Autor: Guillermo Renzo Vliz Paredes Licenciado en Terapia Fsica y Rehabilitacin, egresado de la ni!

ersidad "acional #ayor de $an #arcos de Lima Per%, actualmente laboro en &R'#(F )&entro de #edicina Fsica y Reeducacin "euromuscular*, centro pri!ado especializado en tratamientos +isioter,picos en patologas de columna, lesiones deporti!as, traumatolgicas, pre y post -uir%rgicas, reumatolgicos y con aplicacin de Terapia #anual )&oncepto &yria., /altenborn, #c/enzie, 0anda, etc1*1 MENU 23 4"TR56 &&47" 83 9"9T5#:9 6( L9 9RT4& L9&47" $9&R54L:9&9 )9$4* ;3 #5V4#4("T5$ 6( L9 9RT4& L9&47" $9&R54L:9&9 <3 4#P5RT9"&49 64"=#4&9 6( L5$ (L(#("T5$ ($T=T4&5$ >3 PR5?L(#9$ #(&="4&5$ 6( L9 9RT4& L9&47" $9&R54L:9&9 @3 (V9L 9&47" 6( L9 9RT4& L9&47" $9&R54L:9&9 A3 TR9T9#4("T5 B3 ?4?L45GR9F:9
INTRODUCCIN

(l a!ance actual en cuanto a tecnologa abarca todas las ,reas del desarrollo humano, las ciencias de la salud no est,n aCenas a ello y de manera inherente la +isioterapia1 Pero sera poco saludable y grato ol!idar de donde !enimos, muchos m,s en nuestra realidad en la cual no es siempre posible contar con aparatologa de %ltima generacin1 Resulta tambin poco saludable darle descanso a lo m,s !alioso con lo -ue contamosD nuestras manos y nuestro cerebro1 $omos ciencia y arte, somos percepcin y an,lisis, es pues necesario echar a rodar todo el potencial -ue poseemos1 6e estos pensamientos renacen nuestras races, las tcnicas manuales, de gran desarrollo en (uropa con aEos de aplicacin, pero poco di+undidos en nuestro medio1 (stos, si bien es cierto en un inicio +ueron empirismo puro, en la actualidad no son otra cosa -ue an,lisis artrocinem,tico y biomec,nico altamente desarrollado, a tra!s del cual, es e!idente la comprensin de una serie de entes harto conocidos pero pobremente analizados1 (s por esto -ue no slo -uien escribe estas lneas, sino tambin mis compaEeros de promocin e internos de la ni!ersidad "acional #ayor de $an #arcos, nos !emos en la necesidad de relanzar las tcnicas de terapia manual, las cu,les, y est, harto comprobado, son un arma importantsima tanto para el desarrollo de la e!aluacin como el tratamiento +isioteraputico1 La +isioterapia manual ortopdica )5#T* es un campo realmente !aliossimo -ue enri-uece a todo a-uel -ue !alora su concepto, desarrollando tanto capacidad de percepcin como an,lisis1

6entro de lo amplio del concepto y de una +orma pr,ctica he -uerido presentar este pe-ueEo resumen de 9natoma, biomec,nica, e!aluacin y tratamiento de la e!olucin de la articulacin sacroilaca )9$4*, debido a los m%ltiples casos de lumbalgias -ue se presentan a diario en el 6epartamento, y para desterrar o por lo menos sembrar la duda en cuanto a las Falgias inespec+icasG sin causa aparente y por consiguiente con un tratamiento paliati!o1 "o es para nada una contradiccin a la teora de #c/enzie, por el contrario es un complemento de la misma, ya -ue si bien es cierto muchos de dolores de espalda baCa tienen relacin con el anillo +ibroso lumbar, este puede haberse originado por una dis+uncin de la 9$4, o cursar de manera conCunta en un problema lumbar1 4nclusi!e sntomas muy similares pueden tener orgenes en distintas estructuras como !eremos a medida de irnos introduciendo en el an,lisis, o lograrse a!ances en el tratamiento sin llegar a ser e+icaz, por menospreciar ciertas estructuras aparentemente poco +uncionales1 (n la estructura humana como en las matem,ticas todo tiene un como y un por-ue nada est, sobrando, y cada parte por pe-ueEa -ue parezca tiene su +uncin, y sin la cual se puede crear grandes disbalances1 "o es !oluntad personal -ue esto sea tomado al pie de la letra, ni -ue se con!ierta en un manual de tratamiento y e!olucin1 (spero -ue todo a-uel -ue lea este corto pero sustancioso resumen se sienta, y es en realidad el obCeti!o del presente trabaCo, moti!ado a indagar m,s acerca del tema y realizar una crtica de esto1 Ver, en este terreno !irgen un mundo +ascinante el cual abrir, su mente, y le dar, e.celentes armas para su desarrollo pro+esional1 La in!itacin esta hecha slo es cuestin de a!enturarse menu
ANATOMA DE LA ARTICULACIN SACROILACA (ASI)

La cintura pl!ica +orma la base del tronco1 9simismo, constituye el sostn del abdomen y lle!a a cabo la unin entre los miembros in+eriores y el tronco1 $e trata de un anillo osteoarticular cerrado compuesto por tres piezas seas y tres articulaciones1 Las tres piezas seas sonD 3 los dos hueso ilacos, pares y simtricos 3 el sacro, impar y simtrico, 3 blo-ue !ertebral constituido por la +usin de cinco !rtebras sacras1 Para algunos esta articulacin es considerada una an+iartrosis, por lo tanto no es capaz de realizar mo!imientos sal!o en el momento del alumbramiento en la muCer1 (n realidad es una +alsa an+iartrosis, ya -ue es capaz de realizar mo!imientos ligeros de rotaciones y deslizamientos1

Por tanto la pel!is posee gran importancia en el e-uilibrio inestable de la columna !ertebral, ya -ue cual-uier discordancia en la primera repercutir, ine!itablemente en la segunda, por lo cual podramos considerarla una unidad +uncional1 Las articulaciones sacroilacas son el rele!o entre la columna !ertebral -ue es +le.ible por encima y la estabilidad de la pel!is por debaCo1 Las super+icies articulares del sacro y el ilion se caracterizan por la presencia de ele!aciones y depresiones -ue hacen di+cil determinar -ue super+icie articular es cnca!a y c%al es con!e.a1 Para e+ectos pr,cticos, /altenborn, con+ecciona un modelo mec,nico donde el sacro es una cuEa encaCada entre los dos ilacos por lo cual considera a esta, la super+icie cnca!a y a a-uella, la cnca!a1 $e considera -ue el sacro +orma parte de las !rtebras lumbares, y -ue los ilacos +orman parte de los miembros in+eriores menu
MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIN SACROILACA

H #o!imientos de ilaco sobre sacro Las alas ilacas presentan dos principales mo!ilidadesD 21 la mo!ilidad en anterioridad I posterioridadJ y la mo!ilidad en apertura I cierre Rotacin anterior del ilaco1 (l ala ilaca realiza una rotacin alrededor de un centroD la cabeza del +mur1 Por tanto hay un descenso de la espina ilaca antero superior y un ascenso de la postero superior1 na anterioridad bilateral pro!ocar, lo -ue conocemos como ante!ersin pl!ica1 /altenborn denomina al mo!imiento como rotacin !entral1 Rotacin posterior del ilaco1 (l ala iliaca realiza una rotacin posterior alrededor de la cabeza del +mur1 9-u sucede todo lo contrario -ue en el mo!imiento anterior, una ascenso de la (49$ y un descenso de la (4P$1 Tendremos a su !ez en la suma bilateral del mo!imiento una retro!ersin pl!ica1 /altenborn la denomina rotacin dorsal1 9pertura ilaca1 9lrededor de un eCe oblicuo, el ilaco realiza un mo!imiento de apertura -ue implicaD la cresta ilaca hacia +uera, hacia delante y hacia abaCo )en relacin al eCe*J la rama is-uio I pubiana, hacia adentro, hacia atr,s y hacia arriba )en relacin al eCe*J el sacro se !erticaliza durante la apertura de los ilacos1 &ierre ilaco1 9lrededor del eCe oblicuo tenso de la sacro ilaca en el pubis, el ilaco realiza un mo!imiento de cierre -ue implicaD la cresta ilaca hacia adentro, hacia atr,s y hacia arriba )en relacin al eCe*J la rama is-uio I pubiana hacia +uera, hacia delante y hacia abaCo )en relacin al eCe*J el sacro se horizontaliza durante el cierre ilaco1 H #o!imientos de sacro sobre ilaco Para /altenborn el sacro posee mo!imientos en tres eCesD #o!imientos alrededor del eCe +rontal, se produce principalmente en el polo superior del sacro1 &uando la base del sacro se mue!e en sentido !entrocaudal en relacin con ambos ilacos, el mo!imiento

recibe el nombre de nutacin1 (l mo!imiento opuesto de la base en sentido dorsocraneal, se denomina contranutacin1 #o!imientos alrededor del eCe sagital, se produce en el polo in+erior del sacro y se denomina +le.in lateral a la derecha y a la iz-uierda1 6urante la +le.in lateral a la derecha, el polo superior derecho del sacro se mue!e en sentido caudal, y el polo iz-uierdo se mue!e en sentido craneal1 #o!imientos alrededor del eCe !ertical o longitudinal, se produce principalmente en el polo superior del sacro y se describe como rotacin a ala iz-uierda y a la derecha1 &uando el lado derecho se mue!e en sentido !entral, el lado iz-uierdo se mue!e en sentido dorsal1
LA PELVIS EN ESTTICA

La cintura pl!ica, considerada en conCunto transmite +uerzas entre el ra-uis y los miembros in+erioresD el peso -ue soporta la -uinta !rtebra lumbar se reparte en dos partes iguales hacia los alerones del sacro, para, a continuacin, a tra!s de las espinas ci,ticas, dirigirse hacia la ca!idad cotiloidea1 (n este punto se recibe la resistencia del suelo al peso del cuerpo -ue transmite el cuello del +mur y la cabeza +emoralJ una parte de esta resistencia -ueda anulada por la resistencia opuesta a la altura de la sn+isis p%bica tras haber atra!ezado la rama horizontal del pubis
LA PELVIS EN DINMICA

9 pesar de lo mnimo de sus mo!imientos la articulacin sacroilaca tiene importancia capital en los mo!imientos1 Kaciendo un an,lisis en la marcha tenemos -ueD (n el miembro in+erior en apoyoD La reaccin del suelo, transmitida por el miembro portador, ele!a la articulacin co.o+emoral correspondiente, la cual a su !ez promue!e una posteriorizacin ilaca1 (l peso del resto del cuerpo -ue cae sobre la charnela lumbosacra promue!e una horizontalizacin sacra1 (s a-u donde al producirse una abertura del ,ngulo is-uiococcgeo, entran a tallar de manera los ligamentos sacroci,ticos, los cuales deben mantener armona durante estos deslizamientos (n el miembro in+erior en balanceoD Pues lo -ue se produce es todo lo contrario1 (l peso del miembro en suspensin tiende a descender la co.o+emoral opuesta, como resultado tenemos una anterioridad ilaca y una contrahorizontalizacin sacra1 menu

IMPORTANCIA

DINMICA

DE

LOS

ELEMENTOS

ESTTICOS

La +isiologa +uncional re-uerida por el organismo hace -ue el Cuego ligamentario posterior sea el responsable del !alor mec,nico de esta regin1 ?aCo el e+ecto de estas dos in+luencias ascendentes y descendentes, se registra una separacin del e.tremo in+erior del sacro -ue parte hacia atr,s y de la tuberosidad -ue parte hacia delante1 La abertura del ,ngulo is-uiococcgeo re!aloriza el papel de los ligamentos sacroci,ticos mayores y menores1 (stos ligamentos absorben las +uerzas a +in de preser!ar la +isiologa de la 9$41 Toda estructura conCunti!a )ligamento, tendn, !aina, aponeurosis, etc1* dispone de abundantes receptores sensiti!os1 (stas estructuras +ibrosas, por tanto, no aceptar,n un estiramiento superior al de su tensin m,.ima +isiolgica1 #,s all, del umbral de tensin, los receptores sensiti!os en!iar,n in+ormacin de estiramiento y de dolor1 (stas in+ormaciones, por !a re+leCa, desencadenar,n un respuesta de de+ensa muscular )espasmo*1 (n este caso en particular el piramidal entran en tensin, cuando !e -ue la primera barrera de de+ensa )ligamentos sacroci,ticos* est,n siendo !encidos1 Todo responde a una necesidad de preser!acin de la +isiologa normal de la articulacin en mencin1 (sto sin tener en cuenta la a+ectacin de otras zonas e incluso yendo contra las leyes de economa y con+ort del organismo1 $iguiendo el an,lisis del caso particular encontramos -ue cual-uier dis+uncin de la articulacin sacroilaca pro!ocar, un espasmo re+leCo del m%sculo piramidal, y este a su !ez, por sus relaciones anatmicas con el ner!io ci,tico )!er dibuCo*, se !er,n implicado en las ciat,lgias, debido a una neuropata de compresin1 menu
PROBLEMAS

(n osteopata se habla de muchas reglas de organizacin corporal1 na de las b,sicas re+iere -ue la prdida de mo!ilidad de una estructura )articulacin* debe ser suplida en otros sectores )articulaciones* para -ue as se mantenga la mo!ilidad general1 (s de a-u -ue nacen dos trminos, los cuales podran englobar la patologa sacroilacaD la hipomo!ilidad y la hipermo!ilidad1 $era bastante redundante de+inir cada cual, el nombre los describe por s solos, y a su !ez est,n harto relacionados si tomamos en cuenta la regla de la -ue se habla al comienzo del p,rra+oD la primera traer, como consecuencia la segunda1 na hipomo!ilidad, blo-ueo o +iCacin de la 9$4 puede darse en cual-uiera de las posiciones +inales de todos los mo!imientos de

MECNICOS

DE

LA

ARTICULACIN

SACROILACA

descritos con anticipacin, por tanto tenemos blo-ueos de sacro e ilaco1 Las +iCaciones de la 9$4 son uno de los +actores mayores de restriccin de las articulaciones lumbo I sacras y de degeneracin discal lumbar baCa1 Tambien pueden ser responsables de un hipermo!ilidad lumbosacra, +uente de protrusin discal, por tanto de ci,tica1 (l dolor por regla general, asienta sobre el segmento articular hiperm!il por esto el sitio del dolor es muy raramente el sitio de la +iCacin articular -ue hay -ue corregir1 Ejemplos: 3 una +iCacin de la dolorosa de la 3 na +iCacin de la una hipermo!ilidad 9$4 puede ser responsable de una hipermo!ilidad 9$4 opuesta o de la sn+isis pubiana1 sn+isis pubiana puede igualmente ser el origen de compensatoria dolorosa de una de las 9$41 menu
EVALUACIN DE LA ARTICULACIN SACROILACA

(.isten innumerables pruebas para !eri+icar la mo!ilidad de la 9$4, di+ieren entre autores y compleCidad, y cada cual a su !ez puede ser adaptada por cada +isioterapeuta1 4nclusi!e una misma prueba puede constatar situaciones distintas1 Ke a-u unas cu,ntas, -ue a criterio personal, son las -ue pueden dar una gua bastante con+iable del cuadro +rente al cual nos encontramos1 &abe destacar a su !ez la necesidad de una anamnesis antes de dichas pruebas, ya -ue ella nos guiar, hacia este tipo de e.amenes, e incluso podra aligerarnos el trabaCo1 "ada es meCor in+ormacin, -ue la rescatada de la persona -ue siente la molestia1 Test de mo !"!d#d de "#s ASI 9 pesar de ser bastante general debe considerarse la prueba de de inicio para e!aluar las 9$41 $i bien es cierto no tiene especi+icidad, nos brinda una in+ormacin de la mo!ilidad en la estructura en mencin1 bicacin del pacienteD dec%bito supino con los miembros superiores +le.ionados LMN bicacin del e!aluadorD a los pies del paciente con sus manos cogiendo los tobillos y los pulgares e.actamente baCo los malolos tibiales1 #aniobraD se le pide al paciente -ue se siente y mientras el se le!anta sin -uitar las manos ni la !ista de la ubicacin inicial realizamos una abduccin con rotacin e.terna para +inalmente cuando este acabando de adoptar la posicin sedente lle!emos nue!amente los miembros in+eriores a su posicin inicial1 &onclusionesD se tendr, una idea muy general acerca de la simetra del mo!imiento de ambas 9$4 por el ni!el de los maleolos1 $i se

obser!a uno m,s arriba -ue el otro puede comenzar a sospecharse de blo-ueo en alguna de las 9$4 sin saber e.actamente cu,l es1 Test de Do$%!%& (ste test sir!e para obCeti!ar las di+erentes lesiones ilacas en anterioridad o posterioridad y establecer la di+erencia entre el d+icit total o parcial de mo!ilidad de los hueso ilacos sobre el sacro1 Las limitaciones de estos mo!imientos o sus e.ageraciones nos dar,n in+ormaciones preciosas1 (l test consta de dos partesD a. Test de alargamiento (ste test tiende a anteriorizar el ala ilaca, por tanto, a obCeti!izar un posible blo-ueo en posterioridad1 #aniobraD 9duccin )puesta en tensin del Ligamento de ?ertn O abertura de la 9$4* m,s rotacin e.terna )mayor tensin sobre el lig de ?ertn O anteriorizacin ilaca*1 Fisiolgicamente debe e.istir un alargamiento de 2> a 8M mm

b. Test de acortamiento (ste test tiende a posteriorizar el ala ilaca, por tanto, a obCeti!ar un posible blo-ueo en anterioridad1 #aniobraD 9bduccin )tensin del ligamento is-uio+emoral* m,s rotacin interna )sobrecarga is-uio+emoral O posteriorizacin ilaca* Fisiolgicamente hay un acortamiento de 2> a 8M mm (ntre cada uno de estos test, se debe anular el e+ecto producido por un +le.in m,.ima de la pierna sobre el muslo y del muslo sobre el tronco1 (stos tests se practican bilateralmente1

C Test fisiolgico en lateroflexin (l e!aluador palpa al mismo tiempo ambas hemibases sacras1 9l

realizar, el paciente, una latero+le.in del troncoD del lado de latero+le.in la base sacra se adelanta, si no es el caso sta est, +iCada posteriormente1 (n el lado opuesto de la latero+le.in la base sacra se hace posterior, si no es as, est, +iCada en anterioridad1 Test de '"e(!)% de *#der# de +!""et (l paciente est, de pie +rente a una pared sobre la cual apoya las manos1 (l operador coloca sus pulgares uno sobre la (4P$ de un lado y el otro sobre la base sacra del mismo lado, a continuacin pedimos al paciente -ue +le.ione su cadera y su rodilla1 $i el pulgar ilaco no desciende cuando el paciente le!anta la pierna del lado del ilaco, es -ue e.iste una +iCacin el ilion1 $i el pulgar sacro no desciende cuando el paciente le!anta la pierna del lado opuesto, es -ue e.iste una +iCacin de la base sacra1 Des"!,#m!e%to de s#*ro # e%tr#"

$i la destreza del e!aluador es importante se puede testar un blo-ueo intentando deslizar las super+icies articulares1 Tambin son importantes los sntomas -ue pueda describir el paciente durante estos deslizamientos, en cuanto a e.acerbacin o atenuacin de los mismos1 $i bien es cierto, a-u se presenta slo un deslizamiento se puede e!aluar todos los deslizamientos de la 9$41

menu
TRATAMIENTO

Des."o/ueo de "# ASI 6e gran ayuda puede resultar la manipulacin o desblo-ueo de la 9$4 incluso con e+ectos inmediatos1 La maniobra se realiza con el paciente relaCado, el +isioterapeuta coge con cuidado la pierna e.actamente sobre el tobillo1 &on oscilaciones relaCa el miembro e intempesti!amente realiza un FCalnG de la pierna casi sobre el mismo plano del paciente1 &omo se diCo en un inicio puede producir ali!io inmediato pero como todo maniobra manipulati!a no se debe abusar de ella, y debe a su

!ez ir acompaEada de otras tcnicas, como las -ue siguen a continuacin, coadyu!antes de un tratamiento integro y no de una simple atenucin temporal de los sntomas1 Des"!,#m!e%tos 6ependiendo de una concienzuda e!aluacin tendremos en claro -ue deslizamientos debemos realizar1 $e debe tener en cuenta para los mismos, la ley del cnca!o con!e.o y la atenuacin o e.acerbacin de sntomas )dolor*D maniobra -ue pro!o-ue aumente el dolor no es parte del tratamiento, por el contrario, +orma parte del mismo a-uel -ue disminuya los sntomas1 Est!r#m!e%tos &on la tcnica de 0anda se consigue ganar elasticidad en estructuras contr,ctiles1 $i bien es cierto debemos meCorar la elasticidad general de la 9$4 )psoas, abdominales, cuadriceps, is-uiotibiales, gl%teos*, es de importancia capital, como !imos con anterioridad, la recuperacin de la elasticidad y relaCacin del piramidal de la pel!is1 Reor&#%!,#*!)% de "#s *#de%#s %euromus*u"#res 6ebido a las descompensaciones cl,sicas en cuanto a +uerza, resistencia y coordinacin, y las predominancias particulares de las cadenas bien de apertura y mayormente de cierre, logrando con ello una armona y e-uilibrio neuromusucular1 Cu!d#dos 0ostur#"es #ediante el estudio de la ocupacin, acti!idad laboral, deporte o hobby de cada persona tendremos en cuenta sus h,bitos posturales de mayor predominancia1 (stos a su !ez nos guiar,n hacia situaciones productoras de los problemas encontrados1 &orrecciones simples como la +orma de sentarse, el uso constante de un billetera muy gruesa en el bolsillo trasero del pantaln, la posicin del monitor del computador, +orma de dormir, la +orma de realizar eCercicios rutinarios e inclusi!e el asiento del auto son situaciones a tener en cuenta para meCorar problemas mec,nicos como el de este tipo1
B!."!o&r#'1#

Lopold ?us-uet 3 Las &adenas #usculares Tomo 444D La Pubalgia I ;P edicin I editorial Paidotribo I ?arcelona (sp,Ea Lopold ?us-uet 3 Las &adenas #usculares Tomo 4VD #iembros in+eriores I ;P edicin I editorial Paidotribo I ?arcelona (sp,Ea Francois Ricard, 0ean Luc $alle I Tratado de 5steopata I (scuela de 5steopata de #adrid I 2P edicin I #adrid (spaEa Freddy #1 /altenborn I Fisioterapia #anualD &olumna I 2MP edicin I #c GraQ KillRinteramericana I (spaEa 8MMM

9lan $toddard I #anual de Tcnica de la Suiropr,ctica I 8P edicin I editorial 04#$ I ?arcelona (spaEa 2LB8 9141 /apandCi I Fisiologa articular, tomo 444D Tronco y Ra-uis 3 >P edicin I (ditorial #dica Panamericana I #adrid (spaEa 2LLB