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Hospital do Servidor Pblico Municipal

ABORDAGEM INICIAL DA BAIXA ESTATURA PARA O PEDIATRA GERAL: REVISO DE LITERATURA

THALITA FONSECA LIMA

SO PAULO 2011

THALITA FONSECA LIMA

ABORDAGEM INICIAL DA BAIXA ESTATURA PARA O PEDIATRA GERAL: REVISO DE LITERATURA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Comisso de Residncia Mdica do Hospital do Servidor Pblico Municipal, para a obteno do Ttulo de Residncia Mdica. rea: Pediatria Orientador (a): Dra. Ana do Rosrio

SO PAULO 2011

THALITA FONSECA LIMA

ABORDAGEM INICIAL DA BAIXA ESTATURA PARA O PEDIATRA GERAL: REVISO DE LITERATURA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Comisso de Residncia Mdica do Hospital do Servidor Pblico Municipal, para a obteno do Ttulo de Residncia Mdica. rea: Pediatria

BANCA EXAMINADORA:

1. ______________________________ NOME/ INSTITUIO

2. ______________________________ NOME/ INSTITUIO

3. ______________________________ NOME/ INSTITUIO Julgado em: ___/_____/_____ Conceito: _________________

AGRADECIMENTOS
Agradeo primeiramente a Deus por me permitir realizar este curso, bem como me abenoar durante todo esse perodo. minha famlia e ao meu noivo pelo apoio e incentivo. Sem eles no teria chegado at aqui. E agradeo especialmente Dra Ana por me orientar e ao Joo Augusto por me auxiliar durante a construo deste trabalho.

RESUMO
A baixa estatura uma queixa muito comum no consultrio. definida como a condio na qual a altura dos indivduos se encontra abaixo do percentil 3 na curva da Organizao Mundial de Sade, ou est 2 desvios-padro abaixo da mdia da altura das crianas com a mesma idade e sexo. O principal critrio de normalidade do crescimento, que a velocidade de crescimento, tambm deve ser avaliada. Uma vez confirmada, de grande importncia iniciar uma avaliao completa da criana, que comea com os dados da anamnese e exame fsico, que iro nortear os dados subsidirios. Existem centenas de causas para baixa estatura. Podem ser dividas em dois grandes grupos: Variantes da Normalidade (Retardo Constitucional do Crescimento e Baixa Estatura Familiar) e Patolgicas

(Proporcionadas e Desproporcionadas). fundamental que pediatra saiba utilizar todos os critrios de avaliao estatural, de forma a diferenciar corretamente as causas fisiolgicas e patolgicas, desempenhando assim, seu papel na vigilncia do crescimento. Palavras-chave: Baixa Estatura; Crescimento; Idade ssea; Previso da Estatura Final; Velocidade de crescimento.

ABSTRACT
Short stature is a very common complaint in doctors' offices. It is defined a condition in which of the individuals height either is below the third percentile according to the World Health Organization criteria or two standard deviations below the average height for children with the same age and sex. Moreover, the growth rate should be evaluated asweel. It a complet assessment should be started and it includes both the clinical history and physical examination. The evaluation is important to guide the subsidiary date. The numerous of causes short stature. Which can be divided into two groups: Normal Variants (Constitutional Delay of Growth and Familial Short Stature) and Pathological (Proporcionate and Desproporcionate). It is essential that pediatricians are aware how using all evaluation criteria for short stature, in order to correctly diferentiate causes of physiological and pathological conditions, and perform an appropriate growth monitoring.

Keywords: Short Stature, Growth, Age-Bone; Prediction of final height.

SUMRIO

1. INTRODUO ..................................................................................................09 2. CRESCIMENTO NORMAL ...............................................................................10 3. BAIXA ESTATURA ...........................................................................................12

3.1. ETAPA I .........................................................................................................12 3.1.1 A criana tem baixa estatura? ..................................................................13 3.1.2 A criana tem baixa velocidade de crescimento? ..................................19 3.1.3 Qual a estatura-alvo? .................................................................................21

3.2. ETAPA II ........................................................................................................23 3.2.1 Anamnese ...................................................................................................24 3.2.2 Exame Fsico ..............................................................................................26 3.2.3 Antropomentria ..........................................................................................27 3.2.4 Determinao da Idade-estatural e Idade-peso .......................................27 3.2.5 Propores Corporais ...............................................................................28 3.2.6 Maturao Esqueltica ............................................................................29

3.3 ETAPA III ......................................................................................................31

3.4. ETAPA IV.........................................................................................................34 3.4.1 Variantes da Normalidade ..........................................................................34 3.4.2 Baixa Estatura Patolgica ..........................................................................36

4. CONCLUSO ....................................................................................................41 5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................42

1. INTRODUO

O crescimento um processo dinmico que envolve alterao do comprimento ou da altura em funo do tempo. um dos melhores indicadores do estado de sade da criana, uma vez que, altamente influenciado por fatores ambientais, emocionais, socioeconmicos e tnicos. Estatura status, o carto de visita biolgico do indivduo. Em termos sociais, a estatura um smbolo de poder, autoridade, sade, xito, prestgio, riqueza, beleza e fertilidade. As crianas altas so maduras e fortes sendo alvo de admirao e respeito, enquanto as crianas mais baixas so muitas vezes infantilizadas, ignoradas e intimidadas. 4 Logo, um fator que interfere na dinmica social em todas as idades. Freqentemente participa da formao da auto-imagem e do desempenho social, sendo um foco habitual de preocupao dos pais, da criana e do prprio indivduo quando adulto,
5

o que justifica uma das mais freqentes queixas dos pais ao

pediatra: "meu filho no cresce". Grande parte das crianas encaminhadas para avaliao por crescimento inadequado no apresenta baixa estatura. 6 Na verdade, representam pacientes com estatura familiar reduzida ou retardo constitucional do crescimento, sendo, portanto, crianas normais. 5 Muitas das vezes difcil caracterizar o crescimento como normal ou patolgico. Por isso os critrios bsicos de identificao de um crescimento anormal devem ser devidamente entendidos pelo pediatra, visto que a baixa estatura, verdadeira ou falsa, sempre um problema importante.

2. CRESCIMENTO NORMAL

Antes do diagnstico de baixa estatura fundamental que os critrios bsicos de um crescimento normal sejam devidamente determinados pelo pediatra geral. O crescimento de um indivduo pode ser compreendido como a multiplicao celular em equilbrio com o incremento funcional, presente em cada tecido ou sistema especializado, ocorrendo em ritmos diferentes para cada um deles. 5 O crescimento um processo contnuo que se inicia no perodo intra-tero e acaba com o fechamento da cartilagem de crescimento no final da adolescncia. Ele no linear.
8 9 7

Depende de fatores intrnsecos e extrnsecos e pode ser dividido caracterizadas por amplas
5

em duas fases distintas: a pr-natal e a ps-natal,

variaes em sua velocidade, relacionadas oferta alimentar, influncia psicossocial e ambiental, bem como ao hormonal predominante em cada fase.

Durante o crescimento pr-natal, aspectos associados sade materna e placenta constituem os fatores extrnsecos ao feto. A carga gentica e a integridade do sistema endcrino constituem os fatores intrnsecos. 9 No perodo ps-natal, os fatores extrnsecos so: o acesso a nutrientes, o ambiente psicossocial e o acesso a medidas preventivas de sade. Os aspectos intrnsecos so semelhantes aos do perodo pr-natal, mas o crescimento muito dependente do hormnio de crescimento fator de crescimento insulina-smile I (GH IGF-I), enquanto no perodo pr-natal o crescimento fetal praticamente independente do hormnio de crescimento.
9

caracterizado pela grande

desacelerao em relao a perodo fetal5 e pode ser dividida por sua vez em trs fases distintas, cada uma apresentando peculiaridades em relao velocidade de crescimento: Fase do Lactente: fase de crescimento rpido, porm
5

desacelerado. Perodo de crescimento que dura at o final do terceiro ano de vida. A velocidade de crescimento do primeiro ano de vida

a mais alta da vida extra-uterina e cerca de 25 cm/ano, reduzindo-se drasticamente nos dois primeiros anos de vida. Ao nascer, a criana apresenta um comprimento relacionado ao aporte nutricional intrauterino e que no apresenta relao com a altura dos pais. Nos

primeiros 2 anos de vida, ela aumenta ou diminui a velocidade de crescimento para se posicionar na curva de crescimento em um patamar mais condizente com suas caractersticas familiares.
9

Nesse

perodo, as crianas tendem a cruzar percentis em direo ao seu alvo gentico corrigindo dficits ou excessos do perodo pr-natal.7 Com isso crianas que nasceram grandes mas so de famlias com estatura baixa iro mudar de percentil na curva de crescimento.
9

Por

exemplo, se o alvo gentico (baseado na altura dos pais) no percentil 20 e a criana nasceu no percentil 70, ocorrer um desvio fisiolgico na curva de crescimento durante os primeiros anos de vida. desacelerao em relao ao perodo pr-natal. 5 Fase Pr-puberal: perodo entre o final do terceiro ano de
5

velocidade de crescimento ainda elevada, porm ocorre grande

vida e o incio da puberdade.

Fase de crescimento lento, mais

estvel e constante. Velocidade de crescimento constante entre 5 e 7 cm/ano, podendo haver uma desacelerao um pouco antes da entrada na puberdade.
7

Nessa idade, os efeitos dos hormnios do


9

crescimento e tireoidianos so mais evidentes.

Fase Puberal: novamente uma fase de crescimento rpido

e posterior desacelerao, at, finalmente, o trmino do processo de crescimento. Esse perodo de acelerao da velocidade de crescimento est relacionado maior secreo de esterides sexuais e de hormnios do crescimento.
9 5

Nesta etapa, as diferenas de

velocidade de crescimento entre o sexo masculino e o feminino comeam a aparecer. o segundo perodo de crescimento rpido,
7

caracterizado pelo estiro que pode variar de 8 a 14 cm por ano.

estiro na menina mais precoce (10 a 15 anos) do que no menino (12 a a17 anos), sendo a estatura final determinada por maturao e fuso epifisrias induzidas pelo estrgeno. O crescimento se encerra com o fechamento das epfises. Isto ocorre antes nas meninas, por terem iniciado o processo puberal mais cedo. O atraso no fechamento das epfises dos meninos e o pico maior na velocidade de crescimento

que faz com que os homens sejam, na mdia, 13 cm mais alto que as mulheres. 13

3. BAIXA ESTATURA

O justificado desejo dos pais que os filhos cresam e se desenvolvam normalmente, o desconhecimento da ampla variao do crescimento normal e a tendncia incontrolvel de comparar crianas com desconhecimento total dos fatores constitucionais, tnicos e sociais fazem com que a queixa materna meu filho no cresce seja muito comum nos consultrios peditricos.
3

Logo, preciso

identificar se realmente a criana preenche os critrios de baixa estatura, pois a queixa de que a criana baixa na maioria das vezes no corresponde ao diagnstico de baixa estatura. seguintes etapas: Etapa I: reconhecimento da presena de baixa estatura Etapa II: observao clnica Etapa III: investigao laboratorial Etapa IV: identificar a causa da baixa estatura
7

O roteiro diagnstico da baixa estatura envolve as

3.1.

ETAPA I

Reconhecimento da presena de baixa estatura

Embora a faixa de normalidade do padro de crescimento seja bastante ampla, o parmetro desejado pelos pais corresponde s pessoas de estatura sempre mais alta, ou seja, acima do percentil 50. Isso os leva a comparar as crianas negando as diferenas decorrentes de fatores constitucionais e tnicos.
7

Por isso, os critrios bsicos de identificao de um crescimento anormal devem ser devidamente entendidos pelo pediatra, de modo que se estabelea um diagnstico correto. Na avaliao de uma criana com baixa estatura algumas perguntas devem ser respondidas inicialmente:

3.1.1. A criana tem baixa estatura?

O erro na medida ou na colocao do grfico uma das causas mais comuns de aparente baixa estatura.
5

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria,

para crianas abaixo de 3 anos de idade, deve-se utilizar um estadimetro infantil ou uma rgua horizontal. A criana deve estar em posio supina, com a linha que conecta o meato auditivo externo e o canto do olho perpendicular ao corpo. Os ps devem ser mantidos juntos. Para aferio de altura de crianas acima de 3 anos de idade, utiliza-se um estadimetro fixo, graduado em milmetros. Essa aferio deve ser feita com a criana descala, mantendo os calcanhares juntos e encostados na parede. A cabea deve estar na direo horizontal. (FIGURA 1)
9

FIGURA 1: Tcnica para medio de estatura


Fonte: Korbinger, 2010.

A correta determinao da estatura depende de um rigor no posicionamento do paciente e na repetio da medida em pelo menos trs vezes.
5

essencial

comparar as medidas obtidas com a tendncia prvia de crescimento e repetir qualquer medida que se mostre inconsistente.
8

Uma vez que, a estatura atual da criana tenha sido medida com preciso, deve-se coloc-la em um grfico de crescimento (em percentis), para estabelecer uma curva estatural. Para isso, importante entender alguns conceitos a cerca do grficos: Percentil: a escala mais utilizada na prtica peditrica, devido sua simplicidade e por permitir a visualizao do crescimento ao longo do tempo, desenhado nas curvas de crescimento. De forma simplificada, pode-se entender o conceito de percentil, observando-se o seguinte exemplo: dizer que uma criana est no percentil 10 (p10), significa dizer que comparada a outras 99 do mesmo sexo e faixa etria, esta criana apresenta estatura maior que 10 e menor que 90 crianas.
5

Escore Z: representa o nmero de desvios-padro a partir do ponto central da populao referncia: a mediana ou percentil 50. Enquanto o percentil quantifica os indivduos desde o incio (prximo de zero) at o final da distribuio (prximo a 100), o escore Z os quantifica a partir da mediana, que equivale ao percentil 50. A figura 2 representa a correspondncia entre o percentil (p) e p escore Z, para os principais pontos de corte habitualmente utilizados na definio de risco, tendo por base distribuio normal (ou curva de Gauss), a qual se aplica para a maioria dos parmetros antropomtricos utilizados no acompanhamento do crescimento. O escore Z pode ser calculado pela seguinte equao: 5
14

Z= ESTATURA (criana) ESTATURA (mdia populacional) DESVIO-PADRAO (para idade e sexo)

Esta forma de apresentao muito til, pois permite caracterizar crianas abaixo do percentil 3 e comparar dentro de um mesmo grupo, indivduos de ambos os sexos com idades diferentes. Portanto , quando definimos que um paciente apresenta um Z =3,5 DP abaixo da mdia populacional, compreendemos que a intensidade de sua baixa estatura independe de idade ou sexo.
5

FIGURA 2: Correspondncia entre valores de escore Z e percentis em diferentes pontos de corte e sua posio relativa na curva de Gauss.
Fonte: Ministrio da Sade, 2002.

Uma vez que os conceitos de desvio-padro e percentil tenham sido entendidos com clareza e a estatura da criana colocada no grfico de crescimento, a criana pode ser classificada como portadora ou no de baixa estatura. Por definio, a baixa estatura definida como a condio na qual a altura dos indivduos se encontra abaixo do percentil 3, na curva da Organizao Mundial de Sade (OMS), ou est 2 desvios-padro abaixo da mdia da altura das crianas com a mesma idade e sexo.7 Entretanto fundamental comparar o valor da altura com o de outras crianas do mesmo sexo e altura, raa e localidade para avaliar se o crescimento de uma criana est normal.7 Para tal, so utilizadas curvas para monitorar o

crescimento de crianas e adolescentes, elaboradas com os diversos percentis para cada idade. A OMS adotou a curva de referncia da NCHS (National Center for Health Statistics), para crianas de 0 a 19 anos de 1977 at 2006, para uso internacional, baseada na evidncia de que crianas saudveis, bem alimentadas e de diversas etnias so surpreendentemente similares.15 As diferenas entre as origens tnicas so evidentes, porm so relativamente pequenas em face das grandes variaes no crescimento relacionada sade e nutrio. 8 Entretanto permanecem ainda algumas crticas em relao utilizao dessa curva como referncia internacional, considerar crianas saudveis,
15

pois uma curva de referncia deve a recomendaes nutricionais

submetidas

adequadas, com destaque para o aleitamento materno exclusivo pelo menos at os quatro meses de vida.
8

esperado que crianas em aleitamento materno exclusivo

ganhem menos peso e at cresam diferentemente daqueles em aleitamento artificial ou misto e na comparao grfica, apresenta falsa evoluo inadequada, o que pode induzir interpretao de que os cuidados e/ou alimentao esto insuficientes. 15 Devido as limitaes da curva de crescimento do NCHS, a OMS criou um novo grupo de estudos para construir curvas que constitussem o padro de crescimento de crianas de 0 a 5 anos. A OMS lanou em abril de 2006 uma nova curva de crescimento para crianas com at os 5 anos de idade.
7

A curva foi desenvolvida a partir de um estudo multicntrico, com cerca de 8500 crianas, iniciado em 1977 pelo The Multicentre Growth Reference Study (MGRS) envolvendo seis pases: Brasil, EUA, Canad, Oman, Noruega e ndia.
8

proposta dessa curva de ser um padro de crescimento, de como as crianas deveriam crescer, partindo da premissa de que crianas nascidas em diferentes regies do mundo, a partir de timas condies no incio da vida, incluindo gestao, teriam o mesmo potencial de crescimento e desenvolvimento.
15

Como a monitorao do crescimento um processo contnuo at o final da adolescncia, a utilizao desse novo referencial gerou a necessidade de definir qual seria o padro mais adequado para continuar o acompanhamento do crescimento aps cinco anos de idade.
16

Ento em 2007, a OMS, a partir do

tratamento estatstico das curvas do Center for Disease Control (CDC) de 1977 disponibilizou novas curvas de crescimento para crianas e adolescentes de 5 a 19 anos. 15 Atualmente, no Brasil, os referenciais da OMS, alm de serem referendados por diversas sociedades cientficas, tambm j vm sendo utilizadas por instituies de sade pblicas e privadas.
16

A partir de 2007 as curvas da OMS (2006/2007)


15

passaram a integrar a Caderneta de Sade da Criana do Ministrio da Sade. (FIGURA 3; 4; 5 e 6)

Tambm foram desenvolvidos grficos especiais para crianas dos EUA com vrias afeces, incluindo o peso muito baixo ao nascimento, as Sndromes de Down, Tunner e Klinefelter e a acondroplasia.
8

Nessas condies, h

comprometimento da altura e, por isso, essas crianas devem ser acompanhadas

em grficos especficos para avaliar as condies de sade e evitar exames laboratoriais e encaminhamentos desnecessrios.

Heigth-for-age BOYS___
0 to 5 years (percentiles)

FIGURA 3: Curva de Crescimento: Meninos de 0 0 5 anos.


Fonte: World Health Organization, 2006

Heigth-for-age BOYS___
5 to 19 years (percentiles)

FIGURA 4: Cruva de Crescimento: Meninos 5 a 19 anos.


Fonte: World Health Organization, 2007

Heigth-for-age GIRLS___
0 to 5 years (percentiles)

FIGURA 5: Curva de Crescimento: Meninas 0 a 5 anos.


Fonte: World Health Organization, 2006

Heigth-for-age GIRLS___
5 to 19 years (percentiles)

FIGURA 6: Curva de Crescimento: Meninas 5 a 19 anos.


Fonte: World Health Organization,2007.

Apesar das crianas crescerem em estires, a maioria delas tendem a acompanhar um determinado percentil, chamado de acompanhamento da curva .
8

Uma exceo, o tamanho ao nascimento reflete a influncia do ambiente uterino, aos dois anos se correlaciona com a estatura mdia dos pais, refletindo a influncia

gentica.

Da em diante, a maioria das crianas seguir um percentil de

crescimento, ficando a variao dentro de duas grandes faixas de percentis. 8 Logo, no que se refere altura, em particular, so consideradas normais as crianas nos quais esse parmetro se localiza entre os percentis 3 e 97. Contudo, do ponto de vista clnico e com nfase no prognstico, so consideradas situaes de vigilncia aquelas nas quais a altura se localiza entre os percentis 3 e 10. E por fim, o diagnstico de baixa estatura aplica-se criana cuja altura inferior ao percentil 3. importante fazer a correo para vrios fatores ao se traar uma curva e interpretar os grficos de crescimento,
8

pois para crianas prematuras no existem

curva ideal que expresse o padro ideal de crescimento. Por esse motivo a maioria dos estudos usa as curvas padro (NCHS ou OMS) corrigindo a idade gestacional para 40 semanas. Dessa forma, se a criana nasceu com 28 semanas e hoje ela tem 4 meses, seus pontos no grfico deveriam ser marcados como se ela tivesse 1 ms de vida (12 semanas mais nova).
7

3.1.2. A criana tem baixa velocidade de crescimento? Velocidade de Crescimento (VC) definida como incremento estatura em centmetros ocorrido no intervalo de 1 ano. Apresenta grande variao desde a vida intra-uterina at o final da puberdade.
5

A velocidade de crescimento medida em centmetros/ano e no deve ser aferida com um intervalo menos que seis meses, j que o crescimento sofre influncias sazonais. Deve ser determinada aps um seguimento trimestral do crescimento por pelo menos seis meses, de preferncia por um ano, evitando-se perodos curtos de avaliao para se reduzirem as causas de erros. A determinao da velocidade de crescimento normal deve considerar no apenas a idade cronolgica, mas tambm o grau de desenvolvimento puberal.
5

Na avaliao da velocidade de crescimento, so utilizados os grficos de Tanner e Withehouse estabelecendo-se que os valores abaixo do percentil 10, j devem ser considerados de risco. (FIGURA 7)

FIGURA 7:Grfico de velocidade de crescimento.


Fonte: Queiroz, 2010.

Velocidades de crescimento em diferentes estgios da vida: Intra-uterina= 66 cm/ano Lactente= 20 a 25 cm/ano Pr-puberal= 5 a 7 cm/ano Puberal= masculino: 10 a 12 cm/ano feminino: 8 a 10 cm/ano importante lembrar, que para avaliar a velocidade de crescimento pregressa fundamental obter-se medidas anteriores de peso e altura, e se possvel os grficos utilizados para o acompanhamento da criana. Essas informaes permitem identificar quando comeou haver desacelerao do crescimento. 17 A velocidade de crescimento o principal critrio de normalidade do crescimento.
5

Quando a criana mantm uma velocidade de crescimento normal


18

para a sua idade cronolgica, seguramente no apresenta nenhuma doena atual.

Portanto, crianas com estatura abaixo da mdia, mas com velocidade de crescimento normal, habitualmente so crianas normais, com potencial familiar reduzido
5

ou atraso constitucional do crescimento. Ao passo que, crianas que

apresentam velocidade de crescimento atenuada apresentam um problema atual. 18

Portanto, uma vez confirmado a presena de baixa estatura e verificado com preciso a velocidade de crescimento, a criana que se apresenta ao consultrio poder ser enquadrada em uma das seguintes alternativas: 7 Criana com estatura normal (p>10): posio normal no grfico e

velocidade de crescimento normal. Criana tem estatura normal, porm, encontra-se em situao de vigilncia (p3 p10): deve ser observada a velocidade de crescimento e realizar a avaliao global da criana. Criana portadora de baixa estatura (p<3): deve ser feita a

investigao. Para crianas com pais particularmente altos ou baixos, existe o risco de se diagnosticar distrbios do crescimento exageradamente se a estatura dos pais no for levada em considerao ou, inversamente, o risco de no se diagnosticar o distrbio do crescimento, se a estatura dos pais for aceita sem crticas como explicao.
8

3.1.3. Qual a estatura-alvo da criana? A estatura-alvo depende de uma herana polignica, porm correlaciona-se de forma estreita com a estatura dos pais. 12 So descritos vrios mtodos para se obter a previso da estatura final. 12 Em estudos anteriores realizados na Unidade de Endocrinologia Peditrica da Santa Casa de So Paulo, foram avaliadas a utilizao dos mtodos de realizao da idade ssea e previso da estatura final, evidenciando que a determinao da idade ssea pelo mtodo de Greulich-Pyle, com previso subseqente pelo mtodo de Bayley-Pinneau, o que melhor se adapta aos pacientes com precocidade sexual. Nas outras situaes clnicas testadas (hipotireoidismo, deficincia do hormnio de crescimento, retardo constitucional do crescimento e baixa estatura familiar) a realizao da idade ssea e previso da estatura final pelo mtodo de Tanner foi mais estvel em avaliar seqencialmente a previso da estatura final.
19

A obteno de previses seqenciais (a cada 6 ou 12 meses) minimiza a fragilidade dos mtodos de previso da estatura final e permite estabelecer um padro evolutivo que, em geral, se correlaciona melhor com a estatura final real.

Nesta situao evolutiva necessrio considerar a poca esperada para o incio puberal, pois a antecipao inesperada do desenvolvimento puberal uma das principais causas de falha dos mtodos de previso da estatura final.
20

A despeito de todas as limitaes associadas previso da estatura final, uma estimativa mesmo desprovida de acurcia, essencial ao raciocnio clnico. 19 Entretanto, do ponto de vista prtico possvel projetar uma estatura final potencial a partir da estatura ou percentil de estatura dos familiares. 12 Para se obter a previso da estatura final a partir do percentil de estatura dos pais, deve-se determinar no grfico do crescimento o percentil de estatura do pai e da me, tirar a mdia, e em seguida verificar a estatura final desse percentil (mdia). A estatura final pode ser a estatura encontrada para mais ou menos 5 cm. 17 Esta previso da estatura final torna-se menos precisa quanto maior a diferena de estatura entre os pais. Nesta situao, o intervalo de previso ao redor da estatura final deve incluir 5 cm para mais e para menos com o objetivo de acertar 90% das previses. 12 (FIGURA 8)

FIGURA 8: Determinao da estatura-alvo (TH) e da faixa de normalidade para a estatura final estimada.
Fonte: Longui, 1998.

Outra opo so as frmulas que consideram uma diferena de 13 cm na estatura final entre os percentis masculinos e femininos, nas quais a estatura final definida como estatura-alvo (target height = TH):
5

TH (meninos)= (estatura do pai) + (estatura da me + 13) 2 TH ( meninas) = (estatura da me) + (estatura do pai 13) 2

Nessa previso, para se avaliar a altura final com dois desvios-padro, no clculo deve-se somar ou subtrair 10 cm do valor encontrado. Os 13 centmetros representam a diferena mdia de altura entre homens e mulheres.
7

Embora esses mtodos sejam pouco precisos, so teis no reconhecimento de patologias que evidentemente afetaro a estatura final, permitindo supor a intensidade da perda produzida pela doena de base.
7 12

Quando uma criana se

afasta do seu alvo (padro familiar), preciso considerar a possibilidade da presena de agravos. Entretanto algumas crianas que esto em um percentil

abaixo do gentico tm apenas retardo constitucional do crescimento e da puberdade. Nesse caso existe histria familiar, e quando a estatura comparada com a idade ssea (e no com a cronolgica) a criana esta no seu canal gentico.
17

Lembrando que a criana entra em seu canal de crescimento constitucional a partir


12

dos 3 anos.

O pediatra deve estar ciente das limitaes desses mtodos, de forma a transmitir aos pais e pacientes o carter semi-quantitativo das informaes oferecidas por eles.
19

3.2.

ETAPA II

Observao clnica

Confirmada a baixa estatura ou queda na velocidade de crescimento ou desvio do padro familiar, de grande importncia iniciar uma avaliao completa da criana, que comea com os dados da anamnese e exame fsico, que iro nortear os dados subsidirios. 7

3.2.1. Anamnese

A histria do paciente revela mais que os nveis do hormnio de crescimento.17 A anamnese da criana portadora de baixa estatura deve ser minuciosa, de forma que alguns aspectos na histria so peculiares e por isso devem ser identificados: Crescimento: interrogar sobre a idade da criana no momento da deteco do problema. 3 Isso pode ser feito perguntando para os pais sobre a perda de roupa e sapatos porque ficaram pequenos.
7

Se h medidas da estatura anteriores, tanto

melhor: o grfico do crescimento mostrar o incio da desacelerao do crescimento e a intensidade do mesmo: caso contrrio, apelar para comparao com outras crianas. Foram observadas alteraes nas propores corpreas? Em que se pese a baixa estatura atual, o ganho mensal em centmetros-velocidade satisfatrio? 3 Desenvolvimento neuropsicomotor: o crescimento deficiente pode ou no evoluir com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, com nfase na deficincia mental, presente nas doenas genticas, no hipotireoidismo congnito e nas doenas do sistema nervoso central.
7

A comparao com outras crianas da famlia

(irmos, primos) til e a anlise do desempenho escolar fundamental. 17 Histria Alimentar: o inqurito alimentar atual e pregresso fundamental para a avaliao das crianas com crescimento deficiente, pois no pode haver crescimento normal sem uma oferta adequada de protenas, calorias e vitaminas (especialmente vitamina D e ferro).
18

especialmente importante a investigao da

alimentao no primeiro ano de vida, pois deficincias importantes nessa poca da vida, ainda que superadas, podem deixar como seqela o atraso no crescimento estatural. 3 Perodo gestacional: importante pesquisar infeces durante a gravidez, consumo de lcool, cigarros e outras drogas pela gestante, bem como ganho de peso, hipertenso, toxemia e hemorragia durante a gravidez.
17

Perodo neonatal: Sempre que possvel, obter os registros de nascimento original para documentar comprimento, peso, e fronto-occipital circunferncia ao

nascer, 10 pois vrias doenas que acometem o crescimento podem se manifestar desde o nascimento. Por outro lado, sabe-se que as crianas com deficincia do hormnio de crescimento apresentam peso, estatura e permetro ceflico normais ao nascimento. 18 A anxia neonatal pode ser causa de crescimento deficiente. Lembrese de que a desnutrio fetal causa importante de crescimento deficiente e de mau prognstico. 3 Os recm-nascidos de baixo peso que no apresentam doenas ou malformaes associadas, geralmente recuperam o crescimento e atingem a curva normal entre 6 e 12 meses de vida. 15 A proporcionalidade entre peso, estatura e permetro ceflico nos recm-nascidos pequenos para a idade gestacional (RNPIG) um fator de mau prognstico em termos de recuperao pndero-estatural, pois reflete um comprometimento do feto em pocas mais precoces de gestao.
18

Praticamente, todas as crianas de baixo peso ao nascer (recm-nascido pr-termo e RNPIG) que at os 3 anos e meio no recuperaram o crescimento e no atingiram a curva de normalidade sero portadoras de baixa estatura na vida adulta. 15 Passado mrbido: todas as doenas pregressas e relevantes devem ser anotadas e assinaladas no grfico de crescimento, o que possibilitar eventual correlao entre elas e o prejuzo no crescimento.
3

Crianas com histrico de

doenas respiratrias, cardacas, gastrointestinais (doena celaca), hepticas, endcrinas, renais, reumticas, entre outras, podem apresentar baixa estatura devido doena de base.
7

Convm lembrar que intercorrncias significativas no

primeiro ano de vida podem determinar a perda do impulso para crescer. 3 Antecedentes familiares: incluir dados sobre a estatura de familiares, pois a estatura final de um indivduo correlaciona-se com a idade da me e do pai. avaliar as alturas de ambos os pais absolutamente essencial. 10 Na maioria das vezes h uma histria familiar de atraso no incio da puberdade, o que parece indicar uma tendncia gentica nas caractersticas da puberdade em parentes de primeiro grau.
7 18

Logo,

Deve-se ento, no mnimo, determinar a

idade de incio da menarca para a me da criana e da idade da realizao da altura adulta para o pai. A maioria dos pais geralmente pode recuperar essas duas etapas, que se tm revelado um indicador confivel de tempo puberal e ritmo em estudos pai-filho par da puberdade.
10

Importante tambm a consanginidade entre os pais. 21

Dinmica das relaes familiares e estimulao ambiental: est plenamente aceito que crianas submetidas a agravos emocionais e/ou marginalizadas do ponto de vista biopsicossocial tm crescimento fsico deficiente, alm de reconhecido prejuzo do desenvolvimento emocional.
3

Existem trs indicadores de negligncia:

reteno intencional de alimentos da criana; fortes crenas em esquemas de sade e / ou alimentao que colocam em risco de uma criana bem-estar e da famlia que resistente a intervenes recomendadas, apesar de uma abordagem de equipe multidisciplinar.
22

A literatura mdica tem consistentemente descrito crianas com

histrico de abuso ou negligncia e privao emocional como o principal fator histrico em fazer este diagnstico. Relatos de casos iniciais descrevem a internao dessas crianas, a observao de comportamentos bizarros, sendo relativamente benigno os exames fsicos e testes do sistema endcrino subseqentes. 23 A baixa estimulao ambiental condio observada em relao s crianas institucionalizadas que podem levar ao bloqueio do hormnio de crescimento.
7

Medicamentos.

Algumas

medicaes,
7

principalmente

corticides,

so

utilizadas com muita freqncia pela populao. O uso desses medicamentos por longo perodo pode influir no crescimento.

3.2.2. Exame Fsico O exame fsico tem como objetivo avaliar as condies gerais da sade da criana e identificar sinais que possam indicar alguma doena sistmica que poderia ser responsvel pela alterao do crescimento, 7 devendo ser completo, no geral e no especial.
3

A exemplo da anamnese, alguns aspectos so peculiares: Inspeo geral da criana: interesse especial para as alteraes da forma do corpo como um todo e para o exame da fisionomia da criana. 3 Deve-se procurar os sinais das trs mais freqentes distrofias por carncia que podem acometer o crescimento (desnutrio, raquitismo e anemia). 7 Avaliao do desenvolvimento pubertrio: no sexo masculino, engloba o exame de genitais, plos pubianos, axilares e faciais, volume testicular e timbre da voz, no sexo feminino, mamas, plos pubianos e axilares.
7

O exame dos genitais

em especial indispensvel, pois sabe-se que quanto mais tarde o aparecimento da puberdade, maiores as oportunidades de estatura final normal, assim, a idade genital atrasada melhora o prognstico de crianas portadoras de crescimento deficiente, porm capazes de usufruir do estiro da puberdade. 3

3.2.3. Antropometria

Os dados antropomtricos so de grande utilidade na avaliao do crescimento, ressaltando-se que as medies antropomtricas geralmente avaliam o corpo como um todo, nos seus nveis de composio molecular, celular, tecidual e os diferentes sistemas, no discriminando deficincias especficas. 9 As medidas mais utilizadas para avaliao do crescimento so: peso, comprimento ou altura, permetros ceflico e torcico. As propores corporais tambm so avaliadas por meio de medida de segmentos e suas relaes: envergadura, segmento superior e inferior, bem como por meio de distncia entre regies semelhantes como intercantal e intermamilar. 15 A preciso das medidas um componente chave da avaliao do crescimento. O peso, em quilogramas, deve ser aferido com exatido.
8

Em

lactentes, verifica-se o peso, o comprimento e o permetro ceflico. O permetro ceflico determinado colocando-se a fita mtrica sobre a crista supra-orbital e o occipcio, de modo a obter a maior medida possvel. As medidas da altura devem ser realizadas de forma muito precisa, conforme j exposto anteriormente. 15

3.2.4. Determinao da Idade-estatural e Idade-peso

A avaliao da idade estatural (IE) e da idade-peso (IP) permite observar o comportamento do crescimento da criana, podendo oferecer indcios de condies passadas ou presentes que possam estar envolvidas nesse comportamento.
13

idade estatural definida como a idade que corresponde altura do paciente no percentil 50, do mesmo modo, a idade peso aquela que corresponde ao peso do paciente no percentil 50. (FIGURA 9)

Essas determinaes so para avaliar a proporo entre peso e estatura e, principalmente determinao do potencial gentico da criana para alcanar a altura adulta.

Idade-Estatural

FIGURA 9: Observao da Idade Estatural

3.2.5. Propores Corporais

As propores corporais seguem uma seqncia previsvel de mudanas durante o crescimento. A cabea e o tronco so proporcionalmente grandes ao nascer, e essa proporo vai reduzindo com o alongamento progressivo dos membros, particularmente durante a puberdade.
8

A proporo entre o segmento

superior (SS= diferena entre estatura e o segmento inferior) e o segmento inferior (SI= medida desde a snfise pbica at o cho) uma caracterstica marcante do desenvolvimento infantil. Ao nascimento a relao SS/SI de 1,7. Aos 3 anos de idade de 1,3 e torna-se 1,0 entre 8 e 10 anos. 5 Uma vez estabelecida a relao SS/SI deve-se proceder classificao da baixa estatura como proporcionada ou desproporcionada. Para isso verifique as seguintes propores:
17

1. Relao SS = segmento superior / SI = segmento inferior: RELAO SS/SI NORMAL (patologia do esqueleto

possivelmente ausente)

RELAO SS/SI ANORMAL (patologia do esqueleto

possivelmente presente) relao SS/SI diminuda = encurtamento da coluna relao SS/SI aumentada = encurtamento dos membros inferiores - micromelia ( micromelia rizomlica comprometimento das razes dos membros; membros). micromelia mesomlica ou acromlica das extremidades dos

3.2.6. Maturao esqueltica

O potencial de crescimento de um indivduo pode ser presumido por meio da progresso da ossificao das epfises sseas.
12

Os centros de ossificao do

esqueleto aparecem e progridem em uma seqncia conhecida nas crianas normais, permitindo assim que a maturao esqueltica possa ser comparada com a idade cronolgica. Logo, o grau de maturao ssea caracterstico para uma determinada idade cronolgica definido como idade ssea (IO). 5 Nos diferentes segmentos corporais, tanto a idade quanto a velocidade com que a maturao ssea progride so variveis. 10 O desenvolvimento do corpo de uma criana est muito mais relacionado idade ssea do que idade cronolgica (baseada na data de nascimento). 13 Logo, a idade ssea constitui um valioso critrio evolutivo para o acompanhamento clnico.
12

Independente da idade cronolgica, a estatura final

obtida quando ocorre a fuso completa entre a epfise e a metfise dos ossos, que corresponde ao estgio final da maturao ssea. A menina cresce at atingir uma idade ssea de 15 a 16 anos e o menino, at uma idade ssea de 17 e 18 anos.
13

Em crianas normais, onde a velocidade de crescimento adequada, conhecendo-se a idade ssea possvel prever o potencial de crescimento sseo linear e com isso a estatura final. 12 Quanto mais atrasada a idade ssea em relao a idade cronolgica, maior o perodo de tempo que a criana ter para crescer antes do fechamento da cartilagem de crescimento.
7

Esse conhecimento importante

frente angstia de familiares que possuem estatura abaixo da mdia populacional e que comumente encontram-se preocupados com a projeo da estatura dos filhos.

Aps o perodo neonatal, quando geralmente se utiliza a radiografia do joelho para estimar a idade do esqueleto, a radiografia de mo e punho esquerdo a mais utilizada para determinar a idade ssea, utilizando como referncia o atlas de Greulich e Pyle. 7 Constitui um mtodo prtico de triagem, porm no permite uma correlao contnua entre os padres de idade ssea (estabelecidos a intervalos variveis de meses) e a idade cronolgica (varivel contnua). 12 Alguns estudos defendem outro mtodo para a determinao da idade ssea, que deve ser feita baseada em um escore para cada osso da mo, desenvolvida por Tanner e Whitehouse. 7 Este mtodo possui boa preciso, correlao linear com a idade cronolgica, permitindo reavaliaes em intervalos mais curtos. 12 Ambos os mtodos utilizados foram realizados com crianas brancas que no apresentavam nenhuma doena, dessa forma pode haver erros quando a avaliao feita para crianas com anomalias esquelticas, alteraes endcrinas, entre outras. 7 A idade ssea oferece um importante subsdio para a avaliao do crescimento normal bem como para diagnstico e seguimento de patologias que interferem no crescimento. Deve-se considerar normal um desvio em relao a mdia de at seis meses para lactentes e at 12 meses para crianas maiores. 17 Quanto mais avanada a idade ssea e a cronolgica, mais fidedigna a previso de altura, j que o indivduo se aproxima cada vez mais do final do processo de crescimento. 7 A idade ssea (IO) pode ajudar a diferenciar entre as duas causas mais comuns de baixa estatura que so variantes da normalidade: baixa estatura familiar (idade ssea igual a cronolgica) ou baixa estatura por atraso constitucional do crescimento com atraso no incio da puberdade (idade ssea atrasada em relao cronolgica). 8 A figura (10) a seguir mostra o auxograma da baixa estatura de forma a tornar mais simples e fcil para o pediatra geral, que receber a criana com queixa de baixa estatura em seu consultrio.

FIGURA 10: Auxograma (IO= Idade ssea; IC= Idade Cronolgica)

3.3.

ETAPA III

Investigao Laboratorial

A avaliao clnica da criana com baixa estatura, muitas vezes, suficiente para que se possa tranqilizar a famlia sobre a ausncia de doena, visto que a maioria das crianas com baixa estatura e velocidade de crescimento normal no tem nenhuma doena. 24 Quando as crianas crescem com velocidade normal e no apresentam antecedentes importantes de morbidade e nem alterao do exame fsico, recomenda-se investigao laboratorial mnima com hemograma completo, anlise do sedimento urinrio, parasitolgico de fezes e radiografia de mos e punhos para a avaliao da idade ssea. 21 Nas crianas com crescimento lento, a idade ssea estar atrasada (mais que dois anos em relao cronolgica) e nas com baixa estatura intrnseca ou familiar a idade ssea ser igual cronolgica.
24

Exclusivamente em crianas com idade inferior a 2 anos recomenda-se tambm a

realizao de urocultura, pois a infeco do trato urinrio pode ocorrer sem sintomatologia especfica nessa faixa etria e ser causa de deficincia de ganho pndero-estatural. 7 Com esses exames podemos afastar os principais agravos que podem estar associados a baixa estatura, mesmo quando essa for de etiologia constitucional. 24 Vale lembrar que a carncia de ferro altamente prevalente em nosso meio, mesmo entre crianas com boas condies socioeconmicas, e que alguns problemas, como raquitismo hipofosfatmico, doenas renais crnicas, doenas cromossmicas, sndromes dismrficas e hipotireoidismo adquirido, podem apresentar-se em crianas apenas com baixa estatura. 24 Logo, quando a velocidade de crescimento estiver abaixo da esperada ou a baixa estatura for muito acentuada, recomenda-se acompanhamento com mais freqncia da criana e investigao mais aprofundada 7 : Dosagem de clcio, fsforo e fosfatase alcalina para afastar raquitismo de etiologia carencial ou familiar. 6 Caritipo fundamental em meninas com baixa estatura e atraso na velocidade de crescimento, mesmo que no apresentem nenhum outro estigma da sndrome de Tunner. 24 Dosagem de Sdio, Potssio, Uria, Creatinina e Gasometria para pesquisar acidose tubular renal que, nos quadros leves, pode no apresentar outras alteraes, a no ser atenuao do crescimento. 21 Eletroforese de protenas, colesterol e pesquisa de gordura nas fezes sempre que houver comprometimento importante do peso, por desnutrio primria ou secundria. 10 Glicemia de Jejum 10% das crianas com hipopituitarismo idioptico apresentam Russel. 24 Dosagem de hormnios tireoidianos: TSH e T4 livre para a pesquisa de hipotireoidismo. 1 Anticorpo antiendomsio e antitransglutaminase (IgA) para afastar doena celaca. 7 hipoglicemia de jejum assintomtica, e 10% convulses por

hipoglicemia, a qual tambm freqente nas crianas com Sndrome de Silver-

importante ressaltar, que antes de encaminhar a criana para uma avaliao endocrinolgica, cabe ao pediatra afastar as causas de crescimento atenuado.
12

Apenas 1% das crianas com baixa estatura apresentam doena

endcrina, portanto muitas outras causas podem estar associadas ao atraso da velocidade de crescimento e da idade ssea, como as doenas crnicas, desnutrio atual ou pregressa e a privao psicossocial. 6 Sabe-se tambm, que a secreo de GH ocorre em picos, com maiores elevaes durante o sono e que, na maioria das vezes os valores basais do GH so normais, mesmo quando a criana apresenta hipotuitarismo.
24

Portanto, se existe
18

um exame que o pediatra no deve solicitar na investigao da criana com baixa estatura, seguramente, a dosagem do nvel basal do GH. Quando houver

suspeita de hipopituitarismo, a criana dever ser referida ao especialista, pois o diagnstico de deficincia de GH s pode ser confirmado aps a realizao de duas dosagens hormonais com testes de estimulao da hipfise. 6 A partir dessa avaliao clnica e laboratorial o pediatra estar capacitado a identificar a maioria das causas de baixa estatura.

3.4.

ETAPA IV

Identificar a causa da Baixa Estatura

Existem centenas de causas para baixa estatura, pois muitas variveis interferem no crescimento desde a concepo. 24 3.4.1. Variantes da normalidade Estima-se que em aproximadamente 80% dos casos de baixa estatura, em que a criana tem boa sade e curva de crescimento em um canal prximo e paralelo ao limite inferior da normalidade (percentil 3) o problema esteja relacionado aos padres variantes do normal: Retardo Constitucional do Crescimento e Baixa Estatura Familiar. 6

Retardo Constitucional do Crescimento

Constitui a causa mais comum de baixa estatura e infantilismo sexual no adolescente. 25 As crianas com retardo constitucional do crescimento apresentam crescimento linear retardado nos primeiros 3 anos de vida. Nesta variante de crescimento normal, a velocidade de crescimento linear e ganho de peso diminui por volta dos 3-6 meses, que muitas vezes continua at a idade de 2-3 anos. 26 Naquele tempo, retoma o crescimento em uma taxa normal, e essas crianas crescem tanto ao longo do menor percentil (3) de crescimento ou abaixo da curva, mas paralelo a ele para o restante dos anos pr-pberes. 25 (FIGURA 11) Como a puberdade atrasada em relao populao de referncia, a criana apresenta nova queda estatural nesta fase, por causa da demora no incio do surto de crescimento puberal. 26 Indivduos que crescem por mais tempo atingem estatura final semelhante aos que crescem mais rapidamente, pois apresentam uma velocidade de crescimento anual discretamente menor, de forma que o somatrio da perda relativa presente nos anos subseqentes compensado pela maior durao do crescimento. 5 A histria familiar de atraso de maturao e a ausncia de doenas crnicas que possam afetar o crescimento, so dados relevantes para o diagnstico, aliados a um exame fsico sem anormalidades em uma criana bem proporcionada. A idade ssea das crianas com atraso constitucional do crescimento compatvel ou pode estar 2 a 4 anos atrasada em relao idade cronolgica, o que refora o diagnstico de atraso constitucional do crescimento e indica um bom prognstico para a estatura final.
24

importante tranqilizar os pais, para que no seja

necessrio nenhum tratamento e que o prognstico bom, uma vez que a criana poder atingir sua estatura normal ao final da puberdade. 27

FIGURA11:Retardo Constitucional do Crescimento


Fonte: Longui, 1998.

Baixa Estatura Familiar


7

sem dvida a causa mais freqente de baixa estatura. sejam portadoras de baixa estatura de causa familiar. 24

Nos pases

desenvolvidos, estima-se que mais da metade das crianas com baixa estatura A estatura de uma criana fortemente relacionada estatura de seus pais. 5 Normalmente, o padro de crescimento dever expressar o potencial gentico do indivduo, porm, ao nascer, o peso e a estatura da criana relaciona-se melhor com as condies da vida intra-uterina do que com a herana; portanto, muitas crianas iro apresentar desvios, para mais ou para menos, na curva de crescimento, at atingir o canal mais apropriado sua herana gentica.
3

Assim como o retardo

constitucional do crescimento caracterizado por desacelerao do crescimento linear nos primeiros 2 ou 3 anos de vida. Caracteristicamente, crianas com baixa estatura familiar, so aquelas que sempre seguiram no limite inferior ou abaixo da curva de crescimento.
7

Mantm

idade ssea compatvel com a cronolgica e velocidade de crescimento normal. 5 A maioria das crianas com esse padro de crescimento j nasce com estatura inferior mdia da populao e cresce em um canal paralelo curva normal, prximo ao percentil 3. 24 De modo que, pais que se encontram, por exemplo, no percentil 10 tendem a ter filhos que aps o segundo ano de vida, estabelecem um percentil prximo a 10 como canal de crescimento. 5 Quando a criana segue um canal de

crescimento compatvel com sua altura-alvo classificada como portadora de baixa estatura familiar (FIGURA 12). Entretanto, quando for observado que o canal de crescimento da criana muito inferior ao estimado pela altura-alvo, existe grande probabilidade que exista alguma doena associada baixa estatura. 24 Logo, crianas com baixa estatura familiar apresentam alvo familiar baixo, a velocidade de crescimento normal e idade ssea compatvel com a cronolgica.
7

Como a idade ssea da criana compatvel com a idade cronolgica, ela inicia a puberdade em idade semelhante da populao em geral, mantendo-se no seu canal de crescimento inferior. Portanto, sua estatura final ser inferior quela apresentada pela maior parte da populao e de acordo com sua herana gentica. 1 Nesses casos, importante que o pediatra tranqilizar a famlia esclarecendo que no se trata de um problema de sade, e sim de um crescimento conforme os padres de herana gentica.

FIGURA 12: Curva de Crescimento de uma criana com baixa estatura familiar. Fonte: Hoineff, 2010.

3.4.2. Baixa Estatura Patolgica

Na baixa estatura patolgica deve-se inicialmente avaliar se o paciente proporcionado ou no, isto , se a proporo segmento superior/segmento inferior

adequada para a idade. 1 As baixas estaturas proporcionadas (SS/SI=normal) podem ter incio pr-natal, por anormalidades fetais ou maternas que afetaram o crescimento intra-uterino, ou ser conseqentes alteraes ps-natais. 17 As baixas estaturas desproporcionadas (SS<SI) so decorrentes de alterao no rgo alvo do crescimento, a cartilagem de crescimento, e tambm podem ser pr ou ps-natais. 1

Baixa Estatura Proporcionada

Quando de origem pr-natal, a causa mais freqente de baixa estatura proporcionada o crescimento intra-uterino retardado ou restrito (CIUR),
1

que

definido como comprimento ao nascimento abaixo de 2 desvios-padro (ou percentil 3) da mdia da idade gestacional. 7 O CIUR uma alterao heterognea que pode estar associada a diversas sndromes e malformaes , e muitas crianas (10 a 30%) no iro atingir a curva da normalidade e sero portadores de baixa estatura na vida adulta. 24 Vrias sndromes genticas, com ou sem alteraes dismrficas, evoluem freqentemente com retardo de crescimento estatural de origem pr-natal, associado muitas vezes ao retardo mental.
9 1

Algumas so clinicamente definidas,

como a sndrome de Silver-Russel, sndrome de Noonan, sndrome de Seckel e a sndrome de Bloom. Porm, existem outras situaes em que no se consegue

definir o diagnstico. No grupo de sndromes que se associam baixa estatura destacam-se as cromossomopatias, sendo as mais comuns as sndromes de Down e Tunner. 1 Vale a pena ressaltar a sndrome de Tunner, que uma das principais causas de baixa estatura em meninas.
7

A incidncia de aproximadamente, 1 em 2000


24

crianas com fentipo feminino, porm, entre meninas com baixa estatura, sua prevalncia bem maior (1 em 60). decorrente da ausncia completa ou incompleta do brao curto de um dos cromossomas X. 17 O diagnstico da sndrome de Tunner s pode ser confirmado pela anlise cromossmica, pois apenas 50% das crianas apresentam fentipo X0; 12 a 20%, duplicao ou perda do brao cromossmico; e 30 a 40%, mosaicismo, tendo, portanto, a anlise do esfregao bucal positiva. 24 A baixa estatura pode ser o nico sinal da sndrome, quando no existem outros sinais como baixa estatura ao nascimento, linfedema de mos e ps,

pescoo curto e com excesso de pele, baixa insero de cabelos, cbito valgo, cardiopatia, puberdade atrasada ou adolescentes com amenorria primria ou secundria.
7

Logo, o caritipo por bandeamento GTG deve ser solicitado em

meninas com baixa estatura mesmo que elas no apresentem outras caractersticas da sndrome. 9 Quando de origem ps-natal, a baixa estatura pode ser conseqente a causas endcrinas, desnutrio crnica primria ou secundria ou ao nanismo psicossocial. Nas doenas endcrinas a relao peso/altura geralmente aumentada, enquanto nas outras causas essa relao normal ou baixa. 1 As endocrinopatias constituem a minoria das causas de baixa estatura, correspondendo a aproximadamente 1% 6 e so geralmente proporcionadas, como o hipocortisolismo, hipercortisolismo, puberdade precoce, deficincia do hormnio de crescimento (GH). Entretanto, o hipotireoidismo congnito, a nica causa de baixa estatura secundria desproporcionada. 1 (FIGURA 13) Deve-se suspeitar de causa endcrina quando for detectada uma velocidade de crescimento abaixo da esperada para a idade cronolgica e /ou quando a estatura na consulta inicial estiver abaixo do percentil 3. 1 As endocrinopatias podem comprometer a estatura final por reduzir a velocidade de crescimento (deficincia de GH, diabetes mellitus, sndrome de Cushing etc.), por acelerar a idade ssea mais rapidamente que a velocidade de crescimento (puberdade precoce, hiperplasia adrenal congnita, hipertireoidismo) ou por restringir o potencial sseo de crescimento (pseudo-hipoparatireoidismo).
6

A investigao laboratorial pode ser

iniciada pela funo tireoidiana e prosseguir com a avaliao da deficincia de GH. 1 O hipotireoidismo constitui a causa endcrina mais comum de baixa estatura e, quando j tem longa durao, provoca retardo do crescimento e de maturao ssea muito acentuados.1 Em crianas, geralmente ocorre um retardo do crescimento, com atraso de idade ssea.
13

Pode estar associado sndrome de


6

Down, diabetes, doena celaca, e tambm, deficincia de GH. caracterstica a diminuio do ritmo metablico.
9

A principal

O diagnstico se faz com

dosagens de TSH (hormnio tireotrfico) e T4 (tiroxina-tetraiodotironina) livre, que se encontra baixo. Na tireoidite crnica auto-imune ou de Hashimoto, os anticorpos antimicrossomais (antiperoxidase) se encontram elevados, podendo tambm estar elevados os anticorpos antitereoglobulina, assim como os nveis sricos de

colesterol. 9 Portanto, antes de se solicitar dosagens de hormnio de crescimento, deve-se pesquisar hipotireoidismo, mesmo porque nos casos de doena hipofisria, muitas das vezes, tambm h acometimento da tireide. para atingir uma altura compatvel com o potencial gentico. 10 A deficincia do hormnio de crescimento (GH) ocorre em 1: 4000 crianas. 9 O hormnio de crescimento passa a ter maior importncia no crescimento propriamente dito a partir dos 3 anos de idade. 10 Sua secreo ocorre em picos, com vrias elevaes durante o perodo de sono, sendo quase sempre normais ou valores basais, mesmo nos indivduos com hipopituitarismo. 7 A deficincia hormonal existe como um espectro contnuo, variando desde casos tpicos de deficincia total at quadros de deficincia mnima ou alteraes do ritmo secretrio endgeno.
6 7

O tratamento do

hipotireoidismo, pelo menos, cinco anos antes do incio da puberdade essencial

Alm disso, a deficincia de GH tambm pode ser congnita ou adquirida e ainda isolada ou associada a deficincia de outras trofinas hipofisrias: TSH, ACTH, LH e FSH. 1 Na deficincia congnita, o crescimento deficiente geralmente notado entre 18 e 24 meses de idade17 e est associado, na maioria das vezes a malformaes do sistema nervoso central ou em outras estruturas, principalmente na linha mdia da face. 1 J nas deficincias adquiridas, a curva de crescimento normal um tempo varivel e ento comea a se desviar com reduo progressiva da velocidade de crescimento (crescimento menos que 4 cm/ano, abaixo do percentil 3). 17 Podem ser destacados como causas principais: traumas, irradiao e infeces do sistema nervoso central, doenas vasculares como aneurismas ou infartos hipofisrios, histiocitose, sarcoidose e tumores hipotlamo-hipofisrios. 1 O quadro clnico da deficincia de GH depende da idade de incio, etilologia e severidade da deficincia. A diminuio da velocidade de crescimento um sinal precoce, a relao SS/SI permanece normal, a idade ssea est atrasada, principalmente quando a deficincia de GH combinada deficincia de TSH. 6O alicerce para o diagnstico do dficit de GH na criana deve ser primordialmente auxlogico. Na ausncia de outra evidncia de uma disfuno hipofisria, geralmente desnecessria a realizao de testes de secreo de GH, em uma criana com velocidade de crescimento normal. 9 O mdico pediatra responsvel

pela suspeita diagnstica e, portanto, deve conhecer os sinais e sintomas bsicos para a adequada triagem dos casos a serem avaliados do ponto de vista hormonal.6

Baixa estatura desproporcionada

A baixa estatura desproporcionada causada pela anormalidade no rgo alvo, a cartilagem de crescimento. considerada, portanto, como causa primria de baixa estatura e pode ser pr ou ps-natal. 1 Entre as causas de baixa estatura desproporcionada pr-natal destacam-se as osteocondroplasias, que representam um grupo heterogneo de doenas caracterizadas por anormalidades intrnsecas da cartilagem e /ou dos ossos, embora sem atraso na maturao ssea.
1 7

Essas doenas tm em comum:


7

transmisso gentica, alteraes no tamanho e/ou forma dos ossos dos membros, coluna e/ou crnio e alteraes radiolgicas dos ossos. Em algumas displasias

ocorre o encurtamento dos membros, como por exemplo a acondroplasia tpica, ou dos corpos vertebrais, como por exemplo nas espondilodisplasias; as outras displasias podem afetar tanto os membros quanto as vrtebras. 1 Existem mais de 100 doenas englobadas nesse grupo. 7 O diagnstico requer histria e avaliao clnica minuciosa do paciente e de seus familiares, anlise do padro longitudinal de crescimento, estudo radiolgico detalhado e, quando possvel, bipsia ssea. 1

Figura13: Baixa Estatura Patolgica (Proporcionadas e Desproporcionadas )

Entre as causas de baixa estatura ps-natal destaca-se o Hipotireoismo Congnito, cuja baixa estatura desproporcionada, mas no existe leso primria na cartilagem de crescimento, embora ocorram as disgenesias epifisrias. Nessa situao deve ser feito o diagnstico diferencial com as displasias sseas. 1

4. CONCLUSO

A baixa estatura de uma criana pode ser apenas uma variante da normalidade ou o prenncio de uma doena crnica. Logo, diante de uma criana que preenche o critrio de baixa estatura, isto , altura abaixo do percentil 3 ou de -2 DP (ou que apresenta queda no seu canal de crescimento durante o acompanhamento), sem alteraes clnicas no exame fsico, e com velocidade de crescimento normal deve-se pensar primeiramente em uma das variantes da normalidade. Com esta hiptese em mente, existe maior possibilidade de se chegar ao diagnstico correto, bem como de se adotar a conduta mais adequada, sem a necessidade de solicitar uma extensa lista de investigaes laboratoriais, que acarretaria traumas psicolgicos para o paciente e sua famlia. Quando, ao contrrio, a velocidade de crescimento est diminuda para a idade cronolgica, ou desvio do padro familiar, toda a investigao deve ser realizada, a fim de que sua causa seja esclarecida. Apenas 20% das crianas consideradas como portadoras de baixa estatura so patolgicas. As 80% restantes so variantes da normalidade. Logo, de grande importncia que o pediatra saiba utilizar todos os critrios de avaliao estatural, para que desta forma possa desempenhar seu papel na vigilncia sobre o crescimento e tranqilizar os pais na presena de uma das variantes da normalidade, bem como detectar o mais precocemente possvel a instalao de doenas que possam reduzir a estatura final.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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