Las enfermedades caracterizadas por obstruccin bronquial, especficamente el asma bronquial y la limitacin crnica del flujo areo (LCFA)

constituyen un problema de salud importante en nuestro pas, al igual que en el resto del mundo. Cifras del Instituto Nacional de Estadsticas y del Ministerio de Salud de 1991 sealan que fallecieron 206 pacientes por asma y 1727 por bronquitis crnica, enfisema y otras obstrucciones crnicas. Los egresos hospitalarios por asma bronquial y por LCFA correspondieron al 28,3% de los egresos por enfermedades respiratorias. Por falta de informacin ignoramos la magnitud del ausentismo laboral por estas causas, como tambin la del ausentismo escolar por asma bronquial en nuestro pas, aunque se puede presumir su elevada magnitud. Por otra parte, ambas entidades muestran, por diferentes razones una tendencia a aumentar su prevalencia. Se ha demostrado que la del asma ha aumentado significativamente en algunas regiones de pases desarrollados desde cifras cercanas al 5 % en las dcadas pasadas hasta un 30 %. Este incremento se ha atribuido al aumento de sustancias qumicas derivadas de procesos industriales y a la presencia de una mayor cantidad de alergenos y de otros contaminantes en el aire ambiental. Junto al aumento de la prevalencia del asma, se ha observado un incremento de su morbilidad, nmero de hospitalizaciones y mortalidad, especialmente en nios y adultos jvenes. El aumento de esta ltima es especialmente preocupante, si se tiene presente que la mortalidad de la mayora de las enfermedades crnicas ha disminuido significativamente. Dado que gran parte de los fallecimientos por asma ocurren en sujetos jvenes y que la mayora de estas muertes pueden evitarse si se tratan adecuadamente, es imperioso que todo mdico est capacitado para reconocer la gravedad de una crisis asmtica y de tratarla adecuadamente. A su vez, todo enfermo asmtico debe ser capaz de darse cuenta cuando su asma se est deteriorando y consultar precozmente. Para lograr este importante objetivo es necesario establecer pautas clnicas claras y normas terapeticas que estn al alcance de todos los mdicos del pas y, adems, establecer sistemas de educacin al paciente asmtico, simples y de fcil comprensin. Como una contribucin a este propsito, en este nmero del Boletn se dan a conocer las pautas de tratamiento y nociones bsicas de educacin para el paciente asmtico, suceptibles de ser aplicadas en cualquier Servicio de Salud de nuestro pas. Sin lugar a dudas que la forma ms racional de evitar dichas crisis, y por lo tanto de disminuir la mortalidad por asma, es tratar adecuadamente la enfermedad. El reconocimiento en los ltimos aos que la inflamacin de las vas areas es el sustrato patgenico fundamental del asma bronquial, ha modificado radicalmente su enfoque terapetico. Ello ha determinado que las drogas antiinflamatorias, administradas bsicamente por va inhalatoria, constituyan el tratamiento del asma, dejando a los broncodilatadores slo como sintmaticos. El uso exclusivo de estos ltimos no slo no logra mejorar la inflamacin, sino que puede tener un efecto deletreo, al aumentar la reactividad bronquial. Los aspectos patognicos y las bases de la terapia del asma son tambin analizados con especial nfasis en este boletn. La prevalencia de la LCFA tambin ha ido en aumento, lo que se debe fundamentalmente a la mantencin e incremento del tabaquismo en nuestra poblacin adulta. Dado que sus

alteraciones anatomofuncionales habitualmente demoran aos en producir una alteracin clnica o espiromtrica, es posible predecir que la persistencia de este alto nivel de adiccin al tabaco en nuestra poblacin mantendr por mucho tiempo prevalencias altas de LCFA. Por lo tanto, uno de nuestros desafos ms urgentes como mdicos debera ser disminuir el tabaquismo en nuestra sociedad. A diferencia de lo que ocurre en el asma, en la cual un tratamiento adecuado puede revertir la inflamacin y lograr tanto la mejora clnica como el restablecimiento de una funcin pulmonar normal, el dao anatmico de la LCFA, no permite una total recuperacin. Las medidas terapeticas estn, por lo tanto, destinadas fundamentalmente a detener la progresin de la enfermedad, si el individuo deja de fumar, a aliviar los sntomas, prevenir las complicaciones y mejorar su calidad de vida. La rehabilitacin respiratoria en estos enfermos puede lograr cambios importantes en esta ltima con medidas relativamente simples, como las que se analizan en el artculo correspondiente. Es importante tener presente que la mayora de ellas pueden ser realizadas por el mdico general, si tiene inters y dedica algn tiempo extra a sus pacientes. Conscientes de la importancia del tratamiento de las enfermedades obstructivas, hemos considerado de inters hacer una puesta al da de la patogenia y manejo teraputico de estos enfermos, basndonos en la experiencia adquirida en nuestro Departamento de Enfermedades Respiratorias y dando especial nfasis a los aspectos prcticos.

La obstruccin difusa de las vas areas es un fenmeno comn a varias condiciones patolgicas respiratorias, como asma bronquial, enfisema pulmonar por diferentes causas, secuelas de TBC, neumoconiosis, tromboembolismo pulmonar, etctera. El propsito de este artculo es revisar en forma sumaria algunos aspectos fisiopatologicos de la obstruccin bronquial comn a estas enfermedades, aunque nos centraremos en el asma bronquial y la obstruccin causada por el tabaquismo, por ser las ms frecuentes y mejor estudiadas.

Mecanimos de obstruccin bronquial

Para que se produzca obstruccin bronquial difusa (OBD) es necesario que los mecanismos patolgicos acten extensamente en las vas areas, lo que excluye las alteraciones locales, causadas por tumores o por compresin extrnseca. La OBD se puede producir por los siguientes mecanismos: Contraccin del msculo liso de las vas areas. Es probablemente el ms importante, ya que est presente en todas las enfermedades con OBD, y porque explica las variaciones sbitas del calibre bronquial. Adems, es un mecanismo susceptible de ser modificado en forma rpida, lo que tiene obvia trascendencia desde el punto de vista teraputico. La contraccin se debe a estimulacin por diferentes agonistas, como acetilcolina liberada por el sistema colinrgico, o diferentes mediadores inflamatorios, como histamina, leucotrienos y prostaglandinas. Todos estos mediadores parecen ser importantes en el asma, mientras que en

la OBD ligada al tabaquismo se le asigna mayor trascendencia al sistema colinrgico. Presencia de secreciones en el lumen. Su acumulacin implica una alteracin de las propiedades mecnicas de las secreciones, del aparato mucociliar y de la tos. Es un mecanismo especialmente importante en el asma y en la OBD de nios pequeos. Adems de obstruir las vas areas, las secreciones potencian el efecto de la contraccin del ML. Engrosamiento de la pared de las vas areas por edema o fenmenos inflamatorios. El edema inflamatorio, as como la infiltracin de la pared por clulas inflamatorias, pueden reducir el lumen o potenciar el efecto de la contraccin del ML. Este mecanismo es de gran importancia en el asma bronquial, y adems est ligado estrechamente con la produccin de mediadores que causan la contraccin del msculo liso. Su reduccin mediante tratamiento antiinflamatorio puede hacer innecesarios los broncodilatadores en el asma. Su importancia en la OBD por tabaco no est aclarada. Reduccin u obliteracin del lumen por fenmenos fibrticos. Los fenmenos inflamatorios crnicos producen fibrosis de la pared de las vas areas, con obstruccin parcial o total irreversible. Es obviamente un mecanismo importante en la OBD por tabaco, aunque tambin puede estar presente en el asma de larga data mal tratada. Prdida del soporte elstico. La disminucin de la traccin que ejerce radialmente el pulmn sobre las vas areas reduce el calibre bronquial. Este mecanismo es especialmente importante en el enfisema pulmonar, en el cual es irreversible. El fenmeno fisiolgico implcito tambin debe ser considerado en otras enfermedades, ya que el aumento del volumen pulmonar acta como un mecanismo compensatorio, dilatando las vas areas, mientras que la reduccin del volumen pulmonar, como se observa en el decbito, agrava la OBD. Varios de los mecanismos mencionados suelen estar presentes en un enfermo, interactuando de la manera que se explica en el artculo de este Boletn respecto a hiperreactividad bronquial. Los tres primeros son potencialmente reversibles, por lo que su correccin forma parte primordial de la terapia de las enfermedades obstructivas.

Aumento de la resistencia de las vas areas

Si bien la OBD produce un aumento de la resistencia, este ndice es poco til en clnica, ya que tiene poca relacin con los cambios en el calibre de las vas areas ms pequeas, debido a que stas influyen poco en la resistencia total. Por ello la evaluacin de la OBD se hace ms bien con los flujos espiratorios mximos, que tienen una mejor relacin con la magnitud de la obstruccin. El mejor ndice es el volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1), por lo que ste se emplea de preferencia para demostrar la existencia de obstruccin bronquial, especialmente en su relacin con la capacidad vital forzada (ndice VEF1/CVF). Aunque fcil y poco invasiva, la medicin del VEF1 requiere de equipos relativamente complejos y caros, por lo que para el control diario de los pacientes se prefiere el flujo espiratorio mximo (peak expiratory flow, PEF), que puede ser medido con equipos simples y poco costosos, susceptibles de ser comprados por los pacientes o estar disponibles en cualquier servicio clnico. Esta medicin tiene mayor utilidad en los pacientes con asma, en los cuales se producen cambios sbitos en la magnitud de la obstruccin, los cuales tienen trascendencia clnica.

Hiperinsuflacin pulmonar
El aumento de la resistencia al flujo areo prolonga la espiracin. Como el tiempo disponible para espirar es limitado, aumenta el volumen pulmonar al final de la espiracin (Capacidad Residual Funcional, CRF), con mayor estiramiento de la pared alveolar, lo que trae dos consecuencias. Por una parte aumenta la traccin elstica sobre las vas areas, dilatndolas, y por otra aumenta la presin alveolar al final de la inspiracin, lo que tiende a aumentar el flujo espiratorio. Estos dos fenmenos se oponen al inicial, por lo que se tiende a alcanzar un nuevo equilibrio a una CRF ms alta que la normal. Adems, se ha descrito que en asmticos en crisis el diafragma no se relaja completamente durante la espiracin, lo que implica una mantencin activa de una CRF elevada, probablemente como mecanismo compensatorio para disminuir la resistencia de las vas areas. Si bien la hiperinsuflacin pulmonar puede ser vista como una compensacin, ella produce varios fenmenos adversos que analizaremos a continuacin. Aumento del trabajo respiratorio. Dado que la relacin presin-volumen del pulmn es curvilnea, el respirar a volmenes pulmonares ms altos implica que para lograr el mismo volumen corriente sea necesario efectuar mayores presiones para vencer el incremento de la elasticidad del pulmn. Adems, el trabajo respiratorio est aumentado por la obstruccin bronquial misma. Disminucin de la fuerza de los msculos inspiratorios. El diafragma y el resto de los msculos inspiratorios tienen, como todo msculo esqueltico, una relacin longitud-tensin de tipo Frank Starling, lo que implica que el acortamiento por la hiperinsuflacin pulmonar disminuye su capacidad de generar fuerza. A esto hay que agregar que los msculos acortados deben efectuar un mayor trabajo respiratorio, lo que explica la disnea y la tendencia a la falla de la bomba respiratoria que tienen los pacientes con OBD importante. Aumento de la resistencia vascular pulmonar. El aumento del volumen alveolar estira y estrecha los vasos alveolares, incrementando la resistencia vascular pulmonar, lo que junto a la vasocontriccin por hipoxemia y a la disminucin del lecho vascular (que se observa en el enfisema) tiende a sobrecargar el ventrculo derecho.

Transtornos del intercambio gaseoso

Si bien la obstruccin de las vas areas es difusa, ella no es homognea, afectando con mayor intensidad algunas reas debido a diferencias regionales en los mecanismos de obstruccin comentados ms arriba. Esto aumenta la inhomogeneidad en la distribucin de la ventilacin, lo que causa alteraciones en la relacin V/Q del pulmn, con aumento de la diferencia A-a e hipoxemia. La vasocontriccin en las zonas hipoventiladas tiende a compensar estas alteraciones de la relacin V/Q, lo que explica que algunos pacientes tengan gases desproporcionadamente buenos para la obstruccin de las vas areas presente. Para comprender el intercambio de CO2 es necesario considerar que en el pulmn de los enfermos existen dos reas: la ms obstruida, que hipoventila y la menos obstruida, capaz de hiperventilar. Adems, en este aspecto es necesario considerar a los msculos respiratorios, que son los que provocan la ventilacin de las reas mencionadas. La PaCO2 tiende a ser normal o baja en la medida en que el rea ms obstruida es pequea y que la bomba respiratoria es suficiente para ventilar el pulmn. La retencin de CO2 aparece cuando el rea

con obstruccin bronquial signficativa es ms extensa y cuando los msculos se hacen insuficientes.

Obstruccin reversible e irreversible

En la mayora de los enfermos con asma bronquial slo existen mecanismos potencialmente reversibles, lo que hace posible emplear este hecho con propsitos diagnsticos. No obstante, en enfermos con asma importante, tratados en forma insuficiente por largo tiempo, se observa una progresin hacia una obstruccin irreversible, seguramente por la aparicin de secuelas fibrticas producto de la inflamacin crnica. El tabaquismo, en cambio, causa enfisema e inflamacin, que conducen a obstruccin irreversible de las vas areas (limitacin crnica del flujo areo, LCFA). No obstante, en estos enfermos generalmente operan tambin mecanismos reversibles que pueden ser muy significativos. Esto trae dos consecuencias: por una parte, en estos pacientes pueden producirse variaciones importantes de la funcin pulmonar, lo que debe tenerse presente al emplear la espirometra para el diagnstico diferencial con asma. Por otra parte, este componente reversible justifica en ellos el empleo de medicamentos broncodilatadores.

Resumen
En la Figura 1 se muestra un resumen de los mecanismos fisiopatolgicos que hemos mencionado, poniendo nfasis en sus interrelaciones. Se puede observar que las mltiples consecuencias de la OBD se influyen mutuamente, creando condiciones para la aparicin de crculos de retroalimentacin positiva que pueden agravar la insuficiencia respiratoria, ya sea en forma aguda en los enfermos con crisis de asma bronquial, o crnica, en los pacientes con LCFA. Muchas formas de terapia empleadas en las enfermedades con obstruccin de las vas areas estn destinadas a romper estos crculo viciosos, retardando la progresin de la enfermedad y mejorando la capacidad funcional de los pacientes.

Figura 1. Se muestra un esquema de los principales trastornos fisiopatolgicos en la OBD.

Referencias escogidas
1.- Welch MH. Ventilatory function of the lungs. En Pulmonary Medicine, second edition. Guenter CA y Welch MH editores. JB Lippincott Company 1982, Philadelphia. 2.- Moreno R, Pertuz J, Moreno R, Giugliano C, Lisboa C. Los msculos inspiratorios en el enfisema pulmonar. Rev Med Chile 1981; 109: 393-400. 3.- Moreno R, Oyarzn M. Recomendaciones sobre informe espiromtrico. Enferm Respir y Cir Torc 1988; 4: 138-149. 4.- Cruz E, Moreno R. Aparato respiratorio: fisiologa y clnica. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, Santiago, Chile 1990.

La existencia de una obstruccin bronquial difusa se plantea usualmente en un paciente que consulta por disnea, episdica o crnica, que se acompaa de sibilancias audibles para el enfermo o captadas en el examen fsico. Su evaluacin objetiva se basa en la demostracin espiromtrica de obstruccin bronquial, especialmente de la relacin VEF1/CVF. Si estas evidencias permiten concluir que un paciente presenta como problema central una obstruccin bronquial difusa recurrente o persistente, son dos los aspectos que corresponde abordar: 1.- De qu entidad mrbida forma parte la obstruccin bronquial? 2.- Qu grado objetivo de variabilidad tiene la obstruccin? En la clnica diaria, el diagnstico diferencial de la obstruccin bronquial difusa se reduce prcticamente al asma y la limitacin crnica del flujo areo (LCFA). La obstruccin que puede acompaar a algunas inflamaciones bronquiales o bronquiolares es pasajera, y las otras enfermedades que pueden presentarla en forma persistente son de baja frecuencia y suelen tener una fisonoma suficientemente diferente del asma y de la LCFA. Si bien el manejo de la obstruccin bronquial de ambas entidades es muy similar, es conveniente distinguir entre ellas por su desigual pronstico y para decidir sobre algunas medidas diagnsticas y teraputicas, tales como estudio alrgico, uso de corticoides sistmicos, ipratropio, cromoglicato o ketotifeno, pruebas funcionales complejas, etctera, que tienen su mejor indicacin en una u otra de estas condiciones. El principal elemento diferencial entre asma y LCFA es aportado por la anamnesis: disnea en crisis en el asma versus disnea de paulatina progresin en la LCFA, lo que cobra mayor valor al ser corroborado espiromtricamente. Existen diversos elementos que pueden apoyar el diagnstico inicial o servir para una

diferenciacin en casos mixtos o poco claros. Pesan a favor de asma: - Comienzo en la infancia o adolescencia. - Antecedentes familiares de asma. - Antecedentes de enfermedades atpicas, como eczema o rinitis. - Relacin temporal entre exposicin a un alergeno y crisis de obstruccin. Si se descarta un efecto irritante, este factor es de un gran valor diagnstico. - Eosinofilia en sangre o expectoracin. - Hiperreactividad inespecfica de las vas areas en pruebas de provocacin con histamina, metacolina, ejercicio o aire fro. El aumento leve a moderado no es diagnstico, pues se puede presentar tambin en LCFA y en rinitis alrgica. En cambio, apoyan el diagnstico de LCFA: - Antecedentes de tabaquismo, que es el agente etiolgico casi obligatorio de esta condicin, aunque no debe olvidarse que un fumador tambin puede tener asma. - Edad de inicio usualmente mayor de 45 aos, lo que est ligado al tiempo que demora en hacerse manifiesto el efecto acumulativo del tabaco. - Evidencia radiogrfica de destruccin alveolar por enfisema pulmonar. La mayor parte de estos elementos diagnsticos presentan excepciones o pueden estar presentes por simple concomitancia, por lo cual lo que tiene mayor valor es la sumatoria y concordancia del conjunto con los sntomas primarios. Una situacin que puede conducir a problemas son los casos en que el asma se manifiesta slo por tos crnica o paroxstica, sin obstruccin bronquial evidente. Esta condicin, denominada equivalente asmtico, debe plantearse en el diagnstico diferencial de la tos persistente, pudiendo idntificarse mediante una prueba de provocacin con metacolina y, especialmente, por su clara respuesta a broncodilatadores. Con alguna frecuencia la diferenciacin diagnstica resulta muy difcil por tratarse de casos mixtso o atpicos. En esta situacin debe procederse al tratamiento de la obstruccin bronquial difusa de acuerdo a sus caractersticas fisiopatolgicas, dejando para ms adelante la calificacin diagnstica. Aplicar apresuradamente una etiqueta errnea puede significar privar a un asmtico de los beneficios de un tratamiento con corticoides sistmicos o postergar un tratamiento en espera de un diagnstico que necesariamente ser demoroso.

Evaluacin de la reversibilidad
Un error frecuente es considerar que la reversibilidad demostrada en una espirometra es igual a la reversibilidad de la enfermedad. Esto no es as, porque el aerosol broncodilatador usualmente empleado en la espirometra es un - adrenrgico que si bien reduce el espasmo de la musculatura bronquial, no modifica mayormente la inflamacin, la que s puede disminuir en los asmticos con corticoides sistmicos por un periodo de prueba o por tiempo prolongado que incluya, adems, control de alergenos e irritantes inhalados. Adems, la espirometra traduce slo las condiciones imperantes en el momento del examen, que pueden ser diferentes de las presentes en otras etapas de la evolucin del paciente. De lo anterior se deduce que si en la espirometra el broncodilatador produce una normalizacin del VEF1, no cabe duda que nos encontramos ante un paciente asmtico. En

cambio, si la mejora es slo parcial, cabe la posibilidad que la reversibilidad real de la enfermedad sea mayor. Esto significa que la calificacin de irreversible est siempre sujeta a revisin de acuerdo a los efectos de la terapia. De acuerdo a estos criterios, en la Figura 1 se propone un diagrama de flujo que incorpora la evaluacin de reversibilidad en el diagnstico diferencial entre asma y LCFA. Si la espirometra resulta normal, se descarta una LCFA, pero surge la duda acerca de la real existencia de obstruccin bronquial. Esto puede resolverse con pruebas de provocacin bronquial inespecfica (metacolina, histamina, ejercicio), que si resultan positivas, confirman el diagnstico de asma bronquial. En casos con espirometra anormal, con un patrn obstructivo, pueden darse dos situaciones: - Normalizacin de la prueba con broncodilatadores, lo que indica que los mecanismos que causaban la obstruccin eran completamente reversibles, lo que, en ausencia de otras causas de obstruccin bronquial reversible aguda, permite efectuar el diagnstico de asma bronquial. - Persistencia de la obstruccin bronquial, hecho que puede deberse a mltiples factores, tales como existencia de mecanismos irreversibles de obstruccin (enfisema, dao bronquial irreversible), presencia de mecanismos lentamente modificables (edema, secreciones, infiltracin celular) o a dosis insuficientes de broncodilatador. Este grupo es heterogneo, ya que en l caben desde enfermos sin ninguna modificacin a pacientes con grandes cambios, que se acercan a la normalidad sin alcanzarla. El valor generalmente aceptado en los informes espiromtricos como "modificacin significativa", correspondiente a un 15% del valor basal del VEF1, es la cifra mxima en que vara este ndice sin el uso de broncodilatadores, por lo que slo indica que el cambio observado no se debe al azar, pero nada dice sobre su significacin clnica, ya que no existe un cambio porcentual que permita diferenciar un paciente con asma del con LCFA. Esto se debe a que se observan cambios porcentuales muy elevados, del orden de 30 a 40%, tanto en asmticos como en pacientes con LCFA. Es importante tener presente que un mismo cambio porcentual del VEF1 puede tener significados completamente diferentes. Por ejemplo, en un varn de 170 cm y 60 aos con VEF1 basal de 800 ml, un cambio de 30%, slo modifica este ndice desde 26 a 34% del valor terico. En cambio, si otro paciente con iguales caractersticas tiene un valor inicial de 1800 ml, con el mismo 30% de cambio modificar su VEF1 de 59 a 77% del terico, valor que corresponde al lmite inferior de lo normal, lo que tiene connotaciones diagnsticas absolutamente diferentes al primer caso. Existen diferentes estrategias para intentar obtener esta reversin de la obstruccin. En la Figura 1se sugiere efectuar un tratamiento de prueba con corticoides, generalmente prednisona 30 a 40 mg, durante 7 a 12 das, junto a un tratamiento broncodilatador intensivo por va inhalatoria. En casos que no se observe ninguna modificacin de la espirometra, es poco probable que existan mecanismos reversibles de obstruccin bronquial, por lo que estos enfermos pueden ser catalogados como LCFA. En cambio, cabe considerar la posibilidad de asma bronquial en aquellos pacientes que muestren cambios importantes del VEF1, especialmente en trminos absolutos, la que puede confirmarse por una normalizacin del VEF1 despus de un tratamiento antiasmtico de duracin variable desde semanas a varios

meses.

Figura 1. Esquema del diagnstico funcional de la obstruccin bronquial. La aplicacin de este esquema se ve limitada si las variaciones del VEF1 son de menos de un 15% porque los cambios de esta magnitud pueden ser debidos al azar o a variaciones propias del mtodo. La repeticin de la medicin despus de unos das y la cauta valoracin de los cambios subjetivos pueden ser tiles en estos casos. Algunos enfermos muestran grandes variaciones de su obstruccin bronquial, pero sin alcanzar los lmites normales, pese a haber efectuado todos los esfuerzos razonables para lograrlo. Esta condicin, que hemos denominado limitacin del flujo areo mixta, podra deberse a coexistencia de factores reversibles e irreversibles, ya sea por lesiones cicatriciales secundarias a inflamacin crnica en asmticos mal tratados por largos aos, o a una real combinacin de dao irreversible por tabaco en un paciente con gran hiperreactividad bronquial. El proceso de evaluacin esquematizado es medular para el manejo de estos pacientes, ya sea como base para el diagnstico diferencial o como herramienta para el seguimiento de la evolucin de la enfermedad y la eficacia del tratamiento.

Referencias escogidas
1.-International Consensus Report on diagnosis and treatment of asthma. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Publication 92-3091. June 1992. 2.- Global initiative for asthma. Global strategy for asthma managenent and prevention. NHLBI/WHO workshop report. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Publication 95-3659. January 1995.

Segn las estadsticas del Ministerio de Salud, las enfermedades del aparato respiratorio son el motivo de consulta ms frecuente en los centros de atencin primaria, la quinta causa de hospitalizacin y ocupan el cuarto lugar entre las causas ms importantes de mortalidad en Chile. Entre ellas, el asma bronquial y la limitacin crnica del flujo areo (LCFA) tienen especial importancia desde el punto de vista de la Salud Pblica, considerando el deterioro en la calidad de vida y la disminucin en la expectativa de vida que estas enfermedades determinan.

Por otro lado, teniendo presentes las controversias en la etiologa y patogenia de este tipo de enfermedades, es muy importante analizar los determinantes epidemiolgicos en nuestra poblacin, expuesta a muy diversas condiciones climticas y de calidad ambiental a lo largo del pas. En este artculo se han incluido en el anlisis a la bronquitis crnica obstructiva, el enfisema, el asma bronquial y la obstruccin crnica de las vas respiratorias no clasificada en otra parte (cdigos CIE 491.2; 492; 493 y 496, respectivamente), siendo las fuentes de datos las proporcionadas anualmente por el Instituto Nacional de Estadsticas y Ministerio de Salud para los egresos hospitalarios y mortalidad general.

Determinantes de las personas

En varios estudios epidemiolgicos se ha demostrado que la incidencia de LCFA est fuertemente determinada por la edad y los estilos de vida de cada persona, existiendo consenso en que habran factores del husped que condicionan su desarrollo. En Chile mueren anualmente aproximadamente entre 1.500 a 1.700 personas por esta condicin, la mayora de ellas sobre los 65 aos de edad, constituyendo aproximadamente el 20% de las muertes por causa respiratoria. El asma bronquial aparece como causa de muerte en alrededor de 200 a 250 casos por ao, las cuales tambin se concentran en los grupos de mayor edad, aunque no tan marcadamente como las por LCFA. A modo de ejemplo, mientras el 55% de las muertes por asma bronquial se producen en los mayores de 65 aos, este porcentaje aumenta al 71% para la LCFA.
Tabla 1. Tasa especfica de mortalidad por LCFA y asma bronquial por grupos de edad, Chile, 1988-1991.

Grupo etario
0 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 14 aos

Tasa Tasa LCFA asma

4,34 0,24 0,24 0,28 0,28 0,24

15 a 19 aos 20 a 24 aos 25 a 29 aos 30 a 34 aos 35 a 39 aos 40 a 44 aos 45 a 49 aos 50 a 54 aos 55 a 59 aos 60 a 64 aos 65 a 69 aos 70 a 74 aos 75 a 79 aos 80 y ms aos

0,41 0,41 0,82 1,15 1,40 5,73 10,04 28,70 64,83 119,02 243,58 461,57 766,55 1398,92

0,33 0,50 0,98 1,59 1,61 3,51 4,17 6,22 14,79 19,37 32,48 61,51 77,51 121,55

* Tasas por 100.000 habitantes.

En la Tabla 1 se exponen las tasas especficas de mortalidad para LCFA y asma bronquial para cada grupo de edad, para el cuatrienio 1988-1991, observndose que la tasa especfica de mortalidad por LCFA comienza a aumentar desde los 55 aos en forma mucho ms marcada que la mortalidad por asma. Adems, cabe destacar un aumento relativo de la mortalidad por LCFA entre los menores de cinco aos, hecho probablemente relacionado con una elevada incidencia de infecciones virales con secuelas bronquiales obstructivas, o bien secuelas derivadas de patologa neonatal.

En la Figura 1 se ilustra la tasa de egresos hospitalarios por LCFA distribuida por grupos de edad, y la respectiva tasa especfica de mortalidad (por 100.000 habitantes), expresadas en escala logartmica. Los datos de egresos hospitalarios corresponden al ao 1991, mientras que las tasas de mortalidad corresponden al quinquenio 1988-1992, para dar mayor estabilidad a estos indicadores. Podemos observar que este grupo de enfermedades tiene un importante impacto en el adulto mayor, as como entre los menores de 5 aos, lo que se refleja no slo en mortalidad sino que tambin como causa de hospitalizacin, aunque la patogenia de la enfermedad es diferente en estos grupos de edad.

Figura 2. Distribucin regional de las razones estandarizadas de mortalidad especfica por LCFA (REM) y tasas (por 10.000 habitantes) de egresos por enfermedades respiratorias obstructivas (incluyendo asma bronquial). Chile, 1991.

Tabla 2 Nmero de egresos y porcentajes del total, en establecimientos del SNSS y privados por los principales grupos de causas. Chile, ao 1991. n %

Embarazo y parto, totales. Causas digestivas Traumatismos y envenenamientos Causas respiratorias Genitourinarias Aparato circulatorio Infecciosas y parasitarias 5 Otras causas Total egresos

398.318 154.272 134.061 127.080 91.321 69.603 1.839 361.160 1.387.654

28,7% 11,1% 9,7% 9,2% 6,6% 5,0% 3,7% 26,0% 100,0%

>La Tabla 2 muestra los egresos hospitalarios por los principale s grupos de causas, en Chile durante el ao 1991, tanto en recintos estatales como privados. El conjunto de las enfermedades respiratorias constituye la cuarta causa de hospitalizacin en el pas (9,15%), detrs de las causas

relacionadas con el embarazo y parto, causas digestivas y de los traumatismos y envenenamientos. El grupo de LCFA constituye el 21,9% de las hospitalizaciones por causas respiratorias, lo cual concuerda con el carcter crnico de esta condicin patolgica, que habitualmente produce hospitalizaciones repetidas y prolongadas en un gran nmero de pacientes.

DISTRIBUCION GEOGRAFICA TABLA 3 Muertes y tasas de mortalidad especfica para LCFA y asma por regiones del pas, Chile, 1988-1992 (tasas por 100.000 hab). LCFA ASMA n 15 10 12 18 133 43 61 168 48 83 4 6 239 Tasa esp. 4,32 2,61 6,09 3,76 9,72 6,70 7,37 10,13 6,13 9,07 5,09 3,86 4,65

REGION Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Sptima Octava Novena Dcima Undcima Duodcima R. Metrop.

n 117 177 91 225 678 418 528 719 323 537 445 724 2774

Tasa esp. 33,70 46,29 46,23 47,10 49,58 65,19 63,81 43,39 41,27 58,73 6,08 6,36 54,03

Fuente: Instituto Nacional de Estadsticas.

TABLA 4 Muertes y tasas especficas de mortalidad para LCFA y asma en ciudades seleccionadas del pas. Chile, 1988-1992. (Tasas por 100.000 hab.). LCFA n Tasa esp. ASMA n Tasa esp.

CIUDAD/COMUNA Arica Antofagasta Copiap

73 38,06 3 1,56 110 50,16 4 1,82 52 64,80 5 6,23

Valparaso Chilln Concepcin Temuco Punta Arenas Santiago (comuna) Estacin Central Las Condes La Florida Quinta Normal

130 90 131 97 62 210 98 139 86 101

44,83 56,36 42,58 39,46 50,25 136,16 65,40 70,05 23,45 103,74

25 32 32 14 5 25 15 6 9 11

8,62 20,04 10,40 5,69 4,05 16,20 10,01 3,02 2,45 11,29

Fuente: Instituto Nacional de Estadsticas.

>En las tablas 3 y 4 se muestran el nmero de muertes por LCFA y asma bronquial segn regin o ciudades o comunas seleccionadas del pas, con sus correspondientes tasas especficas. Se puede observar que las tasas especficas por regin no muestran las grandes variaciones observadas para ciudades o comunas especficas.

Para tener una adecuada comparacin del riesgo de mortalidad por LCFA en el pas, se construyeron razones estandarizadas de mortalidad (REM) especficas para este grupo diagnstico en cada regin. La REM compara el nmero observado de fallecidos en una zona y perodo determinados, con el nmero esperado de fallecidos en esa zona para el mismo perodo. Esta ltima cifra se obtiene aplicando las tasas especficas de mortalidad por grupo de edad de una poblacin de referencia o estndar, a los correspondientes grupos de la zona que estamos analizando. El cuociente resultante se multiplica por 100, de tal forma que si el resultado excede este nmero significa que el nmero observado de fallecidos super el nmero de muertes que habra tenido la poblacin si hubiese tenido la mortalidad de la poblacin de referencia. Este tipo de indicador es especialmente til para comparar mortalidad entre regiones, al controlar el efecto producido por diferencias regionales en la estructura demogrfica por edades. Se utiliza como poblacin estndar la poblacin de Chile segn los datos proporcionados por el censo de 1992, y para dar estabilidad al indicador, se calcula sobre la base de las muertes ocurridas en el quinquenio 1988-1992. En los resultados obtenidos llama la atencin la gran diversidad en la distribucin del riesgo a lo largo del pas, lo que reflejara grandes diferencias tanto en las condiciones ambientales como en las oportunidades de acceder a medidas de autocuidado o atencin mdica, fuertemente influenciadas por las realidades socioculturales de cada provincia y comuna. Debemos tener presente, sin embargo, que no es posible descartar un efecto de cohorte para ciertas regiones, es decir, que la incidencia de LCFA en grupos poblacionales de edad avanzada est determinada por antiguas experiencias epidemiolgicas que se estn expresando en la actualidad, o bien un efecto confundente determinado por variabilidad en los hbitos de diagnstico mdico en diferentes regiones. Se observa que la mortalidad por LCFA tiende a ser menos importante en las regiones del norte del pas, exeptuando las regiones segunda y tercera, donde probablemente las condiciones ambientales (atmosfricas o del lugar de trabajo) a las que est expuesta una gran proporcin de la poblacin, determinan un incremento local del riesgo. Asimismo, resultan

notables las elevadas cifras registradas en las regiones sexta y sptima, lugares donde coexisten zonas industriales mineras con una fuerte actividad agrcola. Las regiones del extremo sur tienen los mayores indicadores, hecho explicable por las crudas condiciones climticas y de aislamiento en que viven los habitantes en esas zonas del pas. En la Figura 2 se presentan conjuntamente, para cada regin del pas, las razones estandarizadas de mortalidad especfica para LCFA y las tasas regionales de egresos por enfermedades respiratorias obstructivas (incluyendo asma bronquial), por 10.000 habitantes. Se puede observar que en algunas regiones, tales como la Segunda y Undcima, existe concordancia en el gran impacto de la LCFA tanto en hospitalizacin como en mortalidad. En otras regiones, se dan tendencias discordantes en favor de uno u otro indicador. En la Regin Metropolitana se observa que la razn estandarizada de mortalidad se sita sobre 100, al tiempo que esta realidad no se refleja en la tasa especfica de egresos hospitalarios, indicador que paradjicamente es uno de los ms bajos del pas despus de la Primera Regin.

Figura 2. Distribucin regional de las razones estandarizadas de mortalidad especfica por LCFA (REM) y tasas (por 10.000 habitantes) de egresos por enfermedades respiratorias obstructivas (incluyendo asma bronquial). Chile, 1991.

La REM de la Regin Metropolitana (105,9), es mayor que la esperada, considerando que en la capital se concentran los servicios de atencin especializada y que el acceso a la atencin mdica es ms expedita en comparacin con otras zonas del pas. Un anlisis de la mortalidad al interior de la Regin Metropolitana efectuado por nuestro grupo ha demostrado que existen diferencias en mortalidad general por causas no violentas entre las comunas de la provincia de Santiago, lo cual no llamara la atencin si no fuera por el hecho que las comunas con mayor mortalidad son aquellas situadas en la zona cntrica de la ciudad y no, como se habra esperado, las comunas ms pobres de la periferia de la Regin Metropolitana. Para los anlisis de mortalidad especfica por asma y LCFA, los investigadores construyeron REM por grupos de comunas, definidos por tamao poblacional y agrupados de tal manera de definir grandes zonas marcadoras de condiciones topoclimatolgicas similares dentro del valle de Santiago. Los resultados indican que las comunas de Santiago, Estacin Central y Quinta Normal tienen una mortalidad por asma entre un 33% y un 55% superior a la tasa especfica del pas,

mientras que para la mortalidad por LCFA, las comunas de Estacin Central, Quinta Normal, Huechuraba y Recoleta llegan a presentar una mortalidad ajustada por edad entre un 33% a 61% superior a la tasa especfica nacional. Los autores plantean que la contaminacin del aire extramuros en Santiago es un factor que explicara esta tendencia, ya que estas comunas corresponden a las zonas con mayores concentraciones de contaminantes atmosfricos durante los meses de invierno, principalmente por material particulado respirable y monxido de carbono. De los resultados expuestos se puede comentar la gran importancia de la LCFA como causa de hospitalizacin y de mortalidad, la cual aparece no slo en los grupos de edad avanzada, sino que desde los 50 aos de edad en adelante.

Factores de riesgo
El tabaquismo es un factor de riesgo especialmente importante en Chile, dado que, segn datos de la encuesta CASEN (MIDEPLAN, 1990), existen alrededor de 2,9 millones de fumadores entre la poblacin mayor de 15 aos. Dos tercios de los fumadores fuman diariamente y, entre stos, un 30% fuma ms de 10 cigarrillos por da, lo que da una estimacin de 574.000 fumadores en este grupo. Se ha demostrado la importancia del tabaquismo en la incidencia de EPOC, lo cual en gran medida explica su aparicin temprana como causa de muerte, al analizar la mortalidad por grupos de edad. Habran pacientes asmticos que derivan en LCFA debido a la persistencia en el tiempo del hbito tabquico, mientras que, por otro lado, la cesacin del hbito a menudo es seguida por una notable disminucin de los sntomas, principalmente de la tos y desgarro. Otros autores han sugerido que existira relacin entre infecciones respiratorias bajas en la infancia con el desarrollo de disfuncin pulmonar crnica en la edad adulta. En cuanto a la distribucin geogrfica del riesgo de hospitalizacin o de muerte por LCFA, destacan las grandes diferencias observadas a lo largo del pas, en cierta medida atribuibles al grado de aislamiento de los grupos poblacionales, pero con una fuerte influencia de las condiciones ambientales. Al respecto, llama la atencin que son las zonas del centro de la ciudad de Santiago aquellas que muestran concordantemente las mayores REM de mortalidad general y especfica por LCFA, lo cual probablemente obedece a condiciones ambientales adversas. Estos hallazgos son consistentes con estudios realizados tanto en Chile como en otros pases, donde se ha encontrado cierta asociacin entre mortalidad general de la poblacin y concentracin de contaminantes atmosfricos urbanos, lo que representa un desafo para la epidemiologa ambiental, siendo necesario contar con mejores indicadores para cuantificar la exposicin de nuestra poblacin a los agentes contaminantes del aire urbano o laboral que, dada la naturaleza de estas enfermedades, pueden ser los determinantes en la distribucin del riesgo.

Referencias escogidas
1.- Situacin de la Salud en Chile 1994. Documento Oficial Ministerio de Salud. 2.- M. Salinas, J. Vega. "Mortality Risk and Outdoor Air Pollution. An Ecological Study from Santiago, Chile. World Health Statistics Quarterly. World Health Organization, en prensa.

3.- J. Schwartz and D. Dockery. Particulate Air Pollution and Daily Mortality in Steubenville, Ohio. American Journal of Epidemiology, 135 (1):12-19 (1992). 4. Samet JM, Tager IB, Speizer FE. The relationship between respiratory illness in childhood and chronic air flow obstruction in adulthood. Am Rev Respir Dis 1983; 127:508-23).

La va inhalatoria tiene claras ventajas para la administracin de medicamentos al pulmn. Pese a que las vas areas superiores actan naturalmente como un filtro que dificulta la llegada de partculas hacia las zonas ms profundas, la tecnologa moderna ha logrado poner al alcance de los pacientes mtodos simples y de bajo costo para la generacin de aerosoles del tamao apropiado. La terapia mediante aerosoles ha adquirido gran importancia debido a que permite lograr altas concentraciones en las vas areas de frmacos como corticoides, beta adrenrgicos y anticolinrgicos, logrando de esta manera efectos que slo se podran obtener con dosis muy elevadas por va sistmica, con los consiguientes efectos secundarios. La va oral ya no debera ser empleada para administrar beta adrenrgicos, puesto que para lograr iguales efectos sobre la funcin pulmonar se necesitan dosis aproximadamente 40 veces superiores, lo que implica un incremento inadmisible en los efectos adversos. Recprocamente, esto implica que se pueden emplear altas dosis de beta adrenrgicos por va inhalatoria con escasos efectos secundarios indeseables. Por otra parte, la disponibilidad de corticoesteroides para uso inhalatorio hace posible el uso de dosis tiles en la mayora de los pacientes sin los efectos adversos que tiene la administracin oral.

Inhaladores presurizados
Los aerosoles ms usados en nuestro medio son los inhaladores presurizados de dosis medida; en el envase se encuentra el o los frmacos (beta adrenrgicos, corticoesteroides, cromoglicato de sodio, nedocromil, anticolinrgicos) junto a dos o ms propelentes (clorofluorocarbonos [CFC]) y lubricantes. El medicamento es entregado cuando se activa el dispositivo que lo contiene, abriendo una vlvula que libera una dosis conocida de frmaco en aerosol. La eficiencia del inhalador presurizado depende del tamao de las partculas que componen el aerosol, lo que determina el depsito de la droga en las distintas zonas de la va area; hasta un 13% de las partculas del aerosol liberado por estos aparatos puede depositarse en la va area distal. Si bien esta forma de administracin es potencialmente muy eficaz, alrededor de la mitad de los pacientes no usa una tcnica correcta de inhalacin y aproximadamente de un 15% de ellos no logra aprender y mantener una tcnica ptima a pesar de ser supervisados. El mayor depsito de la droga en el pulmn (Figura 1) se logra: 1.- Ubicando el inhalador a 4 cm de la boca, para disminuir la inercia de las partculas que

salen a una velocidad de 100km/h del aparato. 2.- Activando el inhalador al comienzo de una inspiracin desde capacidad residual funcional hasta capacidad pulmonar total. 3.- Inspirando con un flujo bajo, menor de 1 L/s, tambin para disminuir la inercia. 4.- Efectuando una pausa inspiratoria de 5 a 10 segundos, para permitir el depsito por gravedad en las vas areas distales.

Figura 1. Esquema de la tcnica ptima de uso de los aerosoles presurizados. Se muestra un trazado de volumen pulmonar versus tiempo y la posicin en que debe colocarse el nebulizador respecto a la boca. Ver explicacin en el texto. El uso de un flujo inspiratorio muy alto y la activacin del inhalador dentro de la boca determinan un aumento del depsito del aerosol en la orofaringe, disminuyendo su eficacia en el pulmn e incrementando la cantidad de frmaco absorbido hacia la circulacin y el riesgo de reacciones adversas. Es frecuente una falla en la coordinacin entre la activacin del inhalador y la inspiracin, lo que impide que una fraccin de magnitud variable del aerosol sea inhalada. Con el propsito de mejorar la eficiencia de los inhaladores por fallas en la coordinacin y disminuir el depsito de partculas grandes de aerosol en la orofaringe de pacientes, se han diseado cmaras, con o sin vlvulas, que se interponen entre la boca y el inhalador. Mediante stos el frmaco no se pierde hacia el ambiente y disminuye la velocidad de las partculas. Las cmaras de inhalacin de tamao apropiado (aproximadamente 800 ml) hacen posible que la mayor parte de las partculas grandes queden depositadas en sus paredes, reduciendo el depsito en la faringe. Sin embargo, el uso de estas cmaras disminuye la aceptacin del tratamiento por algunos pacientes, especialmente cuando deben recibir el tratamiento fuera de sus casas. En nuestro medio hemos reemplazado las cmaras rgidas por una bolsa de plstico de aproximadamente 800 ml, conectada a una boquilla de cartn o plstico (Figura 2). Estudios

efectuados en nuestro laboratorio han demostrado que la eficacia de este mtodo es similar a la de otros espaciadores y a la de los nebulizadores de flujo continuo. Estos reservorios son bien aceptados y bien empleados por nuestros pacientes despus de demostrarles su uso durante en cada consulta y reforzar con un instructivo escrito. Recomendamos los espaciadores en todos los sujetos que no realizan una ptima tcnica de inhalacin y siempre en la administracin de esteroides, para disminuir los efectos secundarios locales de las dosis bajas y los sistmicos de las dosis altas.

Figura 2. Esquema del uso de una bolsa de inhalacin. El paciente infla la bolsa, nebuliza una dosis de aerosol en su interior y luego inhala lentamente el contenido a travs de la boquilla; hace una pausa inspiratoria, espira dentro de la bolsa. Luego repite la maniobra inspiratoria, para usar el aerosol que queda en el gas previamente espirado, y luego retira la boquilla de la boca.

Polvos inhalables
Un inconveniente derivado del uso de los inhaladores presurizados es la deplecin de la capa protectora de ozono de la estratsfera que se produce por el uso de sus propelentes, los CFC. Si bien los inhaladores en aerosol para uso mdico aportan slo un 0,5% de los CFC producidos por diversas industrias, ellos debern ser retirados del mercado en el futuro prximo, segn acuerdos logrados en reuniones internacionales para la proteccin del medio ambiente. Como forma alternativa de administracin inhalatoria sin uso de CFC, existen en el comercio los inhaladores de polvo seco, que permiten entregar los mismos frmacos con algunas ventajas derivadas de esta forma de administracin. Los primeros dispositivos (spinhaler y rotahaler) empleaban cpsulas de gelatina que contenan el medicamento en polvo, disuelto en lactosa, las cuales deban ser mantenidas en un medio seco y cargadas individualmente, lo que causa algunos inconvenientes. Para superar estos problemas se han desarrollado envases que

contienen multidosis que necesitan menor manipulacin. El ms reciente desarrollo en este campo es el sistema turbuhaler, que contiene la droga pura en cantidad suficiente para 200 dosis, la cual se carga con una simple maniobra de rotacin. Para lograr el correcto funcionamiento de los turbuhalers debe usarse un flujo inspiratorio mayor que 30 l/min, lo que puede ser difcil de lograr en nios menores de cinco aos, no as en los adultos, incluso en crisis de asma. Con esta forma de terapia inhalatoria se logra un efecto similar al de los inhaladores presurizados sobre la funcin pulmonar y los sntomas. Los efectos adversos de los beta2 adrenrgicos han sido menos frecuentes con los inhaladores de polvo seco, cuando se han comparado con los inhaladores presurizados. Tambin se ha encontrado una menor frecuencia de disfona al usar inhaladores de corticoides en polvo seco en comparacin con los inhaladores presurizados, lo que podra depender de un menor depsito en la laringe. Los inhaladores de polvo seco tienen buena aceptacin entre los pacientes, ya que su uso implica menos coordinacin y no requieren de espaciador. Sin embargo, su precio es ms alto que el de los inhaladores presurizados, lo que limita su empleo.

Nebulizadores
Tradicionalmente se han usado nebulizadores en el tratamiento intrahospitalario o en los servicios de urgencia. Los nebulizadores son recipientes de plstico dentro de los cuales se coloca una dosis de broncodilatador diluido en solucin NaCl al 0,9%. Un flujo de oxgeno o de aire comprimido transforma la solucin lquida en aerosol, el cual es inhalado por el paciente mientras respira desde una mascarilla o boquilla conectada al nebulizador. Esta forma de producir aerosoles es menos eficiente, ya que slo 1 a 3% de cada dosis llega al pulmn; el resto se deposita en la boca, se pierde al ambiente o queda depositado en las paredes del nebulizador. Por lo tanto, la equivalencia de dosis administradas por nebulizador presurizado y nebulizacin con cmara de inhalacin es de aproximadamente 1:6. Se ha demostrado que los resultados del tratamiento de las crisis obstructivas o de los pacientes hospitalizados es igual con un aerosol generado mediante un inhalador presurizado o un nebulizador de flujo continuo, con una importante disminucin de los costos con los primeros, junto a una reduccin de los escasos efectos adversos de la nebulizacin. No obstante, debido a que durante las crisis las condiciones para inhalar los frmacos se hacen menos favorables, en muchos centros hospitalarios se contina empleando nebulizadores, los cuales tienen la ventaja de permitir que el enfermo reciba el aerosol en forma pasiva. Estimamos que hoy el uso nebulizadores slo se justifica en el medio hospitalario y de los servicios de emergencia, en pacientes que no puedan colaborar con la administracin mediante cmaras de inhalacin.

Referencias escogidas

La obstruccin bronquial se debe a contraccin del msculo liso, a engrosamiento inflamatorio de la pared de las vas areas, a un aumento en la cantidad de secreciones en el lumen y a reduccin de la traccin radial del pulmn. Algunos de estos mecanismos pueden ser modificados farmacolgicamente. Las drogas empleadas en el tratamiento de la obstruccin bronquial se clasifican en dos grupos generales: los broncodilatadores y los antiinflamatorios. En la Tabla 1 se muestran los broncodilatadores para terapia en aerosol disponibles, y en la Tabla 2 algunas caractersticas farmacolgicas tiles. TABLA 1 MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES Y ANTIINFLAMATORIOS DISPONIBLES PARA TERAPIA EN AEROSOL inhalador* (.g) polvo* (.g) solucin (mg/ml) 5 1 --0,25 --------

MEDICAMENTO Salbutamol Fenoterol Terbutalina Salmeterol B. de ipratropio B. de oxitropio Beclometasona Fluticasona Flunisolida Budesonida Cromoglicato Nedocromil

100 200-400 100-200 --500 25 -20 -100 -50-100-250 100-200 50-125-250 -250 -200 100-2005.000 400 20.000 20.000 --

* dosis unitaria # no estn consideradas las asociaciones de frmacos

Broncodilatadores
Beta-agonistas

Los frmacos beta-agonistas producen broncodilatacin estimulando directamente los receptores beta 2 en el msculo liso de toda la va area. Debido a que estos receptores se encuentran tambin en los mastocitos, los beta-agonistas previenen su degranulacin. Sin

embargo, estos medicamentos no tienen influencia significativa sobre la inflamacin crnica del asma. Actualmente no se recomiendan los beta-agonistas no selectivos en el tratamiento de la obstruccin bronquial, aunque la adrenalina, que es el frmaco ms representativo de este grupo, todava es usado ocasionalemente. Su accin no dura ms de 30 minutos, debido a que es rpidamente metabolizada por las enzimas monoaminooxidasa y catecol-o-metiltransferasa. Se utiliza por va subcutnea como medicamento de segunda lnea durante las crisis asmticas en aquellos pacientes que no muestran buena respuesta inicial a beta-agonistas inhalados, pues algunos de ellos pueden obtener una broncodilatacin adicional. Los beta-agonistas selectivos estimulan predominantemente receptores beta 2. En nuestro pas estn disponibles salbutamol, fenoterol, terbutalina y salmeterol. La duracin de la accin de los tres primeros es cercana a las 4 horas. Salmeterol, en cambio, es una formulacin relativamente reciente que posee una accin ms prolongada, igual o superior a 12 horas. Todos tienen una potencia broncodilatadora similar. La accin ms prolongada que la de los beta-agonistas no selectivos se debe a que no son inactivadas por la va normal de las catecolaminas. La forma de administracin usual es la inhalatoria, la que se trata en el captulo correspondiente. La administracin intravenosa no es recomendable, porque no ha demostrado ser superior a la administracin inhalatoria y sus efectos adversos son ms frecuentes. Los efectos adversos son comunes a todos los beta-agonistas. Se observan con ms frecuencia con el empleo de beta-agonistas no selectivos, son dosis-dependiente y se explican por estimulacin de receptores beta extrapulmonares: a) Arritmias, particularmente en sujetos con antecedentes de este trastorno, debido a estimulacin de receptores beta 1 miocrdicos y beta 2 auriculares; b) Hipoxemia, por aumento de la perfusin de zonas mal ventiladas, particularmente durante el tratamiento de las crisis, por lo que en estas circunstancias se recomienda administrar los beta-adrenrgicos concomitantemente con oxgeno; c) Temblor, que constituye el efecto adverso ms comn y se debe a estimulacin de receptores beta 2 en el msculo esqueltico; d) Hipokalemia, probablemente secundaria a estimulacin de la secrecin de insulina, y especialmente relevante en pacientes con hipokalemia previa o con uso simultneo de otros frmacos que producen hipokalemia (teofilina, corticoides). Evidencia reciente sugiere que el uso regular de los frmacos beta-agonistas podra incrementar la morbilidad en el asma, dificultando el control adecuado de la enfermedad e incrementando la hiperreactividad bronquial, inconvenientes que se evitaran, en cambio, con su uso "segn necesidad".
Anticolinrgicos

Los anticolinrgicos son antagonistas especficos de los receptores muscarnicos. Su uso clnico ha recuperado importancia en la medida que se ha podido disponer de derivados de la atropina que carecen de los efectos adversos de sta. El bromuro de ipratropio y el bromuro de oxitropio son los dos anticolinrgicos disponibles. Debido a que la accin del vago slo

interviene parcialmente en los mecanismos que determinan la broncoconsticcin en asmticos, no son medicamentos de eleccin en este grupo de enfermos. Es necesario tener presente, sin embargo, que se les ha descrito un efecto aditivo con los frmacos betaagonistas que puede ser til cuando el control de la enfermedad es difcil, as como tambin su duracin de accin ms prolongada puede ser de utilidad para controlar sntomas nocturnos. En cambio, su efecto es superior a los beta-adrenrgicos y teofilina en pacientes con LCFA, lo que sugiere que en estos casos la obstruccin bronquial es mediada preponderantemente por mecanismos colinrgicos. Estn disponibles en aerosoles presurizados y, en el caso del bromuro de ipratropio, tambin en solucin para nebulizar. El inicio de su accin es lento, generalmente mximo a los 30-60 minutos y puede persistir hasta por 8 horas. Sus efectos adversos sistmicos son infrecuentes, porque virtualmente no existe absorcin. A diferencia de la atropina, no producen cambios en el clearence mucociliar ni en las caractersticas de las secreciones, incluso administrdolos en dosis altas. El bromuro de ipratropio puede precipitar un glaucoma agudo en pacientes de edad avanzada al ser utilizado con nebulizador, debido a su accin directa sobre los ojos. Tambin se han comunicado varios casos de broncoconstriccin paradjica, especialmente al ser utilizado mediante nebulizacin, lo que se debera a la hipotonicidad de las soluciones nebulizadas y a los aditivos antibacterianos. Ocasionalmente, la broncoconstriccin se puede observar tambin al emplear aerosoles presurizados, pero el mecanismo exacto en estos casos se desconoce.
Teofilina

La teofilina es una metilxantina, alcaloide natural relacionado a la cafena. Es un relajante directo del msculo liso bronquial. El mecanismo exacto por el cual acta se desconoce. Se ha postulado que podra inhibir a la enzima fosfodiesterasa, pero para ello se requieren dosis muy superiores a las teraputicas. Por esta razn, actualmente se piensa que su accin se debe con mayor probabilidad a una inhibicin de los receptores de adenosina, efecto que se logra a dosis usuales; los receptores de adenosina son moduladores de los receptores adrenrgicos que controlan la actividad de adenilciclasa y, por lo tanto, la concentracin citoplasmtica de AMPc, que causa relajacin del msculo liso. Existen evidencias que la teofilina actuara tambin como antagonista de prostaglandinas broncoconstrictoras, interfiriendo con la movilizacin de calcio en el msculo liso de la va area y aumentando la liberacin de adrenalina desde la mdula suprarrenal, pero no hay suficientes argumentos para pensar que estos efectos sean relevantes en concentraciones teraputicas. La teofilina tiene otros efectos no relacionados con su accin broncodilatadora, cuya trascendencia clnica no ha podido ser demostrada: es crontropo e intropo cardaco positivo, aumenta la contractilidad diafragmtica y su resistencia a la fatiga, estimula el centro respiratorio y posee un efecto diurtico de corta duracin. Su principal va de eliminacin es heptica. La vida media puede variar ampliamente: es prolongada en mayores de 50 aos, en pacientes con insuficiencia heptica, neumona, insuficiencia cardaca o LCFA y durante la administracin concomitante de otros frmacos, como eritromicina, ciprofloxacino, alopurinol y cimetidina (pero no ranitidina); es ms acelerada en nios y en fumadores. Existe una estrecha relacin entre el efecto broncodilatador y la concentracin plasmtica de teofilina. Los niveles plasmticos tiles recomendados varan entre 10 y 20 g/ml, aunque sobrepasados los 10 g/ml ya se ha logrado la mayor parte de la broncodilatacin, de manera que niveles ms altos aumentan poco el efecto teraputico y mucho el riesgo de toxicidad. Para administracin intravenosa se

utiliza la aminofilina, que es una mezcla constituida por un 80% de teofilina y un 20% de etilendiamina. Para administracin oral, la teofilina est disponible en forma de tabletas y soluciones de absorcin rpida y de tabletas o cpsulas de absorcin lenta y accin sostenida. Despus de su administracin oral, la liberacin y absorcin de teofilina depende de su formulacin. Los jarabes y las tabletas no recubiertas alcanzan sus niveles mximos en 1-2 horas, pero los niveles posteriores son errticos, por lo que su uso no se recomienda. Las tabletas y cpsulas de liberacin sostenida, en cambio, alcanzan sus niveles mximos a las 4 horas, siendo ms estables porque se absorben a una velocidad constante. La medicin del nivel plasmtico durante la administracin oral de teofilinas de absorcin retardada debe hacerse despus de 3 a 4 das de terapia, ya que se requiere un mnimo de 3 a 4 vidas medias para alcanzar el estado de equilibrio. La muestra de sangre debe tomarse 6 horas despus de la ingestin de la ltima dosis para determinar su efecto mximo y al cabo de 12 horas, si interesa conocer el nivel mnimo. Los efectos colaterales ms comunes son gastrointestinales (epigastralgia, nuseas, vmitos y diarrea), pero los efectos adversos mayores se producen sobre el sistema cardiovascular (taquicardia, arritmias supraventriculares y ventriculares) y el sistema nervioso central (cefalea, irritabilidad y convulsiones).

Antiinflamatorios
Corticosteroides

Constituyen el tratamiento antiinflamatorio estndar en el asma. Una serie de estudios ha demostrado que son capaces de modificar aspectos caractersticos de la inflamacin crnica de la va area de esta enfermedad. As, se sabe que el tratamiento prolongado reduce el nmero de clulas inflamatorias en la mucosa y submucosa de la va area (mastocitos, eosinfilos y linfocitos) y que estos cambios morfolgicos se asocian a una mejora clnica y a una disminucin de la hiperreactividad bronquial. Los corticoides actan unindose a un receptor especfico del citoplasma de clulas blanco; el complejo corticoide-receptor es transportado al ncleo donde se une a secuencias especficas de determinados genes; esto resulta en un aumento o disminucin de la transcripcin del gene y, como consecuencia, en un aumento o disminucin de la sntesis de protenas. A travs de este proceso, los corticosteroides afectan la cascada inflamatoria a distintos niveles: a) inhiben la transcripcin de los genes de la citoquinas; b) previenen la secrecin de citoquinas; c) aumentan la degradacin intranuclear de citoquinas; d) inhiben la respuesta celular a las citoquinas, como es la expresin de molculas de adhesin, el aumento de la sobrevida de las clulas inflamatorias y el aumento de la liberacin de mediadores por parte de los mastocitos; y, e) estimulan la produccin de lipocortina, que inhibe la sntesis de metabolitos del cido araquidnico. No se sabe a ciencia cierta cul de estas acciones est relacionada de una manera ms relevante a la eficacia teraputica de los corticosteroides en el asma. Los corticosteroides son

tambin tiles en un subgrupo de pacientes con LCFA. Pueden ser administrados por va inhalatoria, oral o intravenosa. Los corticoides administrados dos veces al da con aerosoles presurizados de dosis fija o en inhaladores de polvo micronizado son los antiinflamatorios de eleccin para asmticos adultos. En pacientes con LCFA los corticoides inhalados pueden ser tiles por s solos o ayudando a reducir las dosis de corticoides orales. Los corticoides disponibles en nuestro pas son dipropionato de beclometasona, budesonida, fluticasona y flunisolide. Los dos primeros son los ms antiguos y ampliamente usados; no se ha establecido una clara diferencia de potencia y frecuencia de efectos colaterales entre ambos. Tienen escaso efecto sobre el eje hipotlamo-hipofisiario-suprarrenal con dosis de hasta 1600 ?g/da. Fluticasone, en cambio, parece poseer una potencia mayor, ofreciendo la ventaja de un metabolismo de primer paso cercano al 100%, lo que significa que la droga absorbida por va gastrointestinal tendra menos efectos adversos. Los efectos colaterales ms comunes de la administracin inhalatoria son locales: candidiasis orofarngea y disfona; ambos problemas se solucionan usando espaciadores y lavado bucal despues de cada tratamiento. Con dosis muy elevadas pueden aparecer efectos adversos sistmicos, similares a los observados durante el empleo crnico oral.
TABLA 2. ALGUNAS CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES Inicio de accin (min) 2-10 3-4 5-15 10-20 3-30 Duracin de accin (horas) 4-6 4-6 4-6 12 6-8

Frmaco Salbutamol Fenoterol Terbutalina Salmeterol Ipratropio

El corticoide oral ms utilizado en nuestro pas es la prednisona, que se convierte a prednisolona en el hgado. Se administra en dosis nica en la maana, haciendo coincidir su administracin con el aumento diurno normal de cortisol, para inducir menor supresin suprarrenal. Sin embargo, su efecto antiinflamatorio puede ser mayor al utilizarse por las tardes, lo que debe tenerse presente cuando hay escasa respuesta clnica. El tratamiento durante das alternos tiene la ventaja de reducir la frenacin suprarrenal, pero el inconveniente de disminuir el efecto del tratamiento. Los corticoides orales son irremplazables como tratamiento de primera lnea durante las exacerbaciones del asma o la LCFA. En las crisis graves que requieren hospitalizacin son sustituidos por formulaciones intravenosas. El tratamiento crnico se justifica en aquellos pacientes que no responden al uso mximo de las dems estrategias teraputicas. Los efectos colaterales ms frecuentes son bien conocidos e incluyen supresin suprarrenal, intolerancia a la glucosa, hipertensin arterial, desmineralizacin sea, cataratas y lcera pptica, entre otros. Estos efectos adversos son ms

frecuentes en pacientes de edad avanzada.

Cromonas

El cromoglicato de sodio es un derivado sinttico de las cromonas que posee actividad antiinflamatoria en el asma bronquial. Su modo de accin no est completamente aclarado. Durante muchos aos se pens que era bsicamente un estabilizador de los mastocitos, pero otras drogas estabilizantes ms potentes tienen poco efecto en el asma, razn por la que este mecanismo tendra importancia secundaria. Por este motivo se han buscado explicaciones alternativas, como un efecto inhibitorio sobre macrfagos y eosinfilos, lo que explicara que bloquee la respuesta inflamatoria tarda frente a un alergeno y que su administracin prolongada reduzca la hiperreactividad bronquial. El nedocromil sdico tiene un mecanismo de accin semejante a cromoglicato. Los estudios clnicos realizados no han demostrado que en tratamientos a largo plazo existan diferencias significativas entre ambos. Estos dos medicamentos son agentes profilcticos y, al igual que los corticosteroides, deben administrarse en forma regular. El inicio de la actividad prrofilctica de ambos puede requerir 4 a 6 semanas antes de hacerse evidente. El cromoglicato sdico se administra 4 veces al da en dosis de 20 a 40 mg diarios cuando se emplea el inhalador de dosis fija y 80 mg diarios al utilizar el polvo micronizado. En cambio, la dosis diaria y la frecuencia de administracin de nedocromil no estn completamente aclaradas, habindose empleado 2 4 veces al da y en dosis variables entre 8 y 16 mg diarios en los ensayos clnicos. Ambos medicamentos son efectivos slo en el asma leve, y pueden reemplazar a los corticoides inhalados en estas circunstancias. Proveen tambin proteccin contra el asma inducida por el ejercicio. Aunque se ha sealado que el nedocromil puede disminuir el requerimiento de corticosteroides inhalados en pacientes que emplean altas dosis, es imposible predecir quienes respondern adecuadamente. Ambos estn disponibles en forma de aerosoles presurizados de dosis fija y cromoglicato est disponible adems en inhaladores de polvo micronizado. Son extremadamente seguros, pues slo en raras oportunidades tienen efectos adversos. El principal efecto indeseado de cromoglicato es la tos que provoca el polvo micronizado. En el caso de nedocromil, el principal problema es su sabor amargo; ocasionalmente produce cefalea y nuseas.

Referencias escogidas

Durante los ltimos aos se ha producido un gran avance en la comprensin de la fisiopatologa del

asma, ya que se ha reconocido que el hecho cardinal es la inflamacin de las vas areas. Esto ha permitido una racionalizacin de la terapia, lo que ha hecho posible la elaboracin de normas de diagnstico y tratamiento en diferentes pases y, ms recientemente, conducido a consensos internacionales. El presente artculo es una adaptacin de stos a las condiciones locales, de acuerdo a la experiencia de los miembros del Departamento de Enfermedades Respiratorias.

TABLA 1 DEFINICION DE CONTROL Sntomas mnimos (idealmente ausentes) Exacerbaciones mnimas (idealmente ausentes) Mnima necesidad de beta agonistas PRN Ausencia de limitacin en las actividades diarias, incluyendo ejercicio PEF normal Variabilidad de PEF <20% Ausencia de efectos adversos de los frmacos

El manejo de los pacientes asmticos tiene como objetivo lograr un control del asma, definido por los criterios enumerados en la Tabla 1. Este control se puede lograr en todos los pacientes con asma leve a moderada y en la mayora de los con asma grave. Para ello se emplean cuatro acciones fundamentales: 1.-Disminucin del proceso inflamatorio de las vas areas mediante medicamentos antiinflamatorios. 2.-Disminucin del broncoespasmo mediante broncodilatadores. 3.-Control de los agentes especficos o inespecficos que causan o desencadenan asma. 4.-Educacin de los enfermos En este artculo nos centraremos en los tres primeros, mientras que la educacin es abordada en otra parte de este Boletn.

Evaluacin de la gravedad
El manejo farmacolgico de los pacientes asmticos debe ser ajustado a las necesidades individuales, que estn relacionadas con la gravedad de la enfermedad. En la Tabla 2 se muestra una graduacin basada en la frecuencia e intensidad de los sntomas y de las alteraciones de la funcin pulmonar, evaluadas cuando el paciente se encuentra sin tratamiento. Si el paciente est recibiendo una terapia antiasmtica, se debe subir o bajar la intensidad del tratamiento segn la respuesta obtenida.
TABLA 2 GRAVEDAD DEL ASMA BRONQUIAL

GRADO INTERMITENTE

SINTOMAS Intermitentes, leves <1/mes Asintomtico entre episodios

FUNCION PULMONAR PEF o VEF1>80% Variabilidad <20%

PERSISTENTE LEVE

Persistentes, leves PEF o VEF1>80% >1/mes, <1/sem Variabilidad 20-30% Asma nocturna <1/mes Asintomtico entre episodios >1/sem, <1/da Asma nocturna <3/mes Afectan actividad y sueo Uso de betaagonistas casi diario Exacerbaciones frecuentes Sntomas diarios Asma nocturna frecuente Actividad fsica limitada PEF o VEF1 60-80% Variabilidad >30%

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE GRAVE

PEF o VEF1 <60% Variabilidad >30%

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO TABLA 3 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE MANTENCION

TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO INTERMITENTE PRIMER ESCALON Ninguno GRAVEDAD

PERSISTENTE LEVE

SEGUNDO ESCALON Corticoide inhalatorio 800 ug o Cromoglicato TERCER ESCALON Corticoide inhalatorio >800 ugPRN CUARTO ESCALON Corticoide inhalatorio >800 ug

TRATAMIENTO SINTOMATICO Beta agonista inhalatorio PRN. Beta agonistas o cromoglicato antes de ejercicio o exposicin a antgeno Beta agonista inhalatorio PRN

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE MODERADA

Beta agonista inhalatorio PRN

PERSISTENTE GRAVE

QUINTO ESCALON Corticoide inhalatorio

Beta agonista inhalatorio PRN MAS Teofilina oral o Beta agonista inhalatorio de

2000 ugPRN MAS corticoides orales 24-48 horas

larga duracin o B ipratropio

Beta agonista inhalatorio PRN MAS Teofilina oral o Beta agonista inhalatorio de larga duracin o B ipratropio

El tratamiento adaptado del consenso internacional es el que se muestra en la Tabla 3. En trminos generales, consiste en: - Distinguir claramente la diferencia entre tratamiento sintomtico y antiinflamatorio. - Administracin de beta adrenrgicos inhalatorios de corta duracin segn sntomas y por un mximo de tres a cuatro veces al da. Durante los ltimos aos se han publicado trabajos que sugieren que el uso de betaadrenrgicos en forma continua aumenta la reactividad bronquial, por lo que no se recomienda en pacientes que no presentan sntomas. - Administracin de antiinflamatorios en aerosol en dosis crecientes segun intensidad. En el consenso internacional no se indican corticoides en aerosol a los asmticos intermitentes, ya que existen dudas sobre su relacin costo-efecto. Sin embargo, esta indicacin podra cambiar, ya que existe abundante evidencia de que el tratamiento de los enfermos leves con dosis de corticoides que no causan efectos secundarios medibles conduce a una clara mejora de su funcin pulmonar y calidad de vida. Incluso, publicaciones recientes sugieren que un tratamiento precoz e intenso de estos pacientes puede curar el asma en un tercio de los casos. Por las razones anteriores creemos que los enfermos con asma intermitente que no se controlan con facilidad con tratamiento sintomtico deben recibir alguna forma de terapia antiinflamatoria, ya sea como corticoides en dosis bajas o cromoglicato. - Agregar un broncodilatador de accin prolongada (teofilina, salmeterol, ipratropio) en los asmticos con asma moderada que no se controlan con el escaln 3. - Agregar corticoides por va oral en los asmticos graves en dosis nica matinal o da por medio, segn gravedad. - Tambin suele ser til administrar prednisona oral, 20-40mg diarios por una semana, al iniciar el tratamiento en los pacientes con asma moderada a grave, con lo cual suele producirse una aceleracin en el control de la enfermedad y se favorece la adhesin de los pacientes al tratamiento. - Si con el tratamiento prescrito no se logra control del asma al cabo de un mes, es necesario subir al escaln teraputico superior. Antes de tomar esta decisin es necesario verificar que

el paciente usa el tratamiento indicado, que domina la tcnica de terapia inhalatoria y que est efectuando un control ambiental adecuado. - Bajar en forma controlada al escaln inferior si se mantiene el control por un periodo de 6 meses a un ao.
Duracin del tratamiento

Se ha demostrado que una terapia adecuada causa una disminucin gradual de la hiperreactividad bronquial a lo largo de un periodo de 6 a 18 meses. Si bien en algunos pacientes la reactividad bronquial vuelve a los lmites normales, se ha comunicado que en la mayora de estos casos la suspensin del tratamiento determina una reaparicin de la hiperreactividad y de los sntomas. De acuerdo a esto, la recomendacin ms razonable en los adultos es mantener el tratamiento en forma permanente.

Control ambiental
Los estudios epidemiolgicos sugieren que el asma bronquial se produce por una interrelacin entre individuos genticamente susceptibles y un ambiente que favorece el desarrollo de la enfermedad. Los alergenos parecen ser los ms importantes. Desde el siglo pasado se conoce que los plenes y el polvo de habitacin son capaces de gatillar crisis de rinitis y de asma, lo que llev al desarrollo de los conceptos de control ambiental, para evitar las sustancias desencadenantes, y de inmunoterapia, con el fin de modificar la reactividad del organismo a ellas. La inmunoterapia fue planteada por Noon sobre bases empricas en 1911, pensando que estaba creando inmunidad contra una eventual toxina. La experiencia desde entonces ha demostrado utilidad en la rinitis alrgica pero resultados conflictivos en el asma bronquial, por lo que actualmente no recomendamos su empleo, ya que estimamos que los pacientes pueden lograr un control adecuado con otras formas teraputicas simples, de resultados predecibles y de costo razonable. El control ambiental, en cambio, es una de las medidas teraputicas ms importantes en los asmticos, ya que suele permitir una reduccin de las necesidades de frmacos. A la inversa, la dificultad para lograr el control en un paciente determinado puede deberse a un control inadecuado de los factores ambientales.
TABLA 4. AGENTES AMBIENTALES QUE DEBEN SER CONTROLADOS

AGENTES ESPECIFICOS Plenes Dermatofagoides Caspas de animales Hongos Tartrazina y preservantes de alimentos Agentes presentes en el medio laboral IRRITANTES INESPECIFICOS Humo de tabaco Productos de la combustin intradomiciliaria Contaminacin atmosfrica

Solventes y otros agentes qumicos domsticos MEDICAMENTOS Betabloqueadores Antiinflamatorios no esteroidales

En la Tabla 4 se enumeran los principales factores irritantes, clasificados en especficos e inespecficos. Estos ltimos desencadenan episodios de broncoconstriccin o un aumento de la reactividad bronquial debido a que irritan las vas areas, afectando a cualquier paciente con obstruccin bronquial. Los factores especficos, en cambio, afectan slo los asmticos que presentan una sensibilizacin de sus vas ereas. Estudios recientes muestran que existe una correlacin entre la magnitud de la hiperreactividad bronquial y los niveles plasmticos de IgE, incluso en los pacientes en los cuales no se demuestran factores ambientales especficos clnicamente significativos. Esto sugiere que en los enfermos con asma sin una causa alrgica demostrable podra existir hipersensibilidad hacia alergenos desconocidos. La demostracin de la importancia clnica de un determinado alergeno se hace mediante la combinacin de una cuidadosa anamnesis con los resultados de las pruebas de alergia cutnea. En su interpretacin es necesario tener presente que aproximadamente un 30% de la poblacin tiene pruebas cutneas positivas (70% en los asmticos), y que una prueba cutnea positiva no significa necesariamente que haya sensibilizacin de las vas areas. Por otra parte, pruebas cutneas negativas no permiten descartar la importancia clnica de un alergeno determinado, por lo que ocasionalemente puede ser necesario efectuar pruebas de provocacin bronquial con alergenos. Sin embargo, estas son difciles de efectuar y tienen algunos riesgos, por lo que slo deben ser hechas en centros especializados. Es prcticamente imposible evitar los plenes; sin embargo, el mantener las ventanas y puertas cerradas durante la poca de polinizacin ayuda a mantener concentraciones ms bajas en las habitaciones, lo que tambin se puede lograr mediante filtros. El control de los dermatofagoides se logra con un aseo ms cuidadoso y frecuente del dormitorio, sacando de ste los objetos que puedan acumular polvo, como alfombras, bajadas de cama, juguetes, etctera. El uso de cubiertas plsticas impermeables en el colchn y almohada evita la entrada de dermatofagoides a los sitios ms importantes donde stos viven. Se han desarrollado sustancias qumicas capaces de eliminar el caro, pero su utilidad es limitada por la dificultad para que ste llegue a su hbitat. Tambin se ha descrito que el exponer al sol los objetos contaminados, especialmente la ropa de cama, elimina al dermatofagoides. La mejor forma de controlar la exposicin a alergenos provenientes de mascotas es retirarlas de la casa. Cuando esto no es posible, se puede disminuir el problema evitando que estos entren al dormitorio y mediante lavado frecuente del animal. En el captulo sobre asma en condiciones especiales se analizan las principales sustancias que pueden desencadenar asma en el medio laboral.

Evaluacin de la respuesta al tratamiento

La evaluacin de los resultados del tratamiento de mantencin debe hacerse objetivamente, ya que se ha demostrado que aproximadamente un 60% de los enfermos es incapaz de percibir adecuadamente la magnitud de su obstruccin bronquial y que la modificacin del tratamiento sobre bases objetivas es superior a la basada slo en sntomas. El control ideal es el basado en la medicin domiciliaria del PEF, dos veces diarias. Sin embargo, es posible que este tipo de medicin no sea posible en nuestro medio, por lo que su empleo en pacientes con asma leve a moderada debe ser evaluado individualmente. En estos enfermos puede ser necesario emplear otros ndices, como sntomas, consumo de broncodilatadores o control del PEF en la consulta. En los asmticos graves, en cambio, debe intentarse la medicin diaria del PEF, adems de los mtodos clnicos usuales. En stos, es til calcular el ndice de variabilidad, de acuerdo a la siguiente frmula
PEF mayor - PEF menor Variabilidad ----------------------------------- x = 100 PEF mayor

Adems del control funcional, es til evaluar el consumo de broncodilatadores SOS, los sntomas y la calidad de vida del paciente, para lo cual existen instrumentos estandarizados, empleados en programas de atencin de asmticos y en trabajos de investigacin, a los cuales no nos referiremos por razones de espacio.

Nivel de atencin
El mdico no neumlogo debe tener claro que el objetivo del tratamiento es lograr el control del asma, segn la definicin de la Tabla 1, por lo que debe derivar a los pacientes en que no logre dicho control. Con excesiva frecuencia es posible observar que el tratamiento indicado por mdicos no neumlogos se aparta mucho de las normas aceptadas. Tambin se ha demostrado una mejor evolucin en los pacientes manejados en programas de atencin de asmticos. Obviamente, debido a la limitacin de recursos, especialmente en el sistema pblico de salud, es imposible que todos los asmticos sean controlados por especialistas. Sin embargo, es necesario considerar que aproximadamente el 70% de los asmticos tienen una intensidad leve, los cuales pueden ser controlados por mdicos no especialistas, aunque su inclusin en programas especiales de atencin de asmticos es deseable para optimizar los aspectos educativos. En nuestra opinin, los asmticos graves y los con enfermedad moderada que necesitan del cuarto escaln para lograr el control, deberan ser atendidos por especialistas.

Referencias escogidas
1.- Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma managemen

Las crisis asmticas consisten en un aumento intensidad de la obstruccin bronquial por encima de la usual y suelen ser detectadas por un incremento en las molestias del paciente o por disminucin del efecto de los medicamentos. Con frecuencia se producen gradualmente, a lo largo de varios das, aunque pueden ser bruscas, en un lapso de minutos. La mejora de las crisis tambin suele ser gradual. Frecuentemente se observa un aumento de la reactividad bronquial durante estas exacerbaciones, la cual persiste por varias semanas.

Las crisis graves de asma son potencialmente fatales, como lo demuestra el hecho que en nuestro pas fallezcan por esta causa alrededor de 200 personas cada ao. Es importante tener presente que la mayora de estas muertes son evitables, si las crisis se tratan precoz y adecuadamente. Diferentes estudios han demostrado que las principales causas determinantes de las muertes son: 1.- La incapacidad de los pacientes para reconocer la gravedad de la obstruccin. 2.- Fallas en el equipo mdico para evaluar la gravedad de los enfermos. 3.- Fallas en el tratamiento, especialmente falta de indicacin precoz de corticoides. Por lo anterior, los asmticos deben ser educados para reconocer y tratar adecuadamente sus descompensaciones en etapas iniciales. A continuacin desarrollaremos el tratamiento autoadministrado por el paciente y el manejo en el Servicio de Urgencia. No nos referiremos al tratamiento en las unidades de cuidados intensivos, puesto que estimamos que este complejo tema sobrepasa el objetivo de este artculo dedicado a no especialistas.

Tratamiento autoadministrativo
Los pacientes deben recibir instrucciones verbales y por escrito (ver artculo sobre educacin en asma) respecto a la autoevaluacin precoz de las crisis, a iniciar su tratamiento y a consultar a los Servicios de Urgencia oportunamente. Adems, los enfermos deberan tener acceso a consultas con el equipo tratante, ya sea en forma telefnica o personal, para resolver dudas o problemas que no requieran asistir a un Servicio de Urgencia. Generalmente existe un desencadenante que provoca la crisis, el cual puede estar relacionado con una infeccin de las vas areas, con exposicin a antgenos, irritantes o a un frmaco en un individuo sensible. Otra causa es una falla en el manejo de la enfermedad, ya sea porque el tratamiento indicado es insuficiente o porque el paciente no cumple con las indicaciones. El ideal es evaluar la magnitud de la obstruccin a travs de medidas objetivas de funcin pulmonar, ya que los sntomas y signos clnicos suelen no reflejar claramente su magnitud. Por esta razn, los enfermos con asma ms grave, y por lo tanto con mayor potencial para desarrollar crisis graves, deben contar con un flujmetro que haga posible esta evaluacin objetiva. No obstante, en la mayora de los casos actualmente se emplea slo la evaluacin a

travs de sntomas. A continuacin se describe una graduacin de las crisis utilizable por el paciente.
Ataque leve

Descripcin. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el tratamiento usual y que limitan las labores fsicas de gran intensidad. Siente poca dificultad respiratoria en reposo, puede hablar sin problemas, puede acostarse horizontalmente sin claro aumento de la disnea y no despierta por el asma. PEF entre 70% y el valor normal. Tratamiento. Indicar una inhalacin de un broncodilatador por dos a cuatro veces, segn alivio de las molestias, por tres veces, cada 20 minutos (total de inhalaciones: 6 a 12 en la primera hora). Adems, se le debe indicar aumentar la dosis de corticoides en aerosol, y continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas.
Ataque moderado

Descripcin. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el tratamiento usual y que limitan la posibilidad de efectuar labores fsicas de mediana intensidad; prefiere estar en reposo por su disnea o sta le dificulta decir una frase completa o el sueo. El paciente tambin tiene un ataque moderado si un ataque leve no se alivia despus de una hora o si las molestias reaparecen al cabo de unas pocas horas. PEF entre 50 y 70% del valor terico. Tratamiento. Indicar una inhalacin de un broncodilatador por cuatro a seis veces, segn alivio de las molestias, por tres veces cada 20 minutos (total de inhalaciones: 12 a 18 en la primera hora). Adems, se debe indicar aumentar al doble la dosis de corticoides en aerosol, indicar prednisona (20 a 60 mg), continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Se debe indicar consultar telefnicamente o en el policlnico a la brevedad posible.
Ataque grave

Descripcin. El paciente tiene dificultad respiratoria en reposo, slo puede decir unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyado en sus manos, presenta cianosis de labios o uas. Tambin tiene un ataque grave si un ataque moderado no se alivia despus de seis horas o si las molestias reaparecen al cabo de unas pocas horas. PEF bajo 50% del valor terico. Tratamiento. Indicar una inhalacin de un broncodilatador por seis veces y luego dos inhalaciones cada cinco minutos hasta obtener ayuda mdica (total de inhalaciones: 30 en la primera hora). Adems, se le debe indicar prednisona (60 mg) y trasladarse lo ms rpidamente posible a un Servicio de Urgencia, en lo posible en una ambulancia con oxgeno. Si existen dudas respecto a la intensidad del ataque, porque el enfermo presenta algunas molestias descritas en dos categoras diferentes, se debe calificar el ataque de mayor intensidad.

Manejo en el servicio de urgencia

Objetivos

Los objetivos del manejo en el Servicio de Urgencia son: 1.- Evaluar objetivamente la gravedad de una crisis. 2.- Corregir la hipoxemia. 3.- Broncodilatar a los enfermos. 4.- Iniciar un tratamiento antiinflamatorio con corticoides sistmicos. 5.- Decidir el alta o el ingreso.
Evaluacin de gravedad TABLA 1 GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA*

DISNEA

HABLA EN FRECUENCIA RESPIRATORIA USO MUSCULOS ACCESORIOS Y RETRACCION PULSO/MIN PULSO PARADOJICO PEF*** PaO2**** SaO2**** PaCO2

LEVE MODERADA GRAVE ** al caminar al hablar en reposo puede acostarse prefiere sentarse se apoya en extrem sup prrafos frases palabras aumentada aumentada a menudo sobre 30 rpm habitualmente habitualmente habitualmente ausentes presentes presentes < 100 ausente > 10 mmHg > 70-80% normal > 95% < 45 mmHg 100-120 posible 10-25 mmHg 50-70% > 60 mmHg 91-95% < 45 mmHg > 120 frecuente > 25 mmHg < 50% < 60 mmHg <90% >45 mmHg

*Algunos de los ndices de gravedad mencionados pueden estar ausentes en un paciente en particular. En caso de dudas entre dos categoras, es preferible actuar como si la crisis tuviera la intensidad mayor. ** La confusin mental, los movimientos paradjicos de la pared toracoabdominal, la bradicardia y la ausencia de sibilancias, sugieren un paro respiratorio inminente. *** Despus de broncodilatador. **** Sin O2. El tratamiento de una crisis de asma debe ser proporcional a su intensidad. La evaluacin basada en los sntomas y el examen fsico es frecuentemente engaosa, ya que aproximadamente un 60% de los enfermos no son capaces de percibir la gravedad de la obstruccin bronquial. Por lo tanto, la evaluacin debe ser lo ms objetiva posible, sobre la base de los ndices mencionados en la Tabla 1. Entre los ndices de obstruccin bronquial, el ms til y factible en estas circunstancias es el PEF, que debe estar disponible en el Servicio de Urgencia.
Tratamiento de la hipoxemia

La muerte de los asmticos se debe a la hipoxemia, por lo que su correccin inmediata es extremadamente importante. Crisis leve. Algunos pacientes consultan en los servicios de urgencia pese a que presentan crisis leves. Dado que no suelen presentar insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg), no necesitan oxigenoterapia ni evaluacin con gases en sangre arterial (GSA) o SaO2. Crisis moderada. Los pacientes con crisis moderadas deben recibir O2 por bigotera, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no se dispone de esta evaluacin no invasiva, se debe administrar 1-2 L/min de O2. Si la respuesta al tratamiento antiasmtico es favorable, no es necesario efectuar GSA. Si el paciente no responde al tratamiento despus de una hora, efectuar GSA para evaluar PaO2 y, especialmente, PaCO2. Crisis grave. Estos pacientes deben iniciar inmediatamente su tratamiento con O2, por bigotera o mscara, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no causa una demora, es preferible tomar una muestra de sangre arterial apenas ingrese el paciente. Si no se dispone de monitorizacin no invasiva, se debe administrar empricamente 2-3 L/min de O2 por bigotera o mscara al 35%. Aproximadamente 30 minutos despus de iniciado el tratamiento es conveniente tomar una muestra de GSA para evaluar la respuesta a la oxigenoterapia, as como la presencia de hipercapnia y de acidosis.
Broncodilatacin

Es fundamental para disminuir el trabajo respiratorio y corregir las alteraciones de la relacin V/Q. Los medicamentos ideales, por su potencia y rapidez, son los beta2 adrenrgicos de accin rpida administrados por va aerosol. Adems, es posible emplear otras drogas que potencian su efecto o que agregan otras acciones, como ipratropio o teofilina. El empleo de beta adrenrgicos por va parenteral es controvertido, por lo que estimamos que no se debe emplear en el Servicio de Urgencia. Beta adrenrgicos. Los aerosoles generados desde un reservorio presurizado y los nebulizadores que funcionan con un flujo continuo son igualmente eficaces, aunque el costo de dosis equivalentes administradas con este ltimo mtodo es mayor. No obstante, ste es de gran utilidad en pacientes con compromicso de conciencia o que no tienen una buena tcnica de inhalacin con los aerosoles presurizados. Este problema, sin embargo, puede corregirse mediante espaciadores o bolsas para inhalacin. Adems, est disponible el sistema de inhalacin de polvo micronizado, que no necesita de cmaras de inhalacin ni gran coordinacin. Dada la escasa magnitud de las dosis empleadas (una inhalacin de salbutamol equivale a 1/20 de una tableta de 2 mg), es muy poco probable observar toxicidad por beta adrenrgicos en aerosol, incluso si el paciente ha estado usando este tipo de medicamentos antes de consultar en el Servicio de Urgencia. No ocurre lo mismo con teofilina, la cual debe ser administrada con gran precaucin. Aerosoles presurizados. Nos referiremos al uso de salbutamol, que es el medicamento ms empleado, aunque es posible usar otros beta adrenrgicos en dosis equivalentes. Partir con una inhalacin (0,1 mg) cada un minuto por ocho veces, administrado con un reservorio o

una bolsa de inhalacin. Posteriormente seguir con una inhalacin cada cinco minutos, hasta obtener un valor de PEF de 70% del terico o del mejor valor del paciente. En casos de asma muy grave, es posible emplear dosis ms altas, monitorizando cuidadosamente los eventuales efectos adversos. Nebulizadores continuos. Diluir 0,5 a 1 ml de solucin de salbutamol (5 mg/ml) o su equivalente, en 3 ml de suero fisiolgico y administrar con un flujo alto (5 l/min o ms) de aire comprimido (u oxgeno), hasta que se complete la nebulizacin, lo que suele demorar 10 a 15 minutos. El tratamiento puede repetirse con intervalos de 20 a 60 minutos, segn la respuesta obtenida. En casos de asma muy grave puede ser necesario emplear una nebulizacin continua. Aminofilina. Su uso es controvertido, ya que agrega poco a la broncodilatacin lograda con beta adrenrgicos. No obstante, existen evidencias que su empleo disminuye significativamente la necesidad de nuevas consultas al Servicio de Urgencia, incluso si el tratamiento incluye esteroides. Es planteable usarla con precaucin en las crisis moderadas a graves. En los enfermos sin tratamiento previo con teofilina se debe administrar una dosis de carga de 5 mg/kg por va IV lenta. Continuar por va oral o IV con una dosis ajustada al peso del enfermo y a las condiciones que modifican el metabolismo de la droga, usualmente entre 0,3 a 0,9 mg/kg/hora. En pacientes con tratamiento previo con teofilina se debe efectuar una teofilinemia (no administrar una dosis de carga de esta droga si no se dispone de teofilinemia): -Si su valor est por sobre 8 mg/l, administrar slo el tratamiento de mantencin, con una dosis ajustada al peso del enfermo y a las condiciones que modifican el metabolismo de la droga, usualmente entre 0,3 a 0,9 mg/kg/hora. -Si su valor est por debajo de 8 mg/l, emplear una dosis de carga proporcionalmente menor, y luego iniciar tratamiento de mantencin.
Corticoides

Su empleo es obligatorio, ya que ellos aceleran la mejora del paciente, al disminuir el trastorno fundamental del asma, la inflamacin. Su efecto demora entre 4 y 6 horas en hacerse evidente. Durante las crisis siempre deben usarse por va sistmica. Si bien no se ha demostrado que la va oral sea inferior a la parenteral, se suele preferir esta ltima en enfermos graves debido a que la va enteral es menos segura por eventuales vmitos o problemas de absorcin. En las crisis leves a moderadas es preferible usar prednisona o una droga equivalente, por va oral, en dosis de 30-60 mg. Posteriormente se debe indicar una dosis diaria similar para los siguientes das. En las crisis moderadas a graves se debe emplear la va sistmica (hidrocortisona 300 mg IV o su equivalente).
Antibiticos

La causa ms frecuente de las crisis de asma son las infecciones respiratorias, la mayora de

las cuales son de origen viral. No obstante, considerando que es difcil excluir una infeccin bacteriana, habitualmente se indican antibiticos en presencia de expectoracin purulenta y: - cuadros de duracin mayor de una semana, - fiebre elevada o - imposibilidad de descartar una neumona con una Rx. En estos casos el tratamiento de eleccin es un macrlido, el cual debe indicarse por un mnimo de siete das (tres para azytromicina).
Hospitalizacin

Los factores que deben ser empleados para decidir la hospitalizacin son los siguientes: -Antecedentes de hospitalizaciones por asma grave. -Antecedentes de asma grave, en tratamiento con esteroides sistmicos o en altas dosis en aerosol. -Crisis prolongada antes de consultar al SU. -Crisis que amenazan la vida. -Respuesta inadecuada despus de 1 a 2 horas de tratamiento en el Servicio de Urgencia. -Persistencia de la obstruccin bronquial evaluada con PEF menor del 60% terico o el mejor del individuo. -Dudas de la factibilidad del cumplimiento de indicaciones. -Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas.
Alta del Servicio de Urgencia

Los ndices para decidir el alta son los siguientes: -Buena respuesta sintomtica. -Recuperacin del PEF a valores sobre el 70% del terico o el mejor del individuo. -Estabilidad de la respuesta por al menos 60 minutos. Las siguientes indicaciones deben darse a todos los pacientes: 1.-Aumento de la dosis usual de corticoides en aerosol. 2.-Prednisona en dosis de 30-60 mg, administrados en una dosis matinal, excepto en las crisis leves. 3.-Broncodilatadores en aerosol, en dosis de 2 a 6 inhalaciones cada 4 - 6 horas. 4.-Indicar consulta por mdico tratante dentro de las siguientes 24 - 48 horas. 5.-Evitar el factor desencadenante de la crisis, si ha sido identificado. 6.-Asegurarse que el paciente sabe efectuarse las inhalaciones en forma adecuada.

Referencias escogidas
1.- International Asthma Management Project. Definition, diagnosis and classification. Clinical Allergy 1992, 4 : 52.- National Institutes of health. Publication N 95. 3659, 1995. 3.- Bishop G, Kenneth U. Acute severe asthma. Intensive Care world. 1993;10 : 166-170.

Pese a que durante los ltimos aos se han producido claros adelantos en el tratamiento del asma, su morbilidad y mortalidad estn aumentando en varios pases. Esto podra deberse en parte a que los pacientes no adoptan los cambios de conducta que el manejo moderno de esta enfermedad necesita. Se ha demostrado que la implementacin de programas de educacin que enfatizan el papel del paciente en su propio manejo, reduce la morbilidad y los costos en salud y mejora la calidad de vida de los pacientes.

El enfrentamiento actual no slo se debe focalizar en el tratamiento de los ataques, sino que en prevenirlos o disminuir su frecuencia y gravedad. La educacin del paciente asmtico puede influir positivamente en su enfermedad, motivndolos para adoptar conductas de automanejo. Los objetivos generales de un programa de educacin son: 1. Aumentar la conciencia de que el asma es una enfermedad crnica. 2. Reconocer los sntomas del asma. 3. Estimular la asociacin entre pacientes, mdicos y otros profesionales de la salud para lograr un control efectivo del asma. Por otra parte, es necesario entregar a los pacientes los objetivos que ellos pueden lograr cuando el asma est bien controlada. Para la mayora de los pacientes resulta razonable esperar: 1. Estar libres de sntomas da y noche. 2. No tener restricciones de actividades, incluyendo deportes. 3. Alcanzar la mejor funcin pulmonar posible.

Contenidos del programa

Los enfermos deben comprender los hechos relevantes de la naturaleza del asma y su tratamiento, as como percibir los beneficios que obtendrn si efectan cambios apropiados de conducta. Esto incluye: 1. Evitar los irritantes inespecficos (tabaco, contaminacin intradomiciliaria), los alergenos, los agentes sensibilizantes ocupacionales y las drogas inductoras de asma. 2. Usar apropiadamente la terapia inhalatoria y la medicin del flujo espiratorio mximo (PEF). 3. Conocer las diferencias entre el tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio, as como sus efectos secundarios. 4. Reconocer precozmente los signos de empeoramiento del asma, especialmente por la importancia de sntomas nocturnos y los cambios en el PEF, as como en el tratamiento precoz de las crisis. 5. Conocer el manejo de los episodios agudos, incluyendo criterios para iniciar o modificar el

tratamiento. 6. Conocer criterios para solicitar cuidados de emergencia. El manejo efectivo del asma requiere un alto grado de cooperacin de los pacientes, los cuales deben aceptar compartir la parte de responsabilidad que les corresponde en el manejo de su enfermedad. A cada individuo se debe proporcionar informacin y entrenamiento que se adecue a su tratamiento, segn el plan desarrollado con su mdico. El concepto del monitoreo del flujo espiratorio mximo debe ajustarse a la edad, habilidad y diagnstico clnico del paciente. El paciente debe entender que sta es una herramienta para ayudarse a s mismos y que se efecta con el fin de comprobar la eficacia de la terapia y de tomar prontas medidas para evitar el deterioro.

Mtodo
La mayor parte de la educacin debe ser personalizada e impartida en forma continua y progresiva. Dado que la capacidad individual de aprendizaje es variable para diferentes vas, para maximizar su eficacia, los mensajes educativos deben ser entregados por varias vas y se deben repetir en el tiempo. Los contenidos personalizados sobre el manejo de diferentes situaciones no slo deben ser entregados en forma verbal, sino tambin por escrito, como el ejemplo de folleto personalizado que se entrega en el anexo al final de este artculo. La comprensin de la informacin y las habilidades del manejo deben ser evaluadas peridicamente, de manera que los pasos educativos puedan ser orientados segn sea apropiado. La responsabilidad de la educacin del paciente asmtico puede ser compartida con otros profesionales de la salud especialmente entrenados. No obstante, el mdico tratante debe procurar privilegiar su relacin con el paciente para reforzar y optimizar la adquisicin de los contenidos del programa. En general, los materiales escritos y los panfletos tienen poco efecto en cambiar la conducta, cuando son empleados como nico medio educativo. Hay poca informacin acerca de la eficacia de otras formas de educacin como videocintas y programas computacionales. El mdico debe acoger y compartir, con el paciente y su familia, las actitudes, conductas, creencias y valores que incidan en el tratamiento, de manera que enfrenten el asma como un equipo que comparta las decisiones del manejo. Finalmente, es necesario considerar que en la actualidad existen muy pocos programas de educacin sobre asma a nivel institucional.Hasta que estos se desarrollen, correponder a la iniciativa personal o de los servicios el crear las instancias para la educacin de los asmticos. El papel de los mdicos no especialistas, por lo tanto, es de la mayor importancia, puesto que la mayor parte de los asmticos son atendidos por mdicos generales, los cuales tienen la responsabilidad de incorporar la educacin como una de las metas a lograr en cada paciente.

Referencias escogidas
1. Sydney R. Parker, Robert B. Mellins et al. Asthma Education: A National Strategy. Am

Rev Respir Dis 1989; 140: 848-853. 2. Wilson R. Sandra, Starr-Schneidkraut Norma. State of the Art in Asthma Education: The US Experience. Chest Supplement 1994; 106:197S-205S.

Anexo
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS PROGRAMA DE ASMA.

NOMBRE DEL PACIENTE:...................................... TRATAMIENTO PERMANENTE 1.- Use una inhalacin de....................por.................... veces a las siguientes horas:............................. Este medicamento es para disminuir la inflamacin de sus bronquios. Debe continuar usndolo aunque no tenga sntomas. 2.- Adems, use una inhalacin de .............. por .............veces si presenta sntomas de asma. Este es un broncodilatador. No lo use si no tiene molestias. 3.-......................................................... 4.-......................................................... QUE HACER EN CASO DE UN ATAQUE DE ASMA? Si su ataque fue causado por la exposicin a un alergeno o irritante, lo primero que debe hacer es alejarse del lugar donde puede seguir exponindose a ste. Al mismo tiempo, Ud debe iniciar un tratamiento para su ataque de asma. Para ello es importante que lleve siempre con Ud este folleto y los medicamentos que puede necesitar en caso de ataque. ATAQUE LEVE (PEF entre ....y....) Ud tiene un ataque leve si presenta un aumento en la intensidad de sus molestias, que no ceden con el tratamiento usual y que le limitan hacer actividad fsica de gran intensidad, como por ejemplo............................Siente dificultad respiratoria leve en reposo, puede hablar sin problemas, puede acostarse horizontalmente sin grandes dificultades y no despierta por su asma. En este caso Ud debe usar el siguiente tratamiento: ............................................................ ............................................................ Si sus molestias ceden en el plazo de una hora y se mantiene en condiciones estables en las

siguientes horas, siga empleando el siguiente tratamiento hasta el prximo control: ............................................................ ............................................................ Si no siente alivio con el tratamiento al cabo de una hora, o estas vuelven a aparecer en las siguientes horas, inicie el tratamiento indicado para ataque moderado.

ATAQUE MODERADO (PEF entre ....y....) Aumento en la intensidad de sus molestias, que no ceden con el tratamiento usual y que le limitan la posibilidad de efectuar labores fsicas de mediana intensidad, como por ejemplo ................... Prefiere estar en reposo por su dificultad respiratoria, sta le dificulta decir una frase completa o el sueo. En este caso Ud debe usar el siguiente tratamiento: ............................................................ ............................................................ Si sus molestias ceden al cabo de seis horas, contine con el siguiente tratamiento: ............................................................ ............................................................ y llame a su mdico para ponerlo en conocimiento del problema. Si, en cambio, sus molestias no ceden despus de seis horas de haber iniciado el tratamiento, Ud puede tener un ataque ms grave, por lo que es necesario consultar en el Servicio de Urgencia ms cercano. ATAQUE GRAVE (PEF bajo ....) Ud tiene dificultad respiratoria en reposo, slo puede decir unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyado en sus manos, puede presentar coloracin azulosa de labios o uas, o alteracin en su estado de conciencia. Tambin tiene un ataque grave si un ataque moderado no cede despus de 6 horas de tratamiento. En estos casos Ud debe usar ............................................................ ............................................................ Al mismo tiempo, busque la forma de trasladarse de la manera ms rpida posible a un Servicio de Urgencia. Si no produce demora, haga el traslado en una ambulancia, pidindole al encargado de sta que le administre oxgeno con una bigotera, a 3 litros por minuto. Al llegar, avise que tiene una crisis grave de asma y muestre este documento.

Pese a que durante los ltimos aos han ocurrido importantes avances en relacin a la patognesis y tratamiento del asma bronquial, estadsticas extranjeras demuestran que la morbilidad y mortalidad por asma han aumentado, lo que ha llevado a una reevaluacin de los factores involucrados y a la formacin de grupos de expertos para desarrollar consensos en relacin a diferentes aspectos en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad. La definicin ms aceptada actualmente dice que " asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la cual muchas clulas estan involucradas, incluyendo en forma especial a mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En individuos susceptibles, sta inflamacin causa sntomas que incluyen episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos nocturna. Estos sntomas estn generalmente asociados con obstruccin bronquial difusa y de severidad variable, que puede revertir ya sea en forma espontnea o con tratamiento. La inflamacin est asociada a un aumento en la respuesta de la va area a una variedad de estmulos".

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del asma en el nio vara segn la edad de presentacin de la obstruccin bronquial. Aunque cerca del 85% de los casos comienzan su sintomatologa entre los 2 y 5 aos de vida, existe un pequeo grupo de pacientes con sntomas durante los dos primeros aos, lo que obliga a realizar el diagnstico diferencial con una variedad de causas que constituyen el llamado sndrome bronquial obstructivo del lactante. Entre de las causas ms comunes de este sndrome, que es necesario descartar antes de iniciar un tratamiento, se incluyen la bronquiolitis aguda de etiologa viral (mayoritariamente producida por el virus sincicial respiratorio), la hiperreactividad bronquial secundaria a infecciones virales previas, hipersecrecin bronquial, favorecida por las caractersticas anatmicas de los lactantes, que poseen un mayor nmero de glndulas mucosas, mayor grosor relativo de la pared bronquial, con disminucin del lumen de la va area), displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, aspiracin de cuerpo extrao, laringotraqueobroncomalacia, malformaciones congnitas del rbol bronquial (enfisema lobar congnito, quiste pulmonar, malformacin adenomatosa qustica), anillo vascular, fstula traqueobroncoesofgica, bronquiectasias, atelectasias, cardiopatas congnitas y otras mltiples causas menos frecuentes (dficit de alfa-1 antitripsina, diskinesia ciliar, etctera). La radiografa de trax es un examen muy importante como mtodo de exclusin de estas causas alternativas. En el nio menor de 5 aos, el diagnstico de asma se basa en los elementos de historia y hallazgos del examen fsico. La medicin de la obstruccin bronquial e hiperreactividad bronquial en lactantes y nios preescolares es difcil y requiere de equipos complejos, por lo que en la actualidad slo se recomiendan como una herramienta de investigacin. En muchos pacientes son la respuesta a tratamiento y la evolucin clnicas los elementos que se

valorarn para certificar el diagnstico de asma.

Magnitud del problema

La prevalencia de asma en el nio vara entre 1 y 25 % en diferentes poblaciones, dependiendo de la raza, clima, contaminacin ambiental, nivel socioeconmico, etctera. Existen evidencias que sugieren que la prevalencia est aumentando en practicamente todo el mundo. No se conocen con exactitud las causas que explican este fenmeno, aunque se ha postulado que podran ser responsables cambios en el medio ambiente intra y extradomiciliario, involucrando alergenos, contaminantes como los producidos por equipos de calefaccin de combustin, tabaquismo, etctera. En Chile no se conoce con exactitud la prevalencia de asma. Existen algunos estudios que demuestran que ella vara entre 7 y 23 % de las poblaciones encuestadas, con edades de 6-7 aos y 13-14 aos. Los problemas principales para comparar la prevalencia de asma infantil en diferentes regiones son el subregistro, las diferentes definiciones usadas y la aplicacin de distintos cuestionarios. Debido a ello, en el ltimo ao se han formado grupos de trabajo multicntricos con el fin de estandarizar estos cuestionarios para hacer posible esta comparacin.

Calificacin de gravedad
El asma en el nio ha sido clasificada en diferentes formas y tipos, lo que tiene importancia para decidir el esquema de tratamiento, para comparar diversas series clnicas y con fines pronsticos. A continuacin se detalla la clasificacin ms aceptada: a) Asma intermitente, episdica: Sntomas leves desencadenados por alergenos o infecciones respiratorias virales. Algunos nios se presentan con tos nocturna o inducida por ejercicio. Pueden existir semanas o meses sin sntomas entre estos episodios. b) Asma persistente, leve. Luego que los primeros episodios han sido desencadenados por infecciones respiratorias, a la edad de 5-6 aos estos pacientes presentan cuadros desencadenados por diversos estmulos. En general los sntomas estn presentes en la noche y producen alteracin significativa en las actividades normales del nio. Los episodios suelen presentarse varias veces en el mes y son generalmente leves. c) Asma persistente, moderada. Es similar a la anterior, pero con mayor gravedad durante las crisis, las se presentan varias veces a la semana, con consultas a Servicios de Urgencia y ocasionalmente hospitalizacin. d) Asma persistente, grave. El nio presenta sintomatologa en forma diaria, con alteracin importante de sus actividades normales, en especial relacionadas al sueo y actividades fsicas. Frecuentemente estas crisis requieren atencin de urgencia y hospitalizaciones, incluso en unidades de cuidados intensivos. Otras variantes menos frecuentes, pero importantes de mencionar, son asma grave episdica (crisis graves, que requieren de hospitalizacin, desencadenadas por infecciones virales, pero que se presentan en forma aislada, con largos perodos asintomticos), asma inducida slo por ejercicio (ocurre en el adolescente, sn sintomas previos), tos crnica (varios meses de

tos, en especial nocturna, se presenta en general en el preescolar), asma inducida por alergenos especficos o por hipersensibilidad (alimentos, medicamentos).

Tratamiento
El tratamiento del asma en el nio se debe realizar considerando todos los factores involucrados, es decir ambientales (intra y extradomiciliarios), estacionales, psicolgicos, junto al tratamiento farmacolgico, el que se elegir dependiendo de la forma de presentacin de la enfermedad. El tratamiento con medicamentos es difcil de seguir en forma correcta, debido a la variedad de frmacos y a lo prolongado de su empleo. Es por lo tanto una decisin mdica compleja decidir si se indicar un tratamiento de larga duracin. Sin embargo, existen suficientes evidencias que demuestran que junto con disminuir la sintomatologa aguda, un control apropiado del asma puede prevenir el desarrollo de obstruccin irreversible. En general el esquema de tratamiento propuesto para el lactante y nio asmtico es el siguiente: a) Asma intermitente leve: beta-2 agonistas (salbutamol, fenoterol, terbutalina) por va inhalatoria segn requerimientos durante los perodos sintomticos . b) Asma persistente, leve : cromoglicato de sodio en forma regular como antiinflamatorio no esteroidal, junto a beta-2 agonistas segn requerimientos. c) Asma persistente, moderada: corticoides inhalatorios (beclometasona) en dosis bajas (no sobrepasando 20-25 ug/kg/da en lactantes y preescolares y 400 ug/da en escolares), junto a beta-2 agonistas SOS. Se ha planteado el uso de bromuro de ipratropio asociado a stos ultimos broncodilatadores. d) Asma persistente, grave: en caso de no haber buena respuesta a beclometasona, en las dosis indicadas previamente, se sugiere el uso de los nuevos corticoides inhalatorios, que tienen mayor potencia con menos efectos colaterales (budesonida, fluticasona). En caso de crisis graves, el tratamiento con corticoides sistmicos (prednisona 1-2 mg/kg) durante 5-7 das ha demostrado ser muy til para prevenir hospitalizaciones. Los pacientes que no se logran controlar con corticoides inhalatorios en dosis altas, requieren de corticoides orales en das alternos, utilizando la mnima dosis necesaria, para luego seguir con tratamiento inhalatorio. Las teofilinas no son utilizadas en la actualidad por sus efectos colaterales y por agregar escaso beneficio a la terapia inhalatoria. Nedocromil no ofrece ventajas sobre cromoglicato de sodio. Ketotifeno presenta efectos colaterales como somnolencia y aumento de peso. Los broncodilatadores de accin prolongada (salmeterol, formoterol) no reemplazan a la terapia antiinflamatoria y no deben ser usados en el menor de 5 aos, su indicacin ms aceptada es en el control de sntomas nocturnos.

Seguimiento
La evolucin de la obstruccin bronquial es diferente segn la edad de comienzo. En lactantes, la causa ms comun de sibilancias son las infecciones respiratorias de tipo viral. Existe una marcada relacin con disminucin de la funcin pulmonar antes de la

presentacin de los sntomas, lo que sugiere que el desarrollo pulmonar es el responsable de la mejora clnica observada con el crecimiento. Estudios recientes demuestran que la mayora de los nios de 7-8 aos con hiperreactividad bronquial por asma bronquial presentaron un cuadro de eczema en el perodo de lactantes. La caracterstica principal asociada con asma en el nio es la alergia, en especial a polvo habitacin, plenes y hongos. En nios atpicos, las infecciones virales son responsables de una gran parte de las exacerbaciones obstructivas, sin embargo, no est demostrado que sean la causa del comienzo del asma. El crecimiento pulmonar es normal en los nios con asma, sin embargo puede existir obstruccin bronquial crnica en el escolar y adolescente en los casos de asma grave con sntomas persistentes. A pesar de los problemas metodolgicos, en los estudios longitudinales, se ha estimado que el asma desaparece en el 30-50% de los nios durante la pubertad, sin embargo reaparece en la edad adulta en una proporcin significativa de los pacientes. Adems, la funcin pulmonar del ex-asmtico puede demostrar limitacin variable del flujo areo, pese a la ausencia de sntomas. En resumen, el asma del nio no debe ser considerada una enfermedad transitoria, la que el nio superar con el crecimiento, ya que si bien se ha demostrado que el asma leve tiene un buen pronstico, los nios con asma moderada y grave probablemente permanecern con cierto grado de hiperreactividad bronquial y estarn en riesgo de tener patologa obstructiva recurrente en la edad adulta.

Referencias escogidas
1.- Larsen GL. Asthma in children. New Engl J Med 1992; 326: 1540-5. 2. Goldstein RA, Paul WE et al. Asthma. Ann Intern Med 1994; 121:698- 708. 3.- Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop report. National Institutes of Health. Publication 95-3659. January 1995. 4.- International consensus report on diagnosis and treatment of asthma. National Institutes of Health. Publication 92-3091. June 1992. 5.- Morgan WJ, Martnez FD. Risk factors for developing wheezing and asthma in childhood. Pediatr Clin North Am 1992; 39: 1185-1203. 6.- Hill M, Szetler SJ, Larsen GL. Asthma pathogenesis and the implications for therapy in children. Pediatr Clin North Am 1992; 39: 1205-23.

Asma ocupacional
El asma ocupacional es la ms fecuente de las enfermedades respiratorias de causa laboral. Ha sido definida como "enfermedad caracterizada por limitacin variable del flujo areo o

aumento de la respuesta de la va area debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente en particular y no a estmulos que se encuentran fuera del lugar de trabajo". Este problema debe sospecharse en los asmticos cuyos sntomas se presentan o acentan progresivamente durante el periodo de trabajo y se atenan o desaparecen durante los periodos de descanso. En ellos se deben investigar los agentes a que estn expuestos en su lugar de trabajo. La simple presencia de una de estas sustancias en este ambiente no es suficiente para hacer el diagnstico de asma laboral, ya que este hallazgo no es especfico. Por ello, debe efectuarse un estudio acabado de estos pacientes, como se describe a continuacin. Actualmente se conocen alrededor de 200 agentes causantes de asma laboral. Algunos de ellos actan por mecanismos inmunolgicos y otros por mecanismos no inmunolgicos.

Agentes que actan por mecanismos inmunolgicos

Los hechos que distinguen el asma por estos agentes son la aparicin de la enfermedad despus de un periodo de latencia y la provocacin de sntomas con la reexposicin a pequeas cantidades de estas sustancias. Slo para algunas de ellas de ha identificado IgE especfica en la mayora de los asmticos afectados. 1) Agentes dependientes de IgE. Afectan a sujetos atpicos y las pruebas de provocacin bronquial especficas desencadenan una reaccin inmediata o bifsica (precoz y tarda). Estos agentes pueden ser de alto o bajo peso molecular. a) Los pacientes con asma por agentes de alto peso molecular, como protenas o polisacridos, pueden ser estudiados con exmenes inmunolgicos, como pruebas cutneas o IgE especfica y pruebas de provocacin bronquial especficas. Si estas ltimas no estn disponibles, pueden efectuarse slo las pruebas cutneas y una provocacin bronquial con metacolina, cuya positividad implica una probabilidad de 80% de que el asma sea causada por ese agente. Entre stos hay alergenos derivados de animales (animales de experimentacin, pescado), vegetales (harina), productos farmacuticos, enzimas, gomas y adhesivos. b) En los ltimos aos se ha descrito que algunos agentes de bajo peso molecular pueden formar un complejo hapteno-protena, causando asma por un mecanismo inmmunolgico con produccin de IgE especfica. Entre ellos hay anhdridos, cidos (que se usan en la fabricacin de resinas) y metales (nquel, cromo, platino, zinc). 2) Agentes que actan por mecanismos inmunolgicos no dependientes de IgE. Producen un cuadro clnico compatible con una enfermedad alrgica y la provocacin bronquial especfica produce una reaccin tarda o bifsica. En este grupo est la mayor parte de los agentes de bajo peso molecular. En la mayora de los enfermos no se ha identificado hasta ahora IgE especfica, por lo que el diagnstico en centros no especializados debe basarse en los elementos clnicos y en una prueba positiva de provocacin bronquial con metacolina. Si sta es negativa cuando el paciente ha dejado de estar expuesto, debe repetirse dos semanas despus que ha reiniciado la exposicin laboral. Si contina siendo negativa, es poco probable que el asma sea causada por esa sustancia. En algunos centros especializados est disponible una prueba de provocacin bronquial especfica, que permite confirmar el diagnstico. Entre los agentes ms frecuentes de este grupo estn los isocianatos empleados

en la industria de las espumas plsticas, aminas, el cedro rojo, materiales fundentes que se usan para soldaduras y para la industria electrnica y algunos productos farmacuticos.

Agentes que actan por mecanismos no inmunolgicos

El asma por estos agentes puede presentarse inmediatamente despus de la primera exposicin o de un periodo de latencia. La reexposicin a pequeas cantidades no desencadena sntomas. La patognesis de este tipo de asma no se conoce; ellos no inducen sensibilizacin inmunolgica detectable con las tcnicas actualmente disponibles, por lo que el diagnstico debe ser clnico. Una de las formas de presentacin clnica, el sndrome de disfuncin de vas areas reactivas, se produce por exposicin intensa a humo, gases y vapores irritantes. Otros agentes que desencadenan asma por mecanismos no inmunolgicos son formaldehdo, aceite de mquinas y sus contaminantes y agentes que se encuentran en las refineras de aluminio.

Manejo
En nuestro medio, los agentes productores de asma laboral ms frecuentemente diagnosticados son harina de trigo, polvo de madera de alerce, eucaliptus y cedro rojo, isocianatos y frmacos. En centros no especializados se puede hacer el diagnstico de asma con el antecedente anamnstico de sntomas en relacin con la exposicin laboral, una prueba de reactividad bronquial inespecfica y un registro de flujos espiratorios mximos (PEF) en periodos con y sin exposicin laboral. Posteriormente, el paciente debe ser referido a un centro especializado, Mutualidades Administradoras de la Ley 16.744, donde se analizarn los registros de PEF y se efectuarn pruebas cutneas o bronquiales especficas, cuando se estime necesario para confirmar el diagnstico de asma ocupacional. Despus de establecido el diagnstico, el paciente debe cambiarse a otra actividad laboral y en algunos casos recibir una compensacin econmica. El tratamiento de su asma es el mismo que reciben los pacientes con asma no ocupacional, que deber mantenerse mientras persistan los sntomas, aun despus de haberse alejado de la fuente de exposicin al agente causante.

Asma en el embarazo
El embarazo causa un aumento de la gravedad de esta enfermedad en un 20% de las asmticas; en alrededor de un tercio de las pacientes el asma mejora y en las dems pacientes no se modifica. Estos cambios revierten despus del parto y tienden a repetirse en los sucesivos embarazos. Dada la prevalencia de esta enfermedad, alrededor de un 4% de los embarazos ocurren en mujeres asmticas. Algunas de las graves complicaciones del embarazo, como el retardo del crecimiento intrauterino, son ms frecuentes en pacientes asmticas que tienen disminucin de la funcin pulmonar, aun en grado leve. Estos trastornos se asocian con hiperventilacin e hipocapnia, que determinan vasoconstriccin placentaria con la consiguiente disminucin del flujo sanguneo para el feto. Tambin influye la hipoxemia materna que, incluso en grado leve, determina una importante disminucin de la saturacin de hemoglobina fetal.

Los objetivos del tratamiento son similares a los de las mujeres no embarazadas: 1.- Mantener la funcin pulmonar lo ms cercana posible a lo normal con la menor cantidad de medicamentos posible. 2.- Controlar los sntomas. 3.- Mantener actividad fsica normal. 4.- Prevenir las exacerbaciones agudas. Para lograr estos objetivos se recomienda: 1.- Hacer un control mensual obsttrico y de la enfermedad pulmonar, con mediciones objetivas que permitan planificar y ajustar la terapia cuando sea necesario. Se debe hacer una espirometra en la primera consulta y cada vez que se estime necesario repetirla. Siempre que sea posible se debe controlar el PEF dos veces cada da, de modo que la paciente pueda modificar su terapia de acuerdo a una pauta, lo que evitar que su enfermedad progrese en forma inadvertida. 2.- Evitar los factores desencadenantes del asma a) Evitar exposicin a alergenos cuando sea posible. b) Mantener su actividad fsica habitual, para lo cual se indica tratamiento profilctico con beta 2 adrenrgicos o cromoglicato antes del ejercicio. c) Tratar las rinitis y sinusitis, que pueden ser factores desencadenantes de las crisis obstructivas. d) Vacunacin contra la influenza. e) Suspensin del tabaquismo. 3.- El tratamiento farmacolgico permanente debe ser indicado de la misma manera que para la poblacin general, con nfasis en la necesidad de aumentar el tratamiento y consultar precozmente cuando tenga sntomas o disminucin de la funcin pulmonar.

Antiinflamatorios
Corticoesteroides. De los actualmente disponibles, se prefiere la beclometasona, pues hay abundante experiencia que no ha demostrado efectos adversos.En unos pocos casos es necesario agregar corticoides por va oral, lo cual no produce malformaciones, pero su administracin crnica se asocia a un leve aumento de los partos prematuros y recin nacidos de bajo peso. El tratamiento con corticoides en las crisis es similar al de las pacientes no embarazadas. Cromoglicato de sodio. Se puede usar en forma permanente y tambin en dosis aisladas para prevenir las crisis desencadenadas por ejercicio. Nedocromil. Es un frmaco muy parecido al cromoglicato que no ha sido evaluado en mujeres embarazadas, por lo que an no se recomienda su uso.

Broncodilatadores
Beta adrenrgicos. Son los frmacos de eleccin para tratar la obstruccin bronquial y

tambin para prevenir la obstruccin desencadenada por el ejercicio. Los beta 2 adrenrgicos administrados por va inhalatoria en forma permanente no producen dao al feto y su empleo en el tercer trimestre no afecta en forma significativa la circulacin materna ni fetal. Recomendamos el uso de salbutamol o fenoterol en las dosis necesarias para mantener a la paciente libre de sntomas y con funcin pulmonar normal. No obstante, la necesidad de dosis altas o mayores que las habituales indica falta de control de la enfermedad, que debe ser evaluada para modificar el tratamiento. No se deben usar los beta adrenrgicos no selectivos, porque tienen efecto vasoconstrictor uterino y por su eventual efecto teratognico. Teofilinas. Se deben administrar en dosis que mantengan niveles plasmticos inferiores a 12 ug/ml, para evitar la toxicidad que se produce en el feto con niveles ms altos. Anticolinrgicos. No recomendamos su empleo, porque la atropina altera la frecuencia cardaca en el feto y el ipratropio no ha sido estudiado en embarazadas.

Manejo de las crisis

Las crisis que requieren consulta en el servicio de urgencia u hospitalizacin son evitables y deben ser consideradas de mayor gravedad que las de la poblacin general, por la elevada morbilidad que determinan. Deben ser manejadas de la misma manera que lo indicado para las mujeres no embarazadas, siendo necesario efectuar un control simultneo por el obstetra, con las evaluaciones del estado del feto que sean necesarias. Durante el trabajo de parto se debe mantener el tratamiento farmacolgico; a las pacientes que han usado tratamiento esteroidal sistmico por periodos prolongados se les administrar hidrocortisona 100 mg cada 8 horas hasta 24 horas despus del parto. Para el manejo obsttrico se prefiere la anestesia epidural; para la induccin del parto y tratamiento de la hemorragia se elegirn los frmacos que no producen obstruccin bronquial.

Educacin
Las mujeres embarazadas tienden a no usar frmacos, por temor al efecto que ellos podran tener sobre el feto y porque no conocen las consecuencias que el asma mal controlada puede tener sobre el embarazo, las que pueden ser evitadas si el asma est bien tratada. Se les debe informar sobre las ventajas que tiene para ellas y para sus hijos el manejo ptimo del asma, y que ste se puede efectuar mediante el autocuidado bajo la supervisin coordinada y oportuna de los mdicos que tratarn su patologa respiratoria y su condicin obsttrica.

Referencias escogidas
1.- Malo JL.The case for confirming occupational asthma: why, how much, how far? J Allergy Clin Immunol 1993;91:967-970. 2.- Chan-Yeung M , Malo JL. Aetiological agents in occupational asthma. Eur Respir J 1994;7:346-371. 3.- Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1994;93:139-62. 4.- Schatz M, Zeiger R, Hoffman C and the Kaiser-Permanente Asthma and Pregnancy Study Group. Intrauterine growth is related to gestational pulmonary function in pregnant asthmatic

women. Chest 1990;98:389-392.

Las enfermedades obstructivas de la va area constituyen un grupo heterogneo de condiciones que tienen en comn el estrechamiento de las vas areas con el consecuente aumento de la resistencia al flujo de aire y aumento del trabajo respiratorio. Estas condiciones difieren tanto en el sitio y mecanismo de la obstruccin, como en su etiologa. Enfocaremos los aspectos patognicos del asma y de la limitacin crnica del flujo areo (LCFA) causada por tabaco y la relacionada a bronquiectasias.

Asma
Es una condicin fisiopatolgica que se caracteriza por: a) Disminucin del calibre bronquial debido a aumento de la reactividad bronquial frente a distintos estmulos, que es reversible espontnea o farmacolgicamente. b) La presencia de inflamacin de las vas areas, con infiltracin de eosinfilos y clulas cebadas junto a descamacin del epitelio y engrosamiento y desorganizacin de los tejidos de la pared bronquial que perpeta la hiperreactividad bronquial. El concepto de que el asma es una enfermadad fundamentalmente inflamatoria ha cambiado el enfoque fisiopatolgico y ha llevado al desarrollo de una gran cantidad de investigaciones sobre el papel que cumple cada una de las clulas inflamatorias en los cambios anatmicos y funcionales. Debido a que los modelos experimentales de asma tienen escasa similitud con la enfermedad humana, se ha usado el lavado broncoalveolar y las biopsias bronquiales de pacientes asmticos para conocer ms del proceso inflamatorio. El pulmn de los pacientes que mueren de un ataque agudo de asma muestra edema de las vas areas, infiltracin celular, tapones mucosos y descamacin de clulas epiteliales. La biopsia bronquial de pacientes con asma no fatal, por otro lado, tambin presenta algunos de los cambios descritos, como edema de la mucosa e infiltracin celular con eosinfilos, clulas plasmticas y linfocitos, con o sin engrosamiento de la membrana basal. Las caractersticas fisiopatolgicas y clnicas del asma derivan de la interaccin entre las clulas inflamatorias y las clulas epiteliales que resulta en la liberacin de distintos mediadores que inducen el reclutamiento de ms clulas inflamatorias: clulas cebadas, eosinfilos, macrfagos y linfocitos (Figura 1). La inflamacin de la va area en el asma involucra mltiples fases comunes a cualquier proceso inflamatorio ms algunas

caractersticas propias del asma.

Figura 1. Participacin de clulas inflamatorias en la patogenia del asma. Los estmulos antignicos, el ejercicio, los virus y los inhibidores de la ciclo-oxigenasa constituyen los principales estmulos. Se ha vuelto a proponer que el asma de la mayora de los pacientes tendra una base alrgica, basado en dos hallazgos recientes: a) La alta incidencia de asma en individuos expuestos en la infancia a alergenos. b) La demostracin de que existe una correlacin entre los niveles de IgE y la probabilidad de presentar asma, al ajustar por edad y sexo estos niveles. Se desconoce, sin embargo, si la IgE se asocia o es causa de la inflamacin. La activacin de los mastocitos, a travs de la expresin de receptores de IgE, lleva a la activacin de una red de comunicacin entre clulas. El linfocito T es una de ellas, y a travs de la liberacin de una serie de citoquinas proinflamatorias y de su interaccin con los eosinfilos, juega un papel importante en la inflamacin. Se sabe que luego de la estimulacin con alergenos ocurre migracin de neutrfilos a las 2 horas y de eosinfilos dentro de 8-48 horas. El reclutamiento de clulas inflamatorias est modulado por al menos dos mecanismos: a) Factores quimiotcticos como leucotrieno B4 (LTB4), factor activador de plaquetas (PAF), factores del complemento como C5a e interleukina 8. b) El efecto de la interleukina 1 y del factor de necrosis tumoral liberados por las clulas inicialmente activadas, sobre la expresin de molculas de adhesin en la superficie de las clulas epiteliales y de los PMN, favoreciendo la migracin transvascular de clulas inflamatorias. Los mediadores inflamatorios daan el epitelio respiratorio manteniendo la hiperreactividad y la obstruccin bronquial.

Otro aspecto interesante de considerar son las infecciones respiratorias que acentan los sntomas de los asmticos. Varios estudios epidemiolgicos prospectivos demuestran que son las infecciones virales y no las bacterianas las que se asocian con aumento de los sntomas. En general, se acepta que los efectos dela infeccin viral sobre los sntomas de asma son independientes del tipo de virus.

LCFA por tabaco

Bajo esta denominacin se agrupan la inflamacin crnica de las vas areas y el enfisema pulmonar causados por el tabaco. El enfisema pulmonar, que se caracteriza por una destruccin de las estructuras alveolares, y la bronquitis crnica, que presenta cambios fundamentalmente inflamatorios, constituyen dos procesos diferentes que se presentan frecuentemente asociados en pacientes con obstruccin crnica de las vas areas. De los factores patognicos estudiados (ambientales, infecciosos), el tabaquismo es el que ms se correlaciona con los sntomas de bronquitis crnica durante la vida y con la extensin de las alteraciones destructivas en los estudios postmortem. Sin embargo, es interesante destacar que existen notables variaciones de susceptibilidad individual a los efectos del humo del cigarrillo y es de todos sabido que muchos fumadores no presentan alteraciones pulmonares, mientras que en algunos predominan los cambios inflamatorios y en otros los cambios destructivos. A pesar que se ha avanzado mucho en el conocimiento de la patogenia, gracias a los estudios epidemiolgicos y fisiolgicos, los mecanismos celulares y moleculares involucrados en la patogenia de las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas son an desconocidos. El enfisema se define como un proceso caracterizado por agrandamiento permanente de los espacios areos producido por destruccin de paredes alveolares. Se distinguen distintos tipos de enfisema, entre los cuales destacan: a) El enfisema centroacinar, cuyo compromiso est en el centro del acino, que se encuentra generalmente en las zonas superiores del pulmn y se asocia al tabaquismo. b) El enfisema panacinar, mucho menos frecuente, que se caracteriza por tener la totalidad del acino comprometido y por afectar a la totalidad del pulmn o por tener preferencia por las zonas ms basales. La patogenia del enfisema producido por cigarrillo fue un misterio hasta el descubrimiento de la asociacin existente entre el enfisema panacinar y la deficiencia hereditaria del inhibidor de proteinasa alfa-1 (IP-a1) y hasta conocerse el efecto sobre el pulmn de la instilacin de enzimas proteolticas. El factor IP-a1 es una protena glicosilada que inhibe enzimas proteolticas, entre las cuales la ms importante es la elastasa de los neutrfilos, que degrada la mayora de las protenas estructurales del pulmn. En individuos normales, este factor se produce en el hgado y se encuentra en altas concentraciones en el suero. En condiciones de dficit congnito de este factor, se liberan cantidades insuficientes desde el hgado, lo que ocasiona un desbalance entre proteinasas y antiproteinasas en el pulmn, con el desarrollo rpido de enfisema a temprana edad. El dao estructural del pulmn con el cigarrillo tambin se produce frente al desbalance entre la produccin de enzimas proteolticas y la disponibilidad de inhibidores de las enzimas proteolticas (Figura 2). El pulmn del fumador presenta un aumento de las fuentes de elastasa y de otras enzimas proteolticas y, al mismo tiempo, una inactivacin del factor IPa1. En los fumadores, los alveolos y vas areas pequeas estn infiltrados con macrfagos y

polimorfonucleares reclutados al pulmn a travs de una serie de mecanismos complejos, los cuales elaboran oxidantes y proteasas capaces de daar al factor IP-a1. Adems de estos factores celulares, una gran cantidad de compuestos que forman parte del humo del cigarrillo contribuyen al dao del factor IP-a1 y tambin a la inactivacin de otras antiproteinasas: el humo del cigarrillo aporta anin superxido y xido ntrico directamente al pulmn y al mismo tiempo estimula la produccin de anin superxido, xido ntrico, proteinasas y mediadores inflamatorios a partir de los macrfagos y polimorfonucleares neutrfilos. Adems, se piensa que el humo del cigarrillo favorece la produccin de enfisema afectando la actividad de la lisil oxidasa, enzima necesaria para la sntesis de elastina, y depositando cadmio en el pulmn, sustancia capaz de producir enfisema.

Una de las crticas a la hiptesis del balance entre proteinasas y antiproteinasas en el enfisema se relaciona con el hecho de que la obstruccin bronquial que se ve en el adulto, muchas veces est determinada muy temprano en la vida. De hecho, es posible que alteraciones en el desarrollo del pulmn puedan estar asociadas a mayor susceptibilidad a los efectos del humo del cigarrillo. El componente bronquial de la LCFA est representado por inflamacin crnica de los bronquiolos terminales y respiratorios, fibrosis de sus paredes y obliteracin de las vas areas, con hiperplasia de las clulas caliciformes y de las glndulas del epitelio bronquial. Si bien una gran variedad de estmulos, entre los que se encuentran gases irritantes, endotoxinas, proteasas, cidos, virus, polucin ambiental y exposicin a ambientes ocupacionales contaminados, son capaces de inducir estas lesiones, el hbito tabquico constituye el factor ms importante. Las alteraciones anatmicas caractersticas son el resultado no slo del efecto directo de uno o ms agentes, sino que tambin del efecto de los mediadores liberados por los polimorfonucleares presentes en el lumen y en las paredes bronquiales.

LCFA por bronquiectasias

El tmino bronquiectasias se refiere al proceso patolgico caracterizado por dilatacin anormal y permanente de bronquios cartilaginosos segmentarios o de sus ramas, debido a la

destruccin de componentes musculares y elsticos en sus paredes. La definicin excluye las dilataciones transitorias que ocurren luego de una neumona, por ejemplo. Entre los factores iniciadores destacan la infeccin, los agentes qumicos inhalados, la alteracin de la respuesta inmune gentica o adquirida y factores mecnicos con obstruccin bronquial. La principal causa de las alteraciones bronquiales la constituyen los mediadores de la inflamacin, la cual se puede presentar en las siguientes condiciones: 1.- En individuos con mecanismos de defensa de la va area conservados, la causa son las infecciones por grmenes agresivos y necrotizantes tales como el bacilo de Koch, Haemophilus pertussis, adenovirus, virus del sarampin y grmenes anaerbicos. 2.- En pacientes con alteracin de los mecanismos de defensa (alteraciones de la motilidad ciliar, trastornos de las propiedades de las secreciones, inmunodeficiencia), es posible el desarrollo de grmenes menos virulentos como causantes de bronquiectasias. 3.- En enfermos con obstruccin bronquial por tumores endobronquiales, estenosis post TBC y cuerpos extraos, en que se establece un crculo vicioso entre obstruccin, retencin de secreciones e infeccin. La proliferacin bacteriana implica un aumento de factores quimiotcticos con acumulacin de neutrfilos en bronquios y parnquima vecino. El efecto acumulativo de las enzimas proteolticas (colagenasa y elastasa), de especies reactivas derivadas del oxgeno liberados por los neutrfilos, al igual que otros productos de la inflamacin, contribuyen a la necrosis tisular de la pared bronquial. Junto a los cambios bronquiales se encuentran dilataciones de las arterias bronquiales, las que adems muestran extensas anastomosis con vasos de la circulacin funcional pulmonar, las que explican las frecuentes hemoptisis que presentan los pacientes con bronquiectasias. Las alteraciones estructurales caractersticas de las bronquiectasias dificultan la eliminacin de secreciones y determinan nuevos episodios de infeccin con la consiguiente progresin del dao bronquial. Las alteraciones funcionales son variables, dependiendo de la extensin de las lesiones. En casos de bronquiectasias bilaterales y extensas se comprometen las vas areas pequeas y se desarrolla una LCFA que puede progresar hasta la insuficiencia respiratoria global. La mayora de los estudios que evalan las alteraciones funcionales en relacin a la extesin de las bronquiectasias encuentran difcil separar la contribucin del enfisema, que coexiste en muchos pacientes.

Referencias escogidas
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5. Woolcock A.J., Ollerenshaw S. Studies of airway inflammation in asthma and chronic airflow limitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med 150: S103-S105, 1994.

Aproximadamente un 50% de los pacientes con LCFA mayores de 50 aos desarrollan hipertensin arterial pulmonar (HAP), aumento de la resistencia vascular pulmonar, hipertrofia y disfuncin del ventrculo derecho, lo que contribuye importantemente a su mortalidad. Se ha demostrado que la sobrevida de estos pacientes se reduce aproximadamente a la mitad en relacin a la de otros con igual compromiso funcional pero sin hipertensin pulmonar, lo que demuestra la importancia de su tratamiento precoz.

Fisiopatologa
La HAP se define como el aumento de la presin sistlica sobre 30 mmHg o sobre 18 mmHg para la diastlica. Su patogenia en la LCFA no ha sido completamente aclarada. Se han involucrado mltiples mecanismos: a) Vasoconstriccin por hipoxia y acidosis, siendo la hipoxia el factor ms importante. b) Restriccin anatmica del lecho vascular pulmonar debido a la prdida de vasos por la destruccin del parnquima. Este es un factor menos relevante, ya que como factor nico rara vez produce HAP. c) Policitemia secundaria a la hipoxemia, con aumento de la viscosidad sangunea y de la resistencia vascular pulmonar. d) Aumento del flujo sanguneo, especialmente durante el ejercicio por disminucin de la PaO 2 y restriccin del lecho vascular. e) Aumento de la presin alveolar y compresin extrnseca de los vasos capilares, mecanismo no completamente comprobado. f) Aumento de las presiones izquierdas del corazn, fenmeno que puede deberse a la asociacin de insuficiencia ventricular izquierda. Se ha observado hipertrofia ventricular izquierda en un 30% de las autopsias de pacientes con LCFA. La correlacin entre la cantidad de fibrosis encontrada en los dos ventrculos, ha llevado a plantear de que existe un factor comn que produce hipertrofia en ambos ventrculos. Los cambios morfolgicos en la vasculatura de los enfermos con LCFA se deben a varios factores: alteraciones producidas por la hipoxia, efectos del envejecimiento sobre la circulacin pulmonar, alteraciones vasculares inflamatorias y proliferativas asociadas al tabaco y destruccin del parnquima. Las alteraciones iniciales son proliferacin de la ntima con fibrosis y formacin longitudinal de msculo, hipertrofia e hiperplasia de la tnica media en las arterias pulmonares y muscularizacin de las arteriolas. Estas alteraciones son

relativamente leves y potencialmente reversibles. Frente a una HAP persistente se produce degeneracin de las fibras musculares con reemplazo de la tnica media por tejido conjuntivo. La hipoxemia en los enfermos con LCFA se produce por un trastorno V/Q secundario a la obstruccin bronquial y, con menos frecuencia, por hipoventilacin alveolar, en la cual se asocian hipoxemia, hipercarbia y acidosis. Contribuyen tambin al efecto vasoconstrictor los episodios transitorios de hipoxemia que se producen en estos pacientes durante el sueo. La vasoconstriccin pulmonar por hipoxia es el mecanismo ms importante de hipertensin pulmonar. Se plantea que la hipoxia alveolar produce vasoconstriccin tanto en forma directa, por su accin sobre el msculo liso de los vasos pulmonares, como indirecta, por liberacin de sustancias vasoconstrictoras desde clulas del parnquima pulmonar. La acidosis no slo tiene un efecto presor directo sobre la circulacin pulmonar, sino que refuerza el efecto de la hipoxia. Durante las descompensaciones se produce una mayor HAP debido a la acentuacin de la hipoxemia, hipercarbia, acidosis y cambios en la mecnica pulmonar. Recientemente se ha planteado que el endotelio de los vasos pulmonares participa en forma importante en la regulacin de su tono a travs de xido ntrico. El estmulo que inducira la liberacin de NO desde la superficie luminal de las clulas endoteliales sera el aumento del flujo pulmonar, que producira efectos mecnicos en los vasos. Existen varias evidencias experimentales que demuestran el papel del NO como vasodilatador, el cual actuara como un freno para evitar un alza excesiva en el tono vascular pulmonar. Sin embargo, el papel de la liberacin de NO en la mantencin del tono vascular pulmonar in vivo es slo especulativo. Se ha demostrado en preparaciones aisladas de vasos pulmonares de pacientes terminales, que han sido sometidos a trasplante cardiopulmonar, que la dilatacin dependiente del endotelio est alterada, lo que podra deberse a una reduccin de la sntesis de NO o a disminucin de su liberacin, producidas por la hipoxia. Las alteraciones estaran relacionadas a los cambios estructurales de la ntima y media de las pequeas arterias pulmonares. Corazn pulmonar crnico. La OMS ha definido el corazn pulmonar en trminos anatmicos, como "la hipertrofia del ventrculo derecho resultante de alteraciones funcionales o estructurales del pulmn". Alteraciones de la caja torcica y del control de la ventilacin tambin pueden producirlo. Recientemente se ha propuesto que el trmino corazn pulmonar debera abandonarse y ser reemplazado por una descripcin ms precisa, basada en evidencias objetivas de hipertrofia de ventrculo derecho, agrandamiento, disfuncin o falla.

Diagnstico
La HAP no suele dar sntomas por s misma, de modo que las manifestaciones clnicas corresponden por lo general a las de la LCFA. En el examen fsico puede auscultarse una acentuacin del segundo ruido en el foco pulmonar. La radiografa puede demostrar aumento del tamao de los hilios pulmonares en presencia de signos de hiperinsuflacin pulmonar o enfisema. Un aumento del dimetro de la rama pulmonar derecha descendente sobre 20 mm es signo de HAP. La TAC de trax permite medir con mayor precisin el dimetro de a arteria pulmonar y sus ramas, pero su elevado costo no justifica su utilizacin. El diagnstico de certeza de hipertensin pulmonar puede hacerse mediante medicin de las presiones en el circuito pulmonar. Sin embargo, por tratarse de un mtodo invasivo, ste

prcticamente no se emplea, a menos que quiera objetivarse la magnitud de la HAP. La ecocardiografa aparece como un mtodo no invasivo promisorio, que permitira detectar las hipertensiones moderadas y graves mediante el registro de la velocidad y patrn de apertura y cierre de la vlvula pulmonar. No obstante, en la gran mayora de los pacientes la medicin de la PAP no induce cambios importantes en su manejo. Corazn pulmonar. A los elementos propios de la hipertensin pulmonar se pueden agregar soplos de insuficiencia pulmonar o tricuspdea o galope derecho, signos que son difciles de auscultar en el enfermo con enfisema. Es necesario considerar que el edema de los pacientes con LCFA no se debe siempre a falla del ventrculo derecho, como lo demuestra el hecho que en la autopsia de pacientes edematosos puede faltar la hipertrofia del VD. El desarrollo de edema en pacientes hipoxmicos se debera en parte a disfuncin renal, por vasoconstriccin arteriolar renal, y a desplazamiento de lquido del intracelular al extracelular por hipercarbia crnica. La retencin de CO 2 parece ser el mecanismo responsable del edema en la mayora de estos pacientes: la hipercarbia aumenta el bicarbonato en el plasma, junto a un intercambio de H + por Na + a nivel tubular renal, con la consiguiente retencin de lquido. Si bien el ECG es poco sensible, es altamente especfico. Puede encontrarse R o R' mayor que S en V1 o R menor que S en V6 y desviacin del eje elctrico a la derecha mayor que 110 grados. El ensanchamiento de la silueta cardaca en radiografas seriadas y la ocupacin del espacio retroesternal sugieren corazn pulmonar. La ecocardiografa no se considera un mtodo seguro para evaluar la HAP y el CPC en los pacientes con LCFA, debido a las dificultades tcnicas derivadas de la hiperinsuflacin pulmonar. El mtodo ms promisorio es la medicin de las dimensiones del VD con resonancia nuclear magntica. Sin embargo en nuestro medio esto es casi impracticable por el elevado costo del examen. En suma, el diagnstico de HAP y CPC se basa en la evaluacin clnica, radiogrfica y electrocardiogrfica. Su medicin ms precisa tiene an poca utilidad prctica, debido a las dificultades tcnicas y al alto costo de los exmenes empleados.

Tratamiento
Las bases para tratar la HAP en los pacientes con LCFA derivan de la asociacin entre hipertensin pulmonar e hipoxemia y una reduccin en la sobrevida. De este modo, la correccin de la HAP aumenta el gasto cardaco al disminuir la post carga del VD y aumentar el transporte de O2, la oxigenacin tisular, con mejora de los sntomas y de la sobrevida. El tratamiento incluye adems las medidas teraputicas propias de la LCFA, las cuales contribuyen tambin a la correcin de las hipoxemia.
Oxigenoterapia

La administracin de O2 es el tratamiento ms apropiado, ya que la hipoxemia est estrechamente correlacionada con la HAP. El oxgeno administrado en forma aguda produce reducciones variables pero pequeas de la PAP en estos enfermos. A su vez, la administracin durante el ejercicio es capaz de prevenir los aumentos de la PAP. Los resultados de varios estudios no controlados sugieren que la administracin prolongada de O2 tambin disminuye

la PAP. El oxgeno debe administrarse por un mnimo de 18 horas diarias, despus de un periodo de observacin de un mes durante el cual se optimiza la terapia. La oxigenoterapia domiciliaria est inidicada si la PaO2 se mantiene bajo 56 mmHg y en los pacientes con poliglobulia (Hto >54) o cor pulmonale con valores de PaO2 entre 56 y 59 mmHg. Existen dos estudios controlados que incluyen un gran nmero de pacientes que demuestran que la administracin crnica domiciliaria por 18 ms horas diarias, aumenta la sobrevida en estos pacientes. Se ha demostrado, adems, que el O2 es capaz de mejorar el volumen sistlico tanto en reposo como en ejercicio, de disminuir la resistencia vascular pulmonar, pero sin que se haya podido establecer que mejore la funcin del VD. En el artculo sobre rehabilitacin respiratoria de este nmero se analiza con mayor extensin la oxigenoterapia.
Tratamiento farmacolgico

Vasodilatadores. Se han estudiado diferentes drogas en la HAP, como bloqueadores alfa adrenrgicos, beta agonistas, bloqueadores de los canales de calcio, hidralazina, teofilinas e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, la mayora de las cuales han sido evaluadas slo durante la administracin aguda. Rara vez la PAP se ha normalizado, aunque s se han observado efectos deletreos en el intercambio gaseoso de los enfermos con LCFA, por lo que estos frmacos no estn indicados en estos pacientes. Diurticos. No son generalmente recomendables porque disminuyen la volemia. Slo deben administrarse cuando existe aumento de la precarga del ventrculo derecho. Digitlicos. No deben administrarse porque la respuesta del VD es pobre y los riesgos de intoxicacin son elevados, especialmente en presencia de hipoxemia y acidosis.

Referencias
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La inflamacin crnica de las vas areas perifricas y el enfisema pulmonar se agrupan bajo la denominacin limitacin crnica del flujo areo (LCFA), debido a que usualmente coexisten, a que tienen una misma consecuencia funcional y a que sus manifiestaciones clnicas son similares. Su etiologa es tabquica en la gran mayora de los casos, sin embargo el deterioro irreversible del flujo areo puede producirse tambin por asma mal tratada, secuelas de tuberculosis, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, etctera. Otras denominaciones de esta entidad han sido Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Obstruccin Bronquial Difusa Crnica, y Bronquitis Crnica Obstructiva. Este ltimo trmino se presta a confusin, por cuanto la bronquitis crnica (definida como tos y expectoracin por ms de 3 meses al ao, por ms de 2 aos, sin otra causa que la explique) puede o no acompaarse de obstruccin bronquial.

La enfermedad es de evolucin lentamente progresiva con un largo periodo asintomtico en que se va perdiendo funcin pulmonar, como se ha comprobado en estudios que muestran una declinacin acelerada del VEF1 en fumadores suceptibles.

Evaluacin
Examen clnico

El diagnstico y la intensidad de la LCFA suelen establecerse con facilidad a travs de la anamnesis y el examen fsico, particularmente cuando se trata de pacientes fumadores en la edad media de la vida que consultan por disnea. En etapas iniciales de la enfermedad, el examen clnico puede estar dentro de lmites normales y la disnea no ser reconocida por el paciente, que inconscientemente evita los esfuerzos que la provocan, o la atribuye a otras causas como envejecimiento, obesidad, o sedentarismo. La anamnesis de estos pacientes debe incluir un interrogatorio detallado de la disnea, tratando de precisar lo ms objetivamente posible la magnitud de los esfuerzos que la provocan y las tareas o actividades que ha debido abandonar por este sntoma. Ello permite una mejor valoracin clnica de la gravedad de la enfermedad, evaluar la respuesta al tratamiento y detectar precozmente las reagudizaciones. Cuando la enfermedad ha avanzadado, los pacientes refieren disnea de esfuerzos de intensidad creciente y presentan un patrn respiratorio caracterstico, con inspiracin corta, espiracin prolongada y suelen apoyar los brazos en sus rodillas o en el escritorio para facilitar el uso de la musculatura accesoria de la respiracin. El trax presenta su dimetro anteroposterior aumentado, apagamiento de los ruidos cardiacos, sibilancias o disminucin del murmullo pulmonar. En los pacientes ms hiperinsuflados, con aplanamiento del diafragma y prdida del rea en que sus fibras corren paralelas al eje del trax, se observa una depresin inspiratoria de la parrilla costal baja o signo de Hoover. Los pacientes con

insuficiencia respiratoria crnica pueden presentar cianosis y signos de cor pulmonale, como ingurgitacin yugular, reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido, hepatomegalia y edema. En etapas ms avanzadas suelen presentar evidencias clnicas de desnutricin, como enflaquecimiento y prdida de masa muscular. Es importante consignar el peso, ya que tanto incrementos como prdidas de peso pueden ser manifestaciones de reagudizacin.
Estudio radiogrfico

El estudio de todo paciente con LCFA debe incluir una radiografa de trax posteroanterior y lateral. En ella es posible observar signos de hiperinsuflacin pulmonar, tales como aplanamiento de los diafragmas, aumento del espacio areo retroesternal y horizontalizacin de las costillas. Estos signos no son patognomnicos de LCFA, pues se presentan tambin durante obstrucciones agudas por asma bronquial, bronquiolitis, etctera. La destruccin del parnquima pulmonar, propia del enfisema, se traduce en la radiografa por elongacin y disminucin del nmero y ramificaciones de los vasos pulmonares perifricos. En algunos pacientes, sin embargo, existe un aumento y distorsin de la trama pulmonar que, adems, pierde definicin. Esto se atribuye a dilatacin de los vasos pulmonares, secuelas fibrticas de peribronquitis, edema pulmonar, bronquiectasias concomitantes etctera. En los casos con hipertensin pulmonar hay dilatacin de las arterias pulmonares mayores, que rpidamente disminuyen de calibre hacia la periferia. El ventrculo derecho puede verse aumentado de tamao en los pacientes con cor pulmonale. La radiogafa permite, adems, descartar otras enfermedades que pueden manifestarse por sntomas semejantes, ms an cuando estas se presentan frecuentemente en fumadores o en los mismos grupos de edad. Las enfermedades cardiovasculares son ms frecuentes en fumadores y se manifiestan por disnea, si presentan insuficiencia cardaca izquierda asociada. El cncer bronquial puede manifestarse por tos y disnea de esfuerzos, como asimismo ser causa de deterioro funcional inexplicado en un paciente con LCFA. Una LCFA puede ser causada por bronquiectasias que requieren tratamiento especfico, o debida a secuelas de TBC, en cuyo caso debe descartarse actividad. Por ltimo, dado que muchos de estos pacientes tienen secuelas cicatriciales de otras enfermedades (TBC, neumonas, bronquiectasias, etctera) es conveniente tener una imagen del trax cuando los enfermos estn en condiciones estables para poder interpretar adecuadamente los cambios que se produzcan durante las reagudizaciones.
Evaluacin funcional

Antes de tratar a un paciente con LCFA debe certificarse el diagnstico y evaluar objetivamente su magnitud mediante exmenes funcionales. Espirometra. Como se seal en el artculo sobre diagnstico, en los pacientes con obstruccin bronquial difusa sintomtica se debe efectuar una prueba esteroidal con el propsito de descartar una obstruccin reversible, y tambin para establecer, en los pacientes con LCFA propiamente tal, la mejor capacidad funcional, para posteriormente intentar mantenerla con el mmino de medicacin. El grado de obstruccin bronquial y la respuesta a la prueba esteroidal se objetivan con una espirometra basal y post broncodilatador. La ausencia de respuesta al broncodilatador beta adrenrgico en la espirometra no significa que el paciente no deba tratarse con estos

medicamentos, ya que ella no permite predecir su efecto a largo plazo, como tampoco el efecto de un parasimpaticoltico en el tono broncomotor. Por otra parte, muchos enfermos refieren mejora luego de la administracin prolongada de broncodilatadores o corticoides, aun cuando su VEF1 no vare significativamente. Ello puede deberse a una disminucin de la hiperinsuflacin pulmonar, que por una parte disminuye el trabajo respiratorio al llevar la respiracin a la parte ms vertical de la curva presin-volumen, mientras que por otra puede disminuir el flujo areo, al disminuir la traccin sobre la va area. Por otra parte, dado que uno de los principales objetivos del tratamiento broncodilatador es la mejora sintomtica y de la calidad de vida del paciente, una vez certificado el diagnstico y gravedad de la LCFA no es necesario efectuar espirometras o flujometras para decidir el tratamiento o ajustar las dosis de medicamentos, las que se indican segn la respuesta clnica. No obstante, la espirometra es til para evaluar el deterioro a largo plazo y permite una aproximacin pronstica. La sobrevida guarda relacin con el VEF1 y con la magnitud de su deterioro en los primeros aos de seguimiento. En general, la mediana de sobrevida es de 10 aos para los pacientes con VEF1 >1,4 litros, disminuye a 4 aos si el VEF1 es de alrededor de 1 litro y a 2 aos cuando el VEF1 se aproxima a 500 ml. Gases arteriales. Las anormalidades en los gases arteriales pueden ser muy variables y no necesariamente guardan relacin con el grado de deterioro funcional espiromtrico. Es importante investigar si existe hipoxemia e insuficiencia respiratoria crnica, para evaluar sus repercusiones (poliglobulia, hipertensin arterial pulmonar, cor pulmonale), como tambin si hay hipercarbia que acenta estas complicaciones. La presencia de hipercarbia obliga a ser extremadamente cauteloso cuando se indique oxigenoterapia. No obstante, niveles de PaCO2 normales o bajos en etapa estable no garantizan ausencia de hipoventilacin durante las reagudizaciones. La evaluacin de los gases arteriales en la etapa estable idealmente debe efectuarse en reposo y ejercicio. La hipoxemia durante la actividad fsica puede explicar la presencia de signos clnicos de hipertensin pulmonar en casos en que la PaO2 de reposo es >60 mmHg. El conococimiento de la PaO2 y PaCO2 del paciente en etapa estable de la enfermedad permite tambin detectar reagudizaciones y evaluar su magnitud. Presin inspiratoria mxima. Como se ha sealado, estos pacientes presentan con frecuencia disfuncin muscular inspiratoria la que debe evaluarse midiendo la presin inspiratoria mxima (PI Max). Es aconsejable indicar entrenamiento muscular inspiratorio a los pacientes que, pese al tratamiento broncodilatador, permanezcan limitados por disnea y cuya PI max sea <70 cmH20 en hombres y <60 cmH2O en mujeres.
Evaluacin del estado nutricional

Como se seal, estos pacientes con frecuencia estn desnutridos. Para recuperar el peso pueden requerir hasta 1,7 veces el aporte calrico normal, el que debe aportarse sin sobrecargar la ingesta de hidratos de carbono, que aumentan la produccin de CO2. Evaluacin funcional de otros parnquimas Es importante investigar la presencia de hipertensin arterial pulmonar (HAP), corazn pulmonar crnico y poliglobulia. Como se ha sealado, la HAP y cor pulmonar se asocian a menor sobrevida, la que mejora con el empleo de oxigenoterapia continua.
Estudio de sueo

Los pacientes con LCFA suelen presentar hipoxemia nocturna que se acenta durante el sueo REM. Esta se asocia a HAP transitoria, la que al repetirse en forma peridica puede llevar a cor pulmonale. La hipoxemia nocturna se debe en gran medida a hipoventilacin, que es ms marcada en pacientes cuya ventilacin alveolar depende en forma importante del uso de musculatura auxiliar, cuya actividad, a diferencia del diafragma, disminuye durante el sueo. En los pacientes con LCFA el nivel de hipoxemia durante el sueo guarda relacin con el grado de SaO2 en vigilia, por lo que no se justifica su monitorizacin, salvo que se sospeche un sndrome de apnea del sueo. Este ltimo tambin se presenta con mayor frecuencia en pacientes con LCFA, ya que el mayor esfuerzo inspiratorio destinado a vencer el aumento de resistencia de la va area intratorcica puede favorecer el colapso de la va area alta en pacientes con factores anatmicos o funcionales predisponentes.
Evaluacin psicolgica

El deterioro progresivo de la calidad de vida y la dependencia de otras personas hace que hasta un 60% de estos pacientes presenten sntomas depresivos, los que mejoran ostensiblemente al incorporarlos a programas de rehabilitacin, aun cuando no reciban psicoterapia o farmacoterapia especfica. Debe tenerse presente tambin que la intranquilidad, angustia, e insomnio pueden ser consecuencia de hipoxemia e hipercarbia, las que deben tratarse con medidas destinadas a mejorar la ventilacin. El uso inadecuado de sedantes es causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda sobreagregada, por lo que deben administrarse con extrema cautela, en dosis bajas y de preferencia emplear aquellos que no depriman el centro respiratorio.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento incluyen: a) detener o aminorar el deterioro progresivo de la funcin pulmonar, b) mejorar los sntomas y disminuir la incapacidad, c) prevenir o evitar las reagudizaciones, y d) evitar muertes precoces debidas a complicaciones. La nica medida que evita el deterioro progresivo de la funcin pulmonar es el abandono el tabaquismo. Las dems medidas son sintomticas o estn destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad.
Cese del tabaquismo

En la mayora de los pacientes, la LCFA es causada por el tabaquismo, por lo que el tratamiento debe partir por su cesacin. Ello reduce la produccin esputo y evita el deterioro acelerado de la funcin pulmonar que caracteriza la enfermedad. Se ha demostrado que la pendiente de cada del VEF1 en los ex fumadores se asemeja a la de los no fumadores y es menor que la de los que continan fumando. El abandono de un hbito que causa adiccin es difcil, lo que explica que se hayan intentado mltiples tratamientos: aversivos, acupuntura, sistemas de autoayuda, planes de 5 das, suplemento de nicotina, hipnosis, consejo mdico a pacientes, programas mltiples, con

porcentajes de xito inicial variables, que oscilan entre 15 y 65 %, pero son frecuentes las recadas. No existe una manera nica de imponer la cesacin, y el mdico debe recurrir a toda su habilidad para convencer al paciente con los argumentos ms adecuados a su personalidad. La indicacin de no fumar debe ser precisa, dejando muy en claro el grado de cumplimiento que el paciente quiere o puede darle. El fumador con LCFA debe recibir una explicacin clara de los riesgos que corre, de la relacin de su enfermedad con el cigarrillo, y que el factor ms importante para evitar la progresin de su enfermedad y mejorar la sobrevida es el abandono del tabaquismo. Asimismo, debe ser informado de los otros efectos beneficiosos del dejar de fumar: el riesgo de infarto del miocardio se reduce a la mitad al ao de haber abandonado el tabaquismo, para igualar el de la poblacin general al cabo de 5 aos. El riesgo de cncer bronquial se asemeja al del no fumador al cabo de 10 aos sin fumar. Adems mejora del estado general, se recupera el gusto y olfato, se obtienen beneficios econmicos, etctera. La adiccin al cigarrillo puede ser tanto psicolgica como farmacolgica. Para combatir la adiccin psicolgica es necesario considerar los determinantes de cambio conductual en el sujeto, enfatizar los beneficios del cese del tabaquismo de acuerdo a sus prioridades e indicar la necesidad de cambiar otros hbitos o rutinas diarias que l asocie al fumar. Los sujetos con signos de dependencia a la nicotina pueden beneficiarse con el uso de parches de nicotina que disminuyen significativametne los sntomas de privacin. Estos pacientes se reconocen por: - fumar el primer cigarrillo al despertar, siendo generalmente el que ms disfrutan, - fumar ms en la maana, - evitar situaciones en que no pueden fumar, - fumar en cama cuando estn enfermos, - fumar ms de 16 cigarrillos diarios, - aspirar profundamente. Estos parches, sin embargo, no eliminan la necesidad psicolgica de fumar, por lo que no deben administrarse a quienes no tengan el firme propsito de abandonar el hbito. Por ltimo debe tenerse presente que cualquier consejo antitabquico proveniente de un mdico que fuma carece de valor. El mensaje tcito que el paciente recibe es que el cigarrillo "no puede ser daino" ya que el mdico "jams hara algo que atentara contra si mismo."
Terapia sintomtica

El tratamiento sintomtico procura aliviar la disnea, que constituye la principal limitacin de estos pacientes. La disnea se debe a un aumento del trabajo respiratorio por obstruccin bronquial difusa, con o sin hipersecrecin bronquial, e hiperinsuflacin pulmonar con disminucin de la fuerza muscular inspiratoria. Ello justifica el empleo de: Broncodilatadores por va inhalatoria. Los broncodilatadores administrados por va inhalatoria alivian los sntomas de la obstruccin bronquial, aun cuando no se haya demostrado que su empleo a permanencia evite el deterioro progresivo del VEF1 o prolongue la sobrevida en todos los pacientes.

Una terapia de mantencin adecuada requiere de un broncodilatador efectivo, seguro, bien tolerado y que mantenga su eficacia pese al uso prolongado. Tradicionalmente se han empleado beta2 adrenrgicos asociados o no a anticolinrgicos. Recientemente se han comunicado estudios que comparan el efecto broncodilatador de anticolinrgicos y beta2 adrenrgicos en pacientes con LCFA, demostrando que los anticolinrgicos en dosis alta tienen un efecto broncodilatador mximo igual o superior a los beta2 agonistas, con la ventaja de producir menos efectos colaterales. Los beta2 adrenrgicos, adems de temblor y taquicardia, producen vasodilatacin perifrica y reduccin de la postcarga, efectos que pueden ser indeseables en sujetos mayores con LCFA y enfermedades cardiovasculares. En cambio, con ipratropio en dosis teraputicas no se ha descrito temblor, alteraciones cardiovasculares o efectos en el transporte mucociliar, produccin de esputo o viscosidad, como tampoco se ha demostrado que su eficacia disminuya cuando se emplea por tiempo prolongado. El uso de anticolinrgicos requiere certeza del diagnstico de LCFA, por cuanto en asmticos los beta2 agonistas suelen ser mejores broncodilatadores que los anticolinrgicos. Teofilina de accin retardada. Si bien la teofilina es un broncodilatador menos potente que el ipratropio y los beta2 agonistas, hay trabajos que demuestran un efecto aditivo cuando se administran simultneamente en pacientes con LCFA. Su potencia broncodilatadora se correlaciona con los niveles plasmticos, pero esta relacin no es linear. La mayor parte de la broncodilatacin se logra con niveles entre 10 y 15 ug/ml. En los pacientes con LCFA, la teofilina puede tener otros efectos beneficiosos no relacionados con la broncodilatacin que contribuiran a disminuir la disnea y al alivio sintomtico. Se ha comunicado una mejora de la tolerancia al ejercicio, probablemente por efecto intropo positivo; mejora la fraccin de eyeccin del VI y VD y disminuye la presin arterial pulmonar. Adems tiene efecto diurtico, mejora la tolerancia a la fatiga de los msculos respiratorios y la funcin del aparato mucociliar y estimula el centro respiratorio. Corticoides. Se ha propuesto que los corticoides, por su efecto antiinflamatorio, podran evitar la cada acelerada del VEF1 y mejorar el flujo areo en los pacientes con LCFA. Aproximadamente un 30% de los pacientes con LCFA en etapa estable responden con un aumento significativo del VEF1 cuando reciben dosis altas de corticoides por va sistmica, postulndose que ello eventualmente aminorara la progresin de la enfermedad. Sin embargo, los riesgos de estas dosis y la necesidad de emplearlos por tiempo prolongado hacen poco aconsejable su indicacin. Se investiga si administrados por va inhalatoria tienen un efecto semejante. Algunos trabajos sugieren que en dosis altas (beclometasona 1.500 ug/da) seran eficaces en un porcentaje de pacientes algo inferior a 30%, con aumentos de flujo areo de aproximadamente la mitad de la obtenida con corticoides sistmicos. A la fecha no se ha demostrado en forma concluyente que esta mejora de flujos evite o disminuya la progresin de la LCFA, si bien hay algunos estudios que muestran mejora de la sobrevida de los pacientes que responden a corticoides, en relacin a los que no responden o que continan con un deterioro acelerado pese al empleo de corticoides por tiempo prolongado. Por otra parte, no se puede anticipar cuales pacientes se beneficiarn con esta terapia, ni se puede predecir el efecto de la administracin crnica de corticoides en base a la respuesta a su administracin aguda. Antibiticos. Los pacientes con LCFA con frecuencia presentan exacerbaciones debidas a infecciones de la va area inferior. Se ha demostrado que el empleo de antibiticos de amplio espectro acorta la duracin de estas reagudizaciones y disminuye la frecuencia de

hospitalizaciones, si bien raramente se logra una erradicacin permanente de las bacterias que colonizan la va area de estos pacientes. La prevencin de las reagudizaciones mediante el empleo regular y profilctico de antibiticos es controvertida. Asimismo, el deterioro progresivo de la funcin pulmonar que caracteriza la LCFA no se modifica con el empleo profilctico o prolongado de antibiticos. Durante las reagudizaciones deben cubrirse los grmenes que con mayor frecuencia colonizan a estos pacientes: neumococo, H. influenzae y Branhamella catarrhalis, con antibiticos de amplio espectro como ampilicina, amoxicilina o cotrimoxazol. No se recomiendan estudios in vitro, cultivos de expectoracin o sensibilidad a antibiticos, por cuanto la determinacin de sus niveles en expectoracin es difcil y se desconoce si es ms importante su concentracin en las secreciones o en la pared bronquial. Mucolticos y expectorantes. Lo que ms favorece la adecuada eliminacin de secreciones es una buena hidratacin. El uso de compuestos iodados (glicerol iodado) se demostr efectivo en un estudio multicntrico, por lo que se justificara su empleo cuando las secreciones son muy abundantes y adherentes. Vacunas. Los pacientes con enfermedades cardiopulmonares crnicas presentan infecciones ms graves durante las epidemias de influenza, con aumento de su mortalidad. La vacunacin confiere proteccin durante la epidemia anual, reduciendo las complicaciones. Dado que su relacin costo/beneficio es baja, debe emplearse en los pacientes con LCFA. Respecto a la vacuna antineumoccia, debe considerarse potencialmente til, aunque los conceptos que avalan su empleo no estn claramente establecidos. Si bien el neumococo es una de las bacterias que con ms frecuencia se aisla de la expectoracin de los pacientes con LCFA reagudizada, muchas de estas reagudizaciones no son bacterianas. Por otra parte, no hay evidencias que las bacteremias neumoccias sean ms frecuentes o ms letales en los pacientes con LCFA que en la poblacin general. Mantencin de la actividad fsica. Estos pacientes deben ser estimulados a permanecer tan activos como su capacidad funcional les permita, ya que la inactividad disminuye la eficiencia muscular y lleva a invalidez prematura. Idealmente, debieran ser entrenados hacindolos caminar 30 minutos diarios o por lo menos 3 veces a la semana. Los ejercicios de extremidades superiores, tales como levantar pesos livianos, mejoran la disnea al robustecer los msculos de la cintura escapular, que estos enfermos tambin usan para respirar. Si no logran cumplir por si solos estas acciones, deberan ser derivados a un especialista y a un kinesilogo respiratorio. El reacondicionamiento fsico reduce la disnea y mejora la tolerancia a la actividad fsica, problablemente por disminucin de la lacticidemia durante el ejercicio, reduciendo el estmulo ventilatorio de la acidosis. Si pese a todas estas medidas los pacientes persisten sintomticos y estn muy limitados, deben incorporarse a programas de rehabilitacin.

Eduacacin
Durante la etapa estable es importante educar al paciente y a su familia en el uso de aerosoles y para que reconozcan precozmente las reagudizaciones, consulten en forma oportuna e inicien tratamiento antibitico precozmente, incluso antes de consultar. Algunos de estos sntomas o signos que deben motivar consulta son:

- Aumento en la cantidad de expectoracin. - Cambios en su consistencia o color. - Aumento de la disnea. - Compromiso del estado general. - Edema de tobillos. - Necesidad de dormir con ms almohadas que lo habitual. - Brusco aumento o disminucin de peso. - Fatigabilidad. - Mareos, cefalea matinal o insomnio. En sntesis, aunque la enfermedad es irreversible, el enfermo con LCFA s tiene tratamiento, y en general medidas simples logran mejorar considerablemente su calidad de vida. El mdico no debe tener una actitud derrotista y ante un paciente con una obstruccin irreversible debe indicar las medidas teraputicas destinadas a aliviar los sntomas, mejorar la calidad de vida, integrarlo a la sociedad y eventualmente prolongar su sobrevida.

Referencias escogidas
1.- Cruz E, Moreno R. Aparato respiratorio: fisiologa y clnica. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, Santiago, Chile 1990. 2.- Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ferguson GT and Cherniack RM N Engl J Med 1993; 328: 1017-1022. 3.- Therapeutic Algorithm for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chapman KR. Am J Med 1991; 91 (Suppl 4A) 17S-22S. 4.- American Thoracic Society. Standards for the Diagnosis and Care of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Asthma. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 225-44.

TRATAMIENTO DE LAS DESCOMPENSACIONES DE LOS PACIENTES CON LIMITACION CRONICA DEL FLUJO AEREO
Dr. Fernando Saldas Peafiel Instructor de Medicina Departamento de Enfermedades Respiratorias

La limitacin crnica del flujo areo (LCFA) reagudizada constituye una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia y el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) resultante a menudo implica el ingreso del enfermo a la unidad de cuidados intensivos. El diagnstico clnico se fundamenta en una historia de aumento progresivo de la disnea y deterioro de la capacidad funcional, asociado a tos productiva y obstruccin bronquial. Sin embargo, en pacientes ancianos las manifestaciones clnicas suelen ser inespecficas, destacando el compromiso del sistema nervioso central (somnolencia, confusin, coma) y del sistema cardiovascular (taquicardia, hipotensin, arritmias e infarto) debido a la hipoxemia e hipercapnia. Si bien la presencia de hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria permiten establecer el diagnstico de insuficiencia respiratoria, en pacientes con LCFA se debe considerar la gasometra en condicin estable, que suele ser anormal. Convencionalmente, la insuficiencia respiratoria se define por la presencia de una PaO2 inferior a 60 mmHg o PaCO2 superior a 49 mmHg. El pH es muy til para diferenciar la hipoventilacin aguda de la condicin crnica compensada, mediante la reabsorcin renal de bicarbonato. Debido a que esta compensacin demora varios das, el nivel de pH y PaCO2 pueden ser utilizados para establecer el grado de acidosis respiratoria aguda en relacin a la crnica.

Manejo
El manejo del paciente con LCFA descompensada considera cuatro principios bsicos: 1) Correccin de la hipoxemia. 2) Correccin de la acidosis. 3) Tratamiento de la enfermedad de base y su factor descompensante. 4) Identificacin y prevencin de las complicaciones. Las medidas para corregir la hipoxemia deben ser instituidas de inmediato debido a sus implicancias en el pronstico, mientras que la correccin de la acidosis depende de la situacin clnica individual. Simultneamente con el inicio de la oxigenoterapia, el mdico debe iniciar la bsqueda del factor que ocasion el deterioro funcional, ya que el tratamiento definitivo difiere segn la causa del evento precipitante.
Hospitalizacin

El lugar de ingreso depende de la gravedad y causa del episodio de IRA. Los pacientes pueden ser manejados en sala, unidad de cuidados intermedios o intensivos, de acuerdo al

resultado de la evaluacin inicial en el servicio de urgencia. El ingreso del paciente debe ser individualizado, considerando factores relacionados con el enfermo y la institucin de salud. Todos los enfermos con IRA deben ser considerados potencialmente inestables. La observacin puede ser realizada en la sala del hospital cuando se conoce el factor descompensante, y puede ser revertido con la terapia apropiada, si las alteraciones gasomtricas son fcilmente controladas con oxigenoterapia, y se dispone de adecuada atencin de enfermera y terapia respiratoria. El paciente ms inestable que requiere observacin y monitorizacin continua debe ingresar a la unidad de cuidados intermedios o UCI, de acuerdo a la disponibilidad de cada institucin.
Identificacin del factor de descompensacin

La identificacin del evento precipitante es fundamental para el ptimo manejo del paciente. Los principales factores precipitantes de IRA son las infecciones respiratorias (bronquitis y neumona), insuficiencia cardaca, interferencias anatmicas con la funcin de la pared torcica (neumotrax, derrame pleural, fracturas costales) y falta de adhesin al tratamiento farmacolgico. De acuerdo a su efecto en la mecnica pulmonar, los factores desencadenantes pueden ser agrupados en seis categoras : 1.- Depresin del comando ventilatorio: sedacin, alcalosis metablica, hipotiroidismo, lesin del tronco cerebral. 2.- Disfuncin muscular respiratoria: desnutricin, shock, miopata, alteracin electroltica (hipofosfemia, hipomagnesemia, hipocalcemia), miastenia gravis, lesin orgnica del sistema nervioso central o perifrico. 3.- Disminucin elasticidad de la pared torcica: fractura costal, derrame pleural, leo, ascitis. 4.- Trastorno del intercambio gaseoso de origen parenquimatoso: atelectasia, edema pulmonar, neumona, embolia pulmonar. 5.- Aumento resistencia de la va area: broncoespasmo, aumento secreciones bronquiales o defecto en su eliminacin, obstruccin de la va area superior, edema e inflamacin de la va area. 6.- Aumento de los requerimientos metablicos de oxgeno: infeccin sistmica, hipertiroidismo.
Correccin de la hipoxemia

El objetivo es prevenir el desarrollo de hipoxia tisular, lo que habitualmente implica aumentar ligeramente la FiO2, lo que se logra con la administracin de flujos bajos de oxgeno (1-2 L/min) por cnula nasal o mscara facial de Venturi, variando la FiO2 entre 0,24 y 0,35. Generalmente, un pequeo incremento en la FiO2 es suficiente para elevar la PaO2 por encima de 60 mmHg. Los mecanismos de hipoxemia en estos pacientes suelen corresponder a hipoventilacin y alteracin de la relacin V/Q, que responden al aumento del contenido de oxgeno inspirado.

Ocasionalmente un paciente con LCFA descompensada puede requerir una concentracin de oxgeno ms elevada (mayor de 0,40), debido a que puede existir algn grado de cortocircuito, aparte de los mecanismos fisiolgicos ya descritos, debido a neumona o insuficiencia cardaca. El nivel de O2 suplementario debe ser evaluado y ajustado de acuerdo a controles gasomtricos. El objetivo de la terapia es proveer una saturacin arterial de oxgeno adecuada (SaO2 cercana a 90%) sin que se produzca un aumento significativo en la PaCO2 asociado a acidosis respiratoria. Mantener una PaO2 entre 55 y 65 mmHg es considerado un objetivo razonable de la terapia inicial. Este valor permite obtener una adecuada saturacin de la hemoglobina con oxgeno evitando la hipercapnia progresiva en la mayora de los enfermos. El O2 debe ser administrado en forma controlada, monitorizando el gradual incremento de la FiO2, para evitar la retencin progresiva de CO2 con acidosis respiratoria, lo que puede ocurrir en algunos pacientes cuando se administra oxgeno en forma excesiva. La presencia de hipoxemia grave (PaO2 menor 49 mmHg) y acidemia (pH menor 7,35) predice un mayor riesgo de hipercapnia con la administracin de oxgeno. El mecanismo de la retencin de CO2 con la oxigenoterapia es multifactorial: 1.- El mecanismo ms importante es una alteracin de la relacin V/Q por relajacin de la vasocontriccin pulmonar compensatoria, sin broncodilatacin concomitante, lo que resulta en un aumento del espacio muerto. 2.- Depresin ventilatoria por remocin del estmulo hipxico, lo que disminuye la ventilacin. 3.- Efecto Haldane, el cual implica una disminucin de la capacidad de transporte de CO2, debido a que la hemoglobina oxigenada transporta menos anhdrido carbnico que la hemoglobina reducida.

Correccin de la acidosis
El paciente obstructivo crnico reagudizado puede presentar acidosis respiratoria pura o asociada a un componente metablico, debido a un aumento significativo del trabajo muscular respiratorio e hipoperfusin tisular (acidosis lctica). La modalidad, velocidad e intensidad de la terapia para corregir la acidosis depende de su magnitud y de la condicin clnica del paciente. Si est soporoso o en coma, debe ser intubado y conectado a ventilacin mecnica de inmediato, incluso sin disponer de gases arteriales. Si la acidosis es grave (pH menor 7,2) puede ser recomendable administrar pequeas dosis de bicarbonato por va parenteral. Sin embargo, sto rara vez es necesario, porque en la mayora de los pacientes se dispone de algn tiempo para corregir la acidosis optimizando la ventilacin, lo que se logra reduciendo la obstruccin bronquial mediante el uso de broncodilatadores, corticoides y medidas que favorezcan la eliminacin de secreciones. El empleo de estimulantes respiratorios es controvertido, y no existen estudios clnicos que hayan demostrado su eficacia. Tratamiento de la obstruccin bronquial. Est dirigido a controlar los elementos reversibles de la obstruccin bronquial: congestin y edema de la mucosa, hipersecrecin bronquial, espasmo msculo liso bronquial e inflamacin de la va area. Con frecuencia los pacientes presentan una respuesta broncodilatadora parcial con la terapia, aumentando el

VEF 1 entre 200 y 400 ml, lo cual sin embargo produce una mejora sintomtica significativa. La terapia broncodilatadora incluye a los beta-2 adrenrgicos y los anticolinrgicos, no existiendo evidencias que demuestren con claridad mayor eficacia de una de estas drogas, aunque algunos estudios han favorecido al bromuro de ipratropio sobre los agentes beta adrenrgicos. Se ha demostrado que una respuesta broncodilatadora mxima puede ser obtenida con cualquiera de estos agentes administrados en dosis adecuadas, y que la adicin del otro agrega escaso o ningn efecto adicional. Por lo tanto, la eleccin del medicamento durante la terapia inicial depende de las preferencias de cada mdico. Sin embargo, si un agente no produce el efecto deseado puede realizarse una prueba teraputica adicionando el otro frmaco. Los agentes beta-2 selectivos pueden ser administrados mediante inhalador presurizado y nebulizacin, con iguales resultados. Dado su menor costo, si el paciente es capaz de utilizar un inhalador presurizado en forma correcta y coopera con el tratamiento, se considera la tcnica de eleccin. Si el paciente es incapaz de cooperar con la administracin del medicamento, es recomendable administrar el frmaco mediante nebulizacin, por lo menos durante la fase de compensacin inicial. El empleo de polvos inhalables durante las crisis se encuentra actualmente en etapa de evaluacin, y sus resultados son similares a los otros mtodos mencionados. El bromuro de ipratropio es un agente anticolinrgico, cuya estructura de amonio cuaternario le confiere insolubilidad en lpidos y reduce significativamente su absorcin sistmica, a diferencia de la atropina que es un compuesto de amonio terciario. Se recomienda una dosis de 40 ug (2 puff) cada 15-30 minutos mediante inhalador presurizado hasta controlar la obstruccin bronquial o que aparezcan los efectos adversos. En el paciente que no puede cooperar, se administra 250 ug (1 ml ipratropio en 3 ml solucin fisiolgica) mediante nebulizacin. Al igual que con los beta adrenrgicos, durante el tratamiento del episodio de descompensacin aguda pueden ser necesarias dosis superiores a las recomendadas convencionalmente para el paciente ambulatorio estable. Los anticolinrgicos en aerosol tienen ventajas comparativas respecto a los beta adrenrgicos y teofilinas debido a sus menores efectos secundarios. En general, se recomienda iniciar la terapia broncodilatadora asociando beta adrenrgicos y anticolinrgicos, lo cual permite minimizar los efectos adversos al reducir las dosis administradas. Las dos familias de drogas antes mencionadas tienen mayor potencia broncodilatadora que las teofilinas. El uso de stas agrega escaso beneficio teraputico a los pacientes con LCFA descompensada que son tratados en forma agresiva con esteroides, anticolinrgicos o beta-2 adrenrgicos. Si el paciente no estaba recibiendo teofilinas a su ingreso, se recomienda iniciar tratamiento con beta-2 adrenrgicos y anticolinrgicos en aerosol, asociados a esteroides sistmicos. Si despus de 12 a 24 horas de tratamiento no se observa mejora significativa, se puede adicionar teofilinas considerando sus mltiples efectos farmacolgicos: estimulante del centro respiratorio, broncodilatador, diurtico, intropo y a su accin sobre los msculos respiratorios. Si el paciente reciba teofilinas antes de ingresar al hospital, se recomienda continuar su administracin por va parenteral, ajustando la dosis de acuerdo a sus niveles plasmticos. Debido al estrecho margen teraputico de la droga, es conveniente medir peridicamente sus niveles plasmticos para evitar efectos indeseables. La administracin de esteroides en el paciente con obstruccin bronquial crnica reagudizada

es la regla, excepto que exista alguna contraindicacin. Esta recomendacin se fundamenta en el nico estudio controlado que evalu la administracin de esteroides en esta poblacin de enfermos, demostrando efecto beneficioso en la funcin pulmonar a partir de las 12 horas de iniciado el tratamiento. La dosis recomendada corresponde a hidrocortisona 100 mg cada 6-8 horas IV o prednisona 40 - 60 mg/da por va oral, segn la gravedad del episodio, descendiendo la dosis en el curso de 10 a 14 das.

Tratamiento de la hipersecrecin bronquial

El aumento de la secrecin bronquial por las glndulas de la submucosa y clulas caliciformes hipertrficas e hiperplsicas, asociado a disfuncin del mecanismo de la tos y del transporte mucociliar, es la regla en estos casos. Se recomienda mantener una adecuada hidratacin, debido a que las secreciones bronquiales de los pacientes mal hidratados son ms viscosas. Los esteroides pueden favorecer la eliminacin de secreciones bronquiales reduciendo su viscosidad. La kinesiterapia respiratoria (ejercicios inspiratorios, tos asistida, drenaje postural) puede ser til en los paciente con aumento significativo de la secrecin bronquial y dificultades en su eliminacin, aunque puede ocasionar incomodidad y comprometer la funcin respiratoria al colocar al enfermo en posturas de drenaje bronquial extremas. Su utilidad debe ser evaluada en cada caso individual, si ocasiona hipoxemia acentuada es preferible diferir su prescripcin. No hay evidencias que la administracin de lquidos directamente en la va area sea de utilidad, y los mucolticos no han demostrado beneficio consistente. No obstante, algunos pacientes refieren que la inhalacin de aerosol de solucin fisiolgica les ayuda a eliminar las secreciones bronquiales, por lo cual en estos casos se puede indicar esta terapia empricamente.

Prevencin y tratamiento de las complicaciones

El pronstico y la evolucin del paciente crnico con IRA en estado crtico se encuentra relacionado con la aparicin y control de potenciales complicaciones de la enfermedad o terapia implementada. Arritmias cardacas. Las arritmias supraventriculares y ventriculares son frecuentes en la evolucin de estos pacientes. Su etiologa es multifactorial: hipoxemia y acidosis, frecuente asociacin con cardiopata isqumica e insuficiencia cardaca derecha con dilatacin de cavidades, alteraciones hidroelectrolticas, aumento de catecolaminas circulantes y factores iatrognicos relacionados con el uso de medicamentos (simpaticomimticos, teofilinas) y ejecucin de procedimientos invasivos tales como cateterizacin cardiaca derecha. Si el paciente presenta una arritmia grave con riesgo vital (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular con hipotensin), la cardioversin elctrica y terapia antiarrtmica parenteral constituyen el tratamiento de eleccin. Si el trastorno del ritmo no implica riesgo vital, el principal objetivo ser identificar y controlar las alteraciones metablicas asociadas (hipoxemia, hipokalemia, hipomagnesemia, acidosis o alcalosis) y tratar la enfermedad de base. La terapia antiarrtmica farmacolgica es necesaria cuando la correccin de estos factores no logra resolver el problema. Embolia pulmonar. Puede precipitar un episodio de descompensacin y constituir una complicacin en la evolucin del paciente crnico con IRA. Su diagnstico suele ser difcil, por lo cual el mdico debe estar alerta a sus manifestaciones clnicas. Deben emplearse

medidas preventivas en forma rutinaria, tales como heparina 5.000 unidades cada 8-12 horas va subcutnea, a menos que exista alguna contraindicacin. Trastornos digestivos. El paciente obstructivo crnico con IRA puede presentar distensin gstrica e leo, debido a aerofagia y a la presencia de alteraciones metablicas. La distensin gstrica y el leo pueden ocasionar mayor compromiso funcional del diafragma y predisponer a la broncoaspiracin, aumentando el riesgo de neumona aspirativa. La hemorragia digestiva tiene mayor incidencia en estos pacientes. Habitualmente es de escasa magnitud y no determina riesgo vital. Las medidas preventivas y teraputicas incluyen la alimentacin enteral y la administracin de anticidos, bloqueadores H2 o sucralfato. La alimentacin enteral y sucralfato actualmente constituyen la terapia profilctica de eleccin. El sucralfato se encuentra asociado a menor incidencia de neumona nosocomial, en comparacin a los agentes que modifican el pH gstrico. Esto parece deberse a que los agentes que elevan el pH gstrico favorecen la colonizacin del estmago con bacterias de origen entrico, aumentando el riesgo de broncoaspiracin y neumona nosocomial. Infeccin nosocomial. La infeccin intrahospitalaria, especialmente la neumona, constituye la complicacin ms grave observada en este grupo de enfermos, comprometiendo su pronstico vital. Los factores predisponentes a infeccin nosocomial, su prevencin y tratamiento son similares a los de otros enfermos en estado crtico. Complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica. El barotrauma, auto-PEEP o PEEP intrnseco con hiperinsuflacin pulmonar y la infeccin nosocomial constituyen complicaciones observadas en el paciente LCFA en ventilacin mecnica. Adems, puede sufrir dao anatmico de la va area debido al uso de tubo endotraqueal o traqueostoma.

Pronstico
La informacin referente a mortalidad y calidad de vida del paciente obstructivo crnico con IRA es fundamental para el mdico, el paciente y su familia en el momento de decidir las medidas teraputicas a implementar. La evaluacin de la letalidad en este grupo generalmente considera la mortalidad intrahospitalaria y a 30 das del egreso hospitalario. La tasa de mortalidad comunicada en diez estudios efectuados antes de 1978 fue de 12% a 37%, con un valor promedio de 28%. Despus de 1978, cinco estudios comunicaron una mortalidad entre 6% y 16%. Aunque la definicin de IRA y proporcin de enfermos que requirieron ventilacin mecnica vari entre los distintos estudios, su anlisis sugiere una mejora progresiva del pronstico intrahospitalario en el curso de los aos, que puede ser atribuido a un mejor manejo de los enfermos. La gravedad de la enfermedad de base y el factor precipitante de la descompensacin aguda son tambin factores determinantes de la mortalidad global. El pronstico a largo plazo de estos pacientes es menos promisorio. La mortalidad a cinco aos es cercana a 70% entre los pacientes que requieren ventilacin mecnica y 84% en el grupo con PaCO2 mayor de 50 mm Hg o PaO2 menor de 55 mmHg durante el episodio de descompensacin. Sin embargo, no se ha demostrado que el episodio de insuficiencia respiratoria aguda modifique el pronstico vital a largo plazo. En cambio, se ha encontrado una relacin significativa entre la sobrevida a largo plazo y la magnitud de la enfermedad obstructiva, reflejada en el valor del VEF1, existiendo algunas evidencias de que la conexin a ventilacin mecnica no afecta la mortalidad a largo plazo. Esto implica que el clnico no

debe considerar el episodio de IRA actual para estimar el pronstico, una vez que el paciente haya logrado superar el episodio de descompensacin.

Referencias escogidas
1.- Sherman C, Osmanski J, Hudson L. Acute exacerbations in COPD patients. In Saunders Staff WB (ed): Chronic obstructive pulmonary disease. Cherniack N. First edition. Philadelphia, 1991, pp 443-56. 2.- Campbell EJM. The John Burns Amberson lecture: The management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema. Am Rev Respir Dis 1967; 96: 626-39. 3.- Theodore AC, Beer DS. Pharmacotherapy of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1986; 7: 657-71. 4.- Braun SR, McKenzie WN, Copeland C et al. A comparison of the effect of ipratropium and albuterol in the treatment of chronic obstructive airway disease. Arch intern Med 1989; 149: 544-7. 5.- Isada C, Stoller J. Chronic bronchitis: role of antibiotics. In Saunders WB (ed): Respiratory Infections. A scientific basis for management. Philadelphia, Pennsylvania, 1994, pp 621-33. 6.- Dardes N, Campos S, Chiappini MG et al. Prognosis of COPD patients after an episode of acute respiratory failure. Eur J Respir Dis 1986; 69 (suppl146): 377-81.

La incapacidad fsica debida a limitacin crnica del flujo areo (LCFA) es un problema frecuente. Se ha demostrado que incluso individuos con obstruccin bronquial crnica leve a moderada tienen limitacin de su capacidad fsica, lo que da base para que la rehabilitacin se aplique en forma precoz, sin esperar a que los sntomas y la incapacidad sean avanzadas. La rehabilitacin pulmonar se puede definir como una entrega continua de servicios multidimensionales, dirigidos a enfermos pulmonares y sus familias, conducido por un equipo multidisciplinario de especialistas, con el fin de lograr y mantener el mximo nivel individual de independencia funcional en la comunidad.

La rehabilitacin pulmonar en pacientes con LCFA est dirigida a controlar y aliviar tanto como sea posible los sntomas y complicaciones fisiopatolgicas del deterioro respiratorio, y a ensear al paciente como optimizar su capacidad fsica en el desarrollo de las actividades cotidianas. Idealmente, la recuperacin debera significar el retorno del paciente al trabajo que realizaba anteriormente. Para este fin, la rehabilitacin pulmonar incluye la terapia medicamentosa, dejar de fumar, educacin en salud, apoyo familiar, oxigenoterapia, apoyo nutricional, rehabilitacin fsica y entrenamiento de los msculos respiratorios. En esta

revisin nos referiremos a algunos aspectos de la rehabilitacin no analizados en otros artculos de este nmero.
Oxigenoterapia domiciliaria

Est destinada a corregir la hipoxemia crnica que produce vasoconstriccin pulmonar, con elevacin de la resistencia vascular y de la presin arterial pulmonar, cuya consecuencia final es el cor pulmonale. Estudios de la dcada del 70 demostraron que la sobrevida de pacientes hipoxmicos se relaciona en forma inversa con la resistencia vascular pulmonar, ya que la terapia con O2 por 15-18 horas puede frenar la progresin de la hipertensin pulmonar en una alta proporcin de pacientes. Es importante tener presente que no se ha demostrado que otra terapia modifique la sobrevida de estos pacientes, aunque su uso es todava limitado por el alto costo. Las indicaciones aceptadas para el uso de oxgeno domiciliario continuo durante 18 horas diarias, son: a) PaO2 inferior a 55 mmHg durante 3 a 4 semanas en un paciente estable, libre de exacerbaciones y con terapia ptima (incluyendo la supresin del tabaco y otros contaminantes). b) PaO2 entre 55 y 59 mmHg en pacientes estables con evidencia clnica de hipoxia tisular y dao de rganos, como hipertensin pulmonar, policitemia secundaria (hematcrito >55), edema por falla cardaca derecha o deterioro mental. c) Desaturacin (PaO2 de 55 mmHg o menor) durante el sueo o ejercicio fsico, en pacientes normoxmicos en reposo o vigilia. La meta de la oxigenoterapia es revertir y prevenir la hipoxia tisular, alcanzando una PaO2 de alrededor de 60 mmHg, ya que por sobre ese nivel el contenido de oxgeno vara muy poco. La oxigenoterapia debe ser evaluada con gasometra arterial despus de 1, 6 y 12 meses y en casos de cambio en la condicin clnica del paciente. Existen diferentes sistemas de entrega de oxgeno que pueden ser utilizados en el domicilio de los pacientes: El gas comprimido en balones es la forma ms conocida; el cilindro grande contiene 9.000 litros almacenados a alta presin. Entrega O2 100% en un amplio rango de flujos. Esta forma es poco prctica en pacientes que requieren un flujo alto y continuo de O2, por el mayor costo y por la corta duracin del baln. Los concentradores elctricos de O2 funcionan pasando el aire ambiental a travs de un filtro molecular que remueve el nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2 ambiental a ms del 90%; su uso es conveniente en enfermos que usan altos flujos de O2. En el clculo de los costos en necesario considerar que algunos pacientes requieren un baln de oxgeno de repuesto por los posibles cortes de energa elctrica. Otro sistema es el oxgeno lquido, cuyos reservorios estacionarios pesan de 20 a 60 kilos y duran hasta 7 das con un flujo de 2 L/min de O2. Los porttiles son livianos y contienen O2 suficiente para 4 a 8 horas a 2 L/min. Son de alto costo, pero permiten al paciente estar varias horas alejados de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad

laboral. Existen diversos sistemas de ahorro que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de O2, reduciendo su prdida durante la espiracin. Son un mtodo ideal para disminuir el costo y aumentar la movilidad del paciente. La entrega transtraqueal disminuye el espacio muerto, ya que las vas areas superiores sirven como reservorio de O2 al final de la espiracin; con ellos, los pacientes disminuyen considerablemente la ventilacin y relatan disminucin de su disnea y mayor tolerancia al ejercicio. Los sistemas de reservorio tipo collar y tipo bigotera almacenan un bolo de aproximadamente 20 ml de O2 durante la espiracin, el que se utiliza al comienzo de la prxima inspiracin, logrando de esta manera disminuir a la mitad o a un cuarto el flujo requerido para lograr una saturacin adecuada respecto a la bigotera con flujo continuo sin reservorio. Los sistemas electrnicos de demanda ahorran O2 al entregarlo slo durante la inspiracin, disminuyendo de esta forma el costo de la terapia. Para ello, un sensor detecta el inicio de la inspiracin a travs de la cnula nasal, entregando un bolo controlado de oxgeno. No requieren sistema de humidificacin, evitando de esta manera una posible fuente de infeccin; algunos tienen alarma de apnea, lo que permite su uso en pacientes hospitalizados.
Nutricin

La asociacin entre LCFA y malnutricin es frecuente; son tpicas las descripciones del bronqutico crnico obeso y del enfisematoso delgado y con historia de baja de peso. El nivel nutricional en estos pacientes con limitacin ventilatoria puede ser medido con numerosas tcnicas, pero el mejor indicador es el peso corporal: un peso menor del 90% del ideal es predictor de mortalidad; una vez que se inicia la baja de peso, la mortalidad aumenta significativamente respecto a pacientes con peso estable; esta baja de peso ocurre en casi un 25% de la poblacin con LCFA y en casi el 47% en los casos de los pacientes que se hospitalizan. Si bien se ha demostrado que los pacientes con LCFA malnutridos tienen requerimientos calricos significativamente superiores a los predeterminados (por aumento del trabajo respiratorio, especialmente durante la actividad), ello no explica toda la baja de peso; parece existir adems una combinacin de factores, como alteraciones de la funcin gastrointestinal, disminucin de la ingesta, mecanismos adaptativos (la prdida de peso disminuira el consumo total de oxgeno), gasto cardaco limitado, disminucin del lecho capilar y depresin. La desnutricin contribuye a la agravacin de la funcin pulmonar: la deficiencia de sistemas defensivos y antioxidantes, como alfa-1-antitripsina, cobre, hierro, selenio, vitamina C y E en pacientes malnutridos, puede contribuir a mayor dao pulmonar. Algo semejante ocurrira con la deplecin de surfactante pulmonar. Los sistemas defensivos inmunolgicos tambin se ven afectados por la malnutricin y favoreceran infecciones que llevan a mayor dao pulmonar. La malnutricin deteriora la funcin muscular, reduciendo la disponibilidad de substratos energticos y alterando la estructura y funcionalidad de los msculos respiratorios. El aporte suplementario de caloras y protenas, adecuado a las demandas, se asocia con ganancia de peso, retencin nitrogenada y mejora en los parmetros fisiolgicos de potencia muscular. Se ha demostrado mejora de hasta un 40% en la presin inspiratoria mxima en pacientes con soporte nutricional por un perodo de 3 meses, atribuido a cambios en la

calidad ms que en la cantidad del msculo; igual mejora ocurre en la capacidad fsica y en la magnitud de la disnea. Para lograr un adecuado aumento de peso se requiere un aporte de alrededor de 1,7 veces del gasto energtico en reposo. Si no es posible medirlo, debe hacerse una estimacin de un 15 a 20% por sobre el terico. Es difcil lograr un aumento de peso significativo debido a las mltiples limitantes para una mayor ingesta; se recomiendan comidas livianas, variadas, agradables a la vista, con un reposo previo a ellas. La oxigenoterapia durante la alimentacin debe ajustarse segn la presencia de hipoxemia. El soporte nutricional est basado fundamentalmente en la nutricin oral, aunque la enteral y parenteral se han empleado en pacientes hospitalizados. Dado que en la mayora de los casos la funcin gastrointestinal es normal, debe preferirse la va enteral. La sobrecarga de carbohidratos puede causar aumento de la produccin de CO2, lo cual puede evitarse con un mayor aporte de lpidos. En lneas generales, es aconsejable un aporte suplementario de 30 a 35 kcal/kg, en forma de preparados lquidos o en polvo, con los alimentos o al final de ellos y no como un sustituto.
Rehabilitacin fsica

El beneficio obtenido con el entrenamiento fsico en normales sirvi como base para su empleo en pacientes con LCFA. Un programa de ejercicio fsico permite mejorar la capacidad de trabajo, rompiendo el crculo vicioso del sedentarismo en estos pacientes, en que el aumento del esfuerzo ventilatorio y la disnea que les provoca el ejercicio los lleva a una reduccin de las actividades, desentrenamiento, incapacidad fsica y aislamiento tanto como fsico como intelectual. La intensidad adecuada es aquella que logra un 60-70% de la frecuencia cardaca mxima y un consumo de O2 de un 50% respecto al mximo alcanzado; esta rutina debe ser realizada 3 a 4 veces por semana, en sesiones de 30 minutos cada una y por un perodo mnimo de 4 semanas. Luego sigue un perodo de mantencin, tras el cual puede aumentarse la intensidad del ejercicio. La forma ms fcil de entrenamiento es la caminata; el treadmill tambin es eficaz, pero requiere cierta habilidad para realizarlo; el ejercicio en bicicleta tambin es til, pero algunos pacientes, especialmente los mayores, no son capaces de efectuarlo. Durante el ejercicio se recomienda aportar O2 en pacientes con PaO2 <50-55 mmHg, logrando as que disminuya la frecuencia respiratoria y la ventilacin. La mejora de la condicin fsica puede ser evaluada con tcnicas complejas, como la medicin del consumo de oxgeno o con tcnicas tan simples como el nmero de peldaos que el paciente es capaz de subir, o la distancia que es capaz de recorrer en 6 minutos. La mejora en la tolerancia al ejercicio puede ser debida a una mayor motivacin de los pacientes, una mejora en la capacidad aerbica, disminucin de la disnea y mejora de la funcin de los msculos respiratorios. Dentro de la rehabilitacin respiratoria es necesario considerar algunas tcnicas de kinesiterapia. La respiracin con los labios fruncidos puede ayudar a disminuir la frecuencia respiratoria y el colapso de la va area pequea durante perodos de aumento de la disnea; las tcnicas de relajacin tambin pueden ser tiles en el paciente ansioso, evitando que aumente en forma exagerada la frecuencia respiratoria y con ello provocar mayor insuflacin. Por otra parte, son tiles las tcnicas de terapia fsica que estimulan la tos y la eliminacin de

secreciones, tales como drenaje postural, percusin y vibraciones torcicas. Una buena higiene bronquial, es decir tos y drenaje bronquial efectivo es fundamental en pacientes hipersecretores. El papel principal de la terapia ocupacional en la rehabilitacin fsica est enfocado a reducir los movimientos ineficientes, a travs de una monitorizacin e instruccin apropiada, perfeccionando habilidades en determinadas tareas. Lo ms importante es el concepto que estas tcnicas son parte de un programa global de rehabilitacin, cuyo objetivo final es ayudar a los pacientes a recuperarse funcionalmente, disminuyendo las descompensaciones y posibles hospitalizaciones.
Entrenamiento muscular inspiratorio

Los pacientes con LCFA tienen un aumento del trabajo respiratorio debido a obstruccin bronquial e hiperinsuflacin pulmonar, por lo que requieren efectuar mayores presiones para respirar. Por otra parte, existe una disminucin de la capacidad de los msculos respiratorios para generar presiones, todo lo cual determina una menor reserva muscular inspiratoria. Los msculos respiratorios pueden ser selectivamente entrenados, logrando mejorar la capacidad fsica de los enfermos. Se ha demostrado que el entrenamiento de los msculos inspiratorios produce un aumento de la presin inspiratoria mxima (PIMax), de la tolerancia a la fatiga y de la potencia mxima de los msculos respiratorios. Junto a ello se ha observado una mejora de la disnea, un aumento de la capacidad fsica y una cada del consumo de oxgeno a igual nivel de ejercicio. El Departamento de Enfermedades Respiratorias en los ltimos aos ha estado empleando un programa de rehabilitacin respiratoria que comprende la optimizacin de la terapia broncodilatadora, el tratamiento precoz de las infecciones, apoyo emocional, educacin del enfermo y el entrenamiento de los msculos respiratorios. Se ha podido demostrar que el entrenamiento de los msculos inspiratorios realizado con una vlvula umbral es simple y eficaz. Empleamos una carga del 30% de la PIMax dos veces al da durante 15 minutos, con lo que se obtienen beneficios que se prolongan an despus de disminuir la intensidad del entrenamiento. Se ha observado que la mejora obtenida se relaciona al desarrollo de cambios de estrategia durante la respiracin con cargas, consistentes en acortar el tiempo inspiratorio, aumentar el flujo inspiratorio medio y prolongar el tiempo espiratorio. Esta inspiracin ms corta, con volumenes corrientes altos, permitira una mayor tiempo de descanso a los msculos durante la espiracin, y con ello mejorar su capacidad frente a mayores cargas, lo que podra ser til durante el ejercicio y las descompensaciones, en las que el paciente sera capaz de mantener una ventilacin adecuada con mayor facilidad. De lo anterior se concluye que un programa de rehabilitacin pulmonar sencillo, que no requiere gran nmero de personal, espacio fsico, ni equipos, permite obtener los mismos beneficios que programas complejos y de mayor costo; stos ltimos requieren una gran infraestructura, que incluye espacio fsico adecuado, equipos de entrenamiento ("treadmill", bicicleta ergomtrica), equipo de laboratorio, personal mdico especializado, de enfermera y personal auxiliar de apoyo. Los efectos a mediano plazo demuestran una mejora en la calidad de vida, disminucin en el nmero de hospitalizaciones y mejor respuesta teraputica durante las descompensaciones.

Referencias escogidas
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La reactividad bronquial puede definirse como la respuesta obstructiva de las vas areas ante estmulos farmacolgicos, como histamina y metacolina, que causan contraccin del msculo liso de las vas areas. La manera ms frecuente de medirla es administrar uno de estos frmacos por va inhalatoria en dosis crecientes y evaluar la obstruccin bronquial resultante mediante un ndice del calibre de las vas areas, como el volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1), construyendo de esta manera una curva dosis-respuesta (CDR) (Figura 1). La reactividad bronquial tambin puede evaluarse con estmulos no farmacolgicos, como ejercicio o aire seco y fro, as como con la administracin controlada de alergenos u otras sustancias a las cuales existe unas sensibilidad especfica.

El aumento de la reactividad bronquial es una de las alteraciones ms caractersticas en la patogenia del asma bronquial, ya que prcticamente todos los asmticos sintomticos la presentan. No obstante, es necesario tener presente que este trastorno no es especfico, ya que una hiperreactividad bronquial de menor magnitud puede observarse en individuos normales durante las infecciones respiratorias virales y en diferentes enfermedades, como LCFA, rinitis alrgica, tuberculosis pulmonar y otras. La obstruccin bronquial que se observa durante una prueba de provocacin se debe indudablemente a la contraccin del msculo liso (ML), lo que explica porqu hasta hace pocos aos se crea que la hiperreactividad bronquial (HRB) era causada por un acortamiento exagerado de ste, el cual era atribuido a alteraciones de su control autonmico (1). En 1984,

Woolcock y cols hicieron notar que la CDR tiene forma sigmoidea en individuos no asmticos, con una mxima respuesta limitada por un plateau, que se presenta con cadas del VEF1 de 20% en promedio (2). Esta cifra es sorprendentemente baja (3), ya que se sabe que el ML es capaz de contraerse hasta un 20% de su longitud inicial, lo cual bastara para cerrar completamente el lumen de los bronquios y bronquiolos. Consecuentemente con las ideas en boga, el plateau de la CDR fue interpretado como debido a la existencia de factores humorales que frenaban la contraccin del ML y la HRB del asma, con ausencia de plateau, a una alteracin de estos mecanismos (2). El concepto de HRB recin descrito cambi radicalmente durante el ltimo decenio, ya que actualmente se considera que el aumento de la respuesta de las vas areas puede deberse a varios mecanismos, adems de una eventual alteracin del control autonmico, lo que ha trado como consecuencia un cambio del manejo del asma bronquial. Por fortuna, me correspondi participar activamente en el cambio de estas ideas. El inters por este problema se haba inciado durante mis estudios de postgrado y naci principalmente por motivos clnicos, ya que la medicin de la CDR apareca como una herramienta de utilidad en la evaluacin objetiva del asma. Los primeros trabajos efectuados fueron implementar y difundir las tcnicas de medicin en nuestro medio, as como obtener valores en grupos normales chilenos (4-6). El inters por aspectos bsicos de la HRB aument al iniciar una beca en el Laboratorio de Investigacin Pulmonar del St'Pauls Hospital de la Universidad de British Columbia, bajo la direccin de Peter Par y James Hogg. Poco despus de llegar comenc a colaborar en un proyecto en curso respecto al efecto del ablandamiento del cartlago de las vas areas sobre los flujos espiratorios mximos (7), en un modelo animal basado en un trabajo de Lewis Thomas de los aos 50, quien haba observado que la papana administrada por va endovenosa a conejos inmaduros era capaz de ablandar el cartlago de las orejas, costillas y vas areas (8). Como proyecto personal, inici el estudio in vitro de las propiedades mecnicas de las trqueas que obtenamos de los conejos tratados con papana (9). Aunque el modelo del conejo tratado con papana no tena ninguna relacin directa con el asma bronquial, el anlisis de las propiedades mecnicas de la trquea nos condujo a una reinterpretacin del concepto de HRB. Resumiendo una larga historia, encontramos que el grado de acortamiento del ML dependa de una serie de fenmenos mecnicos, adems del grado de su activacin. Stephens y cols haban demostrado que el acortamiento del ML traqueal aislado depende, durante una contraccin isotnica, de la carga que este debe vencer (10). Nosotros efectuamos una serie de experimentos in vitro con trqueas completas de animales, as como experimentos con CDR en conejos vivos (11-13), los cuales concordaron con los resultados de Stephens y demostraron que in vivo existen tres cargas significativas: las relacionadas con la diferencia de presin transmural de las vas areas, con la deformacin del cartlago y con el estiramiento del tejido pulmonar que rodea las vas areas intrapulmonares. De acuerdo con estos resultados, propusimos que los mecanismos que limitan el acortamiento del ML y causan el plateau de la Figura 1 son factores mecnicos y no humorales. Casi simultneamente, trabajos en humanos haban demostrado que intervenciones destinadas a inhibir los sistemas humorales de control de la contraccin del ML no tienen influencia en el plateau de la CDR, lo que concordaba con nuestras conclusiones (14). Para calcular el grado de acortamiento del ML traqueal en nuestros experimentos in vitro, desarrollamos un modelo matemtico del comportamiento de una va area aislada, mediante

el cual logramos comprender la importancia de otros factores en el grado de estrechamiento de las vas areas. Dado que hasta la fecha no se haba hecho un anlisis acabado de los factores que influan en la CDR, publicamos un artculo terico en el cual reinterpretamos muchos hallazgos de la fisiologa y fisiopatologa de la obstruccin bronquial (15). La Figura 2 es el esquema principal de ese trabajo, que muestra que la respuesta de las vas areas ante un estmulo puede deberse a: 1.- Caractersticas dosis respuesta del ML. 2.- Modulacin del acortamiento del ML, ya sea por cambios en su contractilidad, en la cantidad de ML o de la carga que ste debe vencer durante la contraccin. 3.- Cambios en la ventaja mecnica del ML para causar estrechamiento de las vas areas. 4.- Cambios del efecto potenciador del estrechamiento de las vas areas que tiene el grosor de la pared bronquial o la presencia de secreciones en el lumen bronquial.

Este anlisis hizo posible postular que era improbable que la HRB de los asmticos se deba a trastornos del control autonmico del ML, sino ms bien a otros fenmenos conocidos desde mucho tiempo: aumento en la cantidad de ML, engrosamiento inflamatorio de la pared de las vas areas y aumento en la cantidad de secreciones en el lumen. La consecuencia ms trascendente de este anlisis fue deducir que el proceso inflamatorio presente en las vas areas de los pacientes con asma era necesariamente de importancia fisiopatolgica esencial. En especial, el engrosamiento de las vas areas debido al edema (16) y a la infiltracin celular, junto a la presencia de secreciones en el lumen, actuan como un mecanismo amplificador de la contraccin del ML (Figura 3). Este fenmeno haba sido inicialmente descrito para explicar la hipertensin arterial (17) y tambin aplicado a las vas areas, sin que se le otorgara gran importancia.

Para analizar mejor nuestras hiptesis, desarrollamos un modelo computacional de la CDR, basada en la aplicacin de la ecuacin mencionada previamente al modelo morfolgico de las vas areas de Weibel (18). Este modelo computacional se comport de manera similar a las CDR reales y permiti evaluar el efecto de la modificacin aislada de cada factor en la CDR, lo cual es imposible lograr en trabajos experimentales (19). Aunque este modelo no permite descartar que estn presentes otros mecanismos que causan aumento de la respuesta de las vas areas, al introducir a este modelo cifras provenientes de estudios morfomtricos de pulmones de pacientes con asma (20), se observ que gran parte del comportamiento de la CDR puede ser explicada por el engrosamiento inflamatorio de la pared de las vas areas. Los conceptos vertidos en el anlisis terico sobre la mecnica de las vas areas (15) han tenido gran aceptacin en la comunidad neumolgica, como lo prueba el hecho que hasta mediados del ao 1994 este trabajo hubiera sido citado ms de 250 veces. Nuestros estudios coincidieron con muchos otros que demostraban que el proceso inflamatorio est presente en todos los asmticos, incluso en periodos sin sntomas, as como tambin con una explosin de trabajos que decriban con progresivo mayor detalle las clulas implicadas en la inflamacin del asma y los mediadores involucrados. El conjunto de estos hechos caus un cambio en el paradigma de asma bronquial desde una alteracin del control autonmico hacia un fenmeno inflamatorio crnico, que causa una serie de alteraciones en el comportamiento mecnico de las vas areas que explican la HRB y el comportamiento clnico de los asmticos. El reconocimiento de la capital importancia que tiene la inflamacin en la patogenia del asma ha trado como consecuencia una reevaluacin de su tratamiento, la cual ha llevado a mltiples trabajos que demuestran que la enfermedad puede ser controlada con antiinflamatorios y, consecuentemente, a consensos internacionales que consideran los corticoides inhalatorios como la base del tratamiento antiasmtico (21,22). Es curioso que una observacin casual, como la del efecto de la papana sobre las orejas de los conejos por Lewis Thomas en los aos 50, haya servido de base para que 30 aos despus, nuevamente por azar, se explorara las propiedades mecnicas de las vas areas y sirviera para reformular teoras respecto a la patogenia del asma bronquial y de otras enfermedades con HRB. La influencia de la casualidad en los progresos cientficos y tecnolgicos es un fenmeno reconocido (23), al cual se le ha denominado serendipia

(serendipity en ingls). Ejemplos muy conocidos de serendipia son los descubrimientos de la penicilina y del continente americano, aunque el azar tambin ha jugado un papel en muchos otros menos conocidos, como en el descubrimiento de la insulina, la alergia, las sulfas y las cefalosporinas. Este hecho nos debe hacer reflexionar acerca de la importancia de comunicar todas las observaciones bien efectuadas, especialmente en las ciencias bsicas, sin considerar la importancia que uno pueda atribuirles, ya que ellas pueden servir de base para futuras aplicaciones no sospechadas inicialmente. Otras contribuciones en el tema de la HRB que ha efectuado el Departamento de Enfermedades Respiratorias son las siguientes: Efecto de las infecciones virales sobre la reactividad bronquial. Las infecciones virales causan un aumento transitorio de la reactividad bronquial tanto en individuos no asmticos como en los pacientes con asma, lo cual causa la mayor parte de sus agravaciones. Dado que en nuestro trabajo anterior concluimos que los cambios en la forma y posicin de la curva tienen significados fisiopatolgicos diferentes, evaluamos la CDR en individuos normales durante un episodio de infeccin. Observamos un aumento de la respuesta mxima de 18% a 24% del VEF1 basal, sin cambios en la posicin, resultados que se contraponen a los hallazgos previos, en los cuales no se evalu la forma de la curva. Concluimos que el aumento de la reactividad bronquial en las infecciones virales tiene probablemente relacin con un mayor engrosamiento inflamatorio de la pared bronquial (24). Efecto de los cambios de posicin sobre los flujos mximos en asmticos. De acuerdo a nuestra hiptesis, una de las cargas que debe vencer el ML es la elasticidad del pulmn que rodea las vas areas. Considerando que la fuerza elstica pulmonar disminuye con el decbito supino, propusimos que esta posicin debe causar mayor obstruccin en los asmticos, lo que fue demostrado con una disminucin del flujo espiratorio mximo al 50% de la capacidad vital en asmticos desde 2,28 a 1,93 L/s (25). Por otra parte, Ding y cols demostraron que la modificacin de la carga elstica por cambios voluntarios en el volumen pulmonar produce profundos cambios en la respuesta de las vas areas a metacolina, lo que demuestra tambin la importancia de los factores mecnicos en la limitacin del acortamiento del ML en seres humanos (26). Forma y posicin de la CDR en hijos de asmticos. Estudiamos un grupo de nios no asmticos, hijos de padres asmticos, los cuales tienen una alta probabilidad de desarrollar asma en el futuro. No encontramos diferencias en la forma y posicin de la CDR, lo que sugiere que la HRB se adquiere por la influencia de factores ambientales sobre un terreno predispuesto (27). Efecto del crecimiento y desarrollo sobre la forma y posicin de la CDR.Corroboramos estudios anteriores que mostraban que la reactividad bronquial es mayor en nios que en adultos y pudimos precisar que la diferencia principal est en un aumento de la respuesta mxima de las vas areas, con pocos cambios en la posicin de la curva (28,29). Estos resultados sugieren que la mayor reactividad bronquial en nios se debe a un mayor grosor relativo de la pared de las vas areas o a una menor elasticidad pulmonar. Normalizacin de la medicin de la reactividad bronquial. En nuestra prctica clnica nos pudimos dar cuenta de que era difcil comparar resultados de mediciones de reactividad bronquial efectuadas en diferentes laboratorios de nuestro pas, debido a diferencias metodolgicas. Para solucionar este problema, junto con la Dra Patricia Ancic desarrollamos

normas que fueron adoptadas por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (30). Efecto de diferentes frmacos sobre la reactividad bronquial. Nuestro grupo ha efectuado una serie de trabajos acerca del efecto de drogas, como bromuro de ipratropio, teofilina y ketotifeno, sobre la reactividad bronquial, los cuales han aportado algunas ideas respecto al mecanismo de accin de ellas (31-33) Prevalencia de asma en Chile. En un estudio respecto a valores espiromtricos normales efectuado en conjunto con la Asociacin Chilena de Seguridad, se efectu un cuestionario de salud en una muestra poblacional aleatoria del Gran Santiago (34). Los resultados preliminares muestran que la prevalencia de asma actual diagnosticada por mdico en mayores de 15 aos es de 2,48%, mientras que la acumulada es de es de 4,51%, lo que pone a esta enfermedad crnica entre las frecuentes en Chile. La misma encuesta fue aplicada en una muestra aleatoria de habitantes de Isla de Pascua en un estudio efectuado por ayudantes alumnos del Departamento de Enfermedades Respiratorias, encontrndose prevalencias de asma diagnosticada por mdico actual y acumulada de 10% y 15% respectivamente (35). Efecto de la contaminacin laboral sobre la reactividad bronquial. Se estudiaron 23 trabajadores en cuyo ambiente laboral existen altas concentraciones de SO2, sin encontrar diferencias respecto a un grupo control (36). Proyectos en ejecucin. Actualmente est en desarrollo un proyecto de investigacin que involucran la comparacin de la reactividad bronquial de individuos normales chilenos y canadienses, ya que existen observaciones preliminares que sugieren que existe una menor reactividad bronquial en nuestro pas. La confirmacin de estos resultados preliminares sugerira que existen diferencias tnicas en la reactividad bronquial, fenmeno que no ha sido descrito. Otro proyecto de investigacin en el cual est involucrado nuestro Departamento es un trabajo en conjunto con otro grupo canadiense en que se planea medir la reactividad bronquial y tomar muestras de sangre para anlisis gentico en habitantes de Isla de Pascua, en los cuales la frecuencia de asma es mayor que la observada en el continente. Finalmente, dado que existen consensos internacionales sobre el manejo del asma bronquial, existen las condiciones para crear normas sobre la atencin de pacientes asmticos. Nuestro Departamento de Enfermedades Respiratorias est poniendo en marcha un Programa de Asma Bronquial y algunos de sus miembros estn participando activamente en el desarrollo de un consenso chileno a nivel de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. De este modo pensamos influir, junto al resto de los especialistas en enfermedades respiratorias, en la creacin de un programa nacional de asma que haga posible que los avances en el manejo de esta enfermedad lleguen a la mayora de los chilenos, de manera similar a lo que lo que se logr para la tuberculosis.

Referencias
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El estudio de los trastornos de la funcin pulmonar y del control de la ventilacin alcanz un extraordinario nivel de desarrollo a partir de la dcada de los 50, especialmente por la puesta en marcha de tcnicas que permitieron su evaluacin directa en los enfermos respiratorios. Paradjicamente, el inters en el estudio de la funcin de los msculos respiratorios y el desarrollo de mtodos que permitieran evaluarlos, slo se inici a fines de los aos 70, en circunstancias que los msculos inspiratorios constituyen la bomba que permite la adecuada y vital renovacin del aire en los alveolos con un mnimo trabajo. Refirindose a esta curiosa situacin, uno de los pioneros en el estudio de los msculos inspiratorios ha expresado: "La actitud de los especialistas en enfermedades respiratorias es comparable a la de un cardilogo que hubiera olvidado que existe el corazn". Si bien es cierto exista el concepto de que los msculos respiratorios podan alterarse en forma primaria en las enfermedades neurolgicas y musculares, no pareca claro que estos msculos, especialmente los inspiratorios, podan alterarse o fatigarse como consecuencia del mayor trabajo respiratorio producido por las enfermedades del pulmn. Basados en estos antecedentes y en la oportunidad que tuve durante los aos 1977 y 1978 de realizar una estada de perfeccionamiento en el Laboratorio Meakins Christie de la Universidad de McGill, en Montreal, con uno de los grupos pioneros en la materia, a partir de 1979 nuestro departamento ha estado desarrollando una lnea de investigacin sobre la funcin de los msculos inspiratorios en diversas condiciones y enfermedades: limitacin crnica del flujo areo (LCFA) (1), cifoescoliosis (2,3), lupus eritematoso generalizado (4), hemiparlisis del diafragma (5), embarazo (6) y desnutricin (7). La LCFA es la enfermedad en la que hemos centrado la mayora de nuestros trabajos de investigacin, por su mayor frecuencia y su gran repercusin clnica debida a la invalidez que produce en un alto porcentaje de estos pacientes. Sus propsitos han sido conocer las alteraciones de los msculos inspiratorios que se producen en esta condicin, la bsqueda de procedimientos que alivien a estos enfermos a travs de mejorar la funcin de estos msculos y el estudio de los mecanismos involucrados en los cambios observados. La reserva muscular inspiratoria en los pacientes con LCFA avanzada esta muy disminuida. Esto se debe a que los msculos inspiratorios, especialmente el diafragma, tienen una menor capacidad para generar fuerza, en circunstancias que requieren desarrollar mayores presiones

para respirar por el aumento del trabajo respiratorio que condiciona su enfermedad. La menor fuerza muscular inspiratoria se debe fundamentalmente a la hiperinsuflacion pulmonar derivada de la obstruccin bronquial, que impide llegar a los niveles normales de reposo espiratorio, especialmente durante el ejercicio, y a la prdida de la elasticidad pulmonar que determina que la capacidad residual funcional se produzca a niveles ms altos. La hiperinsuflacin pulmonar determina que los msculos inspiratorios permanezcan acortados, con la consiguiente disminucin de su capacidad para generar tensin, de acuerdo a la Ley de Starling. A esta situacin se asocia frecuentemente desnutricin, que contribuye a la disminucin de la fuerza. El mayor trabajo respiratorio se debe al aumento de la resistencia de la va area por la obstruccin bronquial, a la necesidad de generar mayores volumenes corrientes, por el mayor espacio muerto, y a la hiperinsuflacin pulmonar, que los obliga a respirar en la parte ms horizontal de la curva presin volumen, por lo que para movilizar un mismo volumen corriente requieren generar presiones mayores. La Figura 1 resume los mecanismos involucrados en la disminucin de la reserva muscular inspiratoria en estos pacientes.

Figura 1. Mecanismos involucrados en la disminucin de la reserva muscular inspiratoria en pacientes con LCFA. RVA: Resistencia va area; V/Q: relacin ventilacin perfusin; PIMax: presin inspiratoria mxima. En la primera de estas investigaciones (1) quisimos conocer cul era el patrn de reclutamiento de los principales msculos inspiratorios en pacientes con enfisema pulmonar grave, si ellos empleaban preferentemente el diafragma o los msculos accesorios, como tambin evaluar la magnitud de la reserva de fuerza del diafragma en relacin a la de individuos normales. Logramos establecer que los pacientes, a diferencia de los normales, empleaban durante la respiracin tranquila fundamentalmente los msculos accesorios de la inspiracin, probablemente por la desventaja para contraerse que tiene el diafragma por la hiperinsuflacin. Comprobamos tambin que presentaban una importante disminucin de la

mxima fuerza que este msculo puede generar, con la consiguiente disminucin de la reserva muscular. Esta situacin lleva a estos enfermos, aun en condiciones de reposo, a utilizar porcentajes altos de la presin mxima que pueden generar, cercanos a los lmites en que se produce la fatiga de estos msculos. La Figura 2 muestra que la presin transdiafragmtica mxima est disminuida en estos enfermos, mientras que el porcentaje de esta presin utilizada durante la respiracin tranquila est aumentado. Es importante sealar que como estos resultados fueron publicados en una revista nacional, no tuvieron mayor repercusin en la literatura extranjera y slo varios aos despus aparecieron publicados "datos originales sobre el patrn de uso de los msculos respiratorios en la obstruccin bronquial crnica".

Figura 2. Valores individuales de presin transdiafragmtica (Pdi Max) y del porcentaje de la PdiMax empleada durante la respiracin tranquila en pacientes con enfisema pulmonar y en individuos normales. Tomado de referencia 1 Frente a la disminucin de la reserva muscular inspiratoria y siguiendo la experiencia de otros investigadores, planteamos que el entrenamiento de los msculos inspiratorios (EMI) podra aumentar su fuerza y tolerancia a la fatiga, con lo que sera posible alejarlos del riesgo de fatigarse. Para ello diseamos y fabricamos una vlvula de entrenamiento y empleamos entre 50 y 70% de la presin inspiratoria mxima (PIMax) como carga de entrenamiento. Despus de 2 meses de EMI por 30 minutos diarios, logramos un aumento significativo de esta presin o de la tolerancia a la fatiga. No todos los enfermos aumentaron los dos ndices, lo que pudo deberse al sistema de EMI empleado, que no asegura una carga constante de entrenamiento (8), por lo cual algunos mejoraron la fuerza, otros la tolerancia a la fatiga y, la mayora ambos ndices, como lo ilustra la Figura 3.

Figura 3. Cambios porcentuales del tiempo de tolerancia a la fatiga (T lim) y de la presin inspiratoria mxima (PIM) observados con el entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con LCFA. Tomado de referencia 8. En el grupo de pacientes que entrenamos haba dos con hipercapnia, cuya PaCO2 mejor al final del estudio, lo que nos hizo plantear que la retencin de CO2 poda deberse en parte a la disminucin de la fuerza de los msculos inspiratorios. Por este motivo pensamos que en los pacientes con hipercarbia, hipoxemia y una disminucin importante de la fuerza inspiratoria, podra existir una "fatiga crnica" de los msculos inspiratorios, a la que se llegara por la imposibilidad de estos msculos de recuperarse espontneamente de episodios agudos de fatiga desencadenados por aumentos transitorios de la obstruccin bronquial o por la realizacin de ejercicios que superan sus restringidas actividades de la vida diaria. Dado que los msculos inspiratorios deben mantener siempre un nivel de actividad que asegure una ventilacin alveolar adecuada y, por lo tanto, no pueden descansar, planteamos que el reposo intermitente podra permitir la recuperacin de la fuerza de los MI y corregir la insuficiencia respiratoria global. De este planteamiento surgi la idea de usar ventilacin mecnica no invasiva, con presin negativa aplicada externamente al trax del enfermo, en forma semejante a un pulmn de acero. La frecuencia del uso de la ventilacin se origin en la observacin de los efectos obtenidos en la primera paciente, que ventilamos diariamente durante 8 horas con este sistema durante una descompensacin, en la que logramos corregir parcial y establemente sus gases arteriales. Como la enferma viva lejos del hospital y no poda concurrir diariamente a ventilarse, decidimos evaluar la duracin del efecto de la ventilacin en los gases arteriales y pudimos establecer que la ventilacin por 8 horas diarias, aplicada una vez por semana, lograba mantener los gases arteriales en niveles adecuados. Basados en esta observacin estudiamos un grupo de 5 pacientes que fueron ventilados 8 horas, una vez por semana, durante 4 meses (9). En ellos fue posible mejorar significativamente la PIMax, la PaO2, la PaCO2, y la calidad de vida. La Figura 4 ilustra los cambios en los gases arteriales y en la PIMax obtenidos con la ventilacin mecnica intermitente.

Figura 4. Efecto de la ventilacin mecnica intermitente con presin negativa externa (CV) durante 4 meses sobre los gases arteriales y la PIMax en 5 pacientes con LCFA. Tomado de referencia 9. Como en este estudio habamos observado mejora en todos los enfermos empleando un sistema que, si bien no es invasivo, es incmodo, pues el paciente debe permanecer prcticamente inmvil por 8 horas, condiciones que limitan su aplicacin ms amplia, decidimos estudiar ndices que nos permitieran identificar a los enfermos con LCFA que se podan beneficiar con este procedimiento. Con este propsito estudiamos 9 pacientes, que fueron ventilados una o dos veces por semana, por siete veces. En cinco pacientes hubo mejora de los ndices sealados anteriormente y en los cuatro restantes no observamos cambios. Fue posible establecer que los pacientes que mejoraban eran aquellos que, antes de ser ventilados, tenan una PIMax inferior a 50 cm de H2O, empleaban un porcentaje superior al 20% de la PImax durante la respiracin tranquila y tenan una potencia mxima de los msculos inspiratorios muy baja (10,11). Dado que el principal inconveniente para ventilar a estos pacientes con presin negativa deriva de las limitaciones de estos respiradores, la introduccin de la ventilacin mediante presin positiva por va nasal abri un camino interesante para su aplicacin en estos enfermos. Para establecer su eficacia en la insuficiencia respiratoria global en etapa estable estudiamos un grupo de 11 enfermos con hipoxemia e hipercarbia, la mayora de ellos por LCFA. Despus de determinar sus condiciones basales, los enfermos fueron ventilados por 4 horas diarias durante 6 das. Observamos que este tipo de ventilacin no invasiva tambin permite aumentar la fuerza muscular inspiratoria y corregir la insuficiencia respiratoria en pacientes en etapa estable (12). Con el propsito de obtener mayor informacin sobre los efectos del entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con LCFA, decidimos emplear un sistema de que nos asegurara una carga constante de EMI, y adems evaluar otros ndices de funcin muscular que no haban sido evaluados (13,14). Para ello empleamos una vlvula umbral que permite mantener la carga de EMI aunque el enfermo cambie el patrn respiratorio. Basados en la literatura planteamos que una carga de 30 % debera ser eficaz y la comparamos con una carga de 10%. Al cabo de 5 semanas observamos en el grupo entrenado con una carga de 30 % un aumento de la fuerza y de la potencia mxima de los MI, disminucin de la disnea y aumento de la capacidad para caminar. Los pacientes desarrollaron, adems, una estrategia para respirar contra cargas externas, consistente en aumentar el flujo inspiratorio, lo que les permiti acortar la duracin de la inspiracin, manteniendo un volumen corriente adecuado y prolongar la espiracin. El mayor tiempo espiratorio permite que los msculos inspiratorios descansen durante ms tiempo en esta fase de la respiracin y se alcance un menor volumen

de reposo espiratorio disminuyendo la hiperinsuflacin. Postulamos que esta estrategia para respirar les permitira enfrentar en mejor forma el aumento de las cargas que se produce durante las descompensaciones. La Figura 5 ilustra los cambios en el patrn respiratorio durante la respiracin contra cargas, producidos por el EMI.

Figura 5. Efecto del entrenamiento muscular inspiratorio con carga alta (izquierda) y carga baja (derecha) sobre el ciclo respiratorio en pacientes con LCFA. Los valores basales estn expresados en lnea continua y los post EMI con lnea discontinua. Se observa que los pacientes entrenados con carga alta son capaces de generar volmenes corrientes altos, acortando el tiempo inspiratorio, y alargando la respiracin. Tomado de referencia 14. Los efectos del EMI sobre la disnea han sido muy poco evaluados. Nuestros resultados demostraron una importante mejora que se correlacion con el aumento de la PIMax (14). Pudimos observar tambin que la aplicacin de EMI por tiempo prolongado, con controles alejados de la carga de entrenamiento (1 mes) permite mantener la mejora de la funcin muscular inspiratoria y de la calidad de vida alcanzadas en el corto plazo (15). TABLA 1. EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO MUSCULAR INSPIRATORIO EN PACIENTES CON LCFA GRUPO ENTRENADO INICIALMENTE CON CARGA 30% BASAL 30% 10% Pdimx (cmH2O) 70 + 5 92 + 79 + ITD (puntos) 312 + 5 5 DR6 (m) 37 3,8 2,5 Sntomas depresivos (puntos) 10,7 + 2 + + 0,6 1,4 409 421 + 22 + 40 6,9 12 + +2 5 GRUPO ENTRENADO INICIALMENTE CON CARGA 10% BASAL 10% 30% Pdimx (cmH2O) 68 + 5 81 + 89 + ITD (puntos) 5 6

DR6 (m) Sntomas depresivos (puntos)

1,7 + 0,6 344 + 29 10,7 + 3,4 Pdimx: presin transdiafragmtica mxima. ITD: ndice de transicin de la disnea. DR6: distancia recorrida en 6 min

325 + 38 21 + 2

4,1 + 0,5 411 + 26 4,8 + 1.3

Surgi entonces la pregunta Cules son los mecanismos responsables del alivio de la disnea que produce el EMI? Nuestra hiptesis era que, adems del aumento en la PIMax, podra haber otros factores dependientes de la mayor demanda ventilatoria que hubieran cambiado con el EMI o bien que los frecuentes contactos con los operadores produjeran cambios psicolgicos que disminuyeran la capacidad de los pacientes para percibir la dificultad respiratoria. Para responder a estas preguntas entrenamos durante 10 semanas a 20 pacientes en forma aleatoria y doble ciego con 30 % de la PIMax o con la mnima carga del sistema. Evaluamos la funcin muscular inspiratoria, la disnea, la capacidad para caminar y para realizar un ejercicio progresivo en bicicleta ergomtrica, la presencia de sntomas depresivos y las actividades de la vida diaria que eran capaces de realizar. Se pudo establecer que la mejora de la disnea se correlacionama con el menor costo metablico del ejercicio, probablemente derivado de una disminucin de la ventilacin en esta condicin (16). La Figura 6 ilustra la relacin entre las variaciones de la VE y del VO2 observados en los pacientes entrenados con carga alta (17). Tambin fu posible establecer los cambios clnicos producidos por el EMI en los enfermos, que se manifestaron por disminucin de la disnea, mayor capacidad para caminar y realizar las actividades diarias junto a una reduccin de los sntomas depresivos (18). Los resultados se resumen en la Tabla 1, en la cual se incluyen los obtenidos al cruzar las cargas de EMI. Se observa que los beneficios logrados con carga alta se pierden parcialmente al disminuirla y que, por el contrario, el aumento de la carga de entrenamiento mejora los resultados.

Figura 6. Cambios de la ventilacin minuto (VE) y del consumo de O2 (VO2) durante el ejercicio despus de 10 semanas de entrenamiento muscular inspiratorio. Se observa una disminucin de la ventilacin con una cada concomitante del consumo de O2. Queda para un futuro prximo establecer los mecanismos involucrados en la disminucin del costo metablico del ejercicio en estos enfermos. Nuestra hiptesis es que el EMI produce

algn grado de entrenamiento fsico general secundario al aumento de las actividades de la vida diaria, con la consiguiente reduccin de la produccin de cido lctico en ejercicio. El menor estmulo ventilatorio por la cada de la lacticidemia disminuira la VE del ejercicio y, por lo tanto, el costo de O2 de la respiracin. Planteamos, adems, que el EMI puede aumentar la eficiencia de los msculos inspiratorios o cambiar el patrn de reclutamiento de stos en el ejercicio, hacia el empleo de los ms eficientes (18). Recientemente se han iniciado estudios destinados a establecer cules son las seales que, a nivel celular, determinan los cambios estructurales y funcionales en el msculo esqueltico producidos como respuesta al reposo o al entrenamiento. Los msculos respiratorios no son ajenos a estas investigaciones. El trabajo conjunto de clnicos, fisiolgos y bilogos moleculares nos permitir con el tiempo comprender mejor el cmo y porqu estamos beneficiando a nuestros pacientes. Si bien por ahora quedan muchas interrogantes respecto a los mecanismos responsables de los cambios observados, la experiencia acumulada a travs de estos estudios nos ha llevado a considerar siempre las alteraciones de los msculos respiratorios cuando nos enfrentamos a nuestros pacientes con LCFA. Ello se debe fundamentalmente a que hemos demostrado que estos msculos desempean un papel importante en la limitacin de estos enfermos y porque el empleo de procedimientos que les permitan su reposo o fortalecimiento constituyen una importante ayuda terapetica.

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En los ltimos aos se han experimentado importantes avances en el conocimiento de la etiopatogenia de las enfermedades respiratorias crnicas, gracias a un enfoque a nivel celular de los problemas que stas representan. Ejemplos de ello son el rpido desarrollo de los estudios en fibrosis qustica y el enfoque desde un punto de vista bioqumico de los mecanismos de disfuncin diafragmtica asociada a las enfermedades pulmonares crnicas.

Terapia genetica en enfermedades respiratorias

Si bien la fibrosis qustica es de baja frecuencia en Chile, los rpidos avances en el conocimiento de sus aspectos moleculares le confieren gran inters a este tema. Sus complicaciones pulmonares son responsables de ms del 90% de las muertes por la enfermedad (1), debido a que estos pacientes tienen obstruccin crnica por mucus viscoso y tapones mucopurulentos en bronquios y bronquiolos, infecciones bacterianas recidivantes, bronquiectasias e insuficiencia respiratoria. Se ha demostrado que la anormalidad bsica est en el epitelio respiratorio y consiste en una impermeabilidad al Cl-(2,3). La protena relacionada con el canal apical de Cl-, denominada regulador del transporte transmembrana de fibrosis qustica (CFTR) funciona en forma deficiente debido a mutaciones en el gen que la codifica y que se localiza en el cromosoma 7 (7q31). La mutacin F508 es la ms frecuente y est presente en el 70% de los casos (4). En los ltimos aos, luego de los notables avances experimentados en el conocimiento de los aspectos genticos de la patogenia de la fibrosis qustica, se han aunado esfuerzos para desarrollar una terapia gentica en esta enfermedad. El objetivo de este tratamiento es introducir un gen normal capaz de reemplazar al gen defectuoso que participa en la produccin de una protena deficitaria o anormal. Tanto en fibrosis qustica como en el dficit de alfa-1-antitripsina se han utilizado experimentalmente como vectores los retrovirus y los adenovirus (5-10). Dos problemas han surgido de los modelos experimentales in vivo realizados hasta hoy: la elevada frecuencia de variacin gentica y la integracin al azar del provirus en el cromosoma del husped (6). El adenovirus es un vector que tiene algunas ventajas evidentes: las clulas del epitelio respiratorio son un blanco natural, no se requiere de proliferacin celular para la expresin de protenas adenovirales y genes recombinantes asociados, es rara la recombinacin con los genes del husped, no hay asociacin conocida con neoplasias humanas, el virus vivo se ha utilizado con xito como vacuna humana y puede acomodar un cADN exgeno largo (hasta 7,5 kilobases). Los estudios in vitro han mostrado que la transferencia de cADN de CFTR a lneas de clulas epiteliales derivadas de individuos con fibrosis qustica permiten a estas clulas secretar Clen respuesta a un aumento intracelular de AMPc. La adicin de una sola copia normal del gen CFTR a clulas de fibrosis qustica mejora los defectos de la regulacin del canal de Cl-, tal como se esperara para una enfermedad recesiva. En este caso, el uso de retrovirus para

transferencia de CFTR-cADN es ineficiente por el bajo recambio celular del epitelio respiratorio. El adenovirus recombinante como vector ha mostrado mejores resultados y la nica limitacin en este momento sera la incapacidad del adenovirus para replicarse, de tal manera que la infeccin estara limitada a las clulas inicialmente infectadas (7-9). Extensos estudios preclnicos demostraron que los riesgos para el hombre de la terapia gnica usando adenovirus eran bajos y en 1993 se propuso y se inici el primer estudio en humanos aprobado por el National Institutes of Health, el que an no concluye. Quedan muchas preguntas sin responder: Qu tipo de clula del epitelio respiratorio es el blanco ms apropiado para la transferencia gentica? Si bien hay estudios que sugieren que la instilacin intratraqueal es suficiente para que el virus colonice los tipos principales de clulas del epitelio respiratorio (11), se desconoce en qu clulas radica principalmente el defecto en la fibrosis qustica. Cules son las consecuencias de la expresin o sobreexpresin ectpica de la protena CFTR o de A1AT? Es posible obtener un efecto teraputico si la eficiencia de la transferencia gentica es menos del 100%? Cul ser la mejor estrategia para obtener una reconstitucin de la funcin estable y eficiente in vivo sin exponer a los pacientes a un riesgo excesivo?. Las transferencias in vivo en animales de experimentacin han permitido la produccin de protena hasta 90 das despus de la transfeccin, pero se desconocen efectos secundarios a largo plazo.

Oxidantes, Antioxidantes y musculos respiratorios

En la clula viva se producen constantemente radicales libres y otras especies reactivas derivadas del oxgeno, a partir tanto de procesos metablicos esenciales para las clulas, como de fenmenos patolgicos. Existen, por otro lado, sistemas celulares encargados de la proteccin contra oxidantes (Figura 1) que funcionan en forma coordinada, entre los que se cuentan sistemas enzimticos (superxido dismutasa (SOD), catalasa, glutatin peroxidasa, glutatin reductasa) y sistemas no enzimticos (vitamina A, vitamina E, glutatin (GSH), etctera). Cuando la produccin de especies reactivas sobrepasa la capacidad de las defensas antioxidantes, el organismo queda expuesto a sufrir dao por oxidantes (12).

Figura 1. Principales sistemas celulares de defensa antioxidante. En los ltimos aos ha habido un inters creciente por investigar la participacin que podran tener distintos compuestos oxidantes en patologa humana. Mltiples evidencias apoyan la participacin de especies reactivas derivadas del oxgeno en diversas enfermedades pulmonares. Debido a la gran superficie, el aparato respiratorio est expuesto al efecto de oxidantes que llegan por la va area, como el dixido de nitrgeno y el ozono entre otros. Adems, en muchas condiciones caracterizadas por acumulacin de clulas inflamatorias, el pulmn est expuesto a oxidantes generados a partir de la activacin de estas clulas. Ejemplos de enfermedades pulmonares en las que se ha documentado la participacin de especies reactivas derivadas del oxgeno incluyen el sndrome de distress respiratorio agudo del adulto, el asma, la fibrosis qustica y el dao pulmonar producido por hiperoxia, por cigarrillo y por bleomicina. Si bien la investigacin sobre mecanismos de dao por oxidantes en el pulmn lleva varios aos, el inters por evaluar la participacin de especies oxidantes en la disfuncin de los msculos respiratorios es ms reciente. Se sabe que la fatiga de los msculos respiratorios y en especial del diafragma, contribuye al desarrollo de insuficiencia ventilatoria en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas. Sin embargo, las bases celulares y moleculares de la disfuncin diafragmtica se desconocen. Las evidencias directas e indirectas de participacin de radicales libres en el msculo esqueltico de las extremidades sometido a ejercicio extenuante y a fenmenos de isquemia reperfusin, han estimulado recientemente un notable inters por estudiar el papel que podran tener los radicales libres derivados del oxgeno en la fatiga de los msculos respiratorios sometidos a sobrecarga de trabajo. Se ha postulado que con un ejercicio extenuante, el aumento en la produccin de radicales libres tiene la potencialidad de daar el tejido muscular y que el entrenamiento y/o la suplementacin con antioxidantes podra proteger contra este dao. Si bien el principal proceso biolgico involucrado en la produccin de radicales libres en las clulas musculares es el transporte de electrones a nivel de las membranas mitocondriales, existen mltiples otras fuentes, como las membranas de los microsomas, la membrana nuclear y la membrana plasmtica. De igual modo, una serie de enzimas presentes en el citosol producen radicales libres como parte del mecanismo de accin enzimtica que poseen. La auto-oxidacin de compuestos como el cido ascrbico y la adrenalina constituye otra fuente de radicales libres. Los polimorfonucleares, por otro lado, constituyen una de las fuentes ms importantes de radicales libres en condiciones de acumulacin y activacin de estas clulas. Neutrfilos, eosinfilos y clulas mononucleares poseen sistemas enzimticos de membrana, que al activarse durante la fagocitosis, llevan a la produccin de potentes oxidantes como anin superxido, perxido de hidrgeno, radical hidroxilo, cido hipocloroso y xido ntrico. Los radicales libres provenientes de cualquiera de estas fuentes, son capaces de reaccionar y alterar lpidos, protenas, hidratos de carbono y cidos nucleicos, afectando grevemente la funcin muscular. Se ha demostrado que el diafragma es capaz de producir radicales libres derivados del oxgeno cuando es estimulado elctricamente in vitro. Se ha encontrado adems que el proceso de fatiga, tanto del diafragma como de otros msculos esquelticos estimulados in vitro, se atena con el uso de antioxidantes (13,14). Tambin hay evidencias en modelos

experimentales in vivo de insuficiencia respiratoria, que indican que los radicales libres podran tener un papel importante en la disfuncin diafragmtica (15-18). Se trabaja activamente en determinar las caractersticas de las defensas antioxidantes de los msculos respiratorios y los mecanismos de adaptacin de stas frente a la sobrecarga crnica de trabajo muscular inducida por las enfermedades pulmonares crnicas. Tal vez el aspecto ms interesante en el rea de los oxidantes y medicina respiratoria est en la posibilidad de disear terapias antioxidantes para la prevencin y/o tratamiento del dao pulmonar y muscular. Se investiga activamente en diferentes reas como el bloqueo de la generacin de radicales libres, la inactivacin de stos una vez formados, la limitacin de las reacciones de oxidacin en cadena y en aumentar las defensas antioxidantes tanto localmente, a nivel del aparato respiratorio como a nivel sistmico.

Referencias
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10.- Savransky E, Hytiroglou P, Harpaz N, Thung SN, Johnson EM: Correcting the PiZ defect in the alfa-1-antitrypsin gene of human cells by targeted homologous recombination. Lab Invest 1994; 70: 676-683 11.- Mastrangeli A, Danel C, Rosenfeld MA, Stratford-Perricaudet L, Perricaudet M, Pavirani A, Lecocq J-P, Crystal RG: Diversity of airways epithelial cell targets for in vivo recombinant adenovirus-mediated gene transfer. J Clin Invest 1993; 91: 225-234. 12.- Yu B.P. Cellular defenses against damage from reactive oxygen species. Physiol. Rev. 1994;74:139-162. 13.- Reid M.B., Haack K.E., Franchek K.M., Valberg P.A.,Kobzik L., West M.S. Reactive oxygen in skeletal muscle. I Intracellular oxidant kinetics and fatigue in vitro. J. Appl.Physiol.199-2;73:1797-1804. 14.- Reid M.B., Shoji T., Moody M.R., Entman M. Reactive oxygen in skeletal muscle. II Extracellular release of free radicals. J.Appl. Physiol. 1992;73:1805-1809. 15.- Anzueto A., Supinski G.S., Levine S.M., Jenkinson S.G. Mechanisms of Disease: Are oxygen-derived free radicals involved in diaphragmatic dysfunction? Am. J. Respir. Crit. Care Med 1994;149:1048-1052. 16.- Borzone G.R., Zhao B., Merola A.J., Berliner L.J., Clanton T.L. detection of free radicals by electron spin resonance in rat diaphragm after resistive loading. J. Appl. Physiol. 1994;77:812-818. 17.- Hartell M.G., Borzone G., Clanton T.L., Berliner L.J. Detection of free radicals in blood by electron spin resonance in a model of respiratory failure in the rat. Free Rad. Biol. Med. 1994;17:467-472. 18.- Borzone G.R., Julian M.W., Merola A.J., Clanton T.L. Loss of diaphragm glutathione is associated with respiratory failure induced by resistive breathing. J. Appl. Physiol. 1994;76:2825-2831.

Paciente de 60 aos, de sexo masculino, con antecedentes de ser asmtico desde la infancia, hipertenso desde fecha no precisada y de haber tenido un accidente vascular enceflico a los 57 aos, que dej como secuela una afasia. No tena antecedentes de tabaquismo o alergias. Desde los 30 aos presentaba crisis bronquiales obstructivas. Su motivo de ingreso al pensionado del hospital fue una nueva crisis, de varios das de duracin. Al llegar al hospital estaba tomando diariamente enalapril (5 mg), furosemida (40 mg), fenitona, pentoxifilina, teofilina y un inhalador con ipratropio y fenoterol. En el

examen fsico se consign que estaba consciente, lcido, cooperador, pero no lograba comunicarse debido a su afasia. No se consignaron mayores alteraciones en los signos vitales. No se palpaban adenopatas y el tiroides era de tamao normal. Lo que ms destacaba en el trax era el examen de los pulmones, auscultndose sibilancias difusas bilaterales, con murmullo pulmonar presente y espiracin prolongada. En el corazn haba un ritmo regular, en dos tiempos, sin soplos. El abdomen era depresible e indoloro; no se palpaban masas ni visceromegalia; los ruidos intestinales eran normales y no haba hernias. Los genitales externos, la columna vertebral, y las extremidades no presentaban mayores alteraciones. Entre los exmenes de laboratorios efectuados al ingreso destacaban los gases arteriales, respirando aire, que presentaba una Pa0 2 de 61,7 mmHg, PaCO2 de 32,7 mmHg, gradiente alveolo-arterial de 37,7 mmHg y pH de 7,45, con un exceso de base de 0,1 mEq/L. Como terapia se implement un rgimen liviano, inhalaciones con una mezcla de fenoterol e ipratropio, hidrocortisona endovenosa (100 mg cada 12 h, que luego se subi a 100 mg cada 8 h), oxgeno, furosemida, heparina en minidosis subcutnea, ranitidina, y se mantuvieron la pentoxifilina y la fenitona. A las pocas horas de haber ingresado present una importante crisis bronquial obstructiva, cianosis labial e hipertensin arterial de 200/120 mmHg. Estaba taquicrdico, con 100 lpm, y en los pulmones se auscultaban sibilancias difusas, con murmullo pulmonar presente. Se administr nifedipino y se indica una inhalacin con fenoterol-ipatropio. La presin arterial baja a 150/100 mmHg; queda posteriormente con nifedipino 10 mg cada 8 horas. Doce horas despus presenta un paro cardiorespiratorio del cual no se recupera a pesar de las maniobras de reanimacin.

Comentario pre necropsia

Dr. Julio Pertuz. La historia de este paciente es compatible con un asma bronquial. No era fumador ni refera antecedentes de otras enfermedades que evolucionen con limitacin crnica del flujo areo. No presentaba disnea de esfuerzos progresiva, edema, o signos de insuficiencia cardiaca izquierda al examen fsico y estaba en tratamiento con enalapril y duirticos. No presentaba estridor que orientara a obstruccin de la va area superior. Por lo dems, presentaba crisis de obstruccin bronquial desde la infancia. Asumiendo que el paciente era realmente asmtico, cabe preguntarse porqu se descompens, si ingres realmente con una crisis grave de asma, porqu sta no fue reconocida como tal y, por ltimo, cul fue su causa de muerte. En la historia no se consigna una causa que explique su descompensacin. No era alrgico, aparentemente no estuvo expuesto a irritantes inespecficos y no presentaba una infeccin respiratoria alta. Los pacientes con secuelas de AVE pueden presentar alteraciones de la deglucin y aspirar al alimentarse, lo que tampoco se describe. Asimismo, no presentaba fiebre o signologa de condensacin, si bien la sensibilidad del examen fsico es baja en pcientes con obstruccin bronquial difusa. En cualquier caso, la evolucin trpida seguramente guardaba relacin con un tratamiento insuficiente, ya que no reciba corticoides inhalatorios. La historia tampoco consigna elementos para fundamentar el diagnstico de crisis de asma grave al ingreso. Probablemente por la afasia, no se obtuvo antecedentes de crisis grave, interferencia con el sueo, etctera. La gravedad podra haberse sospechado por tratarse de una crisis prolongada, que seguramente no respondi a aumento de los beta-adrenrgicos, ya que requiri hospitalizacin. Al respecto, debe enfatizarse la necesidad de objetivar la

gravedad de la obstruccin bronquial con mediciones de VEF1 o PEF, por cuanto en asmticos se ha demostrado la escasa sensibilidad de los sntomas y signos de obtruccin bronquial, al correlacionarlos con estas mediciones objetivas. Un PEF 60% del terico y particularmente si es inferior a 100 L/min obliga a una conducta agresiva y a vigilancia estricta. La mayora de las muertes por asma se debe a que el paciente o el mdico no reconocen oportunamente la gravedad de la crisis, como probablemente sucedi en este paciente, que si bien recibi una terapia farmacolgica adecuada para una crisis de asma grave, no fue ingresado a una unidad de cuidados intensivos. Su muerte puede explicarse por progresin de la obstruccin bronquial y mayor hipoxemia (se consigna cianosis), que puede haber desencadenado una arritmia grave o haber precipitado fatiga muscular respiratoria, seguida de paro cardiaco. Llama la atencin, sin embargo, que estando bajo tratamiento el paciente presentara acentuacin del broncoespasmo, cianosis y taquicardia. Dado que es probable que en los das previos al ingreso estuviera en reposo, debido a su enfermedad neurolgica de base ms el broncoespasmo, no puede descartarse una embolia pulmonar como causa del episodio de dificultad respiratoria que provoc su muerte.

Resultado de la autopsia
Dr. Sergio Gonzlez: En la autopsia practicada, las mayores alteraciones se encontraron en los pulmones, los cuales estaban hiperinsuflados y presentaban una bronquitis exudativa catarral con tapones mucosos bronquiales. Adems, haba una acentuda infiltracin de polimorfonucleares, eosinfilos y mastocitos en los bronquios. Tambin se apreciaron signos de enfisema centrolobulillar y paraseptal multifocal, atelectasias multifocales bilaterales y signos de hipertensin pulmonar grado 1. En la trquea y los bronquios haba regular cantidad de material mucoso, que en los bronquios formaban tapones (Figura 1). El pulmn izquierdo pes 312 g y el derecho, 350 g. Ambos estaban aumentados de tamao y de consistencia en forma difusa, adems de estar hiperinsuflados. Al corte, se apreciaban tapones mucosos en bronquios lobares; se encontraron espacios areos dilatados de hasta 2 mm. Al examen microscpico, la arquitectura estaba conservada; en bronquios se encontr abundante cantidad de mucus formando tapones, en los que se distinguan eosinfilos, algunos neutrfilos y eritrocitos. Exista hiperplasia de las glndulas mucosas y de las clulas caliciformes, las que revestan parcial o totalmente los bronquiolos. Tambin se encontr una hipertrofia de las fibras musculares de los bronquios; las paredes de stos estaban infiltradas con un exudado inflamatorio en el que se distinguan eosinfilos y escasos linfocitos y clulas plasmticas. La membrana basal de los bronquios estaba engrosada, y la mucosa estaba francamente edematosa (Figura 2). Haba enfisema controlobulillar, vasos con hiperplasia, fibrosis laxa de la ntima y microatelectasias.

Figura 1. Pulmn en asma bronquial. Se observa un bronquio cortado longitudinalmente y en su interior tapones mucosos (flechas). Tambin se ven zonas de parnquima hipersinsuflado (puntas de flecha).

Figura 2. Asma bronquial. Pared de bronquio: aspecto de la mucosa. Giemsa 200x. En el resto de la autopsia se vieron signos de shock, con hiperemia pasiva del hgado, hemorragia esplnica y enfermedad tubular aguda de los riones. El hgado pes 2.015 g, su forma estaba conservada y presentaba un moderado aumento de tamao y de consistencia. Al corte presentaba una superficie pardo violcea, con estructura lobulillar conservada, con hiperemia moderada centrolobulillar. El rin izquierdo pes 150 g y el derecho 135 g. El tamao estaba levemente disminuido, pero la forma y la consistencia estaban conservadas. Al corte se apreci un lmite corticomedular neto, con una corteza de hasta 10 mm de espesor. En los tbulos haban signos de tumefaccin turbia y necrosis aislada de clulas tubulares. La aorta mostraba moderada ateroesclerosis, con ulceraciones y calcificaciones. Tambin en las arterias cartidas, coronarias, esplnica, renales y mesentricas se encontraron signos de ateroesclerosis. En los riones se encontr una nefroesclerosis arterio y arterioloesclertica. En relacin al antecedente de hipertensin arterial crnica, el corazn presentaba una hipertrofia concntrica y excntrica, predominantemente del ventrculo izquierdo (560 g) y en los pulmones haban signos de induracin rojo morena. El grosor del ventrculo izquierdo era de 15 mm y el del ventrculo derecho de 6 mm. Las aurculas y ventrculos presentaban

una dilatacin leve a moderada. El permetro del anillo valvular mitral era de 11 cm, el del artico 8,5 cm, el del pulmonar 7,5 cm y el del tricuspdeo 12,5 cm. Los velos articos estaban indurados, levemente engrosados, pero no adheridos. Los otros velos valvulares eran translcidos, brillantes, no adheridos. En el cerebro se encontr un accidente vascular enceflico antiguo, ubicado en el lbulo parietal izquierdo. Adems se encontraron infartos hemorrgicos antiguos, de ms de 2 meses de evolucin, en terrritorio de perforantes de la arteria cerebral media izquierda. En el putamen derecho se encontr un infarto lacunar antiguo. Otros hallazgos fueron una litiasis caliciaria renal izquierda, una hiperplasia nodular de la prstata y ausencia de vescula biliar, de acuerdo al antecedente de colecistectoma.

Comentario postnecropsia
Dra. Carmen Lisboa. El caso que se present confirma que el asma bronquial puede ser fatal. No tengo estadsticas recientes, pero en 1987 fallecieron por asma en el pas 187 enfermos. La mayora de estos pacientes fallecen en su domicilio. De acuerdo a la literatura, aproximadamente un 85% de las muertes por asma son evitables si se hace un tratamiento adecuado y oportuno. Existe, sin embargo, un porcentaje menor que no responde al tratamiento. Las muertes por asma, como ha sido sealado por el Dr. Pertuz, se deben fundamentalmente a la falta de reconocimiento de la gravedad de la crisis, tanto por el paciente como por el mdico y, como consecuencia, a la falta de administracin de un tratamiento adecuado. En la mayora de los asmticos muertos en crisis no se us esteroides, o bien se emplearon en dosis insuficientes. Desgraciadamente, los datos que se aportan en la historia son escasos y la lectura de la anamnesis y del examen fsico no apuntan a la presencia de una crisis grave, pero es posible que la afasia del paciente no haya permitido obtener una historia fidedigna. Aunque las crisis graves de asma pueden presentarse como episodios de comienzo brusco de disnea y sibilancias en pacientes que estaban clnicamente asintomticos, la mayora ocurre en enfermos con un asma mal controlada, o en quienes el asma se ha ido agravando paulatinamente por das o semanas. Esta parece haber sido la situacin de este paciente. Los gases arteriales respirando aire slo mostraban un aumento de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno, no hay mediciones objetivas (PEF), que hubieran permitido evaluar la magnitud de la obstruccin, ni otro examen que evaluara otras alteraciones existentes, como eventuales trastornos electrolticos. Llama la atencin que el tratamiento habitual que segua el paciente era inapropiado y estaba dirigido slo a calmar sntomas y no a disminuir la inflamacin del asma. Probablemente este fue un factor importante en el desenlace fatal, ya que la magnitud del proceso inflamatorio que nos ha mostrado el Dr. Gonzlez es muy acentuado, lo que sugiere que el cuadro tena una evolucin larga. La pregunta que surge es, cul fue la causa de la muerte del enfermo?, o bien de qu se muere un asmtico?. Diversos estudios demuestran que en los pacientes hospitalizados que han fallecido de asma rara vez se han hecho determinaciones objetivas del trastorno fisiolgico, como gases arteriales, VEF1 o PEF. Por otra parte, entre los factores de mortalidad por asma se seala la falta de uso de mtodos objetivos para evaluar la gravedad y la falta de monitorizacin seriada con exmenes y clnica del paciente hospitalizado. Basados en estos antecedentes, las posibles causas de muerte en este enfermo son: a) Una insuficiencia respiratoria grave con hipoxemia e hipercarbia por fatiga muscular

inspiratoria y paro respiratorio. b) Una arritmia grave con paro cardaco. En este enfermo es probable que durante el episodio de obstruccin bronquial que present en el segundo da de su hospitalizacin se haya desarrollado una insuficiencia respiratoria grave, que hubiera requerido de un tratamiento ms agresivo y eventualmente de ventilacin mecnica. La posibilidad de una arritmia tampoco puede ser descartada. En su gnesis podran postularse la hipoxemia, el uso de beta-adrenrgicos en dosis altas y una hipokalemia derivada del uso de diurticos y teofilina por tiempo prolongado, junto a corticoides durante su hospitalizacin. Tampoco hay datos que nos permitan confirmar o descartar esta posibilidad. Respecto al uso de corticoides en el tratamiento de una crisis de asma grave, existe consenso en los trabajos publicados sobre su eficacia. En cambio no se ha establecido cul es la dosis ptima. Las dosis que habitualmente se emplean son de 300 mg de hidrocortisona cada 6 horas, sin que se haya demostrado que dosis ms altas sean ms eficaces. Trabajos recientes han explorado dosis menores; es as como Bowler y col., en Thorax de 1992, demuestran que no existen diferencias en el efecto precoz y despus de doce das de tratamiento, si se emplean dosis de 50, 200 300 mg de hidrocortisona cada 6 horas por 48 horas, seguidas, seguido por 20, 40 y 60 mg de prednisona oral, respectivamente, la cual se disminuye progresivamente hasta la suspensin en 12 das. Estos autores concluyen que una dosis diaria de 200 mg de hidrocortisona es la adecuada para la mayora de los enfermos. De acuerdo con estos conceptos, la dosis empleada en este paciente, 100 mg cada 12 horas, y que posteriormente se subi a cada 8 horas podra considerarse adecuada. Los autores reconocen sin embargo, que existen pacientes que requieren de mayores dosis para manejar las crisis graves. En resumen, los hallazgos de la necropsia de este paciente demuestran la existencia de un proceso inflamatorio extenso e intenso en todas las vas areas, concordante con un episodio de asma grave o de lo que se denomina status asmtico, el cual se define como un episodio de asma que se hace refractario al tratamiento broncodilatador que antes era eficaz. No hubo otros hallazgos de importancia y, como pueden darse cuenta, la falta de datos clnicos derivados en gran parte de la afasia del enfermo, no permiti evaluar la gravedad de su asma y me han obligado a hacer una correlacin clnico-anatomopatolgica basada en supuestos.

Caso clnicos
Caso 1

Paciente de 4 aos de edad que 6 horas antes presenta un violento ataque de tos, con sensacin de asfixia y vmitos, que cedi espontneamente, despus de lo cual qued en buenas condiciones generales, sin dificultad respiratoria. Por presentar tos seca persistente, la madre decide consultar en Servicio de Urgencia. Al examen fsico, se encontraba afebril y en la auscultacin pulmonar la ventilacin impresionaba asismtrica, mayor en el pulmn derecho. Se solicita radiografa de trax (Figura 1) en proyecciones anteroposterior (a) y lateral (b).

Caso 1a Caso 2

Caso 1b

Paciente de 5 aos de edad, que consulta en el Servicio de Urgencia por presentar, desde hace 24 horas, dificultad respiratoria, tos, disnea y dolor torcico. Tiene antecedentes de episodios de obstruccin bronquial desde los seis meses de edad. Al examen fsico se encuentra un nio angustiado, agitado, taquipneico, afebril, con espiracin prolongada, sudoracin y sibilancias audibles a distancia. Clnicamente se sospecha un asma bronquial y se solicita una radiografa de trax (Fig. 2) anteropsterior (a) y lateral (b).

Caso 2a

Caso 2b

En Julio de 1995 se realiz en Los Andes un Seminario de la Asociacin de Facultades de Medicina de Chile con el objetivo de analizar el estado actual de la educacin mdica y proponer modificaciones para los prximos aos. Los participantes fueron los siguientes: Universidad Austral: Dr. Claus Grobe, Decano, Dr. Patricio Jimnez, Director Escuela de Graduados, Dr. Patricio Riofro, Director Escuela de Medicina. Universidad Catlica: Dr. Pedro Rosso, Decano, Dr. Nicols Velasco, Director de Pregrado, Dr. Gonzalo Grebe, Director de Postgrado, Dr. Julio Pertuz, Jefe Oficina de Educacin Mdica, Dr. Rodrigo Moreno, Coordinador de Reforma Curricular. Universidad de Chile: Dr. Eduardo Rosselot, Decano, Dr. Jorge Las Heras, Vice Decano, Dra. Colomba Norero, Directora de Postgrado, Dra. Ester Mateluna, Directora de Pregrado. Universidad de Concepcin: Dr Elso Schiappacasse, Decano, Dr Waldo Rodrguez, Director de Postgrado, Dra Sonia Figueroa, Jefe Carrera de Medicina, Sr Cecil Alvarez, Ingeniero Comercial, Sr Arturo Ibez, Ingeniero Comercial. Universidad de Temuco: Dr. Benjamn Stockins, Decano, Dr. Csar Torres, Director de Pregrado, Dr. Mario Gorena, Director de Postgrado. Universidad de Valparaso: Dr. David Sabah, Decano, Dr. Benjamn Subercauseaux, Director de Escuela de Medicina, Dra. Rosa Vjar, Directora de Postgrado.

El resumen de los acuerdos de la reunin es el siguiente: En Chile existe conciencia pblica que el sector salud est en crisis, al igual que en muchas otras partes del mundo. Parte importante de la solucin a este problema tiene relacin con la formacin del personal que otorga las prestaciones mdicas. La readecuacin de la formacin de profesionales mdicos slo puede ser emprendida por la sociedad en su conjunto, con participacin no slo de las universidades, sino que tambin de las instituciones del Estado y de los particulares relacionadas con el sector. En consecuencia, es necesario promover una amplia discusin que impulse la definicin de una poltica de Estado acerca de la educacin mdica.

Perfil del mdico

La definicin actual del mdico a formar por las Facultades de Medicina chilenas fue efectuada en 1962. Desde entonces han ocurrido cambios en mltiples aspectos relacionados con la enseanza de la medicina, tales como demogrficos, epidemiolgicos, sociolgicos, modificaciones en los sistemas de atencin, polticas de salud del pas, modalidades de prctica profesional y en el nivel educacional y organizacional de los usuarios, avances en la ciencia y tecnologa, en la psicologa del aprendizaje y en el manejo de la informacin. Si bien las Facultades de Medicina han ido adecundose a este conjunto de modificaciones, la acumulacin de ellas hace necesaria una redefinicin del perfil del mdico a formar. Existe acuerdo en que hoy no contina siendo necesario que todos los egresados tengan un perfil comn de mdico indiferenciado, preparado para ejercer inmediatamente como mdico general en localidades aisladas, ya que una proporcin importante de ellos, variable para cada escuela, inicia programas de especializacin inmediatamente despus de egresar. Por ello podra flexibilizarse la formacin de pregrado, entregando a la sociedad distintos tipos de egresados, entre ellos los preparados para ejercer como mdicos generales, junto a otros con alguna diferenciacin, como por ejemplo en medicina de adultos, de nios y de la mujer, los cuales estarn mejor formados para iniciar programas de especializacin inmediatamente despus de egresados o para ejercer en medios en que se efecta trabajo en equipo. Se estima que los estudios mdicos deben incluir un ciclo comn de cinco aos de duracin, en el cual los alumnos adquirirn los conocimientos actitudes y habilidades que todo mdico debe poseer, independientemente de su especializacin futura. Posteriormente debe existir un ciclo terminal de prctica controlada o internado de duracin variable. Este ciclo debe estar coordinado con la enseanza de posttulo y debe incluir periodos electivos, eventualmente convalidables para algunas residencias. Para ello se estima deseable que la sociedad chilena asegure plazas en la enseanza de posttulo para todos los egresados, con lo cual el pregrado de la carrera de Medicina podra limitarse a cinco a seis aos. En consecuencia, debido al cambio en el perfil del mdico a formar por las Facultades de Medicina, la modificacin propuesta podra llevar a un acortamiento de los estudios mdicos totales, que incluyen el pre y postgrado, entregando a la sociedad un mdico especializado con alta capacidad resolutiva en menos tiempo. Cambios curriculares. Independientemente de los cambios en el objetivo terminal, son necesarias numerosas modernizaciones en los planes de estudio, que incluyen: - Metodologa que estimule el aprendizaje autodirigido, incluyendo tcnicas de multimedios

y de bsqueda de informacin - Seleccin y disminucin de los contenidos actuales - Generacin de espacios de libertad curricular - Mayor nfasis en el aprendizaje extrahospitalario - Enfasis en el trabajo en equipo y en las disciplinas psicosociales y ticas - Cambios en las modalidades de evaluacin. Acreditacin. Se considera imprescindible iniciar un proceso de acreditacin para todas las Escuelas de Medicina, tradicionales y nuevas, as como la conveniencia de desarrollar un examen final comn para todos los egresados. Las caractersticas de dicho instrumento deben ser estudiadas, pero se estima de mayor viabilidad un examen escrito. El momento de su aplicacin puede ser variable; al trmino del ciclo bsico o en el momento de la titulacin. Dicho examen debe ser originado en ASOFAMECH.

Fomacin de especialistas
Se deber revisar la realidad actual sobre disponibilidad de especialistas en Chile para efectuar un diagnstico preciso acerca de las falencias reales y los problemas por concentracin de especialistas en las grandes ciudades. Como consecuencia de lo anterior, se debe impulsar una poltica de uso racional de los recursos materiales y humanos existentes actualmente en las diferentes regiones, para optimizar su empleo. El entrenamiento de especialistas no slo debe ser tecnolgico, sino que debe continuar y profundizar la educacin de pregrado para lograr un mdico con una formacin integral. Actualmente en Chile slo los centros universitarios cuentan con los recursos y la experiencia para ello, por lo que la formacin de especialistas debe continuar siendo una tarea universitaria, con la debida acreditacin de los centros formadores y de los programas. La incapacidad actual de las universidades para formar el nmero de especialistas que el pas necesita se debe fundamentalmente a problemas de tipo econmico, ya que nunca se ha considerado el importante costo implcito en la formacin de posttulo. Por otra parte, existe debilidad de muchos centros formadores como consecuencia de una relacin compleja con los hospitales pblicos, ya que no hay una poltica coherente y estable de hospitales docentes. Por ltimo, el problema econmico incide en las posibilidades de obtener adecuados recursos docentes (personal y equipamiento). Se estima que para solucionar estos problemas es necesaria una estrecha colaboracin entre las Universidades y el Ministerio de Salud, a travs: a- Que el MINSAL explicite su intencin de apoyar a los centros formadores de los especialistas que el pas necesita. b- Fortalecer los centros que actualmente tienen programas de formacin. c- Estimular la creacin de centros formadores en aquellas universidades que actualmente no cuentan con programas en las disciplinas falentes. d- Impulsar la creacin de programas cooperativos multicntricos, rotatorios, entre universidades y aunar esfuerzos entre universidades y centros del MINSAL con alta capacidad tecnolgica, as como con instituciones privadas acreditadas y bien dotadas, para establecer programas conjuntos, cuidando la mantencin de una formacin universitaria de los especialistas.

Las facultades de medicina deberan participar en la seleccin de los alumnos de posttulo, tanto para las becas primarias como de retorno. Es necesario acordar con MINSAL los criterios que se apliquen para la seleccin. Es deseable una instancia de evaluacin final comn para todos los egresados de posttulo, superando su compleja implementacin. Por ltimo, se considera que la existencia de CONACEM como organismo certificador de especialistas ser necesaria mientras la oferta de plazas en el posttulo no satisfaga toda la demanda.

Situacin economica y finnciera

Se acuerda que las Facultades de Medicina deben concordar con MINSAL y con MINEDUC un proyecto de desarrollo conjunto, con metas claras y definidas, en el marco de ASOFAMECH, destinado a los siguientes fines: 1.- Renovar el proceso educativo. 2.- Mejorar la situacin del personal acadmico. 3.- Potenciar la capacidad de generar ingresos propios. 4.- Producir todos los especialistas que el pas requiere. Las facultades comprometen una mejora en su gestin, aunque se debe considerar que incluso si sta se optimizara, es imprescindible un ingreso de recursos financieros frescos al sistema para permitir el avance cualitativo rpido necesario para cumplir las metas del plan de desarrollo. Al respecto de los puntos anteriores, se identifican varias fuentes potenciales de financiamiento: 1.- Alumnos: existe ambiente favorable para incrementar aranceles del pregrado y para establecer pagos por la educacin de posttulo, la que, a pesar de su alto costo, nunca ha sido cancelada. 2.- Estado: ya que se beneficia de la produccin de mdicos y especialistas mdicos. 3.- Organismos privados: por las mismas razones del punto 2. 4.- Incremento del aporte de gastos de administracin de los proyectos FONDECYT. 5.- Organismos internacionales involucrados. Se reitera, finalmente, que los proyectos deben ser desarrollados en conjunto con el Ministerio de Salud, de Educacin y de los otros agentes financieros involucrados.