PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Captulo VII

ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR SOLVENTES ORGNICOS

INTRODUCCIN Los agentes qumicos como el benceno y sus homlogos: tolueno y xileno son los solventes orgnicos de uso ms intensivo en la industria, entre ellos la utilizacin del benceno se ha prohibido o limitado en muchos pases, debido a su toxicidad 9. El Instituto Nacional de Higiene y Seguridad Ocupacional NIOSH estima que hay 4.8 millones de trabajadores con riesgo de exposicin a tolueno, 140,000 trabajadores expuestos a xileno. Los hidrocarburos aromticos son contaminantes ambientales usuales de emisiones de motores y de diversas fuentes industriales. Los efectos en la salud de estos agentes suelen ser irritantes, anestsicos potentes, presentndose dermatitis y disfuncin neuroconductual. En el caso del benceno es notable su efecto en la mdula sea que puede evolucionar a la leucemia linfoctica aguda, en el caso del tolueno el dao descrito es particularmente a nivel renal y dao cerebral ataxia cerebelosa. Estas manifestaciones configuran cuadros clnicos de diverso grado de severidad, de carcter irreversible, lo cual significar daos orgnicos que ocasionan discapacidad en los trabajadores expuestos ocupacionalmente a ellos, por lo cual se presenta los aspectos primordiales que definirn el Protocolo de evaluacin mdico legal para la determinacin de la invalidez en los expuestos a benceno y sus homlogos: tolueno y xileno.

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PROTOCOLO N 21 1. TTULO:

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR BENCENO

2. CDIGO CIE-10: T52,T52.0 3. DEFINICIN DE CASO Es la intoxicacin por exposicin ocupacional a benceno, que se caracteriza por un cuadro de manifestaciones clnicas de compromiso de mdula sea irreversible en todos sus componentes (panmieloptisis) presentando palidez de piel y mucosas, debilidad, anorexia, disnea de esfuerzo, fiebre, edemas maleolares, alteraciones menstruales, as como un sndrome diges-tivo dispptico-doloroso. El benceno es un lquido claro, voltil (punto de ebullicin 80.1C), incoloro, muy inflamable, con un olor caracterstico, y de vapores explosivos. 4. FACTORES DE RIESGO - OCUPACIONES
Bruidores Operarios de produccin del cido carblico Operarios de produccin del cido maleico Operarios de produccin del adhesivos Operarios de produccin de bateras secas

Cuadro VII.50

Operarios de produccin de caucho, resinas Operarios de fabricacin de colorantes Operarios de la fabricacin de detergentes Operarios de la fabricacin de estireno Operarios de produccin de hexacloruro de benceno Operarios de produccin de linleo Operarios en la fabricacin de masilla Operarios de produccin de pegamentos Impregnadores de productos de asbesto Qumicos Trabajadores de clorobenceno Operarios de acabados de muebles Trabajadores de la industria del calzado Operarios petroqumicos Pintores por pulverizacin Operarios en la fabricacin de lacas, resinas Trabajadores en la fabricacin de explosivos para calzado y marroquinera Impresores de fotograbado Operarios de fabricacin de tintes de impresin Operarios de produccin de cola sinttica Trabajadores en el desengrasado de pieles, tejidos, piezas metlicas, resinas Trabajadores de lavandera (en seco) Soldadores Operarios en la industria farmacutica Trabajadores que manipulan benceno como combustible. Trabajadores de la fabricacin de flores. Trabajadores de la fabricacin de neumticos artificiales.

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5. CRITERIOS DE EVALUACIN 5.1 Criterios Clnico-Mdicos Se establecer el diagnstico basado en: Historia ocupacional y de exposicin crnica al txico, documentada para evaluar la probabilidad de origen ocupacional, que aumenta si: a) el nivel de exposicin es lo suficientemente elevado para producir citopenia; b) una mielopata precede a la leucemia, y se presentan clonas celulares anormales. Cuadro clnico por exposicin ocupacional a benceno. Hallazgos de anormalidades hematolgicas. Determinacin de metabolitos de benceno: fenol urinario.

5.2 Cuadro clnico por exposicin ocupacional a benceno La intoxicacin crnica a benceno se produce por la inhalacin al benceno, parecen de forma insidiosa y no especifica: Locales: Irritacin primaria de ojos, piel y vas respiratorias superiores. En casos agudos, el vapor o benceno lquido puede producir edema pulmonar y hemorragia, a nivel de piel se puede producir eritema, vesiculacin y dermatitis. Sistmico: El benceno es bsicamente un agente mielotxico, produciendo un sndrome denominado Hemopata bencnica por sntomas generales: Anorexia, cefalea, astenia, prdida de peso, Irritabilidad, nusea, mareos, Hemorragias retinales, menorragia, y En fases avanzadas la hemopata bencnica inicialmente hiperplsica y posteriormente hipoplsica, puede afectar a cualquiera de las tres series; no siempre puede tener correlacin con la sangre perifrica 4; caracterizada por: Anemia; leuconeutropenia; trombocitopenia (Hemorragias). Mielodisplasia con hiperleucocitosis Sndrome mieloproliferativo Leucemias. Ver cncer profesional.

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5.3 Pruebas de Apoyo al Diagnstico Las pruebas que determinan el diagnstico son las referidas al examen hematolgico, que muestra: 1. Anemia hipercrmica 2. Leucopenia con agranulocitosis 3. Trombocitopenia. El examen de mdula sea mostrar un mielograma con aplasia medular de grado variable. Pruebas especficas 5 Benceno en sangre: BEI 0,12 mg/ml. Benceno en aire espirado (F) BEI 0,12 ppm. Fenoles totales en orina (F) BEI 50 mg/g creatinina Fenoles libres en orina (F) BEI 40 MG/g creatinina Sulfoconjugados en orina (F) valor normal, hasta 0,36 g/g creatinina Fosfatasas alcalinas granulocticas: valor normal 11- 95 Pruebas inespecficas Hemograma y frmula leucocitaria Plaquetas Pruebas de coagulacin y fragilidad capilar Hipersideremia. Determinacin de fenol por litro de orina. Se considera intoxicacin evidente a concentraciones de 75 mg de fenol por litro de orina (Criterios recomendados estndar de Benceno NIOSH 4. 5.4 Riesgos Ocupacionales (exposicin/dao) Lmites de exposicin al benceno TLV (5) OSHA 1 ppm, 3 mg/m3. Valor techo 15 mg/m3 ACGIH 10 ppm Valor techo 30 mg/m3. Hay evidencias que el benceno ejerce su accin depresiva sobre la mdula sea a una exposicin prolongada a concentraciones de benceno por encima de 70-100 mg/m3.

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6. CLASES
Cuadro VII.51 Clase I Cuadro Clnico Pruebas de apoyo al diagnstico

Anorexia, cefalea, astenia, prdida de Examen hematolgico, que peso, irritabilidad, mareos, hemorragias muestra: retnales, dsnea de esfuerzo,fiebre, Anemia hipercromica edemas maleolares, alteraciones mensLeucopenia con truales, sndrome digestivo disppticoagranulocitosis doloroso. Trombocitopenia Hemopata bencnica : Anemia; trombocitopenia (Hemorragias). Sndrome clnico mieloproliferativo Leucemias Fenoles totales en orina (F) BEI 50 mg/g. Creatinina, que indican una exposicin aproximada de 32 mg/m3 de aire en 8 horas de trabajo (11) Anemia; leuconeutropenia; trombocitopenia Mielodispla sia con hiperleucocitosis Sndrome mieloproliferativo Leucemias Anemia; leuconeutropenia; trombocitopenia Mielodisplasia con hiperleu cocitosis. Sndrome mieloproliferativo.

II

La Clase I implica un menoscabo menor de 50%. La Clase II implica un menoscabo mayor de 50%.

7. BIBLIOGRAFA DE PROTOCOLO
1. Medicina Laboral y Ambiental, Joseph LaDou Centro Internacional de la Universidad de California, San Francisco, EE.UU. Editorial. El Manual Moderno, 1999. 2. Medicina Legal y Toxicologica. Gisbert Juan Antonio, Editorial Masson SA. Espaa 1998. 3. Salud Laboral, Fernando Benavides, Carlos Ruiz, Ana Garca, Editorial. Masson Barcelona Espaa, 1997. 4. Enfermedades Ocupacionales Gua para su diagnstico, N 480 OMS- EEUU: 1997. 5. Sntesis diagnostica de las enfermedades profesionales producidas por metales, productos qumicos y agentes vivos, C. Garca Ario, Fundacin MAFPRE Medicina, Madrid Espaa, 1996. 6. Toxicologa Industrial e Intoxicaciones Profesionales, Lauwerys, Robert E.. Editorial Masson, Espaa, 1994. 7. Toxicologa Clnica Prevencin Diagnostico y Tratamiento, Robertson William- Carsolio, Ma. Del Rosario, Editorial Manuel Moderno SA: Mxico 1988. 8. Medicina Ocupacional, Leonard Szpirman, Centros de Estudios Cooperativos y Laborales - Israel, 1989.

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9. Deteccin precoz de Enfermedades Profesionales ; OMS, Ginebra 1987. 10. Enfermedades Profesionales en Cuba, lvarez Denis, Joaqun, Editorial Cientfico Tcnica, Ciudad de la Habana Cuba, 198.7 11. A Guide to the Work Relatedness of Disease, Stanley Kustnez, Marilyn Hutchison CDC NIOSH EE.UU. 1979.

PROTOCOLO N 22 1. TITULO: PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA

PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TOLUENO

2. CDIGO CIE-10: T52.2 3. DEFINICIN DE CASO Es la intoxicacin por exposicin ocupacional a tolueno caracterizada por sndromes neurotxicos, de efecto narctico, progresivo y gradualmente irreversible. El tolueno es un lquido incoloro, de olor caracterstico, parecido al benceno, insoluble en agua, soluble en alcohol etlico, ter etlico y benceno.

4. FACTORES DE RIESGO - OCUPACIONES

Cuadro VII.52 Operarios en la fabricacin de adelgaza- Manipuladores de laca dores de pinturas Operarios en la fabricacin de benceno Mezcladores de combustible para aviones Operarios en la fabricacin cementos de hule Operarios en la fabricacin diisocianato de tolueno Operarios en la fabricacin de perfumes Operarios en la fabricacin sacarina Operarios en la fabricacin viniltolueno Mezcladores de gasolina Trabajadores que manipulan disolventes Trabajadores de hornos de coke Trabajadores de la industria petroqumica Trabajadores de laboratorios qumicos

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5. CRITERIO DE DIAGNSTICO 5.1 Cuadro Clnico La exposicin crnica a tolueno se caracteriza por sintomatologa inespecfica y la referida a efectos en el SNC, dermatolgicas y renales, entre ellos se presentan: Anorexia, irritacin de mucosas, nusea, cefalea, vrtigos y euforia, falta de coordinacin y de memoria intolerancia al alcohol alteraciones menstruales, alteraciones renales ( hematuria, albuminuria, uremia), dermatitis irritativa, y posible efecto hepatxico. 5.2 Pruebas de Apoyo al Aiagnstico 5 Las pruebas que determinan el diagnstico son las referidas a: Tolueno en sangre (F) BEI 1mg/l. cido hiprico en orina (4 ltimos horas jornada laboral): BEI 3 mg/minuto 2,5 g/g creatinina. Tolueno en ltima parte de aire espirado (durante jornada laboral) BEI 20 ppm. Entre las pruebas inespecficas se evaluara a travs de: Hemograma Funcin renal Funcin heptica Los criterios diagnsticos para la toxicidad neuroconductual crnica por solventes, se consideran los siguientes: 1 a. Verificacin exposicin cuantitativa y cualitativa a sustancias qumicas orgnicas conocidas como neurotoxicas. b. Cuadro clnico de dao orgnico del sistema nervioso central: Manifestaciones patolgicas corroboradas a travs de : Examen neurolgico Electroencefalograma Pruebas psicolgicas. El cuestionario sueco de Q16 1. Ver Anexo 1. Exclusin razonable de otras patologas orgnicas. Enfermedades siquitricas primarias excluidas en grado razonable.

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5.3 Riesgos ocupacionales (exposicin /dao) Segn el Grupo de Estudio de la OMS, los lmites de exposicin ocupacional al tolueno por razones de salud deben situarse entre los 200 y 375 mg/m3 ( ). Se seala la presentacin de casos de intoxicacin crnica entre 200-400 mg/m3 ponderado en el tiempo.

6. CLASES
Cuadro VII.53 Clase I Cuadro Clnico cefalea, vrtigos y euforia anorexia, irritacin de mucosas, nusea, intolerancia al alcohol alteraciones menstruales, dermatitis irritativa y posible efecto hepatxico. Falta de coordinacin y de memoria, trastornos de nimo, dificultad de concentracin, dficit de memoria reciente, del periodo de atencin y de la funcin motora o sensitiva, alteraciones renales. Ataxia cerebelosa, temblor fino distal, sndrome orgnico cerebral y encefalopata. Pruebas de Apoyo al Diagnstico Acido hiprico 1,58 mol/1 mol de creatinina (2,5 g/g) en orina recogida al final de la jornada (nivel de exposicin a 375 mg de tolueno/m3 de aire por 8 horas. Acido hiprico 0,047 mol de cido hiprico/1mol de creatinina (1,5g/g) que corresponde a 200 mg. de tolueno /m3 de aire. Hematuria, albuminuria, uremia Pruebas de neuropsicologa anormal.

II

La Clase I implica un menoscabo menor de 50%. La Clase II implica un menoscabo mayor de 50%.

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7. Anexo
CUESTIONARIO Q16 SUECO PARA TRABAJADORES CON EXPOSICIN PROLONGADA A SOLVENTES

Este cuestionario se utiliza par ayudar a determinar si la sobreexposicin a solventes por tiempo prolongado afect el sistema nervioso central (cerebro) contestar s o no a cada pregunta:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Tiene usted poca memoria? Le han dicho sus familiares que usted tiene poca memoria? Tiene usted que elabora notas sobre lo que hay que recordar? A menudo tiene usted que regresarse a comprobar las cosas que ha hecho ( apagar la estufa, cerrar la puerta, entre otros) ? Encuentra usted difcil entender lo que lee en el peridico o libros? Tiene problemas para concentrarse? A menudo se siente usted irritado sin una razn particular? A ,menudo se siente usted deprimido sin una razn particular? Se siente usted cansado en grado anormal? Est usted menos interesado en el sexo de lo que considera que es normal? Tiene palpitaciones an cuando no hace ejercicio? Tiene a veces la sensacin de opresin en el pecho? Transpira usted sin una razn particular? Padece de dolor de cabeza por lo menos una vez a la semana? Tiene a menudo hormigueo doloroso en alguna parte de su cuerpo?.

* Si el trabador expuesto a solventes responde si a seis o ms de estas preguntas, est indicado enviarlo a una evaluacin ms profunda.

8. BIBLIOGRAFA DE PROTOCOLO
1. Medicina Laboral y Ambiental, Joseph LaDou Centro Internacional de la Universidad de California, San Francisco, EE.UU. Editorial. El Manual Moderno, 1999. 2. Medicina Legal y Toxicologica. Gisbert Juan Antonio, Editorial Masson SA. Espaa 1998. 3. Salud Laboral, Fernando Benavides, Carlos Ruiz, Ana Garca, Editorial. Masson Barcelona Espaa, 1997. 4. Enfermedades Ocupacionales Gua para su diagnstico, N 480 OMS- EEUU: 1997. 5. Sntesis diagnostica de las enfermedades profesionales producidas por metales, productos qumicos y agentes vivos, C. Garca Ario, Fundacin MAFPRE Medicina, Madrid Espaa, 1996. 6. Toxicologa Industrial e Intoxicaciones Profesionales, Lauwerys, Robert E.. Editorial Masson, Espaa, 1994. 7. Toxicologa Clnica Prevencin Diagnostico y Tratamiento, Robertson William- Carsolio, Ma. Del Rosario, Editorial Manuel Moderno SA: Mxico 1988.

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8. Medicina Ocupacional, Leonard Szpirman, Centros de Estudios Cooperativos y Laborales - Israel, 1989. 9. Deteccin precoz de Enfermedades Profesionales ; OMS, Ginebra 1987. 10. Enfermedades Profesionales en Cuba, lvarez Denis, Joaqun, Editorial Cientfico Tcnica, Ciudad de la Habana Cuba, 198.7 11. A Guide to the Work Relatedness of Disease, Stanley Kustnez, Marilyn Hutchison CDC NIOSH EE.UU. 1979.

PROTOCOLO N 23

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR XILENO

2. CDIGO CIE-10: T52.2 3. DEFINICIN DE CASO XILENO Es la intoxicacin por exposicin ocupacional a xileno, caracterizada por un cuadro clnico de compromiso neuropsicolgico. El xileno es un lquido incoloro, de olor aromtico, insoluble en agua, muy soluble alcohol, ter etlico, combustibles para motores y otros solventes orgnicos. 4. FACTORES DE RIESGO OCUPACIONES
Cuadro VII.54 Fabricantes de cido benzoico Fabricantes de cido tereftlico Fabricantes de anhdrido ftlico Fabricantes de barnices Fabricantes de lquidos limpiadores Fabricantes de pelcula de tereftalato de polietileno Fabricantes de osciladores de cristal de cuarzo Trabajadores del revelado de fotografa combustibles de los aviones Trabajadores de instalaciones petroqumicas. Fabricantes de textiles sintticos Manipuladores de adhesivos Manipuladores de disolventes Manipuladores de lacas Pintores Tcnicos de histologa Trabajadores del cuero Trabajadores que utilizan aditivos a Trabajadores de la industria farmacutica

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5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Cuadro Clnico por Exposicin Ocupacional a Xileno La intoxicacin crnica a xileno se caracteriza por sintomatologa referida a afectacin hematolgica, renal, a rganos de la reproduccin, de la piel y del SNC, entre ellos tenemos: Cefalea, somnolencia, laxitud, irritabilidad Anorexia, sed intensa, nuseas y vmitos Ardor ocular Alteraciones cardiovasculares Epistaxis Alteraciones del sueo durante la noche y somnolencia durante el da. Perturbaciones ligeras del SNC. Alteraciones de la menstruacin, afectar el parto (amenaza de aborto, hemorragias), esterilidad Afectacin renal (proteinuria, hematuria) Eczemas en la piel Anemia, poiquilositosis, anisocitosis, leucopenia con linfocitosis relativa y en ocasiones trombocitopenia. Criterios en el diagnstico diferencial: Excluir las enfermedades neurolgicas o psiquitricas. 5.2 Pruebas de Apoyo al Diagnstico 5 Las pruebas que determinan el diagnostico son las referidas a: Determinacin de cido metil-hiprico en orina (cuatro ltimas horas del turno): BEI 2 mg/min 1.5 g/g creatinina. Xileno en sangre: BEI 1 mg/l. Entre las pruebas inespecficas se evaluara a travs de: Hemograma Funcin renal Funcin heptica ECG Exmenes neurolgicos, psiquitricos y psicolgicos especializados.

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5.3 Riesgos Ocupacionales (exposicin /dao) Los lmites de exposicin ocupacional a xileno por razones de salud deben situarse segn : TLV: OSHA 100 ppm, 435 mg/m3 ACGIH 100 ppm, 434 mg/m3 Una exposicin a niveles elevados documentada (valoracin ambiental y biolgica), es un criterio importante para el diagnstico. 6. CLASES
Cuadro VII.55 Clase Cuadro Clnico Prueba de Apoyo al Diagnstico Determinacin de cido metilhiprico en orina (cuatro ltimas horas del turno) : valores menores de BEI 2 mg/min o 1.5 g/g creatinina Valores menores de Xileno en sangre: BEI 1 mg/ l. Las pruebas diagnosticas: Determinacin de cido metilhiprico en orina (cuatro ltimas horas del turno) : BEI 2 mg/min 1.5 g/ g creatinina. Xileno en sangre: BEI 1 mg/ l. Pruebas inespecficas con resultados de: Anemia,anisocitosis, poiquilositosis Leucopenia con linfocitosis, Trastornos en el ECG Proteinuria, hematuria Funcin heptica - Hallazgos de patologa neuropsicolgica en las evaluaciones especiali zadas. La Clase I implica un menoscabo menor de 50%. La Clase II implica un menoscabo mayor de 50%. 156

Cefalea, somnolencia, laxitud, irritabilidad, anorexia, sed intensa, nuseas y vmitos ardor de ojos Epistaxis Eczemas en la piel Sndromes mielo displsicos: Pancitopenia Alteraciones cardiovasculares Alteraciones del SNC: Alteraciones del sueo durante la noche y somnolencia durante el da.

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7. BIBLIOGRAFA DE PROTOCOLO
1. Medicina Laboral y Ambiental, Joseph LaDou Centro Internacional de la Universidad de California, San Francisco, EE.UU. Editorial. El Manual Moderno, 1999. 2. Medicina Legal y Toxicologica. Gisbert Juan Antonio, Editorial Masson SA. Espaa 1998 3. Salud Laboral, Fernando Benavides, Carlos Ruiz, Ana Garca, Editorial. Masson Barcelona Espaa, 1997. 4. Enfermedades Ocupacionales Gua para su diagnstico, N 480 OMS- EEUU: 1997. 5. Sntesis diagnostica de las enfermedades profesionales producidas por metales, productos qumicos y agentes vivos, C. Garca Ario, Fundacin MAFPRE Medicina, Madrid Espaa, 1996. 6. Toxicologa Industrial e Intoxicaciones Profesionales, Lauwerys, Robert E. Editorial Masson, Espaa, 1994. 7. Toxicologa Clnica Prevencin Diagnostico y Tratamiento, Robertson William- Carsolio, Ma. Del Rosario, Editorial Manuel Moderno SA: Mxico 1988. 8. Medicina Ocupacional, Leonard Szpirman, Centros de Estudios Cooperativos y Laborales - Israel, 1989. 9. Deteccin precoz de Enfermedades Profesionales; OMS, Ginebra 1987. 10. Enfermedades Profesionales en Cuba, lvarez Denis, Joaqun, Editorial Cientfico Tcnica, Ciudad de la Habana Cuba, 1987. 11. A Guide to the Work Relatedness of Disease, Stanley Kustnez, Marilyn Hutchison CDC NIOSH EE.UU. 1979.

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