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MAYO 2009

Casos de Microbiologa Clnica Caso n 450

Infeccin por Trichuris trichiura.

Descripcin
Paciente varn de 27 aos de edad, natural de Bolivia y residente en Espaa durante 1 ao, sin antecedentes de inters, que acude a la consulta de Medicina Interna por presentar un cuadro de astenia progresiva con disnea de esfuerzo, junto a nuseas y vmitos ocasionales y molestias intestinales de un mes de evolucin. Al examen fsico se encontr un paciente con buen estado general, abdomen blando y depresible, y sin alteraciones cardiovasculares ni respiratorias. Entre los datos de laboratorio destacaron: 2.800 leucocitos (28% neutrfilos, 32% linfocitos, 8% monocitos, 32% eosinfilos), hemoglobina de 3,4 g/dl, hematocrito 13%, reticulocitos 3%, VCM 52 fl, hierro 16 g/dl, ferritina 3 ng/ml y transferrina 385 mg/dl, siendo el resto de parmetros bioqumicos normales. Ante estos datos, y con un diagnstico de anemia ferropnica severa, se realiz una transfusin de 3 unidades de concentrado de hemates. Al da siguiente, los datos de laboratorio fueron: 3.600 leucocitos (36,2% neutrfilos, 34,6% linfocitos, 9,1% monocitos, 19,1% eosinfilos), 3.480.000 hemates, hemoglobina 6,5 g/dl, hematocrito 22% y VCM 63,6 fl. Figura 1. Gusanos de Trichuris trichiura recogidos durante la colonoscopia. Se instaur tratamiento con mebendazol 100 mg cada 12 horas durante 3 das, y suplementos de hierro. Se solicitaron una gastroscopia, una colonoscopia y el estudio bacteriolgico y parasitolgico de las heces. La gastroscopia fue normal, y en la colonoscopia se recogieron 5 gusanos en el ciego (figura 1), que fueron llevados a Microbiologa e identificados como Trichuris trichiura. As mismo, el examen parasitolgico de las heces mostr huevos de T. trichiura.

Caso descrito y discutido por:

Alicia Beteta Lpez y M Teresa Gil Ruiz Seccin de Microbiologa Hospital Ntra. Sra. del Prado Talavera de la Reina. Toledo Correo electrnico: alicia.beteta@hotmail.com

CON LA COLABORACIN EDITORIAL DE:

Dr. JUAN IGNACIO ALS Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario de Getafe Getafe - Madrid.

1.

Qu otros agentes etiolgicos pueden ser responsables de este cuadro clnico?

Editado por:

Para realizar una aproximacin al diagnstico se requiere una anamnesis detallada y una exploracin clnica en la bsqueda de signos y sntomas que pueden ser muy variados. Si

bien en muchas ocasiones la infestacin cursa de forma totalmente asintomtica, los sntomas ms comunes van a ser fundamentalmente de dos tipos:
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Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es

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1 - Sntomas gastrointestinales: como son diarrea acuosa o mucohemorrgica, dolor abdominal, flatulencia y obstruccin intestinal. 2 - Sntomas carenciales: por alteracin de la absorcin de nutrientes y micronutrientes o por aumento de prdidas intestinales. Entre las parasitosis ms frecuentes en nuestro medio se encuentran: 1) Protozoos: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium. 2) Helmintos: Nematodos: Oxiuros (Enterobius vermicularis), Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiuia. Cestodos: Tenias. En nuestro caso clnico concreto, la sintomatologa es bastante inespecfica, pudiendo tratarse de una gran variedad de sndromes clnicos. Un dato importante para orientar el diagnstico es la eosinofilia

presente, que suele acompaar a este tipo de cuadros, as como la anemia microctica y ferropnica que presenta nuestro paciente. Otros parsitos dan lugar a una patologa similar a la producida por T. trichiura. As, por ejemplo, la infestacin por Ascaris disminuye el apetito y merma el estado nutricional del paciente. Ancylostoma duodenale y Necator americanus producen tambin dolor abdominal, eosinofilia, anemia por dficit de hierro y malnutricin proteica. Por ltimo, Strongyloides stercoralis causa dolor epigstrico, nuseas, diarrea y prdida de sangre. Para un correcto diagnstico diferencial tambin habra que excluir la amebiasis, as como otros cuadros no infecciosos (colitis ulcerosa, enfermedad inflamatoria intestinal).

2.

Cules son las caractersticas de este parsito?

T. trichiura o tricocfalo es un gusano blanco de aproximadamente 3 a 5 cm de longitud. Se caracteriza por tener forma de ltigo, diferenciado en dos regiones: la regin esofgica, muy fina, con la que se adhieren a la mucosa intestinal, y la posterior, ms dilatada, donde se encuentran el intestino y los rganos sexuales. Los huevos, con forma caracterstica de limn y un tamao aproximado de 54 x 22 m, presentan una gruesa cubierta con dos tapones polares y, en el momento de ser eliminados, una clula huevo. Los huevos sin embrionar salen al exterior con las heces del hombre, no siendo an infectantes, maduran en el medio exter-

no y adquieren su capacidad infecciosa en un periodo comprendido entre 2 y 4 semanas. Cuando el huevo es ingerido por el hombre, la larva eclosiona en el duodeno y alcanza el estado preadulto en el interior de los enterocitos fusionados formando una masa sincitial; luego pasan al colon, donde maduran. Los gusanos se enclavan por su regin esofgica en la mucosa del intestino grueso, lugar en el que producen la patologa, alimentndose de la mucosa lisada y de la sangre que se extravasa de los capilares daados. Despus de copular, la hembra produce huevos frtiles que son eliminados con las heces para reanudar el ciclo.

3.

Cul es el mecanismo patognico y manifestaciones clnicas de la infeccin por T. trichiura?

T. trichiura produce una inflamacin local en los sitios de adherencia del parsito a la mucosa colnica. La succin sangunea del gusano provoca una anemia de lenta instauracin, microctica y ferropnica. Esta anemia se intensifica por las prdidas sanguneas debidas a la fragilidad de la mucosa, que adems facilita sobreinfecciones por microorganismos gramnegativos. T. trichiura provoca una enteropata con prdida de protenas y aumento del factor de necrosis tumoral alfa, contribuyendo a malnutricin y retraso en el crecimiento. As mismo, suele existir eosinofilia perifrica baja o moderada. Las infecciones leves no se asocian a patologa manifiesta, y se diagnostican por el hallazgo ocasional de huevos al examen

coprolgico. Las infecciones de intensidad media producen dolor de tipo clico y diarrea ocasionales, mientras que las infecciones intensas pueden producir cuadros graves, en los que existen dolor y distensin abdominal, diarrea sanguinolenta, debilidad y prdida de peso. Existe una forma crnica, en la que son comunes el tenesmo y las deposiciones blandas y frecuentes, as como la presencia de moco y sangre en las heces. Esta forma cursa tambin con anemia ferropnica y microctica y retraso del crecimiento en nios; tambin son frecuentes el prolapso rectal recurrente, los dedos en palillo de tambor y los dolores abdominales.

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4.

Cmo se llega a su diagnstico y qu tcnicas emplearas para ello?

El diagnstico se lleva a cabo a travs del hallazgo de los huevos en las heces. La presencia de formas adultas en las heces, o en la mucosa del recto prolapsado, puede facilitar el diagnstico a travs de la observacin de su forma tpica de ltigo. El examen directo de las heces frescas o fijadas muchas veces es insuficiente, particularmente para la deteccin de huevos

de helmintos cuando se hallan en nmero escaso. Por eso se recurre a mtodos de concentracin, como son la tcnica de Faust o mtodo de flotacin, que emplea sulfato de zinc, la tcnica de Ritchie o mtodo de formol-ter, y la tcnica de Kato.

5.

Cul es el tratamiento y las medidas preventivas a aplicar?

Las infecciones leves sin manifestaciones clnicas no requieren estrictamente tratamiento. Las infecciones medianas y severas deben tratarse siempre. Se puede instaurar tratamiento con mebendazol 500 mg en dosis nica o 100 mg/12 horas durante 3 das, albendazol 400 mg/da durante 3 das, pamoato de

pirantel 10 mg/kg en dosis nica, o levamisol 2,5 mg/kg en dosis nica. La prevencin se basa en la educacin, la buena higiene personal y las condiciones sanitarias adecuadas.