplo: uma criana com Eczema Atpico dorme mal por causa do prurido e, no dia seguinte, tem pouca concentrao e mau rendimento escolar, e os pais ou os adultos que o cuidam so tambm afectados por este mal-estar durante a noite. As reas cutneas afectadas podem ser pouco extensas, mas por serem visveis afectam mais o doente. A face e as mos so disso exemplo: psoriase e eczema crnico das mos podem dificultar as actividades dirias banais e, muito particularmente a actividade profissional. lceras crnicas da perna podem dificultar a mobilidade e perda de independncia. Algumas doenas cutneas podem causar grande sofrimento psquico e, num ciclo vicioso, ser tambm agravadas pelo stress psicolgico. A sociedade estigmatiza frequentemente e rejeita pessoas com doenas da pele, muitas vezes por as julgar contagiosas. O acesso ao mercado de trabalho est dificultado s pessoas com dermatoses extensas ou visveis, que queiram desempenhar profisses que exijam contacto com o pblico. O tratamento de muitas doenas cutneas dispendioso em tempo e representa um grande encargo econmico, em particular pelo seu prolongamento no tempo. Ainda a aplicao de pomadas pode interferir de forma significativa na vida de relao do indivduo. O sofrimento crnico, mais do que a mortalidade, caracterstica da maior parte das doenas cutneas, sendo a principal excepo para o Melanoma. No seu conjunto, o melanoma e cancro cutneo no melanoma (Carcinoma Espinocelular e Carcinoma

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Basocelular) so actualmente os tumores malignos mais comuns na populao caucasiana, no mundo ocidental, e a sua incidncia tomou propores epidmicas so aproximadamente 25% de todos os tumores malignos. Tendo sido Portugal um pas eminente rural, com uma populao pouco diferenciada cultural e economicamente, com clima propcio a elevada exposio solar, e tendo a esperana de vida aumentado muito nos ltimos anos, temos consequentemente um elevado nmero de casos de cancro cutneo. Num estudo recente num hospital central do nosso pas verificou-se que em, em mdia, em cada 30 consultas de Dermatologia diagnosticada uma neoplasia cutnea. Devero ser feitas campanhas de preveno junto do pblico (preveno primria educao para hbitos de exposio solar, de utilizao de solrios, de auto-exame dos sinais) e preveno secundria com rastreios e deteco precoce, uma vez que o Melanoma potencialmente curvel quando diagnosticado e tratado nos estadios iniciais. De entre as dermatoses com impacto na qualidade de vida dos doentes vale a pena destacar as que pela sua frequncia, cronicidade ou gravidade ocupam a maior parte das consultas: Psorase uma dermatose frequente, crnica inflamatria, influenciada por factores genticos e ambientais, com impacto negativo na qualidade de vida dos doentes nos aspectos fsicos, emocionais, sociais e sexuais. muitas vezes acompanhado de sintomas fsicos (prurido, limitao fsica, dor) que aumentam com a gravidade da doena. As leses mais caractersticas so placas infiltradas, eritemato-descamativas que atingem sobretudo as superfcies de extenso e o couro cabeludo. A extenso da doena varivel e na maior parte dos casos limitada a menos de 10% da superfcie corporal, mas frequentemente atinge as mos, couro cabeludo, unhas e rgos genitais causando enorme perturbao. Tem vrios padres clnicos, nomeadamente psorase guttata, psorase inversa ou flexural, pustulose palmo plantar, psorase pustulosa generalizada e eritrodermia. Entre 10-20% dos casos tem associada uma artrite inflamatria que afecta mos, ps e coluna vertebral. Os tratamentos no so curativos e so individualizados em funo da extenso da doena, tipo de psorase, expectativas dos doentes e patologias associadas. As mltiplas estratgias incluem teraputica sequencial, rotativa e combinaes de vrios tipos.

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As opes teraputicas dividem-se basicamente em 3 reas teraputica tpica, fototerapia e teraputica sistmica. A teraputica tpica inclui anlogos da vitamina D, dermocorticoides e so a primeira opo para doena localizada. A fototerapia (UVB e PUVA) eficaz em grande nmero de doentes mas tem problemas logsticos pois implica deslocao ao Servio que dispe de aparelhos de fototerapia vrios dias/semana e durante vrias semanas. A teraputica sistmica inclui a Acitretina, Metotrexato, Ciclosporina e reservada a doentes com doena moderada ou grave. O seu uso limitado em durao e dose, dependendo da toxicidade individual do frmaco. Em muitos doentes estes frmacos no so eficazes, so mal tolerados, produzem toxicidade ou esto contra indicados. Nos ltimos anos houve introduo de novas teraputicas biolgicas, eficazes em grande nmero de doentes com psorase extensa e grave, que no respondem s teraputicas convencionais. Ainda, modificam o curso da artrite psoritica, impedindo a sua progresso e representam uma mais valia para os doentes psoriticos. No est, contudo, perfeitamente definido o seu perfil de segurana a longo prazo. O custo um dos aspectos a ter em conta na atribuio das verbas para o tratamento da psorase, uma vez que a utilizao destes frmacos poder vir a ser inevitvel. Melanoma uma neoplasia maligna com origem nos melancitos da epiderme, ou em nevos melanociticos congnitos ou adquiridos. o cancro cutneo mais agressivo com elevada tendncia para metastizar. Quando detectado precocemente e tratado de forma correcta tem elevadas probabilidades de cura. A sua incidncia tem aumentado mais rapidamente no decurso das ltimas dcadas, sendo este aumento atribudo a abuso da exposio solar (exposio intermitente, queimaduras solares na infncia), mudanas de hbitos e atitudes sociais (solrios), frias em zonas de clima tropical.

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O factor gentico tambm deve ser considerado, sendo as pessoas de pele clara, com sardas e muitos sinais mais predispostas geneticamente. A incidncia do melanoma tem aumentado em todo o mundo ocidental sendo a Austrlia o pas com maior incidncia de melanoma com cerca de 25/100.000 habitantes/ano. Na Europa existe grande variao na incidncia anual: superior nos pases escandinavos (aproximadamente 15 novos casos por 100.000 habitantes) enquanto na Europa do Sul, Portugal includo, so detectados cerca de 10 novos casos/100.000 habitantes/ano. Existem 4 tipos clnicos: crescimento superficial, nodular, acral e o lentigo maligno. O tratamento fundamentalmente cirrgico sendo as respectivas margens determinadas pela profundidade e espessura do tumor. Se esta ltima for igual ou superior a 1mm dever efectuar-se a biopsia do gnglio sentinela, uma tcnica de estadiamento que implica a realizao de uma linfocintigrafia da rede de drenagem linftica do tumor primitivo e deteco do gnglio linftico atingido pelo produto radioactivo previamente injectado. Esse gnglio ser excisado (gnglio sentinela) e submetido a estudo histolgico e imunocitoquimico para despiste de metstases. Se estas existirem, o doente ser submetido a uma linfadenectomia e ter um follow-up mais rigoroso. A imunoterapia com interfero e a quimioterapia utilizada no melanoma metastizado modifica pouco a sobrevida dos doentes. O aumento na taxa de sobrevida aos 5 anos, que tem sido progressivo, deve-se ao diagnstico precoce, que nos permite tratar leses de menor espessura.

Cancro cutneo no melanoma Os tumores malignos da epiderme (cancro cutneo no melanoma), so as neoplasias malignas mais frequentes na populao caucasiana e englobam 2 entidades: Carcinoma espinocelular (CEC) e Carcinoma basocelular ou Basalioma. Muitos podem ser curados quando diagnosticados e tratados precocemente, mas entregues sua evoluo natural ou tratados de forma inadequada podem ser localmente destrutivos ou invasivos.

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O CEC mais agressivo e pode originar metstases regionais ou distncia. A incidncia aumenta com a idade, surgindo habitualmente em reas foto-expostas e sobre leses precursoras, principalmente em doentes de pele clara (fototipo I-II) e com uma elevada dose cumulativa de exposio solar. O Basalioma, o mais frequente dos tumores cutneos, tem agressividade apenas local. Pode apresentar aspectos morfolgicos mltiplos: nodular, superficial, esclerodermiforme, pigmentado, ulcerado e terebrante e infiltrativo. Com to grande variedade morfolgica por vezes difcil em termos clnicos o diagnostico por um mdico no Dermatologista. O CEC de reconhecimento mais fcil, tendo poucas variantes morfolgicas placa, ndulo ou tumor, ulcerado ou vegetante. O tratamento standard destes tumores a exciso cirrgica seguida de exame histolgico, criocirurgia, radioterapia ou teraputica fotodinmica Acne Acne o termo utilizado para designar leses resultantes da obstruo do folculo sebceo, que ocorrem frequentemente na face, pescoo e tronco. Surgem habitualmente na puberdade (alteraes hormonais) atinge ambos os sexos numa percentagem

aproximadamente de 80% dos jovens. Clinicamente so comedes, ppulas, pstulas e, por vezes, ndulos e quistos, sendo a intensidade das leses muito varivel. Nas formas graves cura com cicatrizes. O tratamento prolongado no tempo e os medicamentos base so queratoliticos tpicos associados a frmacos com aco anti-inflamtoria e antibacteriana ou antibiticos sistmicos. As formas mais graves requerem retinoides sistmicos derivados da vitamina A, a isotretinona, que exerce um efeito altamente eficaz e duradouro sobre a acne, mesmos nos casos mais graves. um frmaco teratognico, provocando malformaes fetais em cerca de 20% dos casos, pelo que s podem ser prescritos aps medidas contraceptivas adequadas. A acne um importante problema de sade pblica por vrias razes: extremamente comum; calcula-se que 50-80% dos adolescentes tm acne e que 15-25% consulta um mdico por este motivo. A adolescncia um perodo problemtico; mesmo sem borbulhas, e os efeitos psico-sociais da acne so difceis de integrar e aceitar.

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Os casos tpicos da acne podem ser orientados por Mdicos da Medicina Geral e Familiar ou Pediatras mas s os Dermatologistas esto treinados para tratar os casos moderados ou graves. O tratamento precoce e bem conduzido essencial para ajudar os adolescentes durante este perodo difcil e prevenir cicatrizes. Urticria e Angioedema Urticria e Angioedema afectam 25% da populao pelo menos uma vez na vida e consistem em surtos de ppulas inflamatrias ou rea de edema mais profundo e de maior dimenso (angioedema). So pruriginosas e duram menos de 24 horas. Urticria e angiodema podem ser agudos, durando horas ou dias, ou crnicos permanecendo meses ou anos. As causas da urticria so variadas e incluem reaces alrgicas e pseudoalrgicas a alimentos, tais como mariscos ou frutos secos, frmacos, nomeadamente aspirina ou penicilina, vacinas e infeces virais. Muitos doentes com urticria crnica tm urticria fsica, provocada directamente por estmulo fsico como seja a presso sobre a pele (dermografismo), a exposio solar ou o frio. A urticria colinrgica manifesta-se por pequenas babas e ocorre aps estmulos que provoquem sudao, incluindo calor, exerccio fsico e emoo. Em aproximadamente 70% dos doentes com urticria crnica no se encontra causa pelo que se denomina urticria crnica idioptica. O tratamento consiste essencialmente na administrao de anti-histamnicos, de forma isolada ou combinada. A urticria crnica, com surtos repetidos tem grande repercusso sobre a qualidade de vida dos doentes, comparvel das doenas coronrias graves. Dermatite atpica Estudos prospectivos referem que a Dermatite Atpica (DA) atinge cerca de 10-15% da populao peditrica e 1-3% da populao adulta. A sua prevalncia tem vindo a aumentar na ltima dcada, principalmente nos pases industrializados. Questiona-se se este aumento estar dependente da poluio, ambientes fechados ou da maior facilidade de acesso ao Pediatra ou Dermatologista.

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A DA uma doena sobretudo infantil com grande impacto na qualidade de vida. O diagnstico baseia-se essencialmente em critrios clnicos que se caracterizam pela existncia de leses de morfologia tpica acompanhadas de prurido e pelo carcter recidivante com tendncia cronicidade em indivduo com histria pessoal e/ou familiar de asma, rinite alrgica, alergia alimentar ou DA. De acordo com o grupo etrio do doente podemos distinguir 3 formas clnicas de DA: lactente, criana e jovem/adulto, cada uma delas com reas de atingimento preferencial e com leses caractersticas. Na maioria das situaes o diagnstico fcil, excepto no estadio precoce da doena, em perodos de remisso ou quando a dermatose modificada pela teraputica ou infeco secundria. No existem testes laboratoriais ou biolgicos especficos ou infalveis para o diagnstico da DA e raramente necessrio a bipsia cutnea. Numa tentativa de uniformizar os critrios de apreciao e valorizao clnica com a resposta teraputica foi publicado em 1993, por um grupo de estudo Europeu e multicntrico o designado SCORAD (combina a extenso e intensidade das leses e os sintomas subjectivos). O tratamento assenta em medidas gerais: evico de factores desencadeantes (sabes, detergentes, caros do p da casa, substncias irritantes, exposio ao frio e baixa humidade). A xerose cutnea combatida com o recurso a emolientes, a inflamao controlada com corticides tpicos e /ou inibidores da calcineurina tpicos. O controlo do prurido assenta essencialmente na utilizao de anti-histamnicos orais, nomeadamente os que tm efeito sedativo. O uso de fototerapia, corticides sistmicos e medicamentos imunossupressores deve ser restringido a doentes com doena grave. As complicaes da DA englobam desde disfuno emocional, atraso no desenvolvimento estato ponderal, predisposio para infeces bacterianas, fngicas e vricas, sendo as infeces herpticas as mais preocupantes. Dermatites de contacto e dermatoses ocupacionais Dermatite de contacto ou Eczema de contacto uma reaco cutnea, quase sempre acompanhada de prurido, desencadeada pelo contacto com substncias qumicas de vria ordem.

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Clinicamente os quadros so muito variados e dependem da intensidade do estmulo e do tipo de resposta do doente. Desde leses agudas com eritema acentuado, exsudao e bolhas at leses secas e descamativas com hiperqueratose e fissurao. Qualquer rea do tegumento cutneo pode ser afectado, mas mos e face so os mais atingidos. O eczema das mos causa frequente de incapacidade temporria ou definitiva para a actividade profissional, com considerveis custos sociais e econmicos. Existem duas formas de Dermatite de contacto: irritativa e alrgica. A primeira causada por agresses qumicas repetidas tais como: sabes, detergentes, solventes, leos de corte, etc. Predispem para dermatite contacto alrgica. Profisses com elevada prevalncia de Dermatite de contacto irritativa so aquelas com vrias horas de trabalho hmido, como as tcnicas de limpezas, cabeleireiras, enfermeiras. A dermatite de contacto alrgica ocorre quando o indivduo aps contactos repetidos desenvolve uma resposta imunolgica especfica a um produto qumico (imunidade retardada), encontrado no trabalho (crmio na construo civil, resina epoxida na industria dos plsticos) ou em casa (perfumes, medicamentos tpicos, plantas). Uma vez adquirido este tipo de alergia, para toda a vida, limitando actividades profissionais ou hbitos pessoais. A etiologia de Dermatite contacto alrgica dever ser confirmada pela realizao das provas epicutneas de contacto. A sub-especialidade da Dermatologia que se dedica a esta rea adoptou uma bateria de testes padro que detecta a maior parte dos alergenos causadores deste eczema, mas o estudo muitas vezes complementado por sries de alergenos adicionais decididos segundo a histria clnica e a exposio ocupacional. O tratamento sintomtico da Dermatite contacto alrgica feito com corticoterapia tpica e sistmica, mas a cura passa pela evico do alergeno responsvel. A Dermatite contacto irritativa habitualmente mais difcil de tratar pois implica mudana de hbitos no trabalho e/ou na vida pessoal. A dermatite de contacto um problema relevante de sade pblica pois afecta um nmero elevado de pessoas (15-20% das mulheres jovens est sensibilizada ao nquel atravs dos adornos); as dermatoses ocupacionais esto entre as principais doenas profissionais e destas quase todas so eczema. A dermatite de contacto responsvel por muitos dias de trabalho perdidos e por mudanas de actividade profissional.

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Vitligo Vitligo uma dermatose comum, caracterizada por manchas brancas bem delimitadas, com ausncia de melancitos ou melanina na epiderme, que afectada 1 a 2% da populao mundial, com maior incidncia nas raas mais pigmentadas. Pode estar associada a doenas do sistema endcrino e neurolgico. Inicia-se em ambos os sexos e em qualquer idade, mas 50% dos casos surgem antes dos 20 anos, com progresso lenta. Pode haver repigmentao espontnea, mas esta s raramente cosmeticamente significativa. O tratamento pouco satisfatrio; dermocorticoides nas leses localizadas e fototerapia nas formas extensas. A camuflagem cosmtica tem um papel importante. Os estigmas associados ao vitligo em algumas culturas, datam da antiguidade quando o vitligo era confundido com a lepra e outras doenas contagiosas e desfigurantes. O vitligo, particularmente nas pessoas de pele mais pigmentada pode ser uma calamidade psico-social e condicionar toda a vida nomeadamente a diminuio da auto estima que provoca quadros depressivos, a recusa de actividades desportivas ou idas praia, sobretudo nos jovens, a inibio sexual e, quantas vezes, a impossibilidade na obteno de emprego que tenha contacto com o pblico. Doena venosa crnica e lcera da perna Embora, partida, a insuficincia venosa crnica e a doena venosa crnica no sejam da responsabilidade da Dermatologia, uma das situaes mais frequente que delas advm, a lcera de perna, tratada pelos Dermatologistas. As varizes dos membros inferiores resultam do deficiente funcionamento das vlvulas das veias podendo haver alterao do sistema superficial ou profundo. Podem ser assintomticas, umas tendem a progredir e causar sintomas, tais como a sensao de peso nas pernas, prurido, edema e conduzir a complicaes: a inflamao (eczema), indurao (lipodermatoesclerose) e ulcerao (lcera da perna). As complicaes mais graves, incluem infeco (celulite), tromboflebite superficial ou trombose venosa profunda, assim como outras de mau prognstico vital coma a fascete necrosante ou a embolia pulmonar.

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As lceras de perna, secundrias a insuficincia venosa crnica (aproximadamente 80%) localizam-se habitualmente na face interna do tornozelo, no curam espontaneamente, so resistentes teraputica e, se curam, recidivam posteriormente. A lcera de perna um problema de sade pblica major, com um impacto socioeconmico enorme por vrias razes: - Alta prevalncia na populao acima dos 50 anos. - Impacto negativo na qualidade de vida dos doentes afectados. - Risco de complicaes graves. - Custos directos com tratamentos e indirectos (baixas, invalidez).

2.2

Patologias dermatolgicas com elevada morbilidade e impacto hospitalar.

Ainda que as necessidades de Internamento em Dermatologia tenham sido reduzidas ao longo dos ltimos anos graas maior eficcia das teraputicas dermatolgicas e maior acessibilidade a meios complementares de diagnstico, o internamento hospitalar continua a ser imprescindvel em situaes agudas ou agravamento de dermatoses crnicas, nomeadamente: 1. Infeces bacterianas graves da pele com rebate sistmico que necessitam de antibioterapia e.v. e de vigilncia diria para detectar sinais precoces de evoluo para fascetes necrotizantes de muito mau prognstico, 2. Reaces cutneas medicamentosas adversas graves como a Sndroma de Hipersensibilidade que, alm das leses cutneas exuberantes cursa com manifestaes sistmicas que obrigam a vigilncia laboratorial regular (risco de hepatite fulminante, insuficincia renal aguda, etc), a Pustulose Exantemtica Aguda Generalizada e a Sndroma de Stevens-Johnson e Necrlise Epidrmica Txica que alm da vigilncia de parmetros vitais necessitam de cuidados dermatolgicos especficos, dirios ou bidirios. 3. Dermatoses crnicas que, durante surtos de agravamento, podem comprometer o prognstico vital (Psorase Eritrodrmica, Psorase Pustulosa Generelizada).

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4. Neoplasias cutneas metastizadas (Melanoma maligno ou Carcinoma Espinocelular) com metstases cutneas e/ou sistmicas e os problemas mdicos e cirrgicos da decorrentes. 5. Dermatoses bolhosas autoimunes extensas, como o pnfigo vulgar, o pnfigo paraneoplsico e o penfigoide bolhoso, em que a extenso das leses exige, alm de teraputicas sistmicas complexas sob apertado controlo laboratorial, a realizao diria de tratamentos dermatolgicos especficos. 6. Doenas infecciosas em doentes diabticos descompensados, com patolgica neoplsica, imunossuprimidos, transplantados e doentes VIH+ que podem assumir aspectos graves e complicaes sistmicas, como em infeces por herpes simples ou herpes zoster ou infeces fngicas por fungos oportunistas. Estes doentes devem ser retirados dos Servios onde existem outros indivduos com imunossupresso e, consequentemente, mais susceptveis a estes agentes patognicos. 7. No ps-operatrio de procedimentos cirrgicos complexos (retalhos ou enxertos complexos, cirurgia de hidrosadenite supurativa ou realizao do gnglio sentinela no Melanoma Maligno) ou outros procedimentos em doentes com patologia subjacente ou sem capacidade de vigilncia, o que pode complicar o ps-operatrio e comprometer o sucesso da interveno cirrgica. Pode admitir-se ainda a hospitalizao de doentes com dermatoses complexas (linfomas cutneos, genodermatoses, doenas auto-imunes com rebate cutneo) em que a realizao de vrios procedimentos complementares de diagnstico num curto espao de tempo permite estabelecer um diagnstico preciso e avaliar as implicaes sistmicas da doena. Ainda, num pas com dificuldades de comunicao em algumas zonas, a realizao de tcnicas teraputicas que necessitam de acesso dirio a aparelhagem especializada (Fototerapia ou fotoquimioterapia) pode justificar a hospitalizao.

2.3

Patologias relevantes para uma Urgncia Dermatolgica

S muito excepcionalmente uma dermatose pode ser motivo de tratamento urgente e lifesaving. Contudo, em casos particulares o diagnstico correcto e atempado do

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Dermatologista que reconhece a prpura meningoccica, o angioedema num choque anafilctico ou no angioedema hereditrio ou as leses necrticas de uma fascete necrosante, situaes que necessitam de interveno em minutos ou horas, pode ser de extrema importncia. Devido exuberncia das leses, ao prurido ou dor que provocam ou pela sua gravidade potencial, o Dermatologista pode ainda ser imprescindvel no diagnstico e orientao teraputica urgente a fim de evitar sequelas ou no sentido de minorar rapidamente o incmodo do paciente: urticria aguda com angioedema, eczema agudo generalizado ou eczema de contacto agudo por tintas capilares que pode simular uma angioedema ou uma infeco grave, fotossensibilidade aguda, leses bolhosas extensas de uma

fitofotodermatite, toxidermia generalizada (exantema maculo-papular, eritema pigmentado fixo extenso ou necrlise epidrmica txica), exantema viral. O herpes zoster oftlmico com possvel rebate ocular ou a erisipela da face com possibilidade de trombose do seio cavernoso necessitam de um diagnstico rpido e correcto para instituio precoce da teraputica a fim de evitar sequelas. Ainda, perante outras situaes menos exuberantes e menos graves mas de incio agudo (Pitirase Rosada de Gibert, Eczema numular ou de contacto, Herpes zoster, Sarcoptose, lcera genital de transmisso sexual), poder justificar-se a observao e tratamento no mbito do Servio de Urgncia.

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A REALIDADE ACTUAL DA DERMATOLOGIA EM PORTUGAL E NA EUROPA A situao da Especialidade em Portugal

3..1.

Em final de 2008 esto inscritos no Colgio da Especialidade de Dermatologia e Venereologia da Ordem dos Mdicos 315 mdicos, 83 no Norte, 42 no Centro e 190 na Seco do Sul, e esto em formao cerca de 50 mdicos Internos. A distribuio etria e por sexo em 2007 era a seguinte:
Distribuio dos Dermatologistas por Sexo e Idade 2007
<31 F 0 M 0 31 a 35 F 11 M 6 36 a 40 F 24 M 10 41 a 45 F 21 M 15 46 a 50 F 24 M 13 51 a 55 F 30 M 24 56 a 60 F 22 M 28 61 a 65 F 7 M 17 F 7 >65 M 43 F 146 Total M 156

Fonte: site O.M.

A realidade da Dermatologia Hospitalar Portuguesa, nomeadamente a distribuio dos Servios e Mdicos pelas estruturas do Servio Nacional de Sade, est em permanente mudana, devido sada de Mdicos Especialistas do SNS para Hospitais Privados ou Convencionados. Ainda que com as variaes inerentes ao processo de transio em curso, existiam em Dezembro de 2008 cerca de 153 Mdicos a trabalhar no SNS na Especialidade de Dermatologia, distribudos pela regio Norte (42), Centro (34), Lisboa e Vale do Tejo (66) e Sul (11), ainda que nem todos tenham o horrio completo de trabalho. Existem, segundo os dados de 2008, 38 hospitais do SNS com cuidados assistenciais de Dermatologia, incluindo os IPOs. Entre outros de menores dimenses na Zona Norte, existe um grande Centro de Dermatologia dependente da ARS de LVT. O nmero de especialistas de cada servio muito varivel, desde Servios apenas com um e outros com mais de 10 especialistas.

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Em 2005, segundo os dados do IGIF, existiam 142 camas de internamento para Dermatologia (24 no Norte, 35 no Centro, 72 no Sul e 11 no Algarve), mas actualmente torna-se difcil calcular este nmero pois na grande maioria dos Servios estas camas so partilhadas com Servios de Medicina e/ou de Especialidades Mdico-cirrgicas, podendo o seu nmero variar consoante as necessidades. Em finais de 2008 existiam apenas 2 Servios Hospitalares com internamento autnomo em Dermatologia (45 camas), e outros com um nmero fixo de camas destinadas a doentes de Dermatologia em Servios de Medicina ou Especialidades Mdicas ou Mdico-cirrgicas. Em 2005, e de acordo com os dados do INE, foram hospitalizados sob dependncia da Dermatologia 2722 doentes, com uma mdia de 11,7 dias de internamento correspondendo a cerca de 30.000 dias de internamento de Dermatologia no SNS. Em 2008, e exclusivamente nos Hospitais do SNS, foram hospitalizados 2174 doentes correspondendo a 26.200 dias de internamento e uma mdia de Internamento de 12 dias. Em 2005, segundo o INE, foram realizadas cerca de 365000 consultas de Dermatologia a nvel do SNS, hospitais oficiais no pblicos e alguns hospitais privados. Em 2008, e apenas nos Hospitais do SNS, foram realizadas 297.694 consultas, das quais cerca de 40% foram primeiras consultas. Contudo, alm destas, de referir ainda as Consultas de Dermatologia a funcionar na dependncia directa das ARS/Centros de Sade, sendo de destacar o Centro de Dermatologia Mdico-Cirrgica de Lisboa, actualmente com 14 mdicos especialistas e onde se realizaram, no ano de 2007, 19189 consultas de Dermatologia. Neste Servio realizam-se ainda vrios MCDT (cerca de 12300) e Cirurgias de Ambulatrio (1500). Em relao aos procedimentos cirrgicos, ainda que o registo no inclua 2 grandes hospitais da rea de Lisboa e haja grande disparidade na forma de registo da Cirurgia de Ambulatrio nos diferentes Hospitais, no ano de 2008, foram realizados no SNS 41.203 procedimentos cirrgicos, dos quais 1.090 em Cirurgia Convencional e cerca de 40.000 em Cirurgia de Ambulatrio. Contudo, com alta probabilidade apenas um tero gerou

Grupo de Diagnstico Homogneo (GDHs).

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Ainda segundo os dados da ACSS, em que no foram includos dados de alguns hospitais, em 2006 a Dermatologia realizou 126.500 meios complementares de diagnstico e teraputica (MCDT), distribudos de forma no especificada pelas vrias tcnicas ao dispor da Especialidade. de referir ainda que a Especialidade de Dermatologia e Venereologia se encontra representada em quase todas as Unidades de Sade Privadas, e nos pequenos e mdios agrupamentos de Consultrios mdicos ou em Consultrios mdicos privados, que realizam uma percentagem considervel das necessidades da Especialidade.

3.2. Contexto Europeu A Dermatologia na Europa uma Especialidade em crescimento, com a particularidade de, nalguns pases, abranger, alm das sub-especializaes previamente referidas, tambm a flebologia e a proctologia (Alemanha) e o tratamento de queimados, incluindo o recurso a tcnicas diversas de cicatrizao (realizao e aplicao de culturas autlogas de ceratincitos). Na Irlanda e Reino Unido, existem duas Especialidades distintas, a Dermatologia e a Venereologia, que a partir de 1970 e para obviar conotao de doena venrea, passou a ser designada Medicina Genito-Urinria. Na maioria dos Servios Europeus, e comparativamente a Portugal, so dispendidos mais tempo e recursos na investigao bsica, epidemiolgica e clnica e na publicitao escrita ou oral do trabalho realizado, sendo este altamente valorizado como um critrio para o financiamento das Instituies. H, contudo, particularidades no exerccio da Dermatologia em cada Pas Europeu. Alguns pases, como a Frana, Blgica e Alemanha, apoiam-se numa extensa rede de Dermatologistas privados/convencionados que trabalham de forma isolada ou em pequenos agrupamentos, e de Hospitais altamente diferenciados e com reas de excelncia onde habitual o recurso a tcnicas avanadas de diagnstico (imunobiologia, biologia molecular, estudo gentico e de farmacogenmica), de teraputica (novos frmacos, novas tcnicas de tratamento pela luz coerente ou no) e de investigao. tambm nestas unidades que se

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apoia o Ensino Universitrio da disciplina de Dermatologia e o ensino ps-graduado da Especialidade. Tal como em Portugal, em que os Dermatologistas esto organizados na Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia (SPDV), cada pas tem uma ou mais Sociedades Nacionais que aglutina os Dermatologistas e que, por seu lado, est relacionada com Sociedades Europeias ou Mundiais de Dermatologia. No seu conjunto, estas Sociedades trabalham para promover a excelncia dentro da Dermatologia e divulgar a importncia da Dermatologia junto dos outros Mdicos, da opinio pblica e dos poderes polticos. Preocupam-se com a estandardizao da Especialidade, com muita ateno Formao dos Mdicos Internos de Dermatologia, Educao Mdica Contnua e elaborao de guidelines para diagnstico e tratamento das doenas cutneas. Algumas destas organizaes so generalistas, abrangendo toda a Dermatologia, como a EADVEuropean Academy of Dermatology, a ESDR European Society for Dermatological Research, a ILDS - International League of Dermatological Societies - e o EDF European Dermatology Frum, e outras Sociedades que se dedicam s diferentes subespecialidades da Dermatologia como a ESCD (European Society of Contact Dermatitis, a ESDP European Society for Pediatric Dermatology, ISDS - International Society for Dermatological Surgery, etc. O nmero de Dermatologistas/habitante altamente varivel dependendo da estrutura organizacional dos Servios, sendo por exemplo um nmero mais reduzido no Reino Unido em que a prestao dos cuidados dermatolgicos bsicos se apoia em Mdicos de Medicina Familiar (General Practicioners) com treino Dermatolgico. H poucos anos o nmero de membros inscritos nas Sociedades Dermatolgicas dos diferentes pases europeus, incluindo os membros honorrios, associados e em formao, era do ordem dos 300-350 em Portugal, Dinamarca, Finlndia, dos 550-700 na Blgica, Holanda e Sucia, 700-800 na ustria, Repblica Checa, Grcia e Reino Unido, dos 1500 em Frana e Espanha e mais de 3000 na Alemanha e Itlia.

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NECESSIDADES DE SADE EM DERMATOLOGIA

Com base nos dados disponveis referentes aos Internamentos, Consultas de Dermatologia, Cirurgias Dermatolgicas e Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica (MCDT) efectuados no Continente (populao de cerca de 10 milhes) nos anos de 2005, 2006 e 2008, e atendendo sofisticao crescente no estudo e tratamento dos pacientes dermatolgicos e ao envelhecimento progressivo da populao com o aumento exponencial de neoplasias cutneas e necessidades de cuidados prprios por outras patologias relacionadas com o envelhecimento/fotoenvelhecimento da pele, dermatoses autoimunes, lceras de perna, etc, poderemos estimar as necessidades de Sade em Dermatologia nos itens abaixo indicados:

4.1.

Nmero de Dermatologistas por habitante:

De acordo com a literatura Americana e Europeia recomendvel 1 Dermatologista por cada 30.000 a 35.000 habitantes. Assim, seriam as seguintes as necessidades em Dermatologistas para as vrias regies do Pas:

Estimativa das necessidades de especialistas para a cobertura nacional e o n actual de Dermatologistas distribudos pelo Pas N mdicos necessrios 1/35.000 107 51 104 15 12 7 7 303 1/30.000 Mdicos Especialistas existentes Inscritos na no SNS OM ** em 2008 83 42 190

Regio
NORTE CENTRO LISBOA/VT ALENTEJO ALGARVE MADEIRA AORES Total

Populao (estimativa INE 2007) 3.745.236 1.792.739 3.650.840 511.679 426.386 246.689 244.006 10.617.575

125 42+20* 60 34+8* 122 66+19* 4 17 5+1* 14 4 8 2 8 354 153+48*

315

* Mdicos a frequentar o Internato Mdico de Dermatologia, aps o 2 ano. ** Estes nmeros correspondem a 2008 e incluem Dermatologistas de idade mais avanada que j no exercem regularmente a actividade dermatolgica. Em 2007, segundo os dados da O.M., 50 mdicos tinha idade superior a 65 anos.

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4.2.

Nmero de Consultas de Dermatologia/habitante

Com base em dados do INE de 2005 as Consultas de Dermatologia realizadas (365.000) representaram cerca de 0.31% do total de Consultas realizadas no Servio Nacional de Sade e alguns Hospitais privados e representam cerca de 37 consultas/1000hab/ano. Com base nestes nmeros onde no esto includos os Consultrios privados de Dermatologia onde se realiza um elevado percentual de Consultas da Especialidade (estimado em 30 a 35%), e atendendo s listas de espera actualmente existentes em algumas reas do Pas, o nmero de consultas de Dermatologia que responde de forma adequada s necessidades da populao deve rondar as 500.000 a 600.000/consultas/ano, ou seja 50 a 60 consultas/1000 hab/ano. O tempo mdio estimado adequado para uma Consulta de Dermatologia 20 minutos.

4.3.

Ratio 1 / 2 consulta:

Das Consultas Externas realizadas prev-se que 35-40% corresponda a primeiras Consultas.

4.4.

Nmero e % de internamentos hospitalares:

Ainda que sejam grandes as assimetrias no Pas, em parte relacionadas com a presena da especialidade de Dermatologia na Urgncia e a possibilidade de hospitalizao directa dos doentes, nomeadamente com patologia aguda, as hospitalizaes representaram nos anos anteriores, em mdia, 0.8% das consultas realizadas a nvel nacional. Assim, com base nesse ratio, mas tendo em conta que o nmero total de consultas previstas no item anterior inclui as realizadas fora do ambiente hospitalar, com menos necessidade de hospitalizao e que a melhoria dos meios de diagnstico e teraputica e a facilidade de comunicao e acesso das populaes aos meios de Sade podem poupar os internamentos para diagnstico, prev-se a necessidade de 1800 a 2000 internamentos/ano. A demora mdia recomendada para o Internamento em Dermatologia difcil de encurtar abaixo dos de cerca de 10-12 dias, pois a hospitalizao em Dermatologia preferencialmente para tratamento de dermatoses cuja resposta teraputica sempre lenta. Como a

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hospitalizao para diagnstico cada vez mais reduzida em Dermatologia, a reduo que se tem verificado noutras especialidades, devido agilizao da realizao dos exames complementares de diagnstico e a melhor coordenao com observao por Mdicos de outras Especialidades durante a Hospitalizao, no ter uma expresso muito significativa na reduo do tempo mdio de Internamento em Dermatologia. O tempo dispendido no internamento ocupa 1 mdico de forma exclusiva 35h/semana, para cada 10-15 camas, ficando ainda disponvel para consultadoria/apoio a outros doentes internados.

4.5.

Nmero de Cirurgias Dermatolgicas /ano/habitante:

Com base em dados prvios em que cerca de 2-3 % das consultas de Dermatologia geram procedimentos cirrgicos em Bloco Central ou em Cirurgia de Ambulatrio (geradora de Grupo de Diagnstico homogneo -GDH), de prever a necessidade de realizao de cerca de 12.000 a 15.000 cirurgias dermatolgicas/ano, ou seja 1.2 a 1,5 actos cirrgicos/1000 habitantes/ano. A durao da cirurgia em Dermatologia varia entre 30 a 45 minutos de ocupao do Mdico (e pessoal de enfermagem e de limpeza da sala) nos procedimentos mais simples com exciso e sutura directa ou retalhos simples, mas pode variar entre 1 hora e meia e 3 horas nas cirurgias mais complexas, com necessidade de recurso a retalhos ou enxertos, e ainda mais morosas quando h necessidade de recorrer Cirurgia Microgrfica de Mohs ou tcnica do gnglio sentinela. Em mdia poder-se- programar uma durao de 1 hora para a Cirurgia Dermatolgica, com mdia de 45 minutos em Servios onde se realizem apenas tcnicas simples e 70 minutos nos Servios vocacionados para Cirurgia mais complexa.

4.6.

Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica (MCDT):

Cerca de 35-40% das consultas de Dermatologia geram MCDT (incluindo testes de alergia cutnea e testes fotoepicutneos, fototestes (testes de sensibilidade luz UV), dermatoscopia manual e digital, diagnstico pela Luz de Wood, exame parasitolgico e

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micolgico, peniscopia, biopsia cutnea, dermatopatologia e imunopatologia, crioterapia, curetagem, electroterapia e laser ablativo e no ablativo, quimioterapia tpica, dermabraso qumica, injeco teraputica intralesional, fototerapia e fotoquimioterapia, teraputica fotodinmica e exciso de leses cutneas com encerramento directo, no includas na cirurgia de ambulatrio. Contudo, numa consulta, dependendo da populao alvo e das tcnicas disponveis e da experincia do Servio, distinta a necessidade em cada um destes MCDT. Dada a grande variedade de MCDT em Dermatologia e a variabilidade de procedimentos dentro de cada tipo de MCDT, torna-se difcil calcular a durao necessria para a sua realizao, podendo variar entre 10 minutos nuns casos e at uma hora noutros. Poder-se- prever um tempo mdio da ordem dos 20 minutos para a realizao dos MCDT, com mdia de 10-15 minutos nos Hospitais onde se executam apenas tcnicas mais simples e 20-30 minutos nos Hospitais que realizam as tcnicas mais diferenciadas e mais morosas.

Pressupostos de planeamento das necessidades nacionais em dermatologia quadro resumo

Consulta Externa Ratio Dermatol ogista/ hab. Ratio Consultas /1000 hab. Tempo mdia consulta Ratio 1 cons. e seguintes 35-40% em 1 consulta

Internamentos N Interna mento s/ano 1800 a 2000

Cirurgias

MCDT Durao mdia MCDT

Demora Mdia

N Actos N Durao Cirrgico MCDT/ mdia s/1000 1000 Acto habitante habitante Cirrgico s s 1.2 a 1.5 60 min. 45 a 70 min 18 a 25

1/30.000 a 35.000

50 a 60

20 min.

10 -12 dias

20 min.

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PRINCPIOS ORGANIZATIVOS DOS SERVIOS HOSPITALARES DE


DERMATOLOGIA

Na organizao da prestao de cuidados dermatolgicos sempre de privilegiar a rea de ambulatrio, onde se realizam as Consultas Externas Gerais e Especializadas, os diversos meios complementares de diagnstico e teraputica (MCDT) e a rea para Cirurgia Dermatolgica, sendo tambm necessria uma rea de Internamento. O desenvolvimento de cada uma destas reas depende das caractersticas do Servio e da populao alvo e consequentemente do tipo e variedade de cuidados a prestar. A prestao de cuidados dermatolgicos pode, assim, organizar-se em diversos nveis. 1. Em regime de consultadoria podero ser realizadas Consultas Externas em Hospitais de proximidade ou, eventualmente, em Agregados de Unidades de Sade Familiar, mas sempre em dependncia de um Hospital de referncia que possua um Servio de Dermatologia. 2. Em Unidades de Dermatologia, que devem compreender, no mnimo, 3 mdicos Dermatologistas. Aqui ser privilegiada a Consulta Externa Geral e a realizao de Tcnicas de MCDT simples ou que necessitem de equipamento tcnico pouco sofisticado e, eventualmente, Cirurgia Dermatolgica de Ambulatrio sem recurso a Bloco Operatrio ou a Anestesia Geral. No comportam Internamento nem tcnicas de MCDT mais diferenciadas. Pode ser aceitvel a existncia de Fototerapia, particularmente em reas geogrficas mais distantes de outros centros. 3. Em Servios de Dermatologia que necessitam de um mnimo de 5 Dermatologistas. Alm da Consulta Externa Geral, poder dispor de Consultas Especializadas consoante as especificidades da populao que serve. Aqui devero ser realizados diversos MCDT, nomeadamente os simples procedimentos de cirurgia, criocirurgia, electrocirurgia, laserterapia ablativa, e eventualmente, as tcnicas mais correntes de Fototerapia (UVB e PUVA), a alergologia de contacto (com recurso a um nmero limitado de sries de alergenos a testar). Para este efeito, alm das Salas de Consulta, este Servio deve dispor de Internamento em Servios afins e ter programada a Consultadoria a doentes hospitalizados noutros Servios ou a observao de doentes que recorrem ao Servio de Urgncia.

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Alguns destes Servios devem funcionar como Centros de referncia em reas de especializao da Dermatologia. Dispem das Consultas de Dermatologia Geral e Consultas Especializadas, a possibilidade de realizao de todos os MCDT, de todo o tipo de Cirurgia Dermatolgica, incluindo o acesso a um Bloco Central para realizao de tcnicas complexas que necessitam de Anestesia Geral e recobro, muitas vezes seguidas de Hospitalizao (Cirurgia da hidrosadenite supurativa, tcnica do gnglio sentinela ou tcnicas de esvaziamento ganglionar, retalhos e enxertos complexos). Estes Servios devem dispor de uma rea de Internamento prprio, de preferncia exclusivo da Dermatologia (quando tiver mais de 12-15 camas) ou partilhado com um Servio afim, mas sempre com um Corpo de Enfermagem diferenciado e treinado na prestao de cuidados dermatolgicos. Pode equacionar-se a existncia de um Hospital de Dia para a realizao de teraputicas que necessitam de ambiente hospitalar especializado, tais como banho PUVA, tratamentos oncolgicos e outros. Neste Servio, que funciona como Centro de referncia, deve ser incentivada a investigao clnica e promovida a possibilidade de coordenao com investigao bsica. Todos os Servios de Dermatologia devem ter capacidade de formao de Mdicos do Internato de Dermatologia. Recursos humanos e tcnicos (instalaes e equipamentos) necessrios a Consulta de Dermatologia Geral e Especializadas Na rea de ambulatrio um Servio de Dermatologia necessita de salas para realizao da Consulta Externa; salas para realizao de pequenos procedimentos cirrgicos (Biopsias cutneas, Curetagem, Electrocirurgia, Crioterapia, Laserterapia); salas Especficas para realizao de Procedimentos de Diagnstico e Teraputica (Fotodermatologia, Alergologia Cutnea, Dermatoscopia digital, Dermatopatologia, Micologia Cutnea); e Bloco de Cirurgia do Ambulatrio. As salas devem ser bem iluminadas, com recurso a luz natural, com lmpadas e lupas de observao, e material disponvel para realizao de tcnicas simples de diagnstico e teraputica (dermatoscopia manual, colheita de material biolgicos para exames bacteriolgicos e crioterapia). Na Consulta de IST e de Consulta da Vulva deve existir uma mesa para observao ginecolgica. No caso de haver Consulta de Dermatologia Peditrica individualizada (o recomendado) deve existir uma Sala de espera adaptada.

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Na Salas de MCDT deve haver rea desinfectada para realizao de biopsias cutneas, curetagem, electroterapia e crioterapia, espao para colheita de escamas ou outros produtos biolgicos para realizao de exames directos ou para enviar para Laboratrio prprio, rea para realizao de pensos em lceras de perna e realizao de tcnicas de estudo da insuficincia vascular perifrica. No Sector de Alergologia Cutnea deve existir um frigorfico para guardar os alergenos refrigerados, uma banca para preparao de alergenos, uma balana, almofariz e pipetas para manipulao de novos alergenos, tiras para avaliao do pH dos produtos trazidos pelo doente, bem como acesso a lmpadas de irradiao UVA para realizao de testes fotoepicutneos, sempre que necessrio. A sala deve ser bem iluminada e dispor de lmpada para avaliao das reaces. Deve ter Internet acessvel a para, em cada caso, pesquisar as composies dos produtos utilizados pelo paciente a fim de melhor orientar os alergenos a testar e avaliar a relevncia das reaces positivas. No Sector de Fototerapia devem existir cabines de irradiao com lmpadas de ultravioleta em n e variedade adequados ao tipo de Hospital. No mais completo devero existir cabines de UVB, UVB 311nm, de UVA, de UVA1, aparelhos para irradiao de ps e mos, lmpadas para realizao de fototestes e testes fotoepicutneos e lmpada para teraputica fotodinmica. Devem existir cabines para despir o doente e rea para banho ou aplicao de tpicos antes ou depois da irradiao. O Sector de Dermatopatologia necessita de um Microscpio ptico com recurso a tcnicas de birrefringncia, Microscpio de imunofluorescncia, ambos equipadoa com mquina fotogrfica digital, bem como arquivador de lminas e gravador para ditar os relatrios da observao dermatopatolgica. No Bloco Cirrgico de Dermatologia, alm do comum dos outros Blocos Cirrgicos, necessrio um aparelho de electrocirurgia para electrofulgurao e electrocoagulao e LASER ablativo, bem como dermtomo para colheita de enxertos dermo-epidmicos, Podero estar disponveis outros LASERS no ablativos (para leses vascular e pigmentadas) e aparelhos de luz pulsada, consoante as necessidades do Servio.

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Internamento em Dermatologia Recomenda-se a existncia no Pas de, pelo menos, trs (3) Servios de Dermatologia com Hospitalizao prpria (Norte, Centro e Sul) para onde podem ser orientados doentes que necessitam de cuidados especficos de Dermatologia difceis de conseguir numa Enfermaria no dedicada a doentes dermatolgicos. O recurso a pessoal de enfermagem treinado nos cuidados Dermatolgicos mdicos e ps cirrgicos de extrema importncia e da sua qualidade dependem muitas vezes o sucesso das teraputicas. H necessidade de acesso a meios que permitem a realizao de tratamentos dermatolgicos, de que so exemplos as tinas para realizao de banhos ou pachos anti-spticos, meios para pensos especiais em lcera de perna ou outras feridas cutneas, cirrgicas ou no, banheiras protegidas para realizao de banhos anti-spticos em doentes com dermatoses bolhosas extensas ou dermatoses impetiginizadas, banhos emolientes em doentes com eczema atpico grave, banhos com carbonato de sdio em doentes com psorase extensa e banhos com soluo de psoraleno para a tcnica Banho/PUVA. So ainda argumentos para a separao de doentes dermatolgicos as caractersticas das leses cutneas, nomeadamente a sua visibilidade, o seu odor e o preconceito de eventual contagiosidade, que podero ser um factor de stress importante para doentes de outras especialidades que necessitam de ser hospitalizados em Enfermarias com doentes dermatolgicos. Neste sector deve existir pelo menos um quarto em que se possa estabelecer isolamento para doentes imunodeprimidos (SIDA ou doente sob quimioterapia) com dermatoses infecciosas ou para doentes com extensas dermatoses bolhosas como a Necrlise epidrmica txica.

Urgncia em Dermatologia Em todos os Hospitais o Dermatologista deve dar apoio ao Servio de Urgncia Externo e a todas as unidades/servios do Hospital, durante o horrio normal de funcionamento do Servio de Dermatologia, sempre a pedido do chefe de equipa da urgncia ou do mdico responsvel do sector de Internamento.

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Para cobrir todo o territrio nacional, pelo menos num dos hospitais do Norte, do Centro, da regio de Lisboa e Vale do Tejo e do Algarve, dever haver apoio dirio Urgncia Externa, incluindo dias teis, feriados e fim-de-semana, das 08 at s 20h, a fim de orientar doenas dermatolgicas agudas ou com agravamento agudo. Para este apoio, particularmente, durante o fim-de-semana, deveriam participar todos os dermatologistas da rea. Um Dermatologista deve estar tambm disponvel para orientar a patologia dermatolgica em doentes hospitalizados noutros Servios Hospitalares, para o esclarecimento de reaces adversas a medicamentos, manifestaes cutneas de doenas sistmicas (algumas em que o Dermatologista pode orientar atempadamente para uma doena sistmica e permitir tomar atitudes life-saving, como numa prpura meningoccica, ctima gangrenoso numa spticmia a Pseudomonas ou sndroma paraneoplsico), infeces cutneas virais ou bacterianas que necessitam de tratamento especfico ou simplesmente para o diagnstico diferencial de dermatoses prvias sem implicao no quadro sistmico do doente. Algumas destes quadros clnicos obrigam a disponibilidade de um Dermatologista para orientao urgente destes pacientes.

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6 MODELO ORGANIZATIVO RECOMENDADO Na orgnica hospitalar portuguesa existem basicamente quatro nveis de diferenciao. Os Servios hospitalares de Dermatologia devem estar presentes em Hospitais de tipologia A1 e A2 (com hiptese de hospitalizao) e B1 e B2, ainda que o nvel de diferenciao de Servios possa ser diferente nestes distintos tipos de Hospitais. ainda, adequada a incluso de unidades de Dermatologia em alguns hospitais especializados. O nmero de Dermatologistas duma Unidade tem de ser adequado populao que serve e ao seu grau de diferenciao, devendo ser de 3 o nmero mnimo de especialistas numa Unidade de Dermatologia e de 5 num Servio de Dermatologia.

6.1. Hospitais de Proximidade e ACES (Agrupamento de Centros de Sade) O primeiro nvel de cuidados de Dermatologia deve ser assegurado nos ACES e nos pequenos hospitais de proximidade. Assim, atravs de contratualizao deve ser assegurada, sempre que possvel, a consultadoria regular nesta matria, assegurada pela Unidade de Dermatologia do hospital de referncia. admissvel, ainda, a participao de Dermatologistas Hospitalares na realizao de Consulta Geral de Dermatologia em Unidades de Sade de proximidade, com possibilidade de referenciao ao Servio Hospitalar para realizao de MCDT e Cirurgia de Ambulatrio.

6.2. Hospitais de nvel B2 Um Hospital que sirva uma populao de cerca de 150 000 habitantes, deve dispor de uma Unidade de Dermatologia (Ex: H F Foz, CH Caldas da Rainha; H Barlavento, H Cascais, H Guarda) Esta Unidade tem capacidade tcnica para assegurar cerca de 80 % da diversidade dos cuidados necessrios desta populao.

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No so exigveis na carteira de cuidados destas unidades:


Consultas especializadas Alguns MCDT, nomeadamente testes de alergologia cutnea, laserterapia, dermatoscopia digital, dermatopatologia, micologia;

Internamento de doentes dermatolgicos

A cirurgia clssica e a fototerapia (PUVA/UVB) podem ser opcionais. 6.2.1. Quadro mdico para assegurar estas actividades Para assegurar estas actividades necessita do seguinte quadro mdico que dever ter-se como valor indicador, a adaptar em funo das circunstncias locais e nomeadamente o factor da distncia em relao a outros Hospitais

Consultas: Sendo necessrias para 150.000 habitantes entre 7.500 e 9.000 consultas, das quais devero ser realizadas nesta tipologia hospitalar cerca de 80 %. Sero necessrias cerca de 2.000 a 2.400 horas por ano. H que acrescentar mais duas consultas no programadas por dia para apoio urgncia. (200 a 250 horas por ano devem considerar-se 30 minutos para cada consulta de urgncia). Total de horas = 2.200 a 2.650 horas por ano.

Cirurgia - Estima-se que as necessidades cirrgicas sejam de 120 a 150 cirurgias, das quais o hospital deve responder a cerca de 60 %, em regime de Cirurgia de Ambulatrio. Prev-se que sejam necessrias 266 a 336 horas de trabalho por ano. A durao mdia 1 hora em cirurgia de ambulatrio e duas horas nas outras cirurgias.

120 a 150 cirurgias por ano 80 % de resposta no sector pblico 95 a 120 por ano 60% CA correspondem a 58 a 72 horas por ano 40 % com Int correspondem a 75 h a 96 horas por ano 133 a 168 horas : 42 semanas = 3,17 a 4 horas por semana Sempre 2 mdicos em presena fsica no bloco operatrio Total de horas = 266 a 336 horas por ano

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MCDT: Para esta populao afigura-se necessrio realizar entre 2 020 a 2 800 MCDT, 60% dos quais devem ser efectuados nesta unidade, necessitando de um tempo mdio de 20 minutos para a realizao destes MCDT do total das necessidades nos 150.000 habitantes- ) necessitam-se 700 a 1000 horas por ano.

Apoio ao hospital, consultadoria interna e formao 5 horas por semana 200 a 250 horas por ano.

Urgncia Durante o horrio normal de funcionamento da Unidade de Dermatologia, este deve assegurar o apoio s situaes de urgncia, como se tratasse de consulta no programada, j atrs considerada.

Total de horas necessrias = 3 366 a 4 236 horas de trabalho por ano

Em concluso Esta tipologia hospitalar, necessita de uma unidade com, pelo menos, dois mdicos . 6.2.2. Instalaes desta unidade

Dois gabinetes de consulta bem iluminados, preferencialmente com luz natural, dedicados de manh e de tarde

Uma sala de MCDT prximo da rea das consultas podendo ser partilhada com outras especialidades afins

Partilha de uma sala de tratamentos com especialidades afins Um tempo de Bloco Cirrgico por semana

6.2.3. Equipamento bsico


Candeeiro de iluminao Lupa e dermatoscpio manual. Material de biopsia e de cirurgia dermatolgica Material de colheita para exame micolgico, bacteriolgico e parasitolgico. Aparelho de criocirurgia Aparelho de electrocirurgia Opcionalmente pode existir equipamento de fototerapia UVA / B

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6.3. Hospitais de nvel B1 Um Hospital que sirva uma populao de cerca de 250 000 a 300 00 habitantes, deve dispor de um servio de Dermatologia. Tem capacidade tcnica para assegurar 90 % da diversidade dos cuidados dermatolgicos desta populao. Deve assegurar a Consulta Externa, a Cirurgia de Ambulatrio, o Internamento de casos menos complexos em unidade integrada e a maioria dos MCDT. No obrigatria a incluso na carteira de cuidados destas unidades:

A existncia individualizada de consultas especializadas Alguns MCDT, nomeadamente micologia, dermatopatologia, teraputica

fotodinmica, aparelhos de laser (excepto o laser de CO2), algumas tcnicas mais especifica de fototerapia (UVA1) e testes alergolgicos com Sries Complementares de Alergenos.

Durante o horrio normal de funcionamento do Servio/Unidade de Dermatologia, um Dermatologista deve assegurar o apoio a situaes de urgncia, como se tratasse de consulta no programada.

6.3.1. Quadro mdico para 300 000 habitantes Para assegurar estas actividades necessita do seguinte quadro mdico, que dever ter-se como valor indicador, a adaptar em funo das circunstncias locais e nomeadamente o factor da distncia em relao a outros Hospitais:

Consultas Externas: Se aceitarmos que cerca de 10% das necessidades continuam a ser satisfeitas pelo sector privado (subsistema, seguros, etc) e o hospital assegura, pelo menos, 95 % das outras necessidades ento h necessidade de realizar entre 12 000 e 15 000 consultas por ano o que equivalente a cerca de = 4 000 a 5 000 horas anuais.

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H que acrescentar mais quatro consultas no programadas por dia para apoio urgncia. (500 horas por ano 30 cada consulta). Total de horas = 4 500 a 5 500 horas por ano.

MCDT: Para responder a 80 % das necessidades totais (5 400 a 7 500 exames) necessrio realizar 4 500 a 6 000 exames por ano, que ocuparo entre 1 500 a 2 000 horas anuais

Cirurgias: Para realizar 320 a 380 cirurgias necessrias para os 300 000 habitantes sero precisas 320 horas a 380 horas anuais, vezes dois cirurgies = 640 a 760 horas.

Internamento e consultadoria interna: So estimados 54 a 60 internamentos para os 300 000 habitantes; estes hospitais resolveriam cerca de 80 % das necessidades, o que equivaleria a 45 a 55 internamentos por ano; com dez a doze dias de demora mdia sero necessrias 2 a 3 camas, equivalente a cerca de 400 horas por ano. Estes nmeros to pequenos podem justificar a transferncia dos doentes para uma unidade de internamento da tipologia A, excepo de situaes menos graves.

Urgncia Durante o horrio normal de funcionamento do Servio de Dermatologia, este deve assegurar o apoio s situaes de urgncia, como se tratasse de consulta no programada, j atrs considerada.

Apoio ao hospital, consultadoria externa (Hospitais Locais, ACES) e formao 500 horas por ano

Direco, Coordenao e formao - 600 horas anuais

Em concluso Esta tipologia hospitalar, se assegurar 80% das necessidades da populao, precisa de 8 000 a 9 800 horas anuais equivalente a um servio com um mnimo de seis mdicos em ETC de 35 horas.

6.3.2. Instalaes deste servio

Trs a quatro gabinetes de consulta bem iluminados, preferencialmente com luz natural, dedicados de manh e de tarde

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Duas salas de MCDT, uma das quais para pequena cirurgia, junto rea das consultas.

Uma sala de fototerapia Uma sala de tratamentos Acesso ao bloco de cirurgia de ambulatrio

6.3.3. Equipamento bsico


Candeeiros de iluminao em todas as salas Lupa e dermatoscpio manual nos trs gabinetes de consulta. Iluminao de tecto para a pequena cirurgia Mesa cirrgica com comandos elctricos para a cirurgia dermatolgica Material de biopsia e de pequena cirurgia dermatolgica Trs aparelhos de criocirurgia, dois dos quais portteis Dois aparelhos de electrocirurgia Um aparelho de laser de CO2 Um dermatoscpio digital (opcional) Um equipamento de fototerapia UVA / B Microscpio ptico para exames directos Um equipamento de Luz de Wood

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6.4. Hospitais de nvel A Existem hospitais considerados como de grande diferenciao e com urgncia polivalente. O Servio de Dermatologia destes hospitais deve ter capacidade tcnica para assegurar 100% dos cuidados necessrios da sua populao e servir de referncia para os outros hospitais da sua rea de influncia de segunda e terceira linha. Deve responder a toda a patologia embora as mais raras sejam preferencialmente tratadas apenas em algumas unidades de referncia nacional. Um Hospital que sirva uma populao directa de cerca de 350 000 habitantes e seja referncia para mais 650 0000 habitantes, deve ser ter a seguinte carteira de cuidados:

Internamentos: estima-se que as necessidades em internamento desta tipologia se situem entre 150 e 200 doentes o que ocuparia 5 a 6 camas de internamento, o que pode no justificar o internamento autnomo em todos estes hospitais. Assim recomenda-se que destes hospitais, um no Porto, um em Coimbra, um em Lisboa e um no Algarve tenham internamento prprio, os trs primeiros com um mnimo de doze camas, tal como j atrs referido.

Cirurgia - Estima-se que as necessidades cirrgicas sejam de 420 a 525 cirurgias da populao directa a que devemos juntar mais 40 a 50 de referncia. Total = 345 a 430 h por ano.

Consultas externas: prev-se uma necessidade de consultas de 17 500 a 21 000 consultas por ano, acrescidas de mais 1 500 a 2 000 consultas de referncia. Se o sector pblico responder a, pelo menos, 80 % destas necessidades, ento estes hospitais devero assegurar, pelo menos, 15 200 a 18 400 consultas por ano. Sero assim necessrias 5060 a 6 100 horas por ano

MCDT: Estima-se que o nmero necessrio esteja entre 7 500 e 10 000 (cerca de 35 % a 40 % das consultas de atraco directa e 100 % das consultas de referncia).

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Hospital Dia Para assegurar tratamentos de PUVA, tratamentos para Psorase, oncologia e controlo de teraputicas.

Urgncia - H que acrescentar mais cinco a oito consultas no programadas por dia para apoio urgncia. (650 horas por ano considerando 30 minutos para cada uma destas consulta) nos hospitais polivalentes de tipologia A.

6.4.1. Quadro mdico deste servio Para assegurar estas actividades necessita do seguinte quadro mdico:

Consultas: 5 060 a 6 100 horas por ano Exames: 3 125 horas a 4 160 horas por ano (25 minutos para cada) pois estamos no Hospital de fim de linha que tem os MCDT mais complexos).

Internamento e consultadoria interna: 1 680 horas por ano Cirurgias: 400 a 530 horas por ano de mdico. Como so sempre dois mdicos sero necessrias 800 a 1060 horas (potencialmente um dia de cirurgia por semana permite assegurar as 6 cirurgias necessrias realizar por semana.

Apoio ao hospital, consultadoria interna, apoio urgncia e Hospital de Dia: o tempo equivalente a 1 500 horas

Apoio formao e consultadoria externa - 1820 horas por ano Direco, coordenao e formao 1 000 horas por ano Investigao e preparao de trabalhos 250 horas.

Em concluso Esta tipologia hospitalar apresenta hospitais com nveis populacionais e de diferenciao bastante diverso pelo que os oito hospitais de fim de linha precisam de uma unidade com doze mdicos em ETC de 35 horas por semana para assegurar as 15 235 h a 18 100 horas de trabalho por ano, enquanto os outros seis necessitam de recursos semelhantes aos B1 por terem populao de atraco mais reduzida. 6.4.2. Instalaes: rea de consulta com 4 gabinetes de consulta (cada 16 m2) com partilha de uma sala de tratamentos e de uma sala de exames para adultos, pelo menos um deles vocacionado para consultas pediatricas, dois gabinetes de exames e uma sala de tratamentos.

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No servio de urgncia dos novos hospitais podem estar previstos gabinetes de especialidades para apoio urgncia, onde a Dermatologia pode exercer a sua actividade.

6.4.3 - Equipamentos tipo de uma unidade de Dermatologia de tipologia A Equipamento bsico


Candeeiros de iluminao em todas as salas Lupa e dermatoscpio manual nos trs gabinetes de consulta. Iluminao de tecto para a pequena cirurgia Mesa cirrgica com comandos elctricos para a cirurgia dermatolgica Material de biopsia e de cirurgia dermatolgica Trs aparelhos de criocirurgia, dois dos quais portteis Dois aparelhos de electrocirurgia Um aparelho de laser de CO2 Um aparelho de LASER para leses vasculares Um aparelho de LASER para leses pigmentadas Um dermatoscpio digital Microscpio ptico para exames directos Um equipamento de Luz de Wood Equipamento completo para fototerapia 1 ou 2 cabines de UVB e UVA, incluindo UVA1, equipamento de irradiao ps e mos e equipamento para fototestes/testes fotoepicutneos Um equipamento de teraputica fotodinmica Laboratrio de anatomia patolgica ou microscpio para leitura de lminas; microscpio de fluorescncia e birefringncia e cmara digital acoplada para fotografia das lminas; arquivo para lminas.

Acesso de microscopia electrnica Laboratrio de Micologia ou acesso a Laboratrio de Micologia no Laboratrio central

Unidade de Alergologia para realizao de testes epicutneos e fotoepicutneos (com todas as sries complementares de alergenos alm da srie bsica) e possibilidade de preparar alergenos com material trazido pelo doente, nomeadamente nos casos de doena profissional. Possibilidade de realizar testes imediatos.

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6. 5. Hospitais Especializados Nos IPOs justifica-se a existncia de uma unidade de Dermatologia para apoio s referncias de outros hospitais. O desempenho histrico ajudar a definir um staff de profissionais para assegurar as actividades necessrias complementares dos outros hospitais.

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Mapa de actividades de Dermatologia nos diferentes tipos Hospitalares e consultas diferenciadas (Infeces Sexualmente Transmissveis, Peditrica, oncologia)
Hospitais Distritais de grande Dimenso (250 a 300000 hab)

Servios a prestar

Hospitais com urgncia polivalente

Hospitais Distritais de menor Dimenso (100 a 150.000hab)

IPO's

Hospitais Locais Centros de Sade Agrupamentos C.S.

INTERNAMENTO

Sim Internamento prprio

Sim (no Hospital)

Hospitalizao em Servios de Medicina Interna

Sim (no Hospital)

No

CONSULTA EXTERNA GERAL

Sim

Sim

Sim

Sim

Opcional (em regime de consultoria ou por extenso da Consulta Externa do Hospital)

CONSULTA EXTERNA especializadas

IST Alergologia cutnea D. Peditrica Oncologia Fototerapia Outras Teledermatologia

IST (1) Alergologia cutnea (1) D. Peditrica(1) Oncologia (1) Fototerapia (1)

No

No

No

HOSPITAL DE DIA Telemedicina

SIM Sim Cirurgia clssica Electroterapia, Crioterapia, Laserterapia (ablativa, vascular e de leses pigmentadas) e Luz Intensa Pulsada (IPL) Alergologia e D (4) Ocupacionais Dermatoscopia digital Fototerapia (5) Terapia fotodinmica Dermatopatologia(6) Micologia Sim Sim (2)

Possvel No

No No

No

No

Cirurgia

Cirurgia clssica (3) Electrocirurgia Crioterapia Laserterapia ablativa

Cirurgia Clssica (opcional) Electrocirurgia (opcional) Crioterapia

Cirurgia clssica Electroterapia Crioterapia Laserterapia (ablativa e vascular)

Alergologia (7) Fototerapia (8) Fototerapia


(9)

Outros MCDT

Fototerapia e Teraputica fotodinmica

INVESTIGAO ENSINO

Opcional Sim

No No

Sim (no mbito da Oncologia) No

No No

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(1)

Estas Consultas especializadas realizadas de forma individualizada da Consulta Externa Geral so facultativas e dependentes da experincia do Dermatologista ou das necessidades especiais da populao.
(2)

Cirurgia com recurso ao Bloco de Ambulatrio e ao Bloco Central, com possibilidade de Anestesia Geral e Recobro. Deve dispor, no mnimo de 2 Mdicos com treino especfico avanado em Cirurgia Dermatolgica, com capacidade para responder aos casos mais complicados como a realizao de retalhos complexos e enxertos cutneos e outros procedimentos cirrgicos (tcnica do gnglio sentinela)
(3) (4)

Cirurgia clssica apenas em Bloco de Ambulatrio

A Consulta de Alergologia deve dispor da possibilidade de realizar testes epicutneos (com a srie bsica de alergenos e todas as sries complementares de alergenos), testes fotoepicutneos e testes de leitura imediata e acesso a laboratrio para testes complementares in vitro. Deve dispor de pessoal mdico com conhecimento particular nesta rea e de um Enfermeiro para preparao dos alergenos e sua aplicao e remoo. O Sector de Fotobiologia/Fototerapia deve possuir equipamento de diagnstico para realizao de fototestes em UVA e UVB e testes fotoepicutneos, fotmetros, e equipamento de teraputica utilizvel para irradiao corporal total com UVA, UVA1, UVB de banda larga ou UVB311nm, e aparelho para irradiao parcial (mos e ps). Deve dispor de pelo menos um Mdico com treino especfico nesta rea e um Enfermeiro disponvel para orientar os pacientes e ligar as mquinas de acordo com a programao individual.
(6) (5)

O Sector de Dermatopatologia deve possuir microscpio prprio com possibilidade de observao em grande ampliao (imerso em leo), com birrefringncia, e microscpio de imunofluorescncia e mquina fotogrfica digital acoplada ao microscpio. Deve ter pelo menos dois mdicos especialistas com formao significativa nesta rea, sendo que um deles deve dedicarse em larga maioria do tempo a essa actividade, sem prejuzo da observao de doentes. O nmero mnimo de exames desejvel de 2000/ano por Servio. Na Alergologia dever estar disponvel a realizao de testes epicutneos com a Srie Bsica de alergenos e, eventualmente, uma ou 2 sries complementares de alergenos, mais importantes face populao alvo.
(8) (7)

Na Seco de Fototerapia deve existir um equipamento de irradiao corporal total, com lmpadas de emisso de UVA e B (de banda larga ou selectiva).
(9)

Opcional.

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7. TELEDERMATOLOGIA A telemedicina definida como o uso da tecnologia das telecomunicaes com o objectivo de trocar informao, e promover o acesso a cuidados de sade, permitindo ultrapassar barreiras sociais, culturais e geogrficas. A teledermatologia pode ser encarada como uma soluo para a dificuldade de acesso a cuidados de sade, especialmente em populaes afastadas do centros especializados ou pases em desenvolvimento, onde a disponibilidade de informao mdica e as barreiras geogrficas dificultam o acesso dos doentes aos cuidados de sade. Assim um doente recorre a um clnico geral e pode ser observado simultaneamente por um Dermatologista, ou ser transmitida a imagem da dermatose, evitando a sua deslocao. Existem duas formas diferentes de efectuar teledermatologia:

Consulta em tempo real que permite ao Dermatologista colocar questes ao paciente e solicitar ao clnico geral imagens ou informaes adicionais para esclarecer dvidas. Este mtodo til para melhorar a comunicao entre Dermatologistas e clnicos gerais, e aumentar os conhecimentos dermatolgicos destes ltimos.

Armazenamento de texto, imagens ou vdeo e posterior consulta pelo Dermatologista. Com esta tcnica no h necessidade de presena simultnea de dois mdicos, o tempo gasto e os meios tcnicos so menores e menos dispendiosos.

Vrios estudos efectuados mostram que tanto as imagens armazenadas como as captadas em tempo real fornecem nveis aceitveis de acuidade diagnstica, mas a maior limitao ao diagnstico a impossibilidade de obter informao acerca de textura e contorno de superfcie das leses dermatolgicas. Os vrios artigos publicados revelam bons ndices de satisfao dos clnicos gerais e dos doentes submetidos a teleconsultas, mas mostram que embora haja reduo nos custos relacionados com as viagens, globalmente o mtodo mais dispendioso do que a consulta convencional.

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A teleconsulta mais demorada, implica a presena de dois mdicos, necessita meios tcnicos apropriados e no nosso pas liga populaes separadas por distncias relativamente curtas. Talvez por este facto poucos hospitais a adoptarem e praticarem. Apenas o Hospital S. Marcos em Braga tem trabalhos publicados relatando a sua experincia. Pode justificar-se para Centros de Sade que distam mais de 1 hora do Hospital de referncia.

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8 INDICADORES DE QUALIDADE DE UM SERVIO DE DERMATOLOGIA 8.1. Instalaes

Sala de espera ampla e confortvel, com instalaes sanitrias para os doentes e uma com dispositivos especiais para deficientes. Gabinetes de consulta amplos, bem mobilados e com boa luz natural. Sala de pensos com luz natural e boa ventilao.

8.1.2. Indicadores de Competncia Tcnica

Satisfao dos requisitos previstos para a tipologia correspondente, no que diz respeitos a instalaes, equipamentos e recursos humanos Existncia de arquivo iconogrfico clnico e histopatolgico

8.2. Indicadores de processo


8.2.1. Tempos de espera

Tempo de espera para marcao da 1 consulta, no dia 31 de Dezembro de cada ano Tempo de espera entre a solicitao e realizao dos MCDTs Tempo de espera entre o diagnstico e o tratamento cirrgico Facilidade de marcao da consulta: presencial, por telefone, fax, e-mail e internet. Facilidade de acesso Consulta Externa e ao Servio: sinaltica bem visvel, elevadores, acesso de macas e cadeiras de rodas. Tempo de espera pela consulta. Triagem selectiva, com diferentes graus de prioridade. Marcao horria, com intervalo mnimo de 20 minutos entre consultas. Percentagem de remarcao de Consultas Percentagem de remarcao de Cirurgias Secretariado: atendimento simptico, rpido e eficiente. Tempo de espera, entre a hora marcada e a hora de atendimento, inferior a 30 minutos.

8.2.2. Acessibilidade

8.2.3. Acolhimento

8.2.4. Pontualidade

8.3. Resultados
8.3.1. Ganhos em sade

Taxa de recidivas de tumores tratados

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Morbilidade ps operatria (infeco da ferida operatria) N de internamentos inferior a 2-3 % do total de consultas (% superior nos Hospitais de tipo A, para onde so orientados os casos mais complexos) Tempo mdio de internamento inferior a 12 dias Percentagem de reinternamento no ms seguinte aps a alta Taxa de satisfao dos doentes na Consulta Externa (resposta a inqurito)

8.3.2. Satisfao com os servios: Instalaes e Atendimento

8.4. Fotografia Clnica


8.4.1. Movimento Assistencial

Ratio entre 1 e 2 consultas no superior a 1:3 Resposta as necessidade de Consulta da populao - N consultas / 1000 hab. Ampla variedade de patologias na Consulta Externa e Internamento N de internos que procuram o servio para estgios de valorizao profissional N de doentes referenciados por outros hospitais e instituies N de artigos publicados em revistas cientficas N de comunicaes, casos clnicos e posters em congressos nacionais e internacionais

8.4.2. Movimento Nosolgico

8.4.3. Estatuto de Servio de Referncia


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9. PERSPECTIVAS DE FUTURO O futuro da dermatologia est condicionado por modificaes da patologia dermatolgica que se adivinham j nos ltimos anos, pela aplicao de novas tcnicas no diagnstico e, especialmente, no tratamento da Doena Dermatolgica, pelas modificaes na forma de valorizar a interferncia da doena dermatolgica qualidade de vida do indivduo, e por modificaes no nvel scio econmico e cultural da populao. A patologia dermatolgica que somos chamados a tratar tem-se modificado e continuar a sofrer diversas modificaes devido a vrios factores, nomeadamente: - o envelhecimento progressivo da populao condiciona uma maior percentagem de neoplasias cutneas ou manifestaes cutneas relacionadas com a patologia neoplsica de outros rgos, reaces adversas a frmacos por polimedicao, patologia auto-imune e patologia infecciosa complexa, alm dos restantes problemas relacionados com o envelhecimento e fotoenvelhecimento. - o aumento de doentes em imunossupresso iatrognica por transplante, doena inflamatria crnica ou sob quimioterapia prolongada, que modifica o curso e gravidade de dermatoses banais, obrigando por vezes a hospitalizao para prevenir complicaes (infeces virais por HVZ em disseminao cutnea e sistmica, infeces por fungos saprfitas ou de baixa patogenicidade que podem ser fatais nestes indivduos). A imunossupresso a que o indivduo mais exposto ao longo da vida facilita tambm as neoplasias dependentes de vrus, como o Sarcoma de Kaposi, o Carcinoma de clulas de Merkel e diferentes linfomas. - o aumento da resistncias dos microorganismos a antibiticos e antivirusais, com novas estirpes mutiresistentes, modifica o curso de infeces cutneas e sistmicas - o aumento da exposio a frmacos, nomeadamente frmacos novos com diferentes mecanismos de aco com interferncia na pele, como os inibidores do factor de crescimento epidrmico imatinib, cetuximab -, levam ao aparecimento de novas dermatoses - a exposio a diferentes e novos txicos ambientais, ainda que haja cada vez mais medidas de proteco individual e colectiva no ambiente profissional, provocar diferentes dermatoses ocupacionais, no apenas as dermatites de contacto mas tambm reaces

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sistmicas como as que pontualmente so descritas em epidemias como a Sndrome do leo Txico Espanhol. - a mobilidade da populao leva importao de patologia de pases tropicais para a qual, por vezes, se torna necessria criar competncias prprias. A valorizao progressiva dos ndices de qualidade de vida vai levar a um aumento do consumo de Consultas de Dermatologia, com pedido de ajuda de indivduos com problemas menos graves mas que interferem no seu aspecto e na realizao da sua vida pessoal e em comunidade. Vai tambm obrigar a utilizar frmacos mais potentes para tratar de forma mais eficaz as doenas crnicas, pois a exigncia de resultados efectivos cada vez maior. O maior conhecimento das doenas dermatolgicas, com o acesso fcil Internet, onde abundam pginas de sade nem sempre tranquilizadoras, vai levantar mais questes sobre a sade dermatolgica e traz consulta doentes mais informados com os quais necessrio discutir de forma mais fundamentada e mais exaustiva as hipteses de diagnstico e tratamento. As novas tecnologias sero progressivamente aplicadas Dermatologia, com melhoria nas capacidades de diagnstico (tcnicas de biotecnologia, gnica, imunologia, microscopia digital) e de tratamento (LASER e outra luz no coerente, terapia gentica), mas tambm com obrigao de equipamento dos Servios de Dermatologia com mais tecnologia do que tem sido habitual. Na realidade, a especialidade recorre cada vez mais a tecnologia de ponta, que progressivamente e obrigatoriamente vai fazer parte integrante dos Servios de Dermatologia. O abuso da vertente tecnolgica mais ligada Cosmtica pode desvirtuar a dermatologia como especialidade mdico-cirrgica. A aprendizagem e realizao preferencial de teraputicas dependentes da tecnologia para a qual necessrio sobretudo um conhecimento tcnico podem ocupar em demasia o dermatologista e faz-lo descurar a patologia dermatolgica mdico-cirrgica mais complexa, mais morosa e com resultados nem sempre to imediatos. Contudo, esta a vertente que distingue o dermatologista dos mdicos de outras especialidades e dos tcnicos de sade capazes de utilizar o equipamento tcnico ao dispor da dermatologia. Tambm a aplicao de tcnicas de Medicina Esttica e Cosmtica obriga o Dermatologista a saber interpretar as expectativas

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dos seus pacientes para obviar a pedidos de indemnizao que, em vrios pases, tm tido um aumento exponencial no caso da Dermatologia. A evoluo da Dermatologia depende tambm da sua capacidade de desenvolver competncias em reas de fronteira com outras especialidades e assumir de forma mais eficaz patologias em que a pele afectada, mas no de forma exclusiva (patologia autoimune, alrgica, infecciosa, oncolgica e a cirurgia oncolgica).

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10. FORMAO, ENSINO E INVESTIGAO O Internato Mdico de Dermatologia e Venereologia realiza-se em estabelecimentos pblicos, com contrato de gesto ou em regime de conveno, do sector social ou privados, ou em hospitais sociedades annimas de capitais exclusivamente pblicos, reconhecidos, pela ordem dos Mdicos, como idneos para o efeito e de acordo com a sua capacidade formativa. Actualmente o Ttulo de Especialista de Dermatologia e Venereologia obtido aps frequncia com aproveitamento de uma formao ps-graduada e aprovao em exame final por jur conjunto indicado pela Ordem dos Mdicos e pelo Ministrio da Sade. O programa para Formao Especifica em Dermato-venereologia composto por um perodo de Formao Inicial de 12 meses (6 meses em Medicina Interna e 6 meses em Cirurgia Geral) e um perodo subsequente de com a durao de 48 meses, em estgios obrigatrios e opcionais de Dermatologia. O programa da Formao Especfica revisto de 5 em 5 anos pela direco do Colgio da Especialidade de Dermato-venereologia da OM e proposto ao Ministrio da Sade. Compete aos Servios de Dermato-Venereologia, alm da formao ps-graduada da especialidade, o ensino a outros profissionais de sade como internos de outras especialidades (Medicina Geral e Familiar, Pediatria, etc...) assim como o ensino de enfermagem. A investigao proporciona o desenvolvimento da cincia mdica mas tambm pode contribuir para a adequao dos servios de sade s necessidades das populaes servidas. Os servios de dermatologia devero desenvolver um programa de investigao clnica, quer em estudos epidemiolgicos quer em ensaios clnicos, quer atravs de anlises de sries ou de estudos de controlo de caso. Obrigatoriamente, os servios que estejam envolvidos em ensino pr ou ps graduado devero ter programa de investigao cientfica, em articulao com um centro de investigao em cincias de sade.

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11. REFERNCIAS 1. Fritsch P, Burgdorf W (Eds) EDF White Book Skin Diseases in Europe 2nd Edition ABW.Wissenschaftsverlag Berlim - 2005 2. Eghlileb AM, Davies EE, Finlay AY. Psoriasis has a major secondary impact on the lives of family members and partners. Br J Dermatol. 2007 Jun;156(6):1245-50. 3. Holm EA, Esmann S, Jemec GB. The handicap caused by atopic dermatitis--sick leave and job avoidance. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006 Mar;20(3):255-9. 4. Poon E, Seed PT, Greaves MW, Kobza-Black A. The extent and nature of disability in different urticarial conditions. Br J Dermatol. 1999 Apr;140(4):667-71. 5. Livro Blanco de la Dermatologa _ La Dermatologia del Siglo XXI. Academia Espaola de Dermatologa y Venereologa.

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ANEXOS

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Anexo I
Dermatologia - Recursos e Produo 2005 REGIO Hospital CENTRO HOSPITALAR VILA REAL/PESO DA RGUA CENTRO HOSPITALAR VILA NOVA GAIA HOSPITAL SANTO ANTNIO N o r t e HOSPITAL SO JOO HOSPITAL BRAGA HOSPITAL CHAVES HOSPITAL GUIMARAES HOSPITAL MARIA PIA HOSPITAL MATOSINHOS INSTITUTO PORTUGUS DE ONCOLOGIA SUB-TOTAL CENTRO HOSPITALAR COVA DA BEIRA CENTRO HOSPITALAR CALDAS RAINHA HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA HOSPITAL AVEIRO C e n t r o HOSPITAL FIGUEIRA DA FOZ HOSPITAL CASTELO BRANCO HOSPITAL ESTARREJA HOSPITAL GUARDA HOSPITAL LEIRIA HOSPITAL SEIA HOSPITAL VISEU INSTITUTO PORTUGUS DE ONCOLOGIA SUB-TOTAL CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA L i s b o a V a l e T e j o CENTRO HOSPITALAR MDIO TEJO HOSPITAL CURRY CABRAL HOSPITAL SANTA MARIA HOSPITAL SANTARM HOSPITAL BARREIRO HOSPITAL EGAS MONIZ HOSPITAL GARCIA DE ORTA HOSPITAL PULIDO VALENTE HOSPITAL SETUBAL HOSPITAL VILA FRANCA XIRA INSTITUTO PORTUGUS DE ONCOLOGIA SUB-TOTAL HOSPITAL VORA Alentejo HOSPITAL PORTALEGRE SUB-TOTAL CENTRO HOSPITAL DO BARLAVENTO ALGARVIO Algarve HOSPITAL FARO SUB-TOTAL TOTAL CONTINENTE Fonte: IGIF - Estatstica do Movimento Assistencial 2005 *Fonte: DGS 4 7 11 142 72 6 35 25 3 9 19 7 3 3 4 31 12 3 11 11 5 3 4 6 4 3 1 5 68 3 1 4 3 4 7 151 37 119 156 2722 18,1 8,2 13,2 11,9 45,9 41,5 43,7 59,2 1192 12,3 70,5 143 13,7 98,5 4.455 4.616 513 10.568 104.082 7.610 1.638 9.248 8.586 7.229 15.815 211.130 655 343 17 189 236 196 68 13,7 15,1 9,8 12,1 15,9 12,4 7,3 49,5 60,0 17,8 88,4 56,9 98,6 73,5 2 2 2 2 10 57 21,4 10,5 35,2 86 3.641 8.278 431 5.355 6.189 39.791 25.927 4.327 22.719 14.166 9.726 7.065 3 26 1 24 1 24 Lotao N D. Sados D. Mdia Mdicos* 3 5 9 8 6 1 2 2 2 3 41 1 2 12 2 2 1 13 11,1 16,2 554 12,4 77,2 2,2 3.743 1.748 2.387 719 21 8,3 13,3 73,1 80,3 745 4.874 2.175 4.154 4.469 42.194 3.594 4.425 719 8,3 73,1 % Ocupa. Consultas 6.268 7.916 17.861

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

71

ANEXO II - Lotao Praticada - Dermatologia (realizado 2006) Doentes sados


Instituies Lotao Praticada

Consultas

Total Nacional Regio de Sade do Norte Hospital Santa Maria Maior, EPE Hospital So Joo, EPE Instituto Portugus Oncologia do Porto ULS de Matosinhos, EPE Centro Hospitalar Alto Minho, EPE Centro Hospitalar do Nordeste, EPE CH Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Centro Hospitalar do Mdio Ave, EPE CH Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Centro Hospitalar do Porto, EPE (1) Hospital Geral de Santo Antnio, EPE Maternidade Jlio Dinis Hospital Central Espec. Crianas Maria Pia CH Vale de Sousa e Tmega, EPE (1) Hospital S. Gonalo, EPE Hospital Padre Amrico, EPE Hospital S. Sebastio, EPE Hospital S. Marcos Hospital Joaquim Urbano Centro Hospitalar Pvoa de Varzim/Vila do Conde Hospital Nossa Senhora da Conceio Hospital Distrital de S. Joo da Madeira Hospital S. Miguel Regio de Sade do Centro Hospital Infante D. Pedro, EPE Instituto Portugus Oncologia de Coimbra Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Hospital Santo Andr, EPE Hospital S. Teotnio, EPE Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Hospital Distrital de gueda Hospital Jos Luciano de Castro Hospital Visconde de Salreu Hospital Dr. Francisco Zagalo Hospital Amato Lusitano Hospitais Universidade de Coimbra Hospital Arcebispo Joo Crisstomo Hospital Sousa Martins Hospital Nossa Senhora da Assuno Hospital Distrital de Pombal Hospital Cndido de Figueiredo Regio de Sade LVT Hospital Pulido Valente, EPE Centro Hospitalar Mdio Tejo, EPE Hospital Santa Maria, EPE Instituto Portugus Oncologia de Lisboa Hospital Distrital de Santarm, EPE Hospital Nossa Senhora do Rosrio, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Centro Hospitalar de Setbal, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Hospital Curry Cabral Maternidade Dr. Alfredo da Costa Centro Hospitalar de Cascais Hospital Reynaldo dos Santos Hospital do Montijo Centro Hospitalar de Torres Vedras Centro Hospitalar das Caldas da Rainha Hospital de Alcobaa Bernardino Lopes de Oliveira Hospital S. Pedro Gonalves Telmo Regio de Sade do Alentejo ULS Norte Alentejo, EPE Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, EPE Hospital Esprito Santo de vora, EPE Hospital do Litoral Alentejano Regio de Sade do Algarve Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE Hospital Distrital de Faro

Dem ora Taxa Sados do Transfern Total 1s Mdia Ocupao Total de cias Hospital Internam ento Consultas Consultas Internas 115 2.094 118 2.212 13,0 58,6 283.813 108.827 1 NA NA NA NA NA 0 NA NA 0 1 0 0 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 35 1 NA NA 1 2 NA NA NA NA NA NA 3 26 NA 2 NA NA NA 68 NA NA 19 NA 7 3 6 1 NA 23 9 NA NA NA NA NA NA NA NA 0 NA NA NA NA 11 4 7 200 NA 171 NA NA NA 0 NA NA 0 5 24 24 NA NA 0 NA NA NA NA NA NA NA NA NA 681 1 NA NA 17 67 NA NA NA NA NA NA 14 565 NA 17 NA NA NA 1.094 NA NA 297 NA 187 32 106 1 NA 310 161 NA NA NA NA NA NA NA NA 0 NA NA NA NA 119 19 100 16 NA 16 NA NA NA 0 NA NA 0 0 0 NA NA NA 0 NA NA NA NA NA NA NA NA NA 24 0 NA NA 1 3 NA NA NA NA NA NA 0 18 NA 2 NA NA NA 66 NA NA 15 NA 13 4 5 0 NA 14 15 NA NA NA NA NA NA NA NA 0 NA NA NA NA 12 0 12 216 NA 187 NA NA NA 0 NA NA 0 5 24 24 NA NA 0 NA NA NA NA NA NA NA NA NA 705 1 NA NA 18 70 NA NA NA NA NA NA 14 583 NA 19 NA NA NA 1.160 NA NA 312 NA 200 36 111 1 NA 324 176 NA NA NA NA NA NA NA NA 0 NA NA NA NA 131 19 112 13,5 NA 12,6 NA NA NA NA NA NA NA 19,0 18,5 18,5 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 13,0 1,0 NA NA 9,9 9,3 NA NA NA NA NA NA 18,9 13,3 NA 16,6 NA NA NA 13,3 NA NA 14,8 NA 11,7 11,8 13,2 16,0 NA 13,0 12,9 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 9,6 17,8 8,0 26,0 NA NA NA NA NA NA NA NA NA 26,0 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 69,4 0,3 NA NA 46,0 85,4 NA NA NA NA NA NA 24,2 79,4 NA 38,6 NA NA NA 58,4 NA NA 63,5 NA 85,5 34,4 63,8 4,4 NA 48,1 62,9 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 28,3 23,1 31,3 79.127 NA 14.060 3.986 4.175 4.142 197 7.480 NA 6.786 4.765 21.806 19.804 NA 2.002 000 NA 000 NA 11.730 NA NA NA NA NA 54.615 2.471 6.202 1.979 4.045 8.709 5.244 NA NA NA NA NA 2.364 19.282 NA 3.809 510 NA NA 126.263 5.090 2.086 16.554 10.126 8.791 6.883 13.133 5.628 4.841 26.650 21.015 NA NA 930 NA NA 4.536 NA NA 9.500 1.679 NA 7.821 NA 14.308 6.753 7.555 27.094 NA 4.479 1.512 2.179 2.196 167 2.277 NA 1.674 1.644 7.788 6.633 NA 1.155 000 NA 000 NA 3.178 NA NA NA NA NA 21.745 1.173 808 1.089 1.947 3.529 2.707 NA NA NA NA NA 786 7.723 NA 1.662 321 NA NA 53.154 2.680 457 7.122 2.608 2.782 2.534 5.654 2.481 2.485 11.905 10.185 NA NA 612 NA NA 1.649 NA NA 3.264 741 NA 2.523 NA 3.570 1.483 2.087

Fonte: SIAC - Plano de Desempenho 2008 (1): A fonte de dados para o Realizado 2006 foi o Plano de Desempenho 2008, tendo sido consideradas as seguintes excepes: - Centro Hospitalar do Porto - no preencheu o Realizado 2006 no Plano de Desempenho 2008. - Centro Hospitalar Vale de Sousa e Tmega - no preencheu o Realizado 2006 no Plano de Desempenho 2008. Nestes casos foi considerada a informao referente ao Estimado 2006, proveniente do Plano de Desempenho 2007.

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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Consultas externas 2006 - Continente Consultas externas- 2006 - Continente Total das Total das Ratio Consul. Ratio Consul. Dermat especilidades esp. Dermt/total Dermt/total esp ologia mdicas mdicas+Cir. especialidades mdicas 2307950 771885 2123243 228392 5431470 3864358 160425 1145652 21528 3799142 100457 447430 510 4,2 1,9 2,6 0,1 3,1 7,0 2,8 4,7 0,2 5,2

Hospitais

N mdicos

Total das especilidades cirurgicas 1556408 373767 1675899 219038

H. Centrais Gerais H. Centrais especializados H. Distritais Gerais H. Distritais nvel I Totais

87 12 42

141

3825112

9256582 282920

Fonte: DGS: Centros de Sade e hospitais - Recursos e Produo do SNS - 2006

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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Consultas externas dos hospitais (Continente) - total das especialidades e dermatologia - 2005

Oficial Privado Pblico Consultas Total Total Central Distrital Total Total Exrcito Fora Area Paramilitar Marinha Prisional Total Com fins lucrativos Sem fins lucrativos No pblico Militar % de consultas de dermatologia em relao ao total de consultas globais % de consultas do sector privado em relao ao total % de consultas do sector pblico em relao ao total consultas por 1000 hab.(S Pub)

consultas por 1000 hab.(Pub+Priv.)

Total (todas as especialidades)

HM H M

11 394 668 4 995 315 6 399 353 365 041 153 354 211 687

8 896 706 3 763 393 5 133 313 286 120 118 043 168 077

4 662 933 1 954 960 2 707 973 173 705 71 049 102 656

4 233 773 1 808 433 2 425 340 112 415 46 994 65 421

393 524 244 327 149 197 17 989 11 526 6 463

318 314 195 193 123 121 16 230 10 455 5 775

199 158 118 505 80 653

61 516 31 999 29 517 2 117 1 166 951

57 640 44 689 12 951

68 904 43 523 25 381

6 306 5 611 695

2 104 438 987 595 1 116 843 60 932 23 785 37 147

1 547 120 736 873 810 247

557 318 250 722 306 596

18,47 19,77 17,45

78,08 75,34 80,22

1155 506 648

901 381 520

Dermatovenereologia

HM H M

10 792 6 553 4 239

3 321 2 736 585

1 315 685 630

444 386 58

51 453 19 475 31 978

9 479 4 310 5 169

3,20 3,07 3,31

16,69 15,51 17,55

83,31 76,97 79,40

37 16 21

29 12 17

Fonte: INE

MAPA COMPARATIVO DOS INTERNAMENTOS GLOBAIS/DERMATOLOGIA (2005)

Total internamentos Continente Total internamentos dermatologia Cont. Internamentos por mil habitantes Demora Mdia Nacional Fonte: IGIFS - Estatsticas 2005

799.097 2.722 0,28 11,7

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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RECURSOS HUMANOS 31/12/2007 - DERMATO-VENEREOLOGIA Distribuio dos Mdicos Especialistas e Internos por Regio e Instituio
MS/REGIO/INSTITUICAO

Total MS Regio Norte ADMINISTRACAO REGIONAL SAUDE NORTE, I.P. CENTRO HOSP. TRS-OS-MONTES E ALTO DOURO , EPE CENTRO HOSP. V. N.GAIA ESPINHO, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DO ALTO AVE, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DO PORTO, E. P. E. HOSPITAL S. JOAO, E.P.E. HOSPITAL S. MARCOS - BRAGA INST.PORT.ONC.FRAN.GENTIL-C.R.PORTO E.P.E. UNIDADE LOCAL SADE DE MATOSINHOS, E.P.E. Regio Centro HOSPITAIS UNIVERSIDADE COIMBRA HOSPITAL AMATO LUSITANO - CASTELO BRANCO HOSPITAL DE S. TEOTONIO, EPE - VISEU HOSPITAL DISTRITAL DA FIGUEIRA DA FOZ, E.P.E. HOSPITAL INFANTE D. PEDRO, E.P.E. - AVEIRO HOSPITAL N. S. ASSUNCAO - SEIA HOSPITAL SANTO ANDRE - LEIRIA HOSPITAL SOUSA MARTINS - GUARDA INST. PORTUGUES ONC.FRAN.GENTIL-COIMBRA Regio Lisboa e Vale do Tejo ADMINISTRAO REGIONAL SADE LISBOA VALE TEJO, I.P. CENTRO HOSPITALAR DAS CALDAS DA RAINHA CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA - ZONA CENTRAL CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA OCIDENTAL, EPE CENTRO HOSPITALAR DE SETBAL E.P.E. HOSPITAL CURRY CABRAL HOSPITAL DE REYNALDO DOS SANTOS - V.F.XIRA HOSPITAL DE SANTA MARIA, E.P.E. HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARM, E.P.E. HOSPITAL GARCIA DE ORTA, E.P.E. - ALMADA HOSPITAL NOSSA SRA DO ROSRIO, E.P.E. - BARREIRO HOSPITAL PULIDO VALENTE, E.P.E. INSTITUTO PORTUGUS DE ONCOLOGIA - LISBOA Regio Alentejo HOSPITAL DO ESPIRITO SANTO - EVORA, E.P.E. UNIDADE LOCAL DE SADE DO NORTE ALENTEJANO, Regio Algarve CENTRO HOSPITALAR DO BARLAVENTO ALGARVIO, E.P.E. HOSPITAL DE FARO Outros MS INSTITUTO NACIONAL DE EMERGNCIA MDICA

Pessoal Quadro 135 31 1 3 4 1 7 7 5 2 1 20 10 1 2 1

Outros Vnculos 33 13

IM 47 18

Total 215 62 1 3 9 2 19 13 10 4 1 32 17 1 2 1 2 1 3 1 4 108 18 2 20 4 5 13 1 18 7 8 4 4 4 4 3 1 8 2 6 1 1

1 1 7 1 1 2 5

4 5 5 4

7 7

1 1 4 74 16 2 9 4 1 10 1 10 5 7 2 4 3 4 3 1 6 2 4

2 1 2

14 2 2 4

20

3 2 1 2 1 6 1 1

2 2 1 1

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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RECURSOS HUMANOS 31/12/2007 - DERMATO-VENEREOLOGIA Pessoal Quadro 135 31 20 74 4 6 Outros Vnculos 33 13 5 14 1 Total Quadro 168 44 25 88 4 6 1 Total Global 47 18 7 20 2 215 62 32 108 4 8 1

MS/REGIO Total MS Regio Norte Regio Centro Regio Lisboa Regio Alentejo Regio Algarve Outros (MS) Fonte: ACSS - UFEPRH_02/12/2008

IM

RECURSOS HUMANOS 31/12/2007 - DERMATO-VENEREOLOGIA Proporcionalidade de Dermatologistas (especialistas) existentes pela populao / Regio 167 62 30 60 8 7 Dermatologistas (especialistas) existentes / Regio 167 44 25 88 4 6 -18 -5 28 -4 -1

Populao estimada em 2007* Portugal Continental Norte Centro Lisboa Alentejo Algarve 10.126.880 3.745.236 1.792.739 3.650.840 511.679 426.386

Variao

Populao estimada em 2007*

Portugal Continental 10.126.880 Norte 3.745.236 Centro 1.792.739 Lisboa 3.650.840 Alentejo 511.679 Algarve 426.386 Fonte: ACSS - UFEPRH_02/12/2008 *Populao estimada 2007 INE adaptada s Regies de Sade

Proporcionalidade de Dermatologistas Dermatologistas (especialistas e (especialistas e internos) internos) existentes existentes / pela populao / Regio Regio 214 214 79 62 38 32 77 108 11 4 9 8

Variao

-17 -6 31 -7 -1

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

76

RECURSOS HUMANOS 31/12/2007 - DERMATO-VENEREOLOGIA Populao 2001 INE NUT 99 Portugal Continental Norte Centro Lisboa Alentejo Algarve 9.862.697 3.687.289 1.783.596 3.460.841 535.753 395.218 Populao 2001 INE NUT 99 9.862.697 3.687.289 1.783.596 3.460.841 535.753 395.218 Proporcionalidade de Dermatologistas existentes pela populao / Regio 167 62 30 59 9 7 Dermatologistas (especialistas) existentes / Regio 167 44 25 88 4 6 -18 -5 29 -5 -1

Variao

Portugal Continental Norte Centro Lisboa Alentejo Algarve

Proporcionalidade de Dermatologistas e Dermatologistas e Internos existentes / Internos) existentes pela Regio populao / Regio 214 214 80 62 39 32 75 108 12 4 9 8

Variao

-18 -7 33 -8 -1

Fonte: ACSS - UFEPRH_02/12/2008 INTERNATO MDICO - SADAS Proporo entre as sadas reais e esperadas com base no ano de incio do IM e tempo de formao previsto N. ENTRADAS 1996 9 2001 9 2001 8 2002 8 2002 6 1997 6 1998 3 2003 3 2003 3 1999 3 2004 3 2004 9 2000 3 2005 3 2005 5 2001 3 2006 3 2006 6 2002 5 2007 5 2007 6 2003 5 2008 5 2008 11 2004 6 2005 2006 2007 2008 11 8 10 7 Anos IM 5

SADAS ESPERADAS 2009 2010 2011 2012 2013 6 11 8 10 7

SADAS REAIS

SADAS REAIS/ESPERADAS (%) 2001 88,89 2002 133,33 2003 100,00 2004 300,00 2005 166,67 2006 200,00 2007 120,00 2008 220,00 Mdia 166,11

Fonte: ACSS - UFEPRH_02/12/2008

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

77

ARQUITECTURA DA REDE

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

78

Regio de Sade do Norte - Distritos do Porto e de Aveiro

Concelhos de. Pvoa do Varzim Vila Conde

Concelho de Matosinhos

Porto Oriental: Freguesias de: Campanh Bonfim e Paranhos Valongo Maia

Unidade/Servio B2 CH Pvoa /V. Conde

Concelhos de. Amarante Baio Felgueiras Lousada Marco Canavezes Paos Ferreira Paredes Penafiel Cinfes Castelo Paiva Celorico Basto Resende

Porto Ocidental
(Freguesias de Aldoar, Cedofeita, Foz do Douro, Lordelo, Massarelos, Miragaia, Nevogilde, Ramalde, S. Nicolau, Santo Ildefonso, S e Victria)

Concelho de V.N.Gaia/ Espinho

Concelhos de St M da Feira
Arouca Oliveira Azemis Ovar* S. Joo Madeira Vale Cambra

Gondomar

Unidade/Servio B1 ULS Matosinhos

Unidade/Servio B1 C.H. Tmega e Sousa

Unidade/Servio B1 C.H. Entre Douro e Vouga

Servio A C.H. S. Joo


*Por razes de acessibilidade

Servio A C. Hospitalar do Porto

Servio A CH Vila Nova de Gaia/Espinho

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

79

Regio de Sade do Norte - Distritos de Braga e Viana do Castelo (Concelhos)

Distrito de Viana do Castelo

Concelhos de: Fafe Guimares Cabeceiras de Basto Mondim de Basto Vizela

Concelhos de. Famalico Trofa * St Tirso *

Concelhos de. Barcelos Esposende

Concelhos de. Amares Braga Pvoa do Lanhoso Terras de Bouro Vieira do Minho Vila Verde

Unidade H. Barcelos**

Unidade B1 U.L.S. do Alto Minho

Unidade/Servio B1 C. H. Alto Ave

Unidade/Servio B1 C. H. Mdio Ave

Servio A H. S. Marcos
* Nesta fase contratual da PPP do novo Hospital de Braga, podero referenciar para o H. S. Joo. **A sua dimenso populacional pode justificar a existncia de uma Unidade autnoma

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

80

Regio de Sade do Norte - Distritos de Bragana e Vila Real (Concelhos)


Distrito de Bragana V. Nova de Foz Ca

Unidade/Servio B2 C. H. Nordeste

Distrito de Vila Real e concelhos de: Armamar Lamego S. Joo da Pesqueira Tabuao Tarouca Moimenta da Beira Penedono Sernancelhe

Servio A C.H. Trs-os-Montes e Alto Douro *

C.H. Porto

* Referencia para o Centro Hospitalar do Porto, enquanto o CHTMAD no tiver completa capacidade de resposta s necessidades.

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

81

Regio de Sade do Centro Distritos de Viseu, Guarda e Castelo Branco (Concelhos)

Viseu Aguiar da Beira Carregal do Sal Castro Daire Mangualde Moimenta da Beira* Nelas Oliveira de Frades Penalva do Castelo Penedono* S. Pedro do Sul Sato Sernancelhe* Sta. Comba Do Tondela
V.N. Paiva Vouzela

Guarda Almeida Celorico da Beira Figueira de Castelo Rodrigo Fornos de Algodres Gouveia Manteigas Meda Pinhel Sabugal Seia Trancoso V. Nova de Foz Ca

Covilh
Belmonte Fundo

Castelo Branco Idanha-a-Nova Oleiros Penamacor Proena-a-Nova


Sert Vila Velha de Rdo Mao Vila de Rei

Unidade / Servio B 2

ULS Guarda

Unidade / Servio B 2 H. Cova da Beira

Unidade / Servio B 2 U.L.S. Castelo Branco

Servio A C.H. Tondela - Viseu


* Por razes de acessibilidade.

Servio A Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

82

Regio de Sade do Centro Distritos de Aveiro, Coimbra e Leiria (Concelhos)

Aveiro gueda Albergaria-aVelha Estarreja lhavo Murtosa Oliveira do Bairro Ovar Sever do Vouga Vagos

Coimbra Norte:
C. Sade S Nova St Cruz St Ant Olivais Eiras

Coimbra Sul:
C. Sade: St Clara e S.Martinho Bispo.

Figueira da Foz Montemor-oVelho

Anadia; Arganil Cantanhede; Gis Lous; Mealhada Mira Mirando do Corvo Mortgua Oliveira do Hospital Pampilhosa Serra Penacova; Tbua V. N. Poiares

Alvaizere Ansio Castanheira de Pra Condeixa-a-Nova Figueir dos Vinhos Pedrgo Grande Penela Soure

Leiria Batalha Marinha Grande Pombal Porto de Ms

Servio B 2 H. Figueira da Foz*

Servio B 1 C.H. Baixo Vouga

Servio B 1 C.H.Leiria - Pombal

Servio A Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

*Considerando-se como Hospital com Urgncia Mdico-Cirrgica

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo Agrupamento de Centros de Sade

ACES Oeste I (Oeste Norte) C.S. Alcobaa C.S. Bombarral C.S. Caldas Rainha C.S. Nazar C.S. bidos C.S. Peniche

ACES Oeste I I (Oeste Sul) C.S. Cadaval C.S. Lourinh C.S. Sobral M. Agrao C.S. Torres Vedras C.S. Mafra*

ACES Grande Lisboa I Lisboa Norte: C.S. Alvalade C.S. Benfica C.S. Lumiar C.S. Sete
Rios

ACES Grande Lisboa V (Odivelas) e VI (Loures): C.S. Loures


C.S. Odivelas C.S. Pontinha C.S. Sacavm (s as freguesias de: Apelao; Camarate e Unhos) C.S. Mafra (freguesias de: Malveira; Milharado; St Estevo da Gal; Venda Pinheiro) i)

ACES Grande Lisboa XII (Vila Franca de Xira)


C.S. Alenquer** C.S. Alhandra C.S. Arruda Vinhos** C.S. Azambuja*** C.S. Pvoa St .Iria C.S. V. Franca Xira C.S. Benavente ****

ACES Grande Lisboa II (Lisboa Oriental):


C.S. Graa C.S. Marvila C.S. Penha Frana C.S. S. Joo C.S. Olivais C.S. Sacavm (s as freguesias de Bobadela; Moscavide; Portela; Sacavm; Prior Velho; St Iria Azia e S. Joo da Talha) C.S. Alameda***** C.S. Corao Jesus*****

Unidade/Servio B 2 C.H. Oeste Norte

Unidade/Servio B 2 C H Torres Vedras Servio B 1 H. Curry Cabral

Servio B 1 H. Vila Franca Xira

Servio A C.H. Lisboa Norte


* ACES Grande Lisboa VIII - Melhor acessibilidade ao Centro Hospitalar de Torres Vedras ** Apesar de integrarem o ACES Oeste Sul, fazem parte da Parceria Pblico Privada do Novo Hospital de Vila Franca de Xira *** Apesar de integrar o ACES Lezria I Ribatejo, faz parte da Parceria Pblico Privada do Novo Hospital de Vila Franca de Xira **** Apesar de integrar o ACES Lezria II, faz parte da Parceria Pblico Privada do Novo Hospital de Vila Franca de Xira *****ACES Grande Lisboa III Melhor acessibilidade ao Centro Hospitalar de Lisboa Central i) Integram a PPP do novo Hospital de Loures quando este entrar em funcionamento

Servio A C.H. Lisboa Central

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo Agrupamentos de Centros de Sade Cont.


ACES Grande Lisboa III (Lisboa Central):
C.S. Ajuda C.S. Alcntara C.S. Lapa C.S. Luz Soriano C.S. St Condestvel C.S. S. Mamede/ /St Isabel

ACES Grande Lisboa IV (Oeiras)


C.S.Carnaxide C.S. Oeiras

ACES Grande Lisboa VII (Amadora)


C.S. Amadora C.S. Reboleira C.S. Venda Nova

ACES Grande Lisboa VIII (Sintra/ Mafra)


C.S. P. Pinheiro C.S. Sintra

ACES Grande Lisboa IX (Algueiro/Rio


de Mouro

ACES Grande Lisboa X (Cacm/ Queluz)


C.S. Cacm C.S. Queluz

ACES Grande Lisboa XI (Cascais)


C.S. Cascais C.S. Parede

C.S. Algueiro C.S. Rio Mouro

Servio B 1 H. Fernando da Fonseca Amadora/Sintra

Unidade/Servio B2 C. H. Cascais

Servio A C.H. Lisboa Ocidental

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo - Agrupamentos de Centros de Sade Cont.

ACES Lezria I (Ribatejo) C.S. Cartaxo C.S. Goleg C.S. Rio Maior C.S. Santarm

ACES Lezria II C.S. Almeirim C.S. Alpiara C.S. Chamusca C.S. Coruche C.S. Salvaterra Magos

ACES Mdio Tejo I (Serra DAire) C.S. Alcanena C.S. Entroncamento C.S. Ftima C.S. Ourm C.S. Torres Novas

ACES Mdio Tejo II (Zzere) C.S. Abrantes C.S. Constncia C.S. Ferreira do Zzere C.S. Sardoal C.S. Tomar C.S. V. N. Barquinha C.S. Goleg * C.S. Mao** C.S. Vila de Rei** C.S. Gavio *** C.S. Ponte de Sr***

Unidade/Servio B 1 H. Santarm

Unidade/Servio B 1 C. H. Mdio Tejo

Servio A C.H. Lisboa Central


*ULS de Castelo Branco, por razes de acessibilidade ** ULS do Norte Alentejano, por razes de acessibilidade

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo - Agrupamentos de Centros de Sade Cont.

ACES Penins. Setbal I (Almada) C.S. Almada C.S Costa Caparica C.S. Cova Piedade

ACES Penins. Setbal II (SeixalSesimbra) C.S. Amora C.S Corroios C.S. Seixal C.S. Sesimbra

ACES Setbal III - Arco Ribeirinho: C.S. Alcochete C.S. Baixa da Banheira C.S. Barreiro C.S. Moita C.S. Montijo C.S. Quinta da Lomba

ACES Setbal IV - Setbal/Palmela: C.S. Palmela C.S. Setbal/ Bonfim C.S. Setbal /S. Sebastio

Unidade/Servio B 1 C.H. Barreiro/Montijo

Unidade/Servio B 1 C.H. Setbal

Servio A H. Garcia de Orta - Almada

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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Regio de Sade do Alentejo Distritos de Setbal, Portalegre, vora e Beja

Distrito de Setbal Alccer Sal Grndola Santiago Cacm Sines Odemira

Distrito de Portalegre

Distrito de vora

Distrito de Beja

Unidade B 2
H Litoral Alentejano **

Unidade B 2 ULS do Norte Alentejo Portalegre

Unidade B 2 C. H. do Baixo Alentejo Beja

Servio A H. Esprito Santo vora

*Por razes de acessibilidade poder optar por este hospital ** Considerando-se como Hospital com Urgncia Mdico-Cirrgica

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Regio de Sade do Algarve Distrito de Faro (Concelhos)

Aljezur Lagoa Lagos Monchique Portimo Silves Vila Bispo

Albufeira Alcoutim Castro Marim Faro Loul Olho S. Brs de Alportel Tavira V.R. St. Antnio

Unidade B 2 C.H. Barlavento Algarvio Portimo

Servio A
Hospital de Faro

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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Regio Autnoma da Madeira

Regio Autnoma da Madeira

Servio B 1 Centro Hospitalar do Funchal

Servio A C.H. Lisboa Norte

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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Regio Autnoma dos Aores

Regio Autnoma dos Aores

Unidade/servio B 2 H. Angra do Herosmo

Servio B 1 H. Ponta Delgada

Servio A C.H. Lisboa Norte

Rede de Referenciao Hospitalar de Dermatologia

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