ARTIGO ORIGINAL

TR ATAMENTO D AL UX AO FEMORO -P ATEL AR A GUD A PEL O TRA DA LUX UXAO FEMORO-P -PA TELAR AGUD GUDA PELO REP ARO DO LIGAMENTO FEMORO -P ATEL AR MEDIAL REPARO FEMORO-P -PA TELAR
TREATMENT OF ACUTE PATELLOFEMORAL DISLOCATION THROUGH MEDIAL PATELLOFEMORAL LIGAMENT REPAIR

RESUMO

Femoral neck anteversion. ClinicalSUMMARY versus radiological evaluation.

The authors evaluated the evolution of seventeen patients with acute patellofemoral dislocation. Patients were treated through medial patellar ligament suture. The suture of the ligament was performed by arthroscopy in nine patients with ligament lesion near to the patella. The other eight patients, with patellofemoral ligament lesion occurring near to the femoral epicondyle, were treated by reinsertion at the femoral epicondyle with anchors. The patients had a mean follow-up period of forty months and there was no femoropatellar dislocation recurrence. Keywords: Patellar dislocation; Knee; Knee joint.

GILBERTO LUIS CAMANHO1 ALEXANDRE DE CHRISTO VIEGAS2

Os autores avaliaram a evoluo de 17 pacientes que tiveram luxao femoropatelar aguda e foram tratados pela sutura do ligamento femoropatelar medial. A sutura do ligamento foi feita por via artroscpica em 9 pacientes que apresentaram a leso do ligamento prxima patela. Nos oito pacientes restantes a leso do ligamento femoropatelar ocorreu prxima ao epicndilo femoral e foi tratada pela reinsero no epicndilo femoral com ncoras. Os pacientes foram acompanhados por um tempo mdio de 40 meses e no houve nenhuma recidiva da luxao femoropatelar durante este perodo. Descritores: Luxao patelar; Joelho; Articulao do joelho. A luxao aguda da articulao femoropatelar um evento pouco freqente que ocorre em conseqncia de traumas resultantes de uma associao de movimentos rotacionais com graus variveis de flexo do joelho. A histria clnica com o relato do trauma, o falseio com dor e a hemartrose comum maioria das leses agudas de joelho, nas quais o exame clnico difcil pela presena de dor e do espasmo da musculatura que impedem uma adequada movimentao da articulao, o que possibilitaria um diagnstico clnico preciso. Hughston et al.(1), relataram que a luxao femoropatelar aguda a causa mais freqente de erro no diagnstico da avaliao do joelho agudo. Os autores citam a alta freqncia de luxaes agudas da patela que no so diagnosticadas em pacientes atletas jovens do sexo masculino. Fatores predisponentes como o joelho valgo, as displasias da trclea femoral, os desequilbrios do aparelho extensor de diversas etiologias favorecem a ocorrncia da luxao femoropatelar aguda(2). O tratamento ainda controverso na literatura; a reconstruo imediata ou o tratamento conservador so condutas discutidas. A partir dos anos 90, alguns autores(3,4,5) relataram seus resultados no tratamento da luxao aguda da patela pelo reparo do ligamento femoropatelar medial LFPM, descrito por Warren e Marshall(6). O conhecimento anatmico e biomecnico deste ligamento e a sua reparao trouxe resultados melhores e mais uniformes ao tratamento cirrgico da luxao aguda da patela. O objetivo deste trabalho estudar a ocorrncia da recidiva das luxaes, aps o reparo imediato do ligamento femoropatelar medial,como procedimento isolado, nas luxaes femoropatelares agudas.

INTRODUO

Tabela 1 - Distribuio dos pacientes portadores de luxao femoropatelar aguda, de acordo com: nome, sexo, idade, lado da luxao e tempo de seguimento (TS).

MATERIAL E MTODO

O material constituiu-se de 17 pacientes que sofreram o primeiro episdio de luxao femoropatelar aguda. A ressonncia nuclear magntica (RNM) foi feita em todos os pacientes para diagnosticar a extenso das leses provocadas pela luxao e estudar as condies predisponentes luxao (Tabela 1). A idade mdia dos pacientes foi de 24,6 anos, sendo que a faixa etria mais acometida foi entre 10 e 20 anos com 9 pacientes. O lado esquerdo foi acometido em 9 pacientes. Onze pacientes eram do sexo feminino.

Uma vez confirmado o diagnstico e constatada a extenso da leso pela RNM, os pacientes foram encaminhados para reparo do ligamento femoro- patelar medial (LFPM).Todos os pacientes foram operados antes que completasse um ms do trauma que determinou a luxao. Para analisarmos a ocorrncia ou no de fatores predisponentes, utilizamos dois critrios: 1 - critrio clnico: perguntamos aos pacientes sobre a ocorrncia de sintomas que sugerissem instabilidade femoropatelar, como falseio e queixas sobre a desacelerao. 2 - critrio radiolgico: analisamos a profundidade da trclea femoral e a altura da patela, segundo o mtodo de Insall Salvatti(7). Consideramos com fatores predisponentes os pacientes que apresentassem ou o critrio clnico ou qualquer um dos critrios radiogrficos utilizados. Nove pacientes foram considerados com fatores predisponentes. A RNM permitiu o diagnstico da leso e das alteraes estruturais da patela (Figura 1) e dos cndilos femorais . Em cinco casos havia fratura por arrancamento do bordo medial da patela e em

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo DOT-FMUSP, e Instituto Ortopdico Camanho. Endereo para correspondncia: Rua Ovdio Pires de Campos, 333 Cerqueira Csar CEP 05403-010 So Paulo SP 1. Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo DOT-FMUSP . 2. Mestre em Ortopedia pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP Trabalho recebido em: 11/05/05 aprovado em 11/05/05 ACTA ORTOP BRAS 13(3) - 2005

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Embora ainda polmico, h trabalhos clssicos que se referem ao tratamento cirrgico com resultados melhores. Smillie e De Palma apud Boring e ODonoghue(11) sugerem a sutura da cpsula medial do joelho como o melhor tratamento da luxao aguda da patela. Boring e ODonoghue(11) relataram sua experincia com o tratamento cirrgico da luxao femoropatelar aguda em 17 pacientes. Em nove pacientes associaram ao reparo da cpsula medial a meFigura 1 - Imagem de ressonncia nuclear dializao do tendo patelar, e nos resmagntica demonstrando o LFPM lesado. Na tantes fizeram apenas o reparo da cpsua insero patelar. sula medial. Em todos os 17 casos no houve recidiva da luxao. Cash e Hughston(12), publicaram um trabalho clssico no qual estudaram 399 pacientes portadores de luxao femoropatelar aguda; embora demonstrem um percentual de 50 a 70% de bons resultados com o tratamento conservador, relatam que no tiveram nenhuma recidiva nos pacientes tratados cirurgicamente pelo reparo da cpsula medial. Com os estudos anatmicos e biomecnicos(3,13,14) do LFPM houve uma clara tendncia dos autores a tratarem a luxao Esquema 1 - Sutura percutnea da leso da cpsula medial sob controle artroscpico. femoropatelar aguda pela reparao do LFPM. Sallay et al.(17), Boden et al.(16) , Ahmad et al.(15) apresentaram suas sries com a reparao do LFPM sem relatar recidivas da luxao. O nosso material apresenta caractersticas semelhantes s dos autores que estudam a luxao aguda da patela como Atkin et al.(18) , a no ser por trs jovens senhoras com idades avanadas em relao mdia. A anlise especfica destas pacientes demonstrou que as trs luxaram suas rtulas em episdios claramente traumticos durante a prtica esportiva. Mais da metade dos 17 pacientes apresentavam fatores predisponentes luxaRESULTADOS o. Alguns autores como Hughston et Os pacientes foram avaliados por um Figura 2 - Radiografia de joelho em posio al.(1) acreditam que no h luxao se perodo mdio de 40,4 meses, sendo 18 de frente demonstrando ancora inserida. No no houver fator predisponente; no enmeses o menor tempo de avaliao em epicndilo medial para insero do LFPM. tanto, Ahmad et al.(15) consideram que os dois casos e 60 meses o maior. Foi avafatores predisponentes luxao no liada, para o presente trabalho, apenas so to importantes. Acreditamos que a presena de valgismo, a ocorrncia de recidivas.e nenhum paciente apresentou recidas displasias trocleares descritas por Dejour e seu grupo(19) e a diva no perodo avaliado. patela alta tm grande influncia na ocorrncia da luxao aguDois pacientes apresentaram sintomas de instabilidade ,que foda da patela; porm, a metade dos nossos pacientes no tinha ram interpretados com sub-luxao durante o perodo de reabinenhum sinal clnico ou radiogrfico que pudesse ser considelitao . rado como fator predisponente. No tempo mdio de 104 dias, os pacientes retornaram as suas A correo simultnea de fatores predisponentes associada atividades habituais. No ocorreram complicaes na presente reconstruo do LFPM no foi feita em nenhum caso, como susrie. gere Arendt et al.(20). A maioria dos autores(17) descrevem a leso aguda do LFPM no DISCUSSO epicndilo femoral como muito mais freqente; no nosso mateO tratamento conservador da luxao femoropatelar aguda leva rial as leses ocorreram metade na patela e metade no cndilo alta percentagem de recidiva. Segundo Maenpaa et al.(9) , 44% femoral. dos 100 pacientes com luxao femoropatelar aguda apresenAcreditamos que a associao da anlise da leso por RNM e taram recidiva da luxao com o tratamento conservador; Cofipor artroscopia em nossos casos permitiu um diagnstico mais eld e Bryan(10) relatam que 50% dos pacientes tiveram recidivas freqente das leses prximas patela. da luxao tambm com o mesmo tratamento.

nove, leso condral do cndilo femoral lateral. Nove pacientes apresentaram leso do LFPM prxima patela, sendo que em trs a leso tinha carter difuso. Oito pacientes tiveram leso na insero femoral do LFPM, sendo que em trs a leso tinha carter difuso. Desta maneira, seis pacientes apresentaram leso difusa do LFPM, embora claramente localizada preferencialmente prximo patela ou prximo ao fmur. Todos os pacientes submeteram-se artroscopia do joelho o que permitiu constatar em seis casos fratura osteocondral da patela que comprometia o osso subcondral, no visualizada claramente pela RNM . As leses prximas patela foram suturadas por via artroscpica segundo tcnica descrita(8) (Esquema 1). As leses no fmur foram reinseridas com ncoras fixadas no epicndilo femoral(Figura 2). Aps o reparo do ligamento os pacientes foram mantidos em braces removveis por 3 semanas .Foram avaliados duas vezes por semana , e na ocasio da avaliao a flexo-extenso era feita repetidas vezes pelo ortopedista de forma passiva.O programa de reabilitao iniciou-se na quarta semana e concluise quando os pacientes estavam reabilitados para a atividade que antecedeu a luxao femoropatelar.O tempo mdio de reabilitao foi de 104 dias. O tempo de seguimento foi limitado a 60 meses e tivemos uma mdia de 40,4 meses de tempo de seguimento no material estudado .Neste perodo, os pacientes foram examinados pelo menos uma vez a cada 6 meses, ocasio na qual avaliamos o estado de seus joelhos e questionamos sobre a ocorrncia de recidivas das luxaes .

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A ocorrncia de leses ligamentares difusas em 1/3 dos casos sugeriu que deveramos reconstruir o LFPM com algum tipo de enxerto; contudo, nesta srie, no fizemos nenhuma reconstruo e no tivemos nenhum recidiva neste grupo de seis pacientes. Dois pacientes apresentaram sub-luxao durante o perodo de reabilitao . Os dois foram acompanhados por mais de 40 meses e no tiveram nenhuma outra queixa de instabilidade . No houve recidiva da luxao em nenhum dos nossos pacientes.O mesmo relato de resultados foi feito pelos autores de trabalhos clssicos como Cash e Hughston (12), Boring e

ODonoghue(11) quando se referem aos casos nos quais a luxao femoropatelar aguda foi tratada cirurgicamente. Os autores como Ahmad et al.(15), Sallay et al.(17), Boden et al.(16) que estudaram os resultados do reparo isolado do LFPM no tratamento da luxao femoropatelar aguda tambm no tiveram casos com recidiva da luxao.

CONCLUSO

O reparo do ligamento femoropatelar medial mostrou-se tcnica eficaz no tratamento da luxao femoropatelar aguda, impedindo recidiva da luxao.

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