HISTORIA CLINICA NOMBRE. Norma Leticia Garca Vega. EDAD: 20 aos. SEXO: Masculino.

FECHA DE NACIMEINTO: 3 de Septiembre de 1993. ESTADO CIVIL: Soltero. OCUPACION: Estudiante. LUGAR DE ORIGEN: Obregn, Sonora. DOMICILIO: Calle Urbanistas #2428 Col. Otay Universidad. RELIGION: Catlico. FECHA DE INGRESO: 17 de octubre de 2013 . FECHA DE ELABORACION: 17 octubre de 2013. Antecedentes Heredofamiliares: Padre (vivo). Refiere que su pap padece de obesidad desde ya hace 30 aos, sin ningn tratamiento. Personales Patolgicos: El paciente no recuerda haber sufrido de las enfermedades infecciosas de la infancia. Y refiere no haber tenido ninguna intervencin quirrgica, transfusiones, ni de padecer alergias. Personales no patolgicos: Hbitos personales: Refiere que se baa 1 veces al da. Refiere que se va al bao a orinar 6 veces al da y 3 veces a defecar. Refiere que se lava los dientes 1 veces al da y no utiliza hilo dental ni enjuague bucal. Se cambia de ropa 3 veces al da. Hogar: La casa es rentada; el material de la paredes es de block pintadas; el techo es de block; tiene 2 cuartos; en ambos cuartos solo duerme una persona; tiene un bao completo; tiene 4 ventanas; agua potable; tiene en promedio 6 focos; utiliza gas L.P.; el piso est hecha con cemento y tiene vitropiso; no tiene cuadros; tiene una mascota un perro de raza french podle. No fuma. No bebe alcohol.

No se droga. Alimentacin: (consumo a la semana) Carne: 1 das. Pollo: 1 das. Pescado: 1 das. Leche: 4 das. Dulces: 1da. Jugo: 7 veces al da. Soda: 1 das. Agua natural: 7 das. Verduras: 3 das. Huevo: 1 pieza al das, 4 veces a la semana Frutas: 5 veces al da

Actividad fsica: Refiere que juega futbol una o dos veces a la semana y que hace 3 aos practicaba atletismo. Pasatiempo: Estar en la computadora. Escolaridad: Estudiando la universidad. Trabajo: No

Padecimiento Actual Motivo de consulta: El paciente acude a consulta refirindose que le duele la garganta (farangodina) y de rinorrea de aspecto blanquecino, liquida. Refiere que desde hace 5 das se ha sentido as. El dolor es raspante, con un rango de 6 de dolor, y que va disminuyendo con lo que avanza el da, siendo ms fuerte en las maanas y menor en las noches. Refiere que acaba de empezar un tratamiento con ibuprofeno y naproxeno. Refiere que la causa fue porque su compaero de departamento est enfermo de gripa; tambin a los cambios climticos y al no utilizar la ropa adecuada al clima. Signos y sntomas

Adinamia.

Signos vitales: Presin arterial: 120/75 mmHg. Frecuencia cardiaca: 72 latidos por minuto Temperatura: 36.7C. Peso: 64kg. Talla: 1.67m. IMC: 22.94

Habitus externo. Sexo: Masculino. Edad aparente: 21 aos. Constitucin: media. Conformacin: normolinea. Actitud: libremente escogida. Facies: normal. Marcha: normal sin movimientos anormales. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato respiratorio: Refiere tos y rinorrea. Sistema nervioso: Refiere cefalea, sueo, Psicoptico: Refiere ansiedad. Faltaron muchos aparatos y sistemas, y por supuesto mucho interrogatorio. Exploracin fsica regional. Cabeza y cuello: Crneo: Normocfalo, sin zonas dolorosas, ni exostosis o endostosis, simtrico.

Cabello: Abundante cabello, de color negro, seco, lisotriquia, grueso, con inicios de alopecia. Cara: Simtrica, sin masas. Nariz: Simtrica, espigada, fosas nasales normales, abundantes vellos nasales, mucosa hidratada. Odos: Simtricos, consistencia firme y mvil, recupera su forma al doblarse, y no presenta dolor al retraer el lbulo. Presencia de cerumen en ambos conductos auditivos. Membrana timpnica de odo izquierdo, inflamado. Sin dolor al palpar senos paranasales. Boca: Labios simtricos, color rosados y ligeramente secos. Encas de color rosado, humectadas. Dientes asimtricos, completos. Lengua simtrica con movilidad. Tanto paladar y piso de la boca de color rosado, simtrico. vula, pilares y faringe inflamados y color rojo. Ojos: Ojos simtricos, color castaos. A falta de una tabla de Snellen no se pudo explorar la agudeza visual. El tamao de la pupila normal. Su campo visual fue de 180. Reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales. Reflejo de acomodacin simtrico y normal.

Movimientos oculares normales. La esclertica normal de color blanco. Cejas: Simtricas. Cuello: Simtrico, sin presencia de ganglios linfticos; su trquea central y mvil, y sin presencia de glndula tiroides. Sistema circulatorio: Arteria temporal palpable. Trax: Inspeccin: No hay presencia de masas, ni manchas; una pequea cicatriz de unos 3 cm en el pectoral izquierdo; se puede ver una pequea depresin del esternn en la apndice xifoides (forma acanalado) Su respiracin es de tipo toraco-abdominal. Palpacin: El trax al la palpacin, en la amplexin normal. Tanto en la amplexacin superior en espalda, en la amplexacin media y en la amplexacin anterior los movimientos fueron simtricos con un rango de expansin de 3 a 4 cm. No hay dolor al palpar. Se logra palpar el frenito por las vibraciones de la voz. Percusin: En la percusin, los sonidos eran normales, sin ningn sonido anormal. Una excursin diafragmtica de aproximadamente de 4 a 5 cm. Auscultacin: La auscultacin de la cara anterior, se escucharon silbilancias en todos los puntos. Pero en la parte dorsal no se distinguieron sonidos anormales. Sibilancias inspiratorias o espiratorias, en cuales campos pulmonares?

Sistema cardiaco y circulatorio: Se pudo palpar el choque de punta, en el quinto espacio intercostal en la lnea mamaria; es rtmica y sincronizada con la sstole. En la auscultacin de todos los focos cardiacos, los ruidos tenan una intensidad energtica; rtmicos; sin alteraciones. Abdomen: Inspeccin: Sin presencia de manchas; pigmentacin simtrica; no masas visible. Auscultacin: Ruidos intestinales normales, sin alteraciones. Palpacin: Sin presencia de masas extraos palpables; sin presencia de dolor; signo Giordano negativo; signo de rebote negativo; no palpable las vas uretrales; no palpable el rin; el hgado es palpable a unos 4 cm debajo del reborde costal. Percusin: En la percusin, los sonidos eran normales, con mayor presencia de un sonido timpnico, sin ningn sonido anormal.Falt sntomas generales, as como habitus externo.