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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR - CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS CURSO DE MEDICINA DISCIPLINA: PCI renal PROFESSOR: Ricardo Vieira (jrvieira@ufpa.

br)

CASO 1 Um paciente de 50 anos, 1,45m e 43kg, com cncer sseo diagnosticado e em estgio avanado, apresentou metstase renal e os exames laboratoriais apresentaram creatinina plasmtica de 8 mg/dL (referncia: 0,1 - 1,5 mg/dL), uremia de 80mg/dL (referncia: 15 40mg/dL), proteinria de 300 mg/24 horas (referncia: at 180mg/24h) e volume urinrio de 500 ml/24h (referncia: cerca de 1.300/24h). O diagnstico de uma insuficincia renal aguda com prognstico ruim, fez com que o mdico solicitasse a depurao da creatinina endgena para avaliar o grau de extenso da leso, aps a medicao sintomtica para melhorar a funo renal.

Com base nos conhecimentos de bioqumica, quais os resultados possveis de serem encontrados, no que diz respeito aos valores de depurao. Comente cerca da conduta do mdico na solicitao dos exames laboratoriais e diagnstico final.

CASO 2 Em uma comunidade ribeirinha do interior do Estado, distante 10km da cidade mais prxima, durante um programa de atendimento comunitrio promovido pela Marinha do Brasil, um paciente de 22 anos procurou atendimento mdico queixando-se de fortes dores ao urinar (disria) e relatando dores lombares e diminuio no volume urinrio (oligria). Relatou que esses sintomas, juntamente com febre e diminuio do volume urinrio, manifestaram-se aps uma cirurgia de apendicite que realizou h seis meses na capital do Estado, mas no procurou ajuda mdica devido distncia do centro de sade mais prximo. Os sintomas diminuram com o tempo, porm recentemente tem-se intensificado. O exame clnico revelou hipertenso arterial (150 X 90) e os exames laboratoriais realizados revelam: URINA: Densidade = 1,023 (Valores de Referncia: 1,015 1,025) pH = 6,0 (Valores de Referncia: 5,5 7,5) Proteinria: ++++ (Valores de Referncia: negativa) Glicosria: negativa (Valores de Referncia: negativa) Volume urinrio: 1.170 ml/24 horas (Valores de Referncia: 1.200 1.800 ml/224 horas) Picitos: 0 4 p/c (Valores de Referncia: 0 5 p/c) Hemcias: 0 1 p/c (Valores de Referncia: at 5 p/c) Clulas epiteliais: raras BIOQUMICA DO SANGUE: Uria: 220 mg/dL Creatinina: 12,0 mg/dL Albumina: 3,0 g/L Protenas totais: 6,0 g/dL

(Valores de Referncia: 10 40 mg/dL) (Valores de Referncia: 0,5 1,5 mg/dL) (Valores de Referncia: 3,5 5,5 mg/dL) (Valores de Referncia: 6,5 8,3 g/dL)

O mdico solicitou transferncia urgente do paciente para a capital onde iniciou o tratamento de insuficincia renal crnica com dilise peritoneal e terapia anti-hipertensiva com o uso de diurticos e inibidores da ECA.

Correlacione os dados clnicos e laboratoriais em relao ao diagnstico e aos procedimentos teraputicos adotados.

CASO 3 Um paciente com diabetes mellitus apresentou um quadro clnico de insuficincia renal aguda (IRA) durante uma infeco urinria por E. coli. Esses tipos de infeces so freqentes em pacientes diabticos em virtude da facilidade de proliferao bacteriana no meio rico em glicose na bexiga, proporcionado pela urina do paciente. Os exames laboratoriais, antes do tratamento, revelaram os seguintes resultados: URINA: Densidade = 1,008 pH = 8,0 Proteinria: negativa Glicosria: negativa Volume urinrio: 2.800 ml/24 horas Picitos: incontveis Hemcias: 0-1 pc Clulas epiteliais: raras BIOQUMICA DO SANGUE: Glicemia: 300 mg/dL Uria: 90 mg/dL Creatinina: 5,0 mg/dL

(Valores de Referncia: 1,015 - 1,025) (Valores de Referncia: 5,5 - 7,5) (Valores de Referncia: negativa) (Valores de Referncia: negativa) (Valores de Referncia: 1.200 - 1.800 ml/24h) (Valores de Referncia: at 5 pc) (Valores de Referncia: at 5 pc)

(Valores de Referncia: 70-110 mg/dL) (Valores de Referncia: 10 - 40 mg/dL) (Valores de Referncia: 0,5 - 1,5 mg/dL)

Aps o tratamento da infeco unicamente com antibitico que no possui ao interferente in vitro ou in vivo conhecida, a sintomatologia para IRA desapareceu e o paciente apresentou o seguinte quadro laboratorial:. URINA: Densidade = 1,009 pH = 6,0 Proteinria: negativa Glicosria: negativa Volume urinrio: 2.900 ml/24 horas Picitos: 0 - 5 pc Hemcias: 0-1 pc Clulas epiteliais: raras BIOQUMICA DO SANGUE: Glicemia: 200 mg/dL Uria: 23 mg/dL Creatinina: 1,0 mg/dL

(Valores de Referncia: 1,015 - 1,025) (Valores de Referncia: 5,5 - 7,5) (Valores de Referncia: negativa) (Valores de Referncia: negativa) (Valores de Referncia: 1.200 - 1.800 ml/24h) (Valores de Referncia: at 5 pc) (Valores de Referncia: at 5 pc)

(Valores de Referncia: 70-110 mg/dL) (Valores de Referncia: 10 - 40 mg/dL) (Valores de Referncia: 0,5 - 1,5 mg/dL)

Discuta os resultados antes e depois do tratamento. Pode haver alguma justificativa para o resultado de proteinria negativa no exame de urina realizado antes do tratamento? Discuta a possvel relao entre a ausncia de glicosria antes do tratamento uma vez que glicemia acima de 160mg/dL geralmente cursa com glicosria. Quais outros resultados laboratoriais podem justificar essas respostas?

CASO 4 Um paciente portador de insuficincia rena crnica (IRC), apresentou quadro de insuficincia cardaca congestiva (ICC) decorrente a uma hidratao venosa mal conduzida durante um perodo de internamento. Apresentou o seguinte quadro laboratorial: URINA: Densidade = 1,045 (Valores de Referncia: 1,015 - 1,025) pH = 6,0 (Valores de Referncia: 5,5 - 7,5) Proteinria: +++ (Valores de Referncia: negativa) Glicosria: negativa (Valores de Referncia: negativa) Volume urinrio: 280 ml/24 horas (Valores de Referncia: 1.200 - 1.800 ml/24h) Picitos: 0 - 5 pc (Valores de Referncia: at 5 pc) Hemcias: 0 -1 pc (Valores de Referncia: at 5 pc) Clulas epiteliais: raras BIOQUMICA DO SANGUE: Uria: 95 mg/dL Creatinina: 2,8 mg/dL Na+: 140 mEq/L K+: 4,0 mEq/L HEMATOLOGIA: Leuccitos: 8.000/mm3 Hemcias: 3.000.000/mm3 Hematcrito: 23 % Hemoglobina: 7,2g/dL CHCM: 31,3 % HCM = 24 pg VCM = 76,7

(Valores de Referncia: 10 - 40 mg/dL) (Valores de Referncia: 0,5 - 1,5 mg/dL) (Valores de Referncia: 135 145 mEq/L) (Valores de Referncia: 3,7 5,6 mEq/L)

(Valores de Referncia: 5.000 - 8.000 mm3) (Valores de Referncia: 4.500 - 5.000 mm3) (Valores de Referncia: 40 - 45%) (Valores de Referncia: 13 - 16 g/dL) (Valores de Referncia: 28 - 35%) (Valores de Referncia: 28 - 31 pg) (Valores de Referncia: 80 - 90)

O tratamento com diurticos inibidores da aldosterona diminuiu o edema e proporcionou a melhora da funo renal, retirando o paciente do quadro de ICC, sendo que o quadro laboratorial apresentou-se desta forma: URINA: Densidade = 1,020 (Valores de Referncia: 1,015 - 1,025) pH = 6,0 (Valores de Referncia: 5,5 - 7,5) Proteinria: + (Valores de Referncia: negativa) Glicosria: negativa (Valores de Referncia: negativa) Volume urinrio: 1.100 ml/24 horas (Valores de Referncia: 1.200 - 1.800 ml/24h) Picitos: 0 - 5 pc (Valores de Referncia: at 5 pc) Hemcias: 0 -1 pc (Valores de Referncia: at 5 pc) Clulas epiteliais: raras BIOQUMICA DO SANGUE: Uria: 105 mg/dL Creatinina: 3,9 mg/dL Na+: 133 mEq/L K+: 5,4 mEq/L HEMATOLOGIA: Leuccitos: 8.000/mm3 Hemcias: 3.200.000/mm3 Hematcrito: 30 % Hemoglobina: 9,8 g/dL CHCM: 32,0 % HCM = 25,3 pg VCM = 78,9

(Valores de Referncia: 10 - 40 mg/dL) (Valores de Referncia: 0,5 - 1,5 mg/dL) (Valores de Referncia: 135 145 mEq/L) (Valores de Referncia: 3,7 5,6 mEq/L)

(Valores de Referncia: 5.000 - 8.000 mm3) (Valores de Referncia: 4.000 - 6.000 mm3) (Valores de Referncia: 40 - 45%) (Valores de Referncia: 13 - 16 g/dL) (Valores de Referncia: 28 - 35%) (Valores de Referncia: 28 - 31 pg) (Valores de Referncia: 80 - 90) 3

Discuta os dados laboratoriais antes e depois do tratamento correlacionado-os com os dados clnicos. O que justificaria a no observao de mudana significativa (pelo contrrio, at um aumento discreto) nos nveis plasmticos de uria e creatinina no sangue antes e depois do tratamento? Como pode ser explicado o quadro hematolgico?

CASO 5 Um paciente apresentou uma intoxicao alimentar que induziu um quadro de desidratao em decorrncia aos vmitos e diarrias intensas. Aps internamento e antes do tratamento, o resultado dos exames laboratoriais de emergncia foi o seguinte: URINA: Densidade = 1,043 pH = 6,0 Proteinria: + Glicosria: negativa Volume urinrio: 270 ml/24 horas Picitos: 0 - 5 pc Hemcias: 0 -1 pc Clulas epiteliais: raras BIOQUMICA DO SANGUE: Uria: 50 mg/dL Creatinina: 1,6 mg/dL HEMATOLOGIA: Leuccitos: 9.000/mm3 Hemcias: 5.900.000/mm3 Hematcrito: 52 % Hemoglobina: 17,3 g/dL CHCM: 33 % HCM = 29,3 pg VCM = 88,1

(Valores de Referncia: 1,015 - 1,025) (Valores de Referncia: 5,5 - 7,5) (Valores de Referncia: negativa) (Valores de Referncia: negativa) (Valores de Referncia: 1.200 - 1.800 ml/24h) (Valores de Referncia: at 5 pc) (Valores de Referncia: at 5 pc)

(Valores de Referncia: 10 - 40 mg/dL) (Valores de Referncia: 0,5 - 1,5 mg/dL)

(Valores de Referncia: 5.000 - 8.000 mm3) (Valores de Referncia: 4.500 - 5.000 mm3) (Valores de Referncia: 40 - 45%) (Valores de Referncia: 13 - 16 g/dL) (Valores de Referncia: 28 - 35%) (Valores de Referncia: 28 - 31 pg) (Valores de Referncia: 80 - 90)

O mdico assistente iniciou o tratamento regularizando o quadro digestivo e administrando hidratao venosa. reverteu o quadro clnico e laboratorial para os nveis de referncia. Questionou a um aluno do segundo ano de medicina, estagirio no hospital, se deveria solicitar a depurao da creatinina endgena para avaliar o grau de leso renal.

Comente sobre o quadro clnico laboratorial. Se fosse voc o aluno estagirio, qual resposta e justificativa daria ao mdico assistente?

CASO 6 Um paciente portador de lupus eritrematoso sistmico (LES), apresentou um quadro de insuficincia renal que cursou com o seguinte quadro laboratorial: URINA: Densidade = 1,020 pH = 6,0 Proteinria: +++ Glicosria: negativa Volume urinrio: 1.180 ml/24 horas Picitos: 0 - 5 pc Hemcias: 0 -1 pc Clulas epiteliais: raras BIOQUMICA DO SANGUE: Uria: 210 mg/dL Creatinina: 14,0 mg/dL

(Valores de Referncia: 1,015 - 1,025) (Valores de Referncia: 5,5 - 7,5) (Valores de Referncia: negativa) (Valores de Referncia: negativa) (Valores de Referncia: 1.200 - 1.800 ml/24h) (Valores de Referncia: at 5 pc) (Valores de Referncia: at 5 pc)

(Valores de Referncia: 10 - 40 mg/dL) (Valores de Referncia: 0,5 - 1,5 mg/dL)

Qual a razo deste quadro de insuficincia renal? Pode-se dizer que se trata de um quadro de insuficincia renal aguda?

CASO 7 Um paciente hipertenso, edemaciado, desenvolveu um quadro de insuficincia cardaca congestiva (ICC), com o seguinte quadro laboratorial: URINA: Densidade = 1,020 pH = 6,0 Proteinria: +++ Glicosria: negativa Volume urinrio: 980 ml/24 horas Picitos: 0 - 5 pc Hemcias: 0 -1 pc Clulas epiteliais: raras BIOQUMICA DO SANGUE: Uria: 120 mg/dL Creatinina: 4,3 mg/dL

(Valores de Referncia: 1,015 - 1,025) (Valores de Referncia: 5,5 - 7,5) (Valores de Referncia: negativa) (Valores de Referncia: negativa) (Valores de Referncia: 1.200 - 1.800 ml/24h) (Valores de Referncia: at 5 pc) (Valores de Referncia: at 5 pc)

(Valores de Referncia: 10 - 40 mg/dL) (Valores de Referncia: 0,5 - 1,5 mg/dL)

A que concluso pode-se chegar acerca da fisiopatologia renal? Quais os resultados esperados dos exames laboratoriais, aps o tratamento, que justificariam a sua resposta?

CASO 8 Um paciente de 28 anos procurou atendimento mdico relatando dores lombares e diminuio do volume urinrio, apesar de relatar beber bastante gua durante o dia. Solicitados exames laboratoriais, o resultado obtido levou ao diagnstico de funo renal diminuda, conforme resultado abaixo: Uremia: 80 mg/dL (Valores de Referncia: 15 - 40mg/dL) Creatininemia: 4,0 mg/dL (Valores de Referncia: 0,7 - 1,4mg/dL) Proteinria: +++ (Valores de Referncia: negativa) Hemograma: hemcias: 3.000.000/mm3 (Valores de Referncia: 4.500.000 - 5.000.000/mm3) hematcrito: 38% (Valores de Referncia: 40 - 54%) hemoglobina: 9,0 mg/dL (Valores de Referncia: 14 - 18g/dL) Alarmado com os dados hematolgicos, o mdico resolveu pesquisar a fundo a causa da insuficincia e descobriu a existncia de uma doena autoimune que estava levando a degradao progressiva dos nfrons. Certo de que a causa da IRA diagnosticada seria capaz de levar a uma IRC, o mdico solicitou o retorno do paciente aps 15 dias e a realizao da depurao da creatinina endgena para acompanhamento da evoluo do caso.

Qual o motivo do alarme do mdico em relao ao quadro hematolgico? Justifique sua relao com o quadro de IRA. Por que o mdico estava certo de que a IRA diagnosticada evoluiria para IRC? Como a depurao da creatinina endgena poderia avaliar a evoluo da doena? Qual o valor diagnstico da pesquisa de proteinria no EAS para elucidar o diagnstico de IRA?

CASO 9 No princpio, a abundncia do oceano Causava um desperdcio diluviano. Eis que surge a aridez do devoniano Forando asilo ao peixe peregrino Nos rios, lagos... longe do salgado as glndulas, mudaram seu destino: SAL, ento, preciso ser poupado! Num tempo de tamanha intemperana, em eras de inclemncia, sem bonana, Firmou-se a luta pela segurana: galgou a terra firme o ser furtivo. Na solido da praia despovoada, A hipfise se imps, definitivo: GUA, tambm, deve ser poupada! Assim, neste tempo de escassez em ps, Trazemos um oceano dentro de ns

Analise esse poema adaptado do poema Salt and Water do Dr. Maurice B. Strauss (citado em Clinical Disorders of Hydratation and Acid-Base Equilibrium, de Welt LG, 1959) e relacione com os mecanismos de regulao do sistema hidro-eletroltico.