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DEBATE DEBATE

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A Constituio Cidad e os 25 anos do Sistema nico de Sade (SUS) The Citizen Constitution and the 25th anniversary of the Brazilian Unified National Health System (SUS) La Constitucin ciudadana y el 25o aniversario del Sistema nico de Salud brasileo (SUS)

Jairnilson Silva Paim

Abstract
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Resumo
Este artigo, comemorando 25 anos da Constituio Federal de 1988, teve como objetivos resenhar o desenvolvimento das polticas sociais, discutir projetos polticos e analisar desafios para a sustentabilidade do Sistema nico de Sade (SUS). Apoiando-se em estudos sobre polticas pblicas que privilegiam a gnese, revisita as origens da poltica social liberal, centrada na assistncia social, e analisa a hegemonia das polticas americanas voltadas para a pobreza e suas repercusses nas polticas universais. Aps identificar a formulao de projetos polticos na transio democrtica brasileira, discute seus desdobramentos nos governos seguintes, juntamente com as dificuldades enfrentadas pelo SUS. Conclui que as foras polticas que alcanaram o poder nas duas ltimas dcadas no apresentaram um projeto para a Nao altura daqueles que geraram a Constituio Cidad. Poltica de Sade; Sistemas de Sade; Sistema nico de Sade; Poltica Social

Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. Correspondncia J. S. Paim Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Baslio da Gama s/n, Salvador, BA 40110-170, Brasil. jairnil@ufba.br

This article, celebrating the 25th anniversary of Brazils 1988 Constitution, aims to review the countrys social policy development, discuss political projects, and analyze challenges for the sustainability of the Unified National Health System (SUS). Based on public policymaking studies, the article revisits the origins of liberal social policy, focused on social assistance, and analyzes the hegemony of U.S. policies targeting poverty and their repercussions for universal policies. After identifying the formulation of political projects in Brazils democratic transition, it discusses their implications during the various Administrations since 1988, along with the difficulties faced by the National Health System. The article concludes that the political forces occupying government in the last two decades have failed to present a project for the country on the same level as those who drafted the Citizen Constitution. Health Policy; Health Systems; Unified Health System; Public Policy

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00099513

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A crtica arrancou as flores imaginrias que enfeitavam as cadeias, no para que o homem use as cadeias sem qualquer fantasia ou consolao, mas para que se liberte das cadeias e apanhe a flor viva (Karl Marx 1, p. 146-7).

Introduo
Cinco de outubro de 2013 uma data em que a sociedade brasileira celebra 25 anos da Constituio Cidad, renovando o compromisso e a esperana de transformar cada brasileiro em sujeito de direitos. A Constituio Federal de 1988 incorporou uma concepo de seguridade social como expresso dos direitos sociais inerentes cidadania, integrando sade, previdncia e assistncia. Assimilando proposies formuladas pelo movimento da Reforma Sanitria Brasileira reconheceu o direito sade e o dever do Estado, mediante a garantia de um conjunto de polticas econmicas e sociais, incluindo a criao do Sistema nico de Sade (SUS), universal, pblico, participativo, descentralizado e integral. Atualmente, talvez no caiba discutir os avanos e retrocessos ocorridos na constituinte, nem os limites do texto aprovado. Ao contrrio, cumpre ressaltar que a conquista da democracia, depois de 21 anos de ditadura militar, custou vidas, sofrimentos, energias e lutas do povo. Em toda a histria da Repblica a primeira vez que os brasileiros podem comemorar um perodo to longo de vigncia de um texto constitucional. Nessa perspectiva, o presente artigo apresenta os seguintes objetivos: (a) resenhar o desenvolvimento das polticas sociais, especialmente na conjuntura ps-constituinte; (b) discutir a evoluo de projetos polticos emergentes na transio democrtica; (c) analisar problemas e desafios para a sustentabilidade do SUS.

Sade e proteo social: delimitando as origens


A anlise empreendida parte do pressuposto de que as polticas de sade integram as polticas sociais, do mesmo modo que o sistema de sade um dos componentes dos sistemas de proteo social. Apoia-se em estudos sobre polticas pblicas, privilegiando a sua gnese 2. Eis por que, sem dvida, no h instrumento de ruptura mais poderoso do que a reconstruo da gnese: ao fazer com que ressurjam os conflitos e os confrontos dos primeiros momentos e, concomitantemente, os possveis excludos, ela atualiza a possibilidade de que houvesse sido (e de

que seja) de outro modo e, por meio dessa utopia prtica, recoloca a questo do possvel que se concretizou entre todos os outros 3 (p. 98). As polticas sociais podem ser analisadas a partir da emergncia do capitalismo, quando a questo da pobreza ultrapassa as intervenes resultantes da caridade das famlias e das parquias e invade as cidades com hordas de famintos, miserveis, desocupados e delinquentes, durante a transio do feudalismo para o capitalismo, no incio do Sculo XVI. Assim, as primeiras intervenes do Estado aparecem nesse contexto tomando como objeto as carncias, sob a forma de assistncia social. Diante das propores da mendicncia, a responsabilidade local passou a ser definida pelas Poor Laws, unificadas pela rainha Elizabeth em 1601 4. Essa poltica foi consolidada com a nova Lei dos Pobres na Inglaterra (1834), incidindo sobre a situao sanitria 5. Com o desenvolvimento do capitalismo industrial e o aparecimento da classe operria, a questo social ultrapassa a problemtica da pobreza e vai manifestar-se enquanto luta de classes. Apresentava-se como expresso das relaes sociais capitalistas, especialmente das contradies da infraestrutura econmica e dos seus desdobramentos na superestrutura polticoideolgica. Indicava um campo de disputas em funo das desigualdades entre as classes sociais, implicando lutas pelo uso de bens e servios, reconhecidos como direitos no mbito da cidadania 6. A criao do seguro social na Alemanha ilustra, assim, uma nova forma de interveno do Estado a partir da dinmica das classes sociais e dos processos de industrializao e urbanizao. No Sculo XX, diante da Revoluo Bolchevique, da crise de 1929, das demandas da classe operria e dos sofrimentos decorrentes da Segunda Guerra Mundial, aparece na Europa uma proposta de interveno do Estado com base na noo de direitos sociais. Os trinta anos de ouro do capitalismo possibilitaram a expanso do Welfare State e o desenvolvimento de modernos sistemas de proteo social. No entanto, a hegemonia conquistada pelos Estados Unidos reorientou a forma de abordar a questo social, restaurando o foco na pobreza 4. At os anos 50, a internacionalizao do alvio pobreza no era ponto de pauta do Banco Mundial (BM). Posteriormente, modelos economtricos foram desenvolvidos com o apoio do Departamento de Defesa dos Estados Unidos, enquanto o ativismo poltico dos movimentos sociais defendia os direitos civis. Esse perodo da Guerra Fria crucial para o entendimento de como se expande o padro americano de poltica social liberal enquanto componente de poltica externa e da ordem econmica mundial

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instalada, sob sua hegemonia. No bojo dessas polticas cresceu o debate sobre necessidades bsicas, cotas e igualdade de oportunidades, enquanto a questo social entrava na agenda do BM, relacionando pobreza e fome, alm do apoio reforma agrria. Foram difundidas diversas noes como capital humano, ao comunitria, participao da comunidade, planejamento participativo, empowerment, entre outras. Contar os pobres e delimitar a linha de pobreza tornou-se prioridade, crescendo as pesquisas que produziam evidncias estatsticas sobre os efeitos das medidas adotadas para o seu controle. Esse enfoque, baseado em construo de modelos, teste de hipteses e anlises estatsticas tendo o indivduo como unidade de anlise, foi difundido por intermdio de organizaes internacionais, especialmente o BM e o Banco Interamericano de Desenvolvimento 4. Portanto, a temtica da pobreza foi privilegiada, seja para responder s lutas pelos direitos civis dos negros americanos, seja para justificar a poltica da Aliana para o Progresso, junto aos pases da Amrica Latina, especialmente depois da Revoluo Cubana. Com o neoliberalismo e as mudanas polticas e econmicas, a questo social passa a ser foco de controle internacional, condicionando prioridades no que tange aos direitos do trabalho, combate pobreza e aos sistemas pblicos de proteo social, inclusive sade, assistncia, previdncia, programas de emprego e subsdios. Ao se deslocarem as negociaes internacionais dos produtos para as polticas pblicas, elas se tornam mais complexas. Assim, toda uma terminologia foi gerada pela hegemonia americana na gesto da pobreza, como capital social, coeso social, manejo de riscos, tecnologia social, implicando a reformulao da concepo de direitos universais da cidadania. Essa abordagem apresentada como cientfica, capaz de evidenciar a melhor maneira de compatibilizar alguns direitos com sustentabilidade financeira 7.

A questo social no Brasil e os projetos polticos na transio democrtica


Aps as lutas do abolicionismo, a questo social emerge com a industrializao e urbanizao. A resposta do Estado se faz, preliminarmente, via aparelhos repressivos tratando-a como caso de polcia e reprimindo, com violncia, as greves operrias. O mesmo Eloy Chaves, responsvel em 1922 pela represso desses movimentos em So Paulo, elege-se deputado e prope a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), representando uma opo bismarkiana de segu-

ro social, visando ao alvio de tenses sociais pela via poltico-ideolgica 8. A partir do Golpe de 1930, expande-se a Previdncia Social diferenciada por categorias de trabalhadores urbanos. Enquanto o ditador Getlio Vargas implantava os Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) para aqueles vinculados ao mercado formal de trabalho, criava-se a Legio Brasileira de Assistncia para os excludos do mercado e da previdncia. Assim, o Welfare State no chegou ao Brasil, que adotou a verso acanhada de Estado desenvolvimentista 9. No retorno democracia em 1945, manteve-se o padro previdencirio para os trabalhadores e a assistncia social para os pobres. Aps a ditadura de 1964, as polticas sociais apresentaram um carter regressivo no financiamento do gasto social, centralizao do processo decisrio, privatizao do espao pblico, fragmentao institucional e reduzido impacto na distribuio da renda 10. Em pleno milagre econmico foi redescoberta a pobreza diante do agravamento da questo social, possibilitando que as polticas sociais expandissem na conjuntura ps-1974. O II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND), o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS) e o Fundo de Apoio Social (FAS/CEF) eram justificados como abertura social, precursora da abertura poltica. Entretanto, depois da vitria do partido de oposio em novembro de 1974 ressurgem movimentos sociais e populares, o novo sindicalismo e, na dcada seguinte, o movimento das Diretas, J 11. Com o fortalecimento do Movimento Democrtico Brasileiro (MDB), os estrategistas da ditadura acionaram um casusmo para extinguir o bipartidarismo que eles mesmos inventaram, estimulando a criao de novos partidos, como o Partido dos Trabalhadores (PT) e o Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB). Nessa conjuntura teve incio o movimento sanitrio, defendendo a democratizao da sade, sendo criados o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) e a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), e formulada a proposta do SUS 12. Nessa transio democrtica podem ser identificados dois projetos alternativos: o Esperana e Mudana e o Democrtico Popular. O primeiro foi formulado pelo PMDB e outras foras oposicionistas, inclusive partidos comunistas postos na ilegalidade, mas abrigados na legenda desde o MDB. Foi gestado mediante encontros e seminrios que traziam contribuies de economistas, intelectuais e polticos. Tratavase de um projeto de reforma de cunho nacional, democrtico, desenvolvimentista e redistributivo, voltado para o estabelecimento de um Estado

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Social, universal e equnime. Inclua uma agenda poltica, econmica e social de mudanas, estruturada em quatro eixos: (1) redistribuio de renda como objetivo das polticas pblicas e de reforma social; (2) polticas sociais bsicas; (3) polticas de reordenamento do espao e do meio ambiente; (4) emprego, como sntese da poltica social. A reforma tributria era considerada indispensvel para reverter a regressividade do financiamento do gasto social, valorizava-se o controle social e encampava-se parte das propostas do movimento sanitrio na direo do SUS pblico, universal e com gesto descentralizada. Concedia destaque especial para a valorizao dos recursos humanos, vigilncia sanitria, poltica cientfico-tecnolgica, produo de vacinas, medicamentos e equipamentos, alm da sade ocupacional. Essa agenda foi construda sob a liderana de foras socialistas e democrticas, possibilitando que as diretrizes polticas, econmicas e sociais fundamentassem os segmentos progressistas nas lutas pela redemocratizao at a constituinte 10. O segundo projeto foi tecido na construo do PT, articulado aos movimentos sociais, sindicatos e comunidades eclesiais de base, indicando transformaes sociais com vistas ao socialismo. Embora sem sistematizao de diretrizes, algumas ideias-fora foram explicitadas em documentos, bem como nas posies pblicas de suas lideranas. Na fundao, afirma-se que o PT nasce das lutas sociais, articulando os interesses dos trabalhadores e dos demais setores explorados pelo capitalismo: O PT lutar por todas as liberdades civis, pelas franquias que garantem, efetivamente, os direitos dos cidados e pela democratizao da sociedade em todos os nveis [...]. Por isso, o PT pretende chegar ao governo e direo do Estado para realizar uma poltica democrtica, do ponto de vista dos trabalhadores, tanto no plano econmico quanto no plano social. O PT buscar conquistar a liberdade para que o povo possa construir uma sociedade igualitria, onde no haja explorados nem exploradores 13 (p. 382-3). Ainda que parte dos signatrios carregasse uma histria de lutas vinculadas ao socialismo, evitou-se utilizar tal palavra nos documentos. No entanto, no discurso de dirigentes e militantes durante a 1 Conferncia do Partido dos Trabalhadores essa expresso voltou a aparecer, servindo como referncia para o projeto Democrtico Popular divulgado nas eleies presidenciais de 1989, por meio da Frente Brasil Popular, composta pelo PT, pelo Partido Comunista do Brasil (PC do B) e pelo Partido Socialista Brasileiro (PSB), com o lema Sem Medo de Ser Feliz 14. Esse projeto foi gestado baseando-se num conjunto de semi-

nrios com a participao de militantes e intelectuais, contemplando temas de poltica, economia e polticas sociais 15. Documentos debatidos naquela oportunidade enfatizavam a retomada do crescimento econmico, a distribuio de renda e a reduo das desigualdades. Defendiam uma poltica de rendas instrumentalizada de forma direta, mediante a elevao do salrio mnimo real, e indireta, reformulando polticas sociais de educao, sade, transporte, saneamento, habitao, entre outras 16. Sem entrar no mrito das disputas internas entre as tendncias que constituram o PT, podem ser constatados desdobramentos desse projeto nos programas apresentados nas eleies seguintes. Propostas como constituio de um mercado de consumo de massa, crescimento econmico com estabilidade, reforma do Estado, reformas previdenciria e tributria e polticas sociais compensatrias passam a integrar o discurso do PT, redefinindo o projeto original. Assim, a crtica ao capitalismo deixava de ter lugar num projeto poltico que se compromete em administrar o capitalismo melhor que os capitalistas 14 (p. 235). Esses dois projetos foram derrotados eleitoralmente em 1989 na primeira eleio direta para Presidente da Repblica aps 21 anos de ditadura. Os partidos que defendiam a Reforma Sanitria Brasileira e o SUS apoiaram Luiz Incio Lula da Silva e o PT no segundo turno, contra o candidato representante dos liberais, conservadores e remanescentes do autoritarismo.

A redemocratizao, a contrarreforma neoliberal e o SUS


A redemocratizao iniciada em 1985 foi marcada por tenses entre propostas assistencialistas e universalizantes que disputavam uma resposta do Estado dvida social acumulada durante o autoritarismo. Ainda em 1986, foi criado o Grupo de Trabalho de Reformulao da Previdncia Social, que propunha a superao da concepo de seguro social para a da Seguridade Social, sob a lgica da solidariedade do Estado de bem-estar social, na qual o o direito coletivo da cidadania prevaleceria sobre o direito individual associado contribuio 10 (p. 162). Recomendava, tambm, o aumento da cobertura da Renda Mensal Vitalcia criada durante a ditadura, equivalente ao atual Benefcio de Prestao Continuada (BPC). Entretanto, os setores progressistas perderam espao no Governo Jos Sarney e foras que apoiaram o regime militar retornaram ao poder. No caso da Reforma Sanitria Brasileira, o retrocesso materializou-se na demisso do presidente do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da

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Previdncia Social (INAMPS) em 1988 e no desmonte da estratgia Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). O novo Ministro da Previdncia e Assistncia Social cumpre uma misso junto ao Ministro Antnio Carlos Magalhes no sentido de sustar a Reforma Sanitria na Bahia, considerada uma das experincias mais avanadas do perodo 10,17. Nessa mesma poca foi implantado o Programa Nacional do Leite para Crianas Carentes, considerado emblemtico, no s pelo uso clientelista de uma poltica social focalizada, mas, sobretudo, por sinalizar uma inflexo nas polticas universais. A disputa com as foras conservadoras reunidas no chamado centro foi intensificada na constituinte, embora a aprovao do captulo da Seguridade Social sugerisse uma vitria momentnea daqueles que defendiam polticas universais, com destaque para a sade. Com a nova Constituio a assistncia social deixou de ser filantropia estatal, alcanando o estatuto de direito, embora para a cpula governista os novos direitos sociais eram considerados inimigos da governabilidade. O prprio presidente advertia que artigos do texto constitucional desencorajariam a produo, afastariam capitais e, sendo adversos iniciativa privada, terminariam por induzir ao cio e improdutividade. Desse modo, foram montadas operaes pela rea econmica, urdidas na Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica e no Ministrio da Fazenda, a partir de negociaes com o Fundo Monetrio Internacional (FMI) no final de 1987, transferindo a gesto do financiamento da Previdncia para a Fazenda e dificultando o atendimento dos novos direitos sociais. Esses dirigentes, utilizando argumentos supostamente tcnicos de burocratas domesticados, desviavam os recursos destinados aos programas sociais para cobrirem o dficit pblico, alm de impedirem as transferncias de recursos fiscais para a Previdncia Social. Ou seja, a Unio, alm de no honrar a sua parte na manuteno da previdncia, desviava outra para a ciranda financeira no pagamento da dvida pblica 10. No perodo de 1990-2002, foi desenvolvida uma contrarreforma liberal com o desmonte da Seguridade Social e implantado ajuste macroeconmico, por intermdio do Plano Real e da Reforma do Estado: Os princpios que orientam o paradigma neoliberal na questo social eram absolutamente antagnicos aos da Carta de 1988: o Estado de Bem-Estar Social substitudo pelo estado Mnimo; a seguridade social, pelo seguro social; a universalizao, pela focalizao; a prestao estatal direta dos servios sociais, pelo Estado Regulador e pela privatizao; e os direitos trabalhistas, pe-

la desregulamentao e flexibilizao. Em suma, a Constituio Cidad, to bem alcunhada por Ulysses Guimares se transformou em Constituio vil, aos olhos dos reformadores liberais e da elite 10 (p. 390). O oramento da Seguridade Social no foi adotado e suas fontes de recursos foram desviadas para financiar a economia. Caso no houvesse a captura de recursos para o pagamento da dvida da Unio por meio da Desvinculao de Receitas da Unio (DRU), o oramento da Seguridade Social seria superavitrio 10. Sendo tais recursos fundamentais para a viabilizao das polticas universais como o SUS, identificam-se nessas intervenes determinantes econmicos (subfinanciamento), polticos (contrarreforma liberal) e ideolgicos (alvio da pobreza) do redirecionamento das polticas sociais. As fontes de financiamento da Seguridade Social foram capturadas pela rea econmica dos diferentes governos e a questo social passou a ser conduzida pelos programas emergenciais e de transferncia, condicionada de renda que se tornaram permanentes. Essa opo liberal e conservadora, preconizada por instituies internacionais de fomento, tem sido defendida por especialistas e por governos considerados de esquerda. Novas crises da previdncia foram fabricadas para justificarem as reformas nos governos de Fernando Henrique Cardoso (FHC), Lula e Dilma Rousseff, tendo o suposto dficit como pretexto. De acordo com os tecnoburocratas, os recursos da Unio deveriam reforar o capitalismo, desonerando o capital, prevalecendo uma regra ptrea entre os economistas do poder segundo a qual o gasto social no deve pressionar o oramento fiscal 10. Mas quando ressurge a crise, como nos mandatos de FHC e de Lula, os recursos da Unio foram usados para socorrer a economia. Desse modo, R$ 180 bilhes do Tesouro Nacional foram direcionados ao Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) para enfrentar a crise de 2008 18. Contudo, para uns o Brasil mudou para melhor 19, apesar das continuidades 20, adotando polticas pblicas que resultaram em crescimento com distribuio de renda 21 e participao social 22. Outros apontam certa mobilidade na base da estrutura social, com reforo do contingente de trabalhadores 23, e um realinhamento poltico-eleitoral traduzido pelo lulismo, mediante um reformismo fraco no qual burgueses e proletrios so substitudos por ricos e pobres no discurso poltico 24. J a crtica interpreta de outro modo as mudanas operadas: Essa a base do novo consenso, do crescimento com distribuio na era do capital financeiro, que levou

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incorporao marginal de parcelas da populao de menor renda ao consumo, tendo como contrapartida a desmobilizao poltica dos movimentos sociais e dos sindicatos, a tutela direta do Estado sobre a parte da populao mais pobre, a despolitizao da poltica, a desqualificao ainda maior dos partidos, e como resultado disso tudo o surgimento, desenvolvimento e consolidao do lulismo 25 (p. 64). Em sntese, traduzindo a ideologia neoliberal para as polticas estatais, o Governo Fernando Collor intensificou a abertura da economia e, aps o impeachment, o Governo Itamar Franco optou por um ajuste macroeconmico. Elegendo o Presidente da Repblica em 1994 o Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB), em aliana com o Partido da Frente Liberal (PFL), PMDB e outras legendas, distancia-se do projeto Esperana e Mudana, bem como da social-democracia, desenvolvendo uma agenda neoliberal. Conquistando a presidncia a partir de 2002 o PT, com o apoio de partidos de esquerda, PMDB e pequenos partidos, deu continuidade s polticas do Governo FHC num sentido diverso do projeto Democrtico Popular original, aproximando-se do liberalismo social. Esses dois projetos que emergiram na transio democrtica no foram derrotados apenas em 1989. Mesmo quando tiveram a oportunidade histrica de chegar ao governo da Repblica foram transfigurados pelos gestores do capital, bem como pelo transformismo dos sujeitos polticos. Ainda assim, todos esses governos prestaram alguma contribuio ao SUS: Sarney implantou o SUDS; Collor sancionou as Leis Orgnicas da Sade; Itamar criou o Programa Sade da Famlia (PSF), extinguiu o INAMPS e avanou a descentralizao; FHC ampliou o PSF, implantou a poltica dos medicamentos genricos e organizou a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS); Lula montou o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) e implementou as polticas de sade mental e bucal 26; Dilma regulamentou a Lei no 8080/90 e aprovou a Lei Complementar 141 27. Nenhum deles, porm, incorporou a Reforma Sanitria Brasileira como projeto de governo, nem demonstrou um compromisso efetivo com o SUS nos termos estabelecidos pela Constituio de 1988.

Polticas sociais, Reforma Sanitria Brasileira e o SUS


A retrica sobre a pobreza vem desde o Governo Sarney 28, mas o predomnio das polticas focalizadas comea em 1990 com o discurso dos des-

camisados, e adquire fora na criao do Fundo de Combate Pobreza. Essa proposta foi apresentada no Instituto de Cidadania, com o apoio de Lula, e viabilizada em 2000 com recursos da Contribuio Provisria de Movimentao Financeira (CPMF). Com esse fundo foi efetivada a incorporao da transferncia condicionada de renda na agenda do Governo FHC. importante ressaltar que a contra-reforma liberal encontrou um grande aliado no Partido dos Trabalhadores, o senador Eduardo Suplicy [...]. Dentre as iniciativas dessa cruzada, destacam-se o PLS 66/99 que institui a Linha Oficial de Pobreza e o que institui o Fundo Brasil Cidadania (PLS 82/99), base para o Fundo de Combate Pobreza por iniciativa de ACM [...], espelhando a coerncia do senador baiano com seu passado conservador. A cruzada vitoriosa do senador do PT consumouse a partir de 2003 no mbito do governo Luiz Incio Lula da Silva 10 (p. 540). A poltica social no Brasil ficou reduzida ao assistencialismo das polticas focalizadas, 6,29 e no perodo 2003-2012 consolidou o processo de americanizao na reconverso da questo social. A agenda governamental foi concentrada nas polticas de reduo da pobreza, tendo o Bolsa Famlia como carro-chefe, reiterando a opo neoliberal do perodo anterior: A opo neoliberal rasgou a Constituio da Repblica, enterrou a Seguridade Social e o Oramento da Seguridade Social, esterilizando suas fontes de recursos na gesto da dvida pblica. A lio de casa foi feita de forma exemplar, sob o aplauso dos financistas, ampliando o ajuste fiscal e as possibilidades de seguir avante no pagamento de juros aos rentistas, dando sequncia ao mais extraordinrio programa de transferncia de renda para os endinheirados de que se tem notcia na histria do Brasil 10 (p. 461). O Bolsa Famlia passou de 3 milhes em 2003 para 12,3 milhes de famlias em dezembro de 2009, acompanhado da queda do coeficiente de Gini de 0,580 para 0,538 20. Os gastos com o BPC, Bolsa Famlia, sade pblica, previdncia social e na educao pblica so apontados como responsveis pela reduo do Gini em 2,3%, 2,2%, 1,5%, 1,2% e 1,1%, respectivamente 30. Ainda assim, o Brasil atualmente o 4 pas mais desigual da Amrica Latina. O Gini melhorou, mas no consegue revelar a desigualdade de rendimento entre o capital e o trabalho. Em 2011 o Governo Federal destinou 5,72% do Produto Interno Bruto (PIB) para o pagamento dos juros e 0,4% para o Bolsa Famlia (13.330.714 famlias cadastradas). Para os ricos uma doao 13 vezes maior 31. Desenvolveu-se no pas certa unanimidade na ideia de que poltica social para pobres, paralelamente ao desmonte institucional, ora-

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mentrio e conceitual da Seguridade Social. O neo-assistencialismo e o glamour dos pobres so reificados pelo mundo apartheizado do banco popular, da agricultura familiar, dos eletrodomsticos e da economia solidria 32 (p. 77). Mas na realidade a transferncia de renda com condicionalidade cumpre o receiturio liberal do BM, ainda que seja eticamente discutvel diante da dignidade da pessoa humana e frente a um direito anterior que a garantia vida, portanto subsistncia dessas famlias 6 (p. 210). Na srie sobre sade no Brasil do The Lancet 33 foram apontadas inmeras conquistas do SUS, sobretudo na ampliao do acesso aos servios de sade, com repercusses positivas no perfil epidemiolgico. No entanto, inovaes institucionais, descentralizao, participao social, conscincia do direito sade, formao de trabalhadores e tecnologias convivem, contraditoriamente, com o crescimento do setor privado, segmentao do mercado e comprometimento da equidade nos servios e nas condies de sade. Entre os obstculos destacaram-se a diminuio do financiamento federal, as restries de investimento em infraestrutura e a gesto do trabalho 26. H uma dvida histrica com os trabalhadores que construram o SUS, submetidos precarizao do trabalho e a terceirizaes, sendo adiada a efetivao de planos de carreiras, cargos e salrios. Portanto, ainda h muito que fazer para tornar o SUS universal e pblico, bem como para assegurar padres elevados de qualidade. Seus maiores desafios so polticos, pois supem a garantia do financiamento do subsistema pblico, a redefinio da articulao pblico-privada e a reduo das desigualdades de renda, poder e sade. No mesmo ano em que esses estudos eram publicados, dois poderes da Repblica rejeitaram a proposta de comprometimento de pelo menos 10% do oramento da Unio para a sade. Adiou-se, mais uma vez, o fortalecimento do SUS, sugerindo que pode at haver ministros sanitaristas, mas sem recursos para operlo 34. Desse modo, o subfinanciamento pblico, a persistncia de desigualdades na oferta e a articulao pblico-privada prejudicial ao SUS impedem o cumprimento do que est estabelecido na Constituio, nas leis ordinrias, decretos e demais documentos. Costa et al. 35 analisam posies ambguas do governo Dilma em relao articulao pblico-privada e denunciam ameaas contra o SUS decorrentes de presses dos que apostam na privatizao, tanto nos setores direita quanto esquerda do espectro poltico. Alertam que mais subsdios e desoneraes fiscais para a expanso

do mercado de assistncia mdica suplementar deparam com um acmulo de experincias negativas de consumidores iludidos de que o mercado seria capaz de atender suas necessidades. Portanto, no se vislumbra um cenrio otimista para a sustentabilidade do SUS 36. Mesmo conseguindo-se mais recursos, outras lutas sero necessrias para evitar o modelo americano e no permanecer refm da indstria de equipamentos e de medicamentos, dos hospitais privados e do corporativismo de profissionais 37. Talvez a sociedade brasileira tenha aprendido nesses 25 anos que no basta dispor de uma Constituio e de uma legislao para as mudanas ocorrerem. Observa que na democracia representativa adotada pelo Brasil os governantes, na maioria das vezes, no seguem os programas dos partidos muito menos aquilo que apresentam durante as campanhas. Alm disso, certas lideranas e partidos que defendiam a Reforma Sanitria Brasileira e o SUS fortaleceram as fileiras dos que apostam na privatizao, reproduzindo o transformismo na sade. Novos esforos so necessrios para revitalizar a sociedade civil, na qual tem origem a Reforma Sanitria Brasileira e o SUS, tentando desequilibrar o binmio da conservao-mudana contra a inrcia da conservao 38.

Comentrios finais
Na Amrica Latina a privatizao dos sistemas de sade no se mostrou efetiva, gerando pouco aumento de cobertura. Parte dos pases adotou copagamento, com barreira de acesso e custos administrativos, e no caso colombiano, to festejado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e BM, o sistema beira a insolvncia: os gastos de sade quase triplicaram sem universalidade do acesso, integralidade e melhoria nos indicadores de sade 39. No Brasil, verifica-se uma reduo da contribuio do governo federal nos gastos com o SUS. Em 2008, a participao da sade na receita da Seguridade Social decresceu para 14,5%, inferior quela verificada antes do SUS, igual a 18% no incio da dcada de 80 e 30% em 1988 40. Portanto, pensar os 25 anos do SUS luz das polticas pblicas e da Reforma Sanitria Brasileira, supe olhar o Brasil para alm das aparncias miditicas e do discurso oficial. Em dezembro de 2011 a dvida pblica ultrapassava R$ 3 trilhes, maior que o dobro do oramento federal daquele ano. A dvida externa que muitos imaginavam ter sido paga estava em US$ 402,3 bilhes e a interna correspondia a R$ 2,536 trilhes (http://www. jubileusul.org.br).

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Portanto, grandes desafios continuam postos para a Reforma Sanitria Brasileira e a consolidao do SUS, enquanto sistema de sade pblico, universal, igualitrio, integral e de qualidade. Novas questes, conceitos, hipteses explicativas e pesquisas so necessrios para decifrar os aparentes paradoxos dos governos Lula-Dilma na sade. Uma hegemonia s avessas 41 parece ser construda pelas foras que defendem o SUS, pois na aparncia constata-se uma direo cultural e moral, quando integrantes do movimento sanitrio chegam a ocupar posies de governo, a ponto de um ex-presidente do CEBES tornarse ministro da sade, mas na essncia prevalecem os interesses do capital, assegurados por seus representantes dentro e fora do setor 42. Do mesmo modo, a forma pela qual as classes dominantes tm atuado em relao ao Estado e s classes subalternas no Brasil 43, favorecendo o transformismo e a revoluo passiva 44, explica as caractersticas do processo da Reforma Sanitria Brasileira e da implementao do SUS 38. Diante desse quadro, quais projetos se esboam? De um lado, a nova agenda social 45, que prope

a reatualizao e intensificao das reformas da era FHC 46. De outro, o neodesenvolvimentismo, explicitado nas prospeces para o Brasil em 2030 47. Resta s foras progressistas da sociedade civil apostar nos portadores da anttese 38,43,48 que tendem a emergir dos movimentos sociais, identificando distintos antagonismos na sociedade contempornea 49. Uma ateno especial para a pluralidade de vozes numa sociedade democrtica permitiria constituir sujeitos polticos individuais e coletivos que questionem a subverso dos direitos sociais, as iniquidades em sade e as relaes de subordinao, desencadeando novas aes polticas. Esperana e Mudana e Democrtico Popular foram projetos possveis, excludos pelos filtros da revoluo passiva brasileira. Ainda assim, pem em questo o possvel que se concretizou 3, pois as foras polticas que alcanaram o poder nas ltimas dcadas no apresentaram um projeto para a Nao altura daqueles que geraram a Constituio Cidad. Trata-se agora, de reinvent-lo.

Resumen
Este artculo, que celebra los 25 aos de la Constitucin de 1988, tiene por objetivo revisar el desarrollo de las polticas sociales, discutir los proyectos y analizar los desafos polticos para la sostenibilidad del Sistema nico de la Salud brasileo (SUS). Basndose en estudios de polticas pblicas que favorecieron su gnesis, revisa los orgenes de la poltica socio liberal, centrada en la asistencia social, y analiza la hegemona de las polticas estadounidenses destinadas a la pobreza y su impacto en las polticas universales. Despus de identificar la formulacin de proyectos polticos en la transicin democrtica brasilea, discute sus implicaciones en los siguientes gobiernos, junto a las dificultades que enfrenta el SUS. Concluye que las fuerzas polticas que llegaron al poder en las ltimas dos dcadas no han presentado un proyecto para la nacin a la altura de los que genera la Constitucin ciudadana. Poltica de Salud; Sistemas de Salud; Sistema nico de Salud; Poltica Social

Agradecimentos
s professoras Lgia Maria Vieira da Silva e Carmen Teixeira pelas valiosas sugestes e reviso geral do texto.

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A CONSTITUIO E OS 25 ANOS DO SUS

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