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CAPTULO 13 - GINECOLOGA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA Vulvovaginitis


M. Rosa Olgu D.

Definicin Inflamacin de los tejidos de la vulva y de la vagina que se manifiesta clnicamente por enrojecimiento del introito y secrecin vaginal de cuanta y aspecto variable. Etiologa Vulvovaginitis inespecfica: Es la ms frecuente en la paciente prepber. Se caracteriza por la ausencia de agentes de patogenicidad conocida en el cultivo de secrecin vaginal. Es importante destacar que la microbiota vaginal en este grupo etario no ha sido bien definida por la dificultad de contar con grupo control. Est asociado con factores predisponentes propios de este grupo etario: Anatmicos o derivados del hipoestrogenismo, como es el rafe ano-vaginal corto, ausencia de vello pbico, piel delicada y sensible, labios menores y epitelio vaginal atrfico, himen delgado, ausencia de lactobacilos que mantiene un pH vaginal alcalino, siendo necesaria la presencia de factores ambientales como es la ropa apretada y de fibra sinttica, autoexploracin de los genitales, grataje e higiene deficiente, para desencadenar el cuadro clnico. Vulvovaginitis especfica: Corresponde a una forma secundaria a: Infecciones: Asociadas al aislamiento de agentes patgenos conocidos. Atopia. Enfermedades sistmicas. Entero parasitosis: Asociacin actual dbil (<5%). Patologa vulvar. Disfuncin vesical: La incontinencia de orina puede causar inflamacin crnica de la mucosa vaginal y vulvar (vulvovaginitis persistente o recurrente). Cuadro clnico La secrecin vaginal, prurito genital con o sin signos locales de inflamacin y la disuria una vez descartada la infeccin del tracto urinario, constituyen los motivos ms frecuente de consulta. Es importante destacar los siguientes aspectos de la anamnesis y del examen fsico: Edad y desarrollo puberal: La secrecin vaginal es siempre patolgica en la nia prepber, sin embargo puede ser fisiolgica en la recin nacida y en la paciente pber. Factores predisponentes: Adems de los factores ambientales descritos, considerar antecedente de antibioterapia reciente, uso de jabones, enuresis, atopia, prurito anal, infecciones recientes de la paciente o de la familia. Tiempo de evolucin: Secrecin vaginal de corta evolucin, se asocia habitualmente a vulvovaginitis especfica que obliga a una consulta ms precoz, a diferencia de la vulvovaginitis inespecfica que es de instalacin insidiosa y acompaada de menores signos inflamatorios en el rea afectada.

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Caractersticas de la secrecin vaginal Color, olor, consistencia, cantidad, sntomas y signos asociados. Caractersticas que nos orientan a determinadas etiologas: Secrecin vaginal purulenta: Habitualmente se asocia a vulvovaginitis especficas producidas por los siguientes grmenes: N gonorrhoeae, que es de instalacin brusca y que se acompaa de secrecin vaginal inodora muy abundante; Streptococcus pyogenes, H influenzae, S aureus, Shigella y cuerpo extrao que se manifiesta por una descarga vaginal de olor ftido. Secrecin vaginal sanguinolenta: Se asocia a vulvovaginitis especfica producida por Shigella y S Pyogenes. Es una manifestacin infrecuente en las vulvaginitis inespecficas. Secrecin vaginal blanca: Puede acompaar a ambos tipos de vulvovaginitis, sin embargo, cuando se presenta en forma grumosa, asociada a signos locales muy floridos, como prurito vulvar intenso, eritema de labios, fisuras lineales, orienta a etiologa por Cndida albicans. Es importante destacar que en la paciente prepber existen condiciones locales adversas al desarrollo de Cndida, como es el hipoestrogenismo y pH vaginal alcalino, por lo que se sugiere, en estas pacientes descartar siempre factores condicionantes, como antibioterapia reciente, diabetes mellitus o inmunodeficiencia. Diagnstico diferencial Leucorrea fisiolgica: Producida por estmulo estrognico sobre el epitelio vaginal y cervical, se manifiesta por secrecin vaginal blanca o transparente, filante, inodora, que no se acompaa de cambios inflamatorios o molestias subjetivas locales. Se presenta en los dos extremos de la edad peditrica, recin nacida y paciente pber. Genitorragia: Puede ser ocasionado por: Erosin vulvar: Secundario a grataje, masturbacin o trauma (juegos, ASI). Tumor: Adenocarcinoma, sarcoma Botryodes. Pubertad precoz Otros: Cuerpo extrao, condilomas acuminados, hemangiomas, liquen escleroatrfico, discrasia sangunea, prolapso uretral, etc. Estudio 1. Examen de secrecin vaginal tiene indicacin en caso de: Sospecha de vulvovaginitis especfica Vulvovaginitis inespecfica rebelde al tratamiento Vulvovaginitis recidivante Sospecha abuso sexual 2. Examen parasitolgico y test de Graham: Segn evaluacin clnica 3. Vaginoscopia: Indicado en caso de: Vulvovaginitis recidivante Sospecha de cuerpo extrao Secrecin vaginal persistente o recidivante Tratamiento Vulvovaginitis inespecficas Medidas generales: Modificar factores ambientales. Aseo genital externo por arrastre. Secado con toalla de papel desechable. Ropa interior de algodn. No usar jabones o perfumes en la zona vulvar. Educacin. Vulvovaginitis especfica Medidas generales.

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Tratamiento de entero parasitosis. Tratamiento antimicrobiano asociado al aislamiento de agente nico, predominante, de conocida patogenicidad, segn antibiograma. En infeccin de transmisin sexual (ITS), segn gua de abuso sexual.

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Sinequia vulvar
Carolina Gonzlez R.

Sinnimos: Sinequia de ninfas o labios menores, aglutinacin de labios menores, adherencias labiales. Definicin Fusin parcial o total de los labios menores y/o el introito ubicado en el tercio posterior (adherencia de la vulva) por su cara interna. Esto forma una cicatriz que se extiende en forma variable. Puede ser completa o parcial la cual se nombra segn los tercios comprometidos. Frecuencia Es un hallazgo comn entre las nias prepuberales encontrndose desde 0,6% a 3%. Usualmente limitado a nias pequeas, generalmente menores de 6 aos. Datos chilenos indican que corresponde a 8%-10% de la consulta de derivacin a la unidad de ginecologa peditrica del HCSBA y 5% de las consultas en la unidad de ginecologa infantil del Hospital Roberto del Ro. Causas Las causas de la fusin de labios menores no est del todo clara. Se sabe que no es una patologa congnita, y que factores tales como el hipoestrogenismo de las nias prepuberales en combinacin con la mala higiene genital, dermatitis del paal o irritantes predisponen a esta patologa. Fisiopatologa Tradicionalmente se considera que la irritacin local lleva a descamacin epitelial de los labios menores los cuales se adhieren al reepitelizarse formando una membrana avascular entre los labios. Esta patologa tiene una clara relacin con el hipoestrogenismo de las nias prepuberales. La falta de estrgenos en la nia mantiene una piel delgada y con menores defensas a los efectos traumticos, mecnicos o infecciosos. Sin embargo, no se ha encontrado diferencia entre los niveles de estrgenos plasmticos entre nias con o sin sinequia. La irritacin local crnica es un factor sumatorio al anterior, que se produce por la falta de higiene adecuada o mala tcnica al realizarlo, por dermatitis del paal o simplemente en asociacin a la irritacin propia de pieles atpicas. Es as como existira un efecto sumatorio de las pieles susceptibles al dao, ms la irritacin crnica lo que causa una inflamacin de la piel, que al cicatrizar, fusiona los labios produciendo la sinequia. Clasificacin Se clasifican segn la extensin de la sinequia en completas, o por los tercios comprometidos (inferior medio o superior) o simplemente describiendo los lugares donde se encuentra fusionada. Adems se puede hacer una clasificacin si es que la cicatriz formada en la sinequia es delgada (generalmente traslcida) o gruesa. Diagnstico El diagnstico es clnico. Puede ser un hallazgo dentro del examen de la nia durante el control sano y/o morbilidad, u observado por su cuidador al mudarla. En la anamnesis puede no encontrarse sntomas asociados a la sinequia.

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Cuando los hay son en general molestias vulvares inespecficas o asociados con las vas urinarias. Los sntomas urinarios se presentan cuando en general son sinequias completas o con gran nivel de obstruccin donde se puede producir dificultades en el vaciamiento vesical llegando a infecciones del tracto urinario alto y bajo. Adems se puede acompaar de disuria, miccin difcil, goteo constante (el cual se puede confundir con incontinencia de orina) por dificultad en la miccin y acumulacin de orina en vagina y espacio posterior al cierre de los labios donde se forma un verdadero fondo de saco. Debido al goteo constante de orina, no es infrecuente encontrar vulvovaginitis recurrentes debido a la irritacin que sta produce en la piel que ya se encuentra daada. Examen fsico Puede no visualizarse a simple vista dado que en las nias menores los labios mayores cubren el introito vaginal y meato uretral. Al realizar la separacin de los labios mayores con una suave traccin de stos hacia el examinador y caudal se puede observar los distintos grados de cierre. Si es completa o casi completa se observa un rafe central levemente traslcido o ms grueso, que no permite ver ni introito ni meato uretral, puede incluso solo visualizarse un orificio puntiforme en algn sitio dentro de la extensin de la sinequia. Los grados parciales de cierre se observan de la misma manera solo que se puede identificar alguna estructura como himen o meato uretral. Diagnstico diferencial 1. Himen imperforado: Cierre completo del himen. Es una obstruccin de la entrada de la vagina por lo que se identifica con claridad el meato urinario y los labios menores. Lo que no se observa es el orificio himeneal. 2. Agenesia de vagina: No existe canal vaginal por alteracin de la fusin y canalizacin del seno urogenital con los conductos de Mller. Bsicamente la visin es igual a la anterior con identificacin clara de las estructuras pero con un canal vaginal inexistente. 3. Desrdenes del desarrollo sexual (DSD): Genitales indiferenciados (antiguamente llamados ambiguos), se considera una emergencia endocrinolgica que requiere de mltiples evaluaciones y que se diagnostica al momento de nacer. Es importante tener en cuenta de que la sinequia vulvar no est presente en el periodo neonatal debido a que existe suficiente cantidad de estrgenos que han pasado a travs de la placenta que mantiene los genitales estrogenizados evitando la fusin de labios menores. En el caso de los genitales indiferenciados se observa un micropene, con fusin de los labios con pigmentacin en el rafe medio. 4. Incontinencia urinaria: Sobre todo en nias que ya controlan la miccin y que comienzan con prdida de orina involuntaria al quedar sta retenida por la sinequia. Tratamiento Va a depender del grado de la sinequia y de sus caractersticas. En general la literatura dice que no requiere mayor tratamiento si son pequeas y no causan obstruccin y que stas se resolvern espontneamente al llegar la pubertad, sin embargo estas pacientes deben mantenerse en control con educacin a la madre o cuidador respecto a las medidas de higiene apropiadas, pudindose sugerir la aplicacin de vaselina solida interlabial como barrera mecnica para evitar que la sinequia progrese. En el caso de sinequias mayores y que tienen compromiso de la miccin el tratamiento es abrir la sinequia. Este objetivo puede ser alcanzado por distintas vas: 1. Vaselina slida. Se puede usar para realizar masajes en la zona de la sinequia con una leve presin del pulpejo del examinador, la cual no debe causar dolor alguno. Se usa cuando la sinequia es muy delgada y en general se debrida fcilmente en el momento en que se produce

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el masaje, durante el examen fsico. El tratamiento con esta barrera mecnica debe continuar por un largo periodo de tiempo para evitar la recidiva. En general se recomienda mantener la lubricacin hasta que se logre la propia estrogenizacin de la paciente al inicio de su pubertad. En el caso de lactantes con uso de paales se recomienda lubricacin en cada muda y si son nias mayores, despus del aseo de la maana y noche. 2. Estrgenos tpicos: En nuestro pas existen 2 formulaciones de estrgenos disponibles: Estrgenos conjugados en crema 0,625 mg por cada gramo y Estriol 1 mg/g. La aplicacin de stos es 2 a 3 veces al da por un mximo de 14 das pero siempre bajo supervisin mdica y educacin de no extender el tratamiento por ms tiempo. Dentro de los efectos secundarios que se pueden observar son la hiperpigmentacin de los labios menores y aparicin de botn mamario transitorio. Los porcentajes de efectividad varan desde 50% a 88%. Se debe poner atencin en el uso de los estrgenos en el sitio correcto y no en toda la vulva para minimizar su absorcin y efectos secundarios. La educacin al cuidador respecto al uso de estrgenos tpicos es fundamental. 3. Corticoides. Diversos estudios se han llevado a cabo respecto al uso de corticoides tpicos como la Betametasona al 0,05% 2 veces al da por un periodo de hasta 12 semanas con efectividades no mayores al 70%. Los efectos secundarios incluyen la atrofia an mayor de la piel de la vulva, eritema, etc. Por lo que no son indicados de primera lnea. 4. Ciruga. La separacin quirrgica de la sinequia actualmente se reserva para los casos en que se produzca obstruccin al flujo de salida de la orina y que no se resuelven con la terapia con masajes y uso de estrgenos tpicos, sin embargo estos casos son muy infrecuentes ya que el xito del manejo mdico es elevado. Tambin se puede plantear en los casos de sinequia en nias pberes donde la separacin espontnea es muy difcil de conseguir. Seguimiento La educacin es un pilar fundamental del manejo. Es importante controlar la nia con sinequia en forma regular, reforzando los conceptos de aseo y uso de vaselina a permanencia para evitar la recidiva, la cual es muy infrecuente si se mantiene las indicaciones. En los pocos casos en que se observa recidiva, a pesar de la profilaxis con lubricacin local, se puede repetir el tratamiento con estrgenos tpicos.

BIBLIOGRAFA
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Sangrado uterino anormal en adolescentes


Carolina Gonzlez L.

Definicin Las alteraciones del sangrado uterino son una causa frecuente de consulta en ginecologa infanto-juvenil, ya sea por ausencia o por exceso. Dado que la adolescencia es un periodo que tiene particularidades respecto a los patrones de sangrado es necesario conocer cul es la normalidad para saber cuando puede tratarse de una alteracin. La menstruacin es la descamacin cclica del endometrio que ocurre como respuesta a una cada de estrgeno y progesterona en la regresin ltea. La mayor parte de la descamacin ocurre los primeros 2 das y puede continuar hasta que el epitelio se regenere y vuelva a proliferar. El flujo menstrual debe evaluarse segn 4 dimensiones; regularidad, frecuencia, duracin y volumen. En adolescentes los ciclos se caracterizan por ser irregulares debido a ciclos anovulatorios, el intervalo normal de los ciclos es entre 21 y 45 das, pudiendo no alcanzar un patrn normal adulto (entre 21 y 35 das) hasta el 6 ao posterior a la menarquia. La duracin del sangrado es entre 3 y 7 das, y el volumen de sangre perdida es en promedio 30 ml/ciclo que se puede determinar mediante el uso de productos hignicos (3-6 tampones/toallitas por da). El sangrado uterino anormal (SUA) es la mejor manera para referirse al sangrado menstrual excesivo y debera evaluarse segn las dimensiones descritas. En la literatura los trminos ms comnmente usados an, son metrorragia y menorragia. La metrorragia corresponde a un sangrado excesivo, prolongado e irregular, y cuando el sangrado es excesivo intramenstrual se denomina menorragia. Ambos son causa de preocupacin en adolescentes y deben ser estudiados. Etiologa del SUA 1. Endocrinas a. Ciclos anovulatorios, es la causa ms frecuente, secundaria a una inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal, en la cual se produce una descamacin incompleta de un endometrio proliferativo. b. Otras: Trastornos tiroideos, sndrome ovario poliqustico, hiperprolactinemia, otros. 2. Trastornos de coagulacin: a. Hasta el 40% de las adolescentes con sangrado excesivo intramenstrual tienen trastorno de coagulacin, y sta puede ser su primera manifestacin. b. Los ms frecuentes son enfermedad de von Willebrand (hasta 1% poblacin) y defecto de la funcin plaquetaria. 3. Embarazo: Aborto, embarazo ectpico. 4. Otras menos frecuentes: Infecciosas, uterinas (mioma, plipo, cncer), uso de medicamentos, trauma. La percepcin de sangre menstrual es subjetiva y difcil de objetivar. Una prdida mayor a 80 ml de sangre por ciclo se asocia a aparicin de anemia, y los factores que se han determinado ayudan a predecir esta prdida son la eliminacin de cogulos mayor a 2,5 cm y el cambio de toalla o tampn completamente saturado cada 2 horas. Otra herramienta til en la determinacin de prdida de sangre menstrual es el uso del pictograma, en ste se hace un registro diario del tipo de toallas/tampones usados y se establece un puntaje, cuando el puntaje es mayor a 100 se correlaciona con una prdida mayor a 80 ml/ciclo con una sensibilidad y especificidad mayor a 80%. Evaluacin del SUA El enfrentamiento de una adolescente que consulta por sangrado excesivo debe comenzar con una buena historia: Menarquia, precisar la dimensin del sangrado en base a regularidad, frecuencia, duracin y cantidad, preguntar por sangrado de otras zonas (epistaxis, quirrgicos), uso de medicamentos, actividad sexual, antecedentes mrbidos. Luego realizar un examen fsico completo, evaluar hemodinamia, presencia de otros signos sugerentes de sangrado, signos sugerentes de infeccin o embarazo.

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Exmenes de laboratorio Primera lnea: Hemograma, tiempo de protrombina, TTPA, subunidad B hCG. Segunda lnea: Tiempo de sangra, funcin tiroidea, prolactina. Segn evaluacin por hematlogo estudio enfermedad de Von Willebrand: Actividad del factor VIII: C (50%-150%), actividad cofactor ristocetina (80%-150%) y concentracin de factor vW antignico en plasma (0,6-1,3 U/ml). Tratamiento Se basa en la etiologa probable. Terapia debera restaurar la predictibilidad de las reglas o suspenderlas. Corregir/evitar anemia. Tratamiento mdico no hormonal AINES (Ibuprofeno, cido mefenmico, naproxeno): Reducen prdida de sangre (20%-30%). cido tranexmico (antifibrinoltico): Reduce significativamente (40%-50%) prdida de sangre. No reduce duracin de regla ni regula ciclos. Desmopresina: Aumenta concentracin de factor de VW, factor VIII y aumenta adhesin de plaquetas. Se usa en enfermedad de VW y hemofilia tipo A. Tratamiento hormonal Anticonceptivos combinados: Reducen flujo menstrual y dismenorrea, predicen sangrado. DIU LNG: Reduce significativamente prdida de sangre por supresin endometrial. Progestinas orales: Son tiles como tratamiento cclico, debieran ser de 3 lnea. Recomendadas cuando otras alternativas estn contraindicadas. Algoritmo de tratamiento en caso de sangrado activo, se debe considerar compromiso de estado general, hemodinamia y grado de anemia. Hemoglobina >12 mg/dl: Tranquilizar Calendario menstrual, pictograma Reevaluacin peridica Hemoglobina 10-12 mg/dl Aporte de fierro Ciclar con progestinas o anticonceptivos, si tiene actividad sexual Hemoglobina <10 mg/dl Sin sangrado activo: Tratamiento hormonal Con sangrado activo Evaluar ABC, transfusin, reposicin volemia Hemostasis hormonal: - Uso de anticonceptivos orales (ACO) etinilestradiol 30 g y levonorgestrel 150 g, iniciar con 1 gragea cada 8 horas y luego continuar con dosis decreciente segn respuesta y tolerancia oral, mientras es evaluada por especialista. - Estrgenos conjugados endovenosos son de primera lnea para pacientes con hemodinamia inestable y que no pueden usar la va digestiva, pero no se encuentran disponibles en Chile. BIBLIOGRAFA
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Genitorragia
Anghiela Borghero R.

Definicin Sangramiento genital sin precisin de origen (vulvar, vaginal o uterino). Etiologa El sangrado puede originarse en los distintos niveles del aparato genital femenino y obedecer a una amplia gama de etiologas: a) Infecciosas: Vulvovaginitis: Es la causa ms frecuente de sangramiento vaginal. Cualquier vulvovaginitis puede causar sangrado ya que la infeccin produce destruccin del revestimiento epitelial de la mucosa vaginal, sin embargo los microorganismos ms frecuentes asociados a genitorragia son Streptococcus B hemoltico grupo A (produce secrecin hemopurulenta de mal olor, espesa, persistente, a veces se asocia a cuadros respiratorios intercurrentes) Shigella, principalmente flexneri (produce un sangramiento intenso similar a menstruacin) y sonnei: 50% de los casos producidos por estos agentes sangran y 12% se asocian a diarrea. Otro agente involucrado es el Staphylococcus sp. Oxiuriasis: Puede producir sangrado por irritacin y por lesiones de grataje secundario. b) Traumticas: Cadas a horcajadas, en bicicleta, en aparatos de gimnasia u otros. Generalmente se encuentra equimosis en vulva y pliegues, alrededor del cltoris o laceracin de labios menores. Raro laceracin del himen sin lesin penetrante. c) Cuerpos extraos: Lo ms frecuente son los restos de papel higinico, menos frecuente tapas de lpices, pinches, espigas de pasto. Produce slo sangrado en 50%. Se asocia a descarga vaginal persistente, de mal olor, hemtica o caf. d) Abuso sexual: Presencia de lesiones a nivel vaginal o himen. Lesiones en genitales sugerentes de infecciones de transmisin sexual (condilomas etc.) Tenerlo siempre presente como diagnstico, aun sin el antecedente. e) Trastornos endocrinos Hemorragia del recin nacido (pseudo menstruacin) Se puede observar dentro de los 10 das de vida, debido a la supresin de estrgenos maternos. Pubertad precoz central: Sangrado uterino en pacientes menores de 8 aos, con desarrollo puberal, asociado a aceleracin de la velocidad de crecimiento. Existe una activacin del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal. Pseudopubertad precoz-produccin de hormonas endgenas: Tumores ovricos (tumor de clulas de la granulosa, cistoadenomas, tecomas, quistes ovricos benignos), adenomas suprarrenales, sndrome de Mc Cune Albright (pubertad precoz, manchas caf con leche, displasia sea poliosttica). Administracin de hormonas exgenas: Productos cosmticos con placenta y/o fitoestrgenos, ingestin de anticonceptivos accidental en altas dosis. Hipotiroidismo. f) Dermatolgicas: Liquen escleroso vulvar, dermatitis atpica, psoriasis, dermatitis seborreica. g) Tumores: Benignos: plipos vaginales e himeneales, hemangiomas. h) Tumores malignos: Sarcoma Botryoides o rabdomiosarcoma embrionario. Es el ms frecuente. Se presenta en nias entre el ao y los 5 aos. Se ubica en el tercio superior de la vagina y cuello

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uterino, extendindose a la vejiga y tero. Se manifiesta como secrecin vaginal, sangrado vaginal y/o eliminacin de cuerpos tumorales similares a uvas, asociado a veces a dolor abdominal. Tumor del seno endodrmico: Se presenta en nias menores de 3 aos. No son frecuentes. Se manifiesta por masas ssiles o polipodeas en vagina y tero, con evidencia de hemorragia y necrosis. i) Trastornos de la coagulacin: Enfermedad de Von Willebrand, prpura trombocitopnico autoinmune (PTI) Enfoque clnico: 1) Anamnesis Caractersticas del sangrado: Tiempo de evolucin, recurrencia, periodicidad, duracin, color (sangre roja, caf, hemopus). Antecedente de traumatismo (abdominal, plvico, vulvar). Investigar sobre posibilidad de abuso sexual. Antecedente de enfermedades sistmicas, infecciones previas o intercurrentes. Antecedente de trastornos de coagulacin (equimosis, gingivorragia, epistaxis). Sntomas urinarios o digestivos, presencia de dolor abdominal. Ingestin de medicamentos que contengan estrgenos. Cambios en la piel a nivel genital, antecedente de prurito vulvar o anal. 2) Examen fsico general Debe ser acucioso y completo. Idealmente paciente desnuda y siempre con los padres o una auxiliar presente. Evaluacin de peso y talla. Velocidad de crecimiento (curva) Palidez de piel o mucosas, presencia de equimosis, petequias. Palpacin abdominal en busca de puntos dolorosos o masas. Clasificar el grado de desarrollo puberal a nivel mamario y vello pbico segn estadios de Tanner, as como constatar la existencia de olor apocrino. 3) Examen ginecolgico Inspeccin y palpacin de la vulva, buscando presencia de equimosis, erosiones drmicas. En labios menores laceracin u otras lesiones. En introito vaginal evaluar la presencia de edema, congestin, secrecin, sangre o lesiones. En el meato uretral evaluar el color, edema, prolapso o sangre. Inspeccin del himen buscando la existencia de desgarros, erosiones, congestin. Inspeccin del tercio inferior de la vagina donde a veces se puede observar, presencia de sangre, cuerpos extraos o secrecin vaginal de otras caractersticas. Evaluar estrogenizacin de genitales. Inspeccin de la regin perineal y anal, buscando fisuras, laceraciones, cambios cutneos, masas, contusiones u otras evidencias de trauma. Palpacin recto abdominal: Permite definir caractersticas uterinas (tamao, consistencia y sensibilidad,) as como la de los anexos y pesquisar presencia de masas. Tambin permite descartar cuerpos extraos duros intravaginales. Estudio Segn orientacin diagnstica considerar: Hemograma con recuento de plaquetas. Pruebas de coagulacin. Urocultivo, orina completa. Parasicolgico seriado en deposiciones, test de Graham. Examen de flujo vaginal: Examen directo, cultivo, hongos, Trichomona vaginalis. Si se sospecha abuso sexual: Cultivo en bsqueda de Neisseria gonorrhoeae, y RCP para Chlamydia trachomatis.

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Ecografia plvica. Radiografa de carpo (edad sea), test LHRH, estradiol plasmtico, colpocitograma si sospechamos una pubertad precoz o pseudopubertad precoz. Vaginoscopia realizada con vaginoscopio con fuente de luz fra (Huffman-Huber, CameronMuller, etc.), permite observar las paredes vaginales, si hay congestin, puntos sangrantes, secrecin, presencia de cuerpos extraos y extraerlos, buscar tumores como plipos, hemangiomas, rabdiomiosarcomas o cuerpos tumorales de l y tambin tomar biopsias o muestras pericervicales para cultivos de secrecin vaginal. Diagnstico diferencial a) Prolapso uretral: La edad de mayor incidencia es entre los 5 y 9 aos. Se manifiesta por disuria, dolor vulvar o sangrado indoloro. Al examen se observa una masa hemorrgica inflamatoria, edematosa, con forma de una donut o picarn, que puede evidenciarse mejor al aumentar la presin intraabdominal al llorar o toser. A veces cubre el orificio vaginal. b) Cistitis hemorrgica. c) Hematuria. Tratamiento El tratamiento de la genitorragia es especfico segn la etiologa, por lo cual es imprescindible realizar un estudio acucioso y precoz que conduzca a aclarar su causa.

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Abuso sexual
Patricia Romero F.

Definicin El abuso sexual infantil es la participacin de un menor en una actividad sexual que no comprende cabalmente, no est en condiciones de aceptar de manera informada, o respecto de la cual no est preparado de acuerdo a su etapa de desarrollo y no puede dar su consentimiento y/o aquellas que violan las leyes o los tabes sociales de la comunidad. La actividad sexual incluye las diferentes formas de contacto sexual, oro genital, anal, genital y aquellas que no involucran contacto corporal como, exhibicionismo, voyerismo, o uso de nios en la produccin de pornografa1. Diagnstico El diagnstico de abuso sexual se realiza por una combinacin de elementos: El nio o nia puede ser llevado a consultar porque el menor devel el abuso, un familiar fue testigo o sospecha abuso por sntomas conductuales o fsicos, o en un control de salud o de morbilidad el pediatra encuentra signos conductuales o fsicos que le hacen sospechar un abuso sexual. Cuando no existe relato de abuso, los sntomas en general son inespecficos y pueden ser atribuibles a otras causas, por este motivo, es de gran importancia que el pediatra considere el abuso sexual dentro de las posibilidades diagnsticas y realice preguntas abiertas. Entrevista Entreviste en un lugar privado, con el/la acompaante, si es que ste es un adulto protector y el o la paciente as lo desea, en caso contrario entrevstelo a solas. Registre fielmente el relato, fecha y hora de la consulta, nombre y relacin con el o la acompaante. Realice preguntas abiertas sobre: Tiempo de ocurrencia de los hechos, modo de agresin, si hubo penetracin vaginal, rectal u oral, identidad del abusador, relacin con la vctima, antecedentes del agresor (consumo de drogas, ITS). Si la o el paciente no est dispuesto a entregar detalles, no fuerce la entrevista y suspndala. Sntomas No son exclusivos de nios que estn siendo vctimas de abuso, pueden hacer sospechar un abuso sexual, pero por s solos no determinan el diagnstico. Conductuales Trastornos del sueo, cambios sbitos de conducta o del rendimiento escolar, actitud expectante, como preparado para que algo malo pudiera ocurrir, o bien, tiene una actitud demasiado complaciente, pasivo o evitador, se mantiene la mayor parte del tiempo en el colegio y no desea estar en su casa. Los nios que disocian no manifiestan trastornos en el colegio y en su relacin con sus pares. En adolescentes: Depresin, fuga, intento de suicidio, trastornos de la conducta alimentaria, conducta seductora, consumo de drogas, agresividad, sobre todo en varones, sndrome de estrs postraumtico. Psicosomticos: Dolor abdominal o pelviano, cefalea crnica, encopresis y/o enuresis secundaria. Conducta sexual no acorde a la edad: Tabla 1. Ginecolgicos: Secrecin genital recurrente o persistente, inflamacin vulvar reiterada, genitorragia, disuria, infecciones de transmisin sexual. Examen fsico En el 90%-95% de los casos el examen fsico es no concluyente. Debe ser realizado en un ambiente que respete la privacidad del o la paciente.

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Antes de realizar el examen explique al nio/a y al acompaante los procedimientos que realizar. Hgase acompaar por un tcnico paramdico u otro profesional de salud. Si se trata de una agresin sufrida hace menos de 72 horas, o si existe una lesin aguda es preciso realizar el examen fsico en forma inmediata, y recolectar evidencias forenses, la ropa debe ser colocada en bolsas de papel. Llene el formulario de Monitoreo de Violencia. Inicie Cadena de Custodia, si no cuenta con ella, refiera al Servicio Mdico Legal. Hospitalice al o la paciente y denuncie a la Fiscala. Registre la actitud del o la paciente ante el examen. Observe la piel, en busca de equimosis, cicatrices, etc. Realice un examen segmentario. Determine los grados de Tanner. Examen genital en posicin ginecolgica. Realice inspeccin anal y genital en posicin genupectoral. Clasificacin de los hallazgos en el examen fsico Categora 1. A Normal: No se detectan anormalidades o se observan variantes de lo normal. B. Hallazgos comnmente causados por otras enfermedades: Eritema del vestbulo, pene, escroto, perianal. Aumento de la vascularidad del vestbulo o himen, friabilidad de la horquilla posterior, sinequia, flujo vaginal, escoriaciones, fisuras anales, hendiduras superficiales del borde del himen. Dilatacin anal anteroposterior <2 cm, disminucin del tono anal, aplanamiento de los pliegues anales. Categora 2. A. Indeterminados. En ausencia de historia de abuso requieren estudio diagnstico o evaluacin psicolgica del nio o nia. Estos hallazgos pueden apoyar una declaracin clara, pero deben ser interpretados con cautela si el o la menor no entrega un relato. Tabla 1. Conductas sexuales en nios de 2 a 6 aos
Normal Masturbarse en pblico o privado Menos que normal* Frotar el cuerpo con otra persona Poco comn en nios normales** Pedir a otros nios o adultos participar en un acto sexual especifico Raramente normal*** Cualquier conducta sexual que compromete a nios que tienen una diferencia de edad de 4 aos o ms Conducta sexual fuera del pattern habitual de ese nio Conducta sexual que resulta en distrs emocional o dolor fsico Conducta sexual asociada con otra conducta fsica agresiva Conductas sexuales que involucran coercin

Mirar o tocar los genitales de otro nio o hermano Mostrar los genitales a otros nios

Dar besos con lengua

Insertar objetos dentro de los genitales Imitar, explcitamente una relacin sexual Tocar los genitales de los animales Conductas sexuales que son disruptivas para los dems

Tocar los genitales de otros nios o adultos

Colocarse de pie o sentado Imitar los movimientos de demasiado cerca de otro un acto sexual Tratar de mirar a los pares o adultos desnudos Conductas sexuales ocasionales, pero persistentes, disruptivas para los dems Conductas transitorias y responden moderadamente a la distraccin

Conductas transitorias, escasas y distractibles

Conductas que son persistentes y resistentes a la distraccin parental

Conductas que son persistentes y el nio se enoja cuando lo distraen

* Evaluar factores que contribuyan a esta conducta (familia, cuidado del nio, hermano RN). ** Evaluar factores que contribuyan a esta conducta y caractersticas familiares (violencia, abuso, negligencia). *** Evaluar a toda la familia y factores ambientales y reportar a los servicios de proteccin o a la justicia para investigar. Modificado de Kellog N. Pediatrics 2009; 124: 992-8.

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B.

A.

B.

C.

D.

Hallazgos al examen fsico: Hendidura del himen, muescas profundas, hendiduras completas a las 3 o a las 9 del himen, disminucin del grosor del himen entre las 4 y las 8 menores de 1 mm. de ancho, desgarro del perin. Dilatacin del dimetro anteroposterior anal mayor de 2 cm en ausencia de deposiciones u otro factor predisponente. Lesiones con etiologa confirmada cuya especificidad es indeterminada para transmisin sexual: Lesiones tipo verruga genital o anal, si el aspecto no es tpico de condiloma realizar biopsia o reaccin de polimerasa en cadena para virus papiloma. lcera genital o anal realizar estudio microbiolgico, cultivo viral o RPC virus herpes 1 y 2, VDRL, VIH. Categora 3 Hallazgos diagnsticos de trauma o contacto sexual. Altamente sugerentes de agresin sexual an en ausencia de relato. Altamente sugerente de agresin sexual a menos que el nio/a o cuidador entregue una descripcin clara, oportuna y creble de una lesin accidental. Lesin traumtica aguda de los genitales externos o el ano. Cicatrizacin de la horquilla o del ano. Lesiones indicativas de trauma penetrante con objeto contundente o de una lesin por compresin abdominal o plvica. Laceracin aguda parcial o total del himen, equimosis del himen. Laceracin profunda del ano hasta el esfnter anal externo. Transeccin recuperada del himen. Ausencia de himen entre las 4 y las 8. ITS confirma contacto de las mucosas con secreciones corporales infectadas lo ms probable debido a contacto sexual. Cultivo positivo para gonorrea de la zona genital, anal o faringe, fuera del periodo neonatal. Diagnstico de sfilis descartada la transmisin perinatal. Trichomonas vaginalis en nio o nia mayor de 1 ao de edad. Chlamydia trachomatis en muestras genitales o anales obtenido por reaccin de polimerasa en cadena en tiempo real en nias o nios mayores de 3 aos de edad. VIH positivo ms all del periodo neonatal, descartada la transmisin por transfusin o contaminacin por objetos cortopunzantes. Diagnstico de contacto sexual Embarazo. Semen en las muestras tomadas directamente del cuerpo de un nio/a.

Exmenes de laboratorio Slo si se trata de una agresin sexual reciente de menos de 72 hrs. de ocurrida tome muestras biolgicas de secreciones genitales, colquelas en un tubo estril y pngalas en cadena de custodia, si no dispone de sta ltima refiera al Servicio Mdico Legal. Tome muestra de secrecin para estudio microbiolgico vaginal en nias, y de uretra y recto en varones. Seleccione los test que presenten mayor sensibilidad para ITS y que tenga el mnimo riesgo de resultados falso positivos. Tome VDRL. Solicite consentimiento para tomar muestras de VIH. Profilaxis de infeccin de transmisin sexual No se recomienda hacer tratamiento profilctico de infeccin de transmisin sexual sin haber tomado exmenes, sobre todo, en nias/os prepuberales. La profilaxis va a depender de los antecedentes de ITS del agresor, epidemiologa de ITS en la comunidad.

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En adolescentes por la dificultad que pudiera existir para el seguimiento se podra hacer profilaxis. Profilaxis Hepatitis B: En pacientes no vacunados iniciar esquema de vacunacin. Profilaxis VIH: Es discutible. Se recomienda segn la epidemiologa local, el riesgo de que el agresor sea VIH positivo, presencia de lesiones de las mucosas. Se debiera hacer dentro de las 72 hrs. de ocurrida la agresin sexual. Si se considera necesaria la profilaxis, esto debe ser consultado con un infectlogo. Es preciso realizar serologa para VIH a las 6 semanas, 3 y 6 meses. Tratamiento ITS Gonorrea: Ceftriaxona 125 mg im dosis nica si <45 kg/peso, 250 mg dosis nica si >45 kg/peso. Chlamydia: Eritromicina 50 mg/kg/da por 14 das (nias <8 aos y <45 kg/peso). Azitromicina 1 gr. va oral dosis nica (nias >45 kg cualquier edad), o doxiciclina 100 mg va oral 2 veces al da, por 7 das nios/as mayores de 8 aos. Trichomonas: Metronidazol 15 mg/kg va oral por 7 das. Sfilis: Penicilina G benzatina 50.000 U/kg en dosis nica. Anticoncepcin de emergencia Ofrecer anticoncepcin de emergencia a las adolescentes victimas de agresin sexual aguda. Seguimiento posterior a la agresin sexual Si existe posibilidad o preocupacin por un contagio con sfilis, VIH o hepatitis B y los exmenes iniciales son negativos realice controles a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses posteriores a la agresin sexual. Conducta Denuncia Denuncie a Fiscala y hospitalice al o la menor mientras la Fiscala indica una medida de proteccin o determina un adulto protector: 1. Historia clara (relato), aun si los indicadores conductuales, fsicos y microbiolgicos son negativos. 2. Infeccin de transmisin sexual (gonorrea, sfilis, tricomonas, chlamydia, VIH). Ver punto C. Categora 3. 3. Examen genital Categora 3 A o B. Aunque no exista relato ni pruebas de laboratorio positivas, salvo que en el punto 3 A, exista clara historia de trauma por accidente, con testigos crebles y consulta oportuna. 4. Categora 3 D. Hallazgo de semen o embarazo. Evaluar por equipo multidisciplinario especializado y controlar Relato vago o hecho slo por el acompaante, presencia o no de indicadores conductuales, psicosomticos o trastornos de conducta sexual. Examen fsico categora 2. Si no cuenta con equipo que realice una evaluacin prejudicial, ponga los hechos observados en conocimiento de la Fiscala para que sea sta quien investigue. BIBLIOGRAFA
1. Kellogg N. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005; 116: 506-12. 2. Kellogg N. The Evaluation of Sexual Behaviors in Children. Pediatrics 2009; 124: 992-8. 3. Adams JA, Kaplan R A, Starling SP. Guidelines for Medical Care of Children Who May Have Been Sexually Abused. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20: 163-72. 4. Susanne Starling. Taller. Evaluacin mdica avanzada del abuso sexual infantil. Seminario Fundacin Amparo y Justicia. 2011. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines 2010. 6. Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP. Pediatric and Adolescent Gynecology. 5 Edition.

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Dismenorrea
Carolina Pastene S.

Dismenorrea Dolor pelviano que se presenta durante la menstruacin. Se clasifica en: Dismenorrea primaria o funcional: Dolor asociado a ciclos ovulatorios, en ausencia de patologa pelviana. Dismenorrea secundaria u orgnica: Dolor menstrual secundario a patologa pelviana. Corresponde al 10% de las dismenorreas de las adolescentes, siendo ms prevalente en mujeres adultas. Segn su intensidad y dependiendo del grado de incapacidad que genere se clasifica en dismenorrea leve (no afecta la actividad normal y requiere mnimo uso de analgsicos), moderada (reduccin de la actividad regular y requiere uso de analgsico peridico) y severa (incapacidad para realizar actividades regulares que habitualmente no revierte con el uso de analgsicos). Prevalencia Es la queja ginecolgica ms comn. Poco frecuente durante los primeros 12 meses posmenarquia, ms prevalente durante la adolescencia media y tarda. Lidera causa de ausentismo escolar en las adolescentes. En EE.UU. es de 14%-52% y en estudios europeos (Suecia) se seala que 72% de adolescentes urbanas presentan dismenorrea y de stas el 15% la describe como severa. Fisiopatologa a. Dismenorrea primaria: Se caracteriza por una sobreproduccin de prostaglandinas (PGs) durante la menstruacin. Estas provienen de los eicosanoides de la membrana fosfolipdica de las clulas endometriales del cual se libera cido araquidnico (AA) mediante la fosfolipasa A2 (cPLA2a) etapa limitante de la sntesis de PGs. Luego la prostaglandina sintetasa o COX (COX-1 constitutiva y COX-2 inducible) a partir del AA produce PGH2 precursor de todas las PGs. La PGE2 y la PGF2 son los principales prostanoides producidos por el endometrio humano, con acciones antagnicas. La PGF2 es un potente constrictor del miometrio y de los vasos sanguneos uterinos, en contraste la PGE2 es un potente vasodilatador e inmunomodulador durante el periodo de implantacin. Durante la menstruacin la PGF2 se eleva generando contracciones uterinas, no rtmicas de mayor frecuencia e intensidad, lo que genera vasoconstriccin e induce isquemia del miometrio, acumulacin de catabolitos txicos, necrosis y descamacin, lo que sumado al efecto de hiperalgesia producido por la PGE2 en las terminaciones nerviosas, se manifestar como dolor de distinta intensidad en las pacientes. Estudios han demostrado que las mujeres con dismenorrea presentan niveles de PGF2 hasta cuatro veces mayor que las mujeres eumenorreicas durante el primer da de la menstruacin. b. Dismenorrea secundaria: Corresponde a cualquier patologa pelviana que genera obstruccin a la salida normal de la menstruacin, inflamacin, o deformacin del aparato genital femenino, provocando dolor pelviano cclico en relacin a la menstruacin, como las anomalas mllerianas, endometriosis, enfermedad inflamatoria pelviana, abscesos, miomas, adenomiosis, plipos endometriales, quistes ovricos y neoplasias del ovario. Sntomas Dolor constante en la regin suprapbica simtrico con calambres o clicos superpuestos, que se puede irradiar a los muslos, perin o regin lumbosacra. A este dolor se puede asociar, nuseas (55%), vmitos (24%), anorexia, cefalea, lumbago, debilidad, mareo, diarrea, rubor facial, somnolencia, malestar general, depresin, irritabilidad y nerviosismo.

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Aparece algunas horas antes o despus del inicio de la menstruacin y habitualmente se mantiene durante 24-48 horas y la severidad de los sntomas se correlaciona positivamente con el comienzo de los ciclos ovulatorios, con la mayor duracin y cantidad de flujo menstrual, as como con el antecedente de baja ingesta de pescados, tabaquismo y presencia de un dispositivo tipo T de cobre. Evaluacin Anamnesis detallada. Historia ginecolgica: Edad menarquia, ciclo menstrual, caractersticas del dolor, uso de AINES, actividad sexual, uso de mtodo anticonceptivo, antecedentes de ITS y de endometriosis en la familia. Evaluar sntomas no ginecolgicos, gastrointestinal, urolgico, psicolgico, muscular, puntos gatillo y estado anmico. Examen fsico En la mayora de los casos el examen general como segmentario es normal, sin embargo es importante excluir si as lo amerita lo siguiente: Alteracin himeneal, tabiques vaginales u otras malformaciones obstructivas. Pesquisar Chlamydia y gonorrea. Descartar embarazo. Complementar con una ecotomografa pelviana. Tratamiento Farmacolgico de primera eleccin son los AINES convencionales que disminuyen la produccin de PGs. Los ms usados son los derivados del cido propinico: Naproxeno sdico 550 mg vo. y luego 275 mg cada 8 hr o cido mefenmico 500 mg vo al inicio y 250 mg cada 8 hr. Se deben iniciar el tratamiento farmacolgico en forma precoz al comienzo de la menstruacin o del dolor y habitualmente mantener hasta el segundo da intramenstrual. Se recomienda probar al menos 3 ciclos antes de asumir que el tratamiento fracas. Cuando los AINES no son efectivos o cuando es una joven sexualmente activa que consulta por dismenorrea los anticonceptivos orales son una buena alternativa ya que inhiben la ovulacin, produccin de progesterona y la proliferacin del tejido endometrial, por lo tanto la produccin de PGs y LTs. logrando una eficacia de 90%-95%. Efectos similares se pueden alcanzar con otros anticonceptivos hormonales como los transdrmicos (39%) transvaginales (78%), inyectables (67%) o implantes subdrmicos (80%), Mirena (50%). Si el uso de AINE y/o ACO no logra ser efectivo, se deber sospechar una dismenorrea secundaria. Considerar realizar una laparoscopia diagnstica despus de 6 meses sin respuesta al tratamiento mdico. Terapias alternativas que han demostrado alguna utilidad son calor local y actividad fsica como yoga, que mejoran el flujo sanguneo pelviano. Tambin ha mostrado efectividad la suplementacin con cidos grasos omega 3, que favorece la produccin de prostaglandinas y leucotrienos menos potentes. La acupuntura, acupresin y la estimulacin transcutnea tendran algunos beneficios pero se requiere estudios adicionales para demostrar su real efectividad.

BIBLIOGRAFA
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Amenorrea
Paulina Merino O.

Definicin La ausencia de menstruacin o amenorrea puede corresponder a un proceso fisiolgico o puede ser la primera manifestacin de un proceso patolgico. sta puede ser primaria o secundaria, dependiendo si la amenorrea ocurre antes o despus de la menarquia, respectivamente. La pubertad retrasada, cuadro dentro del cual se sita la amenorrea, puede ser definida por la falla en el inicio y progresin de la maduracin sexual. De este modo definimos amenorrea primaria como ausencia de menarquia despus de los 13 aos sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios, o despus de los 15 aos con desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Dentro de esta definicin se consideran aquellas pacientes sin menarquia despus de 3 a 5 aos de su telarquia. El trmino retrasada no es ni preciso ni adecuado, pues incluye alteraciones en las cuales la mayora de las pacientes nunca inicia la pubertad, como es el caso de algunas disgenesias gonadales. La amenorrea secundaria se define como la ausencia de flujo menstrual luego de 3 ciclos o 6-12 meses. Etiologa Las causas de amenorrea primaria y secundaria son diferentes, pero comparten algunas similitudes. Las diferentes causas de amenorrea se han clasificado dependiendo de los niveles de gonadotrofinas en hipogonadotropas, normogonadotropas o hipergonadotropas, segn las gonadotrofinas estn bajas, normales o altas, respectivamente. Tambin, la amenorrea puede clasificarse segn el compartimento afectado y segn los niveles de estrgenos (Tabla). La principal causa de amenorrea primaria en la adolescencia es el hipogonadismo hipergonadotropo con 48,5%, seguido de 27,8% de hipogonadismo hipogonadotropo y 23,7% de hipogonadismo normogonadotropo. Enfoque diagnstico En la evaluacin de una adolescente con amenorrea se debe tener en cuenta la historia clnica personal, los antecedentes de enfermedades previas, el desarrollo puberal actual y la historia mdica familiar: Consanguinidad, enfermedades genticas y datos acerca de la pubertad de los padres. Hay que evaluar la ingesta de medicamentos y la eventual presencia de sntomas psicosomticos y rasgos sugerentes de un trastorno de la conducta alimentaria. El examen fsico debe ser acucioso, evaluando peso, talla y segmentos corporales. Se debe buscar la presencia de estigmas sugerentes de alguna genopata, signos carenciales o de enfermedades crnicas. Es importante evaluar el desarrollo puberal mamario y del vello pbico segn los grados de Tanner. La inspeccin de los genitales externos es fundamental, con el fin de determinar si tienen efecto estrognico o signos de virilizacin, as como tambin evaluar la permeabilidad himeneal. Los exmenes de laboratorio y el estudio por imgenes deben ser guiados por la clnica, con el fin de lograr un diagnstico adecuado sin exponer a la paciente a evaluaciones innecesarias, costosas y que no aportan mayor informacin.

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A continuacin les presentamos Tabla 1 con los diagnsticos de amenorrea primaria y secundaria. Tabla 1. Causas de amenorrea segn compartimiento afectado
Primaria o secundaria Hipotlamo Inmadurez eje HHO Sd. Kallmann Hhipo idioptico Amenorrea por estrs Trastorno de la conducta alimentaria Amenorrea por ejercicio Medicamentos Enfermedad crnica Tumores SNC Hipfisis Dficit aislado de gonadotrofinas Hiperprolactinemia Tumores SNC Ovario Disgenesia gonadal Falla ovrica prematura Quimioterapia Radiacin Sndrome de ovario poliqustico Tumor ovrico tero Embarazo Insensibilidad andrgenos Agenesia mlleriana Vagina Himen imperforado Tabique vaginal Agenesia vaginal Estrgenos Bajos P P P PoS PoS PoS PoS PoS PoS PoS PoS PoS PoS PoS PoS PoS PoS PoS S P P P P P Normales X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Bajas Gonadotrofinas Normales X Elevadas

Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la amenorrea deben ser acorde al diagnstico etiolgico, idealmente realizado por un equipo multidisciplinario.

BIBLIOGRAFA
1. Adams Hillard PJ. Menstruation in adolescents: whats normal, whats not. Ann N Y Acad Sci 2008; 1135: 29-35. 2. Golden NH, Carlson JL. The pathophysiology of amenorrhea in the adolescent. Ann N Y Acad Sci 2008; 1135: 163-78. 3. Rothman MS, Wierman ME. Female hypogonadism: evaluation of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis. Pituitary 2008; 11(2): 163-9. 4. Slap GB. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17(1): 7592. 5. Ledger W, Skull J. Amenorrhoea: investigation and treatment. Curr Ob Gyn 2004; 14: 254-60. 6. Greydanus DE, Omar HA, Tsitsika AK, Patel DR. Menstrual disorders in adolescent females: current concepts. Dis Mon 2009; 55(2): 45-113. 7. Nelson LM. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med 2009; 360(6): 606-14.

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