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CADERNO TCNICO
CIENTFICO
CADERNO TCNICO
CIENTFICO
CADERNO TCNICO
CIENTFICO
VOLUME
69
N 80
MAI/JUN
2011
RECUPERAO FUNCIONAL DA
MARCHA EM PACIENTE COM
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
SNDROME DE CROUZON
III CISCA - III CONGRESSO
INTERNACIONAL DE SADE DA
CRIANA E DO ADOLESCENTE
O QUE O TESTE
DO PEZINHO?
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O Teste do Pezinho um exame rpido de preveno, realizado a partir de
gotinhas de sangue coletadas do calcanhar do beb, na primeira semana de vida,
aps 48 horas do nascimento.
O exame foi trazido ao Brasil em 1976 por iniciativa da APAE DE SO
PAULO. Inicialmente, detectava apenas uma patologia, a Fenilcetonria, que
se no tratada precocemente levaria defcincia intelectual de forma severa e
irreversvel.
Atualmente, o Teste do Pezinho bsico detecta quatro patologias Fenil-
cetonria, Hipotireoidismo Congnito, Anemia Falciforme (e outras Hemoglo-
binopatias) e Fibrose Cstica que se tratadas precocemente, evitaro que a
criana desenvolva defcincia intelectual ou outros prejuzos sua qualidade
de vida. Tal exame bsico um direito de todos os bebs nascidos em territrio
nacional, assegurado pelo Estatuto da Criana e do Adolescente, no ano de 1990.
Nome
Fenilcetonria
Hipotireoidismo
Congnito
Anemia Falciforme
Fibrose Cstica
Descrio
Doena hereditria causa pela ausncia ou diminuio da atividade de uma enzima,
fato que impede a metabolizao adequada do aminocido fenilanina.
Manifestaes
Os altos nveris de fenilanina no metabolizada causam alteraes no sistema nervoso,
levando defcincia intelectual severa e irreversvel nos casos no tratados.
uma doena causada pela falta ou produo defciente de tiroxina, um hormnio da
tireide necessrio para o desenvolvimento normal de todo o organismo, inclusive
do crebro.
Manifestaes
A falta da tiroxina traz consequencias como retardo mental grave e comprometimento
do desenvolvimento fsico nos casos no tratados precocemente.
A anemia falciforme uma doena causada pela alterao estrutural na molcula
de hemoglobina, uma protena presente nos glbulos vermelhos, responsvel pelo
transporte do oxignio para os tecidos.
Manifestaes
Os indivduos afetados apresentam complicaes que podem prejudicar quase todos
os rgos e sistemas, sendo suscetveis a anemias, atraso no crescimento e dores e
infeces generalizadas.
Trata-se de uma doena causada pela defcincia na sntese da protena CFTR que
transporta sais pelas membranas epiteliais.
Manifestaes
Provoca o aumento da viscosidade das secrees, propiciando infeces respiratrias
e gastrointestinais. A falta de secrees adequadas tambm causa difculdades na
absoro dos alimentos e diarria crnica.
O QUE O TESTE
DO PEZINHO?
SAIBA MAIS SOBRE AS DOENAS DETECTADAS
MEDICINA DE REABILITAO - VOLUME 69 3
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O I SIMPSIO INTERNACIONAL SOBRE SNDROME DE DOWN NA INTERFACE DA
CRIANA E DO ADOLESCENTE est inserido no III CISCA, onde haver outros simpsios
simultneos.
Este simpsio foi elaborado com o intuito de trazer informaes recentes sobre o atual estgio
dos programas teraputicos medicamentosos que j foram apresentados anteriormente (Simpsio
Internacional sobre Sndrome de Down Avanos da Neurocincia e Tratamentos Medicamentosos,
realizado em 20 e 21/03/2010 na Secretaria de Estado dos Direitos da Pessoa com Defcincia na
cidade de So Paulo), seguindo normatizaes cientfcas e ticas, alm de abordar recentes tpi-
cos sobre nutrio, nutrigenmica e perfs de controles clnicos de um novo protocolo, visando a
resilincia e otimizando a qualidade de vida das pessoas com sndrome de Down.
Acesse a programao no site acima e para a inscrio de pais e fa-
miliares no I SIMPSIO INTERNACIONAL SOBRE SNDROME
DE DOWN NA INTERFACE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
existem descontos especiais at 30/05/2011, entrando em contato com o
Prof. Dr. Luiz Carlos Abreu e informando-se sobre como proceder (e-mails
e telefones acima).
Contamos com o apoio na divulgao, cordialmente,
Prof. Dr. Zan Mustacchi
Coordenao Cientfca
I SIMPSIO INTERNACIONAL SOBRE SDROME DE DOWN
NA INTERFACE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
Data: 03/09/2011 (sbado)
Informaes: cdh.fsp@gmail / cdh@fsp.usp.br
F: (11) 7959-0253 / 3061-7775
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02 a 05 de setembro de 2011
Local: Centro de Convenes Rebouas
(Av. Rebouas, 600 Cerqueira Csar So Paulo/SP)
III CISCA - III CONGRESSO
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A sndrome de Crouzon ou Disostose crnio-facial tipo I uma afeco rara,
que compromete o desenvolvimento do esqueleto crnio-facial e que, apesar de
incomum, possui 50% de risco de transmisso quando um dos pais possui a doena,
sem depender do sexo do concepto.
As craniossinostoses constituem um grupo heterogneo de sndromes caracteriza-
das por uma fuso sutural prematura que ocorre isoladamente ou associada a outras
anomalias. A Doena de Crouzon pode ser diferenciada da simples craniostenose
pela sua associao com malformaes faciais. Lembrando que dentre as mais de
70 sndromes descritas, a sndrome de Crouzon e a sndrome de Apert so as mais
conhecidas, tendo sido realizadas diversas pesquisas nos ltimos 10 anos, a fm
de fornecer uma melhor compreenso da etiologia e da patogenia destas doenas.
Dependendo dos mtodos de diagnstico e da populao em estudo, a incidncia
da craniostenose varivel, encontrando-se entre 1:50.000 e 1:1.000 crianas. No h
distino de acometimento quanto ao sexo, porm quando as craniostenoses so dos
tipos sagital e metpica sua predominncia aumenta no sexo masculino, enquanto
a craniostenose coronal mais encontrada no sexo feminino.
Motivou-nos ao estudo mais profundo da Sndrome de Crouzon, a atuao inter-
disciplinar presente no dia-a-dia do Hospital Universitrio Bettina Ferro de Souza
- Universidade Federal do Par e da Universidade do Estado do Par abrangendo as
reas de Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Pediatria, Psicologia, Servio Social
e Fisioterapia, sobretudo no que se refere assistncia aos pacientes portadores de
diversas necessidades especiais. Justifca-se a realizao deste trabalho pela neces-
sidade de alertar os profssionais de sade para a ocorrncia desta sndrome, pouco
freqente, mas com graves conseqncias aos seus portadores, sobretudo quando
expostos a um diagnstico tardio.
O objetivo deste estudo realizar uma reviso de literatura sobre os diversos
aspectos da Sndrome de Crouzon, enfatizando as manifestaes clnicas otorrino-
laringolgicas.
SNDROME DE CROUZON
ASPECTOS GERAIS E ETIOPA-
TOGENIA
A sndrome de Crouzon a mais
freqente das disostoses craniofaciais
caracterizando-se por ser uma desordem
gentica rara que pode ser evidenciada ao
nascimento ou durante a infncia. A taxa
de transmisso dominante de 100% e a
penetrncia de larga escala com expres-
so fenotpica altamente varivel. res-
ponsvel por aproximadamente 4.8% de
todos os casos de craniossinostose, sendo
a sndrome mais comum do grupo de
mais de 100 tipos de craniossinostoses.
A mutao nos genes que codifcam
o receptor 2 do fator de crescimento do
fbroblasto (FGFR2), a responsvel
pelas deformidades observadas. Vinte
e cinco mutaes j foram identifcadas
no FGFR2 e esto relacionadas com a
patogenia da sndrome de Crouzon. No
entanto, 50% dos incidentes da sndrome
de Crouzon no so herdados e sim, re-
sultado de novas mutaes espontneas.
Os fatores de crescimento fbrobls-
tico esto intimamente relacionados
matriz extracelular. Quando a matriz ex-
tracelular apresenta mutao de FGFR2
passa a secretar citosinas de maneira
autcrina e parcrina e estas podem vir
a modifcar a prpria matriz. Acredita-se
que estas mudanas estejam na gnese
da alterao do processo osteognico,
esclarecendo as variaes patolgicas
encontradas.
Postula-se ainda que uma malforma-
o da base do crnio acarretasse a fuso
prematura das suturas cranianas evoluin-
do com hipoplasia centrofacial e formato
craniano variando de acordo com as su-
turas envolvidas. As anormalidades en-
contradas variam muito de caso a caso
incluindo variaes entre membros afe-
tados de uma mesma famlia. A ordem
e a taxa da fuso da sutura determinam
o grau de deformidade e de inabilidade.
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A trade composta por deformidades
do crnio, anomalias faciais e exoftal-
mia, descrita por Crouzon em 1912, hoje
forma a sndrome de Crouzon. Nesta, o
fechamento prematuro de suturas cra-
nianas e a sinostose prematura de su-
turas centrofaciais e da base do crnio,
conferem-lhe uma confgurao braquio-
ceflica.
Uma vez que a sutura se torne fun-
dida, o crescimento perpendicular a
esta se torna restrito e os ossos fundidos
agem como uma nica estrutura ssea.
Ocorrem crescimento compensatrio nas
suturas abertas restantes para dar conti-
nuidade ao desenvolvimento do crebro
ocasionando crescimento sseo anormal
e produo de deformidades faciais.
Esta sndrome progressiva, de ini-
cio no primeiro ano de vida e aparecen-
do com freqncia s aos dois anos de
idade. Existem ainda formas precoces
congnitas nas quais a sinostose comea
ainda dentro do tero e j manifestada
ao nascimento com deformidades faciais
como a hipoplasia maxilar superior, res-
ponsvel por difculdades respiratrias e
exoftalmia.
MANIFESTAESOTORRINO-
LARINGOLGICAS
Nos indivduos acometidos encon-
tram-se quase sempre uma fronte alta
e larga, com abaulamento na regio da
fontanela anterior, achatamento da regio
occipital e certa protuberncia fronto-
-occipital. Isto da ao crnio aspecto de
torre. Maxila hipoplsica, hipoplasia cen-
trofacial e maxilar so responsveis por
inmeras alteraes do aspecto da face.
Na boca observa-se m ocluso e
arco dental maxilar em forma de V com
dentes muito espaados. H relatos de
indivduos com estreitamento ou fssu-
ra congnita do cu da boca, palato em
ogiva e vula bfda. O lbio superior
curto e o lbio inferior, juntamente com
a lngua, so proeminentes; a maxila
hipoplsica e h prognatismo mandibular
relativo e micrognatia.
A perda auditiva condutiva comum
devido s deformidades da orelha mdia.
Alteraes do estribo com conseqen-
te fuso no promontrio, anquilose do
martelo em direo a parede externa do
epitmpano, distores e estreitamento
do espao da orelha mdia, ausncia
da membrana timpnica e estenose ou
atresia do canal externo so possveis
devido ao crescimento deformante. So
comuns infeces recorrentes no apare-
lho auditivo.
Atresia do meato acstico, hipoacusia
e malformaes do ouvido mdio so,
portanto, as principais manifestaes
da doena quanto ao aparelho auditivo.
Podem-se observar perda auditiva con-
dutiva no progressiva em um tero dos
casos, e ainda perda auditiva mista.
O nariz apresenta um aspecto adunco,
devida acentuada hipoplasia dos maxi-
lares, lembrando um bico de papagaio
devido ao encurtamento anterior do dor-
so do nariz.
A obstruo das vias areas superio-
res se desenvolve secundria ao desvio
septal, anormalidades do centro do nariz
e estreitamento rinofarngeo. Esta pode
levar a angustia respiratria aguda, disp-
nia do tipo polipnia e at mesmo ap-
nia do s
OUTRAS MANIFESTAES
CLNICAS
As anormalidades oculares so diver-
sas e as mais comuns j relatadas em tal
doena so: rbitas rasas, proptose ocu-
lar bilateral, hipertelorismo, estrabismo
divergente, atrofa tica, conjuntivite ou
ceratoconjuntivite de exposio e uma
perda no explicada da acuidade visual.
Raramente podem ocorrer nistagmo, co-
loboma da ris, anisocoria, microcrnea
ou megalocrnea, catarata, esclertica
azul, glaucoma, e luxao do globo do
olho.
Apesar de a exoftalmia ser constante-
mente verifcada nos pacientes acometi-
dos pela doena de Crouzon, a proptose
ocular no est claramente presente no
nascimento e se desenvolve gradualmen-
te nos primeiros anos de vida.
A atrofa ptica pode ser uma compli-
cao decorrente de canal ptico estreito.
Cegueira secundria atrofa ptica pela
hipertenso intracraniana tambm pode
ocorrer. Outras caractersticas vistas ge-
ralmente nestes pacientes so distrbios
visuais relacionados a um desequilbrio
dos msculos.
Uma craniossinostose precoce, evi-
denciada pela existncia de hipertenso
intracraniana, est presente em 60% dos
casos e fornece um prognstico visu-
al reservado. Os pacientes apresentam
hiperemia e irritao ocular bilateral e
sensao de queimao de longa data,
por serem constantemente friccionados.
Acantose nigricans, desordem que
causa manchas aveludadas, cor marrom
a preto, geralmente no pescoo, embai-
xo do brao, ou na regio inguinal, a
principal manifestao dermatolgica da
sndrome de Crouzon, sendo detectvel
aps a infncia.
De modo geral, o desenvolvimento
psicomotor normal e a capacidade
mental desses pacientes geralmente
est dentro da normalidade. Entretanto,
alguns relatos de atraso mental foram
relacionados presso intracraniana
aumentada que se desenvolve devido
restrio do crescimento cerebral pelas
mltiplas sinostoses.
Outras caractersticas menos freqen-
tes esto associadas. A funo mental
diminuda est presente em aproximada-
mente 12% dos pacientes; dores de cabe-
a e apreenses so atribudas presso
intracraniana elevada; a hidrocefalia pro-
gressiva ocorre em 30% destes pacientes;
e acompanhando a cefalia tambm pode
haver vmitos e/ou convulses.
H relatos de crianas com Sndrome
de Crouzon com estenoses do forame ju-
gular. Este tipo de acometimento produz
congesto venosa cerebral, defeito de
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absoro do lquido cefalorraquidiano e
hidrocefalia. Porm, ao se fazer o desvio
ventrculo-peritoneal com o objetivo de
solucionar a hidrocefalia, o que se verifca
a persistncia da congesto cerebral,
evoluindo para uma herniao tonsilar.
Ainda no se tem uma porcentagem exata
desse acometimento nesta sndrome.
O diagnstico precoce da sndrome de
Crouzon importante para evitar a hiper-
tenso craniana e conseqentes distrbios
visuais e cegueira, entre outros. Para tal,
importante que seja dada uma ateno
especial aos pacientes que possuem al-
gum antecedente familiar de portador
de sndrome de Crouzon ou que tenha
certo grau de exoftalmia. Deve-se fcar
atento ao desenvolvimento de impresses
cerebriformes na regio crnio-occipital,
hipertenso craniana e aparecimento de
outras caractersticas da sndrome.
As radiografas do crnio so usadas
para por em evidncia deformidades cra-
niofaciais, braquicefalia moderada, impres-
ses cerebriformes, alargamento da fossa
hipofsria, seios paranasais pequenos e a
hipoplasia maxilar com rbitas rasas.
Anormalidades radiolgicas da regio
cervical incluem vrtebras em forma de
borboleta e fuso dos corpos e elementos
posteriores, presentes em aproximada-
mente 18% dos pacientes. C2-C3 e C5-C6
so igualmente afetados. A ressonncia
magntica usada para mostrar ocasional
agenesia do corpo caloso e atrofa ptica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A sndrome de Apert tem achados si-
milares aos encontrados na sndrome de
Crouzon associadas a malformaes das
mos e dos ps, com sindactalia simtrica
geralmente envolvendo o segundo, tercei-
ro, e quarto dgitos.
Faz-se diagnstico diferencial tambm
com as sndromes de Pfeiffer, Carpenter
e de Sayre-Chotzen.
Interessante dado encontrado que
mais de 50% dos pacientes com sndrome
de Crouzon tm mutaes em FGFR2, e
estas tambm so observadas nas sndro-
mes de Apert, de Pfeiffer, e de Jackson-
-Weiss, assinalando para a importncia
e complexidade deste fator no desenvol-
vimento das suturas cranianas e de suas
patologias.
TRATAMENTO
O tratamento multidisciplinar, for-
necendo resultados aceitveis. O pro-
cedimento cirrgico na sndrome de
Crouzon foi um dos principais avanos
teraputicos, com cirurgias de alta com-
plexidade e em vrias etapas. Dentro
desta linha de raciocnio, o tratamento
sintomtico e de suporte com prteses
auditivas, fonoterapia, psicopedagogia,
orientao familiar, aconselhamento
gentico, ensino da fala, leitura labial e
LIBRAS, escola especial ou regular de
boa qualidade contribuem para melhorar
a qualidade de vidas dos portadores desta
sndrome.
De maneira geral, as diversas tcnicas
cirrgicas so empregadas para prevenir
a fuso das suturas craniofaciais preco-
cemente e desta maneira reduzir as pres-
ses na cabea, evitando ou reduzindo as
deformidades dos ossos do crnio e da
face. Os procedimentos cirrgicos po-
dem benefciar o paciente, permitindo-
-lhes vida normal.
O objetivo encenar a recons-
truo para que coincida com os
testes padres de crescimento fa-
cial, funo visceral e desenvol-
vimento psicossocial. O remode-
lamento da regio fronto-orbital,
por exemplo capaz de prevenir
distrbios funcionais e o desen-
volvimento normal da forma do
crnio. A face medial tambm pode ser
abordada, visando correo da hipo-
plasia mdio-facial.
O momento adequado para realizar
a cirurgia antes de 1 ano de vida da
criana, j que os ossos so mais ma-
leveis e ter-se- maior facilidade para
trabalhar com eles. No primeiro ano da
vida, prefere-se liberar as suturas si-
nostsicas do crnio para permitir que
um adequado volume craniano permita
o crescimento e expanso do crebro.
Se necessria, a cirurgia centrofacial
pode ser feita para fornecer adequado
volume orbital, reduzir a exoftalmia e
fornecer uma aparncia mais harmnica.
A cirurgia plstica pode tambm ser
benfca. O metilmetacrilato um pol-
mero que tem sido utilizado na cirurgia
cosmtica para suavizar e harmonizar
o contorno facial. Esse implante alo-
plstico pode igualmente ser utilizado
na Sndrome de Crouzon e na de Apert.
A experincia de alguns autores com
longo seguimento de seus pacientes
mostrou grande vantagem do metilme-
tacrilato em comparao com enxertos
autgenos, com ausncia de complica-
es em longo prazo e segurana no
seu uso. Por outro lado, a toxicidade
celular desse material foi descrita em
estudo experimentais com extruso e
infeco local.
uma das poucas sndromes em que
os resultados cosmticos da cirurgia po-
dem ser impressionantemente efetivos.
A fsioterapia trabalha com as limi-
taes da criana tentando readapt-la
e adequ-la ao padro normal de desen-
volvimento neuro-psico-motor.
O prognstico depende da severidade
da malformao. Ele varia desde um
problema exclusivamente esttico (es-
cafocelia ou trigocefalia) at ms forma-
es com possvel hipertenso craniana
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Por RENAN ALVES DA SILVA JNIOR E VIRGINIO BATISTA DE ARAJO NETO
APS TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO E UTILIZAO DE R-
TESE AFO DINMICA: RELATO DE CASO.
Introduo: A Sndrome de Guillain-Barr ou Polirradiculoneurite Aguda
caracterizada por uma infamao aguda com perda da mielina dos nervos
perifricos, s vezes de razes nervosas proximais e de nervos cranianos, de
carter auto-imune. Pacientes com SGB desenvolvem fraqueza muscular gene-
ralizada, principalmente em musculaturas dos MMII, incluindo Tibial anterior
e Fibulares, apresentando como distrbio motor p eqino e marcha com
padro escarvante. A utilizao de rteses para posicionamento e preveno
de deformidades se faz necessrio, favorecendo uma recuperao funcional
satisfatria e auxiliando no desenvolvimento da marcha sem compensaes.
Objetivos: Descrever a utilizao e benefcio da rtese AFO com ADM
limitada e AFO dinmica em um paciente portador da Sndrome de Guillain-
-Barr, atravs da apresentao de um relato de caso clnico e de uma reviso
da literatura.
Metodologia: Este trabalho compreende um relato de caso, associado a
uma reviso da literatura acerca da Sndrome de Guillain-Barr e recuperao
funcional da marcha com auxlio de rtese para membro inferior. A reviso
da literatura inclui pesquisa documental direta, atravs de livros, revistas e
peridicos cientfcos.
Resultados: O tratamento Fisioteraputico realizado neste paciente asso-
ciado prescrio e utilizao de rtese do tipo AFO para membro inferior
RECUPERAO FUNCIONAL DA
MARCHA EM PACIENTE COM
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
esquerdo, trouxe independncia e fun-
cionalidade, melhorando com isso a
coordenao e fora muscular, aquisi-
o de trofsmo e fora em musculatu-
ra dos MMII, marcha mais funcional e
livre de compensaes, com aquisio
da fase de balano, toque de calcneo
e fase de impulso, alm de propor-
cionar ao paciente independncia em
suas atividades laborativas e conforto
no uso da rtese AFO dinmica para
uso com calado.
Concluso: O tratamento da SGB
complexo , exigindo a interao de
toda uma equipe multi e interdiscipli-
nar, incluindo ortesistas, mdicos e
fsioterapeutas. A introduo precoce
e a manuteno do tratamento fsio-
teraputico e a utilizao de rteses
para posicionamento e correo da
estrutura articular danifcada e inst-
vel foram de grande importncia, uma
vez que resultaram na melhora clnica
das condies do paciente e aquisio
de funcionalidade, principalmente nas
fases da marcha.
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Na sndrome de Guillain-Barr, a neuropatia perifrica pode ter
uma instalao aguda, com o rpido desenvolvimento de fraqueza em
direo ascendente e, em alguns casos, com perda da sensibilidade.
Esta condio geralmente comea nos membros inferiores, es-
palhando-se para os membros superiores, mas os sintomas podem
comear nos membros superiores. A sndrome de Guillain-Barr
ocorre em idosos e a sua incidncia aumenta com o avano da idade.
Freqentemente, o paciente fornecer uma histria de uma doena
gastrintestinal ou respiratria, antes da instalao da fraqueza, durante
alguns dias ou semanas.
Esta condio tem sido relatada seguida de uma ampla variedade de
doenas virais e vacinao contra a infuenza, mas, freqentemente,
nenhuma doena prvia pode ser identifcada.
A fraqueza, que comea pelas pernas, pode rapidamente disseminar-
-se e envolver o corpo inteiro e comprometer a respirao seriamente.
Freqentemente ocorre fraqueza facial, com a oftalmoplegia uni ou
bilateral sendo observada em alguns casos.
Durante o exame, os sinais motores so mais comuns do que os
sensoriais. Ocorre uma paralisia fcida dos membros, com ausncia
de refexos. O comprometimento sensorial geralmente sutil e pode
estar totalmente ausente.
As alteraes neurolgicas so causadas por uma reao infama-
tria ao longo dos nervos perifricos que resulta em edema, desmie-
linizao e por fm a degenerao dos axnios.
A recuperao da paralisia a regra para as pessoas jovens e de
meia-idade, embora os pacientes possam ter fcado com perdas mo-
toras permanentes na musculatura
perifrica das mos e das pernas.
Para os idosos, a recuperao
mais incerta, e os perigos e as di-
fculdades de cuidar de pacientes
que esto completamente parali-
sados e requerem ventilao arti-
fcial diminuem as chances de um
bom prognstico. Embora quase
ocorra uma recuperao motora
total dentro de quatro a seis me-
ses, a recuperao completa pode
levar de 12 a 36 meses.
No existe tratamento especf-
co. Os esterides e a plasmoferese
tm sido de utilidade, mas estudos
controlados no suportaram a sua
utilizao. A sobrevivncia de-
pende de bom tratamento mdico
da insufcincia respiratria e da
fraqueza severa, principalmente
atravs de cuidados especializa-
dos.
Fonte: Geriatria Prtica - 2
Ed. - 1997.
COMO SURGE A SNDROME DE GUILLAIN-BARR