Enfermedad crnica y progresiva con Incapacidad del corazn para bombear sangre. Complejo de sntomas: fatiga, disnea, congestin.

Causas: Cardiopata ateroesclertica Cardiopata hipertensiva Cardiopata isqumica Valvulopata Miocardiopata dilatada Cardiopata congnita Puede ser izquierda, derecha o ambas Objetivo teraputico: aumentar el gasto cardiaco

CARDIOMEGALIA

Etapa A: Riesgo alto sin sntomas: reduccin de factores de riesgo.

IECA o BAT

Etapa B: Enfermedad estructural cardiaca, sin sntomas: IECA o BAT, Bloqueadores beta en algunos pacientes

Etapa C: Enfermedad estructural sntomas previos o actuales:

IECA y betabloqueantes en todos los pacientes. Dieta hiposdica, diurticos y digoxina. Antagonistas de la aldosterona.

Etapa D. Sntomas que requieren intervencin especial:

Inotrpicos, trasplante cardaco, hospitalizacin .

Limitacin del musculo para contraerse o aumento del trabajo. Disfuncin sistlica y/o diastlica.
Reacciones compensatorias: Aumento de la actividad simptica Retencin de lquidos, Aumento del volumen circulante y del liquido intersticial, corazn, venas y capilares llenos de sangre Hipertrofia cardiaca y dilatacin Insuficiencia Izquierda edema pulmonar. Derecha; edema perifrico.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Gasto Cardiaco
Betabloqueante Actividad simptica Flujo sanguneo renal

Inotrpicos Digoxina

Sistema renina-angiotensina

Niveles de catecolaminas
Vasoconstriccin

Angiotensina II Aldosterona Retencin de Na+ y agua Remodelado cardiaco Diurticos Antagonistas de aldosterona

IECA, BRA

Estn compuestos por una aglicona o genina y de uno a cuatro grupos azucares.
La AGLICONA es similar a los cidos biliares y esteroides; siendo la porcin farmacologicamente activa de la droga. Las molculas de azcar modifican la hidro y liposolubilidad, afectando la potencia y duracin de accin del digitlico.

ESTRUCTURA QUMICA DE LA DIGOXINA

LOS DIGITLICOS son obtenidos de las hojas secas de la dedalera o adelfa, llamada as porque los capullos de sus flores son parecidos a un dedal de all el nombre de DIGITAL. Existen varias especies: Digitalis purpurea - Digitoxina Digitalis Lanata - Digoxina y Digitoxina

Se han utilizados preparados digitlicos durante siglos. * En el ao 1000 DC, el filosofo indio Sushuruta Chikitsa escribi: Tras la purificacin se debe administrar la decoccin de las races de la adelfa amarilla , ratti y kakadani. El mismo sabio indio concluy que esta medicacin cura a los pacientes o los mata. En 1785 Withering public un trabajo histrico titulado An account of the foxglove donde explica el tratamiento de la hidropesa.
Segn este autor el primero en utilizarla fue Fuchsius en 1542 quien le dio el nombre dedalera debido al parecido de el capullo de la planta a un dedal.

Ca++

3Na+

Ca++

K+
Membrana plasmatica

ATPasa Ca++

Na+

Ca++
Reticulo sarcoplasmico

Na+ Ca++ libre

2K+

Miofibrillas (sarcomero) Contraccion muscular

Droga

Absorcin G.I
75 - 100%

Unin a protenas

Excrecin

Concentracin plasmtica ng/ml

Digoxina *

< 30%

36 hr

Renal

0,5 a 2

Digitoxina

90 - 100%

97%

5 - 7 das Heptica

10 -15

Efecto Inotrpico positivo: Capacidad de incrementar la velocidad y la fuerza mxima de contraccin del miocardio, el cual logran por dos mecanismos:
Inhibicin de la bomba de Na+-K+ de la membrana del miocardiocito, incrementando los niveles de Ca++ intracelular. El movimiento de Ca++ en la clula causa un incremento en la corriente de Ca++ en el potencial de accin.

De esta manera los digitlicos incrementan el gasto cardiaco, disminuyen las presiones de llenado, disminuyen el tamao del corazn y disminuyen las presiones capilares y venosas.

Acciones indirectas: (1) Accin vagomimtica sobre los nodos SA y AV.

(2) Desensibilizacin de los barorreceptores, lo cual resulta una actividad inhibitoria aferente incrementada con actividad reducida del sistema nervioso simptico y renina-angiotensina para cualquier incremento dado de la presin arterial media

En conclusin: Digoxina esta indicada para pacientes que permanecen sintomticos con dosis mximas de IECA y betabloqueantes o pacientes con fibrilacin auricular. No modifica la mortalidad.

Las consecuencias farmacolgicas de estos efectos directos e indirectos son:

(1)

Incremento en la fuerza y velocidad de la sstole (inotrpico +)

(2)

Disminucin en el grado de activacin del sistema nervioso simptico y del sistema renina-angiotensinaaldosterona (efecto inhibidor neurohumoral)
Enlentecimiento de la FC y de la conduccin en el nodo AV (efecto vagomimtico)

(3)

(4)

En altas dosis la digoxina incrementa el flujo de salida simptico central, siendo un factor importante en la intoxicacin digitlica.

EFECTOS

AURCULA

NODO A-V

VENTRCULO

Directos
Contractilidad

PRE
Velocidad de conduccin Automaticidad

Indirectos
PRE Velocidad de conduccin

ECG
Efectos Adversos

Cambios P Extrasstoles Taquicardia

Cambios PR Depresin y bloqueo A-V

ST-T digitlico Extrasstole Taquicardia Fibrilacin

Son de gran valor en el tratamiento de la Insuficiencia cardaca de bajo gasto.

Son de gran valor en el control de la fibrilacin y flutter o aleteo auricular debido a su habilidad de reducir la frecuencia ventricular prolongando en perodo refractario. La taquicardia auricular paroxstica responde a la terapia con digital. El uso de los Digitlicos est contraindicado en el taponamiento cardaco, insuficiencia cardaca de gasto elevado, pericarditis constrictiva y estenosis subartica hipertrfica idioptica.

Los Digitlicos tienen un margen bajo de seguridad, siendo la intoxicacin bastante comn, a menudo con consecuencias fatales. La dosis letal generalmente es de 5 a 10 veces la dosis efectiva mnima. La intoxicacin es generalmente desencadenada por la deplecin de potasio inducida por diurticos, esteroides o por el uso crnico.

La insuficiencia renal y el hipotiroidismo predisponen a intoxicacin. Interacciones farmacolgicas con: amiodarona, eritromicina, quinidina, verapamil

Anorexia ( signo ms temprano ) Nausea, vmito y diarrea. Cefalea, fatiga, malestar general, neuralgias y delirio. Cambios de la visin, trastornos en la percepcin de los colores. Ginecomastia ( uso crnico ) Efectos Cardacos: - Taquicardia auricular a menudo con bloqueo A-V. - Disociacin y bloqueo A-V. - Arritmia sinusal y bloqueo S-A. - Extrasstoles ventriculares, taquicardia y fibrilacin ventricular. Los mas frecuentes: latidos ectpicos AV o ventriculares, bloqueo AV, respuesta ventricular lenta a la FA.

* * *

Descontinuar digitlicos y diurticos. KCL es administrado oralmente o por infusin EV lenta,( si hay hipokalemia ), no dar K si hay bloqueo A-V. Investigar hipomagnesemia. Puede ser administrada: * Fenitoina, si hay arritmias auriculares y ventriculares. * Lidocaina y procainamida para para las Taquiarritmias ventriculares. * Atropina para controlar la bradicardia sinusal y el bloqueo A-V. * Anticuerpos contra la digoxina (No disponible an en Venezuela). * Colestiramina que se une a los digitlicos para acelerar su eliminacin. La cardioversin elctrica es peligrosa, ya que puede precipitar fibrilacin ventricular.

Agonistas adrenergicos beta: Dopamina,

Dobutamida Efecto inotropico positivo Vasodilatacion Dobutamida: aumenta el AMPc con activacion de la cinasa de proteina Uso EV en hospital

Inhibidores de la fosfodiesterasa:
Amrinona y milrinona Aumentan el AMPc No han demostrado un efecto benfico a largo plazo. Milrinona aumenta la mortalidad.

No mejoran mortalidad a largo plazo.